Eksamen PSYC Klinisk nevropsykologi, høsten 2015 Skriftlig skoleeksamen, tirsdag 10. november, kl (3 timer)

Transkript

1 Eksamen PSYC Klinisk nevropsykologi, høsten 2015 Skriftlig skoleeksamen, tirsdag 10. november, kl (3 timer) Du jobber med nevropsykologiske utredninger som psykolog i spesialisthelsetjenesten og får henvisning fra fastlege med ønske om nevropsykologisk undersøkelse. Bakgrunn: Pasienten er en 20 år gammel mann, bor hjemme hos begge foreldre, hadde kjæreste for inntil 3 måneder siden. Han er aktiv ishockey-spiller på høyt nivå. Går siste året på videregående skole (toppidrettsgymnas). Har nå vært sykemeldt fra aktiv idrett i 6 måneder. Aktuell sykehistorie: Under ishockeykamp i utlandet for ca. et halvt år siden ble han tidlig i kampen kraftig taklet av motspiller og falt i isen. Slo bakhodet kraftig (hadde hjelm), usikkert om han var kortvarig bevisstløs, kom seg raskt på beina med hjelp fra medspillere. Ble satt på benken, forbigående uvel og kvalm. Ga etter hvert beskjed om at han følte seg OK og ble satt inn på banen på slutten av kampen. Ble pånytt taklet kraftig av motspiller, slo med stor kraft høyre side av hodet mot isen. Bevisstløs ca. 1 minutt, hadde amnesi for de siste 15 minuttene før skaden. Ble hjulpet av banen, lagt i garderoben og tilsett av lagets fysioterapeut. Var forvirret, opplevde kraftig hodepine, kvalme og svimmelhet. Fikk smertestillende, ikke innlagt sykehus eller tilsett av lege. Reiste hjem med laget dagen etter, fortsatt plaget av hodepine, kvalme og svimmelhet. Oppsøkte fastlegen 2 dager etter hjemkomst, fortsatt plaget av hodepine og svimmelhet. Blir sykemeldt, fastlegen henviser til MR av hodet. MR viser ingen patologiske forhold. Plagene vedvarer og pasienten følges tett opp av fastlegen. Ved kontroll hos fastlegen 6 mnd. etter skaden er tilstanden noe bedret, men han sliter fortsatt med hodepine og svimmelhet, i tillegg opplyser han at han er sensitiv for lys- og lydinntrykk, blir sliten og uvel av å se på TV/PC, klarer ikke å lese over lengre tid, opplever nedsatt konsentrasjonsevne og økt glemsomhet, er trettbar og sover mye. I den orienterende samtalen forteller han at han fortsatt ikke er tilbake i aktiv idrett/trening. Deltar i skoleundervisningen, men er bekymret for avsluttende eksamen. Har tidligere fått middels karakterer (gjennomsnitt på 4) i teoretiske fag, men at det har gått dårligere på de siste prøvene. Han har fortsatt har mye hodepine, merker nedsatt evne til å konsentrere seg over tid, glemmer mye og blir fort sliten av mental og fysisk aktivitet. I tillegg fortsatt sensitiv for lyd/lys. Støy og mange inntrykk utløser lett hodepine, er derfor blitt mindre sosial. Opplever at han blir lettere frustrert og er mer irritabel enn tidligere. Lurer på om han bør droppe russefeiringen. Han er svært motivert for å komme tilbake som aktiv ishockeyspiller, og ønsker å kombinere ishockeykarriere med studier innen økonomi/markedsføring. Tidligere sykdom/skader: Forteller om minst tre hendelser med kraftig slag mot hodet de siste fire årene i forbindelse med ishockeykamper og trening. To ganger skal han ha vært svært kortvarig bevisstløs og tilsett av legevakt, oppfattet som kraftige hjernerystelser. Har imidlertid ikke merket noen følgetilstander av disse episodene. Ellers ingen somatiske sykdommer. Ingen tidligere psykiske plager. Forteller at han alltid har vært aktiv (av andre blitt betegnet som «hyper»), men har aldri fått noen diagnose eller hatt spesiell oppfølging i skolen. Han samarbeider godt, gir god kontakt. Oppgir at dagsformen er OK. Tar instruksjoner greit, er godt motivert. Framstår som prestasjonsorientert og er noe utålmodig/impulsiv i testsituasjonen.

2 Besvar følgende spørsmål: 1. Hva vil du særlig vektlegge å spørre om i anamneseopptaket? 2. Beskriv testresultatene/testprofilen, inkl. selvrapportert symptombelastning (SCL-90). a. Er testresultatene forenlige med nedsatt kognitiv funksjon på hjerneorganisk grunnlag? b. Hvis ja, hva begrunner du dette med? Hvilke skader/mekanismer kan forklare tilstanden? Hvilke alternative forklaringer er rimelige? 3. Hva vil du vektlegge i tilbakemeldingssamtale med pasienten? Hvilke råd vil du gi? 4. Hva vil du særlig vektlegge i rapport til fastlegen? OBS: Profilarket skal ikke leveres sammen med besvarelsen.

3 Testresultater: Estimerte IQ-indekser (på grunnlag av WAIS IV): Verbal forståelse: 98 Perseptuell organisering: 106 Arbeidsminne: 81 Prosesseringshastighet: 75 WAIS IV deltester (skalerte skårer). Informasjon: 10 Ordforståelse: 9 Likheter: 10 Terningmønster: 12 Matriser: 12 Puslespill: 11 Tallhukommelse: 6 Koding: 5 Grooved pegboard: Dominant hånd (høyre): T=55 Ikke-dominant hånd (venstre): T=52 Trail Making Test (TMT): Tallrekkefølger: T=43 Bokstavrekkefølge: T=40 Tall- Bokstav Veksling: T=35 Color Word (Stroop- test): Fargebenevning: T=43 Lesehastighet: T= 45 Farge-Ord Interferens: T=32 Farge-Ord Veksling: T=34 California Verbal Learning Test (CVLT-II). Innlæring (4, 6, 9, 10, 12): T=40 Utsatt minne (10 av 16 ord): T=45. Gjenkjenning (14 korrekt gjenkjente, 3 falske positive): T=40. Tvungen gjenkjenning = 16 av 16 Rey Complex Figure Figure Test. Kopiering: 36 av 36 mulige poeng = >16. prosentil (men fragmentert kopiering med svak organisering/strategi) Utsatt minne: T=30 Wisconsin Card Sorting Test. Antall kategorier: 5 ( prosentil) Perseverative responser: T=35 Failure to maintain set (FMS): 3 ( prosentil). Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT): T=30 Test of Memory Malingering (TOMM): 1. forsøk: 43 av 50, 2. forsøk 48 av 50. Symptom Check List 90 (SCL-90): Han skårer over klinisk grenseverdi på tvangssymptomer (OCD-skalaen). Ellers rapporteres en del søvnvansker, noe tendens til uro/bekymringer, og økt irritabilitet.

4 Sensorveiledning: Besvarelsen på spørsmål 2 gis større vekt enn besvarelsene på 1, 3 og 4 i den totale vurderingen. Spørsmål 1: Noen ting som er spesielt viktige å få informasjon i tillegg til de vanlige anamneseopplysningene: - Premorbid funksjon mht. skoleprestasjoner, atferd og sosial fungering (jfr. informasjon om «hyper») - Kartlegge de tidligere tilfellene av hjernerystelse, med tanke på effekten av gjentatte lett hodetraumer. - Endring i funksjonsnivå (karakterer) etter siste skaden - Endring i atferd, emosjonell og sosial fungering etter siste skade (er bruddet med kjæresten relatert til dette?) - Medisiner (smertestillende) og alkohol/rus Spørsmål 2: - Kommentere på symptomvaliditet (TOMM, CVLT tungen gjenkjenning). - Estimere premorbid funksjon (anamnestiske opplysninger, Verbal og perseptuell indeks på WAIS-IV) - Definere cuf-off for hva som defineres som klart avvikende (lavområdet). 1 ½ SD, 2 SD? Begrunne hvorfor man velger det man velger. - Relativt konsistent svake resultater knyttet til oppmerksomhet/arbeidsminne, eksekutive funksjoner og enkelte aspekter ved psykomot. tempo/prosesseringshastighet. - Lett nedsatt verbal innlæring (betinget av nedsatt oppmerksomhet/minnespenn?) - Nedsatt ikke-språklig gjenkalling (betinget av svak strategi/organisering ved kopiering av Reyfigur?) - Språklig kognisjon, visuo-spatial kognisjon og finmotorisk tempo/koordinasjon innen midte normalområdet. - Ingen lateraliserte utfall. - SCL-90: Høy OCD-indeks er mest sannsynlig indikasjon på kognitive plager. Økt irritabilitet. Spørsmål 2a: - Hovedproblemstillingen i oppgaven er om det foreligger er påvisbar kognitiv reduksjon som følge av en lett hodeskade (alvorlig hjernerystelse) og hvorvidt pasientens historie med gjentatte alvorlige hjernerystelser øker sannsynligheten for å utvikle nevropsykologiske følgetilstander. - Testprofilen er forenlig ned lett nedsatt kognitiv funksjon på sannsynlig hjerneorganisk grunnlag. - Alternativt hvis man konkluderer med at det ikke er nedsatt kognitiv funksjon på hjerneorganisk grunnlag må alternativ forklaring sannsynliggjøres og begrunnes på en overbevisende måte.

5 Spørsmål 2b: - Gjentatte alvorlige hjernerystelser (kumulativ effekt av lette hodetraumer) - Fall i funksjonsnivå. - Post-commotielt syndrom? Flere andre, ikke-kognitive symptomer/plager, er forenlig med dette. - Ikke påvist hjerneskade (MR), men det kan ikke utelukkes f.eks. aksonale skader. - Alternative forklaringer: ADHD-problematikk (jfr. «hyper» som barn)? Men han har klart seg rimelig godt på skolen, ikke hatt behov for/eller fått spesiell oppfølging. Spørsmål 3: - Presentere både gode resultater (vektlegge ressursene) og hvilke funksjoner som er redusert. - Samsvar med egen opplevelse/subjektive plager? - Relatere til hans sykehistorie med gjentatte hjernerystelser. - Problematisere risikoen ved å fortsette som ishockeyspiller. Anbefale å ta pause/slutte? - Hvordan klare avsluttende eksamen på VGS? Droppe enkelte fag? - Hvordan tilrettelegge hverdagen for optimal fungering? Studieteknikk? Kompensere. Ta hensyn til nedsatt mental kapasitet? - Søke hjelp hos studieveileder/ppt? - Forestående russefeiring (inkl. bruk av alkohol)? Spørsmål 4: - Konkludere mht. resultatene fra undersøkelsen - Behov for oppfølging, henvise til skolehelsetjenesten/ppt - Vurdere risikoen med å fortsette som aktiv ishockeyspiller (i saken anbefalte fastlegen pasienten sterkt å slutte) - Følge utviklingen tett, henvise til oppfølgende nevropsykologisk us. om f.eks. 1 år.