Kvalitetsprosjekt Glittreklinikken Sluttrapport mars 2009

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Kvalitetsprosjekt Glittreklinikken Sluttrapport mars 2009"

Transkript

1 Kvalitetsprosjekt Glittreklinikken Sluttrapport mars 2009 Demings sirkel

2 Innholdsfortegnelse 1 Forord Sammendrag Innledning Bakgrunn... 3 Mandat for Kvalitetsprosjektet Oppstart Prosjektgruppe, styringsgruppe og referansepersoner Prosjektdirektiv Prosjektgruppas utgangspunkt Teoretisk fundament Holde orden i eget hus Metode Avviksbehandling og revisjon Informasjonssikkerhet Medisinsk teknisk utstyr (MTU Brukermedvirkning Teknologi Elektronisk kvalitetshåndbok (EK) Elektronisk avvikssystem (Delta) Arbeidsprosesser Implementering av kvalitetssystemet Mål for opplæringen Gjennomføringen av opplæringen Evaluering av opplæringen Oppsummering med anbefaling Anbefalinger Vedlegg Brukermedvirkning Vedleggsmappe Felles GK Diverse skriv Vedleggsmappe Felles GK Gap-analyse, Nemko Vedleggsmappe Felles GK Implementering Vedleggsmappe Felles GK Prosjektdirektiv Vedleggsmappe Felles GK Referanser... 37

3 1 Forord Det har vært både utfordrende og spennende å arbeide med kvalitetsarbeid i klinikken og tilrettelegging for at Glittreklinikken skal ha en praksis preget av høy kvalitet i alle ledd. Vi skal ha et faglig og trygt sted for både ansatte og brukere. Ledelsen har vist arbeidet i kvalitetsprosjektet stor tillit. Kollegaer har vært positive og imøtekommende. Det setter jeg stor pris og har vært motiverende i dette arbeidet. En stor takk rettes også til samarbeid og innspill fra verneombud og tillitsvalgte. Stor takk til prosjektgruppa. Vi har sammen jobbet godt og konstruktivt. Fordi vi har vært ærlige og direkte, har vi hatt gode drøftelser og drevet arbeidet i prosjektet skritt for skritt videre. Kontakten og bidraget fra Harald Karlsen har betydd mye i arbeidet vårt. Jeg er takknemlig for hans oppfølging og tålmodighet. Elisabeth Arntzen har gitt flere innspill, med spesielt fokus på praksis, brukemedvirkning og ikke minst; tenk enkelt! Arbeidet i Kvalitetsprosjektet har gitt meg mer kunnskap og forståelse om klinikken, dens ansvar og funksjon. Jeg har blitt bedre kjent med menneskene, arbeidsprosesser, holdninger og kultur. Arbeidet i prosjektet, prosessene innad i klinikken og behovet for mer kunnskap, har hatt større omfang enn hva jeg forutså. De fleste tidsrammene ble sprengt. Takk til dere alle for godt samarbeid og imøtekommenhet! Vennlig hilsen Merete F. Bendheim Prosjektleder TANKEGRUK Om alle tanker kom for en dag - alle tanker av alle slag ville en og annen få litt av hvert å tenke på Av Per Larsen (polo) Sluttrapport - 1 -

4 2 Sammendrag Kvalitetsarbeidet ved Glittreklinikken ble startet Fra denne datoen var det ansatt en prosjektleder, og arbeidet ble sparket i gang med en fagdag for alle ansatte. Det ble ansatt en prosjektleder; Merete Bendheim, og nedsatt en prosjektgruppe bestående av Agnete Hagelsteen Dalelid, Lars Morland og Marianne Haugane. Adm. Dir. utarbeidet et mandat som sammen med norsk lovverk og ISO 9001 Standard, utgjorde utgangspunkt for prosjektarbeidet. Offentlige veilederne Holde orden i eget hus (Internkontroll for sosial- og helsesektoren) og.. Og bedre skal det bli (Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsesektoren) var sentralt bakgrunnsmateriale. Prosjektplan ble utarbeidet. Nemko ble leiet inn for å gjøre en Gap-analyse som kunne fortelle oss hva som måtte til for å lage et kvalitetssystem for å tilfredsstille kravene i ISO Vedlegg: 11.3 Prosjektgruppa jobbet videre med Nemko anbefalinger: 1. Få på plass de seks overordnede prosedyrene iht. ISO Implementere elektronisk avvikssystem og skape forståelse for avvikssystemet i klinikken 3. Finne interesserte og kompetente medarbeidere som kan utdannes til internrevisorer 4. Konkretisere kvalitetsstrategi 5. Definere HMS arbeidet 6. Skape forståelse i virksomheten for etterlevelse av styringssystemets rutiner 7. Klargjøre ansvarsforhold internt i klinikken Medarbeiderne og avdelingsledere skulle få eierforhold til klinikkens kvalitetssystem ved selv å utarbeide prosedyrer for de daglige rutinene på sine respektive arbeidsplasser. Prosjektgruppen arbeidet derfor først med å definere hvordan en prosedyre burde se ut, og laget en prosedyre for prosedyre. På konsernnivå ble det besluttet å bruke verktøyet EK elektronisk kvalitetshåndbok for å organisere alle klinikkens prosedyrer. Til behandling av avvik ble det besluttet å bruke verktøyet DELTA elektronisk avvikssystem. Begge programmene kommer fra Datakvalitet A/S. AMU og vernetjenesten ble utfordret til å konkretisere sitt arbeid i prosedyrer. Prosjektgruppa jobbet med mandat for nytt kvalitetsutvalg (KU) og herunder avviksutvalg(au) som ble godkjent av ledelsen. Kritiske suksessfaktorer, nevnt i prosjektdirektivet, vedlegg: 11.5, for at prosjektet skulle komme i mål var: 1) Tid, 2) Arbeidstakermedvirkning, 3) Lederengasjement, 4) Systeminstallasjon Alle faktorene viste seg å påvirke utsettelsen av tidspunktet for prosjekt slutt. Det gjenstår at ledelsen utarbeider overordnede prosedyrer for informasjonssikkerhet, internrevisjon og registreringer. Prosjektet overlater til det nye kvalitetsutvalget å rekruttere og lære opp internrevisorer. Prosjektet har hatt en prosess med to brukere. Det er utarbeidet anbefaling til brukermedvirkning ved klinikken og forslag til mandat for brukerutvalg. Brukerutvalget bør utnevnes av styret. Vedlegg:11.1 Å styre prosessene med planlegging, tilrettelegging og opplæring i arbeidshverdagen vil fortsatt være krevende. Prosjektet anbefaler at det budsjetteres en 100 % stilling frem til for å oppnå prosjektets effektmål og ISO sertifisering. Klinikken har midlertidig ansatt en kvalitetskoordinator i et år, ut 2009, for oppfølging etter kvalitetsprosjektet. Vedlegg:11.2 Klinikkens nye kvalitetsutvalg er nedsatt av ledelsen. Opplæring av ansatte er gjennomført og Glittreklinikkens nye kvalitetssystem ble implementert i drift Sluttrapport - 2 -

5 3 Innledning Hele klinikken har vært involvert i arbeidet med kvalitetsprosjektet og prosessene har vært omfattende. For å begrense rapporten, er sentrale arbeidsdokument og rapporter lagt som vedlegg i kapittel 11. Anbefaling til brukermedvirkning har vært en prosess med to brukere fra LHL og som drøftelse i prosjektgruppa. Prosjektleder har i denne forbindelse hatt samtaler og innspill fra koordinator på Læring og mestring senteret, Organisasjonssjefen og Administrerende direktør. Anbefaling for klinikkens oppfølging av kvalitetsforbedringsarbeidet er skrevet i kapittel 10. LHL konsernet har besluttet og kontraktfestet software som benyttes. Nemko er ekstern aktør for LHL konsernet til Gap-analyse og ISO- sertifisering. For å følge arbeidsprosessen i prosjektet og som støtte til rapporten, er det hensiktsmessig å lese prosjektdirektivet med fortløpende rapporter. Vedlegg: 11.5 Parallelt med skriving av rapporten har kvalitetskoordinator arbeidet med support og prosesser i kvalitetsarbeidet. 4 Bakgrunn Glittreklinikken har manglet et system som tilfredsstiller de regulatoriske krav fra myndighetene og oversikt over ansvarsforhold. Det manglet også et system som gir oversikt over nødvendige dokumenter og prosedyrer. Avviksbehandling har vært mangelfull og for store deler av klinikken ikke satt i system. Dette medførte at ledelsen ved Glittreklinikken besluttet at det skulle settes i gang et prosjekt for å jobbe med kvalitet ved klinikken. Prosjektet skulle føre til at klinikken fikk et kvalitetssystem som gir oversikt over virksomhetens organisering, mål, visjon, tjenestetilbud, dokumentstyring og brukermedvirkning. Prosjektet måtte innhente informasjon og bidra med kunnskaper til beslutningen om evt. ISO sertifisering av Glittreklinikken. Opplæring, involvering av ansatte og gode holdninger i organisasjonen er nødvendig for kontinuerlig kvalitetsforbedring og utvikling. Forankring hos klinikkens toppledelse har vært en forutsetning for et vellykket prosjekt. Sluttrapport - 3 -

6 Januar 2007 Mandat for Kvalitetsprosjektet Prosjektet skal implementere et kvalitetssystem som imøtekommer myndighetenes krav til internkontroll. Nivået skal tilsvare de krav som ligger i en ISO sertifisering. Arbeidet skal ta utgangspunkt i en intern kartlegging som gjennomføres i starten av prosjektet. Prosjektet skal bidra til at Glittreklinikken har følgende grunnleggende elementer på plass, og at de kan dokumenteres (Jfr. 4 i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, nr 1731). Beskrivelse av virksomhetens hovedoppgave og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt Om virksomhetens internkontroll. Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. Har oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangler på oppfyllelse av myndighetskrav. Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. Samle klinikkens dokumentasjon i et EK system (Elektronisk Kvalitets system). Systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Glittreklinikken, 18. januar 2007 Sluttrapport - 4 -

7 Adm.dir. Olav Kåre Refvem 5 Oppstart Kvalitetsprosjektet fikk en god start i virksomheten med Klinikkens fagdag Tema ble introdusert av Elisabeth Arntzen(lege/filosof), kvalitetsdirektør i Helse Øst (nå Helse Sør øst). Alle ansatte fikk utdelt veiledningsheftene; Internkontroll for sosial- og helsetjenesten Holde orden i eget hus Referanse:[3] og Nasjonal kvalitetsstrategi og bedre skal det bli [1] Prosjektleder startet kartleggingen i klinikken med kvalitetsutvalget. Daværende kvalitetsutvalg kom med konstruktive innspill og leder av kvalitetsutvalget ble senere med i prosjektgruppa. Det ble etablert kontakt med kvalitetsleder på Feiringklinikken som har vært prosjektets veileder. Gjennom hospitering på Feiringklinikken, innblikk i deres oppbygging av kvalitetssystemet og veiledning ga dette vårt prosjekt verdifull kunnskap. Samtidig som prosjektleder knyttet kontakt med prosjektveilederen på Feiringklinikken, ble tida brukt til å lese litteratur og grunnlagsdokumenter. Vi kastet oss inn i prosessen da Feiringklinikken startet forberedelse til sertifisering i januar Prosjektleder og Adm. sjef deltok på samlinger med forskjellige akkrediteringsvirksomheter. Prosjektleder var observatør under Feiringklinikkens sertifisering (høsten 2007) Prosjektgruppa besøkte Cato senteret våren 2007 og fikk grundig innføring i hvordan de hadde arbeidet seg frem til et kvalitetssystem og en ISO sertifisering. [7] 5.1 Prosjektgruppe, styringsgruppe og referansepersoner Prosjektgruppe Prosjektleder: Seksjonsoverlege og leder av kvalitetsutvalget: Økonomikonsulent og verneombud: Fysioterapeut og avdelingsleder: Merete F. Bendheim Lars Morland Marianne Haugane Agnete Hagelsteen Dalelid Prosjektgruppa ble etablert medio februar Det ble satt av 10 % stilling for hver prosjektmedarbeider. Det opplevdes problematisk å redusere på oppgaver fra arbeidshverdagen for å prioritere prosjektarbeidet. Suksess kriteriet; tid, er en tilbakevendende faktor som utfordret prosjektarbeidet. Prosjektgruppa etablerte et fast møtetidspunkt pr uke, med agenda og referat. Tidspunktet ble innarbeidet som en fast vane og fungerte godt. Møtene var effektive og vi fikk gjort mye pr. møte på 1 1/2 time. Møtene var preget av gjensidig respekt, ærlighet, realisme og reflekterende drøftelser. Alle hadde samme fokus. Gruppa har hatt 30 arbeidsmøter. Prosjektgruppa har jobbet med prosjektplan, mappestrukturen i databasen i den elektroniske kvalitetshåndboka (EK) og grunnlag og systematikk i avvikssystemet(delta) fra Datakvalitet. Parallelt med dette utarbeidet vi utkast til prosedyrer og mandater. Underveis i prosjektarbeidet har forankring på alle nivå i klinikken vært i fokus. Sluttrapport - 5 -

8 5.1.2 Styringsgruppe Styringsgruppen for prosjekter ved Glittreklinikken Adm. dir. Adm. overlege Adm. sjef Leder FOU Fag/forskningssykepleier (til 03/2008) Psykolog/avdleder (fra 2008) Olav Kåre Refvem Anne Norlund Joar Aarenes Morten Ryg Kari Hvinden Einar Haave Prosjektleder hadde faste samtaler med Adm. dir. og veiledning underveis med styringsguppen. Etter at prosjektplanen ble godkjent, var det milepælene som styrte framdriften. De enkelte milepælene krevde på hver sin måte involvering fra ledelsen, avdelingsledere, ansatte, vernetjenesten, AMU og tillitsvalgte. Prosjektleder rapporterte jevnlig til styringsgruppa. Vedlegg: 11.5 For å sikre forankring i ledelsen for prosessene i kvalitetsprosjektet, har prosjektleder vært med på ledermøter med jevne mellomrom. Beslutninger vedrørende prosjektarbeidet er tatt av fast styringsgruppe. Når det gjelder innholdet i kvalitetssystemet er beslutningene på overordnet nivå tatt av klinikkledelsen og på avdelingsvis nivå av avdelingsledere. Prosjektgruppa har bidratt med kunnskap og råd. Prosjektleder har ledet arbeidet i prosjektgruppa, hatt en rådgivende funksjon i virksomheten, og ledet prosessen med oppbygging og implementering av kvalitetssystemet Veileder og referansepersoner Veileder: Kvalitetsleder, Feiringklinikken: Referansepersoner: Hovedvernombud (2006/07): Representant for tillitsvalgts gruppa: Harald Karlsen Jan Kåre Ravnsborg-Giertsen Kjersti Lindberg Vernetjenesten ble en aktiv samarbeidspartner som utarbeidet mål for vernetjenesten og prosedyre og sjekkliste for vernerunde. Tillitsvalgte har medvirket hele veien i prosessen. Kvalitetsdirektør Helse Sør-Øst: Elisabeth Arntzen Prosjektleder har hatt kontakt med Elisabeth Arntzen på mail, telefon og konferanser. Hun har gitt gode råd, oppfordret oss til å arbeide praksisnært, tenke enkle løsninger og gjennomførbare Sluttrapport - 6 -

9 tiltak. Praksisnærhet gir større rom for ansattes medvirkning. Spesielt har hun gitt råd i forhold til oppbygging av kvalitetsutvalget og brukermedvirkning. 5.2 Prosjektdirektiv Direktivet skisserer prosjektplanen basert på gitte rammer og prinsipper. Vedlegg: 11.5 Objektmålene er resultatområdene som skal realiseres i løpet av prosjektperioden. Kvalitetsprosjektet hadde fire resultatmål: Fare (F): Rammevilkår (R): Elektronisk verktøy (E): Kompetanse (K): Det er utarbeidet oversikt over tiltaksplaner over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt og mangler. Rammevilkår for håndtering av kvalitetssikring er definert, dokumentasjonen og handlingsplaner er utarbeidet og distribuert. Elektronisk avvik- og dokumentstyringssystem er i bruk. Informasjon og opplæring av ansatte i kvalitetsarbeid er igangsatt. Resultatmålene er splittet opp i delmål på milepælsplanen. Prosjektplanen med milepælsplan har vært prosjektets sentrale styringsverktøy. Milepælene har tidsfrister og det er gitt fortløpende rapporter til Fast styringsgruppe. Ved en vellykket gjennomføring av prosjektet vil konsekvensene av måloppnåelse gi nytteeffekt i klinikken. Effekt eller virkning av prosjekt sees i et 3-5 års perspektiv. Kvalitetsprosjektets effektmål: A) De regulatoriske krav og ansvarsforhold til Glittreklinikken er avklart, dokumentert og distribuert. B) Vi har et miljø for brukermedvirkning, kontinuerlig oppfølging og utvikling innen kvalitet, på alle nivå og i alle avdelinger ved klinikken c) Glittreklinikkens dokumenter, rutiner, prosedyrer er omfattet av dokumentsyringskontroll, risikohåndtering, interne revisjoner og ledelsens gjennomgang. Under rammebetingelser i prosjektdirektivet står det hva prosjektet ikke har hatt innvirkning på. Kritiske suksessfaktorer er områder som kan påvirke gjennomføringen av prosjektet. Prosjektets kritiske suksessfaktorer var:! Tid! Arbeidstakermedvirkning! Lederengasjement! Systeminstallasjon Sluttrapport - 7 -

10 5.3 Prosjektgruppas utgangspunkt. Vårt utgangspunkt i oppstarten av arbeidet: Hva slags kunnskap om klinikken trenger vi? Har klinikken erkjent behov for forbedring? På hvilken måte skal vi få forankring til forbedringsarbeid ved klinikken? Og hvordan organisere kvalitetsarbeid hensiktsmessig og nyttig? Vi hadde flere parallelle prosesser: Prosjektgruppa leste litteratur og lovverk. Prosjektgruppa kom i kontakt med avdelingsledere, faglederforum, kvalitetsutvalget, tillitsvalgte, AMU og verneombudene. Det ble opprettet kontakt med Feiring klinikken (Harald Karlsen) og Elisabeth Arntzen. Vi hospiterte ved Catosenteret. Prosjektdirektiv ble utarbeidet. Prosjektplanen ble godkjent av Ledelsen ved klinikken samarbeidet med LHL og Feiring klinikken for at vi skulle få et elektronisk hjelpemiddel til struktur og orden. Det ble satt i gang prosess for involvering av ansatte. 6 Teoretisk fundament Kvalitetsarbeid i sosial- og helsetjenesten omfatter både tjenestene som ytes, virksomhetsstyring, brukermedvirkning, arbeidsmiljø, forskning og opplæring. Vi skal overholde lover som er regulert for vårt virkeområde. Glittreklinikken som sykehus må følge krav i Lov om spesialisthelsetjenester [23]. I tillegg til departement og regjering, har vi offentlige instanser som direktorater, tilsyn og råd som vi må forholde oss til i organiseringen av vår praktiske arbeidshverdag. Forskrift om internkontroll, kravet til HMS-arbeidet og nasjonal kvalitetsstrategi for sosial- og helsesektoren er et virkemiddel som skal hjelpe oss til å jobbe med forbedringsarbeid. [3] 6.1 Holde orden i eget hus Holde orden i eget hus handler om internkontroll. Internkontroll er regulert i Lover og forskrifter. Internkontroll er fra myndighetenes side tenkt som en hjelp for styring og utvikling i den daglige drift i virksomhetene. Hvorfor internkontroll? Internkontroll i Sosial- og helsetjenesten har utgangspunkt fra Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I 3, første ledd står det: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. [3] Sluttrapport - 8 -

11 Det betyr at enhver som yter helsetjeneste skal ha system for internkontroll, enten tjenesten ytes av stat, fylkeskommune, kommune eller private aktører. Ansvaret for internkontroll er den som har ansvar for virksomheten Kvalitet i helsetjenesten. Figur 1 Kvalitetsstjerna basert på Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring,..og bedre skal det bli [1] I tillegg til Kvalitetsstjerna har den nasjonale strategien fem overordnete handlingsplaner: 1. Styrke brukeren 2. Styrke utøveren 3. Forbedre ledelse og organisasjon 4. Følge med og evaluere tjenestene 5. Styrke forbedringskunnskapenes plass i utdanningene. Nasjonal helseplan ( ) er oppatt av at de forkjellige helsetjenestene er avhengig av hverandre for å yte god hjelp til brukere og pårørende. [18] Nasjonal helseplan har seks bærebjelker: 1. Helhet og samhandling 2. Demokrati og legitimitet 3. Nærhet og trygghet 4. Sterkere brukerrolle 5. Faglighet og kvalitet 6. Arbeid og helse Sluttrapport - 9 -

12 Utfordringene og refleksjonene i prosjektet har vært å se sammenhengene mellom klinikkens tjenester, lovverket og forventningene til klinikken. Hvordan kan vi vite at våre tjenester er av god kvalitet? Hva skal til for å innfri forventninger hos brukerne, medarbeiderne og oppdragsgiverne? Skaper vi forventninger som vi ikke kan innfri? Kjennetegn på kvalitet er: Dokumentasjon Systematikk Samarbeid Fagutvikling Nasjonale medisinske kvalitetsregistre Målet med medisinske kvalitetsregistre er kvalitetssikring og kvalitetsforbedring av de helsetjenester som ytes. Vedlegg: 11.2 Helsedirektoratet har ansvaret for å sikre nasjonal samordning ved videreføring av etablerte registre og ved etablering av nye. Helsedirektoratet [15] har en faglig rådgivende funksjon i dette arbeidet. Hensikten med helseregistre er at det skal være mulig å gi svar på om den behandling som er gitt pasienten, tilfredsstiller kravene til god kvalitet. Ved hjelp av nasjonale registre blir erfaringene delt og sykehusene kan ta i bruk ny kunnskap for å forbedre egen praksis Pasientsikkerhet I løpet av de siste 20 årene har det kommet mange endringer i norsk helselovgivning. Helserett har blitt et viktig og stort rettsområde i Norge. Hovedprinsippene i helseretten er retten til helsehjelp, pasientrettigheter, krav om forsvarlig helsehjelp, helsearbeidernes taushetsplikt og styringsretten i helsevesenet. (Asbjørn Kjølstad [9]). Disse prinsippene omfatter i hovedsak pasienter og helsearbeiders rettstilling. Faglige prosedyrer, kompetanse og beredskapsplaner forbindes med faglig forsvarlighet og pasientsikkerhet Pasienten først. Norsk offentlig utredning, NOU 1997;2 PASIENTEN FØRST [26], setter fokus på pasienten, men også til rammen pasientarbeidet utøves i. Utvalget som jobbet med denne utredningen sier: Det er mange forhold som det kan være aktuelt å gripe fatt i: Evaluering av faglige metoder Vurdering av metodevalg i ulike situasjoner Evaluering av egne faktiske prioriteringer i forhold til pasientgrupper og indikasjonsstillinger Evaluering av egen praksis i forhold til andre som det er naturlig å sammenligne seg med, og i forhold til nasjonale prioriteringer Identifikasjon av relevante kvalitetsindikatorer Sluttrapport

13 Evaluering av pasienters egne opplevelser av oppnådd helsegevinst. De fleste fagmiljø er svært opptatt av å yte tjenester med høy kvalitet, og mange arbeider kontinuerlig med flere av de ovenstående tema. Utvalget vil likevel hevde at det er viktig å videreføre og systematisere dette arbeidet i betydelig grad. Som helsearbeidere forplikter vi oss til å utøve vår tjeneste innenfor den kompetansen vi har og de rammene vi arbeider under. I helsepersonell loven 4, står det:... plikter helsearbeideren å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes. Denne forsvarligheten er et grunnprinsipp i helseretten. [9] Best praksis God praksis Forsvarlig praksis = myndighetskrav Uforsvarlig Figur 2 Kilde: Fritt tegnet forsvarlighetsdiagram etter Asbjørn Kjølstad [9] Helsetjenester av god kvalitet som utøves er summen av fagkompetanse, brukermedvirkning og rammen den utøves i. Figur 3 Kilde: Vedlegg:11.2 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten [25] Sluttrapport

14 Fellestrekkene mellom internkontroll, kvalitetsstrategi, pasientsikkerhet, NOU1997:, Nasjonal helseplan og faglig forsvarlighet kan virke åpenbart, men hvordan omskape dette til den praktiske hverdagen? 6.2 Metode Kvalitetssirkelen De fleste anbefalinger henviser til Demings sirkel eller PUKK sirkelen (Planlegg, Utfør, Kontroll, Korrigerer) som metode. Det er en mye anvendt modell for å starte kvalitetsarbeidet og oppfølging i praksis. [25] Vi benyttet Demings kvalitetssirkel som vår metode i prosjektet. Figur 4 Kvalitetssirkelen, Demings sirkel, brukt av Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring,..og bedre skal det bli I Lov om spesialisthelsetjenester 3 8 står hvilke oppgaver et sykehus har. [23] Oppgavene, dvs. kjerneaktivitetene eller kjerneprosessene i spesialisthelsetjenesten er: 1. Pasientbehandling 2. Utdanning av helsepersonell 3. Forskning 4. Opplæring av pasient og pårørende Disse oppgavene forventes det at klinikken har mål og dokumentasjon på. Som arbeidsgiver må Glittreklinikken fylle kravene i arbeidsmiljøloven(aml) [23] og ha prosedyrer for helsemiljø og sikkerhet. Arbeidstilsynet:[21] Demings sirkel kan brukes som modell i prosjektarbeid, belyse prosesser i hele klinikken, dens organisering og styring. Modellen kan også brukes til en enkel prosedyre på avdelingen. Sluttrapport

15 Eksempel på hvordan Demings sirkel kan brukes i praksis: Avdelingen erkjenner behovet for en prosedyre til et arbeid de skal utføre. Klargjør kunnskapsgrunnlaget:1) Hva kan vi? 2) Hva sier brukerne? 3) Hva sier litteraturen? Deretter utarbeides prosedyren, legges inn i EK og godkjennes. Forankring hos medarbeiderne med informasjon og opplæring. Prosedyren settes ut i praksis (utfør). Sjekk prosedyren fungerer og evt. justeres (kontroller). Da er prosessen kommet rundt elementene i Demings sirkel. Innen to år evaluer (revider) den etablerte prosedyren ISO standard ISO sertifisering skal aldri ha et lavere nivå enn et lands regelverk. Internkontroll og ISO-9001 har mange fellestrekk. Norge har mange lover og forskrifter som setter krav til norsk helsevesen. ISO sertifisering settes alltid i sammenheng med offentlig lovverk. ISO standard er først og fremst en teknisk standard. I 2005 ble det laget en veiledning for bruk av ISO i helsetjenesten. NS-EN ISO 9001:2000 er veilederen som vi har brukt. [7] [27] ISO standard er et system for kvalitetsstyring. Standarden anbefaler at innføring av kvalitet i styringssystem bør være en besluttet kvalitetsstrategi forankret i organisasjonens ledelse. Veilederen legger opp til prosesstankegang. Ved å anvende prosesser åpner det seg muligheter for å koble sammen aktiviteter, tjenesteytelser på tvers i en organisasjon og få til en kontinuerlig forbedringsprosess. Prosesser i helsetjenesten kan virke adskilt, men henger sammen. Prosesser i sykehus er: Den kliniske prosess De ikke kliniske prosesser Kommunikasjonsprosesser, inklusive data og informasjonsflyt Ledelsesprosesser Støtteprosesser Disse prosessene samles under grupper hvor kjerneaktivitetene er helsetjenestene vi leverer og støtteaktivitetene som støtter opp om leveringen av disse tjenestene. [7] I Helse- Sør Øst har de tatt i bruk metoden Statistisk prosesskontroll (SPC) til resultatmålinger og målepunkter i arbeidsprosesser. Sluttrapport

16 NS-EN ISO 9001:2000 setter krav til at en organisasjon har seks overordnete prosedyrer. Disse prosedyrene er styrende for hvordan kvalitetssystemet skal fungere og hvordan prosedyrer og aktiviteter i resten av klinikken skal bygges opp. De seks overordnete prosedyrene skal omhandle: 1. Dokument og datastyring 2. Registreringer 3. Avviksbehandling 4. Korrigerende tiltak 5. Forebyggende tiltak 6. Intern revisjon Gap analyse. Ved hjelp av Nemko ble det gjennomført en Gap-analyse 7-8. juni Rapporten fra Nemko var utarbeidet med tanke på at neste prosess blir ISO sertifisering. Etter behandling av rapporten fra Gap-analysen, ble prosjektdirektivet justert. Deler av rapporten ble integrert i milepælsplanen. Vedlegg 11.3 Nemko rapporten hadde følgende anbefalinger: 1. Ferdigstille dokumenterte prosedyrer (seks overordnende prosedyrer iht. ISO 9001 standard) 2. Implementere det elektroniske avvikssystemet og skape forståelse for avvikssystemet i klinikken 3. Finne interesserte og kompetente medarbeidere som kan utdannes til internrevisorer 4. Konkretisere kvalitetsstrategi. Den er grunnlaget for forbedringsarbeidet. 5. Definere HMS arbeidet. 6. Det må skapes forståelse i virksomheten for etterlevelse av styringssystemets rutiner. 7. Klargjøre ansvarsforhold intern i klinikken Ledelse. Gjennom forskrift om internkontroll i Sosial- og helsetjenesten pålegges vi å ha forsvarlige tjenester. [3] For å nå en tjeneste av beste kvalitet må vi ha kunnskap og ferdigheter. For å opprettholde og videreutvikle tjenesten sier forskriften at internkontroll er et systematisk arbeid for kontinuerlig forbedring. Gode tjenester er avhengig av fagutvikling og forskning, men også av ledelse. Noen prinsipper for kvalitetsstyring er brukerfokus, systemtankegang, lederskap, personalets engasjement, prosesstankegang, beslutning basert på faktiske hendelser og kontinuerlig forbedring. Sluttrapport

17 Ledere som lykkes er opptatt av samhandling og helhet. Praksisfeltets anbefaling for kvalitetsutvikling (... Og bedre skal det bli [2]), mener at kunnskap om endringsledelse kan bidra til arbeidet for forbedring av tjenestene. Målet er å sikre varige forbedringer. Modell for endringsledelse: 1. Etablere forståelse for hvorfor vi trenger å forbedre tjenestene 2. Bestemme hva vi må forbedre 3. Beslutte hvordan vi skal gjennomføre forbedringene Tiltak for å oppnå varige forbedringer kan være å spre kunnskap om forbedringsarbeid som gir effekt, bruke målepunkter i arbeidsprosessene, resultatmålinger, lære av og korrigere ut fra avvik, uhell, klager, bekymringsmeldinger og forbedringsforslag samt revisjon og fokus på kvalitetsarbeid. Vær selv forandringen du ønsker å se i verden MAHATMA GANDHI ( ) 6.3 Avviksbehandling og revisjon Hva er det et avvik? Vi har et avvik når et forhold ikke er i samsvar med interne prosedyrer, lover og forskrifter. Med avvikssituasjon menes også brudd på informasjonssikkerheten og feil ved IT systemer. Avviksbehandling i sykehus dreier seg først og fremst om sykehusets egen oppfølging av avvik. Gjennomførte risikoanalyser, dokumenterte prosedyrer og beredskapsplaner er forebyggende tiltak for å redusere uhell og skader. Det skaper pasientsikkerhet, informasjonssikkerhet, forutsigbarhet og trygghet for ansatte. Prosedyrene i skal følge nasjonale krav, overordnete retningslinjer, klinikkens mål, visjon, brukermedvirkning og faglig standarder. Dette dreier seg om faglig forsvarlighet, arbeidsmiljø, opplæring og tilrettelegging av arbeidet. I arbeidshverdagen er det avdelingslederne som har ansvaret for prosedyrene. Den enkelte ansatt har ansvar for å følge dem. De ansatte har ansvar for å si ifra ved mangler i prosedyren, utarbeidelse av prosedyrer og delta i evalueringen av dem. Begrepet avvik handler om svikt, feil, uhell og nestenuhell i forhold til lovverk, interne retningslinjer, prosedyrer, faglig forsvarlighet og brudd på forventninger til tjenestene. Det vil alltid skje feil, vårt ansvar, ansatte på alle nivåer er å bidra til begrense og forebygge uhell og svikt. Avviksmeldinger og forbedringsforslag danner grunnlag for klinikkens tilrettelegging og oppfølging. I overordnet prosedyre Avvikssystemet er hensikt, ansvar og oppfølging skissert. Målet med avviksmeldinger er å bidra til pasientsikkerhet, godt arbeidsmiljø, oppnå en læresituasjon for alle involverte parter, danne grunnlag for å finne årsaken til avviket og tiltak for å forhindre gjentakelse. Sluttrapport

18 Alle ansatte har ansvar for å gi melding om forhold som avviker fra gjeldende praksis, prosedyrer, retningslinjer, lover og forskrifter. Det viktigste med å melde avvik, er å lære av hendelsene. Hva kan vi gjøre for at dette ikke skal skje igjen? Hvilke endringer kan iverksettes for å få til en forbedring? Den nye kunnskapen kan feks. bidra til bedre opplæring av ansatte, endring i organiseringen av tjenestene, ny kunnskap, bedre grunnlag for informasjon, trygge arbeidsmiljøet, styrke samarbeid, riktig bruk av ressurser og skape en mer effektiv organisasjon Anonymitet. Helsetilsynet (Avd. dir. J. Holmboe) tror det er store mørketall, at mange uhell og nesten uhell ikke blir rapportert. Å melde avvik kan oppleves vanskelig. WHO og EU mener det blir flere meldinger når de kjennestegnes av No shame, No blame, No name. De oppfordrer til at meldesystemer skal fremme læring. Den norske legeforening (DNLF), Norges sykepleieforbund (NSF)krever at helsearbeidere skal få være anonyme. Utgangspunktet for dette er frykten for represalier og erfaringer at det er lettere å melde anonymt. [25]. Når avvik meldes anonymt, kan enkelte saker med behov for mer opplysninger, være problematisk å følge opp. Det samme gjelder tilbakemelding. Helsetilsynet er opptatt av læring og virksomheters evne til å korrigere. Nasjonal Helseplan ( ) sier at det er behov for erkjennelse og åpenhet av at feil skjer. Hvordan harmonerer anonymitet med åpenhet? Dialog skaper åpenhet. Ansatte har ansvar i å bidra til dialog. Ledere og tillitsvalgte bør ta initiativ til dialoger som fremmer åpenhet og trygghet. Dialog må foregå kontinuerlig, ikke nødvendigvis lang tid av gangen. Gjennom prosesser i kvalitetsprosjektet, har tillitsvalgte og administrerende direktør vært tydelig om åpenhet rundt avviksmeldinger og det skal ikke forekomme gjengjeldelser ved avvik eller varsling Varsling. Arbeids- og inkluderingsdepartementet utgitt en veileder; Varsling om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen.[10] Referer til arbeidsmiljøloven vedrørende varsling.(aml 2-4). Veilederen konstaterer at ansatte har rett til å si ifra med vern mot gjengjeldelse. Samtidig har ansatte et ansvar for å varsle på en forsvarlig måte. Sluttrapport

19 Vi bør spørre seg selv: Har jeg grunnlag for kritikken? Hvordan bør jeg sifra? Hvem bør jeg si ifra til? Når arbeidsmiljøet er godt, er det på den ene siden rom for å si ifra om vanskelige og kritikkverdige forhold, og på den andre siden mottar og håndteres varsling på en ryddig og saklig måte. Veilederen anbefaler at virksomheter utarbeider prosedyre som omhandler hvem det kan varsles til og hvordan varslingsmeldinger skal håndteres. Prosedyre for konflikthåndtering er nyttig når en konflikt oppstår. Hvordan opptrer jeg i konflikter og hvordan håndterer klinikken den? Saklig uenighet er ikke konflikt, men heller en drivkraft for utvikling. Arbeidstilsynet har utarbeidet fakta ark som kan være til god hjelp i utarbeidelse prosedyrer i forhold til arbeidsmiljø. [21] Arbeidsmiljøutvalget (AMU) skal sammen med verneombudene bidra med tiltak for å skape, opprettholde og overvåke arbeidsmiljøet. Tiltak som vernerunder, arbeidsmiljøundersøkelser og prosedyrer er tiltak for å få dette til. Kvalitetsutvalget er klinikkens øverste organ for internkontroll. Det blir viktig at utvalget er aktivt og synlig i klinikken. Forståelse i organisasjonen for kvalitetssystemet kan synliggjøres ved å vise til konkrete eksempler hvor avviksmeldinger har ført til bedre praksis, trygge pasientbehandling og godt arbeidsmiljø Revisjon Revisjon omfatter evaluering av både enkeltprosedyrer og kvalitetssystemet. Dokumentrevisjonen skal gjennomføres regelmessig. Kontrollen av dokumentene i kvalitetssystemet gjør at de er oppdatert, gyldige, og minst følger de regulatoriske kravene for området. Kvalitetssystemet skal følges opp med internrevisjon. Denne revisjonen kontrollerer om kvalitetssystemet er hensiktsmessig og funksjonelt for forbedringsarbeidet. Blir reglene og sakene i systemet fulgt opp? Har klinikken evne til å justere og korrigere? Systemrevisjoner skal gjennomføres systematisk og planlagt. De er en uavhengig aktivitet for å bedømme styrker og svakheter i hele eller deler av styringssystemet/kvalitetssystemet. Momenter til revisjon av klinikkens faglighet og organisering: God praksis Pasientforløp Prosedyrekvalitet Prioritering Pasientsikkerhet Økonomistyring Kvalitetsindikatorer HMS Kvalitetsregistre Personalforvaltning og opplæring Brukermedvirkning Forskning og utvikling Melding og saksbehandling av avvik, fulgt opp av ledelsens gjennomgang med evt. korrigering gir systematisk forbedringsarbeid. Sluttrapport

20 Evaluering gir flere resultater både for klinikken i sin helhet, avdelinger og enkelt personer. Eks. på resultat av evaluering: Gode prosedyrer Forståelse av faglig nivå og utvikling Forståelse for personlig utvikling Grunnlag for tilpasset opplæring/veiledning Godt arbeidsmiljø God økonomistyring Riktige beslutninger Klinikken har overordnete retningslinjer (prosedyrer) for hvordan enkeltdokumentene skal følges opp. Men vi mangler overordnet prosedyre for internrevisjon av kvalitetssystemet og opplæring av internrevisorer. 6.4 Informasjonssikkerhet En av anbefalingene fra Nemko var å ferdigstille en overordnet prosedyre som omhandlet Dokument og datastyring. Dokumentstyring er ivaretatt, men ikke datastyring. Datastyring omhandler dokumentasjon av datasikkerhet i retningslinjer og prosedyrer vedrørende: Tilgangsrettigheter til elektronisk hjelpemiddel Personvern Oppbevaring og sikring av data, Helse og personsopplysninger både på papir og elektronisk, pasienter og ansatte Taushetsplikt, Utskrifter og kopiering. Oversikt over bruk av nasjonale registre og av nasjonale rapporteringskrav. Elektronisk post og internett Personvern Virksomheter som håndterer personopplysninger er pålagt internkontroll. Internkontroll er å ta personvern på alvor. Prosedyrer for personvern er forebyggende, øker sikkerheten, reduserer forekomsten av vanskelige situasjoner, skaper forutsigbarhet og trygghet. [12] Norm for informasjonssikkerhet gjelder for virksomheter i helsesektoren. [19] Den angir hvilke tiltak som må iverksettes for å ivareta informasjonssikkerhet og personvern. Sluttrapport

Kvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013

Kvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013

Detaljer

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial)

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) UTFORDRINGER INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) Stavanger april 2012 Olav Molven Virksomheten mangler en felles fremgangsmåte for å vurdere risiko og tilhørende (intern)kontroll. Virksomheten

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet

Detaljer

Heretter heter vi Fylkesmannen

Heretter heter vi Fylkesmannen Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-

Detaljer

FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN

FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN 15.09.2017 1 Formål og virkeområde 1 Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Nasjonalt topplederprogram Ingrid Johanne Garnes April 2014 Kull 16 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn for valg av prosjektet er det faktum

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet Systematisk Helse Miljø Sikkerhet Arbeid Hva er internkontroll / systematisk HMS arbeid? Forskriftens definisjon: Systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,

Detaljer

Intern revisjon alibi eller behov?

Intern revisjon alibi eller behov? Intern revisjon alibi eller behov? Avdelingsdirektørene Thomas Baardseng og Harald Henriksen Oslo 19. mars 2011 Grunnlovens 19 Kongen vaager over, at Statens Eiendomme og Regalier anvendes og bestyres

Detaljer

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *

Detaljer

Krav til ledelse og kvalitet

Krav til ledelse og kvalitet Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs

Detaljer

Kvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Kvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten KvIP: Kvalitet i institusjonsbehandling - barn og unge «Sammen blir vi bedre»

Detaljer

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt.

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt. K V A L I T E T S S T R A T E G I F O R H E L S E M I D T - N O R G E 2 0 0 4 2 0 0 7 Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet

Detaljer

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling

Detaljer

Tilsyn med kommunale tjenester til personer med ROP-lidelser 2013

Tilsyn med kommunale tjenester til personer med ROP-lidelser 2013 Tilsyn med kommunale tjenester til personer med ROP-lidelser 2013 Erfaringssamling 13. februar 2014 Lasse Johnsen, Eli Ådnøy og Håkon Steigum Løes Program 9.00-11.30 Tilsynsteamets funn og vurderinger

Detaljer

Tilsyn med rusomsorgen

Tilsyn med rusomsorgen Tilsyn med rusomsorgen Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Kurs 8. 9. desember 2016 «Riktig bruk av tvang i rusfeltet» 1 Oversikt over det statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Aktuelle

Detaljer

Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta

Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta Nettverkssamling for leiarar i kommunanes helse- og omsorgstenester, Førde 17. oktober 2017 Linn Marie Sætre Nymoen - Fylkesmannen

Detaljer

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer. Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler

Detaljer

Avviksbehandling Fra teori til praksis

Avviksbehandling Fra teori til praksis Avviksbehandling Fra teori til praksis Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn 23. mai 2013 1 En god arbeidsplass - arbeidsglede Lykkes med oppgavene. Ajour med problemene. Gjøre forbedringer hele tiden.

Detaljer

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen TILSYNSERFARINGER Åshild Vistnes van der Veen 16.10.14 1 Fylkesmannen som Helsetilsynsloven 2: tilsynsmyndighet Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell

Detaljer

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 HVORFOR? - Poenget er ikke sertifiseringen som sådan, men å få på plass et dynamisk kvalitetssystem

Detaljer

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst Det gode pasientforløpet Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst August 2012 1 Innhold 1. Pasientsikkerhet og kvalitet... 4 1.1 Kontinuerlig kvalitetsarbeid... 4 1.2 Støtte opp

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Erstatter instruks av

Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Erstatter instruks av Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Erstatter instruks av 26.02.2009 Fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF 07.02.2012 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet...

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009

Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009 Formål Den øverste ledelsen ved foretaket går årlig gjennomorganisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for

Detaljer

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,

Detaljer

Strategi for Langtidfrisk i Notodden kommune

Strategi for Langtidfrisk i Notodden kommune Strategi for Langtidfrisk i Notodden kommune 2012 Utarbeidet av Tove-Merethe Birkelund Dato Godkjent av Dato 2 Forord Notodden kommune hadde et nærvær på 88,9 % i 2009, det vil si en fraværsprosent på

Detaljer

Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten

Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Helse Nord RHF viser til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev og -notat av 30.10.2015, om forslag til forskrift om styringssystem

Detaljer

Grønt sykehus grønn standard

Grønt sykehus grønn standard Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 1. tertial 2017

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 1. tertial 2017 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 1. tertial 2017 Status for i 2014 som ikke er lukket (Oppdatert 28.04.2017) Tilsynsmyndighet Lovområde for Kommunalt brannvesen Ref. 15/07783 Brann- og eksplosjonsvernloven

Detaljer

ETISKE RETNINGSLINJER i Helse Sør-Øst

ETISKE RETNINGSLINJER i Helse Sør-Øst ETISKE RETNINGSLINJER i Helse Sør-Øst Visjon og verdier Helse Sør-Øst sin visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted,

Detaljer

Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst

Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Alle medarbeidere og andre som handler på vegne av Helse Sør-Øst, skal opptre i tråd med gjeldende etiske normer og lovverk. Formålet med de etiske retningslinjene

Detaljer

Utkast Handlingsplan HR-strategi 2016

Utkast Handlingsplan HR-strategi 2016 Utkast Handlingsplan HR-strategi 2016 Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Mål Enhetlig arbeidsgiverpolitikk Helhetlig lederskap Aktivt medarbeiderskap Målrettet ressursstyring Fokusområder Kvalitet,

Detaljer

Avviksbehandling Fra teori til praksis

Avviksbehandling Fra teori til praksis Avviksbehandling Fra teori til praksis Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn 5.desember 2013 1 En god arbeidsplass - arbeidsglede Lykkes med oppgavene. Ajour med problemene. Gjøre forbedringer hele tiden.

Detaljer

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø Strategisk utviklingsplan 2009-2020 - Innsatsområde 5: Mobilisering av ledere og medarbeidere Delområde: HR-strategi

Detaljer

Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS,

Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 08.12.2010 Innhold 1 Internrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver...

Detaljer

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015

Detaljer

1 Innledning. s. 2. 2 Systemdel.s. 3. 2.1 Mål for Handlingsprogram for HMS s. 3. 2.2 Organisering/ansvarsplassering s. 3. 2.3 Dokumentasjonskrav. s.

1 Innledning. s. 2. 2 Systemdel.s. 3. 2.1 Mål for Handlingsprogram for HMS s. 3. 2.2 Organisering/ansvarsplassering s. 3. 2.3 Dokumentasjonskrav. s. Innhold 1 Innledning. s. 2 2 Systemdel.s. 3 2.1 Mål for Handlingsprogram for HMS s. 3 2.2 Organisering/ansvarsplassering s. 3 2.3 Dokumentasjonskrav. s. 4 2.4 HMS-aktivitet.. s. 5 2.4.1 Generelt s. 5 2.4.2

Detaljer

Vedlegg 2 - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Vurdering av status i Helse Nord IKT

Vedlegg 2 - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Vurdering av status i Helse Nord IKT Styresak 050-2017-1 Vedlegg 2 - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Vurdering av status i Helse Nord IKT Nedenfor gis en vurdering av tilstanden i Helse Nord IKT sett

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

ABC i ledelse, jus og arbeidsmiljøspørsmål

ABC i ledelse, jus og arbeidsmiljøspørsmål Foto: Silje Glefjell ABC i ledelse, jus og arbeidsmiljøspørsmål 31.05.2013 Gro Lundberg 1 Abelia landsforeningen for kunnskaps- og teknologibedrifter i NHO Etablert i 2001, nest yngste landsforening 4.

Detaljer

Bedre effekt av IKT jobb systematisk!

Bedre effekt av IKT jobb systematisk! NSF ehelsekonferanse Bedre effekt av IKT jobb systematisk! ehelse et nødvendig virkemiddel for samhandling 13. 14. mai 2009 Deloitte AS Tønsberg 13.mai 2009 Bedre effekt av IKT er mulig! Effekter fra IKT

Detaljer

Saker som angår arbeidsmiljøet hva er nå det?

Saker som angår arbeidsmiljøet hva er nå det? - ta tak i vervet! Saker som angår arbeidsmiljøet hva er nå det? Selv om setningen er kort, omfatter den mye. Vernetjenesten har tidligere hatt mest fokus på verneutstyr og lignende, men nå har en innsett

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2017

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2017 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2017 Status for i 2014 som ikke er lukket (Oppdatert 28.04.2017) Vedlegg sak 069-2017 Tilsynsmyndighet Lovområde for Kommunalt brannvesen Ref. 15/07783

Detaljer

Akupunkturforeningen gir med dette ut en veileder i internkontroll på området helse, miljø og sikkerhet

Akupunkturforeningen gir med dette ut en veileder i internkontroll på området helse, miljø og sikkerhet INTERNKONTROLL HMS INNHOLD 1 Innledning 4 2 Hva er internkontroll? 4 3 Hvorfor er det nødvendig med internkontroll av HMS? 4 4 Hvem er ansvarlig for arbeidet med internkontroll? 5 5 Hvor omfattende skal

Detaljer

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 73/11 Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015: Litt bedre i dag enn i går Saksbeh: Ingerid Gunnerød Arkivkode: 012 Saksmappe: 2011/16 Forslag til vedtak: 1. Styret

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015)

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Vedlegg til styresak 009-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Åpne etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for legemiddelverk Arbeidset Kommunalt brannvesen

Detaljer

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester

Detaljer

Østre Agder krisesenter : Nytt bygg - nye muligheter

Østre Agder krisesenter : Nytt bygg - nye muligheter Østre Agder krisesenter : Nytt bygg - nye muligheter Vår flotte stue: Bilder fra hagen : Vertskommunemodell: Samarbeid mellom 8 kommuner: Risør, Gjerstad, Vegårshei, Åmli, Tvedestrand, Grimstad, Froland

Detaljer

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015)

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015) Vedlegg styresak 072-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015) Status etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens legemiddelverk Arbeidset Kommunalt

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017 Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere

Detaljer

Styremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak

Styremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle

Detaljer

Pasienttryggleik og kommunale øhjelp døgnplassar

Pasienttryggleik og kommunale øhjelp døgnplassar Pasienttryggleik og kommunale øhjelp døgnplassar Geir Sverre Braut Helse Stavanger og Høgskolen Stord/Haugesund FOUSAMs erfaringskonferanse 19. mai 2015 Meld. St. 26 (2014 2015) Det er en forutsetning

Detaljer

MILEPÆLSPLAN FOR OPPFØLGING AV HELSETILSYNETS BEKYMRINGSMELDING: Ref Helsetilsynets rapport av og e-post av

MILEPÆLSPLAN FOR OPPFØLGING AV HELSETILSYNETS BEKYMRINGSMELDING: Ref Helsetilsynets rapport av og e-post av Vedlegg til sak 015-2010 styremøte 28. februar 2011 MILEPÆLSPLAN FOR OPPFØLGING AV HELSETILSYNETS BEKYMRINGSMELDING: Ref Helsetilsynets rapport av 24.11.10 og e-post av 04.02.11. Tema i Helsetilsynets

Detaljer

Høringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker m.m.

Høringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker m.m. Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 12/4879 Vår ref.: 12/10040-2 Saksbehandler: Nina Cecilie Dybhavn Dato: 29.01.2013 Høringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser SAKSFREMLEGG Sak 11/10 Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser Utvalg: Styret ved St. Olavs Hospital HF Saksbehandler:

Detaljer

KVALITETSSTYRINGSSYSTEMET VED IMB MASKINER

KVALITETSSTYRINGSSYSTEMET VED IMB MASKINER KVALITETSSTYRINGSSYSTEMET VED IMB MASKINER Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 3 1.1 Generelt om kvalitetsstyringssystemet ved IMB Maskiner...3 1.2 Om IMB Maskiner...3 1.3 Definisjoner av sentrale begrep

Detaljer

Det psykososiale arbeidsmiljøet. Viktigheten av systematisk HMS-arbeid for å sikre trygge og gode psykososiale arbeidsforhold

Det psykososiale arbeidsmiljøet. Viktigheten av systematisk HMS-arbeid for å sikre trygge og gode psykososiale arbeidsforhold Det psykososiale arbeidsmiljøet. Viktigheten av systematisk HMS-arbeid for å sikre trygge og gode psykososiale arbeidsforhold v/generalsekretær Geir Riise Side 1 Disposisjon Noen sammenhenger - innledningsvis

Detaljer

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Innlegg på Omsorgskonferansen 2017 Marit Hovde Syltebø

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Innlegg på Omsorgskonferansen 2017 Marit Hovde Syltebø Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Innlegg på Omsorgskonferansen 2017 Marit Hovde Syltebø Lodve Solholm Embetsleiing Fylkesmann og ass. fylkesmann Rigmor

Detaljer

Brukermedvirkning. Brukerutvalget for Helgelandssykehuset Strategiplan 2014-2015

Brukermedvirkning. Brukerutvalget for Helgelandssykehuset Strategiplan 2014-2015 Brukermedvirkning Brukerutvalget for Helgelandssykehuset Strategiplan 2014-2015 Dato: 12. 12.2013 1. Sammendrag En arbeidsgruppe i regi av Helse Nord med representanter fra helseforetakene i regionen,

Detaljer

Handlingsplan HR-strategi 2014

Handlingsplan HR-strategi 2014 Handlingsplan HR-strategi 2014 Mål Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Enhetlig arbeidsgiverpolitikk Helhetlig lederskap Aktivt medarbeiderskap Målrettet ressursstyring Kvalitet, Trygghet, Respekt

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Alta kommune Fagområde Kvalitetsstyring/ HMS Tema Virksomhet/ avdeling Kvalitetssystem Avvik Alle IK-. BG Utstedt av/ dato 02.03.1 1 1 Versjon

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

Handlingsplan HR-strategi 2015

Handlingsplan HR-strategi 2015 Handlingsplan HR-strategi 2015 Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Mål Enhetlig arbeidsgiverpolitikk Helhetlig lederskap Aktivt medarbeiderskap Målrettet ressursstyring Fokusområder Kvalitet, Trygghet,

Detaljer

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Internrevisjon Hva betyr internrevisjon for oss? Erfaringer fra smittevern Nordlandssykehuset HF SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Vår organisasjon Nordlandssykehuset

Detaljer

Prosedyre. Prosedyre for konflikthåndtering - Veiledning og prosedyre for oppfølging av konflikter i arbeidslivet - Gjelder for: Alle ansatte

Prosedyre. Prosedyre for konflikthåndtering - Veiledning og prosedyre for oppfølging av konflikter i arbeidslivet - Gjelder for: Alle ansatte Prosedyre Prosedyre for konflikthåndtering - Veiledning og prosedyre for oppfølging av konflikter i arbeidslivet - Gjelder for: Alle ansatte Vedtatt av: Administrasjonsutvalget Dato: 03.10.2016 JpID: 16/29587

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert )

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert ) Vedlegg sak 063-2014 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 28.08.2014) Åpne etter 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for legemiddelverk Arbeidset Kommunalt brannvesen Tilsyn

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Avvik og uønskede hendelser

Avvik og uønskede hendelser Avvik og uønskede hendelser Prinsipper for god virksomhetsstyring Organisering av kvalitetsarbeid i HSO Hva er avvik og hva er uønskede hendelser? Alvorlighetsgrad Forebyggende- og korrigerende tiltak

Detaljer

Deanu gielda-tana kommune

Deanu gielda-tana kommune Deanu gielda-tana kommune ARBEIDSGIVERPOLITIKK KST 15/6-17 2 Visjon: Visjonen i kommuneplanens samfunnsdel utgjør grunnlaget for kommunens arbeidsgiverpolitikk: Et samfunn hvor alle kan leve det «gode

Detaljer

Hvorfor HPH? Målet med HPH er å fremme kunnskap om og støtte implement eringen av helsefremmende. arbeid i sykehus og helsetjenester

Hvorfor HPH? Målet med HPH er å fremme kunnskap om og støtte implement eringen av helsefremmende. arbeid i sykehus og helsetjenester Hvorfor HPH? Målet med HPH er å fremme kunnskap om og støtte implement eringen av helsefremmende og fore byggende arbeid i sykehus og helsetjenester HPH bidrar til å gi en overordnet struktur både for

Detaljer

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus HF Postboks 4956 Nydalen 0424 Oslo Sentralbord: 02770 Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst

Detaljer

Lederavtale for 2013

Lederavtale for 2013 Lederavtale for 2013 mellom avd. sjef og divisjonsdirektør Ledersamtaler gjennomføres for alle ledernivå i SI: Administrerende direktør stiller krav om at divisjonsdirektør har tilsvarende lederavtaler

Detaljer

Strategisk plan Sunnaas sykehus HF 2012-2020

Strategisk plan Sunnaas sykehus HF 2012-2020 Strategisk plan Sunnaas sykehus HF 2012-2020 Innhold side 4 Sunnaas sykehus HF mot 2020 5 Premissleverandør i utvikling av rehabilitering i Norge 7 Strategiske målsettinger 8 Grunnleggende forankring

Detaljer

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0 Felles overordnet strategi Dato: April 2004 Versjon 1.0 Bakgrunn Styret i Helse Midt-Norge RHF ba i oktober 2002 administrasjonen om å utarbeide en felles overordnet strategi for perioden for foretaksgruppen

Detaljer

ROP-retningslinjen noen juridiske forhold. Lasse Johnsen (jurist) Høgskolelektor Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold

ROP-retningslinjen noen juridiske forhold. Lasse Johnsen (jurist) Høgskolelektor Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold ROP-retningslinjen noen juridiske forhold Lasse Johnsen (jurist) Høgskolelektor Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt over tema Endringer i regelverket med samhandlingsreformen

Detaljer

FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017

FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017 FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017 - I n t r o d u k s j o n - Det er et krav i de internasjonale standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon utgitt av

Detaljer

Avvik med ref. lov. avvik

Avvik med ref. lov. avvik Rapportering av etter eksterne til Helse Sør-Øst,.halvår 2, Vestre Viken HF 9.. Rød skrift = 2 Helse Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven

Detaljer

Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon

Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon Fylkeslege Jan Vaage Innlegg på Prekonferanse: Helse-IT 2006 Sikkerhet og trygghet ved digitale helseinformasjonssystemer Helsetilsynet Lov

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.

Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13. Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.September 2017 1 Oversikt Virksomhetsstyring med fokus på risikostyring Nasjonale

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og xxxxxxx kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og xxxxxxx kommune Sørlandet sykehus HF Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og xxxxxxx kommune Delavtale 1 oppgave- og ansvarsfordeling Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret

Detaljer

Samhandlingsmøter i virksomheten Godt samarbeid i form av jevnlige møter med vernetjenesten og tillitsvalgt er i seg selv forebyggende.

Samhandlingsmøter i virksomheten Godt samarbeid i form av jevnlige møter med vernetjenesten og tillitsvalgt er i seg selv forebyggende. VEILEDER FOR HÅNDTERING AV PERSONALSAKER 1. Innledning God ledelse, en sunn og åpen organisasjonskultur basert på en ryddig organisering og fornuftig fordeling av arbeidsoppgaver, vil normalt kunne forebygge

Detaljer

Delavtale 6 mellom Sørlandet sykehus HF og X kommune

Delavtale 6 mellom Sørlandet sykehus HF og X kommune Delavtale 6 mellom Sørlandet sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 6 Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering Side 1 1.0 Parter

Detaljer