Forståelse og tiltak overfor personer med samtidig rus- og psykiske lidelser Rusfaglig forum 29 sept 2009, Fylkesmannen i S.Tr.lag

Transkript

1 Forståelse og tiltak overfor personer med samtidig rus- og psykiske lidelser Rusfaglig forum 29 sept 2009, Fylkesmannen i S.Tr.lag Rolf W. Gråwe, Forskningsleder, avd. FoU, Rusbehandling Midt-Norge HF

2 temaer Forekomst Sammenhenger rus og psykiske lidelser forståelsesmodeller Nasjonale retningslinjer

3 Hjelpetilbud i endring Helsereformen 2003 Rusreform 2004: sørge-for ansvar for alle spesialiserte rustiltak Nye pasientrettigheter Kommunenes rolle Før 2 behandlingstilbud: psykiatri og rustiltak - nå mer differensiert bilde samhandlingsreformen

4 Mennesker som faller utenom systemene Stortingsmelding nr. 25 ( ) Åpenhet og helhet - Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene Statens helsetilsyn 2000 Personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusmisbruk utredning av omfang og behandlingsbehov Sosial- og helsedepartementet Rundskriv I-36/2001 Tjenester til mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk

5 Sosial- og helsedirektoratet 2004 Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring av sosial- og helsetjenesten for rusmiddelmisbrukere. Forslag om retningslinjer innenfor to områder: Utredning og behandling av personer med komorbide lidelser (rus/psykiatri) Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Senere også: Retningslinjer for LAR under svangerskap

6 Komorbide hovedgrupper Alvorlig psykisk lidelse (psykoser) uklar sammenheng mellom rusbruk og symptomer Moderat bruk av rusmidler Angst og/eller depresjon rusbruk kan forårsake eller forværre symptomene Moderat til høyt bruk av rusmidler Personlighetsforstyrrelser antisosial og borderline mest vanlig Høyt bruk av rusmidler.

7 Livstidsprevalens og odds ratio (ECA-us.*) Rusdia gnose Alkoholdi agnose Stoffdi agnose % OR % OR % O R Befolkningen Schizofreni Bipolare Alvorlig depresjon Tvangslidelse Fobi Panikkangst *data fra tidlig 90-tall

8 SINTEF data Utvalg & tidspunkt Pas. i døgnbehandli ng i psykisk helsevern, 20 nov 03 Pas. i poliklin. behandl i DPS Uke 38, 2004 Pasienter i rustiltak; 20 nov 2003 Antall og svarprosent N=4 243 Svar%: ca 100 N= Svar%: ca 100 N=3 390 Svar%: 70 (av tiltakene Utvalg Inkludert sykehjem, akuttpsyk, DPS Poliklin: 90% Dag: 8% Ambul: 5% Korttid/poliklin : 61% Langtidstiltak: 19.5% Omsorgtiltak: 19.5%

9 Forekomst av RoP psykiatri døgn Ca 10% hadde en rusdiagnose som hovedeller bidiagnose. ROP pasienter var yngre og oftere menn. 56% schizofrenidiagnoser 19% affektive lidelser. 11 % personlighetsforst.

10 Forekomst av RoP DPS allmennpoliklinikk 11% av alle hadde en rusdiagnose. ROP pasienter var yngre og oftere menn. Ca ¼ av de med RoP hadde affektive lidelser. Ca ¼ av de med RoP hadde schizofrene lidelser. Ca 1/5 av de med RoP hadde personlighetsforst. Ca 1/5 hadde angstlidelser.

11 Forekomst av ROP rustiltak gj.snittllig alder 40 år (alle). ¾ av ruspasientene hadde ikke diagnose. 29% av alle hadde anført alvorlig og behandlingstrengende psykisk lidelse, og 65% av disse hadde ingen psykiatridiagnose. 47% av de med oppgitt diagnose (N=875) hadde psykiatrisk diagnose. 34% av RoP pasienter hadde angstlidelser. 25% av ROP pasienter hadde affektive lidelser 22% av ROP pasienter hadde personlighetsforstyrrelser

12 data p.helsevern RoP har oftere sosial stønad og mindre trygd som hovedinntektskilde RoP pasienter mottar mindre medisiner enn de med kun psyk. lidelse. 28% døgn, 46% poli., av de med RoP mottok rusbeh.tilbud Døgnopphold var lite ønskelig for RoP. Flere RoP enn psykiatripasienter hadde et utilstrekkelig beh.tilbud som skyltes manglende behandlingskompetanse.

13 Data rustiltak Flere RoP pasienter enn ruspasienter mottok trygd (og færre sosial stønad). Færre RoP (20%) enn rus (30%) hadde IP (NB 2003 us.). RoP pasienter hadde mindre udekkede kommunale hjelpetilbud enn rus-pasienter. Flere RoP enn rus hadde udekket behov for trygd og psykiatrisk behandling. RoP hadde oftere et utilstrekkelig beh.tilbud som skyltes manglende kapasitet og kompetanse.

14 Psyk.lidelser blant personer med RoP i psykisk helsevern og i rustiltak (%). Diagnoser Psykia tri - døgn Psykiat ri - poliklini kk Rustil tak Schizofrenier Affektive lidelser Angstlidelser Pers.forstyrrel se Andre

15 årsaker til RoP Ikke felles arvegang psykiske lidelser og ruslidelser Subtil samvariasjon mellom vanskelig sosial utvikling & senere rusproblemer (mobbing, flyttinger, skolevansker, lærevansker, skilte foreldre, skoleskifter, vold, overgrep, mistet foreldre, rusvansker foreldre, mm Non-shared environment (naboer, venner, skole, miljø) er viktigere enn shared environment (familiære vansker, oppdragelse og sosial klasse).

16 Psykososial forklaringsverdi for rusproblemer liten for psykoser; betydelig for personlighetsforstyrrelser/ angst/affektive lidelser Dog ingen nødvendige eller absolutte faktorer

17 Kan psykisk lidelse føre til rusproblemer? Selvmedisineringshypotesen (lite støtte) Generell dysfori (mye støtte) Felles risikofaktorer Sensitivitetsmodell; stress sårbarhet (uklart) Samvariasjon rus og psykisk lidelse forklares best ved felles risikofaktorer Forskningsstudier varierer mht å vise om de psykiske problemene debuterte først, eller om rusproblemene debuterte først

18 Alkohol: Økt brukstendens for personer med uro, dysfori, sjenert, søvnvansker. Fører til angsttendens, dysfori/fortvilelse, svekket stressmestringsevne, delir, paranoia, etc Benzodiazepiner: Akutt velvære, koble av, hvile Indirekte: angst, uro, søvnvansker, fortvilelse, panikk-tendens, muskelsmerter Psykisk: svekket stressmestring, abstinens utløser psykoser, langvarig angst.

19 Opiater Akutt: velvære, ros, hvile, dempning Sekundært: uro/sympaticusaktivering ved abstinens, nedstemthet, motivasjonsvansker Psykisk: forverre psykoser i abstinens, forverre/utløse angstlidelser, svekket stressmestring

20 Sentralstimulerende Kokain og amfetamin pisker ut NA og DA Psykiske vansker: psykosetendens, sekundære/indirekte - fører til depresjonstendens, irritabilitet/aggresjon, paranoid tendens

21 Cannabis - THC Akutt: sedativ, dempende effekt Sekundært og psykisk: angstanfall, depresjon, irritasjon, lærevansker, konsentrasjonsvansker, søvnvansker, økt psykoserisiko. Få vansker knyttet til abstinens (unntatt svette og søvnvansker).

22 Hallusinogener (LSD, ecstasy, med mer) Problemer i form av psykosetendens, flashback med angstreaksjon. Spesielt for ecstasy: dysfori, depresjon, svekket aggresjonskontroll

23 Oppsummering interaksjoner rus og psykiske vansker Økt samsykelighet. Genetisk størst sammenheng mellom personlighetsforstyrrelser (cluster B) og rus. Psykiske vansker disponerer for rusproblemer på et generelt grunnlag Rusmisbruk disponerer for psykiske vansker

24 Hva er evidensbasert behandling av personer med RoP? Utkast til Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse på høring høsten 2009 (slides fra Knut B. Kielland)

25 Hva er faglige retningslinjer? god praksis anbefalinger og råd som bygger på god oppdatert faglig kunnskap Hjelpemiddel for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten Ikke rettslig bindende for mottakerne (mer styrende for valg)

26 Gradering av kunnskapsgrunnlaget Kunnskap som bygger på systematisk metaanalyse av enten populasjonsbaserte kohortstudier, kasuskontrollstudier eller randomiserte kontrollerte forsøk. Kunnskap som bygger på minst ett randomisert kontrollert forsøk. Kunnskap som bygger på minst en godt utformet studie uten randomisering. Kunnskap som bygger på minst en annen type godt utformet kvasieksperimentell studie. Kunnskap som bygger på godt utformete, ikke eksperimentelle beskrivende studier, som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og kasusstudier. Kunnskap som bygger på rapporter eller oppfatninger fra ekspertkomiteer og/eller klinisk ekspertise hos respekterte autoriteter. Nivå 1a Nivå 1b Nivå 2a Nivå 2b Nivå 3 Nivå 4

27 Gradering av styrken på anbefalingene A B C D Basert på meget god dokumentasjon og enighet i arbeidsgruppen, samt vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold. Kunnskapsgrunnlag på nivå 1. Basert på minst en god studie og enighet i arbeidsgruppen, samt vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold. Trenger støtte i godt utformete kliniske studier, men ikke randomiserte kliniske studier i forhold til den spesifikke anbefalingen. Kunnskapsgrunnlag på nivå 2 og 3. Trenger støtte i rapporter eller uttalelser fra autoritative ekspertkomitèer og/eller annen klinisk ekspertise, samt vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold. Indikerer en mangel på direkte appliserbare kliniske studier av akseptabel kvalitet. Kunnskapsgrunnlag på nivå 4. Anbefalinger basert på konsensus i arbeidsgruppen uten at det foreligger autoritative retningslinjer eller relevante studier av tilfredsstillende kvalitet, samt vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold.

28 Hvem jobber med dette? Arbeidsgruppe: Knut Boe Kielland, Østnorsk kompetansesenter og fastlege Kjetil Christensen, Porsgrunn kommune Rolf Gråwe, SINTEF Helse, Rusbehandling Midt-Norge HF Ellen Hoxmark, UNN, Tromsø Erling Jahn, Mental Helse Norge Anne Landheim, Østnorsk Kompetansesenter Lars Linderoth, UNN, Bodø Hilde Nicolaisen, RIO Tromsø Styringsgruppe og sekretariat i Helsedirektoratet

29 Personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP) ROP 1 ROP 2 Psykiatris k lidelse Alvorlig psykisk lidelse -Schizofreni og schizofrenilignende psykose -Bipolar lidelse I -Alvorlig depresjon -Alvorlig anorexia nervosa -Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrels e med psykose i perioder, Mindre alvorlig psykisk lidelse -Bipolar lidelse II -Moderat depresjon -Alvorlig angstlidelse, inkludert PTSD -Annen alvorlig spiseforstyrrelse -Alvorlig personlighetsforstyrrelse uten psykose -Hyperkinetisk forstyrrelse Ruslidels e Mindre alvorlig Alvorlig Mindre alvorlig Alvorlig Hovedans var Psykisk helsevern TSB

30 Retningslinjer målgrupper? Kommunene og NAV lokalt Spesialisthelsetjenesten (helseforetakene) Politi/domstol/kriminalomsorg) Husbanken Pårørende

31 Nasjonalt kunnskapssenter Hva er effektene av ulike psykososiale behandlingsformer for pasienter med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelser? Få studier - lite støtte for at de inkluderte psykososiale tiltakene har bedre eller dårligere effekt enn andre psykososiale tiltak eller behandling som vanlig. Indikasjoner på at MI muligens gir flere pasienter som avstår fra alkohol sammenlignet med psykoedukasjon. mulig at MI kombinert med kognitiv atferdsterapi har bedre effekt på sosialt funksjonsnivå (og muligens også livstilfredshet) sammenlignet med behandling som vanlig (bestående av bl.a. psykoedukasjon og gruppesamtaler).

32 Nasjonalt kunnskapssenter Hva er effektene av ulike psykososiale behandlingsformer for pasienter med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelser? Vi vet ikke om integrert behandling, case management, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi, sosial ferdighetstrening eller selvhjelpsgrupper har bedre eller dårligere effekt enn andre tiltak. Resultater fra studier på disse tiltakene viste enten ingen statistisk signifikante forskjeller mellom tiltaks- og kontrollgruppene eller hadde meget lav dokumentasjonsstyrke.

33 Supplerende kunnskaper Nasjonalt kunnskapssenters rapporter ikke tilstrekkelig grunnlag for retningslinjer I tillegg er benyttet: Supplerende kunnskapssøk ved arbeidsgruppa Rådslag Referansegruppe Konsensus i arbeidsgruppa

34 Ulike typer anbefalinger Brukermedvirkning og pårørende Generelt om kartlegging og utredning Screening Diagnostisk utredning Annen type kartlegging Behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP) Behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 1) Behandling og øvrig oppfølging av moderat psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 2) Samhandling

35 Ulike typer anbefalinger, forst. Ulike typer anbefalinger også innholdsmessig Klare råd som er relativt konkrete. Implementeringen av slike anbefalinger er det mulig å etterprøve Grunnprinsipper : Gir mer uttrykk for prinsipper eller ønsket utvikling. Det kan være vanskeligere å etterprøve konkret hvorvidt slike anbefalinger blir fulgt

36 Anbefalinger om brukermedvirkning og medvirkning fra pårørende D D Personale som arbeider med ROPpasienter må styrke pasientenes medvirkning til egen behandling Behandlingsmålsetning må utarbeides i samarbeid med pasienten 4 4 D D D Individuell plan skal utvikles for den enkelte pasient som et middel for brukermedvirkning Pårørende bør søkes involvert i oppfølgingen i forståelse med pasienten Nære pårørende - både voksne og barn - bør kartlegges med tanke på egne hjelpebehov og få tilbud om nødvendige støttetilbud uavhengig av behovene til den enkelte pasient 4 4 4

37 Generelle anbefalinger om kartlegging og utredning C C C Ved langvarig daglig rusmiddelbruk og mistanke om psykoselidelse bør endelig diagnostisering helst gjøres etter noen måneders observasjonstid uten bruk av rusmiddel Når rusfrihet er viktig for å diagnostisere alvorlig psykisk lidelse, og pasienten ikke er i stand til å oppnå dette via polikliniske tiltak, bør opphold i institusjon vurderes for bedre å sikre rusfrihet Psykiatriske diagnoser som er basert på utredning under ruspåvirkning eller kort tid etter rusbruk, bør revurderes etter minimum 4 uker med rusfrihet 3 3 4

38 Anbefalinger om screening A B Screening for alkohollidelse hos pasienter med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med instrumentene CAGE* eller AUDIT Screening for stofflidelse hos pasienter med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med instrumentet DUDIT 1b 3 B Screening for psykotisk lidelse hos personer med kjent ruslidelse anbefales gjort med i instrumentet MINI 2a * cut-down, annoyd, guilty, eye-opener

39 Anbefalinger om screening B Screening for hyperkinetisk forstyrrelse anbefales gjort med spørsmål fra MINI PLUS eller ASRS 6. 3 B Screening for andre psykiske lidelser anbefales gjort med MINI SCREEN. 3 C Screening for ruslidelse ved bruk av urin-, blod-, spytt- eller pusteprøve bør vurderes som supplement til annen type screening spesielt i psykiatriske akuttavdelinger 4

40 Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP 1 og ROP 2) Behandlingen av psykisk lidelse og ruslidelse skal foregå integrert etter en samlet plan Målsetting for behandling og oppfølging bør tilpasses individuelt og evalueres fortløpende. Hos mange av pasientene kan målsetting om full rehabilitering, sosialt og yrkesmessig være realistisk Tilbakefall må ikke være til hinder for målsetting om full rehabilitering Hos alle bør en av målsettingene være best mulig opplevd livskvalitet

41 Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP 1 og ROP 2) Det anbefales å legge stor vekt på å unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner. Behandlingen bør være mangeårig og i størst mulig grad kontinuerlig Påvist ROP-lidelse bør føre til tilbud om behandling og oppfølging. Dette gjelder også under straffegjennomføring og etter løslatelse Individuell plan skal tilbys som ett av behandlingsredskapene og som hjelp til samarbeid, ansvarsfordeling og brukermedvirkning Behandlingen bør være individuelt tilpasset pasientens bakgrunn, kulturelle forhold, ressurser, opplevde behov og muligheter for mestring

42 Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP 1 og ROP 2) B B Pasientens ønske, vilje og evne til å redusere eller slutte med rusmidler bør støttes under hele behandlingsforløpet Det bør tilbys samtalebehandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju tilpasset den psykiske lidelsen 3 2b B Opplegg for læringsbasert behandling ( contingency management ) bør utvikles innenfor ulike rammer for behandling og oppfølging 2a

43 Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 1) B A Døgnbasert institusjonsbehandling for pasienter med aktiv og ustabil alvorlig psykisk lidelse og med samtidige rusproblemer anbefales særlig for pasienter som ikke nås eller som ikke responderer på polikliniske behandlingstiltak Behandling i ACT-team anbefales til pasienter som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling, sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling 2b 1a

44 Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (ROP 1) C B B Det bør tilbys psykoedukative tiltak som omfatter både ruslidelsen, den psykiske lidelsen og interaksjoner mellom disse, både til pasientene og til deres nærmeste pårørende Det bør tilbys lang tids (>6 måneder) poliklinisk gruppebehandling med vekt på opplæring, sosial ferdighetstrening og gjensidig brukerstøtte Medikamentell behandling av schizofreni og bipolar lidelse skal gis etter gjeldende retningslinjer for disse lidelsene. Å bidra til gjennomføring av medikamentell behandling er en viktig målsetting også for psykososial behandling 4 2b 2a

45 Anbefalinger knyttet til samhandling om personer med ROP Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer, bør komme fram gjennom samarbeidsavtaler mellom enhetene. For den enkelte pasient bør Individuell plan presisere samarbeidet. Det bør også utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpasienter Det bør være et forpliktende samarbeid mellom psykisk helsevern og kommunene om pasienter med dobbeltdiagnose. Samarbeidet bør inkludere veiledning

46 Anbefalinger knyttet til samhandling om personer med ROP For pasienter med kommunale tjenester bør det inngås samarbeidsavtaler med psykisk helsevern. Disse bør beskrive samarbeidet. Psykisk helsevern bør yte veiledning. Det bør spesielt for pasienter i bemannet bolig kunne gis mulighet for lavterskel innleggelse i psykisk helsevern, enten i DPS eller sykehusavdeling Personale i bofellesskap for ROPpasienter bør ha et nært samarbeid med DPS om veiledning og mulighet for lavterskel innleggelse ved behov, spesielt ved akutte kriser. Om nødvendig må tilsvarende samarbeid etableres med psykiatrisk akuttavdeling eller sterkavdeling

47 Eks. på måling av integrerte behandlingstiltak 1. Identifikasjon av DD- klienter: Helhetlig vurdering av DD- klienter Omfattende vurdering av psykisk helse: Omfattende vurdering av rusmisbruk: Integrert behandlingsplan: Integrert kriseplan: Integrasjon av tjenester: helhetlige tjenester: Tidsubegrensede tjenester: aktivt oppsøkende tiltak: Pasient til behandler ratio: Helhetlig gruppebehandling: Gruppebehandling: Motiverende intervju metoder: Individuell kognitiv atferdsterapi: Familientervensjoner: Farmakologisk behandling: Kontaktformidler for selvhjelp: Stadietilpasset behandling: Skadereduksjonsmodell: = ikke benyttet 5 = helt implementert

48 Plenum Helseminister Helsedirektør Revolusjon innen smertebehandling Mark McGoven Direktør helse sør-øst Etikk Arbeid/sysselseting Personlighetsforstyrrelser og rus Angs og rus Depresjon og rus CBT og rus Rustiltak ungdom