Skjema for kartlegging av tilbud til Nettungen.

Transkript

1 Skjema for kartlegging av tilbud til Nettungen. Skjemaet brukes som en hjelp for å samle inn informasjon om tilbud som skal registreres i Nettungen. Det fylles ut ett skjema for hvert tilbud. Et idrettslag med flere aktiviteter som fotball, svømming, turn, el.l., fyller ut ett skjema for hvert tilbud. Hvem har fylt ut dette skjemaet : Organisasjon : Adresse : Telefon : Når ble det fylt ut: Skjemaet returneres til : Hvis du har spørsmål, kontakt : på tlf : Takk for at du tok deg tid til å fylle ut skjemaet! Kartleggingsskjema Nettungen Sist skrevet ut :49 Knut Kolset, Gørild Strand 1/6

2 Hvem eier tilbudet? (må fylles ut) (det kan være en avd./organisasjon/idrettslag/forening e.l.) Navn på tilbudet (som vil vises på nettet)? (må fylles ut) Hvilket geografisk område dekker tilbudet? (kommune, fylke, region, land eller flere kommuner) (må fylles ut) Sluttdato: (Hvis tilbudet er tidsavgrenset må dette skrives her.) Aldersgruppe / Kjønn (kryss av) : Fra alder : Til Alder : Jenter : Gutter : Forutsetninger (er det spesielle forutsetninger knyttet til bruk av tilbudet?) Adresse og kontaktinformasjon (bør fylles ut) Telefon: Telefax:: Mobiltlf: Postnr: Poststed: E-postadresse: Web-adresse: Kontaktperson: Telefon : Kontaktperson: Telefon : Ytterligere beskrivelse (bruk eventuelt eget ark): Kartleggingsskjema Nettungen Sist skrevet ut :49 Knut Kolset, Gørild Strand 2/6

3 Er dette et fritidstilbud (kryss av)? Ja: Nei : Er dette et tilbud rettet kun til offentlig ansatte (kryss av)? : Ja: Nei : Hvilke tjenesteområder dekker tilbudet? (Kryss av en eller flere) (velg minst en) Arbeidsmarked Barnehage/barnepark Barnevern Familiekontor Helse Konfliktråd Krisesenter Kultur/fritid/frivillige organisasjoner Oppfølgingstjeneste enslige forsørgere Oppsøkende tjeneste barn/unge Pedagogisk/psykologisk tjeneste Pleie og omsorg Politi/lensmann Politikk/Medvirkning Psykisk helsevern Samtale-/støttegruppe Sosiale ytelser og tjenester Uformelt treffsted Undervisning/skole/SFO Hvilke målgrupper retter tilbudet seg mot? (Kryss av en eller flere) (velg minst en) Aleneforsørgere Barn i risikosoner Barn/ungdom Familien Flyktninger/innvandrere Foresatte Funksjonshemmede Offentlige ansatte Unge rusmisbrukere Hvem er tilbudet beregnet på? (må fylles ut) (kryss av): Tilbud til alle : Tilbud til de som trenger mer : Hjelpetilbud : Hvis tilbudet er et tilbud til de som trenger mer eller et hjelpetilbud, kan du fylle ut de neste sidene. Hvis dette er et tilbud til alle skal du stoppe her. Kartleggingsskjema Nettungen Sist skrevet ut :49 Knut Kolset, Gørild Strand 3/6

4 Retter tilbudet seg mot spesielle risikogrupper? (Kryss av en eller flere) Barn i barne- og familivern Barn av foreldre med kronisk sykdom/funksjonshemming Barn av psykisk syke foreldre Barn av foreldre med rusmissbruk Barn med foreldre i fengsel Barn med foreldre i voldelige miljøer Barn i voldelige miljøer Barn utsatte for traume (tap, ulykke etc.) Barn som opplever samlivsbrudd Barn under utredning Barn utsatt for/utøvere av mobbing Barn som har vanskeligheter med jevnaldrende Barn med skolefravær Barn med lærevansker Retter tilbudet seg mot spesielle diagnoser innen psykisk helse? (Kryss av en eller flere) Adferdsvansker (f.eks. kriminell atferd, rusmisbruk) Angst Autistiske trekk Dissosiasjon Emosjonelle vansker Engstelighet/fobi Hemmet atferd Hyperaktivitet Posttraumatiske stressymptomer Psykoseproblematikk (f.eks. hallusinasjoner) Selvskading Somatiske symptomer Spiseproblemer Suicidal atferd Tristhet/depresjon Tvangstrekk Kartleggingsskjema Nettungen Sist skrevet ut :49 Knut Kolset, Gørild Strand 4/6

5 Har tilbudet et brukermedvirkningsaspekt? Ja: Nei:. Hvis Ja: Brukermedvirkning på (velg minst en) : Systemnivå: Individnivå :. Brukermedvirkningen kan kategoriseres som (velg en eller flere) (velg minst en): Brukerrepresentasjon Brukereid Brukerstyrt Brukerundersøkelse: Kartlegging av behov Brukerundersøkelse: Tilfredshetsmålinger Brukerundersøkelse: Bruker spør bruker Brukerundersøkelse: Høring med barn/unge/foresatte Finnes det mer informasjon på nettet? Webadresse : Ytterligere beskrivelse Kartleggingsskjema Nettungen Sist skrevet ut :49 Knut Kolset, Gørild Strand 5/6

6 Er tilbudet evaluert? Ja: Nei:. Evalueringen kan kategoriseres som (velg en eller flere) (velg minst en): Verktøy/metode: Prosessevaluering Verktøy/metode: Effektevaluering Utført av intern evaluator Utført av ekstern evaluator Forespurt brukere Forespurt fagpersoner Finnes det mer informasjon på nettet? Webadresse : Ytterligere beskrivelse Kartleggingsskjema Nettungen Sist skrevet ut :49 Knut Kolset, Gørild Strand 6/6