Kvalitetsprosjekt Glittreklinikken Sluttrapport mars 2009

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Kvalitetsprosjekt Glittreklinikken Sluttrapport mars 2009"

Transkript

1 Kvalitetsprosjekt Glittreklinikken Sluttrapport mars 2009 Demings sirkel

2 Innholdsfortegnelse 1 Forord Sammendrag Innledning Bakgrunn... 3 Mandat for Kvalitetsprosjektet Oppstart Prosjektgruppe, styringsgruppe og referansepersoner Prosjektdirektiv Prosjektgruppas utgangspunkt Teoretisk fundament Holde orden i eget hus Metode Avviksbehandling og revisjon Informasjonssikkerhet Medisinsk teknisk utstyr (MTU Brukermedvirkning Teknologi Elektronisk kvalitetshåndbok (EK) Elektronisk avvikssystem (Delta) Arbeidsprosesser Implementering av kvalitetssystemet Mål for opplæringen Gjennomføringen av opplæringen Evaluering av opplæringen Oppsummering med anbefaling Anbefalinger Vedlegg Brukermedvirkning Vedleggsmappe Felles GK Diverse skriv Vedleggsmappe Felles GK Gap-analyse, Nemko Vedleggsmappe Felles GK Implementering Vedleggsmappe Felles GK Prosjektdirektiv Vedleggsmappe Felles GK Referanser... 37

3 1 Forord Det har vært både utfordrende og spennende å arbeide med kvalitetsarbeid i klinikken og tilrettelegging for at Glittreklinikken skal ha en praksis preget av høy kvalitet i alle ledd. Vi skal ha et faglig og trygt sted for både ansatte og brukere. Ledelsen har vist arbeidet i kvalitetsprosjektet stor tillit. Kollegaer har vært positive og imøtekommende. Det setter jeg stor pris og har vært motiverende i dette arbeidet. En stor takk rettes også til samarbeid og innspill fra verneombud og tillitsvalgte. Stor takk til prosjektgruppa. Vi har sammen jobbet godt og konstruktivt. Fordi vi har vært ærlige og direkte, har vi hatt gode drøftelser og drevet arbeidet i prosjektet skritt for skritt videre. Kontakten og bidraget fra Harald Karlsen har betydd mye i arbeidet vårt. Jeg er takknemlig for hans oppfølging og tålmodighet. Elisabeth Arntzen har gitt flere innspill, med spesielt fokus på praksis, brukemedvirkning og ikke minst; tenk enkelt! Arbeidet i Kvalitetsprosjektet har gitt meg mer kunnskap og forståelse om klinikken, dens ansvar og funksjon. Jeg har blitt bedre kjent med menneskene, arbeidsprosesser, holdninger og kultur. Arbeidet i prosjektet, prosessene innad i klinikken og behovet for mer kunnskap, har hatt større omfang enn hva jeg forutså. De fleste tidsrammene ble sprengt. Takk til dere alle for godt samarbeid og imøtekommenhet! Vennlig hilsen Merete F. Bendheim Prosjektleder TANKEGRUK Om alle tanker kom for en dag - alle tanker av alle slag ville en og annen få litt av hvert å tenke på Av Per Larsen (polo) Sluttrapport - 1 -

4 2 Sammendrag Kvalitetsarbeidet ved Glittreklinikken ble startet Fra denne datoen var det ansatt en prosjektleder, og arbeidet ble sparket i gang med en fagdag for alle ansatte. Det ble ansatt en prosjektleder; Merete Bendheim, og nedsatt en prosjektgruppe bestående av Agnete Hagelsteen Dalelid, Lars Morland og Marianne Haugane. Adm. Dir. utarbeidet et mandat som sammen med norsk lovverk og ISO 9001 Standard, utgjorde utgangspunkt for prosjektarbeidet. Offentlige veilederne Holde orden i eget hus (Internkontroll for sosial- og helsesektoren) og.. Og bedre skal det bli (Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsesektoren) var sentralt bakgrunnsmateriale. Prosjektplan ble utarbeidet. Nemko ble leiet inn for å gjøre en Gap-analyse som kunne fortelle oss hva som måtte til for å lage et kvalitetssystem for å tilfredsstille kravene i ISO Vedlegg: 11.3 Prosjektgruppa jobbet videre med Nemko anbefalinger: 1. Få på plass de seks overordnede prosedyrene iht. ISO Implementere elektronisk avvikssystem og skape forståelse for avvikssystemet i klinikken 3. Finne interesserte og kompetente medarbeidere som kan utdannes til internrevisorer 4. Konkretisere kvalitetsstrategi 5. Definere HMS arbeidet 6. Skape forståelse i virksomheten for etterlevelse av styringssystemets rutiner 7. Klargjøre ansvarsforhold internt i klinikken Medarbeiderne og avdelingsledere skulle få eierforhold til klinikkens kvalitetssystem ved selv å utarbeide prosedyrer for de daglige rutinene på sine respektive arbeidsplasser. Prosjektgruppen arbeidet derfor først med å definere hvordan en prosedyre burde se ut, og laget en prosedyre for prosedyre. På konsernnivå ble det besluttet å bruke verktøyet EK elektronisk kvalitetshåndbok for å organisere alle klinikkens prosedyrer. Til behandling av avvik ble det besluttet å bruke verktøyet DELTA elektronisk avvikssystem. Begge programmene kommer fra Datakvalitet A/S. AMU og vernetjenesten ble utfordret til å konkretisere sitt arbeid i prosedyrer. Prosjektgruppa jobbet med mandat for nytt kvalitetsutvalg (KU) og herunder avviksutvalg(au) som ble godkjent av ledelsen. Kritiske suksessfaktorer, nevnt i prosjektdirektivet, vedlegg: 11.5, for at prosjektet skulle komme i mål var: 1) Tid, 2) Arbeidstakermedvirkning, 3) Lederengasjement, 4) Systeminstallasjon Alle faktorene viste seg å påvirke utsettelsen av tidspunktet for prosjekt slutt. Det gjenstår at ledelsen utarbeider overordnede prosedyrer for informasjonssikkerhet, internrevisjon og registreringer. Prosjektet overlater til det nye kvalitetsutvalget å rekruttere og lære opp internrevisorer. Prosjektet har hatt en prosess med to brukere. Det er utarbeidet anbefaling til brukermedvirkning ved klinikken og forslag til mandat for brukerutvalg. Brukerutvalget bør utnevnes av styret. Vedlegg:11.1 Å styre prosessene med planlegging, tilrettelegging og opplæring i arbeidshverdagen vil fortsatt være krevende. Prosjektet anbefaler at det budsjetteres en 100 % stilling frem til for å oppnå prosjektets effektmål og ISO sertifisering. Klinikken har midlertidig ansatt en kvalitetskoordinator i et år, ut 2009, for oppfølging etter kvalitetsprosjektet. Vedlegg:11.2 Klinikkens nye kvalitetsutvalg er nedsatt av ledelsen. Opplæring av ansatte er gjennomført og Glittreklinikkens nye kvalitetssystem ble implementert i drift Sluttrapport - 2 -

5 3 Innledning Hele klinikken har vært involvert i arbeidet med kvalitetsprosjektet og prosessene har vært omfattende. For å begrense rapporten, er sentrale arbeidsdokument og rapporter lagt som vedlegg i kapittel 11. Anbefaling til brukermedvirkning har vært en prosess med to brukere fra LHL og som drøftelse i prosjektgruppa. Prosjektleder har i denne forbindelse hatt samtaler og innspill fra koordinator på Læring og mestring senteret, Organisasjonssjefen og Administrerende direktør. Anbefaling for klinikkens oppfølging av kvalitetsforbedringsarbeidet er skrevet i kapittel 10. LHL konsernet har besluttet og kontraktfestet software som benyttes. Nemko er ekstern aktør for LHL konsernet til Gap-analyse og ISO- sertifisering. For å følge arbeidsprosessen i prosjektet og som støtte til rapporten, er det hensiktsmessig å lese prosjektdirektivet med fortløpende rapporter. Vedlegg: 11.5 Parallelt med skriving av rapporten har kvalitetskoordinator arbeidet med support og prosesser i kvalitetsarbeidet. 4 Bakgrunn Glittreklinikken har manglet et system som tilfredsstiller de regulatoriske krav fra myndighetene og oversikt over ansvarsforhold. Det manglet også et system som gir oversikt over nødvendige dokumenter og prosedyrer. Avviksbehandling har vært mangelfull og for store deler av klinikken ikke satt i system. Dette medførte at ledelsen ved Glittreklinikken besluttet at det skulle settes i gang et prosjekt for å jobbe med kvalitet ved klinikken. Prosjektet skulle føre til at klinikken fikk et kvalitetssystem som gir oversikt over virksomhetens organisering, mål, visjon, tjenestetilbud, dokumentstyring og brukermedvirkning. Prosjektet måtte innhente informasjon og bidra med kunnskaper til beslutningen om evt. ISO sertifisering av Glittreklinikken. Opplæring, involvering av ansatte og gode holdninger i organisasjonen er nødvendig for kontinuerlig kvalitetsforbedring og utvikling. Forankring hos klinikkens toppledelse har vært en forutsetning for et vellykket prosjekt. Sluttrapport - 3 -

6 Januar 2007 Mandat for Kvalitetsprosjektet Prosjektet skal implementere et kvalitetssystem som imøtekommer myndighetenes krav til internkontroll. Nivået skal tilsvare de krav som ligger i en ISO sertifisering. Arbeidet skal ta utgangspunkt i en intern kartlegging som gjennomføres i starten av prosjektet. Prosjektet skal bidra til at Glittreklinikken har følgende grunnleggende elementer på plass, og at de kan dokumenteres (Jfr. 4 i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, nr 1731). Beskrivelse av virksomhetens hovedoppgave og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt Om virksomhetens internkontroll. Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. Har oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangler på oppfyllelse av myndighetskrav. Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. Samle klinikkens dokumentasjon i et EK system (Elektronisk Kvalitets system). Systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Glittreklinikken, 18. januar 2007 Sluttrapport - 4 -

7 Adm.dir. Olav Kåre Refvem 5 Oppstart Kvalitetsprosjektet fikk en god start i virksomheten med Klinikkens fagdag Tema ble introdusert av Elisabeth Arntzen(lege/filosof), kvalitetsdirektør i Helse Øst (nå Helse Sør øst). Alle ansatte fikk utdelt veiledningsheftene; Internkontroll for sosial- og helsetjenesten Holde orden i eget hus Referanse:[3] og Nasjonal kvalitetsstrategi og bedre skal det bli [1] Prosjektleder startet kartleggingen i klinikken med kvalitetsutvalget. Daværende kvalitetsutvalg kom med konstruktive innspill og leder av kvalitetsutvalget ble senere med i prosjektgruppa. Det ble etablert kontakt med kvalitetsleder på Feiringklinikken som har vært prosjektets veileder. Gjennom hospitering på Feiringklinikken, innblikk i deres oppbygging av kvalitetssystemet og veiledning ga dette vårt prosjekt verdifull kunnskap. Samtidig som prosjektleder knyttet kontakt med prosjektveilederen på Feiringklinikken, ble tida brukt til å lese litteratur og grunnlagsdokumenter. Vi kastet oss inn i prosessen da Feiringklinikken startet forberedelse til sertifisering i januar Prosjektleder og Adm. sjef deltok på samlinger med forskjellige akkrediteringsvirksomheter. Prosjektleder var observatør under Feiringklinikkens sertifisering (høsten 2007) Prosjektgruppa besøkte Cato senteret våren 2007 og fikk grundig innføring i hvordan de hadde arbeidet seg frem til et kvalitetssystem og en ISO sertifisering. [7] 5.1 Prosjektgruppe, styringsgruppe og referansepersoner Prosjektgruppe Prosjektleder: Seksjonsoverlege og leder av kvalitetsutvalget: Økonomikonsulent og verneombud: Fysioterapeut og avdelingsleder: Merete F. Bendheim Lars Morland Marianne Haugane Agnete Hagelsteen Dalelid Prosjektgruppa ble etablert medio februar Det ble satt av 10 % stilling for hver prosjektmedarbeider. Det opplevdes problematisk å redusere på oppgaver fra arbeidshverdagen for å prioritere prosjektarbeidet. Suksess kriteriet; tid, er en tilbakevendende faktor som utfordret prosjektarbeidet. Prosjektgruppa etablerte et fast møtetidspunkt pr uke, med agenda og referat. Tidspunktet ble innarbeidet som en fast vane og fungerte godt. Møtene var effektive og vi fikk gjort mye pr. møte på 1 1/2 time. Møtene var preget av gjensidig respekt, ærlighet, realisme og reflekterende drøftelser. Alle hadde samme fokus. Gruppa har hatt 30 arbeidsmøter. Prosjektgruppa har jobbet med prosjektplan, mappestrukturen i databasen i den elektroniske kvalitetshåndboka (EK) og grunnlag og systematikk i avvikssystemet(delta) fra Datakvalitet. Parallelt med dette utarbeidet vi utkast til prosedyrer og mandater. Underveis i prosjektarbeidet har forankring på alle nivå i klinikken vært i fokus. Sluttrapport - 5 -

8 5.1.2 Styringsgruppe Styringsgruppen for prosjekter ved Glittreklinikken Adm. dir. Adm. overlege Adm. sjef Leder FOU Fag/forskningssykepleier (til 03/2008) Psykolog/avdleder (fra 2008) Olav Kåre Refvem Anne Norlund Joar Aarenes Morten Ryg Kari Hvinden Einar Haave Prosjektleder hadde faste samtaler med Adm. dir. og veiledning underveis med styringsguppen. Etter at prosjektplanen ble godkjent, var det milepælene som styrte framdriften. De enkelte milepælene krevde på hver sin måte involvering fra ledelsen, avdelingsledere, ansatte, vernetjenesten, AMU og tillitsvalgte. Prosjektleder rapporterte jevnlig til styringsgruppa. Vedlegg: 11.5 For å sikre forankring i ledelsen for prosessene i kvalitetsprosjektet, har prosjektleder vært med på ledermøter med jevne mellomrom. Beslutninger vedrørende prosjektarbeidet er tatt av fast styringsgruppe. Når det gjelder innholdet i kvalitetssystemet er beslutningene på overordnet nivå tatt av klinikkledelsen og på avdelingsvis nivå av avdelingsledere. Prosjektgruppa har bidratt med kunnskap og råd. Prosjektleder har ledet arbeidet i prosjektgruppa, hatt en rådgivende funksjon i virksomheten, og ledet prosessen med oppbygging og implementering av kvalitetssystemet Veileder og referansepersoner Veileder: Kvalitetsleder, Feiringklinikken: Referansepersoner: Hovedvernombud (2006/07): Representant for tillitsvalgts gruppa: Harald Karlsen Jan Kåre Ravnsborg-Giertsen Kjersti Lindberg Vernetjenesten ble en aktiv samarbeidspartner som utarbeidet mål for vernetjenesten og prosedyre og sjekkliste for vernerunde. Tillitsvalgte har medvirket hele veien i prosessen. Kvalitetsdirektør Helse Sør-Øst: Elisabeth Arntzen Prosjektleder har hatt kontakt med Elisabeth Arntzen på mail, telefon og konferanser. Hun har gitt gode råd, oppfordret oss til å arbeide praksisnært, tenke enkle løsninger og gjennomførbare Sluttrapport - 6 -

9 tiltak. Praksisnærhet gir større rom for ansattes medvirkning. Spesielt har hun gitt råd i forhold til oppbygging av kvalitetsutvalget og brukermedvirkning. 5.2 Prosjektdirektiv Direktivet skisserer prosjektplanen basert på gitte rammer og prinsipper. Vedlegg: 11.5 Objektmålene er resultatområdene som skal realiseres i løpet av prosjektperioden. Kvalitetsprosjektet hadde fire resultatmål: Fare (F): Rammevilkår (R): Elektronisk verktøy (E): Kompetanse (K): Det er utarbeidet oversikt over tiltaksplaner over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt og mangler. Rammevilkår for håndtering av kvalitetssikring er definert, dokumentasjonen og handlingsplaner er utarbeidet og distribuert. Elektronisk avvik- og dokumentstyringssystem er i bruk. Informasjon og opplæring av ansatte i kvalitetsarbeid er igangsatt. Resultatmålene er splittet opp i delmål på milepælsplanen. Prosjektplanen med milepælsplan har vært prosjektets sentrale styringsverktøy. Milepælene har tidsfrister og det er gitt fortløpende rapporter til Fast styringsgruppe. Ved en vellykket gjennomføring av prosjektet vil konsekvensene av måloppnåelse gi nytteeffekt i klinikken. Effekt eller virkning av prosjekt sees i et 3-5 års perspektiv. Kvalitetsprosjektets effektmål: A) De regulatoriske krav og ansvarsforhold til Glittreklinikken er avklart, dokumentert og distribuert. B) Vi har et miljø for brukermedvirkning, kontinuerlig oppfølging og utvikling innen kvalitet, på alle nivå og i alle avdelinger ved klinikken c) Glittreklinikkens dokumenter, rutiner, prosedyrer er omfattet av dokumentsyringskontroll, risikohåndtering, interne revisjoner og ledelsens gjennomgang. Under rammebetingelser i prosjektdirektivet står det hva prosjektet ikke har hatt innvirkning på. Kritiske suksessfaktorer er områder som kan påvirke gjennomføringen av prosjektet. Prosjektets kritiske suksessfaktorer var:! Tid! Arbeidstakermedvirkning! Lederengasjement! Systeminstallasjon Sluttrapport - 7 -

10 5.3 Prosjektgruppas utgangspunkt. Vårt utgangspunkt i oppstarten av arbeidet: Hva slags kunnskap om klinikken trenger vi? Har klinikken erkjent behov for forbedring? På hvilken måte skal vi få forankring til forbedringsarbeid ved klinikken? Og hvordan organisere kvalitetsarbeid hensiktsmessig og nyttig? Vi hadde flere parallelle prosesser: Prosjektgruppa leste litteratur og lovverk. Prosjektgruppa kom i kontakt med avdelingsledere, faglederforum, kvalitetsutvalget, tillitsvalgte, AMU og verneombudene. Det ble opprettet kontakt med Feiring klinikken (Harald Karlsen) og Elisabeth Arntzen. Vi hospiterte ved Catosenteret. Prosjektdirektiv ble utarbeidet. Prosjektplanen ble godkjent av Ledelsen ved klinikken samarbeidet med LHL og Feiring klinikken for at vi skulle få et elektronisk hjelpemiddel til struktur og orden. Det ble satt i gang prosess for involvering av ansatte. 6 Teoretisk fundament Kvalitetsarbeid i sosial- og helsetjenesten omfatter både tjenestene som ytes, virksomhetsstyring, brukermedvirkning, arbeidsmiljø, forskning og opplæring. Vi skal overholde lover som er regulert for vårt virkeområde. Glittreklinikken som sykehus må følge krav i Lov om spesialisthelsetjenester [23]. I tillegg til departement og regjering, har vi offentlige instanser som direktorater, tilsyn og råd som vi må forholde oss til i organiseringen av vår praktiske arbeidshverdag. Forskrift om internkontroll, kravet til HMS-arbeidet og nasjonal kvalitetsstrategi for sosial- og helsesektoren er et virkemiddel som skal hjelpe oss til å jobbe med forbedringsarbeid. [3] 6.1 Holde orden i eget hus Holde orden i eget hus handler om internkontroll. Internkontroll er regulert i Lover og forskrifter. Internkontroll er fra myndighetenes side tenkt som en hjelp for styring og utvikling i den daglige drift i virksomhetene. Hvorfor internkontroll? Internkontroll i Sosial- og helsetjenesten har utgangspunkt fra Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I 3, første ledd står det: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. [3] Sluttrapport - 8 -

11 Det betyr at enhver som yter helsetjeneste skal ha system for internkontroll, enten tjenesten ytes av stat, fylkeskommune, kommune eller private aktører. Ansvaret for internkontroll er den som har ansvar for virksomheten Kvalitet i helsetjenesten. Figur 1 Kvalitetsstjerna basert på Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring,..og bedre skal det bli [1] I tillegg til Kvalitetsstjerna har den nasjonale strategien fem overordnete handlingsplaner: 1. Styrke brukeren 2. Styrke utøveren 3. Forbedre ledelse og organisasjon 4. Følge med og evaluere tjenestene 5. Styrke forbedringskunnskapenes plass i utdanningene. Nasjonal helseplan ( ) er oppatt av at de forkjellige helsetjenestene er avhengig av hverandre for å yte god hjelp til brukere og pårørende. [18] Nasjonal helseplan har seks bærebjelker: 1. Helhet og samhandling 2. Demokrati og legitimitet 3. Nærhet og trygghet 4. Sterkere brukerrolle 5. Faglighet og kvalitet 6. Arbeid og helse Sluttrapport - 9 -

12 Utfordringene og refleksjonene i prosjektet har vært å se sammenhengene mellom klinikkens tjenester, lovverket og forventningene til klinikken. Hvordan kan vi vite at våre tjenester er av god kvalitet? Hva skal til for å innfri forventninger hos brukerne, medarbeiderne og oppdragsgiverne? Skaper vi forventninger som vi ikke kan innfri? Kjennetegn på kvalitet er: Dokumentasjon Systematikk Samarbeid Fagutvikling Nasjonale medisinske kvalitetsregistre Målet med medisinske kvalitetsregistre er kvalitetssikring og kvalitetsforbedring av de helsetjenester som ytes. Vedlegg: 11.2 Helsedirektoratet har ansvaret for å sikre nasjonal samordning ved videreføring av etablerte registre og ved etablering av nye. Helsedirektoratet [15] har en faglig rådgivende funksjon i dette arbeidet. Hensikten med helseregistre er at det skal være mulig å gi svar på om den behandling som er gitt pasienten, tilfredsstiller kravene til god kvalitet. Ved hjelp av nasjonale registre blir erfaringene delt og sykehusene kan ta i bruk ny kunnskap for å forbedre egen praksis Pasientsikkerhet I løpet av de siste 20 årene har det kommet mange endringer i norsk helselovgivning. Helserett har blitt et viktig og stort rettsområde i Norge. Hovedprinsippene i helseretten er retten til helsehjelp, pasientrettigheter, krav om forsvarlig helsehjelp, helsearbeidernes taushetsplikt og styringsretten i helsevesenet. (Asbjørn Kjølstad [9]). Disse prinsippene omfatter i hovedsak pasienter og helsearbeiders rettstilling. Faglige prosedyrer, kompetanse og beredskapsplaner forbindes med faglig forsvarlighet og pasientsikkerhet Pasienten først. Norsk offentlig utredning, NOU 1997;2 PASIENTEN FØRST [26], setter fokus på pasienten, men også til rammen pasientarbeidet utøves i. Utvalget som jobbet med denne utredningen sier: Det er mange forhold som det kan være aktuelt å gripe fatt i: Evaluering av faglige metoder Vurdering av metodevalg i ulike situasjoner Evaluering av egne faktiske prioriteringer i forhold til pasientgrupper og indikasjonsstillinger Evaluering av egen praksis i forhold til andre som det er naturlig å sammenligne seg med, og i forhold til nasjonale prioriteringer Identifikasjon av relevante kvalitetsindikatorer Sluttrapport

13 Evaluering av pasienters egne opplevelser av oppnådd helsegevinst. De fleste fagmiljø er svært opptatt av å yte tjenester med høy kvalitet, og mange arbeider kontinuerlig med flere av de ovenstående tema. Utvalget vil likevel hevde at det er viktig å videreføre og systematisere dette arbeidet i betydelig grad. Som helsearbeidere forplikter vi oss til å utøve vår tjeneste innenfor den kompetansen vi har og de rammene vi arbeider under. I helsepersonell loven 4, står det:... plikter helsearbeideren å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes. Denne forsvarligheten er et grunnprinsipp i helseretten. [9] Best praksis God praksis Forsvarlig praksis = myndighetskrav Uforsvarlig Figur 2 Kilde: Fritt tegnet forsvarlighetsdiagram etter Asbjørn Kjølstad [9] Helsetjenester av god kvalitet som utøves er summen av fagkompetanse, brukermedvirkning og rammen den utøves i. Figur 3 Kilde: Vedlegg:11.2 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten [25] Sluttrapport

14 Fellestrekkene mellom internkontroll, kvalitetsstrategi, pasientsikkerhet, NOU1997:, Nasjonal helseplan og faglig forsvarlighet kan virke åpenbart, men hvordan omskape dette til den praktiske hverdagen? 6.2 Metode Kvalitetssirkelen De fleste anbefalinger henviser til Demings sirkel eller PUKK sirkelen (Planlegg, Utfør, Kontroll, Korrigerer) som metode. Det er en mye anvendt modell for å starte kvalitetsarbeidet og oppfølging i praksis. [25] Vi benyttet Demings kvalitetssirkel som vår metode i prosjektet. Figur 4 Kvalitetssirkelen, Demings sirkel, brukt av Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring,..og bedre skal det bli I Lov om spesialisthelsetjenester 3 8 står hvilke oppgaver et sykehus har. [23] Oppgavene, dvs. kjerneaktivitetene eller kjerneprosessene i spesialisthelsetjenesten er: 1. Pasientbehandling 2. Utdanning av helsepersonell 3. Forskning 4. Opplæring av pasient og pårørende Disse oppgavene forventes det at klinikken har mål og dokumentasjon på. Som arbeidsgiver må Glittreklinikken fylle kravene i arbeidsmiljøloven(aml) [23] og ha prosedyrer for helsemiljø og sikkerhet. Arbeidstilsynet:[21] Demings sirkel kan brukes som modell i prosjektarbeid, belyse prosesser i hele klinikken, dens organisering og styring. Modellen kan også brukes til en enkel prosedyre på avdelingen. Sluttrapport

15 Eksempel på hvordan Demings sirkel kan brukes i praksis: Avdelingen erkjenner behovet for en prosedyre til et arbeid de skal utføre. Klargjør kunnskapsgrunnlaget:1) Hva kan vi? 2) Hva sier brukerne? 3) Hva sier litteraturen? Deretter utarbeides prosedyren, legges inn i EK og godkjennes. Forankring hos medarbeiderne med informasjon og opplæring. Prosedyren settes ut i praksis (utfør). Sjekk prosedyren fungerer og evt. justeres (kontroller). Da er prosessen kommet rundt elementene i Demings sirkel. Innen to år evaluer (revider) den etablerte prosedyren ISO standard ISO sertifisering skal aldri ha et lavere nivå enn et lands regelverk. Internkontroll og ISO-9001 har mange fellestrekk. Norge har mange lover og forskrifter som setter krav til norsk helsevesen. ISO sertifisering settes alltid i sammenheng med offentlig lovverk. ISO standard er først og fremst en teknisk standard. I 2005 ble det laget en veiledning for bruk av ISO i helsetjenesten. NS-EN ISO 9001:2000 er veilederen som vi har brukt. [7] [27] ISO standard er et system for kvalitetsstyring. Standarden anbefaler at innføring av kvalitet i styringssystem bør være en besluttet kvalitetsstrategi forankret i organisasjonens ledelse. Veilederen legger opp til prosesstankegang. Ved å anvende prosesser åpner det seg muligheter for å koble sammen aktiviteter, tjenesteytelser på tvers i en organisasjon og få til en kontinuerlig forbedringsprosess. Prosesser i helsetjenesten kan virke adskilt, men henger sammen. Prosesser i sykehus er: Den kliniske prosess De ikke kliniske prosesser Kommunikasjonsprosesser, inklusive data og informasjonsflyt Ledelsesprosesser Støtteprosesser Disse prosessene samles under grupper hvor kjerneaktivitetene er helsetjenestene vi leverer og støtteaktivitetene som støtter opp om leveringen av disse tjenestene. [7] I Helse- Sør Øst har de tatt i bruk metoden Statistisk prosesskontroll (SPC) til resultatmålinger og målepunkter i arbeidsprosesser. Sluttrapport

16 NS-EN ISO 9001:2000 setter krav til at en organisasjon har seks overordnete prosedyrer. Disse prosedyrene er styrende for hvordan kvalitetssystemet skal fungere og hvordan prosedyrer og aktiviteter i resten av klinikken skal bygges opp. De seks overordnete prosedyrene skal omhandle: 1. Dokument og datastyring 2. Registreringer 3. Avviksbehandling 4. Korrigerende tiltak 5. Forebyggende tiltak 6. Intern revisjon Gap analyse. Ved hjelp av Nemko ble det gjennomført en Gap-analyse 7-8. juni Rapporten fra Nemko var utarbeidet med tanke på at neste prosess blir ISO sertifisering. Etter behandling av rapporten fra Gap-analysen, ble prosjektdirektivet justert. Deler av rapporten ble integrert i milepælsplanen. Vedlegg 11.3 Nemko rapporten hadde følgende anbefalinger: 1. Ferdigstille dokumenterte prosedyrer (seks overordnende prosedyrer iht. ISO 9001 standard) 2. Implementere det elektroniske avvikssystemet og skape forståelse for avvikssystemet i klinikken 3. Finne interesserte og kompetente medarbeidere som kan utdannes til internrevisorer 4. Konkretisere kvalitetsstrategi. Den er grunnlaget for forbedringsarbeidet. 5. Definere HMS arbeidet. 6. Det må skapes forståelse i virksomheten for etterlevelse av styringssystemets rutiner. 7. Klargjøre ansvarsforhold intern i klinikken Ledelse. Gjennom forskrift om internkontroll i Sosial- og helsetjenesten pålegges vi å ha forsvarlige tjenester. [3] For å nå en tjeneste av beste kvalitet må vi ha kunnskap og ferdigheter. For å opprettholde og videreutvikle tjenesten sier forskriften at internkontroll er et systematisk arbeid for kontinuerlig forbedring. Gode tjenester er avhengig av fagutvikling og forskning, men også av ledelse. Noen prinsipper for kvalitetsstyring er brukerfokus, systemtankegang, lederskap, personalets engasjement, prosesstankegang, beslutning basert på faktiske hendelser og kontinuerlig forbedring. Sluttrapport

17 Ledere som lykkes er opptatt av samhandling og helhet. Praksisfeltets anbefaling for kvalitetsutvikling (... Og bedre skal det bli [2]), mener at kunnskap om endringsledelse kan bidra til arbeidet for forbedring av tjenestene. Målet er å sikre varige forbedringer. Modell for endringsledelse: 1. Etablere forståelse for hvorfor vi trenger å forbedre tjenestene 2. Bestemme hva vi må forbedre 3. Beslutte hvordan vi skal gjennomføre forbedringene Tiltak for å oppnå varige forbedringer kan være å spre kunnskap om forbedringsarbeid som gir effekt, bruke målepunkter i arbeidsprosessene, resultatmålinger, lære av og korrigere ut fra avvik, uhell, klager, bekymringsmeldinger og forbedringsforslag samt revisjon og fokus på kvalitetsarbeid. Vær selv forandringen du ønsker å se i verden MAHATMA GANDHI ( ) 6.3 Avviksbehandling og revisjon Hva er det et avvik? Vi har et avvik når et forhold ikke er i samsvar med interne prosedyrer, lover og forskrifter. Med avvikssituasjon menes også brudd på informasjonssikkerheten og feil ved IT systemer. Avviksbehandling i sykehus dreier seg først og fremst om sykehusets egen oppfølging av avvik. Gjennomførte risikoanalyser, dokumenterte prosedyrer og beredskapsplaner er forebyggende tiltak for å redusere uhell og skader. Det skaper pasientsikkerhet, informasjonssikkerhet, forutsigbarhet og trygghet for ansatte. Prosedyrene i skal følge nasjonale krav, overordnete retningslinjer, klinikkens mål, visjon, brukermedvirkning og faglig standarder. Dette dreier seg om faglig forsvarlighet, arbeidsmiljø, opplæring og tilrettelegging av arbeidet. I arbeidshverdagen er det avdelingslederne som har ansvaret for prosedyrene. Den enkelte ansatt har ansvar for å følge dem. De ansatte har ansvar for å si ifra ved mangler i prosedyren, utarbeidelse av prosedyrer og delta i evalueringen av dem. Begrepet avvik handler om svikt, feil, uhell og nestenuhell i forhold til lovverk, interne retningslinjer, prosedyrer, faglig forsvarlighet og brudd på forventninger til tjenestene. Det vil alltid skje feil, vårt ansvar, ansatte på alle nivåer er å bidra til begrense og forebygge uhell og svikt. Avviksmeldinger og forbedringsforslag danner grunnlag for klinikkens tilrettelegging og oppfølging. I overordnet prosedyre Avvikssystemet er hensikt, ansvar og oppfølging skissert. Målet med avviksmeldinger er å bidra til pasientsikkerhet, godt arbeidsmiljø, oppnå en læresituasjon for alle involverte parter, danne grunnlag for å finne årsaken til avviket og tiltak for å forhindre gjentakelse. Sluttrapport

18 Alle ansatte har ansvar for å gi melding om forhold som avviker fra gjeldende praksis, prosedyrer, retningslinjer, lover og forskrifter. Det viktigste med å melde avvik, er å lære av hendelsene. Hva kan vi gjøre for at dette ikke skal skje igjen? Hvilke endringer kan iverksettes for å få til en forbedring? Den nye kunnskapen kan feks. bidra til bedre opplæring av ansatte, endring i organiseringen av tjenestene, ny kunnskap, bedre grunnlag for informasjon, trygge arbeidsmiljøet, styrke samarbeid, riktig bruk av ressurser og skape en mer effektiv organisasjon Anonymitet. Helsetilsynet (Avd. dir. J. Holmboe) tror det er store mørketall, at mange uhell og nesten uhell ikke blir rapportert. Å melde avvik kan oppleves vanskelig. WHO og EU mener det blir flere meldinger når de kjennestegnes av No shame, No blame, No name. De oppfordrer til at meldesystemer skal fremme læring. Den norske legeforening (DNLF), Norges sykepleieforbund (NSF)krever at helsearbeidere skal få være anonyme. Utgangspunktet for dette er frykten for represalier og erfaringer at det er lettere å melde anonymt. [25]. Når avvik meldes anonymt, kan enkelte saker med behov for mer opplysninger, være problematisk å følge opp. Det samme gjelder tilbakemelding. Helsetilsynet er opptatt av læring og virksomheters evne til å korrigere. Nasjonal Helseplan ( ) sier at det er behov for erkjennelse og åpenhet av at feil skjer. Hvordan harmonerer anonymitet med åpenhet? Dialog skaper åpenhet. Ansatte har ansvar i å bidra til dialog. Ledere og tillitsvalgte bør ta initiativ til dialoger som fremmer åpenhet og trygghet. Dialog må foregå kontinuerlig, ikke nødvendigvis lang tid av gangen. Gjennom prosesser i kvalitetsprosjektet, har tillitsvalgte og administrerende direktør vært tydelig om åpenhet rundt avviksmeldinger og det skal ikke forekomme gjengjeldelser ved avvik eller varsling Varsling. Arbeids- og inkluderingsdepartementet utgitt en veileder; Varsling om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen.[10] Referer til arbeidsmiljøloven vedrørende varsling.(aml 2-4). Veilederen konstaterer at ansatte har rett til å si ifra med vern mot gjengjeldelse. Samtidig har ansatte et ansvar for å varsle på en forsvarlig måte. Sluttrapport

19 Vi bør spørre seg selv: Har jeg grunnlag for kritikken? Hvordan bør jeg sifra? Hvem bør jeg si ifra til? Når arbeidsmiljøet er godt, er det på den ene siden rom for å si ifra om vanskelige og kritikkverdige forhold, og på den andre siden mottar og håndteres varsling på en ryddig og saklig måte. Veilederen anbefaler at virksomheter utarbeider prosedyre som omhandler hvem det kan varsles til og hvordan varslingsmeldinger skal håndteres. Prosedyre for konflikthåndtering er nyttig når en konflikt oppstår. Hvordan opptrer jeg i konflikter og hvordan håndterer klinikken den? Saklig uenighet er ikke konflikt, men heller en drivkraft for utvikling. Arbeidstilsynet har utarbeidet fakta ark som kan være til god hjelp i utarbeidelse prosedyrer i forhold til arbeidsmiljø. [21] Arbeidsmiljøutvalget (AMU) skal sammen med verneombudene bidra med tiltak for å skape, opprettholde og overvåke arbeidsmiljøet. Tiltak som vernerunder, arbeidsmiljøundersøkelser og prosedyrer er tiltak for å få dette til. Kvalitetsutvalget er klinikkens øverste organ for internkontroll. Det blir viktig at utvalget er aktivt og synlig i klinikken. Forståelse i organisasjonen for kvalitetssystemet kan synliggjøres ved å vise til konkrete eksempler hvor avviksmeldinger har ført til bedre praksis, trygge pasientbehandling og godt arbeidsmiljø Revisjon Revisjon omfatter evaluering av både enkeltprosedyrer og kvalitetssystemet. Dokumentrevisjonen skal gjennomføres regelmessig. Kontrollen av dokumentene i kvalitetssystemet gjør at de er oppdatert, gyldige, og minst følger de regulatoriske kravene for området. Kvalitetssystemet skal følges opp med internrevisjon. Denne revisjonen kontrollerer om kvalitetssystemet er hensiktsmessig og funksjonelt for forbedringsarbeidet. Blir reglene og sakene i systemet fulgt opp? Har klinikken evne til å justere og korrigere? Systemrevisjoner skal gjennomføres systematisk og planlagt. De er en uavhengig aktivitet for å bedømme styrker og svakheter i hele eller deler av styringssystemet/kvalitetssystemet. Momenter til revisjon av klinikkens faglighet og organisering: God praksis Pasientforløp Prosedyrekvalitet Prioritering Pasientsikkerhet Økonomistyring Kvalitetsindikatorer HMS Kvalitetsregistre Personalforvaltning og opplæring Brukermedvirkning Forskning og utvikling Melding og saksbehandling av avvik, fulgt opp av ledelsens gjennomgang med evt. korrigering gir systematisk forbedringsarbeid. Sluttrapport

20 Evaluering gir flere resultater både for klinikken i sin helhet, avdelinger og enkelt personer. Eks. på resultat av evaluering: Gode prosedyrer Forståelse av faglig nivå og utvikling Forståelse for personlig utvikling Grunnlag for tilpasset opplæring/veiledning Godt arbeidsmiljø God økonomistyring Riktige beslutninger Klinikken har overordnete retningslinjer (prosedyrer) for hvordan enkeltdokumentene skal følges opp. Men vi mangler overordnet prosedyre for internrevisjon av kvalitetssystemet og opplæring av internrevisorer. 6.4 Informasjonssikkerhet En av anbefalingene fra Nemko var å ferdigstille en overordnet prosedyre som omhandlet Dokument og datastyring. Dokumentstyring er ivaretatt, men ikke datastyring. Datastyring omhandler dokumentasjon av datasikkerhet i retningslinjer og prosedyrer vedrørende: Tilgangsrettigheter til elektronisk hjelpemiddel Personvern Oppbevaring og sikring av data, Helse og personsopplysninger både på papir og elektronisk, pasienter og ansatte Taushetsplikt, Utskrifter og kopiering. Oversikt over bruk av nasjonale registre og av nasjonale rapporteringskrav. Elektronisk post og internett Personvern Virksomheter som håndterer personopplysninger er pålagt internkontroll. Internkontroll er å ta personvern på alvor. Prosedyrer for personvern er forebyggende, øker sikkerheten, reduserer forekomsten av vanskelige situasjoner, skaper forutsigbarhet og trygghet. [12] Norm for informasjonssikkerhet gjelder for virksomheter i helsesektoren. [19] Den angir hvilke tiltak som må iverksettes for å ivareta informasjonssikkerhet og personvern. Sluttrapport

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial)

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) UTFORDRINGER INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) Stavanger april 2012 Olav Molven Virksomheten mangler en felles fremgangsmåte for å vurdere risiko og tilhørende (intern)kontroll. Virksomheten

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Nasjonalt topplederprogram Ingrid Johanne Garnes April 2014 Kull 16 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn for valg av prosjektet er det faktum

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Intern revisjon alibi eller behov?

Intern revisjon alibi eller behov? Intern revisjon alibi eller behov? Avdelingsdirektørene Thomas Baardseng og Harald Henriksen Oslo 19. mars 2011 Grunnlovens 19 Kongen vaager over, at Statens Eiendomme og Regalier anvendes og bestyres

Detaljer

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet Systematisk Helse Miljø Sikkerhet Arbeid Hva er internkontroll / systematisk HMS arbeid? Forskriftens definisjon: Systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt.

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt. K V A L I T E T S S T R A T E G I F O R H E L S E M I D T - N O R G E 2 0 0 4 2 0 0 7 Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet

Detaljer

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst Det gode pasientforløpet Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst August 2012 1 Innhold 1. Pasientsikkerhet og kvalitet... 4 1.1 Kontinuerlig kvalitetsarbeid... 4 1.2 Støtte opp

Detaljer

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 HVORFOR? - Poenget er ikke sertifiseringen som sådan, men å få på plass et dynamisk kvalitetssystem

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Avviksbehandling Fra teori til praksis

Avviksbehandling Fra teori til praksis Avviksbehandling Fra teori til praksis Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn 23. mai 2013 1 En god arbeidsplass - arbeidsglede Lykkes med oppgavene. Ajour med problemene. Gjøre forbedringer hele tiden.

Detaljer

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,

Detaljer

Utkast Handlingsplan HR-strategi 2016

Utkast Handlingsplan HR-strategi 2016 Utkast Handlingsplan HR-strategi 2016 Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Mål Enhetlig arbeidsgiverpolitikk Helhetlig lederskap Aktivt medarbeiderskap Målrettet ressursstyring Fokusområder Kvalitet,

Detaljer

Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst

Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Alle medarbeidere og andre som handler på vegne av Helse Sør-Øst, skal opptre i tråd med gjeldende etiske normer og lovverk. Formålet med de etiske retningslinjene

Detaljer

Grønt sykehus grønn standard

Grønt sykehus grønn standard Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015)

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015) Vedlegg styresak 072-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015) Status etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens legemiddelverk Arbeidset Kommunalt

Detaljer

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål

Detaljer

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø Strategisk utviklingsplan 2009-2020 - Innsatsområde 5: Mobilisering av ledere og medarbeidere Delområde: HR-strategi

Detaljer

KVALITETSSTYRINGSSYSTEMET VED IMB MASKINER

KVALITETSSTYRINGSSYSTEMET VED IMB MASKINER KVALITETSSTYRINGSSYSTEMET VED IMB MASKINER Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 3 1.1 Generelt om kvalitetsstyringssystemet ved IMB Maskiner...3 1.2 Om IMB Maskiner...3 1.3 Definisjoner av sentrale begrep

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Østre Agder krisesenter : Nytt bygg - nye muligheter

Østre Agder krisesenter : Nytt bygg - nye muligheter Østre Agder krisesenter : Nytt bygg - nye muligheter Vår flotte stue: Bilder fra hagen : Vertskommunemodell: Samarbeid mellom 8 kommuner: Risør, Gjerstad, Vegårshei, Åmli, Tvedestrand, Grimstad, Froland

Detaljer

Avvik med ref. lov. avvik

Avvik med ref. lov. avvik Rapportering av etter eksterne til Helse Sør-Øst,.halvår 2, Vestre Viken HF 9.. Rød skrift = 2 Helse Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven

Detaljer

Strategi for Langtidfrisk i Notodden kommune

Strategi for Langtidfrisk i Notodden kommune Strategi for Langtidfrisk i Notodden kommune 2012 Utarbeidet av Tove-Merethe Birkelund Dato Godkjent av Dato 2 Forord Notodden kommune hadde et nærvær på 88,9 % i 2009, det vil si en fraværsprosent på

Detaljer

1 Innledning. s. 2. 2 Systemdel.s. 3. 2.1 Mål for Handlingsprogram for HMS s. 3. 2.2 Organisering/ansvarsplassering s. 3. 2.3 Dokumentasjonskrav. s.

1 Innledning. s. 2. 2 Systemdel.s. 3. 2.1 Mål for Handlingsprogram for HMS s. 3. 2.2 Organisering/ansvarsplassering s. 3. 2.3 Dokumentasjonskrav. s. Innhold 1 Innledning. s. 2 2 Systemdel.s. 3 2.1 Mål for Handlingsprogram for HMS s. 3 2.2 Organisering/ansvarsplassering s. 3 2.3 Dokumentasjonskrav. s. 4 2.4 HMS-aktivitet.. s. 5 2.4.1 Generelt s. 5 2.4.2

Detaljer

Brukermedvirkning. Brukerutvalget for Helgelandssykehuset Strategiplan 2014-2015

Brukermedvirkning. Brukerutvalget for Helgelandssykehuset Strategiplan 2014-2015 Brukermedvirkning Brukerutvalget for Helgelandssykehuset Strategiplan 2014-2015 Dato: 12. 12.2013 1. Sammendrag En arbeidsgruppe i regi av Helse Nord med representanter fra helseforetakene i regionen,

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015)

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Vedlegg til styresak 009-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Åpne etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for legemiddelverk Arbeidset Kommunalt brannvesen

Detaljer

Handlingsplan HR-strategi 2014

Handlingsplan HR-strategi 2014 Handlingsplan HR-strategi 2014 Mål Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Enhetlig arbeidsgiverpolitikk Helhetlig lederskap Aktivt medarbeiderskap Målrettet ressursstyring Kvalitet, Trygghet, Respekt

Detaljer

Prosjekt: Kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i tjenester til utviklingshemmede

Prosjekt: Kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i tjenester til utviklingshemmede Prosjekt: Kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i tjenester til utviklingshemmede Bydelene Fyllingsdalen og Årstad i Bergen kommune har i samarbeid med vernepleierutdanningen ved Høgskolen i Bergen utviklet

Detaljer

Pasienttryggleik og kommunale øhjelp døgnplassar

Pasienttryggleik og kommunale øhjelp døgnplassar Pasienttryggleik og kommunale øhjelp døgnplassar Geir Sverre Braut Helse Stavanger og Høgskolen Stord/Haugesund FOUSAMs erfaringskonferanse 19. mai 2015 Meld. St. 26 (2014 2015) Det er en forutsetning

Detaljer

Handlingsplan HR-strategi 2015

Handlingsplan HR-strategi 2015 Handlingsplan HR-strategi 2015 Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Mål Enhetlig arbeidsgiverpolitikk Helhetlig lederskap Aktivt medarbeiderskap Målrettet ressursstyring Fokusområder Kvalitet, Trygghet,

Detaljer

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0 Felles overordnet strategi Dato: April 2004 Versjon 1.0 Bakgrunn Styret i Helse Midt-Norge RHF ba i oktober 2002 administrasjonen om å utarbeide en felles overordnet strategi for perioden for foretaksgruppen

Detaljer

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Internrevisjon Hva betyr internrevisjon for oss? Erfaringer fra smittevern Nordlandssykehuset HF SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Vår organisasjon Nordlandssykehuset

Detaljer

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Alta kommune Fagområde Kvalitetsstyring/ HMS Tema Virksomhet/ avdeling Kvalitetssystem Avvik Alle IK-. BG Utstedt av/ dato 02.03.1 1 1 Versjon

Detaljer

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring Delprosjekt Kontinuerlig Kunnskapsutvikling og god praksis Prosjektet skal bidra til økt kunnskap om knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet skal skje i nært samarbeid med brukerrepresentanter

Detaljer

ABC i ledelse, jus og arbeidsmiljøspørsmål

ABC i ledelse, jus og arbeidsmiljøspørsmål Foto: Silje Glefjell ABC i ledelse, jus og arbeidsmiljøspørsmål 31.05.2013 Gro Lundberg 1 Abelia landsforeningen for kunnskaps- og teknologibedrifter i NHO Etablert i 2001, nest yngste landsforening 4.

Detaljer

Saker som angår arbeidsmiljøet hva er nå det?

Saker som angår arbeidsmiljøet hva er nå det? - ta tak i vervet! Saker som angår arbeidsmiljøet hva er nå det? Selv om setningen er kort, omfatter den mye. Vernetjenesten har tidligere hatt mest fokus på verneutstyr og lignende, men nå har en innsett

Detaljer

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus HF Postboks 4956 Nydalen 0424 Oslo Sentralbord: 02770 Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser SAKSFREMLEGG Sak 11/10 Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser Utvalg: Styret ved St. Olavs Hospital HF Saksbehandler:

Detaljer

Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst

Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Vedtatt i styret i Helse Sør Øst 16.02.12 1. Bakgrunn og formål Alle medarbeidere i Helse Sør-Øst, og alle som handler på vegne av Helse Sør-Øst, skal opptre i tråd

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Bedre effekt av IKT jobb systematisk!

Bedre effekt av IKT jobb systematisk! NSF ehelsekonferanse Bedre effekt av IKT jobb systematisk! ehelse et nødvendig virkemiddel for samhandling 13. 14. mai 2009 Deloitte AS Tønsberg 13.mai 2009 Bedre effekt av IKT er mulig! Effekter fra IKT

Detaljer

Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon

Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon Fylkeslege Jan Vaage Innlegg på Prekonferanse: Helse-IT 2006 Sikkerhet og trygghet ved digitale helseinformasjonssystemer Helsetilsynet Lov

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Delseminar 5: Kommunal internkontroll med introduksjonsloven. Rune Andersen IMDi Indre Øst

Delseminar 5: Kommunal internkontroll med introduksjonsloven. Rune Andersen IMDi Indre Øst Delseminar 5: Kommunal internkontroll med introduksjonsloven Rune Andersen IMDi Indre Øst 1 Delseminarets opplegg 14.45 15.10 Innledning som beskriver rammen for kommunal internkontroll med introduksjonsordningen

Detaljer

Det psykososiale arbeidsmiljøet. Viktigheten av systematisk HMS-arbeid for å sikre trygge og gode psykososiale arbeidsforhold

Det psykososiale arbeidsmiljøet. Viktigheten av systematisk HMS-arbeid for å sikre trygge og gode psykososiale arbeidsforhold Det psykososiale arbeidsmiljøet. Viktigheten av systematisk HMS-arbeid for å sikre trygge og gode psykososiale arbeidsforhold v/generalsekretær Geir Riise Side 1 Disposisjon Noen sammenhenger - innledningsvis

Detaljer

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Fylkesmannen i Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Eidsvoll kommune, Fagerhøy avlastning og Helge Neumannsvei avlastning Virksomhetens adresse:

Detaljer

Strategisk plan Sunnaas sykehus HF 2012-2020

Strategisk plan Sunnaas sykehus HF 2012-2020 Strategisk plan Sunnaas sykehus HF 2012-2020 Innhold side 4 Sunnaas sykehus HF mot 2020 5 Premissleverandør i utvikling av rehabilitering i Norge 7 Strategiske målsettinger 8 Grunnleggende forankring

Detaljer

Holmen fjordhotell 18/10-2012 KVALITET RESPEKT SAMARBEID

Holmen fjordhotell 18/10-2012 KVALITET RESPEKT SAMARBEID HMS-system og HMSarbeid hånd i hånd. Holmen fjordhotell 18/10-2012 HMS: Håpløst Mye Stress eller noe å kunne leve med HMS er forkortelsen for Helse, Miljø og Sikkerhet. Alle faktorer som på alle mulige

Detaljer

Styringsdokument 2010 for Sykehusapotekene i Midt-Norge HF

Styringsdokument 2010 for Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Styringsdokument 2010 for Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Stjørdal den 10. februar 2010 INNHOLD Innledning... 3 Økonomi, ledelse og organisasjon... 4 Økonomi... 4 Forskning og utdanning... 4 Investeringsramme...

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Brukerutvalget i Helse Stavanger HF. Overordnet mål og strategidokument Retningslinjer

Brukerutvalget i Helse Stavanger HF. Overordnet mål og strategidokument Retningslinjer Brukerutvalget i Helse Stavanger HF Overordnet mål og strategidokument Retningslinjer Brukermedvirkning - en verdi og en strategi i Helse Stavanger HF Det overordna målet med brukermedvirkning er å styrke

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Endring av beredskapsorganisering i Helse Fonna HF. Nasjonalt topplederprogram. Anne Hilde Bjøntegård

Utviklingsprosjekt: Endring av beredskapsorganisering i Helse Fonna HF. Nasjonalt topplederprogram. Anne Hilde Bjøntegård Utviklingsprosjekt: Endring av beredskapsorganisering i Helse Fonna HF Nasjonalt topplederprogram Anne Hilde Bjøntegård Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet De siste års hendelser nasjonalt

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Kvalitetsregisterdata brukt i klinisk forbedringsarbeid

Utviklingsprosjekt: Kvalitetsregisterdata brukt i klinisk forbedringsarbeid Utviklingsprosjekt: Kvalitetsregisterdata brukt i klinisk forbedringsarbeid Nasjonalt topplederprogram Eva Stensland Tromsø 30.03.15 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn: Medisinske

Detaljer

Handlingsplan HR-strategi 2013

Handlingsplan HR-strategi 2013 Handlingsplan HR-strategi 2013 Mål Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Enhetlig arbeidsgiverpolitikk Helhetlig lederskap Aktivt medarbeiderskap Målrettet ressursstyring Kvalitet, Trygghet, Respekt

Detaljer

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Lederavtale for 2013

Lederavtale for 2013 Lederavtale for 2013 mellom enhetsleder og avd. sjef Ledersamtaler gjennomføres for alle ledernivå i SI: Administrerende direktør stiller krav om at divisjonsdirektør har tilsvarende lederavtaler med sine

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

Delavtale 6 mellom Sørlandet sykehus HF og X kommune

Delavtale 6 mellom Sørlandet sykehus HF og X kommune Delavtale 6 mellom Sørlandet sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 6 Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering Side 1 1.0 Parter

Detaljer

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001 Veileder Kortutgave av veileder for individuell plan 2001 INNHOLD 1. INNLEDNING... 3 2. HVA SKAL EN GJØRE OG HVOR SKAL EN HENVENDE SEG?... 3 3. GANGEN I PLANPROSESSEN... 4 Starten... 3 Kartleggingen...

Detaljer

Internkontrollforskriften og medvirkning. 22.04.13 Leif Johnsen, Konsernhovedvernombud, Helse Vest

Internkontrollforskriften og medvirkning. 22.04.13 Leif Johnsen, Konsernhovedvernombud, Helse Vest 1 Internkontrollforskriften og medvirkning 22.04.13 Leif Johnsen, Konsernhovedvernombud, Helse Vest HMS-forskriften 1996-12-06 nr. 1127 Forskrift om systematisk helse-, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter

Detaljer

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune 4 Sørlandet sykehus HF Delavtale mellom Sørlandets sykehushf og Søgne kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Forhandlet 30.05.2012 Side

Detaljer

STRATEGIPLAN 2010-2015

STRATEGIPLAN 2010-2015 STRATEGIPLAN 2010-2015 Sámi našuvnnalaš gealboguovddáš - psykalaš dearvvasvuođasuddjen, SÁNAG Samisk nasjonalt kompetansesenter - psykisk helsevern, SANKS Forord Samisk nasjonalt kompetansesenter - psykisk

Detaljer

Revisjonsnr: 0 Side 1 av 8 [GÅ TIL BRUKERVEILEDNING] INNHOLDSFORTEGNELSE

Revisjonsnr: 0 Side 1 av 8 [GÅ TIL BRUKERVEILEDNING] INNHOLDSFORTEGNELSE Revisjonsnr: 0 Side 1 av 8 [GÅ TIL BRUKERVEILEDNING] INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD: Til bruker av HMS-håndboken BRUKERVEILEDNING:Slik bruker du HMS-håndboken som oppslagsverk og lærebok DEL I KAPITTEL 1:

Detaljer

Legeforeningens HMS-kurs

Legeforeningens HMS-kurs Legeforeningens HMS-kurs 5. mai 2014 Sjefadvokat Frode Solberg Seksjonssjef Hanne Riise-Hanssen Ass. direktør/advokat Lars Duvaland Generalsekretær Geir Riise Hvorfor eget kurs for ledere? Side 2 Hvorfor

Detaljer

Prosjektet Frisklivsdosetten. Statusrapport 01.07.2014

Prosjektet Frisklivsdosetten. Statusrapport 01.07.2014 Prosjektet Frisklivsdosetten Statusrapport 01.07.2014 Innholdsfortegnelse Statusrapport... 1 Erfaringer og vurderinger fra pilotrunde:... 2 Prosjektgruppa... 2 Metoden... 2 Prosjektmedarbeidere... 2 Kickoff...

Detaljer

INTERNKONTROLLSYSTEM FOR TJENESTEYTING TIL BARN I AVLASTNINGSBOLIG I BÅTSFORD KOMMUNE

INTERNKONTROLLSYSTEM FOR TJENESTEYTING TIL BARN I AVLASTNINGSBOLIG I BÅTSFORD KOMMUNE INTERNKONTROLLSYSTEM FOR TJENESTEYTING TIL BARN I AVLASTNINGSBOLIG I BÅTSFORD KOMMUNE Vedtatt av kommunestyret xx.xx.xxxx Kapittel 1: Definisjoner og avklaringer Avlastningsbolig: Dette er en bolig/ boeenhet

Detaljer

PROSJEKTPLAN. Likeverdige helsetjenester. Likeverdige helsetjenester - Med fokus på innvandrere/norskfødte med innvandrerforeldre

PROSJEKTPLAN. Likeverdige helsetjenester. Likeverdige helsetjenester - Med fokus på innvandrere/norskfødte med innvandrerforeldre Likeverdige helsetjenester Likeverdige helsetjenester - Med fokus på innvandrere/norskfødte med innvandrerforeldre Hensikten er å sikre likeverdige helsetjenester gjennom utvikling av anbefalinger om tiltak

Detaljer

Helseledelse anno 2013; hva kreves?

Helseledelse anno 2013; hva kreves? Helseledelse anno 2013; hva kreves? NSF; Fagseminar for ledere Fagernes 23. januar 2013 Tor Åm Samhandlingsdirektør, St. Olavs hospital Prosjektdirektør, HOD Samhandlingsreformen - Krav til ledelse Mål;

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Innføring av internkontrollsystem for Psykiatrisk avdeling Blakstad. Nasjonalt topplederprogram. Carsten J. Bjerke.

Innføring av internkontrollsystem for Psykiatrisk avdeling Blakstad. Nasjonalt topplederprogram. Carsten J. Bjerke. Innføring av internkontrollsystem for Psykiatrisk avdeling Blakstad Nasjonalt topplederprogram Carsten J. Bjerke Asker, 2011-11-4 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Blakstad sykehus ble

Detaljer

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet Retningslinje 1 for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen mellom Akershus universitetssykehus HF og kommunene og bydelene i opptaksområdet Behandlet og godkjent av Dato Merknad Samarbeidsforum Ahus

Detaljer

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune 1. Innledning I henhold til kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven har kommunene et ansvar for helse- og omsorgstjenester på 1.linjenivå,

Detaljer

Kvalitet og orden i eget hus IK-forskriften for SH-tjenesten

Kvalitet og orden i eget hus IK-forskriften for SH-tjenesten Kvalitet og orden i eget hus IK-forskriften for SH-tjenesten 18. februar 2014 SIK SAK KVALITET I HELSEVESENET 1 Kvalitet i helsetjenesten Tjenester av god kvalitet: er virkningsfulle er trygge og sikre

Detaljer

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING TJENESTEAVTALE2: FOR SAMARBEIDMELLOMST. OLAVSHOSPITALHF, RUSBEHANDLINGMIDT - NORGEHF OGKOMMUNENETYDAL,SELBU, STJØRDAL,OGMERÅKER,OM TILBUD TIL PASIENTERMED BEHOVFOR KOORDINERTETJENESTER Hjemlet i lov om

Detaljer

Brukermedvirkning på systemnivå v/klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, ÅRSRAPPORT, 2010. Versjon: 1.0

Brukermedvirkning på systemnivå v/klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, ÅRSRAPPORT, 2010. Versjon: 1.0 Versjon: 1.0 ÅRSRAPPORT, 2010 Brukermedvirkning på systemnivå v/klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, Godkjent: Brukegruppen Dato: 22. mars, 2011 Godkjent: Klinikksjef Gisle Meyer Dato: Sammendrag

Detaljer

TILSYNSRAPPORT MED VARSEL OM PÅLEGG ÅRNES SKOLE. Vi viser til tilsyn gjennomført ved Årnes skole i Nes kommune den 22.04.2009

TILSYNSRAPPORT MED VARSEL OM PÅLEGG ÅRNES SKOLE. Vi viser til tilsyn gjennomført ved Årnes skole i Nes kommune den 22.04.2009 VÅR DATO VÅR REFERANSE 1 07.07.2009 DERES DATO DERES REFERANSE VÅR SAKSBEHANDLER Hildegunn Molvær tlf Nes kommune v/rådmann Postboks 114 2151 Årnes TILSYNSRAPPORT MED VARSEL OM PÅLEGG ÅRNES SKOLE Vi viser

Detaljer

Brukermedvirkning. Brukermedvirkning Handlingsplan 2014-2016. Handlingsplan 2014-2016

Brukermedvirkning. Brukermedvirkning Handlingsplan 2014-2016. Handlingsplan 2014-2016 Brukermedvirkning Handlingsplan -2016 Brukermedvirkning Handlingsplan -2016 Seksjon for pasient- og pårørendeopplæring Innledning Visjon og mål for brukermedvirkning Brukermedvirkning skal høyne kvaliteten

Detaljer

Akupunkturforeningen gir med dette ut en veileder i internkontroll på området helse, miljø og sikkerhet

Akupunkturforeningen gir med dette ut en veileder i internkontroll på området helse, miljø og sikkerhet INTERNKONTROLL HMS INNHOLD 1 Innledning 4 2 Hva er internkontroll? 4 3 Hvorfor er det nødvendig med internkontroll av HMS? 4 4 Hvem er ansvarlig for arbeidet med internkontroll? 5 5 Hvor omfattende skal

Detaljer

Lokal plan for redusert og riktig bruk av tvang i Nordlandssykehuset (NLSH) 2014-2015

Lokal plan for redusert og riktig bruk av tvang i Nordlandssykehuset (NLSH) 2014-2015 Psykisk helse- og rusklinikken Lokal plan for redusert og riktig bruk av tvang i Nordlandssykehuset (NLSH) 2014-2015 Høringsinnstanser: Brukerutvalget Nlsh Avdelingslederne i PHR Vernetjenesten I "Regional

Detaljer

Saksframlegg. Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016. Forslag til vedtak:

Saksframlegg. Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016. Forslag til vedtak: Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016 Forslag til vedtak: Styret gir sin tilslutning til Nasjonal IKTs strategi

Detaljer

HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR

HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR HØRINGSSVAR TIL VEILEDER TIL FORSKRIFT OM HABILITERING OG REHABILITERING, INDIVIDUELL PLAN

Detaljer

Faglig ledelse i Psykiatrisk divisjon, Helse Bergen

Faglig ledelse i Psykiatrisk divisjon, Helse Bergen Utviklingsprosjekt Faglig ledelse i Psykiatrisk divisjon, Helse Bergen Nasjonalt topplederprogram 20.04. Margaretha Dramsdahl 1 Bakgrunn Psykiatrisk divisjon i Helse Bergen har eksistert som samlet organisasjon

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale nr. 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt Enighet om hvilke plikter og ansvar som partene er ansvarlig for, knyttet til innføring og forvaltning

Detaljer

På go fot med fastlegen

På go fot med fastlegen Nasjonal konferanse Psykiske lidelser hos mennesker med autismespekterdiagnoser På go fot med fastlegen Foto: Helén Eliassen Hva vil jeg snakke om da? Fastlegens plass i kommunehelsetjenesten Fastlegens

Detaljer

Bakgrunn: Varsel om pålegg, Arbeidstilsynets God Vaktkampanje har avdekket avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser.

Bakgrunn: Varsel om pålegg, Arbeidstilsynets God Vaktkampanje har avdekket avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser. Samsvar mellom oppgaver og ressurser legers situasjon, spesielt assistentlegene Bakgrunn: Varsel om pålegg, Arbeidstilsynets God Vaktkampanje har avdekket avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer