Bidra til økt kunnskap om og erfaringsutveksling i forhold til pasienter med et komplekst tilstandsbilde og med behov for omfattende tjenestetilbud

Transkript

1 Bidra til økt kunnskap om og erfaringsutveksling i forhold til pasienter med et komplekst tilstandsbilde og med behov for omfattende tjenestetilbud

2 ROP-pasienter (rus og psykiske lidelser) ROP-lidelse: En samlebetegnelse for samtidig ruslidelse og psykisk lidelse Komorbiditet : samtidig forekomst av både rusproblemer og psykisk lidelse av ulik alvorlighetsgrad. Dobbeltdiagnoser (DD) : samtidig forekomst av alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmiddel avhengighet. Komorbiditets- og dobbeltdiagnosebegrepene er upresise og angir ikke hvilke lidelser som omtales 3 Det synes å være et paradoks for mange, at om en vil hjelpe en person med endring, så må en først kunne vise aksept for henne slik hun er uten å ha gjort denne endringen. Fra; On becoming a person Carl Rogers, 1961

3 Nevroser Psykoser Spiseforstyrrelser Posttraumatiske Lidelser Dissosiative Lidelser Personlighetsforstyrrelser 5 Heterogen pasientpopulasjon Ulik alder for debut, alvorlighetsgrad og varighet av både rusproblemene og den psykiske lidelsen. Stadig yngre pasienter. Ulik grad av sykdomsinnsikt og motivasjon for behandling. Mange har en skadelig bruk av flere rusmidler 6

4 RUSMIDDELBRUK PSYKISK LIDELSE Lett rusmisbruk Alvorlig rusmisbruk (ofte avhengighet eller bruk av injiserende stoffer) Lette lidelser (angst, depresjon, lettere PF) A: Eks: angst og depresjon. Ansvar: omsorgstilbud fra primærhelsetjenesten C: Eks: angst og depresjon parallelltmed bruk av injiserende stoffer. Ansvar: behandling i TSB Alvorlige lidelser B: Eks: alvorlig angst/depresjon, bipolar lidelse, psykose med periodevis hasjbruk. Ansvar: Behandling i psykisk helsevern. D: Eks: residiverende psykose/alvorlig PF med periodevis/alvorlig rusmiddelbruk Ansvar: Døgn/spesialinstitusjon psykisk helsevern. 7 Skadelig illegal rusmiddelbruk er den vanligste komorbide tilstand hos personer med alvorlig psykisk lidelse Bruk av narkotiske stoffer gir dårligere prognose - Tilbakefall - Reinnleggelser - Tap av motivasjon - Stor belastning på familien - Somatiske komplikasjoner. Infeksjoner. - Tidlig død 8

5 Ofte utagerende atferd Mye kontakt med politi og kriminalomsorg Fengsling Manglende sykdomsinnsikt Marginal posisjon i misbrukermiljøet Dårlig bo-evne 9 Kasteballer i tiltaksapparatet. Gjøkunger Hyppig skiftende legekontakter Utslitte familier og sosiale nettverk Hyppige akuttinnleggelser og avgiftninger Oftere innlagt på tvang enn andre psykiatriske pasienter Høy selvmordsrisiko Raskere sykdomsutvikling 10

6 Rusproblemer er vanlig hos psykiatriske pasienter (generell samsykelighet) Psykiske lidelser/symptomer er hyppig forekommende hos pasienter som søker hjelp for rusproblemer. Mange rusmiddelavhengige og psykiatriske pasienter blir ikke stabilt bedre av den behandling de får i eksisterende tilbud. 11 Hyppigst : Depresjoner Angstlidelser Schizofreni Bipolare affektive lidelser Personlighetsforstyrrelser Pasienter med depressive lidelser og ruslidelser er høyrisikopasienter for selvmord, særlig s i aktive rusfaser. 12

7 Fra tre nasjonale studier ( , Sintef): 10 % av pasienter som mottok behandling i psykisk helsevern (institusjon og poliklinikk) og 47% av pasienter med diagnose i rustiltak hadde både rus og psykiske lidelser. Mange av pasientene innen rustiltak manglet behandlingstiltak for sine psykiske lidelser, mange innen psykisk helsevern manglet behandlingstiltak overfor sine rusproblemer 13 Generelt finner man et større omfang av rusmiddelproblematikk hos de fleste psykiatriske pasienter enn i den øvrige befolkingen Psykiatriske pasienter tåler rusmidler dårligere og mister raskere kontrollen Rusmidler svekker og hemmer effekten av legemidler 14

8 Akuttavdelinger (PAM): Fra 20 til 47 % med ruslidelse (Vaaler et al., 2006, Øydna, 2006, Mordahl, 2008) 82% pasienter innlagt PAM hadde brukt rusmidler før innleggelsen (Flovig et al, 2008) 54% av pasienter akutt innlagt for psykose hadde rust seg siste måned før innleggelsen (Heltseth et al, 2005) Psykoseavdelinger: Ca 60% med alvorlig rusmisbruk Fengselet: Over 50 % av innsatte med rusmiddelmisbruk. Høyere forekomst av personlighetsforstyrrelser, alvorlig depresjon, AD/HD og psykotisk lidelser blant innsatte enn i normalbefolkningen Anslag mottakere av økonomisk sosialhjelp (SSB), 40 % av dem (ca ) antas å ha rusproblemer og opphopning av levekårsproblemer (SINTEF, 2004) Studie: 80 % av saksbehandlerne ved sosialkontoret oppga hvordan hjelpe ROP-pas. som den størtse utfordringen (Innvær et al., 2005) 16

9 Studier viser: % av pasienter med depresjoner utvikler et ledsagende rusproblem. (selvmedisinering) % av pasienter med bipolare lidelser utvikler et alvorlig rusproblem (særlig alkoholavhengighet) % av pasienter med alkohol-, amfetamin- og / eller cannabisavhengighet er deprimerte. Pasienter som bruker amfetamin og andre sentralstimulerende midler er særlig utsatt.

10 Ca 50% av pasientene med alvorlig depresjon og rusavhengighet fyller også kriteriene for en eller flere spesifikke angstlidelser. Hyppigst: sosial fobi, panikklidelse og PTSD. Hos mange av disse pasientene har angstlidelsen debutert i ungdomsårene før f r de utviklet et rusproblem. De primære re angstlidelsene må diagnostisk skilles fra angstsymptomer som opptrer i forbindelse med selve rusmiddelbruken Høyere forekomst både hos kvinner og menn med ruslidelser ADHD PF PTSD

11 Knyttet til behovet for differensiering m.h.t. behandlingstilnærming. To hovedgrupper: 1. De sårbare rbare 2. De utagerende De sårbares rbare Pasienter med alvorlige psykiske lidelser med et kronisk eller residiverende forløp: schizofreni eller andre psykoser, alvorlig depresjon, bipolare lidelser, alvorlige angstlidelser og spiseforstyrrelser. De utagerende Pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser. Tidlig rusdebut og tungt misbruk, mest narkotika. Belastet bakgrunn, Ofte ruslidelser hos foreldrene.

12 Skadelig rusmiddelbruk forverre psykisk lidelse, skjule eller endre psykiske symptomer Skadelig bruk & abstinenser kan produsere psykiske symptomer og herme etter ulike psykiske lidelser Påvirker hverandre negativt når det gjelder behandlingsrespons og forløp. Krevende overfor denne gruppen Kompleks sammenheng og samspill mellom psykiske symptomer og rusmiddelproblemer Skyldes rusbruken psykisk lidelse eller omvendt? Dreier det seg om samtidig forekommende problemer uten direkte årsakssammenheng? NB! Systematisk beskrivelse av de psykiske symptomene etter hvorvidt de er avhengige eller uavhengige av selve rusmiddelbruken 24

13 Depresjonssymptomer, angst, psykose og mani er ofte utløst av selve rusmiddelet. Symptomene er sekundære til rusmisbruket og er i så s fall forbigående. For å diagnostisere en uavhengig psykisk lidelse hos en rusavhengig, bør pasienten ideelt sett observeres helt rusfri i over en periode på noen uker Publisert 19. desember 2011 Lansert 13. mars

14 Det er ikke gitt at en vurdering av psykisk lidelse vil føre til annerledes behandling, men den vil øke forståelsen av den det gjelder

15 Målsetningen varierer fra pasient til pasient, fra skadereduksjon og økt livskvalitet til full symptomfrihet, rusfrihet, god funksjonsevne og integrering i samfunnet Målsetningen kan også endre seg I løpet av behandlingsforøpet. Oppfølgingstiltak ses som viktige i behandlingsforløpet, feks: opplæring & utdanning, aktivitetstiltak, hjelp til å klare økonomi, arbeid, bolig, fritid og systematsik arbeid med pasientens nettverk og ressurser.

16 Favner om alle tiltak og prosesser hvor behandlingsintervensjoner for ROP-pasienter kombineres innen samme behabdlingsrelasjon eller sted. o Flere RCT (randomiserte kontrollerte studier) i rusbehandlingstiltak har demonstrert at integrerte tiltak mot ulike ROP-lidelser har bedre effekt hvis behandlingstiltakene administreres på samme sted enn av ulike behandlere på ulike steder (Charney et al, 2001, McLellan et al, 1993, Weisner et al, 2001) 1. Tiltak som fokuserer på organiseringen av behandlingen 2. Psykoterapeutiske tiltak 3. Sosialrettete oppfølgingstiltak

17 o Integrert behandling o samordning av tjenester, felles beslutningstaking mellom alle berørte parter. o Vektlegging av at pasienten opplever behandlingen som helhetlig o Individuell plan o - integrert behandling etter en samlet plan med klart brukerfokus. o ACT-team o Godt dokumentert. Langsiktig tenkning og et mestrings- og rehabiliterende perspektiv o Døgnbehandling i faser med lav rusmestring med sikring av oppfølging I eterkant unngå behandlingsbrudd Følgende elementer anses som nødvendige forutsetninger for god behandling & rehabilitering: o Medikamentell behandling og oppfølging o Arbeid med støtte o Psykoedukasjon for å styrke brukerens mestrings strategier o Samarbeid med pårørende o Kunnskapsbasert psykoterapi o God tilgjengelighet (bruk av sms), krisehåndtering og fleksibilitet I tjenesten o Trygg bolig

18 Motiverende samtale en evidensbasert samtalemetode: o er en samarbeidende samtalestil som har til hensikt å styrke en persons egen motivasjon og forpliktelse til å gjøre endringer. Hvordan jeg kan bidra til å øke din mulighet til forandring o o Humanistisk holdningsett ikke-konfronterende, empatsik lytting og fokus på dialog og samarbeid o Forskningsmessig støtte for reduksjon av rusmiddel-bruk hos ROP-lidelser MI anbefales i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi relasjonell komponent empati teknisk komponent hjelpers evne til å hente ut pasientens egne grunner og argumenter for å gjøre forandringer endringssnakk lese mer: Motiverende samtale: o Humanistisk holdningsett ikke-konfronterende, empatsik lytting og fokus på dialog og samarbeid o o Forskningsmessig støtte for reduksjon av rusmiddelbruk hos ROP-lidelser MI anbefales i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi Stadiebasert behandling: o Tilpasser behandlingen til pasientens motivasjon og er basert på endringsstadiene I en endringsprosess o Komtaktetablering, relasjonsutvikling, tillitskaping, bruk av MI o Integrerte og individuelt tilpassete behandlingsmetoder o Tilbakefallsforebygging, identifisering og planlegging med tanke på risikosituasjoner Læringsbaserte tiltak o Stimulerer til redusert rusmiddelbruk o Knytte positive og belønnende konsekvenser ttil rusfrihet på konkrete måter. Anbefales tatt I bruk I Norge Psykoedukative tiltak o gi opplæring som omfatter utvikling av ferdigheter i kommunikasjon og problemløsning for å stimulere til redusert rusmiddelbruk

19 Fysisk aktivitet og ernæring Støttetiltak I nærmiljøet Forebygging av tilbakefall Skadereduserende tiltak for å minske alvorlig helserisiko som vold, overdose, hiv-infeksjon, hepatitt og polynevropati o Mentaliseringsbasert terapi (MBT MBT) o Dialektisk atferdsterapi (DBT DBT) Studier, I hovedsak på personer uten samtidig rusmisbruk, men med emosjonelt ustabile personlighetsforstyrrelser, viser noe berdre behandlingsresultter enn tidligere (Stone, 2006). Det er derfor mulig å behandle emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse etter samme prinsipper med og uten samtidig ruslidelse (van den Bosch et al, 2002). Mest lovende synes bruk av dialektisk atferdsterapi (DBT) og behandling basert på mentalisering å være. Resultatene er imidlertid usikre (s. 69)

20 o o Betydningen av langvarige terapeutiske relasjoner vektlegges (Mueser et al, 2003) En rekke studier viser at en god terapeutisk relasjon har betydning for utfallet av behandling, både poliklinisk og I institusjon (Horvath, 2006) o Behandleregenskaper beskrevet I MI (Miller, Rollnick 2002); o Samarbeidende o Respektfull o Er empatisk lyttende o Vektlegger pasientens rett til selvbestemmelse o En guide o Ikke-konfronterende, ikke overtalende ROP-pasienter har krav på å møte en helhetlig helsetjeneste som er o godt samordnet o Preget av kontinuitet o Fokusert på behandlingskvalitet o koordinert

21 Gjelder uavhengig av om behandlingen skjer på kommunalt eller spesialisthelsenivå BASIS-KOMPETANSE: o Kompetanse i relasjonsbygging o Samtalebehandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med Motiverende samtale tilpasset den psykiske lidelsen o Psykoedukative tiltak som omfatter utvikling av ferdigheter I kommunikasjon og problemløsning til pasienter og pårørende o Tilbakefallforebygging o Anbefalte behandlingsmetoder for de ulike psykiske lidelsene ROP- undersøkelsen i Hordaland og Sogn og Fjordane Rapport: ROP- undersøkelsen Publisert For å skaffe kunnskap om behov relatert til ROP retningslinjen gjennomførte KoRus vest Bergen høsten 2012 en spørreundersøkelse overfor ulike tjenester i kommuner i Hordaland/Sogn og Fjordane

22 ROP undersøkelsen i Hordaland og Sogn og Fjordane Det var 86% kvinner som svarte og 14% var menn. Hovedtyngden av svarene kom fra NAV-tjenesten 63%, Psykiatritjenesten 29%, pleie og omsorgstjenesten 6%, De øvrige var fra boligsosiale tjenester. 40% av de som svarte var ledere, og de øvrige 60% av svarene kom fra ruskonsulenter, saksbehandlere og helsefagarbeidere. De fleste, 78% oppga at de arbeidet med personer med ruslidelser. En mindre gruppe 6% oppga å arbeide med kun med personer med psykiske problemer, og 17% oppga kun arbeide med begge arbeidsfelt rus og psykiske lidelser. Rutiner identifisere og følge opp ROP pasienter Samlet fra de to fylkene var det oppga 52% at de hadde rutiner for å identifisere ROP lidelser, og 62% oppga at de hadde rutiner for å følge opp personer med ROP lidelser.

23 Kartlegging av ruslidelse blant personer med kjent psykisk lidelse Ut fra kunnskap om at rusmidler kan forverre symptomer på alvorlig psykisk lidelse og redusere evne til å mestre symptomene, anbefales det at rusmiddelbruk kartlegges. Klinisk intervju eller observasjon er det mest vanlige som anvendes. I undersøkelsen svarte: 30% at de alltid kartla ruslidelse hos personer med psykisk lidelse, 39% svarte noen ganger, 28% svarte av og til 4% svarte aldri. Hvilke kartleggingsverktøy ble brukt? I retningslinjene peker en på kommunenes ansvar for kartlegging og anbefaler at det finnes rutiner for å identifisere rusproblematikk. Det er flere kartleggingsverktøy som er anbefalt som basiskompetanse. I spørreskjemaet spurte vi om bruken av kartleggingsverktøyene; DUDIT, AUDIT, EURO-ASI og CAGE som omhandler rusproblematikk og MINI for symptomer på psykose hos personer med kjentruslidelse (anbefaling 18) og MINI SCREEN som anbefales i forhold til andre psykiske lidelser enn psykose (anbefaling 19).

24 Bruk av screeninginstrumenter AUDIT 13% oppga at de brukte AUDIT av og til, 6% brukte dette noen ganger. 43% kjente ikke til AUDIT. DUDIT 10% oppga å bruke kartleggingsverktøyet av og til, 7% oppga å bruke dette noen ganger. 45% kjente ikke til kartleggingsverktøyet. Det var liten kjennskap til eller bruk av de øvrige kartleggingsverktøy: 58% kjente ikke til CAGE og 38% hadde aldri brukt det. (I ROP-retningslinjene vurdert som basiskompetanse verktøy) 55% svarte at de ikke kjente til EURO-ASI og 41% oppga at de aldri hadde brukt det. 59% kjente ikke til MINI og 38% hadde aldri brukt det 59% kjente ikke til MINI SCREEN og 39% hadde aldri brukt det. (EURO-ASI, MINI og MINI SCREEN er vurdert som tilleggskompetanse verktøy i ROP-retningslinjene)

25 Bruk av kartleggingsverktøy generelt Kartleggingsverktøy som er anbefalt gjennom ROP retningslinjene er i liten grad i bruk, samtidig oppga 57% at de brukte andre kartleggingsverktøy. Når det gjelder bruk av kartleggingen som et ledd i oppfølgingsarbeidet av klientene, svarte 50% at dette gjøres alltid, 30% svarte noen ganger, 18% svarte av og til, 2% svarte aldri. Hva er det som kartlegges hos klientene? I ROP retningslinjene anbefales at det gjøres kartlegging av forskjellige livsområder (familie, nettverk, økonomi, ernæring osv.) Flere enn 70% svarte å ha fast rutine på å kartlegge boforhold, omsorg for mindreårige, og økonomi. Flere enn 50% har fast rutine for å kartlegge sosialt nettverk, livskvalitet, somatisk helse, arbeidsevne og boevne. Flere enn 60% kartlegger ved behov forhold som ernæring, selvmordsrisiko og voldsrisiko.

26 Samordning omkring kartleggingen I arbeidet med ROP er en opptatt av at klientene ikke kartlegges unødvendig, og at det er en samordning omkring kartleggingen mellom ulike tjenester som klientene har behov. Det ble derfor spurt om kartleggingen skjedde (etter samtykke), slik at en kunne unngå unødvendige gjentakelser av kartlegging av samme problem. Her deler gruppen på den måten at 24% svarte at de alltid gjorde dette, 43% svarte noen ganger, 27% svarte av og til, og 7% oppga at kartleggingen ikke ble anvendt på denne måten. Pårørendearbeid I ROP retningslinjene pekes det på at pårørende kan være en viktig ressurs i arbeidet med klientene, og det er også utgitt veileder på dette området (Pårørende- en ressurs IS:1512). I anbefaling 5 heter det at pårørende bør så langt som mulig involveres i behandling og oppfølging når brukeren ønsker dette. En har i retningslinjene også fokus på barn som pårørende, og det anbefales også at en kartlegger situasjonen for nære pårørende (både voksne og barn) med tanke på å imøtekomme eventuelle hjelpebehov (anbefaling 7). I undersøkelsen var det 6% som oppga å gi tilbud om pårørendesamtaler, 26% svarte noen ganger og 50% oppga at det av og til ga slike samtaler.

27 Når det gjelder barn til pasienter med rus og psykiske lidelser oppga: 15% at de alltid får tilbud om samtaler, 23% noen ganger og 31% får samtaler av og til, og 31% får aldri slike tilbud om samtaler. Bolig Det ble i spørreskjemaet spurt om klientene beholdt sin bolig ved innleggelse. 80% svarte at klientene beholder sin bolig ved innleggelse, 14% oppga noen ganger og 4% av og til mens 1% oppga at klienten ikke beholdt sin bolig Oppfølgingsspørsmålet omhandlet om kommunen arbeidet med å skaffe bolig når pasientene var i behandling og her oppga: 55% at de alltid får hjelp med dette 30% svarte av og til og 14 prosent svarte at de hjalp til med dette av og til

28 Oppfølgingsspørsmålet omhandlet om kommunen arbeidet med å skaffe bolig når pasientene var i behandling og her oppga 55% at de alltid får hjelp med dette 30% svarte av og til og 14 prosent svarte at de hjalp til med dette av og til Har kommunen oppsøkende eller ambulant team? Tilrettelegging og oppfølging av personer med ROP lidelser vil kunne gå over lang tid, og som et av virkemidlene anbefales at en tar i bruk ambulante tjenester (Anbefaling 39). 46% av kommunene oppga å ha ambulante team, mens 34% ikke har dette, og 20% svarte vet ikke.

29 Bruk av individuell plan Personer med ROP lidelser vil ha rett til individuell plan. Ved siden av at en slik plan vil plassere ansvar og oppgaver vil planen kunne være et redskap for brukermedvirkning. I spørreundersøkelsen hadde en tatt inn en påstand som omhandlet dette: IP brukes som et middel i arbeidet med brukermedvirkning, og her svarte 38% at de var helt enig i dette, og 53% at de var litt enige. Forankring i kommunalt planverk I spørreundersøkelsen satte vi opp et spørsmål som var relatert til om mennesker med ROP lidelser var omtalt og forankret i det kommunale planverket. Her svarte 45% at dette var forankret i planverk, 36 svarte nei, 19% svarte vet ikke.

30 Rutiner for utskrivning Anbefaling 91 omhandler at personer med ROP lidelser må få rask tilgang til hjelp når de har trenger dette. Videre at det bør være rutiner for samarbeid i forhold til utskriving, faglig og økonomisk samarbeid, samarbeid rundt en person i kriser og akutte tilstander. I spørreundersøkelsen spurte en om en hadde utarbeidet rutiner gjennom samarbeidsavtaler når det gjaldt utskrivning, faglig samarbeid og økonomisk samarbeid og samarbeid rundt personer i krise og akutte tilstander: 29% svarte at de hadde rutiner for utskrivning fra institusjon, 23% svarte nei, 49% svarte vet ikke. 29% svarte at de hadde rutiner for økonomisk samarbeid 47% svarte at de hadde rutiner for samarbeid rundt personer i krise/akutte tilstander. Behov for å styrke kompetanse I arbeidet overfor klienter med rusproblemer spurte en om behov for støtte til, eller behov for å videreutvikle kompetanse Størst behov for å styrke kompetanse i forhold til: Kartlegging og utredning Barn som pårørende Samtalemetodikk

31 Kjennskap til ROP retningslinjene Faglig nasjonal retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP-lidelser) ble utgitt våren 2012: 50% av de som har svart har sett de faglige retningslinjene, 26% har lest den, i underkant av 18% har hørt den forelest, 14% bruker den i arbeidet og ca 16% har ikke hørt om den. ROP dagen 2013 Konferansen «Riv ned gjerdene» lokal ROPbehandling, 27.november 2013, Oslo Stikkord for programmet er: Overordnede og sentrale føringer knyttet til samhandling Forskning på ACT-team/FACT Presentasjon av gode modeller for samhandling. Følg med på ROP.no.

32 Lenker, nettsteder