Smerteuttrykk og smerteforståelse når barnet er svært mye fortidlig født

Transkript

1 Smerteuttrykk og smerteforståelse når barnet er svært mye fortidlig født Inger Pauline Landsem Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø

2 Bakgrunn: Spesialsykepleier i Nyfødtintensiv enhet 17 år Intervensjonssykepleier i prosjekt Tidlig intervensjon 2000 Klinisk spesialist i intensivsykepleie til nyfødte fra 2001 Initiativtaker til BSF s smerteprosjekt i 2002 Deltager i opprettelsen av Norsk Barnesmerteforening, NBSF 2005 oversettelse av smertevurderingsverktøyet EDIN Master i helsefag med fokus på smerte og smerteuttrykk hos det svært fortidlig fødte barnet avsluttet 2007

3 Sentrale fokus i min masteroppgave - Kan vi identifisere smertetegnene? Kan vi skille smertetegnene fra tegn på ubehag og stress? Forstår vi smertetegnene bedre når vi bruker skåringsverktøy? Hvordan bruker sykepleieren sin teoretiske kunnskap, situasjonsforståelse og praktiske kunnskap?

4 Skjer det mye nytt innen feltet? Hørte ikke? 2005; Morfin - brukt uten en sikker smertetilstand kan redusere barnets utviklingsmuligheter 2006; Selv små premature har signifikante responser på smerte versus responser på berøring 2011; erfaringer setter biologiske spor epigenetic?

5 Utfordringer ift premature og nyfødte Premature barn; biologisk utviklet til å sansemessig stimulere seg selv og bli stimulert i mors liv, men ute av stand til å modulere slike inntrykk utenfor mors kropp Fullbårne nyfødte; mestrer i større grad å stenge uønskede sanseinntrykk ute, men har ikke utviklet alle smertedempende systemer Alle nyfødte; smertesansen og dens forsterkede systemer er utviklet og aktiv!

6 Nyfødtintensiv et fagmiljø med store etisktmoralske utfordringer Sitat; Painful and tactile stimuli elicit specific haemodynamic responses in the somatosensory cortex, implying conscious sensory perception in preterm neonates. Somatosensory cortical activation occurs bilaterally following unilateral stimulation and these changes are more pronounced in male neonates or preterm neonates at lower gestational ages. Referanse; Pain activates cortical areas in the preterm newborn brain, Marco Bartocci a,b,*, Lena L. Bergqvist a,c, Hugo Lagercrantz a, K.J.S. Anand,Pain 122 (2006)

7 Dilemma ; Morphine in ventilated Preemies May Be Harmful! Routine use of morphine as a continues infusion in premature infants being supported on a ventilator does not improve outcomes related to their respiratory health in short-term. In addition, use of extra bolus doses of morphine is assosiated with increased respiratory support and worsening respiratory outcomes. use of morphine infusion to relieve pain and discomfort in babies who are receiving breathing support of lung immaturity does not appear to be beneficial and intermittent doses of morphine may be harmful ref; Pediatrics 2005;116:

8 Love and Tender care!

9 Sykepleie problemløsning eller å stå i det uavklarte? Og hvor vanskelig er det hva er det som er smerte, og hva er stress eller litt bare å strekke litt på beina.hva er hva, og hvordan skal man klare å vite det sikkert? Man kan jo, man kan jo tenke mye rundt det, men --- det er jo vanskelig å vite sikkert.

10 Barnets velvære - et orienteringspunkt for praksis Men, altså, jeg føler jo at jeg forstår... Når jeg også gjør noenting med det jeg ser, som kan være ubehagelig, og ser at det blir bedre... så føler jeg meg ganske trygg.

11 Sykepleierens rettethet mot velværet hos barnet... Men uansett så tenker - har jeg som mål at de små barna skal være minst mulig stressa - uansett om det er smerte eller andre ting. Sikker på at det er et viktig mål,. vanskelig å være sikker på hva som er smerte og hva som er andre typer stress men kanskje, kanskje er det ikke er så viktig...kanskje blir vår tilnærming lik nesten uansett...

12 Fravær av velvære krav om fortolkning det er det å finne altså, det kan jo være bare en liten ting som gjør at han ikke har det bra. Det trenger jo ikke være noe direkte smertefullt... altså han kan ligge på et eller annet, ligge for kjært med en fot eller, eller ligge ja, ligge på en ledning eller et eller annet.

13 Språket. Uro Utilpass Skvetten Smerte Ustabil Ubehag Apati?

14 de fleste er god på å si ifra hvis ungen blir ustabil, og det er kanskje et uttrykk for om ungen har ubehag eller smerte, når ungen blir stelt når man ikke tar hensyn til at det er vondt - man må jo vite at det er vondt å bli lagt rett på et operasjonssår? Og så rapporterer hun at barnet er ustabilt og tenger mye oksygen og.. Jeg liker ofte å kalle det ubehag det som en ellers ser når man ikke gjør noen prosedyrer som, som påføre smerte som suging i tube kan være ondt nok, men sånn som med, sånn som med bleieskift så du vet du påføre ikke smerte, men du påføre ubehag.

15 Vi lever i en spenning mellom ulike måter å omtale barnets ubehag. En forståelse kan være at smerte er det som krever smertestillende medisiner, mens alt annet er uro, utrygghet, uggenhet, utilpassethet eller ubehag En annen forståelse er at grensen mellom stress og smerte hos disse små barna er så vag og vanskelig definerbar at alt som ikke er velvære har et aspekt av smerte i seg. Da blir smertelindring å handle om mye mer enn å bare gi smertestillende medisiner da!

16 Språket kan lukke - eller holder åpent Problemene skapes og defineres gjennom at de gis navn som igjen bærer på ulike betydninger.

17 Utviklingsspråket som kan gjøre smerte synlig Jeg tror nok at jeg før kunne finne på å gjøre ferdig stellet. Altså, gå inn og gjøre det jeg skulle gjøre det var det ubehaget, men jeg leste det ikke Vi vil ikke bli berørt av en bok skrevet i et språk som vi ikke forstår.

18 Nøkkel kunnskap ikledd utviklingsspråket det med å pause, og ikke gjøre noen ting med barnet før at han får henta seg både i fargen og i bevegelsa og da må man heller stå og holde iro hvis man skal gjøre noe, i det hele tatt...men at han får, at han får pause for å komme seg igjen før man gjør liksom.. Om eg skifter, skifter ei tøybleie inni kuvøsen bare, så, så ser en jo hudfargen! Og på huden og på... Ansiktsuttrykket kjenne på tonus ser om han sutte på tunga..

19 Sunny Anand oppdatering 2011 Klassifisering av smerte hos nyfødte Smerteskåringsverktøy avhengig av hvilken type smerte man vurderer Enhver neonatal enhet bør ha: Standardiserte metoder for rutinemessig smertevurdering Fokus må å minimalisere smertefulle hendelser Protokoller som beskriver systematisk smertelindring relatert til ulike typer

20 Smertevurderingsverktøy brukes til hva? De får den rynka her, syns jeg, de som virkelig, virkelig har det ubehagelig jeg tror ikke jeg ser alt, absolutt ikke, men at den bekymringsrynka oppi panna og kanskje også hudfargen i ansiktet og litt sånn derre diffusitas! Og hva skal til for at man kan kalle noe et avslappet ansiktsuttrykk, og hvordan skal en beskrive en nyve her eller en rynke der eller?

21 Hvordan sensitiviseres på de mange tegnene?

22 EDIN vurdering av vedvarende smerte og ubehag hos nyfødte Ansiktsaktivitet Avslappet ansiktsuttrykk Flyktig grimase med rykning av panne, snurping av munn, skjelvende/dirrende hake eller mimikkfattig ansikt Hyppige og/eller vedvarende grimaser Vedvarende gråtlignende grimaser eller uttrykksløst ansikt Kroppsbevegelser Avslappede kroppsbevegelser Forbigående kroppslig uro, ofte rolig Hyppig kroppslig uro, men lar seg roe ned Vedvarende kroppslig uro med stramt bøyde fingre og tær og hypertoni/ stramhet armer og bein eller sjeldne langsomme bevegelser og utmattethet Søvnkvalitet Faller lett i søvn Har vanskelig for å falle i søvn Hyppige, spontane oppvåkninger uavhengig av stell/ pleie, urolig søvn Søvnløs Kvalitet i kontakten med pleier* Smiler, oppmerksom mot stemmer Forbigående oppmerksom i samhandling med pleier Vansker med å kommunisere med pleier, gråter som respons på mindre stimuli Kommuniserer ikke med pleier, ingen kontakt. Klager uten stimulering Trøstbarhet Stille, helt avslappet Lar seg raskt roe ved holding, stryking, stemme eller sutting Vanskelig å roe Utrøstelig, suger desperat

23 Hvordan gjøre gode valg? Smerte kan situasjonsdefineres Akutt eller fysiologisk smerte skinbreaking procedures Etablert smerte i etterkant av kirurgi eller lokalisert ved betennelser Langvarig smerte som følge av alvorlig sykdom, NEC, meningitt Smerte kan bli synlig gjennom barnets tegn, men smerte hos så små barn forutsetter KUNNSKAP smerte kan meget lett bli oversett! Smerte kan bli erkjent i sykepleierens relasjon til barnet, empati og kunnskap sammen.

24 FORTROLIGHET MED PREMATURE S UTVIKLINGSSPRÅK KUNNSKAP OM SMERTETERSKEL, UTTRYKK OG KONSEKVENSER FORSTÅ BALANSEN - MELLOM Å DEMPE OG Å FREMME KJENNE BARNET, ANERKJENNE FORELDRENE KROPPSLIGGJORT KUNNSKAP I HENDENE I KROPPEN MESTRING INNEHA BÅDE YDMYKHET OG MOT UNDRING OG REFLEKSJON I ET KOLLEGIALT FELLESSKAP

25 MOT det med apatisk og rolig det synes jeg er vanskelig visst jeg ikke kjenne barnet... Og så, så er det dette med den her intuisjonen man får som er så vanskelig å si når man holder på med en unge som man har sett før liksom, det er noe, men liksom - å sette ord på hva

26 Sykepleie et spørsmål om å være og å gjøre. Informant; Noen ganger må man bare stå der, med ro, rolige hender og vente på at ungen klarer å hente seg inn.

27

28 Spenningen mellom ulike grunnholdninger Love and tender care - Dialog med det enkelte barns uttrykk, - Aktiviteter veiledet av barnets mestring, balanse likevekt, RYTME - Positivt stress gis rom, mens negativt stress skal elimineres Intensivbehandling er smertefull - Handlingsregler - Medikamentelle rutiner - Situasjon og handlingsdefinert smerteforståelse

29

30 Rutiner gir trygghet Faglighet tuftet på sammensatt kunnskap Språk og regler henger sammen Å undres og stille spørsmål er avgjørende Sterke kolleger vurderer sammen!