ADHD hyperkinetisk forstyrrelse bruk av psykostimulantia. Petra Becker

Transkript

1 ADHD hyperkinetisk forstyrrelse bruk av psykostimulantia Petra Becker

2 Selvregulering- ekstern Mat (sunt kosthold, bulimi, anorexi) Mosjon (ortorexi) Underholdningsindustri (Musikk, TV, gaming, gambling, nett) Sex Psykoaktive stoffer Vellykkethet, «ha ting»

3 «Enhancement drugs» - bruk hos studenter USA: 54% for konsentrasjon 43% holde seg våken 43% for «high» GB: 74% holde seg våken 59% for konsentrasjon 17% for fun 90% får lett tak i 89% «ufarlig» eller «lite farlig»

4 Hvor perfekte skal vi bli?

5 Hva skjer i hodet? Noen personer har genetisk betinget et spesielt sårbart dopaminsystem i motivasjonssenteret (stress- sårbarhetsmodell) Rusmiddelavhengige personer nedvurderer farer (mindre kontroll fra prefrontalt) Rusmiddelavhengige personer prioriterer ofte kortsiktige fremfor langsiktige mål ADHD pasienter nedvurderer farer og foretrekker kortsiktig tilfredstillelse

6 Hjernen er hierarkisk oppbygget Kortex /prefrontalt «bevisstheten», personlighet (kontrollerer impulser, hemmer). Hemmende GABAinternevroner (alkohol, bzd hemmer denne kontrollen) Hvit substans, fibre til eksitatoriske NMDAinternevroner (glutamat/ GABA balanse, abstinens) Subkortikale system, diencefalon: mesolimbisk system (dopamin medvirker til adferdsrespons), EPS, amygdala (angst kan overstyre alt annet), hippokampus læring, mesencefalon (kroppsregulering)

7 Fra Koob, Drugs, Addiction and the Brain

8 Hvordan gjør vi det? Adferdsaktivering: Amygdala (angst) Nucleus accumbens (positiv forsterkning) Prefrontal kortex (prioriterer, avgjør, antatt forutsigbarhet er en sterk prediktor) Disse tre hjerneområdene kommuniserer med glutamerge og dopaminerge internevroner Herfra eksprimerer GABAerge baner motivert /rettet adferd

9

10 Dopamin og nevroplastisitet En ny motivasjonsrelevant hendelse fører til dopaminutslipp fra VTA til n.acc., som varsler og åpner for en adaptiv adferdsrespons (og åpner for en assosiasjon mot «cue») Gjentatte hendelser med biologiske stimuli fører ikke hver gang til frigjøring av dopamin- men forventningen om hendelsen gjør det (cue)! Dopamin skal indusere læring, og opplevelsen av belønning brukes instrumentelt ( gir «salience»)

11 Ved etablert rusmiddelavhengighet: Stimuli som predikerer tilgjengelighet av rusmiddel (cue) overkjører alle biologiske stimuli Prefrontal kortex (orbitofrontal kortex og cingulum anterior) har lavere aktivitet enn hos friske, men større reaktivitet på rusmiddelet (kokainavhengige kan få craving av metylfenidat) Nedregulering fører til histologisk dysmorfe nevroner (på reseptorplan og nettverk, LTP long term potentials)

12 Abstinens i klinisk erfaring Fra Koob, Drugs, Addiction and the Brain

13 Motivasjonssenteret og ADHD Et hypofunksjonelt dopaminsystem (mesokortikolimbiske baner, nucleus accumbens) gir motivasjonelle vansker og en endret respons på belønning (brattere belønningsgradient, umiddelbar forsterkning) MR: Nucleus accumbens mindre reaktiv ved forventning av belønning Frontostriatale baner er mindre aktiverte Psykostimulantia normaliserer forholdene hos barn

14 Sårbarhetsfaktorer for ADHD In utero: Nikotin, opioider, alkohol (FADS inkluderer utpreget ADHD, epigenetisk arv i flere generasjoner) Farens drikkeadferd forsterker ADHD Psykososialt risiko: mor syk, far psykopat, stort søskenflokk, tidlig separasjon (institusjonsplassering), høy EE, lav inntekt

15 ICD-10 F 90.xx hyperkinetisk forstyrrelse, med hyperaktivitet, impulsivitet, oppmerksomhetssvikt (F98.8 forstyrrelser i adferd og følelseslivet, udifferensiert samlebøtte som rommer ADD) Symptomer må være tilstede før 7 års alder Incidens: 1-3%

16 DSM-5 Forstyrrelse i oppmerksomhet og/ eller aktivitet (ADHD, tidl også ADD) Symptomer må være tilstede før 12 års alder Incidens: 2,5 (voksen) til 5 (barn) % DSM kan henvises til ved foreskrivning Mindre streng eksklusjon ved komorbiditet

17 ADHD er en klinisk diagnose - Krav om tydelig funksjonsnedsettelse - Utelukke annen årsak - Spørreskjema etc. KAN hjelpe - Viktig: skriftlig redegjørelse for komorbiditet og DD - Vurder bruk av IP - Sentralstimulantia demper symptomer hos ca. 50% av de voksne (75% av barna) - Forutsetter 3 mnd. dokumentert rusmiddelfrihet (i institusjon kan det vurderes oppstart tidligere) - Under behandlingen må rusfrihet dokumenteres (LAR) (Nasjonal retningslinje)

18 ADHD er en selvreguleringssvikt- Symptomene dempes for så å behandle svikten Biopsykososial genese, forsinket utvikling av flere nervebaner, fmri endringer i frontostriatale nettverk. Diagnose gutter/ jenter = 4/1 Gutter har mer påfallende adferd, jenter mer depressive/ ADD type Behandling er psykoedukasjon/ coaching, gi struktur (MST, foreldretrening hos barn), hjelpemidler/ tilrettelagt undervisning Diett (D-vitamin mangel best dokumentert), å unngå sukker/ E-stoffer har vist lite effekt

19 Immature child brain Biopsykososial genese, forsinket utvikling av flere nervebaner, fmri endringer i frontostriatale nettverk Volumtap i prefrontal kortex, cerebellum Medikamentell behandling kan akselerere en forsinket utvikling til tilnærmet lik kontrollgruppen Behandling (medikamentell og psykososial) kan motvirke en videre manifestering av problemadferd som ville føre til varige skader gjennom rusmiddelbruk

20 Eksekutiv funksjonssvikt Inhibisjon(inhibisjonssvikt) motorisk, kognitivt, verbalt, emosjonelt Metakognitive vansker med: nonverbal arbeidsminne, planlegging, konsentrasjon, interferenskontroll (holde på informasjon lenge nok til å prosessere den ferdig, nå målet) Hyperbol diskontinuering: velge å tilfredsstille øyeblikkelig behov fremfor langsiktig gevinst 2/3 (norsk etter veileder/ 50% etter NICE) av pas vil ha funksjonsvansker i voksenalder, delvis opp i høy alder. Noe av funksjon kan en lære seg, «vokser av seg» ADHDen, mest uroen. Uro kan også bli mer internalisert (angst).

21 Assosierte symptomer Adferdsvansker (opposisjonell, passiv aggressiv) hos barn med ADHD responderer bra på stimulantia (sensation seeking, gen allel for dopaminhypotoni- kan utnyttes i idrett, men krever et strukturert treningsprogram) Lav affekttoleranse kan forveksles med bipolar lidelse, men holder seg konstant over tid Søvnvansker, tenker masse, søvnfaseforskyvning: kan dempes med THC /gaming, det fører til mer ADHD på dagtid Impulsivitet fører lett til rusmiddelbruk - systemet er sårbart for å utvikle avhengighet

22 Intervju med mor/ PPT, utviklingshistorie - 1 Stress i svangerskapet, lav fødselsvekt, bruk av rusmidler, nikotin, alkohol i svangerskap. Problemer rundt svangerskap og fødsel, inkl. medisinbruk, rusmiddelbruk Kramper, bevisstløshet, hodeskader Påfallende vansker med søvn, mat og lignende som liten («dysregulert») Forsinkelser i motorisk eller språklig utvikling Klosset finmotorikk Forsinket utvikling på andre områder (Nasjonal retningslinje)

23 Intervju med mor/ PPT, utviklingshistorie - 2 Påfallende høyt aktivitetsnivå Spesielt ulykkesutsatt Mange konflikter med andre barn i førskolealder Andre sosiale vansker (tilbaketrekning, dårlige «antenner», dominerende atferd) Behov for a «fotfølge» i barnehage og skole Lærevansker

24 Intervju med mor/ PPT, utviklingshistorie - 3 Drømmende, ukonsentrert, fjern Familiær forekomst av ADHD liknende tilstander, lærevansker, psykisk sykdom, rusmiddelproblemer, aggresjon, vold. (Søsken, foreldre, tanter, onkler, besteforeldre) Traumer, tap, overgrep, (vitne til) mishandling Forstyrrelser i tidlig tilknytning Avvikende kontaktfunksjon

25 Komorbide tilstander Lærevansker (lese/skrive/regne), adferdsforstyrrelser, angst (i ICD-10 er angst et eksklusjonskriterium, DSM-5 tillatt), rusmiddelavhengighet (opptil 50% av pas), tics, tourette, autismespekter (obs forsiktig med psykofarmaka, paradoksal reaksjon), søvnvansker, depresjon, bipolar lidelse 20% av pas (ICD-10 mani eksklusjonskriterium, DSM- 5 tillatt) Epilepsi. Man kan ha både «lopper og lus» OBS: symptomdiagnose- ASRS (adult ADHD self report scale) kan slå ut ved ulike psykiske lidelser og somatiske tilstander. ASRS er en god forløpsindikator (Nasjonal retningslinje)

26 Vanlige differesialdiagnoser - 1 Somatiske sykdommer av ulike typer inklusive epilepsier, andre nevrologiske sykdommer, stoffskiftesykdommer og annet. Sanseforstyrrelser/sansedefekter inklusive nedsatt hørsel/syn. Utviklingsforstyrrelser og lærevansker inklusive psykisk utviklingshemning. Psykiske lidelser av alle typer inklusive tilknytningsforstyrrelser, angst, depresjon, bipolare lidelser, atferdsforstyrrelser, rusmiddelmisbruk og personlighetsforstyrrelser. (Nasjonal retningslinje)

27 Vanlige differesialdiagnoser - 2 Bivirkninger av behandling med ulike medikamenter inklusive adrenergika, antidepressiva og antipsykotiske medikamenter. Inntak av rusmidler som alkohol, amfetamin, cannabis, hallusinogener og kokain, eller inntak av eller eksponering for andre kjemiske substanser. Ytre belastninger eller traumer inklusive mobbing, konflikter hjemme/på skole/på arbeid, rusmiddelmisbruk i familien, omsorgssvikt, overgrep og ulike andre situasjoner som oppleves som en betydelig belastning

28 Anbefalt utredningsverktøy ASRS (Adult ADHD self report scale) WURS (Wechsler Utah r s) Brown attention deficit disorder scales BRIEF (behavior rating inventory of exec. fct.) WAIS, evt nevropsykologisk utredning (ikke nevnt DIVA i norsk retningslinje)

29 Psykostimulantia har en effektstørrelse på 0,9-1 (mest virksomme medikamenter) Fra Koob, Drugs, Addiction and the Brain

30 sentralstimulantia Metylfenidat Blokkerer reopptak av dopamin, mindre av noradrenalin Amfetamin Øker utskillelse av dopamin i striatum og kortex, (mindre aktiv reopptakshemmer for dopamin og noradrenalin) Chiralitet: Dex- amfetamin er den mest virksomme formuleringen på sentralnervesystemet, derfor maks døgndose 20mg. 10mg i.v. gir «rush» Dexamin er ikke dexamfetamin Lisdexamfetamin er en prodrug (lysin og dexamfetamin)

31 sentralstimulantia Øker «salience» av oppgaver Lis - enantiomer virker sannsynligvis mest somatisk: BT stigning, pulsøkning, munntørrhet, miosis Bivirkninger: Emosjonell labilitet, insomni, sjeldnere kramper og psychose Immediate release kan gi rush som tolkes subjektivt som «effekt» - velg extended release (OROS: osmotic release oral system), men doser over 100 mg gir «liking»

32 Atomoxetin (Strattera) Hemmer presynaptisk noradrenalin transport, Øker så noradrenalin i striatum Øker noradrenalin og dopamin i prefrontal kortex Virker etter 2-6 uker Effektiv mot alkoholrelaterte ADHD lignende symptomer

33 Også effektiv: Venlafaksin/ Efexor (selektiv reopptakshemmer for serotonin, noradrenalin), obs mareritt, del depotdosen Bupropion / Welbutrin (selektiv reopptakshemmer for noradrenalin, dopamin, lite serotonin) Clonidin, Modafinil THC initialt (mest subjektivt?), så motsatt effekt Nikotin

34 Ved terapisvikt: Sjekk rett dosering I aktiv rusfase er systemet mindre responsiv Ble dgn stilt i abstinens? Komorbiditet Compliance Vurder skifte av preparat

35 Røde flagg: Mistet resept Kortere foreskrivningsintervaller Krav om spesielle preparater, spesielt IRformuleringer Høye doser eller uventet økning Økende bivirkninger (må monitoreres) Obs alkohollbruk parallelt

36 Fra førerkortforskriften - 1: Hvis det foreligger hyperkinetisk forstyrrelse med kombinert forstyrrelse av aktivitet og oppmerksomhet, eller ADHD hovedsakelig med oppmerksomhetsforstyrrelse, men uten atferdsforstyrrelse, er førerkortforskriftens helsekrav i utgangspunktet oppfylt for de lavere førerkortklassene (A1, A, B(E), M, S og T). Det har ikke betydning om tilstanden behandles med sentralstimulerende medikament eller ikke.

37 Fra førerkortforskriften - 2: Dersom den oppmerksomhetsforstyrrelsen som hører til ADHD, og som vanligvis ikke har vesentlig betydning for trafikkatferd, etter en konkret vurdering (vanligvis foretatt av behandlende lege), antas a vare av en slik grad og art at kjøreevnen påvirkes vesentlig, vil imidlertid førerkortforskriftens helsekrav ikke være oppfylt. Ved hyperkinetisk forstyrrelse med adferdsforstyrrelse (utagerende atferd, nedsatt impulskontroll og andre atferdsforstyrrelser) er det forhøyet ulykkesrisiko, og helsekravene er ikke oppfylt for noen førerkortklasser.

38 Forslag til dokumentasjon: Anamnese Testresultater (MINI, AUDIT, DUDIT, SCID-II, DIVA, WAIS?) Differensialdiagnostisk utredning Somatisk utredning Diagnosekriterier- etter ICD- 10 eller DSM-5 Førerkortmelding v/adferdsforstyrrelse Obs: Viktig med fortløpende dokumentasjon av effekt og observasjon for bivirkninger dersom medikamentell behandling

39 Til diskusjon Rusmiddelavhengige pasienter trenger ofte høye doser (synaptisk plastisitet, LTP, -eller trenger de det virkelig?) Best effekt på kompleks oppgaveløsning i lave doseringer Hjelper å skjerpe konsentrasjonen spesielt ved lav utgangsfunksjon Høyere doser (nærmere ruseffekt) bedrer fysisk utholdenhet, enkle motoriske oppgaver, fører til (EPS) bivirkninger, automatismer: men lavere konsentrasjon og prestasjon i komplekse oppgaver

40 Til diskusjon Langsiktige cellulære endringer begrunner bruk av LARevt også av psykostimulantia? («sekundær ADHD»- stimulant replacement medication) Lite dokumentert forskjell i effektstørrelse på preparatene når de virker (hos 50%), men Strattera har noe lavere responsrate. Når subjektivt større opplevelse av effekt - liking?

41 Til diskusjon Noen pasienter utvikler toleranse- erfaringsmessig skjer dette fortere i høyere doseringer Noen pasienter får mer affektiv ustabilitet Noen pasienter får (initialt?) mer problemer med inhibisjonshemning/ aggressivitet For lite dokumentert at stimulantia utløser craving- men muligens observert og nevropsykologisk innlysende

42 Kilder George Koob: Drugs, Addiction and the Brain Nady El- Guebaly: Textbook of Addiction Treatment: international Perspectives Doris Ryffel- Rawak: Kvinner med ADHD Tormod Fladby: Nevropsykiatri Artikkel: Peter W. Kalivas, The Neural Basis of Addiction: A Pathology of Motivation and choice M.F. Høvik, K. Plessen: Emosjonsregulering og motivasjon hos barn med AD/HD (Tidsskrift for den norske legeforening nr.23, desember 2010) Nasjonal retningslinje til utredning og behandling av ADHD