Vikersund Kurbad AS Beskrivelse av delytelse G

Transkript

1 Vikersund Kurbad AS Beskrivelse av delytelse G Delytelse G1.8: Nevrologiske og nevromuskulære sykdommer, unge voksne år, voksne over 30 år, gruppebasert tilbud med individuell oppfølging døgntilbud Målgruppe/ pasientgruppe a) Diagnosegruppe/tilstand Personer med Huntingtons sykdom og Multippel Sklerose (MS) b) Livsfase/aldersgruppe Unge voksne år, voksne over 30 år c) Når i sykdoms-/rehabiliteringsforløpet Personer med Huntingtons sykdom kan komme til opphold fra de har fått påvist sykdommen (positiv gentest + manifestasjon av symptomer) og til de ikke lenger kan gjøre nytte av rehabiliteringstilbudet. Det vil i praksis si fase 1 til 3 av sykdommen jamfør Shoulson & Fahns faseinndeling. MS-pasienter i alle faser er aktuelle søkere, men må ha et definert opptreningspotensiale innenfor kompleks tverrfaglig rehabilitering. MSpasienten skal i hovedsak komme fra sitt hjem og ha rehabilitering til hjemmet som mål. Målgruppen kan søkes direkte fra sykehus eller fra fastlege i hjemkommune og må være medisinsk stabile. Rehabiliteringsoppholdet er som et planlagt ledd i rehabiliteringskjeden for den enkelte som har en IP. Behandling og rehabilitering i kommunalt regi ikke er tilstrekkelig eller ikke vil føre frem. d) Hjelpebehov/funksjonsnivå Rehabiliteringsprogrammet ved Vikersund Kurbad er tilrettelagt for pasienter med hjelpebehov i ADL funksjoner. Vi har lang erfaring i å tilrettelegge og inkludere ADL situasjoner i rehabiliteringsprogrammet. I tillegg vil pasientene kunne ha behov for tilsyn i spisesituasjon grunnet svelgvansker, derfor er det alltid en ansatt tilstede under måltidene og måltidene tilpasses den enkeltes svelgnivå. De kan ha behov for å minnes på/følges til aktiviteter grunnet redusert hukommelse og/eller vansker med å finne fram eller gangvansker og vil da få påminnelser om timer, eventuelt følge til aktiviteter. VKB ønsker å fremme selvstendighet og har derfor fokus på gode rutiner for pasientene. I pasientens ukeplan er alle aktiviteter lagt inn også måltider og egentrening. VKB ønsker at HS pasientene skal oppleve å ha forutsigbare dager i kjente omgivelser og med et kjente ansatte. For å sikre kvalitet i tjenestene og ivareta pasientsikkerheten, vil inntak av pasienter med lav Barthel Indeks (ned til 30) vurderes ut fra type hjelpebehov i forhold til sammensetningen i pasientgruppen. Antall samtidige pasienter med lav Barthel Indeks vil også variere noe ut i fra hvor lavt ned mot 30 pasientene er skåret. Innenfor delytelse G kan vi ta imot 3 pasienter som skårer ned mot

2 30 på Barthel Indeks. Hvordan disse fordeles, avhenger av innsøking. Ytelsen leveres som a) Døgn/ dag Døgnopphold b) Individuelt/gruppebasert Gruppebasert Kortfattet beskrivelse av ytelsen/tilbudet til målgruppen Mål: Målsettingen for delytelsen er å redusere funksjonsnedsettelse og motvirke eller forsinke forverring. Bidra til økt mestring, selvstendighet og livskvalitet. Rehabiliteringen skal bidra til å redusere følger av sykdom eller skade som har oppstått etter normalutvikling, når konsekvensene av funksjonshemningen eller skaden er varig og krever innsats fra flere faggrupper. Det tverrfaglige teamet har som hovedmål å løfte pasienten på aktivitet - og deltakelsesnivå. Huntingtons sykdom og Multippel sklerose er en progredierende diagnose, alle tiltak som er med på å opprettholde funksjonen kunne føre til lengre selvstendighet og bedre livskvalitet. Det er også et mål å sørge for at deltageren får et velfungerende tilbud hjemme og at pårørende får den støtten og hjelpen de har behov for. Arbeid: VKB har erfaring og kompetanse på rehabilitering med arbeid og utdanning som mål, spesielt rettet mot pasienter som har vært sykemeldt/ ute av arbeidslivet en kort eller lengre periode. De av pasientene som har et arbeidsforhold, får veiledning og støtte for å komme tilbake i jobb. For pasienter er det viktig med fokus på forebygging og tilrettelegging for at de skal kunne fungere best mulig i arbeidslivet. I tillegg kan et mål være å bidra til at pasienten gjenvinner den fysiske funksjon og kapasitet som er nødvendig for returnere til arbeidslivet. Arbeidslivsdimensjonen kartlegges ankomstdagen for å sortere mål, ressurser og utfordringer i tilknytning til ulike livsområder der arbeid er et eget område Mål, ressurser og hindringer i rehabiliteringsplanen vil være grunnlaget for videre tverrfaglig samarbeid og for hvilke rehabiliteringstiltak som iverksettes innen arbeidslivsområdet. Tiltakene kan være enten individuelle eller gruppebaserte. Samhandling med relevante aktører som arbeidsgiver, BHT, fastlege, prosjektet «Raskere psykisk helsehjelp», aktuelle aktører innen spesialisthelsetjenesten, NAV og arbeidslivssenteret er sentralt i forløpene. Her nevnes også OPUS Ringerike Karrieresenter et fylkeskommunalt ressurssenter for voksne som formidler informasjon om utdanning og arbeid. Tilbud: a) Delytelsens metode og struktur Oppholdet på VKB er tilpasset den enkeltes individuelle behov med fokus på fysisk, psykisk og sosial funksjon og der brukermedvirkning er en viktig del av målarbeidet. Målarbeidet er basert på ICF- kartlegging der pasient,

3 kontaktperson og det tverrfaglige teamet utarbeider mål sammen for oppholdet og tiden etter oppholdet. Med utgangspunkt i pasientens målsamtale og påfølgende tverrfaglig kartlegging, utarbeides en rehabiliteringsplan. Dette kan være som en del av en individuell plan. Med utgangspunkt i rehabiliteringsplanen til pasienten tilbyr det tverrfaglige teamet individuelle rettede rehabiliteringstiltak, veiledet aktivitet i grupper og individuelt tilpasset egentreningsprogram. For pasienter i HS gruppe vil dette inkludere daglig individuell fysioterapi, logopedtrening i gruppe 3 x i uken, ekstra måltider, aktiviteter som matlaging og spill i gruppe med ergoterapeut 2 x i uken og gruppetrening i basseng, gymsal og utendørs. Etter samtykke fra pasient, tas det kontakt med relevante parter i primærhelsetjenesten for videre oppfølging etter oppholdet. VKB har en egen undervisningsplan for HS grupper med temaer som kan være relevante for pasientgruppen. Vi har god helsepedagogisk kompetanse, og vi legger til rette for læringsprosesser som er helsefremmende og gir mestring. Felles for alle temaundervisninger, er at vi bruker pedagogisk entreprenørskap som læringsstrategi. Pårørende inviteres med i samtaler og undervisning dersom pasienten ønsker dette. Rehabiliteringen ved VKB er tilpasset den enkeltes individuelle behov med fokus på fysisk, psykisk og sosial funksjon og der brukermedvirkning er en viktig del av målarbeidet. Målarbeidet er basert på ICF-kartlegging der pasient, kontaktperson og det tverrfaglige teamet utarbeider mål sammen for oppholdet og tiden etter oppholdet. Målsamtalen er basert på motiverende intervju. Med utgangspunkt i pasientens målsamtale og påfølgende tverrfaglig kartlegging, utarbeides en rehabiliteringsplan. Dette kan være som en del av en individuell plan. Rehabiliteringsplanen evalueres kontinuerlig opp mot tiltak, sammen med pasient, og på tverrfaglige møter. Målarbeidet er basert på at pasient følger tilpasset tverrfaglig timeplan for hver uke i tillegg til egentrening. Etter samtykke fra pasient, tas det kontakt med relevante samarbeidspartnere for å planlegge rehabiliteringsoppholdet og videre oppfølging etter oppholdet. VKB har utarbeidet en undervisnings/veiledningsmeny med temaer som er aktuelle i en rehabilitering. I tillegg kommer diagnosespesifikke tema. Vi har god helsepedagogisk kompetanse, og vi legger til rette for læringsprosesser som er helsefremmende og gir mestring. Felles for alle temaundervisninger, er at vi bruker pedagogisk entreprenørskap som læringsstrategi. Vi har lagt inn en arbeidslivsdimensjon i flere temaer, fordi vi har fokus på at mange av pasientene skal tilbake til arbeid. Pårørende inviteres med i samtaler og undervisning dersom pasienten ønsker dette. Med utgangspunkt i rehabiliteringsplanen til pasienten tilbyr det tverrfaglige teamet individuelle MS-rettede rehabiliteringstiltak, veiledet aktivitet i grupper og individuelt tilpasset egentreningsprogram. Anslagsvis antall timer rehabiliteringstilbud per døgn for pasientgruppen Huntingtons sykdom: Minimum 11 timer per døgn Multippel Sklerose: Minimum 8,5 timer per døgn

4 b) Ernæring og kosthold Ernæring inngår som en del av både forebygging, behandling, habilitering og rehabilitering. Oppfølging av ernæring og kosthold tilrettelegges ut fra pasientenes individuelle behov. Mange av pasientene kommer inn i en ond sirkel med dårlig rutiner for kosthold. Noen trenger veiledning til bedre kosthold. Denne pasientgruppen har stor nytte av å sette seg mål, ha gode rutiner og forpliktelser, i tillegg til å spise sundt og variert. Dette vil et opphold ved VKB bidra til. Kostholdet på Vikersund Kurbad følger anbefalinger fra Statens Ernæringsråd. Pasienter med behov for tilrettelagt diett på bakgrunn av medisinske, religiøse eller kulturelle årsaker får tilbud om det. Dersom det etter en vurdering viser seg at det er behov for det, kan pasienter ved denne delytelsen få individuell oppfølging/samtale hos klinisk ernæringsfysiolog/ernæringsfysiolog. Pasienter med HS har behov for ekstra ernæring grunnet økt energiomsetning og vansker med å få i seg nok mat og svelgvansker. I tillegg til de tre ordinære måltidene får pasienter med HS tre ekstra måltider i løpet av døgnet. Disse måltidene kan bestå av næringsdrikker, yoghurt eller brødskiver individuelt tilpasset til den enkeltes behov og ønsker. Under første opphold er det undervisning for pasienter og pårørende om viktigheten av god ernæring og hvordan man kan tilpasse måltidene i forhold til næringsrik kost og svelgproblematikk. Oppfølging av ernæring og kosthold tilrettelegges ut fra pasientenes individuelle behov. forebygging, behandling, habilitering og rehabilitering. c) Resultat og brukererfaringer Vikersund Kurbad er tilknyttet Virke Rehabs felles brukerevaluering for private rehabiliteringsinstitusjoner. Alle pasienter oppfordres til å besvare denne. VKB har siden 1980 brukt effektmåleverktøy for å evaluere effekten av de til enhver tid brukte behandlings- og rehabiliteringsmetoder. VKB ivaretar egenevaluering fra alle husets pasienter ved ankomst og igjen ved utreise ved bruk av livskvalitetsskjema EQ-5D/ ulike VAS- skalaer. Det benyttes anbefalte kartleggingsverktøy og standardiserte tester tilpasset pasientgruppen. Både fysioterapeut, sykepleier, ergoterapeut, logoped og nevropsykolog bruker anerkjente måleverktøy for å vurdere pasientens tilstand og utvikling under oppholdet. d) Bemanning (for døgnopphold) Virksomheten er bemannet gjennom hele døgnet alle dager i uken og kan ivareta akutte situasjoner 24/7. VKB har en tverrfaglig stab som til enhver tid vil sikre at oppdraget er bemannet med kvalifisert personell med kompetanse tilpasset pasientenes behov. Bemanningsplanen innebærer at vi kan gi pasientene et godt rehabiliteringstilbud gjennom hele døgnet, også på kveld og i helger. e) Samarbeid/samhandling med andre aktører forut for inntak, under og etter forløpet samt ambulant virksomhet:

5 Vikersund Kurbad vektlegger samarbeid med alle aktører som er involvert i pasientens rehabiliteringsprosess. Hensikten med samarbeidet er å sikre et helhetlig og godt rehabiliteringsforløp for pasientene. Relevante samarbeidsparter kan være henvisende instans, kommunehelsetjenesten, arbeidsgiver, bedriftshelsetjenesten, Nav og Arbeidslivssenter og andre i spesialisthelsetjenesten. Samarbeidet med de aktuelle aktørene starter så tidlig som mulig, fortsetter gjennom forløpet og videreføres i etterkant etter faglig vurdering. Når pasienten søkes inn til oss starter samarbeidet med innsøkende instans. Dersom henvendelsen mottas per telefon har vi rutiner for å sikre at pasientens funksjon, rehabiliteringspotensial og hjelpe- og pleiebehov blir kartlagt. Når søknadene mottas per brev, tas alle søknader opp i ukentlige inntaksmøter der lege og avdelingslederne deltar. Dersom det er behov for supplerende opplysninger kontaktes innsøkende instans, eller pasienten sendes et skjema for utfylling. Samhandlingsforløpet: Før opphold: I henvisningssøknaden skal hensikten/målet med oppholdet komme tydelig frem. Dersom det er uklarheter, tar pasientens kontaktperson kontakt med henvisende instans. I løpet av oppholdet: Etter samtykke fra pasient tas det kontakt med relevante samarbeidsparter. Dersom det er behov for samarbeid med andre instanser i løpet av rehabiliteringsoppholdet, gjøres dette via telefonsamtale, videokonferanse og/eller fysiske møter. Etter endt opphold: Dersom det er aktuelt, tar pasientens kontaktperson kontakt med kommunehelsetjenesten/koordinator i kommunen i god tid før avreise. Dersom pasienten skal fortsette med behandling hos for eksempel fysioterapeut eller annen terapeut, tar pasientens kontaktperson kontakt med terapeuten i kommunehelsetjenesten for å informere om anbefalt videre oppfølging. Henvisende instans og/eller fastlege mottar en tverrfaglig epikrise. Jamfør Faglig fundament Institusjonens samlede kompetanse i forhold til målgruppen Pasientens tverrfaglige team består av følgende fagprofesjoner: Legespesialist Sykepleier Hjelpepleier Fysioterapeut Ergoterapeut Idrettspedagog Sosionom Psykolog/Nevropsykolog Klinisk ernæringsfysiolog Logoped VKB har spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og nevrolog som

6 er ansvarlig for delytelsen. Av andre fagpersoners spesialistkompetanse i det tverrfaglige teamet kan nevnes fysioterapeut med mastergrad i klinisk nevrologi, fysioterapeuter med videreutdanning i Redcord-nevrologi, Bobath-metoden og manuell terapi, sykepleiere med videreutdanning innenfor smertebehandling/symptombehandling, kognitiv terapi, og psykiatri og livsstyrketrening. VKB har opparbeidet god kompetanse og kvalitet på tjenestene som tilbys MS-pasientene. En sykepleier og en fysioterapeut har hospitert to uker på MS-senteret Hakadal, og har der tilegnet seg verdifull kompetanse. VKB har et godt samarbeide med Drammen Sykehus, nevrologisk avdeling, og har god dialog med avdelingsoverlege og MSsykepleier, som vil bidra med ytterligere opplæring av vårt personale. VKB har kompetanse på kartlegging og oppfølging av kognitive og emosjonelle/ psykiske følgevirkninger, språk og svelgeproblematikk ved nevrologiske lidelser. Det tverrfaglige MS-teamet har både kompetanse på og anvender helsepedagogikk i sitt daglige arbeid. VKB har eget tverrfaglig team med formell og erfaringsbasert kompetanse på delytelse for rehabilitering med arbeid og utdanning som mål. Fagpersonene i MS-teamet har alle erfaring med å inkludere arbeidslivet i rehabiliteringsforløpet innen mål-, tiltak- og samhandlingsområdet for MS-pasienten. VKBs personale har, og benytter, formell og erfaringsbasert kunnskap, som sikrer ivaretagelse av pasienter med tilleggsproblematikk innen rus/ psykiatri. Ved behov kan helsepersonell med kompetanse innen revmatologi, idrettspedagog, ortopediingeniør og optiker/øyelege/synspedagog kontaktes. Institusjonen har jobbet med Huntingtonpasienter siden 2010, først som en del av et norsk forskningsprosjekt siden som en del av avtalen med Helse Sør-Øst. VKB haren spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og en nevrolog som er ansvarlig for delytelsen. Flere i teamet er medlem av det Europeiske Huntington nettverket (2 fysioterapeuter, 1 ergoterapeut og 1 vernepleier) hvor de jobber aktivt med forskning og å fremme kunnskap om HS. Fagansvarlig i teamet har vært med å utvikle kliniske retningslinjer for fysioterapibehandling i forhold til HS, skrevet fagartikkel om fysioterapi ved HS og holdt flere foredrag for brukere og helsearbeidere. VKB har deltatt på flere internasjonale konferanse om HS og bidratt med postere. De fleste som jobber med pasientgruppen har tatt et nettbasert kurs om HS i regi av Senter for sjeldne diagnoser. To ansatte holder på å skrive masteroppgave om HS (Master i henholdsvis psykisk helse (HIOA) og helsefagvitenskap (UIO). De ansatte på VKB har god formell kompetanse og lang klinisk erfaring innen nevrologi generelt og Huntingtons sykdom spesielt. Rus og Psykiatri: Vikersund Kurbads personale har formell og erfaringsbasert kunnskap som sikrer ivaretagelse av pasienter med tilleggsproblematikk innen

7 rus/ psykiatri. Vi erkjenner at rus og psykiatri(rop)-lidelser forekommer hyppig hos pasienter med behov for spesialisert rehabilitering, og at slike tilleggslidelser ofte fører til dårligere effekt av rehabilitering hvis de ikke håndteres. Våre metoder for å kartlegge og ivareta pasientene i forløpene er kunnskapsbaserte. Det benyttes ulike tilnærminger, her nevnes spesielt kartlegging som en del av målarbeidet, motiverende samtale og aksept og forpliktelsesterapeutisk tilnærming. Personalets relasjons- og samhandlingskompetanse er grunnleggende for å ivareta pasienten under forløpet. VKB har et langvarig og godt etablert samarbeid med Modum Bad om undervisning og veiledning til vårt fagpersonale, på tjeneste- og enkeltpasientnivå innen psykisk tilleggsproblematikk, i tillegg samarbeider VKB med Vestre Viken, Avdeling for rus og avhengighet, Inntaksteamet. De stiller med veiledning og som drøftingspartner i forhold til planlegging av rehabiliteringsforløp. Medikament nedtrapping ved iatrogen avhengighet: Mange av våre pasienter har kroniske smerter, og står på opiater forskrevet av fastlege regelmessig. Benzodiazepiner forskrives også hyppig til vår pasientpopulasjon Alle som over tid bruker disse preparatene vil oppleve fysisk avhengighet som følge av toleranseutvikling, og en liten andel vil utvikle et avhengighetssyndrom med misbruksadferd. Vi vet at særlig benzodiazepiner brukt over lang tid svekker effekt av annen behandling eller rehabilitering som kunne ha hjulpet pasienten. En del av disse pasientene identifiseres ved at de står på uforholdsmessig mye smertestillende og angstdempende sett i lys av de diagnoser de er søkt inn for, og vi ser at de bør tilbys nye strategier for smertemestring. Lokasjon Vikersund Kurbad ligger i Vikersund sentrum, med gangavstand til/ fra offentlig kommunikasjonsknutepunkt i Vikersund sentrum. Tilgjengeligheten til Vikersund Kurbad med offentlig kommunikasjon er god. Nærmeste busstopp er ved innkjørselen til Vikersund Kurbad. Det er bussavganger i retning Hønefoss, Hokksund, Drammen og Oslo hver time, og togavganger i retning Oslo og Bergen. Videre er det togavganger fra Hokksund og Drammen. I tillegg benyttes helseekspressen til/ fra Vikersund Kurbad. Varighet Anslagsvis forventet oppholdslengde for målgruppen Pasienter med Multippel Sklerose: Oppholdslengde er 3-5 uker, men med individuell vurdering underveis. Oppholdet kan forkortes og forlenges etter en faglig vurdering. Pasienter med Huntingtons Sykdom: Det er lagt opp til et gruppebasert opphold på 21 døgn som kan gjennomføres tre ganger pr år. Eventuelle tilleggsmerknader

8 Mars 2015