Læringspotensialet i granskningene av Tsunami-katastrofen i Sverige og Norge

Transkript

1 Læringspotensialet i granskningene av Tsunami-katastrofen i Sverige og Norge Ove Njå, UiS Henrik Tehler, Lunds Universitet

2 Litt om min/vår bakgrunn for arbeidet

3 Problemstilling analysens utfordringer accident investigations play an insignificant role in the learning at individual, organizational and cross sectoral levels in society Hvordan ble granskningsaktivitetene organisert og tilrettelagt for læring? Hvordan kan granskningsrapportene bidra til læring? Hva innebærer de signifikante forskjellene mellom Sverige og Norge?

4 The Indian Ocean tsunami i :59 lokal tid søndag 26. desember km vest av Sumatra Mer enn drepte, mesteparten i Indonesia Mange svenske og norske borgere i Thailand ble berørt av tsunamien 543 svensker ble drept 84 nordmenn ble drept

5 Formål og metode Mål Å sammenligne svensk og norsk Tsunamigranskning i forhold til: Hvordan ble evalueringen av responsen gjennomført? Hvordan identifiseres avvikene/manglene? Hvordan foreslås forbedringstiltakene? Metode Tekstanalyse - nærlesing Søke etter setninger og tekstavsnitt relatert til evaluering, avvik og tiltak. Kategorisere tekstavsnittene

6 Utgangspunkt Sverige: En utvärdering får naturligen inriktas på det som har fungerat mindre väl under den period som är aktuell. (s.183) Norge: For utvalget er det snarere spørsmålet om utenriksmyndighetene totalt sett håndterte situasjonen på en forsvarlig måte som står sentralt. Utvalget har ikke sett det som sitt mandat å vurdere regelverket, men vil likevel påpeke behovet for tilpasning til utviklingen i verden, globalisering og nye reisemønstre og så videre. (s. 38 og s. 39)

7 Fakta og hovedinntrykk av krisehåndteringen Land Ant. turister i området (Thailand) Ant. drepte Ant. skadde Omtale i rapportene Sverige Negativ Norge Negativ Danmark Negativ Finland Negativ Tyskland Positiv Italia Positiv Frankrike Positiv

8 Dilemmaer i granskning av krisehåndtering redning/evakuering Kan krisehåndtering og responser granskes på tilsvarende måter som ulykkeshendelser? Hva er referansene måleparametrene Hva er idealene på ulike organisatoriske nivåer Hvordan tillempe ansvars-, likhets-, og nærhetsprinsippene? Katastrofemedisinsk forsvarlighet? Hvordan bygge gode strategier for skadde og pårørende? Er kjapp evakuering bedre enn å bruke tid? Kopling til private og eksterne aktører? Andre lands myndigheter og enheter Private aktører, så som turoperatører, flyselskap og forsikringsselskap

9 Ulykkes- og avviksforståelsene i rapportene MANGELFULL MANGELFULL STYRING OG STYRING OG ORGANISATORISKE ORGANISATORISKE FAKTORER FAKTORER Svikt i Svikt i - Program - Program - Normaler - Normaler - Standarder - Standarder - Overensstemmelse - Overensstemmelse - Prioriteringer - Prioriteringer - Ressurstilgang - Ressurstilgang LATENTE FEIL LATENTE FEIL OG SVAKHETER OG SVAKHETER Svakheter knyttet Svakheter knyttet til: til: - Aktørene - Aktørene - Infrastruktur - Infrastruktur AKTIVE FEIL OG AKTIVE FEIL OG BETINGELSER BETINGELSER Farlige Farlige handlinger av handlinger av aktører, dvs. UD aktører, dvs. UD Infrastruktur på Infrastruktur på skadestedet skadestedet UØNSKET UØNSKET HENDELSE HENDELSE Belastninger på Belastninger på mennesker mennesker (pårørende og (pårørende og ofre) og øvrig ofre) og øvrig infrastruktur infrastruktur - fysiske - fysiske - kjemiske - kjemiske - psykiske - psykiske RESSURS- RESSURS- TAP TAP Skade på: Skade på: - mennesker - mennesker - miljø - miljø - materiell - materiell Granskningen av krisehåndteringen av tsunami-katastrofen (årsaksanalyse) KONSEKVENSER EVALUERING Norm? AVVIK

10 Den sterkeste kritikken Sverige Ingen dedikert organisasjon Krisehåndteringen generelt Regelverket Manglet ledelse Situasjonsforståelse Beslutningsvegring/ initiativ Barrierer mellom sektormynd. Kommunikasjon horisontalt og vertikalt Praktisk tilrettelegging på skadested og transport Empati Katastrofemedisinsk beredskap Registrering og identifisering av døde og savnede Internasjonalt samarbeid Norge Mange betydelige svakheter i UD Krisehåndteringen generelt (UD) Forståelse av helheten Manglet ledelse Manglet beredskapsplaner Varsling ikke overholdt Kommunikasjon horisontalt og vertikalt IT-kompetanse Pårørendebehandling Praktisk tilrettelegging i Thailand Registrering og identifisering av døde og savnede

11 Analyse Contents Context Committment Individene er fokus

12 Innholdet i undersøkelsesprosessene Norge Møter, samtaler/intervjuer, befaring, dokumenter (planverk og logger) Ingen evalueringsmodell foruten troen på planverk Tre deler Historier og rammer Beskrivelse av krisehåndtering og analyse Konklusjoner og anbefalinger Fantes felles forståelse av beredskap? Arbeidet referer ikke til vitenskapelig litteratur Sverige Best practice i perspektiv av lovgivning og regulering Intervjuer, korrespondanse, befaring, spørreundersøkelser, ekspertrapporter Regulering, hendelsesforløp, analyse, ansvar og anbefalinger Kompleksiteten er spesiell Endringsforslag står sterkt Bruk av sitater og kritisk tilnærming preger rapporten Personlig kritikk og ansvarstilskrivelse Kausale relasjoner er vanskelige å dokumentere

13 Betingelsene rundt undersøkelsesprosessene Norge Sterkt samfunnsengasjement De rammedes historiefortellinger UD skulle utfordres (U)kultur i UD Statsorganene var underlaget for analysen Presentasjon i den offentlige debatt - politikk Sverige Sterkt samfunnsengasjement De rammedes historiefortellinger Byråkratisk rasjonalitet fremfor kulturdata Ansvar og rammer Statsinstitusjoner ikke private organisasjoner Statsvitenskap og forvaltning Teksten er rettet mot offentlig forvaltning

14 Involvering i undersøkelsesprosessene Norge Reiseselskaper og andre er utelatt Forsvaret og HRS kunne vært relatert til erfaringer fra det ene eller andre Må hindre å få fremtidig negativ feed-back Spiller på frykt Hvordan læring skal oppnås blir ikke drøftet CONSEQUENCES Sverige Personifisert kritikk (kap 5) Klare endringsmål Sverige skal håndtere kriser bedre i fremtiden Hvordan læring skal oppnås blir ikke drøftet Kunnskaps- og atferdsnivåer er nedtonet ift organisatoriske tiltak Beslutningsdyktighet vektlegges Hvordan læring skal oppnås er i liten grad dokumentert EVALUATION DEFICIENCIES MEASURES

15 Læring - C 3 Forandring (Change) Enkelt å måle Forankring (Confirmation) Krever indirekte analyse av datamaterialet (alternativt intervjuer) Forståelse (Comprehension) Krever indirekte analyse av datamaterialet (alternativt intervjuer), dokumentasjon omkring oppfølgingsprosessene

16 Visualisering av counterfactual scenarier Abrahamsson, Tehler & Hassel, 2009

17 Endringsforslag Sverige Nasjonal kriseenhet i Regeringskanseliet med utvidete fullmakter Koordinering og kontakt med andre lands kriseenheter Callcenter-funktion Övningsverksamheten Kravställare Beredskapsstyrke i UD Politiet overtar registrering av saknede personer uansett hvor Operativ redningsstyrke kriseledelse Operativ redningsstyrke helse Informasjonsberedskap må være dynamisk Norge Ny krisehåndteringsorganisasjon Strategisk ledelse (utenriksråd, dep.råd i JD og HOD) Operativ ledelse (Politidirektøren) Utrykningsenhet Utenriksstasjonene egne beredskapsplaner Planverk

18 Vurdering av arbeidspraksis Sverige Lite innhold Norge Lite innhold

19 Refleksjon over underliggende faktorer for krisehåndteringen?? Sverige?? Norge

20 Konklusjoner Norsk og svensk granskning har ulikt grunnlag for evalueringen Kontafaktiske skeenden til en viss grad brukt av svenskene for å identifisere avvik Ingen sier noe om hvor effektive forbedringstiltakene vil være Ingen av tekstene er koplet til noen form for læring Mye tyder på at praksisen fra krisehåndteringen (selvevalueringen) har gitt læringen Rapportene avdekket hvem som skulle klandres for de negative forholdene omkring håndteringen