Innkalling til styremøte for Helse Møre og Romsdal HF 18. desember 2013

Transkript

1 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Vår ref.: 2013/ /2013 HF Dykkar ref.: Dato: Innkalling til styremøte for Helse Møre og Romsdal HF 18. desember 2013 Vi kallar med dette inn til styremøte onsdag18. desember 2013, kl. 10:00 Stad: Ålesund sjukehus, Administrasjonen, styrerommet Saksframlegg blir lagt ut på styreadministrasjon. Eventuelt forfall skal meldast til Helse Møre og Romsdal HF telefon Vi ønskjer alle vel møtt. John Harry Kvalshaug styreleiar sign Kopi: Varamedlemmene Hanne Søvik, Brukarutvalet A strid J. Eidsvik adm. direktør Telefon: Molde/Kristiansund: Ålesund: Volda: Postadresse: E post: Postboks Ålesund postmottak@helse mr.no Internett: mr.no Org.nr.:

2 SAKLISTE TIL STYREMØTE Onsdag 18. desember 2013 Saker til behandling: Sak Godkjenning av innkalling og sakliste. Underskrift av protokoll nr. 09/13 frå møte (utan saksframlegg) Sak Orienteringssaker Sak Budsjett 2014 Sak Statusrapportering pr Aktivitet - Økonomi og Kvalitet Sak Organisering av tidlegfasen nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal Sak Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF Sak Eventuelt Sak Godkjenning av protokoll nr. 10/13 frå møte

3 Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2013/79 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Hilde Amundsen Flø Arkivreferanse: 2013/28 Forslag til vedtak: Styret for Helse Møre og Romsdal HF tek orienteringssakene til orientering. Ålesund, Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg.

4 2 Saksutgreiing: Følgjande saker blir lagt fram til orientering for styret i styremøte : 1. Foretaksprotokoll Helse Midt-Norge RHF 10.oktober Sak 3 Sal av eigedom i henhold til helseforetaksloven ROS-analyser frå arbeidsgrupper Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF: - Kirurgi Sunnmøre - Ortopedi Sunnmøre 3. Brev frå Helse Midt-Norge Oppnevning av politisk foreslåtte og andre eieroppnevnte representanter til styrene i helseforetak eid av Helse Midt-Norge RHF. 4. Brev frå fylkesleiar i Norsk Sykepleierforbund Møre og Romsdal Behov for spesialsjukepleiarar. 5. Oppfølging av styresaker status til styremøte Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF Protokoll frå møte (vert lagt fram i møte) 7. Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF Protokoll frå møte (vert lagt fram i møte.) 8. Styret for Helse Midt-Norge RHF Protokoll frå møte Drøftingsprotokoll frå drøftingsmøte med føretakstillitsvalde Sak Budsjett (vert lagt fram i møte)

5

6

7

8

9 Risiko- og sårbarhetsanalyse av organisering av kirurgi i Volda og Ålesund Innledning Styrevedtak i sak 2013/10 ga administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF klarsignal til å starte opp en omfattende prosess med gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i foretaket. Prosessen er et ledd i utviklingsplanen og tidligfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Bakgrunnen for prosessen er beskrevet i underlagsdokumentasjonen til styresak Det er gjort en RoS-analyse som en del av utredningsarbeidet. RoS-analysen er gjort med utgangspunkt i NS 5814:2008. Tall i parentes er relatert til standarden. Risikoakseptkriterier Det er i liten grad objektive risikoakseptkriterier. Kriterier utledes av mandat og grunnlagsdokumentasjonen til planprosessen, Mandat: Videre skal kirurgisk klinikk lage utkast til samarbeidsmodell mellom Ålesund og Volda for å sikre et godt medisinsk tilbud innen kirurgi og ortopedi for fremtiden på Sunnmøre. Perspektivet for Ålesund sykehus må i tillegg omfatte spesielle funksjoner for hele fylket. Modellen skal være faglig og økonomisk bærekraftig for fremtiden Sikre et likeverdig tilbud gjennom standardiserte pasientforløp Forutsigbart tilbud til pasientene Framskriving av dagens drift: Volda og Ålesund vil gå med ca.33 millioner i minus i Dersom man i tillegg legger på 2,7 % effektivisering skal driften ned med ca. 48 millioner i Utarbeide en modell for organisering av planlagt kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av Ø-hjelp innen kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av poliklinikk og dagbehandling innen kirurgi på Sunnmøre I tillegg utledes kriterier fra myndighetskrav (faglige retningslinjer, lov/ forskrift og styringskrav) (3.1) Igangsetting, problembeskrivelse og målformulering Grunnlagsrapporten Vidareføring av utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF, Arbeidsgruppe for kirurgi, Ålesund og Volda datert juni 2013 (heretter kalt sluttrapport) er utarbeidet etter en bred prosess ledet av klinikksjef Ståle Hoff Arbeidsgruppe:

10 Knut Nautvik Klinikksjef, Kirurgisk klinikk, Volda Ståle Hoff Klinikksjef Klinikk for Kirurgi Valborg A. Bakke Seksjonsoverlege, Kirurgisk klinikk, Ålesund John Erik Faber Overlege, Kirurgisk klinikk, Volda Torill S Heltne Avdelingssykepleier, Kirurgisk klinikk, Volda Jon B Hjorthaug Overlege, Kirurgisk klinikk, Volda Jorunn Sandvik Seksjonsoverlege, Kirurgisk klinikk, Ålesund Inge Ødven Avdelingssykepleier, Kirurgisk klinikk, Ålesund Odd Veddeng (ass. medl) Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF Anne Strand Alfredsen Larsen Rådgiver, Avdeling for Strategi og utvikling Marius Nustmyr Helberget Controller, Økonomiavdelinga Klinikkleder har initiert RoS-analysen som et ledd i klinikkens planprosess. Det er en rekke avhengigheter til andre parallelle prosesser innenfor foretaket. Denne analysens konklusjoner kan påvirkes dersom det skjer større endringer på andre områder Lab. Med. biokjemi patologi Radiologi 1.Linje (fastlege / legevakt) Medisin Inkl. onkologi Ortopedi Kirurgi Ålesund gynekologi akuttmedisin /operasjon intensiv Anestesi pediatri AMK 1.Linje (fastlege / legevakt) Lab. Radiologi Medisin Inkl onkologi akuttmedisin /operasjon intensiv Kirurgi Volda Anestesi gynekologi AMK Figur 1: Figuren illustrerer kirurgis avhengigheter til andre fagfelt. Noe av samarbeidet skjer parallelt, mens andre skjer sekvensielt. I prinsippet er alle somatiske fagområder en potensiell samarbeidspart, men i figuren er bare de avhengigheter som er omtalt i planen. Også andre fag har avhengigheter til kirurgi. Indremedisin og gynekologi har i vedlegg til rapporten beskrevet avhengighet til kirurgi.

11 Målsettingen med risikovurderingen er å identifisere risiko i fagfeltets prosesser som følger av sluttrapportens forslag og å identifisere risikoreduserende tiltak. For RoS-analysen er det et mål å belyse risiko, ikke ta stilling til hvilke alternativ som bør velges. (3.2) Organisering av arbeidet (RoS) I helseforetakets omstillingsprosess er det lagt inn generelt krav om RoS. Denne konkrete risikovurderingen er initiert av klinikklederne. Risikovurderingens er gjort av utvalgt gruppe med tilretteleggerstøtte fra RHF. Knut Nautvik Sverrir Olafsson Ståle Hoff Jon Hjorthaug Arild Vassenden Bent-Åke Rolandsen Klinikksjef Volda Overlege avdelingssjef kirurgisk avdeling Ålesund Klinikksjef Ålesund Overlege Volda Prosessveileder Traume leder HMN (var med på møte 31. oktober Risikovurderingen er gjort i et møte 16.oktober og fulgt opp med supplerende datainnhenting, og høringsrunde for å gi et så riktig risikobilde som mulig innenfor den korte tidsrammen som er stilt til disposisjon. Etter møtet 16 oktober hadde deler av analysegruppen videomøte med regional traumekoordinator for å avklare de spesifikke spørsmål om traumeberedskap /- behandling. Overlege Jon Hjorthaug var forhindret til å møte i dette møtet. Aktørenes uavhengighet er vurdert. Deltakere fra geografisk lokaliserte miljøer, som berøres ulikt i ulike alternativer har i utgangspunktet partsinteresser. Partsinteresser er en del av risikobildet. Skjulte og eller vikarierende motiver vurderes å være lav. Tilrettelegger er ansatt i RHF, men representerer ikke RHFs i dette arbeidet. Gruppen har god bredde- og detaljkunnskap om analyseobjektet. Sammensetning av gruppen vurderes samlet sett å være balansert for oppdraget med risikovurdering. (3.3) Valg av metoder og datagrunnlag Analysegruppen drøftet problemstillingen basert på framstilling i Sluttrapporten. Vurderingene er basert på gjennomgang i semistrukturert dialog i analysemøte den I analysen ble forslagene til organisering av det faglige tilbudet vurdert mot ulike pasientforløp. Det er omforent oppfatning av at enheter utfører deltjenester til forløp som minst omfatter henvisende instans og minst en tjeneste i spesialisthelsetjeneste, men ofte flere. (3.4) Beskrivelse av analyseobjektet Analyseobjektet er den planlagte tjenestetilbudet i Klinikk for kirurgi i sykehusene i Ålesund og Volda.

12 Mulige endringer som følger av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er ikke vurdert i dette delprosjektet, og ikke risikovurdert. Endrede transportforhold som følge av fergefrie løsninger forventes å ha innvirkning på tilgang tilgang til helsetjenestetilbudet i foretaket. Ny forbindelse over Storfjorden vil redusere kjøretiden mellom Volda og Ålesund med ca min, og vil gi nye muligheter for tettere samarbeid om tjenester mellom de to sykehusene i helseforetaket. Plan- og byggetid for de nye fjordkryssingene strekker seg over så lang tid at det ikke påvirker vurderingen av risikobildet i dette arbeidet.

13 (4) Risikoanalyser (4.1) Identifikasjon av farer og uønskede hendelser (4.2) Analyse av årsak og sannsynlighet (4.3) Analyse av konsekvens (4.4) Beskrivelse av risiko Punktene beskrives samlet for hvert tema Om begrepsbruk i påfølgende avsnitt Begrepet fare blir brukt for å beskrive det som kan skje. Konkrete avvikshendelser er ikke lagt til grunn, men beskrivelsen bygger på deltakernes erfaringer om uønskede hendelser.. Pasientbehandling Utredningsgruppen har beskrevet 4 modeller. Modell 0 (rapportens kapittel 5.4.1) med 7 døgns beredskap i Volda, og døgnkontinuerlig akuttfunksjon utenom helg. Modell 1 (rapportens kapittel 5.4.2) med 7 døgns elektiv drift i Volda med beredskap for inneliggende pasienter 24/7. Modell 2 (rapportens kapittel 5.4.3) med 5 døgns elektiv drift i Volda med beredskap for inneliggende pasienter 24/5. Modell 3 (rapportens kapittel 5.4.4) med 5 dag/ poliklinikk i Volda uten akutt beredskap I alle modellene forutsetter en at Ålesund har traumemottak for hele HMR 24/7, akuttmottak 24/7 og elektiv døgn 24/7, dag og poliklinikk i 5 dager. Risiko i tilbudet til pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp Akutt kirurgi (se særskilt om traume under) Ingen av modellene har akuttmottak for kirurgipasienter i helg. Bare modell 0 har akuttmottaksfunksjon for bløtdelskirurgi alle hverdager i uken. Dette innebærer at alle modellene vil kreve overføring til Ålesund ved behov for akutt kirurgi, men omfanget er forskjellig i modellene Det ble ikke identifisert medisinskfaglig risiko ved mertransport for pasienter som i sørdelen av opptaksområdet må reise til Ålesund for bløtdelskirurgisk akuttbehandling (se eget avsnitt om traume). Det er relativt får pasienter som har behov for inneleggelse pr døgn. Analysegruppen vurderer at det er tilstrekkelig kapasitet i Ålesund for disse overføringene. Det er identifisert merulempe for pasienter som må transporteres fra sørligste delene av Sunnmøre til Ålesund i de periodene Volda ikke har åpent akuttmottak. Traume Traumer vurderes her særskilt fordi tilstanden kan være tidskritisk. Traumebehandling er sammensatt ressursinnsats med minimum generellkirurg og anestesiolog for pasienter som

14 har vært utsatt for høyenergiskader, stikkskader ol. I tillegg til kirurg er det nødvendig med radiologisk kompetanse, klinisk/kjemisk tjeneste og blodbank. Noen traumetilstander krever særskilt tilleggskompetanse, bla i forbindelse med hodeskader, ryggmargskader mm. De regionale prinsippene for traumebehandling tilsier at pasienter skal transporteres direkte til «endelig destinasjon» (jfr regional traumeplan). For opptaksområdene til Volda betyr dette transport til Ålesund for de med mest komplekse skader, og for begge sykehusområdene vil det i noen tilfeller være nødvendig å transportere pasienter til STO og evt ut av helseregionen. For pasienter som må transporteres ut av eget opptaksområde kan det være behov for at sykehusene gir stabiliserende traumebehandling som forberedelse til transport. I alle modellene er det traumeberedskap i Ålesund 24/7. I to av modellene (modell 0 og 1)er det vaktberedskap i Volda innrettet mot traumebehandling 24/7. Modell 2 har beredskap 5 døgn i uken, mens den rene elektive modellen (modell 3) ikke har traumeberedskap noen av ukedagene. Dagens vaktsystem muliggjør frammøte på sykehus for spesialist i kirurgi (generellkirurgisk kompetanse eller gastrokirurg), ortopedi og anestesi innen anbefalt tid. I Volda har radiolog ikke beredskap ihht til traumeplanen, men Volda kan en ta bilder med tolkningsstøtte fra annet sykehus. Bildene er tilgjengelig umiddelbart etter billedtaking for traumeteamet, men radiologtolkede bilder vil være avhengig av prioritet i Ålesund. Analysegruppen identifiserte fare for at modell 2 og 3 uten døgnberedskap i Volda alle dager gir svekket pasientsikkerhet for pasientene i opptaksområdet sør for Storfjorden. Ingen av modellene oppfyller systemkravene til traumemottak 7 dager i uken i Volda. I Volda er det beredskap i anestesi, ortopedi og kirurgi, men Volda mangler intervensjonsradiologisk tjeneste og ikke tilgjengelig kompetanse på ultralyd abdomen. (Etterlevelse av traumeplanens krav til traumeopplæring og teamtrening er ikke vurdert). Konsekvensen av at pasienten ikke når sammensatt traumekompetanse innen rimelig tid kan være svært stor. Ubehandlede indre blødninger kan i verstefall medføre død. Muligheten for å gjenvinne helse reduseres med tid etter traume. Fagmiljøene operer med en kritisk tidsramme på en time («den gyldne time»). Ikke alle pasienter i de to opptaksområdene vil kunne nå sykehus innen en time med bakketransport. For mange pasienter er skadene så omfattende at en time uansett er for lenge. Konsekvensene av oppstart av diagnostikk og behandling på for lavt kompetansenivå kan være store. Påbegynt opphold for pasienter som skulle vært videresendt kan være tapt tid. Dette er bakgrunnen for de nasjonale føringene for traumesystem og prinsippet med «endelig destinasjon». Analysegruppen peker på at sykehuset får meldt pasienter hvor hendelsesforløpet er forenlig med fare for indre blødninger (for eksempel høyenergiskader i trafikkulykker, fall ol), mens skadeomfanget er uavklart. Slike skader kan utvikles gradvis og bli livstruende. Akuttinnleggelse i nærmeste sykehus oppleves av befolkningen som en sikkerhet gjennom tidlig diagnostikk og beredskap for akuttkirurgi. Sannsynligheten for hendelser som kan føre til behov for traumebehandling er relativt stor for en befolkning tilsvarende opptaksområdet til sykehusene på Sunnmøre. Analysegruppen peker på økende trafikk, dårlige veier og stor andel arbeidsplasser i tungindustri mm. Volda har registrert om lag 40 traumemottak pr år, hvorav 4 i 2012 hadde alvorlighetsscore ISS > 15

15 (data innhentet i forbindelse med møte med traumekoordinator). Det er disse pasientene som har behov for høyeste, sammensatte kompetanse og som trenger overføring til de større traumebehandlingsmiljøene i Ålesund og ved STO. Det kan være de samme pasientene som trenger stabiliserende traumebehandling lokalt som også må overføres til annet sykehus. I modell 0 og 1 ivaretar krav til stabiliserende behandling med kirurg og anestesiolog 24/7 dager i uken, mens modell 2 har kun har anestesiologberedskap 24/7. For modell 2 uten beredskap i helg vil asymetri i vaktsystemet kunne medføre at traumepasienter sendes til Volda sykehus i perioder uten beredskap. Konsekvensen er tap av tid. Sannsynligheten for at pasienter sendes til Volda er høy basert på at antall traumepasienter ikke har gått ned etter vedtak om regionalt traumesystem. Den regionale traumeplanen legger føringer for at traumemottak skal være operative 24/7. Det er stor risiko for at modeller med definert traumeberedskap i Volda «inviterer» til traumebehandling i et traumesystem som ikke fullt ut oppfyller kravene til traumebehandling Det er mulig å kompensere noe for sårbarhet i modell 2 og 3 gjennom en tydeliggjøring av det differensierte traumesystemet. Befolkningen, kommuneleger, AMK, personell i luft-, båt- og bakkeambulanser må kjenne organisering av traumesystemene slik at pasienter i størst mulig grad kommer raskt til endelig destinasjon. Volda og Ålesund er i hht kompetansesammensetning være på ulike nivå i hht traumeplanen. Ålesund er i hht regional traumeplan lokalt traumesenter i Møre og Romsdal. Det skal være et bevisst valg når pasienter blir innlagt på de andre sykehusene for traumebehandling. Gode systemer for og ferdigheter i triagering i AMK, ambulanse og mottakelsen gir økt trygghet for riktig beslutning om destinasjon. God informasjon til befolkningen om mål og prinsipper i traumestrukturen gir økt trygghet Analysegruppen identifiserte fare for at modell 2 (ikke døgntilbud i helg) gir logistikkutfordringer. I modell 0 og 1 er det døgntilbud 24/7. Pasienter som ikke er utskrivningsklare fredag kan fortsatt få døgntilbud i begge sykehusene. I modell 3 er det kun dagkirurgi og poliklinikk I modell 2 er det døgntilbud fram mandag til fredag. Den negative konsekvensen av denne modellen er at pasienter som ikke er utskrivningsklare må overflyttes til medisinsk avdeling eller til Ålesund. Konsekvensen er merulempe for pasient, økte transportkostnader og økt pleiebelastning i Ålesund i helgene. Analysegruppen peker på at antall uønskede overføringer kan reduseres med redusert kapasitetsutnyttelse i Volda mot slutten av uke. Sannsynligheten for at dette omfatter mange pasienter er lav fordi elektiv tjenesten kan planlegges slik at tilgjengelig åpningstid kan utnyttes. Risiko vurderes lav Analysegruppen identifiserte fare for at mertransport i modell 1, 2 og 3 gir svekket prehospital beredskap. Modeller med omruting av pasienter til Ålesund gir ikke flere transporter med ambulanse enn dagens modell, men flere transporter er av lengere varighet. I dag blir pasienter ofte fraktet i ambulanse til legevakt i Volda, som er lokalisert i mottak på sykehuset, for deretter å transporteres til Ålesund for kirurgisk innleggelse. Konsekvensen kan bli redusert beredskap i

16 lengere perioder i sykehusområdet som ikke har mottaksansvar. Vurdering av konsekvens for ambulansetjenesten inngår ikke i arbeidsgruppens mandat. Risiko for redusert kvalitet i spesialiteter med avhengighet til kirurgi hvis kirurgitilbudet reduseres Planen peker på betydningen kirurgi har for kvalitet i tilbudet i indremedisin og gynekologi. Dette er beskrevet i vedlegg til planen. Analysegruppen identifiserte fare for at kvalitet i indremedisinsk og gynekologisk tilbud svekkes i modell 2 og 3 Klinikk for medisin påpeker at kirurgisk beredskap er nødvendig for å ivareta pasienter innlagt i medisinsk avdeling/intensiveiningen med tanke på bakenforliggende akutt kirurgisk tilstand eller kirurgiske komplikasjoner. Kvinneklinikken peker i sin uttalelse på at de er avhengig av kirurgi for å kunne yte god kvalitet og trygg kirurgi innen både fødselshjelp og kvinnesykdommer (gynekologi). Avhengigheten omfatter planlegging av operasjoner, tilkalling for diagnostiske tilsyn, handtering av operative komplikasjoner, og overføring av pasienter som har blitt innlagt i feil avdeling. Modell 0 og 1 imøtekommer behovet 24/7, mens modell 2 imøtekommer behovet 24/5 og 3 ikke ivaretar behovet Konsekvensen av modell 2 er at pasienter med akutt indremedisinsk eller gynekologisk sykdom ikke får tilsyn av kirurg i helg, og for modell 3 heller ikke kveld og natt hverdag. Kvinneklinikken peker på at det er flest diagnostiske tilsyn, men at det er få hendelser pr år. Analysegruppen peker på at det er svært sjelden at gynekologer tilkaller hjelp under pågående kirurgi, og da skjer det på dagtid. Modeller uten kirurgisk vaktberedskap er ikke vurdert uforsvarlig i andre sykehus som det er naturlig å sammenligne med. Risikoen er vurdert moderat for at indremedisinske og gynekologiske pasienter får uforsvarlig tilbud uten bløtdelkirurg i vakt En effektiv kompenserende mekanisme er strengere seleksjon av pasienter mellom Volda og Ålesund. Risiko for redusert kvalitet i oppfølging av kreftpasienter Analysegruppen identifiserer ingen risiko for at modellene reduserer kvalitet i primær kreftdiagnostikk og kreftbehandling som skal utføres på de ulike sykehusene. Modellene er i prinsippet ikke til hinder for å etterleve forløpstidene for kreftutredning og kreftdiagnostikk (se senere om urologi). Analysegruppen identifiserte fare for at modell 2 og 3 uten døgntilbud 24/7 kan gi redusert pasientopplevd kvalitet i oppfølging av kreftpasienter. Analysegruppen peker på etablerte ordninger med «åpen retur» for kreftpasienter som er inne i et behandlingsforløp. Konsekvensen av modell 2 og 3 er at «åpen retur» vil medføre økt reisebelastning dersom innleggelsen krever kirurgisk kompetanse.

17 Sannsynligheten for at dette vil omfatte mange pasienter er relativt lav. For pasienter som trenger åpen retur vil merreisebelastning oppleves som redusert kvalitet. Risiko er vurdert medisinskfaglig lav, men for pasientopplevelsen er risikoen høyere Bruk av indremedisinsk kompetanse ved innleggelse i medisinsk post i Volda vil kompensere for reisebelastning, men ikke for bortfall av kirurgisk kompetanse Tjenesteplanene for urologer i Volda vil for alle modellene medføre perioder uten urolog, hvor tidsperiodene uten urolog er lengre enn de nasjonale kravene til forløpstider for vurdering og diagnostikk. Volda kompenserer sårbarheten med spesialistvurdering med andre spesialister innenfor tidsfristene. Det er dermed ikke vurdert fare for svekket tjenestetilbud til pasientene Risiko for suboptimal effektivitet i elektiv virksomhet Planens alternativer med redusert akutt aktivitet i Volda gir økt behov for kapasitet i Ålesund. Volda har kapasitet til høyere elektiv virksomhet. Det er i dag noe lekkasje fra opptaksområdet til andre sykehus. Analysegruppen identifiserte fare for at sykehusene ikke får utnyttet kapasitet i elektiv kirurgi Analysegruppen peker på at det allerede er vekst i akuttaktivitet i Ålesund ut over dagens overføringene fra Volda i helgene. Det er samtidig økt etterspørsel etter akutttilbud fra Nordfjord til Volda. Ålesund kan foreløpig ta imot økt antall akuttpasienter med noe oppgradering av døgnkapasitet uten vekst i antall leger. Dersom Volda reduserer vaktaktivitet frigjøres kapasitet til elektiv aktivitet. Det vil kreve overføring av pasienter fra Ålesund og evt andre opptaksområder for å kunne yte ressurseffektiv elektiv tjeneste. Konsekvensen er økende med lavere akuttberedskap Uansett modell kan økt bruk av private, jfr politiske signaler, redusere grunnlaget for kosteffektiv elektiv virksomhet Risiko for subopimal elektiv aktivitet er moderat. Gruppen peker på at det ligger muligheter i å etablere nisjetilbud som fedmekirurgi i Volda. Risiko relatert til målsetting om bærekraftig fagmiljø Plan for kirurgi forutsett vekst i antall legespesialister. Dette er begrunnet i behov for mer robuste tjenesteplaner og at det på lengere sikt forventes å være krav om egne vaktturnuser for ulike subspesialister. Analysegruppen identifiserte fare for at reduksjon av vaktaktivitet Volda gjør Volda mer rekrutteringsutsatt Konsekvensen av små miljøer tilsvarende Volda er at det er vanskelig å opprettholde stabilt attraktive vaktplaner og stabile miljøer med god faglig utvikling. Tjenesteplanen i Volda er i dag sårbar med få personer i vaktturnusen og at flere personer i vaktturnusen er ansatt i deltid. I Volda er det beregnet behov for vekst i antall overleger i alle alternativer bortsett fra alternativ 3 (elektiv 5 dager i uken). I Ålesund er dekningen av

18 spesialister mer robust, og alle alternativene kan gjennomføres uten vekst i overlegestillinger unntatt alternativet uten døgndrift Volda. For begge sykehusene er det i dagbrudd på arbeidstidsbestemmelsene Begge sykehusene rekrutterer i dag godt til LIS-stillinger. For begge sykehusene rekrutteres det hovedsakelig fra turnuskandidater til LIS. Det er generelt vanskelig å rekruttere ferdige spesialister, og særlig i urologi og gastrokirurgi. Analysegruppen peker på at det er tilfredsstillende rekruttering av høyskoleutdannet personell i begge sykehusene Analysegruppen peker på at de ulike modellene kan ha innvirkning på rekruttering. Det er forventet at framtidens helsetjenestearbeidere i større utstrekning enn i dag ønsker å arbeide med mindre natt og helgebelastning. Samtidig er det antatt en sammenheng mellom akuttaktivitet og rekruttering. Ved reduksjon av akuttaktivitet i Volda vil en med dagens krav til spesialiseringsløp få kortere tellende tid i Volda. Større andel av løpene må gjennomføres i annet sykehus. Dette øker sannsynligheten for at kandidater ikke forblir i Volda. Analysegruppen mener at konsekvensene av redusert akuttaktivitet er svikt i rekruttering. Konsekvensen for Volda er stor. Sannsynligheten for at rekruttering henger sammen med akuttjenester er vanskelig å verifisere. Det er sikker sammenheng mellom rekruttering og geografiske lokalisasjon, og det er generelt også lettere å rekruttere til større sykehus enn små. Risikoen for at rekruttering til Volda fortsatt vil være utfordrende er stor, men det er ikke grunnlag for å konkludere med at dette avhenger av grad av akutttjeneste for framtidens tjenesteytere selv om dagens leger ønsker å arbeide med akuttpasienter. Analysegruppen peker på at tett faglig samarbeid mellom sykehusene er rekrutterende. Det kan være hospitering, frivillig delte tjenesteplaner og lignende. Avstanden mellom sykehusene er en stor utfordring i forhold til dette. Mye arbeidstid vil gå bort i reising. Det kirurgiske fag krever også en pre- og postoperativ oppfølging som vanskeliggjør pendleaktivitet mellom flere sykehus. Økonomi Klinikken har et beregnet merforbruk i forhold til budsjett på 33 mill for I tillegg er det varslet en ytterligere reduksjon i ramme for Driftskostnader må samlet ned 48 mill.kr Analysegruppen peker på at planen ikke legger grunnlag for økonomisk bæreevne. Konsekvensen av at det fortsatt er stort gap mellom krav og dagens kostnadsnivå er at mer radikal løsning enn planene tilsier. Sannsynligheten for at tiltakene i planen ikke vil gi tilstrekkelig økonomisk gevinst er stor. Det er ikke løsninger i planen som gir inntektsøkning av betydning. Modell 3, som antas å være den mest besparende løsningen gir heller ikke tilstrekkelig reduksjon. Den økonomiske risikoen er stor

19 Konklusjon Det er ikke identifisert medisinskfaglig risiko som følge mertransport av akuttpasienter i kirurgi som følge av noen av modellene. Mertarnsport gir noen pasienter merulempe (om traumer, se neste) Pasienter som har vært utsatt for traumer er i en risikogruppe pga av fare for livstruende indre skader. Analysegruppen peker på økende risiko med tid etter skade, og risiko er størst for de som er hardest skadd. For de alvorligst skadde pasientene kan konsekvensene være stor dersom behandling påbegynnes på for lavt traumesystemnivå. For de mindre alvorlig skadde er mertransport til endelig destinasjon ikke forbundet med stor risiko. Risiko er stor for at modell 0, 1 og 2 «inviterer» til traumebehandling på for lavt nivå i hht traumeplanen. For personer med mindre skader er det ikke identifisert risiko for uforsvarlig virksomhet i Volda Modell 2 kan medføre risiko for ekstra overføring av pasienter som ikke er utskrivningsklar når avdelingen i Volda stenger til helg. Pasienter må enten flyttes til Ålesund eller medisinsk avdeling, vurdert etter tilstand. Risiko er lav for pasienten, men vil medføre merulempe. Risiko er vurdert lav for at modell 1,2 og 3 med redusert beredskap gir alvorlige konsekvenser for indremedisin og gynekologi Risiko for at Volda fortsatt vil rekrutteringsutsatt er stor, men det er usikkert hvor mye dette på lengere sikt henger sammen med grad av akuttilbud Risiko for at modellene ikke gir økonomisk bærekraft er stor Arild Vassenden Prosessleder for risikoanalysen

20 Risiko- og sårbarhetsanalyse av organisering av ortopedi i Volda og Ålesund Innledning Styrevedtak i sak 2013/10 ga administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF klarsignal til å starte opp en omfattende prosess med gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i foretaket. Prosessen er et ledd i utviklingsplanen og tidligfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Bakgrunnen for prosessen er beskrevet i underlagsdokumentasjonen til styresak Det er gjort en RoS-analyse som en del av utredningsarbeidet. RoS-analysen er gjort med utgangspunkt i NS 5814:2008. Tall i parentes er relatert til standarden. Risikoakseptkriterier Det er i liten grad objektive risikoakseptkriterier. Kriterier utledes av mandat og grunnlagsdokumentasjonen til planprosessen, Mandat: Videre skal kirurgisk klinikk lage utkast til samarbeidsmodell mellom Ålesund og Volda for å sikre et godt medisinsk tilbud innen kirurgi og ortopedi for fremtiden på Sunnmøre. Perspektivet for Ålesund sykehus må i tillegg omfatte spesielle funksjoner for hele fylket. Modellen skal være faglig og økonomisk bærekraftig for fremtiden Sikre et likeverdig tilbud gjennom standardiserte pasientforløp Forutsigbart tilbud til pasientene Framskriving av dagens drift: Volda og Ålesund vil gå med ca.33 millioner i minus i Dersom man i tillegg legger på 2,7 % effektivisering skal driften ned med ca. 48 millioner i Utarbeide en modell for organisering av planlagt kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av Ø-hjelp innen kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av poliklinikk og dagbehandling innen kirurgi på Sunnmøre I tillegg utledes kriterier fra myndighetskrav (faglige retningslinjer, lov/ forskrift og styringskrav) (3.1) Igangsetting, problembeskrivelse og målformulering Grunnlagsrapporten Utkast til samarbeidsmodell mellom Volda og Ålesund for det medisinske tilbodet innan ortopedi fro framtida. Sluttrapport frå arbeidsgruppa juni Arbeidsgruppe: Ståle Hoff Klinikksjef, Kirurgisk klinikk, Ålesund Gunnar Dagslott Overlege, Kirurgisk klinikk, Volda

21 Frode Guldal Overlege, Kirurgisk klinikk, Ålesund Torill S. Heltne Einingsleiar, kirurgisk klinikk, Volda André G. Høybakk Einingsleiar, kirurgisk klinikk, Ålesund Odd Veddeng (ass. medlem) Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF Anne Strand Alfredsen Larsen Rådgjevar, Avdeling for Strategi og utvikling Klinikkleder har initiert RoS-analysen som et ledd i klinikkens planprosess. Det er en rekke avhengigheter til andre parallelle prosesser innenfor foretaket. Denne analysens konklusjoner kan påvirkes dersom det skjer større endringer på andre områder 1.Linje (fastlege / legevakt) Lab. Radiologi Revmatologi Ortopedi Ålesund akuttmedisin /operasjon intensiv Anestesi pediatri AMK 1.Linje (fastlege / legevakt) Lab. Radiologi akuttmedisin /operasjon intensiv Anestesi Ortopedi Volda AMK Figur 1: Figuren illustrerer ortopediens avhengigheter til andre fagfelt. Noe av samarbeidet skjer parallelt, mens andre skjer sekvensielt. I prinsippet er alle somatiske fagområder en potensiell samarbeidspart, men i figuren er bare de avhengigheter som er omtalt i planen.

22 Målsettingen med risikovurderingen er å identifisere risiko i fagfeltets prosesser som følger av sluttrapportens forslag og å identifisere risikoreduserende tiltak. For RoS-analysen er det et mål å belyse risiko, ikke ta stilling til hvilke alternativ som bør velges. (3.2) Organisering av arbeidet (RoS) I helseforetakets omstillingsprosess er det lagt inn generelt krav om RoS. Denne konkrete risikovurderingen er initiert av klinikklederne. Risikovurderingens er gjort av utvalgt gruppe med tilretteleggerstøtte fra RHF. Knut Nautvik Ståle Hoff Lars Ketil Aas Gunnar Dagslott Toril Skrede Hjeltene Andre G Høybakk Inggard Lerheim Arild Vassenden Klinikksjef Volda Klinikksjef Ålesund Avdelingssjef Ålesund Seksjonsleder Kirurgisk klinikk Volda Seksjonsleder Kirurgisk klinikk Volda Seksjonsleder Kirurgisk klinikk Ålesund Spesialrådgiver Helsedirektoratet / professor NTNU Prosessveileder, Risikovurderingen er gjort i et møte 17.oktober og fulgt opp med supplerende datainnhenting, og høringsrunde for å gi et så riktig risikobilde som mulig innenfor den korte tidsrammen som er stilt til disposisjon. Aktørenes uavhengighet er vurdert. Deltakere fra geografisk lokaliserte miljøer, som berøres ulikt i ulike alternativer har i utgangspunktet partsinteresser. Partsinteresser er en del av risikobildet. Skjulte og eller vikarierende motiver vurderes å være lav. Ekstern ressurs har ingen avhengigheter Tilrettelegger er ansatt i RHF, men representerer ikke RHFs i dette arbeidet. Gruppen har god bredde- og detaljkunnskap om analyseobjektet. Sammensetning av gruppen vurderes samlet sett å være balansert for oppdraget med risikovurdering. (3.3) Valg av metoder og datagrunnlag Analysegruppen drøftet problemstillingen basert på framstilling i Sluttrapporten. Vurderingene er basert på gjennomgang i semistrukturert dialog i analysemøte den I analysen ble forslagene til organisering av det faglige tilbudet vurdert mot ulike pasientforløp. Det er omforent oppfatning av at enheter utfører deltjenester til forløp som minst omfatter henvisende instans og minst en tjeneste i spesialisthelsetjeneste, men ofte flere. (3.4) Beskrivelse av analyseobjektet Analyseobjektet er den planlagte tjenestetilbudet i avdeling for ortopedi i sykehusene i Ålesund og Volda. Mulige endringer som følger av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er ikke vurdert i dette delprosjektet, og ikke risikovurdert.

23 Endrede transportforhold som følge av fergefrie løsninger forventes å ha innvirkning på tilgang tilgang til helsetjenestetilbudet i foretaket. Ny forbindelse over Storfjorden vil redusere kjøretiden mellom Volda og Ålesund med ca min, og vil gi nye muligheter for tettere samarbeid om tjenester mellom de to sykehusene i helseforetaket. Plan- og byggetid for de nye fjordkryssingene strekker seg over så lang tid at det ikke påvirker vurderingen av risikobildet i dette arbeidet.

24 (4) Risikoanalyser (4.1) Identifikasjon av farer og uønskede hendelser (4.2) Analyse av årsak og sannsynlighet (4.3) Analyse av konsekvens (4.4) Beskrivelse av risiko Punktene beskrives samlet for hvert tema Om begrepsbruk i påfølgende avsnitt Begrepet fare blir brukt for å beskrive det som kan skje. Konkrete avvikshendelser er ikke lagt til grunn, men beskrivelsen bygger på deltakernes erfaringer om uønskede hendelser.. Pasientbehandling Utredningsgruppen har beskrevet 4 modeller. I alle modellene forutsetter en at Ålesund har full ortopedisk vakt 24/7, og elektiv døgn 24/7, dag og poliklinikk i 5 dager. Ingen av modellene er i planen vurdert mot de 4 ulike modellene i kirurgi for Ålesund og Volda Variasjoner i beredskap i Volda Modell 0 (rapportens kapittel 3.1) med 7 døgns beredskap i Volda, og døgnkontinuerlig akuttfunksjon utenom helg. Modell 1 (rapportens kapittel 3.2) med 7 døgns elektiv drift i Volda, uten akutt mottaksfunksjon noen av dagene, men med beredskap for inneliggende pasienter. Modell 2 (rapportens kapittel 3.3) har 5 døgnsakuttberedskap 5 dager i uken Modell 3 (rapportens kapittel 3.4) har kun dag og poliklinikk uten akuttberedkap Modell 0 er arbeidsgruppens foretrukne modell Risiko i tilbudet til pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp Akutt ortopedi (se særskilt om traume under) Modell 0 har Volda akutt vaktberedskap alle dager. I modell 1 har Volda vaktberedskap for inneliggende pasienter 24/7, men ikke akuttmottaksfunksjon. I modell 2 et det døgndrift med akuttmottaksfunksjon 5 ukedager. Modell 3 har kun elektiv dag og poliklinikk, og ingen akuttfunksjon ut over evt poliklinisk legevakt. Det ble ikke identifisert medisinskfaglig risiko ved mertransport for pasienter som i ihht modellene med redusert akutt beredskap i Volda må reise til Ålesund for ortopedisk akuttbehandling (se eget avsnitt om traume). Det er identifisert merulempe for pasienter som må transporteres fra sørligste delene av Sunnmøre til Ålesund i de periodene Volda ikke har åpent akuttmottak. For pasienter nord for Nordfjord er det kortere til Førde.

25 Traume Traumer vurderes her særskilt fordi tilstanden kan være tidskritisk.traumebehandling er sammensatt ressursinnsats med minimum generellkirurg og anestesiolog for pasienter som har vært utsatt for høyenergiskader, stikkskader ol. I tillegg til kirurg er det nødvendig med radiologisk kompetanse, klinisk/kjemisk tjeneste og blodbank. Ortopediske skader er en del av traumebildet. Det er først og fremst bekkenskader med blødninger som kan gi livstruende tilstander. For rygg og hodeskader kreves ofte overføring til høyere traumesystem. Ortopediske inngrep er ikke prioritert i en akutt traumesituasjon. De regionale prinsippene for traumebehandling tilsier at pasienter skal transporteres direkte til «endelig destinasjon» (jfr regional traumeplan). For opptaksområdene til Volda betyr dette transport til Ålesund for de med mest komplekse skader, og for begge sykehusområdene vil det i noen tilfeller være nødvendig å transportere pasienter til STO og evt ut av helseregionen. For pasienter som må transporteres ut av eget opptaksområde kan det være behov for at sykehusene gir stabiliserende traumebehandling som forberedelse til transport. I alle modellene er det traumeberedskap i Ålesund 24/7. I to av modellene (modell 0 og 1) er det vaktberedskap i Volda tilgjengelig for traumebehandling 24/7, ihht den rollen Volda har i den regionale traumeplanen. Modell 2 har traumeberedskap ihht den rollen Volda har i den regionale traumeplanen 5 døgn i uken, mens den rene elektive modellen (modell 3) ikke har traumeberedskap noen av ukedagene. Dagens vaktsystem muliggjør frammøte på sykehus for spesialist i ortopedi innen anbefalt tid. I Volda har radiolog ikke beredskap ihht til traumeplanen, men Volda kan en ta bilder med tolkningsstøtte fra annet sykehus. Bildene er tilgjengelig umiddelbart etter billedtaking for traumeteamet, men radiologtolkede bilder vil være avhengig av prioritet i Ålesund. Analysegruppen identifiserte ikke risiko for mertransport for traumepasienter i sørdelen selv om det ikke er vaktberedskap i ortopedi. Dette er i tråd med beskrivelser i planen. Traumeberedskap er beskrevet i ROS av plan for kirurgi. Analysegruppen identifiserte fare for at modell 2 med asymetrisk akuttmottaksfunksjon (ikke døgntilbud i helg) gir medisinskfaglige logistikkutfordringer (aktivitet i forhold til perioder med stenging). I modell 0 og 1 er det døgntilbud 24/7. Pasienter som ikke er utskrivningsklare fredag kan fortsatt få døgntilbud i begge sykehusene. I modell 3 er det kun dagkirurgi og poliklinikk I modell 2 er det døgntilbud fram mandag til fredag. Den negative konsekvensen av denne modellen er at pasienter som ikke er utskrivningsklare må overflyttes til annen avdeling eller til Ålesund. Konsekvensen er merulempe for pasient, økte transportkostnader og økt pleiebelastning i Ålesund i helgene. Analysegruppen peker på at antall uønskede overføringer kan reduseres med redusert kapasitetsutnyttelse i Volda mot slutten av uke (ikke ta imot akuttpasienter). Sannsynligheten for at dette omfatter mange pasienter er lav. Sannsynligheten for at ressursene ikke blir utnyttet effektivt er moderat med 5-døgns modell. Noen sykehus praktiserer til sammenligning 4 døgns akuttmottak i 5 døgns drift for å unngå overføringsproblemer Risiko for pasienten er lav, men det er moderat risiko for ikke effektiv ressursutnyttelse alle 5 daagene.

26 Risiko for uønsket forskyvning av pasientstrømmer mellom Ålesund og Volda Planen bygger på forutsetning om at begge sykehusene er viktig for det ortopediske tilbudet på Sunnmøre. Alternativ 0 har en opplevd balanse mellom akutt og elektiv i begge sykehusene, og omforente kriterier for styring av pasientstrømmer når pasienten har behov for spesiell kompetanse. Analysegruppen peker på fare for at endring av systemene for akuttvakt gir uheldige forskyvninger av pasientstrømmer Ålesund har full differensiert ortopedisk tilbud for elektiv og akutt behandling. Volda har i dag hovedsakelig generell ortopedi og øhjelpsbehandling. Ved redusert akuttberedskap i Volda vil flere akuttpasienter overføres til Ålesund. I tillegg kommer noen akuttpasienter fra Nordmøre og Romsdal. Konsekvensen av den økende andelen akuttbehandling er reduksjon i kapasitet til elektiv virksomhet i Ålesund. Elektiv virksomhet må som følge av det overføres til Volda (se under om konkurranse fra private). Dette er samtidig hovedhensikten med modell 2 og 3. Analysegruppen mener at den kvaliteten på elektiv virksomhet i Volda kan bli god dersom noe av aktiviteten gjennomføres med spesialister fra Ålesund. Begrunnelsen er at mange elektive inngrep krever leger med subspesialisering som Volda ikke har. Analysegruppen risikovurdering er ikke knyttet til selve utførelsen av elektiv virksomhet, men viser til at at rendyrket akuttaktivitet i Ålesund ikke rekrutterer godt i Ålesund, og at det oppleves som lite ressurseffektivt at leger bruker arbeidstid til pendling. Konsekvensen av dårlig rekruttering kan høy for begge sykehusene. Sannsynligheten er svært usikker, men basert på dagens stab er den vurdert som moderat. Risiko er moderat Tettere faglig samarbeid med en praksis med felles pasientgruppe og en felles ressursstab vil kunne kompensere for de rekrutteringssvekkende elementene. Risiko for lav kapasitet i skadepoliklinikk Analysegruppen peker på behovet for avklaring av mindre skader. Planens har ikke utredet løsning for skadepoliklinikk. Når det ikke er akuttmottak i Volda er transport til Ålesund eller forsterket legevakt med røntgen to alternative løsninger. Det siste er foreslått vurdert i rapporten. Pasienter med mindre skader tåler godt transport, og for hver pasient er merreisebelastningen sjelden. Det får ikke medisinske konsekvenser å reise til Ålesund, men analysegruppen peker på opplevd redusert tilbud sør for Storfjorden, og at likeverdighetsprinsippet avvikes. Modellen utvidet legevakt («FAM»)kan kompensere noe for redusert ortopedisk vakt, men ikke erstatte. Risiko for suboptimal effektivitet i elektiv virksomhet Planens alternativer med redusert akutt aktivitet i Volda gir økt kapasitet til elektiv virksomhet. Det er i dag lekkasje fra opptaksområdet til andre sykehus og private

27 Analysegruppen identifiserte fare for at sykehusene ikke har nok pasienter til effektiv elektiv ortopedi i Volda og Ålesund. Konsekvensene av økt akutt aktivitet i Ålesund reduserer muligheten for god effektivitet i elektiv aktivitet i Ålesund. Analysegruppen peker på at det av den grunn ikke er ønskelig med redusert vaktaktivitet i Volda. Analysegruppen peker på at modell 1 og 3 gir mulighet for mye elektiv ortopedi i Volda. Rene elektive prosesser blir ikke avbrutt av akutte henvendelser, og legeressursen kan benyttes mer på dagtid enn i systemer med vakt. Effektiv elektiv virksomhet krever organisering av tilbudet slik at like problemstillinger opereres i serier, og muliggjør fast-track teknologi. Utvidet dagkirurgisk kapasitet i Ålesund vil også være en intern konkurrent om pasienter. Effektive prosesser krever minimum volum av pasienter, og Ålesund og Volda kan ha behov for de samme pasientene. Konsekvensen av ikke å legge til rette for effektive elektive løp kan være tap av pasienter til private Alle modellene har konkurranse fra private leverandører av ortopedi. Sannsynligheten for at konkurransen øker er stor hht jfr politiske signaler. Foretaket står ikke overfor fritt valg av modell uten samtidig å tilstrebe utvikling av tilbud som er mer attraktive enn private eller andre HF Risiko for pasientmangel for å organisere to miljøer med effektiv elektiv drift er stor. Risiko relatert til målsetting om bærekraftig fagmiljø Plan for ortopedi, alternativ 0 forutsett vekst av antall legespesialister i Volda pga vaktbelastning. 4 delt vakt er ikke vurdert som bærekraftig. Forslaget i planen er å øke med to stillinger, en på kort sikt og en på lengere sikt. I modell 1 og 2 er det ikke planlagt flere leger verken i Volda eller Ålesund. I modell 3 med kun dag og poliklinikk kan 4 overleger fristilles. Antall LIS og turnuskandidater vil måtte reguleres etter hvilke løsning utdanningsløpene til enhver tid er godkjent for, men pt må alle modeller kombinere tjenester i Ålesund og Volda. Analysegruppen identifiserte fare for at reduksjon av akuttaktivitet Volda gjør Volda mer rekrutteringsutsatt (se over om fare for svikt i rekruttering i Ålesund som følge av mye akuttbehandling). Tjenesteplanen i Volda er i dag sårbar med få personer i vaktturnusen. Dette er begrunnelsen for å foreslå utvidelse av antall i vakt. Konsekvensen av mindre vakt antas å være dårligere rekruttering fordi stor andel av elektiv virksomhet i dag ikke er attraktivt Begge sykehusene rekrutterer i dag godt til LIS-stillinger. For begge sykehusene rekrutteres det hovedsakelig fra turnuskandidater til LIS. Sannsynligheten for at rekruttering henger sammen med akutt-tjenester er vanskelig å verifisere. Det er sikker sammenheng mellom rekruttering og geografiske lokalisasjon, og det er også lettere å rekruttere til større sykehus enn små.

28 Analysegruppen identifiserte fare for at tjenester med lite eller ingen vakt i Volda svekker fagmiljøet og på sikt gjør tjenesten rekrutteringsutsatt Analysegruppen peker på at tjeneste uten akuttberedskap reduserer behov for leger. I modell 3 som har dag og poliklinikk er kan antallet leger reduseres med inntil 4. Konsekvensen av denne reduksjonen er for lite fagmiljø til å være faglig bærekraftig. Konsekvensen er stor. Sannsynligheten for at tjenesten ikke lenger er attraktiv for ortopeder er vurdert som høy basert på hva dagens spesialister ønsker. Risiko for at et lite elektivt miljø i Volda ikke gir bærekraft vurderes som stor. God organisering av elektiv virksomhet kan virke kompenserende. Gode arbeidsplaner med forutsigbar arbeidstid på dag uten helg kan være attraktivt for neste generasjon leger. Det er i dag eksempler på at elektiv virksomhet rekrutterer godt også utenfor de store byene. Gode løsninger for samarbeid med Ålesund og andre sykehus kan gi tilfredsstillende faglig vekst og utvikling. Økonomi De kirurgiske klinikkene i Ålesund og Voldahar et beregnet merforbruk i forhold til budsjett på 33 mill for I tillegg er det varslet en ytterligere reduksjon i ramme for Driftskostnader må samlet ned 48 mill.kr Analysegruppen peker på at planen ikke legger grunnlag for økonomisk bæreevne. Konsekvensen av at det fortsatt er stort gap mellom krav og dagens kostnadsnivå er mer radikal løsning enn planene tilsier. Sannsynligheten for at tiltakene i planen ikke vil gi tilstrekkelig økonomisk gevinst er stor. Det er ikke løsninger i planen som gir inntektsøkning av betydning. Det er i tillegg flere sykehus og private som har satt målsettinger om å konkurrere om elektiv aktivitet. Modell 3, som antas å være den mest besparende løsningen gir heller ikke tilstrekkelig reduksjon. Den økonomiske risikoen er stor Konklusjon Det er ikke identifisert medisinskfaglig risiko som følge mertransport av akuttpasienter i ortopedi som følge av noen av modellene. Mertarnsport gir noen pasienter merulempe. Pasienter som har vært utsatt for traumer er i en risikogruppe pga av fare for livstruende indre skader. Selv om ortoped er tilgjengelig for multitraume i Volda i hele eller deler av uken er ikke ortoped nødvendig for traumemottak. Ingen av modellene utgjør økt risiko for traumepasienten Modell 2 kan medføre risiko for ekstra overføring av pasienter som ikke er utskrivningsklar når avdelingen i Volda stenger til helg. Pasienter må enten flyttes til Ålesund eller annen avdeling, vurdert etter tilstand. Risiko er lav for pasienten, men vil kunne medføre merulempe.

29 Risiko for at mindre akutt aktivitet og mer elektiv aktivitet i Volda medfører en for stor andel akutt i Ålesund er stor. Analysegruppen peker på at det av den grunn ikke er ønskelig med redusert vaktaktivitet i Volda Skadepoliklinisk kapasitet er ikke utredet i planen, men alternativene forsterket legevakt og eller transport til Ålesund gir er liten risiko for pasienten. Samtidig vil en slik ulikhet stå i fare for og ikke oppfylle målsetting om likeverdige tilbud. Det er stor risiko for at Ålesund og Volda får økt konkurranse fra private, og at kvalitativ god og effektiv elektiv virksomhet er nødvendig for å unngå pasientmangel. Risiko for at reduksjon i akuttvirksomhet gjør Volda rekrutteringsutsatt er stor, men det er usikkert hvor mye dette på lengere sikt henger sammen med grad av akuttilbud Risiko for at modellene ikke gir økonomisk bærekraft er stor 14.nov 2013 Arild Vassenden Prosessleder for risikoanalysen

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 Sak til Fylkesstyret Nr: 21/13 Dato: Sakshandsamar: Gunhild Rolandsen Dokumentnr DM: STORT BEHOV FOR SPESIALSJUKEPLEIARAR I ÅRA FRAMOVER Bakgrunn for saka: Over heile landet er det stor mangel på mange typer spesialsjukepleiarar. Særleginnanfor operasjon, anestesi og intensvisjukepleie er behovet større enn tilgangen på utdanna personell. Slik er det også her i Møre og Romsdal. Dette er personell som sjukehusa våre har stort behov for, og som er heilt avgjerande for at dei skal greie å yte gode tenester til befolkninga i Møre og Romsdal. Fylkesstyret i Norsk Sykepleierforbund, Møre og Romsdal, vil gjerne peike på at dette er ei sak arbeidsgjevar snarlig må sette høgt på dagsorden.svært mange av spesialsjukepleiaranee er over 55 år. Vi veit at dei fleste har høg vaktbelastning, og med til dels stor slitasje, og lite eller ingen seniorpolitiske tiltak. Vi veit at mange spesialsjukepleiararar med full pensjonsopptening vil gå av ved 62 år. Det tek fleire år å utdanne einspesialsjukepleiar. Etter 3 årigbachelerutdanning må ein ha minimum 2 års praksis før ein kan søkje spesialutdanning. Utdanninga i anestesi, operasjon og intensvi tek 1 ½ år i tillegg kjem opplæring/praksis i avdelinga (3 mnd-1 år) før ein kan gå inn i sjølvstendige vakter. Dette betyr at arbeidsgjevar må legge opp ein plan for korleisein skal sikre god rekruttering inn i dessestillingane i framtida. Det er Helse Møre og Romsdal sitt ansvar å skaffe den kompetansen som trengst. Det er urimelig å forvente at sjukepleiarane skal søkje ulønna permisjon i 1 ½ år for å skaffe arbeidsgjevar denne kompetansen, og i tillegg under utdanninga ha dårlegare vern ved sjukdom og evt. svangerskap, og aldri klare å ta att tapt arbeidsforteneste NSF Møre og Romsdal anbefaler derfor permisjon med 100%løntil tilsette som ønskjer å ta vidareutdanning, og tilbod om 100% fast stilling som spesialsjukepleiar etter endt utdanning. Dei andrehelseforetaka i regionen har innført løna utdanning, og vi ber derfor om at Helse Møre og Romsdal sluttar seg til same utdanningspolitikk som i regionen for øvrig. Forslag til vedtak:

41 2 Fylkesstyret sender saksutgreiinga som ein politisk uttale til Styret for Helse Møre og Romsdal. Gunhild Rolandsen fylkesleiar

42 Oppfølging av styresaker status til styremøte Styremøte / /03 Tittel Oppfølging av føretaksprotokollen av 30. juni 2011 frå Helse Midt-Norge til Helse Møre og Romsdal strategi 2020 tilbod innan vaksenpsykiatri, ØNH- og auge-faget Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel Merknad /14 Handlingsplan for forsking Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal 2012/15 Handlingsplan for brukarmedverknad i Helse Møre og Romsdal HF Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel /33 Innføring av miljøleiing og miljøstyring i Helse Møre og Romsdal HF orientering om prosjektet Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel Merknad /42 Fullmakt til vidare sal av eigedomar Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel /10 Igangsetting tidlegfase - Nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal 2013/11 Kommunedelplanarbeid - Nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal Styremøte Tittel /19 Styrking av lokalbasert rusbehandling i Nordmørsområdet Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Merknad Under oppfølging i RMN/RHF 1

43 Styremøte Tittel /37 Utviklingsplanarbeidet struktur, funksjonsfordeling og økonomisk og fagleg bærekraft Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel Merknad /47 Sal av Åsebøen 7. U.off.: Offl. 23 Avslutta sjå foretaksprotokoll 10.okt.2013 sak 3. (orienteringssak møte HMR ) Styremøte Sak 2013/52 Sak 2013/55 Tittel Oppfølging internrevisjon iverksetting og lovendringer i psykisk helsevernloven og vurdering av sikkerhet i psykiatriske avdelinger Budsjett status Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF Styremøte Tittel /63 Vidare arbeid med utfordringsbiletet for Helse Møre og Romsdal HF 2013/64 Strategi 2020 rapportering på strategiske grep og innspel til rullering Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF Styremøte Tittel Merknad /69 Årleg lønnsjustering administrerande direktør Ferdig Evaluering av administrerande direktør Ferdig 2013/71 Statusrapportering pr aktivitet - økonom og kvalitet Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF 2013/72 Høyring AMK-strukturen i helse midt-norge Ferdig. Styresak HMN /73 Høyring - integrasjon av ambulansetjenesten i sykehusforetakene Ferdig. Styresak HMN /74 Status Budsjett 2014 Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF 2013/75 Oppnevning av medlemmer til brukarutvalet for Helse møre og Romsdal HF for perioden Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF. Ferdig 2

44 Side 1 av 1 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET MØTEPROTOKOLL Møtetid kl kl Møtested: Quality Airport Hotell Værnes Saksnr.: 94/13 104/13 Arkivsaksnr.: 2012/565 Møtende medlemmer: Kåre Gjønnes Ottar B. Guttelvik Tore Kristiansen Gunn Iversen Stokke Rune Heggedal Bjørg Henriksen (permisjon fra kl under sak 98/13) Tore Brudeseth Eva Vinje Aurdal Kjersti Tommelstad Trond Prytz Randulf Søberg (varamedlem) John Olav Berdahl (varamedlem fom kl under sak 98/13) Forfall: Marthe Styve Holte Ellen Marie Wøhni Vigdis Harsvik Regionalt brukerutvalg: Snorre Ness Arthur Mandal Fra administrasjonen møtte: Adm. dir. Trond Michael Andersen Administrasjonsleder Rita Bjørgan Holand (referent) Kommunikasjonsdirektør Tor Harald Haukås Direktør for samhandling Daniel Haga Direktør for eierstyring Torbjørg Vanvik Direktør for stab og prosjektstyring Ingerid Gunnerød Direktør for helsefag, forskning og utdanning Henrik A. Sandbu Økonomidirektør Anne Marie Barane HR direktør Sveinung Aune

45 Side 2 av 2 Økonomisjef Reidun Martine Rømo (tom sak 97/13) Merknader: Innkalling til møtet ble sendt med e-post Samme dag ble saksdokumentene lagt ut i styreadministrasjonen. 10. desember 2013 ble drøftingsprotokoller til sakene 96/13, 98/13, 99/13 og 101/13 lagt ut i styreadministrasjonen. Samme dag ble også referatsak fra ordførere i Namdal Bevar AMK i Helse Nord- Trøndelag lagt ut. Følgende dokumenter ble omdelt i møtet: Referat fra møte i Regionalt brukerutvalg Styrets nestleder Kåre Gjønnes ønsket velkommen til styremøtet. Innkalling og saksliste til møtet ble godkjent. Sak 94/13 Referatsaker Møte i regionalt brukerutvalg Brev fra Kristiansund kommune «Oppretthold barneavdelingen ved Kristiansund sykehus» Brev fra advokatene Maurset, Knardal og Heggen «Varselmelding om brot på regjeringsplattforma Volda sjukehus fjerning av akuttkirurgi» Svar til på brev fra Fagforbundet Møre og Romsdal datert 4. november 2013 vedr. Helse Møre og Romsdal sin økonomiske situasjon «Region Namdal Bevar AMK i Helse Nord-Trøndelag» Sak 95/13 Statusrapport Helse Midt-Norge pr Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF tar den rapporterte utviklingen for aktivitet, økonomi, kvalitet og bemanning til etterretning. 2. Styret viser til vedtak i sak 03/11 og vedtar endring av inntektsramme med bakgrunn i

46 Side 3 av 3 tilbakeholdt basisramme til investeringer på til sammen 113 mill kr for Dette medfører en reduksjon i resultat til Helse Midt-Norge RHF på 113 mill kr og en tilsvarende økning av resultat til sykehusforetakene. 3. Styret viser til Prop. 12 S ( ) og vedtar, med forbehold om Stortingets behandling, en reduksjon i basisrammen til sykehusforetakene i 2013 på 14 mill kr. Trekket fordeles mellom sykehusforetakene i henhold til ressursbehovsindeksen for Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF tar den rapporterte utviklingen for aktivitet, økonomi, kvalitet og bemanning til etterretning. 2. Styret viser til vedtak i sak 03/11 og vedtar endring av inntektsramme med bakgrunn i tilbakeholdt basisramme til investeringer på til sammen 113 mill kr for Dette medfører en reduksjon i resultat til Helse Midt-Norge RHF på 113 mill kr og en tilsvarende økning av resultat til sykehusforetakene. 3. Styret viser til Prop. 12 S ( ) og vedtar, med forbehold om Stortingets behandling, en reduksjon i basisrammen til sykehusforetakene i 2013 på 14 mill kr. Trekket fordeles mellom sykehusforetakene i henhold til ressursbehovsindeksen for Sak 96/13 Endringer i Inntektsfordeling og aktivitet 2014 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF viser til Prop. 1 S ( ) og Prop. 1 S Tillegg 1 ( ) og vedtar inntektsfordeling for 2014 i henhold til tabell under:

47 Side 4 av 4 Fordeling 2014 (1 000 kr) HMR 3) HNT STO APO AMN RHF Sum HMN Særfinansiering 1) Særfinansiering TSB Basisramme somatikk og PH Kvalitetsbasert finansiering (KBF) Sum basis, særfinansiering og KBF Poliklinikk HF ISF-inntekt Sum polikl og ISF Sum ramme, KBF og aktivitetsbasert finansiering Fagenheten tvungen omsorg Prostatasenter Dropouts 2) Tilskudd til turnustjeneste 2) Forsøksordning tannhelsetjenesten Raskere tilbake 2) Sum bevilgning, jfr Prop 1 S. Tillegg ) Inkl øremerkde midler i Prop 1 S. til FoU og differensiert arbeidsgiveravgift. 2) Ikke fordelt pr foretak i inntektsfordelingen 3) Inkl i særfinansieringen er et særtilskudd til HMR på 52 mill kr videreført fra Styret for Helse Midt-Norge RHF viser til Prop. 1 S ( ) og og vedtar følgende fordeling av Sørge-for-aktivitet i somatisk sektor for 2014: HMR HNT STO Private RHF/ SUM andre RHF Sørge-for DRG-poeng 2014 (ny) Administrerende direktør gis fullmakt til å gjøre mindre endringer i budsjett 2014 Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF viser til Prop. 1 S ( ) og Prop. 1 S Tillegg 1 ( ) og vedtar inntektsfordeling for 2014 i henhold til tabell under: Fordeling 2014 (1 000 kr) HMR 3) HNT STO APO AMN RHF Sum HMN Særfinansiering 1) Særfinansiering TSB Basisramme somatikk og PH Kvalitetsbasert finansiering (KBF) Sum basis, særfinansiering og KBF Poliklinikk HF ISF-inntekt Sum polikl og ISF Sum ramme, KBF og aktivitetsbasert finansiering Fagenheten tvungen omsorg Prostatasenter Dropouts 2) Tilskudd til turnustjeneste 2) Forsøksordning tannhelsetjenesten Raskere tilbake 2) Sum bevilgning, jfr Prop 1 S. Tillegg ) Inkl øremerkde midler i Prop 1 S. til FoU og differensiert arbeidsgiveravgift. 2) Ikke fordelt pr foretak i inntektsfordelingen 3) Inkl i særfinansieringen er et særtilskudd til HMR på 52 mill kr videreført fra Styret for Helse Midt-Norge RHF viser til Prop. 1 S ( ) og og vedtar følgende fordeling av Sørge-for-aktivitet i somatisk sektor for 2014: HMR HNT STO Private RHF/ SUM andre RHF Sørge-for DRG-poeng 2014 (ny)

48 Side 5 av 5 3. Administrerende direktør gis fullmakt til å gjøre mindre endringer i budsjett 2014 Sak 97/13 Rullering Strategi 2020 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge tar rapportering på status på operasjonaliseringen av de strategiske grepene til orientering. 2. Styret i Helse Midt-Norge legger til grunn at arbeidet for å nå hovedmålene i Strategi 2020 konsentreres om strategiene «Bedre pasientsikkerhet og kvalitet» og «Effektivisere driften for å sikre økonomisk handlingsrom». Begge strategiene realiseres gjennom: - Standardisering og effektivisering av pasientforløp og arbeidsprosesser støttet av hensiktsmessige IKT-løsninger - Systematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet - Bedre samhandling mellom enheter og nivåer i helsetjenesten - Videreutvikle tverrfaglige, kompetente og bærekraftige fagmiljøer - Ta i bruk pasientens egne ressurser 3. Styret legger til grunn at strategiene vil bli operasjonalisert gjennom etablering av programmer. Det er allerede etablert et eget program for gjennomføring av IKT Strategi og IKT Handlingsplan i Helse Midt-Norge. Styret viser til at foretaksgruppen er i gang med en rekke tiltak som har som formål å bedre pasientsikkerhet og kvalitet. For å sikre at foretaksgruppen arbeider systematisk og helhetlig ber styret om at det igangsettes et program for pasientsikkerhet og kvalitet i regionen. Programmet skal ta utgangspunkt i Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge, pasientsikkerhetskampanjen og -programmet og andre aktuelle nasjonale og regionale satsinger. 4. Styret ber administrerende direktør komme tilbake til styret med forslag til hvilke øvrige programmer som skal etableres som ledd i gjennomføringen av strategien. 5. Styret ber om at revidert Strategi 2020 legges til grunn i styringsdokumentene til helseforetakene for Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret i Helse Midt-Norge tar rapportering på status på operasjonaliseringen av de strategiske grepene til orientering. 2. Styret i Helse Midt-Norge legger til grunn at arbeidet for å nå hovedmålene i Strategi 2020 konsentreres om strategiene «Bedre pasientsikkerhet og kvalitet» og «Effektivisere driften for å sikre økonomisk handlingsrom». Begge strategiene realiseres gjennom:

49 Side 6 av 6 - Standardisering og effektivisering av pasientforløp og arbeidsprosesser støttet av hensiktsmessige IKT-løsninger - Systematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet - Bedre samhandling mellom enheter og nivåer i helsetjenesten - Videreutvikle tverrfaglige, kompetente og bærekraftige fagmiljøer - Ta i bruk pasientens egne ressurser 3. Styret legger til grunn at strategiene vil bli operasjonalisert gjennom etablering av programmer. Det er allerede etablert et eget program for gjennomføring av IKT Strategi og IKT Handlingsplan i Helse Midt-Norge. Styret viser til at foretaksgruppen er i gang med en rekke tiltak som har som formål å bedre pasientsikkerhet og kvalitet. For å sikre at foretaksgruppen arbeider systematisk og helhetlig ber styret om at det igangsettes et program for pasientsikkerhet og kvalitet i regionen. Programmet skal ta utgangspunkt i Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge, pasientsikkerhetskampanjen og -programmet og andre aktuelle nasjonale og regionale satsinger. 4. Styret ber administrerende direktør komme tilbake til styret med forslag til hvilke øvrige programmer som skal etableres som ledd i gjennomføringen av strategien. 5. Styret ber om at revidert Strategi 2020 legges til grunn i styringsdokumentene til helseforetakene for Sak 98/13 AMK-struktur i Helse Midt-Norge Forslag til vedtak: 1. Etter hendelsene 22. juli 2011 har det blitt økt oppmerksomhet om vår samla nasjonale beredskap for større hendelser. For helsetjenesten er AMK-sentralene et svært viktig knutepunkt for medisinsk beredskap og i flere rapporter etter 22. juli er det påpekt betydningen av faglig og kapasitetsmessig robusthet i AMK-sentralene. Nytt nasjonalt nødnett skal være i drift i Helse Midt-Norge fra Styret for Helse Midt-Norge RHF finner det derfor nødvendig å vurdere regionens AMK-struktur. 2. Styret vil understreke at AMK-sentralene også har en svært viktig rolle som kontaktpunkt for befolkningen og som ressurskoordinator for de prehospitale tjenestene. En endret AMK-struktur må ha som mål å styrke AMK-sentralenes funksjon på alle områder. 3. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar at det skal være to AMK-sentraler i regionen, geografisk lokalisert hhv. ved St. Olavs Hospital og Ålesund sjukehus. AMK-sentralen ved St. Olavs Hospital vil være en felles sentral for Helse Nord-Trøndelag HF og St. Olavs Hospital HF. Styret har i sin vurdering spesielt lagt vekt på å sikre en struktur som best mulig kan ivareta varsling og koordinering av større hendelser og krisesituasjoner. 4. Styret i Helse Midt-Norge forutsetter at St. Olavs Hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF sammen finner fram til de nødvendige avtaler som regulerer forhold knyttet til ansvar og oppgaveløsning. 5. Styret i Helse Midt-Norge RHF forutsetter at arbeidet med å forberede strukturendringen igangsettes umiddelbart i helseforetakene og at tidspunkt for sammenslåingen av sentralene ses i sammenheng med tidsplan for innfasingen av nødnettet. 6. Styret legger til grunn at eventuelle konsekvenser for ansatte håndteres gjennom gode

50 Side 7 av 7 lokale prosesser og i tråd med vedtatte prinsipper for omstilling i Helse Midt-Norge. Protokoll Styremedlemmene Trond Prytz, Tore Kristiansen, Gunn I Stokke og Kjersti Tommelstad fremmet alternativt forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF ønsker en AMK-struktur som viderefører hovedlinjen i prehospital plan med en AMK sentral i hvert helseforetak. Dette krever en harmonisering av strukturen etter sammenslåingen av Helse Nordmøre og Romsdal og Helse Sunnmøre. 2. Styret legger samtidig vekt på samarbeid på tvers av foretaksgrensene, slik at de prehospitale tjenestene kan møte enhver utfordring på best mulig måte og at sentralene herunder legger vekt på å utnytte og forsterke hverandre i organisasjonen 3. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar at det skal være tre AMK-sentraler i regionen, geografisk lokalisert hhv ved Ålesund sjukehus, St. Olavs Hospital og Sykehuset Namsos. 4. Styret i Helse Midt-Norge RHF forutsetter at arbeidet med å forberede strukturendringen i Møre og Romsdal og forsterking av samarbeid og koordinering og på tvers av foretaksgrenser i hele regionen igangsettes umiddelbart. Styret i Helse Midt-Norge RHF er åpne for at tjenester som er levert fra sentralen i Molde etter en konsekvensvurdering kan ha en innpasning under AMK-sentralen i Ålesund også etter at nødnettet er innført Styremedlemmene Bjørg Henriksen, Eva V. Aurdal, Rune Heggedal og Ottar Brage Guttelvik fremmet forslag til nytt pkt 2 og nytt pkt 4 i opprinnelig forslag. Nytt pkt 2 Styret vil understreke at AMK-sentralene også har en svært viktig rolle som kontaktpunkt for befolkningen og som ressurskoordinator for de prehospitale tjenestene. Styret har i sin vurdering spesielt lagt vekt på å sikre en struktur som best mulig kan ivareta varsling og koordinering av større hendelser og krisesituasjoner. Nytt pkt 4 Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar at det skal være 4 AMK sentraler i regionen som i dag. Styremedlemmene Trond Prytz, Tore Kristiansen, Gunn I Stokke og Kjersti Tommelstad ba om at pkt 4 i deres forslag ble omgjort til oversendelsesforslag og oversendt administrasjonen. Votering Det ble først stemt over forslaget fra styremedlemmene Bjørg Henriksen, Eva V. Aurdal, Rune Heggedal og Ottar Brage Guttelvik. Dette fikk 3 stemmer (Ottar Brage Guttelvik, Rune Heggedal og Eva V. Aurdal) og falt dermed. Bjørg Henriks hadde permisjon under voteringen. Det ble videre stemt over opprinnelig forslag fra administrasjonen. Dette fikk 4 stemmer (Kåre Gjønnes, Eva V. Aurdal, Rune Heggedal og Ottar Brage Guttelvik) og falt dermed. Det ble tilslutt stemt over Trond Prytz, Tore Kristiansen, Gunn I Stokke og Kjersti Tommelstad sitt forslag (med unntak av pkt 4) Dette forslaget fikk 8 stemmer (Kåre Gjønnes, Trond Prytz, Tore Kristiansen, Gunn I Stokke, Kjersti Tommelstad, Randulf Søberg, Tore Brudeseth og John Olav Berdahl), og ble vedtatt mot 3 stemmer (Eva V. Aurdal, Ottar Brage Guttelvik og Rune Heggedal)

51 Side 8 av 8 Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF ønsker en AMK-struktur som viderefører hovedlinjen i prehospital plan med en AMK sentral i hvert helseforetak. Dette krever en harmonisering av strukturen etter sammenslåingen av Helse Nordmøre og Romsdal og Helse Sunnmøre. 2. Styret legger samtidig vekt på samarbeid på tvers av foretaksgrensene, slik at de prehospitale tjenestene kan møte enhver utfordring på best mulig måte og at sentralene herunder legger vekt på å utnytte og forsterke hverandre i organisasjonen 3. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar at det skal være tre AMK-sentraler i regionen, geografisk lokalisert hhv ved Ålesund sjukehus, St. Olavs Hospital og Sykehuset Namsos. Oversendelse til administrasjonen: Styret i Helse Midt-Norge RHF forutsetter at arbeidet med å forberede strukturendringen i Møre og Romsdal og forsterking av samarbeid og koordinering og på tvers av foretaksgrenser i hele regionen igangsettes umiddelbart. Styret i Helse Midt-Norge RHF er åpne for at tjenester som er levert fra sentralen i Molde etter en konsekvensvurdering kan ha en innpasning under AMKsentralen i Ålesund også etter at nødnettet er innført Sak 99/13 Integrering av ambulansetjenesten i sykehusforetakene i Helse Midt- Norge Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF viser til vedtak i sak 50/2011 der det understrekes at de prehospitale tjenestene i Midt-Norge skal være en integrert del av spesialisthelsetjenesten, da høy kvalitet og god tilgjengelighet i disse tjenestene er nødvendige for å kunne møte utfordringene som er beskrevet i Strategi Videre vises til vedtak i sak 93/2011 der det ble besluttet å organisere ambulansetjenesten i Helse Midt-Norge i et eget helseforetak fram til utgangen av Styret for Helse Midt-Norge RHF er godt fornøyd med de resultater en har oppnådd gjennom midlertidig å organisere ambulansetjenesten i et eget helseforetak. Ambulanse Midt-Norge HF har lagt et godt grunnlag for overføring til sykehusforetakene. 3. Styret viser til at de mottakende helseforetakene entydig har tilrådd at ambulansetjenesten integreres i den samlede prehospitale kjeden i samsvar med gjeldende tidsplan. Styret forutsetter at Ambulanse Midt-Norge HF etter gjeldende plan blir overført til Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre- og Romsdal HF fra 1. januar Styrets vedtak bes forelagt Helse- og omsorgsdepartementet for behandling i foretaksmøte etter helseforetakslovens 30, 2. ledd punkt Styret viser til at det i det videre integreringsarbeidet er vesentlig med et tett samarbeid mellom Ambulanse Midt-Norge HF og de mottakende sykehusforetakene. Styret ber om

52 Side 9 av 9 at det igangsettes et forprosjekt som har som mål å avklare hvilke formelle prosesser som må gjennomføres og hvilke øvrige rammebetingelser som må være på plass for å få til en vellykket overføring til sykehusforetakene. 6. Styret legger til grunn at arbeidsmiljølovens bestemmelser om ansattes rettigheter ved virksomhetsoverdragelse, jf. arbeidsmiljølovens kapittel 16, anvendes. Helse Midt-Norges omstillingsavtale legges til grunn ved overføringen av ansatte. Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF viser til vedtak i sak 50/2011 der det understrekes at de prehospitale tjenestene i Midt-Norge skal være en integrert del av spesialisthelsetjenesten, da høy kvalitet og god tilgjengelighet i disse tjenestene er nødvendige for å kunne møte utfordringene som er beskrevet i Strategi Videre vises til vedtak i sak 93/2011 der det ble besluttet å organisere ambulansetjenesten i Helse Midt-Norge i et eget helseforetak fram til utgangen av Styret for Helse Midt-Norge RHF er godt fornøyd med de resultater en har oppnådd gjennom midlertidig å organisere ambulansetjenesten i et eget helseforetak. Ambulanse Midt-Norge HF har lagt et godt grunnlag for overføring til sykehusforetakene. 3. Styret viser til at de mottakende helseforetakene entydig har tilrådd at ambulansetjenesten integreres i den samlede prehospitale kjeden i samsvar med gjeldende tidsplan. Styret forutsetter at Ambulanse Midt-Norge HF etter gjeldende plan blir overført til Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre- og Romsdal HF fra 1. januar Styrets vedtak bes forelagt Helse- og omsorgsdepartementet for behandling i foretaksmøte etter helseforetakslovens 30, 2. ledd punkt Styret viser til at det i det videre integreringsarbeidet er vesentlig med et tett samarbeid mellom Ambulanse Midt-Norge HF og de mottakende sykehusforetakene. Styret ber om at det igangsettes et forprosjekt som har som mål å avklare hvilke formelle prosesser som må gjennomføres og hvilke øvrige rammebetingelser som må være på plass for å få til en vellykket overføring til sykehusforetakene. 6. Styret legger til grunn at arbeidsmiljølovens bestemmelser om ansattes rettigheter ved virksomhetsoverdragelse, jf. arbeidsmiljølovens kapittel 16, anvendes. Helse Midt-Norges omstillingsavtale legges til grunn ved overføringen av ansatte. Sak 100/13 Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF Forslag til vedtak: 1. Fra overføres ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra

53 Side 10 av 10 Rusbehandling Midt-Norge HF til St Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF 2. Styret gir sin tilslutning til prinsipper for deling av virksomheten i Rusbehandling Midt- Norge HF med tilhørende eiendeler og forpliktelser mellom St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF som beskrevet i vedlegg, med virkning fra 01 Januar Endelig deling av verdier og forpliktelser vil fastsettes sammen med avviklingsregnskapet. 3. Styret for helse Midt-Norge RHF gir fullmakt til Styrets leder til å avholde de nødvendige foretaksmøter slik at avtaler mellom partene kan inngås og vedtak om avvikling av Rusbehandling Midt-Norge HF kan gjennomføres. 4. Styret foreslår et avviklingsstyre for RMN HF fra bestående av 5 medlemmer: - Sveinung Aune (leder) HMN RHF - Tone Sofie Aglen - En representant etter forslag fra St. Olavs Hospital HF - En representant etter forslag fra Helse Møre og Romsdal HF - En representant etter forslag fra Helse Nord-Trøndelag HF Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Fra overføres ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra Rusbehandling Midt-Norge HF til St Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF 2. Styret gir sin tilslutning til prinsipper for deling av virksomheten i Rusbehandling Midt- Norge HF med tilhørende eiendeler og forpliktelser mellom St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF som beskrevet i vedlegg, med virkning fra 01 Januar Endelig deling av verdier og forpliktelser vil fastsettes sammen med avviklingsregnskapet. 3. Styret for helse Midt-Norge RHF gir fullmakt til Styrets leder til å avholde de nødvendige foretaksmøter slik at avtaler mellom partene kan inngås og vedtak om avvikling av Rusbehandling Midt-Norge HF kan gjennomføres. 4. Styret foreslår et avviklingsstyre for RMN HF fra bestående av 5 medlemmer: - Sveinung Aune (leder) HMN RHF - Tone Sofie Aglen - En representant etter forslag fra St. Olavs Hospital HF - En representant etter forslag fra Helse Møre og Romsdal HF - En representant etter forslag fra Helse Nord-Trøndelag HF

54 Side 11 av 11 Sak 101/13 Nasjonalt helseforetak for sykehusplanlegging - utreding Forslag til vedtak: Styret for Helse Midt-Norge RHF tar rapporten om etablering av et eget helseforetak for sykehusplanlegging til orientering, og godkjenner at den oversendes Helse- og omsorgsdepartementet som svar på oppdrag gitt i foretaksmøtet i januar Styret støtter adm. direktørs anbefaling mht helseforetakets omfang og ansvar. Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak Styret for Helse Midt-Norge RHF tar rapporten om etablering av et eget helseforetak for sykehusplanlegging til orientering, og godkjenner at den oversendes Helse- og omsorgsdepartementet som svar på oppdrag gitt i foretaksmøtet i januar Styret støtter adm. direktørs anbefaling mht helseforetakets omfang og ansvar. Ansatterepresentant Tore Brudeseth ba om følgende protokolltilførsel: Ansatterepresentant Tore Brudeseth mener primært at nødvendig overføring av kompetanse og erfaring i forbindelse med sykehusplanlegging best kan gjøres gjennom etablering av prosjektprogram/kompetansesenter i samarbeid mellom helseregionene. Sekundært støttes opprettelse av et HF med oppgaver innen analyse, systematisering, rådgivning og formidling av kompetanse og erfaring, men uten byggherrefunksjon og med en mer nøktern bemanning enn skissert i utredingen. Et slikt HF må ha et begrenset omfang og ikke ha ansvar for forvaltning og drift. Sak 102/13 Orienteringssaker Styret i Helse Midt-Norge RHF tar fremlagte orienteringssaker til orientering. I styremøte ble styret i Helse Midt-Norge RHF gitt følgende orienteringer: - Nytt fra foretaksgruppen - HMN LØ - Avvik arbeidstidsbestemmelser status og videre arbeid (gitt under gjennomgang

55 Side 12 av 12 statusrapport) - Samarbeid fjellregionen - Mandat prosjektstyrer (Helsebygg) - Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus Sak 103/13 Eventuelt Det var ingen saker under eventuelt Sak 104/13 Godkjenning og signering av protokoll Protokoll ble godkjent og signert i møtet. Stjørdal Marthe Styve Holte Kåre Gjønnes Vigdis Harsvik Ottar B. Guttelvik Tore Kristiansen Gunn Iversen Stokke Trond Prytz Kjersti Tommelstad Eva Vinje Aurdal Rune Heggedal Tore Brudeseth Ellen Wøhni Bjørg Henriksen

56 HELSE MØRE OG ROMSDAL PROTOKOLL FRA DRØFTINGSMØTE ETTER HOVEDAVTALEN 31 Sak: styresak Budsjett 2014 Dato: 17. desember 2013 Sted : Ålesund, administrasjon og videomøte. For Helse Møre og Romsdal: Administrerande direktør Astrid J. Eidsvik og personaldirektør Olav Finnøy For Hovedsamanslutningane: Innkalling sendt dato: 12.desember 2013 Saken vart presentert og gjennomgått i møte med foretakstillitsvalgte Presentasjon av saken og hovedtillitsvalgte 12.desember (eige referat). Administrerande direktør og økonomidirektør Heidi Nilsen presenterte saka. Utkast av budsjettsaka vart sendt onsdag kveld, 11.desember. Sak Budsjett 2014 vart lagt ut i si heilhet fredag 13.desember. Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal stadfestar at føretaket står framfor store oppgåver i Viktige oppgåver framover er å sikre at føretaket har ei drift som vektlegg robuste og forutsigbare fagmiljø innan dei økonomiske rammene som blir tildelt. På denne måten vil ein sikre drifta av Helse Møre og Romsdal inkludert det nye fellessjukehuset for Nordmøre og Romsdal. Samstundes understreker styret at ein i mellomfasen fram til nytt sjukehus står ferdig, må sikre gode og trygge tilbod til pasientane. 2. Styret ber om at dei tiltaka som er av strukturell karakter som omhandlar funksjonsdeling blir fasa inn i arbeidet med utviklingsplanen. 3. Styret seier seg tilfreds med at det no er på plass ekstern bistand i arbeidet med omstillings- og effektiviseringstiltak, og forventer fullt fokus både på identifisering av tiltak og på tiltaksgjennomføring. Styret sluttar seg til framlegg til budsjett for 2014 slik det går fram av saksframlegget frå administrerande direktør. Hovedpunkter i diskusjonen - Involvering av tillitsvalde er viktig å ha ein prosess på i det vidare arbeidet - Investering HMS - Kostnadar til innleie - Tidsperspektiv framover - Redusere tal senger - Stillingar bemanning

57 Side: 2 Arbeidstakerorganisasjonane sitt syn på den informasjon og forslag som ledelsen har lagt fram. Arbeidstakarorganisasjonane er svært bekymra for det fremlagte budsjetet for Dei økonomiske rammene som føretaket er tildelt, gir oss begrensa muligheter med tanke på MTU, vedlikehold, IKT og investeringar. Vi drar med oss et enormt behov for vedlikehol på eksisterende bygningsmasse, samt begrensede muligheter for ombygging og funksjonalisering framover. Et stadig økende krav til aktivitet gir begrensede muligheter i en gammel bygningskonstruksjon. Som tilsette er vi svært uroa over fremtiden. Tiltakene som skisseres fra klinikkene gir ingen trygghet for at ein vil ha mulighet for at året 2014 gir oss en økonomisk balanse. De økonomiske forutsetningene gjør oss bekymret for muligheten til å drive med fagutvikling og kompetanseheving. Tillitsvalgte forventer at omstillingsavtalen for Helse Midt-Norge følges. Organisasjonene forventer deltagelse av TV/VO i de videre prosesser på klinikk, avdeling og seksjonsnivå. Vernetenesta ved foretakshovedverneombud Bjarte Jensen sluttar seg til arbeidtakerorganisasjonane sitt syn. Helse Møre og Romsdal HF: Olav Finnøy Astrid J. Eidsvik

58 Side: 3 Arbeidstakarorganisasjonane: Kaspara Tørlen - NSF Hilde F. Johannesen - Fagforbundet Cathrine Solsletten DNJ Georg Johnsen Dnlf sign. Lars Arne Gjøringbø Det Norske Maskinistforbund Carola Norstedt sign. NITO Cicilie Frendal Drågen - sign. Delta Jarle Rovde, FO

59 BRUKARUTVALET I HELSE MØRE OG ROMSDAL HF Protokoll nr. 09/13 Møte Tilstades: X Medlemmer: Varamedlemmer: X Hanne-Lilian Søvik, leiar X Ann Helene Skare Edgar Bæverfjord X Atle Tangen X Karsten Aak, nestleiar Turid Oldervik X Ingrid Løset Geir Rørvik X Hilde Marie Kleiven Martin Aanes X Kari Samdal Daniel Ask Johannes J. Vaag X Jakob Strand X Astrid Eidsvik Administrasjonen: Strategi/Utviklingssjef Espen Remme. Økonomidirektør Heidi Nilsen. Andre: NRK, Avdelingssjef/ psykiater Brit Ingunn Hana og Klinikksjef Ketil Gaupset frå klinikk for psykisk helsevern Sekretariatet: Helse Møre og Romsdal HF v/konsulent Randi Spjelkavik Ramnefjell Fråvær: Daniel Ask, Edgard Bæverfjord og Johannes J. Vaag.

60 2 Møtet i Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF vart halde på Molde sjukehus, Sagbakken Hus 2 og starta kl Hanne-Lilian Søvik leia møtet og ønska medlemmane og representantar frå administrasjonen, velkomne. Administrerande direktør Astrid Eidsvik informerte om at NRK har meldt at dei møter i dag, og det vart diskutert om møta til Brukarutvalet skal vere lukka eller opent. Brukarutvalet vedtek at møta skal vere opent, og administrasjonen skal undersøke om Brukarutvalet har hjemmel til å halde møta lukka. Endring i saksliste: Sakane vart teke opp i følgjande rekkjefølgje: BU 2013/73, BU 2013/72, BU 2013/71 Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF behandla følgjande saker: BU 2013/67 GODKJENNING AV INNKALLING OG SAKLISTE UNDERSKRIFT AV PROTOKOLL NR. 08/13 FRÅ MØTE Innstilling: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF godkjenner innkalling og sakliste til møte Vedtak: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF godkjenner innkallinga og saksliste til møtet Brukarutvalet skreiv under protokoll nr. 08/13 som vart godkjent i møte BU 2013/68 ORIENTERINGSSAKER Innstilling: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek orienteringssakene til etterretning. Protokoll: Utfordringar med brannmur mellom psykiatrisk og somatisk journal Avdelingssjef og psykiater Brit Ingunn Hana frå Klinikk for psykiatrisk helsevern hadde eit innlegg vedrørande utfordringer med "brannmur" mellom psykiatrisk og somatisk journal. Det omhandla informasjon vedrørande taushetsplikt i forhold til psykiatri vs somatikk. Slik det er i dag har ein ulik datamessig tilgang i HMR, og som lege i somatikken må ein difor be om ein spesiell tilgang for å sjå psykiatrisk journalar. Tilsvarande ser ikkje psykisk helsevern somatisk journalar. Desse ligg i to

61 3 separate system, slik at ein må oppgi grunn for å kunne gå inn i journalane til kvarandre. Samstundes heng psykiatri og somatikk behandlingsmessig saman. Ein psykisk sjukdom kan ha somatisk årsak, medikament påverkar kvarandre interaksjon med mer samstundes som psykisk liding auker risikoen for somatisk sjukdom. Enkelte opplysningar treng ikkje å spreiast, ein har ulike grenser for kva ein vil halde skjult for andre. Problemstillinga og utfordringa i dette er at ein må finne ein best mogeleg måte for å ivareta pasientsikkerheita og personvern på. Ein bør kanskje ta ei spørreundersøkelse rundt dette temaet, for å finne ut om kva bruker meinar. Orientering om tilbakemelding frå brukarar/pasientklager, orientering om KBF (kvalitetbasert finansiering) Gjeng ut då Kvalitetssjef Vidar Hagerup meldte fråvær i dag kl 12:30. Orientering om felles skriv Ingrid Løset orienterte om felles skriv frå organisasjon innan psykiatrien, vedrørande ønske om medisinfritt behandlingstilbod i kvart helseforetak Det er satt ein frist til 01. februar. Ingrid Løset innhentar meir informasjon til neste møte i Brukarutvalet. Oppfølging - Oppmøte med mangel til timer av pasienter Brukarutvalet Helse Møre og Romsdal ber om å få ein oppdatert oversikt ved utgangen av Vedtak: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek orienteringssakane til etterretning. BU 2013/69 ORIENTERING OM SAKER TIL STYREMØTE Innstilling: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek styresakane som blir lagt fram for behandling i styret for Helse Møre og Romsdal HF i møte , til orientering. Vedtak: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek styresakane som blir lagt fram for behandling i styret for Helse Møre og Romsdal HF i møte , til orientering.

62 4 BU 2013/70 BRUKARUTVALETS MEDLEMSLISTE FOR PERIODA Innstilling: Styret for Helse Møre og Romsdal HF oppnemner følgjande som medlemmer til Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF, med funksjonstid frå til : 1. Karsten Aak, FFO/Norges Blindeforbund, Åndalsnes 2 Hanne Lilian Søvik, FFO/Noregs Migreneforbund, Ålesund 3. Hilde Marie Kleiven, SAFO/Norges handikapforbund Nord Vest (NHF), Eidsnes 4. Ann Helene Skare, Kreftforeningen, Molde 5. Ingrid Løset, FFO/Mental Helse, Stordal 6. Kåre Steinsvik, FFO/Noregs Parkinsonforbund, Ålesund 7. Jakob Strand, Eldrerådet i Møre og Romsdal, Gjerdsvika 8. Torbjørn Vorpenes, RUS/LAR-Nett, Hjelset 9. Inger Nossen Sandvik, FFO/Norsk Revmatikerforbund, Ålesund Vararepresentantar (i nemnte rekkjefølgje) 1. Atle Tangen, FFO/Landsforeningen for lunge og hjertesyke (LHL), Midsund 2. Daniel Ask, Kreftforeningen, Ålesund 3. Frank Johnny Svendsen, RUS/Mental Helse, Kr.sund 4. Kjell Inge Skarbø, FFO/Norsk foreining for slagrammede, Vatne 5. Norunn Heggebakk Steinnes, Eldrerådet i Møre og Romsdal, Skodje Karsten Aak oppnemnes som leiar for Brukerutvalet for Helse Møre og Romsdal HF. Hanne Lillian Søvik oppnemnes som nestleiar for Brukerutvalet for Helse Møre og Romsdal HF. Det vart blomsteroverrekking der Administrerande Direktør Astrid Eidsvik takkar leiar Hanne-Lilian Søvik for si oppgåve for Brukarutvalet Møre og Romsdal. Kari Samdal gjeng ut som medlem frå Brukerutvalet Helse Møre og Romsdal, og fekk takk frå Administrerande direktør for si deltaking og engasjement i Brukarutvalet Helse og Romsdal. Leiar Hanne-Lilian Søvik delte ut blomar til dei andre medlemmane som var møtt opp, som takk for årets deltaking og innsats i Brukarutvalet Helse Møre og Romsdal. Forslag til vedtak: Brukarutvalet Møre og Romsdal HF godkjenner medlemslista som er vedteke i Styremøte Brukarutvalet Møre og Romsdal HF.

63 5 BU 2013/71 BUDSJETT 2014 Innstilling: Vedlagt følgjer styresak 2013/80 - Budsjett Styret skal behandle saka i styremøte Protokoll: Økonomidirektør Heidi Nilsen gjekk igjennom styresak 2013/80 Budsjett Administrerande direktør gjekk igjennom problemstillingar og kva arbeid ein ha fokus på inn mot arbeid og utfordringar framover. Målet er å bli det mest kostnadseffektive helseforetaket i landet. Det er ei krevjande omstillingsfase, den mest krevjande ein har hatt i Helse Møre og Romsdal. Det er krevjande å drive 4 akuttsjukehus både faglig og økonomisk. Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF, ser på dette med bekymring med tanke på om korleis dette vil påverke pasientar. Pga strengt økonomisk budsjett vil Brukarutvalet Helse Møre og Romsdal følgje ekstra med, spesielt innan dei områda som har fått mest innstramming. Forslag til vedtak: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF, ser ei bekymring med tanke på: Korleis dette vil påverke pasientbehandling. Kortare liggjetid Vesentleg nedskjeringar i enkelte verksemder Pasientlekkasje ut av helseforetaket Uroleg over foreslått endringar innanfor alderspykiatrien Mangelfull diagnosekoding Stadige omorganiseringar, som kan virke demotiverande for dei ansatte som igjen vil kunne påverke pasientar/brukarar Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek Administrerande Direktør si innstilling til styret i sak 2013/80 Budsjett 2014 til vitande. BU 2013/72 HØYRING OVERORDNA RETNINGSLINJER FOR SAMFUNNSANSVAR I HELSE MIDT-NORGE Innstilling: Strategi/Utviklingssjef Espen Remme gjekk igjennom sak vedr høyring overordna retningslinjer for samfunnsansvar i Helse Midt-Norge. Strategi/Utviklingssjef Espen Remme oppfordrar at Brukarutvalet kjem med ein uttalelse opp i mot saka.

64 6 Protokoll: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF ber om ei tilbakmelding om frist for høyringa. Saka blir behandla i styremøte 29 januar. Utkast utarbeidas av leiar og nestleiar slik at det ligg eit underlag i saka før styremøtet. Det må utarbeidas og leverast Strategi/Utviklingssjef Espen Remme innan 15. januar Vedtak: Utkast til saka skal utarbeidas av leiar og nestleiar som skal leverast Strategi/Utviklingssjef Espen Remme innan 15. januar. Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF Helse Møre og Romsdal HF gir høringssvar og tek innleiinga til retningslinjer for samfunnsansvar i Helse Midt- Norge og legger desse til grunn for helseføretakets verksemd til orientering. BU 2013/73 ORGANISERING AV TIDLEGFASEN NYTT FELLES AKUTTSJUKEHUS FOR NORDMØRE OG ROMSDAL Innstilling: Vedlagt følgjer styresak 2013/82 - Organisering av tidlegfasen nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal Protokoll: Strategi/Utviklingssjef Espen Remme gjekk igjennom ein presentasjon over organisasjonsmodellen rundt funksjonsfordelinga og utviklingsplanen for prosjektet av nytt sjukehus. Slik Strategi/Utviklingssjefen nemner at ein står framfor to fasar med situasjonsutfordringar: Helse Møre og Romsdal sin struktur og oppgåve mot institusjonar. Regulert tidligfase for nytt sjukehus. Byggherre for prosjektet er Helse Møre og Romsdal HF. Det skal utnemnast eit prosjektstyre som skal arbeide med utvikling, leveranse, og realiseringa for prosjektet av nytt sjukehus. Prosjekt nytt sjukehus, skal startas opp så snart som råd. Utfordringbilete slik det er i dag er rundt økonomi og om kva innhald sjukehuset skal ha. Det var brei diskusjon rundt saka og eit av problema er den store lekkasje av pasientar til St. Olavs Hospital. Ein bør undersøke kvifor pasientar velgjer å dra til andre sjukehus enn helseforetaka i Møre og Romsdal. Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal ber om at administrasjonen skal kome med ei tilbakemelding innan februar 2014, med ei oversikt over kor stor lekkasja til St. Olavsplass er.

65 7 Vedtak: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal ber om at administrasjonen skal kome med ei tilbakemelding innan februar 2014, med ei oversikt over kor stor lekkasja til St. Olavsplass er. Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek Administrerande Direktør si innstilling til styret i sak styresak 2013/82 - Organisering av tidlegfasen nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal til vitande. BU 2013/74 EVENTUELT Tilbod for pasientar og pårørande - tilgang til for eksempel kiosk etc Ein ynskjer å ivareta behov for pasientar. Brukarutvalet tek dette opp Administrativt med tanke på korleis dette blir ivaretatt Pasientsikkerheit innspel til handlingsplan. Ingrid Løset sender ut brev om arbeid med handlingsplan og ber om at innspel blir sendt ho. Ingrid Løset og Hanne-Lilian Søvik, vil utarbeide eit utkast til innspel som distribuerast til medlemmane Opplæring av nye medlemmar og gjennomgang av Brukarutvalet Karsten Aak har meldt inn sak vedrørande at ein må gå igjennom forberedelsar til januarmøte vedrørande opplæring av nye medlemmar i Brukarutvalet. Karsten Aak ser for seg at det blir gått igjennom: Organisasjonsstrukturen Informasjon om kva står Helse Møre og Romsdal for Orientering om organisasjonskartet til Helse Møre og Romsdal. Det er og eit ynskje om at ein får ein presentasjon frå administrasjonen og styre. Karsten Aak ynskjer at det i neste møte skal settast av tid på kvarandre, for å finne ei form som skal fungere framover både for nye og gamle medlemmar i Brukarutvalet Helse Møre og Romsdal HF. BU 2013/75 GODKJENNING AV PROTOKOLL NR. 09/13 FRÅ MØTE Innstilling: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF godkjenner protokoll nr. 09/13 frå møte Vedtak: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF godkjenner protokoll nr. 09/13 frå møte Møtet slutt kl. 15:09

66 8 Ingrid Løset Hilde Marie Kleiven Ann Helene Skare Hanne-Lilian Søvik Jakob Strand Johannes J. Vaag Karsten Aak Kari Samdal

67 ARBEIDSMILJØUTVALET FOR HELSE MØRE OG ROMSDAL HF Protokoll nr. 10/13 Møtedato: Representantar: Tilstades: x For arbeidsgjevaren: X Astrid J. Eidsvik, Adm. direktør X Olav Finnøy, Personaldirektør X Ketil L. Gaupset, Klinikksjef X Henrik Erdal, Klinikksjef X Knut Nautvik, Klinikksjef X Anne Marie Andersson, Avdelingssjef X Merete Hagbø, Avdelingssjef Vararepresentantar: Helge Ristesund, Ass. direktør Heidi Nilsen, Økonomidirektør Ingrid Vasdal, Avdelingssjef Ståle Hoff, Klinikksjef Karl Arne Remvik, Klinikksjef Hans Christian Ofstad, Klinikksjef Svanhild Tranvåg, Klinikksjef For arbeidstakarane: X Kaspara Nesseth Tørlen, Unio X Tor Rune Aarø, Unio X Anette Lekve, Unio X Hilde Furnes Johannesen, LO, Nestleiar X Jan Øivind Kringstad, LO Andreas Kjerstad, Overlegeforeninga X Bjarte Jensen, Føretakshovudverneombod Leiar Marianne Nydal, Unio Lars Arne Gjøringbø, Unio Trine Bruseth Sevaldsen, Unio Vebjørn Punsvik, Unio Bjørnar Rovde, Unio Inger-Lise Hanebrekke Lefdal, Unio Ivar Østrem, LO Jarle Rovde, LO Eldbjørg Gimnæs, LO Jan Arve Antonsen, LO Georg Johnsen, Ylf Ralph Herter, Overlegeforeninga Anita Høgstøyl, Hovudverneombud Frå bedriftshelsetenesta: Birgitte Kirkegaard Frå administrasjonen: HMS-koordinator Oda Vederhus Sekretariat: Helse Møre og Romsdal HF v/randi Spjelkavik Ramnefjell

68 2 Administrasjonen: Møtet i Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF vart halde som oppmøte møte og starta kl. 10:00. Bjarte Jensen leia møtet. Fråvær: Andreas Kjerstad, meldte fråvær rett før møtet starta. Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF behandla følgjande saker: AMU 2013/109 GODKJENNING AV INNKALLING OG SAKLISTE Vedtak: Innkalling og sakliste til møte , i Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF vart godkjent. AMU 2013/110 ORIENTERING FRÅ ADMINISTRERANDE DIREKTØR Innstilling: Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek orienteringa frå administrerande direktør til vitande. Adm.direktør orienterte om: - Statusrapport - økonomi dårlig resultat i november, stort avvik på alle avdelingar. Ingen teikn til betringar, det er ingen effekt av tiltak som klinikkane har meldt inn sjølv. Klinikksjefane har fått beskjed om å kome med ei tilbakemelding på dei tiltak som vart gitt beskjed om å gjennomføres i haust. Økonomi er svært bekymringsfull med tanke på inngangen av Det er ei generell inntektssvikt, samstundes som kostnadane er høge. - Kvalitet Kvalitetsindikatorane har positiv utvikling på ventetid. Fristbrot, Ålesund har for høgt avvik innan lunge pga kapasitetsproblem. Men prosentvis på fristbrot ser ein nedgang, og pr i dag så er det lavast i Helse Midt-Norge. - Epikrise Enkelte avdelingar er stabile på over 80 %, men er samla enno ikkje god nok. - Få problem med korridorpasientar pr i dag. Vedtak: Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek orienteringa frå administrerande direktør til vitande.

69 3 AMU 2013/111 ORIENTERING FRÅ HMS-UTVALET Referat ligg på virksomheitsportalen. Munnleg orientering ved HMS-koordinator Oda Vederhus. Vedtak: Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek orienteringa frå HMS-koordinator til vitande. AMU 2013/112 BUDSJETT 2014 Innstilling: Styret skal behandle styresak 2013/81 Budsjett 2014 i styremøte Styret sitt forslag til vedtak til styresak 2013/81 Budsjett 2014: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal stadfestar at føretaket står framfor store oppgåver i Viktige oppgåver framover er å sikre at føretaket har ei drift som vektlegg robuste og forutsigbare fagmiljø innan dei økonomiske rammene som blir tildelt. På denne måten vil ein sikre drifta av Helse Møre og Romsdal inkludert det nye fellessjukehuset for Nordmøre og Romsdal. Samstundes understreker styret at ein i mellomfasen fram til nytt sjukehus står ferdig, må sikre gode og trygge tilbod til pasientane. 2. Styret ber om at dei tiltaka som er av strukturell karakter som omhandlar funksjonsdeling blir fasa inn i arbeidet med utviklingsplanen. 3. Styret seier seg tilfreds med at det no er på plass ekstern bistand i arbeidet med omstillings- og effektiviseringstiltak, og forventer fullt fokus både på identifisering av tiltak og på tiltaksgjennomføring. 4. Styret sluttar seg til framlegg til budsjett for 2014 slik det går fram av saksframlegget frå administrerande direktør. Vedtak: 1. Arbeidsmiljøutvalet ser at det kreves ekstra samarbeid og innsats på alle nivå i organisasjonen for å møte utfordringsbilete. 2. Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF sluttar seg til framlegg til budsjett for 2014 slik det går fram av saksframlegget frå administrerande direktør i sak 2013/81 Budsjett Arbeidstakarrepresentantane viser for øvrig til drøftingsprotokoll av

70 4 AMU 2013/113 STATUSRAPPORTERING PR AKTIVITET ØKONOMI OG KVALITET Innstilling Saka utgår, då den ikkje er klar. AMU 2013/114 HØYRING OVERORDNA RETNINGSLINJER FOR SAMFUNNSANSVAR I HELSE MIDT-NORGE HF Innstilling: Saka er utsatt og vil bli tatt opp i møtet i januar. AMU 2013/115 VELFERDSTILTAK FOR ANSATTE I HELSE MØRE OG ROMSDAL Forslag til Vedtak: Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal støttar saksframlegg vedrørande velferdstiltak for ansatte i Helse Møre og Romsdal. AMU 2013/116 TILDELING AV ARBEIDSMILJØPRISEN FOR 2013 Innstilling: HMS-koordinator Oda Vederhus gjekk igjennom sak vedrørande tildeling av arbeidsmiljøprisen for Vedtak: Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF, vedtar at Mork Rehabiliteringssenter tildeles Arbeidsmiljøprisen for AMU 2013/117 EVENTUELT Det var ingen saker under eventuelt

71 5 AMU 2013/118 GODKJENNING AV PROTOKOLL NR. 10/13 FRÅ MØTE Innstilling: Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF godkjenner protokoll nr. 10/13 frå møte Vedtak: Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF godkjenner protokoll nr. 10/13 frå møte Møtet slutt kl. 13:13 Astrid J. Eidsvik sign Olav Finnøy sign Merete Hagbø sign Kaspara Nesseth Tørlen sign Hans Chr. Ofstad sign Bjørnar Rovde sign Vebjørn Riibe Punsvik sign Jan Øivind Kringstad sign Bjarte Jensen sign

72 Saksframlegg Budsjett 2014 Saksnr Utvalsnamn Møtedato Sak 2013/80 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Heidi Anita Nilsen Arkivreferanse: 2013/979 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal stadfestar at føretaket står framfor store oppgåver i Viktige oppgåver framover er å sikre at føretaket har ei drift som vektlegg robuste og forutsigbare fagmiljø innan dei økonomiske rammene som blir tildelt. På denne måten vil ein sikre drifta av Helse Møre og Romsdal inkludert det nye fellessjukehuset for Nordmøre og Romsdal. Samstundes understreker styret at ein i mellomfasen fram til nytt sjukehus står ferdig, må sikre gode og trygge tilbod til pasientane. 2. Styret ber om at dei tiltaka som er av strukturell karakter som omhandlar funksjonsdeling blir fasa inn i arbeidet med utviklingsplanen. 3. Styret seier seg tilfreds med at det no er på plass ekstern bistand i arbeidet med omstillingsog effektiviseringstiltak, og forventer fullt fokus både på identifisering av tiltak og på tiltaksgjennomføring. 4. Styret sluttar seg til framlegg til budsjett for 2014 slik det går fram av saksframlegget frå administrerande direktør. Ålesund, 13. desember 2013 Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg: Tiltak frå dei ulike klinikkane/avdelingane

73 2 Saksutgreiing: Innleiing Det blir vist til tidlegare styresaker i Helse Møre og Romsdal: Sak Status budsjett 2014 Sak Vidare arbeid med utfordringsbiletet for Helse Møre og Romsdal HF Sak Budsjett - status sak 2013/25 Langtidsbudsjett Helse Møre og Romsdal Det blir også vist til styresaker i Helse Midt-Norge om inntektsfordeling for 2014: sak Inntektsfordeling og aktivitet 2014 sak Endringer i Inntektsfordeling og aktivitet 2014 Gjennom styremøta i 2013 har administerande direktør fleire gongar informert om at vi har store kostnadar knytt til beredskapsordningar ved sjukehusa. 4 akuttsjukehus er krevjande både fagleg og økonomisk å drifte. Dette har vi sett tydelegare og tydelegare siste åra med stadig aukande krav til fagleg kvalitet mellom anna gjennom faglege retningslinjer og krav utarbeidd av Helsedirektoratet. Å etterleve desse retningslinjene og krava knytt til fagleg kvalitet og pasientsikkerheit er ressurskrevjande. Med bakgrunn i dette ein informert om dei utfordringane vi står over både i dag og vidare framover, for å klare å etterkome dei faglege krava. Systematisk arbeid med pasientsikkerheit og tilrettelegging av arbeid for å svare ut desse krava, er kostnadsdrivande og medverkande til det negative økonomiske resultatet for inneverande år. Styret slutta seg derfor til at det var naudsynt å forsere arbeidet med funksjonsdeling, noko ein opprinneleg tenkte skulle handterast som del av utviklingsplanen. I styremøte den 14. november ønska styret å bli informert gjennom eige møte kva leiinga ville arbeide med inn mot styremøtet den 18. desember knytt til funksjonsdeling. For å gjere tilboda våre forutsigbare med same kvalitet gjennom døgnet heile året, står vi overfor to vegval. Enten å slå saman fagmiljø på tvers av sjukehusa for å gjere dei mest sårbare og uforutsigbare miljøa meir robuste eller vi må bemanne opp og på den måten gjere fagmiljøa meir robuste. Dersom ein vel den siste løysinga må vi samstundes stille spørsmål ved om vi klarer å rekruttere til desse stillingane, har vi nok arbeidsoppgåver, er det rett bruk av ressursar opp mot avgrensa aktivitet på ubekvem arbeidstid i ei tid der vi har knapt med økonomiske ressursar. Dei områda som det vart retta fokus på i presentasjonen til styret på informasjonsmøtet den 25. november, var kirurgi/ortopediberedskapen ved sjukehusa, pediatrien (Kristiansund vs. Ålesund) og gynekologi, obstetrikk og fødselstilbodet i Nordmøre og Romsdal. I tillegg vart det også teke opp ei mogleg samling av døgntilbodet innan alderspsykiatrien. Som vektlagt i møtet den 25. november, herska det tvil om helseføretaket har handlingsrom til å gjere endringar innan akutt-tilboda i lys av Regjeringsplattforma. I dialog med Helse Midt-Norge er dette no avklart. Vi har ikkje høve til å ta opp endringar innan akutt-tilbod (herunder

74 3 fødetilbod) grunna i økonomi. Av denne årsak blir det vidare arbeidet knytt til funksjonsdeling tatt inn i utviklingsplanarbeid slik ønsket har vore heile tida. På denne måten vil vi kunne skilje dei faglege argumenta frå det økonomiske utfordringsbiletet. Administrerande direktør har for budsjettåret 2014 lagt opp til eit enda høgare fokus for å hente ut ytterlegare effektar på kvardagseffektivisering innan dei rammevilkåra vi har i dag. Vi ønskjer å samanlikne oss med føretak utanfor Helse Midt-Norge for å finne område der vi kan forbetre oss. Både interne analyser, analyser samanlikna med sjukehus med lav kostnadsindeks (SAMDATA) og Riksrevisjonen sin rapport om effektivitet i sjukehusa, viser at det er potensiale for endring. Konsulentselskapet Deloitte er inne og støtter oss i denne prosessen. Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal Økonomisk berekraft er eit nøkkelpunkt også i arbeidet med den langsiktige utviklinga av oppgåver og funksjonsfordelinga. Det framgår i IS-1369 Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter at: Det framgår i tidlegfaserettleiaren: Den virksomhetsmessige utviklingsplanen skal omfatte hele helseforetaket og bør inneholde beskrivelse av status for dagens aktivitet og virksomhet, dimensjonerende forutsetninger, drivere for endring og konsekvenser for fremtidig virksomhet. Den beskriver avhengigheter mellom fagområder, funksjoner, sykehusenheter og mot primærhelsetjenesten. Det er viktig at den virksomhetsmessige utviklingsplanen viser mulige endringer innenfor: oppgavefordeling og sykehusstruktur fremtidig aktivitet kapasitetsbehov organisering, driftsøkonomi I utviklingsplanen er altså forholdet i helseføretaket mellom oppgåver/funksjonar til ulike einingar, aktivitet og kapasitet og ikkje minst økonomisk bereevne sentralt. Ein må legge økonomiske konsekvensar av ulike oppgåve og funksjonsfordelingar til grunn når ein skisserer aktuelle alternative utviklingsmodellar. Dette er eit arbeid som skal gjennomførast i 2014 i samband med idefasa. Endring i økonomiske rammer Regjeringa la fram forslag om tillegg og endringar i Statsbudsjettet for 2014 Prop. 1 S Tillegg 1 ( ) den 8. november2013. Denne blei behandla i Stortinget 9. desember. I proposisjonen er det fremma eit forslag om auka ISF-del Frå 40 % DRG til 50 % DRG. Dette medfører ein reduksjon i basisramma og ein auke i ISF-inntekt. Det leggjast vidare opp til ein auke i ramma som skal gå til kjøp frå private. Ramme til kjøp frå private ligg i dag sentralt i Helse Midt-Norge. Regjeringa har også ført inn att regelen om at rus og psykiatri skal kvar for seg vekse meir en somatikk målt på regionalt nivå. For Helse Møre og Romsdal er ny DRG refusjon på bestilte DRG-poeng 11,6 mill. kroner høgare enn trekket i basisramma. Tabellen under viser endring i basisramme og ISF-inntekt.

75 4 Endringer i inntektsrammer: Endret basisramme ( ) Økt ISF inntekt fra 40 % til 50 % DRG Endret planleggingsramme Ein av forklaringane på avvik mellom redusert basisramme og auka inntekter, skuldast korrigeringar av ramma til Helse Midt-Norge som følgje av kostnadsulemper som ikkje blir fanga opp i DRG-prisen. Vidare er det ført tilbake 17 mill. kroner i basisramme frå Helse Midt-Norge til sjukehusføretaka som følgje av endring av DRG-satsen også er knytt til private aktørar. Bestillinga til Helse Midt-Norge på aktivitet, er redusert med 501 DRG-poeng. Helse Møre og Romsdal får ein reduksjon i bestillinga i høve til sin del av tidlegare bestilt aktivitet. Dette utgjer 159 DRG-poeng samanlikna med tidlegare bestilling i sak 83/13. Ny bestilling til Helse Møre og Romsdal er no DRG-poeng (sørgje for). Samanlikna med bestilling 2013 utgjer dette ein nedgang på 420 DRG-poeng, men likevel ein auke på 1877 DRG-poeng i høve til prognose for Den samla inntektsramma for 2014 skal nyttast både til ordinær drift og investeringar. For å skape rom for investeringar må helseføretaket gå med overskot på drifta. For 2014 har styret i Helse Midt Norge vedteke eit resultatkrav for Helse Møre og Romsdal på 67,2 mill. kroner. 37,4 mill. kroner av resultatkravet er knytt til ein reduksjon i pensjonskostnader i høve til budsjett 2013 og 29, 2 mill. kroner er knytt til investeringar (MTU, bygg og EK innskot til KLP). Samanlikna med 2013 er resultatkravet redusert med 15,8 mill. kroner (83-67,2). Tabellen under oppsummerer krav til overskot i Resultatkrav: 2014 Krav knytt til investeringar Krav knytt til pensjon/sparing Resultatkrav Oppdatert utfordringsbilete Under følgjer ein tabell på oppdatert utfordringsbilete total for føretaket korrigert for nye inntektsrammar.

76 5 Utfordringsbilde 2014 Endring basisramme, særfin og turnus Endret inntektsramme sak 96/ Tilbakeholdte midler psyk i basisramme Finansiering sjukehusplanlegging Finansieringsansvar kreft legemidler Endra resultatkrav Reell endring driftsrammer Endring pensjonskostnader Reduserte kostnadsvekter DRG Endring IT kostnader Opptrapping forskning 0 Ø-hjelpsplasser kommuner Diverse regionale prosjekt med mer Indre kostnadsendringer Endrede planleggingsrammer Prognose underskudd Utfordringsbilde Utfordringsbilete skissert over er om lag uendra i høve til det som vart presentert i styremøte 14. november Tabellen over viser ein nedgang i rammefinansieringa tilsvarande 56,3 mill. kroner. Dette er no redusert med 11,6 mill. kroner i høve til ny inntektsfordeling i sak 96/13 (HMN). Realnedgangen i rammene som kan brukast til pasientbehandling og investeringar er i realiteten høgare då det i inntektsramma for 2014 er lagt inn finansiering av nye område. Dette gjeld tidlegare tilbakehalde ramme til psykisk helsevern (7 mill. kroner), kostnader knytt til finansiering av arbeidet med tidlegfasearbeidet i samband med bygging av nytt sjukehus i Møre og Romsdal (15 mill. kroner) og finansiering av nye dyre legemiddel innanfor kreftomsorga (15 mill. kroner). Samanlikna med tilbodet i 2013 er det difor ein realnedgang i inntektsramma på 81,7 mill. kroner (56,3-11, ). Vidare er resultatkravet redusert med 15,8 mill. kroner som vil gje ei lette på driftssida, men med ein tilsvarande innstramming på investeringssida. Vi vil ha fleire interne kostnadsendringar i 2014 som vi i stor grad ikkje kan påverke sjølv. Pensjonskostnadene reduserast med 43 mill. kroner i høve til budsjett Dette gjev eit tilsvarande lågare budsjett i Det er også tatt høgde for reduserte pensjonskostnader i resultatkravet for Vi har motteke ein førebels versjon av programmet som reknar ut DRG-poenga for Kvart år er det endringar i kostnadsvekter som gjer at ein kan kome noko ulikt ut økonomisk frå år til år. Vi har køyrt igjennom pasientfila for 2013 for og sjå om det er noko endringar i utrekninga av DRG-poeng. Resultatet av denne køyringa viser ein nedgang i talet på DRG-poeng tilsvarande 650 DRG-poeng eller 13 mill. kroner. 5 mill. kroner er knytt mot endra vekter for biologiske

77 legemidlar. Det kan vere noko usikkerheit rundt denne utrekninga sidan det også er andre element som speler inn. Til dømes kan det vere nye retningsliner for koderegistrering knytt til ulike tilstandar og prosedyrar. I 2013 har vi eit lågare budsjett til forsking enn det som ligg inne i særfinansieringa til HMR. Vi hadde ei målsetting tidlegare i budsjettprosessen om å auke dette med ei opptrapping innan området på 2 mill. kroner i So lenge helseføretaket ikkje er i mål i høve til vedteken resultatkrav kan vi ikkje tilrå ei opptrapping innan området. Det er i Helse Midt-Norge ei satsing på IKT. I budsjettet til IKT er det lagt opp til ein kostnadsauke på 25 mill. kroner frå 2013 til ,5 % av kostnadene til IKT kan knytast til tenestekostnader og leige av utstyr frå HEMIT. Budsjettet til ø-hjelps plassar i kommunane er auka med 5 mill. kroner i høve til kostnaden i Det er ein risiko knytt til dette beløpet om det er stort nok. 6 Vi har lagt inn ein sum på diverse kostnadsaukar på 5 mill. kroner. Dette er mellom anna knytt til innføring av regionale prosjekt, oppstartingskostnader naudnett og nye turnuskandidatar. Utover dei momenta som vi har skissert i utfordringsbilete, ser vi og utvikling på kostnadssida innanfor ulike område. Vi ser spesielt innan biologiske legemiddel og behandlingshjelpemiddel at vi har eit forbruk pr. innbyggjar som er høgare enn resten av befolkninga i Helse Midt Norge. Dette er ei utfordring for oss økonomisk då finansieringa vår er basert på befolkning korrigert for kostnadsulempene i finansieringsmodellen. Totalt har vi budsjettert med ein kostnad på 83 mill. kroner til biologiske legemidlar og 43 mill. kroner til behandlingshjelpemiddel i Grafen under viser ei samanlikning av forbruk av biologiske legemiddel pr innbyggjarar i Helse Midt-Norge. Helse Møre og Romsdal har hatt ei kraftig auke frå 2011 til 2012 og ligg no høgst i regionen i forbruk pr. innbyggjar. Vi ser også ein kostnadsauke frå 2012 til 2013 innanfor området. Tilsvarande har vi i 2013 ein kostnadsauke innanfor pasienttransport. Pr november viser rekneskapen ein meirkostnad på 7,5 mill. kroner i høve til budsjett. I statsbudsjettet for 2014 Prop. 1 S Tillegg 1 ( ) er det vedteke auka godtgjersle til overnatting på hotell. Dette skal bidra til å dekkje utgifter til hotellopphald for pasientar der det er lang reiseveg til dagbehandling og poliklinisk behandling i spesialisthelsetenesta. Satsen er auka frå 350 kroner til

78 500 kroner pr. døgn. Dette vil medføre ei tilsvarande kostnadsauke for Helse Møre og Romsdal. Pasienttransporten innanfor drosje har no vore ute på anbod. Vi har ei forventning om at kostnadene vil gå noko ned innanfor dette området. Vi ser store behov for vedlikehald av bygningsmassen i føretaket. Det er behov for ein styrking av budsjettet, men vi har ikkje funne rom for dette med dei økonomiske rammene vi har for Budsjettet er vidareført frå Klinikk for rus- og avhengigheitsbehandling 7 Fra overførast ansvaret for tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB) frå Rusbehandling Midt-Norge HF til St Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. For Helse Møre og Romsdal sin del gjeld den overførte verksemda i all hovudsak aktiviteten ved Molde behandlingssenter og Ålesund behandlingssenter. Verksemda blir organiserert i eigen klinikk; Klinikk for rus- og avhengingheitsbehandling. Budsjettet for Klinikk for rus og avhengingheitsbehandling i Helse Møre og Romsdal byggjer på ei vidareføring av driftsnivået ved einingane i Rusbehandling er i samsvar med regionale føringar skåna for generelt rammekutt i Ramma til TSB i helseføretaket vårt er styrka med 2,4 mill. kroner knytt til nye tiltak i 2014, samt at det er lagt inn 1 mill. kroner til finansiering av stabs- og støttefunksjonar. Samla utgjer ramma vi får tildelt til særfinansiering av TSB 126,997 mill. kroner, jfr. sak 96/13 Endring i inntektsfordeling og aktivitet 2014 i styret i Helse Midt- Norge. I budsjettet til vårt er det lagt inn netto kostnader tilsvarande same beløp, og integrering av TSB påverkar slik sett ikkje utfordringsbilete i helseføretaket. Tiltak for å redusere utfordringsbilete Det har vore jobba innanfor fleire område for å effektivisere drifta. Planlegging og koordinering av høg- og lavaktivitetsperiodar på tvers av avdelingar og sjukehus er ein del av dette. Det har også vore viktig å få inn lengre planleggingshorisontar for å planleggje aktiviteten betre. I tillegg har den einskilde klinikk sett på ei rekkje effektiviseringstiltak. Ein har også sett på moglege endringar innan det samla alderspsykiatritilbodet. Stengings- og lavaktivitetsperiodar 2014 Helseføretaket har i alle år hatt eigne planar for ferieavviklinga. Dette inneber koordinert stenging og planlagt lavaktivitet ved kliniske avdelingar og seksjonar både på det einskilde sjukehus, og på tvers av sjukehusa. Også rehabiliteringsinsitusjonane og DPS er omfatta av ordninga. For 2014 er ordninga med stenging og lavaktivitet i samband med ferieavviklinga, jul/nyttår og påske utvida ytterlegare. Hensikta er best mogleg samordning av ferieavviklinga, slik at ein oppnår stabil drift resten av året og reduserer behovet for ferievikarar og overtid/ekstrahjelp. Samla oversikta over lavaktivitets- og stengings-periodane for 2014 ser slik ut:

79 8 Påska: Avdeling Periode Kommentar ØNH avd. (Molde) Ålesund vaktberedskap Tann/kjeve (Molde) Kir. avd. sengepost B (Molde) Seksjon for dagbehandling (Molde) Barneavdelinga (Kristiansund) Ortopedisk 5-døgnspost (Kristiansund) Dagkirurgisk seksjon (Ålesund) Postoperativ seksjon (Ålesund) Sjøholt DPS Kristiansund DPS Pasienthotellet (Ålesund) Pasienthotellet (Molde) Sommaren: Avdeling Periode Kommentar Aure rehabiliteringssenter Veke 28, 29 og 30 Mork rehabiliteringssenter Veke 30, 31 og 32 ØNH-seksjonen (Ålesund) Veke 26, 27, 28 og 29 Molde vaktberedskap ØNH avd. (Molde) Veke 30, 31, 32 og 33 Ålesund vaktberedskap Augeseksjonen (Molde) Veke 30, 31, 32 og 33 Ålesund vaktberedskap Augeavd. (Ålesund) Veke 26, 27, 28 og 29 Molde vaktberedskap Barneavdelinga (Kristiansund) Veke 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 og 33 Gyn/føde (Kristiansund) Veke 26, 27, 28 og 29 Gyn/føde (Molde) gyn. poliklinikk åpen Veke 30, 31, 32 og 33 Ortopedisk 5-døgnspost (Kristiansund) Veke 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 og 33 Tann/kjeve (Ålesund) Veke 26, 27, 28 og 29 Tann/kjeve (Molde) Veke 30, 31, 32 og 33 Postoperativ seksjon (Ålesund) Veke 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 og 33 Dagkirurgisk seksjon (Ålesund) Veke 28, 29, 30 og 31 Alderspsykiatrisk seksjon (Ålesund) Veke 30, 31, 32 og 33 Alderspsykiatrisk døgneining (Molde) Veke 26, 27, 28 og 29 Vegsund DPS Veke 26, 27, 28 og 29 Sjøholt DPS Veke 30, 31, 32 og 33 Molde DPS (Knausen) Veke 30, 31, 32 og 33 Kristiansund DPS Veke 26, 27, 28 og 29 Familieeininga BUP (Molde) Veke 28, 29, 30 og 31 I samband med ferieavviklinga vert det redusert drift ved fleire avdelingar/seksjonar (t.d. medisin, kirurgi, kreft, fysikalsk medisin og rehabilitering, pasienthotellet Ålesund sjukehus og Volda DPS) Jule- og nyttårshelga: Avdeling Periode Kommentar Ortopedisk 5-døgnspost (Kristiansund) Kirurgisk sengepost A (Molde) Seksjon for dagbehandling (Molde) ØNH (Ålesund) Molde vaktberedskap

80 9 Tann/kjeveseksjonen (Ålesund) Mork rehab.senter Aure rehab.senter Postoperativ seksjon (Ålesund) Dagkirurgisk seksjon (Ålesund) Molde DPS Vegsund DPS Volda DPS Alderspsykiatrisk døgnseksjon (Ålesund) Alderspsykiatrisk døgnseksjon (Molde) Pasienthotellet (Ålesund) Det vert i tillegg redusert drift ved fleire avdelingar/seksjonar (t.d. Kristiansund DPS) I tillegg forventar vi redusert aktivitet i veke 8 og 41 og onsdag, torsdag og fredag i samband med legane sine haustmøter i veke 43. Ein føreset derfor at all restferie vert avvikla i desse periodane. Helse Møre og Romsdal har vedteke å starte arbeidet med langsiktig planlegging av arbeidstid. Arbeidsplanar/turnusplanar skal utarbeidast for tidsperiodar på minimum 24 veker. Hensikta med langsiktig planlegging av arbeidstid: Sikre fagleg forsvarleg bemanning til ei kvar tid Dimensjonere bemanning i forhold til aktivitet Meir forutsigbare arbeidsplanar for tilsette Muligheit for samordning av bemanningsplanar for avdelingane Tildeling av poliklinikktime til pasient så tidlig som mogleg framover i tid Redusere meirarbeid og overtidsbruk Sikre god kostnadskontroll Sikre hensiktsmessig fordeling av ukvæm arbeidstid Gi betre muligheit for kompetanseplanlegging Utfordringsbilete og tiltak for 2013 ved den einskilde klinikk 2013 har vore eit vanskeleg økonomisk år for dei fleste klinikkane i føretaket. Ved utgongen av november er det ingen klinikk som kan vise til overskot i drifta. Underskotet knytt til drift av klinikkane nærmar seg 130 mill. kroner. Førebelse rekneskapstal for november kan syne at talet kan ytterlegare forverre seg. Tabellen under viser prognose pr. klinikk basert på regnskapstall for oktober, ytterlegare 1 % effektivisering, tiltak som er lagt inn i budsjettet og kva som står att av tiltak ved den einskilde klinikk. Siste kolonne viser naudsynt effektivisering målt mot brutto kostnadsbudsjett eksklusiv pensjon og internkostnader.

81 10 Naudsynt effektivisering og tiltak Prog % effekt Nødv eff Tiltak Rest Nødv eff % Tiltak % (D01) Adm direktør ,0 % (D02) Klinikk for kirurgi Ålesund ,6 % 3,4 % (D03) Klinikk for kirurgi Volda ,1 % 4,9 % (D04) Klinikk for kirurgi Molde ,9 % 3,3 % (D05) Klinikk for kirurgi Kristiansund ,1 % 2,1 % (D06) Klinikk for medisin ,7 % 3,5 % (D07) Kvinneklinikken ,7 % 3,3 % (D08) Klinikk for diagnostikk ,4 % 0,9 % (D10) Klinikk for barn og unge ,8 % 1,8 % (D11) Klinikk for rehabilitering ,9 % 0,9 % (D12) Klinikk for vaksenpsykiatri ,9 % 2,6 % Sum tiltak ,1 % 2,6 % Tabellen over viser at det er høge krav til effektivisering pr klinikk neste år. Naudsynt effektivisering er rekna ut frå rekneskapssituasjonen pr. oktober. Klinikkar som har høge underskot i 2013 har dei største utfordringane knytt til effektivisering. For klinikkar som har mindre underskot eller er i balanse, vil ikkje effektiviseringskravet bli so høgt. Til dømes har klinikk for rehabilitering gått gjennom store omstillingar tidlegare gjennom nedlegging av Nevrohjemmet Rehabiliteringssenter og kutt i rehabiliteringssenger. Helseføretaket totalt sett har ein realnedgang i den økonomiske ramma og har difor ikkje midlar å styrke klinikkane med. Det er også vanskeleg å gjere store omprioriteringar mellom klinikkane so lenge situasjonen er vanskeleg for alle klinikkar, og dei ulike tiltaka for effektivisering er basert på kvardagseffektivisering. Dersom vi tek utgangspunkt i bruttoramma (eks pensjon og internkostnader) til klinikkane er det eit gjennomsnittleg krav til effektivisering på 5,1 % neste år. Det er til no skissert tiltak for 2,6 % av bruttoramma til klinikkane. Vedlagt saka ligg det ein oversikt frå den einskilde klinikksjef over tiltak og omtale av desse. Slik budsjettet no blir lagt fram, er alle reserver lagt ut. Dette betyr at det ikkje fins omstillingsmidlar på fellesområde slik vi har hatt for inneverande år. Erfaringar frå 2013 viser at vi har hatt ein lav grad av måloppnåing på dei økonomiske tiltaka. Ved utgangen av september hadde vi ein realiseringsgrad på 46 %, noko som er altfor lavt. Også for 2014 er det knytt usikkerheit til dei tiltaka som er skissert. Spesielt gjeld dette tiltak knytt til aktivitetsauke utan at dette skal gje seg utslag på kostnadssida utover det som er tatt høgde for på varekostnad. Det vil no bli sett i verk eit omfattande arbeid for å sikre at dei tiltaka som er skissert er godt forankra og gjennomførbare. Det vil også bli jobba for å finne ytterlegare tiltak. Oppfølging og rapportering vil vere eit viktig element i 2014 for å halde fokuset slik at ein kan sikre gjennomføring. Vi viser til eige kapittel på korleis vi har tenkt å jobbe vidare med dette. Samling av døgntilbodet innan alderspsykiatrien I møtet den 25. november vart det også informert om at ein ville sjå nærare på samling av døgntilbodet innan alderspsykiatrien i Helse Møre og Romsdal. Sidan dette tilbodet ikkje er eit akutt-tilbod, meiner vi at vi har handlingsrom for å gjere endringar dersom vi finn det naudsynt for å organisere tilbodet betre enten det er fagleg eller økonomisk årsaker.

82 11 I dag er alderspsykiatrien i føretaket organisert i to alderspsykiatriske seksjonar, APS N/R (Hjelset) og APS S (Ålesund sjukehus) med poliklinikk og døgneining. Tal døgnplassar er i dag totalt 14: APS N/R 6 og APS S 8. Begge seksjonane tek imot planlagde innleggingar. I tillegg tek seksjonen ved Ålesund sjukehus imot pasientar frå andre avdelingar/seksjonar ved behov. Hausten 2013 utarbeidde klinikk for psykisk helsevern eit strategidokument, der ein konkret foreslår tiltak for å utvikle ein framtidsretta alderspsykiatri i fylket. Denne rapporten har styret fått til orientering tidlegare. Strategiplanen er også ROS-analysert. Utdrag frå strategiplanen: Utvikle alderspsykiatrien i samsvar med sentrale føringar. Styrking av ambulant poliklinisk aktivitet (tidleg intervensjon). For å møte framtida sine utfordringar må ressursar omdisponerast. Effektiv utgreiings- og behandlingsmodellar, i nært samspel med kommune/andre fagfelt. Føretaksdekkjande døgneining bør lokaliserast til somatisk sykehus. Føretaksdekkjande døgneining inndelt i to einingar for bedre å differensiere utgreiings- og behandlingstilbod for demens og andre psykiske lidingar hos eldre. Døgneininga skal ikkje utøve øyeblikkeleg hjelp. Usikkerheitsfaktor: dimensjonering av tal døgnplassar. Alternativt til samling av døgntilbodet er å oppretthalde tilbodet som i dag med to døgneiningar. Sjølv om ein opprettheld to døgneiningar innan alderspsykiatri, vil behovet for auka poliklinisk ambulant arbeid og tidleg intervensjon vere til stades. Dersom ein vel å oppretthalde drift av to døgneiningar, er det ikkje økonomisk grunnlag for å gjere omdisponeringar av ressursar til poliklinisk ambulant arbeid. Vidare må ein påregne ressursar til ombygging for å differensiere utgreiing- og behandlingstilbodet for hovudgruppene demens og alderspsykiatri. Styrking av poliklinikk ved fortsatt drift av to døgnpostar er stipulert til: APS N/R: 3,5 stillingar: kr APS S: 5,5 stillingar: kr ROS analyse (strategiplan) ROS-analysa konkluderer med lav risiko dersom forslag til organisering blir realisert. Sårbarheita er knytt til få døgnplassar, og at ressursar til omorganisering ikkje realiserast. Vegen vidare Strategiplanen er utarbeidd av klinikkleiargruppa. Planen vart utarbeidd etter enn prosess med brei involvering av fagpersonar, tillitsvalde, verneteneste og brukarrepresentant. Konklusjonen i strategiplanen er at den beste ressursutnyttinga ut frå dei økonomiske føresetnadane, er å samle døgntilbodet ein plass i fylket. På denne måten kan ein få til ei styrking av den polikliniske ambulante tenesta. ROS-analysa avdekkjer eit usikkert punkt dimensjoneringa av døgntilbodet som trengs i fylket vårt. Strategiplanen er tydeleg på at det polikliniske ambulante tilbodet må styrkast. Som for andre fagmiljø innan psykisk helsevern, ser ein at det blir viktigare og viktigare å styrke spesialisttenesta

83 12 der pasienten er i sitt kjente miljø. Dette gjeld kanskje spesielt for denne pasientgruppa som vil vere svært sårbare for flytting ut av sitt vante miljø. Dette betyr at behovet for innlegging i institusjon blir mindre og skjeldnare. Ser ein på korleis dette er gjort andre stadar i landet, er tilbodet løyst ulikt. Ser vi i eigen region, med tilsvarande avstandar som vi har vi fylket vårt, har ein også i Nord-Trøndelag berre eit døgntilbod. Fagmiljøet i føretaket er altså samde om at tilbodet bør samlast ein plass i fylket ut frå den økonomiske situasjonen ein er i. Det er imidlertid stor usemje internt i fagmiljøet kvar dette tilbodet skal vere. Det er likevel sagt at det alderspsykiatriske døgntilbodet bør vere samlokalisert med det somatiske sjukehuset, sjølv om fagmiljøet på Hjelset seier at ein klarer å handtere samarbeidet mot det somatiske sjukehuset på ein tilfredsstillande måte. I drøftingane som har vore inn mot budsjettsaka, spesielt i møte med dei tillitsvalde, blir det også i denne saka trekt fram at prosessen knytt til funksjonsdeling og dermed innhaldet i det nye sjukehuset ikkje er avklart. Vi ser at når vi startar lokaliseringsdebattar som i denne saka, blir dette brukt som eit viktig argument og hindrar på denne måten ein debatt knytt til både dei faglege og økonomiske utfordringane vi har i føretaket. For å kome vidare i denne saka, rår eg til at vi innhentar ytterlegare informasjon før vi tek endeleg avgjerd. Det er ønskjeleg å gjere ei evaluering av omlegging/nedlegging av drift i andre institusjonar/tilbod i helseføretaket. Dette gjeld nedlegging og omgjering av tilbodet på Larsnes/Sande kommune og innan barne- og ungdomspsykiatrien (også her samling av døgntilbodet frå to til ein stad). Problemstillingane var tilsvarande- små sengepostar som var dyre i drift samstundes som ein ønska å styrke den polikliniske ambulante verksemda fordi ein såg at behandlingsfilosofien har endra seg og dermed behovet for døgnplassar redusert. I evalueringa vil fokuset vere både på pasienttilbodet og utviklinga av dette samstundes som ein ser på korleis det har gått med fagmiljøa. I tillegg meiner vi det er viktig å sjå på kva erfaringar som er gjort i Nord- Trøndelag som også er eit fylke med store reiseavstandar. Samstundes som dette arbeidet blir gjort for å få eit betre beslutningsgrunnlag før endeleg vedtak i styret, vil ein setje igong ein omfattande prosess som inneber omstillingar og betre ressursutnytting innan heile fagområdet psykisk helsevern for vaksne. Dette arbeidet vil bli knytta opp mot ei ressursgruppe som støtteapparat til klinikkleiinga. Arbeidsmetodikken blir omtalt i eige kapittel. Aktivitet Det er planlagt ein auke i aktiviteten innan for dei fleste områder i helseføretaket neste år. Dette gjeld både psykisk helsevern barn og vaksne, laboratorieprøver, radiologi og DRG-aktivitet innanfor somatikken. Under presenterer vi nokre aktivitetstal for 2014.

84 13 Klinikk for Psykisk helsevern aktivitetstall Døgn: Bud2013 Prog 2013 Bud 2014 Antall liggedøgn * Antall opphold/utskrivinger Gj.sn. Liggetid 23,0 18,4 21,0 Antall senger Utnyttingsgrad 88 % (faktiske liggedøgn i % av liggedøgnskapasitet) * Vi gjør oppmerksom på at det vil bli utvidet feriestenging i 2014 som vil redusere dette tallet noe. Det er utrekna noko høgre tal liggedøgn neste år i høve til prognosen for Dette til trass for at det planleggast med ein sengereduksjon på 2 senger innanfor DPS-tilbodet på Sunnmøre. Det endelege budsjettet vil gå noko ned da vi ikkje har fått korrigert liggedøgnstalet for utvida feriestenging i Innan poliklinisk behandling planleggast det med ein auke på over 4000 konsultasjonar neste år. Antall konsultasjoner: Bud2013 Prog 2013 Bud 2014 Psykiatri Somatikk (Habilitering) ikke refusjonsberettiget Totalt antall konsultasjoner Somatikk For driftsåret 2013 har det vore lågare pasientbehandling målt i DRG-poeng enn kva som var planlagt i den einskilde klinikk. Det er berre klinikk for kirurgi i Molde som har ein aktivitet som ligg over det som var budsjettert for Det negative avviket har vore størst innan klinikk for medisin, klinikk for barn og unge og Kvinneklinikken. I tillegg hadde HMR ei unytta ramme på DRG-poeng som blei budsjettert på fellesavdeling under administrerande direktør. For budsjettåret 2014 er DRG-refusjonen auka frå 40 % til 50 %. Helseføretaket har også fått redusert basisramme i høve til dette. Vi har i budsjettprosessen for 2014 hatt fokus på at aktiviteten skal planleggast i tråd med bestilling frå HMN. Som det går fram av tabellen, planleggast det med ei aktivitetsauke på 4 % neste år. Det er teke omsyn til endringar i DRGvektene. Den høgaste veksten er planlagt innan dei kirurgiske klinikkane. Desse klinikkane har også fått ei utfordring frå administrerande direktør om å auke aktiviteten då den største delen av planlagt verksemd er i desse klinikkane. Tabellen under viser budsjett på DRG-poeng i 2013, budsjett 2014, differanse mellom budsjett 2013 og 2014 og differanse mellom budsjett 2014 og prognose for aktivitet for Siste kolonne viser planlagt auke i aktiviteten i høve til prognose 2013.

85 14 Budsjett DRG-poeng bud 13 bud 14 b 14 b 13 b 14 prog 13 % økning (D01) Adm direktør ,02 % (D02) Klinikk for kirurgi Ålesund ,1 % (D03) Klinikk for kirurgi Volda ,9 % (D04) Klinikk for kirurgi Molde ,8 % (D05) Klinikk for kirurgi Kristiansund ,0 % (D06) Klinikk for medisin ,3 % (D07) Kvinneklinikken ,6 % (D10) Klinikk for barn og unge ,6 % (D11) Klinikk for rehabilitering ,7 % Endringer kostnadsvekter sum ,0 % Innan laboratorieverksemda og radiologi er det planlagt med ein auke på 6 % neste år. Dette er i tråd med bestillinga frå Helse Midt Norge. Investeringar For 2014 er det svært knappe midlar til rådigheit til investeringar i føretaket til medisinsk-teknisk utstyr, basisutstyr og mindre bygningsmessige tilpassingar. Ramma til investeringar til desse formåla blir gitt gjennom basisramma og regulert gjennom resultatkravet. Det er sett av nokon midlar i Helse Midt-Norge til større utstyrsinvesteringar. Tabellen under viser tilgjengelege investeringsmidlar gjennom resultatkravet for 2014 og disponibel likviditet frå avskrivingar. tall i 1000 Resultatkrav knytt til investeringar Likviditet frå avskrivingar Eigenkapitalinnskott til KLP Disponibelt til MTU\bygg\HMS For 2014 er det meldt inn et samla behov på kr 121 mill. til medisinsk-teknisk utstyr. Det er meldt inn ytterlegare behov for 2015 og Ein stor del av det medisinsk-tekniske utstyret i Helse Møre og Romsdal har ein alder som overstig avskrivingstida for utstyret. Dette medfører at ein del utstyr må erstattast grunna samanbrot. I 2013 har helseføretaket hatt samanbrot i medisinsk-teknisk utstyr tilsvarande mill. kroner. Det er forventa også for 2014 at det kjem samanbrot i utstyr for mellom mill. kroner.

86 15 Det er meldt inn mange behov for mindre ombyggingar og tilpassingar for å rette på HMS -tiltak og for å få ei meir effektiv drift. Det vil vere behov for investeringar i basisutstyr som til dømes vaskemaskiner, senger og inventar. Utanom løyvingane gjennom basisramma, er det løyvd 40 mill. kroner til ny AMK sentral i Ålesund. Det skal også opp ei eiga sak om investeringar i Helse Midt Norge i styremøte i februar. For å understreke det høge behovet vi har innanfor området vil vi gjenta det som var omtalt i langtids-budsjettet. Helse Møre og Romsdal har ein relativ stor bygnings-masse som skal rehabiliterast og vedlikehaldast for å kunne tilby moderne helsetenester til befolkninga i Møre og Romsdal. Totalt er bygningsmassen knytt til 14 ulike stadar. Den dårlegaste bygningsmassen finn vi ved Molde sjukehus, men kartleggingar viser at også resten av bygningsmassen, spesielt Ålesund sjukehus, har store behov for vedlikehald og utskiftingar. Tabellen under er henta frå Multiconsult sin kartlegging av bygningsmassen i Helse Midt Norge. Lokasjon Samlet bruttoareal [m2] Gj.snitt alder [år] Teknisk oppgraderingsbehov[mill kr] "BØRtiltak" 6 Samlet Samlet [kr/m2] 10 år Vektet tilstandsgrad "MÅtiltak" 0 5 år Vektet fleksibilitet Tilpasningsdyktighet Vektet generalitet Vektet elastisitet HMR , ,7 1,5 1,1 HNT , ,2 1,5 2,4 St. Olav , ,3 0,9 Multiconsult har kartlagt eit teknisk behov på opprusting tilsvarande mill. kroner dei første 5 åra. 309 mill. kroner er knytt til Molde Sjukehus, medan rapporten viser eit behov på 510 mill. kroner ved Ålesund sjukehus, 260 mill. kroner ved Hjelset, 85 mill. kroner i Volda og 80 mill. kroner ved Kristiansund sjukehus. Ein må difor vere merksam på at vedlikehaldsbehovet er stort over heile helseføretaket. Sjølv om det skal byggast nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal vil framleis Helse Møre og Romsdal sete att med størst behov for rehabilitering av bygningsmassen i Helse Midt-Norge. I tillegg har bygningsmassen i Møre og Romsdal lavast fleksibilitet. Avdeling for drift og eigedom i Helse Møre og Romsdal har i tillegg gått igjennom bygningsmassen og sett på kva tiltak som må prioriterast i langtidsperioden. Ved Molde sjukehus, Lundavang, har vi fått pålegg frå Molde kommune om å gjere noko med brannsikring og pålegg frå arbeidstilsynet om tiltak for å utbetre inneklima. Det er utrekna følgjande kostnadsbilete i langtidsperioden: Tiltak Oppgradering av brannsikkerhet, jfr. pålegg frå Molde Kommune Tiltak med utbetring av inneklima etter pålegg frå Arbeidstilsynet Investeringar 2013 Investerings behov 2014 Investeringsb ehov Investeringsb ehov Delsum:

87 16 Ny gjennomgang knytt til tiltak på inneklima og brannsikkerheit kan tyde på at behovet er høgre enn skissert i tabellen. Vi vil ta ein ytterlegare gjennomgang av dette før endeleg behov blir meldt inn til Helse Midt Norge. Andre tiltak Vi har i mange år gjeve eit årleg tilskot til Stiftinga Varmtvassbassenget ved Volda sjukehus. Tilskotet i 2013 var på ca kroner. Sidan dette ikkje er ei lovpålagt oppgåve for spesialisthelsetenesta foreslår vi at ordninga for tilskot blir avvikla for Plan for ytterlegare omstilling og effektivisering Bidrag frå eksternt fagmiljø I styremøte den 24. oktober gjorde styret m.a. følgjande vedtak i sak 2013/63: Vidare arbeid med utfordrings-biletet for Helse Møre og Romsdal HF: For å bistå i dei overordna vurderingane knytt til det faglege, rekrutteringsmessig og økonomisk utfordringsbiletet helseføretaket står overfor, ser styret det som ønskeleg at adm. direktør går i dialog med eit eksternt fagmiljø. Etter eit avrop innan rammeavtalane som Helse Midt-Norge har med eksterne fagmiljø, vart konsulentfirmaet Deloitte valt for å hjelpe til med arbeidet knytt til utfordringsbiletet inn mot budsjett Deloitte har så langt levert på dei bestillingane som er gitt. Det er m.a. levert ein presentasjon på kvar Helse Møre og Romsdal har eit potensiale til å bli betre. Dette arbeidet er ei samanstilling mellom samanliknbare føretak som driv meir kostnadseffektivt enn Helse Møre og Romsdal, samstundes som ein har sett på ulikskapen internt mellom sjukehusa våre. Materialet er brote ned på DRG-nivå og på den måten kan det koplast direkte opp mot drifta. Slik har vi fått eit godt innspel på kva område vi kan redusere liggetida på, dreie verksemda frå inneliggjande til dagbehandling, hente ut effektar knytt til kodekvalitet osv. Dette arbeidet blir no brukt vidare i omstillings- og effektiviseringsarbeidet i klinikkane. Samstundes som vi har fått dette arbeidet frå Deloitte, har Riksrevisjonen kome med ein rapport om effektivitet i sjukehus. Denne rapporten ligg ved som vedlegg til denne styresaka. Også Riksrevisjonen sin rapport viser at vi har potensiale til å bli betre på kortare liggetid, meir dagbehandling og betre utnytting av operasjonskapasiteten. Sjølv om dataene er henta frå 2010 og 2011, ser vi same tendens i Deloitte sitt arbeid som er basert på 2012-tal. Samstundes har vi sjølve henta ut nøkkeltal fram til no i Vi finn i alt datamaterialet at vi har eit potensiale til å bli betre innan fleire område for på denne måten å redusere kostnadene og/eller auke inntektene. Vidare arbeid knytt til uløyst ufordringsbilete i lys av analysearbeida Dei konkrete tiltaka omtalt i denne styresaka samanstilt i tabell side 10, er tiltak som klinikksjefane så langt har klart å identifisert. Det springande punktet framover, er oppfølginga av tiltaka slik at dei blir gjennomført i den farta ein forventar og dermed klarer å få ut dei planlagde gevinstane. For å vere trygge på dette har vi arbeidd fram ein tydeleg handlingsplan for korleis dette skal følgjast opp og rapporterast på. I tillegg har vi også laga ei ressursgruppe med klart mandat som skal hjelpe klinikksjefane i det vidare arbeidet med nye tiltak. Dette blir nærare omtalt nedanfor.

88 17 Vidare prosessar med omstilling og effektivisering Utgangspunktet for det vidare arbeidet i omstillings- og effektiviseringsprosessen vår er basert på 3 hovudpunkt for å lykkast: Redusert arbeidsmengde/ auka effektivitet: Føreligg det ein faktisk reduksjon i arbeidsmengde og/eller auka effektivitet? Til dømes kortare liggetider, meir dagbehandling, fleksibel organisering av sengepostar, generell prosessforbetring, praktisering av prioriteringsforskrift m.v.? Er det arbeidd systematisk med prosesseffektivisering basert på til dømes fast-track, pasientforløp? Kostnadsuttak: Er det definert konkrete kostnadsuttak i form av stenging av sengepostar, reduksjon av innleige og overtid, endra turnusplanar, nedbemanning, innkjøpsgevinstar m.v.? God styring og leiing: Er det ein tydeleg vilje og evne til gjennomføring av tiltaka i organisasjonen samt god styring og oppfølging/kontroll frå sentralt hald? Er det lagt vekt på å sikre økonomisk forståing, motivasjon og endringsvilje, god kommunikasjon og samarbeid med tilsette og tillitsvalte m.v.? Vi må lykkast med alle desse punkta om vi skal få til dei behova som er i organisasjonen for omstilling og effektivisering for å vere i nærheita av budsjettkrava. Vi startar med ei grundig analyse av nosituasjonen gjerne samanlikna med andre helseføretak. Dette vil danne grunnlaget for å utvikle hypotesar om forbetringsområde. Deretter utarbeider ein ei prioritert liste over område som kan vere med på å gjere helseføretaket til eit meir effektivt helseføretak enn det er i dag. Utgangspunktet for arbeidet må vere at vi skal bli best i dei parametrane vi blir målt på! Innan kvart enkelt tiltaksområde skal det definerast eit konkret tiltak som medfører aktivitetsendring med tilhøyrande inntektsauke eller kostnadsreduksjon. For at tiltaka skal ha tilsikta effekt er det naudsynt å drive tett oppfølging gjennom fastsatte rapporteringsrutiner og bruk av enkle verkty. Vi må ha høge ambisjonar for å lykkast. Som nemnt ovanfor må vi ha som utgangspunkt at vi skal bli best. Dette går fram av følgjande overordna målsettingar for arbeidet som er sett igong: Alle liggetider skal reduserast til eit nivå som tilsvarer kortaste liggetid for same diagnose i samanliknbare helseføretak (kfr Deloitte si overordna statusanalyse og Riksrevisjonen si undersøking av effektivitet i sjukehus). Tal på senger og tilsette skal reduserast i samsvar med dette. Andel dagbehandling/ dagkirurgi skal aukast til eit nivå som tilsvarer største andel for same diagnose i samanliknbare helseføretak (kfr Deloitte si overordna statusanalyse og Riksrevisjonens undersøking av effektivitet i sjukehus). Tal på senger og månadsverk skal reduserast i samsvar med dette. Stovetidene ved operasjonsavdelingane skal aukast til minimum 60 % (kfr Riksrevisjonens undersøking av effektivitet i sjukehus). Som ein konsekvens av dette skal aktiviteten auke utan tilsvarande bemanningsauke. Kodepraksis skal forbetrast slik at alle avdelingar kjem på eit riktig og samanliknbart nivå i forhold til andre sjukehus. Bemanninga skal ligge på mest effektive nivå mellom samanliknbare einingar i sjukehus.

89 18 Drifta av både medisinske og ikkje-medisinske støttefunksjonar skal prinsipielt gjennomgåast på tilsvarande måte. Hovudfokus skal likevel her primært vere omstilling og effektivisering for betre å legge til rette for effektiv drift av dei kliniske avdelingane slik at støttefunksjonane ikkje framstår som flaskehalsar. Utover allereie identifiserte tiltak skal arbeidet i løpet av 2 månadar ha identifisert nye tiltak med ein samla heilårseffekt på mimimum 100 millionar kroner, av dette 40 millionar i oppstartsåret Bakgrunnen for fastsett mål på heilårseffekt er knytta til ytterlegare økonomisk utfordringsbilete gitt gjennom langtidsbudsjettet frå Helse Midt-Norge. For å lage metodikken for omstillings- og effektiviserings-prosessen har vi hatt hjelp av Deloitte. Deloitte har vore inne i fleire samanliknbare prosessar i andre føretak. Av konsulentfirmaet blir det understreka at dette ikkje er eit arbeid som kan gi umiddelbar effekt på kort tid. Ein har i tillegg understreka at dette vil vere den mest omfattande omstillingsprosessen som Helse Møre og Romsdal/sjukehusa har vore inne i. For å gjennomføre desse krevjande prosessane, er det nedsett ei ressursgruppa med høg kompetanse innan leiing, logistikk, økonomi og personal. Ressursgruppa skal arbeide mot linjeorganisasjon. Vi har stort håp om å lykkast med dette arbeidet, men det avgjerande vil vere at vi klarer å ha eit tydeleg leiarfokus der ambisjonane og engasjementet er stort både i dei ulike leiarnivåa og hos tillitsvalde. Om vi får til dette omstillings- og effektiviserings-programmet vil vi likevel ha ei uløyst utfordring på ca. 30 mill. kroner. Dette har vi i dag ikkje løysing på og må derfor kome attende til dette når vi har identifisert dei tiltaka som blir iverksett som følgje av situasjonsanalysa som skal vere avslutta i januar månad. Oppsummering: Helse Møre og Romsdal går inn i eit nytt år med store utfordringar. Gjennom utviklingsplanarbeidet må funksjonsdelinga mellom sjukehusa avklarast, samstundes som drifta må ha eit klart fokus på dei økonomiske utfordringane både på kort og lang sikt. I arbeidet som administerande direktør har presentert for styret knytt til arbeidsgrupper som har sett på funksjonsdeling denne hausten, har styret gjennom desse arbeida og ROS-analysene fått nyttig kunnskap. Arbeidet har avdekt at vi har sårbare fagmiljø. Av denne årsak er det viktig å følgje opp dette i det vidare arbeidet inn i utviklingsplanen. Det må synleggjerast kva tiltak som må iverksetjast framover for å sikre meir robuste miljø. Helseføretaket står overfor store oppgåver i samband med planlegging og bygging av nytt sjukehus. Ei viktig oppgåve for styret er derfor å sikre at føretaket har ei drift som gir rom for å drifte det nye sjukehuset, samstundes som det gir gode og trygge tilbod til pasientane fram til det nye sjukehuset står ferdig. På slutten av året skal det gjerast vedtak om tomteval for det nye sjukehuset for Nordmøre og Romsdal. Alle desse nemnte prosessane vil vere utfordrande leiarmessig og arbeidskrevjande for tilsette i føretaket. Å handtere så mange prosessar samstundes som vi må utvikle oss til å bli det mest kostnadseffektive helseføretaket i landet, er høge krav frå Helse Midt-Norge. Den eksterne bistanden skal hjelpe oss med dei nødvendige prosessane, sjølv om eigarskapet må ligge i føretaket og hos leiarane våre. Lykkast vi med desse prosessane har vi lykkast med ei stor omstilling og effektivisering som vil sikre at helseføretaket har både fagleg og økonomisk berekraft inn i framtida.

90 Stabsavdelingar Stabsavdelingane fekk eit krav til effektivisering på 2 mill. kroner. Følgjande effektiviseringar er planlagt: 1 stilling knytt til lønnsarbeid 1 stilling personal\bht 1,3 stilling ved fagavdelinga. 1 stilling knytt til trainee ordning på nordmøre (liten effekt i 2014) Utover dei konkrete stillingane over vil ein ved nokon stillingar ikkje engasjere vikarar i samband med permisjonar. Avdeling for drift og eigedom Avdeling for drift og eigedom fekk ein reduksjon i ramma på 4,5 mill. kroner knytt til 1% rammereduksjon. Avdelinga er samla tilnærma i balanse med budsjett i 2013, men har førebels innsparing på fellesmidlar til vedlikehald. Korrigert for dette er utfordringsbilete for 2014 høgare enn rammereduksjonen. Tiltaka som er innarbeidd for 2014 er mellom anna nedbemanning knytt til felles telefornsentral, kanalisering av ressursar til det regionale logistikk og økonomiprosjektet utan å erstatte dei, halde ledige stillingar vakant samt meir generelle kutt i alle einingar for å tilpasse drifta til gitte rammer. Avdelinga er ikkje i mål med alle naudsynte tiltak.

91 Budsjettsak KK HMR 2014 KK HMR hadde i budsjett 2013 ei uløyst utfordring på og utifrå prognosen går det mot eit resultat på Underskotet ser altså ut til å auke med i 2013 og interessant nok ville vi gått i balanse i år dersom vi hadde treft med aktivitetsbudsjettet for Då ville vi stått med same utfordring som for 1 år sidan, men utfordringa har diverre auka monaleg. Budsjettutfordringane har i år vore mykje innleie av legespesialistar, for høgt aktivitetsbudsjett på fødeavdelingane, etterbetaling av arbeidstidsforkortinga i Molde og altså gammalt underskot. Kvalitetsindikatorane viser ei fin utvikling gjennom heile 2013 med samla epikriseindikator ca. 75 %, samla ventetid 45 dagar og 2 fristbrot i veke 49/2013. KK HMR har pr følgjande utfordringsbilde: Kvinneklinikken Utfordringsbildet % reduksjon i ramme 1632 Avvik pr. november Prognose avvik desember Sum Tiltak Heilårseffekt Verknadstidspunkt 2014 Effekt budsjett 2014 Auka pasientbehandling Kostnadar knytt til auka pasientbehandling Betre kodekvalitet Vakant 1 overlegestilling i Ålesund Mindre innleie frå byrå / fast vikar Redusert UTA tid leger Sum Manglande tiltak 9899 Auka pasientbehandling Dette går på å snu pasientstraumen ut av eige føretak og ta tilbake 20 fødslar til Kristiansund av eit samla potensial på 90 fødslar. Vidare oppbygging av beredskap og følgjeteneste for gravide i dette området gjer dette mogleg, og vi har alt sett ein liten positiv trend. Vidare legg vi opp til 4 % auke i poliklinisk behandling utifrå betre legedekning i Molde, Volda og Ålesund. Kostnader knytt til dette går over MTU budsjettet. Betre kodekvalitet Det viser seg at DRG index er ganske ulik mellom avdelingane i våre 4 sjukehus og det er peikt ut kodeansvarlege overlegar i Ålesund. Potensialet ved at dei dårlegaste avdelingane kodar på nivå

92 med gjennomsnittet er > 5 mill., men det er ikkje sannsynleg å hente ut heile denne effekten. Talgrunnlag er innhenta frå tilsvarande klinikkar i HNT og SO og ein vil sette ned ei arbeidsgruppe. Vakant 1 overlegestilling i Ålesund Avdelinga i Ålesund har 10 overlegestillingar, men har hausten 2013 hatt 9 av desse besatt og det ser ut til å vere eit høveleg tal i forhold til arbeidsmengda og vaktene. Ein meiner at dette ikkje vil gje noko merkbar ekstrabelastning for våre tilsette, men dette må fortløpande vurderast. Mindre innleie frå byrå / fast vikar Det er fleire fast tilsette overlegar i Molde, Volda og Ålesund ved inngangen av 2014 enn i store delar av Vidare har vi faste overlegevikarar i Kristiansund og Volda, men håper å rekruttere nye fast tilsette inn i desse legestillingane. Det er også tilsett nye jordmødre i Kristiansund, Molde og Ålesund. Det vil fortsatt vere utfordringar knytt til tal legar i Kristiansund og her må vi pårekne innleie i minst første halvår 2014 på nivå med andre halvår Reduksjonen er difor berre tatt på jordmorgruppa. Redusert UTA tid legar Ein vil redusere overlappingstid ved vaktskifte for LIS i Ålesund og ser på avstemming av UTA for heile legegruppa. Det er innført tilstadevakt for overlegar i Ålesund, i tråd med Eit trygt fødetilbod, i mai i år og dette gjer det vanskeleg med noko særleg reduksjon. Dette arbeidet vidareførast. Andre tiltak Det vert også jobba med mange andre tiltak og desse er det vanskeleg å berekne nokon sikker økonomisk effekt for. Tiltaka er 2 nye pasientforløp, revidere og breidde eksisterande pasientforløp, ny dagkirurgisk avdeling i Ålesund vil påverke vår drift, fleire pasientar får time direkte, færre kontrollar, fleire operasjonar som dagkirurgi, redusere 5 senger i føde /barselavdelingane, samstemme og redusere liggetida for gyn. og føde., og fortsatt halde fokus på å få ned sjukefråver, overtid og varekostnader. Til sist nemnast at kostnadene knytt til beredskap og følgjeteneste for gravide kan auke dersom ein klarer å lande dei avtalane ein jobbar med (Aure, Halsa og Smøla). Dersom HMN og HV blir samde om ein endeleg avtale for fødesamarbeidet i Nordfjord, vil dette også kunne innverke på budsjett Mvh. Henrik Erdal Klinikksjef KK HMR Ålesund,

93 Klinikk for Barn og unge 2014 I løpet av 2013 har det kome på plass fleire viktige spesialiststillingar i PHBU og ein ny overlege i pediatri i Kristiansund. KBU har i 2013 hatt rekneskapsmessig nytte av at PHBU og Avd for Habu har hatt store innsparingar grunna vakante stillingar. Desse er i ferd med å fylles opp og gi mulighet for auka aktivitet. Samstundes gir dette budsjett og driftsmessige utfordringar. Barne og ungdomsavdelingane er i ein prosess der ein overfører meir til dagbehandling. Dette er god og effektiv og ønska behandling, men svekker økonomien med om lag pr. omlagt pasient.samtidig er det ikkje mulig å ta ned sengetall og bemanning kompensatorisk ved sengeposten i Kristiansund, fordi denne allerede er på minimum.i Ålesund er det enno uavklarte grenseflater mot Kirurgisk klinikk, både inn mot åpning av ny dagkirurgisk seksjon ( kor mange pasientar kan tas over dit og kor mykje personell ) og på styring av elektiv operativ drift inn mot pleieressursane på Felles sengepost Barn. Dette gjer at ein i perioder med få barnemedisinske pasientar likevl kan få overforbruk av lønn i sengeposten og i KBU, mens aktivitetstall og DRG går til Kir klinikk. Utfordringsbildet % reduksjon i ramme Avvik pr oktober Prognose avvik nov des Sum Tiltak 2014, alle med heilårseffekt Auka aktivitet PHBU 1352 Auka poliklinikk pediatri 400 Betre kodekvalitet 400 Reduksjon UTA tid legar 250 Redusert innleie byrå 270 Vakante stillinger utan meir innleie 1179 Redusere 0,5 overlege Ålesund samt seniorlege på timeavtale 900 Redusere reiseutg HABU 215 Sum 4966

94 Beskrivelse av dei ulike tiltakene Største del av aktivitetsauke skjer i PHBU. Det blir også lagt inn auke i barnepoliklinikk med 500 i Ålesund og 200 i Kristiansund. I pediatri er det klar forventning om kodeforbedring i begge Barne og ungdomsavdelingane, oppført sum er eit realistisk minimumsbeløp. I Ålesund reduserer UTA tid for legar og det er overgang til årsplan uten ferievakanser. I Kristiansund reduseres bruk av eksterne vikarer etter tilsetting av ny overlege hausten 2013, dette vil gi meir stabil drift og auke i poliklinikk. Det vil likevel bli krevande å klare nye poliklinikktall. Også PHBU kutter vikarutgifter med Med så høgt prosent ØHJ i somatikk, og med naturlige svingningar frå år til år, er det vanskelig å treffe heilt på aktivitetstall, og dermed budsjett. Det er gjort noen justeringer i forhold til aktivitet Oppførte andre tiltak er å holde ei overlegestilling i Ålesund vakant i 6 mnd og ikkje forelenge avtale med seniorspesialist. På grunn av andre interne utfordringar på 1716, arbeides det med ytterlegare tiltak for å realisere desse.

95 Klinikk for diagnostikk Utfordringsbildet % reduksjon i ramme 3600 Avvik pr oktober Prognose avvik nov des Sum 5106 Tiltak Helårseffekt Virkningstidspunkt 2014 Effekt budsjett 2014 Innføring massespektronomi kostander knytt til massespec Opptak PCR analyse Kostander knyttet til opptak PCR Auka aktivitet patologi, Ålesund Kostnadsøkning patologi Ny metodikk patologi (væskebasert cystologi) Kostander knytt til ny metodikk patologi Redusert varekostnad, radiologi Redusert varekostnad, lab Redusert overtid Redusert reisekostnad Redusert kostand knytt til utstyr/inventar/vedlikehold Diverse andre kostnadsøkninger Sum Manglende tiltak 1939 Beskrivelse av dei ulike tiltaka: Tiltak 1: Innføring av massespektrometrisk metode for identifisering av bakterier (både i Molde og i Ålesund). Den nye metoden er estimert til å gi ei netto inntektsauke på 2,2 million. Dette er avhengig av at oppstart og implementering i rutinedrift skjer på planlagt tidspunkt, og at refusjonstakst og volum er uendra frå I tillegg er det venta at den nye teknologien vil korte svartida på identifisering av bakterier med 1 1,45 døgn i høve dagens metode. Altså raskare svar til pasientane inneliggande og polikliniske. Dette bør kunne bidra til kortare liggetid for nokre pasientgrupper.

96 Tiltak 2: Oppstart av PCR genteknologisk teknikk/metodar vil gi ei nettoinnntekt tilsvarande kr Merk at det største innsparingsbidraget som følgje av at vi tar opp denne teknologien i HMR er 1)redusert kostnad for dei kliniske avdelingane knytt til prøvar sendt ut av foretaket, og 2) raskare svar til pasientane. Tiltak 3 og 4: Auka aktivitet innan patologi som følgje av auka bemanning og innføring av ny metodikk. Venta inntekstauke er kr Nettoeffekt er likevel negativ pga. auka kostnad knytt til auka bemanning. Tiltak 5: Redusert varekostnad innan radiologi som følgje av endring i bruk av kontrastmiddel. Venta priseffekt er kr , basert på 2013 aktivitet. Tiltak 6: Redusert varekostnad innan laboratoriemedisin. Dette som følgje av implementering av regionale/nasjonale anbod på diverse forbruksutstyr som er sluttført i Innsparinga, basert på estimerte 2013 volum, er berekna til kr Tiltak 7: Redusert overtid som følgje av restriksjonar i bruk av overtid for administrativt personell, samt generell reduksjon i bruk av overtid. Tiltak 8: Redusert reisekostnad. Klinikk for diagnostikk er organisert på tvers av alle sjukehusa i HMR, samt har aktivitet ved Sunndal DMS. Kostnadane knytt til reising mellom desse lokasjonane i samband med møter og liknande, er forventa redusert ved auka bruk av videomøte, lync og bruk av klinikken sine leasingbilar. Forventa reduksjon er kr Tiltak 9: Reduserte innkjøp av diverse utstyr og inventar tilsvarande kr

97 Tiltak 10: Udefinerte tiltak for Klinikk for diagnostikk som det fortsatt blir jobba med å definere: 1. Kodepraksis radiologi skal reviderast, samordnast og tilpassast norm. 2. Priseffekt laboratorierekvisita som følgje av kontinuerleg arbeid med å samordne prisar, avtalar og fordele analyserepertoar. 3.

98 BUDSJETT 2014 KOMMENTARER FRA KIRURGISK KLINIKK KRISTIANSUND Kommentarene viser til tiltaksnumrene i regnearket. 1. Økt pasientbehandling Pr utgang november har Kirurgisk klinikk i Kristiansund en mindre produksjon i forhold til budsjett på 190 DRG poeng. Vår primære målsetning for 2014 er å øke produksjonen i forhold til resultat slik at vi når det budsjetterte DRG taket. Det vil si at vi skal øke produksjonen med ca 200 DRG tilsvarende ca kr netto. Dette innenfor områdene elektiv inneliggende kirurgi, dagkirurgi og poliklinikk. For detaljer se vedlegg nr 2. Bedre kodekvalitet Bedring av kodekvalitet. Vi mener at vi har et potensial til å bli flinkere til å kode. Dette gjelder både innenfor diagnosekoder, bi - diagnoser og prosedyrekoder. Lokal ressurs vil følge opp dette i tillegg til fellesressurs Nordmøre og Romsdal. Kvalitetssikre rett koding på alle nivå 3. Reduksjon av adm. stilling overtid 4. Reduksjon av reiseaktivitet Ved hjelp av Lync, video og en mer restriktiv politikk på hva vi lar våre medarbeidere delta på mener vi at vi kan redusere reisekostnader med kr ,- 5. Redusert vikarinnleie leger Vi skal ha minimalt eller aller helst unngå innleie fra vikarbyrå. Utnytte potensial i vaktsamarbeidet og andre samhandlingsmuligheter før innleie av vikarer. Hittil i år har vi mindreforbruk sammenlignet med 2012 Reduserer vikarbudsjettet med kr ,- 6. Økt produksjon i lavaktivitetsperiode 4 uker sommer (når føde er åpen) Feriedrift. I perioden da fødetilbudet skal være lokalisert ved Kristiansund i sommer ønsker vi å øke den elektive produksjonen, da vi allerede har bygd opp beredskap innenfor vitale funksjoner. Det betyr at vi må styre ferien på en annen måte der vi tar ned drift mer enn tidligere i 4 uker og bygger opp i 4 uker. Vi lager

99 oss et handlingsrom med flere operasjonsteam og skaper en realistisk økning i produksjonen. Plan for produksjon i ferieperiode se eget vedlegg 7. Reduksjon legemidler sengepost Kirurgisk sengepost har for høyt budsjett legemidler. Dette henger igjen fra tiden de var sammenslått med medisin. Dette kan reduseres med kr ,- 8. Snu pasientstrøm som går ut av eget foretak I 2012 hadde vi 107 dagpasienter og 119 døgnpasienter innlagt St Olav innenfor kategori nevro kir og ortopedi. Alle disse pasienter fra Nordmøre. I disse tallene er det pasienter som skal og må til høyere omsorgsnivå, men også lekkasje på lokalsykehusnivå. Vi har en ambisjon om å snu pasientstrømmen med mellom 10 % og 15 % av lokalsykehuspasientene som drar til Orkdal og St Olav. Dette gjennom et tettere samarbeid med lokale legekontor på nordre Nordmøre. Etter rådslagning med ortopedene avventer vi oppstart en stund framover til bølgene etter funksjonsdelingsdebatten har lagt seg. Da vi må ha et produkt å selge. Det er vanskelig å konkretisere dette i kroner. 9. Økt produksjon i tillegg til Tiltak nr 6 tilsvarende 40 DRG netto Klinikken har fått en forespørsel om å det er ytterligere potensial til å øke produksjonen med 180 DRG poeng. Til dette er det knyttet stor usikkerhet. Vi har lagt inn en produksjonsøkning i sommerferien ved å utnytte etablert beredskap bedre. Vi har en mulighet der til å ta inn noen DRG poeng. En foreløpig plan viser ca 60 DRG. Utover dette kan vi prøve å få til ytterligere 40 DRG poeng slik at vi samlet når 100 DRG av de foreslåtte 180 DRG poengene. Jeg vil poengtere at dette er «sport med høyt risikomoment». Vi er en liten produksjonsenhet som allerede går på høygir. Vi har allerede den høyeste ortopediske DRG indeksen i foretaket, som viser at vi gjør allerede mye tung elektiv ortopedi i tillegg til dagkirurgi og poliklinikk. En produksjonsøkning på 300 DRG poeng betyr også at vi må gjennomføre en betydelig økning i poliklinikkbehandlingen og det er samme begrensede antall leger som også skal gjøre denne oppgaven. En produksjonsøkning på denne måten krever en optimalisering av produksjonslinjen og organisasjonen, samtidig med at det er helt på kanten av hva som er realistisk å presse gjennom linjen. Dette fordrer at vi har god logistikk og minimalt med fravær. Lengre sykemeldinger medfører at vi må revurdere produksjonsmålet. Det er også grunnen til at jeg beskriver dette som et tiltak med høy risiko.

100 Budsjett 2014 Klinikk for kirurgi i Volda Utfordringsbildet % reduksjon i ramme 1116 Avvik pr oktober Prognose avvik nov des Sum Tiltak Helårseffekt Virkningstidspunkt 2014 Effekt budsjett Auka pasientbehandling Kostnader knytt til auka pasientbehandling Betre kodekvalitet Reduksjon senger Mindre innleie fra byrå/ fast vikar Redusert utatid leger Halde stilling vakant Gjestepasientar Sum Manglande tiltak 5950 Beskrivelse av de ulike tiltakene Tiltak 1. Auka pasientbehandling Vi har i inneverande år erfart at fokus på effektiv behandling i perioder har gitt gode resultat, og vi ser at der er et betydelig potensiale i dette. Alt heng imidlertid sammen, og alle lekk i pasientflyten må justerast samstundes for å få effekt av tiltak. Dette er ei utfordring! Vi har sett ambisiøse mål for auka aktivitet, men det er pr. dato ikkje mulig å vite korleis dette vil fordele seg mellom dei tre behandlingsnivåa inneliggande, dagkirurgi og poliklinikk. Mellom anna må vi gjere fysiske endringar for å kunne auke dagkirurgi, noko som påverkar fordelinga. Det er stor riskioko for at målet er sett for høgt av i houdsak to årsaker: 1. Den store auken må skje med berre marginale justeringar på tal tilsette. Dette kan medføre en slitasje på personell som vi ikkje kan spå effekten av. Våre lokalitetar er ikkje rigga for en slik aktivitet, og naudsynte bygningsmessige endringar blir ikkje på plass til januar 2014.

101 2. Tilgang på kirurgiske/ortopediske pasientar. En så stor auke fordrar en auka pasient søkning til Volda då vi ser at dagens ventelister ikkje er nok for denne aktivitetsauken. Men vi vil få kort ventetid, og dette i seg sjølv rekrutterer pasientar i systemet. Vi vil også kunne avhjelpe ventelistene til Ålesund med kortare ventetid. Sist, men ikkje minst vil kort ventetid og god systemflyt kunne bli en reell konkurrent til private aktørar. Tiltak 2 Kostnader knytt til auka pasientbehandling Varekostnad varierer med type inngrep, noko som ikkje alltid gjenspeilar DRG refusjonen. For ein del dagkirurgiske inngrep er kostanden minst på høgde med DRG inntektene. Det er derfor vanskelig å vere presis i anslaget på varekostnad, i og med at vi enno ikkje veit korleis denne meiraktiviteten vil fordele seg på diagnosegruppane. Kvalifisert gjetting anslår ca 30% varekostnad i gjennomsnitt. Den polikliniske aktiviteten må auke vesentlig, ca 20% hvis søkninga til operasjon skal tilfredsstille aktivitetsauken som er lagt i budsjettet. Kir. pol. må auke med 0,5 sjukepleiarstilling. Kostnader som ikkje er lagt inn, men som må gjerast noko med er parkeringstilhøve ved sjukehuset. Ein så stor auke i poliklinikk fordrar auka kapasitet på parkering. Avdelinga har for få overlegar til å halde så høg aktivitet, men ingen nye stillingar er lagt inn i budsjettet. Tiltak 3 Betre kodekvalitet I arbeidet med utviklingsplanen avslørte vi stor sprik mellom sjukehusa i DRG poeng på den enkelte diagnose. Volda låg her lavast, noko som også speglar at tyngre inngrep hos oss blir sendt til Ålesund. Skilnaden er likevel så stor at det er grunn til å auke inntektene på denne måten. Ny DRG controller er tilsett, og det vil bli etablert et nettverk mellom sjukehusa som skal syte for lik praksis med koding av diagnoser. Meirinntekt på 1 mill. er muligens konservativt anslege. Tiltak 4. Reduksjon i sengar Ved bruk av Best practis i HMR på liggetid pr. diagnose ser vi at Volda på veldig mange diagnoser allereide ligg lavast. Også samanlikna med dei andre regionale foretaka kjem Volda godt ut. Vi har likevel sett at ved samanlikning av dei 20 diagnosene med størst potensiale, så kan vi redusere både kirurgisk og ortopediske sengar med ca 1 seng. Når vi likevel ikkje har tallfesta dette under tiltak 4, kjem det av at vi treng desse sengane til å behandle fleire pasientar. Gevinsten er derfor allereide med i tiltak 1. Dette medfører imidlertid at vi skal kunne takle aktivitetsauken i sengeposten utan å auke kostnaden her. Tiltak 5 Bruka av vikarbyrå. Vi har tradisjonelt lav bruk av vikarbyrå for alle personellgrupper. Vi har knytta direkte kontakt med vikarar som arbeider på langt gunstigare vilkår enn det vikarbyrå tilbyr. For 2013 måtte vi av akutt nød bruke et par veker med vikar frå byrå, og dette reknar vi med å spare i 2014.

102 Tiltak 6 Redusere UTA tid. Våre vaktordningar er for det meste heimevakter, og dersom få legar skal produsere mykje må dei vere tilgjengeleg på dagtid. Ved tilsetting av nye legeressursar blir UTA tid automatisk redusert som del av finansiering av legestillinga. Netto reduksjon er her ikkje muligheit for. Tiltak 7 Vakante stillingar Vi har i dag to vakante 75% stillingar for operasjonssjukepleiar som vi ikkje har greid å rekruttere til. Vi har to kandidatar under utdanning som blir ferdig i Av desse 1,5 stilling held vi ei stilling vakant, og brukar 50% til å dekke meirabeid og overtid for ledige vakter som følge av vakansen. Tiltak 8 Gjestepasientar. Vi ventar en auke i gjestepasientar frå Nordfjord også i Et anslag på 45 fleire pasientar enn i år er umulig å angi presisjonen på då vi ikkje styrer denne pasientstraumen.

103 Kirurgisk klinikk Ålesund Utfordringsbildet % reduksjon i ramme Avvik pr oktober Prognose avvik nov des Sum Tiltak Helårseffekt Virkningstidspunkt 2014 Effekt budsjett 2014 Auka pasientbehandling Kostnader knytt til auka pasientbehandling Betre kodekvalitet Reduksjon senger Mindre innleie fra byrå Redusert overlappingstid for på ass.leger Prosjekt intensiv Etablering av bemanningspool Kir. Og ort. avdeling Sum Manglende tiltak Beskrivelse av de ulike tiltakene Økt pasientbehandling I tiltaket ligger det en økning i dagkirurgiske inngrep i 2014 innen bl.a. ortopedi, øye og kirurgi med om lag 20% i forbindelse med ny dagkirurgi. Videre forventes det gjennom arbeid med operasjonslogistikk å gi behandling til flere pasienter, bl.a. gjennom mere effektive pasientforløp herunder riktige liggetider. I dette ligger det bl.a. jobbglidning mellom leger og sykepleier og utvidet bruk av prepoliklinikk. Dette gjelder både på kirurgiske og ortopediske sengeposter. Det er også lagt opp til en svak økning i polikliniske konsultasjoner. Under økt pasientbehandling har vi tatt inn de 400 Drg poengene vi ble tildelt ekstra Bedre kodekvalitet Gjennomgang av DRG kodingen viser et potensiale for en økning i inntektene gjennom arbeid med kodepraksis. Det gjennomføres internundervisning i koding, samt at det er satt av en legeressurs for gjennomgang av kodepraksis ved ortopedisk avdeling. Prosjekt intensiv

104 Kirurgisk og medisinsk intensiv er fra høsten 2013 slått sammen til en felles seksjon. Hensikten med dette er å redusere bruk av vikarer og overtid, og bedre kvalitet gjennom en mer forutsigbar og kjent bemanning. Kostnadsnivået skal reduseres med 4 millioner kroner sammenliknet med reelt forbruk i I 2013 er det en prognose på en reduksjon på 2 millioner kroner, og det gjenstår da en ytterligere reduksjon på 2 millioner kroner som må tas i Etablering av bemanningspool Kir. og ort. avdeling Gjennom etablering av en bemanningspool på sengepostene i kirurgisk klinikk er det potensiale for å redusere det reelle kostnadsnivået med ca. 0,5 millioner kroner. Dette gjennom at en ved behov for innleie av vikarer i stedet kan benytte eget personell. Dette er også et kvalitetstiltak.

105 BUDSJETTNOTAT KLINIKK FOR MEDISIN I FORBINDELSE MED BUDSJETT 2014 Klinikk for medisin Utfordringsbildet % reduksjon i ramme Avvik pr oktober Prognose avvik nov des 2013/interne utfordringer Sum Tiltak Helårseffekt Virkningstidspunkt 2014 Effekt budsjett 2014 Auka pasientbehandling Kostnader knytta til auka pasientbehandling Betre kodekvalitet Reduksjon senger Mindre innleige frå byrå Reduksjon vakansvakter/overtid legar Vakante stillingar Samordna feriestenging Ålesund og Molde Reduksjon overtid sengepostar Reduksjon varekostnader (HINAS anbud) Reduksjon av konsulentten./supportavtale Tilføring av ramme kreftmedikament Sum Manglende tiltak Tekstlig fremstilling: Auka pasientbehandling: Klinikk for medisin har lågare tal innlagte enn plan for 2013, estimert til ca 200 pas. Klinikken har i hovudsak ø hjelps pasientar, og årsaka til reduksjonen er usikker. Vårt beste estimat for ø hjelps aktiviteten i 2014 er ca snitt av 2012 og Dette gjev ca 148 færre innlagte enn i 2013 med dertil reduserte inntekter på ca 2,8 mill kr i høve budsjett 2013, men auke på ca 3 mill kr i høve drift Poliklinikkaktiviteten i klinikken er høg og vert vidareført i 2014 på alle poliklinikkane bortsett frå stråleterapien der vi føreset å kome ned igjen til planlagt nivå for I tillegg vert det auka aktivitet både innan medisinske avdelingar og kreftavdelinga med pasientar, dette gir i høve budsjett ei auke i inntekt på 2,7 mill kr og 0,2 mill i høve drift 2013.

106 Det er fleire utskrivingsklare pasientar i avdelingane enn budsjettert som gjev meirinntekt på ca 2,2 mill kr. Dette nivået vert ikkje vidareført då ein reknar med auka innsats frå Ålesund, Molde og Kristiansund kommune for å klare å ta ut pasientane raskare. Vi reknar med ca 900 færre liggedøgn i 2014 enn 2013, tilsvarande 1,6 mill kr i reduserte inntekter i høve budsjett 2013 og 3,2 mill kr i redusert inntekt i høve drift Samla vil såleis inntekter i klinikken i høve drift 2013 vere på same nivå som drift Bedre kodekvalitet: Klinikken legg opp til uendra DRG indeks i Kristiansund, Molde og kreftavdelinga i høve drift 2013, medan den vil auke i Volda (0,3 mill) og Ålesund (4,5 mill) til plan for 2013, slik at samla inntekt i høve kodeforbetring vert 4,8 mill. kr. Reduksjon av senger: Klinikken gjennomførte reduksjon av netto 9 senger vinteren 2013, og har før det redusert med ca 30 senger siste 8 åra. Vi har 0,9 mill i heilårseffekt av sengetalsreduksjonane gjennomført i Vi må ha ei drift på sengepostane med ca 90% belegg, og det krev reduksjon i liggetid i dei medisinske avdelingane med ca 0,3 døgn frå ca 4,1 til 3,8 døgn. Liggetida i klinikken har gått vesentleg ned dei siste åra, men det er framleis potensiale for ytterlegare reduksjon, noko ulikt mellom dei ymse avdelingane. Dersom vi kan nå 3,8 døgn i 2013, så vil det vere eit vesentleg framsteg. Redusert tal behandla pasientar saman med denne reduksjonen i liggetid og reduserte ferdigbehandla pasientar, vil kunne gje reduksjon på ca 7 senger i klinikken. Tiltaket inneber vesentleg risiko då det føreset redusert tal ferdigbehandla pasientar og at vi når liggetidsmåla våre. Ved evt sengereduksjon i Molde kan endringa først skje etter samanslåing av intensivane. Årseffekt av sengereduksjon i klinikken for 2014 er relativt liten og er stipulert til 1,25 mill kr. Samla effekt i 2014 er 2,15 mill kr. Mindre innleie fra byrå: Det vil i utgangspunktet ikke vere høve til å leige inn vikarar frå byrå på sengepostane i Dette vil gje ein reduksjon i kostnader på ca 0,863 mill. kr i høve drift Reduksjon vakansvakter og overtid legar: Det er store interne skilnader når det gjeld bruk av vakansvakter i dei ulike avdelingane i klinikken. Ved hjelp av betre planlegging forventar klinikken innsparing på 1,0 mill kr i høve drift I tillegg skal ein også få ned bruken av tilfeldig overtid, forventa innsparing 0,94 mill. kr. Samla effekt av tiltak i høve drift 2013 er 1,94 mill. kr. Vakante stillinger: Klinikken vil som ein del av tiltak for 2014 halde vakant deler av stillingar, dette er småbrøkar mellom 20 40%. Samordna feriestenging Ålesund og Molde: Sommaren 2014 vil ein på Med.avd i Molde ha eit samarbeid med nevrologisk avdeling ved avvikling av ferien. Dette kan gje reduserte kostnader på 0,3 mill.kr. I med.avdeling i Ålesund vil ein få til eit betre

107 samarbeid mellom seksjonane for å redusere ferievikarbruk, forventa effekt 0,3 mill kr. Samla gjev dette 0,6 mill kr i reduserte kostnader for Reduksjon overtid sengepostar: Klinikken har som mål å redusere kraftig overtidsbruk på sengepostane og har sett ei grense på kr pr turnusstilling i bruk av overtid for året. Dette vil gje ein forventa reduksjon i 2014 på ca 2,3 mill. kr. Reduksjon av varekostnader: I 2013 vart det gjennomført eit nytt anbod på utstyr og forbruksvarer knytt til dialysebehandling. Ein fekk ikkje effekt av det nye anbodet før mai/juni Vi stipulerer reduserte kostnader knytt til dette på 1,8 mill kr i I tillegg forventar vi andre varekostnadsreduksjonar på 0,2 mill kr på betre anbod frå ulike leverandørar. Reduksjon av konsulenttenester: Reduserte kostnader på stråleterapisystem, supportavtale, stipulert til 0,25 mill. kr. Tilføring av ramme kreftmedikament: Klinikken har ca 6 mill kr i overforbruk av kreftmedikament. Ein føreset at overføringar frå staten øyremerka kostbar kreftmedisin vert tilført klinikken gjennom rammer for 2014 (15 mill kr for HMR), tilsvarande klinikken sin del av kostnadane. Med venleg helsing Torstein Hole Klinikksjef

108 Klinikk for Psykisk helsevern Utfordringsbildet % reduksjon i ramme 5700 Avvik pr oktober Prognose avvik nov des Sum Tiltak Helårseffekt Virkningstidspunkt 2014 Effekt budsjett : Auka pasientbehandling : Feriestenging sengeposter : Mindre innleie fra byrå : Redusert mertid/overtid : Redusert kurs, videreutdanning, driftskostn Sum Manglande tiltak Beskrivelse av de ulike tiltakene Tiltak 1 Vesentlig økning i aktivitet poliklinikker. Nye felles mål for behandlere er fastsatt, samt månedlig oppfølgingssystem av aktivitet. Overflytting av ressurser fra døgn til poliklinikk/ambulant. Tiltak 2 Økt feriestenging sengeposter. Planlegging i gang og datoer er fastsatt. Tiltak 3 Reduserer innleieleger med 3 mill. Gjelder Volda, Sjukehus Sunnmøre og DPS Kristiansund. Flere avtaler er sagt opp allerede. Tiltak 4 Reduksjon mertid/overtid med 4 mill.kr. Tiltak som er iverksatt for å nå dette: Utarbeidelse nye turnuser, reduksjon overlappingstid, mer fleksibel bruk av personell på tvers av seksjoner, optimalisere pasientflyt. Tiltak 5 Mer kontroll på kurs, videreutdanning og hvordan dette skal finansieres totalt sett. Kontroll på driftskostnader / innkjøp.

109 HELSE MØRE OG ROMSDAL HF Klinikk for rehabilitering INTERNT NOTAT Til: Heidi Nilsen Fra: Karl-Arne Remvik Dato: 9. desember 2013 Emne: Budsjett 2014 Gjenpart: Randi Myhre og Berit Lund Budsjett 2014 klinikk for rehabilitering Utfordringsbiletet for klinikk for rehabilitering er totalt på 3,2 million inklusive interne utfordringar. Kravet om 1 % innsparing er på 2,1 million. Interne utfordringar/prioriteringar i klinikken har vi valgt å løyse i den einskilde avdeling. Det seier seg sjølv at det er svært lite rom for dette. For avdeling for fysikalsk medin og rehabilitering betyr det at vi mellom anna ikkje kan iverksette styrevedtak om auke i ambulant verksemd innan rehabiliteringsfeltet. Auken i pasientbehandling skal i hovudsak gjerast gjennom jobbglidningsprosjekt ved nevrologisk avdeling. Alle tiltaka vil verte iverksett frå 1/ med unntak av endring i vaktordning for legane ved nevrologisk avdeling i Molde. Dette vil bli gjort så raskt som det er praktisk mogleg og evt manglande resultat av dette tiltaket, vil bli løyst ved at ein må gjere andre tiltak. Utfordringsbildet % reduksjon i ramme Avvik pr oktober Prognose avvik nov des 2013/interne utfordringer Sum Tiltak Helårseffekt Virkningstidspunkt 2014 Effekt budsjett 2014 Auka pasientbehandling Kostnader knytt til auka pasientbehandling Betre kodekvalitet Reduksjon senger Mindre innleie fra byrå Redusert utatid leger Redusert overtid leger Vakante stillinger Reduksjon overtid andre Reduksjon varekostnader og 6/7 kontoer Sum Manglende tiltak 0

110 BUDSJETT Klinikk for kirurgi ved Molde sjukehus har i 2013 drevet med et stort merforbruk. Særlig postene lønn, overtid og varekostnader har hatt negativt resultat. Samtidig har klinikken hatt en aktivitet over det budsjetterte med 204 DRG-poeng samlet til og med november. Utfordringen for klinikk for kirurgi er blant annet behovet for beredskap og vakt internt i sykehuset. Klinikken har vakt beredskapsansvar for andre klinikker gjennom mottaksavdelingen, operasjonsavdelingen og anestesiavdelingen. Vaktsamarbeidet med Kirurgisk klinikk i Kristiansund i generell kirurgi har vært og er en utfordring innenfor de rammer vi er blitt tildelt. Dette har gitt en betydelig økning i antall inneliggende pasienter og operasjoner. Disse pasientene er ofte multimorbide og er krevende både på sengepost og intensivseksjonen. Merforbruket på disse seksjonene har bidratt til de negative regnskapstallene og for sengeseksjonene er dette nytt. I budsjettet som legges fram for 2014 legger vi vekt på å effektivisere driften. Vi ønsker å øke aktiviteten utover de ekstra DRG poengene vi har greid å skape i Det er knyttet betydelig usikkerhet rundt dette for det er avhengig mange faktorer, blant annet av øhjelpsaktiviteten. Klinikken har i høst lagt vekt på å øke effektiviteten og har intensivert dette arbeidet med blant annet å sikre tidligere oppstart på operasjonsstuen, videre å øke effektiviteten utover dagen. Men dette er en utfordring for klinikken på grunn av den belastningen den økte aktiviteten har vært for sengeseksjonene. Budsjett for klinikk for kirurgi Molde sjukehus 2014 Avdeling/klinikk navn Klinikk for kirurgi Molde sjukehus Utfordringsbildet % reduksjon i ramme 2537 Avvik pr oktober Prognose avvik nov des Sum Tiltak Helårseffekt Virkningstidspunkt 2014 Effekt budsjett 2014 Auka pasientbehandling Kostnader knytt til auka pasientbehandling Betre kodekvalitet Reduksjon senger 0 0 Mindre innleie fra byrå Redusert utatid leger

111 Samling av intensivfunksjonen Sum Manglende tiltak Til budsjettiltak Øke inntektene gjennom a. Snu pasientstrømmen som går ut av eget foretak. b. Klinikk for kirurgi vil jobbe aktivt med å hente inn ortopediske pasienter som enten blir operert privat i fylket eller som behandles utenfor fylket. c. Bedre kodekvalitet. Klinikken har her satt inn ekstra ressurser på dette punktet. d. Øke pasientbehandling, se innledning på budsjettsak. Vi har lagt opp til å øke aktiviteten med 200 DRG-poeng i forhold til prognose for I tillegg er det lagt inn et tiltak på 200 DRG-poeng ut fra en utfordring fra administrerende direktør. Utfordringen var på 300 DRG-poeng. Dette er for mye når en tar i betraktning at klinikken allerede har stor aktivitetsøkning i 2013 i forhold til budsjett og at det er lagt inn 200 DRG-poeng i tillegg til prognosen for Aktivtetsbudsjettet for 2014 er nå svært høyt og det er risiko for at aktivitetsmålet ikke kan nås. Samlet er det lagt opp til en økt inntekt på 6,3 mill kroner i forhold til prognosen for Bedre logistikk. Pasientforløp. Vi vil arbeide kontinuerlig for å få flere slike og ta utgangspunkt i de som allerede finnes i foretaket, eller i regionen. 3 Omlegging fra innleggelse til dag og poliklinikk. Klinikken jobber med overføring av pasienter fra innleggelse til dagbehandling og til polikliniskbehandling fra dagbehandling. Dette er et pågående arbeid som vil bli intensivert. En ytterligere reduksjon av senger er ikke å anbefale etter at sengetallet ble redusert i april i år og at belastningen har økt i forbindelse med vaktsamarbeid med Kristiansund samtidig som aktiviteten skal økes, se ovenfor. 4 Færre kontroller. a) Det jobbes kontinuerlig med dette punktet slik at man kan få frigjort tid til nyhenviste.

112 8 Reduksjon av UTA tid for leger. Avdelingen har nylig med virkning fra 1. desember gjennomgått tjenesteplanene og legene har frivillig gått med på å redusere tjenesteplanene noe. Det er reduksjon i fagområdene kirurgi, ortopedi, anestesiologi og øre-nese-hals med til sammen 21,7 timer pr uke. Dette utgjør en innsparing på 1 mill kroner i Mindre innleie fra byrå. Klinikk for kirurgi i Molde har ekstra fokus på dette. Utfordringen har vært særlig på anestesisiden, men vi har økt fokus på dette og regner med å redusere innleie av leger for neste år. All innleie må avtales på overordnet ledernivå. Det er et mål å spare inn 1 mill kroner på innleie og bruk av overtid i Tiltaket å slå sammen intensivseksjonene ved Molde sjukehus blir nå iverksatt. Vi regner med at den nye seksjonen skal stå klar til bruk 1. juli Det er regnet med en innsparing på 2 mill kroner på årsbasis i driften ved å utnytte personalet mer fleksibelt og derved spare inn vikarkostnader og overtid. Virkningen i 2014 blir dermed 1 mill kroner. 20 Reduksjon av varekostnader Her har vi et prosjekt som går på tvers av alle sykehusene i foretaket som er i startfasen. Imidlertid vil økt aktivitet medføre mer forbruk av implantater med mer slik at det samlet sett blir en merkostnad på 1 mill kroner.

113 Dokument 3-serien Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus Dokument 3:4 ( )

114 Denne publikasjonen finnes på Internett: Offentlige institusjoner kan bestille publikasjonen fra Departementenes servicesenter Telefon: E-post: Andre kan bestille fra Bestillinger offentlige publikasjoner Telefon: Telefaks: E-post: Fagbokforlaget AS Postboks 6050 Postterminalen 5892 Bergen ISBN Forsideillustrasjon: 07 Oslo

115 Dokument 3-serien Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus Dokument 3:4 ( )

116

117 Til Stortinget Riksrevisjonen legger med dette fram Dokument 3:4 ( ) Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus. Riksrevisjonen, 28. november 2013 For riksrevisorkollegiet Jørgen Kosmo riksrevisor

118

119 Innhold 1 Hovedfunn 7 2 Riksrevisjonens merknader 8 3 Riksrevisjonens anbefalinger 11 4 Departementets oppfølging 12 5 Riksrevisjonens sluttmerknad 12 Vedlegg 1: Riksrevisjonens brev til statsråden 15 Vedlegg 2: Statsrådens svar 19 Vedlegg 3: Rapport 22 1 Innledning 29 2 Metodisk tilnærming og gjennomføring 31 3 Revisjonskriterier 35 4 Er det mulig å øke produktiviteten i sykehusene? 38 5 Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp? 55 6 Kan kapasiteten ved operasjonsstuene utnyttes bedre? 74 7 Hvilke faktorer bidrar til effektiv drift i sykehusene? 85 8 Vurderinger 90 9 Referanseliste Vedlegg 99 Utbrett: Bakgrunn og mål for undersøkelsen. Funn og anbefalinger

120

121 Helse- og omsorgsdepartementet Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus I 2011 beløp de samlede driftskostnadene i spesialisthelsetjenesten seg til ca. 109 mrd. kroner. Helse- og omsorgsdepartementet har et overordnet ansvar for at spesialisthelsetjenesten drives effektivt. Bakgrunnen for undersøkelsen er store produktivitetsforskjeller mellom helseforetakene. Det finnes lite informasjon om faktorer som kan forklare disse forskjellene. Målet med undersøkelsen har vært å vurdere om det er mulig å effektivisere organiseringen av pasientbehandlingen ved sykehusene, for å oppnå bedre ressursutnyttelse. Ved bruk av registerdata om fire behandlingsformer er det beregnet forskjeller i produktiviteten mellom sykehusene. Gjennomsnittlig liggetid er brukt som indikator på produktivitet. Det er videre belyst om det er sammenheng mellom liggetid og effekt av pasientbehandlingen. Et sykehus er effektivt når det har kort liggetid og ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn landsgjennomsnittet. Det er gjennomført dybdeundersøkelser i ni sykehus for å identifisere faktorer som kan bidra til korte liggetider, effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av operasjonsstuene. Undersøkelsen omfatter data fra perioden fra og med 2009 til og med Rapporten ble forelagt Helse- og omsorgsdepartementet ved brev 13. august Departementet har i brev av 6. september 2013 gitt kommentarer til rapporten. Kommentarene er i hovedsak innarbeidet i rapporten og i dette dokumentet. Rapporten, riksrevisorkollegiets oversendelsesbrev til departementet 26. september 2013 og statsrådens svar 9. oktober 2013 følger som vedlegg. 1 Hovedfunn Sykehusene kan bli mer effektive: Mange sykehus kan redusere antall liggedøgn. Sykehus med kort liggetid har en pasientbehandling med like god effekt som sykehus med lengre liggetid. Bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere helsekøene. Mange sykehus kan øke produktiviteten dersom de tilegner seg erfaringer fra sykehus med kort liggetid, effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av operasjonsstuene. Den nasjonale kvalitetsindikatoren for hoftebrudd skaper usikkerhet om hva som er faglig god praksis for denne pasientgruppen. Den nasjonale kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft måler ikke pasientenes tilgang til første behandling i sykehusene på en entydig måte. 7

122 2 Riksrevisjonens merknader 2.1 Sykehusene kan bli mer effektive Mange sykehus kan redusere antall liggedøgn Undersøkelsen viser at det blant sykehusene er store variasjoner i gjennom snittlig liggetid. Gjennomsnittlig liggetid varierer fra tre til elleve dager for innsetting av hofteprotese fem til ti dager for operasjon av hoftebrudd null til fire dager for operasjon av korsbånd sju til elleve dager for operasjon av tykktarmskreft Dersom alle sykehusene hadde hatt gjennomsnittlig liggetid på samme nivå som det sykehuset som har kortest liggetid, ville antall liggedøgn hvert år kunne ha blitt redusert med omtrent liggedøgn for innsetting av hofteprotese (34 prosent) liggedøgn for operasjon av hoftebrudd (19 prosent) 1400 liggedøgn for operasjon av korsbånd (100 prosent) 3900 liggedøgn for operasjon av tykktarmskreft (24 prosent) Dersom det tas utgangspunkt i døgnprisen for utskrivningsklare pasienter, som er kr 4000, tilsvarer det for disse fire behandlingsformene en besparelse på ca. 120 mill. kroner per år. Flere elementer i organiseringen av forløpene for de undersøkte behandlingene har likhetstrekk med forløpene for mange andre pasientgrupper. Under søkelsen gir følgelig klare signaler om at spesialisthelsetjenesten har et betydelig effektiviseringspotensial, og at det er muligheter for alternativ bruk av ressursene, for eksempel til å redusere helsekøene. Riksrevisjonen mener at mange sykehus kan effektivisere operasjon av korsbånd ved å utføre dette som dagkirurgi. I 2009 var det ni sykehus som gjennomførte korsbåndoperasjoner dagkirurgisk. Etter 2009 er det svært få sykehus som har endret praksis fra døgn- til dagkirurgi for korsbåndoperasjoner. I et flertall av sykehusene overnatter pasientene i sykehuset både før og etter operasjonen. Helse- og omsorgsdepartementet mener at dagkirurgi er en ønsket utvikling fordi det er en fordel for pasienten og gir den beste ressursutnyttelsen. Det skal være gode medisinskfaglige vurderinger som ligger til grunn for pasientbehandlingen. Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus. Det er derfor ingenting som tyder på at merkostnadene som påføres helseforetaket ved en innleggelse av disse pasientene kan forsvares helseøkonomisk. Etter Riksrevisjonens oppfatning bør de regionale helseforetakene vurdere omfanget av bruken av opptreningsinstitusjoner for hofteprotesepasienter etter sykehusoppholdet. Undersøkelsen viser at andelen hofteprotesepasienter som er i en opptreningsinstitusjon varierer fra hver tiende pasient for noen sykehus til ni av ti pasienter for andre sykehus. Omtrent halvparten av de 8000 pasientene som hvert år får satt inn en hofteprotese, er på opptreningsinstitusjon etter sykehusoppholdet. Et stort flertall av pasientene er mellom én og tre uker på institusjonen, noe som utgjør mer enn liggedøgn per år. Et av de sykehusene som har kort liggetid, har som mål i 2013 at 90 prosent av pasientene skal skrives ut til hjemmet. Dette sykehuset har likevel ikke dårligere kvalitet på pasientbehandlingen enn andre sykehus, basert på kliniske effektmål, funksjonsnivå og livskvalitet ett år etter operasjon. Det indikerer at helse tjenesten kan spare betydelige ressurser dersom andre sykehus følger samme praksis og reduserer omfanget av opptreningsopphold for denne pasientgruppen. 8

123 Sykehus med kort liggetid har en pasientbehandling med like god effekt som sykehus med lengre liggetid Undersøkelsen viser at å legge om behandlings forløp til kortere liggetider ikke går på bekostning av kvaliteten på pasientbehandlingen. Kliniske effektmål som er benyttet i denne sammenhengen, er andel pasienter som er reoperert, reinnlagt og døde innen henholdsvis 30 dager og ett år etter operasjonen. I tillegg er det brukt effektmål som er basert på pasientenes egne vurderinger av funksjonsnivå og livskvalitet ett år etter operasjonen. Undersøkelsen viser at få sykehus med kort liggetid har en signifikant dårligere effekt av pasientbehandlingen enn landsgjennomsnittet. Helse- og omsorgsdepartementet presiserer at omfanget av reinnleggelser ikke alene kan forklares ved sykehusets behandling og liggetid. Også tilgjengeligheten av og kvaliteten på kommunalt tilbud etter utskrivelse fra sykehus, inkludert hjemmetjeneste og sykehjem, kan påvirke behovet for reinnleggelser. Bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere helsekøene Mer enn 80 prosent av de ortopediske operasjonene skjer mellom kl. 8 og 16. Tre av fire sykehus svarer i undersøkelsen at kapasiteten på operasjonsstuene i stor grad er en flaskehals med hensyn til å kunne operere flere ortopediske pasienter. Undersøkelsen viser at operasjonsstuene står tomme uten pasienter i omtrent halvparten av tida mellom kl. 8 og 16. Det varierer imidlertid mye i hvilken grad sykehusene utnytter den tildelte kapasiteten på operasjonsstuene. Mange pasienter kunne fått kortere ventetid til operasjon dersom alle sykehusene hadde utnyttet kapasiteten på operasjonsstuene like godt som de beste. Forskjeller i sykehusenes utnyttelse av operasjonskapasitet skyldes variasjon med hensyn til når første operasjon starter, hvor lang tid det går mellom operasjonene og når den siste operasjonen avsluttes. I halvparten av operasjonsstuene trilles første pasient inn etter kl. 8.30, og i halvparten av operasjonsstuene avsluttes siste operasjon før kl Dersom det er risiko for at en planlagt operasjon ikke blir ferdig innen ordinær arbeidstid, vil den ved mange sykehus ikke bli startet. 2.2 Mange sykehus kan øke produktiviteten dersom de tilegner seg erfaringene fra sykehus med kort liggetid, effektive behandlingsforløp og høy kapasitetsutnyttelse på operasjonsstuene Riksrevisjonen mener at undersøkelsen viser betydningen av at myndighetene fortsetter arbeidet med å utvikle produktivitetsindikatorer. Det vil bidra til å belyse produktivitetsutviklingen og hva forskjellene i produktivitet mellom helseforetakene skyldes. Mange sykehus kan gjennom systematiske tiltak utnytte kapasiteten ved operasjonsstuene bedre Undersøkelsen viser at de sykehusene som utnytter operasjonsstuene best, bruker styringsdata aktivt. Flere av sykehusene har etablert systemer og rutiner for å fastsette mål og måle resultater. Sykehusene bruker denne informasjonen til styring, kontroll og læring for å sette opp operasjonsprogrammer som gir bedre kapasitetsutnyttelse. Videre bidrar et systematisk tverrfaglig samarbeid til at de involverte faggruppene får eierskap til operasjonsprogrammet. I rapporten (vedlegg 3) gis det flere eksempler på organisering og konkrete tiltak som bidrar til god utnyttelse av operasjonsstuene. Bruk av verktøy som fordeler kostnader per pasient (KPP) kan bidra til mer effektiv drift Det er et mål at KPP gradvis skal tas i bruk av sykehusene. Foreløpig bruker få sykehus denne typen verktøy. Det mest produktive helseforetaket bruker det aktivt i 9

124 virksom hets styringen. Undersøkelsen finner flere eksempler på at et slikt verktøy har bidratt til å effektivisere driften ved sykehuset. For å oppnå mer effektiv drift er det avgjørende at sykehusledelsen involverer det medisinske fagmiljøet i bruken av verktøyet. Undersøkelsen viser flere eksempler på hvordan sykehuset har identifisert mangelfulle rutiner og uheldige avgjørelser som påfører sykehuset unødvendige kostnader. Mange sykehus kan forbedre ressursutnyttelsen ved å utvikle tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp Riksrevisjonen mener at helseforetakene bør legge mer vekt på å etablere prosesser som gjør at behandlingsforløpene på tvers av enheter er samordnet og preget av kontinuitet. Undersøkelsen viser eksempler på sykehus som har utviklet mer effektive behandlingsforløp ved å fjerne flaskehalser og unødvendige rutiner. Det er etablert prosesser som sikrer klar oppgavedeling og forutsigbarhet for de ulike profesjonene og enhetene som behandler pasienten. Utvikling av slike behandlingsforløp har også bidratt til å øke medarbeidertilfredsheten i disse sykehusene. Riksrevisjonen mener derfor at flere sykehus bør vurdere å utvikle tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp for vesentlige pasientgrupper. I utviklingen av behandlingsforløp for hofteprotesepasienter har noen sykehus flyttet noe av ressursinnsatsen fram i behandlingsforløpet ved å etablere preoperativ poliklinikk og "hofteskole" nær operasjonsdato. Formålet er å kontrollere at pasientene er klare for operasjon, sikre at nødvendige prøver og undersøkelser er tatt, og å informere og undervise pasientene om hvordan de skal forberede seg til operasjonen og tiden etter at de er skrevet ut fra sykehuset. Dette har ført til færre strykninger og har redusert liggetiden både før og etter operasjon. Videre viser undersøkelsen at et sykehus som hadde en av landets lengste liggetider før operasjon av hoftebrudd har, etter å ha utarbeidet et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp, oppnådd en av landets korteste liggetider før operasjon. Det er store variasjoner mellom sykehusene i liggetid før operasjon. Lang liggetid før operasjon kan gi økt smerte, flere komplikasjoner, flere liggedager og økt dødelighet. Hoftebrudd har alvorlige konsekvenser både for pasientene og samfunnet, i form av økt behov for helse- omsorgstjenester. 2.3 Den nasjonale kvalitetsindikatoren for hoftebrudd skaper usikkerhet om hva som er faglig god praksis for denne pasientgruppen Alle sykehus skal rapportere i samsvar med nasjonal kvalitetsindikator for hoftebrudd, som viser hvor stor andel av pasientene som har blitt operert innen 48 timer etter at de ble lagt inn. Ni av ti pasienter ble operert innen 48 timer. Den nasjonale faglige retningslinjen anbefaler imidlertid operasjon innen 24 timer etter at bruddet har oppstått. Undersøkelsen viser at mindre enn halvparten av pasientene blir operert innen denne fristen. Den nasjonale kvalitetsindikatoren kan brukes som styringsparameter ved prioritering av operasjoner og organisering av operativ virksomhet. Tiden fra innleggelse til operasjon kan ses som uttrykk for prioritering av eldre, behandlingstrengende pasienter innen ortopedi. Undersøkelsen indikerer at mange sykehus har valgt å forholde seg til den nasjonale kvalitetsindikatoren framfor anbefalingene i de nasjonale faglige retningslinjene. For å sikre riktig prioritering av operasjonskapasiteten og likeverdig behandling mener Riksrevisjonen at myndighetene bør klargjøre hva som er god praksis for denne behandlingsformen. 10

125 2.4 Den nasjonale kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft måler ikke pasientenes tilgang til første behandling i sykehusene på en entydig måte Kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft registrerer tiden fra sykehuset mottar en henvisning til pasienten får første behandling. For tykktarmskreft er første behandling vanligvis en operasjon. Kvalitetsindikatoren kan brukes som styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingsforløp for personer med tykktarmskreft. Det er et styringskrav fra departementet at 80 prosent av pasientene skal motta første behandling innen 20 virkedager etter at sykehuset har mottatt henvisningen. Ingen helseforetak oppfyller dette styringskravet i Tykktarmskreft påvises ved koloskopi. Av alle pasienter som henvises til koloskopi med symptomer som kan være tykktarmskreft, er det bare fem prosent som har kreft. Det er derfor en utfordring for sykehusene å velge ut de riktige pasientene til rask koloskopi. Undersøkelsen viser at når tykktarmskreft er påvist, har mange sykehus rutiner som sikrer rask framdrift i behandlingsforløpet. Pasientene blir henvist direkte til kirurgisk avdeling når henvisningen fra fastlegen har vedlagt resultater fra koloskopi. I disse tilfellene klarer sykehusene å tilby pasienten behandlingsstart innen 20 virkedager. Den nasjonale kvalitetsindikatoren tar imidlertid ikke hensyn til om koloskopi er gjennomført før pasienten henvises til sykehuset. Kvalitetsindikatoren måler derfor ikke den samme delen av behandlingsforløpet for alle pasientene. I hvilken grad helseforetakene eller sykehusene oppfyller departementets styringskrav, er derfor avhengig av hvor stor andel av pasientene som har fått utført koloskopi utenfor spesialisthelsetjenesten. Riksrevisjonen mener derfor at den nasjonale kvalitetsindikatoren ikke gir et riktig bilde av tilgangen til diagnostikk eller behandling. 3 Riksrevisjonens anbefalinger Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene bør sørge for at erfaringene fra sykehus med effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av operasjonsstuene overføres til andre sykehus. Helse- og omsorgsdepartementet bør etablere styringsindikatorer som belyser utviklingen av produktivitet i helseforetakene. Det kan gi myndighetene og ledelsen i helseforetakene økt forståelse av forskjeller i produktivitet mellom helseforetakene. For å sikre likeverdig behandling av pasienter med hoftebrudd og riktig prioritering av operasjonskapasiteten, bør Helse- og omsorgsdepartementet klargjøre hva som er god faglig praksis for hvor raskt pasienter med hoftebrudd bør opereres. Helse- og omsorgsdepartementet bør endre målingen av kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft slik at den gir et riktigere bilde av tilgang til behandling for denne pasientgruppen, og dermed også blir mer egnet for ledere som støtte til helsepolitisk styring. De regionale helseforetakene bør vurdere om omfanget av bruken av opptreningsinstitusjoner for hofteprotesepasienter etter sykehusoppholdet kan forsvares helseøkonomisk. Helseforetakene bør se nærmere på hvordan kapasiteten på operasjonsstuene utnyttes, og etablere tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp for vesentlige pasientgrupper. 11

126 Dissens fra kollegiets medlem Arve Lønnum: "Rapportutkastet som foreslås sendt Stortinget, mangler en oversikt over prisen pr. utført helsetjeneste som er omhandlet i undersøkelsen. Den endelige prisen er summen av innsatsfaktorene. Det vil gi Stortinget det beste beslutningsgrunnlag å få vite prisen for eksempel en hofteoperasjon har i det offentlige helsevesen. Det vil med en slik opplysning være mulig for Stortinget å vite helt konkret hvor mange operasjoner et gitt bevilget beløp vil gi. Det ble opplyst i møtet at den gjennomsnittlige stykkprisen på de aktuelle operasjoner (korsbånd, hofteprotese, hoftebrudd og tykktarmskreft) allerede er innhentet av Riksrevisjonen, men disse opplysningene står ikke i rapporten. I stedet står det en rekke andre tabeller over enkeltelementer i et behandlingsforløp, herunder om hvor lang tid sykehusene bruker på å trille inn en pasient i operasjonsstuen etter at en er trillet ut. Dette er også interessant, men ikke mer interessant enn summen av alle faktorene som helhet, som måles best i prisen på vedkommende tjeneste. Undersøkelsen mangler etter dette medlems syn en benchmarking mot prisen og kvaliteten på tilsvarende tjenester som er tilgjengelige i det private. Kunnskap om disse elementene ville gitt Stortinget mer relevant, relativisert informasjon om mulige effekter av bevilgede beløp og aktuelle organisasjonsformer: Det vil som regel være mest interessant å få vite prisen på sluttproduktet, fremfor på enkeltelementer i produksjonen. Dette medlem klarte selv på kort tid før kollegiemøtet å innhente noen slike sammenlignbare priser fra det private helsevesen som produserer tilsvarende tjenester. Sistnevnte opplysninger kan vanskelig innarbeides i rapporten nå uten å forsinke den. Allerede innhentede priser kunne dog lett vært redigert inn. Fra en enkel og oversiktlig tabell innhentet fra Riksrevisjonen straks etter kollegiemøtet kan nevnes at gjennomsnittskostnaden for to typer innsetting av hofteproteser er henholdsvis kr og kr Disse og de øvrige kostnadstall kunne enkelt vært sammenlignet med tall på identiske helsetjenester i annet privat og offentlig helsevesen. Stortinget ville da få et grunnlag for å vurdere effekten av sine bevilgninger og mulige potensialer som Stortinget kan velge å se nærmere på." 4 Departementets oppfølging Statsråden viser til at rapporten peker på flere ulikheter i behandlingsforløp og ressursutnyttelse mellom helseforetak og sykehus, inkludert bruk av operasjonsstuekapasiteten og opptreningsinstitusjoner. Dette vurderes som nyttig kunnskap som statsråden vil sørge for at spesialisthelsetjenesten blir kjent med og lærer av. Statsråden opplyser at Riksrevisjonens anbefalinger vil bli formidlet til de regionale helseforetakene, og har kommentert enkelte forhold som tas opp i anbefalingene. Når det gjelder Riksrevisjonens anbefaling om at det bør etableres styringsindikatorer som belyser produktivitetsutviklingen, viser statsråden til de regionale helseforetakenes kompetansenettverk for bedre økonomisk styring og kontroll, som i den senere tiden har arbeidet med felles indikatorer for kostnadsnivå og produktivitet. Dette er et utviklingsarbeid med sikte på trinnvis innføring, og våren 2013 ble det gjennomført en pilot ved enkelte helseforetak. Målet for dette arbeidet er å etablere felles indikatorsett av god kvalitet for alle tjenesteområdene i alle helseforetak, opplyser statsråden. 12

127 Det vises videre til at Riksrevisjonen anbefaler Helse- og omsorgsdepartementet å klargjøre hva som er god faglig praksis for hvor raskt pasienter med hoftebrudd bør opereres, for å sikre likeverdig behandling av pasienter og riktig prioritering av operasjonskapasiteten. Statsråden viser til at Helsedirektoratet har et lovpålagt ansvar for nasjonale faglige retningslinjer som gir føringer for tjenestene. Videre at Helsedirektoratet også har et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer som hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten. Statsråden ser at det kan virke motsetningsfullt at den faglige retningslinjen anbefaler operasjon innen 24 timer etter brudd, mens kvalitetsindikatoren måler andelen pasienter over 65 år som får operasjon i løpet av 48 timer etter innleggelse. Departementet vil derfor ta opp med Helsedirektoratet om det er behov for endringer som sikrer tydeligere samsvar mellom retningslinjen og kvalitetsindikatoren. Når det gjelder Riksrevisjonens anbefaling om å endre målingen av kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft, viser statsråden til at for det store flertall av pasientene vil forløpstiden omfatte tiden fra en pasient er henvist til utredning i spesialisthelsetjenesten til behandlingsstart, selv om utredning og behandling foregår ved to forskjellige institusjoner. Et unntak er pasienter som utredes ved private institusjoner der henvisningene ikke blir registrert i Norsk pasientregister. Statsråden deler Riksrevisjonens oppfatning om at mange sykehus har utfordringer knyttet til kapasitet for koloskopi. Statsråden viser til at ett av målene i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for 2013 er å gjennomføre tiltak for å effektivisere utredning og redusere flaskehalser i behandlingsforløpene for kreftpasienter. 5 Riksrevisjonens sluttmerknad Riksrevisjonen har ingen ytterligere merknader. Saken sendes Stortinget. Vedtatt i Riksrevisjonens møte 31. oktober 2013 Jørgen Kosmo Annelise Høegh Per Jordal Bjørg Selås 13

128

129 Vedlegg 1 Riksrevisjonens brev til statsråden

130

131 Dokument 3:4 ( ) Riksrevisjonens brev til statsråden 17

132

133 Vedlegg 2 Statsrådens svar

134

135 Dokument 3:4 ( ) Statsrådens svar 21

136 22 Dokument 3:4 ( ) Statsrådens svar

137 Vedlegg 3 Rapport: Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus

138 Revisjonen er gjennomført i samsvar med Riksrevisjonens lov og instruks, og med retnings linjer for forvaltningsrevisjon som er konsistente med og bygger på ISSAI 300, INTOSAIs internasjonale standarder for forvaltningsrevisjon. 24 Dokument 3:4 ( ) Rapport

139 Innhold 1 Innledning Bakgrunn Mål og problemstillinger 29 2 Metodisk tilnærming og gjennomføring Indikatorer som er valgt for å belyse produktivitet per behandlingsform Bruk av sekundærdata Kvantitative data fra fagregistre og Norsk pasientregister Brukerundersøkelse Data fra operasjonsstuene Spørreskjemaundersøkelse Casestudier 34 3 Revisjonskriterier Krav til likeverdig helsetilbud av god kvalitet Krav til god ressursutnyttelse Krav til god internkontroll Krav til departementets og de regionale helseforetakenes styring og oppfølging 36 4 Er det mulig å øke produktiviteten i sykehusene? Er det produktivitets forskjeller mellom helseforetak? Kan liggetiden reduseres for hofteprotesepasienter uten at det går på bekostning av effekten av behandlingen? Er det variasjoner i liggetiden mellom sykehus? Har sykehus med kort liggetid like god effekt av behandlingen av hofteprotesepasienter som andre sykehus? Hvor mange liggedøgn kan reduseres dersom alle sykehus tilpasser seg sykehus med kort liggetid? Kan liggetiden reduseres for hoftebruddspasienter uten at det går på bekostning av effekten av pasientbehandlingen? Er det variasjoner i liggetiden mellom sykehus? Har sykehus med kort liggetid like god effekt av behandlingen av hoftebruddspasienter som andre sykehus? Hvor mange liggedøgn kan reduseres dersom alle sykehus tilpasser seg sykehus med kort liggetid? Kan liggetiden for korsbåndpasienter reduseres uten at det går på bekostning av effekten av behandlingen? Er det variasjoner i bruken av dagkirurgi mellom sykehus? Har sykehus med dagkirurgisk praksis like god effekt som andre sykehus? Hvor mange liggedøgn kan reduseres dersom alle sykehus innfører dagkirurgisk praksis? Er det variasjoner i liggetid mellom sykehusene som opererer tykktarmskreft? 54

140 5 Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp? Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp for hofteprotesepasienter? Behandlingsforløp før innleggelse Behandlingsforløp fra innleggelse til operasjon Behandlingsforløp etter operasjonen Utskrivning, bruken av opptreningsinstitusjoner og kontroller Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp for hoftebruddspasienter? Behandlingsforløp fra innleggelse til operasjon Behandlingsforløp etter operasjon Hvilke faktorer kjennetegner effektive behandlingsforløp for korsbåndpasienter? Behandlingsforløp før innleggelse Begrunnelser for dagkirurgi eller døgnkirurgi Hvilke utfordringer har sykehusene med å sikre rask behandling av pasienter som opereres for tykktarmskreft? prosent av pasientene skal starte behandling innen 20 virkedager Utfordringer med hensyn til å oppnå behandling innen 20 virkedager Utfordringer knyttet til kvalitetsindikatoren som virkemiddel for styring 73 6 Kan kapasiteten ved operasjonsstuene utnyttes bedre? Er det variasjoner i utnyttelsen av de ortopediske operasjonsstuene mellom sykehus? Andel stuetid mellom kl. 8 og kl Oppstartstid, skiftetid og avslutningstid Antall operasjoner per dag Hvilke faktorer bidrar til en god utnyttelse av de ortopediske operasjonsstuene? Planlegging og måling Rutiner og tiltak Organisering av de ortopediske operasjonsstuene 83 7 Hvilke faktorer bidrar til effektiv drift i sykehusene? Hvilke faktorer påvirker om utviklingen av behandlingsforløp gir effektiv drift? Hvilken betydning kan styringsdata ha for å oppnå effektiv drift? 86 8 Vurderinger Ressursene i sykehusene kan utnyttes mer effektivt Bedre internkontroll kan bidra til bedre ressursutnyttelse Mange sykehus kan oppnå mer effektive behandlingsforløp for hofteprotesepasienter I mange sykehus venter hoftebruddspasienter lenger på operasjon enn det som er anbefalt i de nasjonale faglige retningslinjene Kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft gir begrenset styringsinformasjon 95 9 Referanseliste 97

141 10 Vedlegg 99 1 Oversikt over regionale helseforetak 99 2A Hofteprotese, gjennomsnittlig liggetid, B Hoftebrudd, gjennomsnittlig liggetid, C Korsbåndoperasjoner, andel dagkirurgi, A Hofteprotese, andel reoperasjoner innen ett år, B Hofteprotese, død innen ett år etter primæroperasjon, C Hofteprotese, reinnleggelse innen ett år, D Hofteprotese, livskvalitet ett år etter primæroperasjon, E Hofteprotese, livskvalitet ett år etter primæroperasjon, F Hoftebrudd, reoperasjon innen ett år, G Hoftebrudd, død innen ett år, H Hoftebrudd, reinnleggelse innen ett år, I Hoftebrudd, livskvalitet ett år etter operasjon, J Hoftebrudd, livskvalitet differanse før bruddet og ett år etter operasjonen, K Korsbånd, livskvalitet to år etter operasjonen, L Korsbånd, livskvalitet differansen mellom to år etter og før operasjonen, M Korsbånd, reoperasjon innen ett år, Tabelloversikt Tabell 1 Helseforetakenes produktivitet, 2012, NOK 39 Tabell 2 Tabell 3 Tabell 4 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, hofteprotese. N = antall 42 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, hofteprotese. N = antall 43 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, hoftebrudd. N = antall 47 Tabell 5 Dag- og døgnkirurgi i sykehusene, korsbånd, Tabell 6 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, korsbånd. N = antall 52 Tabell 7 Sammenheng mellom samlet liggetid og liggetid før operasjon 57 Tabell 8 Tabell 9 Hvor viktig er følgende årsaker til at pasienter med hoftebrudd ikke opereres innen 24 timer etter brudd? I prosent 62 Andelen pasienter med tykktarmskreft som har fått påbegynt behandlingen innen 20 virkedager, Tabell 10 Oppstartstid, skiftetid og avslutningstid blant sykehus med høy andel stuetid 79 Figuroversikt Figur 1 Gjennomsnittlig liggetid for hofteprotesepasienter, , antall dager 40 Figur 2 Gjennomsnittlig liggetid og operasjonsvolum for hofteprotesepasienter, Figur 3 Gjennomsnittlig liggetid for hoftebruddspasienter, , antall dager 46

142 Figur 4 Figur 5 Gjennomsnittlig liggetid og operasjonsvolum for hoftebruddspasienter, Gjennomsnittlig liggetid og operasjonsvolum for korsbåndpasienter, Figur 6 Gjennomsnittlig liggetid for pasienter med tykktarmskreft, 2011, antall dager. 54 Figur 7 Andelen hoftebruddspasienter som ble operert innen 24 timer etter at de ble lagt inn, Figur 8 Tradisjonelt vs. nytt mottak av hoftebruddspasienter ved St. Olav 64 Figur 9 Ventetid i behandlingsforløpet for tykktarmskreft, antall dager 71 Figur 10 En gjennomsnittlig dag på en ortopedisk operasjonsstue 74 Figur 11 Andel stuetid mellom kl. 8 og kl. 16 per sykehus. Median 75 Figur 12 Tidspunkt for når første pasient trilles inn på operasjonsstuen. Median 76 Figur 13 Skiftetid mellom operasjoner, antall minutter. Median 77 Figur 14 Tidspunkt for når siste pasient trilles ut av operasjonsstuen om ettermiddagen. Median 78 Figur 15 Eksempler på antall hofteproteseoperasjoner utført i løpet av én dag 80 Figur 16 Flytskjema for planlegging av fire hofteoperasjoner på én dag 81 Figur 17 Figur 18 Sykehuset i Vestfolds kostnader vs. landsgjennomsnittet for utvalgte DRG-grupper, NOK 87 Utvikling i liggetid for DRG 210 i Sykehuset i Vestfold, sammenlignet med utvalgte helseforetak 88 Figur 19 Kostnader per DRG-poeng per avdeling ved Sykehuset i Vestfold, NOK 89 Faktaboksoversikt Faktaboks 1 Spørsmålene i Oxford Hip Score, EQ-5D og EQ-5D VAS 43 Faktaboks 2 Effektmålet EQ-5D. Spørreskjema til hoftebruddspasienter 48 Faktaboks 3 Spørreskjema til korsbåndpasienter 52 Faktaboks 4 Ortogeriatrisk behandling ved sykehuset i Arendal 65

143 1 Innledning 1.1 Bakgrunn Det er et mål at befolkningen tilbys likeverdige helsetjenester av god kvalitet. Dette innebærer at tjenestene er virkningsfulle, trygge, samordnet og preget av kontinuitet, og at de er tilgjengelige, involverer brukerne samt utnytter ressursene kostnadseffektivt. 1 Videre er et av hovedmålene i spesialisthelsetjenesteloven å bidra til at ressursene i spesialist helse tjenesten utnyttes på best mulig måte. 2 I 2011 beløp de samlede driftskostnadene i spesialist helsetjenesten seg til ca. 109 mrd. kroner. Ifølge årsrapporten for 2011 fra Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten var det en reduksjon i produktiviteten i sykehusene i 2010 sammenlignet med Med utgangpunkt i de siste årenes tall for produktivitetsutvikling så utvalget på det som en viktig utfordring å øke produktiviteten i spesialisthelsetjenesten. Beregningsutvalget trekker videre fram en nordisk studie som viser at de mest effektive norske sykehusene er mindre effektive enn de mest effektive finske sykehusene. Beregningsutvalget peker på at det bak de nasjonale tallene er en betydelig regional variasjon. Produktivitet er en indikator som viser forholdet mellom produsert mengde og kostnader. Antall DRG-poeng er et aktivitetsmål på pasientbehandlingen. 3 I Helsedirektoratets årlige Samdata-rapport om spesialisthelsetjenesten brukes driftskostnader per DRG-poeng som en indikator for å vise forskjeller i produktivitet mellom helseforetak. Det er store forskjeller i produktiviteten mellom helseforetakene. 4 Indikatoren gir ikke tilstrekkelig informasjon til ledelsen i helseforetakene med hensyn til å identifisere og iverksette tiltak som kan forbedre produktiviteten. 1.2 Mål og problemstillinger Formålet med undersøkelsen er å belyse i hvilken grad det er mulig å effektivisere organiseringen av pasientbehandlingen ved sykehusene for å oppnå bedre ressursutnyttelse i spesialisthelsetjenesten. Problemstillinger 1 I hvilken grad er det produktivitetsforskjeller mellom sykehus? 2 I hvilken grad er det sammenheng mellom produktiviteten og effekten av pasientbehandlingen? 3 Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp? 4 Hvordan sikrer helseforetakene effektiv drift i sykehusene? Undersøkelsen tar utgangspunkt i organiseringen av behandlingsforløpet for fire behandlingsformer for å finne sammenhenger mellom organiseringen og variasjoner i produktiviteten. Gjennomsnittlig liggetid er brukt som indikator på produktivitet. For hver behandlingsform er det belyst om det er sammenheng mellom liggetid og effekt av pasientbehandlingen. Et sykehus er effektivt når det har kort liggetid og ikke har 1) Prop. 1 S ( ) for Helse- og omsorgsdepartementet, side ) Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 1-1 punkt 4. 3) DRG-systemet (DRG diagnose relaterte grupper) beskriver aktiviteten ved sykehusene. Pasienter som er plassert i samme DRG, skal ligne hverandre medisinsk og kreve tilnærmet like store ressurser. Systemet gjør det mulig å sammenligne sykehus, uavhengig av forskjeller i hvilke pasientgrupper de ulike sykehusene behandler. 4) Produktiviteten varierer fra ca. kr til mer enn kr i driftskostnader per DRG-poeng mellom helseforetakene. Dokument 3:4 ( ) Rapport 29

144 dårligere kvalitet på behandlingen enn landsgjennomsnittet. De valgte behandlingsformene er innsetting av hofteprotese operasjon av hoftebrudd operasjon av korsbånd operasjon av tykktarmskreft Disse behandlingsformene er alle vesentlige med hensyn til antall behandlinger, og de utføres ved et flertall av sykehusene. Behandlingsformene innsetting av hofteprotese og operasjon av korsbånd og tykktarmskreft er planlagte inngrep. Sykehusene har derfor en reell mulighet til å styre behandlings aktiviteten for disse tre behandlingsformene. Videre inkluderer utvalget både behandlings former hvor operasjonene kan gjennomføres som dagkirurgi, og behandlingsformer hvor operasjonene krever innleggelse over flere døgn. Hoftebrudd krever øyeblikkelig innleggelse og operasjon. Sykehusenes evne til å organisere behandlingsforløpet har likevel betydning for hvor lenge hoftebruddspasientene ligger både før og etter operasjonen. Alle de fire behandlingsformene er valgt fordi de er relativt standardiserte, noe som gjør det mulig å sammenligne hvordan de forskjellige sykehusene organiserer behandlingsforløpene. 30 Dokument 3:4 ( ) Rapport

145 2 Metodisk tilnærming og gjennomføring Problemstillingene er belyst gjennom kvantitative analyser av data fra Norsk pasientregister og Nasjonal kompetansetjeneste for leddproteser og hoftebrudd, spørreskjema til helseforetakene, brukerundersøkelse til ca hofteprotesepasienter og casestudier i fem helseforetak. 2.1 Indikatorer som er valgt for å belyse produktivitet per behandlingsform Produktivitet defineres som en måleenhet som viser forholdet mellom produsert mengde og ressursinnsats. Foreløpig er det få sykehus som bruker verktøy som fordeler kostnader på den enkelte pasient. 5 De færreste sykehus har derfor data som viser sammenhengen mellom aktiviteter og kostnader på pasient- eller pasientgruppenivå. Pga. manglende data og manglende kunnskap om kostnader per pasient i sykehusene er gjennomsnittlig liggetid fra innleggelse til utskrivning brukt som en indikator på behandlingsformenes ressursbruk. Liggetiden genererer en så stor andel av kostnadene i pasientbehandlingen at den indikerer om det er vesentlige produktivitetsforskjeller mellom sykehusene. Liggetiden fanger ikke opp ressursforbruket på operasjonsstuene. Operasjonstid er derfor brukt som indikator for å belyse hvordan sykehusene utnytter kapasiteten ved operasjonsstuene Bruk av sekundærdata Helsedirektoratets årlige Samdata-rapporter er brukt for å vise forskjeller i produktivitet mellom helseforetakene. Statens helsetilsyn gjennomførte i 2012 landsomfattende tilsyn for både tykktarmskreft og hoftebrudd. Resultatene fra disse tilsynene er brukt for å belyse undersøkelsens problemstillinger. 2.3 Kvantitative data fra fagregistre og Norsk pasientregister Det er brukt registerdata for å belyse om det er forskjeller i gjennomsnittlig liggetid mellom sykehusene, og om det er sammenheng mellom liggetiden og effekten av pasientbehandlingen. Datagrunnlaget for de ortopediske behandlingsformene er flere datasett fra Nasjonal kompetansetjeneste for leddproteser og hoftebrudd med informasjon om tilnærmet alle operasjonene ved landets sykehus i årene 2010 og Kompetansetjenesten består av Nasjonalt register for leddproteser, Nasjonalt korsbåndregister, Nasjonalt hoftebruddregister og Nasjonalt barnehofteregister. Hofteproteseregisteret er ett av flere registre i Nasjonalt register for leddproteser. 5) Denne typen verktøy benevnes KPP (kostnad per pasient). 6) Kostnadsgruppene grunnkostnader, direkte pleie og operasjonskostnader utgjør 80 prosent av kostnadene som skal fordeles på DRG-ene i DRG-systemet. For kostnadsgruppene direkte pleie og grunnkostnader er liggetiden avgjørende når kostnadsvekten (prisen) i en bestemt DRG fastsettes. Disse to gruppene utgjør 60 prosent av kostnadene som skal fordeles. 7) For korsbåndoperasjoner er det også brukt data for året Dokument 3:4 ( ) Rapport 31

146 For å få mer informasjon om sykehusoppholdene da operasjonene ble utført, ble datasettet koblet med registeropplysninger om de samme sykehus oppholdene i Norsk pasientregister. Det koblede datasettet er brukt til å gjennomføre statistiske analyser for å belyse variasjoner i gjennom snittlig liggetid mellom sykehusene. For å gjøre sykehusene mest mulig sammenlignbare er det i analysene tatt hensyn til at de har pasienter med ulik alder og ulikt kjønn og som befinner seg i forskjellig ASA-klasse 8. I ASA-systemet klassifiseres pasientene etter helsetilstand. I tillegg er det tatt hensyn til om pasientene drar rett hjem eller til en institusjon etter sykehusoppholdet. Analysene identifiserer sykehus som har en signifikant kortere eller lengre gjennomsnittlig liggetid enn landsgjennomsnittet. Vedlegg 2 gir en nærmere beskrivelse av resultatene for hver behandlingsform, og av hvilke beregninger som er gjort. I beregningen av om det er mulig å øke produktiviteten er det tatt utgangpunkt i beste observerte praksis, dvs. det sykehuset som har en av de korteste gjennomsnittlige ligge tidene. For hvert enkelt sykehus er lengre liggetid enn det som er beste observerte praksis, regnet som merforbruk. I analysene av effektivitet belyses det om sykehusene som har kortere liggetid enn landsgjennom snittet, har like god effekt av pasientbehandlingen som sykehusene som har lengre liggetid. I analysene av effekt er det tatt hensyn til at sykehusene har pasienter med ulik alder og ulikt kjønn og som befinner seg i forskjellig ASA-klasse. Nasjonal kompetansetjeneste for leddproteser og hoftebrudd har vært involvert i valg av effektmål og i beregningen av effekt for de ulike behandlingsformene. Følgende kliniske effektmål er brukt i undersøkelsen: andel av pasientene som er reoperert andel av pasientene som er reinnlagt (eksklusiv reoperasjoner) andel av pasientene som er døde Effektene er beregnet ved henholdsvis 30 dager og ett år etter operasjonen. I analysene er eventuelle reoperasjoner og reinnleggelser registrert på det sykehuset hvor primæroperasjonen ble utført. I tillegg er det brukt effektmål basert på pasientenes egne vurderinger av funksjonsnivå og livskvalitet etter henholdsvis fire måneder og ett eller to år etter operasjonen. Basert på hver enkelt pasients egne vurderinger er det beregnet et gjennomsnitt for hvert av sykehusene. For behandlingsformene korsbånd- og hoftebruddsoperasjoner er det brukt data som korsbåndregisteret 9 og hoftebruddregisteret 10 henter inn løpende fra pasientene. Slike data blir ikke hentet inn av hofteprotese registeret. Det ble derfor sendt ut en brukerundersøkelse til pasienter som har fått satt inn en hofteprotese (jf. kapittel 2.4). Vedlegg 3 gir en nærmere beskrivelse av hvilke effektmål som er brukt, resultatene ved det enkelte sykehus og hvilke beregninger som er gjort. Det må understrekes at det i analysene ikke er tatt hensyn til eksterne faktorer som kan påvirke effektmålene. Blant annet kan tilgjengeligheten av og kvaliteten på det kommunale tjenestetilbudet i sykehusenes opptaksområde påvirke effektmålene. Kreftregisteret hadde ikke tilstrekkelig oppdaterte data til undersøkelsens formål. Forskjeller mellom sykehus i liggetid for tykktarmskreftpasienter er derfor kun basert på data fra Norsk pasientregister. Manglende data gjør at det heller ikke er mulig å beregne effekten for denne behandlingsformen. 8) ASA American Society of Anesthesiologists klassifikasjon 9) For operasjoner utført i 2009 er svarprosenten før operasjonen 81. Svarprosenten to år etter operasjonen er ) Svarprosenten er Dokument 3:4 ( ) Rapport

147 2.4 Brukerundersøkelse Hovedformålet med brukerundersøkelsen for hofteprotesepasientene var å belyse effekten av pasientbehandlingen basert på pasientenes egne vurderinger av funksjonsnivå og livskvalitet ett år etter operasjonen. Det ble benyttet tre typer effektmål: Oxford Hip Score, EQ-5D og EQ-5D VAS, jf. faktaboks 1. I brukerundersøkelsen ble pasientene også spurt om ulike tema i de ulike fasene av behandlings forløpet. Disse dataene er brukt til å finne faktorer som kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp. Det ble sendt ut et spørreskjema til samtlige av de 3223 pasientene som fikk satt inn hofteprotese for første gang i perioden fra april til oktober prosent av pasientene svarte på undersøkelsen. 2.5 Data fra operasjonsstuene Data fra 29 sykehus er brukt til å belyse i hvilken grad den ortopediske virksomheten utnytter den tildelte kapasiteten ved operasjonsstuene mellom kl. 8 og kl prosent av operasjonene skjer i dette tidsrommet. Disse dataene inneholder opplysninger om hvor mange operasjoner som gjennomføres på en dag, når operasjonene starter og slutter, og hvor lang tid det går mellom to operasjoner. Dataene kan brukes som uttrykk for flyten i gjennomføringen av operasjons programmene. Det koblede datasettet mellom de tre fagregistrene i Nasjonal kompetansetjeneste for leddproteser og hoftebrudd og Norsk pasientregister ble brukt til å identifisere hvilke operasjonsstuer og hvilke dager som ble brukt for å operere ortopediske pasienter i Med stuetid menes tiden fra en pasient trilles inn på operasjonsstuen, til pasienten trilles ut av stuen. Stuetid er altså den tiden det er pasienter inne på operasjonsstuen. Andel stuetid mellom kl. 8 og kl. 16 er brukt som indikator på hvor godt den ortopediske virksomheten utnytter sin tildelte kapasitet på operasjonsstuene. I analysene av utnyttelsen av operasjonsstuekapasiteten er median 11 andel stuetid brukt i stedet for gjennomsnittlig stuetid. Median andel stuetid for et sykehus betyr at det har en høyere andel stuetid halvparten av dagene, mens det har en lavere andel stuetid de øvrige dagene. Fordelen med å bruke median andel stuetid er at dager hvor sykehuset har enten svært god eller svært dårlig utnyttelse av operasjonsstuen, ikke påvirker indikatoren for sykehuset. Helgedager, helligdager, ferieperioder og hverdager der operasjonsstuene ikke har vært i bruk, er fjernet før analysene ble gjennomført. 2.6 Spørreskjemaundersøkelse Det ble sendt ut en spørre skjemaundersøkelse til alle sykehus som opererer pasienter i de valgte behandlingsformene. Hovedformålet var å finne faktorer som kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp. Et annet formål var å identifisere kjennetegn ved organiseringen av operasjonsstuene som bidrar til effektiv drift. Det ble sendt ut et spørreskjema for hver av de fire behandlingsformene. Svarprosenten var mellom 85 og 95. I tillegg ble det sendt ut et spørreskjema om de generelle 11) Medianen er verdien til den midterste observasjonen i en rangordnet fordeling i et statistisk materiale. Det vil si at like mange observasjoner i materialet har verdier over medianen som under den. Dokument 3:4 ( ) Rapport 33

148 ramme betingelsene for den ortopediske virksomheten på operasjonsstuene, og her var svarprosenten Casestudier Casestudiene har vært en kilde til dypere forståelse av hvilke faktorer som kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp, og av hvordan helseforetakene sikrer effektiv drift i sykehusene. Intervju har vært den viktigste metoden i casestudiene. Med bakgrunn i beregninger basert på registerdata ble det til casestudiene valgt ut sykehus som har kort liggetid for minst én av de ortopediske behandlingsformene, eller som har en god utnyttelse av operasjonsstuene. Følgende ni sykehus i fem helseforetak er representert i casestudiene: St. Olavs Hospital HF: sykehuset i Trondheim (St. Olav) Sykehuset Østfold HF: sykehusene i Fredrikstad, Moss og Sarpsborg Vestre Viken HF: Bærum sykehus Sykehuset i Vestfold HF: sykehusene i Tønsberg og Larvik Sørlandet sykehus HF: sykehusene i Kristiansand og Arendal I sykehusene ble fagpersonell, leder for operasjonsstuene og andre ledere på ulike nivå intervjuet. 34 Dokument 3:4 ( ) Rapport

149 3 Revisjonskriterier 3.1 Krav til likeverdig helsetilbud av god kvalitet Helsetjenester som tilbys eller ytes skal være forsvarlige. 12 Alle skal ha et likeverdig tilbud av helsetjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. 13 Helse- og omsorgskomiteen viser til at spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning, kombinert med vekt på standardiserte behandlingsforløp og pasientenes behov for koordinerte tjenester. 14 I oppdragsdokumentet for 2012 er de regionale helseforetakene bedt om å ta i bruk nasjonale faglige retningslinjer for å sikre kvalitetsforbedring i tjenesten. Nasjonale faglige retnings linjer og veiledere er viktige virkemidler for å sikre høy kvalitet og riktige prioriteringer, og for å redusere uønsket variasjon. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere beskriver helsemyndighetenes oppfatning av hva som er god faglig praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes, og hvilke prioriteringer mv. som er i samsvar med vedtatt politikk for helse- og omsorgstjenesten. 15 Et overordnet mål for kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten er tilfredsstillende data kvalitet for nasjonale kvalitetsindikatorer. 16 De nasjonale kvalitetsindikatorene skal fungere som et hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten. 17 Kvalitets indikatorer kan også fungere som styringsgrunnlag for ledere og eiere og som støtte til helsepolitisk styring. 18 Flertallet i Stortingets helse- og omsorgskomite viser til at helseforetakene måles på resultater, og mener at dette, sammen med krav til pasientbehandling, bidrar til fokus på et viktig forbedringsarbeid i helseforetakene Krav til god ressursutnyttelse Et av hovedmålene med spesialisthelsetjenesteloven er å bidra til god ressursutnyt telse. 20 Med god ressursutnyttelse siktes det til graden av målrealisering i forhold til ressursinnsatsen. Et tiltak betegnes gjerne som mer effektivt enn et annet hvis målet nås med lavere omkostninger i form av anvendt tid, personellinnsats, utgifter, uheldige bivirkninger mv. 21 Lov om helsepersonell stiller også krav til god ressursutnyttelse. I 6 heter det at helse personell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. I henhold til Ot.prp. nr. 13 ( ) Om lov om helse personell mv. gjelder plikten til hensiktsmessig ressursbruk ved organiseringen av virksomheten, herunder prioritering av pasienter, og ved 12) Lov om spesialisthelsetjenesten m.m ) Prop. 1 S ( ) fra Helse- og omsorgsdepartementet, side 9. 14) Innst. 11 S ( ), side ) Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., side ) Oppdragsdokument for ) Lov om spesialisthelsetjenesten m.m ) Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., side ) Innst. 11 S ( ), side ) Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 1-1 punkt 4. 21) Ot.prp. nr. 10 ( ) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Dokument 3:4 ( ) Rapport 35

150 diagnostisering, behandling og oppfølging av den enkelte pasient. Det er ikke bare penger det skal spares på, men også tid. 3.3 Krav til god internkontroll Internkontrollen skal utformes med sikte på å gi rimelig sikkerhet for måloppnåelse innenfor følgende områder: målrettet og kostnadseffektiv drift pålitelig ekstern regnskapsrapportering overholdelse av gjeldende lover og regler Lov om helseforetak 28 omhandler styrets oppgaver. I merknadene til 28 framgår det at styret må sørge for at det etableres interne kontrollsystemer som sikrer betryggende kontroll med foretakets måloppnåelse, økonomi og ressursbruk. 22 God styring og oppfølging innebærer at helseforetakene må etablere en internkontroll som bidrar til at fastsatte mål og resultatkrav oppnås. Internkontrollen skal bidra til at ressursbruken er effektiv virksomheten drives i samsvar med lover og regler virksomheten har tilstrekkelig styringsinformasjon og forsvarlig beslutningsgrunnlag Helseforetakets økonomisystem bør sammen med statistikk, analyser og andre relevante systemer belyse om virksomheten drives effektivt. Det må etableres systemer og rutiner i helseforetakene for å fastsette mål for virksomheten, måle resultatene, sammenligne resultatene med målene og bruke denne informasjonen til styring, kontroll og læring for å forbedre virksomheten. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten pålegger enhver som yter helsetjenester å etablere internkontrollsystemer og sørge for at virksomheten og tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Dette innebærer krav til sykehusene om å dokumentere egne resultater. 23 Det finnes mange alternative måter å organisere og styre virksomheten og arbeidsprosessene på. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll. Disse elementene framgår i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 a h. Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten Krav til departementets og de regionale helseforetakenes styring og oppfølging Krav til Helse- og omsorgsdepartement Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for at politikken for spesialist helse tjenesten er i samsvar med de målene som framgår av Stortingets vedtak og forutset ninger. 25 Helse- og omsorgsdepartementet skal i sitt forslag til s tatsbudsjett beskrive de resultatene som tilsiktes oppnådd, og gi opplysninger om oppnådde resultater for siste regnskapsår. Utgiftene skal disponeres på en slik måte at 22) Ot.prp. nr. 66 ( ) Om lov om helseforetak m.m., side ) Lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 3. 24) Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4. 25) Reglement for økonomistyring i staten Dokument 3:4 ( ) Rapport

151 ressursbruk og virkemidler er effektive i forhold til de forutsatte resultatene. 26 Den politiske styringen fra Helse- og omsorgsdepartementet skjer i hovedsak gjennom myndighetstiltak, dvs. lover, forskrifter og andre overordnede politiske vedtak. Det helsepolitiske oppdraget, og tildeling av midler, skjer gjennom oppdrags dokumentet til de regionale helseforetakene. Gjennom foretaksmøter settes det styringskrav på økonomi- og organisasjonsområdet. 27 Krav til de regionale helseforetakene I Ot.prp. nr. 66 ( ) Om lov om helseforetak framgår det at helseforetakene ikke må tillates å bli så selvstyrte at hensyn til helheten og fellesskapet blir skadelidende. Ved behand lingen av helseforetaksloven merket flertallet i komiteen seg at de regionale helse foretakene forutsettes å få en konsernlignende rolle i overordnede og strategiske spørsmål som gjelder alle helseforetakene. 28 I vedtektene til de regionale helseforetakene 6 framgår det at de har ansvar for å samordne virksomheten i de helseforetakene de eier, med sikte på en samlet sett hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. De regionale helseforetakene skal hvert år utarbeide en melding om virksomheten til departementet. I meldingen skal det redegjøres for gjennomføringen av krav som departementet har stilt til det regionale helseforetaket, og meldingen skal omfatte de helseforetakene som det regionale helseforetaket eier. 26) Bevilgningsreglementet 9 og ) Lov om helseforetak m.m ) Innst. O. nr. 118 ( ). Dokument 3:4 ( ) Rapport 37

152 4 Er det mulig å øke produktiviteten i sykehusene? 4.1 Er det produktivitets forskjeller mellom helseforetak? De regionale helseforetakene har indikatorer for kostnadsnivå og produktivitet. Disse indikatorene er tilpasset det enkelte regionale helseforetakets behov for styring, og de er utarbeidet for at helseforetak i samme region skal kunne sammenlignes. Indikatorene brukes ikke på tvers av regionene. Protokollene fra foretaksmøtene i 2013 viser til de regionale helseforetakenes indikatorprosjekt for kostnadsnivå og produktivitet, som ble startet opp i Prosjektet omfatter utvikling av både indikatorer for kostnadsnivå og produktivitet og støtteindikatorer som kan gi økt forståelse for forskjeller i produktivitet. Indikatorene skal rettes inn mot ledernes behov for å "følge med" og "følge opp". Arbeidet utprøves videre med piloter i Helsedirektoratets årlige Samdata-rapport om spesialisthelsetjenesten viser både utviklingen i den samlede produktiviteten og forskjeller i produktivitet mellom helseforetakene i den somatiske spesialisthelsetjenesten. Driftskostnader per DRG-poeng brukes som indikator for å vise forskjeller i produktivitet mellom helseforetak. Rapporten viser at produktiviteten har økt i tre av de fem siste årene. Den økte i 2008, 2009 og 2011, mens den ble redusert i I 2012 var det på nasjonalt nivå ingen endring i produktivitet. Bak det stabile nivået i produktivitet var det en økning i både kostnader og aktivitet på omtrent to prosent. Videre viser rapporten at Helse Vest i 2012 har en produktivitet som er fem prosent høyere enn landsgjennomsnittet. Helse Sør-Øst har en produktivitet som ligger omtrent på landsgjennomsnittet, mens Helse Midt-Norge og Helse Nord har en produktivitet som ligger henholdsvis 4 og 18 prosent lavere enn landsgjennomsnittet. De relative forskjellene mellom helseregionene har vært stabile de siste fem årene. Tabell 1 viser forskjellene i produktivitet mellom helseforetakene. Sykehuset i Vestfold har høyest produktivitet med ca. kr i driftskostnader per produserte DRG-poeng. De sju minst produktive helseforetakene har mer enn kr i driftskostnader per produserte DRG-poeng, noe som innebærer at disse helseforetakene har et kostnadsnivå som er minst 25 prosent høyere per produserte DRG-poeng enn det mest produktive helseforetaket. Helse Finnmark har et kostnadsnivå som er 66 prosent høyere enn Sykehuset i Vestfold. Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenester har i sine årsrapporter belyst noen årsaker til forskjeller i produktivitet mellom sykehusene. I årsrapporten for 2011 pekes det på at produktivitetsforskjeller mellom helseforetakene delvis skyldes ulike eksterne rammebetingelser. Med eksterne rammebetingelser menes faktorer som det enkelte sykehus i begrenset grad kan styre, men som samtidig kan påvirke produktiviteten til sykehuset. De fleste sykehusene har akuttfunksjoner og fødetilbud, samtidig som det er stor variasjon mellom helseforetakene med hensyn til antall innbyggere i opptaksområdene til akuttsykehusene. Utvalget ga likevel uttrykk for at det bør være mulig med en generell økt produktivitet i sektoren. 38 Dokument 3:4 ( ) Rapport

153 Tabell 1 Helseforetakenes produktivitet, 2012, NOK Helseforetak Kostnad per DRG Sykehuset i Vestfold Sørlandet sykehus Sykehuset Innlandet Sykehuset i Telemark Vestre Viken Helse Stavanger Sykehuset Østfold Helse Bergen Helse Fonna Helse Nord-Trøndelag Helse Møre og Romsdal Akershus Universitetssykehus Helgelandssykehuset Helse Førde St Olavs Hospital Nordlandssykehuset Oslo Universitetssykehus Universitetssykehuset i Nord-Norge Helse Finnmark Kilde: Helsedirektoratet, Samdata Samdata viser at den gjennomsnittlige liggetiden for alle typer pasienter ble redusert fra 4,9 dager i 2007 til 4,3 dager i Den gjennomsnittlige liggetiden for døgnopphold gikk ytterligere ned med 0,2 dager fra 2011 til Ifølge Helsedirektoratet kan nedgangen det siste året knyttes til samhandlingsreformen og forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, men følger også trenden fra tidligere år. 4.2 Kan liggetiden reduseres for hofteprotesepasienter uten at det går på bekostning av effekten av behandlingen? I 2012 fikk omtrent 8000 pasienter satt inn hofteprotese for første gang. 29 Det dreier seg her om en planlagt operasjon hvor ventetiden vanligvis er mellom én og fire måneder fra avgjørelsen om operasjon er tatt. Operasjonen gjennomføres i de fleste offentlige sykehus Er det variasjoner i liggetiden mellom sykehus? Den gjennomsnittlige liggetiden for hofteprotesepasientene er redusert fra 11,7 dager i 2001 til 6,5 dager i 2011, noe som utgjør 44 prosent. 30 Figur 1 viser at det fortsatt er store forskjeller i gjennomsnittlig liggetid mellom sykehusene ) Reoperasjoner er ikke inkludert i dette antallet. 30) Dokument nr. 3:3 ( ) Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus. 31) Det er kun inkludert sykehus som opererte mer enn 100 hofteprotesepasienter samlet i 2010 og Dokument 3:4 ( ) Rapport 39

154 Figur 1 Gjennomsnittlig liggetid for hofteprotesepasienter, , antall dager Lang Middels Kort Drammen Moss St. Olav Bærum Orkdal Diakonhjemmet Ullevål Larvik Røros Namsos Ahus Skien Tønsberg Lovisenberg Kongsberg Volda Haugesund Stavanger Voss Elverum Rana Haukeland Ålesund Stord Kristiansand Ringerike Tynset Hagevik Arendal Gjøvik Martina Hansen Kristiansund Rjukan Levanger Kongsvinger Tromsø Flekkefjord Førde Hammerfest Lillehammer Haraldsplass Bodø Lærdal Gjennomsnitt Kilde: Hofteproteseregisteret og Norsk pasientregister Gjennomsnittlig liggetid varierer fra 3 dager ved sykehuset i Drammen til 11 dager ved sykehuset i Lærdal. Figuren viser at det er 16 sykehus som har en signifikant kortere liggetid enn landsgjennomsnittet (grønn farge). 17 sykehus har en signifikant 40 Dokument 3:4 ( ) Rapport

155 lengre liggetid (rød farge), mens 10 sykehus har en gjennomsnittlig liggetid omtrent som landsgjennomsnittet (gul farge). I beregningene er det tatt hensyn til at sykehusene har pasienter med ulik alder og ulikt kjønn og som befinner seg i forskjellig ASA-klasse. 32 Det gjør at sykehuset i Volda klassifiseres i gruppen sykehus med signifikant kortere liggetid, selv om sykehuset har en noe lengre liggetid enn gjennomsnittet. Figuren viser at ingen av sykehusene i Helse Vest og Helse Nord har signifikant kortere liggetid enn lands gjennom snittet. Vedlegg 1 gir en oversikt over hvilket helseforetak sykehusene tilhører Har sykehus med kort liggetid like god effekt av behandlingen av hofteprotesepasienter som andre sykehus? Brukerundersøkelsen viser at pasientene som har fått behandling i sykehus med kort liggetid, opplever å ha et like bra funksjonsnivå ved utskrivning som pasientene som har fått behandling i sykehus med lengre liggetid. Mange sykehus har utarbeidet utskrivningskriterier som brukes for å avgjøre om en pasient kan skrives ut fra sykehuset. Basert på noen av disse kriteriene ble pasientene i brukerunder søkelsen bedt om å svare på hvor enig eller uenig de var i fem påstander om sin funksjons evne da de ble skrevet ut av sykehuset: Jeg kom meg opp i og ut av sengen på egen hånd. Jeg var selvhjulpen med hensyn til personlig pleie. Jeg var selvhjulpen med hensyn til påkledning. Jeg kunne gå med eller uten nødvendige hjelpemidler. Jeg kunne gå med eller uten krykker i trapp. Brukerundersøkelsen viser at det var en like stor andel av pasientene som var enig i disse fem påstandene, i sykehus med kort liggetid som i andre sykehus. I sykehus med kort liggetid var det en større andel av pasientene som var helt enig i alle de fem påstandene. Bruker under søkelsen gir derfor ingen indikasjoner på at pasientene i sykehus med kort liggetid har et lavere funksjonsnivå ved utskrivning fra sykehuset enn pasientene i sykehus med lengre liggetid. Brukerundersøkelsen viser at det er stor variasjon mellom sykehusene med hensyn til om pasientene skrives ut til opptreningsinstitusjon eller ikke. Den ulike praksisen forklarer ikke forskjellene i gjennomsnittlig liggetid mellom sykehusene. Det er en lavere andel av pasientene ved sykehus med kort liggetid enn av pasientene ved sykehus med lang liggetid som var på en opptrenings institusjon etter sykehusoppholdet. Det er undersøkt om liggetiden har betydning for effekten av pasientbehandlingen ett år etter operasjonen. Det er brukt to hovedtyper effektmål: kliniske mål og mål basert på pasientenes opplevelse av funksjonsnivå og livskvalitet. For innsetting av hofteproteser er følgende kliniske effektmål brukt: andel av pasientene som er reoperert innen ett år andel av pasientene som er døde innen ett år andel av pasientene som er reinnlagt på sykehuset innen ett år (eksklusiv reoperasjon) Gjennomsnittlig må ca. to prosent av pasientene opereres på nytt i hoften innen ett år etter operasjonen. En tilsvarende andel av pasientene dør i løpet av det første året. 32) I ASA-systemet klassifiseres pasientene etter helsetilstand. I tillegg er det i undersøkelsen tatt hensyn til om pasientene drar rett hjem eller til en institusjon etter sykehusoppholdet. Dokument 3:4 ( ) Rapport 41

156 Videre må 14 prosent av pasientene reinnlegges på sykehus. Tabell 2 viser for hvert av effektmålene hvilke sykehus som har en signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet. I tabellen framgår det om disse sykehusene tilhører gruppen av sykehus som har henholdsvis signifikant kortere eller lengre gjennomsnittlig liggetid enn landsgjennomsnittet. Tabell 2 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, hofteprotese. N = antall Indikator Flere reoperasjoner Sykehus med kort liggetid (N=16) Moss Kongsberg Orkdal Sykehus med middels liggetid (N=10) Sykehus med lang liggetid (N=17) Rjukan Gjøvik Flere døde Ahus Gjøvik Kongsvinger Førde Flere reinnleggelser Skien Orkdal Ullevål Kilde: Hofteproteseregisteret og Norsk pasientregister Haukeland Kristiansand Tromsø Gjøvik Tabellen viser at for hvert av effektmålene er det få av de 43 sykehusene som har en signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet. Det er flere sykehus med kort liggetid som har signifikant flere reinnleggelser og reoperasjoner i løpet av det første året etter operasjonen enn sykehus med lang liggetid. Blant sykehusene med kort liggetid er det imidlertid færre sykehus hvor signifikant flere pasienter dør innen ett år. Et flertall av sykehusene med kort liggetid (10 av 16) har ikke signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet på noen av de kliniske effektmålene. På grunnlag av de kliniske effektmålene er det ikke noe som indikerer at sykehusene med kortere liggetid enn lands gjennomsnittet har lavere effekt av pasientbehandlingen enn sykehus med lengre liggetid. Effektmål basert på pasientenes opplevelse av funksjonsnivå og livskvalitet Samtlige pasienter som ble operert i perioden fra april til oktober i 2011, ble i brukerunder søkelsen spurt om deres opplevelse av funksjonsnivå i hoften ett år etter operasjonen. Følgende effektmål ble brukt: Oxford Hip Score EQ-5D EQ-5D VAS I faktaboks 1 vises spørsmålene som ble stilt i brukerundersøkelsen for å beregne de tre effektmålene. 42 Dokument 3:4 ( ) Rapport

157 Faktaboks 1 Spørsmålene i Oxford Hip Score, EQ-5D og EQ-5D VAS Oxford Hip Score 1. Hvordan vil du beskrive smertene du har i hoften? 2. Har du hatt problemer med å vaske deg og tørke deg (over hele kroppen) på grunn av hoften? 3. Har du hatt problemer med å komme deg inn og ut av bilen, eller bruke offentlige transportmidler på grunn av hoften? 4. Har du vært i stand til å ta på deg sokker, strømper eller strømpebukser? 5. Kunne du gjøre innkjøp av dagligvarer på egen hånd? 6. Hvor lenge har du kunnet gå før smertene i hoften blir alvorlige (med eller uten stokk/krykker)? 7. Har du vært i stand til å gå opp trapper? 8. Etter at du har spist (etter å ha sittet ved et bord), hvor smertefullt har det vært å reise seg fra stolen på grunn av hoften? 9. Har du haltet når du går på grunn av hoften? 10. Har du fått plutselig alvorlige smerter "jagende", "stikkende" eller "kramper" fra den gjeldende hoften? 11. Hvor mye har smerter i hoften forstyrret ditt vanlige arbeid (inkludert husarbeid)? 12. Har du hatt problemer med smerter i hoften når du ligger i sengen om natten? EQ-5D 1. Hvordan opplever du gangevnen din? 2. Hvordan klarer du personlig stell? 3. Hvordan klarer du dine vanlige gjøremål (for eksempel arbeid/studier, husarbeid, familie- og fritidsaktiviteter)? 4. Har du smerter eller ubehag? 5. Har du angst eller depresjon? EQ-5D VAS EQ-5D VAS er ett spørsmål om helsetilstanden 1 år etter operasjon. Hvor god eller dårlig er din helsetilstand i dag (1 år etter operasjonen)? Tabell 3 viser hvilke sykehus som oppnår en signifikant lavere skåre enn landsgjennomsnittet for de tre effektmålene. I tabellen framgår det også om sykehuset er i gruppen av sykehus med signifikant henholdsvis kortere eller lengre liggetid enn landsgjennomsnittet. Tabell 3 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, hofteprotese. N = antall Sykehus med kort liggetid (N=16) Sykehus med middels liggetid (N=10) Sykehus med lang liggetid (N=17) Lavere skåre Oxford Hip Score Ullevål Skien Orkdal Rana Lavere skåre EQ-5D Skien Ahus Elverum Rana Lavere skåre EQ-5D VAS Skien Ahus Elverum Rana Bodø Kilde: Hofteproteseregisteret og Norsk pasientregister Tabellen viser at for hvert av effektmålene er det få av de 43 sykehusene som har en signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet. På effektmålet Oxford Hip Score er det flest sykehus med kort liggetid som har en dårligere effekt enn landsgjennomsnittet. Et flertall av sykehusene med kort liggetid (12 av 16) har samtidig ikke Dokument 3:4 ( ) Rapport 43

158 signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet på noen av de effektmålene som er basert på svar fra pasientene. Det er gjennomført beregninger av tre kliniske effektmål og tre effektmål basert på pasientenes egne vurderinger av funksjonsnivå og helsetilstand. Mer enn halvparten av sykehusene med kort liggetid har ikke en signifikant dårligere effekt av pasientbehandlingen enn lands gjennomsnittet på noen av disse seks effektmålene. Samlet sett viser beregningene at det for hofteprotesepasientene ikke er noen indikasjoner på at sykehus med signifikant kortere liggetid enn landsgjennomsnittet har dårligere effekt av pasientbehandlingen enn andre sykehus. Vedlegg 3 gir en nærmere beskrivelse av hvilke effektmål som er brukt, resultatene ved det enkelte sykehus og hvilke beregninger som er gjort Hvor mange liggedøgn kan reduseres dersom alle sykehus tilpasser seg sykehus med kort liggetid? Figur 2 viser variasjonene i gjennomsnittlig liggetid mellom sykehusene. Den horisontale aksen (bredden på stolpene) viser den relative størrelsen på sykehusets operasjonsvolum, og den vertikale aksen viser gjennomsnittlig liggetid. Sykehusene er rangert etter gjennomsnittlig liggetid. Det framgår av figuren at liggetiden er kort i flere sykehus som opererer mange pasienter. Nærmere analyser viser at det er en signifikant sammenheng mellom gjennomsnittlig liggetid og hvor mange hofteprotesepasienter som blir operert ved sykehuset. Figur 2 Gjennomsnittlig liggetid og operasjonsvolum for hofteprotesepasienter, Gjennomsnittlig liggetid St. Olav 0 Kilde: Hofteproteseregisteret og Norsk pasientregister Den røde horisontale linjen i figuren representerer St. Olav, som er et av sykehusene med kortest liggetid. Dette sykehuset har ikke dårligere effekt enn landsgjennomsnittet på noen av de seks indikatorene som belyser effekt. 33 Arealet av stolpediagrammet som ligger over denne linjen, kan betraktes som merforbruket av liggedøgn i sykehusene som har lengre liggetid enn St. Olav. Dersom de andre 33) Sykehusene i Drammen og Moss har kortere liggetid enn St. Olav. St. Olav ble valgt pga. at det er et av sykehusene i caseundersøkelsen, og ikke har dårligere effekt enn landsgjennomsnittet for noen av indikatorene. 44 Dokument 3:4 ( ) Rapport

159 sykehusene klarer å redusere den gjennomsnittlige liggetiden til fire dager, som ved St. Olav, vil det kunne redusere antall liggedøgn med ca , noe som tilsvarer en reduksjon på 34 prosent. En reduksjon i liggetiden ved mange sykehus vil derfor kunne frigjøre mange senger til andre pasienter. Brukerundersøkelsen viser at omtrent halvparten av hofteprotesepasientene dro til en opptreningsinstitusjon etter sykehusoppholdet. De fleste pasientene var mellom én og tre uker ved denne institusjonen. Ved St. Olav dro bare ca. hver fjerde pasient til en slik institusjon i årene 2010 og Dersom alle sykehusene tilpasset sin bruk av opptrenings institusjoner til å være i samsvar med St. Olavs, ville det ha gitt et redusert behov for kjøp av nærmere liggedøgn hvert år ved disse opptreningsinstitusjonene. St. Olav har som mål i 2013 at 90 prosent av hofteprotesepasientene skal skrives ut til eget hjem. 4.3 Kan liggetiden reduseres for hoftebruddspasienter uten at det går på bekostning av effekten av pasientbehandlingen? Hvert år får omtrent 8000 personer hoftebrudd. Hoftebrudd behandles som øyeblikkelig hjelp, og hoftebruddsoperasjoner utføres ved de fleste sykehusene. Hoftebrudd har alvorlige konsekvenser for pasienten i form av smerter og ubehag, tapt funksjonsevne, økt dødelighet, økt hjelpebehov og økt behov for plass på institusjon. Hoftebrudd har økonomiske konsekvenser for samfunnet knyttet til langvarig behandling og omsorg Er det variasjoner i liggetiden mellom sykehus? 43 sykehus opererte mer enn 50 hoftebrudd i årene 2010 og Gjennomsnittlig liggetid samlet for alle sykehus er sju dager. Figur 3 viser at gjennomsnittlig liggetid varierer fra fire til ti dager. 34) Disse sykehusene utførte 99 prosent av alle hoftebruddsoperasjonene i disse to årene. Dokument 3:4 ( ) Rapport 45

160 Figur 3 Gjennomsnittlig liggetid for hoftebruddspasienter, , antall dager Lang Middels Kort Skien Namsos Hammerfest Kongsvinger Harstad Arendal Kristiansand Flekkefjord Tynset Ringerike Aker Stavanger Gjøvik Elverum Lillehammer Tønsberg Bærum Levanger Notodden Kongsberg Orkdal Rana Fredrikstad Drammen Volda Ahus Tromsø Haugesund Ålesund St. Olav Stord Haukeland Diakonhjemmet Voss Kristiansund Førde Ullevål Bodø Molde Narvik Vesterålen Haraldsplass Lofoten Gjennomsnitt Kilde: Hoftebruddregisteret og Norsk pasientregister 46 Dokument 3:4 ( ) Rapport

161 Figuren viser at det er 18 sykehus som har en signifikant kortere liggetid enn landsgjennom snittet (grønn farge). 11 sykehus har en signifikant lengre liggetid (rød farge), mens 14 sykehus har en gjennomsnittlig liggetid omtrent som landsgjennomsnittet (gul farge). I beregningene er det tatt hensyn til at sykehusene har pasienter med ulik alder og ulikt kjønn og som befinner seg i forskjellig ASA-klasse. 35 Mange av sykehusene med kort liggetid er relativt små, men også i noen av de store sykehusene er det vanlig med kort liggetid. Det gjelder blant annet sykehusene i Skien og Stavanger. Alle helseregionene har sykehus med både kort og lang liggetid Har sykehus med kort liggetid like god effekt av behandlingen av hoftebruddspasienter som andre sykehus? Det er brukt to hovedtyper effektmål: kliniske mål og mål basert på pasientenes opplevelse av funksjonsnivå og livskvalitet. For hoftebrudd er følgende kliniske effektmål brukt: andel av pasientene som er reoperert etter ett år andel av pasientene som er døde etter henholdsvis 30 dager og 1 år andel av pasientene som er reinnlagt etter henholdsvis 30 dager og 1 år (eksklusiv reoperasjon) I gjennomsnitt må 5 prosent av pasientene reoperere hoften i løpet av det første året etter operasjonen. Videre dør 8 prosent av pasientene i løpet av de første 30 dagene etter operasjonen, og etter 1 år er mer enn hver femte pasient død. Det kan forklares med at denne pasientgruppen har høy gjennomsnittsalder og ofte svekket helse. Mange pasienter som blir operert for hoftebrudd, blir reinnlagt på sykehus. 4 prosent av pasientene blir reinnlagt på sykehus i løpet av de 30 første dagene etter operasjonen, mens 14 prosent av pasientene blir reinnlagt i løpet av det første året. Tabell 4 viser for hvert av de fem kliniske effektmålene hvilke sykehus som har en signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet. I tabellen framgår det om disse sykehusene tilhører gruppen av sykehus som har signifikant kortere eller signifikant lengre gjennomsnittlig liggetid enn landsgjennomsnittet. Tabell 4 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, hoftebrudd. N = antall Indikator Sykehus med kort liggetid (N=18) Sykehus med middels liggetid (N=14) Sykehus med lang liggetid (N=11) Flere pasienter reoperert innen 1 år Flekkefjord Stavanger Namsos Tynset Stord Kongsberg Molde Flere pasienter døde innen 30 dager Elverum Bærum Ahus Fredrikstad Flere pasienter døde innen 1 år Tynset Elverum Ahus Fredrikstad Flere pasienter reinnlagt innen 30 dager Tynset Skien Kristiansand Stord Ullevål Flere pasienter reinnlagt innen 1 år Tynset Skien Kongsberg Stord Tromsø Kilde: Hoftebruddregisteret og Norsk pasientregister 35) I ASA-systemet klassifiseres pasientene etter helsetilstand. I tillegg er det tatt hensyn til om pasientene drar rett hjem eller til en institusjon etter sykehusoppholdet. Dokument 3:4 ( ) Rapport 47

162 Tabellen viser at for hvert enkelt av de 5 effektmålene er det få av de 43 sykehusene som har en signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet. Flertallet av sykehusene (28 av 43) har ikke en signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet på noen av de fem kliniske effektmålene. Mer enn halvparten av sykehusene med kort liggetid har ikke signifikant dårligere effekt enn landsgjennom snittet på noen av de fem kliniske effektmålene. Det er likevel noen flere sykehus med kort liggetid som har signifikant dårligere effekt enn sykehus med lang liggetid. Det må understrekes at det i beregningene ikke er tatt hensyn til eksterne faktorer som kan påvirke effektmålene. Blant annet kan tilgjengeligheten av og kvaliteten på det kommunale tjenestetilbudet i sykehusenes opptaksområde påvirke andelen pasienter som blir reinnlagt. Følgende effektmål på pasientenes opplevelse av funksjonsnivå og livskvalitet ble brukt: EQ-5D: livssituasjon fire måneder etter operasjonen EQ-5D: livssituasjon ett år etter operasjonen EQ-5D: endringer i livssituasjon fra før operasjonen til etter operasjonen Hoftebruddregisteret gjennomfører løpende en spørreundersøkelse rettet mot pasienter som er operert for hoftebrudd. Henholdsvis fire måneder og ett år etter operasjonen svarer pasientene på fem spørsmål om sin livssituasjon før bruddet og i dag. Faktaboks 2 viser spørsmålene som ble stilt. Faktaboks 2 Effektmålet EQ-5D. Spørreskjema til hoftebruddspasienter Vi ønsker å vite hvordan livssituasjonen din var FØR du fikk hofte-/lårhalsbruddet som du ble operert for. 1. Hvordan opplevde du gangevnen din? 2. Hvordan klarte du personlig stell? 3. Hvordan klarte du dine vanlige gjøremål? 4. Smerter eller ubehag? 5. Angst eller depresjon? Tilsvarende spørsmål blir stilt for å belyse hvordan livssituasjonen til pasienten er NÅ. Basert på svar fra pasientene er det svært få av de 43 sykehusene som oppnår en signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet. Det gjelder både fire måneder etter operasjonen og ett år etter operasjonen. Etter ett år er det bare ett sykehus som oppnår en klart lavere livskvalitet for pasientene sine enn landsgjennomsnittet. Resultatene endres ikke vesentlig når svarene om livssituasjonen etter bruddet sammenlignes med svarene om livssituasjon før bruddet. Det er svært få sykehus hvor pasientene opplever en signifikant større forverring i livssituasjon mellom før og etter operasjonen sammenlignet med landsgjennomsnittet. Beregningene viser at det samlet sett ikke er noen indikasjoner på at sykehus med kort liggetid har dårligere effekt av pasientbehandlingen enn andre sykehus. Vedlegg 3 gir en nærmere beskrivelse av hvilke effektmål som er brukt, resultatene ved de enkelte sykehusene og hvilke beregninger som er gjort. 48 Dokument 3:4 ( ) Rapport

163 4.3.3 Hvor mange liggedøgn kan reduseres dersom alle sykehus tilpasser seg sykehus med kort liggetid? Figur 4 viser variasjonene i gjennomsnittlig liggetid mellom sykehusene. Den horisontale aksen (bredden på stolpene) viser den relative størrelsen på sykehuset målt ved operasjonsvolum, og den vertikale aksen viser gjennomsnittlig liggetid. Figuren indikerer at det for hoftebruddsoperasjoner ikke er noen sammenheng mellom volum og gjennomsnittlig liggetid. Det er derfor ikke slik at pasientene gjennomgående ligger kortere tid i sykehus som opererer mange hoftebrudd. Figur 4 Gjennomsnittlig liggetid og operasjonsvolum for hoftebruddspasienter, Arendal Gjennomsnittlig liggetid Kilde: Hoftebruddregisteret og Norsk pasientregister Den røde horisontale linjen i figuren representer sykehuset i Arendal, som er et av sykehusene med kortest liggetid. Dette sykehuset har ikke dårligere effekt enn landsgjennom snittet på noen av de ni indikatorene som belyser effekt. 36 Arealet av stolpediagrammet som ligger over linjen, kan betraktes som merforbruket av liggedøgn i sykehusene med lengre liggetid enn sykehuset i Arendal. Dersom de andre sykehusene klarer å redusere den gjennomsnittlige liggetiden til 6 dager, som i Arendal, vil det kunne redusere antall liggedøgn med nesten årlig, noe som tilsvarer en reduksjon på 19 prosent. En reduksjon i liggetiden ved mange sykehus vil derfor kunne frigjøre mange senger til andre pasienter. 4.4 Kan liggetiden for korsbåndpasienter reduseres uten at det går på bekostning av effekten av behandlingen? Hvert år blir omtrent 1700 pasienter operert for korsbåndskade 37. Det dreier seg om en planlagt operasjon, og ventetiden til operasjon er vanligvis mellom én og fire måneder. 36) Sykehusene i Skien, Namsos, Hammerfest, Kongsvinger og Harstad har kortere liggetid enn sykehuset i Arendal. Arendal ble valgt pga. at det er et av sykehusene i caseundersøkelsen, og at det ikke har dårligere effekt enn landsgjennomsnittet for noen av indikatorene. 37) Primær rekonstruksjon. Dokument 3:4 ( ) Rapport 49

164 For noen av korsbånd skadene kan operasjon unngås ved å trene opp muskelstyrke og stabilitet i kneet, mens for andre er det nødvendig med operasjon. 29 offentlige sykehus gjennomførte korsbåndoperasjoner i årene fra 2009 til I tillegg utføres korsbånd operasjoner i private sykehus. Operasjonen kan utføres som dagkirurgi, dvs. at pasienten ikke overnatter på sykehuset Er det variasjoner i bruken av dagkirurgi mellom sykehus? Før 2010 hadde døgn- og dagkirurgi felles kostnadsvekter (pris) i DRG-systemet. Sykehusene fikk da samme inntekt om de utførte operasjonen som dagkirurgi, som de fikk hvis pasientene overnattet på sykehuset. Sykehusene hadde da et finansielt incentiv for å overføre døgnkirurgi til dagkirurgi. Fra 2010 fikk dagkirurgi og døgnkirurgi ulike vekter i DRG-systemet, basert på relativ ressursbruk. Sykehusene fikk da en høyere inntekt for en korsbåndoperasjon dersom pasienten overnattet på sykehuset. De finansielle incentivene for sykehusene til å overføre døgnkirurgi til dagkirurgi falt da bort. Ifølge Samdata-rapporten har det fra flere hold blitt hevdet at endringen har ført til økt døgnkirurgi på bekostning av dagkirurgi. Helse- og omsorgsdepartementet mener det er et mål at finansieringen skal være mest mulig nøytral med hensyn til valg av pasientbehandling. Dette er begrunnelsen for at finansieringen av dagkirurgi i 2010 ble tilpasset de faktiske kostnadene ved behandlingen. I 2009 ble 36 prosent av korsbåndoperasjonene gjennomført som dagkirurgi i de offentlige sykehusene. 38 Andelen dagkirurgi økte til 41 prosent i Det skyldes dels at to mindre sykehus endret praksis fra døgnkirurgi til dagkirurgi, dels at ett sykehus med døgnkirurgi har sluttet å operere korsbånd. De fleste av sykehusene hadde imidlertid samme praksis i 2011 som de hadde i Det er ikke undersøkt om det er endringer i finansieringssystemet som er årsaken til at så få sykehus har endret praksis til dagkirurgi i denne perioden. Tabell 5 viser hvilke av de offentlige sykehusene som i opererte korsbånd som henholdsvis dagkirurgi og døgnkirurgi. De vanligste typene korsbåndoperasjoner kan opereres dagkirurgisk. 39 Tabellen viser at i to av tre offentlige sykehus er det vanlig at pasientene legges inn for korsbåndoperasjoner som kan utføres dagkirurgisk ) Datagrunnlaget omfatter kun offentlige sykehus med mer enn 25 operasjoner til sammen i 2009, 2010 og ) Disse er ACL og ACL med menisk/brusk. 40) Spørreundersøkelsen viser at ytterligere to sykehus har endret praksis fra døgnkirurgi til dagkirurgi etter 2011, nemlig Ålesund og Kongsberg, som begge har et lavt volum av korsbåndoperasjoner. 50 Dokument 3:4 ( ) Rapport

165 Tabell 5 Dag- og døgnkirurgi i sykehusene, korsbånd, Dagkirurgi Ahus Ullevål Skien Bærum Drammen Sarpsborg Haukeland Haugesund St. Olav Røros Tromsø Kilde: Korsbåndregisteret og Norsk pasientregister Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Døgnkirurgi Kristiansand Arendal Larvik Tønsberg Kongsberg Elverum Kongsvinger Gjøvik Lillehammer Martina Hansen Haraldsplass Stavanger Lærdal Hagevik Ålesund Kristiansund Namsos Bodø Hammerfest Tabellen viser at det er små regionale forskjeller i bruken av dagkirurgi. I alle de fire helseregionene finnes det sykehus som utfører korsbåndoperasjoner som dagkirurgi. Selv om det er færre sykehus som utfører dagkirurgi, enn det er som utfører døgnkirurgi, blir to av tre korsbåndoperasjoner utført i de 11 sykehusene som praktiserer dagkirurgi. De fleste sykehusene utførte færre enn 50 operasjoner i Blant sykehusene som utførte flere enn 50 operasjoner i 2011, er det 4 sykehus som utfører dagkirurgi, og 4 som utfører døgnkirurgi Har sykehus med dagkirurgisk praksis like god effekt som andre sykehus? Det er undersøkt om sykehus som opererer korsbånd dagkirurgisk, har lavere effekt av behandlingen enn sykehus som opererer korsbånd døgnkirurgisk. Det er brukt to hovedtyper effektmål: kliniske effektmål og effektmål basert på pasientenes opplevelse av funksjonsnivå og livskvalitet. Omtrent en halv prosent av korsbåndpasientene må reopereres i løpet av det første året etter operasjonen. Et stort flertall av sykehusene har ingen registrerte reoperasjoner. Det er undersøkt om sykehus med dagkirurgisk praksis har flere reoperasjoner enn gruppen av sykehus med døgnkirurgisk praksis. Blant sykehusene med døgnkirurgi må 0,2 prosent av pasientene reopereres innen 1 år, mens i gruppen av sykehus med dagkirurgi må 0,8 prosent av pasientene reopereres. Beregningene viser en viss økt risiko for reoperasjon med dagkirurgi, men den er ikke signifikant. Beregningene av pasientopplevd effekt er basert på et spørreskjema som korsbåndregisteret sender ut løpende. Pasientene svarer på spørsmål om opplevelse av funksjonsnivå og livskvalitet henholdsvis før operasjonen og to år etter operasjonen, jf. faktaboks 3. Dokument 3:4 ( ) Rapport 51

166 Faktaboks 3 Spørreskjema til korsbåndpasienter Funksjon, sport og fritid Spørsmålene handler om din fysiske situasjon. Angi graden av vanskeligheter du har opplevd den siste uken ved følgende aktiviteter på grunn av dine kneproblemer. 1. Sitte på huk 2. Løpe 3. Hoppe 4. Snu/vende på belastet kne 5. Stå på kne Livskvalitet (Quality of Life QoL) 1. Hvor ofte gjør ditt kneproblem seg bemerket? 2. Har du forandret levesett for å unngå å overbelaste kneet? 3. I hvor stor grad kan du stole på kneet ditt? 4. Generelt sett, hvor store problemer har du med kneet ditt? Tabell 6 viser hvilke sykehus som har signifikant dårligere kvalitet enn landsgjennomsnittet. I beregningene er det tatt hensyn til pasientenes alder. Tabell 6 Sykehus som har signifikant dårligere effekt enn landsgjennomsnittet, korsbånd. N = antall Indikator Lavere funksjonsnivå 2 år etter operasjonen Større reduksjon i funksjonsnivå fra før operasjonen Dagkirurgi (N=11) Døgnkirurgi (N=19) Kristiansand Martina Hansen Gjøvik Lavere livskvalitet 2 år etter operasjonen Tromsø Gjøvik Kristiansand Større reduksjon i livskvalitet fra før operasjonen Kilde: Korsbåndregisteret og Norsk pasientregister Tromsø Gjøvik Kongsberg Tabellen viser at få sykehus har signifikant dårligere effekt enn lands gjennomsnittet. På spørsmålene om sport, funksjon og fritid to år etter operasjonen er det er ingen sykehus som utfører dagkirurgi, og ett sykehus som utfører døgnkirurgi, som har signifikant dårligere skåre enn landsgjennomsnittet. På spørsmålene om livskvalitet to år etter operasjonen, er det ett sykehus som utfører dagkirurgi, og to sykehus som utfører døgnkirurgi, som oppnår signifikant dårligere skåre enn landsgjennomsnittet. Det er undersøkt ved hvilke sykehus det er størst endringer i pasientenes svar fra før operasjonen til to år etter operasjonen. På spørsmålene om endring i funksjonsnivå fra før operasjonen er det kun ett sykehus som utfører dagkirurgi, og to sykehus som utfører døgnkirurgi, som oppnår signifikant dårligere skåre enn landsgjennomsnittet. På spørsmålene om endring i livskvalitet fra før operasjonen er det kun ett sykehus som utfører dagkirurgi, og to sykehus som utfører døgnkirurgi, som oppnår klart dårligere skåre enn landsgjennomsnittet. Beregningene viser at det samlet sett ikke er noen indikasjoner på at sykehus som utfører dagkirurgi, har dårligere resultat av behandlingen enn andre sykehus. Det gjelder med hensyn til både kliniske effektmål og effektmål basert på svar fra pasientene. 52 Dokument 3:4 ( ) Rapport

167 4.4.3 Hvor mange liggedøgn kan reduseres dersom alle sykehus innfører dagkirurgisk praksis? Figur 5 viser variasjonene i gjennomsnittlig liggetid mellom de 30 offentlige sykehusene som opererer korsbånd. 41 Den horisontale aksen (bredden på stolpen) viser den relative størrelsen på sykehuset målt i operasjonsvolum, og den vertikale aksen viser gjennomsnittlig liggetid. Stolpediagrammet rangerer sykehusene etter gjennomsnittlig liggetid. Det framgår av figuren at det er sykehus med et høyt volum både blant sykehus med døgnkirurgisk praksis og blant sykehus med dagkirurgisk praksis. Figur 5 Gjennomsnittlig liggetid og operasjonsvolum for korsbåndpasienter, ,0 3,5 3,0 Gjennomsn ittlig liggetid 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Kilde: Korsbåndregisteret og Norsk pasientregister Gjennomsnittlig liggetid er 1,6 dager for alle korsbåndpasienter. Siden dagkirurgi ikke medfører liggedøgn, betyr det at pasientene i mange sykehus ligger mer enn én dag. I 6 av de 19 sykehusene som utfører korsbåndoperasjoner som døgnkirurgi, er det vanlig at pasientene ligger på sykehuset i mer enn 1 døgn etter operasjonen. Videre er det mest vanlig blant sykehusene som utfører døgnkirurgi, at pasientene overnatter på sykehuset før operasjonen. Det innebærer at pasientene vanligvis overnatter 2 døgn i de fleste sykehusene som har en praksis med døgnkirurgi. Arealet av stolpediagrammet i figuren kan betraktes som merforbruket av liggedøgn i sykehusene som praktiserer døgnkirurgi, sammenlignet med sykehusene som utfører dagkirurgi. Dersom de andre sykehusene hadde endret praksis til dagkirurgi, ville det kunne ha redusert antall liggedøgn med ca i perioden fra 2009 til Ca liggedøgn kunne hvert år ha vært frigjort til andre pasienter dersom alle sykehusene hadde endret praksis til dagkirurgi. 41) Datagrunnlaget omfatter alle årene Dokument 3:4 ( ) Rapport 53

168 4.5 Er det variasjoner i liggetid mellom sykehusene som opererer tykktarmskreft? Hvert år får omtrent 2000 pasienter tykktarmskreft. Det er et mål at behandlingen skal starte innen 20 dager etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt henvisningen. Første behandling er vanligvis operasjon. Operasjonen gjennomføres i mange offentlige sykehus. Figur 6 viser at det er store forskjeller i gjennomsnittlig liggetid mellom sykehusene. For noen helseforetak har det ikke vært mulig å beregne liggetid ved de enkelte sykehusene. Figur 6 Gjennomsnittlig liggetid for pasienter med tykktarmskreft, 2011, antall dager. Orkdal OUS Bodø Rana Diakonhjemmet Helse Fonna Ålesund Molde Sykehuset Innlandet Sykehuset i Vestfold Vestre Viken Levanger UNN Haraldsplass Sykehuset Telemark Hammerfest Sørlandet sykehus Stavanger Førde Namsos Sykehuset Østfold Ahus St. Olav Haukeland Gjennomsnitt Kilde: Norsk pasientregister Gjennomsnittlig liggetid varierer fra noe under sju dager ved Oslo universitetssykehus (OUS) og Orkdal til nesten tolv dager ved St. Olav og Haukeland. Dersom de andre sykehusene hadde klart å redusere den gjennomsnittlige liggetiden til sju dager, som ved OUS og Orkdal, ville det kunne ha redusert antall liggedøgn med 3900, noe som tilsvarer 24 prosent av alle liggedøgn for denne behandlingsformen. En reduksjon i liggetiden ved mange sykehus kunne derfor ha frigjort mange senger til andre pasienter. Det forutsettes at effekten av behandlingen ved OUS og Orkdal er på nivå med landsgjennomsnittet. 54 Dokument 3:4 ( ) Rapport

169 5 Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp? 5.1 Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp for hofteprotesepasienter? Hofteprotesepasientene følger i grove trekk følgende behandlingsforløp: Fastlegen henviser pasienten til utredning i spesialisthelsetjenesten. Pasienten får time til en poliklinisk konsultasjon hvor det blir avgjort om pasienten blir anbefalt operasjon. Pasienten legges inn på sykehus enten samme dag som operasjonen skal gjennomføres, eller dagen før. Etter flere dager i sykehus skrives pasienten ut enten til eget hjem eller til et opphold på opptreningsinstitusjon Behandlingsforløp før innleggelse Hvert tredje sykehus oppgir i spørreundersøkelsen at den polikliniske enheten i stor grad er en flaskehals for å ta inn nye pasienter. Ved mer enn halvparten av sykehusene venter pasientene mellom to og fire måneder fra henvisningen er mottatt i sykehuset, til den polikliniske undersøkelsen finner sted. Det varierer mellom sykehusene hvor lenge pasienten må vente fra avgjørelse om operasjon er tatt, til selve operasjonen finner sted. Et kjennetegn ved mange sykehus med kort liggetid er at de har kort ventetid fra den polikliniske undersøkelsen blir gjennomført, til operasjonen finner sted. Litt over halvparten av sykehusene med kort liggetid har en ventetid på mellom én og to måneder, mens tre av fire sykehus med lang liggetid har en ventetid på mellom to og fire måneder. Organisering av den polikliniske utredningen Undersøkelsen viser at det er betydelige variasjoner mellom sykehusene når det gjelder hvordan de preoperative aktivitetene organiseres. Et sentralt tema i Riksrevisjonens forrige undersøkelse av effektivitet i sykehus 42 var at de effektive sykehusene forsøkte å få lagt den polikliniske undersøkelsen så nær opptil operasjonsdagen som mulig. Begrunnelsen for det var at resultater fra polikliniske undersøkelser, prøver og røntgenbilder skulle være så oppdaterte som mulig når pasienten ble lagt inn for operasjon. Mange sykehus har nå gjennomført ytterligere organisatoriske tiltak for å effektivisere det preoperative behandlings forløpet. De fleste sykehusene med kort liggetid har etablert en preoperativ poliklinikk der pasienten møter ca. to uker før operasjonen. Denne preoperative poliklinikken kommer i tillegg til den ordinære polikliniske undersøkelsen som skjer tidligere i behandlingsforløpet. Formålet med etableringen av en preoperativ poliklinikk er å kontrollere at pasientene er klare for operasjon sikre at nødvendige prøver og undersøkelser blir tatt før innleggelsen informere og undervise pasientene om hvordan de skal forberede seg til operasjonen, og tiden hjemme etter utskrivning med hensyn til både trening/mobilisering og praktisk tilrettelegging i hjemmet Mange pasienter trenger også å bli undersøkt av andre spesialister enn ortopeder, for eksempel en kardiolog eller en lungemedisiner. Mange sykehus med kort liggetid gjennomfører disse tilleggsundersøkelsene når pasienten er på preoperativ poliklinikk, mens det i sykehus med lengre liggetid er mer vanlig at disse undersøkelsene blir gjort ved et eget besøk på sykehuset. I noen sykehus blir disse undersøkelsene utført etter 42) Dokument nr. 3:3 ( ) Riksrevisjonenes undersøkelse av effektivitet i sykehus. Dokument 3:4 ( ) Rapport 55

170 at pasienten har blitt lagt inn, noe som øker risikoen for strykninger og lengre liggetid før operasjonen. Informasjon før operasjon Alle sykehusene gir både skriftlig og muntlig informasjon til pasientene om hva som skjer før, under og etter operasjonen. Brukerundersøkelsen viser likevel at det er stor forskjell på hvem pasientene fikk informasjon fra, og hvordan informasjonen ble gitt. Mange sykehus bruker informasjons formidling til pasienten aktivt som et virkemiddel for å styre behandlings forløpet. Brukerundersøkelsen viser at sykehus med kort liggetid legger større vekt på opplæring av pasienten enn sykehus med lang liggetid, både gjennom individuelle samtaler og gjennom gruppeundervisning, og i tillegg får pasienten informasjon fra flere faggrupper. Sykehus med kort liggetid legger stor vekt på å få pasienten til å forstå at rask mobilisering etter operasjonen er viktig for å unngå komplikasjoner. Pasientene får også vite at de har hovedansvaret for egen opptrening. Brukerundersøkelsen viser at pasienter som er behandlet i sykehus med kort liggetid, er mer fornøyd med informasjonen de fikk før operasjonen, enn pasienter som er behandlet i andre sykehus. I tillegg til preoperativ poliklinikk kaller St. Olav pasientene inn til en "hofteskole" før operasjonen. Her samles mellom ti og tjue hofteprotesepasienter ca. to uker før de skal opereres, og får praktisk og detaljert informasjon om hvorfor de bør trene før og etter operasjonen, hvordan de skal forberede seg til operasjonen, og tiden etter at de har blitt skrevet ut. Informasjonen om tiden etter at de har blitt skrevet ut, omfatter enkle, men viktige tiltak, som at nødvendige hjelpemidler er tilgjengelige, og at mat er innkjøpt på forhånd. Det bidrar til at pasientene kan reise hjem allerede tre eller fire dager etter operasjonen. Etablering av pasientskole og preoperativ poliklinikk medfører isolert sett økte kostnader. Respondenter i case undersøkelsen framhever at sykehuset har flyttet ressursinnsatsen fram i behandlings forløpet. Merkostnadene ved etablering av preoperativ poliklinikk og pasientskole spares inn ved at det blir færre strykninger, og at liggetiden både før og etter operasjonen blir kortere Behandlingsforløp fra innleggelse til operasjon Et kjennetegn ved mange sykehus med kort liggetid er at pasientene blir operert samme dag som de blir lagt inn. En forutsetning for at det skal kunne skje, er at pasientene er ferdig utredet. Ved et flertall av sykehusene er det vanlig at pasientene legges inn dagen før de skal opereres. Sju av sykehusene med lang liggetid har en gjennomsnittlig liggetid før operasjon på mer enn én og en halv dag. Det innebærer at mange pasienter i disse sykehusene blir liggende i to eller flere dager før de blir operert. Videre viser undersøkelsen at mange av sykehusene med kort samlet liggetid også har signifikant kortere liggetid før operasjon enn landsgjennomsnittet. Tabell 7 viser hvilke av sykehusene som har kort samlet liggetid i tillegg til kort liggetid før operasjon, sammenlignet med landsgjennomsnittet. Tilsvarende er vist for sykehus med lang samlet liggetid. 56 Dokument 3:4 ( ) Rapport

171 Tabell 7 Sammenheng mellom samlet liggetid og liggetid før operasjon Sykehus med kort samlet liggetid Sykehus med lang samlet liggetid Sykehus med kort liggetid før operasjon Diakonhjemmet, Bærum, Tønsberg, Moss, Ullevål, Ahus, Orkdal, St. Olav, Larvik Gjøvik, Førde Sykehus med lang liggetid før operasjon Drammen, Lovisenberg, Kongsberg, Volda, Skien Tynset, Arendal, Tromsø, Hammerfest, Kongsvinger, Lillehammer, Haraldsplass, Bodø, Martina Hansen Kilde: Hofteproteseregisteret og Norsk pasientregister Tabellen viser at et flertall av sykehusene med signifikant kort samlet liggetid også har signifikant kortere liggetid før operasjon enn landsgjennomsnittet (9 av 16 sykehus). Tilsvarende har et flertall av sykehusene med signifikant lang samlet liggetid også signifikant lengre liggetid før operasjon (9 av 17 sykehus) enn landsgjennomsnittet. Spørreundersøkelsen viser at det er færre forsinkelser, utsettelser og strykninger av hofte proteseoperasjoner i sykehus med kort liggetid. De viktigste årsakene til utsettelser og strykninger er fravær blant personalet, at øyeblikkelig hjelp-kirurgi (ø-hjelps kirurgi) må prioriteres, at operasjoner tidligere på dagen tar lengre tid enn forventet, og at pasienten har blitt syk. Et kjennetegn ved sykehus med kort liggetid er at faktorer som sykehuset kan påvirke gjennom et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp, er mindre viktige årsaker til strykninger enn faktorer sykehuset ikke kan påvirke. Eksempler på årsaker sykehuset kan påvirke, er behovet for nye bilder og undersøkelser av pasienten, forstyrrelser av ø-hjelpskirurgi, og at operasjoner tidligere på dagen tar lengre tid enn planlagt. I tillegg er sykdom hos pasient en mindre viktig årsak til strykninger i sykehus med kort liggetid Behandlingsforløp etter operasjonen Postoperativ enhet (overvåkingsenheten) Mer enn 40 prosent av sykehusene opplever at kapasiteten på postoperativ enhet i stor grad er en flaskehals for kunne operere flere pasienter. Postoperativ enhet er en intensiv enhet som krever store ressurser i form av utstyr og personell. Kostnadene per time på postoperativ enhet er derfor svært høye. Spørreundersøkelsen viser at det er store variasjoner mellom sykehusene med hensyn til hvor lenge pasientene ligger ved denne enheten. I sykehusene med kort liggetid er pasientene færre timer på postoperativ enhet enn i andre sykehus. En årsak til forskjellene i liggetid i postoperativ enhet ble i caseundersøkelsen oppgitt å være hvilken type anestesi som brukes, og at det varierer i hvor stor grad det blir lagt vekt på rask mobilisering av pasienten. Tiltak for rask mobilisering bidrar til å redusere tiden på postoperativ enhet. Mobilisering av pasientene / øvelse med fysioterapeut Pasientene mobiliseres tidligere i sykehus med kort liggetid enn i andre sykehus. Brukerundersøkelsen viser at omtrent 40 prosent av pasientene i sykehus med kort liggetid var oppe og gikk første gang allerede samme dag som de hadde blitt operert, mens i sykehus med lang liggetid var det kun hver tiende pasient som var oppe og gikk samme dag. Spørreundersøkelsen viser at det i tilnærmet alle sykehus er vanlig at pasientene gjør øvelser hver dag med fysioterapeut i løpet av sykehusoppholdet. Flere av sykehusene i caseunder søkelsen la i tillegg vekt på at det er pasientene som har hovedansvaret for Dokument 3:4 ( ) Rapport 57

172 opptreningen, blant annet ved å tilrettelegge for at de kan trene sammen med andre pasienter uten at helse personell er til stede. Det er stor variasjon mellom sykehusene med hensyn til liggetid etter operasjon. Hvert tredje sykehus oppgir at sengeposten i stor grad er en flaskehals for å kunne operere flere pasienter. Det er omtrent like mange sykehus med kort som med lang liggetid som opplever at det er slik. Spørreundersøkelsen viser at samtlige sykehus informerer pasientene om hvor lenge de kan forvente å ligge på sykehuset etter operasjonen. I caseundersøkelsen kommer det fram at avklaring av forventet liggetid er viktig for at sykehusene i større grad skal kunne styre behandlingsforløpet og liggetiden etter operasjonen. Brukerundersøkelsen viser at flere pasienter i syke hus med kort liggetid enn i sykehus med lengre liggetid var kjent med hvor lenge de skulle ligge på sykehuset etter operasjonen. Spørreundersøkelsen gir ikke indikasjoner på at sykehus med kort liggetid har mange korridor pasienter som skaper behov for å skrive ut pasientene tidlig. Det er heller ikke slik at sykehus med lang liggetid har spesielt mange pasienter liggende etter at de er definert som utskrivnings klare. Videre gir under søkelsen ingen indika sjoner på at sykehus med kort liggetid i større grad enn andre sykehus benytter pasienthotell for å oppnå kort liggetid. Flere sykehus legger til rette for at pasientene kan trene sammen. Foto: St. Olavs Hospitlal Utskrivning, bruken av opptreningsinstitusjoner og kontroller I kapittel 4 er det vist at pasientene som blir behandlet i sykehus med kort liggetid, er like selvhjulpne og klar til å bli skrevet ut som pasientene i sykehus med lengre liggetid. Spørre undersøkelsen viser at over halvparten av sykehusene ikke har skriftlige kriterier for når en pasient kan skrives ut til eget hjem. Flere av respondentene i 58 Dokument 3:4 ( ) Rapport

173 caseundersøkelsen pekte på at det er viktig å ha klare kriterier for når en pasient skal skrives ut, for å kunne oppnå kort liggetid. Klare og kjente utskrivningskriterier bidrar til forutsigbarhet for både pasienter og ansatte. Ved St. Olav blir pasientene rutinemessig vurdert opp mot disse kriteriene hver morgen og hver ettermiddag. Når kriteriene er oppfylt, skrives pasientene ut fra sykehuset. På den måten blir tids punktet for når en pasient skrives ut, i mindre grad basert på skjønn. Et kjennetegn ved sykehus med kort liggetid er at en større andel av pasientene skrives ut til eget hjem. Brukerundersøkelsen viser at 53 prosent av pasientene i sykehus med kort liggetid blir skrevet ut til eget hjem, mens det samme gjelder for 44 prosent av pasientene ved sykehus med lang liggetid. Brukerundersøkelsen viser at det er stor variasjon mellom sykehusenes praksis når det gjelder bruken av opptreningsinstitusjoner. Andelen av pasientene som drar til en opptrenings institusjon, varierer fra ca. 10 til 90 prosent mellom sykehusene. Tilgangen på opptrenings plasser kan forklare noen av forskjellene i denne praksisen. Flere av respondentene i caseundersøkelsen hevder imidlertid at tradisjon og pasientenes forventninger også har stor betydning for bruken av opptrenings institusjoner. Flere av sykehusene i caseundersøkelsen har de siste årene revurdert denne pasientgruppens behov for rehabilitering etter utskrivning. Langt flere pasienter skrives nå ut til eget hjem. St. Olav har i 2013 et mål om at rundt 90 prosent av pasientene skal skrives ut til eget hjem. Opptreningen fortsetter med fysioterapeut etter hjemkomsten, noe som er ordnet fra sykehusets side før pasientene reiser hjem. Selv om flere pasienter i sykehus med kort liggetid skrives ut til eget hjem, viser brukerundersøkelsen at disse pasientene ikke mottar mer hjemmehjelp eller hjemmesykepleie enn pasienter i sykehus med lang liggetid i løpet av den første måneden etter at de har kommet hjem. Spørreundersøkelsen viser at det er stor variasjon med hensyn til hvor ofte sykehusene innkaller hofteprotesepasientene til kontroll etter operasjonen. Tilnærmet alle sykehusene gjennomfører kontroll av pasientene minst én gang i løpet av det første året etter operasjonen. Nesten hvert tredje sykehus kontroller pasientene to ganger. Det betyr at det gjennomføres minst konsultasjoner ved norske sykehus hvert år for å kontrollere hoften til disse pasientene. Hvert tredje sykehus oppgir at poliklinikken i stor grad er en flaskehals for å kunne operere flere pasienter. Flere av respondentene i caseundersøkelsen legger vekt på at etterkontroller er viktig for å sikre kvalitet i behandlingen. Andre respondenter gir uttrykk for at sykehuset vurderer å redusere antall kontroller for å øke kapasiteten på poliklinikken. Begrunnelsen er at hofteprotesepasienter er relativt friske pasienter, og at innsetting av en hofteprotese medfører få komplikasjoner. 5.2 Hvilke faktorer kjennetegner organiseringen av effektive behandlingsforløp for hoftebruddspasienter? Hoftebruddspasientene følger i grove trekk følgende behandlingsforløp: Pasienten fraktes til legevakt og deretter til sykehusets akuttmottak for øyeblikkelig hjelp (ø-hjelp). Fra akutt mottaket blir pasienten fraktet til røntgen og deretter til sengeposten. Etter operasjonen sendes pasienten til en intensiv- eller oppvåkningssenhet. Etter noen timer blir pasienten fraktet tilbake til sengeposten hvor vedkommende blir værende til han er utskrivnings klar. Pasienten skrives ut enten til eget hjem eller til et korttids- eller langtidsopphold i institusjon. Dokument 3:4 ( ) Rapport 59

174 5.2.1 Behandlingsforløp fra innleggelse til operasjon Undersøkelsen viser at halvparten av pasientene har kommet til sykehuset innen to timer etter at bruddet har oppstått. Hvor raskt pasientene kommer seg til sykehus, varierer mellom sykehusene. At det går lang tid fra brudd til at pasienten kommer til sykehuset, oppgis av få sykehus som en viktig årsak til at det går lang tid fra brudd til operasjon. Hvor raskt en person blir operert etter et hoftebrudd, påvirkes dermed i mindre grad av tiden fra bruddet har oppstått til personen blir lagt inn, men i større grad av tiden fra personen blir lagt inn, til vedkommende blir operert, dvs. av hvordan sykehuset har organisert forløpet mellom innleggelse og operasjon. Alle sykehus som opererer hoftebrudd, skal rapportere på nasjonal kvalitetsindikator for hofte brudd. Indikatoren måler andelen pasienter over 65 år med hoftebrudd som blir operert i løpet av 48 timer etter at de har blitt lagt inn. 43 I 2012 ble 92 prosent av alle pasienter med hoftebrudd operert innen 48 timer. Helsetilsynet har i landsomfattende tilsyn undersøkt behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. 44 I dette tilsynet er kravet om operasjon innen 48 timer brukt som en yttergrense. En ventetid utover 48 timer som ikke er medisinsk begrunnet, er ifølge Helsetilsynet et brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Ved 2 av 23 tilsyn måtte pasienter vente mer enn 48 timer fra de ble lagt inn, til de ble operert, uten at det var medisinsk begrunnet. Helsetilsynet påpeker videre i sin rapport at det er faglig enighet om at pasienter med hofte brudd skal opereres raskt. Det har vært vanskelig å dokumentere nøyaktig hvor tidlig slik operasjon bør skje, men internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer. 24 timer anbefales også i den nasjonale faglige retningslinjen 45 : "På grunn av mer smerte og komplikasjoner, flere liggedøgn og mulig økt dødelighet ved lengre ventetid, bør hoftebrudd behandles så snart som mulig og senest innen 1 døgn etter bruddet." Helsetilsynet påpeker at tidlig mobilisering er et av de viktigste tiltakene for å få ned hyppigheten av komplikasjoner etter hoftebrudd. Rask operasjon etter at det har oppstått et brudd, er en forutsetning for mobilisering. I tillegg øker risikoen for preoperativt delirium (akutt forvirring) for hver time pasienten må vente på operasjon av hoftebruddet. 46 Det er m.a.o. ikke bare bruddet som er viktig i behandlingen av denne gruppen pasienter. Figur 7 viser at det er stor variasjon mellom sykehusene med hensyn til i hvilken grad pasientene opereres innen 24 timer etter at de har blitt lagt inn. Figuren viser at i 9 sykehus blir mer enn 80 prosent av pasientene operert innen 24 timer etter at de har blitt lagt inn. I 10 sykehus blir færre enn 60 prosent av pasientene operert innen 24 timer etter at de har blitt lagt inn. Nærmere beregninger av registerdata viser at 60 prosent av pasientene ikke blir operert innen 24 timer etter bruddtidspunktet. Det innebærer at mer enn halvparten av pasientene ikke blir operert innenfor den fristen som er anbefalt i den nasjonale faglige retningslinjen. I 33 av 43 sykehus blir mer enn halvparten av pasientene operert senere enn 24 timer etter bruddet. 43) Indikatoren samsvarer med anbefalingene i indikatorprosjektet til OECD. 44) Rapport fra Helsetilsynet 3/2013: "Ikke bare ett helseproblem " Oppsummering av landsomfattende tilsyn i med spesialisthelsetjenesten: behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. 45) Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd., side ) Juliebø V. et. al. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly hip fracture patients. J Am Geriatr Soc 2009; 57: Dokument 3:4 ( ) Rapport

175 Undersøkelsen viser at det for hoftebruddspasienter ikke er noen sammenheng mellom liggetid før operasjon og samlet liggetid. Det er kun seks sykehus som har både signifikant kortere liggetid før operasjon og signifikant kortere liggetid etter operasjon enn landsgjennom snittet. Blant disse er sykehusene i Arendal og Bærum, som også er representert i caseundersøkelsen. Som følge av endringer i behandlingsforløpet har St. Olav, fra 2012, også oppnådd kort liggetid før og etter operasjonen. Figur 7 Andelen hoftebruddspasienter som ble operert innen 24 timer etter at de ble lagt inn, Lillehammer Gjøvik Orkdal Arendal Molde Ålesund Flekkefjord Kongsberg Volda Kongsvinger Diakonhjemmet Kristiansund Rana Bærum Stavanger Aker Tynset Namsos Førde Haraldsplass Hammerfest Ringerike Bodø Elverum Levanger Lofoten Stord Drammen Voss Tromsø Skien Kristiansand Haugesund Haukeland Ullevål Ahus Tønsberg St. Olav Fredrikstad Gjennomsnitt 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % Kilde: Hoftebruddregisteret og Norsk pasientregister Dokument 3:4 ( ) Rapport 61

176 Årsaker til at pasienter ikke opereres innen 24 timer Pasienter med hoftebrudd er ø-hjelpspasienter, men er sjelden høyt prioritert sammenlignet med kirurgiske ø-hjelpspasienter. Flere sykehus i caseundersøkelsen gir uttrykk for at en viktig utfordring for å sikre operasjon innen 24 timer går på holdninger til liggetid før operasjon og vilje til å prioritere denne pasientgruppen. Helsetilsynet fastslår i sin tilsynsrapport at lang liggetid før operasjon pga. ikkemedisinske forhold er uakseptabelt. Eksempler på ikke-medisinske forhold er ventetid på røntgen og laboratorium mangelfull kapasitet på operasjonsstuen mangel på kvalifisert personell (kirurg, operasjonssykepleier, anestesipersonell) ventetid på andre spesialister andre forhold av administrativ/organisatorisk art Spørreundersøkelsen viser at mangelfull tilgang på operasjonsstue er den viktigste årsaken til at pasienter i mange sykehus ikke opereres innen 24 timer. En annen viktig årsak er at mange sykehus skjermer det elektive operasjonsprogrammet (planlagte operasjoner). Det er m.a.o. ikke bare kapasiteten på operasjonsstuene som er årsaken til ventetiden, men også hvilke pasienter som blir prioritert først innen den gitte kapasiteten. Viktige årsaker til at operasjon ikke finner sted innen 24 timer, er presentert i tabell 8. Årsakene er delt inn i faktorer som sykehuset kan påvirke gjennom organisering, bemanning, prioritering og styring, og faktorer som sykehuset ikke kan påvirke, som når pasienten kommer til sykehuset, og pasientens grad av tilleggslidelser. Tabellen belyser også om det er ulike årsaker til lang liggetid før operasjon mellom gruppene av sykehus som har signifikant kortere eller signifikant lengre liggetid før operasjon enn landsgjennomsnittet. Tabell 8 Hvor viktig er følgende årsaker til at pasienter med hoftebrudd ikke opereres innen 24 timer etter brudd? I prosent Viktige årsaker til at pasienter ikke opereres innen 24 timer etter brudd Årsaker sykehuset kan påvirke Sykehus med kortere liggetid før operasjon Sykehus med lengre liggetid før operasjon Mangelfull tilgang på operasjonsstue Elektivt operasjonsprogram er skjermet Ventetid på utredning fra annen type spesialist (hjerte- og lungespesialist) Ventetid på utredning fra anestesipersonell Hoftebrudd skjer i helg eller på helligdag 8 30 Tidkrevende å få oversikt over pasientens medikamentbruk 0 20 Ventetid på røntgen/mr/ct 0 20 Årsaker sykehuset ikke kan påvirke Pasienten har andre sykdommer eller skader som må behandles først Pasienten kommer sent til sykehus Kilde: Spørreskjema hoftebrudd koblet med liggetid før operasjon Tabellen viser at mangelfull tilgang på operasjonsstue er den viktigste årsaken til at pasienter ikke opereres innen 24 timer. Dette er også viktigste årsaken i sykehus med kort liggetid før operasjon. Videre viser tabellen at faktoren elektivt operasjonsprogram 62 Dokument 3:4 ( ) Rapport

177 er skjermet er en viktig årsak i mer enn halvparten av sykehusene uavhengig av liggetid. Det er imidlertid færre sykehus med kort liggetid før operasjon enn sykehus med lang liggetid før operasjon som oppgir påvirkelige årsaker som viktige. Derfor har faktorer som sykehuset ikke selv kan påvirke, større betydning i sykehus med kort liggetid før operasjon enn i andre sykehus. Disse faktorene er at pasienten kommer sent til sykehus, og at pasienten har andre sykdommer eller skader som må behandles først. Undersøkelsen viser at ca. halvparten av hoftebruddspasientene i 2011 ble operert på dagtid. I mange sykehus er det lagt opp til at hoftebrudd opereres på kveldstid. Ortopedisk ø-hjelp blir ofte gitt lavere prioritet enn annen kirurgisk ø-hjelp. Dersom kapasiteten på kveldstid er begrenset, blir hoftebruddsoperasjoner ofte utsatt til neste dag. Det skyldes at de fleste sykehusene ikke opererer hoftebrudd om natten. Flere respondenter i caseundersøkelsen legger stor vekt på at kirurgisk ø-hjelp også kan planlegges. Blant annet er antall hoftebrudd rimelig stabilt over tid. St. Olav hadde i 2010 og 2011 en av de lengste liggetidene før operasjon i landet, jf. figur 7. St. Olav har tatt grep for å endre på situasjonen ved å skjerme en del av operasjonskapasiteten til ø-hjelp på dagtid. Det er nå praksis at første operasjon om morgenen er en pasient med hoftebrudd. Den nye praksisen er den viktigste årsaken til at sykehuset har redusert liggetiden før operasjon fra 28 timer i 2011 til 14 timer i Undersøkelsen viser imidlertid at det ikke er vanlig å ha egne dedikerte operasjonsstuer på dagtid for ø-hjelpspasienter. I spørreundersøkelsen oppgir kun hvert fjerde sykehus at det er avsatt faste tider i operasjonsprogrammet på dagtid for å kunne operere ø-hjelpspasienter. Hoftebruddspasienter har også fått økt prioritet ved sykehuset i Arendal. Der er det avtalt mellom enhetene for anestesi, operasjon og sengepost at liggetid før operasjon for pasienter med hoftebrudd skal være under 24 timer. I tillegg har sykehuset valgt å avsette faste tider i operasjonsprogrammet på kveldstid til hoftebrudd. Caseundersøkelsen viser at det er mulig å få pasientene raskere over til post ved å effektivisere mottakelsen av hoftebruddspasienter og dermed redusere ventetiden fra de blir lagt inn, til de blir operert. Ved St. Olav ble det utviklet et nytt behandlingsforløp for hoftebruddspasienter som ble implementert i 2012 med følgende tiltak for å redusere ventetiden fra pasientene blir lagt inn, til de blir operert: Ambulansepersonell stiller en foreløpig diagnose med utgangspunkt i fire gitte kriterier. Vakthavende lege, radiograf og sykepleier blir varslet før pasienten kommer til sykehuset. Ambulansepersonell frakter pasienten direkte til post i stedet for til legevakt/ akuttmottak på sykehus. Pasienter med indikasjoner på at noe er galt med hjerne, hjerte eller lunger, fraktes til akuttmottak (ca. hver tredje pasient). Sykehuset har egne operasjonsstuer til ø-hjelp på dagtid. Hoftebruddsbehandling skjermes ved at første operasjon om morgenen skal være en operasjon av hoftebrudd. St. Olav hadde i 2011 en ventetid i akuttmottaket på 3 4 timer og en gjennomsnittlig liggetid før operasjon på 28 timer. I 2012 hadde sykehuset ingen ventetid i akuttmottaket og en gjennomsnittlig liggetid før operasjon på 14 timer. Figur 8 viser mottak av hoftebruddspasienter før og etter innføringen av det nye behandlingsforløpet ved St. Olav. Dokument 3:4 ( ) Rapport 63

178 Figur 8 Tradisjonelt vs. nytt mottak av hoftebruddspasienter ved St. Olav AMK Portør Ort.avd AMK AMB Mott AMB LV Portør RTG Portør LV Ort.avd. RTG Portør Kilde: St. Olav I det nye behandlingsforløpet (til høyre i figur 8) frakter ambulansepersonell pasienten fra skadestedet til røntgen og deretter rett til ortopedisk sengepost. St. Olav har flyttet akuttmottaket til sengeposten, slik at alle de funksjonene som før var i mottaket, nå utføres på sengeposten. I dette forløpet får pasienten færre personer å forholde seg til og raskere nødvendig smertelindring og oppfølging. Rask smertelindring (blokade) er viktig for at postoperativ mobilisering kan starte tidlig. Det gamle behandlingsforløpet (til venstre i figur 8) viser tidligere rutiner ved St. Olav, rutiner som er vanlige i mange andre sykehus. Mange flere ledd og aktører er involvert i forløpet før pasienten kommer til sengeposten. Videre viser spørreunder søkelsen at pasientene ligger kortere tid i akuttmottaket i sykehus med kort liggetid før operasjon, enn i sykehus med lang liggetid før operasjon Behandlingsforløp etter operasjon Tverrfaglig vurdering av pasienter med hoftebrudd Svært mange pasienter med hoftebrudd opplever en betydelig endring i livssituasjonen sin, med redusert funksjonsevne og ofte tap av evnen til å ha et selvstendig liv. Helsetilsynet understreker i sine samlede vurderinger at "de aller fleste helseforetakene hadde ikke tilstrekkelig oppmerksomhet på den totale helsetilstanden hos skrøpelige eldre." Videre står det at "Tilsynet viste samtidig at det var mangelfull forståelse for kompleksiteten og behovet for en tverrfaglig tilnærming i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd". 47 Flere av sykehusene i caseundersøkelsen har utviklet et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp for hoftebruddspasienter. Ved sykehuset i Arendal samarbeider faggruppene ortopedi, geriatri, sykepleie, fysioterapi og ergoterapi strukturert i behandlingsforløpet. 48 Faggruppene arbeider tverrfaglig og utfører sine oppgaver parallelt i behandlingsforløpet. Faggruppene samles regelmessig for sammen å vurdere den enkelte pasient og å lage en plan for vedkommende. Geriater går visitt hver dag og leder det tverrfaglige arbeidet. Hovedmålet med den ortogeriatriske modellen er å bedre kvaliteten på omsorgen for pasienter med hoftebrudd og oppnå 47) Rapport fra Helsetilsynet 3/2013: "Ikke bare ett helseproblem " Oppsummering av landsomfattende tilsyn i med spesialisthelsetjenesten: behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. 48) St. Olav har utviklet et lignende tverrfaglig pasientforløp hvor faggruppene ortopedi, sykepleie, fysioterapi, ergoterapi og farmasi er samlet om arbeidet med pasienten i sykehuset og planleggingen av utreise med hensyn til framtidige behov i kommunen. 64 Dokument 3:4 ( ) Rapport

179 økt overlevelse og færre komplikasjoner. For en beskrivelse av delmål og geriatrisk metode i ortogeriatrisk enhet, se faktaboks 4. Faktaboks 4 Ortogeriatrisk behandling ved sykehuset i Arendal Delmål: 1. Tiden fra ankomst skadepoliklinikk via akuttmottak til ortopedisk avdeling skal være under 2 timer (prioritert fast-track) 2. Pasienten skal opereres innen 24 timer 3. Vi skal bruke operasjonsmetoder som tillater full belastning 4. Pasientene skal mobiliseres innen 24 timer etter operasjon 5. Full ortogeriatrisk utredning og kartlegging av ADL*, mentale og sosiale forhold gjennomføres i løpet av de to første dagene parallelt med den ortopediske behandlingen. Geriatrisk metode er en tilnærming til pasienter der en forsøker å få et mest mulig helhetlig bilde av pasientens sykelighet, skrøpelighet, funksjon, muligheter og begrensninger. Alle sykehusfag arbeider tverrfaglig hvor flere fagpersoner har sine oppgaver parallelt i pasientforløpet. I det tverrfaglige arbeidet samles alle fagpersonene regelmessig i tverrfaglige møter hvor observasjoner fra de ulike fag presenteres og en forsøker å lage en samlet plan for pasienten. Det legges vekt på systematikk og metodikk i arbeidet. Det er vanlig å dele den geriatriske tilnærmingen inn i fire områder som skal kartlegges; Medisinske forhold Funksjon i forhold til dagliglivets aktiviteter Mental funksjon Sosiale forhold Tverrfaglig behandlingsplan beskriver utredning, behandling og rehabilitering av aktuell sykdom (brudd) samt komorbide tilstander; kjente og nyoppdagede. Planen beskriver ansvar, evaluering og oppfølging. * ADL activities of daily living. ADL-trening er trening for å mestre aktivitetene i dagliglivet. For mennesker med nedsatt funksjonsevne er ADL-trening en viktig del av både habilitering og rehabilitering. Kilde: Behandlingsprogram for pasienter med hoftebrudd, ortogeriatrisk enhet, Sørlandet sykehus HF Arendal, 2011 Flere sykehus i undersøkelsen vektlegger betydningen av å forebygge akutt forvirring (delirium). Viktige tiltak som er nevnt, er skjerming av pasienten både før og etter operasjonen, og gjennomgang av pasientens medisinbruk. I tillegg er opplæring av personell i forebygging og behandling av delirium viktig. Ved sykehuset i Arendal er det geriater som har ansvar for å vurdere hvilke medisiner og doser pasienten bør bruke. Ved St. Olav er det ansatt en farmasøyt ved avdelingen som gjennomgår pasientens medisinlister. Når pasienten skrives ut, får vedkommende med seg en legemiddel epikrise. I den står det hvilke medisiner som er justert, hva som bør kuttes ut, og hva som bør kontrolleres. Tiltaket bidrar til at pasienten får riktig behandling og oppfølging i primærhelsetjenesten. Mobilisering av pasientene / øvelse med fysioterapeut Vanlige komplikasjoner hos hoftebruddspasienter er lungebetennelse, blodpropp og liggesår. Denne typen komplikasjoner reduserer pasientenes funksjons- og mestringsevne. Tidlig mobilisering er et av de viktigste tiltakene for å få ned antallet komplikasjoner og for å unngå lang liggetid. Flere av sykehusene i caseundersøkelsen legger stor vekt på mobilisering, og fysio- og ergoterapeuter er representert i de tverrfaglige teamene. Ved sykehuset i Arendal skal Dokument 3:4 ( ) Rapport 65

180 pasienten mobiliseres så raskt som mulig etter operasjonen. Pasienten skal være mest mulig ute av rommet sitt på dagtid for å få sosial stimulans. Ansatte ved posten skal motivere pasienten til å klare så mye som mulig selv, dvs. at de skal hjelpe pasienten til å bevare mest mulig av den funksjonsevnen og selvstendigheten pasienten hadde før bruddet. De ansatte skal ha oppmerksomheten rettet mot mestring, og ikke mot problemer. 49 For pasienter som vil trenge bistand i hjemmet etter at de har blitt skrevet ut fra sykehuset, tar tilnærmet alle sykehus kontakt med kommunen i løpet av de første dagene etter innleggelsen. Caseundersøkelsen bekrefter at samarbeidet med kommunen er viktig, og i flere sykehus starter planleggingen av utskrivningen på innleggelsesdagen. Tverrfaglig kartlegging av pasienten er viktig i plan leggingen av utskrivningen. Videre har det ved sykehuset i Arendal vært avgjørende å ha sykepleiere i fulle stillinger for å sikre kontinuitet i behandlingen og i planleggingen av utskrivningen. Representanter fra de største kommunene rundt Arendal sykehus kommer til sykehuset for å drøfte hva pasienten vil ha behov for etter utskrivningen. Helse Midt-Norge har sammen med noen kommuner etablert en egen rehabiliteringsavdeling Fosen utenfor sykehuset for hoftebruddspasienter som kommer fra eget hjem. Pasientene overflyttes til denne avdelingen for opptrening. To ganger i uken har legene på St. Olav videokonferanse r med leger på Fosen. Foruten leger er faggruppene sykepleie, fysio- og ergoterapi representert på Fosen. Pasientene er i snitt ti dager på Fosen før de skrives ut til eget hjem. Tidlig mobilisering er et av de viktigste tiltakene for å få ned antallet komplikasjoner og for å unngå lang liggetid. Foto: St. Olavs Hospital 49) Behandlingsprogram for pasienter med hoftebrudd, ortogeriatrisk enhet, Sørlandet sykehus HF Arendal, Dokument 3:4 ( ) Rapport

181 5.3 Hvilke faktorer kjennetegner effektive behandlingsforløp for korsbåndpasienter? Korsbåndpasienter følger i grove trekk følgende behandlingsforløp: Pasienten oppsøker fastlegen som henviser pasienten til spesialisthelsetjenesten. Sykehuset kaller pasienten inn til en poliklinisk konsultasjon hvor det blir avgjort om pasienten trenger operasjon. Pasienten får etter en tid innkallelse til operasjon, og blir lagt inn på sykehuset samme dag som vedkommende skal opereres, eller dagen før. Pasienten drar hjem samme dag som operasjonen har funnet sted, eller dagen etter Behandlingsforløp før innleggelse De fleste pasientene venter mellom to og fire måneder fra henvisningen er mottatt, til de kommer inn til poliklinisk undersøkelse. Undersøkelsen viser at det ikke er forskjeller i ventetiden til poliklinisk undersøkelse mellom sykehus som utfører henholdsvis dagkirurgi og døgnkirurgi. Det er imidlertid stor variasjon i ventetiden mellom sykehusene fra avgjørelse om operasjon er tatt, til selve operasjonen finner sted. Ventetiden varierer fra 4 uker til mer enn 16 uker. Flere respondenter i caseundersøkelsen hevder at mange operasjoner kunne ha vært unngått hvis pasienten først hadde prøvd fysioterapi. I spørreundersøkelsen svarer et flertall av sykehusene at under halvparten av pasientene har prøvd fysioterapi før de blir undersøkt på poliklinikken. Undersøkelsen indikerer at det er store forskjeller mellom sykehusene med hensyn til om de henviser pasientene til fysioterapi med formål å unngå operasjon i de tilfeller dette ikke er prøvd tidligere Begrunnelser for dagkirurgi eller døgnkirurgi Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er dagkirurgi en ønsket utvikling fordi det er en fordel for pasienten og gir den beste ressursutnyttelsen. Gode medisinsk-faglige vurderinger skal ligge til grunn for pasientbehandlingen. I kapittel 4 er det vist at 19 av 30 sykehus opererer korsbånd døgnkirurgisk. I sykehus som praktiserer døgnkirurgi, ligger vanligvis pasienten på sykehuset både natten før og natten etter operasjonen. Samtidig viser undersøkelsen at sykehusene som praktiserer dagkirurgi ikke har dårligere effekt av behandlingen enn andre sykehus. I svar på spørreundersøkelsen begrunner flere sykehus døgnkirurgi med at det gir trygghet for pasienter som opplever store smerter etter operasjonen, å ha tilgang på helsepersonell. Videre er det flere sykehus som begrunner døgnkirurgi med at opplæring av pasienten kan starte allerede på sengeposten. Flere av respondentene i caseundersøkelsen som utfører dagkirurgi, mener at det ikke er medisinske grunner til å utføre korsbåndoperasjoner som døgnkirurgi. Videre begrunner enkelte sykehus døgnkirurgi med at pasienten har lang reiseavstand til sykehuset. Undersøkelsen viser imidlertid at det i alle helseregionene er sykehus som opererer korsbånd dagkirurgisk. I samtlige sykehus med døgnkirurgi er det vanlig at pasientene som bor i nærheten av sykehuset, også ligger på sykehuset i ett eller flere døgn i forbindelse med operasjonen. Spørreundersøkelsen viser for øvrig at dagkirurgi ikke forutsetter egne dagkirurgiske enheter. I hvert fjerde sykehus som utfører korsbåndoperasjoner dagkirurgisk, gjennomføres operasjonene på operasjonsstuer hvor det samme dag også utføres operasjoner på innlagte pasienter. Dokument 3:4 ( ) Rapport 67

182 5.4 Hvilke utfordringer har sykehusene med å sikre rask behandling av pasienter som opereres for tykktarmskreft? Pasienter som opereres for tykktarmskreft, følger i grove trekk følgende behandlingsforløp: Det kan gå mange år fra sykdommen starter, til det oppstår symptomer eller tegn som gir mistanke om kreft. Fastlegen henviser pasienten til koloskopi i spesialisthelsetjenesten (eller hos private avtalespesialister). Koloskopi viser om pasienten har kreft eller ikke. Hvis pasienten har kreft, blir vedkommende henvist til kirurgisk avdeling, og det bestilles time til videre undersøkelser, som blant annet computertomografi (CT). Pasienten har også samtaler med ulike personellgrupper før vedkommende blir lagt inn til operasjon. Leger innen medisin, anestesi og kirurgi skal utrede og informere pasienten i god tid før operasjonen. Pasienten ligger vanligvis mellom sju og ti dager på sykehuset. Helsetilsynet påpekte i 2010 at sen diagnostikk er en av de største risikofaktorene i kreftomsorgen. 50 Sykehusene må legge til rette for effektiv utredning der flest mulig undersøkelser kan gjøres og besvares innenfor et kort tidsrom, gjerne samme dag. For å få til det må det arbeides systematisk for å eliminere flaskehalser prosent av pasientene skal starte behandling innen 20 virkedager Det er en målsetting at spesialisthelsetjenesten skal vurdere henvisningen innen 5 virkedager, starte utredningen innen 10 virkedager og starte behandlingen innen 20 virkedager for 80 prosent av pasientene med tykktarmskreft. Disse forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra departementet til de fire regionale helseforetakene. 52 Nasjonal kvalitetsindikator måler antall dager fra henvisningen med tykktarms kreft eller mistanke om tykktarmskreft er mottatt, til datoen for første behandling ved sykehuset. Indikatoren viser at 59 prosent av alle pasienter med tykktarmskreft fikk behandling innen 20 virkedager i For pasienter med tykktarmskreft er kirurgi svært ofte første behandlings metode. 53 Andelen av pasientene som får påbegynt behandlingen innen 20 virkedager, varierer mellom og innad i helseregionene. Tabell 9 viser andelen pasienter som har fått påbegynt behandlingen innen 20 virkedager i helseforetakene. Tabellen viser at ved Universitetssykehuset i Nord-Norge HF (UNN) får kun 39 prosent av pasientene behandling innen 20 virkedager. Det er ingen offentlige helseforetak som tilfredsstiller kravet fra departementet om at 80 prosent av pasientene med tykktarmskreft skal få behandling innen 20 virkedager. Det er bare fem helse foretak hvor flere enn 70 prosent av pasientene får behandling innen 20 dager. Helse Midt-Norge er den regionen som tilbyr flest pasienter behandling innen 20 virkedager. Helsetilsynet har påpekt at helseforetakene ikke sikrer at ansiennitetsdato og rettighetsstatus formidles ved viderehenvisning fra et sykehus til et annet. Ved mottak av viderehenvisning gjennomførte flere helseforetak nye rettighetsvurderinger, noe som gjorde at fristen for behandling innen 20 dager startet på nytt etter den nye vurderingen. 54 Konsekvensen er at den registrerte ventetiden blir kortere enn den reelle ventetiden for pasienten. Sykehus som har en slik praksis, vil i den nasjonale kvalitetsindikatoren framstå som mer effektive enn de i virkeligheten er. 50) Risikobildet av norsk kreftbehandling. 51) Sammen mot kreft. Nasjonal kreftstrategi , side 5. 52) Kravet om forløpstider kom i Helsedirektoratet har inkludert forløpstidene i de aktuelle nasjonale retningslinjene. 53) Andre behandlingsmetoder er stråleterapi og cytostatika. 54) Rapport 4/2013: Spesialisthelsetjenestens håndtering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft. Oppsummering av landsomfattende tilsyn 2012, side Dokument 3:4 ( ) Rapport

183 Tabell 9 Andelen pasienter med tykktarmskreft som har fått påbegynt behandlingen innen 20 virkedager, 2012 Regionale helseforetak Helseforetak Andel pasienter med behandlingsstart innen 20 dager Helse Sør-Øst: 56 Akershus 45 Sykehuset Innlandet 69 OUS 46 Sykehuset Østfold 62 Vestre Viken 57 Sørlandet Sykehus 58 Sykehuset Telemark 66 Sykehuset Vestfold 44 Helse Vest: 55 Helse Stavanger 53 Helse Fonna 62 Helse Bergen 48 Helse Førde 63 Helse Midt-Norge: 72 Helse Møre og Romsdal 74 St. Olavs Hospital 71 Helse Nord-Trøndelag 71 Helse Nord: 57 Nordlandssykehuset 75 Helgelandssykehuset 63 UNN 39 Helse Finnmark 78 Private sykehus: 74 Haraldsplass Diakonale sykehus 81 Kilde: Helsedirektoratet Diakonhjemmet sykehus 61 Private røntgen- og laboratorievirksomheter skal brukes på en måte som bidrar til god geografisk fordeling av tjenester, og som frigjør kapasitet for pasienter som trenger rask utredning og behandling, for eksempel kreftpasienter. 55 Helseforetakene har ulik tilgang til å få utført koloskopi utenfor sykehus, og undersøkelsen viser at andelen av henvisninger som har vedlagt resultater fra koloskopi varierer. Tykktarmskreft påvises ved koloskopi i medisinsk avdeling. Henvisninger som har vedlagt resultater fra koloskopi, sendes imidlertid direkte til vurdering i enheten som opererer tykktarmskreft. I de tilfellene der resultatet av koloskopien er vedlagt henvisningen, får sykehuset bedre tid til å utrede og forberede pasienten til operasjon enn i de tilfellene der sykehuset må utføre koloskopien selv. Undersøkelsen viser at dersom koloskopien er gjennomført før henvisningen kommer til sykehuset, vil pasientenes ventetid til behandling i sykehuset reduseres. Sykehus som må utføre koloskopien selv, vil ha større utfordringer med å nå kravet om at 80 prosent av pasientene skal få behandling innen 20 virkedager. I sykehusområder hvor det er få avtalespesialister som utfører koloskopi, er det en liten andel av henvisningene som har vedlagt resultater fra koloskopi. Den nasjonale kvalitetsindikatoren tar ikke hensyn til om pasientene har vært undersøkt ved koloskopi før sykehuset mottar henvisningen. Kvalitetsindikatoren måler derfor ikke den samme delen av behandlingsforløpet for alle pasienter. Andelen av 55) Oppdragsdokument Dokument 3:4 ( ) Rapport 69

184 pasientene som ifølge tabell 9 ble behandlet innen 20 virkedager, gir derfor ikke nødvendigvis uttrykk for hvor effektivt behandlingsforløpet er internt på sykehuset Utfordringer med hensyn til å oppnå behandling innen 20 virkedager Spørreundersøkelsen viser at kapasiteten til å utføre koloskopi er den viktigste flaskehalsen for å oppnå behandling innen 20 virkedager. Det er færre sykehus som opplever at kapasiteten på operasjonsstuene er en flaskehals, og enda færre sykehus opplever at kapasiteten til å utføre CT-undersøkelser er en flaskehals. Mange sykehus holder av plasser i operasjonsprogrammet og har åpne timer til CT-undersøkelser for å kunne operere pasienter med tykktarmskreft raskt. Foto: Colourbox Caseundersøkelsen viser at sykehusene holder av plasser i operasjonsprogrammet og har åpne timer til CT-undersøkelser, for å kunne operere disse pasientene raskt. Undersøkelsen viser at pasienter med tykktarmskreft er en prioritert pasientgruppe, også ved at det er få operasjoner som blir forsinket, utsatt eller strøket. 56 Caseundersøkelsen viser at så snart kreft er påvist ved koloskopi, er det etablert rutiner for framdriften i det videre behandlingsforløpet. En grunn til at kapasiteten til å utføre koloskopi oppleves som den viktigste flaskehalsen, er at symptomene for tykktarmskreft ofte er diffuse og kan være årsaker til andre sykdommer i fordøyelsessystemet. Av alle pasientene som henvises med disse symptomene, er det omtrent fem prosent som har tarmkreft. 57 Spesialisthelsetjenesten må derfor utrede et stort antall pasienter for å identifisere de pasientene som har kreft. Spørreundersøkelsen til sykehusene viser at det er stor variasjon i behandlingsforløpet for pasienter med mistanke om tykktarmskreft, jf. figur 9. 56) Tilnærmet alle sykehusene oppgir at færre enn 5 prosent av operasjonene der pasienten allerede er innlagt, blir forsinket, utsatt eller strøket. 57) Ford A.C. et. al., Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Gut 2008;57: Dokument 3:4 ( ) Rapport

185 Figur 9 Ventetid i behandlingsforløpet for tykktarmskreft, antall dager Notodden Kongsvinger Arendal Førde Namsos Lillehammer Kristiansand Tønsberg Rana Haugesund Ålesund Molde Elverum/Hamar Tynset OUS Ringerike Stavanger Voss Levanger Skien Haukeland Fredrikstad Bærum Harstad Akershus Tromsø Drammen Bodø Tid fra henvisning til koloskopi Tid fra koloskopi til CT Tid fra CT til operasjon Kilde: Spørreundersøkelse tykktarmskreft Figuren viser at flertallet av sykehusene har utfordringer med hensyn til å nå kravet om behandling innen 20 dager. 17 sykehus svarer at det vanligvis tar mer enn 20 dager fra sykehuset har mottatt en henvisning, til pasienten er operert. Departementet har stilt krav om at en henvisning skal vurderes innen 5 dager. Undersøkelsen viser at sykehusene har rutiner som sikrer at dette kravet nås. Tilnærmet alle sykehusene svarer at de vurderer henvisningen samme dag eller dagen etter at den er mottatt. Videre har departementet stilt krav om at utredning skal starte i løpet av 10 virkedager etter at henvisning er mottatt i sykehuset. Figuren viser at det er stor variasjon i antall dager fra en henvisning er mottatt, til koloskopi blir gjennomført. Ved 11 sykehus tar det ca. 5 dager fra henvisning er mottatt til koloskopi blir gjennomført. I et flertall av disse sykehusene er det mange pasienter som får behandling innen 20 dager. I de andre sykehusene tar det minst 10 dager fra henvisning er mottatt, til koloskopi blir gjennomført. Et flertall av disse sykehusene klarer ikke å nå målet Dokument 3:4 ( ) Rapport 71

186 om behandling innen 20 dager. Det er en risiko for at mange pasienter som blir henvist uten klar mistanke om tykktarmskreft, i disse sykehusene må vente mye lenger på utredning og behandlingsstart. Caseundersøkelsen viser at poliklinikker ved flere sykehus holder åpent om kvelden, for å sikre at koloskopi kan tas raskt på pasienter med alarmsymptomer. Ved alle sykehusene er det uttalt at pasienter med alarmsymptomer blir prioritert til koloskopi. Ved et av sykehusene i undersøkelsen er det laget et pakkeforløp avhengig av type og antall symptomer hos pasienten. Det er med på å få pasientene raskere til koloskopi. Har pasienten to av symptomene blod i avføringen, vekttap, uforklart anemi eller avføringsendringer de siste fire ukene, kan fastlegen ringe direkte til medisinsk fordøyelsespoliklinikk for å få gjennomført en koloskopi. Har pasienten ett symptom, skal fastlegen sende henvisning merket "obs tykktarmskreft" elektronisk eller per post til poliklinikken. Det er i den pågående kreft strategien satt opp ulike delmål som skal øke fastlegenes kompetanse knyttet til utredning for ulike kreftformer. 58 I behandlingsforløpet ved et av sykehusene i undersøkelsen er kravet om behandlingsstart innen 20 virkedager delt opp mellom medisinsk og gastrokirurgisk avdeling. Medisinsk avdeling har et delmål om å vurdere henvisningen og gjennomføre koloskopi innen 7 virkedager. For å sikre behandlingsstart innen 20 virkedager har gastrokirurgisk avdeling et delmål om å organisere forløpet slik at pasienten får gjennomført under søkelser og prøver, og blir operert i løpet av 13 virkedager. I flere sykehus er det egne ansatte ved inntakskontoret eller kreftkoordinatoren som har løpende kontakt med pasienten og sørger for at vedkommende blir innkalt til nødvendige undersøkelser slik at operasjonen kan blir gjennomført innen 20 virkedager. Å stille diagnose raskt nok er den største utfordringen for å starte behandling av tykktarmskreft innen 20 virkedager. Foto: Colourbox 58) Sammen mot kreft. Nasjonal kreftstrategi , side Dokument 3:4 ( ) Rapport

187 5.4.3 Utfordringer knyttet til kvalitetsindikatoren som virkemiddel for styring Kvalitetsindikatoren skal gi styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingsforløp for personer med tykktarmskreft. Caseundersøkelsen viser imidlertid at det er uenighet med hensyn til hva som bør være startpunktet for måling av den nasjonale kvalitets indikatoren. Mange av dem som er en del av det kirurgiske personalet, mener at det er urimelig å bli målt på en indikator som de i begrenset grad kan påvirke. Flere fagpersoner har uttalt at det er uheldig at målingen starter når sykehuset mottar en henvisning som beskriver ett eller flere symptomer, og ikke en sikker diagnose. Det skyldes at mange av pasientene som ender opp med diagnosen tykktarmskreft, er henvist med symptomer som er lite spesifikke for kreft. Hvilke pasienter som prioriteres til koloskopi, er dermed avgjørende for hvor raskt diagnosen kan settes. Tiden fra en henvisning er mottatt, til koloskopi er gjennomført og diagnose satt, vil i stor grad påvirke sykehusets måloppnåelse på kvalitetsindikatoren. Selv om det er etablert rutiner som sikrer effektive prosesser fra koloskopi er gjennomført, til operasjon finner sted, vil mange sykehus komme dårlig ut på den nasjonale kvalitetsindikatoren. Caseundersøkelsen viser at det å stille diagnosen raskt nok er den største utfordringen for å starte behandling innen 20 virkedager. Flere av respondentene i caseundersøkelsen mente at kvalitetsindikatoren kun burde omfatte pasienter som har fått stilt en diagnose. Det ble pekt på at kravet til tid til behandlingsstart da kunne ha vært kortere. Andre respondenter trakk fram at kvalitetsindikatoren kun burde omfattet pasienter med alarmsymptomer. Dokument 3:4 ( ) Rapport 73

188 6 Kan kapasiteten ved operasjonsstuene utnyttes bedre? Tre av fire ortopediske avdelinger svarer i spørreundersøkelsen at kapasiteten ved operasjonsstuene i stor grad er et hinder for å behandle flere pasienter. Operasjonsstuene er en viktig flaskehals både i sykehus som har høy utnyttelse og i sykehus som har lav utnyttelse av operasjonsstuene. 6.1 Er det variasjoner i utnyttelsen av de ortopediske operasjonsstuene mellom sykehus? Det er vanlig at de ortopediske avdelingene disponerer et gitt antall operasjonsstuer på faste dager, og at operasjonsprogrammet planlegges deretter. Det er gjort beregninger, basert på data fra 29 sykehus, som viser i hvor stor grad de ortopediske avdelingene utnytter sin tildelte operasjonskapasitet. Rundt 80 prosent av de ortopediske pasientene opereres mellom kl. 8 og kl. 16. Andel stuetid mellom kl. 8 og kl. 16 er derfor brukt som indikator på i hvilken grad sykehusene utnytter kapasiteten på operasjonsstuene. Figur 10 viser hva som skjer på en operasjonsstue i løpet av en gjennomsnittlig dag. Tallene i figuren viser hvor lenge de ulike fasene varer i minutter. Stuetid er tiden fra pasienten trilles inn på operasjonsstuen, til vedkommende trilles ut igjen. Skiftetid er tiden fra en pasient trilles ut av operasjonsstuen, til neste pasient trilles inn. Figur 10 En gjennomsnittlig dag på en ortopedisk operasjonsstue Kl. 8 Stuetid Skiftetid Stuetid Kl. 16 Minutter Kilde: Sykehusenes operasjonsdatasystemer Figuren viser at det i gjennomsnitt utføres to ortopediske operasjoner per dag per stue. Første pasient trilles vanligvis inn på operasjonsstuen ca. kl Gjennomsnittlig stuetid er ca. to og en halv time per operasjon. Gjennomsnittlig skiftetid er 35 minutter. I løpet av denne tiden skal stuen ryddes og vaskes, og den skal forberedes til neste pasient. Siste pasient trilles vanligvis ut av operasjonsstuen ca. kl Det innebærer at halvparten av stuene står tomme i mer enn én og en halv time før kl Andel stuetid mellom kl. 8 og kl. 16 Figur 11 viser at det er store variasjoner med hensyn til i hvilken grad sykehusene utnytter tildelt operasjonsstuetid. 74 Dokument 3:4 ( ) Rapport

189 Figur 11 Andel stuetid mellom kl. 8 og kl. 16 per sykehus. Median St. Olav Hagevik Larvik Namsos Martina Hansen Kristiansand Tønsberg Røros Bodø Sarpsborg Ahus Førde Moss Levanger Tromsø Haukeland Fredrikstad Voss Stavanger Ålesund Drammen Bærum Kristiansund Volda Kongsvinger Nordfjord Kongsberg Harstad Lærdal Gjennomsnitt 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Kilde: Sykehusenes operasjonsplanleggingssystemer Figuren viser at gjennomsnittlig andel stuetid for alle sykehusene er 53 prosent. Det innebærer at operasjonsstuene står uten pasienter omtrent halve dagen. Stuetiden varierer fra 38 til 68 prosent mellom sykehusene. St. Olav har en stuetid på 68 prosent, og sykehuset bruker dermed hver operasjonsstue én time mer om dagen enn gjennom snittet. Det framgår av figur 11 at alle helseregionene har sykehus med lav utnyttelse og sykehus med høy utnyttelse av operasjonsstuene. Samtlige sykehus som kun utfører planlagte operasjoner, utnytter operasjonsstuene godt. 59 En høy andel ø-hjelpskirurgi er likevel ikke til hinder for å utnytte operasjonsstuene godt. St. Olav har en andel ortopedisk ø-hjelp på mer enn 80 prosent. Flere av de andre sykehusene som utnytter operasjonsstuene godt, har også en høy andel ø-hjelpskirurgi. 59) Sarpsborg, Larvik, Røros, Martina Hansen og Hagevik. Dokument 3:4 ( ) Rapport 75

190 6.1.2 Oppstartstid, skiftetid og avslutningstid Andel stuetid varierer sykehusene imellom. Det skyldes en kombinasjon av at sykehusene starter operasjonene til ulik tid om morgenen, at skiftetiden mellom operasjonene varierer, og at sykehusene avslutter operasjonene til ulik tid om ettermiddagen. Figur 12 viser at det er store variasjoner mellom sykehusene med hensyn til når dagens første pasient trilles inn på operasjonsstuene. Figur 12 Tidspunkt for når første pasient trilles inn på operasjonsstuen. Median Hagevik Martina Hansen Sarpsborg St. Olav Fredrikstad Ahus Bodø Larvik Namsos Bærum Røros Stavanger Kongsvinger Lærdal Kristiansand Moss Nordfjord Volda Tønsberg Tromsø Kristiansund Førde Haukeland Harstad Levanger Kongsberg Voss Drammen Ålesund Gjennomsnitt 08:00 08:15 08:30 08:45 09:00 09:15 09:30 09:45 10:00 Kilde: Sykehusenes operasjonsplanleggingssystemer Figuren viser at gjennomsnittet for alle sykehusene er at første pasient trilles inn på operasjonsstuen kl Det er imidlertid store forskjeller mellom sykehusene med hensyn til når første operasjon starter. I Hagevik trilles vanligvis første pasient inn på operasjonsstuene kl I flere sykehus skjer dette først én time senere. Nærmere undersøkelser viser at det i gjennomsnitt tar omtrent én time fra pasienten trilles inn på stuen, til selve operasjonen starter. 76 Dokument 3:4 ( ) Rapport

191 Figur 13 viser at det er store forskjeller mellom sykehusene med hensyn til hvor lang tid de bruker fra de triller ut en pasient fra operasjonsstuen, til de triller inn neste pasient (skiftetid). Figur 13 Skiftetid mellom operasjoner, antall minutter. Median Hagevik Førde Kristiansand Martina Hansen Larvik Namsos Sarpsborg Røros Haukeland Ahus Ålesund Levanger Voss Drammen Stavanger St. Olav Tromsø Volda Bodø Tønsberg Kristiansund Bærum Lærdal Harstad Moss Nordfjord Kongsvinger Kongsberg Fredrikstad Gjennomsnitt Kilde: Sykehusenes operasjonsplanleggingssystemer Figuren viser at gjennomsnittlig skiftetid for alle sykehus er 35 minutter. Hagevik bruker kortest tid (17 minutter) fra de triller en pasient ut av operasjonsstuen, til de triller inn neste pasient. Mange sykehus har en skiftetid på mer enn 40 minutter. Figur 14 viser at det er store variasjoner mellom sykehusene med hensyn til når siste pasient trilles ut av operasjonsstuen om ettermiddagen. Dokument 3:4 ( ) Rapport 77

192 Figur 14 Tidspunkt for når siste pasient trilles ut av operasjonsstuen om ettermiddagen. Median Namsos Levanger Røros St. Olav Haukeland Larvik Voss Ålesund Bodø Førde Tønsberg Stavanger Moss Kristiansand Tromsø Ahus Kristiansund Bærum Fredrikstad Kongsvinger Sarpsborg Kongsberg Martina Hansen Harstad Lærdal Volda Drammen Hagevik Nordfjord Gjennomsnitt 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 Kilde: Sykehusenes operasjonsplanleggingssystemer Figuren viser at gjennomsnittet for alle sykehusene er at den siste pasienten trilles ut av operasjonsstuen kl Halvparten av operasjonsstuene står tomme for pasienter etter dette tidspunktet fram til kl. 16. I hvert tredje sykehus står halvparten av operasjonsstuene tomme fra ca. kl. 14 eller tidligere. Tabell 10 viser hvordan de ti sykehusene som utnytter operasjonsstuene best, skiller seg ut fra landsgjennomsnittet med hensyn til når første pasient trilles inn på operasjonsstuen, skiftetid mellom operasjonene og når siste pasient trilles ut av operasjonsstuen før avslutningen av ordinær arbeidstid. 78 Dokument 3:4 ( ) Rapport

193 Tabell 10 Oppstartstid, skiftetid og avslutningstid blant sykehus med høy andel stuetid Første pasient inn Skiftetid Siste pasient ut kl. minutter kl. Alle sykehus (landsgjennomsnittet) 08: :20 Gjennomsnittet for de ti beste sykehusene 08: :28 St. Olav 08: :48 Hagevik 07: :46 Larvik 08: :45 Namsos 08: :00 Martina Hansen 08: :01 Kristiansand 08: :26 Tønsberg 08: :30 Røros 08: :51 Bodø 08: :34 Sarpsborg 08: :05 Kilde: Sykehusenes operasjonsplanleggingssystemer I disse sykehusene trilles første pasient inn på operasjonsstuen tidligere enn det som er landsgjennom snittet. Videre har et flertall av disse sykehusene kortere skiftetid, og de bruker operasjonsstuen lenger på dagtid. Med knivtid menes tiden fra selve operasjonen starter, til den avsluttes. Knivtiden utgjør omtrent halvparten av stuetiden. Fra pasienten trilles inn på operasjonsstuen, til knivtiden starter, går det med en del tid til å klargjøre pasienten til operasjonen. Denne tiden varierer mellom sykehusene. Ett tiltak som kan iverksettes for å forkorte denne tiden, er at forberedelsene av pasienten igangsettes på et prerom før pasienten trilles inn på operasjonsstuen. Nærmere undersøkelser viser at sykehusene med høyest andel stuetid også har en høyere andel knivtid enn landsgjennom snittet. Knivtiden er 31 prosent av dagen i disse sykehusene, mot 26 prosent av dagen for landsgjennomsnittet Antall operasjoner per dag I gjennomsnitt opereres det to pasienter per dag på en operasjonsstue i tiden mellom kl. 8 og kl. 16. Antall operasjoner per stue per dag varierer mellom sykehusene fra ca. 1,6 til 3,9. I de ti sykehusene som utnytter tildelt operasjonskapasitet best, opereres det flere pasienter per dag enn det som er landsgjennomsnittet. Hvor mange operasjoner et sykehus klarer å gjennomføre per dag, er avhengig av logistikken på operasjonsstuene, men også av hvilke typer operasjoner som utføres. I figur 15 presenteres reelle eksempler på ulik utnyttelse av tildelt operasjonskapasitet belyst ved antall hofteproteseoperasjoner som gjennomføres i løpet av én dag. Figur 15 illustrerer forskjeller i utnyttelse av operasjonsstuer i sykehus som opererer henholdsvis to, tre og fire hofteprotesepasienter på én stue i løpet av én dag. Dokument 3:4 ( ) Rapport 79

194 Figur 15 Eksempler på antall hofteproteseoperasjoner utført i løpet av én dag Eksempel 1: 2 operasjoner Eksempel 2: 2+1 operasjoner Eksempel 3: 3 operasjoner Eksempel 4: 4 operasjoner kl. 8 kl. 12 kl. 16 Kilde: Sykehusenes operasjonsplanleggingssystemer Eksempel 1 i figuren viser en dag der det gjennomføres to operasjoner på en operasjonsstue, som er vanlig i mange sykehus. Med to hofteproteseoperasjoner er stuen i bruk 55 prosent av dagen mellom kl. 8 og kl. 16. I noen sykehus er det vanlig at det i tillegg gjennomføres en kortere elektiv operasjon eller en ø-hjelpsoperasjon på slutten av dagen, jf. eksempel 2. Det forutsetter at den første operasjonen starter tidligere, og at skiftetiden reduseres. I dette tilfellet er stuen i bruk 73 prosent av dagen. Eksempel 3 viser et sykehus som klarer å operere tre hofte proteser på én stue på én dag, noe som gir en stuetid på 85 prosent. Et slikt dagsprogram krever ifølge respondenter i caseundersøkelsen mer detaljert planlegging enn det første eksemplet, og vil kunne kreve noe høyere bemanning. Det siste eksemplet er fra St. Olav, som på enkelte dager har gjennomført fire hofteproteseoperasjoner på én stue på litt mer enn ordinær arbeidstid. I operasjonsprogrammet er det utarbeidet et detaljert flytskjema der den siste operasjonen er planlagt avsluttet kl , jf. figur 16. Med forsering av operasjonsprogrammet har imidlertid siste operasjon på enkelte dager blitt avsluttet kl En forutsetning for å få kunne operere fire hofteproteser på én dag er at neste pasient klargjøres på et forberedelsesrom og kan trilles inn så fort operasjonsstuen er tilgjengelig etter forrige operasjon. Det krever noe mer personalressurser og mer fleksibel arbeidstid på ettermiddagen. I tillegg er en klar oppgave- og ansvarsfordeling en forutsetning for å kunne gjennomføre fire operasjoner på én dag. St. Olav har utarbeidet detaljerte beskrivelser av tverrfaglige standardiserte forløp for operasjonsdagen. I beskrivelsene framgår det hvilke oppgaver som skal gjøres, i hvilken rekkefølge de skal gjøres, hvem som har ansvaret for oppgavene, og når oppgavene skal gjøres. 80 Dokument 3:4 ( ) Rapport

195 Figur 16 Flytskjema for planlegging av fire hofteoperasjoner på én dag Kl. Pasient 1 07:45 Mottak pasient 07:55 Anestesi 08:00 Leiring 08:15 Pasient inn på stua 08:20 Vasking av felt 08:30 Innvask operatør 08:45 Oppstart operasjon Pasient 2 10:15 Operasjon avsluttes Mottak pasient 10:20 Pasient ut av stua Anestesi 10:25 Leiring 10:45 Pasient inn på stua 10:50 Vasking av felt 11:00 Innvask operatør 11:15 Oppstart operasjon Pasient 3 12:45 Operasjon avsluttes Mottak pasient 12:50 Pasient ut av stua Anestesi 12:55 Leiring 13:15 Pasient inn på stua 13:20 Vasking av felt 13:30 Innvask operatør 13:45 Oppstart operasjon Pasient 4 15:15 Operasjon avsluttes Mottak pasient 15:20 Pasient ut av stua Anestesi 15:25 Leiring 15:45 Pasient inn på stua 15:50 Vasking av felt 16:00 Innvask operatør 16:15 Oppstart operasjon 17:45 Operasjon avsluttes 17:50 Pasient ut av stua Kilde: St. Olavs Hospital 6.2 Hvilke faktorer bidrar til en god utnyttelse av de ortopediske operasjonsstuene? Planlegging og måling Caseundersøkelsen viser at det viktigste suksesskriteriet for at operasjonsstuene skal bli utnyttet godt, er god planlegging av operasjonsprogrammet. Planleggingen av operasjonsprogrammet gjøres av den kliniske enheten som har fått tildelt stuen den aktuelle dagen. I alle sykehusene er ortopedene involvert i planleggingen av operasjons programmet. Et kjennetegn ved de sykehusene som utnytter operasjons programmet godt, er at andre faggrupper deltar i planleggingen. I de fleste av disse sykehusene er både operasjons- og anestesisykepleiere involvert. Ved St. Olav blir pasientene vurdert i ukentlige tverrfaglige møter. Formålet med møtene er å drøfte erfaringer fra operasjonene inneværende uke og å drøfte pasientene som skal opereres neste uke. Representanter for operasjonsenhetene ved flere av sykehusene mener at kvaliteten på planleggingsarbeidet varierer mellom avdelingene, og at det er behov for å styrke ferdighetene til operasjonsplanleggerne for å utnytte operasjonskapasiteten bedre. Dokument 3:4 ( ) Rapport 81

196 St. Olav legger stor vekt på standardisering av arbeidsplaner, arbeidsdeling og produksjons mål. Dette sykehuset har også utviklet flytskjemaer hvor standardiserte dagsoppsett for ulike kombinasjoner av operasjoner er tidfestet. Et riktig sammensatt operasjons program krever blant annet en realistisk estimering av operasjons tider, basert på erfarings data. I planleggingen er det blant annet viktig at det tas hensyn til om det foregår utdanning, og at kirurger bruker ulik tid. Noen sykehus starter dagen med å operere en relativt "frisk" pasient. På den måten får personalet bedre tid til å klargjøre den "sykeste" pasienten til dagens andre operasjon. Ved å operere den friskeste først reduseres risikoen for at den første operasjonen trekker ut i tid og forstyrrer programmet resten av dagen. Flere av sykehusene i undersøkelsen planlegger operasjonsdager der de bare utfører én type operasjoner på en stue. På den måten forenkles forberedelsene av utstyr til operasjonene, og mange mener også at denne standardiseringen bidrar til at personalet jobber mer effektivt. Flere respondenter i caseundersøkelsen peker dessuten på betydningen av at operasjonsplan leggingen samordnes med sengepostene, støtteenhetene og den postoperative enheten. Mange sykehus opplever postoperativ avdeling som en viktig flaskehals. I ett av sykehusene legges det stor vekt på å sette opp operasjonsprogrammet slik at det ikke blir kø på oppvåkningsenheten. I planleggingen av operasjonsprogrammet er det også viktig å ta hensyn til forventet liggetid etter operasjonen. Dersom pasienter som må ligge flere dager på sykehus etter operasjonen, blir operert først i uken, kan disse pasientene skrives ut av sykehuset før helgen, noe som reduserer bemanningsbehovet i helgene. I ett av sykehusene har dette gjort det mulig å stenge en sengepost i helgen. Ved ett av sykehusene i caseundersøkelsen ble det framhevet at ø-hjelpskirurgi også kan planlegges. Med bruk av erfaringsdata kan behovet for antall ortopediske ø-hjelpsoperasjoner i et gitt tidsrom estimeres. Det aktuelle sykehuset har egne operasjonsstuer på dagtid kun for ortopediske ø-hjelpspasienter. Disse operasjonsstuene står svært sjelden ubrukt. Et kjennetegn ved sykehusene som klarer å utnytte operasjonsstuene godt, er at de bruker erfaringstall mer aktivt enn mange andre sykehus. Noen av helse foretakene i caseundersøkelsen gir fast tilbakemelding til avdelingene på enkelte indikatorer for operasjonsaktiviteten, for eksempel oppstart knivtid for uken før. Ved St. Olav er indikatorer og oppfølging av aktiviteten integrert i de standardiserte behandlingsforløpene, og sykehuset har for hofteprotese- og hoftebruddsoperasjoner et målesystem for produksjon og rapportert effekt av behandlingen Rutiner og tiltak Undersøkelsen viser at økt effektivitet kan oppnås gjennom å eliminere flere små kilder til tidstap i løpet av dagen. Flere sykehus opplyser at diskusjoner om å omgjøre første operasjon på programmet samme dag ikke er uvanlig. Det kan skape forsinkelser på inntil én time, spesielt hvis utstyr som er gjort klart, må skiftes ut. St. Olav har innført "handlingsregler" i operasjonsenheten for å unngå stadige forhandlinger. Ved å kategorisere pasienter etter hastegrad og å ha en regel for hvilken pasient- eller operasjonstype sykehuset alltid skal starte dagen med, har sykehuset lyktes med å komme i gang med første operasjon omtrent kl. 8. Det er også en forutsetning at operasjonsstuen er klargjort kvelden før, og at pasientene blir trillet ned i tide. 82 Dokument 3:4 ( ) Rapport

197 Caseundersøkelsen viser at fleksibilitet ved avslutning av den ordinære arbeidsdagen er viktig for å oppnå god utnyttelse av operasjonsstuene. Når en operasjon avsluttes i løpet av siste halvdel av dagen, må det vurderes om det er tid nok til å gjennomføre én operasjon til før dagvakten avsluttes. Dersom operasjonen som skal igangsettes, forventes å vare til ut over ordinær arbeidstid må operasjonen i sykehus som ikke har nødvendig fleksibilitet til å forlenge driften ut over ordinær arbeidstid enten gjennomføres senere på kvelden, utsettes til neste dag eller strykes. Noen av sykehusene i caseundersøkelsen har på ulike måter lagt inn fleksibilitet rundt avslutningen av dagen. Noen faste ukedager er arbeidstiden forlenget eller forskjøvet for noen av operasjonsteamene slik at flere team kan arbeide en periode etter kl Ved ett sykehus får operasjonsteamet overtidsbetalt til kl. 17 de dagene det skal gjennomføres tre hofteproteseoperasjoner. Leder for operasjonsavdelingen ved ett av sykehusene påpekte at det for noen pasientgrupper er for mange strykninger som følge av at pasienten ikke møter. Flere av sykehusene kontakter pasienten kort tid før innleggelse for å bekrefte oppmøtet. Hvis pasienten ikke ønsker operasjon likevel, har sykehuset mulighet til å kalle inn en annen pasient. Flere sykehus har lister over pasienter som har sagt seg villig til å møte på kort varsel, noe som gjør at det blir færre strykninger Organisering av de ortopediske operasjonsstuene Spørreundersøkelsen viser at ved de fleste sykehusene er operasjonsstuene en egen organisatorisk enhet med egen leder. I caseundersøkelsen ble det framhevet at lederen for operasjonsstuene bør være på samme nivå som lederne for enheter som bruker operasjons stuene, slik at lederen for operasjonsstuene har tilstrekkelig beslutningsmyndighet. De ulike fagdisiplinene som er involvert på operasjonsstuene, har vanligvis hver sin leder. I caseundersøkelsen var det flere sykehus som vektla fordelen ved å ha en felles overordnet leder for alle fagdisiplinene som er involvert på operasjonsstuene. Ved en slik organisering hevdes det at det blir enklere å utnytte operasjonsstuene godt. Ved et sykehus der enhetene for akuttmottak, operasjon, anestesi, postoppvåkning og sterilforsyning har blitt plassert i samme avdeling, mener lederen for operasjonsenheten at det gir bedre koordinering og ressursstyring. Med en felles leder må færre beslutninger løftes opp i organisasjonen. Undersøkelsen viser at de fleste sykehusene som utnytter operasjonsstuene godt, har separert elektiv kirurgi og ø-hjelpskirurgi. Flere helseforetak har separert elektiv kirurgi og ø-hjelpskirurgi mellom sykehus, dvs. at noen sykehus utfører kun elektiv kirurgi. Fem av sykehusene som utnytter operasjonsstuene godt, utfører kun elektive operasjoner. 60 Sykehuset i Vestfold har for eksempel samlet ø-hjelpskirurgien i Tønsberg og skilt ut deler av den elektive virksomheten til Larvik. Både sykehuset i Larvik og sykehuset i Tønsberg er blant de ti sykehusene som har høyest andel stuetid. St. Olav, som har høyest andel stuetid, har imidlertid separert elektiv ortopedi og ø-hjelpsortopedi i ulike organisatoriske enheter i ulike bygg. Enhetene har imidlertid en felles overordnet leder. I dette sykehuset pekes det på betydningen av å ha egne stuer til både elektiv kirurgi og ø-hjelpskirurgi på dagtid. Ø-hjelpsstuene blir bemannet først, og de blir derfor ikke berørt av personellfravær. Konkurranseforholdet mellom elektiv kirurgi og ø-hjelpskirurgi er dermed fjernet. Forutsetningen for å ha egne dedikerte operasjonsstuer for ø-hjelpskirurgi på dagtid er imidlertid at sykehuset har tilstrekkelig med ø-hjelpspasienter. I caseundersøkelsen er det flere som peker på at 60) Hagevik, Larvik, Sarpsborg, Martina Hansen og Røros. Dokument 3:4 ( ) Rapport 83

198 de store sykehusene til enhver tid har mange ø-hjelpspasienter liggende på sengeposten som kan fylle opp huller i operasjonsprogrammet. Caseundersøkelsen indikerer at måten enkelte sykehus finansierer avdelingene sine på, ikke alltid stimulerer til en god utnyttelse av operasjonsstuene. De fleste helseforetakene fordeler ISF-refusjonen 61 videre ned på avdelingsnivå. I flere sykehus er det vanlig at ortopedisk avdeling mottar hele ISF-refusjonen selv om det er flere andre organisatoriske enheter som er involvert og har kostnader knyttet til behandlingsforløpet. Operasjonsstuen er et eksempel på en slik annen enhet. Operasjonsstuen er ofte rammebudsjettert, dvs. at enhetens inntekter er uavhengig av enhetens aktiviteter. I caseundersøkelsen ble det vist til at et av sykehusene kunne ha behandlet tre ortopedipasienter i stedet for to med samme operasjonsstuekapasitet dersom operasjonsstuene hadde blitt tilført noe mer personell. Det ville ha medført en produksjonsøkning på 50 prosent for operasjonsstuene. Årsaken til at det ikke ble tilført mer personell, var at operasjonsstueavdelingene, som er rammefinansiert, da ville ha o verskredet budsjettet sitt. Dette eksemplet illustrerer at det i en del tilfeller er viktig at beslutninger løftes opp på et høyere nivå for å få en samlet god ressursutnyttelse. De fleste sykehusene som utnytter operasjonsstuene godt, har skilt elektiv kirurgi og ø-hjelpskirurgi. Foto: Colourbox 61) ISF innsatsstyrt finansiering. 84 Dokument 3:4 ( ) Rapport

199 7 Hvilke faktorer bidrar til effektiv drift i sykehusene? 7.1 Hvilke faktorer påvirker om utviklingen av behandlingsforløp gir effektiv drift? Helse- og omsorgsdepartementet har i sine oppdragsdokument i flere år lagt vekt på behandlingsforløp knyttet til store grupper av pasienter og pasienter som skal gjennomgå omfattende utredning og behandling. Sykehusene i caseundersøkelsen har utviklet et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp for minst én av pasient gruppene. Det overordnede målet for utviklingen av behandlingsforløpet har vært å øke kvaliteten på behandlingen. Det har sykehusene fått til ved å etablere mer forutsigbare og standardiserte prosesser samtidig som unødvendige rutiner har blitt fjernet og unødig venting har blitt redusert. Spørreundersøkelsen viser at 25 av 39 sykehus har utarbeidet et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp for hofteprotesepasienter. Et stort flertall av disse sykehusene oppgir at implementeringen av behandlingsforløpet har ført til kortere liggetid for hofteprotese pasienter. Et flertall av sykehusene oppgir at utviklingsarbeidet også har redusert antall strykninger og økt tilfredshet blant medarbeiderne. Spørreundersøkelsen viser at 14 av 35 sykehus har utarbeidet et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp for hoftebruddspasienter. Et flertall av disse sykehusene oppgir at implementeringen av behandlingsforløpet har ført til en reduksjon i liggetid. I underkant av halvparten av sykehusene har fått en økning i antall pasienter som blir operert innen 24 timer, og en reduksjon i antall komplikasjoner. Spørreundersøkelsen viser at 19 av 30 sykehus har utarbeidet et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp for pasienter med tykktarmskreft. Et stort flertall av disse sykehusene oppgir at implementeringen av dette arbeidet har ført til kortere liggetid. Et flertall av sykehusene rapporterer også om en økning i antall pasienter med behandlingsstart innen 20 virkedager. Felles for alle behandlingsformene er at et flertall av sykehusene rapporterer om at implementeringen av behandlingsforløpet har gitt positive resultater. Det er likevel en del sykehus som rapporterer om uendret status etter at behandlingsforløpet har blitt implementert. Undersøkelsen viser at det er stor variasjon mellom sykehusene med hensyn til hvor systematisk de har utviklet behandlingsforløpene. I enkelte tilfeller har dette arbeidet kun bestått i å beskrive nåværende behandlingsforløp uten noe mål om å oppnå forbedringer. Respondenter i sykehusene i caseundersøkelsen som har oppnådd gode resultater, understreker at god metodikk er helt avgjørende for å utvikle og implementere et behandlingsforløp. Flere av sykehusene i caseundersøkelsen har utviklet egne veiledningshefter i prosjektmetodikk. Sykehusene peker på at det er viktig å involvere alle som blir berørt av endringene i behandlingsforløpet, og skape forståelse for at det å utvikle et behandlingsforløp er tidkrevende. Flere av sykehusene i undersøkelsen har organisert utviklingen av tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp som egne prosjekter. En gruppe medarbeidere har fått opplæring i prosjektledelse og ansvar for å drive prosjektet framover og påse at prosjektmetodikken brukes. Caseundersøkelsen viser at ledelsen må være bestiller og eier av endringsarbeidet. Involvering av den øverste ledelsen sikrer legitimering og prioritering av arbeidet. Dokument 3:4 ( ) Rapport 85

200 I etableringen av prosjektorganisasjonen i et av sykehusene var både direktør og klinikkdirektør representert i styringsgruppen. Det sikrer at nødvendige beslutninger som må forankres i ledelsen, kan tas løpende i prosjektet. Spørreundersøkelsen viser at utviklingsprosjektene er mer tverrfaglig sammensatt i sykehus med kort liggetid. Det er viktig for å sikre lojalitet til beslutninger som er tatt, og sikre at behandlingsforløpet blir implementert som planlagt. Det er avgjørende at fagpersonell får frigjort nødvendig tid til å delta i dette arbeidet. Sykehusene i caseundersøkelsen hadde ulike erfaringer med å overføre prosjektene til den ordinære driften. De som har lyktes med å innføre endringene, har gitt medarbeidere i ansvar å påse at de nye rutinene faktisk blir fulgt, og at faste målinger av aktiviteten blir gjort. Det er viktig at det utviklede behandlingsforløpet også får oppmerksomhet fra ledelsen i implementeringsfasen. I utviklingsfasen bør det utvikles styringsparametere som viser måloppnåelse, og som følges opp av linjen i driftsfasen. Operasjonsstuen er i de fleste sykehus den største flaskehalsen for å kunne operere flere pasienter. I mange sykehus har ikke operasjonsenheten deltatt i utviklingen av de standardiserte tverrfaglige behandlingsforløpene. I behandlingsforløpene for hoftebrudd og hofteprotese ved St. Olav er operasjonsenheten inkludert i utviklingsarbeidet. Det har bidratt til redusert liggetid og en bedre utnyttelse av operasjonskapasiteten og dessuten økt aktivitet og reduserte ventetider til behandling. 7.2 Hvilken betydning kan styringsdata ha for å oppnå effektiv drift? Bruken av styringsdata i den ortopediske virksomheten Spørreundersøkelsen viser hvor stor andel av sykehusene som bruker følgende indikatorer som styringsdata i den ortopediske virksomheten: antall pasienter/drg-poeng 100 prosent ventetid til behandling 96 prosent antall strykninger 84 prosent liggetid 76 prosent antall komplikasjoner 48 prosent brukertilfredshet behandlingsresultat 32 prosent antall reinnleggelser 24 prosent De fleste sykehusene bruker styringsparametere som viser aktivitet, ventetid, strykninger og liggetid. Det er imidlertid begrenset bruk av styringsparametere som viser hvordan det går med pasientene etter behandlingen. Under halvparten av sykehusene bruker styringsdata som viser antall komplikasjoner, reinnleggelser og brukertilfredshet med behandlingsresultatet av den ortopediske virksomheten. Flere av sykehusene i caseundersøkelsen bruker imidlertid styringsdata som belyser resultatet av pasientbehandlingen mer aktivt. St. Olav har blant annet etablert et eget kvalitetsregister for leddproteser og hoftebrudd. Registeret skal brukes til forskningsog utviklingsarbeid, men gir samtidig grunnlag for kontinuerlig drifts- og resultatrapportering som også inkluderer effekten av pasientbehandlingen. De kliniske enhetene får fortløpende tilbakemelding på sine resultater. Eksempler på bruken av verktøy som fordeler kostnader per pasient (KPP) som gir god ressursutnyttelse Helsedirektoratet utarbeidet i 2012 et verktøy for å beregne kostnader på pasient- eller pasientgruppenivå i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene skal gradvis implementere KPP som grunnlag for god virksomhetsstyring, men få sykehus 86 Dokument 3:4 ( ) Rapport

201 har tatt denne type verktøy i bruk i Sykehuset i Vestfold er et av de helseforetakene som bruker KPP i sin virksomhetsstyring. Verktøyet gir oversikt over sykehusets kostnader knyttet til en pasientgruppe sammenlignet med gjennomsnittskostnaden for alle sykehus. 62 Verktøyet identifiserer de pasientgruppene som sykehuset har størst potensial for å behandle på en mer kostnads effektiv måte, sammenlignet med landsgjennomsnittet. Figur 17 viser eksempler på DRG-er hvor sykehuset har henholdsvis høyere og lavere kostnader enn landsgjennomsnittet. Figur 17 Sykehuset i Vestfolds kostnader vs. landsgjennomsnittet for utvalgte DRG-grupper, NOK 209A Primær proteseoperasjon i hofte/kne/ank 410A Kjemoterapi u/akutt leukemi som bidiagno 148 Større operasjoner på tynntarm og tykktarm 316 Nyresvikt 802U Poliklinisk behandling av AMD med lokal 219 Operasjon på humerus og kne/legg/fot eks 997O Tverrfaglig utredning 462B Rehabilitering, vanlig 475A Sykdommer i åndedrettsorganer med ven 483 Tracheostomi ekskl for sykdom i ansikt, mu Kilde: Sykehuset i Vestfold Caseundersøkelsen viser at hvordan et slikt verktøy brukes, har avgjørende betydning for om det bidrar til en bedre ressursutnyttelse i sykehus. I Sykehuset i Vestfold brukes informasjonen aktivt i styringsdialogen med klinikkene. Et feiltrinn som ble begått ved oppstarten av bruken av KPP i sykehuset, var at det i styringsdialogen med klinikkene ble lagt vekt på den økonomiske informasjonen i stedet for den medisinske informasjonen. Verktøyet er laget for å gi innsikt i økonomiske sammenhenger og skape bevissthet i klinikkene om hvilke økonomiske konsekvenser medisinske beslutninger gir. Forutsetningen for å lykkes med å bruke dette verktøyet, er at økonomisk informasjon er oversatt til medisinsk relevant informasjon. Liggetid er et eksempel på en viktig indikator som brukes aktivt i styringsdialogen. Liggetid har store økonomiske kostnader samtidig som begrepet er både entydig og medisinsk relevant. Verktøyet identifiserer blant annet pasienter som har generert svært høye kostnader eller lang liggetid. I styringsdialogen legger administrasjonen stor vekt på å få fram fakta og å stille spørsmål. Eksempler på spørsmål til klinikkene kan være: Hvorfor ligger våre pasienter i en bestemt DRG vanligvis ti dager når de ligger sju dager i de fleste andre sykehus? 62) Med gjennomsnittskostnaden til alle sykehus menes her hva helseforetaket ville fått med 100 prosent DRG- refusjon. Dokument 3:4 ( ) Rapport 87

202 Hvorfor har klinikken brukt mer ressurser på pasientene i en bestemt DRG i år selv om sykehuset ikke behandler flere pasienter i denne DRG-en enn i fjor? Hvorfor lå to pasienter i en DRG betydelig lenger enn andre pasienter i samme DRG? Store deler av underskuddet i avdeling A skyldes to pasienter. Hvorfor har disse to pasientene så høye kostnader? Disse spørsmålene skal stimulere til faglige diskusjoner, for eksempel om hvorvidt behandlingslinjene sikrer kontinuitet i behandlingen. Formålet er at sykehuset stadig skal gjøre forbedringer. Av og til bidrar spørsmålene til å identifisere svake rutiner og uheldige avgjørelser, noe som gir grunnlag for forbedringer. Et viktig bruksområde for verktøyet er i forbindelse med innhenting av data om liggetider fra andre sammen lignbare sykehus for de pasientgruppene hvor det er størst potensial for produktivitets forbedringer. Analyser hvor liggetiden i sykehuset sammenlignes med andre sykehus, brukes blant annet til å vise hvor mange liggedøgn og senger som kan frigjøres til andre pasienter. Figur 18 viser et eksempel på en pasientgruppe som har vært gjenstand for en slik styrings dialog mellom administrasjonen og de kliniske avdelingene. Figur 18 Utvikling i liggetid for DRG 210 i Sykehuset i Vestfold, sammenlignet med utvalgte helseforetak døgn hf SI SIV SS ST SØF W 08/3 09/1 09/2 09/3 10/1 10/2 10/3 11/1 11/2 11/3 12/1 12/2 år/tertial Kilde: Sykehuset i Vestfold Liggetiden for DRG-210, som inkluderer hoftebrudd, har blitt betydelig redusert fra 2011 til 2012 sammenlignet med andre sykehus. Sykehuset reduserte liggetiden fra ti dager i 2011 til under åtte dager i 2012, noe som innebærer et redusert antall forbrukte liggedøgn på 775, eller kapasiteten til to senger i ett år. I et annet eksempel viste KPP-systemet at gjennomsnittskostnaden i en DRG var høyere enn landsgjennomsnittet, selv om liggetiden var kortere enn ved andre sykehus. Gjennom styringsdialogen framkom det at disse pasientene lå lenger tid på intensivenheten enn de gjorde ved andre sykehus. Intensivenheten har de mest kostbare sengepostene i sykehuset. Ved å redusere liggetiden på intensivenheten ble samtidig behovet for å investere i en ekstra kostbar seng i intensivenheten redusert. Verktøyet kan også løftes opp på avdelingsnivå. Figur 19 illustrerer hvilke kliniske avdelinger som har høyere kostnader enn inntekter i DRG-systemet. KPP blir på denne måten et verktøy for administrasjonen til å identifisere i hvilke kliniske 88 Dokument 3:4 ( ) Rapport

203 avdelinger sykehuset har størst potensial for produktivitetsforbedringer ved at de har høyere kostnader enn inntekter. Figur 19 Kostnader per DRG-poeng per avdeling ved Sykehuset i Vestfold, NOK SiV Kirurgi Ortopedi Føde&barsel Gyn ØNH Øye Kirurgisk klinikk Medisin Nevro Barn og ung Medisinsk klinikk Kilde: Sykehuset i Vestfold I gjennomsnitt er kostnaden per DRG-poeng kr (markert med den røde horisontale linjen i figuren). Figuren viser ledelsen at sykehuset er mer produktivt enn landsgjennomsnittet på de fleste kliniske områdene. I tillegg viser figuren hvilke avdelinger ledelsen bør følge tettere opp i styrings dialogen, dels for å få forklaringer på hva som kan være årsakene til det høye kostnadsnivået i disse avdelingene, dels for å finne ut hvordan sykehuset skal subsidiere denne delen av virksomheten hvis produktivitetsforbedringer ikke er mulig. Et annet eksempel på at verktøyet bidrar til læring, er at det viste at kostnadene per pasient hadde økt betydelig i en avdeling. Det skyldtes en endring i medisinsk praksis uten at beslutningen hadde blitt løftet opp til et høyere nivå i organisasjonen. Denne endringen av medisinsk praksis ville sannsynligvis ikke ha blitt oppdaget like raskt uten verktøyet KPP. Sykehuset lærte at det er svært viktig at denne typen beslutninger løftes opp til et høyere nivå i organisasjonen, slik at beslutninger om å endre medisinsk praksis blir tatt av et klinisk miljø, og ikke av én enkelt lege. Dokument 3:4 ( ) Rapport 89

204 8 Vurderinger Helse- og omsorgsdepartementet har et overordnet ansvar for at spesialisthelsetjenesten drives effektivt. I 2011 var de samlede driftskostnadene i spesialisthelsetjenesten ca. 109 mrd. kroner. De regionale helseforetakene har ansvar for å samordne virksomheten i de helse foretakene de eier, med sikte på å oppnå en samlet sett hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Undersøkelsen viser at dersom erfaringene fra sykehus med kort liggetid, effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av kapasiteten på operasjonsstuene blir overført til andre sykehus, kan produktiviteten i spesialisthelsetjenesten øke betydelig. 8.1 Ressursene i sykehusene kan utnyttes mer effektivt Antall liggedøgn kan reduseres for de undersøkte pasientgruppene Gjennom snittlig liggetid er brukt som en indikator på behandlingsformenes ressursbruk. Det kommer av at de fleste sykehusene ikke har etablert tilstrekkelige systemer som gir informasjon om kostnader per pasient eller pasientgruppe. Liggetiden genererer en så stor andel av kostnadene i pasient behandlingen at den indikerer om det er vesentlige produktivitets forskjeller mellom sykehusene. Undersøkelsen viser at det blant sykehusene er store variasjoner i gjennom snittlig liggetid. Gjennomsnittlig liggetid varierer fra tre til elleve dager for innsetting av hofteprotese fem til ti dager for operasjon av hoftebrudd null til fire dager for operasjon av korsbånd sju til elleve dager for operasjon av tykktarmskreft Undersøkelsen viser at dersom alle sykehusene hadde hatt gjennomsnittlig liggetid på samme nivå som det sykehuset som har kortest liggetid, ville antall liggedøgn hvert år kunne ha blitt redusert med omtrent liggedøgn for innsetting av hofteprotese (34 prosent) liggedøgn for operasjon av hoftebrudd (19 prosent) 1400 liggedøgn for operasjon av korsbånd (100 prosent) 3900 liggedøgn for operasjon av tykktarmskreft (24 prosent) Dersom det tas utgangspunkt i døgnprisen for utskrivningsklare pasienter, som er kr 4000, tilsvarer det for disse fire behandlingsformene en besparelse på ca. 120 mill. kroner per år. Flere elementer i organiseringen av forløpene for de undersøkte behandlingene har likhetstrekk med forløpene for mange andre pasientgrupper. Undersøkelsen gir følgelig klare signaler om at spesialisthelsetjenesten har et betydelig effektiviseringspotensial, og at det er mulighet for alternativ bruk av ressursene for eksempel til å redusere helsekøene. Det er størst potensial for å redusere antall liggedøgn for behandlingsformene innsetting av hofteproteser og operasjon av hoftebrudd. Det kommer både av at behandlingsformene har høyt volum, og av at mange sykehus fortsatt har lang gjennomsnittlig liggetid. Riksrevisjonen mener at mange sykehus kan effektivisere operasjon av korsbånd ved å utføre dette som dagkirurgi. I 2009 var det ni sykehus som utførte korsbåndoperasjoner dagkirurgisk. Etter 2009 er det svært få sykehus som har endret praksis 90 Dokument 3:4 ( ) Rapport

205 fra døgn- til dagkirurgi for korsbåndoperasjoner. I et flertall av sykehusene overnatter pasientene i sykehuset både før og etter operasjonen. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er dagkirurgi en ønsket utvikling fordi det er en fordel for pasienten og gir den beste ressursutnyttelsen. Gode medisinsk-faglige vurderinger skal ligge til grunn for pasientbehandlingen. Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus. Det er derfor ingenting som tyder på at merkostnadene som påføres helseforetaket ved en innleggelse kan forsvares helseøkonomisk. Sykehus med kort liggetid har like god effekt av pasientbehandlingen som sykehus med lengre liggetid Helsetjenester skal være forsvarlige, jf. spesialisthelsetjenesteloven. Undersøkelsen viser at å legge om behandlingsforløp til kortere liggetider ikke går på bekostning av kvaliteten på behandlingen. Kliniske effektmål som er benyttet i denne sammenhengen, er andel pasienter som er reoperert, reinnlagt og døde innen henholdsvis 30 dager og ett år etter operasjonen. I tillegg er det brukt effektmål som er basert på pasientenes egne vurderinger av funksjonsnivå og livskvalitet etter operasjonen. Få sykehus med kort liggetid har en signifikant dårligere effekt av pasientbehandlingen enn landsgjennomsnittet. Undersøkelsen viser derfor at mange sykehus klarer å etablere behandlings forløp som sikrer kortere liggetider enn i andre sykehus, uten at det går på bekostning av kvaliteten på pasientbehandlingen. Økt utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere ventetiden til operasjon Tre av fire sykehus svarer i undersøkelsen at kapasiteten på operasjonsstuene er en viktig flaskehals for å kunne operere flere ortopediske pasienter. Mer enn 80 prosent av de ortopediske operasjonene skjer på dagtid. Undersøkelsen viser at det varierer mye i hvilken grad sykehusene utnytter den tildelte kapasiteten på operasjonsstuene. I det sykehuset som har best utnyttelse, er det pasienter inne på operasjonsstuene i mer enn fem timer i løpet av en ordinær arbeidsdag, mens i sykehuset som utnytter kapasiteten dårligst har pasienter inne på operasjonsstuene i bare ca. tre timer. Operasjonskostnader utgjør en betydelig andel av sykehusenes kostnader. Kostnadene ved at operasjonsstuene står ubrukt, er først og fremst at sykehuset ikke får utnyttet faste kostnader til helsepersonell til å operere pasienter. De sykehusene som utnytter operasjons kapasiteten best, opererer i gjennomsnitt flere pasienter på den enkelte operasjonsstue hver dag. For de undersøkte behandlingsformene kunne et betydelig antall pasienter fått kortere ventetid til operasjon dersom alle sykehusene hadde utnyttet operasjonsstuene like godt som de beste. Forskjeller i utnyttelsen av kapasiteten på operasjonsstuene skyldes blant annet variasjoner med hensyn til når første operasjon starter, skiftetiden mellom operasjonene og når den siste operasjonen avsluttes. Undersøkelsen viser at ved halvparten av operasjonsstuene trilles første pasient inn etter kl Det er imidlertid stor variasjon mellom sykehusene når det gjelder hvor raskt de starter første operasjon. Det varierer også mye mellom sykehusene med hensyn til hvor lang tid det tar mellom operasjonene. Undersøkelsen viser videre at i gjennomsnitt står halvparten av operasjonsstuene ved sykehusene uten pasienter mellom kl og kl. 16. Dersom det er risiko for at en planlagt operasjon ikke blir ferdig innen ordinær arbeidstid, vil den ved mange sykehus ikke bli startet. Det varierer betydelig mellom sykehusene med hensyn til hvor stor fleksibilitet de har på slutten av dagen. Dokument 3:4 ( ) Rapport 91

206 8.2 Bedre internkontroll kan bidra til bedre ressursutnyttelse Helseforetakene skal etablere en internkontroll som bidrar til en effektiv ressursbruk. Undersøkelsen viser at de sykehusene som har oppnådd kort liggetid og god utnyttelse av operasjonskapasiteten, har etablert systematiske tiltak innen styring, kontroll og læring som gir effektiv drift i sykehuset og god kvalitet i behandlingen. Mange sykehus kan gjennom systematiske tiltak utnytte kapasiteten ved operasjonsstuene bedre Undersøkelsen viser at organiseringen og planleggingen av operasjonsvirksomheten har stor betydning for å oppnå høy utnyttelse av kapasiteten på operasjonsstuene. De sykehusene som utnytter operasjonsstuene best, bruker styringsdata aktivt. Flere av sykehusene har etablert systemer og rutiner for å fastsette mål, måle resultatene, sammenligne resultatene med målene og bruke denne informasjonen til styring, kontroll og læring i utarbeidelsen av operasjonsprogram som gir bedre kapasitetsutnyttelse. Videre bidrar et systematisk tverrfaglig samarbeid til at de involverte faggruppene får eierskap til operasjonsprogrammet. For at operasjonskapasiteten skal bli utnyttet godt, er det i planleggingen av operasjonsprogrammet nødvendig å ta hensyn til kapasiteten i enheter utenfor operasjons stuene. Mange sykehus oppgir kapasiteten ved postoperativ enhet som en viktig begrensning av mulighetene for å kunne operere flere pasienter. Om det ikke er mulig å plassere pasienter under tilfreds stillende overvåking etter fullført operasjon fordi det blir for mange pasienter samtidig på oppvåkningsenheten, vil det føre til strykninger eller utsettelser av operasjoner. Undersøkelsen viser at helhetlig planlegging av operasjonsprogrammet for de ulike stuene kan bidra til å redusere denne risikoen. Sammen med planlegging av operasjonsaktiviteten vil også arbeidsprosesser og rutiner i det daglige arbeidet påvirke både når første operasjon starter, skiftetiden mellom operasjonene og når siste operasjon avsluttes. Det sykehuset som utnytter operasjonsstuene best, har gjennomført et tverrfaglig prosjekt hvor det har blitt utviklet detaljerte og standardiserte beskrivelser av operasjonsdagen. Her framgår det hvilke oppgaver som skal gjøres, i hvilken rekkefølge de skal gjøres, når de skal gjennomføres, og hvem som har ansvaret for at oppgavene blir gjort. Det at sykehuset har klargjort ansvaret og oppgavene, slik at unødvendige rutiner og venting elimineres, har medført at sykehuset kan operere flere pasienter på samme operasjonsstue hver dag. Undersøkelsen viser at organiseringen av ø-hjelpskirurgien og den planlagte kirurgien kan ha betydning for utnyttelsen av operasjonsstuene. De fleste sykehusene som kun utfører planlagte operasjoner, utnytter operasjonsstuene godt. Likevel er det også sykehus med en høy andel ø-hjelpspasienter blant de sykehusene som utnytter operasjons kapasiteten godt. Det sykehuset som utnytter operasjonskapasiteten best, har delt ø-hjelpskirurgi og planlagt kirurgi inn i egne organisatoriske enheter. Sykehuset har beregnet hvor mange operasjonsstuer det trenger til ø-hjelpskirurgi på dagtid, og har organisert seg deretter. Å skille ø-hjelpskirurgi fra planlagt kirurgi bidrar til å redusere antallet strykninger i operasjonsprogrammet for planlagt kirurgi. Undersøkelsen indikerer at mange sykehus kan oppnå bedre utnyttelse av operasjonsstuene ved å analysere og planlegge ø-hjelpskirurgien bedre. 92 Dokument 3:4 ( ) Rapport

207 Mange sykehus kan oppnå bedre ressursutnyttelse gjennom å utvikle tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp Stortinget har framhevet betydningen av at spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning, der det samtidig legges vekt på standardiserte behandlingsforløp og pasientenes behov for koordinerte tjenester. 63 Undersøkelsen viser at mange sykehus har utviklet standardiserte behandlingsforløp med mål å øke kvaliteten og produktiviteten i pasientbehandlingen. Et stort flertall av disse sykehusene mener å ha oppnådd en bedre ressursutnyttelse, ved at behandlingsforløpet blant annet har ført til reduserte liggetider og færre strykninger. Undersøkelsen viser at organiseringen av de ulike fasene i behandlingsforløpet har betydning for i hvilken grad sykehusene oppnår effektivisering. Sykehus med kort liggetid legger i utviklingen av behandlingsforløp stor vekt på samarbeid og samhandling mellom de involverte fagprofesjonene. Gjennom å utvikle standardiserte behandlings forløp har sykehusene etablert prosesser og rutiner som gir forutsigbarhet for de involverte fagprofesjonene og enhetene. Målet er å gjøre forløpet så effektivt og forutsigbart som mulig, både for pasienten og for de ulike profesjonene som behandler pasienten. Det at det har blitt utviklet behandlingsforløp har også bidratt til at tilfredsheten blant medarbeiderne har økt i disse sykehusene. Det sykehuset som utnytter operasjonskapasiteten best, har inkludert operasjonsenheten i utviklingen av behandlings forløpet. Ved å integrere operasjonsenheten blir operasjons programmet bedre koordinert med sengepost og postoperativ enhet, noe som reduserer risikoen for at postoperativ enhet blir en flaskehals. Ved at det i planleggingen av operasjons programmet tas hensyn til forventet liggetid, kan antall pasienter med behov for sengeplass i helger reduseres. Dermed reduseres også bemanningsbehovet i helger. Undersøkelsen viser at det fortsatt er en rekke sykehus som ikke har utarbeidet standardiserte behandlingsforløp for de mest ressurskrevende behandlingsformene. Det er også flere sykehus som ikke kan vise til endringer etter det utviklingsarbeidet de har gjennomført. Det er stor variasjon med hensyn til hvor systematisk sykehusene har arbeidet med utviklingen og implementeringen av behandlings forløp. Viktige faktorer som framheves for å lykkes, er forankring i ledelsen, involvering av alle berørte aktører og enheter, frigjøring av tilstrekkelige ressurser til utviklingsarbeidet og etablering av styringsparametere som også følges opp løpende i linjen. Bruk av verktøy som fordeler kostnader per pasient (KPP) kan bidra til mer effektiv drift Det er et mål at KPP gradvis skal tas i bruk av sykehusene. Foreløpig bruker få sykehus denne typen verktøy. Det mest produktive helseforetaket bruker det aktivt i virksomhetsstyringen. Undersøkelsen finner flere eksempler på at et slikt verktøy har bidratt til å effektivisere driften ved sykehuset. I dialog med det medisinske fagmiljøet har det blitt identifisert mangelfulle rutiner og uheldige avgjørelser som påfører sykehuset unødvendige kostnader. For å oppnå mer effektiv drift er det avgjørende at sykehusledelsen involverer det medisinske fagmiljøet i bruken av verktøyet. 63) Innst. 11 S ( ), side 39. Dokument 3:4 ( ) Rapport 93

208 8.3 Mange sykehus kan oppnå mer effektive behandlingsforløp for hofteprotesepasienter Undersøkelsen viser at sykehus der pasientene har kort liggetid har flyttet noe av ressursinnsatsen fram i behandlingsforløpet ved å etablere preoperativ poliklinikk og "hofteskole" nær operasjonsdatoen. Formålet er å kontrollere at pasienter er klare for operasjon, sikre at nødvendige prøver og undersøkelser er tatt før operasjonen, og informere og undervise pasientene om hvordan de skal forberede seg til operasjonen og tiden hjemme etter at de har blitt skrevet ut fra sykehuset. Merkostnaden ved tiltakene spares inn ved færre strykninger og redusert liggetid både før og etter operasjonen. I sykehus med kort liggetid brukes informasjonsformidling aktivt som virkemiddel for å styre pasientens forventninger til behandlingsforløpet. I de standardiserte behandlings forløpene legges det stor vekt på å informere pasientene systematisk og tverrfaglig både enkeltvis og i grupper. Omtrent halvparten av de 8000 pasientene som hvert år får satt inn en hofteprotese, er på opptreningsinstitusjon etter sykehusoppholdet. Et stort flertall av pasientene er mellom én og tre uker på institusjonen, noe som utgjør mer enn liggedøgn per år. Undersøkelsen viser at det er stor variasjon mellom sykehusene i bruken av opptreningsinstitusjoner. Andelen hofteprotesepasienter som drar til opptreningsinstitusjoner, varierer fra hver tiende pasient i noen sykehus til ni av ti pasienter i andre sykehus. Undersøkelsen indikerer at tradisjon ved sykehuset og pasientenes forventninger har stor betydning både for hvor lenge pasienten ligger på sykehuset, og for om pasienten sendes til en opptreningsinstitusjon eller ikke. Samtidig synes denne holdningen å være i endring i mange sykehus. Et av de sykehusene som har kort liggetid har som mål at 90 prosent av pasientene skal skrives ut til hjemmet. Samtidig viser undersøkelsen at dette sykehuset ikke har dårligere effekt av pasientbehandlingen enn andre sykehus. En av forutsetningene for at så mange pasienter kan skrives ut rett hjem etter at de er skrevet ut av sykehuset, er at det på hofteskolen informeres om pasientenes eget ansvar for mobilisering og opptrening etter operasjonen. Undersøkelsen indikerer at helsetjenesten kan spare betydelige ressurser dersom andre sykehus følger samme praksis og reduserer omfanget av opptreningsopphold for denne pasientgruppen. 8.4 I mange sykehus venter hoftebruddspasienter lenger på operasjon enn det som er anbefalt i de nasjonale faglige retningslinjene Nasjonale faglige retningslinjer anbefaler operasjon av hoftebrudd snarest mulig og senest 24 timer etter at bruddet har oppstått. Går det lengre tid fra bruddet har oppstått, til operasjonen finner sted, kan det gi økt smerte og større komplikasjoner, flere liggedøgn og mulig økt dødelighet. Alle sykehus skal avgi rapport i samsvar med en nasjonal kvalitetsindikator for hoftebrudd som viser andelen pasienter som har blitt operert innen 48 timer etter at de ble lagt inn. Undersøkelsen viser at 9 av 10 pasienter ble operert innen 48 timer, mens over halvparten av pasientene ikke ble operert innen 24 timer. Det indikerer at mange sykehus ikke har etablert en internkontroll som sikrer at pasientene blir operert så raskt som er anbefalt i de nasjonale faglige retningslinjene. Undersøkelsen viser at de viktigste årsakene til at det er lang ventetid for operasjon av hoftebrudd, er manglende tilgang på operasjonsstuer, at det elektive programmet skjermes, og at det er ventetid på utredning fra annen type spesialist (for eksempel hjerte- og lungespesialist). Lang liggetid før operasjonen pga. slike ikke-medisinske årsaker anses av Helsetilsynet for å være uakseptabelt. 94 Dokument 3:4 ( ) Rapport

209 De nasjonale kvalitetsindikatorene skal fungere som hjelpemiddel for ledelse og bidra til kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten. Undersøkelsen indikerer at mange sykehus har valgt å forholde seg til den nasjonale kvalitetsindikatoren, framfor anbefalingene i de nasjonale faglige retningslinjene. For å sikre riktig prioritering av operasjonskapasiteten og likeverdig behandling bør myndighetene klargjøre hva som er god praksis for denne behandlingsformen. Hoftebrudd har alvorlige konsekvenser både for pasientene og for samfunnet, i form av økt behov for helse- og omsorgstjenester. Hoftebrudd har derfor økonomiske konsekvenser for samfunnet knyttet til langvarig behandling og omsorg. Tidlig mobilisering av pasientene er et av de viktigste tiltakene for å få ned hyppigheten av komplikasjoner etter hoftebrudd. At det går kort tid fra bruddet har oppstått til operasjonen finner sted, er en forutsetning for tidlig mobilisering. Undersøkelsen viser at et sykehus som hadde en av landets lengste liggetider før operasjon av hoftebrudd, har oppnådd en av landets korteste liggetider ved å utarbeide et tverrfaglig standardisert behandlingsforløp. Undersøkelsen finner eksempler på sykehus som har utviklet et systematisk tverrfaglig behandlingsforløp for pasienter med hoftebrudd, der målet er å få et mest mulig helhetlig bilde av pasientenes sykelighet, funksjon, muligheter og begrensninger. Kommune helsetjenesten blir her aktivt involvert i behandlingsforløpet allerede før pasienten skrives ut fra sykehuset. Helsetilsynet understreker i sin tilsynsrapport at de fleste sykehus ikke retter tilstrekkelig oppmerksomhet mot den samlede helsetilstanden hos skrøpelige eldre. De sykehusene som har implementert et tverrfaglig behandlingsforløp for denne gruppen, har en signifikant kortere liggetid både før og etter en operasjon enn landsgjennomsnittet. Undersøkelsen viser derfor at en mer tverrfaglig tilnærming ikke nødvendigvis krever økte ressurser i spesialisthelsetjenesten. 8.5 Kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft gir begrenset styringsinformasjon Kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft registrerer tiden fra spesialisthelsetjenesten mottar en henvisning, til pasienten får første behandling. For tykktarmskreft er første behandling vanligvis en operasjon. Det er også et styringskrav fra departementet at 80 prosent av pasientene skal motta første behandling innen 20 virkedager fra sykehuset har mottatt henvisningen. Kvalitetsindikatoren for tykktarmskreft brukes som styringsinformasjon med mål å bidra til at det organiseres effektive behandlingsforløp for personer med tykktarmskreft. Undersøkelsen viser at det er utfordrende for mange sykehus å oppfylle departementets styringskrav. Tykktarmskreft påvises ved koloskopi. Av alle pasienter som henvises til koloskopi med symptomer som kan være tykktarmskreft, er det bare fem prosent som har kreft. Det er derfor en utfordring for sykehusene å velge ut de riktige pasientene til rask koloskopi. Undersøkelsen viser imidlertid at når tykktarmskreft er påvist, har mange sykehus etablert rutiner som sikrer rask framdrift i behandlingsforløpet. Påfølgende undersøkelser og kapasiteten på operasjonsstuene er i de fleste sykehus ikke en flaskehals for å operere pasienten innen 20 dager. Undersøkelsen viser at pasientene blir henvist direkte til kirurgisk avdeling dersom henvisningen fra fastlegen har vedlagt resultater fra koloskopi. Det fører til at sykehusene klarer å tilby flere pasienter behandlingsstart innen 20 virkedager etter at de har mottatt en henvisning. Den nasjonale kvalitetsindikatoren tar ikke hensyn til om koloskopi er gjennomført før pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Kvalitetsindikatoren måler derfor ikke den samme delen av behandlingsforløpet for alle Dokument 3:4 ( ) Rapport 95

210 pasientene. I sykehusområder der det er få private sykehus eller private avtalespesialister som utfører koloskopi, er det en liten andel som har vedlagt resultater fra koloskopi.i hvilken grad sykehuset greier å oppfylle departementets styringskrav, blir derfor avhengig av hvor stor andel av pasientene som har fått utført koloskopi før pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Undersøkelsen indikerer at den nasjonale kvalitetsindikatoren ikke nødvendigvis gir et riktig bilde av tilgangen til diagnostikk eller behandling. Det at det er slik, reduserer kvalitetsindikatorens egnethet som styringsgrunnlag for ledere og eiere som støtte til helsepolitisk styring. 96 Dokument 3:4 ( ) Rapport

211 9 Referanseliste Lover Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 (helsetilsynsloven). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61 (spesialisthelsetjenesteloven). Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64 (helsepersonelloven). Lov om helseforetak m.m. av 15. juni 2001 (helseforetaksloven). Stortingsdokumenter Innst. O. nr. 118 ( ) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om helseforetak m.m. Innst. 11 S ( ) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om bevilgninger på statsbudsjettet for 2011, kapitler under Helse- og omsorgsdepartementet (rammeområde 15) Ot.prp. nr. 10 ( ) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Ot.prp. nr. 13 ( ) Om lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) Ot.prp. nr. 66 ( ) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven) Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) Prop. 1 S ( ) for Helse- og omsorgsdepartementet Bevilgningsreglementet, vedtatt 26. mai 2005 Forskrifter Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr Retningslinjer, instrukser, rundskriv, veiledere mv. Reglement for økonomistyring i staten, fastsatt 12. desember 2003 med endringer, senest 8. juni 2010 (økonomireglementet) Bestemmelser om økonomistyring i staten, fastsatt 12. desember 2003 med endringer, senest 8. juni 2010 (økonomibestemmelsene) OECD (2002). Health Care Quality Indicators Helsedirektoratet (2006). Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd Vedtekter for regionale helseforetak. < sykehus/vedtekter-for-regionale-helseforetak.html?id=461326> [Hentedato: ] Helsedirektoratet (2008). Kvalitetsindikator N-004: Andel pasienter med lårhalsbrudd operert innen 48 timer (nasjonal kvalitetsindikator for lårbruddsoperasjoner) Helsedirektoratet (2011). Kvalitetsindikator N-019: Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft (nasjonal kvalitetsindikator for tykktarmskreft) Sørlandet sykehus HF, Arendal (2011) Behandlingsprogram for pasienter med hoftebrudd. Ortogeriatrisk enhet. Helsedirektoratet (2012). Nasjonal spesifikasjon for KPP-modellering Oppdragsdokument. < styringsdokumenter/oppdragsdokument.html?id=535564> [Hentedato: ] Helse- og omsorgsdepartementet (2013). Sammen mot kreft. Nasjonal kreftstrategi Dokument 3:4 ( ) Rapport 97

212 Rapporter Dokument nr. 3:3 ( ) Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus en sammenligning av organiseringen av hofteoperasjoner COSO (The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission) (2005) Helhetlig risikostyring et integrert rammeverk. Norsk oversettelse av COSO-rapporten. Cappelen Akademisk forlag. Risikobildet av norsk kreftbehandling (2010), Helsetilsynet. Spesialisthelsetjenesten i Norden (2011), Sintef. Årsrapport (2011), Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten. Samdata Spesialisthelsetjenesten 2011 (2012), Helsedirektoratet. "Ikke bare ett helse problem " Oppsummering av landsomfattende tilsyn i med spesialisthelsetjenesten: behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd (2013), Helsetilsynet. Spesialisthelsetjenestens håndtering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft. Oppsummering av landsomfattende tilsyn 2012 (2013), Helsetilsynet. Tidsskriftsartikler Juliebø V, K Bjøro, M Krogseth, E Skovlund, A H Ranhoff og T B Wyller (2009) Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly hip fracture patients. I: J Am Geriatr Soc 2009; 57: Ford AC, S J O Veldhuyzen van Zanten, C C Rodgers, N J Talley, N B Vakil og P Moayyedi (2008) Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. I: Gut 2008; 57: Dokumentasjon fra forvaltningen Om DRG-systemet. < Sider/default.aspx> [Hentedato: ] 98 Dokument 3:4 ( ) Rapport

213 10 Vedlegg Vedlegg 1. Oversikt over regionale helseforetak RHF HF Sykehus Helse Vest RHF Helse Stavanger HF Stavanger Helse Fonna HF Helse Bergen HF Helse Førde HF Haugesund Stord Haukeland Voss Hagevik Haraldsplass Førde Lærdal Nordfjord Helse Midt-Norge RHF Helse Møre og Romsdal HF Ålesund Volda Molde Kristiansund St. Olavs Hospital HF Helse Nord-Trøndelag HF St. Olav Røros Orkdal Levanger Namsos Helse Nord RHF Helse Finnmark HF Hammerfest Universitetssykehuset Nord- Norge HF Nordlandssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Tromsø Harstad Narvik Helse Sør-Øst RHF Akershus universitetssykehus HF Ahus Andre Oslo universitetssykehus HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet sykehus HF Vestre Viken HF Bodø Vesterålen Lofoten Rana Sandnessjøen Ullevål Aker Tønsberg Larvik Elverum Gjøvik Kongsvinger Lillehammer Tynset Skien Notodden Rjukan Fredrikstad Sarpsborg Moss Kristiansand Arendal Flekkefjord Bærum Drammen Ringerike Kongsberg Diakonhjemmet Lovisenberg Martina Hansen Dokument 3:4 ( ) Rapport 99

214 Vedlegg 2A. Hofteprotese, gjennomsnittlig liggetid, Anova, justert for alder, kjønn, ASA-klasse og hvorvidt pasientene reiser hjem eller til en annen institusjon / rehabilitering. Tabellen viser differansen mellom gjennomsnittet for det enkelte sykehus og gjennomsnittet for alle sykehusene. Sykehus med under 100 operasjoner er ekskludert. Sykehus Antall operasjoner Gjennomsnittlig liggetid Differanse p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Drammen 523 3,28-3,32 0,00-3,60-3,04 Moss 524 4,01-2,65 0,00-2,93-2,37 Bærum 160 4,35-2,46 0,00-2,91-2,02 Orkdal 248 4,55-2,23 0,00-2,60-1,86 St. Olav 483 4,24-2,17 0,00-2,46-1,88 Diakonhjemmet 316 4,72-2,08 0,00-2,41-1,74 Ullevål 120 4,98-1,54 0,00-2,05-1,03 Tønsberg 108 5,89-1,38 0,00-1,92-0,85 Larvik 536 5,50-1,24 0,00-1,52-0,97 Skien 278 5,81-1,20 0,00-1,56-0,85 Ahus 355 5,81-1,06 0,00-1,38-0,74 Namsos 168 5,80-0,97 0,00-1,41-0,53 Lovisenberg ,91-0,84 0,00-1,07-0,61 Kongsberg 294 5,96-0,74 0,00-1,09-0,39 Røros 143 5,76-0,60 0,01-1,07-0,13 Volda 128 6,77-0,52 0,04-1,02-0,03 Voss 119 6,45-0,37 0,16-0,88 0,14 Haugesund 184 6,36-0,35 0,11-0,77 0,07 Rana 159 6,55-0,32 0,17-0,76 0,13 Stavanger 448 6,42-0,27 0,07-0,57 0,02 Haukeland 145 6,83-0,09 0,69-0,56 0,37 Ålesund 228 6,90-0,01 0,95-0,40 0,37 Elverum 345 6,55 0,07 0,66-0,26 0,40 Kristiansand 197 7,18 0,15 0,47-0,26 0,56 Stord 166 7,05 0,26 0,25-0,18 0,70 Ringerike 149 7,20 0,26 0,27-0,20 0,72 Arendal 446 6,98 0,33 0,03 0,04 0,63 Gjøvik 347 7,04 0,46 0,01 0,13 0,78 Tynset 366 6,92 0,47 0,00 0,15 0,79 Hagevik 703 6,93 0,48 0,00 0,22 0,73 Levanger 257 7,43 0,49 0,01 0,13 0,86 Martina Hansen 923 7,14 0,52 0,00 0,28 0,75 Kristiansund 211 7,31 0,59 0,00 0,19 0,99 Flekkefjord 143 7,71 0,71 0,00 0,24 1,18 Kongsvinger 226 7,54 0,80 0,00 0,41 1,19 Rjukan 106 7,39 0,82 0,00 0,28 1,35 Tromsø 306 7,57 1,13 0,00 0,79 1,47 Førde 134 8,04 1,53 0,00 1,05 2,02 Hammerfest 108 8,17 1,64 0,00 1,10 2,17 Lillehammer 233 8,42 1,70 0,00 1,32 2,08 Haraldsplass 352 9,13 2,12 0,00 1,79 2,44 Bodø 201 9,73 2,72 0,00 2,32 3,13 Lærdal ,95 4,37 0,00 3,92 4,82 Total , Dokument 3:4 ( ) Rapport

215 Vedlegg 2B. Hoftebrudd, gjennomsnittlig liggetid, Anova, justert for alder, kjønn, ASA-klasse og hvorvidt pasientene reiser hjem eller til en annen institusjon / rehabilitering. Tabellen viser differansen mellom gjennomsnittet for det enkelte sykehus og gjennomsnittet for alle sykehusene. Sykehus med under 50 operasjoner er ekskludert. Sykehus Antall operasjoner Gjennomsnittlig liggetid Differanse p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Skien 585 4,51-3,05 0,0-3,57-2,54 Namsos 121 5,07-2,43 0,0-3,38-1,48 Hammerfest 109 5,69-1,84 0,0-2,83-0,85 Kongsvinger 301 5,74-1,81 0,0-2,46-1,17 Harstad 261 5,82-1,71 0,0-2,40-1,03 Arendal 311 5,90-1,64 0,0-2,28-1,00 Kristiansand 446 6,03-1,54 0,0-2,10-0,98 Tynset 90 6,06-1,49 0,0-2,59-0,40 Ringerike 292 6,06-1,47 0,0-2,13-0,82 Flekkefjord 157 6,24-1,27 0,0-2,12-0,42 Elverum 486 6,42-1,15 0,0-1,70-0,60 Gjøvik 437 6,42-1,12 0,0-1,69-0,56 Aker 361 6,45-1,10 0,0-1,71-0,49 Stavanger 880 6,39-1,10 0,0-1,55-0,64 Lillehammer 321 6,57-0,99 0,0-1,62-0,36 Tønsberg 848 6,61-0,91 0,0-1,37-0,45 Bærum 568 6,72-0,81 0,0-1,33-0,29 Levanger 330 6,76-0,80 0,0-1,42-0,17 Notodden 81 6,78-0,76 0,2-1,90 0,38 Kongsberg 223 7,01-0,53 0,2-1,26 0,20 Orkdal 250 7,04-0,51 0,2-1,21 0,19 Rana 164 7,04-0,44 0,3-1,27 0,39 Fredrikstad ,18-0,32 0,1-0,75 0,10 Buskerud 412 7,24-0,31 0,3-0,88 0,27 Volda 165 7,27-0,28 0,5-1,11 0,54 Ahus 959 7,39-0,11 0,6-0,56 0,33 Tromsø 260 7,50 0,04 0,9-0,65 0,72 Ålesund 366 7,67 0,12 0,7-0,48 0,72 Haugesund 428 7,67 0,15 0,6-0,42 0,72 St. Olav 611 7,79 0,23 0,4-0,28 0,74 Haukeland 632 7,95 0,41 0,1-0,09 0,91 Stord 146 8,05 0,55 0,2-0,33 1,42 Kristiansund 137 8,53 1,01 0,0 0,11 1,91 Diakonhjemmet 927 8,71 1,12 0,0 0,67 1,57 Førde 262 8,79 1,18 0,0 0,50 1,86 Bodø 268 8,95 1,39 0,0 0,72 2,07 Ullevål 333 8,91 1,41 0,0 0,78 2,03 Voss 327 8,85 1,45 0,0 0,82 2,07 Molde 252 9,51 1,98 0,0 1,29 2,67 Narvik 106 9,53 2,11 0,0 1,10 3,12 Haraldsplass 372 9,74 2,22 0,0 1,62 2,81 Vesterålen ,05 2,49 0,0 1,48 3,50 Lofoten 79 10,62 3,05 0,0 1,90 4,21 Total ,23 Dokument 3:4 ( ) Rapport 101

216 Vedlegg 2C. Korsbåndoperasjoner, andel dagkirurgi, Sykehus Antall operasjoner Antall dagkirurgiske operasjoner Andel dagkirurgiske operasjoner Gjennomsnittlig liggetid Tromsø % 0,00 Sarpsborg % 0,00 Ahus % 0,01 Haugesund % 0,02 Bærum % 0,08 Skien % 0,13 Drammen % 0,17 Ullevål % 0,25 St. Olav % 0,32 Røros % 0,28 Haukeland % 1,12 Gjøvik % 1,25 Lillehammer % 1,61 Kongsberg % 1,92 Kongsvinger % 2,37 Kristiansand % 1,40 Ålesund % 3,30 Larvik % 1,03 Haraldsplass % 4,04 Tønsberg % 1,08 Lærdal % 1,96 Hammerfest % 2,04 Arendal % 2,18 Namsos % 2,42 Elverum % 2,60 Bodø % 2,73 Kristiansund % 2,93 Stavanger % 3,14 Martina Hansen % 3,25 Hagevik % 3,97 Total % 1, Dokument 3:4 ( ) Rapport

217 Vedlegg 3A. Hofteprotese, andel reoperasjoner innen ett år, Relativ risiko (RR) for revisjon innen ett år, justert for ASA-gruppe og alder. Tallene er sammenlignet med forekomsten for alle sykehus. Sykehus Antall operasjoner Andel revisjoner P-verdi RR 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Lærdal 162 0,0 % Lillehammer 233 0,0 % Tromsø 306 0,0 % Ålesund 228 0,0 % Haraldsplass 352 0,6 % 0,07 0,28 0,07 1,11 Røros 143 0,7 % 0,31 0,37 0,05 2,53 Ullevål 120 0,8 % 0,48 0,50 0,07 3,40 Ahus 355 1,1 % 0,23 0,55 0,21 1,45 Stavanger 448 1,1 % 0,21 0,57 0,24 1,36 Levanger 257 1,2 % 0,35 0,59 0,19 1,80 Bærum 160 1,3 % 0,45 0,59 0,15 2,30 Stord 166 1,2 % 0,45 0,59 0,15 2,31 Elverum 345 1,2 % 0,37 0,64 0,24 1,68 Flekkefjord 143 1,4 % 0,65 0,73 0,19 2,84 Arendal 446 1,3 % 0,48 0,75 0,34 1,66 Drammen 523 1,5 % 0,48 0,78 0,39 1,56 Haugesund 184 1,6 % 0,68 0,79 0,26 2,41 Førde 134 1,5 % 0,79 0,83 0,21 3,23 Voss 119 1,7 % 0,80 0,84 0,21 3,26 Larvik 536 1,5 % 0,67 0,86 0,43 1,72 Tynset 366 1,6 % 0,77 0,89 0,40 1,98 Haukeland 145 2,1 % 0,94 0,96 0,31 2,92 Diakonhjemmet 316 1,9 % 0,97 0,99 0,44 2,19 Volda 128 2,3 % 0,99 0,99 0,32 3,04 Ringerike 149 2,0 % 0,99 1,01 0,33 3,07 Hagevik 703 1,7 % 0,97 1,01 0,57 1,81 Lovisenberg ,9 % 0,90 1,03 0,65 1,63 Rana 159 1,9 % 0,95 1,04 0,34 3,16 Kristiansund 211 1,9 % 0,85 1,10 0,42 2,90 Hammerfest 108 1,9 % 0,88 1,11 0,28 4,31 Tønsberg 108 2,8 % 0,85 1,11 0,36 3,40 Bodø 201 2,5 % 0,68 1,20 0,50 2,87 Skien 278 2,5 % 0,58 1,24 0,59 2,60 St. Olav 483 2,5 % 0,21 1,45 0,81 2,59 Kristiansand 197 3,0 % 0,31 1,51 0,68 3,36 Kongsvinger 226 3,1 % 0,24 1,56 0,74 3,28 Namsos 168 3,6 % 0,09 2,00 0,90 4,45 Moss 524 3,4 % 0,02 1,78 1,10 2,88 Kongsberg 294 3,7 % 0,03 1,94 1,06 3,53 Orkdal 248 6,5 % 0,00 3,17 1,91 5,27 Rjukan 106 6,6 % 0,00 4,03 1,92 8,49 Gjøvik 347 7,8 % 0,00 4,16 2,77 6,25 Total 2,2 % Dokument 3:4 ( ) Rapport 103

218 Vedlegg 3B. Hofteprotese, død innen ett år etter primæroperasjon, Relativ risiko (RR) for død innen ett år, justert for ASA-gruppe, alder og kjønn. Tallene er sammenlignet med forekomsten for alle sykehus. Sykehus Antall operasjoner Andel død P-verdi RR 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Tønsberg 108 0,0 % Volda 128 0,8 % 0,17 0,26 0,04 1,77 Kristiansund 211 0,5 % 0,27 0,34 0,05 2,34 Stord 166 0,6 % 0,30 0,36 0,05 2,45 Hagevik 703 0,4 % 0,11 0,40 0,13 1,23 Haugesund 184 1,1 % 0,35 0,52 0,13 2,05 Lovisenberg ,8 % 0,07 0,53 0,26 1,06 Lærdal 162 0,6 % 0,58 0,58 0,09 3,99 Moss 524 1,0 % 0,24 0,59 0,25 1,42 Drammen 523 1,0 % 0,24 0,59 0,25 1,42 Tromsø 306 0,7 % 0,46 0,60 0,15 2,35 Bærum 160 1,9 % 0,46 0,65 0,21 2,03 Tynset 366 1,1 % 0,58 0,76 0,29 2,01 Diakonhjemmet 316 1,3 % 0,68 0,82 0,31 2,16 Orkdal 248 1,6 % 0,73 0,84 0,32 2,23 Skien 278 1,4 % 0,73 0,84 0,32 2,23 Kristiansand 197 1,5 % 0,77 0,85 0,28 2,59 Levanger 257 1,6 % 0,75 0,85 0,32 2,26 Namsos 168 1,2 % 0,82 0,86 0,22 3,35 Rana 159 1,3 % 0,91 0,93 0,24 3,62 Kongsberg 294 1,7 % 0,95 0,97 0,40 2,33 Røros 143 1,4 % 0,98 0,98 0,25 3,85 Rjukan 106 0,9 % 1,00 1,00 0,15 6,87 Flekkefjord 143 1,4 % 0,84 1,15 0,29 4,52 Ringerike 149 2,7 % 0,72 1,20 0,45 3,23 Larvik 536 1,3 % 0,62 1,21 0,57 2,55 Ålesund 228 2,6 % 0,51 1,31 0,59 2,92 St. Olav 483 1,7 % 0,43 1,33 0,66 2,67 Ullevål 120 1,7 % 0,67 1,35 0,34 5,30 Stavanger 448 2,2 % 0,30 1,39 0,74 2,62 Arendal 446 2,2 % 0,19 1,52 0,81 2,87 Bodø 201 3,5 % 0,23 1,59 0,75 3,36 Haraldsplass 352 2,6 % 0,17 1,60 0,82 3,10 Elverum 345 2,3 % 0,15 1,68 0,83 3,38 Lillehammer 233 2,6 % 0,20 1,69 0,76 3,76 Hammerfest 108 1,9 % 0,37 1,87 0,48 7,34 Haukeland 145 5,5 % 0,07 1,93 0,95 3,90 Voss 119 4,2 % 0,06 2,31 0,96 5,56 Ahus 355 3,7 % 0,02 1,98 1,13 3,47 Gjøvik 347 2,9 % 0,02 2,14 1,14 4,04 Kongsvinger 226 4,4 % 0,00 2,59 1,37 4,87 Førde 134 3,7 % 0,02 2,74 1,14 6,59 Total 1,7 % 104 Dokument 3:4 ( ) Rapport

219 Vedlegg 3C. Hofteprotese, reinnleggelse innen ett år, Relativ risiko (RR) for reinnleggelse, beregnet med logistisk regresjon, justert for ASA-gruppe, alder, kjønn og hvorvidt pasientene ble sendt hjem eller til en annen institusjon/rehabilitering. Tallene er sammenlignet med forekomsten for alle sykehusene. Sykehus Antall operasjoner Andel reinnleggelser P-verdi RR 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Levanger % 0,01 0,53 0,32 0,88 Lillehammer % 0,04 0,64 0,41 0,99 Lovisenberg % 0,00 0,66 0,53 0,82 Larvik % 0,01 0,66 0,48 0,91 Hagevik % 0,03 0,75 0,59 0,97 Rjukan % 0,07 0,48 0,21 1,08 Kristiansund % 0,18 0,68 0,39 1,19 Ringerike % 0,19 0,68 0,38 1,21 Ålesund % 0,13 0,71 0,45 1,11 Bærum % 0,23 0,75 0,46 1,20 Lærdal % 0,31 0,78 0,49 1,25 Bodø % 0,36 0,79 0,47 1,32 Kongsvinger % 0,26 0,80 0,55 1,18 Haraldsplass % 0,28 0,81 0,56 1,19 Namsos % 0,45 0,82 0,49 1,37 Ahus % 0,39 0,87 0,63 1,20 Elverum % 0,41 0,88 0,65 1,19 Diakonhjemmet % 0,48 0,88 0,62 1,25 St. Olav % 0,47 0,91 0,70 1,18 Moss % 0,60 0,94 0,73 1,20 Volda % 0,97 1,01 0,59 1,74 Flekkefjord % 0,96 1,01 0,56 1,83 Stavanger % 0,90 1,02 0,79 1,32 Drammen % 0,88 1,02 0,80 1,29 Tønsberg % 0,89 1,04 0,57 1,90 Hammerfest % 0,87 1,05 0,59 1,88 Førde % 0,68 1,10 0,71 1,70 Røros % 0,60 1,12 0,73 1,72 Rana % 0,60 1,14 0,70 1,84 Tynset % 0,24 1,17 0,90 1,53 Stord % 0,40 1,19 0,79 1,81 Kongsberg % 0,22 1,22 0,89 1,66 Haugesund % 0,28 1,23 0,85 1,78 Arendal % 0,12 1,23 0,95 1,60 Voss % 0,06 1,58 0,98 2,55 Tromsø % 0,02 1,45 1,07 1,96 Skien % 0,03 1,48 1,05 2,08 Orkdal % 0,01 1,53 1,12 2,09 Haukeland % 0,04 1,58 1,02 2,44 Gjøvik % 0,00 1,71 1,32 2,22 Kristiansand % 0,00 1,86 1,26 2,75 Ullevål % 0,00 3,77 2,47 5,78 Total 14 % Dokument 3:4 ( ) Rapport 105

220 Vedlegg 3D. Hofteprotese, livskvalitet ett år etter primæroperasjon, Oxford Hip Score. Tabellen viser differansen mellom gjennomsnittet for det enkelte sykehus og totalgjennomsnittet, justert for ASA-klasse, kjønn, røyking, problemer med den andre hoften og andre årsaker. Sykehus Gjennomsnittlig skåre Differanse p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Lovisenberg 41,26 3,03 0,00 1,54 4,52 Lærdal 41,12 2,87 0,04 0,08 5,66 Hagevik 41,00 2,15 0,01 0,42 3,89 Martina Hansen 40,54 1,57 0,04 0,10 3,03 Voss 41,27 3,06 0,14-1,03 7,15 Harstad 38,44 3,04 0,18-1,44 7,52 Tynset 41,42 2,35 0,06-0,11 4,80 Flekkefjord 40,73 2,29 0,17-0,96 5,54 Haraldsplass 40,16 2,21 0,09-0,35 4,77 Førde 41,06 2,07 0,26-1,57 5,70 Volda 39,29 1,93 0,27-1,51 5,37 Kongsvinger 39,71 1,79 0,26-1,36 4,94 Levanger 39,55 1,71 0,19-0,84 4,27 Molde 38,30 1,59 0,59-4,16 7,34 Tromsø 39,67 1,58 0,21-0,87 4,03 Moss 39,68 1,48 0,14-0,50 3,46 Kongsberg 40,24 1,34 0,27-1,02 3,71 Kristiansund 38,93 1,09 0,41-1,50 3,68 Hammerfest 39,78 1,04 0,65-3,44 5,51 Haugesund 38,24 0,99 0,60-2,72 4,70 Kristiansand 38,37 0,78 0,60-2,11 3,68 Stord 38,77 0,76 0,66-2,67 4,19 Bærum 39,39 0,75 0,62-2,22 3,72 Drammen 38,33 0,32 0,78-1,88 2,51 St. Olav 38,08 0,24 0,79-1,53 2,01 Larvik 38,11 0,19 0,83-1,53 1,91 Arendal 38,00 0,07 0,94-1,89 2,03 Elverum 37,90 0,07 0,96-2,38 2,51 Haukeland 35,80 0,04 0,99-4,59 4,68 Namsos 37,56 0,01 0,99-2,88 2,90 Ålesund 37,58-0,05 0,97-3,11 3,01 Diakonhjemmet 37,09-0,27 0,82-2,67 2,13 Gjøvik 37,58-0,84 0,53-3,45 1,78 Vesterålen 36,12-0,92 0,69-5,40 3,55 Bodø 36,94-1,46 0,37-4,66 1,73 Rjukan 37,01-1,49 0,49-5,70 2,71 Stavanger 36,14-1,54 0,14-3,60 0,52 Ahus 35,53-1,61 0,18-3,95 0,74 Ringerike 36,82-1,92 0,26-5,23 1,39 Lillehammer 36,44-1,94 0,13-4,43 0,54 Orkdal 34,65-2,77 0,03-5,26-0,29 Skien 34,19-3,15 0,01-5,61-0,68 Ullevål 32,07-4,99 0,01-8,70-1,28 Rana 31,39-6,28 0,00-9,25-3,30 Total 38, Dokument 3:4 ( ) Rapport

221 Vedlegg 3E. Hofteprotese, livskvalitet ett år etter primæroperasjon, EQ-5D. Tabellen viser differansen mellom gjennomsnittet for det enkelte sykehus og totalgjennomsnittet, justert for ASA-klasse, kjønn, røyking, problemer med den andre hoften og andre årsaker. Sykehus Gjennomsnittlig skåre Differanse p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Voss 0,90 0,10 0,02 0,02 0,19 Lovisenberg 0,85 0,05 0,00 0,01 0,08 Nordfjord 0,95 0,10 0,08-0,01 0,21 Harstad 0,82 0,09 0,05 0,00 0,18 Førde 0,87 0,07 0,09-0,01 0,15 Kristiansand 0,82 0,04 0,14-0,01 0,10 Tromsø 0,85 0,04 0,09-0,01 0,10 Kongsvinger 0,82 0,04 0,28-0,03 0,10 Volda 0,81 0,04 0,33-0,04 0,11 Hammerfest 0,86 0,03 0,49-0,06 0,13 Tynset 0,88 0,03 0,19-0,02 0,08 Ringerike 0,84 0,03 0,44-0,04 0,10 Larvik 0,82 0,03 0,17-0,01 0,06 Lærdal 0,85 0,03 0,42-0,04 0,09 Kristiansund 0,82 0,02 0,37-0,03 0,08 Stord 0,82 0,02 0,54-0,05 0,09 Haraldsplass 0,85 0,02 0,45-0,03 0,07 Bærum 0,84 0,01 0,64-0,05 0,08 Arendal 0,81 0,01 0,49-0,03 0,06 Martina Hansen 0,84 0,01 0,47-0,02 0,04 Drammen 0,82 0,01 0,66-0,04 0,06 Hagevik 0,84 0,01 0,63-0,03 0,05 Kongsberg 0,82 0,00 0,85-0,05 0,06 Levanger 0,80 0,00 0,97-0,05 0,06 Moss 0,80 0,00 0,96-0,04 0,04 Gjøvik 0,80 0,00 0,93-0,06 0,05 Haukeland 0,78-0,01 0,87-0,11 0,09 Flekkefjord 0,78-0,02 0,68-0,09 0,06 Stavanger 0,75-0,02 0,49-0,06 0,03 Lillehammer 0,79-0,02 0,52-0,07 0,04 St. Olav 0,78-0,02 0,22-0,06 0,01 Ålesund 0,76-0,03 0,34-0,10 0,03 Namsos 0,75-0,03 0,27-0,09 0,03 Diakonhjemmet 0,73-0,03 0,20-0,09 0,02 Vesterålen 0,69-0,04 0,41-0,14 0,06 Orkdal 0,74-0,05 0,06-0,10 0,00 Rjukan 0,77-0,05 0,24-0,14 0,03 Bodø 0,75-0,05 0,10-0,12 0,01 Haugesund 0,74-0,06 0,16-0,14 0,02 Ullevål 0,68-0,06 0,12-0,15 0,02 Ahus 0,70-0,06 0,02-0,12-0,01 Rana 0,71-0,07 0,03-0,13-0,01 Skien 0,72-0,07 0,01-0,12-0,01 Elverum 0,72-0,07 0,00-0,13-0,02 Total 0,80 Dokument 3:4 ( ) Rapport 107

222 Vedlegg 3F. Hoftebrudd, reoperasjon innen ett år, Relativ risiko (RR) for revisjon innen ett år. Tallene er sammenlignet med forekomsten for alle sykehus, og de er justert for ASA-klasse, alder og kjønn. Sykehus Antall operasjoner Andel revisjoner P-verdi RR 95 % konfidensintervall for RR. Nedre grense 95 % konfidensintervall for RR. Øvre grense Skien 585 2,7 % 0,03 0,59 0,36 0,96 St. Olav 611 2,8 % 0,04 0,60 0,38 0,97 Lofoten 79 1,3 % 0,16 0,25 0,04 1,70 Lillehammer 321 2,5 % 0,07 0,53 0,27 1,05 Rana 164 2,4 % 0,21 0,54 0,21 1,41 Hammerfest 109 2,8 % 0,41 0,63 0,21 1,89 Tønsberg 848 3,1 % 0,06 0,68 0,46 1,01 Bodø 268 3,0 % 0,30 0,70 0,35 1,38 Haugesund 428 3,3 % 0,18 0,70 0,42 1,18 Ålesund 366 3,3 % 0,22 0,70 0,40 1,23 Volda 165 3,0 % 0,49 0,74 0,31 1,75 Arendal 311 3,5 % 0,31 0,74 0,41 1,33 Kristiansund 137 3,6 % 0,56 0,77 0,33 1,83 Kristiansand 446 3,6 % 0,31 0,78 0,48 1,27 Drammen 412 3,6 % 0,41 0,81 0,49 1,34 Ringerike 292 3,8 % 0,51 0,82 0,46 1,48 Førde 262 3,8 % 0,58 0,84 0,46 1,55 Levanger 330 4,2 % 0,78 0,93 0,55 1,56 Fredrikstad ,3 % 0,70 0,94 0,70 1,27 Tromsø 260 4,6 % 0,89 0,96 0,55 1,68 Haraldsplass 372 4,3 % 0,89 0,97 0,59 1,57 Haukeland 632 4,6 % 0,96 1,01 0,70 1,46 Ullevål 333 4,5 % 0,97 1,01 0,61 1,67 Gjøvik 437 4,6 % 0,88 1,03 0,67 1,60 Diakonhjemmet 926 4,9 % 0,44 1,13 0,83 1,53 Aker 361 6,1 % 0,52 1,15 0,75 1,75 Elverum 486 4,9 % 0,39 1,20 0,80 1,79 Ahus 959 5,6 % 0,05 1,32 1,00 1,74 Kongsvinger 301 5,6 % 0,21 1,36 0,84 2,18 Voss 327 5,8 % 0,18 1,36 0,87 2,14 Bærum 568 5,8 % 0,07 1,38 0,97 1,95 Orkdal 250 6,4 % 0,11 1,49 0,92 2,43 Vesterålen 105 7,6 % 0,11 1,75 0,88 3,46 Stavanger 880 7,5 % 0,00 1,68 1,30 2,17 Molde 252 7,1 % 0,02 1,77 1,11 2,81 Flekkefjord 157 7,6 % 0,04 1,80 1,03 3,16 Kongsberg 223 8,1 % 0,01 1,92 1,21 3,04 Stord 146 9,6 % 0,00 2,16 1,29 3,64 Tynset 90 8,9 % 0,02 2,22 1,12 4,40 Namsos ,7 % 0,00 2,55 1,49 4,38 Total ,7 % 108 Dokument 3:4 ( ) Rapport

223 Vedlegg 3G. Hoftebrudd, død innen ett år, Relativ risiko (RR) for død innen ett år. Tallene er sammenlignet med forekomsten for alle sykehus, og de er justert for ASA-klasse, alder og kjønn. Sykehus Antall operasjoner Andel død P-verdi RR 95 % konfidensintervall for RR. Nedre grense 95 % konfidensintervall for RR. Øvre grense Kristiansund ,1 % 0,01 0,57 0,36 0,89 Aker ,8 % 0,04 0,79 0,63 0,99 St. Olav ,3 % 0,04 0,82 0,68 0,99 Lillehammer ,1 % 0,17 0,84 0,65 1,08 Levanger ,1 % 0,19 0,85 0,67 1,09 Førde ,1 % 0,28 0,87 0,67 1,12 Haraldsplass ,1 % 0,30 0,89 0,70 1,12 Flekkefjord ,2 % 0,57 0,90 0,62 1,30 Arendal ,3 % 0,40 0,90 0,71 1,15 Rana ,5 % 0,57 0,91 0,64 1,27 Orkdal ,6 % 0,48 0,91 0,69 1,19 Haugesund ,7 % 0,45 0,92 0,74 1,14 Kongsberg ,7 % 0,62 0,93 0,69 1,25 Ålesund ,6 % 0,55 0,93 0,75 1,16 Skien ,2 % 0,48 0,94 0,79 1,12 Volda ,0 % 0,74 0,95 0,68 1,32 Bodø ,1 % 0,79 0,97 0,74 1,26 Drammen ,1 % 0,78 0,97 0,78 1,20 Tromsø ,4 % 0,95 0,99 0,76 1,29 Molde ,6 % 0,98 1,00 0,76 1,30 Stord ,9 % 0,93 1,02 0,71 1,45 Kristiansand ,5 % 0,86 1,02 0,84 1,23 Stavanger ,0 % 0,69 1,03 0,88 1,20 Voss ,2 % 0,78 1,04 0,79 1,36 Hammerfest ,9 % 0,71 1,07 0,73 1,58 Ringerike ,0 % 0,51 1,08 0,86 1,37 Gjøvik ,7 % 0,36 1,10 0,90 1,34 Diakonhjemmet ,8 % 0,15 1,11 0,96 1,27 Vesterålen ,9 % 0,60 1,11 0,75 1,66 Tønsberg ,8 % 0,14 1,12 0,97 1,30 Haukeland ,4 % 0,15 1,13 0,96 1,33 Kongsvinger ,6 % 0,28 1,14 0,90 1,44 Bærum ,5 % 0,07 1,17 0,99 1,40 Ullevål ,6 % 0,08 1,21 0,98 1,51 Namsos ,0 % 0,24 1,24 0,87 1,77 Elverum ,1 % 0,02 1,24 1,03 1,49 Ahus ,3 % 0,00 1,26 1,10 1,44 Fredrikstad ,2 % 0,00 1,30 1,14 1,48 Total ,3 % Dokument 3:4 ( ) Rapport 109

224 Vedlegg 3H. Hoftebrudd, reinnleggelse innen ett år, Odds ratio for reinnleggelse innen ett år. Tallene er sammenlignet med alle sykehus, og de er justert for ASA-klasse, alder, kjønn og hvorvidt pasientene reiser hjem eller til en annen institusjon / rehabilitering. Sykehus Antall operasjoner Andel reinnlagt p-verdi Odds ratio 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Volda 165 6,1 % 0,01 0,41 0,22 0,78 Molde 252 9,9 % 0,04 0,65 0,43 0,99 Diakonhjemmet ,2 % 0,02 0,77 0,62 0,97 Ahus ,7 % 0,04 0,80 0,65 0,99 Bodø 268 8,6 % 0,08 0,68 0,44 1,04 Vesterålen 105 9,5 % 0,28 0,70 0,36 1,35 Arendal ,6 % 0,05 0,70 0,49 1,01 Lillehammer ,8 % 0,10 0,75 0,54 1,06 Bærum 568 9,7 % 0,06 0,76 0,57 1,01 Tønsberg ,2 % 0,08 0,82 0,65 1,02 St. Olav ,4 % 0,18 0,84 0,66 1,08 Drammen ,6 % 0,34 0,87 0,66 1,16 Levanger ,4 % 0,59 0,91 0,65 1,27 Ålesund ,2 % 0,71 0,94 0,70 1,28 Flekkefjord ,1 % 0,85 0,95 0,58 1,55 Haraldsplass ,6 % 0,92 0,98 0,71 1,36 Fredrikstad ,9 % 0,90 0,99 0,83 1,18 Haugesund ,8 % 0,94 0,99 0,76 1,28 Kristiansand ,8 % 0,99 1,00 0,77 1,30 Namsos ,4 % 1,00 1,00 0,58 1,73 Gjøvik ,3 % 0,91 1,01 0,79 1,31 Kongsvinger ,3 % 0,90 1,02 0,75 1,38 Haukeland ,9 % 0,86 1,02 0,81 1,29 Førde ,6 % 0,90 1,02 0,72 1,44 Ringerike ,0 % 0,89 1,03 0,72 1,45 Orkdal ,0 % 0,89 1,03 0,71 1,48 Elverum ,5 % 0,80 1,03 0,82 1,29 Stavanger ,0 % 0,62 1,05 0,87 1,27 Rana ,5 % 0,58 1,12 0,75 1,68 Ullevål ,8 % 0,43 1,14 0,83 1,57 Voss ,8 % 0,43 1,14 0,82 1,60 Hammerfest ,6 % 0,56 1,17 0,69 1,99 Aker ,9 % 0,27 1,19 0,87 1,62 Kristiansund ,8 % 0,41 1,22 0,76 1,93 Tromsø ,9 % 0,04 1,39 1,02 1,89 Kongsberg ,7 % 0,01 1,56 1,11 2,20 Skien ,6 % 0,00 1,85 1,48 2,30 Stord ,9 % 0,00 2,21 1,53 3,18 Total ,6 % 110 Dokument 3:4 ( ) Rapport

225 Vedlegg 3I. Hoftebrudd, livskvalitet ett år etter operasjon, EQ-5D. Tabellen viser differansen fra gjennomsnittsverdien for det enkelte sykehus, justert for ASA-klasse og alder. Sykehus Antall operasjoner Gjennomsnittlig skåre Differanse fra gjennomsnittet p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense St. Olav 162 0,64 0,05 0,01 0,01 0,10 Drammen 114 0,65 0,05 0,03 0,01 0,10 Namsos 27 0,71 0,08 0,11-0,02 0,18 Sandnessjøen 12 0,66 0,06 0,43-0,09 0,20 Lillehammer 75 0,65 0,06 0,06 0,00 0,12 Orkdal 65 0,65 0,06 0,08-0,01 0,12 Bodø 60 0,65 0,05 0,12-0,01 0,12 Molde 64 0,66 0,05 0,13-0,02 0,11 Kristiansand 130 0,64 0,04 0,06 0,00 0,09 Levanger 83 0,64 0,04 0,14-0,01 0,10 Stord 33 0,63 0,02 0,61-0,07 0,11 Kongsvinger 55 0,62 0,02 0,56-0,05 0,09 Ålesund 114 0,61 0,02 0,48-0,03 0,07 Diakonhjemmet 201 0,59 0,02 0,37-0,02 0,05 Flekkefjord 40 0,63 0,01 0,75-0,07 0,09 Arendal 95 0,59 0,01 0,70-0,04 0,06 Fredrikstad 289 0,61 0,01 0,52-0,02 0,04 Tønsberg 227 0,61 0,01 0,59-0,03 0,05 Haraldsplass 104 0,61 0,01 0,74-0,04 0,06 Tromsø 76 0,62 0,01 0,81-0,05 0,07 Haugesund 130 0,62 0,01 0,80-0,04 0,05 Harstad 48 0,61 0,01 0,88-0,07 0,08 Ullevål 88 0,61 0,00 0,87-0,05 0,06 Elverum 96 0,60 0,00 0,95-0,05 0,05 Rana 40 0,65 0,00 0,97-0,08 0,08 Bærum 143 0,59 0,00 0,97-0,04 0,04 Ahus 198 0,61 0,00 0,94-0,04 0,04 Skien 153 0,57 0,00 0,94-0,04 0,04 Aker 133 0,58-0,01 0,75-0,05 0,04 Førde 73 0,56-0,01 0,79-0,07 0,05 Kristiansund 41 0,60-0,01 0,75-0,09 0,07 Voss 91 0,61-0,02 0,52-0,07 0,04 Kongsberg 49 0,57-0,02 0,51-0,10 0,05 Haukeland 175 0,56-0,03 0,20-0,07 0,01 Stavanger 260 0,58-0,03 0,09-0,06 0,00 Vesterålen 19 0,56-0,03 0,56-0,15 0,08 Volda 41 0,57-0,03 0,39-0,11 0,04 Ringerike 83 0,57-0,04 0,22-0,09 0,02 Lofoten 28 0,53-0,04 0,38-0,14 0,05 Hammerfest 24 0,54-0,05 0,37-0,15 0,06 Notodden 22 0,55-0,07 0,21-0,18 0,04 Tynset 19 0,54-0,08 0,18-0,19 0,04 Narvik 19 0,53-0,11 0,06-0,23 0,01 Gjøvik 120 0,55-0,05 0,04-0,10 0,00 Total ,60 Dokument 3:4 ( ) Rapport 111

226 Vedlegg 3J. Hoftebrudd, livskvalitet differanse før bruddet og ett år etter operasjonen, EQ-5D. Tabellen viser differansen fra gjennomsnittsverdien for det enkelte sykehus, justert for ASA-klasse og alder. Sykehus Antall operasjoner Gjennomsnitt differanse Differanse fra gjennomsnittet p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Fredrikstad 222 0,10-0,04 0,02-0,08-0,01 Haraldsplass 82 0,09-0,06 0,02-0,12-0,01 Lofoten 19 0,02-0,11 0,04-0,22 0,00 Arendal 71 0,20 0,05 0,08-0,01 0,11 Sandnessjøen 11 0,20 0,05 0,52-0,10 0,19 Ålesund 95 0,20 0,05 0,07 0,00 0,10 Flekkefjord 33 0,20 0,04 0,32-0,04 0,12 Ringerike 61 0,18 0,04 0,21-0,02 0,10 Narvik 12 0,19 0,04 0,59-0,10 0,17 Harstad 38 0,18 0,03 0,37-0,04 0,11 Ullevål 59 0,18 0,03 0,29-0,03 0,10 Elverum 69 0,17 0,02 0,42-0,03 0,08 Vesterålen 13 0,18 0,02 0,75-0,11 0,15 Namsos 19 0,16 0,02 0,73-0,09 0,13 Levanger 66 0,16 0,02 0,54-0,04 0,08 Kongsberg 40 0,16 0,01 0,71-0,06 0,09 Gjøvik 90 0,16 0,01 0,60-0,04 0,06 Ahus 161 0,15 0,01 0,62-0,03 0,05 Skien 113 0,15 0,01 0,69-0,04 0,06 Voss 64 0,17 0,01 0,77-0,05 0,07 Drammen 88 0,15 0,01 0,85-0,05 0,06 St. Olav 119 0,15 0,00 0,91-0,04 0,05 Hammerfest 15 0,15 0,00 0,98-0,12 0,12 Bærum 109 0,15 0,00 0,99-0,05 0,05 Haugesund 106 0,14 0,00 0,93-0,05 0,05 Stavanger 185 0,15 0,00 0,82-0,04 0,03 Tønsberg 174 0,14 0,00 0,80-0,04 0,03 Diakonhjemmet 161 0,14-0,01 0,78-0,04 0,03 Tynset 14 0,14-0,01 0,85-0,14 0,11 Kristiansand 101 0,13-0,01 0,59-0,06 0,04 Haukeland 139 0,13-0,02 0,43-0,06 0,02 Rana 29 0,13-0,02 0,67-0,11 0,07 Lillehammer 59 0,11-0,03 0,31-0,09 0,03 Volda 31 0,11-0,04 0,41-0,12 0,05 Orkdal 52 0,11-0,04 0,28-0,10 0,03 Tromsø 62 0,10-0,04 0,22-0,10 0,02 Molde 47 0,12-0,04 0,27-0,11 0,03 Bodø 45 0,10-0,05 0,20-0,12 0,02 Stord 24 0,10-0,05 0,32-0,14 0,05 Kongsvinger 42 0,08-0,06 0,09-0,14 0,01 Kristiansund 23 0,05-0,10 0,05-0,20 0,00 Notodden 15 0,07-0,10 0,11-0,22 0,02 Førde 46 0,24 0,09 0,02 0,02 0,16 Aker 100 0,22 0,08 0,00 0,03 0,13 Total , Dokument 3:4 ( ) Rapport

227 Vedlegg 3K. Korsbånd, livskvalitet to år etter operasjonen, KOOS QoL. Tabellen viser differansen fra gjennomsnittsverdien for det enkelte sykehus. Sykehus Antall operasjoner Differanse fra gjennomsnittet p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Haukeland 29 9,9 0,03 0,76 19,09 Ålesund 30 8,9 0,05-0,09 17,97 Hagevik 13 6,8 0,31-6,47 20,15 Larvik 24 4,4 0,39-5,63 14,35 St. Olav 36 3,7 0,39-4,66 11,99 Røros 11 2,0 0,79-12,43 16,41 Ahus 40 2,0 0,63-5,99 9,91 Bærum 40 1,5 0,71-6,46 9,44 Ullevål 101 1,1 0,69-4,35 6,61 Haraldsplass 86-0,4 0,90-6,19 5,45 Elverum 23-0,6 0,91-10,76 9,61 Haugesund 29-0,9 0,86-10,02 8,32 Lærdal 14-0,9 0,90-13,70 12,00 Lillehammer 16-2,8 0,65-14,87 9,26 Martina Hansen 57-2,9 0,40-9,78 3,91 Stavanger 49-3,9 0,29-11,20 3,38 Arendal 38-4,0 0,34-12,11 4,16 Kristiansund 14-4,0 0,54-16,82 8,87 Bodø 24-4,2 0,41-14,22 5,75 Skien 24-5,0 0,32-15,01 4,97 Tønsberg 17-8,2 0,17-19,93 3,52 Sarpsborg 16-8,7 0,16-20,73 3,40 Drammen 13-10,0 0,14-23,29 3,33 Kristiansand 25-11,1 0,03-20,90-1,30 Tromsø 16-13,7 0,03-25,80-1,68 Gjøvik 21-16,6 0,00-27,25-6,00 Total 1141 Dokument 3:4 ( ) Rapport 113

228 Vedlegg 3L. Korsbånd, livskvalitet differansen mellom to år etter og før operasjonen, KOOS QoL. Tabellen viser differansen fra gjennomsnittsverdien for det enkelte sykehus. Sykehus Antall operasjoner Differanse fra gjennomsnittet p-verdi 95 % konfidensintervall nedre grense 95 % konfidensintervall øvre grense Kristiansund 11 7,4 0,3-7,6 22,4 Sarpsborg 16 4,9 0,4-7,7 17,4 Ålesund 20 3,6 0,5-7,7 14,9 Lillehammer 16 3,2 0,6-9,3 15,7 Arendal 19 2,9 0,6-8,7 14,4 St. Olav 36 2,3 0,6-6,3 11,0 Haraldsplass 83 2,3 0,5-3,8 8,4 Skien 19 1,8 0,8-9,7 13,4 Ullevål 98 1,6 0,6-4,1 7,3 Akershus 40 1,0 0,8-7,3 9,2 Larvik 23 0,9 0,9-9,7 11,5 Haugesund 24 0,6 0,9-9,8 11,0 Haukeland 28 0,3 0,9-9,4 10,0 Bærum 38-0,1 1,0-8,6 8,3 Elverum 21-3,3 0,6-14,3 7,7 Stavanger 49-3,7 0,3-11,3 3,8 Martina Hansen 41-5,8 0,2-13,9 2,4 Tønsberg 17-8,2 0,2-20,4 4,0 Lærdal 14-11,9 0,1-25,3 1,4 Drammen 13-13,4 0,1-27,3 0,4 Tromsø 16-14,3 0,0-26,9-1,8 Gjøvik 19-15,1 0,0-26,6-3,5 114 Dokument 3:4 ( ) Rapport

229 Vedlegg 3M. Korsbånd, reoperasjon innen ett år, Sykehus Antall operasjoner Andel reoperasjoner Ahus 149 0,0 % Arendal 114 0,0 % Bærum 90 0,0 % Drammen 65 0,0 % Gjøvik 64 0,0 % Hagevik 31 0,0 % Hammerfest 57 0,0 % Haraldsplass 267 0,0 % Haugesund 91 0,0 % Kongsberg 26 0,0 % Kongsvinger 30 0,0 % Kristiansund 56 0,0 % Larvik 107 0,0 % Levanger 17 0,0 % Lillehammer 46 0,0 % Lovisenberg 21 0,0 % Lærdal 50 0,0 % Namsos 26 0,0 % Narvik 10 0,0 % Nordfjord 23 0,0 % Orkdal 14 0,0 % Porsgrunn 18 0,0 % Røros 61 0,0 % Skien 80 0,0 % Stavanger 130 0,0 % Tromsø 76 0,0 % Tønsberg 26 0,0 % Ålesund 100 0,0 % Haukeland 121 0,8 % Elverum 86 1,2 % Kristiansand 73 1,4 % Bodø 71 1,4 % St. Olav 133 1,5 % Sarpsborg 62 1,6 % Ullevål 340 2,1 % Martina Hansen 194 2,1 % Aker 25 4,0 % Ringerike 12 8,3 % Total ,6 % Dokument 3:4 ( ) Rapport 115

230 Bakgrunn og mål for undersøkelsen. Funn og anbefalinger Trykk: 07 Media 2013

231 Riksrevisjonen Pilestredet 42 Postboks 8130 Dep 0032 Oslo Sentralbord Telefaks

232 Dokument 3:4 ( ) Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus BAKGRUNN OG MÅL FOR UNDERSØKELSEN En effektiv spesialisthelsetjeneste er et viktig ledd i å kunne tilby befolkningen likeverdige og gode helsetjenester. I 2011 hadde spesialisthelsetjenesten samlede driftskostnader på ca. 109 mrd. kroner. Det er store produktivitets forskjeller mellom helseforetakene, og lite informasjon om hvorfor. Målet med undersøkelsen har vært å vurdere om det er mulig å effektivisere syke husenes organisering av pasientbehandlingen. Ut fra data om fire behandlingsformer er det beregnet forskjeller i produktivitet, og det er gjennomført undersøkelser for å identifisere faktorer som kan gi korte liggetider, effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av operasjonsstuene. Undersøkelsen omfatter perioden Funn og anbefalinger Det er store variasjoner mellom sykehusene i liggetid for samme behandlingsform. Det varierer mellom sykehusene om korsbånd pasienter som opereres må overnatte eller ikke. Det er ikke flere pasienter som blir reinnlagt eller dør etter operasjon i sykehus som har kort liggetid. Bedre utnyttelse av operasjons stuene kan redusere helsekøene. Riksrevisjonen anbefaler Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene å sørge for at erfaringene fra sykehus med effektive behandlingsforløp og høy utnyttelse av operasjonsstuene overføres til andre sykehus. Gjennomsnittlig Døgn liggetid og operasjonsvolum for 10 hofteprotesepasienter, St. Olavs Hospital er 8 et av sykehusene med kortest liggetid uten at indikatorer viser dårligere behandlings6 effekt enn gjennomsnittet Mange sykehus har oppnådd kortere liggetid med tverrfaglige og syste matiske behandlingsforløp. Det har fjernet unødvendige rutiner og flaske halser, og det er skapt klarere oppgave fordeling og mer forut sigbarhet for de som behandler pasienten. Riksrevisjonen anbefaler at helse foretakene etablerer tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp for vesentlige pasientgrupper. Bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere helsekøene: Kapasiteten ved operasjonsstuene er i mange sykehus den viktigste flaskehalsen for å kunne behandle flere pasienter. Det er stor variasjon mellom sykehusene med hensyn til når første operasjon starter, hvor lang tid det går mellom operasjonene og når den siste operasjonen avsluttes. Riksrevisjonen anbefaler at helseforetakene ser nærmere på hvordan kapasiteten på operasjonsstuene utnyttes. Gjennomsnittsdag på ortopediske operasjonsstuer to operasjoner Kl. 8 Stuetid Skiftetid Stuetid Kl Kvalitetsindikatoren for hoftebrudd skaper usikkerhet om hva som er god praksis: St. Olavs Hospital Det varierer mye mellom sykehusene hvor lenge pasienter med hoftebrudd må ligge før operasjon. 4 For å sikre likeverdig behandling og riktig prioritering av operasjonskapasiteten anbefaler Riksrevisjonen at Helse- og omsorgsdepartementet klargjør hva som er god faglig praksis for hvor raskt pasienter med hoftebrudd bør opereres. 2 0 St. Olavs Hospital Tverrfaglig og standardisert behandlingsforløp gir effektiv drift: Minutter Sykehusene kan bli mer effektive: Innleggelse Operasjon Hjem Dager Sykehus med lang behandlingstid Innleggelse Operasjon Til opptrening Hjem Bruken av opptrenings institusjoner varierer betydelig: Ved mange sykehus tilbringer hofteprotesepasientene i gjennomsnitt ca. to uker på en opptreningsinstitusjon etter sykehusoppholdet. Flere sykehus med kort liggetid som sender få hofteprotesepasienter til opptreningsinstitusjon etter operasjon, har ikke dårligere effekt av behandlingen enn andre sykehus. Riksrevisjonen anbefaler de regionale helseforetakene å vurdere om omfanget av bruken av opptreningsinstitusjoner for hofteprotesepasienter kan forsvares helseøkonomisk.

233

234

235

236 Til Styret i Helse Møre og Romsdal HF Romsdal Regionra d ikke flytt det alderspsykiatriske døgntilbudet fra Hjelset til Å lesund Romsdal regionråd (ROR) registrerer at adm dir i Helse Møre og Romsdal planlegger å flytte døgntilbud for alderspsykiatriske pasienter fra Hjelset til Ålesund. Dette som en del av omstillingsarbeidet og budsjettprosessen for foretaket i I 2007 begynte en prosess med å desentralisere psykiatritilbudet i fylket. Fylkesfunksjonene ved Molde sjukehus, avd Hjelset, skulle desentraliseres slik at tilbudene kom nærmere pasientene. Tilbud og økonomiske ressurser ble gradvis flyttet fra Hjelset til Ålesund. Man bygget ned et fylkesdekkende tilbud for å etablere tilbud nærmere pasientene. Dette er et viktig og riktig prinsipp som også er i tråd med Samhandlingsreformens intensjoner. Det blir derfor helt uforståelig når man nå foreslår å legge ned et døgntilbud for en pasientgruppe som øker i volum nå og fremover, for å spare penger. Tilbud til de store pasientgruppene har klare politiske føringer for desentralisering. I arbeidsgruppens rapport, «Utvikling av fremtidig tilbud i Klinikk for psykisk helsevern, Helse Møre og Romsdal HF», som var lagt frem til orientering for styret oktober 2013, fremhever de selv avhengigheten i forhold til geriatri og ikke minst nevrologifaget. Hvis helseforetaket skulle se seg nødt til å sentralisere det alderspsykiatriske døgntilbudet, ser vi ingen grunn til at dette skal være i Ålesund. På Hjelset har man lang tradisjon for med god faglighet å ivareta denne pasientgruppen. Og når arbeidsgruppen selv legger vekt på avhengighetsforholdet til nevrologifaget, er det uforståelig å ikke beholde tilbudet på Hjelset, nært Molde sjukehus, som har fylkesfunksjon innen nevrologifaget. Romsdal Regionråd, Torget 4, 6413 Molde e-post: Brittrr@romsdalregionrad.no Telefon:

237 Premissene for det nye fellessykehuset for Nordmøre og Romsdal er å bygge videre på de funksjonene vi har ved de to sykehusene i dag. Dette må selvsagt inkludere alle tilbud, også det som gjelder tilbud til de alderspsykiatriske pasientene. Endringer som gjøres nå vil føre til at pasientene i Nordmøre og Romsdal mister et velfungerende tilbud i dag, og det nye felles akuttsykehuset mister funksjonene for alltid. Dette kan vi ikke tillate! ROR forlanger at tilbudet til alderspsykiatriske pasienter ved Molde sjukehus, Hjelset, inkludert sengeposten, opprettholdes og videreutvikles ut fra det gode og veletablerte faglige tilbudet det er i dag! Torgeir Dahl (sign) Styreleder Bernhard Riksfjord (sign) Nestleder Romsdal Regionråd, Torget 4, 6413 Molde e-post: Brittrr@romsdalregionrad.no Telefon:

238 Saksframlegg Statusrapportering pr Aktivitet - Økonomi og Kvalitet Saksnr Utvalsnamn Møtedato Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Heidi Anita Nilsen Arkivreferanse: 2013/414 Forslag til vedtak: Styret i Helse Møre og Romsdal HF tek statusrapporten for november til orientering. Ålesund, 16. desember 2013 Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg: Statusrapport for november 2013 Tiltaksrapportar frå klinikkane for november

239 2 Saksutgreiing: Viser til vedlagt statusrapport for november. På grunn av samanslåing av lønsdatabasen i november, foreligg ikkje tal for personalområdet. For tiltak for å snu den økonomiske situasjonen til helseforetaket viser eg til Sak budsjett 2014.

240 Helseforetak: Helse Møre og Romsdal Periode: November 2013 Statusrapport fra HF 1. Helsefag 1.1 Aktivitet Somatikk Sørge for og egen produksjon Tabell nr 1a: Aktivitet somatikk pr Aktivitet somatikk 2013 Hittil i år Totalt for året Realisert Budsjett Avvik Avvik % Prognose Budsjett Avvik Avvik % Sum egne pasienter behandlet i egen region ,2 % Kjøp fra andre regioner Sum DRG-poeng "Sørge for" ,2 % ,9 % 321 Gjestepasienter - salg til andre regioner ,3 % Sum DRG-poeng produsert i egen region ,8 % ,8 % Helse Møre og Romsdal fekk eit høgare krav til aktivitet målt i DRG poeng i 2013 enn det klinikkane har budsjettert med av aktivitet innanfor tildelte rammer. I forståing med Helse Midt Norge har vi derfor budsjettert med vel DRG poeng på fellesavdeling, men ein tilsvarande motpost på kostnadssida. Godt over halvparten av denne aktiviteten er periodisert til 3. tertial Avviket knytt til denne budsjetteringa utgjer om lag 1400 DRGpoeng pr utgongen av november. I høvet det samla avviket for DRG poeng, var det en svikt i aktiviteten på klinikknivå på om lag 380 DRG poeng i november, og tilsvarande svikt på 1100 DRG poeng i klinikkane hittil i år Aktivitet PHV Tabell nr 1b: Aktivitet psykisk helsevern pr Aktivitet psykisk helsevern 2013 Hittil i år utført Hittil i år planlagt Avvik Avvik i % Psykisk helsevern voksne: Polikliniske v konsultasjoner % Utskrivninger (sum sykehus og DPS) Oppholdsdøgn (sum sykehus og DPS) Psykisk helsevern barn og unge: Polikliniske v konsultasjoner % Utskrivninger 193 Oppholdsdøgn Samlemål: PH aktivitet

241 Aktiviteten innan psykisk helsevern målt i samla PH aktivitet låg 2% over budsjett etter 2. tertial Den budsjetterte aktiviteten i 2013 er periodisert med same relative fordeling som reell aktivitet i På bakgrunn av at aktivitetskravet i høve styringsdokumentet er oppfylt, inntektsfører vi løpande HMR sin del av den tilbakehaldne løyvinga til psykisk helsevern. 1.2 Kvalitetsindikatorer Ventetider Tabell nr 2: Ventetid og fristbrot pr Forrige periode Denne periode Endring Datakilde Ventetider 2013 Mål Gj.nittlig ventetid for avviklede pasienter i Under 65 Norsk spesialisthelsetjenesten dager Andel fristbrudd for rettighetspasienter - for avviklede pasienter 0 % 4,9 % 3,3 % -1,6 % pasientregister Norsk pasientregister Ventetida er fallande innan psykisk helsevern. For avvikla pasientar er den no (november) på 47 dagar. Årsgjennomsnitt er 57 dagar. Samla ventetid redusert frå 74 til 73 dagar frå oktober til november. Dette er ein reduksjon på 9% samanlikna med samme periode i Det er og grunn til å trekkje fram at ventetida for MR undersøkingar har hatt ei svært gunsig utvikling. Den er no nede i 3 veker for uprioriterte undersøkingar både i Ålesund og Kristiansund. Dette er betre enn for dei private tilboda i området. Fristbrot Talet på fristbrot er 3,3% av avvikla rettigheitspasientar. Dette er ein reduksjon på 1,6% samanlikna med oktober. Innan psykisk helsevern er det kun registrert 6 fristbrot i november, årsgjennomsnitt er 12,5. Samla vart det registrert 98 fristbrot som er ein reduksjon på 40% samanlikna med oktober og ein reduksjon på 32% samanlikna med same periode i Framleis er det ved lunge pol Ålesund det er registrert flest fristbrot, men eininga har lukkast med å rekruttere legevikar i deler av desember. Reinnlegging Våre eigne målinger viser at % andel akutte reinnleggingar innan 30 dagar etter utskriving er 11% for november. Talet på reinnleggingar har vore stabilt gjennom heile året. Ålesund sjukehus har dei beste tala med 9% som og er gjennomsnitt for året. Dei tre andre sjukehusa har eit årsgjennomsnitt på 11%. Det er flest reinnleggingari medisinske avdelingar; 16 20% medan talet på reinnleggingar innan kirurgi ligg på 6 7%. På nettportalen Helse Norge er det publisert tal over reinnleggingar for eldre pasienter. Her er vår andel 14,6%. Landsgjennomsnitt er 15,3%

242 16 % % andel akutte reinnleggelser innen 30 dager i forhold til antall utskrivninger 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % KRISTIANSUND SJUKEHUS MOLDE SJUKEHUS VOLDA SJUKEHUS ÅLESUND SJUKEHUS HMR 4 % 2 % 0 % JANUAR FEBRUAR MARS APRIL MAI JUNI JULI AUGUST SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER Tabell nr 2b: Kvalitetsindikatorar pr Kvalitetsindikatorer 2013 Mål Forrige periode Denne periode Endring Datakilde Andel epikriser sendt ut innen en uke 100 % 77,8 % 76,6 % -1 % Norsk pasientregister Andel korridorpasienter i somatiske sykehus 0 % 1,3 % 0,9 % 0 % Norsk pasientregister Epikrisetid: Fem einingar klarte denne mnd ei epikrisetid på 100% og yttarlegare fem klarte over 90% Av einingar som stabilt leverer over 90% er kirurgisk avdeling og ortopedisk avdeling ved Kristiansund sjukehus. Trenden for epikrisetid er mindre variasjon og at fleire einingar stabiliserar seg på eit akseptabelt nivå. Samla er epikrisetida no 77% for HMR med eit årsgjennomsnitt på 76%. Landsgjennomsnitt er 85,6%. Størst utfordring har framleis kirurgi Ålesund og medisinsk klinikk generelt. Korridorpasientar: Det har vore få korridorpasientar ved dei fleste einingane med unntak av ortopedisk sengepost i Ålesund og nevrologisk avdeling i Molde. Det er sett i gang arbeid med revisjon av overordna rutiner for å sikre betre flyt og fordeling av pasientar innad på sjukehusa for å redusere talet på korridorsenger.

243 1.3 Samhandling Utskrivningsklåre pasientar somatikk Tabell nr 3a: Utskrivningsklare pasienter somatikk antall pasienter og døgn Uskrivningsklare pasienter Antall pasienter Antall døgn Beregnet av inntekt Avvik antall døgn Januar (154) Februar (79) Mars (7) April (220) Mai Juni (83) Juli August (33) September (117) Oktober (159) November Desember Samlet (676) Framleis er det avvik mellom det som er registrert i PAS som utskrivningsklåre pasientar, og det reelle grunnlaget for fakturering av kommunane. Noko av det månadelege avviket skuldast rekneskaps messige korrigeringar mellom månader, men det forklarat ikkje heile det akkumulerte avviket. Dei fleste kommunar tar no i mot sine utskrivingsklare pasientar same dag som dei er ferdig i sjukehusa. Det er bykommunane Ålesund, Molde og Kristiansund som i hovudsak har hatt utskrivingsklare pasientar i sjukehusa hittil i år. 1.4 Raskare tilbake Det var tidleg på året haldt møte mellom dei ansvarlege for dei ulike delprosjekta i HMR, prosjektleiar Raskere tilbake HMR og representantar frå HMN om Raskere tilbake, og aktiviteten i 2013 er tilpassa tildelt ramme på 13,4 mill. kroner. I brev frå HMN datert 1. mai 2013 fekk vi utvida ramme til Raskare tilbake med inntil 1 mill. kroner. Midlane er øyremerka psykisk helsevern.

244 2 Økonomi 2.1 Resultat Innleiing hovudårsak til evt avvik Helse Møre og Romsdal har budsjettert med eit overskot på 83 mill. kroner i 2013 (opprinneleg resultatkrav). Overskotet var meint å nyttast til finansiering av planlagde investeringar, hovudsakelig innan MTU, mindre bygningsmessige tiltak og HMS tiltak, samt nedbetaling av driftskreditt og eigenkapitalinnskot i KLP. Budsjetterte pensjonskostnader for 2013 legg til grunn aktuarutrekninga frå juni 2012 korrigert for ambulanseføretaket. I byrjinga av februar fekk helseføretaka siste melding om ny aktuar utrekning for Det er denne som skal leggjast til grunn i den løpande rekneskapsføringa. For Helse Møre og Romsdal sin del utgjer regnskapsføring av pensjonskostnader i hht ny aktuarutrekning ein mindrekostnad på om lag 41 mill. kroner (3,420 mill. kroner pr månad) i høve føresetnadene i budsjettet. Det vert korrigert for dette i rapporteringa, men formelt er verken basisramma eller resultatkravet korrigert. Budsjett 2013 for Helse Møre og Romsdal vart vedteke i styret den 23. januar Det er i budsjettet lagt inn uspesifiserte tiltak tilsvarande 60 mill. kroner. Resultatet etter elleve månader syner eit korrigert negativt avvik mot budsjett, korrigert for lågare pensjonskostnader og netto tap ved kjøp og sal av anleggsmidlar, på 92,6 mill. kroner. Dette utgjer ei forverring frå oktober på om lag 14,5 mill. kroner. Manglande tiltak er først og fremst knytt til varekostnader og løn. I oktober vart dei rekneskapsmessige konsekvensane av salet av tidlegare Sande psykiatriske senter ført, med eit «Tap ved avgang av anleggsmidler» (konto 7801) på 19,720 mill. kroner. I november er dei rekneskapsmessige konsekvensane av salet av Åsebøen 9 ført, med tilsvarande «Gevinst ved sal av anleggsmider» (konto 3801) på 6,650 mill. kroner. Det negativ avviket frå budsjett pr. 30. november 2013 er på 105,7 mill. kroner når ein tek omsyn til desse høva Inntekter Hittil i år ligg dei samla inntektene 11 mill. kroner etter budsjett. Helse Møre og Romsdal fekk eit høgare krav til aktivitet målt i DRG poeng i 2013 enn det klinikkane har budsjettert med av aktivitet innanfor tildelte rammer. I forståing med Helse Midt Norge har vi derfor budsjettert med vel DRG poeng på fellesavdeling, men ein tilsvarande motpost på kostnadssida under varekostnader. Det negative avviket knytt til denne budsjetteringa av DRG inntekter utgjer om lag 21,9 mill. kroner pr november.

245 I november månad var det ein svikt i dei pasientrelaterte inntektene (DRG refusjon, gjestepasientinntekter, inntekter frå poliklinikk, lab og røntgen, eigendelsinntekt, inntekt frå utskrivingsklåre pasientar mm) på 6,8 mill. kroner, 4,5 mill. kroner av dette er knytt til DRG poenga budsjettert på fellesavdeling. Pr. utgongen av november er det ein svikt i desse inntektene på om lag 26,3 mill. kroner. Utan budsjettering av dei ekstra DRG poenga, ville svikten ha vore ca 4,4 mill. kroner (26,3 21,9). Det er meirinntekter knytt til laboratoreaktiviteten, sjølvbetalande pasientar (utlendingar) og utskrivingsklåre pasientar Varekostnader Hittil i år er det negative avviket knytt til varekostnader på 38,8 mill. kroner. I november hadde vi ei innsparing på området på 1,9 mill. kroner i høve budsjett, medan budsjettering av varekostnader som motpost til budsjettering av ekstra DRGpoeng utgjer 4,5 mill. kroner denne månaden. Avvika skuldast hovudsakeleg tre høve; kostnadssprekk på forbruksvarer knytt til pasientbehandling (medikament/laboratorierekvisita), høgare kostnader knytt til innleige enn budsjettert (må sjåast i samanheng med lønnskostnader) samt at delar av dei førebels uspesifiserte tiltaka i budsjettet for 2013 er budsjettert under hovudpost 4. Det siste elementet utgjer til saman 24 mill. kroner, likt periodisert med 2 mill. kroner pr månad Lønnskostnader Hittil i år har vi eit rekneskapsført meirforbruk på lønskostnadene på 6,7 mill. kroner. Det er innleiingsvis gjort greie for at Helse Møre og Romsdal har lågare rekneskapsførte pensjonskostnader enn det som er budsjettert. Dette utgjer 37,6 mill. kroner pr november, slik at korrigert for lågare pensjonskostnader, har HMR eit netto meirforbruk på lønskostnadene på om lag 44,3 mill. kroner hittil i år. Dette utgjer ei forverring på vel 9 mill kroner i november. Det negative avviket på lønskostnadene hittil i år er i hovudsak knytt til overtid og vikarar. Årets lønsoppgjer er no kjent og i all hovudsak etterbetalt/rekneskapsført pr november. Årets lønsoppgjer blir om lag 2,5 mill. kroner dyrare enn det som var sett av i budsjettet. I tillegg kjem meirkostnader knytt til høgare timesats for vikarar, overtid, utrykning mm Andre driftskostnader Hittil i år er det eit negativt avvik knytt til andre driftskostnader på 13 mill. kroner. Utan tapet ved sal av Sande, ville det ha vore eit positivt avvik frå budsjettet på 6 mill. kroner. Dette skuldast mange faktorar, mellom anna noko etterslep på felles vedlikehaldsmidlar og lågare IT kostnader enn budsjettert Finansposter Det er ingen vesentlege avvik knytt til finanspostane kvar månad, men hittil i år er det eit positivt avvik frå budsjettet på 1,5 mill. kroner.

246 Tabell nr 4: Resultatavvik pr og hittil i år Resultat 2013 Denne periode Hittil i år (Tall i tusen) Resultat Budsjett Avvik Resultat Budsjett Avvik 3 Inntekter Varekostnader Lønnskostnader ,7,9 Andre driftskostnader Finansposter Sum Avvik knyttet til ny aktuarberegning Sum - korrigert for pensjon Prognose Innledning hovedårsak til evt avvik Budsjettet for HMR er vedteke med uspesifiserte tiltak på til saman 60 mill. kroner. Dette tilsvara prognosa vår for avvik tom første halvår. Etter den svært negative utviklinga sidan juni, har vi forverra prognosa fleire goner i løpet hausten, seinast i oktober. Då vart også konsekvensen av salet av Sande og Åsebøen innarbeidd i prognosa. Resultatet for november er langt dårlegare en kva vi har tatt høgde for i prognosa sist månad. Erfaringsmessig vil det i samband med årsoppgjøret vere fleire svingingar i årsresultat. Vi vel derfor ikkje å endre prognosa no. Tabell nr 5: Prognose pr Prognose 2013 (Tall i tusen) Prognose forrige periode Prognose - denne periode Endring - denne periode Budsjett 2013 Avvik - Budsjettprognose 3 Inntekter Varekostnader Lønnskostnader ,7,9 Andre driftskostnader Finansposter Sum Avvik knyttet til ny aktuarberegning Sum - korrigert for pensjon Likviditet HMR hadde en trekk på kassekreditten på 318,3 mill. kroner pr Dette er det høgaste trekket vi har hatt ved rapportering i Inngående likviditetsbeholdning var 237 mill. kroner, medan kassekredittlimiten til HMR tidlegare i haust vart høgda frå 350 mill. kroner til 450 mill. kroner ut Prognosa for trekk på kassekreditten pr er om lag 350 mill. kroner, dvs. den opprinnelege limiten.

247 3 HR - ikkje oppdatert Grunna sammenslåing av lønnsbasane no i desember er ikkje rapporteringsverktøyet innanfor personal på plass igjen. Vi har difor ikkje tilgjengelege tal på HR denne månaden. Tala under er lik rapporteringa sist månad med unntak av tabellen på innleige. 3.1 Bemanning/innleie Tabell nr 6: Bemanning pr Denne periode Hittil Bemanning 2013 (Brutto månedsverk utbetalt) Faktisk Budsjett Avvik Endring - forrige år Faktisk Budsjett Avvik Totalt (31) PHV Fravær Netto månedsverk utbetalt Nedgang i brutto månedsverk (31) frå same periode i 2012 skuldast hovudsakelig etablering av ambulanseføretaket (effekt frå 1. januar 2013). Nedlegging av BUP akutt i Molde (effekt frå 1. mars 2012) og Nevrohjemmet i Ålesund (effekt frå 1. juli 2012) påverkar også samanlikningar med Ein ser likevel at vi ligg over budsjett i brutto månadsverk både i oktober og hittil i år, noko som også avspeglar seg i avviket på lønskostnader knytt til overtid og meirtid og høgare refusjon av sjukepengar enn budsjettert. Tabell nr 7: Innleie pr Denne periode Hittil Innleie 2013 Faktisk Budsjett Avvik Endring - forrige år Faktisk Budsjett Avvik Fra byrå Det er fakturert kr 2,3 mill. kroner for innleige av vikarar frå byrå i november, medan det er budsjettert med om lag 0,9 mill. kroner. Avdelingane sin bruk av innleige av ferievikarar frå byrå er noko auka samanlikna med same nivå som i Hittil i år har vi kostnader til innleige av spesialsjukepleiarar og legespesialistar på 27,2 mill. kroner, medan budsjettet er på 14,2 mill. kroner. Avvik blir fulgt opp ovanfor dei einingane det gjeld. 3.2 Deltid Tabell nr 8: Andel deltid pr

248 Denne Deltid 2013 periode Des 2010 Endring Mål Avvik Gjennomsnittlig stillingsandel 87,1 % 84,4 % 2,7 % 87,5 % -0,4 % Korrigert gjennomsnittlig stillingsand 87,2 % Andel deltid 39,1 % 46,2 % -7,1 % Korrigert andel deltid 38,8 % Det ein reduksjon i andel deltid frå 46,2% i desember 2010 til 39,1% i oktober Det har i same periode vore ei auke i gjennomsnittleg stillingsstorleik frå 84,4% til 87,1%. 3.3 Sykefravær Tabell nr 9: Sykefravær pr Netto sykefravær (%) 2013 Egenmelding Sykemelding Samlet for foretaket: Denne periode Hittil Faktisk Forrige år Endring Faktisk Mål Avvik 1,2 % 1,3 % -0,1 % 1,2 % 6,2 % 6,1 % 0,0 % 6,3 % 7,4 % 7,5 % -0,1 % 7,5 % 7,0 % 0,5 % Sjukefråveret for oktober var på 7,4 %. Dette er 0,1 prosentpoeng lågare enn på same tid i fjor (7,5 %). Sjukefråveret i Helse Møre og Romsdal hittil i år er på 7,5 prosent. Dette er 0,5 prosentpoeng lågare enn tal for 2012 og Meir detaljerte rapportar viser at det er store skilnader mellom einingar som det ikkje er lett og sjå ei forklaring på. Det er viktig å intensivere arbeidet for å redusere sjukefråveret på alle einingar. 3.4 Etterlevelse av arbeidstidsbestemmelser Tabell nr 10: Antall arbeidstidsavvik pr Forrige periode Denne periode Antall arbeidstidsavvik Endring Daglig arbeidstid Hviletid (5) Overtid 4 uk er ihht AML Overtid pr. år ihht AML #I/T #I/T #I/T Ukentlig arbeidstid 2 4 (2) Ukentlig fritid Totalsum Det vart registrert 1712 avvik i oktober Tal for oktober 2012 var 4316 avvik. Dette er ein betydeleg reduksjon. Avdelingane arbeider med å redusere tal arbeidstidsavvik, både faktiske avvik og registreringsfeil. Det er ein feil i rapportering av indikatoren samanhengjande arbeidstid.

249 4 Generell vurdering Budsjettet for 2013 for HMR er svært stramt, og styret vedtok budsjettet med manglande tiltak på 60 mill. kroner for å oppnå resultatkravet på 83 mill. kroner. Heile første halvår opererte vi med ei negativ prognose tilsvarande manglande tiltak, korrigert for lågare pensjonskostnad. Det har vært en svært negative utviklinga sidan juni. Driftsresultatet for november syner same utvikling som dei siste månadene med lågare inntekter og auka kostnader knytt til løn og varekostnader. Prognosa vart forverra til eit avvik frå budsjett på 79,6 mill. kroner ved utgongen av september og ytterlegare forverra i oktober med 24,2 mill. kroner knytt til forverra driftssituasjon (10 mill. kroner) og netto tap/gevinst ved sal av eigedomar (14 mill. kroner), til 103,8 mill. kroner. Den økonomiske situasjonen for Helse Møre og Romsdal er svært krevjande.

250 Titaksrapportering frå klinikkar november 2013

251 Tiltaksrapport for november Klinikk for barn og unge. Vi likar absolutt ikkje den situasjonen vi er i. Det er to grunnar: 1) Færre ØHJ 2) auke i lønnskostnader 3) Medikamentkostnader, vesentleg TNF alfa medikament Dagbehandling og poliklinikk. Talla på varekostnader/medikament ligg slik som vi estimerte i fjor på denne tid,. Her vart det korrigert litt,men ikkje alt vi bad om. Medikamentkostnadene for 2014 vil kunne stige med opptil I heile haust har det vore ein svikt i ISF på neo, det rår vi ikkje med. Aktivitetstalla bygde på aktivitet Seksjonen er no full igjen, så dette vil rette seg noe,men mange av desse blir først utskrivne i På Felles sengepost Barn i Ålesund, har det også vore færre pasientar enn i plan,men perosnalkostnadene har ikkje kunna blitt tatt ned pga svært høg aktivitet,med krevande pasientar frå Kir klinikk. Dei utgjer no 50% av liggedøgna,og 60-70% av pasientane. Vi er spent på kor mange som kan tas over til ny dagkirurgi. Dei legane vi snakkar med, trur det blir få. Dei reknar også med at vi får fleire innlagte pga fleire pasiintar frå Nordmøre og Romsdal. Det har vore in viss svikt i poliklinikk i Ålesund.Dette kjem pga utskifting av alle sekretærane og mange ledige timer, som har mangla pasienter, sjølvom vi har hatt venteliste. Frå nyttår har vi igjen inn full bemanning og erfarne sekretærar og det er lagt inn pasientar neste år. Reduksjon av UTA legar frå Barne og Ungdomsavdelinga i Kristiansund: Og aktivitet på poliklinikken pga mykje vikarer. Få innlagte første del av hausten. Auka kostnader pga ny overlege. Kutt i overtid frå Ikkje elektiv bruk av eksterne vikarer i I 2014 har drifta blitt saldert frå manglande lønnsmidler i PHBU og HAb. I HAb er alle stillinger i bruk ved årskiftet, men ikkje med optimal fagkompetanse enno. I PHBU: To nye legestillingar, som er uten finansiering, er tatt i bruk ved å bruke vakante midler. Det vil også i 2014 bli andre vakanser, men dette vil maksimalt bli Det er forventa større aktivitesauke i 2014 enn det som er lagt inn i budsjett. Dette viser at KBU er underfinansiert eller har for stor aktivitet. For 2014 er det planlagt mange omleggingar i PHBU, som vil gi gevinst etterkvart. I somatikk Ålesund, vil endring i drift vere avhengig av å få større grep om barn frå Kir klinikk. Felles sengepost BARN I Ålesund er den einaste sengeposten i Norge som har ALLE barn mellom 3 måneder og 18 år( unnatt er intokser på intensiv). I Barne og ungdomsavdelinga i Kristiansund prøver eg å få til omlegging til dag og endring av innleggelses praksis. Dette er riktig medisinsk,men vil svekke ISF. Driftsforma der hindrer vidare utvikling av eit dagtilbud og poliklinikk som kan hente heim frå St.Olav. Mvh Ove Økland Klinikksjef

252 Tiltaksrapport november Klinikk for kirurgi Molde sjukehus Klinikk for kirurgi Molde har høg aktivitet med på 5,5 mill kroner høyere inntekt etter 11 månader i forhold til 2012, men med ulik effekt på forskjellige fagområde. Det er særleg innlagte pasientar innan kirurgi og ortopedi.. Det viser seg at det kostar mykje å få til den ønska aktiviteten. Det gjeld både på bemanning og vareforbruk. Det er også kostbart å drive den akuttfunksjonen som sjukehuset skal ha og den servicefunksjonen som klinikken har overfor andre klinikkar i sjukehuset. Standarden på utstyr er dårleg, noko som har tvinga fram heilt nødvendige innkjøp av utstyr utover budsjettramma. Sengereduksjonen ble gjennomført som planlagt, men vi stiller spørsmål om det er eit godt økonomisk og fagleg tiltak på sikt på grunn av sterkt press på sengepostane blant anna på grunn av vaktsamarbeidet innan kirurgi. I høve til situasjonen tidligere i 2013 foreslo klinikken i september følgjande kontrete tiltak for resten av året, i tilegg til auka aktivitet: reduksjon av varekostnad 2 mill kroner reduksjon av overtid 3 mill kroner reduksjon av innleie 2 mill kroner Desse mål har ein ikkje klart å realisere. Det har vore ein nedgang i bruk av vikarar og overtid som tilsaman utgjer i overkant av ein million. Det største problemet er høgt lønnsforbruk og varekostnad. Reduksjon av varekostnader med 2 mill kronerv var ikkje realistisk med den aktiviteten som klinikken har no. Klinikkleiinga er glad for den auka aktiviteten og ein vil i tida framover arbeide hardt for at den fortsatt skal auke blant anna ved betre effektivitet. Samstundes må vi arbeide hard for å redusere kostnadene. Kjell Erik Strømskag Klinikksjef

253 Internt notat Til: Astrid Eidsvik Frå: Kirurgisk klinikk Volda Dato: Kopi: Ref: Emne: Budsjettiltak haust 2013 Oppsummering av tiltak hausten 2013 Under ei kort oppsummering av dei tiltak vi skisserte i oktober for å betre budsjettbalansen for resten av året. Vi er i balanse på inntekter, ligg om lag på budsjett på overtid, men har meirforbruk på fast lønn og varekostnad. Fastlønn har meirforbruk fordi vi brukar deltidsstillingar til ekstravakter, vi har ikkje tilsett folk utover budsjetterte stillingar. Vi er stolt over å ligge på budsjett på inntekter med tanke på at all open ortopedi frå 13. mai til 5.september var utsett. Ombygging av el-tavler og utskifting av autoklave i operassjonsavdelinga reduserte aktiviteten vår mykje den perioda. Halde stillingar vakante Vi har utsett tilsetting av anestesilege til 1.mars 2014 Generell tilsettingsstopp Ingen vikarar er tilsett, trass ca 3 stillingar som er langtidssjukmeldt i klinikken. Ledig 1,5 stilling i operasjonsavdelinga er halden vakant. Tiltak for varekostnad Dei kirurgiske klinikkane har i arbeid en prosess for anbud på storvolumvarer i operasjonsavdelingane. Arbeidet med dette har stoppa opp, uvisst av kva grunn. Klinikksjef Hans Christian Oftad og innkjøpssjef Hallgeir Hartvigsen er ansvarleg for denne prosessen. Meirforbruket i vår klinikk skuldast stort sett varekostnad. Av 8,6 mill. skuldast ca 7 mill.kr. underskot frå tidlegare år som vi ikkje har funne tiltak for. Ingen overtidsutbetaling---alt avspasserast Dette blir innført som generell regel, men avspassering er utfordrande i marginalt bemanna posisjonar. Ein del overtid har difor blitt utbetalt, men vi ligg innanfor budsjett på overtid. Gennomgang av legeplanar Legeplanane er gjennomgått for både kirurgi, ortopedi og anestesi i inneverande år. Dei er pr. dato hhv 46, 47 og 43 timar. Planen i anestesi vert redusert ytterligare 2

254 timar frå nyttår ved tilsetting av 5.overlege. Vi har ingen overlapp mellom vakter, og kun to sjikt i vakt, der turnuslegarne er dei einaste med tilstedevakt. Lite å realisere her. Overlappingstid i sjukepleieplanane Dette er vurdert og gjennomført for ett år sidan. Vi har ikkje 15 min. i alle vaktskift, men ingen har meir en 30 minutt. Vi har ingen overlapping i legeplanar. Inndraging av permisjonar som treng vikar Alle kurs og kongresspermisjonar vert inndregne der vikarar er nødvendig. Ingen tok del på årets haustmøter, og kun obligatoriske kurs er gjennomført. Knut Nautvik Klinikksjef Klinikk for kirurgi i Volda

255 Klinikk for kirurgi Ålesund Tiltaksrapportering pr november 2013 Utfordringsbildet ,5% reduksjon i ramme Avvik pr desember Interne forhold (ambulanse) Sum Avvik fra budsjett pr Budsjett tiltaksoppnåing Status tiltaksoppnåing Avvik tiltaksoppnåing Tiltak 2013 Effekt 2013 Netto inntektsøkning Helårseffekt tiltak Reduksjon varekostnader/andre driftskostnader Sengereduksjon 5 ortopediske senger Reduksjon andre lønnskostnader SUM Ytterligere avvik pr Restutfordring Kirurgisk avdeling Hadde pr. november et avvik på 4,9 millioner. For november måned gikk de ca. i balanse Tiltak satt inn etter sommeren Redusere påløpt avvik med 1.5 millioner. Forslaget innebar en omfordeling av visse pasienter i påvente av beslutninger rundt funksjonsdeling mellom Ålesund og Volda. Dette ville kunne gi en kostnadsreduksjon på ca. 1 million. I tillegg skulle en øke aktiviteten utover budsjettert. Effekten på tiltaket har vært en reduksjon på det totale avviket på kirurgisk avdeling med ca. 300,. Kirurgisk avdeling har økt inntekten med 2,3 millioner i forhold til juli nivået, men en har ikke fått omfordele pasienter. ØNH Hadde pr.november et avvik på ca. 1,4 millioner. For november måned ca. 600, Tiltak satt inn etter sommeren I september fikk ØNH erstattet en overlege som følge av pensjonering og at en person hadde sluttet tidlig på året. Det var forventet at denne stillingen ville bidra til økt aktivitet og at budsjettet kom

256 balanse ved årets slutt. Dette innebar å hente inn et avvik på ca. 300,. Dette har ikke skjedd. Pr. november har avdelingen ett avvik på 1,4 millioner. Dette er i hovedsak knyttet opp til manglende ISF inntekter, som skyldes manglende aktivitet og en omlegging av kodepraksis som vil gi et negativt avvik på ca. 800, i løpet av Det er igjen satt fokus på å få opp aktiviteten på ØNH Ortopedi Har pr.november et totalt avvik på 1,9 millioner. For november måned var avviket 200, Tiltak satt inn etter sommeren Hadde ved utgangen av juli et negativt avvik på ca. 1,4 millioner. Målsetningen var at avdelingen fra september skulle gå i overskudd ca. 300, pr. måned. Dette ved at alle operasjonsteamene igjen skulle være tilgjengelig. Dette har vi ikke klart. Avdelingen fikk et avvik på rundt en million i oktober. Det arbeides nå i Kirurgisk Klinikk med å se på den interne operasjonslogistikken for å tilstrebe en høyere aktivitet. Auge Har pr. november et negativt avvik på ca. 1,4 millioner. For november måned 600, Avviket knyttes i hovedsak opp mot manglende ISF innteketer. Avdelingen har utfordringer når det gjelder å få besatt alle sine overlege stillinger, men dette arbeides det videre mot inn i 2014 Tann/Kjeve Driver i balanse pr. november. Anestesi Har et avvik pr. november på ca. 380,. For november måned 100, Anestesiavdelingen mangler inntekter som kommer hvert halvår fra kommunene, så de driver også i balanse pr november. Operasjon Har et avvik pr november på 7,7 millioner. For november måned 1,4 millioner Ca. 5,2 millioner er knyttet opp mot et overforbruk på varer og 2,5 millioner på lønn. Når det gjelder lønnsavviket har det i hele 2014 vært utfordringer på personalsiden, med til tider høyt sykefravær. Dette har ført til et overforbruk på overtid og innleie av sykevikarer.

257 Når det gjelder overforbruket av varer viser Ålesund sykehus samme trenden som de andre sykehusene i foretaket. Det arbeides nå på tvers av de kirurgiske klinikkene opp mot økonomiavdelingen i foretaket for å forsøke å standardisere valg av utstyr i ennå større grad, inngå rabattavtaler/stordriftsfordeler og nye felles anbud. Kirurgisk Klinikkavdeling Har et avvik pr. november på 4,9 millioner. For november måned 461, I denne summen ligger de urealiserte tiltakene i kirurgisk klinikk som øker med 530, pr. måned. Mvh Ståle Hoff

258 Tiltaksrapportering november 2013 Klinikk for medisin I. Klinikken har eit avvik i rekneskapen for nov på 4,25 mill som fordeler seg på reduserte inntekter 4 mill og 1 mill i auka lønskostnader. Varekostnaden har eit positivt avvik denne mnd sjølv om einskilde element har relativt store negative avvik. II. Inntekter: a. Klinikken har færre behandla pasienter. Dette er ØHJ som klinikken ikkje har styring på. b. DRG indeksen er lågare enn plan. Dette vert det arbeidd med mtp å få resultat allereide for 3. tertial. Det har vore møte med DRG ansvarleg legar. Ein går gjennom dette tertialet på særskilte område for å sjå på mogeleg oppretting. Det er omprioritert internt i klinikken > 1 stilling frigjort for DRG kontroll. Desse personane vert ikkje operative før nasjonalt kurs januar 14. Det er bedt om særskilte rapportar frå mikrobiologisk avdeling for å sjå på potensialet for meir spesifikk diagnosesetting av pasientar med infeksjonar (ikkje mottatt enno, men avtalt at vil bli effektuert). III. Lønsutgifter: 3 av 5 avdelingar har negativt avvik trass i færre pasientar. Klinikken må erkjenne at vi ikkje har fått venta effekt av fokuset på lønssavvika til no, og vil følge dette opp særskilt frametter. Konkret vil avdelingssjefane/klinikksjef følge opp seksjonsleiarane der det er avvik med særleg fokus på tiltak. IV. Varekostnadar: Vi har oversendt vår rapport til innkjøpssjef for samordning av tiltak med dei kirurgiske klinkkkane. HINAS anbodet er effektuert. Kreftlegemiddel: syner til budsjettnotat. Det er bekymring i klinikken for at skissert beløp øyremerka i ramma for HMR i 2014 ikkje vil dekke auka kostnader når foretaket skal dekke alle utgifter inklusive det som no vert dekt av blåreseptordninga for dei spesielle legemidla. Har for lite opplysningar til nærare vurdering av dette og om fordelinga er «korrekt». Dette innverker ikkje på avviket i november. Med helsing Torstein Hole Klinikksjef Klinikk for medisin

259 Tiltaksrapport november 2013 Klinikk for rehabilitering Resultat på klinikknivå er på minus og dette kjem fram med minus på inntekter og meirforbruk på løn På dei andre hovudkontoane er mindre avvik. Hud og revmatologisk avdeling og avdeling for kliniske støttefunksjonar er i balanse pr november. Resultat for revmatologisk avdeling vil betre seg med om lag på grunn av manglande føring av eksterne inntekter. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering er i minus på inntekter på Her er manglar føring av ca kroner på Raskere tilbake på Aure. Så er ein under budsjett i Ålesund på inntekter sengepost og poliklinikk. Inntekter på sengepost vil rette seg opp i desember. Nevrologisk avdeling går i minus. Dette er på lønn sengepost. Her har NAV refusjon blit ført dobbelt i oktober og blir retta opp i november. Så blir det arbeidd godt og strukturert når det kodekontroll, men er dessverre ikkje heilt ajour. Her vil det kome inn til årsavslutning. Dette betyr at årsresultat vil vere i pluss. Mvh Karl-Arne Remvik Klinikksjef

260 Regnskapsrapportering Kirurgisk Klinikk Kristiansund november 2013 I august 2013 presenterte klinikken et sett med tiltak som skulle gi en bedring i merforbruket som klinikken har opparbeidet i løpet av Tiltakene ble presentert på ledersamlingen HMR hadde i Geiranger 2 og 3. september og hadde som målsetning å redusere kostnadsutviklingen, samt øke aktivitetsnivået siste del av Kirurgisk Klinikk Kristiansund hadde følgende punkter i sin tiltaksplan Varekostnader. Dette var et tiltak som skulle gi felles effekt til alle de kirurgiske klinikkene og hadde som målsetning å få tatt ned varekostnader innenfor det ortopediske varespekteret. I september 2013 ble det gjort en forbruksanalyse der vi kartla vareleverandører og forbruksmønster, videre ble anbudsavtalene inkludert i dette arbeidet. Dataene er samlet ved innkjøpsavdelingen som vi samarbeider og har hatt felles møter med, og som skal hjelpe oss med å føre saken videre. Vi har ikke klart å innfri dette tiltaket innenfor den perioden vi nå har vært gjennom, og har således ikke måloppnåelse på dette tiltaket. Det er fortsatt et uutløst potensial i dette tiltaket som vi må jobbe videre med. Overtid og innleie Klinikken har et betydelig merforbruk knyttet til lønnskostnader. Dette er en problemstilling vi har hatt fokus på i hele år og som seksjonslederne jobber med hele tiden. Det er spesielt innenfor vikarinnleie og følgekostnader knyttet til dette vi har det største merforbruket. Vi har på ingen måte klart å få dette i balanse, med årsak i marginale bemanningsplaner, periodevis høy sykefravær (korttids og langtids) samt ferieavvikling. Vi ser likevel en trend knyttet til bruke av overtid hvor vi pr november har et mindreforbruk i forhold til samme periode i fjor på kr 1,7 mill, samt innenfor innleie fra vikarbyrå der vi har et samlet mindreforbruk i år ved utgangen av november som er kr 2, 8 mill lavere enn samme periode i 2012 Produksjon og logistikk Klinikken har hatt klare planer om å øke produksjonen i løpet av høsten. Vi har også planlagt produksjonen for neste år og prøver nå å «akklimatisere» oss på det nivået vi må være for å produsere i pluss. Fra september 2012 har klinikken drevet produksjon i balanse og intensjonen er å videreføre dette nivået.

261 Ortopedivirksomheten ved klinikken drives bra og den elektive DRG indeksen for ortopedi pr november er ca 2,870, som viser at det gjøres mye tung ortopedi i klinikken Poliklinisk virksomhet er pr utgangen av november ca 1000 konsultasjoner mer enn plan. Innenfor poliklinikk har vi også klare planer for å få til et tettere samarbeid med fastleger ute i kommunene, der vi ønsker å drive desentralisert virksomhet mtp å unngå pasientlekkasje mot St Olav, samt kunne overføre en betydelig større mengde kontroller ut i fra poliklinikkene. Generelt Kirurgisk klinikk har sammen med de andre klinikkene gått inn i et arbeid der vi skal jobbe med å effektivisere alle ledd for å komme ennå bedre ut driftsmessig sett. På den måten håper vi å være nærmere en budsjettbalanse i Det poengteres likevel at det er betydelig risiko med å drive innenfor de rammene vi har med de oppgavene som ligger til. Min anbefaling er at enten må det gjøres noe med funksjoner, der vi kan rendyrke de på en annen måte mellom sykehusene eller så må deler av virksomheten i klinikken styrkes. Kristiansund 16. desember 2013 Hans Chr Ofstad Klinikksjef Kirurgisk Klinikk Kristiasnund

262 Internt notat Til: Randi Myhre Frå: Ketil Gaupset Dato: Kopi: Heidi Nilsen Emne: Statusrapportering pr Klinikk for psykisk helsevern Klinikk for Psykisk helsevern har ved utgangen av november 2013 et akkumulert underskudd på 22 mill kr. Dette skyldes hovedsakelig: Overforbruk av mertid / overtid på 8,9 mill kr. Innleie av vikarleger på 7,9 mill kr mer enn budsjett (budsjett 0,4 mill kr) Reduserte inntekter på 3,2 mill kr (herav 2 mill avvik gjestepasientoppgjør). Merforbruk videreutdanning/kurs på 2 mill kr. Budsjett 2013 Tiltak 2013 effekt 2013 Tiltak Generell innsparing sør Larsnes Nye arbeidstidsordninger døgn nord Overtallighet nord Generell innsparing nord SUM "Manko ramme 2013" Total utfordring Tiltak 1: Generell innsparing sørsida 2 mill kr har ikke gått etter planen. Målet med dette tiltaket var å bruke mindre på vikarer på sjukehusseksjonene enn i 2012, men det har gått stikk motsatt veg. Med 0,7 mill kr i innleieleger og et variabelt merforbruk lønn på 3,5 mill kr i 2012, har seksjonene i Ålesund brukt 3,5 mill kr på innleie byrå bare pr november. I tillegg har avviket på variabel lønn økt til 6 mill kr pr nov i år. Tatt i betraktning at variabel lønn leger også har en kostnadspost på ledelse, vil sjukehusseksjonene på sørsida ha et merforbruk på 13 mill. kr i 2013.

263 Oppfølging: Innleieleger er avviklet bortsett fra 1 lege. 3 nattevakter (1,97 stilling) er ansatt for å redusere overtid/mertid. Disse skal også brukes på tvers av seksjonene. Det er avsatt "akuttsenger" på DPS for å unngå overbelegg på sjukehusseksjonene. Det arbeides totalt sett med bedre pasientflyt. Spesiell utfordring; sikkerhetspsykiatrien. Tiltak 2: Korrigering av drifta på Larsnes med beregnet innsparing på 3 mill kr. Oppfølging: Tiltaket har gått etter planen. Tiltak 3, 4 og 5: Nye arbeidstidsordninger nordsida, nedbemanning samt generell innsparing; totalt 8,5 mill kr. Oppfølging: Her har en del gått etter planen og fått noe effekt i Det dreier seg om nye turnuser, reduksjon overlappingstid, mer fleksibel bruk av personell på tvers, optimalisere pasientflyt. Dette er tiltak som går inn i 2014 også, men som delvis har hatt effekt høst I tillegg har "overtalligheten" gått noe ned. Av de 8,5 mill kr som her er skissert har 4 mill kr hatt effekt i Vi står da igjen med et merforbruk på ledelse tilsvarende manglende lønnsrammer klinikksjef og 3 avdelingssjefer. Nå tilsvarer dette 5 mill kr. I tillegg 1 mill i merforbruk på DPS Sunnmøre i Her er det gode tiltak for å nå balanse i Voksenhabilitering Sunnmøre mangler 2,5 3 mill kr i Vi viser til tiltaksliste på 15 mill kr levert i forbindelse med budsjett Klinikken har manglende tiltak på 12 mill kr. Fra september 2013 har det vært stort fokus på å øke aktiviteten på poliklinikkene. Prognosen på polikliniske konsultasjoner psykiatri viser 3000 konsultasjoner over budsjett. Ventetiden er nå nede i 38 dager. Nå er det kun en legevikar fra byrå i klinikken. I tillegg er de fleste turnuser på våre døgnseksjoner endret. Dette gjør at inngangshastigheten til 2014 er relativt god for de skisserte tiltak på 15 mill kr.

264

265 Tiltaksoppnåing per november for Klinikk for diagnostikk: KfD har pr. november eit negativt avvik frå budsjett på kr I budsjett 2013 mangla vi tiltak for kr Innføring av massespektrometrisk metode for identifisering av bakterier skulle gi auka inntekt og dekkje restutfordringa. Innføringa av den nye metoden har tatt lengre tid enn planlagt og vil vere på plass tidlegast i februar Vi har eit meirforbruk på kr knytt til laboratorierekvisita. Meirforbruket har fleire årsaker: Auka aktivitet, prisvekst som er høgare enn budsjettert, manglande måloppnåing når det gjeld reforhandling av avtalar med firma, samt innkøyring av analyser på nye instrument. Auka aktivitet gir også auka inntekter, men HELFO refusjon pr. analyse dekkjer ikkje reelle kostnader. Vi har mindreinntekt innan radiologi tilsvarande kr , fordelt på kr. 604 på eigenandelar og kr. 865 på refusjonar. Vi hadde planlagt ei oppdimensjonering av poliklinisk aktivitet i Vi var nok litt for optimistiske og har ikkje greidd å innfri aktivitetsmålet, mellom anna på grunn av opplæring av mange nytilsette radiografar i prosjektstillingar (Ventelisteprosjektet). Svanhild Tranvåg Klinikksjef

266 Saksframlegg Organisering av tidlegfasen nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal Saksnr Utvalsnamn Møtedato Sak 2013/82 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Espen Remme Arkivreferanse: 2012/231 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Møre og Romsdal HF sluttar seg til organiseringa av tidlegfasen for nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. 2. Styret gir administrerande direktør fullmakt til å inngå naudsynte avtalar med Helsebygg Midt-Norge i samsvar med føringar gitt i styresak 84/13 HMN RHF. Ålesund, Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg: Vedlegg 1: Sak 84/13 Helsebygg Midt-Norge reorganisering, Helse Midt-Norge RHF

267 2 Saksutgreiing: 1. Grunnlag: Arbeidet med utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal HF (HMR HF) og tidlegfasen for nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal skrid framover. Helse Møre og Romsdal HF har store økonomiske utfordringar, samstundes med at det vert stilt spørsmål knytt til både fagleg, kvalitativ og økonomisk bereevne ved dei strukturar og funksjonsfordeling som er ved dagens sjukehus. Styret i HMR HF har i fleire saker gitt si tilslutning til at ein må gjennomføre ei samla oppgåve og funksjonsfordeling for heile helseføretaket. Dette viser seg å vere ei svært krevjande oppgåve både i eige føretak, men ein ser det også i mange andre føretak rundt om i landet. 13. februar 2013, gjorde styret i Helse Møre og Romsdal HF slikt vedtak i sak 2013/10 Igangsetting tidlegfase nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. 1. Styret for Helse Møre og Romsdal HF gjer vedtak om igangsetting av tidlegfaseplanlegginga av det prioriterte tiltaket eitt nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. 2. Styret gjev adm. dir. fullmakt til å planlegge og organisere arbeidet i tråd med gjeldande lovverk og retningslinjer for denne type prosjekt. 3. Vedtaket vert oversendt Helse Midt-Norge RHF til orientering. Det vart avklara av tidlegare helse- og omsorgsminister Jonas Gahr Støre at HMR HF kan legge opp til ei avgjerd om tomtelokalisering av det nye felles akuttsjukehuset for Nordmøre og Romsdal i samband med handsaminga av Idefaserapporten. Helse Midt-Norge RHF har bedt om at det blir gjennomført ein tilpassa kvalitetsikring av konseptfasa (KSK) i samband med handsaminga av idéfaserapporten. Prosessen knytt til samarbeid mellom sjukehusa og funksjonsfordeling vil gå parallelt og på fleire område vere den same prosessen som idéfase. I IS-1369 tidligfaseveileder i sykehusprosjekter, står det: Idéfasen skal presisere behovet og identifisere mulige, prinsipielle løsningsalternativer. Det omfatter både virksomhetsmessige løsninger og fysiske byggløsninger (investeringsprosjekt). Første aktivitet i idéfasen blir å presisere og avgrense det valgte prosjektet i forhold til andre tiltak. Idéfasen omfatter følgende aktiviteter: Gjennomgå utviklingsplanen og eventuelt underlaget for denne. Nødvendige oppdateringer og suppleringer av nåsituasjonen, datagrunnlaget og det aktuelle prosjektet. Avgrense prosjektet fra andre prosjekt i utviklingsplanen. Dette kan omfatte kapasitet, arealer, investeringer og tid. Gjennomføre et idésøk som viser bredden i mulige, alternative løsninger. Presisere hvilke alternative løsninger som skal utredes i konseptfasen. Alternativene skal være reelle og kunne skilles klart fra hverandre. Utarbeide mandat for konseptfasen. Utarbeide følsomhetsanalyser på et overordnet nivå.

268 3 I sak 2013/37 Utviklingsplanarbeidet - struktur, funksjonsdeling og økonomisk og fagleg berekraft, la styret i HMR HF følgjande organisering til grunn for arbeidet med vidareføringa av utviklingsplanen. I samband med intensiveringa med tidlegfasen som skjer utover i 2014, er det behov for bistand utover det Helse Møre og Romsdal HF har - og er tiltenkt å skulle ha i eigen organisasjon. 2. Helsebygg Midt-Norge HMR HF har samarbeida med Helsebygg Midt-Norge (HBMN) i fleire tidlegare prosjekt, og har positiv erfaring med dette. Det har på regionalt nivå over noko tid pågått eit arbeid for å avklare HBMN si vidareføring i samband med nedtrappinga av aktivitet ved St. Olavs hospital. I sak 84/13 Helsebygg Midt-Norge reorganisering, handsama Helse Midt-Norge RHF vidareføringa av HBMN. Til grunn i saka låg rapporten Reorganisering av Helsebygg. I denne rapporten kan ei lese: Helse Midt-Norge RHF ønsker å legge til rette for kompetanseutvikling og formidling i forbindelse med gjennomføring av byggeprosjekt for å oppnå kvalitative gevinster og redusere kjøp av tjenester. Helsebygg Midt-Norge har vært en førende kompetanseenhet nasjonalt når det gjelder planlegging og gjennomføring av sykehusprosjekt. Styret for Helse Midt-Norge RHF ba i tilknytning til sak 59/12 Helsebygg Midt-Norge tertialrapport 01/2012 om et notat som viser ulike løsningsmodeller for å ivareta og videreutvikle kompetansen som er i prosjektet Helsebygg. Saken ble utredet i rapporten Forretningsmodeller for Helsebygg. I rapporten gis følgende anbefaling: Vi anbefaler derfor at HBMN på kort sikt videreføres som en del av en felles eiendomsenhet i HMN, i tråd med anbefalingene i utredningen «Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge», november En slik organisering vil kunne være et første trinn på veien mot etablering av et Nasjonalt Helsebygg som det bør jobbes med å få etablert på sikt. Rapporten ble forelagt styret for Helse Midt-Norge RHF i sak 18/13. Styret ba administrerende direktør om å legge anbefalingene i den vedlagte rapporten til grunn i forbindelse med utredningen vedrørende nasjonalt helseforetak for planlegging, utvikling og drift av sykehusbygg.

269 4 I foretaksmøtene i foretaksgruppen i Helse Midt-Norge juni 2013 ble det bl.a. gitt uttrykk for følgende: Helse Midt-Norge RHF ønsker å legge til rette for kompetanseutvikling og formidling i forbindelse med gjennomføring av byggeprosjekt for å oppnå kvalitative gevinster og redusere kjøp av tjenester. Helsebygg Midt-Norge vil i det øyemed bli videreført som en avdeling i Helse MidtNorge RHF som en felles kompetanseenhet for foretaksgruppen. Helse Midt-Norge RHF vil be om at helseforetakene vektlegger bruk av egen kompetanse eller kompetanse i foretaksgruppen i forbindelse med planlegging og gjennomføring av byggesaker. Rapporten omhandlar også forholdet mellom HBMN og den nasjonale eininga knytt til sjukehusplanlegging som er under utgreiing. Nasjonal samordning Nasjonalt/interregionalt er det vedtatt etablering av et interregionalt eiendomsforum, jfr. sak 08/13 Samarbeid innen eiendomsvirksomheten mellom de regionale helseforetakene, og helseregionene er bedt om å utrede etableringen av et nasjonalt helseforetak for sykehusplanlegging, jfr foretaksmøtet Arbeidet med utredningen er nylig avsluttet. I utredningen drøftes den nasjonale foretakets innhold/oppgaver og organisering. Et viktig spørsmål har vært om foretaket i tillegg til å utføre foretaksovergripende oppgaver også skal være konsultativt/ rådgivende og/eller kunne ha utførende ansvar herunder også byggherreansvar på bestilling fra helseforetak. Videre drøftes i utredningen i hvilken grad helseforetakene skal være forpliktet til å bruke det nasjonale helseforetaket. Utvalget har også vurdert om kompetanse og kapasitet skal sentraliseres eller desentraliseres, og om foretaket skal organiseres som et helseforetak eller et prosjektprogram». Utredningens overordnede konklusjon hitsettes: Rapportens overordnede konklusjon/anbefaling er at det etableres et planleggingsforetak, organisert som et helseforetak (HF) i samsvar med helseforetaksloven, eid i fellesskap av de fire regionale helseforetakene, og med en desentralisert organisasjonsmodell. Planleggingsforetaket skal ha et aktivitetsomfang og tjenestetilbud som beskrevet i kapitlene 4.1, 5.1 og 5.2 i denne rapporten. Når det gjelder byggherrerollen fremgår det av utredningen at det forutsettes at eier (helseforetaket) har det formelle byggherreansvaret og at det nasjonale foretaket ivaretar byggherrerollen og utfører prosjektledelse på oppdrag fra helseforetakene. Videre forutsettes det at helseforetakene bistår i dette arbeidet der en finner dette hensiktsmessig bl.a. for å sikre at lokalkunnskap blir utnyttet, og at slik bistand avtalefestes. Videre forutsettes det at prosjektarbeidet organiseres på en slik måte at nærhetsbehovet i de ulike fasene blir tilfredsstillende ivaretatt. Dette forholdet vert ikkje nærare drøfta i saka, men ein føresetnad må vere at dersom HBMN går inn i den nasjonale eininga, må den nasjonale eininga ta over funksjonane som HBMN har teke på seg for HMR HF. I saka gjorde styret i HMN RHF slikt vedtak: Vedtak: Styret for Helse Midt-Norge RHF gir sin tilslutning til at Helsebygg Midt-Norge videreføres som en felles kompetanseenhet for foretaksgruppen i Helse Midt-Norge med oppgaver som beskrevet i rapporten Reorganisering av Helsebygg. Enheten organiseres som en avdeling i Helse Midt-Norge RHF.

270 5 3. Forslag til organisering av tidlegfasen for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal Helse Midt-Norge har i sin føretaksprotokoll følgjande tekst: Som det fremgår av foretaksprotokollen fra juni 2013 er formålet med å videreføre Helsebygg Midt- Norge som en regional avdeling i Helse Midt-Norge RHF å få bedre kvalitet og lavere kostnader ved planlegging og gjennomføring av byggeprosjekt i regionen. Det må være et mål at Helsebygg Midt-Norge skal være sentral i utviklingen av sykehusbygg og tilhørende prosesser regionalt og nasjonalt. Den foreslåtte organisasjonsmodellen for utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal HF og for tidlegfasen for nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal, byggjer på føringar gitt i styrevedtak i Helse Møre og Romsdal HF og seinare vedtak i Helse Midt Norge RHF. Figur: Organisering av utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal HF og for tidlegfasen for nytt felles akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal.

271 6 4. Oppgåver og ansvar. Her følgjer ein punktvis gjennomgang av ansvar og roller i arbeidet. Dette er ikkje uttømmande, men meint for å gje eit bilete av omfang if.t ansvar og oppgåver. Helse og omsorgsdepartementet Nasjonale føringar Godkjenne val av tomt og sjukehusmodell ( 30-sak) Behandle lånesøknad Oppfølging av prosjektet/styringsdialog Helse Midt-Norge RHF Prioritere tiltak på RHF-nivå Behandle val av tomt Godkjenne planar i idefasen, konseptfasen og forprosjektfasen Fremme lånesøknad Gi iverksettingstillatelse Godkjenne årleg budsjettramme og framdriftsplan Disponere marginavsettingar (P85) Godkjenne tertialrapportar frå HF herunder for byggeprosjekt Helse Møre og Romsdal HF Val av rådgjevarar for utviklingsplan og org. prosjekt Godkjenne utviklingsplan for HMR HF Prioritering av tiltak på HF-nivå Oppnemne prosjektstyre SNR Gi mandat og fullmakter til prosjektstyret SNR Behandle val av tomt og sjukehusmodell SNR Behandle planar idefasen, konseptfasen og forprosjektfasen SNR Utarbeide lånesøknad SNR Behandle årleg budsjettramme og framdriftsplan SNR Behandle tertialrapporter SNR Styrings og koordineringsgruppa HMR HF Behandle utviklingsplan HMR HF Koordinere organisasjonsutviklinga Behandle organisasjonsutviklingsprosjekt Prosjektstyret i Nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal I tråd med styrevedtak i HMN RHF, mandat for prosjektstyret skal følgjande representantar sete i dette styret og rapportere direkte til direktør i HMR HF. Adm. dir. Helse nn HF ved den han/ho gir mynde To eksterne representantar med prosjektfagleg kompetanse Adm. dir. Helse Midt-Norge RHF ved den han/ho gir mynde Ein prosjekttillittsvalt frå brukarinstitusjonen Helsebygg Midt-Norge har sekretariatsfunksjon for prosjektstyret.

272 7 Behandle tomteval og idefase Behandle planar i konseptfasen og forprosjektfasen Val av rådgjevarar Oppnemning av prosjekt og byggeleiing Godkjenning av kontraktar Godkjenning av detaljprosjekt/tilbodsprosjekt Disponering av prosjektreserve (P70) Kjøp av tenester, utstyr, varer og kunst innan nærmare gitt ramme Godkjenning av månadsrapportar Behandling av tertialrapportar o Status i arbeidet o Avvik og korrigerande tiltak o Oppdatert sluttprognose for kostnader o Oppdatert sluttprognose for tid o Spesielle problemområde og tiltak o HMS o Hovudaktivitetar neste periode

273 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 84/13 Helsebygg Midt-Norge - reorganisering Saksbehandler Ansvarlig direktør Nils Arne Bjordal Torbjørg Vanvik Saksmappe 2012/564 Dato for styremøte Forslag til vedtak: Styret for Helse Midt-Norge RHF gir sin tilslutning til at Helsebygg Midt-Norge videreføres som en felles kompetanseenhet for foretaksgruppen i Helse Midt-Norge med oppgaver som beskrevet i rapporten Reorganisering av Helsebygg. Enheten organiseres som en avdeling i Helse Midt-Norge RHF. Virksomheten evalueres etter 2 år. Stjørdal Trond Michael Andersen Administrerende direktør 1

274 Org.nr SAKSUTREDNING: Helsebygg - reorganisering VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken 1. Utredning Reorganisering av Helsebygg m/vedlegg 2. Rapport Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge Utrykte vedlegg i saksmappen Utredning Samarbeid innen eiendomsvirksomheten mellom de regionale helseforetakene Utredningen Forretningsmodeller for Helsebygg Midt-Norge dat GJELDENDE FORUTSETNINGER Sak 18/13 Forretningsmodeller for Helsebygg Foretaksmøter i foretaksgruppen i Helse Midt-Norge juni 2013 BAKGRUNN Det arbeides med reorganisering av eiendomsvirksomheten i spesialisthelsetjenesten på nasjonalt og regionalt nivå. Helsebygg Midt-Norge har en særlig kompetanse knyttet til gjennomføring av store byggeprosjekt innen helsesektoren og virksomheten ønskes videreført. Foreliggende sak omhandler organiseringen av denne virksomheten på regionalt nivå. FAKTISKE OPPLYSNINGER Det vises til vedlagte utredning vedr Reorganisering av Helsebygg. Som her fremgår, foreslås det at Helsebygg Midt-Norge inngår i en kompetanseenhet organisert som en avdeling i Helse Midt-Norge RHF og med oppgaver som beskrevet i rapporten «Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge» som følger som trykt vedlegg til utredningen. Da Helsebygg Midt-Norge er under avvikling, foreslås det at kompetanseenheten etableres umiddelbart. Det forutsettes at kompetanseenheten både skal ivareta foretaksovergripende oppgaver og på oppdrag fra helseforetakene gi faglige råd/bistand knyttet til gjennomføring av byggeoppgaver herunder ivareta byggherreansvar- og oppgaver knyttet til gjennomføring av byggetiltak større enn 30 mill. kr eller mindre derom prosjektets kompleksitet og risikoprofil er slik at spisskompetansen som helseforetaket selv ikke besitter må innhentes. For å ivareta igangsatte og planlagte oppgaver vil en i 2014 være i behov for 16,5 årsverk. 2

275 Org.nr For øvrig vil dimensjoneringen av enheten være gjenstand for vurdering og må tilpasses behov for/etterspørsel av tjenester. INNKOMNE UTTALELSER Ingen. HELHETLIG DRØFTING Spørsmålet om videreføring av Helsebygg Midt-Norge er tidligere forelagt styret for Helse Midt- Norge flere ganger, sist i sak 18/2013 Forretningsmodeller for Helsebygg. Styret vedtok da følgende (pkt 2): «Styret i Helse Midt-Norge RHF ber administrerende direktør om å legge anbefalingene i nevnte rapport til grunn i forbindelse med utredningen vedrørende nasjonalt helseforetak for planlegging, utvikling og drift av sykehusbygg.» Det vil kunne ta noe tid å få på plass et evt. nasjonalt helseforetak hvor Helsebygg inngår. Helsebygg er under avvikling og det haster dersom en skal ivareta og videreutvikle kompetansen slik styret for Helse Midt-Norge RHF ba om i sak 59/12. Vi vil derfor foreslå at Helsebygg Midt-Norge i påvente av en nasjonal løsning inngår i en felles eiendomsenhet/kompetanseenhet for foretaksgruppen i Helse Midt-Norge. KONSEKVENSVURDERING Ikke foretatt ihht malen. Konsekvensen ved ikke å videreføre Helsebygg som en del av en felles kompetanseenhet vil være at ervervet/opparbeidet kompetanse går tapt. De enkelte helseforetak har ikke oppgaver av størrelse, varighet og kompleksitet som muliggjør etablering av tilsvarende kompetanse. Dette vil innebære at helseforetakenes mulighet til å planlegge bygningsmessige endringer eller ivareta byggherrerollen blir svekket eller i større grad må baseres på kjøp av tjenester eksternt, med det til følge at prosjektene i større grad blir rådgiver- og entreprenørstyrt. Videre vil dette også innebære svekkede muligheter for kompetanseutvikling- og formidling i egen organisasjon med dårligere kvalitet i sykehusprosjekt til følge. Etablering av Helsebygg som en enhet i RHFet innebærer at RHF påtar seg fremtidig arbeidsgiveransvar for de som inngår i enheten. Dersom det på sikt skulle vise seg at det ikke er tilstrekkelig etterspørsel etter den kompetansen som nå planlegges overført til RHF, vil ansatte i enheten ha samme rettigheter som øvrige ansatte i RHFet. Denne risikoen vurderes som liten tatt i betraktning at HFene nå pålegges å bruke kompetansen i Helsebygg ved større byggprosjekter, samt mengden planlagte byggprosjekter i regionen. Det nasjonale HFet for sykehusplanlegging og sykehusbygg forventes etablert. Fra HMN vil nettopp kompetansen i Helsebygg være aktuell inn i dette foretaket. På sikt vil altså hele eller deler av den nye enheten forventes å bli knyttet opp mot det nasjonale helseforetaket. 3

276 Org.nr ØKONOMISKE KONSEKVENSER Den største delen av oppgavene i Helsebygg vil være deltagelse i byggeprosjekt i ulike faser. Disse oppgavene skal finansieres av prosjekteier (dvs. helseforetakene). Den øvrige delen av virksomheten til kompetanseenheten vil være oppgaver utført for RHF og fellesoppgaver for hele foretaksgruppen. Disse forutsettes finansiert av RHF. I2014 er det beregnet at RHF vil kjøpe tjenester tilsvarende 3 årsverk fra Helsebygg. ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Bygningsmassen i Helse Midt-Norge eies, forvaltes, driftes og vedlikeholdes av helseforetakene. Det er helseforetakene som beslutter hvilke byggetiltak som skal gjennomføres og krav til byggetiltaket: program, kostnadsramme og fremdrift. Helsebygg Midt-Norge skal være en felles ressurs/del av en felles kompetanseenhet og ha en utførende rolle på vegne av og oppdrag fra helseforetakene i forbindelse med planlegging og gjennomføring av byggeprosjekt. Gevinsten av å gjøre Helsebygg til en regional enhet er knyttet til å samle, gjenbruke og videreutvikle den kompetansen foretaksgruppen har fått ved gjennomførte byggeprosjekt. Adm. direktør vil foreslå at Helsebygg Midt-Norge videreføres som en felles kompetanseenhet for foretaksgruppen i Helse Midt-Norge med oppgaver som beskrevet i rapporten Reorganisering av Helsebygg og at enheten organiseres som en avdeling i Helse Midt-Norge RHF. Det forutsettes at kompetanseenhetens bemanning og kompetanseprofil tilpasses tillagte oppgaver og er gjenstand for en løpende vurdering. Det foreslås at virksomheten evalueres etter 2 år. 4

277 DRØFTINGSPROTOKOLL ble det avholdt drøftingsmøte ihht HA 30 og 31, mellom HMN RHF på den ene side og LO, UNIO, Akademikerne, SAN, YS og konsernverneombud, vedrørende styresak 84/13. Tilstede: For HMN RHF: Hilde-Kristin Bech Torbjørg Vanvik For LO For UNIO For Akademikerne For SAN For YS For vernetjenesten Tore Brudeseth Ellen Wøhni Randulf Søberg Ole Stokke Trude Marsteen John Olav Berdahl Grunnlag for drøfting - Sak 84/13 Helsebygg Midt-Norge- reorganisering Det arbeides med reorganisering av eiendomsvirksomheten i spesialisthelsetjenesten på nasjonalt og regionalt nivå. Helsebygg Midt-Norge har en særlig kompetanse knyttet til gjennomføring av store byggeprosjekt innen helsesektoren og virksomheten ønskes videreført. Foreliggende sak omhandler organiseringen av denne virksomheten på regionalt nivå. Forslag til vedtak Styret for Helse Midt-Norge RHF gir sin tilslutning til at Helsebygg Midt-Norge videreføres som en felles kompetanseenhet for foretaksgruppen i Helse Midt-Norge med oppgaver som beskrevet i rapporten Reorganisering av Helsebygg. Enheten organiseres som en avdeling i Helse Midt-Norge RHF. Virksomheten evalueres etter 2 år. 1

278 Uttalelse fra Konserntillitsvalgte / Konsernverneombud KTV/KVO kan se at det er viktig å holde på den kompetansen som er opparbeidet i Helsebygg og videre organisere denne i en egen avdeling. Det må imidlertid forutsettes at hele foretaksgruppen benytter seg av denne avdelingen/kompetansen, og at dette fører til mindre innleie av konsulenter. Vi forutsetter en løpende evaluering og vekting i forhold regionalt og nasjonalt behov og til sentrale politiske signaler. 2

279 For Helse Midt-Norge Sveinung Aune HR - direktør For LO For YS Tore Brudeseth Konserntillitsvalgt Trude Marsteen Konserntillitsvalgt For SAN For UNIO Ole Stokke Konserntillitsvalgt Ellen Wøhni Konserntillitsvalgt For Akademikerne For Vernetjenesten Randulf Søberg Konserntillitsvalgt John Olav Berdahl Konsernverneombud 3

280 Helsebygg Midt-Norge INSTRUKS FOR REFERANSEGRUPPEN Helsebygg Midt-Norge er etablert som en felles kompetanseenhet for foretaksgruppen organisert som en avdeling i Helse Midt-Norge RHF under direktør for eierstyring. Helsebygg Midt-Norges primære oppgave er på oppdrag fra helseforetakene i Helse Midt- Norge å gjennomføre byggprosjektering, bygging og å bistå i forbindelse med utvikling av program og teknisk idriftsettelse av prosjekter. Direktør for eierstyring i Helse Midt-Norge RHF har ansvar å følge opp at de oppgaver og ambisjoner som er tillagt Helsebygg Midt-Norge, ivaretas på en god måte. Dette gjøres gjennom understøttelse fra referansegruppen som skal støtte og veilede Helsebyggs ledelse. 1. Formål med referansegruppens arbeid Referansegruppen arbeid vil rettes mot og dekke følgende: Utvikling av Helsebyggs organisasjon Utvikling av Helsebyggs tjenester Bidra til at eiendomsutvikling blir en integrert det av virksomhetsutvikling i helseforetakene bl.a. ved å sette eiendomsutvikling på dagsorden i HF ledelse og styre. 2. Referansegruppens møter Direktør for eierstyring leder referansegruppen. Referansegruppen skal normalt gjennomføre 4 møter pr. år. Ut over dette møtes referansegruppen når dir. for eierstyring kaller sammen til ekstraordinært møte. Det skal føres referat fra møtene. 3. Referansegruppens sammensetning, ressurser, rettigheter og plikter. Referansegruppen skal ha følgende sammensetning: Dir. for eierstyring Helse Midt-Norge RHF, leder 3 medlemmer fra helseforetakene 1 representant oppnevnt av og blant de ansatte i Helsebygg Midt-Norge 1 ekstern representant Medlemmene fra helseforetakene skal inneha en rolle i eget foretak som sikrer at de kan være bindeledd mellom ledelsen i helseforetaket og Helsebygg Midt-Norge. Den eksterne representanten skal ha styreerfaring, bransjekunnskap (eiendomsutvikling, gjennomføring av byggeoppgaver), kunnskap om organisasjonsutvikling og økonomi. Det forutsettes at den eksterne representanten også deltar som medlem av prosjektstyrer/byggekomiteer opprettet for de ulike prosjektene. Alle medlemmene i referansegruppen, med unntak av leder og den eksterne representanten, skal ha en navngitt stedfortreder. Referansegruppens medlemmer kan gjennom henvendelse til direktør for eierstyring be om at

281 denne kaller inn til ekstraordinære møter. Det enkelte medlem kan be om at saker ut over det som fremgår av styringsgruppens arbeidsplan blir behandlet. Referansegruppen har taushetsplikt når det gjelder kunnskap de får om avdelingens forretningsmessige forhold og som ikke må gis til uvedkommende. Taushetsplikten gjelder ikke opplysninger som kan kreves med hjemmel i lov. 4. Oppgaver og arbeidsplan. Referansegruppens arbeid rettes inn mot 3 hovedoppgaver med tilhørende innhold. Strategioppgaver: Strategiske oppgaver knyttet til utvikling av virksomheten. Budsjettering Ressursvurdering, kompetansebygging Kontrolloppgaver: Oppfølging av årlig styringsbrev fra Helse Midt-Norge RHF Økonomistyring Risikostyring Intern kontroll Kundetilfredshet Arbeidsmiljø og sykefravær Formelle krav Egenoppgaver Referansegruppens egenvurdering I samarbeid med direktør for Helsebygg Midt-Norge skal referansegruppen hvert år delta i utarbeidelse av en årsplan for Helsebygg Midt-Norge. 5. Rapporteringsplikt Helsebygg Midt-Norge skal overfor administrerende direktør i Helse Midt-Norge RHF avlevere informasjon til årsregnskap, samt avlegge månedlige regnskaps- og resultatrapporter i henhold til rapporteringsfrister fastsatt av Helse Midt-Norge RHF. Årsregnskap og resultatrapporter skal behandles av referansegruppen. Direktør for Helsebygg Midt-Norge har ansvar for utarbeidelse av årsregnskap og rapporter. 6. Sekretærfunksjonen Direktør for Helsebygg Midt-Norge skal i samråd med referansegruppen tilrettelegge for praktisk sekretærfunksjon for gruppen. Denne funksjonen omfatter: Utsending av innkalling og saksunderlag Oppfølging av vedtak Føring av referater Andre praktiske sekretæroppgaver Stjørdal den xx xx 2013

282 Trond Michael Andersen Adm. direktør

283 Rapport Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge Anbefalt: Godkjent: Dato: Dato:

284 Innholdsfortegnelse 1. Sammendrag Bakgrunn Om prosjektet Ulike modeller og erfaringer fra andre virksomheter Mulige samhandlingsområder i Helse Midt-Norge Aktuelle samhandlingsformer Vurdering av alternativene Anbefalt modell Gjennomføringsplan Vedlegg 1: Oppgaver i de ulike foretakene Vedlegg 2: Vurdering av juridiske forhold Vedlegg 3: Vurdering av merverdiavgiftsmessige forhold Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 2

285 1. Sammendrag Bygningsmassen er av stor betydning for helseforetakene. Organiseringen innenfor områdene utvikling, utbygging, forvaltning, drift og vedlikehold av bygningsmassen må bli ivaretatt på en tilfredsstillende måte for å sikre nødvendig utvikling og ivaretakelse av kompetanse, til en lavest mulig kostnad. Prosjektets overordnede mål har vært å utrede hvordan Helse Midt-Norge (HMN) skal forvalte sine bygg og eiendommer på en mest mulig kostnadseffektiv måte, samtidig som forvaltning av bygg og eiendommer best mulig understøtter kjernevirksomheten. Det forutsettes at eiendommene fortsatt skal være i helseforetakenes eie. Det ligger m.a.o. ikke i prosjektets mandat å vurdere om ansvaret for eiendomsforvaltningen skal flyttes. Det legges således til grunn at det fortsatt skal være helseforetakene selv som har ansvaret for eiendommene og eiendomsforvaltningen. I løpet av de siste ti årene har det blitt stadig mer vanlig å skille ut eiendomsforvaltningen i egne resultatenheter eller selskaper, både i offentlig sektor og i større konsern i privat sektor, f.eks. Statsbygg, Forsvarsbygg og diverse kommunale foretak. Noen offentlige virksomheter har skilt ut eiendomsforvaltningen i et aksjeselskap. En utredning fra en interregional arbeidsgruppe, bestående av eiendomsansvarlige i de regionale helseforetakene, anbefaler at det opprettes et felles interregionalt eiendomsforum i samarbeid mellom de fire regionale helseforetakene. Prosjektet har gjennomført en kartlegging av hvilke oppgaver innen eiendomsforvaltning som utføres i de ulike virksomhetene i foretaksgruppen (RHF, HF og Helsebygg). Prosjektgruppen er enig om at det er hensiktsmessig med full samordning på mange områder, herunder standardisering av prosedyrer og rutiner, håndtering av BIM, sykehusplanlegging, juridiske spørsmål og organisering og gjennomføring av større/komplekse byggeprosjekter. Prosjektgruppen vurderer det slik at det for HMN er viktig å legge vekt på at en samordning er tilstrekkelig forpliktende for alle foretakene, innebærer en realitetsendring i forhold til dagens organisering og er tydelig med hensyn til fordeling av roller, ansvar og kompetanse. Prosjektgruppen har identifisert følgende tre alternativer (ikke i prioritert rekkefølge) for eiendomsforvaltningen i HMN: 1. Fortsette som i dag, eventuelt med noen mindre justeringer ( nullalternativet ) 2. Etablere en felles enhet som en avdeling i HMN RHF 3. Etablere en ny felles enhet som en egen juridisk enhet Prosjektgruppen har drøftet om det vil være aktuelt å samordne alle oppgaver og funksjoner innen eiendom. Dette prosjektets anbefaling omfatter kun eiendomsforvaltningstjenester. En eventuell vurdering av hele FDVUS prosessen, en eventuell vurdering av overføring av ansvaret for eiendomsforvaltning og/eller en vurdering av overføring av eiendomsretten vil kreve en betydelig større og bredere prosess enn det som ligger i dette prosjektets mandat og rammer. Prosjektgruppen har vurdert de tre alternativene ut fra følgende kriterier: robusthet, kompleksitet, sårbarhet, rekrutteringsmulighet, ressursbruk, prosjektrisiko og samfunnsmessige forhold. Etablering av en egen juridisk enhet vurderes som det alternativet som i størst grad tilfredsstiller disse evalueringskriteriene, mens nullalternativet i minst grad tilfredsstiller disse. Ved vurdering av økonomiske forhold (kriteriet ressursbruk ) er det vurdert at den positive effekten av i større grad å kunne utnytte spisskompetanse felles i regionen og mindre bruk av Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 3

286 eksterne leverandører vil overstige den negative effekten av nye bestillerroller og noe økte administrative kostnader. I tillegg har prosjektet vurdert følgende forhold: lokal ledelses innflytelse på eiendomsforvaltningen, forholdet til sameiet med NTNU vedrørende bygningsmassen til St. Olavs Hospital, regelverket for offentlige anskaffelser (LOA/FOA), selskapsrettslige forhold, merverdiavgiftsregelverket, forholdet til det interregionale samarbeidet og gjennomførbarhet. Anbefaling Med bakgrunn i kartleggingene og vurderingene som er gjort i dette prosjektet anbefaler prosjektgruppen at de oppgavene som er identifisert som samhandlingsområder, i fremtiden ivaretas av en felles regional enhet som er organisert som en egen juridisk enhet eid av helseforetakene i regionen. Primært foreslås virksomheten etablert som et helseforetak, men dersom dette ikke er mulig eller det vil ta uforholdsmessig lang tid å få gjennomført dette, foreslås etablering som et aksjeselskap. Følgende forutsetninger legges til grunn for anbefalingen: Den nye felles enheten leverer eiendomsforvaltningstjenester som beskrevet i denne rapporten, men oppgaver, roller og ansvar konkretiseres ytterligere før etablering Omorganiseringen skal ikke innebære noen realitetsendring mht. hvem som tar beslutninger om helseforetakenes eiendommer eller eiendomsforvaltning, bare fra hvilken enhet tjenestene leveres Helseforetakene må være forpliktet til å benytte den felles enheten til de oppgavene som denne skal ivareta, og ikke bygge opp parallelle funksjoner i eget foretak eller kjøpe disse tjenestene fra eksterne dersom den felles enheten har ledig kapasitet Det enkelte helseforetaket må fortsatt ha kompetanse til å bestille de tjenestene som den felles enheten skal levere Det enkelte helseforetaket skal ha en representant i selskapets styre Anbefalingen er basert på at dette alternativet i størst mulig grad tilfredsstiller de definerte evalueringskriteriene. Dette alternativet innebærer ingen utfordringer med hensyn til regelverket for offentlige anskaffelser eller MVA-regelverket, og organisering som en egen juridisk enhet innebærer klare og tydelige styringsprinsipper og tydelige regler for representasjon og påvirkning for selskapets eiere. Det er imidlertid usikkerhet forbundet med forholdet til sameiet med NTNU inklusive håndtering av merverdiavgift tilknyttet dette. Det pågår en utredning vedrørende dette som er planlagt ferdigstilt i februar Det kan ikke utelukkes at denne utredningen identifiserer ulike konsekvenser for de aktuelle alternativene som er vurdert i denne rapporten. En ny felles enhet som skal levere eiendomsforvaltningstjenester foreslås finansiert dels ved rammefinansiering, men i hovedsak ved tjenestebasert prising. Prosjektgruppen har utarbeidet et forslag til en gjennomføringsplan som tar sikte på en implementert omorganisering per 1. januar Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 4

287 2. Bakgrunn Bygningsmassen er av stor betydning for helseforetakene, både fordi den binder kapital og medfører store utgifter og fordi den legger føringer for tjenesteproduksjonen. Utformingen av bygningene og bygningenes evne til å tilpasses endringer i kjernevirksomheten påvirker effektiviteten i helseproduksjonen direkte. Det er viktig at oppgaver innenfor områdene utvikling, utbygging, forvaltning, drift og vedlikehold av bygningsmassen blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Organiseringen av dette må i tillegg sikre nødvendig utvikling og ivaretakelse av kompetanse, til en lavest mulig kostnad. Helsebygg Midt-Norge ble etablert for å gjennomføre planlegging og utbygging av St Olavs Hospital. I noen grad har denne kompetansen også blitt benyttet i forbindelse med andre byggeprosjekt i regionen. Organisasjonen er under nedbygging og vil etter planen være avviklet i Helsebygg Midt-Norge har utviklet en særlig kompetanse knyttet til gjennomføring av større byggetiltak i helsesektoren. Det er sterkt ønskelig at denne kompetansen blir videreført. Styret for Helse Midt-Norge RHF (HMN) gjorde i møte sak 83/07 Eierstrategi 2010 Eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge, slikt vedtak: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF vedtar at en innfører husleie i foretaksgruppen fra og med budsjettår Styret for Helse midt-norge RHF vedtar at en etablerer eiendomsenheter og drifts- og/eller vedlikeholdsenheter på helseforetaksnivå. 3. Styret forutsetter at det opprettes samarbeid mellom helseforetakene for å sikre enhetlige løsninger innen eiendomsforvaltningen og en best mulig utnytting av de samlede ressursene. 4. Saken vil etter omstendighetene bli fulgt opp gjennom foretaksmøter. 5. Ordningen evalueres etter 3 år. I samsvar med vedtaket ble det gjennomført en evaluering av ordningen i Det fremgår av rapporten at effekten av husleieinnføringen er begrenset og det foreslås at en bygger opp modeller med sterkere incentiver. Videre fremgår det at en har oppnådd en profesjonalisering av eiendomsforvaltningen gjennom reorganiseringen, men det påpekes at det gjenstår en formalisering av samarbeidet mellom foretakene og mellom foretakene og det regionale helseforetaket. Det foreslås at en vurderer nærmere etablering av eiendomsenhetene som selvstendige resultatenheter på foretaksnivå, alternativt på regionalt eller nasjonalt nivå. Evalueringen ble forelagt styret som sak 74/11 i møte og styret tok saken til orientering. Styret for HMN gjorde i møte Sak 09/12 Fellestjenester i Helse Midt Norge slikt vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF slutter seg til de overordnede vurderinger i rapporten Forprosjekt Fellestjenester Helse Midt-Norge 2. Styret ber administrerende direktør utarbeide en plan for det videre arbeidet. I Forprosjektrapporten blir det pekt på en rekke områder hvor en bør vurdere en bedre samordning av virksomheten. Ett av områdene som er gjenstand for vurdering er eiendomsområdet. 1 Rapport Evaluering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge, Ernst & Young, mai 2011 Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 5

288 Det interregionale AD-møtet har vedtatt at det skal gjennomføres en vurdering av hvilke områder innenfor bygg og eiendom som kan/bør samordnes nasjonalt og hvordan dette kan ivaretas organisasjonsmessig. Dette prosjektet har levert en rapport i juni Prosjektet har vurdert samordning av oppgaver innenfor områdene utvikling, bygging, forvaltning, drift og vedlikehold. Videre har prosjektet vurdert om dette kan ivaretas gjennom interregionale workshops, prosjekt, nettverk eller organisasjonsmessige løsninger. Prosjektet anbefaler at det opprettes et felles interregionalt eiendomsforum i samarbeid mellom de fire regionale helseforetakene. Abeidsområdene for forumet vil være Standardisering - utvikling av felles retningslinjer og veiledere Kompetanseutvikling og formidling Utvikling og drift av databaser Foreliggende prosjekt vedrørende samordning av eiendomsvirksomheten i HMN gjennomføres i lys av ovennevnte evaluering av dagens organisering og det interregionale prosjektet. 3. Om prosjektet Prosjektets mål Prosjektets overordnede mål har vært å utrede hvordan Helse Midt-Norge skal forvalte sine bygg og eiendommer på en mest mulig kostnadseffektiv måte, samtidig som forvaltning av bygg og eiendommer best mulig understøtter kjernevirksomheten i foretaksgruppen. Det ligger ikke i prosjektets mandat å vurdere om ansvaret for eiendomsforvaltningen (eieransvaret) skal flyttes. Det legges således til grunn at det fortsatt skal være helseforetakene selv som har ansvaret for eiendommene og eiendomsforvaltningen. Utredningen ser på hvordan oppgaver kan samordnes, herunder hvilken organisatorisk enhet som skal utføre disse oppgavene. Ved en eventuell omorganisering forutsettes Helseforetakene å bestille utføring av oppgavene (tjenester) og de må således besitte bestillerkompetanse for å kunne ivareta dette. Prosjektet har hatt som mål å utrede: Hvilke områder som det er hensiktsmessig/ønskelig å samordne Ulike modeller for organisering av utvikling av eiendomsmassen, herunder planlegging og gjennomføring av større og mindre byggeoppgaver, ivaretakelse av byggherrerollen forvaltning, drift og vedlikehold av eiendomsmassen, herunder styring, krav til kompetanse og kapasitet og hvilke konsekvenser de ulike modellene har for evnen til kostnads- og arealeffektiv drift Spørsmålet om eierskapet til eiendomsmassen i regionen ble utredet i prosjektet i 2007, og dette er ikke vurdert på nytt i dette prosjektet. Det er bestilt en utredning fra Multiconsult og Ernst & Young vedrørende alternative fremtidige løsninger for Helsebygg Midt-Norge. Denne drøfter noen av de samme forholdene som denne rapporten. Utredningen skal være ferdig ca. 1. desember Dette utredningsprosjektet fikk i oppgave å levere en rapport som skulle bygge på følgende aktiviteter: Innhente erfaringer fra andre (regioner og virksomheter) Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 6

289 Definere ulike modeller Utrede kvalitetsforskjeller mellom modellene Utrede økonomiske forskjeller mellom modellene Anbefale modell; oppgi begrunnelse og hvordan denne kan etterprøves/måles, beskrive konsekvenser og endringsmessige utfordringer ved anbefalt alternativ. Det er en forutsetning at det anbefalte alternativet ligger innenfor gjeldende juridiske rammer Foreslå gjennomføringsplan Prosjektet gjennomføres i perioden august desember Styring og organisering Koordineringsgruppen for Strategi 2020 har vært styringsgruppe for prosjektet. Prosjektleder rapporterte til prosjekteier, eierstyringsdirektør HMN RHF. Prosjektgruppen har vært satt sammen av følgende personer: Nils Arne Bjordal, Helse Midt-Norge RHF, prosjektleder Åge Lien, St. Olavs Hospital HF Svein Arne Jensen, Helse Møre og Romsdal HF Tore Westerheim, Helse Nord-Trøndelag HF Eli Aassve, Rusbehandling Midt-Norge HF Hans Chr. Alstad, Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Bjørn Remen, Helsebygg Midt-Norge Gunn Håberget, Ambulanse Midt-Norge HF I tillegg bisto Ernst & Young ved Willy Eidissen prosjektet med prosjektkoordinering, prosjektstøtte, enkelte faglige vurderinger og dokumentasjon. 4. Ulike modeller og erfaringer fra andre virksomheter I løpet av de siste ti årene har det blitt stadig mer vanlig å skille ut eiendomsforvaltningen i egne resultatenheter eller selskaper, både i offentlig sektor og i større konsern i privat sektor. Eksempler på profesjonaliserte eiendomsforvaltere i offentlig sektor er Statsbygg, Forsvarsbygg og diverse kommunale foretak. Erfaringer fra statlig eiendomsforvaltning 2 tyder på at eiendomsforvaltning egner seg spesielt godt for organisasjons- og styringsprinsipper som legger til rette for en desentralisering av beslutningsmyndighet basert på mål- og resultatstyring. Dette forutsetter hensiktsmessige økonomiske rammebetingelser tilpasset eiendomsforvaltningens langsiktige karakter. Noen offentlige virksomheter har skilt ut eiendomsforvaltningen i et aksjeselskap. Et eksempel er Locum AB i Sverige som eies av Stockholms Läns Landsting 3. Locum AB er en av Sveriges største eiendomsforvaltere og forvalter eiendommene som Stockholms Läns Landsting eier. Blant leietakerne dominerer sykehusene i regionen. 2 Husleieordninger i statlig eiendomsforvaltning Teoretisk grunnlag og praktiske erfaringer, rapport til Moderniseringsdepartementet, januar Kilde: Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 7

290 En kartlegging av eiendomsforvaltning i norske kommuner 4 konkluderer med at kommuner som har profesjonalisert eiendomsforvaltningen har lyktes med synliggjøring av kostnader og økt rolleforståelse, mens det ser ut til at det krever lengre tid, og ytterligere grep enn kun innføring av internleie, for å oppnå forbedret vedlikehold og arealeffektivitet. Rapporten anbefaler å opprette klare avtalemodeller mellom eier, forvalter og leietaker med en tydelig ansvarsfordeling basert på likeverdighet og en solid organisasjonsform. Etablering av egne (kommunale) foretak for eiendomsforvaltning ser ut til å fungere bra ifølge denne rapporten. Videre påpeker rapporten viktigheten av å forankre modellen for eiendomsforvaltning i organisasjonskulturen slik at alle samarbeider i en vinn/vinn situasjon. En utredning 5 fra en interregional arbeidsgruppe bestående av eiendomsansvarlige innenfor de regionale helseforetakene i Norge beskriver alternative måter for utrulling og implementering av resultater fra forsknings- og utviklingsprosjektet Bygg og eiendom som strategisk virkemiddel for effektive helsetjenester, drift av databaser og anvendelse av erfaring fra større utbyggingsprosjekter. Rapporten beskriver fem alternativer for interregionalt samarbeid: 1. Workshop 2. Nettverk 3. Enkeltprosjekter 4. Forum (permanent) 5. Juridisk enhet Rapporten anbefaler at det opprettes et felles interregionalt eiendomsforum i samarbeid mellom de fire regionale helseforetakene. Dette alternativet ansees som godt egnet til å løse felles utfordringer innenfor eiendomsvirksomheten, og for å ta i bruk de nyvinninger som i fellesskap er utarbeidet gjennom forskning (forskningsprosjektet). Dette er også en god struktur for å kunne etablere og drifte felles databaser, og for å nyttiggjøre seg data fra disse databasene. Et permanent eiendomsforum vil være et godt virkemiddel for å utnytte nyvunnet erfaring ved gjennomføring av store byggeprosjekter og samtidig ivareta medarbeidernes kompetanse. Helse Sør-Øst har nylig gjennomført et forprosjekt for etablering av et regionalt kompetansesenter for sykehusplanlegging og -bygging 6. Den overordnede hensikten med dette regionale kompetansesenteret er å sikre at kompetanse som skapes i foretaksgruppen forblir i foretaksgruppen og at denne kontinuerlig styrkes. Det regionale kompetansesenteret skal fungere som helseregionens interne konsulentvirksomhet i forbindelse med gjennomføringen av bygg- og eiendomsprosjekter. Ut over dette er kompetansesentret en viktig aktør i nasjonale prosesser. Forprosjektet i Helse Sør-Øst anbefaler at det regionale kompetansesenteret organisatorisk plasseres under Helse Sør-Øst RHF bygg og eiendomsavdeling. Lokalisering av kompetansesenter bør skje med utgangspunkt i en samlet lokalisering, men med mulighet for at en del av de tilknyttede ressursene er lokalisert desentralt på helseforetakene. Den samlede fysiske lokaliseringen bør plasseres sentralt i forhold til hvor det er høyt aktivitetsnivå innen bygg- og eiendomsområdet. 4 Kompetanseheving innen eiendomsforvaltningen i norske kommuner Fra skippertak til systematisk vedlikehold av kommunale bygninger, rapport utarbeidet for Forum for offentlige bygninger på vegne av Statens bygningstekniske etat, juli Samarbeid innen eiendomsvirksomheten ved de regionale helseforetakene Utredning fra en interregional arbeidsgruppe, Interregional arbeidsgruppe Bygg og eiendom, juni 2012 (v 0.8) 6 FUBE Delprosjekt 11-2 Forprosjekt for etablering av Regionalt kompetansesenter for sykehusplanlegging og -bygging, Helse Sør-Øst RHF, april 2012 Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 8

291 I forprosjektrapporten til Helse Sør-Øst fremkommer konkluderes det med at helseforetakene må ha ansatt prosjektledere og gjennomføringskompetanse som kan håndtere prosjekter i egen regi samt håndtere bestillerrollen og behovsdialogen med det regionale kompetansesenteret. Helseforetakene vil i utgangspunktet fortsatt eie og finansiere sine egne prosjekter og ved behov bestille kompetanse fra det regionale kompetansesenteret. Større og enkelte spesielle prosjekter vil gjennomføres i regi av det regionale helseforetaket med ressurser fra kompetansesenteret. Helseforetakene og det regionale helseforetaket betaler for bruken av ressurser fra kompetansesenteret i forbindelse med innleie av kompetanse til prosjektarbeid av langvarig art, samt i andre situasjoner der kompetansesenteret vurderer det som relevant at foretaket betaler for en levert ytelse. 5. Mulige samhandlingsområder i Helse Midt-Norge Prosjektet har gjennomført en kartlegging av hvilke oppgaver innen eiendomsforvaltning som utføres i de ulike virksomhetene i foretaksgruppen (RHF, HF og Helsebygg). Videre er det drøftet hvilke av disse oppgavene som vil egne seg å samordne. Resultatet av denne kartleggingen finnes i vedlegg 1. Ansvaret for eiendomsforvaltningen ligger i helseforetakene og vil fortsatt ligge der uavhengig av en eventuell samordning og av i hvilken organisatorisk enhet oppgavene utføres. Det samme gjelder ansvaret for strategisk planlegging og virksomhetsutvikling selv om det også på disse områdene vil kunne være aktuelt å innhente spisskompetanse på prosessledelse og løsningsutvikling. Av oversikten fremkommer det at de fleste av oppgavene ivaretas i enhetene St. Olavs Hospital (StO), Helse Nord-Trøndelag (HNT), Helse Møre og Romsdal (HMR) og Helsebygg Midt- Norge, mens oppgaver utført i det regionale helseforetaket er mer av strategisk og overordnet karakter og mindre driftsorientert. De øvrige foretakene er i hovedsak leietagere og utfører eiendomsoppgaver kun i begrenset grad. Ingen av disse har egne ansatte som jobber med eiendomsforvaltning, og disse foretakene vil således i mindre grad berøres av en eventuell omorganisering innen eiendomsområdet. Prosjektgruppen konkluderer med at alle oppgavene som utføres egner seg for standardisering og samordning av prosedyrer/rutiner. Det er også enighet om at det er hensiktsmessig å samordne spisskompetansen slik at ikke alle enhetene behøver å ha spisskompetanse på alle områdene. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 9

292 På noen områder er det enighet om at det er nødvendig å ha spisskompetanse i hvert av Helseforetakene StO, HNT og HMR. Dette gjelder følgende oppgaver: Kategori Drift Utvikling Oppgave som hvert av HFene StO, HNT og HMR må ha spisskompetanse på Forvaltnings- og vedlikeholdsplaner Håndtering av lokale databaser Forvaltning av kunst i eget sykehus Byggeprosjekt Kontraktsoppfølging under rammeavtaler Utstyr anskaffelser og installering Anskaffe og forvalte verktøy og redskaper Håndtere idriftsettelsesfasen etter overlevering Ombyggings-og utbyggingsprosjekter når sykehus er i drift Prosjektprosesstyring små og mellomstore mindre komplekse prosjekter på inntil 30 millioner kroner inkl MVA. For prosjekter på mellom 10 og 30 millioner inkl. MVA kroner konsulteres spisskompetanse for å avklare om prosjektets kompleksitet er slik at spisskompetanse som helseforetaket selv ikke besitter må innhentes. Ivaretakelse og organisering av ansattmedvirkning De øvrige foretakene i regionen (Rusbehandling, Ambulanse og Sykehusapotekene) forutsettes ikke å ha spisskompetanse på disse områdene. De må som i dag, tilføres den nødvendige spisskompetansen fra de øvrige helseforetakene i regionen eller fra Helse Midt-Norge RHF. Omfang av regional medvirkning i byggeprosjekter må veies opp mot de ekstra kostnader dette kan medføre i forhold til å engasjere lokale eksterne rådgivere. Prosjektgruppen konkluderer med at det for følgende oppgaver er hensiktsmessig med full samordning slik at disse oppgavene ikke alene skal ivaretas av hvert enkelt helseforetak. Ved byggeprosjekter som har innvirkning på sykehusets drift, for eksempel ved ombygginger eller tilbygg, må i særlig grad det enkelte foretak være aktivt involvert i planlegging og gjennomføring. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 10

293 Kategori Drift Utvikling Oppgave som bør samordnes fullt ut Håndtering av BIM, strategisk og praktisk/teknisk Ivareta regionens ansvar i tilknytning til nasjonale databaser Tidligfase rådgivning inklusive bygningsmessig utviklingsplan for store prosjekter Sykehusplanlegging kompetanseoppbygging og kompetanseformidling Sykehusplanlegging rådgivning innen organisering og prosess Sykehusplanlegging kvalitetssikring Juridiske spørsmål (entrepriserett, anskaffelser, arbeidsmiljølov etc.) Organisering av større/komplekse sykehusprosjekter (alltid hvis > 30 millioner kroner inkl MVA Delta i byggherrefora for offentlige byggherrer Etablere og vedlikeholde standard prosjekthåndbok Ivareta entreprisestrategi, risikomodeller og usikkerhetsstyring Byggeprosjekt Sikre tverrfaglig teknisk kompetanse Sikre spesiell teknisk spisskompetanse Håndtere IKT i byggeprosjekter Ivareta ansvaret for prosjektgranskning og kvalitetssikring Prosjektprosesstyring i komplekse prosjekter > 10 millioner kroner inkl. MVA og alltid i prosjekter > 30 millioner kroner inkl. MVA Prosjektgruppen har drøftet om det vil være aktuelt å samordne alle oppgaver og funksjoner innen eiendom. Det er ulike oppfatninger om dette i prosjektgruppen. Dette prosjektets anbefaling omfatter kun eiendomsforvaltningstjenester. En eventuell vurdering av hele FDVUS prosessen, en eventuell vurdering av overføring av ansvaret for eiendomsforvaltning og/eller en vurdering av overføring av eiendomsretten vil kreve en betydelig større og bredere prosess enn det som ligger i dette prosjektets mandat og rammer. Videre i denne rapporten legges det således til grunn at de oppgavene som foreslås samordnet er de oppgavene som ovenfor er presentert som samhandlingsområder. I tillegg bør alle prosedyrer og standarder samordnes. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 11

294 6. Aktuelle samhandlingsformer Som beskrevet ovenfor ble det i det interregionale prosjektet vurdert fem alternativer for interregionalt samarbeid: 1. Workshop 2. Nettverk 3. Enkeltprosjekter 4. Forum (permanent) 5. Juridisk enhet Prosjektgruppen har drøftet disse alternativene og sett på de vurderingene som ble gjort i det interregionale prosjektet. Prosjektgruppen vurderer det slik at det for HMN er viktig å legge vekt på at en samordning: er tilstrekkelig forpliktende for alle enhetene innebære en realitetsendring i forhold til dagens organisering er tydelig med hensyn til fordeling av roller, ansvar og kompetanse Prosjektgruppen har kommet frem til at de mer løselige alternativene som er preget av å være samarbeidsmodeller (alternativ 1-4 i det interregionale prosjektet) ikke vil være tilstrekkelige for å få til den ønskede operative samordningen i HMN (gjennomføring av konkrete oppgaver), og at det må gjennomføres en organisatorisk endring dersom reell samordning skal oppnås. Basert på dette har prosjektgruppen identifisert følgende tre alternativer (ikke i prioritert rekkefølge) videre for eiendomsforvaltningen i HMN: 1. Fortsette som i dag, evt. med noen mindre justeringer ( nullalternativet ) 2. Etablere en felles enhet som en avdeling i HMN RHF 3. Etablere en ny felles enhet som en egen juridisk enhet Alternativ 1 er en videreføring av dagens organisering og innebærer ingen realitetsendring, men dette alternativet tas med da dette vil være løsningen dersom alternativ 2 og 3 ikke blir anbefalt og vedtatt. Når det gjelder alternativ 2 og 3 så omfatter dette en organisatorisk og ledelsesmessig endring, men ikke nødvendigvis en endring i hvor ansatte har sitt fysiske arbeidssted. Etablering av en felles enhet, enten som avdeling i RHF eller som en egen juridisk enhet, innebærer imidlertid at personell som skal ivareta de oppgavene som skal samordnes har sitt ansettelsesforhold helt eller delvis i den felles enheten. Det kan således være en mulighet at enkelte har en delstilling i et helseforetak og resterende delstilling i en felles enhet. Det må også presiseres at det vil være eiendomstjenester som utføres av en felles enhet. Det vil si at det fortsatt vil være helseforetakene som mottar midler og som tar beslutninger om sine eiendommer, men i stedet for at de får utført oppgaver av egne ansatte vil de få levert de samme tjenestene fra en felles enhet. Ved en eventuell etablering av en felles enhet er det en forutsetning at helseforetakene forplikter seg til å benytte den felles enheten til å utføre de oppgavene som denne forutsetningsvis skal ivareta. Oppbygging av parallelle funksjoner for å ivareta de samme oppgavene i helseforetakene eller kjøp av disse tjenestene fra eksterne må ikke tillates. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 12

295 7. Vurdering av alternativene For å vurdere de tre alternativene for samordning av eiendomsforvaltningen opp mot hverandre er det definert et sett med evalueringskriterier. Alternativene vurderes i forhold til følgende kriterier: Kriterium 1. Robusthet 2. Kompleksitet 3. Sårbarhet 4. Rekrutteringsmulighet 5. Ressursbruk 6. Prosjektrisiko 7. Samfunnsmessige forhold Forklaring/definisjon Modellen må sikre ivaretakelse av de samordnede oppgavene på en kvalitativt god måte, med høy stabilitet og lav risiko Modellen må være enkel å forstå og ikke skape tvil om roller og ansvar Modellen må bidra til lav sårbarhet mht. ressurser, kompetanse og kapasitet Modellen må bidra til god tilgang på høykompetente ressurser Modellen må bidra til så lavt ressursforbruk (kostnadsnivå) som mulig, samtidig som ønsket kvalitet oppnås Modellen må bidra til så lav risiko som mulig i gjennomføring av større prosjekter, herunder risiko for økonomiske overskridelser Modellen må bidra til erfaringsutveksling, kompetanseoverføring, gjenbruk, ivaretakelse av samfunnsansvar og samfunnsøkonomiske gevinster De tre alternativene er vurdert opp mot kriteriene som er presentert ovenfor etter følgende skala: H = Tilfredsstiller kriteriet i stor grad M = Tilfredsstiller kriteriet middels L = Tilfredsstiller kriteriet i liten grad Det er bred enighet i prosjektgruppen om følgende vurdering: Kriterium # Nullalternativet L L L L M L L 2 - Avdeling M M H M H M M 3 - Selskap H H H H H H H Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 13

296 Som det fremkommer i vurderingen vurderes etablering av en egen juridisk enhet som det alternativet som i størst grad tilfredsstiller kriteriene, mens nullalternativet (fortsette med dagens organisering) i minst grad tilfredsstiller disse. Når det gjelder kriterium nr. 5 ressursbruk (økonomiske konsekvenser) fremgår det av prosjektets mandat at ulikheter mellom de vurderte alternativene skal utredes. Det har ikke innenfor prosjektets rammer vært mulig å gjøre en detaljert analyse av dette. Prosjektgruppen har imidlertid drøftet forholdet og identifisert fire hovedelementer som vil kunne variere avhenging av hvilken modell som velges. De fire elementene er: Antall egne ansatte i regionen som skal ivareta aktuelle oppgaver (levere de tjenestene som skal leveres) Omfang av kjøp av eiendomstjenester fra eksterne leverandører Omfang av nødvendig bestillerkompetanse ved etablering av en evt. felles enhet som skal levere tjenestene Nye/økte administrative kostnader (for eksempel regnskap, revisjon, kontorkostnader, ledelse, IT etc.) Ved vurderingen er følgende lagt til grunn: Antall egne ansatte som skal ivareta de aktuelle oppgavene kan holdes på et lavere nivå dersom ressursene samordnes i en felles enhet (alternativ 2 og 3). Det anses ikke som vesentlige forskjeller mellom alternativ 2 og 3. Omfanget av kjøp av eiendomstjenester fra eksterne leverandører kan holdes på et lavere nivå dersom ressursene samordnes i en felles enhet (alternativ 2 og 3). Det anses ikke som vesentlige forskjeller mellom alternativ 2 og 3. Ved alternativ 2 og 3 vil helseforetakene fortsatt måtte ha bestillerkompetanse og noe bestillerkapasitet, noe som ikke vil være nødvendig ved alternativ 1. Ved alternativ 2 og 3 vil det påløpe noe mer administrative kostnader enn ved alternativ 1, hvor alternativ 3 igjen vil innebære noe mer slike kostnader enn alternativ 2. Administrasjon av et nytt AS/HF innebærer en del mer formell og lovbestemt rapportering (som for eksempel regnskapsrapportering til foretaksregistret, lovpliktig revisjonsberetning m.m.) i forhold til dersom en ny enhet rapporteres som en del av Helse Midt-Norge RHF. Samlet sett er det vurdert at den positive effekten av færre ansatte og mindre bruk av eksterne leverandører vil overstige den negative effekten av en bestillerrolle og noe økte administrative kostnader. Før en eventuell gjennomføring foreslås det at de økonomiske konsekvensene utredes i mer detalj. I tillegg til vurdering av de ulike kriteriene er det en del øvrige forhold som må vurderes. Dette gjelder: Lokal innflytelse på eiendomsforvaltningen Forholdet til sameiet med NTNU vedrørende bygningsmassen til St. Olavs Hospital Regelverket for offentlige anskaffelser (LOA/FOA) Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 14

297 Selskapsrettslige forhold Merverdiavgiftsregelverket Forholdet til det interregionale samarbeidet Gjennomførbarhet Disse områdene beskrives og vurderes nedenfor. Lokal innflytelse på eiendomsforvaltningen Som beskrevet ovenfor vil det være eiendomstjenester som utføres av en felles enhet dersom alternativ 2 eller 3 velges. Det vil si at det fortsatt vil være helseforetakene som mottar midler og som tar beslutninger om sine eiendommer, men i stedet for at de får utført oppgaver av egne ansatte vil de få levert de samme tjenestene fra en felles enhet. Det presiseres(jfr. kapittel 6 ovenfor) at det vil kunne være en mulighet at enkelte har en delstilling i et helseforetak og resterende delstilling i en felles enhet. Forholdet til sameiet med NTNU Sameiet omfatter bygg og anlegg som partene har finansiert i fellesskap, herunder grunnarealer som er ervervet i forbindelse med nytt universitetssykehus samt bygg og anlegg som er særskilt finansiert av partene. Staten ved NTNU og St. Olavs Hospital HF eier anleggene i et tingsrettslig sameie. Med tingsrettslig sameie menes at to eller flere eier et formuesgode sammen på en slik måte at den enkeltes retter regnes i parter etter brøk eller forholdstall, jfr sameieloven 1. Sameie er ikke et eget rettssubjekt, slik at rettighetene og pliktene i sameieforholdet i dag må utøves av henholdsvis St. Olavs Hospital og NTNU jfr. sameieavtalens punkt 1.1. St. Olav Eiendom er forvalter og forretningsfører for sameiet. Dette omfatter økonomisk forvaltning, regnskapsførsel, teknisk forvaltning, eiendomsutvikling, prosjektledelse og administrasjon. Forvalter honoreres etter medgått ressursbruk beregnet til selvkost. St. Olav Eiendom krever inn NTNUs andel av driftskostnadene. St. Olavs Driftsservice drifter alle sameide bygg og tekniske anlegg. Det er utarbeidet en egen driftsavtale der partene i avtalen er St. Olav Eiendom som byggeier/kunde og St. Olav Driftsservice som leverandør. I henhold til sameieavtalens pkt. 5.9, kan partene opprette et selskap eller inngå avtale med ett eller flere selskap som kan forestå de praktiske driftsoppgavene. Per i dag er det ikke planlagt konkurranseutsetting av driftstjenester. En del av merverdiavgiftsproblematikken er allerede avklart i brev fra Sør-Trøndelag Fylkesskattekontor. St. Olav Eiendom har jevnlig fulgt opp at leveransene fra St. Olav Driftsservice skjer til selvkost, da dette var en del av forutsetningene i forbindelse med mvafritaket. Videre var det en forutsetning for mva-fritaket at det ikke drives ekstern virksomhet i sameiet. Det kan være utfordringer ved anskaffelser til sameiet, da sameiet ikke er en juridisk enhet. St. Olavs Hospital benytter sine rammeavtaler for leveranser til sameiet. Dette inkluderer også leveranser til NTNUs del av sameiet. Oppsummert er det usikkerhet forbundet med forholdet til sameiet med NTNU. Det pågår en utredning vedrørende dette som er planlagt ferdigstilt i februar Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 15

298 Regelverket for offentlige anskaffelser Problemstillingen gjelder helseforetakenes kjøp av de aktuelle eiendomsforvaltingstjenestene fra en felles enhet som enten er organisert som en enhet i RHF eller som en egen juridisk enhet. Spørsmålet er om helseforetakene kan kjøpe disse tjenestene fra RHF eller fra en egen juridisk enhet eid av helseforetakene selv (eller av RHF) uten at kjøp av disse tjenestene må ut på offentlig anbud. Spørsmålet er vurdert av Advokat i Helse Midt-Norge, Dordi E. Flormælen. Se notat i vedlegg 2. Oppsummert så vil helseforetakene og Helse Midt-Norge RHF kunne kjøpe disse tjenestene uten anbudskonkurranse fra et selskap disse eier sammen så lenge dette selskapet ikke selger tjenester til andre enn sine eiere. Det vil si at ved alternativ 3 egen juridisk enhet, hvor denne eies av helseforetakene og evt. RHF, vil det ikke være noen anbudsplikt. Dersom det velges en løsning hvor en felles juridisk enhet eies av RHF og ikke av helseforetakene, eller den felles enheten er en avdeling i RHF, er rettstilstanden uklar. Det vil si at det ikke er noen eksplisitt hjemmel for å unngå anbudsplikt i slike tilfeller selv om det i praksis synes å aksepteres. Selskapsrettslige forhold Dersom en felles eiendomsenhet skal etableres som en avdeling under HMN RHF vil denne få en lignende tilknytning som Hemit/Helsebygg har i dag. Ved en slik løsning må det avtales mellom helseforetakene og RHF hvordan helseforetakene skal ha påvirkning på den felles eiendomsenheten. Dersom en felles enhet skal etableres som en egen juridisk enhet er det per i dag bare aksjeselskapsformen som er aktuell. Det er fremmet et forslag om endring av Helseforetaksloven som kan åpne for at denne selskapsformen også kan brukes på en eiendomsforvaltningsvirksomhet for helsesektoren. Det er usikkert om og når forslaget eventuelt blir vedtatt. Det er små forskjeller mellom aksjeselsksapsformen og helseforetaksformen, bortsett fra at helseforetak ikke kan gå konkurs. Det er imidlertid uklart om det for helseforetak som ikke driver med pasientbehandling vil være plikt til å ha politiske oppnevnte styremedlemmer i styrene, et krav som ikke gjelder aksjeselskap. For ytterligere informasjon, se notat i vedlegg 2 utarbeidet av advokat i Helse Midt-Norge, Dordi E. Flormælen. Aksjeselskap og helseforetak er godt regulerte selskapsformer som gir eierne sterk påvirkningsog styringsmulighet gjennom generalforsamling/foretaksmøte og styrerepresentasjon. Ved en etablering av et felles eiendomsforvaltningsselskap vil det være naturlig at hvert helseforetak får en representant i selskapets styre. Merverdiavgiftsregelverket Alle foretakene i Helse Midt-Norge er i dag avgiftsmessig fellesregistrert slik at de samlet sett utgjør ett avgiftssubjekt. Dagens avgiftsmessige organisering gir som følge av det ingen avgiftspliktig omsetning mellom foretakene. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 16

299 Dersom et nytt aksjeselskap eller helseforetak etableres og dette også inngår i den avgiftsmessige fellesregistreringen vil en slik etablering ikke få noen avgiftsmessige negative konsekvenser i forhold til dagens situasjon. Ved etablering av en enhet i RHF vil avgiftssituasjonen være uendret. Merverdiavgiftsmessige forhold er nærmere utdypet i vedlegg 3. Forholdet til det interregionale samarbeidet Det interregionale prosjektet som er beskrevet ovenfor er ennå ikke ferdigstilt, men det er foreslått at det etableres et interregionalt forum som skal ivareta en del felles oppgaver i de fire helseregionene. Så langt er det ikke beskrevet hvordan dette forumet skal operere, hvor det skal ligge, hvem som skal ha ansvaret for hva osv. Det er imidlertid sannsynlig at en helseregion som har sterkere fagmiljø enn andre regioner innen aktuelle områder har større muligheter til å få ansvaret for nasjonale oppgaver enn andre regioner. Valg av en modell som bidrar til et sterkt fagmiljø vil ut fra dette kunne være en fordel for Helse Midt-Norge med hensyn til å få ansvaret for fremtidige nasjonale oppgaver. Gjennomførbarhet Modellen som foreslås må være mulig å få aksept for i ledelsen og styrene i de enkelte helseforetakene. Prosjektgruppen har drøftet dette og konkludert med at alle de foreslåtte modellene vurderes som mulige å få aksept for, men videreføring av dagens modell innebærer liten eller ingen endring slik at denne vurderes som lettest gjennomførbar. Videre vurderes etablering som avdeling i RHF som en mer kjent modell som vil være lettere gjennomførbar enn en aksjeselskapsmodell. En helseforetaksmodell vurderes som mer attraktiv enn en aksjeselskapsmodell selv om ulikehetene mellom disse to modellene er veldig små. 8. Anbefalt modell Prosjektgruppen anbefaler at de oppgavene som er identifisert som samhandlingsområder, samt standardsetting og forvaltning av felles prosesser og rutiner på eiendomsområdet i fremtiden ivaretas av en felles regional enhet som er organisert som en egen juridisk enhet eid av helseforetakene i regionen. Primært foreslås virksomheten etablert som et helseforetak, men dersom dette ikke er mulig eller det vil ta uforholdsmessig lang tid å få gjennomført dette, foreslås etablering som et aksjeselskap (med eventuell senere konvertering til Helseforetak). Følgende forutsetninger legges til grunn for anbefalingen: Den nye felles enheten leverer eiendomsforvaltningstjenester som beskrevet i denne rapporten, men oppgaver, roller og ansvar konkretiseres ytterligere før etablering Omorganiseringen skal ikke innebære noen realitetsendring mht. hvem som tar beslutninger om helseforetakenes eiendommer eller eiendomsforvaltning, bare fra hvilken enhet tjenestene leveres Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 17

300 Helseforetakene må være forpliktet til å benytte den felles enheten til de oppgavene som denne skal ivareta, og ikke bygge opp parallelle funksjoner i eget foretak eller kjøpe disse tjenestene fra eksterne dersom den felles enheten har ledig kapasitet Det enkelte helseforetaket må fortsatt ha kompetanse til å bestille de tjenestene som den felles enheten skal levere Det enkelte helseforetaket skal ha en representant i selskapets styre Anbefalingen er basert på at dette alternativet i størst mulig grad tilfredsstiller de definerte evalueringskriteriene. Dette alternativet innebærer ingen utfordringer med hensyn til regelverket for offentlige anskaffelser eller MVA-regelverket, og organisering som en egen juridisk enhet innebærer klare og tydelige styringsprinsipper og tydelige regler for representasjon og påvirkning for selskapets eiere. Det er imidlertid usikkerhet forbundet med forholdet til sameiet med NTNU inklusive håndtering av merverdiavgift tilknyttet dette. Det pågår en utredning vedrørende dette som er planlagt ferdigstilt i februar Det kan ikke utelukkes at denne utredningen identifiserer ulike konsekvenser for de aktuelle alternativene som er vurdert i denne rapporten. En ny felles enhet som skal levere eiendomsforvaltningstjenester foreslås finansiert dels ved rammefinansiering, men i hovedsak ved tjenestebasert prising. Når enheten er dimensjonert og bemannet og konkrete ansvarsområder og oppgaver er definert, foreslås det beregnet hvor stor andel av aktiviteten som vil omhandle felles aktiviteter for regionen, langsiktige felles utviklingsoppgaver, ivaretakelse av nasjonale oppgaver, administrative oppgaver og øvrige oppgaver/kostnader av felles karakter. Kostnadene med dette forslås rammefinansiert. Restkapasiteten finansieres ved tjenesteprising av de tjenestene som enheten leverer til helseforetakene. En konkret tjenesteprismodell må etableres, og det er naturlig å vurdere en timeprismodell og/eller en oppdragsprismodell. For å illustrere hvilke endringer anbefalingen om etablering av et felles selskap for levering av eiendomsforvaltningstjenester vil innebære, er det satt opp noen eksempler nedenfor på prosesser før etablering (som i dag) og etter etablering for eiendomsprosjekter av ulike størrelse. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 18

301 Prosjekt i HF Dagens prosesser Prosesser med ny felles enhet Eksempel 1: Bygningsmessig vedlikehold med en ramme på 6 mill kr HF initierer, utreder og beslutter gjennomføring innefor eget budsjett. Konsulterer andre HF eller HF initierer, utreder og beslutter gjennomføring innefor eget budsjett. Ny felles enhet kan konsulteres og benyttes ved inkl MVA spisskompetanse i andre HF i behov. regionen etter egen vurdering. Inngår evt. avtale om kjøp av tjenester fra eksterne. Eksempel 2: Utbygging av en avdeling. Faglig komplekst prosjekt med en ramme på 25 mill kr inkl MVA Eksempel 3: Bygging av et større nybygg. Ramme på 200 mill kr inkl MVA. HF initierer, utreder og beslutter gjennomføring innefor eget budsjett. Konsulterer andre HF eller spisskompetanse i andre HF i regionen etter egen vurdering. Inngår evt. avtale om kjøp av tjenester fra eksterne. Basert på investeringsvedtak i regionen og foretakets styre iverksetter HF planlegging av prosjektet. HF leder planleggingen og kjøper inn tjenester det er behov for fra eksterne. Konsulterer andre HF eller spisskompetanse i andre HF i regionen etter egen vurdering. HF leder gjennomføringen fra planlegging til ferdigstillelse. HF initierer, men må engasjere ny felles enhet til å bistå med endelig utredning og planlegging av gjennomføringen. Avhengig av endelig kompleksitet og kompetanse kan det besluttes at prosjektledelse/spisskompetanse skal leies inn fra ny felles enhet i gjennomføringen. Forslag til endelig løsning legges frem for HF ledelsen og evt. HF styret for beslutning. HF initierer oppstart av en prosess basert på investeringsvedtak i regionen og foretakets styre. Ny felles enhet engasjeres til å lede prosessen fra planlegging til ferdigstillelse. Lokalt HF er sterkt involvert i arbeidet for å sikre hensyn til lokale forhold og eksisterende sykehusdrift. Prinsipielle og vesentlige beslutninger i prosjektet legges frem for HF ledelse og evt. HF styret for beslutning. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 19

302 9. Gjennomføringsplan Det foreslås at omorganiseringen implementeres per 1. januar 2014, basert på følgende prosess: 1. Prosjektets innstilling legges frem for administrerende direktør i HMN RHF i november Innstillingen legges frem for styret i HMN RHF i desember Innstillingene legges frem for styrene i helseforetakene i februar Styret i HMN RHF fatter endelig beslutning i styremøte i mars Det opprettes et selskap med minimumskapital og styre for dette velges 6. Styret leder arbeider med videre etablering og ansetter daglig leder 7. Styret og daglig leder detaljplanlegger og tilrettelegger for drift i det nye selskapet (konkretisering av ansvar og oppgaver, ansettelser, finansieringsmodell m.v.) 8. Overføring av personell (gjennomføres i tråd med Helse Midt-Norges retningslinjer for slike overføringer slik at ansattes rettigheter ivaretas) 9. I drift i ny enhet fra 1. januar 2014 Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 20

303 Vedlegg 1: Oppgaver i de ulike foretakene Oversikt over hvilke oppgaver som utføres i de ulike foretakene: Aktiviteter og oppgaver innen eiendomsforvaltning det jobbes med i de ulike helseforetakene/enhetene i regionen Område Samhandlingsområde St Olav HNT HMR Helsebygg Rus SykehusapotekRHF Ambulanse Drift Energi- og miljøkrav, enøk, miljøsertifisering Ja Ja Ja Ja Ja Noe Ja Ja Drift Organisering av eiendomsforvaltning/utvikling/drift Ja Ja Ja Nei Noe Nei Ja Ja Drift Forvaltnings- og vedlikeholdsplaner Ja Ja Ja Noe Ja Nei Noe Nei Drift Husleie/husleiekonsepter Ja Ja Noe Nei Nei Ja Ja Ja Drift Beste praksis / benchmarking / kostnadsdatabase Ja Ja Noe Noe Nei Nei Noe Nei Drift BIM/FDV, strategisk BIM ledelse, praktisk/teknisk BIM Ja Ja Nei Ja Nei Nei Noe Nei Drift Nasjonale databaser Noe Noe Noe Noe Nei Ja Nei Utvikling Sykehusplanlegging - kompetanseoppbygging og -formidling Ja Ja Noe Ja Nei Nei Ja Nei Utvikling Sykehusplanlegging - rådgiving tidligfase Ja Ja Noe Ja Nei Nei Noe Nei Utvikling Sykehusplanlegging - rådgiving organisering og prosess Ja Ja Noe Ja Nei Nei Noe Nei Utvikling Sykehusplanlegging - kvalitetssikring Noe Nei Noe Ja Nei Nei Noe Nei Utvikling Juridisk (entrepriserett, anskaffelser, arbeidsmiljøloven osv.) Ja Ja Ja Ja Noe Nei Noe Noe Utvikling Lokale databaser Ja Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei Utvikling Kunst i sykehus Ja Ja Noe Ja Noe Nei Noe Nei Byggeprosjekt Utstyr Ja Ja Noe Ja Noe Noe Nei Ja Byggeprosjekt Idriftssettelsesfasen Ja Ja Noe Ja Nei Nei Nei Ja Byggeprosjekt Rammeavtaler, kontraktsoppfølging Ja Ja Ja Ja Nei Nei Noe Ja Byggeprosjekt Verktøy og redskap Ja Ja Nei Ja Nei Nei Noe Nei Byggeprosjekt Utbyggingsprosjekter - sykehus i drift Ja Ja Ja Ja Nei Nei Noe Nei Byggeprosjekt Strukturering av ansattmedvirkning Ja Ja Noe Ja Nei Noe Nei Ja Byggeprosjekt Byggherrefora for offentlige byggherrer Ja Noe Noe Ja Nei Nei Noe Nei Byggeprosjekt Organisering av sykehusprosjekter Ja Ja Ja Noe Nei Nei Noe Nei Byggeprosjekt Standard prosjekthåndbok Noe Noe Noe Nei Nei Nei Nei Nei Byggeprosjekt Prosjektprosesstyring - små prosjekter (under 30 MNOK) Ja Ja Ja Ja Nei Noe Nei Nei Byggeprosjekt Prosjektprosesstyring - mellomstore prosjekter ( MNOK) Ja Ja Noe Ja Nei Nei Nei Nei Byggeprosjekt Prosjektprosesstyring - store prosjekter (over 500 MNOK) Nei Ja Nei Ja Nei Nei Nei Nei Byggeprosjekt SHA Ja Ja Ja Nei Nei Nei Nei Byggeprosjekt Entreprisestrategi, risikomodeller, usikkerhetsstyring Ja Ja Noe Ja Nei Nei Nei Nei Byggeprosjekt Prosjektøkonomi og -fremdrift Ja Ja Ja Ja Nei Noe Noe Ja Byggeprosjekt Prosjektgransking og kvalitetssikring Ja Ja Noe Noe Nei Nei Ja Noe Byggeprosjekt Tverrfaglig teknisk kompetanse Ja Ja Noe Ja Nei Nei Nei Nei Byggeprosjekt MTU Noe Noe Ja Ja Nei Noe Nei Ja Byggeprosjekt IKT Noe Noe Ja Ja Nei Ja Noe Noe Byggeprosjekt Spesiell teknisk spisskompetanse Noe Noe Ja Ja Nei Noe Nei Ja Styrings-/kvalitetssystem Styrings-/kvalitetssystem Ja Ja Noe Ja Noe Ja Nei Nei Avhending Avhending Ja Ja Ja Ja Nei Nei Noe Ja Støttefunksjoner IT-database koordinering og administrasjon Ja Noe Ja Nei Ja Noe Ja Støttefunksjoner Vedlikeholdsplanlegging Ja Ja Noe Ja Nei Nei Nei Støttefunksjoner Prosesstøtte Ja Noe Ja Nei Noe Nei Nei Støttefunksjoner Sekretariatsstøtte Ja Nei Ja Nei Nei Nei Noe Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 21

304 Vedlegg 2: Vurdering av juridiske forhold ORGANISERING: Hvilke organisasjonsformer KAN vi lovlig benytte? Hvilken organisasjonsform BØR vi velge? BAKGRUNN/OVERORDNET: Jeg legger til grunn at den virksomheten det er snakk om, er tjenesteytelser; FVDU. Eierskapet til bygningsmassen forutsettes å skulle ligge der det ligger i dag; hos de respektive foretak. Allerede i dette ligger en risiko for at det vil kunne vise seg problematisk å gjennomføre prioriteringer for eksempel mht hva som skal vedlikeholdes først og sist. Rapporten peker da også på at det vil være viktig å forankre modellen som velges i organisasjonskulturen slik at alle samarbeider i en vinn/vinn-situasjon. Jeg drøfter ikke dette nærmere her. Det er endringer i helseforetaksloven på trappene, som angitt i rapporten, men saken er til behandling og forslaget er ikke vedtatt. Dersom vi baserer oss på et mulighetsrom i medhold av de signaliserte endringer, må vi avvente endelig vedtagelse av lovendringen før vi avgjør hvilken selskapsform vi skal benytte. ETTER DAGENS GJELDENDE HELSEFORETAKSLOV ER MULIGHETSROMMET SOM FØLGER: Lovens 42 skiller mellom virksomhet som yter spesialisthelsetjenester og virksomhet som yter andre tjenester. Spesialisthelsetjenester er, jf prop 120 L ( ); kliniske funksjoner og medisinske og andre helsefaglige servicefunksjoner. Eksempel på virksomheter som yter spesialisthelsetjeneste i form av helsefaglige servicefunksjoner er Pasientreiser ANS og Luftambulansen ANS. Eksempel på foretak som ikke yter spesialisthelsetjeneste er Helseforetakenes innkjøpsservice AS. 42 slår fast at virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjenester skal organiseres som selskaper med begrenset ansvar (AS). Organisasjonsform for foretaket som skal drive FVDU må derfor være selskap med begrenset ansvar; enten BA eller AS. AS vil være det aktuelle. BA vil ikke være et reelt alternativ (eksempel på selskap organisert som BA er samvirkeforetak og lignende). HFene vil måtte være aksjonærer med like stort eller varierende antall aksjer.(hinas har ulik fordeling, trolig basert på størrelse. HSØ eier 40%, de andre tre regionene 20% hver). Varierende antall aksjer mellom aksjonærene må i så fall begrunnes i noe konkret; langt større fysisk bygningsmasse? større verdier i form av bygningsmasse? Jeg ville vel anbefalt likt antall aksjer på HFenes hånd. AS er en grei og velregulert selskapsstruktur, med klare regler i aksjeloven /allmennaksjeloven. Styret velges av generalforsamlingen (aksjonærene). I hvilken grad forutsettes RHF å utøve styring/ha reell innflytelse i FVDU-selskapet? RHF som aksjonær vil gi styringsmulighet. Hvis RHF ikke er aksjonær, er RHF heller ikke eier, men bør allikevel RHf være representert i styret? (eksternt medlem). Det må avklares hvilken styringsmulighet mv ønsker/bør RHF ha i et AS eid av HFene og hvordan en slik mulighet skal realiseres (aksjer? repr i styret? styreleder?) Avdeling i RHF: Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 22

305 En slik organisering kan (trolig bare teoretisk, ikke i praksis) skape problemer i forhold til anskaffelsesregelverket (se under). Dette er en form som gir optimale muligheter for styring fra RHF, og forutsetter vel i så fall en praktisk organisering a la HEMIT/Helsebygg. Imidlertid fortoner det seg for meg litt unaturlig å skille forvaltningen av bygningsmassen i foretaksgruppen fra eierskapet. Aksjeselskap fortoner seg som en mer logisk og ryddig organisering. Juridisk sett er det allikevel ikke noe til hinder for dette, bortsett fra et uavklart forhold til anskaffelsesregelverket. Jeg bemerker allerede nå at det ikke vil være grunnlag for å utnevne en administrerende direktør for avdelingen, slik man gjorde bl a i Helsebygg. Adm.dir.tittelen er forbeholdt konsernets/foretakets toppleder. Rapportutkastet refererer til en annen rapport; kartlegging av eiendomsforvaltning hvor det konkluderes med at kommunale foretak for eiendomsforvaltning ser ut til å fungere bra og hvor det anbefales å opprette klare avtalemodeller mellom eier, forvalter og leietaker med en tydelig ansvarsfordeling basert på likeverdighet og en solid organisasjonsform. Velger man avdelingsformen må ansvars- og beslutningsmyndighet tydeliggjøres i detalj. Aksjeselskapsformen (og for så vidt også helseforetaksmodellen (ref under) vil være mest hensiktsmessig ut fra en slik vinkel.. Egen juridisk enhet og ikke avdeling synes altså mest aktuelt i denne sammenheng. Eiendomsforum: Umiddelbart reiser det seg her spørsmål om myndighet/ansvar mv overfor eierne av bygningsmassen, ref også pkt 2 over. MULIGHETSROMMET DERSOM FORESLÅTT LOVENDRING TRER I KRAFT VIL VÆRE SOM FØLGER 1. Helseforetaksformen: Foreslått ny 42 3.ledd: Når det er egnet til å fremme foretakets formål, kan foretak eie virksomhet som ikke yter spesialisthelsetjenester alene eller sammen med andre. Kun virksomhet som er en nødvendig og sentral forutsetning for at det kan ytes spesialisthelsetjenester, kan organiseres som helseforetak. Annen virksomhet skal organiseres som selskaper med begrenset ansvar. Foreslått endring i Hfl 2 : Helseforetak er virksomhet som eies av ett eller flere regionale helseforetak eller helseforetak og som er opprettet i medhold av 9. I prop 120 L er eiendomsforvaltning nevnt direkte som eksempel på virksomhet som kan organiseres som helseforetak. Kjennetegnet på HF er at eier er fullt ut økonomisk ansvarlig for virksomheten (HF kan ikke gå konkurs). Dersom HFene eier FVDU HF sammen blir altså samtlige eiere ansvarlige for virksomhetens forpliktelser (solidaransvar). Politisk representasjon kreves i HF slik etablert praksis er i dag. Dette vil dermed kunne bli et spm i valget av styremedlemmer i et HF. Hensynet bak kravet til politisk valgte medlemmer trer ikke i særlig stor grad inn i de selskap som ikke yter spesialisthelsetjenester. Prop 120 L nevner spørsmålsstillingen, men konkluderer ikke. 2. Aksjeselskapsformen: :Foreslått ledd i.f.: annen virksomhet skal organiseres som selskaper med begrenset ansvar., i.e. AS. 3.: avdeling i RHF / eiendomsforum etc: Se pkt 2 i hovedavsnitt om mulighetsrom i dagens helseforetakslov Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 23

306 OPPSUMMERING VEDRØRENDE MULIGHETSROM FOR ORGANISERING: Hvis prosjektet skal videreføres i form av en egen juridisk enhet før man vet om de foreslåtte endringer i Helseforetaksloven vil bli vedtatt, er aksjeselskap den eneste mulige selskapsformen. Hvis prosjektet avventer stillingtagen til organisering til man ser hva ny ordlyd vil bli, vil man muligens kunne velge mellom HF og AS. Krav om politisk representasjon vil kunne bli fremsatt dersom HF-formen velges. Helseforetaksloven er svært overfladisk og lite detaljert når det gjelder drift av selskaper som dette. I Prop 120 L sies blant annet følgende: Helseforetak er en selskapsform som er tilpasset offentlig spesialisthelsetjeneste. Den vil i større grad enn ansvarlig selskap kunne gjøre at virksomheten vil fremstå som en naturlig og integrert del av den offentlige helsetjenesten. Den har tettere og sterkere eierstyring og sterkere grad av demokratisk styring og kontroll enn andre selskapsformer. Organisering av virksomhet som yter ikke-medisinske støttetjenester, som helseforetak, vil kunne legge til rette for hensiktsmessig fellesorganisering. Det kan være ressursbesparende at for eksempel regionale helseforetak i samarbeid etablerer enheter som skal ivareta slike sentrale oppgaver. Det vil kunne vise seg hensiktsmessig for og eiendomsforvaltning. Eventuell etablering av støttefunksjoner i helseforetak vil derfor måtte være en ren intern organisering. Slike helseforetak bør uansett ikke kunne opptre som markedsaktører. Hvis de gjør det, vil en slik organisering kunne utfordre anskaffelsesregelverket og reglene om statsstøtte. Aksjelovens regler er uttømmende, klare og tilstrekkelig detaljerte til at uenigheter som bunner i forskjellige eierinteresser mv ikke så lett skaper problemer. Ut fra det jeg vet, har drift av HINAS som aksjeselskap vært uproblematisk, selv om risikoen for konflikter mellom eierne nok er større i et eiendomsforvaltningsselskap enn i et innkjøps-selskap. RHFs posisjon må i så fall avklares; Aksjonær? Styremedlem? Styreleder? Avhengig av ønsket grad av innflytelse. Aksjeselskap synes å være den mest hensiktsmessige og ryddige selskapsformen. FORHOLDET TIL REGELVERKET OM OFFENTLIGE ANSKAFFELSER: Egenregiunntaket kan brukes, uavhengig av om man velger selskapsformen HF eller AS. Man kan anskaffe varer/tjenester direkte fra leverandøren uten at anskaffelsesregelverket slår inn, dersom vilkårene for egenregi er oppfylt. Egenregi vil foreligge dersom 1) det foretak som kjøper tjenesten (kjøper), utøver like stor grad av kontroll over det selgende foretak (leverandør), som kjøperen har over sine egne avdelinger/sine interne organer 2) Leverandøren har det vesentligste av sin omsetning knyttet til kjøperen (i praksis minimum 80%,dette vil, så vidt jeg kan huske, også være grensen mht mvaspørsmålet.) KOFA har i sak 2005/251 fastslått at flere kommuner kan gå sammen om å eie et IKS (interkommunalt selskap) som leverer tjenester til de eiende kommunene. Denne KOFA/domspraksis er ikke endret siden. De eiende HF/RHF kan altså kjøpe tjenester av FVDU-selskapet uten at anskaffelsesregelverket får anvendelse. Jeg forutsetter at FVDU-selskapet ikke skal selge tjenester til andre enn eierne, da vil regelverket om statsstøtte kunne komme inn i tillegg til anskaffelsesregelverket (markedsfordeler f eks i form av lavhusleie, billige støttetjenester som f eks regnskap gjennom eierne). Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 24

307 Dersom man velger å opprette et selskap heleid av RHF som skal levere til sine søsterselskaper, eller en avdeling i RHF som skal levere til underliggende HF, er rettstilstanden uklar. I slike tilfeller oppfylles ikke egenregivilkåret. Med RHF som eier av FVDU-selskapet, blir situasjonen at FVDU-selskapet ikke leverer til sine eiere, men til sine søstre. Med RHFavdeling blir situasjonen at FVDU-enheten ikke leverer til sin eier, men til de underliggende foretak. Det er ingen avgjørelser verken i KOFA eller EU-praksis som direkte fastslår hvorvidt slike konstellasjoner skal godtas som egenregi (såkalt utvidet egenregi). Trolig går utviklingen i retning av slik aksept (basert på div uttalelser fra EU-organer), og slik praktiseres jo kjøp/salg internt i foretaksgrupper i dag også; eksempelvis HEMIT (RHF leverer til HF). Regnskapstjenester kjøpes også så vidt vites internt i Midt-Norge (RHF kjøper av StOH). Risikoen ved å tillate slik utvidet egenregi er trolig liten, men usikkerhetsmomentet er der. Dersom FVDU-selskapet ikke opererer i markedet (noe jeg legger til grunn) er trolig risikoen mye mindre enn om man også leverer til andre utenom egen foretaksgruppe. Et eiendomsforum vil kunne skape uklarheter ift anskaffelsesregelverket og lovverk/regelverk for øvrig: Hvilken juridisk enhet er kjøper? Hvilken juridisk enhet skal saksøkes av leverandør vedrørende anskaffelser? Hvilke(n) juridisk enhet har ansvar mht overholdelse av regelverk (konsekvenser av mangel på slik) og erstatningsrettslig? Svaret vil være HFene(eierne) i felleskap, noe som ikke forenkler. ANBEFALING: Dersom opprettelse skal skje før helseforetaksloven eventuelt endres, anbefales AS-formen. Man kan; hvis HF-formen ønskes brukt, evt organisere i form av forum/avd i RHF inntil videre, for deretter å ta endelig standpkt når ny lovtekst evt er vedtatt, men dette er ikke å anbefale (merarbeid + risiko for uklarheter mv) Mht prosjektgruppens utgangspunkt organisasjonen skal være tilstrekkelig forpliktende for alle enhetene organiseringen skal innebære en realitetsendring i forhold til dagens organisering organiseringen skal være tydelig med hensyn til fordeling av roller, ansvar og kompetanse. er etter mitt syn AS, subsidiært HF, den organisasjonsform som best oppfyller dette. Et AS behøver heller ikke være kostnadsdrivende: aksjekapitalkravet er lite og hyppighet av styremøter mv kan tilpasses det aktuelle behov. Forholdet til skatte/avgiftsregelverket må, som angitt i rapporten, vurderes. Stjørdal Dordi E. Flormælen Advokat Helse Midt-Norge RHF Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 25

308 Vedlegg 3: Vurdering av merverdiavgiftsmessige forhold 1. Innledning Relevant regelverk beskrives i punkt 2-5 nedenfor, slik at det fremgår på hvilket grunnlag oppsummeringen som gis i punkt 6 er bygd på. Helseforetakene anses som næringsdrivende, på lik linje med at aksjeselskap, og helseforetakene omfattes som følge av det ikke av de særlige regler som foreligger for offentlige virksomheter. Hvilke tjenester som det er aktuelt å endre organiseringen av fremgår av Samhandlingsområdene som er beskrevet ovenfor. 2. Faktiske forhold med betydning for avgiftsbehandlingen Helse Midt-Norge RHF eier 100 % av Sykehusapotekene i Midt-Norge HF, Helse Møre og Romsdal HF, Helse Nord-Trøndelag HF, Rusbehandling Midt-Norge HF, Ambulanse Midt- Norge HF og St Olavs Hospital HF. Helsebygg Midt-Norge er en underavdeling av Helse Midt- Norge RHF. Ut i fra det vi er kjent med foreligger det en avgiftsmessig fellesregistrering mellom disse selskapene i dag, slik at de samlet utgjør ett avgiftssubjekt. Dagens avgiftsmessige organisering gir som følge av det ingen avgiftspliktig omsetning mellom selskapene/avdelingene i RHF. Reglene for beregning av uttaksmerverdiavgift er imidlertid relevante ved nåværende organisering. 3. Avgiftsplikt ved omsetning Omsetning av varer og tjenester er avgiftspliktig etter merverdiavgiftsloven 3-1 med mindre omsetningen omfattes av særlige unntak eller fritak fra avgiftsplikt. Det gjelder ingen fritak eller unntak fra avgiftsplikt for de tjenester som fremgår av oversikten over oppgaver som det vurderes samordning av. Tjenester som en ansatt utfører for et annet avgiftssubjekt vil være avgiftspliktig omsetning, gitt at virksomheten drives i næring. Merverdiavgift kan ved interessefellesskap ikke settes lavere enn alminnelig omsetningsverdi, se merverdiavgiftsloven Fellesregistrering En avgiftsmessig fellesregistrering kan omfatte selskap hvor eierkravet på 85 % er oppfylt, se merverdiavgiftsloven 2-2 annet ledd. Det er ingen krav om at selskap som inngår i fellesregistrering har egen avgiftspliktig omsetning, men den fellesregistrerte virksomheten må ha utadrettet omsetning som gir rett til registrering i Merverdiavgiftsregisteret, se merverdiavgiftsloven 2-1. Både RHF, HF og AS anses som selskap, og kan inngå i en fellesregistrering. Selskapene vil da utgjøre ett avgiftssubjekt og omsetning mellom de fellesregistrerte selskapene anses avgiftsmessig som intern bruk av tjenestene i egen virksomhet. Dette innebærer blant annet at det ikke skal beregnes merverdiavgift på omsetning mellom fellesregistrerte selskaper. 5. Fradragsrett for merverdiavgift Både omsetning og uttak anses som avgiftspliktig virksomhet som gir rett til fradrag for merverdiavgift etter merverdiavgiftsloven 8-1. Det foreligger ikke fradragsrett for anskaffelser til bruk i avgiftsunntatt virksomheten, slik som helsevirksomhet. Virksomhet som normalt har minst 5 % avgiftspliktig omsetning og uttak av totalomsetningen vil ha rett til forholdsmessig fradrag for merverdiavgift på fellesanskaffelser til bruk under ett i avgiftspliktig og unntatt virksomhet, se merverdiavgiftsloven 8-2 tredje ledd. Ved lavere andel avgiftspliktig omsetning og uttak vil det kun foreligge rett til fradrag for merverdiavgift på anskaffelser til eksklusiv bruk i den avgiftspliktige delen av virksomheten. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 26

309 6. Vurdering av de forskjellige alternativene 6.1. Innledning Det forutsettes at leverte tjenester vil bli fakturert og merverdiavgift beregnet i den grad det foreligger avgiftsplikt. Det legges videre til grunn at vederlag for utførte tjenester vil fastsettes slik at det minst oppnås kostnadsdekning Aksjeselskap og Helseforetak Ved organisering av tjenester med drift, utvikling og utbygging av fast eiendom i en egen juridisk enhet vil trolig kostnadsdekning være tilstrekkelig til at virksomheten anses drevet i næring. Dette av hensyn til konkurransenøytralitet. Virksomheten vil bli avgiftspliktig for all sin omsetning, og må beregne 25 % merverdiavgift. Det vil på den andre siden oppnås fradrag for inngående merverdiavgift på innkjøpte varer og tjenester til bruk i den avgiftspliktige virksomheten. I den utstrekning den egne juridiske enheten inngår i fellesregistrering med kjøperne av tjenestene, skal det ikke beregnes utgående merverdiavgift. Tjenester som benyttes direkte i forbindelse med oppføring mv. av bygg og anlegg vil imidlertid være uttakspliktig. Dersom det er ønskelig kan vi foreta en nærmere vurdering av hvilke av tjenestene som utføres som omfattes av plikt til å beregnet merverdiavgift ved uttak. Ved en fellesregistrering vil fradragsretten for inngående merverdiavgift på den juridiske enhetens anskaffelser avhenge av hvorvidt den fellesregistrerte enheten som sådan kvalifiserer for fradrag Avdeling i det regionale helseforetaket Organiseres tjenester med drift, utvikling og utbygging av fast eiendom som en avdeling i det regionale helseforetaket vil tjenester utført for egen juridisk enhet bli avgiftspliktig i den grad de rammes av plikt til å beregne merverdiavgift ved uttak, dvs. byggrelaterte tjenester. Tjenester utført for øvrige rettssubjekt vil være avgiftspliktig enten ved omsetning eller uttak, med mindre de inngår i samme fellesregistrering. Det legges til grunn at det ikke vil være noen skatteplikt for en felles enhet da denne ikke vil drive næringsvirksomhet i skattemessig forstand og ikke ha økonomisk vinning til formål. I forbindelse med etablering av enheten bør det imidlertid vurderes hvilke merverdiavgiftsmessige konsekvenser etableringen får. Reglene og praksisen for dette er annerledes enn for skattepliktspørsmålet. Sentralt i vurderingen er spørsmålet om selskapsform for enheten. Problemstillingen belyses kort nedenfor. Følgende selskaps-/organisasjonsformer er vurdert: 1. Aksjeselskap (AS) 2. Helseforetak (HF) 3. Etableres som en avdeling under det regionale helseforetaket I tabellen på neste side gis en kort oversikt over disse og sannsynlige konsekvenser for MVA. Det presiseres at det ikke er gjort noen full utredning av disse alternativene, og at endelig avklaring av konsekvenser vil følge av en mer dyptgående gjennomgang. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 27

310 Selskapsform Kort beskrivelse MVA konsekvenser 1. Aksjeselskap Leveranse av tjenester som av sin art er avgiftspliktige Fellesregistrering med selskap det utføres tjenester for kan redusere avgiftsbelastningen 2. Helseforetak Leveranse av tjenester som av sin art er avgiftspliktige Fellesregistrering med selskap det utføres tjenester for kan redusere avgiftsbelastningen 3. Enhet i et RHF Avgiftspliktig omsetning i næring til øvrige avgiftssubjekt Beregning av merverdiavgift på tjenester som benyttes direkte i forbindelse med oppføring av bygg eller anlegg for egen regning. 25 % mva på alle tjenester, ev. uttaksmva byggrelaterte tjenester ved fellesreg 25 % mva på alle tjenester, ev. uttaksmva byggrelaterte tjenester ved fellesreg 25 % mva på tjenester utført for andre enn RHF/fellesregistrerte selskap, ev. uttaksmva byggrelaterte tjenester ved fellesreg. Uttaksmva på byggrelaterte tjenester for RHF. Sluttrapport - Organisering av eiendomsforvaltning i Helse Midt-Norge 28

311 Utredning Reorganisering av Helsebygg Midt-Norge 1. Bakgrunn Foretaksgruppen i Helse Midt-Norge har en samlet eiendomsmasse på vel kvm og er i sum en av landsdelens største eiendomsbesittere. Helseforetakene har betydelige utfordringer knyttet til tilpasning av eiendomsmassen til nye funksjonskrav gjennom nybygg og ombygging. I snitt har Helse Midt-Norge et årlig investeringsbehov på 1 mrd. kr. Oppgavene varierer imidlertid i omfang, varighet og kompleksitet og kunnskap fra et prosjekt i et foretak til prosjekt i andre foretak overføres i begrenset grad. Dette har betydning for kompetanseutviklingen i foretaksgruppen. Helse Midt Norge RHF ønsker å legge til rette for kompetanseutvikling og formidling i forbindelse med gjennomføring av byggeprosjekt for å oppnå kvalitative gevinster og redusere kjøp av tjenester. Helsebygg Midt-Norge har vært en førende kompetanseenhet nasjonalt når det gjelder planlegging og gjennomføring av sykehusprosjekt. Styret for Helse Midt-Norge RHF ba i tilknytning til sak 59/12 Helsebygg Midt-Norge tertialrapport 01/2012 om et notat som viser ulike løsningsmodeller for å ivareta og videreutvikle kompetansen som er i prosjektet Helsebygg. Saken ble utredet i rapporten Forretningsmodeller for Helsebygg. I rapporten gis følgende anbefaling: Vi anbefaler derfor at HBMN på kort sikt videreføres som en del av en felles eiendomsenhet i HMN, i tråd med anbefalingene i utredningen «Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge», november En slik organisering vil kunne være et første trinn på veien mot etablering av et Nasjonalt Helsebygg som det bør jobbes med å få etablert på sikt. Rapporten ble forelagt styret for Helse Midt-Norge RHF i sak 18/13. Styret ba administrerende direktør om å legge anbefalingene i den vedlagte rapporten til grunn i forbindelse med utredningen vedrørende nasjonalt helseforetak for planlegging, utvikling og drift av sykehusbygg. I foretaksmøtene i foretaksgruppen i Helse Midt-Norge juni 2013 ble det bl.a. gitt uttrykk for følgende: Helse Midt Norge RHF ønsker å legge til rette for kompetanseutvikling og formidling i forbindelse med gjennomføring av byggeprosjekt for å oppnå kvalitative gevinster og redusere kjøp av tjenester. Helsebygg Midt Norge vil i det øyemed bli videreført som en avdeling i Helse Midt Norge RHF som en felles kompetanseenhet for foretaksgruppen. Helse Midt Norge RHF vil be om at helseforetakene vektlegger bruk av egen kompetanse eller kompetanse i foretaksgruppen i forbindelse med planlegging og gjennomføring av byggesaker. Foreliggende utredning omhandler reorganisering av Helsebygg som en felles kompetansenhet for foretaksgruppen i Helse Midt-Norge RHF. Utredningen er utarbeidet av en arbeidsgruppe bestående av: Ingerid Gunnerød, leder Rita Bjørgan Holand Nils Arne Bjordal

312 Mats Troøien Bjørn Remen Berit Valstad-Aalmo Liv Haugen Pål Ingdal 2. Foreliggende utredninger om samordning av eiendomsvirksomheten nasjonalt og regionalt Nasjonal samordning Nasjonalt/interregionalt er det vedtatt etablering av et interregionalt eiendomsforum, jfr. sak 08/13 Samarbeid innen eiendomsvirksomheten mellom de regionale helseforetakene, og helseregionene er bedt om å utrede etableringen av et nasjonalt helseforetak for sykehusplanlegging, jfr foretaksmøtet Arbeidet med utredningen er nylig avsluttet. I utredningen drøftes den nasjonale foretakets innhold/oppgaver og organisering. Et viktig spørsmål har vært om foretaket i tillegg til å utføre foretaksovergripende oppgaver også skal være konsultativt/rådgivende og/eller kunne ha utførende ansvar herunder også byggherreansvar på bestilling fra helseforetak. Videre drøftes i utredningen i hvilken grad helseforetakene skal være forpliktet til å bruke det nasjonale helseforetaket. Utvalget har også vurdert om kompetanse og kapasitet skal sentraliseres eller desentraliseres, og om foretaket skal organiseres som et helseforetak eller et «prosjektprogram». Utredningens overordnede konklusjon hitsettes: Rapportens overordnede konklusjon/anbefaling er at det etableres et planleggingsforetak, organisert som et helseforetak (HF) i samsvar med helseforetaksloven, eid i fellesskap av de fire regionale helseforetakene, og med en desentralisert organisasjonsmodell. Planleggingsforetaket skal ha et aktivitetsomfang og tjenestetilbud som beskrevet i kapitlene 4.1, 5.1 og 5.2 i denne rapporten. Når det gjelder byggherrerollen fremgår det av utredningen at det forutsettes at eier (helseforetaket) har det formelle byggherreansvaret og at det nasjonale foretaket ivaretar byggherrerollen og utfører prosjektledelse på oppdrag fra helseforetakene. Videre forutsettes det at helseforetakene bistår i dette arbeidet der en finner dette hensiktsmessig bl.a. for å sikre at lokalkunnskap blir utnyttet, og at slik bistand avtalefestes. Videre forutsettes det at prosjektarbeidet organiseres på en slik måte at nærhetsbehovet i de ulike fasene blir tilfredsstillende ivaretatt. Utredningen vil bli forelagt styret for behandling før oversendelse til Helse- og omsorgsdepartementet. Regional samordning Regionalt er samarbeidet innen eiendomsområdet utredet i et eget prosjekt «Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge», dat. november 2012, jfr vedlegg. Denne utredningen omhandler i tillegg til planlegging og bygging også virksomhet knyttet til forvaltning, drift og vedlikehold.

313 Arbeidsgruppen bak rapporten Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge, bestående av representanter fra helseforetakene i Helse Midt-Norge, er enig om at det er hensiktsmessig med full samordning på mange områder, herunder standardisering av prosedyrer og rutiner, håndtering av BIM, sykehusplanlegging, juridiske spørsmål og organisering og gjennomføring av større/komplekse byggeprosjekter. 3. Reorganisering av Helsebygg Midt-Norge I foreliggende rapport vedr. reorganisering av Helsebygg som en felles kompetanseenhet, er følgende forhold omtalt: Oppgaver Kompetansebehov og dimensjonering Budsjett og finansieringsmodell Organisering og lokalisering Arbeidsavtaler, harmonisering av personalreglement i Helsebygg med Helse Midt-Norge RHF Forslagene her vil bygge på de utredninger som tidligere er gjort av nasjonal og regional samordning som er gjort rede for under 2). Ad formålet med reorganiseringen Som det fremgår av foretaksprotokollen fra juni 2013 er formålet med å videreføre Helsebygg Midt-Norge som en regional avdeling i Helse Midt-Norge RHF å få bedre kvalitet og lavere kostnader ved planlegging og gjennomføring av byggeprosjekt i regionen. Det må være et mål at Helsebygg Midt-Norge skal være sentral i utviklingen av sykehusbygg og tilhørende prosesser regionalt og nasjonalt. Ad oppgaver I rapporten Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge peker arbeidsgruppen på følgende områder for samordning: Håndtering av BIM, strategisk og praktisk/teknisk Ivareta regionens ansvar i tilknytning til nasjonale databaser Tidligfase rådgivning inklusive bygningsmessig utviklingsplan for store prosjekter Sykehusplanlegging kompetanseoppbygging og kompetanseformidling Sykehusplanlegging rådgivning innen organisering og prosess Sykehusplanlegging kvalitetssikring Juridiske spørsmål (entrepriserett, anskaffelser, arbeidsmiljølov etc.) Organisering av større/komplekse sykehusprosjekter (alltid hvis > 30 millioner kroner inkl MVA

314 Delta i byggherrefora for offentlige byggherrer Etablere og vedlikeholde standard prosjekthåndbok Ivareta entreprisestrategi, risikomodeller og usikkerhetsstyring Sikre tverrfaglig teknisk kompetanse Sikre spesiell teknisk spisskompetanse Håndtere IKT i byggeprosjekter Ivareta ansvaret for prosjektgranskning og kvalitetssikring Prosjektprosesstyring i komplekse prosjekter > 10 millioner kroner inkl. MVA og alltid i prosjekter > 30 millioner kroner inkl. MVA Når det gjelder sykehusprosjekt dvs. prosjekt innen spesialisthelsetjenesten, har en i rapporten Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge foreslått at prosjektprosesstyring, dvs. prosessledelse og prosjektledelse, i små og mellomstore mindre komplekse prosjekter på inntil 30 millioner kroner inkl. MVA ivaretas av helseforetakene. For prosjekter på mellom 10 og 30 millioner kroner inkl. MVA konsulteres spisskompetanse for å avklare om prosjektets kompleksitet og risikoprofil er slik at spisskompetanse som helseforetaket selv ikke besitter må innhentes. Oppgaver større enn 30 mill. kr eller som krever særlig spisskompetanse skal ivaretas av den felles kompetanseenheten Helsebygg Midt-Norge. Det forutsettes at dette skjer etter avtale med helseforetakene som er eier og har det formelle byggherreansvaret. Det forutsettes at Helsebygg Midt-Norge også benytter lokal kompetanse i det enkelte helseforetak, som kan bistå i prosjekt både innenfor og utenfor eget helseforetak under forutsetning av at en har kapasitet og kompetanse og de for en periode på hel- eller deltid inngår i helsebygg Midt-Norges prosjektorganisasjon. Det forutsettes at det inngås segne avtaler om slikt engasjement mellom helseforetaket og Helsebygg Midt-Norge. Anskaffelse og mva En felleseid kompetanseenhet eller en enhet eid av det regionale helseforetaket kan selge tjenester direkte til foretak i foretaksgruppen uten at dette kommer i konflikt med Lov om offentlig anskaffelser. I og med at foretaksgruppen er fellesregistret i mva-registeret skal det ikke betales mva på tjenestene. I rapporten Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge blir det gjort nærmere rede for nevnte forhold. Oppsummering Gjennomføring av sykehusprosjekt fra idefase til ferdigstillelse vil være en sentral oppgave for kompetanseenheten Helsebygg Midt-Norge. Det forutsettes at Helsebygg Midt-Norge ivaretar byggherreoppgaver på vegne av og oppdrag fra helseforetakene for prosjekt over en viss størrelse eller hvor en er i behov for særlig kompetanse som det ikke er hensiktsmessig/mulig å etablere på helseforetaksnivå. Det forutsettes at Helsebygg Midt-Norge også ivaretar utvikling av prosjektstyringssystem som sikrer økonomi-, kvalitets- og fremdriftsstyring i alle prosjekt i foretaksgruppen.

315 For øvrig vil Helsebygg Midt-Norge ha en rådgivende rolle og ansvar for kompetanseutviklingog formidling/opplæring i foretaksgruppen. Helsebygg Midt-Norge bør også kunne bistå i forbindelse med strategiske oppgaver knyttet til bygg og eiendomsutviklingen på regionalt nivå Ad kompetansebehov og dimensjonering Kompetansebehov og dimensjonering av en fremtidig kompetanse-enhet må tilpasses ansvars- og arbeidsomfanget og vil bl.a. være avhengig av hvilke oppgaver som forutsettes ivaretatt av et nasjonalt helseforetak og hvilke oppgaver som forutsettes ivaretatt av de lokale helseforetakene. Bemanning og kompetanseprofil i den regionale kompetanseenheten vil være gjenstand for en løpende vurdering. Dersom en felles kompetanseenhet skal ivareta oppgaver som beskrevet i det foregående, må enheten ha nødvendig kompetanse og kapasitet. Dette innebærer at enheten må ha oppgaver av et visst omfang og kompleksitet. Hvis ikke kan det bli vanskelig å rekruttere ønsket kompetanse og beholde denne i organisasjonen. Dette vil innebære en svekkelse av vår evne til å ivareta byggherrerollen (= dårlig styring) med det til følge at prosjektene i større grad blir rådgiver- og entreprenørstyrt. Videre vil dette også innebære svekkede muligheter for kompetanseutvikling- og formidling i egen organisasjon med dårligere kvalitet i sykehusprosjekt og økt kjøp av tjenester til følge. I rapporten Forretningsmodeller for Helsebygg blir det pekt på mulighetene for at Helsebygg også ivaretar oppgaver for foretak i andre regioner og for annen offentlig virksomhet (kommunal/statlig). Dette vil kunne bidra til å styrke grunnlaget for kompetanseenheten. Kompetanse Planlegging og gjennomføring av byggeprosjekt i helsesektoren krever generell kunnskap om plan- og byggeprosesser og spesiell kunnskap om planlegging av sykehusprosjekt herunder kjennskap til virksomhetsområdet og de spesielle krav som stilles til sykehusbygg (tekniske krav, funksjonskrav, krav om tilpasningsdyktighet med mer). Dette innebærer at en både bør/må ha administrativ, helsefaglig, arkitektfaglig, teknisk, logistikkfaglig, økonomisk og innkjøpsfaglig kompetanse slik at en kan ivareta Tidligfaseplanlegging i tråd med veilederen, herunder både idefasen, konseptfasen og forprosjektfasen (programmering, utarbeidelse av fysiske planer, økonomiske analyser, med mer) prosjektstyringen som omfatter overordnet ledelse og organisering av prosjekt, herunder oppbygging av prosjektorganisasjonen med styringsgruppe / byggekomité, prosjektledelse, prosjekteringsledelse, kvalitetsledelse og byggeledelse. herunder prosjektledelsen, dvs. den daglige ledelse av prosjektet, og ivaretakelse av byggherrens arbeid og forpliktelser (som byggherreombud), herunder organisering og administrasjon, samt kontroll med andres ytelser i prosjektet for gjennomføring innenfor vedtatte tids-, kostnads- og kvalitetsrammer prosess- og prosjekteringsledelse, dvs. ansvaret for ledelse og koordinering av engasjerte rådgivere, samt bruker- og ansatte medvirkning. byggeledelsen, dvs. rollen som byggherrens representant på byggeplassen, og som skal sikre at prosjektmaterialets intensjoner realiseres og er i overensstemmelse med inngåtte avtaler. kvalitetsledelsen som fastlegger kvalitetsnivået i samarbeid med prosjekteringsgruppen.

316 Bemanning Helsebygg Midt-Norges har p.t. kompetanse innefor (de fleste av) de nevnte områdene og har kompetanse/kapasitet til å bidra slik i 2014: Årsverk Prosjekt 7 Fullføre St. Olavs hospital 0,2 Apotekprosjekter 1,2 Østmarka 0,6 Psykiatrisenter St. Olav 2,5 Akuttsykehus HMR 1,5 LØ-prosjektet 0,5 Diverse innleie HF 2 Rapportering, utredninger med mer 1 Reserve 16,5 Andre mulige prosjekter: AMK Nødnett Partikkelsenter Etc Bemanningen er nødvendig for å kunne ivaretatt igangsatte og planlagte prosjekt i En anser bemanningen å være en nødvendig grunnbemanning for en regional kompetanseenhet. Det må imidlertid vurderes om en skal styrke bemanningen på økonomi/regnskap. I tillegg vil en ha behov for ny kompetanse på bygg/teknikk, når nye gjennomføringsprosjekter etableres. I forbindelse med selve overføringen til RHF må det foretas en grundig vurdering av hvilken kompetanse som overføres, herunder særlig hvordan Helsebygg på en kostnadseffektiv måte kan få utført de administrative behovene enheten har. Ved ledighet må det gis åpning for at personell midlertidig kan stilles til disposisjon for andre helseregioner/off. byggherrer eller rådgivere. Ad finansieringsmodell og budsjett Finansieringsmodell En regional kompetanseenhet kan/vil i tillegg til gjennomføring av byggeprosjekt utføre oppgaver knyttet til strategisk eiendomsutvikling på regionalt nivå, kompetanseutvikling og formidling nasjonalt og regionalt herunder deltakelse i nasjonale nettverk og interregionale prosjekt og lokalt nettverk.dette er oppgaver som i dag delvis utføres av Helse Midt-Norge RHF. Prosjektoppgavene vil i omfang være størst og det synes naturlig at disse finansieres av prosjekteier (dvs. helseforetakene). Den øvrige delen av virksomheten til kompetanseenheten (anslagsvis 30%) bør finansieres av Helse Midt-Norge RHF/rammefinansieres.

317 I fasen frem til prosjekt er besluttet og kostnadsrammen foreligger, for bistand i mindre omfang i enkeltprosjekt som ledes av HF ene, for bistand eksternt etc. vil timeprising være aktuelt. Finansieringen av større prosjekt der kompetanseenheten har prosjektledelsen bør gjennomføres på samme måte som for utbyggingen av St. Olavs Hospital. Prosjektledelsen inngår da som en del av den totale byggekostnadene uten timeprising. Erfaringsmessig ligger prosjektledelsen/byggherrekostnadene på 5-6% av de samlede prosjektkostnadene. Det må forutsettes at prisene er konkurransedyktige i markedet og at en legger de samme prinsipp til grunn for prisingen som ved internt salg av andre tjenester i foretaksgruppen. Det legges til grunn at alle kostnader, herunder diett/opphold og reisevirksomhet, legges inn i timeprisen slik at denne blir lik for alle helseforetak i Midt-Norge. Ad organisering og lokalisering av kompetanse-enheten Organisering Det er viktig at kompetanseenheten er operasjonell, at den er gitt nødvendig fullmakter for å kunne ivareta tillagte oppgaver effektivt. I rapporten Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge foreslår arbeidsgruppen at den regionale kompetanseenheten organiseres som en egen juridisk enhet eid av helseforetakene i Midt-Norge, primært organisert som et helseforetak. Et mulig alternativ kan være å organisere kompetanseenheten som en avdeling i Helse Midt- Norge RHF. Det må avtales nærmere mellom helseforetakene og Helse Midt-Norge RHF hvordan helseforetakene skal ha påvirkning på den felles eiendomsenheten. En mulig løsning kan være at en etablerer en referansegruppen, tilsvarende den som er etablert i HEMIT, bestående av representanter for helseforetakene forsterket med ekstern kompetanse med styreerfaring og særlig kunnskap om eiendomsutvikling, planlegging og gjennomføring av byggetiltak, organisasjonsutvikling og økonomi. Vedlagt følger forslag til instruks for en slik referansegruppe. For øvrig forutsettes det at en i forbindelse med større prosjekt etablerer egne prosjektstyrer/byggekomiteer hvor det sitter representant(er) fra HF og at det inngås egne avtaler med de respektive HF i forbindelse med bistand. Det foreslås at den eksterne representanten i referansegruppen deltar i prosjektstyrene/byggekomiteene. Gjennomføring av byggeoppgaver krever at prosjektansvarlige har nødvendige fullmakter. Det forutsettes utarbeidet standard mandat for prosjektstyre/byggekomite og ansvars- /fullmaktsmatrise. Lokalisering Når det gjelder lokalisering av virksomheten synes det naturlig at kompetanseenheten Helsebygg Midt-Norge legges til Trondheim da dette gir nærhet til det største byggfaglige miljøet, NTNU SINTEF,og andre fag- og bransjeorganisasjoner, hvilket er viktig for den faglige utviklingen og

318 for rekruttering og muligheten for å beholde/sikre nye kompetente medarbeidere.dette vil trolig også være av betydning for kompetanseenhetens nasjonale rolle. Lokal tilstedeværelse er viktig, særlig i forbindelse med gjennomføring av byggetiltak. Det må derfor legges til rette for en desentralisert organisasjonsmodell hvor enkelte medarbeidere, der dette er hensiktsmessig, får arbeidssted i tilknytning til administrasjonen i helseforetaket eller i tilknytning til byggeplassen. Ad arbeidsavtaler, harmonisering av personalreglement i Helsebygg med Helse Midt- Norge RHF Ansatte i Helsebygg Midt-Norge har inngått arbeidsavtaler direkte med Helsebygg Midt-Norge. Disse avtalene har varighet frem til demobiliseringsdato. Ved overgang til fast tilsetting i kompetanseenheten i Helse Midt-Norge RHF inngås ny arbeidsavtale hvor Helse Midt-Norge RHF ved eierstyringsdirektør inngår avtale med den enkelte. Ordlyden i arbeidsavtalen endres ikke med unntak av demobiliseringsdato. Særavtale om fleksibel arbeidstid videreføres. For øvrig kan det fortsatt være aktuelt å ansette personell på prosjekt med demobiliseringsdato. Økonomiske konsekvenser Det forutsettes at oppgaver for det regionale foretaket og den foretaksovergripende del av virksomheten i kompetanseenheten finansieres av Helse Midt-Norge RHF. I 2014 er dette anslått til 3 årsverk. Arbeidsgruppens oppsummering/anbefaling Arbeidsgruppen mener at Helsebygg Midt-Norge bør inngå i en kompetanseenhet organisert som en avdeling i Helse Midt-Norge RHF og med oppgaver som beskrevet i rapporten Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge. Kompetanseenheten bør etableres umiddelbart. Inngåtte avtaler løpet ut året 2013 og erstattes av avtaler hvor en fakturerer bistand i tråd med føringer som er gitt i foreliggende rapport. Det forutsettes at enheten får oppgaver i et omfang og med en kompleksitet som sikrer rekruttering og opprettholdelse av et høykompetent fagmiljø. Det foreslås at en evaluerer virksomheten etter 2 år. Trykte vedlegg Rapport «Organisering av eiendomsforvaltningen i Helse Midt-Norge», dat. november 2012 Instruks for en referansegruppe

319 Utrykte vedlegg Rapporten Samarbeid innen eiendomsvirksomheten mellom de regionale helseforetakene Utredningen Forretningsmodeller for Helsebygg Midt Norge dat

320 Saksframlegg Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF Saksnr Utvalsnamn Møtedato Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Helge Ristesund Arkivreferanse: 2013/4002 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Møre og Romsdal HF tek styresak i Helse Midt-Norge RHF, sak Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF til orientering. 2. Styret i Helse Møre og Romsdal HF rår til at Yvonne Wold vert Helse Møre og Romsdal HF sin representant i avviklingsstyret for Rusbehandling Midt-Norge HF frå Ålesund, Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg: - Styresak Helse Midt-Norge sak Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF med vedlegg

321 2 Saksutgreiing: Viser til vedlagte styresak i Helse Midt-Norge - Sak Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF. Helse Midt-Norge RHF rår i ovannemde styresak til at dei lokale helseforetaka og deira styre foreslår èin representant til avviklingsstyret for Rusbehandling Midt-Norge HF frå Administrerande direktør ser det naturlig at Yvonne Wold frå tyret for Helse Møre og Romsdal HF vert oppnemnd som representant i avviklingsstyret for Rusbehandling Midt-Norge HF. Yvonne Wold sit i dag i styret for Rusbehandling Midt-Norge HF som representant frå styret i Helse Møre og Romsdal HF.

322 HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 100/13 Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF Saksbeh: Lars Magnussen/Sveinung Aune Arkivkode: 12/565 Dato: Forslag til vedtak: 1. Fra overføres ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra Rusbehandling Midt-Norge HF til St Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF 2. Styret gir sin tilslutning til prinsipper for deling av virksomheten i Rusbehandling Midt- Norge HF med tilhørende eiendeler og forpliktelser mellom St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF som beskrevet i vedlegg, med virkning fra 01 Januar Endelig deling av verdier og forpliktelser vil fastsettes sammen med avviklingsregnskapet. 3. Styret for helse Midt-Norge RHF gir fullmakt til Styrets leder til å avholde de nødvendige foretaksmøter slik at avtaler mellom partene kan inngås og vedtak om avvikling av Rusbehandling Midt-Norge HF kan gjennomføres. 4. Styret foreslår et avviklingsstyre for RMN HF fra bestående av 5 medlemmer: - Sveinung Aune (leder) HMN RHF - Tone Sofie Aglen - En representant etter forslag fra St. Olavs Hospital HF - En representant etter forslag fra Helse Møre og Romsdal HF - En representant etter forslag fra Helse Nord-Trøndelag HF Stjørdal Trond Michael Andersen Adm. dir

323 SAKSUTREDNING: Sak 100/13 Deling og omdanning av Rusbehandling Midt-Norge HF VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken 1. Fisjonsplan for deling av Rusbehandling Midt-Norge HF med foreløpige fisjonsbalanser 2. Fusjonsplan-avtale mellom Rusbehandling Midt-Norge HF og Helse Møre og Romsdal HF 3. Fusjonsplan- avtale mellom Rusbehandling Midt-Norge HF og St Olavs Hospital HF 4. Notat: Omdanning og avvikling av Rusbehandling Midt-Norge HF selskapsrettslig gjennomføring Utrykte vedlegg i saksmappen 1. Foretaksprotokoll for Helse Midt-Norge RHF Bakgrunn Styret for Helse Midt-Norge RHF behandlet omdanningen av Rusbehandling Midt-Norge HF, i sak 55/13. Beslutningen ble forelagt Helse og Omsorgsdepartementet, som ga sin tilslutning i Foretaksmøte 10. Oktober Fra overføres ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra RMN HF til St Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. Omdanningen skjer ved at hele virksomheten i Rusbehandling Midt-Norge HF overføres og fordeles mellom St Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF, samtidig som Rusbehandling Midt- Norge HF blir avviklet. Ingen deler av virksomheten i Rusbehandling Midt-Norge HF er lokalisert i Nord-Trøndelag. Selskapsrettslig innebærer dette en omorganisering som følger reglene for omdanning i helseforetakslovens 50. Regnskapsmessig behandles omdanningen som om det var en fusjon iht. regnskapslovens 1-9 med en forutgående fisjon. Mange av prinsippene for omdanningen er avklart gjennom styresak 55/13. Det er likevel viktig at regnskapsmessig overdragelse av virksomheten er basert på en formell avtale mellom partene. Med bakgrunn i dette er det utarbeidet en fisjonsplan og 2 fusjonsplaner som redegjør for de viktigste prinsippene ved delingen og omdanningen. Planene skal godkjennes av foretaksmøtene i de tre helseforetakene. Foretaksmøtet i Rusbehandling Midt-Norge HF treffer samtidig beslutning om oppløsning av foretaket og velger et avviklingsstyre, jf helseforetaksloven 46 og 47. Endelig fisjonsbalanse for deling av RMN som angir hvordan eiendeler, rettigheter og forpliktelser skal fordeles på de overtakende foretakene og med angivelse av selskaps- og regnskapsmessig virkning må avventes til årsregnskap for 2013 og avviklingsregnskap er ferdigstilt. Foreløpig fisjonsbalanse er utarbeidet som en del av fisjonsplanen og vedlegges avtalene. Prinsipper for fordeling av balansepostene er gjennomgått i fisjonsplanen. 2. Fusjonsplaner Fusjonsplanene er utarbeidet i tråd med tidligere styrevedtak i Helse Midt-Norge RHF og foretaksmøtet med HOD 10 Oktober Det fremgår at delingen av Rusbehandling Midt- Norge HF skal gjennomføres på en slik måte at hele virksomheten, inkludert ansatte, eiendeler, rettigheter, herunder offentlige tillatelser og forpliktelser fordeles mellom de geografiske lokasjoner / virksomheter i henholdsvis Sør Trøndelag og Møre og Romsdal. Omdanningen skal behandles som en virksomhetsoverdragelse i arbeidsmiljølovens forstand for de ansatte ved Rusbehandling Midt-Norge HF. Eksisterende rettigheter og forpliktelser for de ansatte i overføres til de overtakende foretak.

324 Avtalen klargjør at overdragende foretaks forpliktelser overføres til St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF med befriende virkning for overdragende foretak, jf. helseforetaksloven 50 annet og femte ledd. Særfinansiering av tverrfaglig spesialisert rusbehandling er videreført for 2014 i tråd med tidligere styrevedtak og forprosjektets anbefaling. I styresak innteksfordeling og aktivitet 2014 er midlene til TSB fordelt mellom helseforetakene ut fra dagens fordeling av funksjoner og tilbud mellom foretaksområdene. Eiendeler og forpliktelser knyttet direkte til virksomheten på Molde- og Vestmo behandlingssenter overtas av Helse Møre og Romsdal HF. I tillegg overføres forpliktelser knyttet til samarbeidsavtaler mellom kommuner i Møre og Romsdal og Rusbehandling Midt- Norge HF fra Rusbehandling Midt-Norge HF til Helse Møre og Romsdal HF. Eiendeler og forpliktelser knyttet direkte til virksomheten i Sør-Trøndelag overtas av St. Olavs Hospital HF. Fra administrasjon i Rusbehandling Midt-Norge HF ved Stjørdal overføres koordinerende funksjon og ansvaret for oppfølging av avtaler med private til St. Olavs Hospital HF. I tillegg overføres forpliktelser knyttet til samarbeidsavtaler mellom kommuner i Sør- Trøndelag og Rusbehandling Midt-Norge HF fra Rusbehandling Midt-Norge HF til St Olavs Hospital HF. Øvrige balanseposter som ikke kan henføres direkte til noen av lokasjonene, typisk fellesfunksjoner med tilhørende eiendeler og forpliktelser er det foretatt en skjønnsmessig vurdering som i størst mulig grad reflekterer realitetene i delingen av virksomheten. Forpliktelser knyttet til fremtidig pensjon er fordelt etter ansatte i virksomhetene som overføres. I Nord-Trøndelag overføres forpliktelser knyttet til samarbeidsavtaler mellom kommuner i Nord-Trøndelag og Rusbehandling Midt-Norge HF fra Rusbehandling Midt-Norge HF til Helse Nord-Trøndelag HF. 3. Administrerende direktørs vurdering: Administrerende direktør anbefaler at styret for Helse Midt-Norge RHF gir sin tilslutning til deling av virksomheten i Rusbehandling Midt-Norge HF med tilhørende eiendeler og forpliktelser mellom St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF som beskrevet i vedlagte fisjonsplan. Det anbefales at styrets leder får fullmakt til å avholde nødvendige foretaksmøter slik at avtaler mellom partene kan inngås. Fordelingen av verdiene i Rusbehandling Midt-Norge ble ikke nærmere problematisert i styresak 55/13 Omdanning av Rusbehandling Midt-Norge. Det ble vist til forprosjektrapporten, hvor det fremgår at det er nærliggende at alle helseforetak overtar driftsansvar og eierskap til de funksjoner som er lokalisert i deres opptaksområde. Foretakene overtar dermed eierskap til eiendommer, anleggsmidler og finansielle verdier/forpliktelser knyttet til disse enhetene. Forprosjektet trakk frem at en fordeling av verdier ut fra beliggenhet vil gi en ulik fordeling mellom helseforetakene. En samlet vurdering var likevel at når langsiktige lån følger bygningene vil forskjellene i nettoverdi som tilføres helseforetakene være akseptabel. Det er da lagt vekt på at begge eiendommene til Rusbehandling Midt-Norge HF ble overtatt som innskudd fra Møre og Romsdal fylkeskommune i forbindelse med Rusreformen i 2004, og at det må anses som urimelig dersom disse verdiene nå skal omfordeles. Når prinsippene fra forprosjektet blir lagt til grunn er det en gjenværende utfordring på fordeling av verdier i Rusbehandling Midt-Norge HF knyttet til fremtidige pensjonsforpliktelser. Denne utfordringen overføres Helse Møre og Romsdal HF og St Olavs Hospital HF etter aktuarberegning basert på geografiske prinsipper og rettigheter opptjent frem til

325 Effekten av prinsippene for foreløpig fisjonsbalanse er anslått å gi en negativ egenkapitaloverføring på om lag 8 mnok for St Olavs Hospital. Det er anslått at Møre og Romsdal HF vil ha en positiv egenkapitaloverføring på 53 mnok, i hovedsak knyttet til nettoverdi på eiendommene. Administrerende direktør vil komme tilbake med endelig fordeling av balansepostene når årsregnskap og balanse for 2013 er fastsatt og avviklingsregnskap foreligger.

326 Fisjonsplan for deling av Rusbehandling Midt-Norge HF Innhold 1. Innledning, bakgrunn og forutsetninger... 2 Innledning og dokumentets funksjon... 2 Bakgrunn for fisjonen... 3 Prosess og organisering... 4 Omkostninger knyttet til fisjon Operasjonelle forhold... 4 Overføring av ansatte... 4 Avtaler... 5 Øvrige avtaler... 5 Ansettelsesavtaler herunder vilkår og rettigheter... 5 Økonomiske forhold... 6 Regnskapsmessige forhold prinsipper og fordelingsnøkler... 6 I forbindelse med fastsettelse av verdier i tilknytning til pensjon i utkast til fisjonsbalanse er det benyttet følgende tilnærminger / prinsipper:... 7 Utkast til fisjonsbalanser... 7 Plikter og rettigheter normal og forsvarlig virksomhet... 8 Oppgjør, plikter og rettigheter... 8 Pro & contra avregning mellom partene... 8 Tvister... 8 Due Diligence... 8 Fordeling av resultatbudsjett... 8 Side 1 av 8

327 1. Innledning, bakgrunn og forutsetninger Innledning og dokumentets funksjon Denne fisjonsplanen er utarbeidet for Rusbehandling Midt-Norge HF i forbindelse med at det skal gjennomføres en fisjon med påfølgende fusjon av: Rusbehandling Midt-Norge HF Strandveien STJØRDAL Org. nr som overdragende foretak, og med henholdsvis Helse Møre og Romsdal HF Åsehaugen Ålesund Org.nr og St. Olavs Hospital HF Harald Hardrådes gate TRONDHEIM Org.nr som overtakende foretak. Dette dokumentet (fisjonsplanen) er å anse som et vedlegg til Fusjonsplan, inkl. avtale om overføring av virksomhet fra Rusbehandling Midt-Norge HF (Org.nr ) til henholdsvis Helse Møre og Romsdal HF (org.nr ) og St. Olavs Hospital HF (org.nr ). Dokumentet gir en beskrivelse av blant annet bakgrunn for fisjonen samt operasjonelle forhold slik som forholdet til ansatte, økonomi, plikter og rettigheter. Helseforetaksloven har ikke egne regler om fisjon og fusjon. I Helseforetakslovens 50 er omdanning regulert, og det framgår av denne at bestemmelsen gjelder tilsvarende for overføring av virksomhet mellom helseforetak. Bestemmelsen gir etter sitt innhold regler om privatrettslig kontinuitet (i praksis at en offentlig eller privat kontraktsmotpart må akseptere partsskifte), samt at det er gitt fritak for dokumentavgift og omregistreringsavgift i forbindelse med omorganiseringen. Bestemmelsen inneholder ikke nærmere Side 2 av 8

328 regler om den tekniske gjennomføringen. Det kreves at det skjer en virksomhetsoverdragelse, i motsetning til overføring av enkelteiendeler. Bakgrunn for fisjonen Helse Midt-Norge fikk ansvaret for Tverrfaglig Spesialisert Behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) gjennom rusreformen i I styresak 69/03, der beslutningen ble å organisere rusbehandling i eget foretak, ble det drøftet tre ulike modeller: Eget foretak for rusfeltet Rustiltakene legges til det helseforetak de geografisk hører til Tiltakene organiseres under en rusmiddelavdeling knyttet til ett av foretakene Det ble besluttet å opprette et eget HF for å sikre tilstrekkelig ledelsesmessig oppmerksomhet ved å organisere rusbehandlingsvirksomheten høyt i organisasjonen og sørge for gjennomføringskraft for de betydelige endringer som måtte til. Rusbehandling Midt-Norge fikk ansvar for de tidligere fylkeskommunale tiltakene, mens resten av rusbehandlingen fortsatt skulle ligge inn under psykisk helsevern i foretakene. Dette vil si at dagens behandlingstilbud TSB i Helse Midt-Norge består av rustilbud i de ulike helseforetakene, Rusbehandling Midt-Norge, samt private institusjoner. Virksomheten i Rusbehandling Midt-Norge HF som nå skal integreres i de øvrige helseforetakene omfatter omkring 315 personer fordelt på følgende lokasjoner: Vestmo Behandlingssenter i Ålesund, Molde Behandlingssenter i Molde, Trondheimsklinikken i Trondheim, Kompetansesenter rus Midt- Norge med hovedkontor i Trondheim. Virksomhetene og bygningsmassen ved Molde BS og Vestmo BS overføres til Helse Møre og Romsdal HF. Virksomhetene Trondheimsklinikken og Kompetansesenter Rus (hovedkontor) drives i leide lokaler i Trondheim og overføres til St. Olavs Hospital HF. Helse Midt-Norge RHF er avtalepart vedrørende driftsavtaler og rammeavtaler med private ideelle aktører og RMN HF har hatt forvaltnings og oppfølgingsansvaret for disse avtalene. I forbindelse med virksomhetsoverdragelsen overføres forvaltnings og oppfølgingsansvaret til St. Olavs Hospital HF. RMN har et finansielt samarbeid med Helse Nord-Trøndelag HF om drift av en sengepost, og det overføres ikke noe nytt driftsansvar til Helse Nord-Trøndelag i forbindelse med omdanningen. Side 3 av 8

329 Målsettingene med fusjon er: Styrke utviklingen av tilbudet til mennesker med sammensatte lidelser. Et økende antall personer med rusavhengighet har samtidig også psykiske og somatiske lidelser. Videreutvikle TSB som selvstendig fagområde, og ivareta det som er bygget opp i løpet av inneværende opptrappingsplan. Overføre kulturelement fra Rusforetaket til øvrig spesialisthelsetjeneste og visa versa. Tilrettelegge for tettere samhandling med kommunenes satsing på rusfeltet Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtok i sak 55/13 Omdanning rusbehandling at Rusbehandling Midt- Norge HF avvikles ved årsskiftet 2013/2014 og at aktiviteten overføres til St. Olavs Hospital HF, Møre og Romsdal HF og Helse Nord-Trøndelag HF som skissert i saksutredningen. Prosess og organisering Arbeidet med integreringsprosessen har vært organisert i et hovedprosjekt med prosjekteier og prosjektleder fra HMN RHF. Det har vært en mottaksansvarlig på hvert helseforetak. Prosjektet er delt inn i 5 delprosjekter med deltakere fra HMN RHF og alle involverte helseforetak. De fem delprosjektene er Fag, HR, Økonomi, Arkiv og IKT. Gruppeledere i delprosjektene har deltatt i hovedprosjekt som har hatt møter hver tredje uke. Arbeidet med fisjonen og fusjonene er ledet av Helse Midt-Norge RHF som i samarbeid med Rusbehandling Midt-Norge har utarbeidet grunnlaget for deling av virksomheten med bakgrunn i anbefalingene fra forprosjektet og prinsipper vedtatt i styresak 55/13. Arbeidet er forankret ved St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF gjennom prosjektgruppe for økonomi. Omkostninger knyttet til fisjon Omkostninger vedrørende fisjon og fusjon dekkes av hver av partene fram til Omkostninger fra fordeles med like deler på Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF Operasjonelle forhold Overføring av ansatte Enhetene i Rusbehandling Midt-Norge HF med tilhørende ansatte i Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal er fordelt til mottakende helseforetak ut fra hvor virksomhetene er geografisk lokalisert. Disse overføres i tråd med prinsippene for virksomhetsoverdragelse. For administrasjonen i Rusbehandling Midt-Norge HF ved Stjørdal og ledergruppen er det gjennomført en prosess med de enkelte medarbeidere og arbeidsgivere i hele foretaksgruppen og det er funnet løsninger for alle ansatte. Omstillingsavtalen er vurdert i denne prosessen. Sammenslåingen er behandlet som en virksomhetsoverdragelse i arbeidsmiljølovens forstand for de ansatte ved Rusbehandling Midt-Norge HF. Det innebærer at reglene om de ansattes rettigheter ved virksomhetsoverdragelse, jf. arbeidsmiljøloven kap. 16 er benyttet. Eksisterende rettigheter og forpliktelser for de ansatte i overdragende foretak skal overføres til de overtakende foretak. Status pr desember 2013 for overføring av ansatte fra Rusbehandling Midt-Norge HFMN HF er slik: Alle ansatte, om lag 48, ved Molde Behandlingssenter og alle ansatte, om lag 102,ved Vestmo Behandlingssenter overføres fra Rusbehandling Midt-Norge HF til Helse Møre og Side 4 av 8

330 Romsdal HF. Fra sentral administrasjon i Rusbehandling Midt-Norge HF overføres i tillegg en ansatt til Helse Møre og Romsdal HF. Alle ansatte ved Trondheimsklinikken (om lag 110), ved Kompetansesenter rus Midt-Norge inklusiv FOU-avdeling og Lærings og mestringssenteret (om lag 47) overføres fra Rusbehandling Midt-Norge HF til St. Olavs Hospital HF. Fra sentral administrasjon i Rusbehandling Midt-Norge HF overføres i tillegg 7 ansatte til St. Olavs Hospital HF. Til Helse Midt-Norge RHF overføres 4 ansatte fra Rusbehandling Midt-Norge HF. Avtaler I henhold til prinsippene om virksomhetsoverdragelse overføres alle avtaler til fra RMN HF til de mottakende foretakene. Alle inngåtte avtaler er/har vært gjenstand for vurdering av nødvendig oppsigelse eller transportering til overtakende HF. Alt dette arbeidet skjer i forståelse med overtakende foretak ved virksomhetsoverdragelsen. Avtaler med private, ideelle institusjoner Helse Midt-Norge RHF har driftsavtaler/rammeavtaler med fire private ideelle aktører. Rusbehandling Midt-Norge har vært tillagt forvaltnings- og oppfølgingsansvaret for avtalene. Forvaltnings- og oppfølgingsansvaret for avtalene med de private ideelle overføres fra Rusbehandling Midt-Norge HF til St. Olavs Hospital HF fra og med Avtaler med kommuner Samhandlings- og integreringsavtaler med kommuner og ACT-team transporteres Helse Møre og Romsdal HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF iht. geografisk tilhørighet, jf forprosjektrapport (vedlegg til styresak 55/2013 for Helse Midt-Norge RHF). Husleieavtaler Husleieavtale vedrørende Trondheimsklinikken og avdelingskontor for Kompetansesenter rus Midt- Norge transporteres til St. Olavs Hospital HF. Husleieavtale for lokaler leid av Molde behandlingssenter transporteres Helse Møre og Romsdal HF. Husleieavtale vedrørende lokaler til administrasjonen i Stjørdal transporteres til Helse Midt-Norge RHF. Forsikringsavtaler Forsikringsavtaler overføres til det helseforetak som overtar de forsikrede gjenstander/bygninger. Tilsvarende overføres alle forsikringer vedrørende de ansatte til det overtakende HF. Øvrige avtaler For øvrige avtaler vurderes oppsigelse eller transportering til overtakende HF. Alt dette arbeidet skjer i forståelse med overtakende foretak ved virksomhetsoverdragelsen. Ansettelsesavtaler herunder vilkår og rettigheter Vilkårene for at reglene om virksomhetsoverdragelse i arbeidsmiljølovens kapittel 16 skal komme til anvendelse, følger av arbeidsmiljølovens De ansattes pensjonsrettigheter berøres ikke av fisjonen med tilhørende fusjon. Ingen ansatte i Rusbehandling Midt-Norge har særskilte pensjonsavtaler med Rusbehandling Midt-Norge HF. Side 5 av 8

331 Økonomiske forhold Regnskapsmessige forhold prinsipper og fordelingsnøkler Fisjonsbalansene er utarbeidet etter kontinuitetsprinsippet. Kontinuitetsprinsippet innebærer at alle balanseposter videreføres i overtakende foretak til samme regnskapsførte verdi som de hadde i overdragende foretak. Årsaken til at det benyttes kontinuitet er at eierskapet i helseforetakene er det samme og at foretakene er eid med 100 % av samme eier (mer enn 90 %). Fisjon med etterfølgende fusjon mellom søsterselskap følger reglene for selskapskontinuitet. Regnskapsteknisk gjennomføres omdanningen som om det hadde vært en fisjon med påfølgende fusjon. Dette innebærer at samtlige eiendeler, rettigheter og forpliktelser knyttet til Rusbehandling Midt-Norge HF overføres til St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. Molde Behandlingssenter og Vestmo Behandlingssenter overføres til Helse Møre og Romsdal HF. Trondheimsklinikken og Kompetansesenter rus Midt-Norge overføres til St. Olavs Hospital HF. Fra administrasjon i Rusbehandling Midt-Norge HF ved Stjørdal overføres i tillegg koordinerende funksjon, ansvar for kjøp og salg av gjestepasienter til andre regioner og ansvaret for oppfølging av avtaler med private til St. Olavs Hospital HF. Tidspunkt for regnskapsmessig gjennomføring av fisjonen med tilhørende fusjon er satt til Dette innebærer at det vil bli avlagt et regnskap for hele regnskapsåret 2013 for RMN HF og at det er balansen pr som blir lagt til grunn for fordelingen av eiendeler og forpliktelser i forbindelse med utarbeidelse av fisjonsbalansen. Som følge av at regnskapsmessige verdier i det overdragende foretaket videreføres i de overtakende foretakene ved en fisjon med påfølgende fusjon, vil den samlede egenkapitalen i det overdragende og de overtakende foretakene etter fisjonen være identisk med den totale egenkapitalen i det overdragende foretaket før fisjonen. Prinsippene for utarbeidelse av fisjonsbalanser er i størst mulig grad foretatt med bakgrunn i reelle forhold. Det innebærer følgende (oppsummert): Balanseposter knyttet direkte til virksomheten på Molde behandlingssenter og Vestmo behandlingssenter så som eiendeler, gjeld og forpliktelser knyttet til ansatte overtas av Helse Møre og Romsdal HF. Når det gjelder usikkerhet knyttet til dette henvises til avsnitt vedrørende pro & contra. Balanseposter knyttet direkte til virksomheten i Sør-Trøndelag så som eiendeler, gjeld og forpliktelser knyttet til ansatte overtas av St. Olavs Hospital HF. Når det gjelder usikkerhet knyttet til dette henvises til avsnitt vedrørende pro & contra. Poster som ikke kan henføres direkte til noen av lokasjonene, typisk fellesfunksjoner med tilhørende eiendeler og forpliktelser/gjeld er det foretatt en skjønnsmessig vurdering som i størst mulig grad reflekterer realitetene i delingen av virksomheten. Den skjønnsmessige fordelingsnøkkelen er i hovedsak utarbeidet basert på fordelingen av antall ansatte pr Dette har resultert i følgende fordelingsnøkkel for fellesposter så som kundefordringer og leverandørgjeld og andre poster som ikke kan fordeles spesifikt pr. d.d.: Helse Møre og Romsdal HF 46,93 % St. Olavs Hospital HF 56,07 % Særskilt om ansattes tilhørighet konsekvens for fastsettelse av verdier på enkelte balanseposter På tidspunktet for utarbeidelse av utkast til fisjonsbalanse foreligger det ikke endelig regnskap pr , samt endelig fordeling av ansatte mellom Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF. I forbindelse med fordelingen av enkelte balanseposter er det tatt utgangspunkt i den Side 6 av 8

332 ansattes hovedtilknytning pr samt at enkelte poster er fordelt med utgangspunkt i den avdelingen kostnaden / inntekten er påløpt. Dette innebærer at det må foretas et samlet oppgjør knyttet til alle poster hvor det er naturlig at fordring / gjeld følger den enkelte ansatte og/eller klinikk. Oppgjøret foretas ved at det foretas en etterberegning basert på endelig fordeling og sammenstiller denne med fordelte beløp i utkast til åpningsbalanse. Særskilt om pensjon I forbindelse med fastsettelse av verdier i tilknytning til pensjon i utkast til fisjonsbalanse er det benyttet følgende tilnærminger / prinsipper: Antall ansatte til Helse Møre og Romsdal HF: 153 Antall ansatte til St. Olavs Hospital HF: 173 Øvrige ansatte er fordelt forholdsmessig på Helse Møre og Romsdal og St. Olavs Hospital HF. Det er utarbeidet aktuarberegninger basert på slik fordeling. I tillegg er det tatt hensyn til hvem av de ansatte som har fysisk tilhørighet til de aktuelle avdelingene i Rusbehandling Midt-Norge HF. Partene er enige om at det i perioden fra fastsettelse av utkast til fisjonsbalanse og frem til avleggelse av årsregnskapet for 2013 skal foretas en beregning av netto pensjonsforpliktelse / - midler. Denne beregningen skal ta utgangspunkt i endelig fordeling av ansatte til de to foretaksområdene og sammenstilles med utkast til fisjonsbalanse. Utkast til fisjonsbalanser Utkast til fisjonsbalanse for Rusbehandling Midt-Norge HF. Fisjonsbalanse Rusbehandling Midt-Norge HF (tall i hele 1000) Helse Møre og Romsdal HF St. Olavs Hospital HF Totalt Tomter, bygninger og annen fast eiendom Medisinskteknisk utstyr, inventar, transportmidler og lignende Sum varige driftsmidler Investering i andre aksjer og andeler Pensjonsmidler Sum finansielle anleggsmidler Sum anleggsmidler Fordringer Bankinnskudd, kontanter og lignende Sum omløpsmidler SUM EIENDELER Foretakskapital Annen innskutt egenkapital Annen egenkapital Sum egenkapital Pensjonsforpliktelser Andre avsetninger for forpliktelser Sum avsetninger for forpliktelser Øvrig langsiktig gjeld Sum annen langsiktig gjeld Sum langsiktig gjeld Kortsiktig gjeld Driftskreditt Skyldig offentlige avgifter Annen kortsiktig gjeld Sum kortsiktig gjeld Sum gjeld EGENKAPITAL OG GJELD Side 7 av 8

333 Plikter og rettigheter normal og forsvarlig virksomhet Det må ikke inngås bindinger i form av avtaler, utvikles strategier, gjennomføres investeringer eller gjøres andre disposisjoner av nåværende helseforetak som vil virke blokkerende eller forplikte Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF på en uhensiktsmessig måte. De samme hensyn må legges til grunn i forbindelse med eventuelle ansettelser i stillinger i overgangsperioden. Oppgjør, plikter og rettigheter Pro & contra avregning mellom partene I forbindelse med den regnskapsmessige fisjonen av Rusbehandling Midt-Norge HF med påfølgende fusjon til henholdsvis Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF etableres det en prosess for pro & contra oppgjør. Dette gjelder forhold som i forbindelse med fisjonen enten er håndtert feil eller har fått utilsiktede konsekvenser eller forhold hvor Partene på forhånd er blitt enige om at det skal foretas justeringer i etterhånd etter at fullstendig informasjon er tilgjengelig. Enkelte av forholdene hvor Partene er enige om at det skal foretas vurderinger knyttet til et pro & contra oppgjør er gjengitt punktvis under (listen er ikke uttømmende). Ansattes tilhørighet konsekvens for fastsettelse av verdier på enkelte balanseposter Pensjon Ukjente / uteglemte eiendeler / rettigheter og forpliktelser Andre forhold Perioden for forhold til et eventuelt pro & contra oppgjør løper frem til med en vesentlighetsgrense som settes til kr Tvister Partene i virksomhetsoverdragelsen skal gjennom forhandlinger søke å nå minnelige løsninger på eventuelle konflikter som oppstår med grunnlag i eller i tilknytning til denne Fisjonsplanen. Eventuelle tvister partene ikke enes om avgjøres av Helse Midt-Norge RHF. Due Diligence Det vil ikke bli foretatt noen due diligence (gjennomgang av Rusbehandling Midt-Norges virksomhet). Dette som konsekvens av at begge overtakende selskap har samme eier, Helse Midt-Norge RHF. Fordeling av resultatbudsjett Parallelt med fisjonsprosessen er det utarbeidet seksjonsfordelt resultatbudsjett for Budsjettprosessen er ledet av Rusbehandling Midt-Norge som har holdt løpende dialog med prosjektgruppe økonomi. Resultatet av arbeidet er en fordeling av samlet ramme til tverrfaglig spesialisert rusbehandling mellom helseforetakene. Fordelingen er basert på at helseforetakene får rammer som finansierer den virksomheten de overtar, iht. vedtak i styresak 55/2013. I vedtaket heter det at Styret legger til grunn at inntektsfordelingen i en overgangsfase foretas på grunnlag av dagens fordeling av funksjoner og tilbud mellom foretaksområdene. Totalramme for finansiering av avtaler med private og kjøp og salg av tjenester fra andre helseregioner er lagt til koordinerende enhet ved St. Olavs Hospital HF. Ramme TSB til hvert helseforetak ble vedtatt av styret i HMN RHF i styresak 83/13 inntektsfordeling og aktivitet Side 8 av 8

334 Fusjonsplan avtale mellom Rusbehandling Midt-Norge HF og Helse Møre og Romsdal HF For godkjenning i foretaksmøte den xx.xx 2013 for Rusbehandling Midt-Norge HF og foretaksmøte xx.xx 2013 for Helse Møre og Romsdal HF. 1. Innledning Omdanningen av Rusbehandling Midt-Norge skjer etter Helseforetaksloven 50. Regnskapsteknisk gjennomføres omdanningen etter lov om regnskap av 17. juli 1998 og NGAAP, samt lov av 13. juni 1997 nr 44 om aksjeselskaper (aksjeloven, forkortet asl) kapittel 13 så langt den passer for helseforetak og gjelder i medhold av regnskapslovens bestemmelser. Styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) har i sak 55/2013 vedtatt at Rusbehandling Midt-Norge HF (RMN) skal avvikles og virksomheten skal deles og overføres til hhv St Olavs Hospital HF (StO) og Helse Møre og Romsdal HF (HMR). Det er forutsatt at overføringen skal skje med regnskapsmessig virkning fra 1. januar Overføringen til Helse Møre og Romsdal HF vil skje i henhold til denne avtale og påfølgende vedtak i foretaksmøtene Partsangivelse Overdragende selskap Overtakende selskap Navn Rusbehandling Midt-Norge HF Helse Møre og Romsdal HF Organisasjonsnummer Forretningskommune Stjørdal Ålesund Adresse Strandveien Stjørdal Åsehaugen Ålesund 1.2. Formål med fusjonen Fusjonen skal integrere behandling av pasienter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) med øvrige spesialisthelsetjeneste i sykehusforetakene fordelt på øvrig oppdeling av opptaksområder i Midt-Norge. Rusbehandling Midt-Norge HF og Helse Møre og Romsdal HF er begge heleide datterselskaper av Helse Midt-Norge RHF. Man ser det som hensiktsmessig at utfisjonert del av Rusbehandling Midt-Norge HF som er knyttet til aktivitet i Møre og Romsdal fusjoneres til et felles selskap. Formålet med fusjonen er å styrke tilbudet til mennesker med sammensatte lidelser og styrke samhandlingen med kommunene og private for å sikre integrerte og gode pasientforløp og helsetjenester. Side 1 av 4

335 2. Gjennomføring av fusjonen Regnskapsteknisk gjennomføres omdanningen som en fusjon uten vederlag mellom to foretak som er heleid av samme eier. Fusjonen gjennomføres ved at Helse Møre og Romsdal HF etter utløp av formelle varslingsfrister ovenfor kreditorene, overtar fastsatte eiendeler, rettigheter og forpliktelser fra søsterselskapet Rusbehandling Midt-Norge HF. Eiendeler, rettigheter, herunder offentlige tillatelser, og forpliktelser tilhørende de geografiske lokasjoner / virksomheter i Møre og Romsdal overføres som en helhet til Helse Møre og Romsdal HF i tråd med helseforetakslovens 50, 5 ledd. Virksomheten i Møre og Romsdal består av Molde Behandlingssenter og Vestmo Behandlingssenter. Fra administrasjon i Rusbehandling Midt-Norge HF ved Stjørdal overføres i tillegg et årsverk til Helse Møre og Romsdal HF. 3. Forutsetninger for avtalen Foretaksmøte med Helse og Omsorgsdepartementet har gitt sin tilslutning til virksomhetsoverdragelsen 10. oktober Regnskapsmessig virkning av fusjonen Fusjonen skal gjennomføres med regnskapsmessig virkning fra og med den 01. januar Praktisk og juridisk skal fusjonen gjennomføres snarest mulig etter at den er vedtatt av foretaksmøtene. Fusjonen gjennomføres med regnskapsmessig kontinuitet slik at Helse Møre og Romsdal HF overtar Rusbehandling Midt-Norge HF sine regnskapsmessige posisjoner i tilknytning til de overførte eiendeler, rettigheter og forpliktelser. 5. Rekkefølge/plan for gjennomføring Fusjonsavtalen godkjennes av foretaksmøtene i henholdsvis Rusbehandling Midt-Norge HF og Helse Møre og Romsdal HF. Melding om sletting av Rusbehandling Midt-Norge HF sendes til Foretaksregisteret så snart fristen i de kreditorvarsler som blir kunngjort på grunnlag av registrering av oppløsningsbeslutningen i Rusbehandling Midt-Norge HF er utløpt. Fristen overfor kreditorene er 6 uker. 6. Vederlag til eieren i overdragende selskap Det skal ikke betales vederlag ved fusjonen. 7. Ansettelsesforhold Omdanningen av Rusbehandling Midt-Norge HF skal behandles som en virksomhetsoverdragelse i henhold til arbeidsmiljølovens for de ansatte ved Rusbehandling Midt-Norge HF. Det innebærer at reglene om de ansattes rettigheter ved virksomhetsoverdragelse, jf. arbeidsmiljøloven kapittel 16 får anvendelse. Eksisterende rettigheter og forpliktelser for de ansatte i overdragende foretak skal overføres til overtakende foretak. Omstillingsavtalen i Helse Midt-Norge benyttes i den grad det er bruk for det. Side 2 av 4

336 De ansatte ved Rusbehandling Midt-Norge HF sine klinikker i Møre og Romsdal vil bli overført til Helse Møre og Romsdal HF med pensjonsordningene de har i det overdragende foretaket. Det er gjennomført drøftinger i henhold til arbeidsmiljøloven 16-5 med de tillitsvalgte i involverte foretak og det er oppgitt informasjon om grunnen til overføringen, fastsatt eller foreslått dato for overdragelsen, de rettslige, og økonomiske og sosiale følger overføringen får for arbeidstakerne, planlagte tiltak overfor arbeidstakerne og reservasjons- og fortrinnsrett, og fristen til å utøve slike rettigheter. De ansatte ved Molde Behandlingssenter og Vestmo Behandlingssenter (om lag 151 ansatte) vil bli overført til Helse Møre og Romsdal HF ved fusjonen. Deres arbeidsforhold vil videreføres med de samme rettigheter og forpliktelser som i Rusbehandling Midt-Norge HF. Dette innebærer blant annet at feriepenger opptjent i 2013 utbetales av Helse Møre og Romsdal HF til ordinær tid. Variabel lønn opptjent i desember 2013 som ikke utbetales før utbetales på samme måte av Helse Møre og Romsdal HF i De nåværende ansatte i Helse Møre og Romsdal HF vil fortsette i sine arbeidsforhold som tidligere. Styrene i selskapene legger derfor til grunn at fusjonen ikke vil få noen betydning for selskapenes ansatte. De ansatte er underrettet om fusjonen. 8. Forretningskontor, foretaksnavn og vedtekter etter den regnskapstekniske gjennomføringen av fusjonen Det fusjonerte selskapet skal ha forretningskontor i Ålesund kommune. Selskapet skal ha som foretaksnavn Helse Møre og Romsdal HF og vedtektene til Helse Møre og Romsdal HF benyttes uendret som vedtekter for det fusjonerte selskapet etter fusjonen. 9. Forpliktelser for Rusbehandling Midt-Norge HF Fra det tidspunkt avtalen er undertegnet skal Rusbehandling Midt-Norge HF ikke inngå vesentlige forretningsmessige avtaler med mindre slike avtaler er meddelt Helse Møre og Romsdal HF og godkjent av dette selskap før eventuelle disposisjoner foretas. Sammenslåingen innebærer at Rusbehandling Midt-Norge HF sine forpliktelser overføres til Helse Møre og Romsdal HF med befriende virkning, jf. helseforetaksloven 50 annet og femte ledd. De involverte helseforetakene skal samarbeide om å orientere sentrale avtalemotparter og forretningsforbindelser om sammenslåingen og skifte av avtalemotpart. 10. Omkostninger/utgifter i forbindelse med fusjonen Utgifter i forbindelse med fusjonen fram til dekkes av den enkelte part. Utgifter etter sammenslåingen fra og med dekkes av Helse Møre og Romsdal HF. Helseforetakene er med hjemmel i helseforetaksloven 50 femte jf. tredje ledd fritatt fra krav om betaling av dokumentavgift eller tinglysningsgebyr ved overføring av hjemmel til fast eiendom som overføres sammen med virksomheten for øvrig i medhold av helseforetaksloven 50. Tilsvarende er Helse Møre og Romsdal HF også fritatt fra å betale omregistreringsavgift ved overføring av biler og båter, og det påløper ikke rettsgebyr for registreringer i Foretaksregisteret i forbindelse med omdanningen. Side 3 av 4

337 11. Tvister Eventuelle tvister mellom Helse Møre og Romsdal HF og Rusbehandling Midt-Norge HF i forbindelse med denne fusjonsplan skal avgjøres av Helse Midt-Norge RHF. Vedlegg til fusjonsplanen Som vedlegg til denne fusjonsplan følger fisjonsplan med utkast til fisjonsbalanse for deling av Rusbehandling Midt-Norge HF med angivelse av fordeling på overtakende foretak Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF. Denne fusjonsplan er utstedt i 2 to eksemplarer, ett for hver av partene. [Sted - signatur], [Dato - fusjonsplan] Styret i Rusbehandling Midt-Norge HF Styret i Helse Møre og Romsdal HF Tone Sofie Aglen Styreleder John Harry Kvalshaug Styreleder Side 4 av 4

338 Fusjonsplan avtale mellom Rusbehandling Midt-Norge HF og St Olavs Hospital HF For godkjenning i foretaksmøte den xx.xx 2013 for Rusbehandling Midt-Norge HF og foretaksmøte xx.xx 2013 for St Olavs Hospital HF. 1. Innledning Omdanningen av Rusbehandling Midt-Norge skjer etter Helseforetaksloven 50. Regnskapsteknisk gjennomføres omdanningen etter lov om regnskap av 17. juli 1998 og NGAAP, samt lov av 13. juni 1997 nr 44 om aksjeselskaper (aksjeloven, forkortet asl) kapittel 13 så langt den passer for helseforetak og gjelder i medhold av regnskapslovens bestemmelser. Styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) har i sak 55/2013 vedtatt at Rusbehandling Midt-Norge HF (RMN) skal avvikles og virksomheten skal deles og overføres til hhv St Olavs Hospital HF (StO) og Helse Møre og Romsdal HF (HMR). Det er forutsatt at overføringen skal skje med regnskapsmessig virkning fra 1. januar Overføringen til St Olavs Hospital HF vil skje i henhold til denne avtale og påfølgende vedtak i foretaksmøtene Partsangivelse Overdragende selskap Overtakende selskap Navn Rusbehandling Midt-Norge HF St Olavs Hospital HF Organisasjonsnummer Forretningskommune Stjørdal Trondheim Adresse Strandveien Stjørdal Olav Kyrres gate TRONDHEIM 1.2. Formål med fusjonen Fusjonen skal integrere behandling av pasienter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) med øvrige spesialisthelsetjeneste i sykehusforetakene fordelt på øvrig oppdeling av opptaksområder i Midt-Norge. Rusbehandling Midt-Norge HF og St Olavs Hospital HF er begge heleide datterselskaper av Helse Midt-Norge RHF. Man ser det som hensiktsmessig at utfisjonert del av Rusbehandling Midt-Norge HF som er knyttet til aktivitet Sør-Trøndelag fusjoneres til et felles selskap. Formålet med fusjonen er å styrke tilbudet til mennesker med sammensatte lidelser og styrke samhandlingen med kommunene og private for å sikre integrerte og gode pasientforløp og helsetjenester. Side 1 av 4

339 2. Gjennomføring av fusjonen Regnskapsteknisk gjennomføres omdanningen som en fusjon uten vederlag mellom to foretak som er heleid av samme eier. Fusjonen gjennomføres ved at St Olavs Hospital HF etter utløp av formelle varslingsfrister ovenfor kreditorene, overtar fastsatte eiendeler, rettigheter og forpliktelser fra søsterselskapet Rusbehandling Midt-Norge HF. Eiendeler, rettigheter, herunder offentlige tillatelser, og forpliktelser tilhørende de geografiske lokasjoner / virksomheter i Sør-Trøndelag overføres som en helhet til St Olavs Hospital HF i tråd med helseforetakslovens 50, 5 ledd. Virksomheten i Sør-Trøndelag som overføres St Olavs Hospital er Trondheimsklinikken og Kompetansesenter rus Midt-Norge. Fra administrasjon i Rusbehandling Midt- Norge HF ved Stjørdal overføres i tillegg koordinerende funksjon, ansvar for kjøp og salg av gjestepasienter til andre regioner og ansvaret for oppfølging av avtaler med private til St. Olavs Hospital HF. Fra administrasjon i Rusbehandling Midt-Norge HF ved Stjørdal overføres i tillegg syv årsverk til St Olavs Hospital HF. 3. Forutsetninger for avtalen Foretaksmøte med Helse og Omsorgsdepartementet har gitt sin tilslutning til virksomhetsoverdragelsen 10. oktober Regnskapsmessig virkning av fusjonen Fusjonen skal gjennomføres med regnskapsmessig virkning fra og med den 01. januar Praktisk og juridisk skal fusjonen gjennomføres snarest mulig etter at den er vedtatt av foretaksmøtene. Fusjonen gjennomføres med regnskapsmessig kontinuitet slik at St Olavs Hospital HF overtar Rusbehandling Midt-Norge HF sine regnskapsmessige posisjoner i tilknytning til de overførte eiendeler, rettigheter og forpliktelser. 5. Rekkefølge/plan for gjennomføring Fusjonsavtalen godkjennes av foretaksmøtene i henholdsvis Rusbehandling Midt-Norge HF og Helse St Olavs Hospital HF. Melding om sletting av Rusbehandling Midt-Norge HF sendes til Foretaksregisteret så snart fristen i de kreditorvarsler som blir kunngjort på grunnlag av registrering av oppløsningsbeslutningen i Rusbehandling Midt-Norge HF er utløpt. Fristen overfor kreditorene er 6 uker. 6. Vederlag til eieren i overdragende selskap Det skal ikke betales vederlag ved fusjonen. 7. Ansettelsesforhold Omdanningen av Rusbehandling Midt-Norge HF skal behandles som en virksomhetsoverdragelse i henhold til arbeidsmiljølovens for de ansatte ved Rusbehandling Midt-Norge HF. Det innebærer at reglene om de ansattes rettigheter ved virksomhetsoverdragelse, jf. arbeidsmiljøloven kapittel 16 får anvendelse. Side 2 av 4

340 Eksisterende rettigheter og forpliktelser for de ansatte i overdragende foretak skal overføres til overtakende foretak. Omstillingsavtalen i Helse Midt-Norge benyttes i den grad det er bruk for det. De ansatte ved Rusbehandling Midt-Norge HF som overføres til St Olavs Hospital HF overføres med pensjonsordningene de har i det overdragende foretaket. Det er gjennomført drøftinger i henhold til arbeidsmiljøloven 16-5 med de tillitsvalgte i involverte foretak og det er oppgitt informasjon om grunnen til overføringen, fastsatt eller foreslått dato for overdragelsen, de rettslige, og økonomiske og sosiale følger overføringen får for arbeidstakerne, planlagte tiltak overfor arbeidstakerne og reservasjons- og fortrinnsrett, og fristen til å utøve slike rettigheter. Om lag 164 ansatte vil bli overført til St Olavs Hospital HF ved fusjonen. Deres arbeidsforhold vil videreføres med de samme rettigheter og forpliktelser som i Rusbehandling Midt-Norge HF. Dette innebærer blant annet at feriepenger opptjent i 2013 utbetales av St Olavs Hospital HF til ordinær tid. Variabel lønn opptjent i desember 2013 som ikke utbetales før utbetales på samme måte av St Olavs Hospital HF i De nåværende ansatte i St Olavs Hospital HF vil fortsette i sine arbeidsforhold som tidligere. Styrene i selskapene legger derfor til grunn at fusjonen ikke vil få noen betydning for selskapenes ansatte. De ansatte er underrettet om fusjonen. 8. Forretningskontor, foretaksnavn og vedtekter etter den regnskapstekniske gjennomføringen av fusjonen Det fusjonerte selskapet skal ha forretningskontor Trondheim kommune. Selskapet skal ha som foretaksnavn St Olavs Hospital HF og vedtektene til St Olavs Hospital HF benyttes uendret som vedtekter for det fusjonerte selskapet etter fusjonen. 9. Forpliktelser for Rusbehandling Midt-Norge HF Fra det tidspunkt avtalen er undertegnet skal Rusbehandling Midt-Norge HF ikke inngå vesentlige forretningsmessige avtaler med mindre slike avtaler er meddelt St Olavs Hospital HF og godkjent av dette selskap før eventuelle disposisjoner foretas. Sammenslåingen innebærer at Rusbehandling Midt-Norge HF sine forpliktelser overføres til St Olavs Hospital HF med befriende virkning, jf. helseforetaksloven 50 annet og femte ledd. De involverte helseforetakene skal samarbeide om å orientere sentrale avtalemotparter og forretningsforbindelser om sammenslåingen og skifte av avtalemotpart. 10. Omkostninger/utgifter i forbindelse med fusjonen Utgifter i forbindelse med fusjonen fram til dekkes av den enkelte part. Utgifter etter sammenslåingen fra og med dekkes av St Olavs Hospital HF. Helseforetakene er med hjemmel i helseforetaksloven 50 femte jf. tredje ledd fritatt fra krav om betaling av dokumentavgift eller tinglysningsgebyr ved overføring av hjemmel til fast eiendom som overføres sammen med virksomheten for øvrig i medhold av helseforetaksloven 50. Tilsvarende er St Olavs Hospital HF også fritatt fra å betale omregistreringsavgift ved overføring av biler og båter, og det påløper ikke rettsgebyr for registreringer i Foretaksregisteret i forbindelse med omdanningen. Side 3 av 4

341 11. Tvister Eventuelle tvister mellom St Olavs Hospital HF og Rusbehandling Midt-Norge HF i forbindelse med denne fusjonsplan skal avgjøres av Helse Midt-Norge RHF. Vedlegg til fusjonsplanen Som vedlegg til denne fusjonsplan følger fisjonsplan med utkast til fisjonsbalanse for deling av Rusbehandling Midt-Norge HF med angivelse av fordeling på overtakende foretak Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF. Denne fusjonsplan er utstedt i 2 to eksemplarer, ett for hver av partene. [Sted - signatur], [Dato - fusjonsplan] Styret i Rusbehandling Midt-Norge HF Styret i St Olavs Hospital HF Tone Sofie Aglen Styreleder Birger Milian Myraunet Styreleder Side 4 av 4

342 Notat Til: Helse Midt-Norge RHF Fra: Advokatfirmaet Simonsen Vogt Wiig AS Ansvarlig advokat: Henrik Holmboe Vår referanse: Oslo Omdanning og avvikling av Rusbehandling Midt-Norge HF selskapsrettslig gjennomføring 1 Innledning Styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) har vedtatt at Rusbehandling Midt-Norge HF (RMN) skal avvikles og virksomheten skal deles og overføres til hhv St Olavs Hospital HF (StO) og Helse Møre og Romsdal HF (HMR). Det er forutsatt at overføringen skal skje med regnskapsmessig virkning fra 1. januar I notat av 10. august 2013 har konsernregnskap i HMN redegjort for de regnskapsmessige forholdene ved overføringen og avviklingen av RMN. Det legges der til grunn at overføringen skal skje med regnskapsmessig kontinuitet uavhengig av hvilke selskapsrettslige prosesser som velges. Helseforetakenes virksomhet er ikke skattepliktig, slik at en overføring virksomhet fra RMN til StO og HMR uansett selskapsrettslig gjennomføring ikke vil medføre skatt. Dette notatet vil behandle spørsmålet om hvordan overføringen og avviklingen kan gjennomføres selskapsrettslig. Forhold knyttet til de arbeidsrettslige reglene om virksomhetsoverdragelse behandles ikke. 2 Nærmere om helseforetakslovens bestemmelser 2.1 Omdanning Helseforetaksloven har ikke egne regler om fisjon og fusjon. Lovens 50 regulerer omdanning av visse typer virksomhet. Det fremgår av bestemmelsens første ledd at [f]ylkeskommunal, kommunal og statlig virksomhet eller del av slik virksomhet kan overføres til regionalt helseforetak eller helseforetak ved at eiendeler, rettigheter, herunder offentlige tillatelser, og forpliktelser som er knyttet til virksomheten, overføres som helhet til foretaket. Av bestemmelsens femte ledd følger det at reglene om omdanning også gjelder ved overføring av virksomhet mellom foretak etter loven her. Begrepet omdanning, slik det brukes i bestemmelsen, omfatter således ikke bare overføring av virksomhet fra en selskapsform til en annen, men også overføring av virksomhet mellom helseforetakene. Filipstad Brygge 1 Postboks 2043 Vika 0125 Oslo T F Foretaksregisteret. Org. nr MVA Advokatfirmaet Simonsen Vogt Wiig AS