Epilepsi hos eldre. Kurs i sykehjemsmedisin 28/4-15. Rigmor Salvesen, konstituert overlege, Nevrologisk avdeling, SUS Rgms@sus.no

Transkript

1 Epilepsi hos eldre Kurs i sykehjemsmedisin 28/4-15 Rigmor Salvesen, konstituert overlege, Nevrologisk avdeling, SUS Rgms@sus.no o

2 Disposisjon Hva er et epileptisk anfall Hva er epilepsi Forekomst av epilepsi Årsaker til epilepsi hos eldre Anfallstyper generelt og hos eldre Hvordan stilles diagnosen epilepsi hos eldre Behandling, spesielle hensyn hos eldre Prognose

3 Synapser og nevrotransmisjon Milliarder av hjerneceller Kommuniserer med hverandre med elektriske og kjemiske signaler Normal funksjon forutsetter nøyaktig regulering av hemming og stimulering av hjernecellene

4 Antiepileptika kan enten virke hemmende ( ) eller aktiverende ( ) på forskjellige kanaler, reseptorer eller intracellulære substrater. Illustrasjon: Øystein H. Horgmo, Universitetet i Oslo

5 Et vidt spekter av tilstander med ulike årsaker, anfallstyper, anfallshyppighet, alvorlighetsgrad, konsekvenser, behandling og prognose Hva er epilepsi?

6 Hva er et epileptisk anfall og hva er epilepsi? Et epileptisk anfall er definert som en forbigående forekomst av tegn og/eller symptomer som skyldes abnorm eksessiv eller synkron nevronal aktivitet i hjernen (Fisher et al., 2005/ILAE & IBE) Epilepsi er en hjernesykdom Minst to uprovoserte anfall med > 24 timers mellomrom eller 1 uprovosert anfall og en risiko for flere anfall som er like stor som personer som har hatt to uprovoserte anfall (> 60 %) eller Et kjent epilepsisyndrom (Fisher et al., 2014/ILAE )

7 Viktig skille -Akutt symptomatisk anfall a) Akutt hjernesykdom (meningitt/encefalitt, hjerneabscess, hjerneinfarkt/-blødning, hodetraume, inflammasjon) b) Metabolske tilstander (alkoholabstinens, hypoglykemi, hypoksi, toksiner, hyponatremi, medikamenter, ekstrem søvnmangel) -Uprovosert anfall Inntreffer i fravær av en potensielt anfallsutløsende klinisk tilstand og utenfor tidsintervallet for akutte symptomatiske anfall (> 2 uker)

8 Hvor vanlig er epilepsi generelt? Insidens: Ca / /år hos eldre over 65 år, i generell befolkning 30-50/ /år Ca. 1,0 % av eldre har aktiv epilepsi, det vil si epileptiske anfall siste 3-5 år og/eller må bruke epilepsimedisiner for å være anfallsfrie

9 Når i livet debuterer epilepsi? (Olafsson et al. 2005)

10 Epilepsi hos eldre Både insidens og prevalens er høyere blant dem som er over 65 år enn i noen annen aldersgruppe 25 % av personer med epilepsi er eldre Cerebrovaskulær sykdom er den vanligste årsaken Andre årsaker er Nevrodegenerativ lidelse, inkludert demens Traume Tumor For alle etiologier er risikoen for utvikling av epilepsi høyest de første 1-2 årene etter at utløsende faktor inntraff % er uten kjent etiologi ( Obs assosiasjon til cerebrovaskulær sykdom)

11 Epilepsi Alle sykdommer, skader eller misdannelser som involverer hjernebarken gir økt risiko for utvikling av epilepsi

12 Epilepsi og hjerneslag Hjerneslag er den vanligste årsaken til epilepsi hos eldre og utgjør % av tilfellene Det er totalt sett 5-9 % risiko for utvikling av postapoplektisk epilepsi Risikofaktorer for utvikling av epilepsi etter hjerneslag er hjerneblødning, kortikal involvering og stor størrelse på slaget Akutte symptomatiske anfall og flere slag øker også risikoen (So et al 1996), 35 % av de med akutte symptomatiske anfall vil utvikle epilepsi (Sung et al 1990)

13 Epilepsi og hjerneslag Cerebrovaskulær årsak er trolig også årsak hos eldre med epilepsi av ukjent årsak ( Ng SK et al 1993, Li X et al 1997) En studie av 4709 pasienter med debut av idiopatisk epilepsi etter 60-års alder uten tidligere slag hadde større risiko for slag i framtiden sammenliknet med matchede kontroller(cleary et al 2004) Sannsynligvis bør eldre med nyoppstått epilepsi av ukjent årsak screenes for cerebrovaskulære risikofaktorer

14 Epilepsi og Alzheimer demens 9-16 % av pasienter med Alzheimer demens vil utvikle epilepsi Lavere alder ved debut og mer alvorlig Alzheimer demens er risikofaktorer for utvikling av epilepsi (Amatniek et al 2006, Irizarry et al 2012)

15 Anfallstyper - hovedinndeling (1) Partielle/fokale: Anfallene starter lokalt i hjernen (2) Generaliserte: Starter i hele hjernen samtidig og er uten lokal start Anfallene klassifiseres på bakgrunn av anfallsbeskrivelse og EEG-funn

16 Anfallstyper generelt Fokale anfall uten svekket bevissthet (enkle partielle anfall EPA) Fokale anfall med svekket bevissthet (komplekse partielle anfall - KPA) KPA kan starte med intakt bevissthet for så å gå over i en fase med svekket bevissthet eller starte med svekket bevissthet Typisk med stivt stirrende blikk Svarer ikke på tiltale Husker ikke anfallet etterpå

17 Anfallstyper Generaliserte anfall ( Tonisk-kloniske anfall, myoklonier, absencer) Fokale anfall med sekundær generalisering (Kan starte som EPA eller KPA og gå over I et GTK-anfall) Status epileptikus Vedvarende anfallssituasjon eller gjentatte anfall der pasienten ikke gjenvinner bevisstheten mellom anfallene Alle anfallstyper kan opptre i serier eller som status GTK-status kan være livstruende KPA - status mindre dramatisk, men kan gi varig redusert hukommelse dersom langvarig Fjernhet og forvirring i timer eller dager blir ofte ikke erkjent som ikke-konvulsiv status epileptikus

18 Hvordan stilles diagnosen? Som i alle aldre: Sykehistorie God anfallsbeskrivelse! Epilepsidisponerende faktorer? Nevrologisk undersøkelse I akuttfase CT, ellers MR EEG Blodprøver EKG, evt hjerteutredning ved tvil om diagnosen Lumbalpunksjon ved mistanke om CNS-infeksjon eller -inflammasjon Siden cerebrovaskulær sykdom er den vanligste etiologien for epileptiske anfall hos eldre pasienter bør cerebrovaskulær risikoprofil kartlegges

19 Anamnese Anamnese, viktig med beskrivelse fra vitne Viktige momenter er prodromer, hudfarge, bevissthetsnivå, motoriske symptomer, pustemønster, automatismer, tungebitt, urininkontinens, postiktal trøtthet, hodepine eller forvirring Varighet og frekvens av symptomer Stereotype symptomer?

20 Særtrekk ved epileptiske anfall hos eldre Oftest fokale anfall, sjelden debut av primær generalisert epilepsi hos eldre Oftest start ekstratemporalt med parestesier upresist lokalisert, svimmelhet, forvirring, ustøhet, fall, trøtthet, klumsethet Vanskelig differensialdiagnostisk

21 Særtrekk ved epileptiske anfall hos eldre Postiktal forvirring kan vare i over ett døgn Lengre postiktal fase spesielt ved underliggende strukturell patologi Postiktale pareser vanligere enn hos yngre

22 EEG Hvordan stilles diagnosen? Registrerer hjernens elektriske aktivitet Generelt har kun 50 % med epilepsi epileptiform aktivitet på standard EEG Epilepsi er en klinisk diagnose Lavere forekomst av interiktal epileptiform aktivitet hos eldre Oftere uspesifikke EEG-forstyrrelser hos eldre Søvndeprivert EEG kan være belastende for eldre indikasjon må vurderes individuelt

23 Epilepsi hos eldre En studie viste at bare 21 % av eldre med komplekse partielle anfall fikk korrekt diagnose (Spitz et al 2003) 70 % av de med endelig diagnostisert epilepsi hadde henvisningsdiagnose forvirring, hukommelsesvansker, synkope, svimmelhet, demens, TIA, depresjon, metabolske eller psykiatriske lidelser(ramsay et al 2004) Anfall blir ofte mistolket som uspesifikke aldersfenomener, synkoper, medikamentbivirkninger, vaskulære episoder eller demens (Brodie et al 2009)

24 Differensialdiagnoser Det bør rettes særlig fokus på å utelukke kardiale (nærsynkope eller synkope), infeksiøse, toksiske eller metabolske årsaker til symptomene - spesielt ved symptomer som forbigående kortvarig tap av bevissthet og blekhet uten tillegg av åpenbare fokalnevrologiske symptomer I første omgang ved akutt innsettende, kortvarige fokalnevrologiske symptomer må det mistenkes akutt cerebrovaskulær hendelse (rykninger og migrerende parestesier taler for epileptisk anfall sjelden bevissthetsreduksjon ved TIA) Epileptisk anfall has så in mente

25 Behandling Akutte symptomatiske anfall grunnet metabolske forstyrrelser, medikamenter eller grunnet medikamentseponering trenger ikke antiepileptisk behandling, underliggende tilstand behandles Pasienter med akutte symptomatiske anfall grunnet akutt intrakraniell hendelse behandles eventuelt noen uker-noen måneder

26 Behandling Man anbefaler å starte med behandling etter bare ett uprovosert anfall hos eldre, da risiko for nye anfall etter å ha hatt ett anfall er større hos eldre enn hos yngre (80% vs 40 %) (Bergey GK et al 2004) Dette fordi de fleste eldre erfaringsmessig har et morfologisk substrat for anfallene

27 Antiepileptika Mål er anfallsfrihet uten bivirkninger Betydning av full anfallsfrihet må vurderes i forhold til behovet for å unngå bivirkninger som kan forstyrre den totale livskvalitet

28 Ved oppstart antiepileptika Individuell vurdering Komorbiditet Ved svelgvansker vurdere type tablett (knusbar?) Bivirkningsprofil vurderes for hvert antiepileptika Vurdere eliminasjonsmåte og metabolisme obs. lever- og nyrefunksjon Vurdere interaksjoner med andre medikamenter pasienten bruker Flere små doser Mindre risiko for bivirkninger? Start med halv dose og bruk dobbelt så lang opptrappingstid Monoterapi tilstrebes Ved manglende anfallskontroll øk til maks dose uten forekomst av bivirkninger før innsetting av nytt antiepileptikum Måldose bør styres etter klinisk effekt heller enn etter serumkonsentrasjon

29 Polyfarmasi Multimorbiditet og polyfarmasi øker risiko for bivirkninger ved medikamentell behandling Polyfarmasi: Gjennomsnittlig 6,7 medikamenter hos eldre (Rowan et al, Neurology 2005) Kognitive bivirkninger spesielt ved underliggende hjernesykdom og polyfarmasi En del medikamenter kan senke krampeterskelen

30

31 Viktige momenter vedrørende antiepileptisk behandling hos eldre Antiepileptika som Fenemal (fenobarbital), Epinat (fenytoin) og Tegretol (karbamazepin) induserer leverenzymer og har derfor stort interaksjonspotensiale og senker ofte konsentrasjonen av andre medikamenter, som for eksempel Marevan og NOAKs Lave albuminnivåer kan bidra til at den frie farmakologisk aktive delen av et legemiddel blir høyere og gir økt risiko for toksiske symptomer selv om serumnivå i terapeutisk område o Dette gjelder særlig for medikamenter med høy proteinbinding som Epinat, Tegretol og Orfiril

32 Bivirkninger av ulike antiepileptika Generelt ses hos eldre oftest forvirring, ustøhet, sedering, skjelvinger, svimmelhet og synsforstyrrelser som bivirkning hos eldre Epinat og Tegretol kan forverre AV-blokk og kan fremme osteoporose Orfiril ved samtidig Alzheimer demens bør unngås dersom andre antiepileptika er tilgjengelig grunnet risiko for kognitive bivirkninger -Nedsatt MMS, og nedsatt totalt hjernevolum over 1 år sammenliknet med placebo (Fleisher et al 2011) Keppra færrest bivirkninger og bedre kognitivt utfall etter 12 mnd ved behandling av pasienter med Alzheimer demens, sammenliknet med Lamictal og Fenemal(Cumbo et al 2010)

33 Bivirkninger av ulike antiepileptika Tegretol Kvalme, diare, hyponatremi, utslett, kløe, trøtthet, svimmelhet, dobbeltsyn, hodepine Lamictal Utslett, kvalme, svimmelhet, tremor, diplopi Keppra - Trøtthet, svimmelhet, agitasjon, angst, irritabilitet Orfiril Vektøkning, kvalme, hårtap, tremor, svimmelhet Zonegran Kvalme, anoreksi, svimmelhet, ataksi, konfusjon, konsentrasjonsvansker, depresjon Vimpat Kvalme, fatigue, ataksi, svimmelhet, diplopi, hodepine

34 Valg av antiepileptika Høyest andel anfallsfrie ved bruk av Lamictal (lamotrigin) og Keppra (levetiracetam) Lamictal, Keppra og Zonegran (zonisamid) er ofte førstevalg grunnet god balanse mellom effekt og tolerabilitet og det er lavt interaksjonspotensiale

35 Behandling Ved epilepsi generelt vurderes epilepsikirurgi og vagusnervestimulering (VNS) dersom ikke akseptabel anfallskontroll med medikamenter Epilepsikirurgi noe dårligere effekt og gir oftere nevropyskologisk sekvele enn hos yngre, begrenset erfaring hos eldre Samme anfallsdempende effekt av VNS som yngre (50-60 % får minst 50 % reduksjon av anfallsfrekvens etter ett års behandling)

36 Serumkonsentrasjonsmåling Effektivitet av medikamentet er viktigst God effekt kan foreligge under referanseområde og bivirkninger opptrer også i terapeutisk område Serumkonsentrasjonsmåling tas for å dokumentere compliance, ved mistanke om bivirkninger, terapisvikt og for å identifisere interaksjoner Vanlige anbefalinger er medikamentfastende serumkonsentrasjonsmåling x 1 årlig rutinemessig

37 Hva kan forventes av nevrolog ved mistanke om epileptisk anfall og epilepsi Identifisere epileptiske anfall og eventuell bakenforliggende årsak Stille diagnose epilepsi Iverksette behandling Anbefale kontrollopplegg Ha dialog med behandlende sykehjemslege ved oppfølging av pasienter med epilepsi

38 Vurderinger på sykehjemmet Identifisere symptomer på et (førstegangs) epileptisk anfall, samt viktige differensialdiagnoser som kardiell hendelse og akutt cerebrovaskulær hendelse Ved førstegangs epileptisk anfall bør det oftest vurderes om det foreligger et symptomatisk anfall grunnet akutt hjernestrukturell årsak eller systemisk årsak, behov for innleggelse vurderes utfra sykehistorie, anfallets alvorlighetsgrad og klinisk tilstand for øvrig (er pasienten i etterkant av anfallet restituert?) - diskutér gjerne med nevrolog Ved epileptisk anfall hos person med kjent epilepsi: Vurdér om det foreligger utløsende faktorer (infeksjon?), ta serumkonsentrasjonsmåling, vurdér å øke antiepileptika/legge til antiepileptika diskutér gjerne med nevrolog Ved flere anfall uten restitusjon mellom anfallene bør pasienten sannsynligvis innlegges

39 Hvordan går det med årene? Epilepsien blir ansett som utbrent hos personer som har en aldersavhengig epilepsiform og som har vokst ut av den aktuelle alderen, og hos dem som har vært anfallsfrie de siste 10 år og vært uten antiepileptika de siste 5 år Seponering kan generelt vurderes etter 2-3 års anfallsfrihet, men det er økt fare for tilbakefall ved: 1 Unormalt EEG (inkl. epileptisk aktivitet) 2 Kjent årsak til epilepsien (inkludert mental retardasjon, perinatal skade, unormale funn ved nevrologisk undersøkelse) 3 4 Fokale anfall Høy alder Det frarådes seponering hvis minst to av ovenstående er oppfylt

40 Prognose ved epilepsi hos eldre Underliggende sykdom og komorbiditet ofte viktigere med hensyn til videre morbiditet og mortalitet enn selve epilepsien % blir anfallsfrie med antiepileptika Ved postapoplektisk epilepsi foreligger ofte god effekt av monoterapi Pasienter med Alzheimer demens ofte mindre responsive

41 Take home message Epileptiske anfall og epilepsi hos eldre er vanlig og ofte underdiagnostisert Det er essensielt med god beskrivelse av symptomene Gjentatte episoder med endret bevissthet eller forvirring bør reise mistanke om epileptiske anfall Ved første gangs epileptisk anfall bør det oftest utelukkes akutt cerebral patologi og systemsykdom Ved epilepsi hos eldre bør det fortrinnsvis velges antiepileptika med lavt interaksjonspotensiale og god tolerabilitet

42