Seksjon for samfunnsodontologi Det odontologiske fakultet Universitetet i Oslo

Transkript

1 Seksjon for samfunnsodontologi Det odontologiske fakultet Universitetet i Oslo Januar 2006

2

3 Forord Den foreliggende artikkelsamling omfatter organisering og finansiering av tannhelsetjenesten og dens lovgrunnlag. Mange av artiklene er basert på empirisk materiale fra en omfattende brukerundersøkelse, som vi gjennomførte i Det aller meste av stoffet er helt nyskrevet. Boken blir lagt ut på hjemmesiden til Det odontologiske fakultet i Oslo. Vi har laget denne artikkelsamling for at tannpleier- og tannlegestudenter på en enkel måte kan finne egnet stoff som støtter opp under undervisningen. Ikke alt er pensum. Pensum defineres for hvert kull direkte i forbindelse med undervisningen. Det er vår intensjon at artikkelsamlingen også kan være nyttig for norske tannleger samt for tannhelsepersonell fra andre land som skal jobbe i norsk tannhelsetjeneste. Fylkestannlege Bjørn Ellingsæter har skrevet flere av kapitlene som beskriver tannhelsetjenesten. Utredningsleder Cathrine Runge fra Helse- og omsorgsdepartementet har gitt tillatelse til at det hun skrev om tannhelsetjenestens lovgrunnlag for NOU 2005:11 kunne tas direkte inn i artikkelsamlingen. Vi takker begge for godt samarbeid. Prosjektleder Irene Skau ved Seksjon for samfunnsodontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo har vært redaktør for artikkelsamlingen. Vi håper at denne boken vil bli nyttig for brukerne. Vi ber dere lese boken kritisk og gjerne gi oss tilbakemelding om eventuelle feil og mangler. Hvis dere savner stoff, hører vi også gjerne om det. Oslo, januar 2006 Dorthe Holst Jostein Grytten Irene Skau dholst@odont.uio.no josteing@odont.uio.no iskau@odont.uio.no

4

5 Innhold: Forord 1. Gjeldende rett relevant lovverk 1.1 Innledning 1.2 Lov om tannhelsetjenesten Generelt Regelverket 1.3 Lov om folketrygd Generelt Regelverket Pliktmessige ytelser Takstsystemet Kjeveortopedisk behandling Egenandelstak Bidrag Forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og trygden 1.4 Lov om sosiale tjenester Generelt Regelverket 1.5 Lov om helsetjenesten i kommunen Generelt Regelverket 1.6 Lov om helsepersonell Generelt Regelverket Taushetsplikt 1.7 Lov om pasientrettigheter Generelt Regelverket 1.8 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Generelt Regelverket 1.9 Klage- og erstatningsrettigheter innenfor tannhelsetjenesten Innledning Klagerettigheter Generelt Klagebestemmelser etter lov om tannhelsetjenesten Klagebestemmelser etter folketrygdloven Klagebestemmelser etter lov om helsepersonell Klagebestemmelser etter lov om pasientrettigheter Tannlegeforeningens lokale klagenemnder

6 1.9.3 Erstatningsrettigheter Generelt Erstatningsrettigheter ved behandling i den offentlige tannhelsetjenesten Erstatningsrettigheter ved behandling i den private tannhelsetjenesten 1.10 Organisering av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten Generelt Organisering av primærhelsetjenesten Organisering av legetjenesten Organisering av spesialisthelsetjenesten Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Rusreformen Individuell plan 1.11 Lov- og forskriftstekster o Lov om tannhelsetjenesten o Forskrift om pasientjournal o Forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester mm 2. Forvaltningsnivåer 2.1 Innledning 2.2 Staten Helse- og omsorgsdepartementet Departementets ansvarsområder Sosial- og helsedirektoratet Statens helsetilsyn 2.3 Fylkeskommunen 2.4 Kommunen 3. Beskrivelse av tannhelsetjenesten 3.1 Kort historikk 3.2 Organisering av Den offentlige tannhelsetjenesten Den offentlige tannhelsetjenesten i fylket Organisering/ledelse endringer Samarbeid offentlig og privat tannhelsetjeneste Lønns- og arbeidsforhold 3.3 Privat tannhelsetjeneste 4. Tannhelsetjenesten omfang, fordeling og arbeidsmarked 4.1 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Prioriterte grupper - andel under tilsyn 4.2 Tannlege- og tannpleierdekning geografisk fordeling Tannlege- og tannpleierårsverk i offentlig og privat sektor

7 Artikkel: o Grytten J, Skau I, Holst D. Hvor skjevfordelte er tannlegene i Norge? o Grytten J, Holst D. Fremtidig utdanningskapasitet for tannleger 5. Etterspørsel og konsum av tannhelsetjenester 5.1 Hva menes med etterspørsel og konsum? 5.2 Norske studier Artikler: o Holst D, Grytten J. Tannbehandling i Norge fra sykdomsbehandling til tjenesteyting? o Grytten J, Skau I, Holst D. Endringer i utgifter og honorarer for tannbehandling o Holst D, Grytten J, Skau I. Den voksne befolknings bruk av tannhelsetjeneste i Norge i o Skau I, Holst D, Grytten J. Behandlingspanorama og innkallingsintervaller i privat allmennpraksis. Praksisundersøkelsen Tannhelsen i den norske befolkningen 6.1 Begrepet tannhelse 6.2 Tannstatus og ubehandlet og behandlet karies 6.3 Utvikling i tannhelsen Artikkel: o Holst D, Schuller AA, Gimmestad A. Tannhelsen i dynamisk endring fra sykdomsrisiko til helsepotensial 6.4 Tannhelse blant barn og unge Tannhelse blant og 18-åringer Kariesforekomst blant førskolebarn i Oslo Artikkel: o Holst D, Rødseth S, Skeie MS, Espelid I. Øker kariesforekomsten blant førskolebarn i Oslo? 6.5 Egenvurdert tannhelse Artikkel: o Holst D, Skau I, Grytten J. Egenvurdert tannhelse, generell helse og tannstatus i den voksne befolkning i Norge i Strategier for forebygging 7.1 Innledning 7.2 Helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid 7.3 Helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid i praksis 7.4 Strategier i det forebyggende og helsefremmende arbeid 7.5 Populasjonsstrategi 7.6 Risikostrategi 7.7 Sykdomsforebygging må være forankret i kunnskap om årsaker

8 7.8 Fra passiv forebygging til tverrfaglig fellesstrategi (Common risk factor approach) 8. Brukernes vurdering av tannhelsetjenesten 8.1 Tilfredshet med tannhelsetjenesten Artikkel: o Grytten J, Holst D, Skau I. Tilfredshet med tannhelsetjenesten i den voksne befolkningen 8.2 Prisbevissthet, kvalitet og valg av tannlege Artikkel: o Grytten J, Holst D, Skau I. Prisbevissthet, kvalitet og valg av tannlege 9. Finansiering av tannhelsetjenester 9.1 Utgifter til tannhelsetjenester på nasjonalt nivå Innledning Totale utgifter til tannhelsetjenester Fylkeskommunens utgifter Folketrygdens finansiering av tannbehandling Folketrygdens utgifter til tannbehandling Sosialstønad til tannbehandling 9.2 Modeller for finansiering av tannhelsetjenester Artikkel: o Grytten J. Models for financing dental services. A review. 9.3 Innsatsbasert avlønning i Den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold Artikkel: o Grytten J, Holst D, Berge K. Innsatsbasert avlønning i Den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold 10. Nyttige nettsider

9 Kapittel 1 Gjeldende rett relevant lovverk Avsnitt i kapitlet er skrevet av Utredningsleder Cathrine Runge i Helse- og omsorgsdepartementet og er tidligere publisert i NOU: 2005:11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet. Det er foretatt noen få endringer i forhold til kapitlet i NOU 2005:11. Dette gjelder henvisninger til øvrige kapitler i utredningen og henvisninger til utredningen for øvrig. 1.1 Innledning I Norge betaler den voksne befolkning i all hovedsak sine utgifter til tannhelsetjenester selv. Lov om tannhelsetjenesten av 3. juni 1983 gir imidlertid rettigheter til prioriterte grupper i befolkningen og folketrygdloven av 28. februar 1997 har stønadsordninger for enkelte typer behandling til enkelte grupper. Gjennom lov om sosiale tjenester av 13. desember 1991 kan det på visse vilkår ytes økonomisk stønad til utgifter til tannhelsetjenester, og med hjemmel i lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 er det i forskrift om vederlag for opphold i bl.a. sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie, fastslått at nødvendig tannbehandling omfattes av vederlaget. Nedenfor følger en beskrivelse av gjeldende lovverk på tannhelsefeltet. Det er lagt vekt på ovennevnte lover med tilhørende forskrifter, men også annet relevant lovverk er omtalt. 1.2 Lov om tannhelsetjenesten Generelt Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten ble samlet under fylkeskommunen fra Før dette var den offentlige tannhelsetjenesten dels et statlig ansvar ved folketannrøkta og dels et kommunalt ansvar ved skoletannpleien. Formålet med endringen var bl.a. et ønske om en rasjonell drift og en likeverdig tjeneste på landsbasis. Det ble også sett på som hensiktsmessig å samle både sektoransvaret, eierskapet til virksomhetene og driften av den offentlige tannhelsetjenesten på ett og samme forvaltningsnivå. Lov om tannhelsetjenesten har flere særtrekk. Loven pålegger en del av den offentlige helsetjenesten, m.a.o. tannhelsetjenesten, å drive oppsøkende virksomhet overfor definerte pasientgrupper. Dette innbærer at tannhelsetjenesten skal dekke et tannhelsefaglig definert behov framfor etterspørsel. I tillegg gir loven prioritering av definerte oppgaver, og angir også prioriteringsrekkefølgen. Forebyggende virksomhet vektlegges sterkt, idet forebygging skal prioriteres foran behandling Regelverket Etter lovens 1-1 skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Fylkeskommunen har avsvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten omfatter tannhelsetjenester som 1

10 utføres på de gruppene som er nevnt i 1-3, enten av fylkeskommunens ansatte eller av privatpraktiserende tannlege som har inngått avtale med fylkeskommunen etter 4-1. Fylkeskommunen er, jf. 1-3a, pålagt å planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helsepersonellet skal kunne oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Ved siden av sørge for ansvaret for tilgjengeligheten av tannhelsetjenester skal fylkeskommunen, jf. 1-2, fremme tannhelsen og organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Den har også et ansvar for regelmessig og oppsøkende tilbud av tannhelsetjenester til bestemte grupper av befolkningen som er innbyrdes prioritert. De prioriterte gruppene etter 1-3 er: a) barn og unge fra fødsel til og med det året de fyller 18 år b) psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon c) grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie d) ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret og e) andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. I tillegg til de prioriterte oppgavene kan den offentlige tannhelsetjenesten yte tjenester til voksent betalende klientell etter fylkeskommunens bestemmelser. Gruppene a e er listet opp i prioritert rekkefølge. Hvis ressursene ikke er tilstrekkelig for tilbud til alle gruppene, legger loven opp til at denne prioriteringen skal følges. Forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling. Hvem som er omfattet av de ulike gruppene, kan være noe uklart. For gruppe a) er definisjonen presis og skaper ingen problemer, gruppen omfatter barn fra 0 år og til og med det kalenderåret de fyller 18 år. Hvem som er omfattet av gruppe b), er imidlertid mer problematisk fordi definisjonen er upresis. Det framkommer ingen veiledning verken i loven eller i forarbeidene om avgrensningen. Helsedirektoratet foretok en tolkning i 1985 og avgrenset gruppen til å gjelde: psykisk utviklingshemmede som er registrert i fylkesteamet for HVPU som hjelpetrengende, psykisk utviklingshemmede som mottar uførepensjon, eventuelt grunn- eller hjelpestønad fra folketrygden og psykisk utviklingshemmede som mottar sosialhjelp. Dette innebærer at tilhørlighet til gruppen var knyttet til om vedkommende var registrert som psykisk utviklingshemmet ved en offentlig etat. Etter HVPU-reformen med oppstart i 1991 framstår det igjen uklart hvem som er omfattet av denne gruppen. Gruppe c) er som et utgangspunkt presist definert i loven, men forskrift av 24. mai om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjeneste begrenser gruppen til å gjelde de som er i institusjon eller mottar pleie av hjemmesykepleien og dette har vart eller forventes å ville vare i sammenhengende tre måneder eller mer. Hva som skal defineres som institusjon og hjemmesykepleie, kan likevel være uklart. I merknader til forskriften står det at institusjon skal forstås som sykehus, sykehjem, aldershjem og lignende som får sitt budsjett og regnskap godkjent av og tilskudd til drift fra en offentlig instans eller er tatt med i kommunal eller fylkeskommunal helseog sosialplan. Gruppe d) omfatter ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. I praksis har det vist seg at denne definisjonen har åpnet for ulike tolkninger. Spørsmålet har vært 2

11 om denne gruppen omfatter ungdom til den dagen de fyller 20 år, ut det kalenderåret de fyller 20 år eller fram til de fyller 21 år. Sosial- og helsedirektoratet har tolket bestemmelsen til å gjelde ungdom t.o.m. det året de fyller 20 år. Lovens paragraf 2-1 gir alle nevnt i 1-3 rett til nødvendig tannhelsehjelp. Denne retten korresponderer med fylkeskommunens plikt til regelmessig og oppsøkende tilbud i 1-3, 1. ledd. Voksent betalende klientell må være inntatt i fylkets tannhelseplan for at de skal ha rett til nødvendig tannhelsehjelp fra fylkeskommunen, jf. 1-3, 2. ledd. For hjelp i den offentlige tannhelsetjenesten skal mottakeren, jf. 2-2, betale vederlag når dette følger av forskrift fastsatt av departementet eller fylkeskommunen. Vederlaget kan fastsettes som egenandel eller betaling etter takst. For hjelp til gruppe a, b, og c kan det, med unntak for kjeveortopedisk behandling, ikke kreves vederlag. Departementet har i forskrift av 24. mai 1984 utarbeidet regler for vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Etter forskriftens 1 skal personer som ikke går under 1-3 a, b, c, d og e i lov om tannhelsetjenesten, betale fullt vederlag etter fylkeskommunens egne takster eller etter departementets takster. Fylkeskommunens mulighet til å fastsette egne takster kom 1. juli Før dette var de forpliktet til å benytte departementets takster. Ungdom fra det året de fyller 19 til og med det året de fyller 20, skal ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. 3, 1. ledd. Men dersom trygdekontoret gir hel eller delvis refusjon for behandlingen, kan det kreves vederlag som under 1 også for denne gruppen. For gruppe e fastsetter fylkeskommunen vederlagets størrelse som en andel av egne takster eller departementets takster. 1.3 Lov om folketrygd Generelt Folketrygdens formål er definert i folketrygdloven 1-1. Den skal gi økonomisk trygghet til folketrygdens medlemmer ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved arbeidsløshet, svangerskap og fødsel, aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall. Folketrygdloven kapittel 5 omfatter stønad til helsetjenester og formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Det ytes imidlertid ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep. I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Denne bestemmelsen innebærer bl.a. at ved rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten bortfaller rett til stønad etter trygdens regler. Forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og folketrygden vil bli nærmere drøftet under pkt Stønad til tannbehandling inngår som en del av den generelle stønadsordningen i kapittel 5. Stønaden er avgrenset til visse behandlingstyper, visse tilstander og visse behandlingsgrupper. Trygdens intensjon er å gi stønad til tannbehandling for definerte tann-, munn- og kjevesykdommer og når en bestemt lidelse eller 3

12 behandlingen av denne lidelsen har ført til redusert tannhelse. Dette medfører at trygdens dekning til tannbehandling framstår som noe begrenset sammenlignet med de andre formene for helsetjenester. Trygdens ordning ved tannbehandling kjennetegnes ved klart definerte tiltak, og utforming av forskrifter og takster. Trygdens ytelser gis i form av pengeytelser. Dette i motsetning til ytelser etter lov om tannhelsetjenesten som gis som en ren tjenesteytelse. Regelverket bygger på lovens 5-6 og 5-22, forskrift gitt av departementet og rundskriv utarbeidet av Rikstrygdeverket som presiserer forskriften Regelverket Pliktmessige ytelser Trygden yter, jf. 5-6, stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom. Stønaden gis etter fastsatte satser. Departementet har i forskrift gitt utfyllende bestemmelser. Forskriften definerer hvilke former for undersøkelse og behandling ved tann-, munn- og kjevesykdommer som gir rett til stønad. Departementet har i rundskriv I-16/2004 samlet denne forskriften og forskriften om generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling, samt kommentarer til takstene. Takstsystemet vil bli nærmere omtalt under pkt Stønad etter 5-6 er en pliktmessig ytelse (en rettighet) som utløses når medlemmet fyller vilkårene som er gitt i lov og forskrift. Stønaden deles i ubetinget og betinget pliktmessige ytelser. Ubetinget pliktmessig ytelse innebærer at det kan foretas utbetaling av stønad uten at trygdekontorets forhåndsgodkjenning foreligger. Ved betinget pliktmessige ytelser må trygdekontorets forhåndsgodkjenning foreligge før behandlingen iverksettes. Dette innebærer at det for de betinget pliktmessige ytelsene må framsettes en individuell søknad som vurderes og eventuelt godkjennes av trygdekontoret før behandlingen kan iverksettes. Eksempler på ubetinget pliktmessige ytelser er operative inngrep, periodontittbehandling og nødvendig tannbehandling hos medlem med sjeldne medisinske tilstander. Eksempler på betinget pliktmessige ytelser er kjeveortopedisk behandling, behandling av traumatiske skader hos medlemmer som lider av epilepsi, cerebral parese og lignende tilstander, omfattende behandling ved sjeldne medisinske tilstander, behandling i forbindelse med kreft i munnhulen, infeksjonsforebyggende behandling og rehabilitering av tannsett med protetisk behandling som følge av tap av tenner på grunn av marginal periodontitt. Forskriften omfatter ikke konserverende tannbehandling, for eksempel tannfylling i forbindelse med karies og rotbehandling, profylaktisk (forebyggende) behandling, tannteknisk arbeid som ikke er forordnet av tannlege eller tannrensing. Det er imidlertid gjort unntak for personer med sjeldne medisinske tilstander, her dekkes også forebyggende tannhelsetiltak, ukomplisert behandling av tannkjøttsykdom, tannråte og lignende. Dette innbærer at trygdens dekning til tannbehandling er sterkt begrenset sammenlignet med de øvrige helsetjenestene som trygden gir hel eller delvis dekning til, idet generelle undersøkelser, profylaktisk, konserverende og protetisk behandling i hovedsak faller utenfor ordningen. 4

13 Rikstrygdeverket har, med hjemmel i forskriften 4, 3. ledd, gitt nærmere retningslinjer for hvilke sjeldne medisinske tilstander som er omfattet. Med sjeldne medisinske tilstander menes enkeltdiagnoser som forekommer i antall opp til 1: individer eller totalt maksimum ca. 500 personer i Norge. Rikstrygdeverket har i sitt rundskriv presisert at det er et krav om årsakssammenheng mellom den sjeldne medisinske tilstanden og forverret tannhelse for rett til stønad fra trygden. Dette innebærer et vilkår om at tilstanden og dens behandling må ha ført til eller mest sannsynlig vil føre til vesentlig nedsatt oral helse. Det er i tillegg satt som vilkår at den sjeldne tilstanden som påviker den orale helsen, må være varig. Det er imidlertid uklart om et slikt vilkår kan utledes av ordlyden i forskriften om tannbehandling. Rikstrygdeverket legger imidlertid til grunn at kravet om årsakssammenheng mellom ytelse og lidelse er et av folketrygdlovens grunnleggende prinsipper og hjemler kravet der. Inntil videre er det bestemt at kravet til årsakssammenheng skal gjelde. Rikstrygdeverket har utarbeidet en diagnoseliste over hvilke sjeldne medisinske tilstander som er omfattet av bestemmelsene. Listen blir revidert fortløpende. Spørsmål om å inkludere sjeldne medisinske tilstander i denne listen må forelegges Rikstrygdeverket for avgjørelse. Diagnose og medisinsk tilstand bekreftes ved erklæring fra spesialist eller sykehusavdeling. Rikstrygdeverket forelegger saken for Tannhelsekompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander (TAKO-senteret) for uttalelse, hvoretter Rikstrygdeverket eventuelt innfører lidelsen i sin diagnoseliste. For å få stønad til tannbehandling etter trygdens regler er det, jf. forskriftens 3, et krav at undersøkelsen eller behandlingen er utført av tannlege som har rett til å utøve tannlegevirksomhet i medhold av lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. I tillegg er det ved noen behandlingsformer ytterligere krav til kompetanse. For eksempel er det et krav ved kjeveortopedisk behandling at behandlingen er utført av tannlege som er spesialist i kjeveortopedi, eller av annen tannlege under veiledning av slik spesialist. Utgifter til implantatforankret tannprotetisk behandling dekkes bare hvis den kirurgiske innsettingen av odontologiske implantater er utført av spesialist i oral kirurgi og oral medisin eller spesialist i kjevekirurgi og munnhulesykdommer, og den protetiske behandlingen må være utført av tannlege med spesialutdanning i protetikk eller likverdig utdanning. Ved implantatforankret tannprotetisk behandling var det tidligere et krav for stønad at konvensjonell protetisk behandling (kroner/broer, proteser) ikke hadde gitt eller kunne forventes å gi et akseptabelt behandlingsresultat. Dette kravet er fra 1. januar 2005 fjernet. Folketrygdens stønad til tannbehandling har de siste årene vært gjenstand for flere endringer. Nye støtteordninger er innført og andre er tatt ut. Som eksempel kan nevnes at fra 1. januar 1990 ble bestemmelsen om refusjon ved enkel tannuttrekning tatt ut, samt trygdens dekning til undersøkelse av tannstatus hos gravide. Fra samme tidspunkt ble reglene for kjeveortopedisk behandling vesentlig endret og fra 1. mai 2002 ble stønadsordningen til behandling av periodontitt utvidet. Fra 1. oktober 2003 ble det innført en helt ny ordning med stønad til erstatning av tenner tapt på grunn av marginal periodontitt. Stønad gis her til rehabilitering av tannsettet, som for eksempel innsetting av implantater, proteser og lignende. 5

14 Takstsystemet Departementet har med hjemmel i lov om tannhelsetjenesten 2-2 og i lov om folketrygd 5-6 og 5-22 gitt forskrift om Generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling. I tillegg inneholder forskriften om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom egne takster. Alle takstene blir nå ensidig fastsatt av departementet. Fram til november 1995 ble takstene fastsatt gjennom forhandlinger mellom den norske tannlegeforening og staten. Alle medlemmer av foreningen var i utgangspunktet forpliktet til å følge denne tariffen, men i praksis viste det seg at den i stor grad bare fungerte som veiledende. Denne tariffen ble også benyttet ved beregning av stønad fra trygden. Fra og med november 1995 ble det fri prisfastsettelse i privat sektor og det ble ikke lenger forhandlet fram en tariff. Utgifter utover de takster som er fastsatt av departementet, dekkes ikke. Dette innebærer at departementets takster fungerer som maksimaltakster og dersom tannlegen har fastsatt sine priser høyere enn disse takstene, må pasienten betale det overskytende selv (mellomlegg). Tidligere het det i 4 i forskriften at stønad til tannbehandling i det enkelte tilfelle ikke skulle overstige det som rimelig forsvarlig tannbehandling ville ha kostet. Dette er fjernet fra 1. januar 2005, men det ligger imidlertid i bunn av folketrygdloven, jf. 5-1, at det er nødvendige utgifter som helt eller delvis skal dekkes. I tillegg er det i 4 i helsepersonelloven et krav til forsvarlighet og i 6 et krav til ressursbruk, som også gjelder for tannhelsetjenesten (nærmere omtalt under punkt 8.6). Dette innebærer at endringen i forskriften ikke medfører noen endring i realiteten. Begrepet nødvendig behandling brukes både i den offentlige tannhelsetjenesten, i forbindelse med økonomisk sosialstønad og i folketrygden. Hva som ligger i begrepet, vil over tid endre seg og kan derfor være noe uklart. Tannlegeforeningen har imidlertid utarbeidet normer for hva som er å anse som nødvendig behandling. Disse normene brukes som veiledende ved behandling av søknader innenfor trygden og sosialtjenesten. Sosial- og helsedirektoratet vil i samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet legge fram en nærmere definisjon av begrepet Kjeveortopedisk behandling Trygdens regler for kjeveortopedisk behandling er nedfelt i forskriftens 1 nr. 8. Stønad til kjeveortopedisk behandling er inndelt i tre grupper vurdert ut fra alvorlighetsgrad, hhv. gruppe a, b og c. Dette gjenspeiler seg i trygdens refusjonssystem som er gradert på en slik måte at de med størst behandlingsbehov får mest refusjon. Bestemmelsene inneholder detaljerte objektive kriterier som må være oppfylt for at stønad skal kunne innvilges. Gruppe a) omhandler de med svært stort behov for kjeveortopedisk behandling, gruppe b) de med stort behov for kjeveortopedisk behandling og gruppe c) de med klart behov for kjeveortopedisk behandling. Ved tilstander som nevnt under bokstav b) og c) er det et krav at behandlingen må være påbegynt senest det året pasienten fyller 18 år. Utgifter til behandling av pasienter i gruppe a) dekkes fullt ut av trygden. For gruppe b) dekkes utgiftene med 75 prosent av behandlingsutgiftene og for gruppe c) dekkes 40 prosent av behandlingsutgiftene. Trygdens stønad beregnes ut fra takstene i forskrift om 6

15 generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling. I familier med to eller flere søsken med behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik som kommer inn under gruppe b) eller c), økes refusjonen i gruppe b) fra 75 prosent til 90 prosent, og i gruppe c) fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet. Ordningen ble innført fra 1. januar Bakgrunnen for innføringen var et ønske om å redusere utgiftene til familier med to eller flere barn med behov for kjeveortopedisk behandling. Kostnadene her kan bli betydelige ved at en prosentandel skal betales av den enkelte og i tillegg kommer eventuelt mellomlegg mellom trygdens takster og den betaling kjeveortopeden krever Egenandelstak 2 Helsedepartementet fremmet i Ot.prp. nr. 4 ( ) forslag om å etablere et utgiftstak på 4500 kroner pr. kalenderår for samlet egenbetaling for enkelte helsetjenester som ikke var omfattet av gjeldende frikortordning etter folketrygdloven 5-3. Fra 1. januar 2005 ble dette taket senket til 3500 kroner. Hensikten bak forslaget var et ønske om å skjerme kronikere og storforbrukere av helsetjenester. Ordningen med egenandelstak 2 ble iverksatt fra 1. januar 2003 og bestemmelsen er plassert i 5-3, 2. ledd. Den omfatter til dels ulike typer helsetjenester som: tannlegehjelp, fysioterapi, opphold ved opptreningsinstitusjon og behandlingsreiser til utlandet (klimareiser). Ordningen innebærer at når et medlem i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til egenandelstak 2, dekker trygden utgiftene til godkjente egenandeler for helsetjenester som nevnt resten av kalenderåret. Departementet har i forskrift bestemt hvilke utgifter som skal medregnes under egenandelstakene. Etter forskriften gjelder ordningen bl.a. godkjente egenandeler for tannlegehjelp ved tannsykdommer, munnsykdommer og kjevesykdommer, med unntak for kjeveortopedisk behandling og protetisk rehabilitering av tannsett ved tap av tenner forårsaket av marginal periodontitt. I praksis innebærer dette at ordningen omfatter kirurgi og periodontittbehandling. Tannlegene er, som tidligere nevnt, ikke bundet av departementets takster og de vil i mange tilfeller kreve et høyere beløp fra pasientene. Mellomlegget mellom departementets takster og den pris tannlegen faktisk krever, faller ikke inn under egenandelstak Bidrag I tillegg til rettighetsbestemmelsene i 5-6 har trygden en bestemmelse om bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester, herunder tannbehandling. Dette er en kanbestemmelse som hjemler fritt skjønn. Det innebærer at det ikke foreligger noen rett til bidrag, men en mulighet. Det er et vilkår for bidrag at utgiftene ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Departementet har gitt egen forskrift om ytelse av bidrag. Med hjemmel i forskriften har Rikstrygdeverket fastsatt nærmere retningslinjer om bidrag, og disse er å anse som uttømmende. Bidragsbevilgningen i trygdebudsjettet er en rammebevilgning som omfatter diverse formål i sammenheng med sykebehandling. Dette innebærer at beløpet som står til rådighet, er begrenset, og retningslinjene må tilpasses etter dette. Bidraget beregnes på grunnlag av Generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling. Utgifter utover disse takstene dekkes ikke. På samme måte som under de pliktmessige ytelsene i 5-6, ytes det kun bidrag til nødvendig og forsvarlig 7

16 behandling, men dersom sykdom eller sykdomsbehandling gjør det nødvendig å velge en mer omfattende behandling enn det som ellers ville være nødvendig, kan merutgiftene dekkes. Der vilkårene for bidrag er oppfylt, ytes det bidrag først når utgiftene har oversteget 1600 kroner i kalenderåret. Det ytes bidrag til dekning av 90 prosent av de utgifter som overstiger beløpet på 1600 kroner. For personer med en samlet inntekt som ikke overstiger grunnpensjon etter folketrygdloven med særtillegg, forsørgertillegg og kommunalt tillegg, kan det ytes bidrag også til egenandelen. Det er her et krav at medlemmet har store utgifter på grunn av sykdom som ikke dekkes av trygden. Etter Rikstrygdeverkets retningslinjer kan bidrag til dekning av utgifter til tannbehandling ytes når: medfødt eller ervervet defekt eller annen sykdom eller behandling av slik defekt/sykdom har medført skade eller sykdom på tenner eller støttevev med vesentlig forringelse av tannhelsen og/eller behandlingen antas å ville føre til en vesentlig funksjonsbedring etter svekkelse som skyldes medfødt eller ervervet somatisk defekt/sykdom. Det ligger her en forutsetning for bidrag til tannbehandling at annen sykdom enn karies og/eller periodontitt, skade eller lyte er årsak til den nedsatte tannhelsen. Det er en forutsetning at sykdom, skade eller lyte foreligger, men det er ikke tilstrekkelig for bidrag. Det er i tillegg et vilkår om årsakssammenheng mellom den nedsatte tannhelsen og defekten/ sykdommen, eller der tilstrekkelig tyggeevne antas å føre til en vesentlig funksjonsbedring. Det ytes ikke bidrag til dekning av utgifter til behandling som i det vesentlige skyldes at pasienten ikke har ivaretatt sin tannhelse (oppsamlet behandlingsbehov). Bakgrunnen for dette er at bidrag til tannbehandling ytes der sykdom eller sykdomsbehandling i det vesentlige har forringet tannhelsen. Det betyr at det er en bakenforliggende årsak som utløser bidrag. Der medlemmet ikke har ivaretatt sin egen tannhelse, blir det vanskelig å avgjøre hva som er årsak til den reduserte tannhelsen, dvs. om det er sykdom eller sykdomsbehandling som er den mest sannsynlige årsak til den reduserte tannhelsen. Rikstrygdeverket har i sine retningslinjer gitt utfyllende eksempler på tilstander hvor bidrag er en mulighet. Det kan være medfødte lidelser som amelogenesis imperfecta (ufullstendig emaljedannelse), dentinogenesis imperfecta (ufullstendig tannbensdannelse) og tannagenesier (medfødt manglende tannanlegg). Dette dreier seg om utviklingsfeil ved tennenes antall og/eller kvalitet som er eller mest sannsynlig antas å ville bli av vesentlig betydning for funksjon og estetikk. Det kan være ervervede lidelser, som omfattende skader som følge av ulykke og som ikke omfattes av bestemmelsen om yrkesskade. Anorexia nervosa og bulimi er sykdommer som åpenbart kan påvirke tannhelsen. Xerostomi (munntørrhet), som følge av f.eks. Sjøgrens syndrom, strålebehandling mot spyttkjertler eller bruk av legemidler o.l. gir økt risiko for karies. Bidrag her ytes som hovedregel til løpende kariesbehandling, men dersom tenner går tapt til tross for regelmessig behandling hos tannlege, kan også utgifter til protetisk behandling dekkes. Bidrag kan være aktuelt ved alvorlig psykisk lidelse der manglende evne til egenomsorg har medført dårlig tannhelse. Dette må eventuelt dokumenteres i form av en erklæring fra spesialist i psykiatri og i slike tilfeller gjøres det unntak fra vilkåret om at det ikke ytes bidrag ved oppsamlet behandlingsbehov. For personer med betydelig nedsatt evne til å opprettholde tilfredsstillende munnhygiene, f.eks. på grunn av revmatisme, lammelse eller hjerneskade, vil årsakssammenheng anses å foreligge. Tilfredsstillende tyggeevne er nødvendig ved mage-/tarmreseksjon (fjernelse av deler av magesekken/tarmen) som har resultert i varige problemer med næringsopptak 8

17 eller kronisk betennelse, forsnevring eller sårdannelse i spiserøret. Ved enkelte allergiske reaksjoner og andre materialreaksjoner kan det ytes bidrag. I retningslinjene er dette nærmere presisert. Tidligere ble det gitt bidrag til nødvendig infeksjonsforebyggende tannlegebehandling i forbindelse med enkelte kirurgiske inngrep og medisinske tilstander, for eksempel hjerteoperasjoner, dialysebehandling, organtransplantasjoner og hiv/aids. Bakgrunnen var at infeksjonsspredning i disse tilfellene kan medføre en alvorlig og livstruende risiko, og det er ansett særlig viktig med infeksjonsforebyggende tiltak. Ved kreft i munnhulen og tilgrensende vev, hvor kreften eller dens behandling har ført til eller mest sannsynlig vil føre til vesentlig nedsatt tannhelse, kunne det også tidligere ytes bidrag til utgifter til nødvendig tannlegehjelp (herunder forebyggende tannhelsetiltak). Fra 1. januar 2005 er behandling i forbindelse med kreft i munnhulen og infeksjonsforebyggende behandling flyttet til 5-6 som betinget pliktsmessige ytelser Forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og trygden Det framgår av folketrygdloven 5-1, 3. ledd at det ikke ytes stønad etter kapittel 5 i den utstrekning slik stønad ytes etter annen lovgivning, og i 5-22 står det at trygden kan yte bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter folketrygdloven eller andre lover. Kapittel 5 i folketrygdloven har med dette flere berøringspunkter mot annen lovgivning. Relevant i denne sammenheng er forholdet mellom lov om tannhelsetjenesten og folketrygdloven. Bestemmelsen i folketrygdloven 5-1, 3. ledd og 5-22 innebærer at stønad til tannbehandling etter folketrygden er begrenset til å gjelde der den offentlige tannhelsetjenesten ikke har et ansvar for å gi et tilbud. For gruppe d, dvs. personer som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret, kan fylkeskommunen kreve fullt vederlag for behandling som helt eller delvis dekkes av folketrygden etter bestemmelsene for de pliktmessige ytelser, jf. 3 i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Dette innebærer at 19- og 20-åringer som omfattes av bestemmelsene i forskriften til 5-6, vil måtte betale fullt vederlag for behandling i den offentlige tannhelsetjenesten, men de vil ha krav på stønad etter folketrygdloven. Det må her presiseres at bestemmelsen kun gjelder for dem med rett til pliktmessige ytelser. Den offentlige tannhelsetjenesten skal ha et tilbud om vederlagsfri tannbehandling til de prioriterte gruppene. Dersom det skulle forekomme at fylkeskommunen ikke klarer å oppfylle sine forpliktelser etter loven, på grunn av f.eks. dårlig økonomi eller manglende personell, vil dette kunne medføre at prioriterte grupper ikke får den behandling de har krav på. På bakgrunn av bestemmelsen i folketrygdloven 5-1, 3. ledd vil disse imidlertid heller ikke ha krav på stønad fra folketrygden selv om de fyller vilkårene etter dette regelverket. Personer i gruppe c i den offentlige tannhelsetjenesten vil ofte fra tidligere ha en tilknytning til en privat tannlege. Det er ingen plikt til å motta nødvendig tannlegehjelp fra den offentlige tannhelsetjenesten, og dersom en ønsker å fortsette 9

18 hos sin private tannlege, har en full anledning til det mot selv å betale for behandlingen. Heller ikke her vil det være aktuelt med stønad fra trygden fordi en faktisk har et tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten. Fylkeskommunen kan vedta å prioritere andre grupper enn de som er omfattet av gruppe a d. Det er fylkeskommunen selv som for denne gruppen fastsetter vederlagets størrelse på bakgrunn av departementets takster. Det finnes eksempler på at fylkeskommunen har bestemt at behandling skal dekkes fullt ut med unntak av tanntekniske tjenester. Det gjelder det samme for denne gruppen, som for de andre gruppene, at de på bakgrunn av sine rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten ikke vil ha rettigheter etter trygdens regler. 1.4 Lov om sosiale tjenester Generelt Formålet med lov om sosiale tjenester er bl.a. å fremme økonomisk og sosial trygghet, å bedre levevilkårene for vanskeligstilte, å bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. Lovens kapittel 5 omhandler økonomisk stønad. Økonomisk sosialhjelp tar i første rekke sikte på å sikre alle et forsvarlig livsopphold. Utgangspunktet er likevel at hver enkelt først skal utnytte egne muligheter eller hjelpeordninger for å kunne forsørge seg selv. Dersom alle aktuelle muligheter er utnyttet fullt ut, men ikke strekker til, har man krav på hjelp uansett årsaken til behovet. Dette innebærer at økonomisk sosialhjelp er en subsidiær ytelse og en midlertidig ytelse. Søknader om økonomisk stønad skal avgjøres etter en konkret og individuell vurdering. Sosialtjenesten har både en rett og en plikt til å utøve skjønn når det vurderes om det skal ytes stønad, og ved utmålingen av eventuell stønad. Imidlertid har departementet utarbeidet rundskriv til kapitlet om økonomisk stønad som skal gi veiledning ved vurderingen Regelverket Etter 5-1 har de som ikke kan sørge for sitt livsopphold, gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomiske rettigheter, krav på økonomisk stønad. I særlige tilfeller, selv om vilkårene i 5-1 ikke er til stede, kan sosialtjenesten yte økonomisk hjelp til personer som trenger det for å kunne overvinne eller tilpasse seg en vanskelig livssituasjon, jf Sosialtjenesten har med andre ord en plikt til å yte stønad til utgifter til søkers livsopphold. Men begrepet livsopphold er imidlertid ikke entydig. Det er ikke nærmere presisert i loven hvilke utgifter som omfattes av begrepet. Loven gir heller ingen veiledning om nivået på den økonomiske hjelpen som gis, men det er forutsatt at alle skal sikres et forsvarlig livsopphold. Departementet har i Rundskriv I-34/2001 gitt en oversikt over utgifter som ligger i kjerneområdet av livsoppholdsbegrepet. Dette er utgifter som sosialtjenesten alltid har plikt til å ta med i vurderingen av stønadsbehovet og ved utmåling av stønad. Det er også nevnt spesielle utgifter som avhengig av den konkrete situasjonen, kan være 10

19 en del av livsoppholdet. Kjerneområdet omfatter de helt grunnleggende behov som mat, klær, bolig og oppvarming. Spesielle utgifter er som nevnt avhengig av den konkrete situasjonen og kan være en del av livsoppholdet. Tannbehandling er nevnt som en slik type utgift. Sosialtjenesten har normalt en plikt til å inkludere utgifter til nødvendig konserverende behandling eller kurativ behandling ved vurderingen av stønadsbehovet. Særlig kostbar behandling ligger i utgangspunktet utenfor det loven er ment å dekke. Dette innebærer at foreligger det et rimeligere alternativ som er faglig forsvarlig, kan stønaden begrenses til en slik løsning. Sosialtjenesten kan ikke pålegge søkeren å benytte bestemte tannleger, men dersom det i kommunen er store prisforskjeller for samme behandling, kan stønaden begrenses til å dekke et rimeligere alternativ. Dersom utgiften ikke anses å være nødvendig for søkerens livsopphold, må sosialtjenesten vurdere om det skal ytes stønad etter 5-2. Denne bestemmelsen skal fange opp ulike behov for hjelp som ikke dekkes gjennom stønad til livsopphold. Bestemmelsen er en utpreget skjønnsmessig bestemmelse, den gir vide rammer for når hjelp kan gis, men ingen nærmere veiledning. Dette er ingen pliktmessig ytelse, men det kan være åpenbart urimelig ikke å yte hjelp. Ved denne bestemmelsen kan sosialtjenesten legge mindre vekt på de økonomiske forholdene og mer på andre hensyn enn ved vurderingen etter 5-1; det kan for eksempel legges vekt på fysisk eller psykisk helse. Tannbehandling kan også dekkes etter denne bestemmelsen. 1.5 Lov om helsetjenesten i kommunen Generelt Kommunene har en hel del lovpålagte oppgaver. De skal bl.a. sørge for nødvendige helsetjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. lov om helsetjenesten i kommunen Regelverket Etter loven skal kommunen bl.a. sørge for sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, jf. 1-3, 2. ledd pkt. 6. Departementet har i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten gitt retningslinjer som kommer til anvendelse ved kommunenes gjennomføring av pleieog omsorgstjenester. Etter forskriften er kommunen pålagt å utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov, og med dette menes bl.a. nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Dette innebærer at personalet som til daglig tar hånd om pleien og omsorgen for brukeren, skal sørge for at det daglige munnrenholdet kan gjennomføres. De skal også sørge for at brukeren får nødvendig behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Etter lovens 2-3, 2. ledd kan kommunen ved opphold i sykehjem eller boform med heldøgns omsorg og pleie kreve vederlag av den enkelte. Departementet har i forskrift gitt nærmere regulering av vederlaget. I forskriftens 7 defineres hvilke tjenester som omfattes av vederlaget: kost, losji, nødvendig tannbehandling, medisiner mv. samt helsetjenester som kommunen organiserer etter lov om 11

20 helsetjenester i kommunen. Dette innebærer at kommunene her er økonomisk ansvarlig for beboerens nødvendige tannbehandling 1.6 Lov om helsepersonell Generelt Lov om helsepersonell med tilhørende forskrifter trådte i kraft 1. januar Loven erstatter de tidligere profesjonslover som regulerte helsepersonell, deriblant lov om tannleger. I Ot.prp. nr.13 ( ) Om lov om helsepersonell står det at lovrevisjonen tar sikte på å samle reguleringer av helsepersonell i en felles lov for på bedre måte å ivareta kravet til kvalitet og pasienters sikkerhet i helsetjenesten og motvirke uakseptabel profesjonskamp. Helsepersonelloven må ses i sammenheng med annen lovgivning som trådte i kraft på samme tidspunkt: lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, lov om pasientrettigheter og lov om spesialisthelsetjenesten. Dette nye lovverket skal bl.a. bidra til å fremme en organisering som gir bedre koordinering av ressursbruken og sterkere fokus på pasienten. Nedenfor følger en kort omtale av de bestemmelsene som er de mest sentrale for yrkesgruppene på tannhelsefeltet Regelverket Ifølge lovens 3 er helsepersonell definert som personell med autorisasjon etter 48 eller lisens etter 49. Tannhelsesekretær, tannlege, tannpleier og tanntekniker er omfattet av autorisasjonsordningen etter loven, jf. 48. Det skilles ikke mellom dem som driver i privat eller offentlig regi. Helsehjelp er definert som enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell. Etter lovens 4 skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Det står i loven at helsepersonellet skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Ved slikt samarbeid skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner. 12

21 Helsepersonell kan, jf. 5, overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis. Innenfor tannhelsetjenesten er dette særlig relevant for muligheten til å delegere oppgaver til tannhelsesekretærer uten autorisasjon. I slike tilfeller vil tannlegen være ansvarlig for sekretærens arbeid, i motsetning til arbeid utført av tannhelsesekretærer med autorisasjon som selv er ansvarlig i yrkesutøvelsen. Helsepersonellet skal, jf. 6, sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift, og etter 7 er det plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Den som yter helsehjelp, skal, jf. 10, gi informasjon til den som har krav på det, etter reglene i pasientrettighetsloven 3-2 til 3-4. Det er pasienten selv, pasientens nærmeste pårørende eller mindreårige pasienters foreldre eller andre med foreldreansvar som skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i pasientens helsetilstand og innholdet av helsehjelpen. Denne informasjonen må være tilstrekkelig slik at pasienten kan medvirke ved valg av eventuelle alternative behandlingsmåter og mulige risikoer ved selve behandlingen samt risikoen ved å velge å ikke la seg behandle. Etter kapittel 8 i loven har helsepersonellet dokumentasjonsplikt. Dette innebærer at det skal føres journal for hver enkelt pasient, som bl.a. skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Tannhelsepersonellet vil etter dette måtte dokumentere hva som var formålet med undersøkelsen, objektive funn og subjektive symptomer, undersøkelse og prøver som er tatt, diagnose og aktuell behandling og eventuelle komplikasjoner under behandlingen. Det skal gis innsyn i journalen etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven 5-1. Det er de samme som har rett til innsyn i journalen som har rett til informasjon. Bestemmelsen i 20 om forsikring blir nærmere beskrevet nedenfor under punkt Taushetsplikt Det er flere lover som inneholder bestemmelser om taushetsplikt. For helsepersonell gjelder bestemmelsene i helsepersonelloven 21 flg. Sosialtjenesteloven har bestemmelser om taushetsplikt for ansatte i sosialtjenesten og forvaltningslovens bestemmelser om taushetsplikt gjelder for alle som utfører tjeneste eller arbeid for et forvaltningsorgan. Profesjonslovgivningen og spesiallovgivningen går noe lenger i kravet til taushetsplikt enn forvaltningsloven. Tannhelsepersonellet er omfattet av den profesjonsbestemte taushetsplikten etter helsepersonelloven, og gjelder uavhengig om de er ansatt i offentlig eller privat sektor. Bestemmelsen innebærer at tannhelsepersonellet aktivt skal hindre at andre får tilgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. Taushetsplikten i helsetjenesten verner om private interesser, og dens begrunnelse er ønsket om beskyttelse av enkeltindividers personlige forhold og sfære. Taushetsplikten utgjør et sentralt element av personvernet. Formålet med 13

22 bestemmelsene er å verne pasientens integritet og skal sikre befolkningens tillit til helsetjenesten og helsepersonellet. Pasientene skal være trygge på at de opplysninger som gis i forbindelse med helsehjelpen, ikke blir benyttet i andre sammenhenger. Etter helsepersonelloven 22 kan pasienten samtykke til at opplysninger gjøres kjent for andre. Og etter 23 kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, med mindre pasienten motsetter seg dette. Departementet uttaler i Ot.prp. nr 13 ( ) Om lov om helsepersonell at det er et grunnleggende prinsipp ved all medisinsk og helsefaglig virksomhet at faglig bistand i form av behandling og tiltak overfor pasienter beror på frivillighet fra vedkommendes side, slik at samtykke normalt må foreligge ved ulike former for faglig, tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Dette innebærer at også utveksling av opplysninger må skje med utgangspunkt i pasientens medvirkning og samtykke. Departementet gir videre uttrykk for at det vil representere et brudd på disse grunnleggende prinsippene dersom helsetjenesten, på generelt grunnlag, samarbeidet med andre etater om navngitte personer uten å ha informert og innhentet samtykke fra den berørte. I forsøksordningen med utvidet fylkeskommunalt tilbud i tannhelsetjenesten (FUTTprosjektet) ble tilbudet organisert slik at informasjon om pasienten først ble overlevert tannhelsetjenesten når pasienten hadde samtykket til ordningen og var tilstrekkelig informert om den. Dette for å ivareta taushetspliktsbestemmelsene. 1.7 Lov om pasientrettigheter Generelt Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 skal bidra til å sikre at pasienter får lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Loven skal i tillegg bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd. Som nevnt innledningsvis under punkt må loven ses i sammenheng med annen lovgivning som berører helsetjenesten. En kan si at helsepersonelloven og pasientrettighetsloven speiler hverandre ved at helsepersonelloven pålegger helsepersonellet plikter, mens pasientrettighetsloven gir pasientene rettigheter. Det vil nedenfor gis en kort oversikt over bestemmelser av særskilt relevans for tannhelsetjenesten Regelverket Loven gir pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. En viktig side ved en rettighet er at det stilles krav om oppfyllelse, og i denne sammenheng medfører det at helsetjenesten vil stå som pliktsubjekt for disse rettighetene. Av denne grunn ble det i lovforarbeidene lagt opp til at helsetjenesten bør defineres i loven. I 1-3 bokstav d) er helsetjenesten definert som primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og 14

23 tannhelsetjenesten.i Sosial- og helsedirektoratets rundskriv IS-12/2004 er begrepet helsetjenester definert som den virksomhet primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten er lovpålagt å sørge for. Dette omfatter virksomhet som er offentlig eid, privateid og offentlig drevet, og privateid og privatdrevet med avtale med stat, fylke eller kommune. Rent private institusjoner eller helsetilbydere kan ikke pålegges plikt til å sørge for å sikre befolkningen lik tilgjengelighet til helsetjenester. En del av rettighetene i loven kan derfor ikke gjøres gjeldende overfor det private helsevesenet som ikke har avtale med stat, fylke eller kommune. Lovens kapittel 2 om rett til helsehjelp og transport må derfor avgrenses til å gjelde overfor offentlig helsetjeneste eller overfor privat helsetjeneste som har avtale med stat, fylke eller kommune. Denne avgrensningen vil ha større betydning innenfor tannhelsetjenesten enn innenfor den øvrige helsetjenesten. I tannhelsetjenesten foregår i all hovedsak behandlingen hos private utøvere uten avtale med det offentlige (fylkeskommunen). Plikten til å yte forsvarlig virksomhet vil imidlertid gjelde både den private og den offentlige tannhelsetjenesten. Personellet i slik virksomhet er pålagt mange plikter i henhold til pasientens rettigheter, jf. helsepersonelloven, på samme måte som tannhelsepersonell ansatt i offentlig virksomhet. Her er det tannhelsepersonellet som er forpliktet til å sørge for oppfyllelse av rettighetene og ikke tannhelsetjenesten som sådan. De fleste rettigheter knyttet til behandling og undersøkelse vil derfor også gjelde i forhold til privat virksomhet, blant annet journalinnsyn, informasjonsreglene og samtykkebestemmelsene. Det er da uten betydning om det er den private eller den offentlige tannhelsetjenesten som utfører undersøkelse og gjennomfører behandling. Etter lovens 2-1 har pasienter i den offentlige helsetjenesten rett til øyeblikkelig hjelp. Bestemmelsen kan ses i sammenheng med helsepersonelloven 7 som pålegger tannhelsepersonellet en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Kapittel 3 gir bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon. Pasienter har rett til å medvirke ved gjennomføring av tannhelsehjelpen, jf Pasienten har rett til å medvirke bl.a. ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Bestemmelsen må ses i sammenheng med 3-2 som sier at pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet av helsehjelpen, herunder informasjon om mulige risikoer og bivirkninger. Tannhelsepersonellet er etter helsepersonelloven 10 forpliktet til å gi informasjon etter disse bestemmelsene i pasientrettighetsloven. Det er et generelt krav om at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Dette er nå lovfestet i 4-1. Det er pasienten og ikke tannhelsepersonellet som må ta den endelige beslutningen om behandling skal iverksettes eller videreføres. Dette forutsetter at pasienten har fått tilstrekkelig og adekvat informasjon om diagnose og behandling. Dersom pasienten blir påført en skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten informeres om dette, og samtidig gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hos 15

24 Norsk Pasientskadeerstatning. Dette gjelder kun for den offentlige tannhelsetjenesten, noe en kommer tilbake til under punkt Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Generelt Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med helsetjenesten og sosialtjenesten i landet, jf. hhv. 1 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 og 2-7 i lov om sosiale tjenester av 13. desember Det relevante i denne sammenheng er tilsynet med tannhelsetjenesten, og den videre beskrivelse vil av denne grunn kun omhandle tilsynets oppgaver overfor helsetjenesten. Organiseringen av tilsynet med helsetjenesten har vært endret flere ganger. En av de siste store endringene skjedde fra 1. januar 2002 da Sosial- og helsedirektoratet ble opprettet. Denne nye organiseringen medførte at Statens helsetilsyn fikk mindre omfattende saksområde da mange oppgaver ble overført til det nye direktoratet. Omorganiseringen innebar at Helsetilsynet fikk en styrket tilsyns- og kontrollfunksjon. Statens helsetilsyn er den sentrale tilsynsmyndigheten for helsetjenesten. Dette kan både være planlagte tilsyn og behandling av enkeltsaker med spørsmål om svikt i helsetjenesten. Slike enkeltsaker kan bli satt i gang på grunnlag av klager fra pasienter, medieoppslag, henvendelser fra andre deler av helsetjenesten o.a Regelverket Som nevnt innledningsvis har Statens helsetilsyn det overordnede faglige tilsynet med helsetjenesten i landet, også tannhelsetjenesten. Tilsynsmyndigheten skal utøves i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. I hvert fylke skal det være en fylkeslege. Denne er tillagt myndighet som Helsetilsynet i fylket i lover og forskrifter og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn. Etter 2 skal Helsetilsynet i fylket føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Helsetilsynet i fylket skal holde Statens helsetilsyn orientert om helseforholdene i fylket og om forhold som innvirker på disse. Helsetilsynet i fylket skal informere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier advarsel eller tilbakekall, frivillig avkall, eller suspensjon av autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning eller rekvireringsrett eller begrensning av autorisasjon etter helsepersonelloven kapittel 11. Statens helsetilsyn gir administrative reaksjoner etter disse bestemmelsene. Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester, har etablert internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten. Hvis virksomheten drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene. 16

25 Med hjemmel i 6-2 i lov om tannhelsetjenesten skal Statens helsetilsyn føre tilsyn med at fylkeskommunene fremmer tannhelsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte, og se til at lover og forskrifter for tannhelsetjenesten blir kjent og overholdt. Uten hinder av taushetsplikt kan Statens helsetilsyn eller den det gir myndighet, kreve opplysninger om tannhelsetjenesten i fylkeskommunen og dens pasienter som er påkrevd for oversikt, kontroll og tilsyn. Det foretas inspeksjon og undersøkelser også av journal og opptegnelser mv. Denne myndigheten er delegert til Helsetilsynet i fylket. Etter 2-3 i lov om tannhelsetjenesten er Helsetilsynet i fylket klageorgan i saker om nødvendig tannhelsehjelp. En kommer ikke nærmere inn på dette her, men viser til beskrivelsen av klageordningen under punkt Det samme gjelder bestemmelsen i 7-2 i pasientrettighetsloven om at Helsetilsynet i fylket er klageorgan for saker om manglende oppfyllelse av rettigheter etter loven. For hvert enkelt år får Statens helsetilsyn oppdrag gjennom regjeringens forslag til statsbudsjett og Stortingets behandling av budsjettet. Oppdraget formidles gjennom departementets tildelingsbrev. Som ett eksempel kan nevnes at det i departementets tildelingsbrev til Helsetilsynet for 2003 framgikk at Helsetilsynet i 2003 bl.a. skulle fokusere på om prioriterte grupper i den offentlige tannhelsetjenesten fikk det de hadde krav på. På bakgrunn av dette framla Helsetilsynet i 2004 en rapport om Tannhelsetjenesten i Norge (rapport fra Helsetilsynet 5/2004). Helsetilsynet i fylket er tillagt flere oppgaver med hjemmel i helsepersonelloven. Som beskrevet under punkt er tannhelsesekretær, tannlege, tannpleier og tanntekniker omfattet av helsepersonelloven. Dette innebærer at tannhelsepersonell, jf. 17, plikter på eget initiativ å gi tilsynsmyndighetene opplysninger om forhold som kan sette pasienters helse og liv i fare. For eksempel at enkeltpersoner som på bakgrunn av manglende personlige eller faglige kvalifikasjoner representerer en alvorlig fare for pasientens sikkerhet. I 55 er pasienten gitt rett til å anmode Helsetilsynet i fylket om å vurdere om tannhelsepersonellet har brutt plikter fastsatt i helsepersonelloven eller bestemmelser fastsatt i medhold av denne. Slik tilsynssak behandles av Helsetilsynet i fylket. Der de mener det kan være grunnlag for en reaksjon, for eksempel advarsel, tilbakekall eller suspensjon av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, skal saken oversendes til Statens helsetilsyn. I Statens helsetilsyns årsrapport for 2003 ser vi at av totalt 199 klagesaker om pasientrettigheter i helsetjenesten avsluttet av Helsetilsynet i fylkene i 2003, gjelder fire saker rett til nødvendig tannhelsehjelp etter lov om tannhelsetjenesten 2-1. I to av sakene fikk klager medhold. Når det gjelder tilsynssaker om reaksjoner mot helsepersonell behandlet av Statens helsetilsyn i 2003, er det i 59 saker gitt advarsel. To av disse sakene gjaldt tannleger. I 56 saker har Statens helsetilsyn i 2003 fratatt helsepersonell autorisasjon, og to av disse var tannleger. Helsetilsynet oppsummerer med at tilsynssakene har blitt flere og mer alvorlige de senere årene og dette gjenspeiles i reaksjonene som tilsynet gir til helsepersonell, bl.a. er det flere som mister autorisasjonen. 17

26 1.9 Klage- og erstatningsrettigheter innenfor tannhelsetjenesten Innledning Beskrivelsen nedenfor gir en kort oversikt over dagens regelverk som har relevans for forbruker-, klage- og erstatningsrettigheter innenfor. Det er av særlig interesse å se på eventuelle forskjeller i forbruker-, klage- og erstatningsrettigheter i den offentlige og den private tannhelsetjenesten Klagerettigheter Generelt Pasienters adgang til å komme med generell kritikk og med konkrete klager er et svært viktig prinsipp. Det er variasjoner i pasienters klagemuligheter, noe som skyldes ulikheter i lovgrunnlag, klagetema og rettslig kompetanse for de ulike klageinstansene. Pasienters ønske om å klage kan skyldes at en er misfornøyd med tannhelsepersonellet, med selve behandlingen eller eventuelt manglende behandling, eller med mangelen på informasjon. I den offentlige tannhelsetjenesten kan det også klages på at lovebestemte rettigheter ikke er oppfylt, og i den private tannhelsetjenesten kan prisen være gjenstand for klage. I den videre beskrivelsen vil en kort se på relevant lovverk som inneholder bestemmelser om klagerettigheter, og avslutningsvis vil Den norske tannlegeforenings lokale klagenemnder bli omtalt Klagebestemmelser etter lov om tannhelsetjenesten Etter lov om tannhelsetjenesten er nærmere angitte grupper gitt rett til tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Dersom denne retten ikke oppfylles, kan en etter 2-3 klage til det organ fylkeskommunen bestemmer. Går avgjørelsen her imot eller avvises klagen, kan avgjørelsen klages inn til Helsetilsynet i fylket. Av forarbeidene til loven framgår det at klagetemaet her er begrenset til å gjelde manglende rett til tannbehandling, usaklig forskjellsbehandling eller at tannhelsetjenesten ikke holder et rimelig minstemål. Klagerettighetene her gjelder overfor den offentlige tannhelsetjenesten som har ansvaret for at loven oppfylles. Men der fylkeskommunen har inngått avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av disse gruppene, vil bestemmelsen også få sin anvendelse. Det er fremmet svært få klager i medhold av denne bestemmelsen. Dette kan ha sammenheng med andre viktige klageordninger på området, for eksempel klagerettigheter etter pasientrettighetsloven eller helsepersonelloven Klagebestemmelser etter folketrygdloven Folketrygdloven 5-6 og 5-22 inneholder bestemmelser om henholdsvis dekning av utgifter til tannbehandling og bidrag til tannbehandling. Trygdekontoret fatter her vedtak etter søknad. Med hjemmel i kan trygdekontorets vedtak påklages 18

27 dersom søker har fått avslag eller bare delvis har fått innvilget det omsøkte. Fylkestrygdekontoret er klageinstans. For saker etter bestemmelsen i 5-6 kan fylkestrygdekontorets vedtak ankes videre til Trygderetten, men saker etter bestemmelsen 5-22 er unntatt anke til Trygderetten og stopper ved fylkestrygdekontoret Klagebestemmelser etter lov om helsepersonell Etter helsepersonelloven 55 har pasienten rett til å anmode tilsynsmyndighetene om å vurdere en hendelse, en situasjon, et forhold m.m. for å avklare om det foreligger brudd på helsepersonelloven. Helsetilsynet i fylket vurderer forholdene, og dersom en kommer fram til at reaksjoner kan være aktuelt, skal saken oversendes Statens helsetilsyn. Pasienten selv har ingen rett til å anmode om at tilsynsmyndighetene skal gi en administrativ reaksjon. Dette dreier seg ikke om klager i vanlig forstand, da det ikke er knyttet en omgjøringsadgang for tilsynsmyndighetene i forhold til det påklagede forhold. Klager vil med andre ord ikke få oppfylt eventuelle rettigheter ved å klage på helsepersonellet til Helsetilsynet i fylket. I Ot.prp. nr. 13 ( ) uttaler departementet at formålet med bestemmelsen om pasienthenvendelser angående pliktbrudd er å forhindre at det inntrer lignende pliktbrudd senere. Klage på tannehelsepersonell etter bestemmelsene i helsepersonelloven gjelder uavhengig av om personellet arbeider i offentlig eller privat sektor Klagebestemmelser etter lov om pasientrettigheter Lov om pasientrettigheter innebærer en forankring av pasienters rettigheter overfor helsetjenesten, inkludert tannhelsetjenesten. For at rettigheter skal oppleves som reelle, må de også ha prosessuell beskyttelse, dvs. de må kunne håndheves gjennom klage eller andre overprøvingsregler. Etter pasientrettighetsloven 7-1 kan pasienten anmode den som yter helsehjelpen, om at nærmere definerte rettigheter blir oppfylt. Det gjelder bl.a. rett til nødvendig helsehjelp, rett til vurdering, rett til medvirkning, rett til informasjon og rett til innsyn i egen journal. Dersom anmodningen etter 7-1 blir avvist eller rettighetene anses oppfylt, kan pasienten klage til Helsetilsynet i fylket, jf Bestemmelsene her vil i all hovedsak få sin anvendelse overfor den offentlige tannhelsetjenesten og der den private tannhelsetjenesten har avtale med fylkeskommunen. Som nevnt under punkt kan ikke den rent private tannhelsetjenesten pålegges de samme plikter som den offentlige tannehelsetjenesten. Dette innebærer at klagebestemmelsene her bare er relevante, for pasienter i den private tannhelsetjenesten, i den grad bestemmelser i loven gir pasienten rettigheter også overfor den rent private tannhelsetjenesten Tannlegeforeningens lokale klagenemnder Den norske tannlegeforening har opprettet lokale klagenemnder som behandler klager vedrørende den faglige utførelsen av behandling i den private 19

28 tannhelsetjenesten. Det er et vilkår for klagenemndsbehandling at behandlende tannlege er medlem av Den norske tannlegeforeningen. Det er lokalforeningenes generalforsamling som velger en klagenemnd på tre til fem medlemmer og to varamedlemmer. Tidligere var det en forbrukerrepresentant med, men fra 1990 bestemte Forbrukerrådet at de ikke lenger skulle delta i dette arbeidet. Avgjørelsen skyldes i første rekke et ressursspørsmål, men det ble ved vurderingen også lagt vekt på at pasienten, etter deres oppfatning, fikk en saklig og objektiv behandling i klagenemndene. Klagen kan gjelde diagnose, behandlingsplan, utførelse og informasjon, eventuelt manglende informasjon. Tidligere kunne nemndene også vurdere pris, men på grunn av den frie prisfastsettelse i privat sektor fra 1995 ble dette vanskelig. Klage som kun gjelder pris må nå overlates til forbrukerkontorene. Klagenemndens kompetanse er begrenset til saker som fullt ut kan løses ved at klagen underkjennes, honoraret nedsettes eller tilbakeholdes, eller tannlegen med pasientens samtykke pålegges å korrigere arbeidet eller gjøre det om. Hvis pasienten reiser krav ut over nedsettelse eller tilbakebetaling, må saken avvises som hørende under de vanlige domstoler. Dette innebærer at klagenemndene ikke har kompetanse til å stilling til krav om erstatning. Tannlegen er forpliktet til å følge klagenemndens avgjørelse, men kan anke den inn for Tannlegeforeningens sentrale ankenemnd. Pasienten derimot er ikke bundet av avgjørelsen og kan fortsatt klage til Helsetilsynet i fylket, eller forfølge saken videre via domstolene. I 2002 fikk de lokale klagenemndene til sammen 404 henvendelser, hvorav 154 ble behandlet. 68 saker gikk i tannlegens favør, og 48 saker i pasientens favør. I 2003 er tallene 354 henvendelser, hvorav 141 behandlet, av disse gikk 64 saker i tannlegens favør og 43 saker i pasientens favør Erstatningsrettigheter Generelt Dersom en pasient ved behandling i tannhelsetjenesten blir påført en skade som medfører økonomisk tap, kan en ha krav på erstatning. Det er her en vesentlig forskjell om skaden blir påført ved behandling i den offentlige eller den private tannhelsetjenesten. For den offentlige tannhelsetjenesten er tannhelsepersonellet forsikret gjennom sin arbeidsgiver ved at behandling i offentlig sektor er omfattet av lov om erstatning ved pasientskader. Tannhelsepersonell i den private tannhelsetjenesten er forpliktet til å tegne egen ansvarsforsikring etter lov om helsepersonell 20. Nedenfor følger en kort beskrivelse av bestemmelsene om erstatningsrettigheter ved tannbehandling, først i den offentlige og deretter i den private tannhelsetjenesten. 20

29 Erstatningsrettigheter ved behandling i den offentlige tannhelsetjenesten I Ot.prp. nr. 31 ( ) ble det fremmet forslag om lov om erstatning ved pasientskader. Bakgrunnen for lovforslaget var at en ved en gjennomgang av alminnelig erstatningsrett kom fram til at dette ikke ga tilstrekkelig vern for personer som ble skadet ved ytelser av helsetjenester. Dels hadde det i praksis vist seg å være vanskelig for skadelidte å bevise at vilkårene for å kreve erstatning var oppfylt, og dels at det ofte var en langvarig og ressurskrevende prosess å føre sak om pasientskadeerstatning for domstolene. Lovforslaget bygde på den midlertidige erstatningsordningen for pasientskader som ble iverksatt fra 1. januar 1988 og som da gjaldt behandling i offentlig sykehus, samt deres poliklinikker. Fra 1. juli 1992 ble ordningen utvidet til også å gjelde behandling i kommunelegetjenesten. Viktige deler av helsetjenesten, som tannhelsetjenesten og leger uten kommunal driftsavtale, falt utenfor. Forslaget til ny lov innebar at dekningsområdet etter den midlertidige ordningen ble utvidet til å gjelde hele den offentlige helsetjenesten, samt den private helsetjenesten. Dette medførte at ordningen ville omfattet både den offentlige og den private tannhelsetjenesten. Hensikten med å innlemme også den private helsetjenesten i loven var et ønske om å sikre at alle pasienter skulle få erstatning vurdert og beregnet på bakgrunn av de samme vilkår, uavhengig om de var behandlet av offentlig eller privat helsetjeneste. Loven trådte i kraft fra 1. januar 2003, men bare for den offentlige helsetjenesten. Bakgrunnen for dette var at forsikringsbransjen nektet å forsikre helsepersonell i privat sektor med de vilkårene som pasientskadeloven oppstilte. Til den offentlige helsetjenesten regnes virksomheten til staten, fylkeskommunen eller kommunene. Det samme gjelder virksomhet som drives på oppdrag av eller med driftstilskudd fra noen av disse. Dette innebærer at, i tillegg til fylkeskommunens tannhelsetjeneste, omfattes behandling i den private tannhelsetjenesten der den utfører oppdrag etter avtale med fylkeskommunen. Pasientskader kan være skader voldt under bl.a. veiledning, undersøkelse, diagnostisering, behandling, prøvetaking, røntgen, mv. Ansvarsgrunnlaget er objektivt, det vil si at pasienten kan ha krav på erstatning selv om skaden skyldes en svikt som ingen kan lastes. Det objektive ansvaret gjelder ved svikt i ytelsen av helsehjelpen, ved teknisk svikt ved apparater, redskap eller annet utstyr, ved smitte eller infeksjon og vaksinasjon. Unntaksvis kan det ytes erstatning når det har skjedd en pasientskade som er særlig stor eller uventet, og som ikke kan anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere. Dersom årsaken til en skade ikke kan bringes på det rene, og skaden sannsynligvis skyldes ytre påvirkning på en pasient under behandlingen, skal det normalt antas at skaden skyldes feil eller svikt ved ytelsen av helsehjelpen. Erstatningen skal beregnes etter skadeserstatningslovens alminnelige tapsutmålingsregler. I praksis vil de vesentligste kostnadene ved feilbehandling være at behandlingen må gjøres om eller at det har blitt en ny skade som må behandles. 21

30 Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) er ansvarlig for skader voldt i den offentlige helsetjenesten og behandler krav om erstatning etter pasientskadeloven. NPE er et uavhengig forvaltningsorgan opprettet med hjemmel i pasientskadeloven. I tillegg til å behandle erstatningskrav er NPE sekretariat for Pasientskadenemnda. Pasientskadenemnda er også et uavhengig forvaltningsorgan opprettet med hjemmel i pasientskadeloven. Nemnda behandler klager over vedtak fattet av NPE, og i tillegg behandler den enkelte prinsipielle saker, samt en del saker vedrørende erstatningsutmålinger Erstatningsrettigheter ved behandling i den private tannhelsetjenesten I helsepersonelloven 20 stilles det et generelt krav om forsikringsplikt for det økonomiske ansvaret som kan oppstå overfor pasienter i forbindelse med yrkesutøvelsen, for helsepersonell med autorisasjon/lisens og som driver privat virksomhet. Dette innebærer at tannhelsepersonell i privat sektor er forpliktet til å tegne egen ansvarsforsikring. For medlemmer i Tannlegeforeningen gjelder en obligatorisk ansvarsforsikring, hvor premien beregnes særskilt og innbetales til foreningen i tillegg til ordinær kontingent. For pasienten innebærer dette, ved behandling hos medlemmer i Tannlegeforeningen, en garanti for at gyldig forsikring foreligger. Ikke-medlemmer må tegne individuell forsikring. For å få tilkjent erstatning ved svikt i behandlingen i den private tannhelsetjenesten må de alminnelige erstatningsrettslige vilkår være oppfylt; det må foreligge en skade som har gitt et erstatningsmessig tap, det må foreligge et ansvarsgrunnlag og det må være årsakssammenheng mellom den ansvarsbetingede handlingen og skaden. Ansvarsgrunnlaget her er skyld eller uaktsomhet. Dette innbærer et krav både til at handlingen ikke burde vært foretatt og at tannhelsepersonellet burde skjønt dette. Dette innebærer at pasienten må føre bevis for at tannhelsepersonellet har vært uaktsomt eller begått en faglig feil. Krav om erstatning etter behandling i den private tannhelsetjenesten må, der en ikke kommer til enighet, føres for de ordinære domstoler. Dette innebærer at det skal mer til for å få erstatning ved behandling i den private tannhelsetjenesten enn i den offentlige tannhelsetjenesten hvor det kun er et krav om at det har oppstått en svikt i behandlingen som har ledet til skade, uavhengig om noen har skyld i svikten. 22

31 1.10 Organiseringen av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten Generelt I dette kapitlet beskrives kort organiseringen av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I Norge er det et offentlig helsevesen, med delvis unntak av tannhelsetjenesten, som skal sikre at hele befolkningen har et likeverdig tilbud uavhengig av økonomisk eller sosial status. Rammebetingelsene for helsevesenet er gitt ved lov. Departementet har det overordnede ansvaret for helsetjenesten og legger de økonomiske og administrative premissene for helsepolitikken. Ansvaret for helsetjenesten er fordelt mellom kommune og stat Organisering av primærhelsetjenesten Landets kommuner skal sørge for nødvendige helsetjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Dette innebærer at kommunene har ansvaret for det en kaller primærhelsetjenesten. Ansvarsområdet er regulert i lov om helsetjenesten i kommunene. Etter loven skal kommunen sørge for allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning og legevaktordning, fysioterapitjeneste, helsesøstertjeneste, hjemmesykepleie og jordmortjeneste. Kommunen har også ansvaret for medisinsk habilitering og rehabilitering, og for sykehjem eller boformer med heldøgns omsorg og pleie. De kommunale helsetjenestene finansieres gjennom statlige overføringer til kommunen, kommunal egenfinansiering, stykkprisrefusjon fra folketrygden og pasienters egenandeler. Nedenfor følger en nærmere beskrivelse av organiseringen av legetjenesten Organisering av legetjenesten Som nevnt ovenfor, skal kommunen sørge for allmennlegetjenesten. Før 1. juni 2001 ble denne tjenesten organisert ved at kommunen ansatte leger på fast lønn og ved at kommunen inngikk avtaler om kommunalt driftstilskudd med privatpraktiserende leger. Fra 1. juni 2001 ble fastlegeordningen innført. For næringsdrivende erstattet den individuelle fastlegeavtalen den tidligere avtalen om driftstilskudd. Leger i fastlønnsstillinger hadde rett til å fortsette i slik stilling og fastlegeavtalen ble her tatt inn som en del av arbeidsavtalen. Formålet med fastlegeordningen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved at de innbyggerne som ønsker det, skal få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet og tilgjengelighet til allmennlegetjenester, og bidra til kontinuitet i lege-pasientforholdet. Departementet har med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven gitt forskrift om fastlegeordning i kommunene. Etter forskriften har enhver som er bosatt i en norsk kommune, rett til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale. Fastlegen skal dekke 23

32 behovet for allmennlegetjenester på dagtid for dem som står på listen. Fastlegen har videre ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Innbyggerne på fastlegens liste skal få utført nødvendige allmennlegetjenester, og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester. Fastlegen skal prioritere personene på listen foran andre, med unntak av lovpålagt øyeblikkelig hjelp-henvendelse og andre pålagte forpliktelser. Når en person kommer på institusjon med organisert legetjeneste, overtar institusjonen det ansvaret fastlegen har, men personen fortsetter å stå på fastlegens liste. Ved utskriving overtar fastlegen igjen ansvaret. Etter helsepersonelloven skal, med mindre pasienten motsetter seg det, epikrise og opplysninger som er nødvendig for å kunne gi forsvarlig legehjelp og oppfølging, gis fastlegen ved utskriving. Eventuelt skal opplysninger gis den tid i forveien som er nødvendig for at fastlegen kan tilrettelegge videre oppfølging. Næringsdrivende fastlege mottar et tilskudd for hver person som står oppført på listen (per capita-tilskudd). Tilskuddet gis uavhengig av i hvilket omfang de på listen benytter seg av fastlegen. I tillegg mottar fastlegen aktivitetsbaserte ytelser for arbeid som honoreres etter normaltariffen i form av egenandel fra pasienten og refusjon fra trygden. Kommunen plikter på sin side å gi innbyggerne en mulighet til å være tilknyttet en fast lege og det er kommunen som skal tilrettelegge fastlegeordningen. For å kunne innfri sine forpliktelser overfor innbyggerne må kommunen inngå avtale med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i ordningen. Hovedmodellen i fastlegeordningen er at det skal inngås fastlegeavtaler med leger som næringsdrivende, men som nevnt innledningsvis er det forutsatt at kommunalt ansatte allmennleger skal kunne fortsette å være kommunalt ansatt i en fastlegeordning. Kommunen må også sørge for at offentlige legeoppgaver, mottak og veiledning av turnusleger samt legevakt blir ivaretatt. Dette må gjøres i forbindelse med inngåelse av fastlegeavtalene. Innholdet i de fastlegeavtalene kommunen inngår, vil av denne grunn være avgjørende for kommunens mulighet til å innfri sine samlede forpliktelser for legetjenester etter kommunehelsetjenesteloven. Av denne grunn er kommunen gitt anledning til å stille vilkår for inngåelse av avtale. Det kan for det første stilles vilkår om at fastlegen må påta seg listeansvar for inntil et nærmere bestemt antall personer. Utgangspunktet er at listetak fastsettes i avtale mellom kommunen og den enkelte fastlege etter en konkret vurdering, men at kommunen kan stille vilkår om at fastlegen påtar seg listeansvar for et visst antall personer. For det andre kan kommunen stille som vilkår at fastlegen deltar i allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Med dette menes offentlige legeoppgaver som for eksempel lege ved helsestasjon, lege i skolehelsetjenesten, lege ved sykehjem og lege ved fengselsanstalter. For det tredje kan kommunen stille som vilkår at fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid. Og for det fjerde kan kommunen stille som vilkår at fastlegen deltar i veiledning av turnusleger. 24

33 Fastlegeordningen er som vi har sett, delvis regulert i lov og forskrift, men nærmere regulering må skje i avtaleverket. Det er ingen formelle grenser for partenes frihet til å foreta regulering i avtaleverket, så lenge avtalene ikke er i strid med lov eller forskrift Organisering av spesialisthelsetjenesten Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Ansvarsområdet er regulert i lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Ansvaret omfatter sykehustjenester, herunder poliklinisk virksomhet, lege- og psykologspesialisttjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, transport til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten og transport av behandlingspersonell. Før 1. januar 2002 hadde fylkeskommunene ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Men med virkning fra 1. januar 2002 ble ansvaret overført til staten. Det ble etablert en foretaksstruktur med et regionalt helseforetak i hver helseregion med staten som eneste eier. De regionale helseforetakene er eier av helseforetakene i sin region. Norge er delt i fem helseregioner, og det er de regionale helseforetakene som på vegne av staten planlegger og organiserer spesialisthelsetjenesten og legger til rette for forskning og undervisning. De regionale helseforetakene finansierer sin virksomhet gjennom ulike statlige overføringer. Overføringene kan gis som basistilskudd som tildeles etter særskilt fordelingsnøkkel med utgangspunkt i antall innbyggere, alderssammensetning, geografi o.l. Den kan gis som innsatsstyrt finansiering, som er en stykkprisrefusjon for innlagte pasienter og dagkirurgi basert på et system med inndeling i diagnoserelaterte grupper. Og den kan gis som et tilskudd til poliklinisk virksomhet. Innenfor disse rammene må de regionale helseforetakene organisere sine foretak slik at lovpålagte oppgaver blir oppfylt. De regionale helseforetakene kan inngå driftsavtaler med privatpraktiserende spesialister. Enkelte helsetjenester utenfor institusjon finansieres helt eller delvis gjennom folketrygdens stykkprisrefusjon til privatpraktiserende behandlere Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ble iverksatt fra 1. januar Loven kom sammen med lover om spesialisthelsetjenesten, helsepersonell og pasientrettigheter, og skulle sammen fremme helse- og velferdspolitikk. I 1999 vedtok Stortinget en opptrappingsplan for psykisk helse, noe som medførte en reorganisering av tjenester overfor innbyggere med psykiske lidelser, bl.a. med flere polikliniske enheter og færre institusjonsplasser. Psykisk helsevern er i loven definert som spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever. Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for den psykiatriske spesialisthelsetjenesten. Den 25

34 sentrale enheten innen psykisk helsevern er distriktspsykiatriske senter (DPS) som omfatter poliklinikk, dagavdelinger og døgnavdelinger. Høyt spesialiserte funksjoner ivaretas på psykiatriske sykehusavdelinger, mens praktiserende spesialister i psykiatri, barne- og ungdomspsykiatri og klinisk psykologi ivaretar mange behandlingsoppgaver som går over tid. Tjenestetilbudet skal ha som mål å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å meste eget liv. Personer i denne gruppen har rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten dersom de er i institusjon eller mottar hjemmesykepleie, og dette varer utover tre måneder. Opptrappingsplanen har dermed medført at færre innenfor psykiatrien i dag har rett til vederlagsfri tannbehandling da behandlingen ved psykiske lidelser nå i stor grad skjer utenfor institusjon Rusreformen Kommunen har hovedansvaret for å forebygge og avhjelpe rusproblemer, jf. sosialtjenesteloven 3-1 og 6-1. Fra 1. januar 2004 har de regionale helseforetakene fått overført ansvaret for spesialisthelsetjenester til rusmiddelbrukere. Dette ansvaret lå tidligere hos fylkeskommunen. Overføringen innebærer at disse tjenestene nå er å anse som spesialisthelsetjenester og dette gir rusmiddelbrukerne pasientrettigheter i forhold til behandling for sitt rusmiddelbruk. Rusmiddelmisbrukere under behandling på institusjoner er av denne grunn å anse som pasienter og tjenestetilbudet er definert som helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven. Ved opphold i institusjon utover tre måneder vil denne gruppen ha rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Denne retten er direkte knyttet til institusjonsoppholdet og ved utskrivelse herfra har en ikke lenger rett til vederlagsfri tannbehandling. Dette gjelder selv om behandlingen ikke er avsluttet og fortsetter som spesialisthelsetjeneste utenfor institusjon eller ved behandling i det kommunale hjelpeapparatet Individuell plan Personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra det offentlige hjelpeapparatet er i pasientrettighetsloven 2-5 gitt en rett til å få utarbeidet individuell plan. Plikten til å utarbeide individuell plan er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven 6-2a, spesialisthelsetjenesteloven 2-5, psykisk helsevernloven 4-1 og sosialtjenesteloven 4-3a. Departementet har i forskrift gitt utfyllende regler om individuell plan. Formålet med utarbeidelse av individuell plan er bl.a. å bidra til at tjenestemottaker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, og bl.a. å styrke samhandlingen mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetakene har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. For pasienter under psykisk helsevern har institusjonen ansvar 26

35 for å utarbeide individuell plan for vernet. Blant personer med rett til individuell plan vil det være mange som har behov for tannhelsetjenester Lov- og forskriftstekster Lovdata Alle lover og forskrifter er tilgjengelige via Lovdata HTUhttp:// De er til enhver tid ajourført. Nedenfor gjengis Lov om tannhelsetjeneste, samt to viktige forskrifter: Forskrift om pasientjournal og forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m. o Lov om tannhelsetjenesten HTUhttp:// o Forskrift om pasientjournal HTUhttp:// Forskriften gir nærmere regler om: helsepersonells dokumentasjonsplikt, herunder om innhold i pasientjournaler, føring, retting, sletting, oppbevaring, overføring, tilgang til og tilintetgjøring av journal, jf. helsepersonelloven kapittel 8 virksomheters ansvar i forhold til opprettelse og organisering av journalsystem, jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-2, tannhelsetjenesteloven 1-3a og kommunehelsetjenesteloven 1-3a og rett til innsyn i journal, jf. pasientrettighetsloven 5-1. o Forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m. HTUhttp:// Forskriften gir nærmere regler om: påbud om prisoppslag og prisliste på tannlegekontoret hvilke ytelser det skal oppgis pris for påbud om kostnadsoverslag dersom behandlingen overstiger 2000 kroner krav om spesifisert regning 27

36 LOV nr 54: Lov om tannhelsetjenesten. Bruk av basen forutsetter at du samtykker i betingelsene i brukeravtalen. DATO: LOV DEPARTEMENT: HOD (Helse- og omsorgsdepartementet) PUBLISERT: ISBN IKRAFTTREDELSE: SIST-ENDRET: LOV fra ENDRER: Lov om tannhelsetjenesten. Jfr. tidligere lov 28 juli 1949 nr. 10 om folketannrøkt. Kap. 1. Alminnelige bestemmelser 1-1. (Fylkeskommunens ansvar for tannhelsetjeneste) Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Fylkeskommunen har ansvar for Den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten omfatter tannhelsetjeneste som utføres på gruppene som er nevnt i 1-3 enten av fylkeskommunens ansatte eller av privatpraktiserende tannlege som har inngått avtale med fylkeskommunen etter (Tannhelsetjenestens formål) Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen (Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten) Den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Den skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til: a. Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år. b. Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon. c. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. d. Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. e. Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. 28

37 I tillegg til de prioriterte oppgaver kan Den offentlige tannhelsetjenesten yte tjenester til voksent betalende klientell etter fylkeskommunens bestemmelser. Gruppene (a-e) er listet opp i prioritert rekkefølge. Hvis ressursene ikke er tilstrekkelige for tilbud til alle gruppene skal denne prioritering følges. Forebyggende tiltak prioriteres foran behandling. Endret ved lover 2 juni 1989 nr. 26, 6 juni 2003 nr. 37 (i kraft 1 juli 2003 iflg. res. 6 juni 2003 nr. 674). 1-3a. (Tilrettelegging m.v.) Fylkeskommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pliktens innhold. Tilføyd ved lov 2 juli 1999 nr. 64 (i kraft 1 jan 2001 iflg. res. 1 des 2000 nr. 1199). 1-3b. (Registrering m.v.) Fylkeskommunen skal motta og registrere meldinger om helsepersonell i fylkeskommunen og i tannhelsetjenesten. Departementet kan i forskrift gi regler om hvilke opplysninger som skal gis, når disse skal gis og hvordan de skal registreres og formidles videre til sentralt register. Tilføyd ved lov 2 juli 1999 nr. 64 (i kraft 1 jan 2001 iflg. res. 1 des 2000 nr. 1199) (Samordning av Den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor) Fylkeskommunen har ansvaret for samordning av Den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor. Endret ved lover 5 mai 1995 nr. 20 (i kraft 1 juli 1997), 6 juni 2003 nr. 37 (i kraft 1 juli 2003 iflg. res. 6 juni 2003 nr. 674) (Meldingsplikt til fylkesadministrasjonen mv.) Fylkeskommunen kan pålegge helsepersonell som arbeider innenfor rammen av denne lov å gi opplysninger til bruk for planlegging, styring og utvikling av tannhelsetjenesten i fylkeskommunen. Utlevering av taushetsbelagte opplysninger etter første punktum skal skje etter samtykke fra den opplysningene angår, hvis ikke annet er bestemt i eller i medhold av lov. Pålegg etter denne bestemmelsen skal være saklig begrunnet og ikke omfatte flere opplysninger enn det som er nødvendig av hensyn til formålet. Opphevet ved lov 11 juni 1993 nr. 85, tilføyd igjen ved lov 6 juni 2003 nr. 37 (i kraft 1 juli 2003 iflg. res. 6 juni 2003 nr. 674). Kap. 2. Rett til tannhelsehjelp 2-1. (Rett til tannhelsehjelp) Alle nevnt i 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg. Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi den som søker eller trenger tannhelsehjelp, de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet. Forvaltningslovens regler gjelder ikke for vedtak etter denne paragrafen. 29

38 2-2. (Vederlag for tannpleie i Den offentlige tannhelsetjenesten) For hjelp i Den offentlige tannhelsetjenesten skal mottageren betale vederlag når dette følger av forskrift fastsatt av departementet eller fylkeskommunen. For hjelp til klientell nevnt i 1-3 a, b og c kan det med unntak for kjeveortopedisk behandling, ikke kreves vederlag. Vederlaget kan fastsettes som egenandel eller betaling etter takst. Departementet fastsetter egenandeler og takster. Endret ved lov 6 juni 2003 nr. 37 (i kraft 1 juli 2003 iflg. res. 6 juni 2003 nr. 674) (Klage) Den som ikke får den hjelp som er bestemt i denne lov og godkjent plan, kan klage til det organ fylkeskommunen bestemmer. Går avgjørelsen klageren imot eller avvises klagen, kan avgjørelsen klages til Helsetilsynet i fylket. Fristen for å klage er i alle tilfelle tre uker fra vedkommende fikk høve til å klage. En klage som kommer etter fristen, kan likevel tas under behandling når det finnes rimelig at den blir prøvd. Endret ved lover 30 juli 1992 nr. 101, 11 juni 1993 nr. 85, 6 juni 2003 nr. 37 (i kraft 1 juli 2003 iflg. res. 6 juni 2003 nr. 674), 29 aug 2003 nr. 87 (i kraft 1 sep 2003 iflg. res. 29 aug 2003 nr. 1092). Kap Kapitlet opphevet ved lov 6 juni 2003 nr. 37 (i kraft 1 juli 2003 iflg. res. 6 juni 2003 nr. 674). Kap. 4. Forholdet mellom fylkeskommunene og privat tannhelsetjeneste 4-1. (Privat tannhelsevirksomhet) Dersom pasientenes utgifter til tannpleie helt eller delvis skal kunne godtgjøres av fylkeskommunen, jfr. 5-1 annet ledd, må privatpraktiserende tannlege ha skriftlig avtale med fylkeskommunen der vedkommende vil ha sitt kontor eller hovedvirke. Avtale som nevnt i denne paragraf kan ikke overdras. Fylkestannlegen fører tilsyn med slik virksomhet (Inngåelse av avtale med privat tannlege) Hvis en fylkeskommune ønsker å inngå avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av prioriterte grupper som nevnt i 1-3 bokstavene a-e, skal den kunngjøre at interesserte kan melde seg. Avtale skal inngås med den som er faglig best skikket. Departementet kan gi nærmere forskrifter om privat virksomhet innen Den offentlige tannhelsetjenesten, om kunngjøring av ledig avtale, om fremgangsmåte ved valg blant søkere og om avtalevilkår. 30

39 Kap 5. Om utgiftene 5-1. (Fylkeskommunens ansvar for utgifter) Fylkeskommunen skal dekke utgifter ved Den offentlige tannhelsetjenesten. Pasientenes utgifter til behandling som er utført i privat praksis etter avtale med fylkeskommunen skal helt eller delvis dekkes av fylkeskommunen på samme måte som om tilbudet hadde vært gitt av fylkeskommunens ansatte tannleger. Fylkeskommunen skal dekke skyssutgifter i samsvar med forskrift fastsatt av fylkeskommunen for pasienter under 1-3 som søker tannhelsehjelp i Den offentlige tannhelsetjenesten. Endret ved lov 6 juni 2003 nr. 37 (i kraft 1 juli 2003 iflg. res. 6 juni 2003 nr. 674) (Tilskudd fra staten) Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av fylkeskommunenes utgifter. Tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene etter regler gitt av Kongen. Endret ved lover 31 mai 1985 nr. 41, 21 des 1990 nr. 80, 11 juni 1993 nr. 90. Kap. 6. Forskjellige bestemmelser 6-1. (Undervisning og praktisk opplæring) Enhver fylkeskommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av tannhelsepersonell, herunder også videre- og etterutdannelse. Fylkeskommunen skal sørge for at dens ansatte tannhelsepersonell får påkrevet videre- og etterutdannelse. Tannhelsepersonell innen Den offentlige tannhelsetjenesten plikter å ta del i videre- og etterutdannelse som blir foreskrevet og som er nødvendig for å holde dets kvalifikasjoner ved like (Tilsyn og veiledning) Statens helsetilsyn skal føre tilsyn med at fylkeskommunene fremmer tannhelsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte, og se til at lover og forskrifter for tannhelsetjenesten blir kjent og overholdt. Uten hinder av taushetsplikt kan Statens helsetilsyn eller den det gir myndighet kreve opplysninger om tannhelsetjenesten i fylkeskommunen og dens pasienter som er påkrevet for oversikt, kontroll og tilsyn. Det foretas inspeksjon og undersøkelser også av journal og opptegnelser m.v. Statens helsetilsyn kan pålegge fylkestannlegen å utføre disse tilsynsoppgavene på Statens helsetilsyns vegne. Statens helsetilsyn kan forelegge innhentede opplysninger for sakkyndige til uttalelse. Endret ved lover 30 juli 1992 nr. 101, 13 des 2002 nr. 78 (i kraft 1 jan 2003 iflg. res. 13 des 2002 nr. 1600). 31

40 6-3. (Samarbeid mellom fylkeskommuner) Fylkeskommunene kan inngå avtaler om samarbeid om de oppgaver som pålegges dem etter denne lov (Opphevet ved lov 16 mai 1986 nr. 21.) 6-5. (Gjennomføring og utfylling) Departementet kan gi nærmere forskrifter til utfylling og gjennomføring av denne loven (Svalbard) Loven gjelder for Svalbard i den utstrekning departementet bestemmer. Endret ved lov 2 juni 1989 nr (Oslo) Det som er fastsatt for fylkeskommuner i denne loven gjelder også for bykommunen Oslo. Kap. 7. Overgangsbestemmelser 7-1. (Opphevet ved lov 10 jan 1997 nr. 7 (i kraft 1 mars 1997).) 7-2. (Opphevet ved lov 10 jan 1997 nr. 7 (i kraft 1 mars 1997).) 7-3. (Opphevet ved lov 10 jan 1997 nr. 7 (i kraft 1 mars 1997).) 7-4. (Eldre forskrift, vedtekt m.v.) Forskrift, vedtekt, instruks o.l. gitt med hjemmel i tidligere lov som oppheves eller endres når denne loven trer i kraft, gjelder fortsatt i den utstrekning den ikke strider mot denne loven eller er erstattet med forskrift, vedtekt, instruks e.l. gitt i medhold av den (Økonomiske overgangsordninger) Kongen skal gi nærmere regler om overgangsordninger. Kap. 8. Ikrafttreden 8-1. (Foregrepet ikrafttreden) Etter at loven er vedtatt, men før den er trådt i kraft, kan departementet gi forskrift, instruks eller pålegg som trer i kraft samtidig med loven. Departementet kan også gi bestemmelser om at fylkeskommunen skal foreta oppnevning av styre, utvalg eller nemnd for tannhelsetjenesten, ansette tannhelsepersonell og organisere administrasjon slik at Den offentlige tannhelsetjenesten kan tre i virksomhet fra den tid denne loven trer i kraft (Ikrafttreden) 1. Loven trer i kraft 1. januar Kongen kan fastsette at enkelte bestemmelser skal tre i kraft fra senere tid enn loven forøvrig. 2. Fra samme tid oppheves følgende lover: Fra samme tid foretas endring i

41 Forskrift om pasientjournal. Bruk av basen forutsetter at du samtykker i betingelsene i brukeravtalen. Forskrift om pasientjournal. Fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000 med hjemmel i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 40 tredje ledd, 42 fjerde ledd, 43 fjerde ledd og 45 andre ledd, lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) 3-2 andre ledd, lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) 1-3a, lov av 3. juni 1983 nr. 54 om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven) 1-3a og lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) 5-1 sjette ledd. Endret 20 des 2001 nr. 1580, 19 des 2002 nr. 1714, 25 feb 2003 nr (Forskriftens innhold) Forskriften gir nærmere regler om: a) helsepersonells dokumentasjonsplikt, herunder om innhold i pasientjournaler, føring, retting, sletting, oppbevaring, overføring, tilgang til og tilintetgjøring av journal, jf. helsepersonelloven kapittel 8, b) virksomheters ansvar i forhold til opprettelse og organisering av journalsystem, jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-2, tannhelsetjenesteloven 1-3a og kommunehelsetjenesteloven 1-3a og c) rett til innsyn i journal, jf. pasientrettighetsloven (Unntak for apotek) Forskriften gjelder ikke for personell i apotek som yter helsehjelp. 3. (Definisjoner) I forskriften her menes med: a) pasientjournal/journal: samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, jf. helsepersonelloven 40 første ledd, b) helsehjelp: handling som omtalt i helsepersonelloven 3 tredje ledd og pasientrettighetsloven 1-3 bokstav c), c) helsepersonell: personell som omtalt i helsepersonelloven 3 første ledd, d) pasient: person som omtalt i pasientrettighetsloven 1-3 bokstav a) og e) journalansvarlig: person som omtalt i helsepersonelloven 39 andre ledd. 33

42 4. (Journalsystem) Virksomhet hvor det ytes helsehjelp må opprette pasientjournalsystem. Systemet må organiseres slik at det er mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov, blant annet regler om: a) innsyn i journal, jf. helsepersonelloven 41 og pasientrettighetsloven 5-1, b) tilgang til og utlevering av journal, jf. helsepersonelloven 25 og 45 samt pasientrettighetsloven 5-3, c) meldeplikter og opplysningsplikter, jf. helsepersonelloven kapittel 6 og 7, d) redigering av journal, jf. helsepersonelloven 39 andre ledd, e) retting og sletting, jf. helsepersonelloven 42, 43 og 44 og f) sikring mot innsyn fra uvedkommende, jf. helsepersonelloven kapittel 5, herunder forsvarlig oppbevaring, jf. helsepersonelloven (Oppretting og organisering av journal) Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Hovedregelen om en samlet journal for den enkelte pasient kan fravikes dersom virksomhetens enheter både faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester. Der det ikke er hensiktsmessig med en samlet journal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal. 6. (Journalansvarlig) I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonelloven 39 andre ledd. I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for at journal blir opprettet. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig. Den journalansvarlige kan ikke beslutte at opplysninger ikke skal stå i journalen dersom opplysningene er av betydning som dokumentasjon for uenighet mellom helsepersonell i faglige spørsmål vedrørende helsehjelpen som ytes pasienten. 34

43 7. (Krav til journalføringen) Pasientjournalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk og svensk kan benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. I særlige tilfeller kan Statens helsetilsyn gi tillatelse til å benytte annet språk. Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegnelsene skal dateres og signeres. 8. (Krav til journalens innhold) Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke. b) Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven 1-3 bokstav b og lov om psykisk helsevern 1-3, og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4. d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving. e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. g) Opplysninger som nevnt i 6 fjerde ledd. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer. i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon. j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger. k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak. l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, 35

44 attestkopier m.m. m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten. n) Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven 2-5, psykisk helsevernloven 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven 6-2a. o) Sykmeldinger og attester. p) Uttalelser om pasienten, for eksempel sakkyndige uttalelser. q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt. r) Tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern. s) En faglig begrunnelse 1 i de tilfellene legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett. 2 Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige. 0 Endret ved forskrifter 20 des 2001 nr (i kraft 1 jan 2002), 25 feb 2003 nr. 232 (i kraft 3 mars 2003). 1 Forskrift av 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr 7. 2 Lov av 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven) 6-6 andre ledd. 9. (Epikrise) Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist. Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege. Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. 10. (Personvern) Dokumentasjon skal behandles i samsvar med reglene i og i medhold av personopplysningsloven. Med de begrensninger som følger av helsepersonelloven 21 ff, 45 og pasientrettighetsloven 5-3 kan helsepersonell og andre gis tilgang til en pasientjournal. 36

45 11. (Innsyn) Pasienten eller en representant for pasienten, og pårørende har rett til innsyn i journal etter reglene i pasientrettighetsloven 5-1, jf. helsepersonelloven 41. Det skal legges til rette for at samiskspråklige, fremmedspråklige og personer med funksjonshemminger kan utøve innsynsretten, jf. pasientrettighetsloven (Kopi eller utskrift av journal) Når innsynsretten gjøres gjeldende etter pasientrettighetsloven 5-1, kan det ved utlevering av kopi eller utskrift av journal kreves betaling. Betalingen skal ikke overstige et beløp tilsvarende det som er fastsatt for utskrift/kopiering av pasientjournal i de til enhver tid gjeldende takster for privatpraktiserende lege og privatpraktiserende spesialist fastsatt i tilknytning til folketrygdloven 5-4 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. 13. (Redigering, retting og sletting) Etter at en journalnedtegnelse er signert, kan den bare endres etter reglene om retting og sletting i helsepersonelloven 42, 43 og 44. Den journalansvarlige i helseinstitusjon kan likevel redigere journalen for så vidt gjelder journalnedtegnelser som er signert. Slik redigering skal skje i samråd med det helsepersonell som har gjort nedtegnelsene med mindre det er åpenbart unødvendig eller ikke praktisk mulig. I helseinstitusjon besluttes retting og sletting etter helsepersonelloven 42, 43 og 44 av den journalansvarlige. Avgjørelsen skal der det er praktisk mulig tas i samråd med det helsepersonell som har gjort nedtegnelsen i journalen. Dersom krav om retting eller sletting avslås, skal pasienten orienteres om klageadgangen, jf. helsepersonelloven 42 tredje ledd, 43 tredje ledd og 44 andre punktum. 14. (Krav til oppbevaring og oppbevaringstid) Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem. Journalene skal oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem. Hvis ikke journalopplysningene deretter skal bevares i henhold til arkivloven eller annen lovgivning, skal de slettes, jf. personopplysningsloven 28. Avlevering eller deponering som nevnt i tredje og fjerde ledd bør ikke skje før det er gått minst 10 år etter siste innføring i journalen. Journaler i offentlig virksomhet kommer inn under bestemmelsene om offentlige arkiver i og i medhold av arkivloven, herunder bestemmelsene om bevaring, kassasjon og avlevering til statlig, fylkeskommunalt eller kommunalt arkivdepot. Journaler i privat virksomhet kan avleveres til et offentlig arkivdepot eller deponeres i annen oppbevaringsinstitusjon. 37

46 15. (Overføring av journal, opphør av virksomhet mv.) Ved skifte av fastlege kan pasienten kreve at pasientjournalen overføres til den nye fastlegen. Tilsvarende gjelder ved skifte av annet helsepersonell. Journal ved helsestasjon overføres til skolehelsetjenesten når barnet begynner på skolen med mindre den som har foreldreansvaret motsetter seg det. Det samme gjelder dersom barnet bytter skole. Ved overdragelse eller opphør av virksomhet kan virksomhetens ledelse beslutte at pasientjournalene skal overføres til en annen virksomhet. Den enkelte pasient kan motsette seg slik overføring eller kreve sin journal overført til et annet bestemt helsepersonell eller til en annen bestemt virksomhet. Dersom det er praktisk mulig skal pasientene gjøres kjent med sin rett etter andre punktum. Hvis det ved overdragelse eller opphør av virksomhet ikke er aktuelt å overføre pasientjournalene til et bestemt helsepersonell eller til en bestemt virksomhet, og virksomheten ikke selv kan ta vare på dem, kan de avleveres til offentlig arkivdepot, deponeres i annen oppbevaringsinstitusjon, eller leveres til fylkesmannen. Journaler som leveres til fylkesmannen oppbevares i 10 år, og journalene kan deretter tilintetgjøres etter samråd med Riksarkivaren eller avleveres til offentlig arkivdepot. For journal i offentlig virksomhet gjelder regler om overføring av arkiv og avlevering av arkiv i arkivforskriften 3-22, 3-23 og Endret ved forskrift 19 des 2002 nr (i kraft 1 jan 2003). 16. (Tilintetgjøring mv.) Tilintetgjøring av journalopplysninger og utskifting av EDB-utstyr må gjennomføres slik at pasientopplysninger ikke kan komme uvedkommende i hende. 17. (Ikrafttredelse) Forskriften trer i kraft 1. januar

47 Forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m. Bruk av basen forutsetter at du samtykker i betingelsene i brukeravtalen. Forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m. Fastsatt av Konkurransetilsynet 26. januar 1996 med hjemmel i lov 16. juni 1972 nr. 47 om kontroll med markedsføring og avtalevilkår (markedsføringsloven) 3a annet og tredje ledd. Endret 23 april 2004 nr. 656, 3 mai 2004 nr. 733 (hjemmel). 1. Virkeområde Forskriften gjelder for ytelser som tilbys i offentlig eller privat tannlegepraksis. 2. Påbud om prisoppslag og prisliste Enhver som utfører ytelser som nevnt i 1 skal ha oppslag som viser priser for ytelser som utføres i praksisen. Oppslaget skal være på venteværelset og være lett synlig. Prisliste som kunden kan ta med seg, skal være utlagt på venteværelset. Prisoppslaget og prislisten skal angi fra hvilken dato prisene gjelder. 3. Opplysningspliktens innhold Prisoppslaget skal vise prisene for de ytelser og i den rekkefølge som er angitt i 4. Prislisten skal inneholde prisen på enhver ytelse som utføres. De ytelser som er angitt i 4 skal plasseres først i prislisten. Dersom stykkprisen for den enkelte ytelse varierer, skal det både i prisoppslag og i prisliste oppgis fra-til priser samt begrunnelse for at prisene oppgis i intervaller. Hvis prisen beregnes på grunnlag av medgått tid, skal timeprisen opplyses. Eventuelle minstepriser skal oppgis. Hvor ikke annet er angitt, skal prisene dekke alle materialer og bruk av nødvendige hjelpemidler. 4. Prisoppslagets innhold Prisoppslaget skal inneholde priser for samtlige av følgende ytelser som utføres i praksisen: Konsultasjon/undersøkelse av fast pasient Amalgamfylling 1 flate Amalgamfylling 2 flater 39

48 Amalgamfylling 3 flater Tannfarget fylling (plast) 1 flate Tannfarget fylling (plast) 2 flater (premolar) Tannfarget fylling (plast) 3 flater (premolar) Røntgenundersøkelse, 2 bilder (BW) 1 bedøvelse (enkel injeksjon fortann) Forebyggende behandling (fluorterapi, fjerning av bakteriebelegg og tannstein) Fullkrone uten stift i porselen/gull (PG-krone), jeksel (molar) Helprotese (en kjeve) 5. Kostnadsoverslag Før behandling påbegynnes, skal tjenesteytere som nevnt i 1, uoppfordret gi kunden et skriftlig overslag over totalprisen, dersom den vil overstige 2000 kroner. Dersom all behandling foregår på første konsultasjon, er det tilstrekkelig at tannlegen gir kostnadsoverslaget muntlig. Dersom tannlegen under behandling oppdager nye forhold som gjør at prisen vil øke i forhold til overslaget, må han orientere kunden om dette før behandling foretas. 6. Spesifisert regning Enhver som utfører ytelser som nevnt i 1, skal ved betalingen gi kunden spesifisert regning for de ytelser som er utført. Denne skal være så utfyllende at kunden kan kontrollere hvilke ytelser som er utført og hvilke priser som er beregnet. 7. Fullmakter Departementet kan fastsette nærmere bestemmelser om gjennomføring og utfylling av forskriften og kan gjøre unntak fra denne. 0 Endret ved forskrift 23 april 2004 nr. 656 (i kraft 1 mai 2004). 8. Ikrafttredelse Denne forskrift trer i kraft straks. 40

49 TP PT Kapittel 2 Forvaltningsnivåer Dette kapitlet omhandler organisering og oppgavefordeling mellom nivåene som har relasjon til tannhelsetjenesten. Kapitlet er skrevet av fylkestannlege Bjørn Ellingsæter. 2.1 Innledning Forvaltningen er delt inn i 3 nivåer: Staten Fylkeskommunene Kommunene Alle nivåene har et forvaltningsansvar og er produsent av tjenester. Forvaltningsansvar innebærer å forvalte offentlig regelverk og utøve myndighet. 1 Hvert nivå har ulike oppgaver. Hensyn og verdier til grunn for oppgavefordelingentpf FPT mellom nivåene er en politisk beslutning. Viktige hensyn ved fordeling av oppgaver: Nasjonale mål: ivaretakelse av rettssikkerhet likeverdig fordeling av goder mellom individer samfunnsgrupper geografiske områder Hensynet til brukerne: tilgjengelighet sammenhengende tjenester I dette kapitlet omtales deler av forvaltningen som har relasjon til tannhelsetjenester og for personell innen tannhelsetjenesten. 2.2 Staten Her omtales departement, direktorat og tilsynsmyndighet med størst relevans for tannhelsetjenesten. Regjeringen Departementer Fagdirektorater Tilsynsmyndigheter 1 St. meld nr. 31 ( ) Kommune, fylke, stat - en bedre oppgavefordeling 41

50 2.2.1 Helse- og omsorgsdepartementet Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for helsepolitikk, folkehelse, helsetjenester, kommunale tjenester til eldre og funksjonshemmede, helselovgivning og deler av sosiallovgivningen i Norge. Helse- og omsorgsministeren er departementets øverste leder. Hun har en politisk stab bestående av to statssekretærer og politisk rådgiver. Det vil si at et departement er politisk styrt. Departementsråden er departementets øverste administrative leder. I departementsrådens stab inngår Presse- og informasjonsenheten og forværelse for departementsråd og politisk ledelse. Helse- og omsorgsdepartementet har sju avdelinger: Folkehelseavdelingen Spesialisthelsetjenesteavdelingen Eieravdelingen Helserettsavdelingen Kommunetjenesteavdelingen (inkluderer ansvar for tannhelsetjenester) Administrasjonsavdelingen Budsjett- og økonomiavdelingen Hver avdeling ledes av en ekspedisjonssjef Departementets ansvarsområder Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for at befolkningen får gode og likeverdige helsetjenester, uavhengig av bosted og økonomi, og å bidra til å fremme god folkehelse. Departementet styrer i hovedsak gjennom et omfattende lovverk, årlige budsjettbevilgninger (opp mot 90 milliarder kroner i 2004) og ved hjelp av statlige etater, virksomheter og foretak. Helse- og omsorgsdepartementets ansvarsområde favner vidt. De mest sentrale områdene er: Folkehelsearbeidet skal bidra til at folk får flere leveår med god helse, redusert risiko for sykdom og bidra til å redusere sosial ulikhet i helse. Tobakksforebygging og fysisk aktivitet er viktige innsatsområder for å bedre folkehelsen. Helse- og omsorgsdepartementet har også ansvar for å bidra til god ernæring og å sikre trygg mat. Kommunalt tjenestetilbud til eldre, personer med nedsatt funksjonsevne og til rusmiddelmisbrukere er fra en del av Helse- og omsorgsdepartementets ansvarsområde. 42

51 Primærhelsetjenesten i kommunene skal gi folk trygghet for at de får nødvendig helsehjelp der folk bor eller oppholder seg. Fastlegene er en viktig del av denne tjenesten, sammen med blant annet legevakt og helsestasjoner. Spesialisthelsetjenesten, med sykehus, poliklinikker, ambulansetjeneste og annet, skal først og fremst tilby behandling som er spesialisert. Spesialisthelsetjenesten er organisert i fem regionale helseforetak eid av staten ved Helse- og omsorgsdepartementet. De regionale helseforetak (RHF) skal sørge for spesialisthelsetjenesten til befolkningen, enten gjennom helseforetak eid av RHF eller ved avtale med private tjenesteytere. Tannhelsetjenesten er et offentlig tilbud for en del grupper, men størstedelen av befolkningen må kjøpe disse tjenestene selv. Det offentlige har likevel et ansvar for at det skal være likeverdig tilgang på tannhelsetjenester over hele landet og til alle aldersgrupper. Hjelp til personer med psykiske lidelser gis dels gjennom primær- og dels gjennom spesialisthelsetjenesten, samt gjennom kommunale og frivillige tilbud utenfor helsetjenesten. Psykisk helse har vært et satsingsområde siden slutten av 1990-tallet, og følges opp gjennom Opptrappingsplan for psykisk helse. Helsetjenester til rusmiddelmisbrukere er gjennom de siste årene bygget opp som et supplement til den ordinære helsetjenesten. Dette omfatter blant annet lavterskel helsetilbud og legemiddelassistert rehabilitering. Helse- og omsorgsdepartementet har ansvaret for det samlede hjelpe- og behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukerne i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Alternativ behandling, som for eksempel akupunktur og homøopati, er ikke en del av den offentlige helsetjenesten. Det er imidlertid i gang arbeid for å etablere et offentlig rammeverk for denne virksomheten. Dette innebærer blant annet at det er gitt en ny lov om alternativ behandling, og etablert en registerordning for utøverne. Befolkningen skal ha god tilgjengelighet til legemidler. Det offentlige gir pasientene med størst behov for legemidler økonomisk støtte gjennom blåreseptordningen. Apotekvesenet i Norge er privat, men det offentlige skal sikre pålitelig og trygg tilgang til legemidler. Bruk av bioteknologi er regulert gjennom bioteknologiloven og flere andre lover. Lovgivning og etiske spørsmål knyttet til bioteknologi er viktige deler av Helse- og omsorgsdepartementets ansvarsområde. Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet Sosial- og helsedirektoratet Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) er et fagdirektorat og er en del av den sentrale sosial- og helseforvaltningen. Direktoratet ligger under Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). 43

52 Direktoratet er opprettet for å ivareta flere ulike roller og har mange oppgaver knyttet til hver av rollene. Det dreier seg om følgende tre roller: o Fagdirektorat Sosial- og helsedirektoratet skal være et faglig organ for sosial- og helsesektoren. Det innebærer å ha ansvar for å følge med i helsemessige og sosiale forhold, samt i helse- og sosialtjenesten sin utvikling. På dette grunnlaget skal gis råd og veiledning om strategier og tiltak overfor sentrale styresmakter, kommunene, helseforetakene, frivillige organisasjoner og befolkningen. Direktoratet skal også sammenstille kunnskap og erfaringer i faglige spørsmål og opptre nasjonalt normerende på tjenestens arbeid på utvalgte områder. Dette gjør også at Direktoratet er en kompetanseorganisasjon som styresmaktene, tjenesteapparatet, interesseorganisasjoner, fag- og utviklingsmiljøer kan benytte. o Forvaltingsorgan Gjennom delegering fra departementene og styresmaktene sitt regelverk utøves sosial- og helselovene. Dette betyr at direktoratet forvalter (administrerer og fortolker) sosial- og helselovgivningen på vegne av departementene og utøver myndighet slik det er bestemt i regelverket. Sosial- og helsedirektoratet forvalter en rekke lover og enda flere forskrifter. Sentrale lover der direktoratet har myndighet er: Sosialtjenesteloven Kommunehelsetjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven Helseforetaksloven Helsepersonelloven Loven om pasientrettigheter Helseregisterloven Lov om sosial- og helsemessig beredskap Psykisk helsevernloven Lov om transplantasjon, sykehusobduksjon, og angivelse av lik Steriliseringsloven Abortloven Lov om vern mot smittsomme sykdommer Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi Biobankloven Lov om omsetning av alkoholholdig drikk mv Lov om vern mot tobakkskader Lov om forbud mot kjønnslemlesting Lov om medisinsk utstyr o Iverksetter av sosial- og helsepolitikk Sosial- og helsedirektoratet har ansvaret for å sikre at den vedtatte sosial- og helsepolitikken iverksettes. Politikken skal iverksettes i tråd med føringene som departementet gjør i tildelingsbrevet og i andre styringsdokument. Kilde: Sosial- og helsedirektoratet. HTUhttp:// 44

53 2.2.3 Statens helsetilsyn Helsetilsynets oppgaver omfatter: overvåking av helsetjenestene og sosialtjenestene opp mot befolkningens behov for tjenester og samfunnets krav til tjenestene styring av tilsynet med sosialtjenesten som utføres av fylkesmennene og tilsynet med helsetjenesten og helsepersonell som utføres av Helsetilsynet i fylkene (tidligere fylkeslegene) behandling av enkeltsaker som dreier seg om alvorlig svikt i helsetjenestene og der det er aktuelt med reaksjoner mot helsepersonell eller pålegg mot virksomheter styring av den klagesaksbehandlingen som gjelder befolkningens rett til tjenester etter blant annet sosialtjenesteloven og pasientrettighetsloven formidling av tilsynserfaringer til forvaltningen og tjenestene Helsetilsynets oppdrag fremgår av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 1: "Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet og skal utøve myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter." Tilsynsmyndighetene skal medvirke til at: befolkningens behov for sosiale tjenester og helsetjenester ivaretas tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte svikt i tjenesteytingen forebygges ressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte - Helsetilsynet i det enkelte fylke Helsetilsynet i fylkene fører tilsyn med helsetjeneste og helsepersonell i fylket. Tilsynsrapporter og medisinalmeldinger er publisert på Internet. Kilde: Helsetilsynet. HTUhttp:// 2.3 Fylkeskommunen Fylkeskommunens grunnleggende roller: Produsent av tjenester Utvikle brukerorientert og effektiv produksjon Forvalter Forvalte offentlig regelverk, utøve myndighet Regional utvikling Regional myndighet som politisk styringsorgan for regional utvikling for alle områder innen fylket Fylkeskommunen har bl.a. r ansvar for videregående skoler, tannhelsetjenester, kultur, samferdsel, fylkesveier, næringsutvikling og energiutbygging/forsyning. Det vil si at fylkeskommunen har ansvaret for Den offentlige tannhelsetjenesten. Fylkeskommunen er politisk styrt. Det gir en politisk organisering og en administrativ organisering. 45

54 Politisk organisering Administrativ organisering Politisk organisering omfatter fylkestinget som øverste ansvarlige organ for fylkeskommunen. Øverste politiske leder er fylkesordføreren. Fylkesrådmannen er øverste administrative leder. Det står fritt til fylkeskommunene hvordan de organiserer virksomhetene sine. Derfor er fylkeskommune ulikt organisert. Nedenfor vises ett eksempel på hvordan fylkeskommunen kan være politisk og administrativt organisert politisk. Eksemplet er hentet fra Oppland fylke. Politisk organisering Fylkestinget: 37 representanter. Fylkesutvalg/ adm.utvalg (9 rep) Fylkesting (37 rep) Komite 1 Komite 2 Komite 3 Kontrollutvalg (3 rep) Fylkesutvalget: 9 representanter. Politikerne er delt inn komiteer uten at de har faste sektoroppgaver. I andre fylker kan det være hovedutvalg der hvert utvalg har ansvar spesielle sektorer. Størrelsen på fylkesting og fylkesutvalg er avhengig av folketallet i fylkene. Administrativ hovedstruktur Regioner Rådmannsledelse Videregående skoler Fagenheter Videregående opplæring Tannhelsetjenesten I denne fylkeskommunen er de ulike virksomhetene organisert som fagenheter der Tannhelsetjenesten er en slik enhet. I andre fylkeskommuner er det andre inndelinger og betegnelser. 46

55 Forvaltningsorganisering Dette er en forvaltningsorganisering. Det legger til rette for sterk og direkte styring fra overordnet politisk organ. Virksomheten er underlagt muligheten for direkte styring og ledelse fra overordnet hold også når det gjelder den løpende driften. 2.4 Kommunen Kommunenes helse- og sosialtjenester er hjemlet i lov om helsetjenesten i kommunene og lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven) (jfr kapittel 1.5). Videre finnes en rekke forskrifter. Sentralt er forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med fastlegene, med andre kommunale tjenester, med tannhelsetjenesten, med fylkeskommunen og med spesialisthelsetjenesten. En annen viktig forskrift er Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Kommunen skal etablere et system av prosedyrer for å sikre at: tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene. For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a. nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Det betyr at det er de som har den daglige omsorgen på institusjoner og i hjemmesykepleien som også har ansvaret for munnhygiene og å ivareta tannhelsen. Kommunene er viktige samarbeidspartnere for tannhelsetjenesten, men også kommunene har plikter for et slikt samarbeid. 47

56 Kapittel 3 Beskrivelse av tannhelsetjenesten Kapitlet gir en kort oppsummering av Den offentlig tannehelsetjenestens historie og en beskrivelse av organiseringen av offentlig og privat tannhelsetjeneste i dag. Kapitlet er skrevet av fylkestannlege Bjørn Ellingsæter. 3.1 Kort historikk Allerede i 1890-årene startet diskusjonen i de nordiske landene om nødvendigheten av at det offentlige satte inn tiltak for å forebygge og motvirke tannsykdommer hos barn. Den første offentlige tannrøkt ble organisert da Oslo kommune i 1910 innførte gratis skoletannpleie. Tannhelseproblemene var store, og lærerne klaget over at elevenes tannpine ødela undervisningen. Fra 1917 tok staten delansvar for finansieringen med vilkår om at tilbudet til skolebarna skulle være gratis. Det politiske spørsmålet var om tannbehandling skulle innlemmes i syketrygden eller om det skulle leveres tjenester. Dette var en av de første større politiske diskusjoner om kontantytelser kontra tjenesteytelser som sosialpolitisk virkemiddel. Det var et spørsmål om penger eller tjenester, om marked kontra offentlig monopol. Resultatet av Stortingets vedtak ble en offentlig organisert og finansiert tannhelsetjeneste med tjenesteyting som sosialpolitisk virkemiddel. Etter 30 år var tilbudet ut over landet ujevnt fordelt. En fjerdedel av barna hadde fortsatt ikke noe tilbud. Kommunenes evne og vilje til å finansiere og organisere skoletannpleie for barna varierte sterkt. Imidlertid var ikke problemet bare begrenset til skolebarna. De private tannlegene hadde stort sett slått seg til i byene. I distrikts- Norge var det heller ikke tilfredsstillende tilbud til voksenbefolkningen. Dette problemet så staten som sin oppgave å gjøre noe med. Lov om folketannrøkt ble vedtatt i De offentlige tannlegene skulle fordeles nasjonalt etter en landsplan. Staten tok ansvar for en mer likeverdig fordeling av offentlige tannleger. Fylkeskommunene erstattet primærkommunene som driftsansvarlig forvaltningsnivå. Adgang til offentlig tannhelsetjeneste skulle ikke lenger være avhengig av at folk bodde i store og sentrale kommuner. Staten bestemte når og hvor fort utbyggingen skulle skje i de enkelte fylker. Det var staten som styrte organiseringen og utbyggingen av folketannrøkta i takt med tilgangen på tannleger. Mangel på tannleger truet med å lamme gjennomføringen av folketannrøkta. Da organiserte staten ekstraordinær utdanning av tannleger her i landet, og mange norske tannleger ble også utdannet i utlandet. I tillegg vedtok Stortinget en sivil tjenesteplikt for tannleger fra Den varte fram til Omtrent nyutdannede tannleger ble i denne perioden beordret til tjeneste i offentlige stillinger som ikke hadde ordinære søkere. Ny lov om tannhelsetjenesten ble vedtatt i Da ble også resten av skoletannpleien integrert i den desentraliserte fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Fylkeskommunene fikk ansvaret for hele Den offentlige tannhelsetjenesten, og nye grupper fikk tilbud. 48

57 Hensikten med reformen fra 1984 var: å gi en bedre samordning av og styring med de ressursene som brukes i tannhelsesektoren. å sikre at tannhelsetjenesten i tillegg til å behandle og forebygge på tradisjonelt vis, også forsøker å påvirke forhold i nærmiljø og samfunn for derved å fremme tannhelsen. å forenkle eksisterende finansieringsordninger på tannhelsesektoren å gi en bedre geografisk spredning av tannleger til alle deler av landet. å gi hjelp til vanskeligstilte grupper. I tillegg til barn og ungdom skal ulike vanskeligstilte grupper som for eksempel psykisk utviklingshemmede og langtidssyke, sikres et tilbud om organisert og oppsøkende tannlegehjelp. å sikre også den voksne befolkningen adgang til tannlegehjelp. å fremme tilpasningsdyktighet. Det legges opp til fleksible løsninger. Innkallingsrutinene skal kunne tilpasses variasjonene i behov hos de ulike målgrupper. Fylkeskommunen fikk ansvaret for å sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Offentlig tannhelsetjeneste og privat praksis skulle samordnes. Men fylkeskommunene fikk ingen juridiske virkemidler eller forpliktelser for en slik samordning. Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å gi regelmessig og oppsøkende tilbud til: Gruppe a: Barn og ungdom 0-18 år Gruppe b: Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon Gruppe c: Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie Gruppe d: Ungdom som fyller 19 og 20 år i behandlingsåret. Gruppe e: Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. Gruppe a-c får gratis behandling, mens gruppe d betaler 25 % av takster fastsatt av departementet. Særtrekket med loven er: den definerer hvem som har rettigheter ved at grupper i befolkningen er definert. tilbudet skal være oppsøkende. Tjenesten har en aktiv rolle for å formidle tilbudet og sørge for at de som har rettigheter, gis mulighet til å få den. 49

58 3.2 Organisering av Den offentlige tannhelsetjenesten Den offentlige tannhelsetjenesten i fylket Fylkestannlegens kontor Stabs-/støttefunksjoner for hele Tannhelsetjenesten Fylkestannlege/ direktør Overtannleger Distrikter med tannklinikker - Fylkestannleger Fram til de siste årene har det vært vanlig at lederen for tannhelsetjenesten i fylkeskommunene er tannlege og har tittel fylkestannlege. De fleste har fortsatt denne tittelen. Noen fylkeskommuner har valgt å bruke tittelen direktør. Det er ikke lenger krav til at lederen for tannhelsetjenesten skal være tannlege slik det var tidligere. Finnmark er det eneste fylket der lederen ikke er tannlege. Tannhelsetjenestens ansvar og plikter er lovbestemt. Men fylkeskommunen vedtar de økonomiske rammene. Fylkestannlegens oppgave er å synliggjøre og foreslå mål og tiltak for tannhelsetjenesten. Hvert år vedtar fylkestinget økonomiplan for det kommende år. Det skjer alltid i desember. Der vedtas målene og den økonomiske rammen. Deretter er det fylkestannlegens ansvar å iverksette og gjennomføre politiske vedtak og tannhelsetjenestens mål og strategier. Sentralt har fylkestannlegen en stab med støttefunksjoner for hele tannhelsetjenesten i fylket. Støttefunksjoner (administrasjon og personal) er noe ulikt organisert. I enkelte fylker er det i større grad enn andre delegert ut på distrikts- og klinikknivå. - Overtannleger Overtannlegene er leder av tannhelsedistriktet. Dette innebærer å være arbeidsgiverens representant, iverksette og gjennomføre politiske vedtak og tjenestens mål og strategier, drifts- og resultatansvar for distriktene. Overtannlegene rapporterer til fylkestannlegen. - Klinikksjefer Det er mest vanlig at klinikken har en klinikksjef. I hovedsak har det vært tannleger. Klinikksjefen rapporterer til overtannlegen. Hovedoppgaven er å få til rasjonell drift på klinikken. Når det gjelder administrative oppgaver på personal og økonomi, er de ulikt organisert i fylkeskommunene. 50

59 3.2.2 Organisering/ledelse - endringer Fra 2003 er bestemmelsen om organisering av den offentlige tannhelsetjenesten i fylkeskommunene opphevet. Det er heller ikke lenger et krav at fylkene skal deles inn i distrikter og ledes av tannlege. Som følge av disse endringene, personellsituasjonen og krav til omorganisering og utvikling, har det blitt nødvendig å finne ulike måter å organisere tannhelsetjenesten på. Det har ført til at andre personellgrupper har kommet inn som ledere. Også strukturelle endringer der det gås bort fra distriktsinndelinger ses det eksempel på. Enkelte fylkeskommuner har ansatt ledende tannpleiere. Ofte er deres oppgave å ha ansvar for det helsefremmende og forebyggende arbeidet. - Fylkeskommunalt foretak Tannhelsetjenesten i 4 fylkeskommuner er organisert som foretak: Oslo, Vestfold, Buskerud og Rogaland. Fylkeskommunalt foretak er kjennetegnet ved at foretakets styre har all myndighet som angår foretakets virksomhet hjemlet direkte i loven. Delegasjonsprinsippet som ellers gjelder etter kommuneloven, er snudd om: det er begrensningene i styrets fullmakter som positivt må angis. Innenfor økonomiplanens rammer, og innenfor rammen av lover, forskrifter og avtaler som gjelder for fylkeskommunen, har styret frihet. Bestillingen til tjenesten defineres med mål og rammer vedtatt i økonomiplanen. Styret ansetter daglig leder, oppretter og nedlegger stillinger innenfor budsjettrammene, og treffer avgjørelser i personalsaker innenfor rammene av tariffavtalene. Dersom fylkeskommunen ønsker å innskrenke myndigheten styret har etter loven og budsjett- og regnskapsforskriftene, må dette gjøres i vedtektene eller ved instruks. Det er fylkestinget som vedtar etablering av fylkeskommunalt foretak, velger styre og fastsetter vedtekter for foretaket. Foretaksorganisering markerer et klart organisatorisk skille mellom virksomheten og overordnet politisk organ Samarbeid offentlig og privat tannhelsetjeneste Den tradisjonelle organisering er at Den offentlige tannhelsetjenesten gir tjenester til de prioriterte gruppene i lov om tannhelsetjenesten (prioritert klientell), mens privat praksis utelukkende gir tilbud til den øvrige befolkning. Intensjonen har vært at det skal være en samordning av offentlig og privat tannhelsetjeneste, men fylkeskommunen har få virkemidler til slik samordning. Privat praksis har ingen plikter for å løse samfunnsoppgaver. Likevel finnes eksempler der privatpraktiserende tannleger har avtale med fylkeskommunen i behandling av prioritert klientell. Videre har det vært et prosjekt der privatpraktiserende tannleger i Hedmark, Nord-Trøndelag og Vest-Agder deltar 51

60 for å gi et utvidet fylkeskommunalt tilbud (FUTT) til bl.a. rusmisbrukere og psykiatriske pasienter. Organisering av vaktordninger er ofte et samarbeid mellom offentlig og privat tannhelsetjeneste Lønns- og arbeidsforhold Lønns- og arbeidsforhold reguleres gjennom lover og avtaler mellom partene i arbeidslivet. I tillegg til lønn betaler fylkeskommunen til en pensjonskasse for framtidig pensjon. Ellers gjelder bestemmelsene om velferdsordninger generelt med bl.a. lønn fra første dag ved sykdom. Det er også nødvendig for ulike yrkesgrupper å ha ansvarsforsikring. Fylkeskommunen betaler denne forsikringen for alle ansatte i tannhelsetjenesten (jfr avsnitt ). o Tannleger Arbeidstiden for tannleger i Den offentlige tannhelsetjenesten er 36 time pr. uke. Arbeidstiden er fastsatt i særavtale mellom Tannlegeforeningen og Kommunenes Sentralforbund. All lønnsfastsetting foregår lokalt. Det vil si at den enkelte fylkeskommune fastsetter lønnen. Lønnen skal også vurderes individuelt. Det gamle systemet med lønnsstiger og automatiske opprykk etter tjenestetid er borte. I tillegg til fast lønn er det ulike ordninger i fylkeskommunene. Eksempler er: Leie av klinikken til privat praksis utenom vanlig arbeidstid Kombinasjonsstillinger: en fast del for behandling av prioritert klientell og spesiell avtale om privat praksis ved behandling av betalende klientell Bonusordninger Provisjonsavlønning Per capita-ordninger (tillegg for høyt antall pasienter) o Tannpleiere Tannpleiernes arbeidstid er 37,5 timer pr. uke. Tannpleiernes lønn følger en lønnsstige som er fastsatt etter sentrale forhandlinger. Der er det fastsatt begynnerlønn, og videre lønnsutvikling henger sammen med ansiennitet. Arbeidsgiveren (fylkeskommunen) er forpliktet til å følge avtalene. De garanterer tannpleiernes minimumslønn. I tillegg til sentrale oppgjør, er det ofte lokale forhandlinger. Da fastsettes et kronebeløp til fordeling lokalt. Fordelingen er da ut fra individuelle vurderinger og ikke generelle like tillegg til alle. Disse forhandlingene skjer mellom den enkelte fylkeskommune og den lokale tannpleierforeningen. Fylkeskommunen har anledning til å gå høyere i lønn enn det som er bestemt i sentrale avtaler. Det har for eksempel vært gjort for å rekruttere til enkelte stillinger. 52

61 o Tannhelsesekretærer som for tannpleiere. 3.3 Privat tannhelsetjeneste Mens barn, ungdom og andre prioriterte grupper er dekket av en offentlig finansiert og organisert tjeneste, er tannhelsetjenesten for den voksne befolkningen basert på en markedsbasert tjeneste med egenbetaling og fri konkurranse. Den private tannhelsetjenesten er kjennetegnet ved at privatpraktiserende tannleger kan etablere seg fritt og at den behandler nesten bare voksne pasienter over 20 år. Med unntak av enkelte behandlingsformer (blant annet periodontitt og operative inngrep) og enkelte pasientgrupper, betaler pasienten 100 % egenandel for behandlingen. Hoveddelen av behandlingene beregnes etter stykkpriser. Etter at honorartariffen for tannbehandling ble opphevet 15. november 1995, kan tannlegene i privat praksis selv fastsette sine priser. Privat praksis utgjør mer enn ¾ av tannhelsetjenesten. I privat sektor er vanligvis tannlegen enten praksiseier eller har et leieforhold til praksiseier (ofte benevnt som assistenttannlege). Assistenttannlegen kan også være arbeidstaker. Når assistenttannlegen har et leieforhold til praksiseier betaler vedkommende en avtalt prosent av omsetningen for leie av kontor, utstyr, materialer mv. I mange tilfeller omfatter også kontrakten at praksiseier er arbeidsgiver for assistenttannlegens tannlegesekretær og annet personale. 53

62 Kapittel 4 Tannhelsetjenesten omfang, fordeling og arbeidsmarked Dette kapitlet omhandler omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten. Videre beskrives antall tannlege- og tannpleierårsverk i offentlig og privat tannhelsetjeneste. Framstillingen av antall og andel under tilsyn og antall avtalte årsverk er hentet fra Helsetilsynet og Statistisk sentralbyrå. Artikkelen om geografisk skjevfordeling av tannleger er publisert i Den norske tannlegeforenings Tidende. 4.1 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Statistikk over omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten produseres av Statistisk sentralbyrå (SSB) via fylkenes rapportering til KOSTRA. Helsetilsynet utarbeider også rapporter om temaet, - disse er også basert på KOSTRA-tall. Via SSBs nettsider ( kan en til enhver tid hente ut statistikk fra tannhelsetjenesten. To sentrale begreper som brukes i tannhelsestatistikken er antall person under tilsyn og antall personer undersøkt/behandlet. Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten måles ofte i andel av de prioriterte gruppene som er under tilsyn. Å være under tilsyn betyr å være under oppfølging av Den offentlige tannhelsetjenesten. En person under tilsyn har enten gjennomgått tannhelseundersøkelse av tannlege eller tannpleier, fått tannbehandling eller opplæring i forebyggende tiltak, eller fått tilbud om oppfølging Å være under tilsyn betyr derfor ikke at personen har blitt undersøkt i løpet av året. Noen kalles inn sjeldnere enn hvert år, men er under tilsyn så lenge de har fått tilbud om oppfølging innen rimelig tid. Tabell 4.1 gir en oversikt over pasientstrømmen i Den offentlige tannhelsetjenesten. Tabellen viser antall personer, antall personer under tilsyn og antall personer undersøkt/behandlet i de prioriterte gruppene i

63 Tabell 4.1 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Antall personer i de prioriterte gruppene, antall personer under tilsyn og antall personer undersøkt/behandlet. Andel under tilsyn og andel undersøkt/behandlet i prosent. Antal personer i gruppene Antall personer under tilsyn Antall personer undersøkt/ behandlet Andel under tilsyn (%) Andel undersøkt/ behandlet (%) Barn og ungdom 1-18 år (a) Psykisk utviklingshemmede over 18 år (b) Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon eller hjemmesykepleie (c) Ungdom år (d) Andre grupper som fylkeskommunen prioriterer (e) Den øvrige voksne befolkningen (g) Kilde: Helsetilsynet. Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Rapport 8/2005. I 2004 omfattet de prioriterte gruppene (a-e) om lag 1,4 millioner personer. Nesten 1,2 millioner av disse var under tilsyn av Den offentlige tannehelsetjenesten (86 %) og personer i de prioriterte gruppene ble undersøkt eller behandlet (56 %) prosent av personene som var under tilsyn var barn i alderen 1-18 år. I tillegg til de prioriterte gruppene ble voksne undersøkt og/eller behandlet i Den offentlige tannhelsetjenesten. I følge Statistisk sentralbyrå (SSB) er om lag prosent av alle barn og unge i alderen 3-18 år undersøkt eller behandlet av den offentlige tannhelsetjenesten i de siste årene 3. Tall fra SSB viser at andelen av 5-åringene og 12-åringene som ble undersøkt/behandlet av Den offentlige tannhelsetjenesten har gått med fra om lag 90 prosent i 1990 til om lag 77 prosent i En viktig årsak til nedgangen er endring i innkallingsintervallene. I større grad enn tidligere varierer innkallingsintervallene fra person til person ut fra tannhelse og behov for oppfølging. 2 Helsetilsynet. Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Tilbodet frå Den offentlege tannhelsetenesta til dei prioriterte gruppene, oversyn over bemanningssituasjonen og oppsummering av rapporteringa frå helsetilsynet i fylka. Rapport 8/ Statistisk sentralbyrå. Tannhelsetjenesten. Foreløpige tall, Stadig flere prioriterte undersøkes. (avlest ) 55

64 4.1.1 Prioriterte grupper - andel under tilsyn Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten varierer mellom fylkene. Tabell 4.2 er hentet fra Helsetilsynets rapport Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? (Rapport 8/2005) og viser fylkesvis variasjon når det gjelder personer under tilsyn i Tabell 4.2 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten. Andel under tilsyn Fylkesvis. Variasjon (lavest - høyest tilsynsprosent) Barn og ungdom 1-18 år (a) * Psykisk utviklingshemmede over 18 år (b) Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon (c1) Eldre, langtidssyke og uføre i hjemmesykepleie (c2) Ungdom år (d) * Den øvrige voksne befolkningen (g) 0-19 * Tall for Oppland ikke inkludert i beregning av landsgjennomsnitt siden disse tallene sannsynligvis er beheftet med feil. Kilde: Helsetilsynet. Ulike fylke, ulik tannhelsetenestetilbod? Rapport 8/2005. Variasjonen fylkene i mellom når det gjelder andel personer under tilsyn er spesielt stor når det gjelder eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie (gruppe c1 og c2) og når det gjelder ungdom (gruppe d). Det er også store forskjeller når det gjelder voksne under tilsyn av Den offentlige tannhelsetjenesten. I tabellene som følger gjengis tall over andel under tilsyn i de ulike prioriterte gruppene fordelt på fylke. Tallene er hentet fra Statistisk sentralbyrås KOSTRA ( og Helsetilsynets rapport Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? (Rapport 8/2005). 56

65 Tabell 4.3 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Antall og andel under tilsyn i gruppe a. Barn og ungdom 1-18 år. Andel i prosent. Fylke Antall under tilsyn 2004 Antall i befolkningen Andel under tilsyn i prosent Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland * Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Totalt * Tall beheftet med usikkerhet 57

66 Tabell 4.4 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Antall og andel under tilsyn i gruppe b Psykisk utviklingshemmede over 18 år. Andel i prosent. Fylke Antall under tilsyn 2004 Antall i befolkningen Andel under tilsyn i prosent Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Totalt

67 Tabell 4.5 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Antall og andel under tilsyn i gruppe c Eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Andel i prosent. Fylke Antall under tilsyn 2004 Antall i befolkningen 2004 Andel under tilsyn i prosent Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Totalt

68 Tabell 4.6 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Antall og andel under tilsyn i gruppe d Ungdom år. Andel i prosent. Fylke Antall under tilsyn 2004 Antall i befolkningen Andel under tilsyn i prosent Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland * Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Totalt * Tall beheftet med usikkerhet 60

69 Tabell 4.7 Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten Antall og andel under tilsyn i gruppe g Den øvrige voksne befolkning. Andel i prosent. Fylke Antall under tilsyn 2004 Antall i befolkningen 21 år eldre Andel under tilsyn i prosent Østfold ,4 Akershus ,3 Oslo ,0 Hedmark ,4 Oppland ,5 Buskerud ,1 Vestfold ,3 Telemark ,2 Aust-Agder ,1 Vest-Agder ,8 Rogaland ,6 Hordaland ,7 Sogn og Fjordane ,8 Møre og Romsdal ,9 Sør-Trøndelag ,2 Nord-Trøndelag ,6 Nordland ,7 Troms ,2 Finnmark ,1 Totalt ,8 61

70 4.2 Tannlege- og tannpleierdekning geografisk fordeling Tannlege- og tannpleierårsverk i offentlig og privat sektor Data om bemanningssituasjonen i tannhelsetjenesten hentes hvert år inn av Statistisk sentralbyrå via fylkeskostra ( Også Helsetilsynet har publisert rapporter basert på KOSTRA-tall som beskriver personellsituasjonen i tannhelsetjenesten 4. Tabell 4.8 gir en oversikt over antall avtalte årsverk i offentlig og privat tannhelsetjeneste i de enkelte fylkene i Avtalte årsverk beregnes ut fra den ansattes avtalte arbeidstid i følge arbeidsavtalen. Legemeldt sykefravær og fødselspermisjoner er ikke trukket ut. Tabell 4.8 Antall avtalte årsverk i offentlig og privat tannhelsetjeneste Fylke Avtalte årsverk offentlige tannleger Avtalte årsverk offentlige tannpleiere Avtalte årsverk private tannleger Avtalte årsverk private tannpleiere Østfold 43,3 9,2 153,2 15,0 Akershus 76,3 33,8 267,6 23,6 Oslo 58,5 28,8 524,9 51,7 Hedmark 47,5 18,6 88,6 7,7 Oppland 48,1 10,0 79,2 4,3 Buskerud 53,4 20,6 129,5 7,7 Vestfold 34,8 17,5 146,1 14,6 Telemark 37,3 6,8 109,4 5,3 Aust-Agder 25,1 5,9 52,4 2,1 Vest-Agder 26,2 8,4 98,1 9,4 Rogaland 97,6 23,2 217,6 23,9 Hordaland 129,6 32,3 321,2 43,0 Sogn og Fjordane 38,0 11,0 51,4 6,8 Møre og Romsdal 63,8 16,1 136,6 5,3 Sør-Trøndelag 63,0 20,8 130,9 5,5 Nord-Trøndelag 33,3 11,3 54,0 3,3 Nordland 79,7 26,4 96,3 12,7 Troms 65,2 28,6 71,5 15,0 Finnmark 30,7 21,0 17,4 3,0 Hele landet 1051,4 350,3 2745,9 259,9 Kilde: Helsetilsynet. Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Rapport 8/2005. Antall årsverk alene er imidlertid ikke et mål på dekningsgrad siden det ikke tar hensyn til antall personer tannhelsepersonellet skal betjene. Bemanningssituasjonen i Den offentlige tannhelsetjenesten måles derfor ved antall personer i de prioriterte 4 Se for eksempel Tannhelsetjenesten i Norge. Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten for de prioriterte gruppene og bemanningssituasjonen i tannhelsetjenesten (Rapport 5/2004) og Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Tilbodet frå Den offentlege tannhelsetenesta til dei prioriterte gruppene, oversyn over bemanningssituasjonen og oppsummering av rapporteringa frå helsetilsynet i fylka (Rapport 8/2005). 62

71 gruppene per offentlig tannlege- og tannpleierårsverk. Tilbudet av private tannhelsetjenester måles ved antall voksne 21 år og eldre per privat tannlegeårsverk. Siden Den offentlige tannhelsetjenesten i enkelte fylker gir mange voksne betalende pasienter et tilbud, kan det være misvisende å se på offentlig og privat tannhelsetjeneste for seg. Derfor har vi også beregnet samlet tannlegedekning i hvert fylke målt ved innbyggere per tannlegeårsverk, der både offentlige og private tannlegeårsverk inngår (tabell ). Det er store forskjeller mellom fylkene når det gjelder bemanningssituasjonen i Den offentlige tannhelsetjenesten. 3 fylker har mindre enn 700 prioriterterte personer per offentlig tannlege- og tannpleierårsverk (tabell 4.9), mens 4 fylker har over Gjennomsnitt for landet er 984 prioriterte personer per årsverk. I privat tannhelsetjeneste er det i gjennomsnitt personer over 20 år per tannlegeårsverk (tabell 4.10). Oslo peker seg ut med under 800 personer per årsverk, mens det i Finnmark er over 3000 personer per privat tannlegeårsverk. Generelt sett viser tabellene at Nord-Norge har høy dekning av offentlige tannleger og lav dekning av private tannleger. Situasjonen på Østlandet er generelt omvendt. Ser vi på tannhelsetjenesten samlet, er det også forskjeller mellom fylkene. Fem fylker har over personer per offentlig og privat tannlegeårsverk og fem fylker har mindre enn personer (tabell 4.11). Oslo og Hordaland peker seg ut med mindre enn personer per tannlegeårsverk, alle tannleger sett under ett. 63

72 Tabell 4.9 Bemanningssituasjonen i Den offentlige tannhelsetjenesten Antall personer i de prioriterte gruppene per offentlig tannlegeog tannpleierårsverk. Avvik fra landsgjennomsnitt i prosent. Fylke Antall personer i prioriterte grupper per offentlig tannlege- og tannpleierårsverk Prosentandel personer per årsverk i forhold til landsgjennomsnitt Østfold ,4 Akershus ,9 Oslo ,7 Hedmark ,9 Oppland 928-5,7 Buskerud 974-1,0 Vestfold ,8 Telemark ,6 Aust-Agder ,8 Vest-Agder ,7 Rogaland ,4 Hordaland ,3 Sogn og Fjordane ,3 Møre og Romsdal 957-2,7 Sør-Trøndelag 955-2,9 Nord-Trøndelag 927-5,8 Nordland ,2 Troms ,2 Finnmark ,7 Hele landet 984 Kilde: Helsetilsynet. Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Rapport 8/

73 Tabell 4.10 Privat tannhelsetjeneste. Antall personer 21 år og eldre per privat tannlegeårsverk. Avvik fra landsgjennomsnitt i prosent. Fylke Antall personer 21 år og eldre per privat tannlegeårsverk Prosentandel personer per årsverk i forhold til landsgjennomsnitt Østfold ,1 Akershus ,5 Oslo ,2 Hedmark ,4 Oppland ,4 Buskerud ,3 Vestfold ,5 Telemark ,0 Aust-Agder ,8 Vest-Agder ,5 Rogaland ,1 Hordaland ,1 Sogn og Fjordane ,0 Møre og Romsdal ,6 Sør-Trøndelag ,3 Nord-Trøndelag ,1 Nordland ,1 Troms ,8 Finnmark ,1 Hele landet Kilde: Helsetilsynet. Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Rapport 8/

74 Tabell 4.11 Offentlig og privat tannhelsetjeneste. Antall personer per tannlegeårsverk (alle tannleger). Avvik fra landsgjennomsnitt i prosent. Fylke Antall personer per tannlegeårsverk - alle tannleger Prosentandel personer per årsverk i forhold til landsgjennomsnitt Østfold ,5 Akershus ,5 Oslo ,1 Hedmark ,1 Oppland ,6 Buskerud ,7 Vestfold ,6 Telemark ,5 Aust-Agder ,2 Vest-Agder ,9 Rogaland ,8 Hordaland ,0 Sogn og Fjordane ,3 Møre og Romsdal ,7 Sør-Trøndelag ,9 Nord-Trøndelag ,3 Nordland ,0 Troms ,9 Finnmark ,2 Hele landet Kilde: Helsetilsynet. Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Rapport 8/2005. Det er også store forskjeller i tjenestetilbudet i forhold til ressursbruk i Den offentlige tannhelsetjenesten (tabell 4.12). Antall prioriterte personer undersøkt/behandlet per offentlig tannlege-/tannpleierårsverk varierer fra 289 (Troms) til 751 (Vest-Agder). Regnes også voksne betalende pasienter med, varierer antall personer per offentlig tannlege-/tannpleierårsverk fra 378 (Troms) til 822 (Rogaland). Forskjellene gjør seg også gjeldende i netto driftsutgifter per prioritert person under tilsyn. I 2004 ligger Oslo lavest med 734 kroner og Finnmark høyest med kroner. 66

75 Tabell 4.12 Prioriterte personer undersøkt/behandlet i Den offentlige Tannhelsetjenesten etter fylke Fylke Prioriterte personer undersøkt/ behandlet per offentlig avtalt tannlege-/tannpleierårsverk Personer undersøkt/ behandlet per offentlig avtalt tannlege- /tannpleierårsverk Netto driftsutgifter per prioritert person under tilsyn (kr) Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Kilde: Statistisk sentralbyrå. Kostra/Statistikkbanken. 67

76 Artikkel: o Grytten J, Holst D, Skau I. Hvor skjevfordelte er tannlegene i Norge? Den norske tannlegeforenings Tidende 2002; 112: Artikkelen beskriver den geografiske fordelingen av offentlige tannlege- og tannpleierårsverk og private tannlegeårsverk. Artikkelen baserer seg på data fra perioden 1990 til Kommentar: o Grytten J, Holst D. Fremtidig utdanningskapasitet for tannleger. Den norske tannlegeforenings Tidende 2003; 113: Den offentlige tannhelsepolitikken tar utgangspunkt i at det vil bli et kraftig underskudd på tannleger i årene framover. Kommentaren påpeker at dette ikke har støtte i nasjonal og internasjonal forskning. Et ønske om økt tilbud av tannhelsetjenester kan nås ved å endre organiseringen og finansieringen av dagens private og offentlige tannhelsetjeneste. 68

77 FAGARTIKKEL Nor Tannlegeforen Tid 2002: 112: Jostein Grytten, Irene Skau og Dorthe Holst Hvor skjevfordelte er tannlegene i Norge? Artikkelen beskriver den geografiske fordelingen av offentlige tannlege- og tannpleierårsverk og private tannlegeårsverk i Norge. De offentlige tannlegene er skjevfordelt i favør av Nord-Norge, mens de private tannlegene er skjevfordelt i favør av Oslo. Det er med unntak av for Oslo, ikke store geografiske forskjeller i det samlede tannhelsetilbudet. Det sentrale tannhelsepolitiske temaet i Norge det siste 10- året har vært skjevfordelingen av tannleger og hvorvidt utdanningskapasiteten av tannleger bør økes (1 4). Utredningsgruppen for eventuell tannlegeutdanning i Tromsø hevder at tannlegedekningen er spesielt lav i Nord-Norge (1). En egen tannlegeutdanning i Tromsø vil kunne bedre rekrutteringssituasjonen for tannleger til landsdelen. På den måten vil tannlegene kunne bli mindre skjevfordelt i disfavør av Nord-Norge. Den påståtte dårlige tannlegedekningen i disfavør av Nord-Norge blir hyppig brukt som argument for en egen tannlegeutdanning i Tromsø. Det fins imidlertid lite dokumentasjon som viser at Nord-Norge har dårligere tannlegedekning enn resten av landet. Formålet med denne artikkelen er å presentere tall over den fylkesvise tannlegedekningen i Norge. Vi beskriver endringer over de siste 10 år, fra 1990 til Materiale og metode Kilden for beregningene over årsverk er årsmeldingene fra Statens Helsetilsyn, og befolkningstallene er hentet fra Statistisk Sentralbyrås demografidatabase (5 6). Årsverk refererer til besatte (= faktiske) stillinger. Et årsverk tilsvarer 1648,8 timer per år. I beregningene av tannlegetettheten er antall årsverk teller, og befolkningsmengden nevner. Forfattere: Jostein Grytten, professor, dr.philos. Seksjon for samfunnsodontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo og Institutt for offentlige styringsformer, Handelshøyskolen BI, Sandvika. Irene Skau, prosjektmedarbeider, cand.polit. Seksjon for samfunnsodontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Dorthe Holst, professor, dr.odont. Seksjon for samfunnsodontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Resultater Offentlig tannhelsetilbud I Tabell 1 presenteres tannlegetettheten for offentlig sektor for år I kolonne nummer III er den offentlige tannlegetettheten beregnet på grunnlag av antall personer i pasientgruppe a-d. Den offentlige tannhelsetjenesten, spesielt i de nord-norske fylkene, gir også et tilbud til voksne. Dette er det justert for i kolonne V, hvor tannlegetettheten i Den offentlige tannhelsetjenesten er beregnet både på grunnlag av antall personer i gruppe a d under tilsyn, og antall voksne som har fått behandling. Den offentlige tannlegetettheten er høyest i Troms og Finnmark, også etter justering for antall voksne som har fått behandling i Den offentlige tannhelsetjenesten (Tabell 1). For eksempel har Troms og Finnmark en tannlegedekning som ligger henholdsvis 53 % og 72 % over gjennomsnittet for fylkene. Fylkene Østfold, Oslo, Vestfold og Sogn og Fjordane har den dårligste dekningen. I disse fylkene er den offentlige tannlegedekningen mer enn 30 % under fylkesgjennomsnittet. Den offentlige tannlegedekningen i Troms og Finnmark er mer enn dobbelt så høy som i Østfold, Oslo, Vestfold og Sogn og Fjordane. Bruken av tannpleiere varierer mellom fylkene. For eksempel er det få tannpleiere i Østfold, Telemark og Vest- Agder. Vestfold, Troms og Finnmark har relativt mange tannpleiere i forhold til antallet tannleger (Tabell 1: kolonne I og II). Tannpleiere er en viktig ressurs med hensyn til å utføre tannhelsekontroller og forebyggende arbeide på prioritert klientell. Det er derfor viktig også å se på de samlede tannlege- og tannpleierressurser. Den offentlige tannlegedekningen beregnet på grunnlag av tannlege- og tannpleierårsverk er gitt i Tabell 1, kolonne VII og VIII. Forskjellen mellom fylkene forsterkes når tannhelsetilbudet beregnes på grunnlag av antall tannpleiere og tannleger samlet. Troms og Finnmark har nå et offentlig tannhelsetilbud som ligger henholdsvis 69 % og 98 % over gjennomsnittet for fylkene. Vestfold har fortsatt et tannhelsetilbud som ligger vesentlig under fylkesgjennomsnittet (-21 %) selv etter justering for tannpleierårsverk. Østfold, Telemark og Vest-Agder kommer dårligere ut etter justering for tannpleierårsverk, mens Oslo kommer noe bedre ut. For de andre fylkene er det bare mindre endringer etter justering for antall tannpleierårsverk. I Tabell 2 og Fig. 1 vises endringen i den offentlige tannlege- og tannpleierdekningen for årene 1990, 1996 og For landet som helhet har dekningen falt fra 10,3 i 1990 til 9,5 i De geografiske ulikhetene i tannhelsetilbudet har blitt forsterket over 10-årsperioden. I forhold til gjennomsnittet for fylkene har både Troms og Finnmark fått en noe bedre dekning. For eksempel hadde Finnmark i 1990 en dekning som bare lå 69 % over gjennomsnittet. I år 2000 var dekningen av tannleger og tannpleiere økt til 98 % over 172 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2002; 112 NR 3

78 Tabell 1. Offentlig tannhelsetjeneste (allmennpraksis). Tannlege- og tannpleieredekning etter fylke 2000 I II III IV V VI VII VIII Utførte tann- Utførte tann- lege-og tann- Antall Utførte tann- legeårsv. per pleierårsv. per utførte off. legeårsv. per innb innb tannlege- Antall innb 3-18 år + øvrige 3-18 år + øvrige årsverk utførte off år % avvik prioriterte gr. % avvik prioriterte gr. % avvik (1648,8 t/år) tannpleier- + øvrige fra fylkes- + voksne beh. i fra fylkes- + voksne beh. i fra fylkes- Fylke allmennpraksis årsverk prioriterte gr. gjennomsnitt off. tannhelsetj. gjennomsnitt off. tannhelsetj. gjennomsnitt Østfold 34,6 4,8 5,5-37 5,0-32 5,7-40 Akershus 84,5 31,0 6,9-21 6,8-8 9,3-2 Oslo 56,0 31,0 5,1-41 4,7-36 7,3-23 Hedmark 39,5 10,0 8,4-3 6,2-16 7,8-19 Oppland 38,2 8,1 8,1-7 6,8-8 8,3-13 Buskerud 55,7 18,5 9,1 5 7,8 5 10,4 9 Vestfold 28,4 15,0 5,1-41 5,0-32 7,6-21 Telemark 41,7 5,3 9,7 11 8,6 16 9,7 2 Aust-Agder 26,8 5,0 9,5 9 8,0 8 9,5-1 Vest-Agder 32,8 4,5 7,5-14 6,9-7 7,9-17 Rogaland 82,5 17,9 7,9-9 6,7-9 8,2-14 Hordaland 112,2 24,4 9,3 7 7,9 7 9,6 1 Sogn og Fjordane 25,0 9,9 5,3-39 4,6-38 6,4-32 Møre og Romsdal 56,1 12,9 8,3-5 7,2-3 8,9-7 Sør-Trøndelag 53,1 16,2 7,8-10 6,3-15 8,3-13 Nord-Trøndelag 33,8 7,6 9,4 8 7,5 1 9,2-3 Nordland 79,2 16,3 12, , ,2 28 Troms 54,3 22,8 13, , ,1 69 Finnmark 35,0 17,0 17, , ,9 98 Snitt fylker 51,0 14,6 8,7 7,4 9,5 For eksempel var dekningen i Sogn og Fjordane i % over gjennomsnittet for fylkene, mens fylket i år 2000 lå 32 % under fylkesgjennomsnittet. For Østfold var dekningen av tannleger og tannpleiere i % under gjennomsnittet for fylkene. I år 2000 var dekningen 40 % under fylkesgjennomsnittet. Fig. 1. Offentlig tannhelsetjeneste - tannlege- og tannpleierdekning etter fylke 1990 og Utførte tannlege- og tannpleierårsverk per innbyggere 3 18 år + øvrige prioriterte grupper + voksne behandlet i offentlig tannhelsetjeneste. gjennomsnittet for fylkene. Østfold, Hedmark og Sogn og Fjordane har fått dårligere dekning over 10-års perioden. Private tannhelsetilbud Den private tannlegedekningen vises i Tabell 3. Oslo har den klart beste dekningen, her er tannlegetettheten dobbelt så høy som i resten av landet. Troms og Finnmark har den dårligste dekningen, henholdsvis 30 % og 67 % under gjennomsnittet for fylkene i år Buskerud, Vestfold og Hordaland har også en dekning som er vesentlig over fylkesgjennomsnittet. På landsbasis har den private tannlegedekningen økt fra 6,7 årsverk per voksne innbyggere i 1990 til 7,0 i 2000 (Tabell 3). Økningen har vært tydeligst i Oslo, Troms og Finnmark. Noen fylker har hatt en svak nedgang i den private tannlegetettheten, størst har nedgangen vært i Sør-Trøndelag. DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2002; 112 NR 3 173

79 Tabell 2. Offentlig tannhelsetjeneste (allmennpraksis). Tannlege- og tannpleierdekning etter fylke. 1990, 1996 og Utførte tannlegeog tannpleierårsverk per innbyggere i alderen 3 18 år + øvrige prioriterte grupper + voksne behandlet i offentlig tannhelsetjeneste Tannlege- og tannpleierårsverk Fylkeskommunale bruttoinntekter per innb. (skatt+ rammetilskudd) Fylke Årsverk % avvik Årsverk % avvik Årsverk % avvik Kroner % avvik Østfold 9,0-13 8,5-19 5, Akershus 10,6 3 10,7 2 9, Oslo 7,2-30 6,9-35 7,3-23 1) Hedmark 10,6 3 9,9-5 7, Oppland 8,1-22 8,9-15 8, Buskerud 10,9 6 10,8 3 10, Vestfold 8,2-20 8,5-19 7, Telemark 10,9 6 10,6 1 9, Aust-Agder 9,6-6 9,4-10 9, Vest-Agder 8,6-16 8,9-15 7, Rogaland 7,9-23 8,4-20 8, Hordaland 9,6-7 10,2-2 9, Sogn og Fjordane 11,2 9 8,8-16 6, Møre og Romsdal 9,0-12 9,5-9 8, Sør-Trøndelag 9,7-6 8,6-18 8, Nord-Trøndelag 8, ,1-4 9, Nordland 12, , , Troms 15, , , Finnmark 17, , , Snitt fylker 10,3 10,5 9, ) Sammenlignbare tall ikke tilgjenglig for Oslo siden Oslo ikke er klassifisert som fylkeskommune Fig. 2. Offentlig og privat tannhelsetjeneste Allmennpraksis. Utførte årsverk per innbyggere. Offentlig og privat tannhelsetilbud Det samlede tannhelsetilbudet vises i Fig. 2. Oslo og Hordaland har best samlet dekning, mens Østfold og Sør- Trøndelag har dårligst dekning. Både Troms og Finnmark har en dekning som ligger litt over gjennomsnittet for fylkene. Diskusjon Det er påkrevet å knytte fire kommentarer til tallene. For det første, tallene for tannpleierårsverk i privat sektor er noe usikre. Det er derfor ikke justert for tannpleierårsverkene ved beregning av det private tannhelsetilbudet i Tabell 3 og i Fig. 2. Resultatene ville likevel neppe vært mye annerledes ved å inkludere tannpleierne som arbeider i privat praksis siden de utgjør en såpass liten andel av arbeidsstokken sammenlignet med antall tannleger i privat praksis. For det andre, både i Oslo og i Bergen er det en del tannleger som har deltidsarbeid ved de odontologiske fakultetene. Dette kan tilsi at tallene for tannlegedekningen i Oslo og i Hordaland er for høye. På den annen side tilbyr tannlegeog tannpleierstudentene pasientbehandling ved de odontologiske fakultetene. Dette kompenserer, i hvert fall delvis, for at noen tannleger arbeider deltid som instruktører ved de odontologiske fakultetene. For det tredje, tallene over private tannleger i Oslo kan være for høye. De private tannlegene arbeider mer deltid i Oslo enn andre steder. Dette skyldes blant annet at det i Oslo 174 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2002; 112 NR 3