International Research Institute of Stavanger AS

Transkript

1

2

3 Forord Høsten 2007 fikk jeg en telefon fra Ernst Olsen, Stavanger kommune. Han uttrykte skepsis til kommunens antilegionella-rutiner. Disse var basert på Legionellaveiledningen utgitt av Folkehelseinstituttet. Ernst Olsen var klar på at han ønsket kritisk og innovativ forskning for å komme fram til en mer hensiktsmessig tilnærming til Legionella-problemet. Etter et forprosjekt som ble avsluttet i 2008, og dette hovedprosjektet, vil kommunen nå lansere nye rutiner. Jeg opplever at prosjektet har vært spesielt engasjerende. En sentral årsak til dette har vært at Stavanger kommune gjennomgående har bidratt sterkt til forskningen. Espen Svendsen har hele veien deltatt aktivt, og nærmest vært en del av forskningsteamet. Ernst Olsen og Egil Bjørløw har holdt overordnet øye med prosjektet, kommet med verdifulle innspill og inspirert oss ved IRIS. Gjennomføringen av prosjektet har vært avhengig av at en rekke ansatte i Stavanger kommune har lagt forholdene til rette for oss fra IRIS. Uten hjelpsomheten fra driftspersonell og andre som jobber i de byggene vi har fokusert på, hadde det vært vanskeligere å lykkes med prosjektet. Jeg vil spesielt takke Asle Øyarhamn ved Godeset skole for tilrettelegging og engasjement i hele prosjektperioden. Også Kjell A. Wik ved Haugåstunet sykehjem og Odd Tysland ved Vågedalen sykehjem stilte fleksibelt opp en rekke ganger da vi trengte hjelp til bl.a. prøvetaking fra armaturer og rør. Jeg vil framheve medforskere og ingeniører ved IRIS som har gjort prosjektet spesielt inspirerende. Disse er Catherine Boccadoro, Anne Vatland Krøvel, Andreas Rag og Kjell Rangnes. De har på ulike prosjektstadier virkelig tatt eierskap til prosjektoppgavene. Anne Vatland Krøvel begynte å jobbe ved IRIS i august 2010, og har siden blitt en skikkelig Legionella-ekspert. Jeg vil også takke Arild Johannessen ved Biomiljø for mange gode Legionella-samtaler. Til slutt vil jeg trekke fram innsatsen til avdøde smittevernoverlege Max Jens Holm. Han viste stort engasjement og stor innsikt i Legionella-saken. Siste gang jeg traff ham, ca. én måned før han døde, holdt han et meget godt foredrag om Legionella i Stavanger forum. Stavanger, 19. desember 2011 Ragnhild Wiik, prosjektleder

4

5 Innhold Sammendrag BAKGRUNN Legionella Hvilke sykdommer fører denne bakterien til? Er alle typer Legionella-bakterier sykdomsframkallende? Epidemiologi Hva sier lovverket om Legionella og dusjanlegg? UTGANGSPUNKT OG MÅLSETTING FOR HOVEDPROSJEKTET METODE Telefonintervju Observasjon Prøvetaking og bakterielle analyser Prøvetaking Måling av kimtall kontra forekomst/konsentrasjon av Legionella Forenklet metode for analyse av L. pneumophila Dråpemetode for analyse av bakterielt kimtall Statistisk databehandling RESULTAT OG DRØFTING Usikkerhetsmodellen Hva med vitenskapelig dokumentasjon? Hensiktsmessig prøvetaking av dusjvannet Kimtall ugyldig som indikator på L. pneumophila Sammenheng mellom kimtall og Legionella ved normale forhold og ved varmtvannsbehandling Undersøkelse av ulike antilegionella-tilnærminger Varmtvannsgjennomspyling Membranfiltre Grander-enhet Engangsbehandling med klorforbindelse Betydning av blindrør og stillestående vann Overvåking som tiltak L. pneumophila et systemfenomen - Kimtall et dusjarmaturfenomen... 56

6 4.8 L. pneumophila i dusjaerosoler KONKLUSJONER BASIS FOR TILTAK REFERANSER... 64

7 Sammendrag Målet med prosjektet er å framskaffe forskningsbasert kunnskap om nødvendigheten og effekten av tiltak rettet mot Legionella pneumophila i kommunale dusjanlegg. Utgangspunktet var at Stavanger kommune stilte spørsmål ved metoder beskrevet i Legionellaveilederen. Vi har studert både bakterier og mennesker. Bakteriestudiene har gitt oss innsikt i effekten av ulike antilegionella-konsepter. Studiet av mennesker har gitt oss innsikt i hvordan ulike aktører kommuniserer i forhold til Legionella. Kommunikasjonsformen påvirker hvordan vi tolker farlighetsgraden når det gjelder denne bakterien. Vi har tatt tusenvis av prøver, spesielt vannprøver, fra dusjanlegg. Disse er undersøkt med hensyn til L. pneumophila og for bakterier generelt. Eksperimenter har stort sett vært utført under naturlige forhold. Noen laboratorieforsøk har også vært gjort. Vi har undersøkt rutiner som Stavanger kommune har benyttet og noen tilleggsmetoder som kommersielle aktører tilbyr. Vi har spesielt lagt vekt på å teste effekten av varmtvannsbehandling, membranfiltrering, sjokkbehandling med klor, Grander-teknologi, vannbevegelse og overvåking. Vi har sett på disse rutinene/metodene i lys av å ikke gripe inn i det hele tatt. I tillegg har vi studert prøvetakingsprosedyrer og hvorvidt det dannes aerosoler med L. pneumophila fra kommunale dusjanlegg. Vi har intervjuet en rekke aktører med hensyn til holdninger og handlinger. I tillegg har vi benyttet den kvalitative metoden observasjon for å registrere hvordan ulike aktører kommuniserer. Slik har vi fått innsikt i hvordan f. eks. kommersielle aktører markedsfører sine antilegionella-konsepter. Måten det kommuniseres på, virker inn på de valgene folk gjør i forhold til Legionella. Våre observasjoner indikerer at angsten for Legionella i stor grad skyldes usikkerhet om hvor farlig denne bakterien egentlig er. Vår oppfatning er at denne usikkerheten også går igjen i Legionellaveilederen. Vi vurderer det slik at veilederen inneholder tvetydigheter og få kildehenvisninger, noe som bidrar til at det som står der, kan misforstås av noen og misbrukes av andre. Spesielt har vi observert at flere kommersielle aktører refererer feilaktig til lovverket og framstiller det som svært risikabelt å ikke sørge for at dusjvannet nærmest er bakteriefritt. Dette er egnet til å skape angst og kjøpepress. Aktørene framstiller oftest sine egne produkt som entydig positive, men kan ikke framlegge vitenskapelig dokumentasjon. Gjennom prosjektet har vi framskaffet forskningsbasert kunnskap om nødvendigheten og effekten av tiltak mot L. pneumophila i kommunale dusjanlegg. Vi har dokumentert at de behandlingsrutinene som har blitt benyttet i Stavanger kommune, ikke fungerer etter hensikten. Dette betyr at de ikke er egnet til å kontrollere L. pneumophila. Disse prosedyrene var i henhold til beskrivelsene i Legionellaveilederen. Et viktig funn er at generelt kimtall/ml i vann ikke kan brukes som indikator på tilstedeværelse av L. pneumophila. Denne bakterien kan like gjerne opptre sammen med mange som med få andre bakterier. Grunner til at kimtall anbefales i Legionellaveilederen, er at metoden er billig og enkel å utføre. Vi har i prosjektet utviklet en ny metode for påvisning og konsentrasjonsbestemmelse av L. pneumophila. Den eneste forskjellen fra ISOstandarden (11731:1998(E)), er at vi overfører vannprøven direkte fra prøveglasset til agarmediet uten et mellomliggende oppkonsentreringstrinn. Vi drypper vannet rett på

8 agarskålen uten å bruke glasstav til å fordele prøven. Vi har vist at vår overføringsvariant er mer skånsom mot Legionella-bakteriene enn standarden. I tillegg blir den like enkel og rask å utføre som en vanlig kimtallsanalyse. Vi vurderer metodens validitet (gyldighet) som tilfredsstillende for dusjanlegg. Den nye metoden gjør at vi enkelt og tidseffektivt kan overvåke vannsystemer. Vi har funnet at høyt generelt kimtall er et dusjhodefenomen, mens L. pneumophila er et systemfenomen. Våre resultater indikerer at når L. pneumophila først har etablert seg, er bakterien vanskelig å bli kvitt. Videre ser det ut til at vannbevegelse kan forhindre L. pneumophila i å etablere seg. Tapping vil imidlertid ikke fjerne den. Ved en skole med L. pneumophila i dusjanlegget, måtte vi ofte tappe mer enn 80 liter vann ut av en enkeltdusj før Legionella-konsentrasjonen gikk ned. Av de metodene vi har testet, er det kun shelby antilegionella dusjpanel som ser ut til å holde L. pneumophila tilbake. Vi har kun testet ett enkelt panel, og kan derfor ikke konkludere med at det virker generelt. Starten på et overvåkingsprosjekt i Stavanger kommune, viser at 6 av de 29 første byggene vi har sett på, har L. pneumophila serogruppe 2-14 i sine dusjsystem. Det er lite som tyder på at denne varianten av Legionella er forbundet med sykdom. Egne resultat og forskningslitteratur for øvrig tyder på at det generelt er lav risiko for å pådra seg legionellose ved å dusje. Vi har kommet frem til at det viktigste tiltaket er å overvåke for å få en oversikt over forekomst av L. pneumophila. Videre er det viktig med kunnskap om hvilke serogrupper det evt. dreier seg om og hvorvidt bygget har brukere som kan kategoriseres som mottakelige. Når risikoen blir vurdert som høy, vil dertil egnede tiltak bli satt i verk. Uansett, vi ser ikke hvordan vi kan garantere et Legionella-fritt dusjvann.

9 1 Bakgrunn Bakterien Legionella pneumophila ble navngitt og satt på agendaen i 1976 i forbindelse med et utbrudd av lungebetennelse blant amerikanske legionærer. De var samlet på et hotell i Philadelphia, USA. Smittekilden var hotellets kjøleanlegg. Siden den gang har det vært forsket mye på Legionella. Dette har ført til at vi har en god del kunnskap om bakterien. Vi vet f. eks. at den finnes naturlig i ferskvann og jord, at det finnes mange ulike arter, serogrupper og stammer av Legionella, og at noen av de ulike variantene framkaller sykdom hos mennesker med nedsatt immunitet. Samtidig er det mye vi ikke vet om Legionella. Vi vet f. eks. ikke helt sikkert hvordan vi skal forholde oss til Legionella i kommunale dusjer. Trenger vi å behandle dusjvannet? I hvilken grad er de ulike variantene av Legionella sykdomsframkallende? Er den varianten som vi har funnet i kommunale dusjer i Stavanger, i det hele tatt farlig? Eller er det bare visse artsfrender som er farlige? Vi vet heller ikke hvordan vi skal behandle dusjanlegg uten at det oppstår bivirkninger for mennesker, miljø og økonomi? Det er ofte slik at kjemikalier som dreper bakterier, også har en uheldig effekt på mennesker. Med andre ord: Medaljen har en bakside. 1.1 Legionella Hvilke sykdommer fører denne bakterien til? Legionella-bakterien forbindes med to ulike former for sykdom: (1) Pontiac-feber, som kan sammenlignes med en mild form for influensa, og (2) legionærsyken, som er en alvorlig form for lungebetennelse (Edelstein 2008, Folkehelseinstituttet 2010, Uzel og Hames-Kocabas 2010). Folk dør ikke av Pontiac-feber. Imidlertid kan opptil 95 % av dem som utsettes for smitten, bli syke (Edelstein 2008, Uzel og Hames-Kocabas 2010). Det er faktisk uklart om Pontiac-feber skyldes Legionella. Edelstein (2008) lister opp flere mulige årsaker til denne sykdommen, dvs. (i) inhalering av levende eller døde Legionella-bakterier, (ii) en blanding av Legionella- og ikke-legionella-bakterier og deres toksiner, (iii) helt andre bakterier enn Legionella eller (iv) inhalering av bakterielle endotoksiner (giftstoff som finnes inne i bakteriecellene). I tillegg til at det er uklart hvilke bakterier som forårsaker Pontiac-feber, finnes det heller ikke en klar definisjon av denne sykdommen (Edelstein 2008). Det er legionærsyken som gjør at Legionella ansees som en farlig bakterie. Det oppgis varierende dødelighet ved legionærsyken, dvs. fra 0,1 til 30 % (Boshuizen et al. 2001, Fields et al. 2002, Carratalà and Garcia-Vidal 2010). Det er hovedsakelig Legionella pneumophila som er forbundet med legionærsyken. L. pneumophila har evne til å vokse inne i en rekke forskjellige celletyper (Vance og Hawn 2008). Dette utgjør et problem når det gjelder behandling av pasienter med legionærsyke. Det er nødvendig å behandle med bestemte typer antibiotika som trenger inn i menneskeceller. Ved for sein igangsetting av riktig behandling, øker dødeligheten vesentlig (Lück 2008). Oppsummert ser det ut til at mange kan pådra seg Pontiac-feber uten å bli særlig syke, mens de relativt få som får legionærsyken, kan bli svært syke og i verste fall dø

10 1.2 Er alle typer Legionella-bakterier sykdomsframkallende? Rundt 50 ulike arter av slekten Legionella er kjent (Folkehelseinstituttet 2010, Ratcliff 2006, Uzel og Hames-Kocabas 2010). Antall arter som oppgis, varierer fra 48 (Fields et al. 2002) til 56 (Folkehelseinstituttet 2011). I følge Ratcliff (2006) er ca. halvparten av de rundt 50 identifiserte Legionella-artene forbundet med sykdom. Et annet tall er at 20 av de 50 artene er patogene (sykdomsframkallende) (Bartram et al. 2007). Eksempler på andre Legionella-arter enn L. pneumophila som er forbundet med sykdom, er L. longbeachae og L. micdadei. Arten L. pneumophila er påvist i 90 % av de rapporterte lungebetennelsene hvor bakterieslekten Legionella er involvert (Lück et al. 2006, Ratcliff 2006, Uzel og Hames-Kocabas 2010). L. pneumophila er imidlertid ikke en ensartet gruppe. Denne bakteriearten er delt opp i minst 15 serogrupper (sg) (Fields et al. 2002, Joseph 2002, Lück 2008). En serogruppe er en gruppe bakterier som har samme overflateegenskaper. Spesielt har sg 1 vist seg å føre til legionærsyken (Fields et al. 2002, Lück 2008). I følge Lück (2008) skyldes omtrent 75 % av Legionellainfeksjonene L. pneumophila sg 1. Serogruppe 1 kan igjen deles inn i flere undergrupper (stammer). Mye tyder på at disse stammene har ulik virulens (grad av sykdomsframkallende evne) (Harrison et al. 2009, Olsen et al. 2009). Oppsummert ser det ut til at legionærsyken hovedsakelig forårsakes av et begrenset antall stammer av L. pneumophila sg 1. Både L. pneumophila og andre Legionella-arter som fører til legionærsyken, er det vi kaller opportunistisk patogene bakterier. Dette betyr at de vanligvis er harmløse, men at de kan framkalle sykdom hos mennesker med redusert immunitet (Madigan et al. 2009). Mindre enn 1 % av oss blir syke i møte med Legionella (Uzel og Hames- Kocabas 2010). Det er som oftest mennesker med nedsatt immunitet som blir rammet. Legionærsyken rammer derfor gjerne sykehuspasienter som i utgangspunktet er svekket (Edelstein 2008). Det finnes imidlertid eksempler på yngre mennesker som blir smittet (Shachor-Meyouhas et al. 2010). Folk dør ikke nødvendigvis av legionærsyken. Forskning indikerer at kronisk hjertesykdom, kreft og kreftbehandling samt for seint igangsatt relevant antibiotikabehandling, gir høyest dødelighet (Sopena et al. 2006). Pontiac feber rammer imidlertid vanligvis mennesker som er friske (Edelstein 2008, Folkehelseinstituttet 2010, Uzel og Hames-Kocabas 2010). Hvis det er slik at Pontiacfeber kan ramme hvem som helst, vil ikke sykdomsbakterien i dette tilfellet kunne kalles opportunistisk patogen. Som nevnt ovenfor, stiller Edelstein (2008) spørsmål ved om Legionella egentlig er årsaken til Pontiac-feber. Legionella finnes naturlig i ferskvann og jord, men i svært lave konsentrasjoner (Madigan et al. 2009, Stout et al. 1985, Uzel og Hames-Kocabas 2010). Et oppgitt tall er at Legionella-konsentrasjonen i naturlige ferskvannsvannkilder, er lavere enn 1 % av total bakteriekonsentrasjon (Stout et al. 1985). Et annet tall er at Legionellakonsentrasjonen i ferskvann er rundt 10 pr. liter (Uzel og Hames-Kocabas 2010). Legionella utgjør ikke et helseproblem så lenge den er i naturen. Det er først når den kommer inn i menneskeskapte anlegg som kjøletårn, boblebad og dusjanlegg at den utgjør en smitterisiko. Slike konstruksjoner kan gi gode vekstbetingelser for Legionella. Flere tusen Legionella-bakterier pr. ml vann er ikke uvanlig når de først er til stede. I tillegg til at Legionella-konsentrasjonene kan bli høye i menneskeskapte anlegg, fører anleggene gjerne til at det dannes vannpartikler (aerosoler) som slynges ut i luften. I

11 forskningslitteratur oppgis det oftest uten forbehold at smittemekanismen er at folk puster inn aerosoler som inneholder Legionella. Det er lite diskusjon rundt akkurat dette. Stout (2006) stiller spørsmål ved om sykehusinfeksjoner virkelig skjer ved innpusting av aerosoler. Forfatteren har gått gjennom forskningslitteratur for å finne ut om det er en sammenheng mellom dusjing og overføring av Legionella-smitte ved sykehus. Hun fant ikke en slik sammenheng. Imidlertid fant hun et tilfelle hvor en pasient med sterkt redusert immunitet, trolig var blitt smittet ved å drikke springvann. I løpet av de snart fire årene vi har forsket på Legionella, har vi snakket med mange mennesker om denne bakterien. De aller fleste later til å forbinde ordet legionella med sykdom og død. Folk er ikke er klar over at Legionella er en stor gruppe bakterier, hvorav trolig bare noen få fører til legionærsyken. Som beskrevet ovenfor, er det uklart hvilken rolle Legionella spiller når det gjelder Pontiac-feber. Heller ikke myndigheter eller kommersielle aktører tar konsekvensen av at det hovedsakelig er L. pneumophila serogruppe 1 som fører til sykdom. I de forebyggende rutinene som Folkehelseinstituttet (2008) indikerte og som kommersielle aktører bygger på, er det ikke lagt vekt på at det trolig kun er noen få varianter av Legionella som fører til sykdom. Som vi belyser i denne rapporten, ser det ut til at kommunale dusjsystem representerer en svært lav risiko for å pådra seg og evt. dø av legionærsyken. Vi ser det som viktig at dette blir vektlagt i framtidens forebyggingstiltak. 1.3 Epidemiologi Epidemiologi er studiet av faktorer som bestemmer utbredelse og alvorlighet av en sykdom i en populasjon. L. pneumophila serogruppe 1 isoleres fra ca. 90 % av de diagnostiserte legionellose-tilfellene på verdensbasis (Lück et al. 2006, Ratcliff 2006, Uzel og Hames-Kocabas 2010). Det er imidlertid geografiske forskjeller når det gjelder ulike Legionella-varianter. I f. eks. Australia og New Zealand står L. pneumophila kun for 50 % av de diagnostiserte legionellose-tilfellene. I disse områdene er L. longbeachae mer framtredende; denne arten er isolert fra ca. 30 % av tilfellene (Yu et al. 2002). Som nevnt ovenfor, er det enighet om at L. pneumophila sg 1 står for de fleste utbruddene av legionærsyken. Det er imidlertid forskjell på hvilke stammer av sg 1 som dominerer i ulike deler av verden (Borchardt et al. 2008, Harrison et al. 2009, Helbig et al. 2002, Olsen et al. 2009). L. pneumophila isoleres stadig fra både vannprøver og pasienter (Doleans et al. 2004, Harrison et al. 2009). Isolatene fra miljøet er ofte av en annen variant enn de som isoleres fra pasienter. Dette betyr at det ikke nødvendigvis indikerer sykdomsrisiko om vi isolerer L. pneumophila fra et vannanlegg som f. eks. et dusjanlegg. Det er en etablert sannhet at Legionella ikke smitter fra menneske til menneske. Sannheten er så etablert at den sjelden tas opp til diskusjon. Vi oppfatter at mye av forskningslitteraturen relatert til Legionella, refererer ukritisk til tidligere forskning på temaet, uten å ta resultatene opp til diskusjon. Dette er etter vår mening uheldig fordi mye av denne forskningen er case-basert og fragmentert, og dermed ikke uten videre egnet til generalisering. I og med at det er så mye usikkerhet knyttet til Legionella og legionærsyken, foreslår vi at de etablerte sannheter vurderes nærmere

12 Det er ofte beskrevet at Legionella overføres til mennesker via veldig små vanndråper (aerosoler) eller ved aspirasjon. Ved aspirasjon trekkes væske ned i lungene, f. eks. vann fra forurensede medisinske instrumenter. Da dusjanlegg er vårt fokus, vil vi videre kun ta for oss aerosoler og ikke aspirasjon. Aerosolene må være tilstrekkelig små for at de skal dras ned i lungene, noe som trolig er en forutsetning for å pådra seg legionærsyken. Det er i liten grad vitenskapelig dokumentert at L. pneumophila overføres fra dusjaerosoler til mennesker (Stout 2006). Større utbrudd, dvs. når flere mennesker i samme område pådrar seg legionærsyken i en begrenset tidsperiode, har i Norge dreid seg om utendørs vannsystemer som kjøletårn og luftskrubbere (Folkehelseinstituttet 2010). Oppsummert vil vi si at det er rimelig at Legionella overføres via aerosoler når smitten først skjer. Aerosoler er generelt det vanligste smitteoverføringsmediet når det gjelder luftveisinfeksjoner (Madigan et al. 2009). Som diskutert nedenfor, krever dette at aerosolene er tilstrekkelig små. I kommunale dusjrom blir relativ luftfuktighet raskt veldig høy. Dette betyr at aerosolene blir forholdsvis store, noe som igjen innebærer at de ikke så lett kan trekkes ned i lungene (Wiik 2011a). I tillegg vil store aerosoler forholdsvis raskt falle ned på gulvet. I uteluft varierer relativ fuktighet (RH (relative humidity)) forholdsvis mye gjennom året. I kyststrøk på Vestlandet kan RH være under 30 % i sommerhalvåret, mens RH om vinteren svært ofte er høyere enn 60 %. Dette vil ha betydning for størrelsen på aerosolene fra f. eks. et kjøletårn. Ved lav RH om sommeren, vil aerosoler fra utendørs anlegg raskt tørke inn og bli forholdsvis små. Tid og avstand aerosolene transporteres i luften vil også bidra til å bestemme den størrelsen de etter hvert får. Disse betraktningene stemmer overens med at utbrudd av Legionærsyken i Norge fra utendørs anlegg hovedsakelig har skjedd i sommerhalvåret (Folkehelseinstituttet 2011). Vi har i dette prosjektet så vidt begynt å undersøke samspillet mellom luftfuktighet og aerosoler i et legionellaperspektiv. L. pneumophila kan være til stede og levende selv om vi ikke klarer å dyrke bakterien (Hussong et al. 1987, Chang et al. 2006). Denne livsformen kalles Viable But Not Cultivatable (VBNC). I noen forsøk er det funnet at så lite som 0,1 1 % av legionellene er dyrkbare, resten er på VBNC-stadiet (Allegra et al. 2008, Allegra et al. 2011, Amman et al. 1995, Chang et al. 2006, Farhat et al. 2010, Gião et al. 2009, Howard and Inglis 2003, Hussong et al. 1987, McDougald et al. 1998, Oliver 2005, West 1992, Yamamoto 1996). Varme eller klorinering kan føre til at Legionella går over i VBNC-stadiet. Dette gjør at vi ikke uten videre kan stole på dyrkingsteknikker når vi skal vurdere effektivitet av vannbehandling (Allegra et al. 2011, Edagawa et al. 2008). Det finnes genetiske metoder for å finne ut om det er Legionella på VBNCstadiet i en prøve (Chen and Chang 2010, Duserre et al. 2008, Mérault et al. 2011). Det dreier seg her om forholdsvis krevende metodikk. Legionærsyken oppstår ved at Legionella invaderer makrofager (hvit blodcelletype) i lungene og formerer seg inne i disse. Forskning indikerer at VBNC-varianten av L. pneumophila ikke er virulent i seg selv, men at den blir virulent igjen når den passerer gjennom amøber (Steinert et al. 1997, Garcia et al. 2007). Dette med virulens er et sentralt tema når risiko for smitte skal evalueres. Her er det viktig å undersøke serogruppe og om bakterien er dyrkbar eller på VBNC-stadiet

13 Basert på følgende argument, mener vi det er på sin plass å spørre om hvorvidt det trengs mottiltak mot Legionella i dusjanlegg: 1. Legionærsyken rammer nærmest utelukkende mennesker med nedsatt immunitet. Hovedgruppen er her eldre menn som røyker (Bartram et al. 2007, ECDC 2011). 2. Kun noen få varianter av Legionella er virulente (Harrison et al. 2009) 3. Pontiac-feber er ikke farlig, og skyldes kanskje ikke engang Legionella (Edelstein 2008) 4. Det er usikkert om dusjer er en vesentlig kilde til legionærsyken (Stout 2006). 1.4 Hva sier lovverket om Legionella og dusjanlegg? Vi har et norsk lovverk som gir retningslinjer for hvordan vi skal forholde oss til Legionella i ulike typer vannsystemer. Spesielt viktige er forskriften om miljørettet helsevern og bassengbadforskriften i kommunehelsetjenesteloven. Plan- og bygningsloven er også relevant i forhold til forebygging av Legionella-smitte. Dette regelverket er utdypet i den nylig redigerte Vannrapport 115 Forebygging av legionellasmitte en veiledning, 2. utg. utgitt av Folkehelseinstituttet (Fokehelseinstituttet 2010) (heretter referert til som Veilederen eller Legionellaveilederen). Veilederen beskriver hvordan lover og forskrifter kan imøtekommes. Veilederen inneholder få pålegg. Lovverket spesifiserer at det skal tas månedlige mikrobielle prøver av kjøletårn, luftskubbere, befuktningsanlegg og innendørs fontener. Det spesifiseres ikke at de mikrobielle prøvene nødvendigvis skal være Legionella-analyser. Kravet om å ta månedlige mikrobielle prøver omfatter ikke dusjanlegg

14 2 Utgangspunkt og målsetting for hovedprosjektet På oppdrag fra Stavanger kommune gjennomførte vi i 2008 et forprosjekt med mål å identifisere de mest effektive og samtidig de mest drifts-, helse- og miljøvennlige metodene for forebygging av Legionella-smitte fra kommunale dusjanlegg (Wiik og Boccadoro 2008). Vi konkluderte med at det var mye usikkerhet knyttet til håndtering av Legionella. Usikkerheten gjaldt forebyggingsmetoder, smittekilder og hvordan å ta og analysere vannprøver. Vi mener at en viktig årsak til mangelfull kunnskap, er at forskningen på Legionella har vært fragmentarisk. Dette betyr at bare én eller noen få sider ved Legionella studeres om gangen. I tillegg er forskningen case-basert, dvs. at studiene begrenser seg til enkelttilfeller. Dette gjør at det blir vanskelig å se de store linjene når det gjelder utbredelse av Legionella. På basis av tilgjengelig litteratur og egne innledende studier, kunne vi ikke se at noen av de kommersielt tilgjengelige metodene pekte seg ut som spesielt fordelaktige. Heller ikke kunne leverandørene framlegge forskningsbasert dokumentasjon på at metodene faktisk reduserer risikoen for å bli smittet av Legionella. Også Legionellaveilederen mangler kildehenvisninger til forskning som dokumenterer at de beskrevne metodene fungerer i praksis. Vanskeligheter med å finne fram til klar kunnskap, fører gjerne til mytedannelse. Både våre egne funn og annen forskningslitteratur (Stout 2006, Waines 2011) påpeker uklarhet og mytedannelse med hensyn til Legionella. Mytedannelse består i at det etableres sannheter som det ikke stilles spørsmålstegn ved. Som også Waines (2011) påpeker, refereres det i forskningslitteratur om Legionella stadig til samme artiklene. Det stilles sjelden spørsmål ved det som står i dem. Vårt mål er å framskaffe forskningsbasert kunnskap om nødvendigheten av og effekten av tiltak rettet mot L. pneumophila i kommunale dusjanlegg. Vår hovedstrategi har vært å teste hvorvidt metoder brukt eller vurdert av Stavanger kommune fungerer i praksis. Varmtvannsbehandling, ulike filtertyper, behandling med kjemikalier m.m. er testet. Vi har også sett på hva som skjer når ingen spesielle tiltak brukes. Vi har valgt å ikke prøve ut metoder som vi vurderer som helse- og miljømessig risikable. Dette gjelder f. eks. bruk av kobber- og sølvioner i dusjvannsystemer. I tillegg til metodeutprøving, har vi studert forskningslitteratur for å klarlegge om det er forskningsmessig grunnlag for å si at dusjanlegg virkelig utgjør en signifikant fare

15 3 Metode Vi har studert både bakterier og mennesker i dette prosjektet. Bakteriestudiene har gitt oss innsikt i effekten av ulike antilegionella-konsept som Folkehelseinstituttet anbefaler/beskriver eller som kommersielle aktører tilbyr. Studiet av mennesker har gitt oss innsikt i drivkreftene bak mange menneskers usikkerhet og nærmest angst når det gjelder Legionella. I studiet av hvordan ulike aktører forholder seg til Legionella, har vi hovedsakelig benyttet metodene intervju og observasjon. I tillegg har vi lest gjennom en rekke artikler fra aviser og norske fagtidsskrift som omhandler Legionella. Vi har ikke analysert disse artiklene ved bruk av vitenskapelig metode, men synes det er relevant å nevne dem forbindelse med hvordan aktørenes holdninger påvirkes. Vi har gjennomgående vurdert våre egne resultat opp mot forskning publisert internasjonalt. Dette bidrar til å øke påliteligheten av resultatene. 3.1 Telefonintervju Vi telefonintervjuet driftspersonell ved 6 idretts-/svømmehaller og 2 sykehjem i Stavanger kommune angående varmtvannsbehandling av dusjanleggene. Alle disse personene hadde selv omfattende praktisk erfaring med varmtvannsbehandling. Hensikten med intervjuene var å klarlegge framgangsmåter ved og holdninger til varmtvannsbehandling og prøvetaking. Vi benyttet semistandardiserte intervju (Berg 2004). Dette betyr at vi på forhånd setter opp en intervjuguide med konkrete spørsmål. Samtidig gis det rom for intervjuer til å stille oppfølgingsspørsmål og til å forfølge tema som ikke er planlagt på forhånd. Følgende tema inngikk i intervjuet: 1. Varmtvannsgjennomspyling: Hvordan og hvor ofte gjøres det? 2. Prøvetaking: Hvordan tas prøven (av det første vannet som kommer ut eller etter at det har det runnet en stund; av varmt, kaldt eller temperert vann)? Hvordan leveres prøven (hvor og hvor lenge oppbevares den før levering)? Når tas prøven i forhold til varmtvannsgjennomspylingen? 3. Egen opplevelse av behandlingsmetoden med hensyn til (i) lettvint-tungvint, (ii) virkning i forhold til Legionella og (iii) relevans for egen helse. Vi intervjuet også helsepersonell ved ett av sykehjemmene for å få innblikk i omfanget av lungebetennelser blant beboerne. Vi har tatt mange vannprøver ved dette sykehjemmet over flere år uten å ha funnet L. pneumophila. Analyse av intervjudataene Intervjudataene ble analysert ved en metode som kalles grounded theory (Strauss og Corbin 1998). Prinsippet er at vi setter stikkord (koder) på meningsbærende enheter i teksten, samler disse i grupper (kategorier), som igjen samles i mer overordnede begrep som utgjør essensen av det vi undersøker. Eksempler på koder fra intervjuene utført i

16 dette prosjektet er (i) Ingen er helt sikre, (ii) Ha ryggen fri og (iii) Redsel for å feile. Disse kodene kan samles i en kategori som vi kaller Behov for kontroll. Essensen av intervjuundersøkelsen blir presentert i resultatkapitlet (Kap. 4). 3.2 Observasjon Vi har benyttet metoden observasjon i dette studiet (Askheim og Grennes 2000). Det å lytte og se er sentralt når vi observerer. Med observasjonsstudier kan vi registrere hvordan ulike aktører kommuniserer. Det er nærmest nødvendig å bruke denne type metode for å få innsikt i hva som skjer under reelle forhold. Vi har benyttet observasjon når vi har deltatt i møter/konferanser og i samtaler (inkludert lytting ved telefonsamtaler) med aktører som myndighetsrepresentanter, driftsansvarlige for bygg og kommersielle aktører. Det dreide seg f. eks. om møter mellom Stavanger kommune og aktører som ønsket å selge sitt antilegionella-produkt. Vi opplyste ikke om at vi benyttet observasjon for å klarlegge aktørers måte å kommunisere på. Til forskjell fra f. eks. intervju, trenger vi ikke å innhente tillatelse fra respondenten på forhånd. Grunnen til dette er at det ikke foretas personregistrering. Slik har vi fått innsikt i f. eks. hvordan kommersielle aktører markedsfører konsepter rettet mot Legionella. Analyse av observasjonsdataene Notatene fra observasjonsstudiene ble analysert ved samme metode som intervjudataene, dvs. ved grounded theory -analyse (Strauss og Corbin 1998). Fokus for analysene var hvilken form for kommunikasjon aktørene benytter. Wiik (2011b) gir en oversikt over ulike kommunikasjonsstiler. Disse er belyst i resultatkapitlet. 3.3 Prøvetaking og bakterielle analyser I dette prosjektet har vi tatt tusenvis av vannprøver. Avhengig av hvilket forsøk vi utførte, ble prøvene tatt med timers, dagers, ukers eller i noen få tilfeller med over en måneds mellomrom. Prøvetakingen ble gjort for å teste om ulike tiltak virker slik leverandøren har hevdet eller slik Folkehelseinstituttet indikerer. Disse utprøvingene ble hovedsakelig foretatt ved en utvalgt skole og ved tre arkitektonisk like sykehjem. I tillegg startet vi i 2010 et overvåkningsstudium for å få en oversikt over forekomst av L. pneumophila i kommunale dusjanlegg. Skolebygg, sykehjem, idrettsbygg, bydels- og fritidsbygg, barnehager, kontorbygg, beredskapsbygg og museer er representert i overvåkingen. Forskningsopplegget vårt kan beskrives som iterativt. Dette betyr at resultatet fra et forsøk eller en prøvetakingsrunde, bestemmer hvordan vi går fram i neste Prøvetaking Dusjer i alle dusjrom med mer enn én dusj ble nummerert for å ha kontroll over hvilke dusjer det ble tatt prøver fra. For alle dusjer med puls, ble vann fra første puls kalt 1, andre puls 2 osv. Prøven ble tatt ved starten av pulsen, dvs. umiddelbart etter trykking på dusjknappen. For vanlige dusjer (uten pulssystem) ble blandebatteriet stilt

17 midt mellom varmt og kaldt vann, og vannstrålen ble justert til middels styrke. Første vann er benevnelsen på det vannet som umiddelbart kom ut da dusjen ble skrudd på. Deretter lot vi vannet renne i ca. 30 sekund før neste prøve ble tatt. Hver prøve bestod av ca. 50 ml vann som ble tappet opp i et 50 ml prøvetakingsrør (Fig. 1). Prøvene ble deretter transportert til laboratoriet for analyse. Tiden mellom prøvetaking og videre prosessering ble holdt på et minimum. I prosjektet gikk det sjelden mer enn 2 timer fra prøven ble tatt til laboratorieanalysene ble igangsatt. I noen tilfeller tok vi prøver fra overflaten av f. eks. vannrør, innsiden av blandebatterier og/eller dusjslanger. Dette for å få en indikasjon på omfang og sammensetning av biofilm. Til dette brukte vi sterile Q-tips som vi strøk over overflaten. Deretter strøk vi umiddelbart Q-tipsen over agarskåler med ulike bakterielle vekstmedier (se nedenfor). Vi tok luftprøver fra dusjrom for å teste hvorvidt det ble dannet aerosoler inneholdende L. pneumophila i tilfeller hvor vi visste at dusjvannet inneholdt denne bakterien. Det ble tatt prøver før dusjen ble satt på, mens den rant og etter at den hadde stoppet. Vi tok også luftprøver i forbindelse med bruk av en spesiell dusjarmatur som inneholder legionellafilter. Dette konseptet fører til at de bakteriene som stoppes av filteret, skylles ut fra nedsiden av armaturen når dusjen slås på. Armaturen ble montert i et dusjanlegg som da hadde hatt L. pneumophila i ca. 2 år. Angående denne dusjen, ønsket vi å teste om en fallhøyde på vel 0,5 meter fører til at L. pneumophila spres i luften som aerosoler. Luftprøvene ble tatt ved bruk av lufthenteren SAS super 90. Denne fungerer ved at et forhåndsinnstilt luftvolum suges inn gjennom et perforert metallokk og direkte inn på en 55 mm agarskål. Vi benyttet samme agarmedier som for vannprøvene (se nedenfor). Lufthenteren ser ut som, og til dels fungerer som, en liten støvsuger Måling av kimtall kontra forekomst/konsentrasjon av Legionella Det har vært uklart om det er en sammenheng mellom generelt kimtall og tilstedeværelse av L. pneumophila i dusjvannet (Garåsen et al. 2005; Wiik og Boccadoro 2008). Generelt kimtall/ml ble opprinnelig utviklet som en hygieneparameter, dvs. for å få innblikk i generelle vekstvilkår for bakterier i et anlegg. Folkehelseinstituttet (2010) uttrykker at høyt generelt kimtall/ml kunne brukes som indikator på tilstedværelse av Legionella. Et problem var å komme fram til hvor høyt det generelle kimtallet/ml skulle være for å indikere Legionella. Vi har i dette prosjektet dokumentert at det ikke er positiv sammenheng mellom generelt kimtall/ml og tilstedeværelse/konsentrasjon av L. pneumophila i et anlegg. Det er derfor særdeles viktig å teste for L. pneumophila når det er denne bakterien vi er interessert i. Vannprøvene i dette prosjektet ble undersøkt både for generelt antall dyrkbare bakterier/ml (colony-forming units/ml (cfu/ml)) og for konsentrasjonen av dyrkbare L. pneumophila (cfu/ml). For lesbarhetens skyld vil vi videre kalle den generelle bakteriekonsentrasjonen for kimtall. En grunn til at vi har testet både for kimtall og L. pneumophila, er at vi med dette kunne undersøke sammenhengen mellom dem. En annen grunn var at vi i begynnelsen av prosjektet, ikke kjente til noen kommunale bygg som hadde Legionella. I testingen av f. eks. membranfiltrering, benyttet vi derfor kimtall som indikator på filtereffektivitet

18 Som referanse i vårt arbeid med L. pneumophila, har vi brukt typestammen ATCC subsp. pneumophila (strain Philadelphia 1). Denne stammen tilhører sg 1, og ble kjøpt fra Oxoid (CL 3950) Forenklet metode for analyse av L. pneumophila I utgangspunktet ble kimtall brukt som indikator på L. pneumophila. Dette ble gjort både av Stavanger kommune og ellers i landet. Kimtall som overvåkingsmetode var anbefalt av Folkehelseinstituttet (2008). I vårt forskningsprosjekt har vi hele tiden utført L. pneumophila-analyser. I begynnelsen gjorde vi dette helt i henhold til standard ISO 11731:1998(E). Denne metoden inneholder sentrifugerings- eller filtreringstrinn som er tungvinte og tidkrevende. Siden det i begynnelsen var uklart hvorvidt det er en sammenheng mellom generelt kimtall og forekomst av L. pneumophila (Wiik og Boccadoro 2008), var det ikke et alternativ å la være å teste for denne bakterien. For å gjøre det lett og raskt å teste vannprøver med hensyn til L. pneumophila, utviklet vi her en ny metode for påvisning og konsentrasjonsbestemmelse. Ved å teste ut og ta stilling til spørsmålet om sensitivitet, kom vi fram til følgende metode (også skissert i Fig. 1): Legionellaskåler: For testing av vannprøver med hensyn til L. pneumophila, la vi til grunn standarden ISO 11731:1998(E), Water quality Detection and enumeration of Legionella. Standard produkter fra Oxoid (CM0655, SR01010C og SR0152E) ble brukt i tillagingen av agarskåler. Disse inneholder bufret gjærekstrakt med kull (BCYE = buffered charcoal yeast extract) og i tillegg glycin, vancomycin, polymyxin B og cycloheximidin (GVPC). Vi laget agarskålene selv i stedet for å kjøpe ferdigproduserte. Årsaken var at L. pneumophila var lettere å påvise på våre egne skåler. Dette er i overensstemmelse med resultatene til McCabe et al. (2011). Fra vannprøve til agarskål: Tre paralleller av hver vannprøve ble analysert for L. pneumophila. Dette ble gjort ved å dele agaren i legionella-skålen i tre felt ved hjelp av en steril podeøse (Fig. 1). Deretter ble 200 µl ufortynnet vannprøve fordelt ved bruk av en mikropipette pr. felt. Skålene fikk deretter stå i sterilbenken med lokket delvis av til all væske hadde tørket inn. Lokket ble deretter satt på, og skålene ble inkubert ved 37 o C i 3-5 døgn. Deteksjonsgrensen for metoden er 5 cfu/ml. Dette betyr at om det er færre enn 5 cfu/ml, risikerer vi at det ikke er noen L. pneumophila-celler i de 200 µl vi fordeler på agarfeltet. Vi mener dette er tilstrekkelig fordi det ikke finnes en offisiell grenseverdi for hvor mye L. pneumophila vi kan tillate i dusjvann. En europeisk grenseverdi for tiltak er satt til 10 legionellabakterier/ml (Tab 2.) I tilfeller hvor det er ønskelig å øke sensitiviteten, kan vi benytte et større volum enn 200 µl. Den enkelte legionellaskål tåler fint én ml. Her er det relevant at selv om vi oppkonsentrerer vannprøvene f. eks. 100 ganger, vil vi ikke få en tilsvarende oppkonsentrering av L. pneumophila da ikke alle bakteriecellene tåler den hardhendte behandlingen beskrevet i standarden. Som vi ser av Tab.1, fører sentrifugering til et tap på 80 % av Legionella-bakteriene

19 Tabell 1. Resultater fra ulike typer behandling av vannprøven før utplating på legionellaskål. For å øke reliabiliteten (påliteligheten) ble hvert forsøkt utført 2 ganger (Test 1 og Test 2). Metode Test 1 (cfu/ml) Test 2 (cfu/ml) Gj.snitt (cfu/ml) utbytte (%) Kun utplating Utplating etter sentrifugering Utplating etter filtrering og risting Utplating etter filtrering og 5 s vortexing Utplating etter filtrering og 20 s vortexing Identifisering: L. pneumophila trenger cystein for å vokse. I tillegg er denne bakterien multiresistent overfor antibiotika. Agarskålene brukt i analysen inneholder både cystein og antibiotika, og er derfor selektive for L. pneumophila. Vekst av andre Legionella-arter og av multiresistente bakterier forøvrig, kan også forekomme (Alyssa et al. 1995). For videre bekreftelse av L. pneumophila, ble koloniene undersøkt i mikroskop samt strøket ut på legionellaskåler uten tilsatt cystein (Fig. 1). Riktig morfologi (form) på bakteriene samt fravær av vekst på skåler uten cystein, indikerer sterkt L. pneumophila. Agarskåler med antatt L. pneumophila ble sendt til serotyping ved Stavanger Universitetssykehus (SUS), avdeling for medisinsk mikrobiologi. Denne avdelingen er nasjonalt referanselaboratorium for Legionella. Her ble kolonier fra skål testet for L. pneumophila ved bruk av en gentest (Polymerase Chain Reaction (PCR)). Etter bekreftelse av L. pneumophila, ble bakteriene serotypet ved bruk av antigentesting. Resultatene rapporteres som L. pneumophila sg 1 eller L. pneumophila sg Det er mulig å skille mellom de ulike serogruppene i sekkeposten 2-14, men kryssreaksjoner gjør at dette er forholdsvis krevende med dagens metoder

20 Figur 1. Oversikt over L. pneumophila-analyse av vannprøver fra dusjanlegg. Basert på følgende argument, vurderer vi den nye metoden som valid (gyldig) for påvisning og konsentrasjonsbestemmelse av L. pneumophila i dusjvann: 1. Vi benytter de samme vekstmediene som i ISO-standarden. 2. Vi benytter en mer skånsom metode enn ISO-standarden ved overføring av vannprøve til agarskåler. 3. Foreslåtte tiltakskonsentrasjoner for L. pneumophila ligger høyere enn deteksjonsgrensen for vår metode Dråpemetode for analyse av bakterielt kimtall For kimtall la vi til grunn standarden ISO 6222:1999(E), Water quality Enumeration of culturable micro-organisms Colony count by inoculation in a nutrient agar culture medium. Agarskålene bestod av Water Plate Count Agar (WPC-agarskål) (Oxoid, CM1012). Kimtall ble målt stort sett som beskrevet av Hoben og Somasegaran (1982). Denne metoden, dråpemetoden, er enklere, raskere og billigere enn tradisjonell utplatingsmetode. Tre paralleller á 10 µl vannprøve ble dryppet på en WPC-agarskål. Vannprøven var enten ufortynnet eller fortynnet opptil 100 ganger med destillert vann. Ved dråpemetoden oppnås stor besparelse av tid og agarskåler. Skålene fikk stå i sterilbenken med lokket delvis av til dråpene hadde tørket inn. Deretter ble lokket satt på, og skålene inkubert ved 37 C i 2 døgn før avlesing. Deteksjonsgrensen pr. prøve er 100 cfu/ml. Kimtallet var stort sett høyere enn denne grenseverdien

21 3.4 Statistisk databehandling Bakteriedataene bestod av kimtall og L. pneumophila-konsentrasjoner. Statistisk databehandling ble gjort ved bruk av SPSS (Statistical Package for Social Sciences) eller GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, Inc). Dataene ble analysert ved bruk av gjennomsnittsverdier, standardavvik, korrelasjonsanalyse, t-tester og variansanalyse (Analysis of Variance (ANOVA). T-tester og ANOVA gjør at vi kan finne ut om vannprøver fra ulike lokaliteter eller fra før/etter behandling, skiller seg signifikant fra hverandre. De gjør også at vi kan følge utvikling av bakteriekonsentrasjoner over tid. Testing viste at dataene ikke alltid var normalfordelte. I slike tilfeller benyttet vi ikkeparametriske tester, f. eks. Spearmans rangkorrelasjon i stedet for Pearsons korrelasjon

22 4 Resultat og drøfting 4.1 Usikkerhetsmodellen På grunnlag av intervju med driftsansvarlige, utviklet vi en modell som vi har kalt Usikkerhetsmodellen. Modellen (Fig. 2) viser hvordan et usikkert kunnskapsgrunnlag medførte ulike framgangsmåter i forbindelse med varmtvannsbehandling og prøvetaking. De ulike framgangsmåtene hadde stor innvirkning på kimtallet. Figur 2. Usikkerhetsmodellen viser at når en metode ikke er vitenskapelig dokumentert, vil resultatet lett bli uteblivende effekt og frustrasjon. Driftspersonellet beskrev konkret hvordan de utførte selve varmtvannsgjennomspylingen. De virket sikre på hvordan de skulle gjøre akkurat dette. Det dreide seg om å tappe varmt vann i 5 minutter gjennom dusjsystemet. De fleste var også klare på at det var vanskelig å oppnå tilstrekkelig høy temperatur helt ut til dusjene. Bortsett fra selve tappingen, var det forholdsvis stor variasjon i hvordan

23 driftspersonellet utførte prosedyren. Vi identifiserte følgende 4 variasjonsdimensjoner med hensyn til prosedyren knyttet til varmtvannsbehandling (se også Fig. 2): 1. Standardisering av tid: Driftspersonellet oppgav at de rutinemessig varmtvannsspylte ca. én gang pr. måned. Noen uttrykte at de spylte omtrent til samme tid hver måned, mens andre spylte til ulike tider. Tre sitater som får fram dette er: (i) Spyler omtrent til samme tid hver måned. (ii) Behandler hver 3. eller 4. uke. (iii) Ikke fast dag i måneden. Litt etter driften. I tillegg spylte de om kimtall var høyere enn I én av hallene var kimtallet vanligvis høyere enn dette, noe som førte til ukentlig spyling. Vi vil her trekke fram at Stavanger kommune oppgav en grenseverdi for kimtall på cfu/ml. Ved kimtall høyere enn 5000 skulle det følges opp med nye prøver. Med andre ord: Det var ulike oppfatninger om hva som var grenseverdien for varmtvannsbehandling. 2. Engasjementet til driftspersonellet varierte mellom frustrasjon og likegyldighet. Samtlige opplevde å måtte gjennomføre en prosedyre som de i begrenset grad hadde tro på. De var opptatt av å rapportere at de hadde gjennomført prosedyren. Grunnen var at de var redde for å bli stilt til ansvar om noen skulle bli smittet av Legionella i deres dusjanlegg. Det virket som om de selv var lite redde for å bli smittet. Ingen av de intervjuede benyttet maske under behandlingen. Flere av de intervjuede uttrykte at varmvannsgjennomspylingen var tungvint å utføre. For noen var det nødvendig å utføre varmtvannsbehandlingen i flere omganger pr. gang for å oppnå noenlunde høy temperatur helt ut til dusjene. I enkelte bygg ble varmtvannsgjennomspylingen utført i helger eller på kvelds-/nattestid fordi badekundene var til stede på dagtid og tidlig kveld. Det ble også kommentert at det var tungvint å ta prøver fra dusjene uten å bli våt. En annen kommentar var at det ble veldig varmt i dusjrommene under varmtvannsbehandlingen. Vedkommende gikk derfor kledd i shorts under behandlingene. 3. Perspektiv: Denne dimensjonen dreide seg om gode og dårlige prøver. Det gjaldt om å oppnå gode prøver, dvs. prøver med lavt kimtall. Fordelen med dette var at de slapp å utføre ekstra varmtvannsbehandlinger. Det å få gode prøver ble et mål i seg selv. F. eks. sørget flere for å tappe fra dusjene før de tok prøvene. En av informantene tok konsekvent kaldtvannsprøver fra dusjene. I tillegg satte vedkommende prøveflasken ned på gulvristen. På denne måten bestod prøven av kaldt dusjvann som hadde runnet en god stund. I slikt vann er kimtallet vanligvis lavt. 4. Vannbevegelse: Denne dimensjonen er relatert til perspektiv-dimensjonen beskrevet ovenfor. Flere oppdaget at ved å tappe vann rett før prøvetakingen, økte de sjansen for å oppnå lave kimtall, med andre ord gode prøver. Noen tappet mye før prøvetakning, andre lite eller ingenting. I tillegg bidro varierende dusjefrekvens til ulik grad av vannbevegelse i rørsystemene. Konklusjon 4.1: Usikkert kunnskapsgrunnlag førte til at det utviklet seg ulike framgangsmåter relatert til varmtvannsbehandling og prøvetaking. Dette gjorde at vi ikke kunne vite hva prøveresultatene egentlig betydde. I praksis betydde dette at det var nærmest meningsløst å tolke bakterieresultatene, f. eks. i forhold til type dusjanlegg

24 Usikkerhet og tvil i forhold til effekt av varmtvannsbehandling, førte til frustrasjon blant driftspersonellet. Forskningsbasert kunnskap vil gjøre det lettere å oppnå at tiltaksmetodene blir mer entydig beskrevet og forstått. 4.2 Hva med vitenskapelig dokumentasjon? For å kunne vite om antilegionella-tiltak virker, trengs det forskningsbasert dokumentasjon. Våre undersøkelser viser at leverandører av produkter og prosedyrer rettet mot Legionella, ikke kan framvise slik dokumentasjon. De fleste leverandører vi har vært i kontakt med, uttrykker at deres produkt virker svært godt, og at de kan dokumentere dette. Flere leverandører av produkter har sendt oss pdf-filer som kan minne om sertifikater, men som vi vurderer som verdiløse som dokumentasjon. Vi har observert at leverandører av produkter og prosedyrer som skal virke mot Legionella, markedsfører seg ved å bruke Legionellaveilederen som alibi. Alibiet består i at leverandørene uttrykker at både loven og Legionellaveilederen pålegger byggeier å gjennomføre bestemte tiltak. Som nevnt i Kap. 1.4, er Legionellaveilederen ikke påleggende. Heller ikke sier loven at det skal tas månedlige vannprøver av dusjanlegg. Som beskrevet i denne rapporten, er det få tiltak som viser seg å fjerne Legionella. De antilegionella-konseptene som tilbys på markedet, har så vidt vi kjenner til, ikke vært vitenskapelig dokumentert. Dette kan lett føre til høye kostnader uten forespeilet effekt. Vi påpekte i en tidligere rapport (Wiik og Boccadoro 2008), at ulike lands veiledninger beskriver en rekke mulige behandlingsmåter, men at de ikke gir klare anbefalinger. Gjennomgang av Legionellaveilederen fra 2010 viser at dette fortsatt er tilfelle i Norge. Det finnes få vitenskapelige referanser i Legionellaveilederen (20 forskjellige referanser, hvorav kun én er nyere enn 2007). Dette gjør det vanskelig å vurdere holdbarheten av beskrevne tiltak. Som nevnt ovenfor (Kap.3.3.2), anbefaler Folkehelseinstituttet kimtallsanalyser. Argumentasjonen er blant annet at de er billige og teknisk enkle å utføre. Samtidig skriver Folkehelseinstituttet at kimtall ikke er direkte relatert til forekomst av Legionella. Vi oppfatter dette som en selvmotsigelse. Både i dette prosjektet og i annen forskning, kommer det fram at varmtvannsbehandling generelt har liten effekt (Allegra et al. 2008, Allegra et al. 2011, Farhat et al. 2010, Mathys et al, 2008). Folkehelseinstituttet (2010) skriver at (i) gjenvekst av bakterier kan skje relativt hurtig etter sjokkoppvarming og (ii) forholdene i mange tilfeller ikke ligger til rette for å oppnå tilstrekkelig høye temperaturer. Samtidig beskriver de varmtvannsbehandling som en aktuell behandlingsmetode. Vi oppfatter det slik at varmtvannsspyling for å unngå L. pneumophila i kommunale dusjanlegg, ikke er basert på vitenskapelig dokumentasjon. I observasjonsstudiene undersøkte vi hvordan ulike aktører kommuniserer i forbindelse med Legionella. Årsaken var at vi allerede tidlig i prosjektet registrerte at kommersielle aktører kommuniserte enveis, til dels belærende og i noen tilfeller forsvarspreget i sin markedsføring av antilegionella-produkt. Denne form for kommunikasjon er kalt propagandamodellen (Berg 2005). Den karakteriseres ved mangel på interesse for andres meninger. Forskning har vist at slik kommunikasjon kan overbevise dem som

25 har lav kompetanse innen det aktuelle området (Arnold et al. 2010). Ensidig argumentasjon virker imidlertid dårlig når mottageren har høy kompetanse. I og med at Stavanger kommune har høy Legionella-kompetanse, har ikke propagandavarianten fungert. I møter mellom ulike myndigheter og på konferanser, har vi registrert litt mer toveis kommunikasjon, men ofte ikke slik at aktørene virkelig har gått inn for å forstå hverandre. Denne kommunikasjonen stemmer godt overens med det Berg (2005) beskriver som den vitenskapelige overtalelsesmodellen. Denne modellen innebærer mer fair play enn propagandamodellen, men det er en tendens til at aktørene bruker sin utdannelse/posisjon til å overtale. Verken propaganda- eller den vitenskapelige overtalelsesmodellen er effektive når det gjelder tillitsbygging og gjensidig læring. Dette kan forklare begrenset dialog og langsomme prosesser mellom aktørene med hensyn til Legionella-problematikken. Vi har observert at ansatte i Stavanger kommune, inkludert driftspersonell, ofte kommuniserer på en måte som signaliserer at de ønsker å lære. De har en lyttende og spørrende innstilling. Dette kan skyldes at de har behov for å endre rutiner de har lite tro på. Denne formen for kommunikasjon har mange navn, f. eks. empatisk, gjensidig lærende, symmetrisk toveis og diskursiv (Argyris 1991, Berg 2005, Brønn et al. 2005, Rosenberg 2003, Wiik 2009, Wiik 2011b, Wiik og Morsut in press). Modellen går ut på å utvide forståelsesrammene ved å sette seg inn i andres synspunkt og ved å endre sine egne. Lytting, tilbakemelding og spørring står sentralt. Selv om gjensidig lærende kommunikasjon har vært trukket fram som svært nyttig i lærebøker i flere 10-år, er den fortsatt en sjeldenhet i organisasjoner (Berg 2005, Wiik og Morsut in press). Vi la opp til denne type kommunikasjon i et foreldremøte hvor L. pneumophila sg 2-14 var påvist i skolens dusjanlegg. Foreldrene uttrykte usikkerhet og nærmet angst ved starten av møtet. Etter en grundig dialog om temaet, og et fysisk møte med Legionella på agarskål, virket foreldrene klart mer trygge i forhold til denne problematikken. I forbindelse med tilfeller av legionærsyken i Norge, oppfatter vi det slik at media har fokusert på å finne den skyldige. Til og med enkeltpersoner har her vært pekt ut. Denne form for journalistikk er egnet til å skape angst hos dem som blir anklaget. Dette kan resultere i at det innføres tiltak som man er usikre på om virker, men man har i alle fall gjort noe. Fokus på å finne den skyldige, kan også gi inntrykk av at Legionella utgjør en stor sykdomsrisiko. I tillegg kan folk flest sitte igjen med en forståelse av at forekomst av Legionella-bakterien er noe som er fullstendig kontrollerbart, og at kommunen kan hindre enhver risiko om de prioriterer dette. Vår klare forståelse er at det er nærmest umulig å garantere Legionella-frie dusjer. Konklusjon 4.2: Kommersielle legionella-aktører kommuniserer ofte en-veis, dvs. tilsynelatende uten å lytte til den potensielle kunden. De framhever positive sider ved produktet sitt uten at de kan framlegge vitenskapelig dokumentasjon. Vi observerer også at Legionellaveilederen inneholder tvetydigheter og få kildehenvisninger, noe som bidrar til at det som står der, kan misforstås av noen, og misbrukes av andre. Usikkerheten og angsten i forhold til Legionella ser ut til å henge sammen med hvordan media har skrevet om bakterien og hvordan kommersielle aktører presenterer sine produkter. Den kanskje mest grunnleggende drivkraften bak usikkerhet og angst, har vært manglende fokus på og kunnskap om hvor farlig eller ikke farlig Legionella i realiteten er

26 Vi har observert at vårt forskningsprosjekt får en del oppmerksomhet, noe som indikerer økt bevissthet om betydningen av vitenskapelig dokumentasjon. Denne oppmerksomheten gjør seg gjeldende i form av artikler/innslag i norske media, som et notat på Folkehelseinstituttets hjemmeside, ved at ulike aktører henvender seg til oss via telefon/mail og ved at vi inviteres til å holde foredrag om våre funn. 4.3 Hensiktsmessig prøvetaking av dusjvannet Under intervjuene med driftpersonell, kom det tydelig frem at prøvetaking fra dusjene var lite standardisert til tross for retningslinjene fra kommunen. Dette skyldtes dels uklar informasjon om konsekvensene av ikke å være nøyaktig, og dels tilpasning av prøvetaking for å unngå å få dårlige prøver (Kap. 4.1). Undersøkelsene våre viser at høyt totalt kimtall først og fremst er et dusjhode-fenomen. Suksessive vannprøver á 50 ml tatt fra det øyeblikk dusjen skrus på, viser at kimtall reduseres raskt. Som vist i Fig. 3, er kimtallet nede i noen få hundre allerede etter den 10. fraksjonen á 50 ml. I og med at ikke hele dusjstrålen fanges opp av prøverøret, renner det ut noe mer vann enn den halve literen som de 10 fraksjonene utgjør. Uansett, kimtallet går raskt ned. Dette betyr at høye kimtall vanligvis er et dusjholdefenomen. I friske dusjanlegg fører tapping til at kimtallet raskt reduseres. I idrettshaller og skoler finnes det hovedsakelig pulsdusjer. Én puls er på ca. 5 liter vann, dvs. 100 fraksjoner á 50 ml. Rutinene i Stavanger kommune var lenge slik at de første 250 ml fra første puls ble samlet opp i én enkelt flaske og analysert for kimtall. Resultatet for 250 ml-flasken tilsvarer dermed et gjennomsnitt av de 5 første 50 mlfraksjonene som kommer ut av dusjen (Fig. 3). Basert på resultater fra ulike bygg, anslår vi fortynningseffekten til å være mellom 2-5 ganger i forhold til de første 50 ml som kommer ut av dusjhodet. Ved kun å ta en enkelt prøve á forholdsvis stort volum, får vi ikke vite om bakteriene hovedsakelig sitter i dusjarmaturen eller om konsentrasjonen er høy i hele systemet. Figur 3. Måling av kimtall i suksessive 50 ml vannfraksjoner. Hvert punkt inneholder målinger fra 6 ulike dusjer ved Vågedalen sykehjem

27 Ved Godeset skole ser vi samme trend som ved Vågedalen sykehjem (Fig. 3 og 4), men effekten er ikke like dramatisk. Hovedårsaken er at det er færre bakterier i dusjhodet på Godeset skole enn i prøvene tatt ved Vågedalen sykehjem. Dette kan skyldes forskjell i dusjefrekvens blant brukergruppene. En annen årsak kan være at dusjarmaturen er ulik i de to byggene, noe som f. eks. kan gjøre at vannet står lengre stille i dusjhodene ved sykehjemmet. Her er dusjhodene festet på bevegelige slanger. Dusjhodene henger ned når de ikke brukes. Figur 4. Måling av kimtall gjennom første puls fra 5 dusjer på Godeset. Standardavviket er størst for de første 50 ml, noe som kan skyldes at dusjene kan ha stått ubrukt ulikt lenge. Standardavviket er svært lavt for vannfraksjonene 2-4, noe som indikerer at kimtallet i systemvannet er stabilt. Konklusjon 4.3: Vår anbefalte metode for prøvetaking fra pulsdusjer, er at det tas 50 ml prøver av det første vannet som kommer ut av dusjen fra hver puls. Vann fra puls 1 gir et bilde av kimtall og Legionella-konsentrasjon i dusjhodet. Prøve fra puls 2 gir et bilde over situasjonen inne i systemet. Fra dusjer uten puls, f. eks. ved sykehjem, tas en 50 ml prøve fra det første vannet som kommer ut av dusjen og deretter en prøve etter at vannet har runnet i ca. 30 sekund. Vår anbefaling er at det rutinemessig tas to prøver nå vannet skal testes, én fra det første vannet som kommer ut av dusjen og én etter at vannet har rent i 30 sekund eller ved starten av puls Kimtall ugyldig som indikator på L. pneumophila I rutinene for overvåkning av kommunale dusjanlegg i Stavanger kommune, har kimtall blitt brukt til å si noe om sannsynlighet for forekomst av L. pneumophila. Bruk av kimtall som Legionella-indikator er basert på Legionellaveilederen. Antakelsen har vært at høyt kimtall i vann fra dusjene indikerer økt sannsynlighet for at det finnes L. pneumophila i systemet. Dette er basert på at høye kimtall er et tegn på mye biofilm. Det antas at Legionella spesielt forekommer i biofilm (Fields og Lucas 2006, Folkehelseinstituttet 2010, Mampel et al. 2006a,b). Vi opplever den oppdaterte Legionellaveilederen som uklar på hvorfor det anbefales å ta kimtallsprøver. Det argumenteres for at systematiske og til dels hyppige kimtallsundersøkelser bør utføres for å få oversikt over biofilmdannelse og fordi slik prøvetaking er enkel og billig

28 Samtidig skrives det at Det er ingen direkte sammenheng mellom høye kimtall og forekomst av legionellabakterier (Folkehelseinstituttet 2010:35). Det er ikke fastsatt klare grenser for hva som er trygge bakterielle kimtall i dusjvann (Wiik og Boccadoro 2008). Følgende er oppgitt i Drikkevannsforskriften ( Ved kimtall høyere enn 100 cfu/ml (inkubasjonstemperatur 22 C) må årsaken undersøkes. I Badevannsforskriften er høyeste tillatte verdi 10 cfu/ml ved inkubasjonstemperatur 37 C. Disse lave grenseverdiene er i praksis ikke mulige å overholde i offentlige dusjer. Dette skyldes at det er høyere temperatur i dusjvannsystemer enn i drikkevann, og at det er lovpålagt med ekstra rensing og desinfeksjon av vann i badeanlegg. I Legionellaveilederen skrives det om høye og lave kimtall uten at grenseverdier oppgis. Det henvises imidlertid til European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease for tiltaksnivåer i det interne ledningsnettet. Det oppgis her tiltaksnivåer for både kimtall og Legionella-bakterier (Tab.2). Da Legionella ble satt på dagsordenen i 2007, ble tiltaksgrensen for kimtall satt til 1000 cfu/ml. Da det viste seg at kimtallene ofte overskred denne verdien, ble det satt en ny grenseverdi på cfu/ml etter dialog med Folkehelseinstituttet. I samråd med smittevernlegen, innførte Stavanger kommune den rutinen, at ved kimtall over 5000 cfu/ml, skulle en ny prøve tas for oppfølging. Ved kimtall under cfu/ml, skulle ingen tiltak gjennomføres. Kimtall over cfu/ml medførte varmebehandling. Faglig bakgrunn for kimtallsgrensene på 1000 og cfu/ml er uklar. I vårt forskningsprosjekt har vi i stor grad vurdert kimtallsgrensene satt opp i Tab. 2. Ved kimtall over cfu/ml, har vi vurdert hvordan prøven er tatt, hvordan dusjene er utformet, dusjefrekvens og hvorvidt det høye kimtallet også gjelder systemvannet (ikke bare dusjarmaturen). Bare litt varierende prøvetakingsatferd kan lett føre til at målt bakteriekonsentrasjon vil variere med en faktor på både 10 og 100. Våre resultat tyder på at vann som står i dusjhoder og tilstøtende slanger og rør, lett får høye bakteriekonsentrasjoner. Vann ute i ledningsnettet har i henhold til våre målinger vanligvis mye lavere konsentrasjoner. I de byggene hvor vi har påvist L. pneumophila, har konsentrasjonen ofte vært høyere enn 10 cfu/ml. Til tross for dette, anser vi risikoen for å pådra seg legionærsykdommen som svært lav. Dette henger sammen med at det er lite som tyder på at den serogruppekategorien vi finner (2-14), er sykdomsframkallende. Tabell 2. Grenseverdier for tiltak hentet fra European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease. Kimtall (cfu/ml) ved 30 C* Legionella-bakterier (cfu/ml)** Tiltakskrav eller færre 1 eller færre Ingen, system under kontroll Mer enn opp til Mer enn 1 og opp til 10 I høyeste laget, men ikke faretruende. Følg opp med ny testing og foreta risikovurdering Mer enn Mer enn 10 Følg opp med ny testing. Engangsbehandling med biocid anbefales. Utfør risikovurdering. *Målt ved ISO 6222 (denne metoden er også lagt til grunn i våre undersøkelser) **Målt i overensstemmelse med ISO 11731(denne metoden er også lagt til grunn i våre undersøkelser)

29 Gjennom prosjektet har vi målt både høye og lave kimtall. Det ble snart klart at det ikke var en entydig sammenheng mellom kimtall og tilstedeværelse/konsentrasjon av L. pneumophila. Ved Vågedalen sykehjem målte vi kimtall fra ca. 100 til cfu/ml uten at vi noen gang påviste L. pneumophila. Intervju med helsepersonell ved sykehjemmet får fram at lungebetennelse forekommer relativt ofte blant beboerne. I og med at vi ikke har påvist Legionella ved sykehjemmet, skyldes lungebetennelsene mest sannsynlig andre bakterier. Ved Godeset skole har det i to år vært L. pneumophila serogruppe 2-14 i dusjanlegget. Legionella-konsentrasjonen i denne perioden har variert mellom < 100 cfu/ml til ca cfu/ml. Kimtallet har normalt ligget mellom 1000 og cfu/ml. Det har imidlertid også vært under 500 cfu/ml. De høyeste kimtallene har spesielt vært påvist i etterkant av varmtvannsbehandling. Allerede i forprosjektet kom det fram at sammenhengen mellom kimtall og forekomst av Legionella var uklar (Wiik og Boccadoro 2008), men vi hellet i den retning at det var en positiv sammenheng. Som dokumentert nedenfor, er dette feil. Vi har i hovedprosjektet systematisk undersøkt sammenhengen mellom kimtall og forekomst/konsentrasjon av L. pneumophila. Undersøkelsen er delt i to: 1. Sammenheng mellom kimtall og L. pneumophila ved normale forhold, dvs. ved fravær av vannbehandling. Undersøkelsene ble foretatt ved (i) Godeset skole som har hatt L. pneumophila sg 2-14 i dusjanleggene i over to år og (ii) som en del av overvåkingsprogrammet som startet i Sammenheng mellom kimtall og L. pneumophila ved varmtvannsbehandling. Dette ble gjort ved Godeset skole Sammenheng mellom kimtall og Legionella ved normale forhold og ved varmtvannsbehandling Den nye metoden utviklet ved IRIS for påvisning av Legionella, gjør det enkelt å dokumentere sammenhengen mellom kimtall og L. pneumophila. Siden vi oppdaget L. pneumophila ved Godeset skole i august 2009, har vi regelmessig analysert vannet for både kimtall og konsentrasjon av L. pneumophila. Vi har analysert sammenhengen (korrelasjonen) mellom kimtall og Legionella-konsentrasjon både i det første vannet som kommer ut av puls 1 og systemvannet (Tab. 4 og 5). Vi har benyttet målinger tatt over ca. ett år i analysene vist nedenfor. I og med at dataene ikke er normalfordelte (Tab. 3 og Fig. 5), benytter vi ikke-parametriske korrelasjonsanalyser. Dataene som inngår i disse analysene, har en spissere topp enn normalfordelingen. Ikke-parametrisk statistikk stiller ikke krav til fordeling av dataene slik parametrisk statistikk gjør

30 Tabell 3. Denne tabellen viser at kimtall og konsentrasjon av L. pneumophila sg 2-14 ikke er normalfordelt. Målet kurtosis er et uttrykk for spissheten på fordelingen og skewness uttykker skjevheten. Både kurtosis eller skewness bør være lavere enn grenseverdien 2,52 for at vi skal kunne bruke parametrisk statistikk. Statistics Legionella vann 1 (cfu/ml) Kimtall vann 1 (cfu/ml) N Valid Missing 4 4 Skewness Std. Error of Skewness Kurtosis Std. Error of Kurtosis Legionella systemvann (cfu/ml) Kimtall systemvann (cfu/ml) N Valid Missing 0 0 Skewness Std. Error of Skewness Kurtosis Std. Error of Kurtosis Figur 5. Histogram som viser at konsentrasjonene av kimtall og L. pneumophila sg 2-14 ikke er normalfordelte verken i det første vannet eller i systemvannet. A og B viser henholdsvis kimtall og L. pneumophila i det første vannet som kommer ut av dusjen. C og D viser henholdsvis kimtall og L. pneumophila i systemvannet

31 Tabell 4. Tabellen viser at kimtall og konsentrasjon av L. pneumophila sg 2-14 ikke korrelerer signifikant i det første vannet som kommer ut av dusjen. Korrelasjonskoeffisienten er på -0,148. Verdien til Sig. (2-tailed) er 0,120, dvs. høyere enn 0,05, noe som betyr at kimtall ikke kan brukes til å forutsi konsentrasjonen av L. pneumophila sg 2-14 (gjelder det første vannet). Legionella vann 1 (cfu/ml) Kimtall (cfu/ml) Spearman's rho Legionella vann 1 (cfu/ml) Correlation Coefficient Sig. (2-tailed)..120 N Kimtall (cfu/ml) Correlation Coefficient Sig. (2-tailed).120. N Tabell 5. Denne tabellen viser at kimtall og konsentrasjon av L. pneumophila sg 2-14 ikke korrelerer signifikant i systemvannet. Korrelasjonskoeffisienten er på -0,053. Verdien til Sig. (2-tailed) er 0,609, dvs. høyere enn 0,05, noe som betyr at kimtall ikke kan brukes til å forutsi konsentrasjonen av L. pneumophila sg 2-14 i systemvannet. Correlations Legionella systemvann (cfu/ml) Kimtall (cfu/ml) Spearman's rho Legionella systemvann (cfu/ml) Correlation Coefficient Sig. (2-tailed)..609 N Kimtall (cfu/ml) Correlation Coefficient Sig. (2-tailed).609. N Fram til nå har 29 bygg inngått i en overvåkningsundersøkelse som vi startet opp våren Disse byggene er fordelt på kategoriene skoler, idrettsbygg, beredskapsbygg, sykehjem, barnehager og kontorbygg/museum. I 2010 ble det gjennomført en prøvetakingsrunde rundt påsketider og en runde i/etter sommerferien. Det ble også gjort oppfølgingsmålinger høsten/vinteren 2010 i bygg med påvist L. pneumophila og i bygg med uvanlig høye kimtall (Wiik 2010a). De nyeste målepunktene fra overvåkningsstudiet kom på plass etter at vi hadde utført analysene vist i dette kapitlet. Konklusjonene er imidlertid de samme. Resultatet viser at kun et fåtall av byggene hadde dusjer med kimtall over cfu/ml, som tidligere var satt som grenseverdi før iverksetting av tiltak i de kommunale dusjanleggene (Fig. 6). Ingen av byggene hvor det er påvist L. pneumophila, har kimtall over cfu/ml. Kun Vålandstunet sykehjem og Stavanger brannstasjon har kimtall over 1000 cfu/ml, som var opprinnelig grenseverdi for kimtallsprøver i dusjanleggene i Stavanger kommune, se Kap Kimtallene i de andre byggene med Legionella ligger

32 klart under alle grenseverdier, og L. pneumophila ville ikke blitt oppdaget på basis av kimtallsanalyser alene. Det er heller ingen systematikk i om det er kimtall eller Legionella-konsentrasjon som viser høyest verdi. I Stavanger idrettshall og ved Godeset skole er for eksempel gjennomsnittelig kimtall lavere enn gjennomsnittlig Legionellakonsentrasjon. Ved Vålandstunet sykehjem, Stavanger svømmestadion, Stavanger brannstasjon og Kannik skole er det motsatt, dvs. kimtallet er høyere enn Legionellakonsentrasjonen (Fig. 6). Figur 6. Sammenheng mellom kimtall og L. pneumophila sg 2-14 i overvåkingsstudien. Både kimtall og L. pneumophila ble målt i hver dusjvannprøve. Hvert punkt inneholder data fra målinger gjort vår og høst De stiplete linjene indikerer henholdsvis 1000 og cfu/ml. Figuren viser samlede tall fra vann 1 og 2, dvs. fra puls 1 og 2 eller fra det første vannet og vann som har runnet i 30 sek i dusjer uten puls. Mønsteret er likt uavhengig av om det dreier seg om det første vannet som kommer ut av dusjen eller systemvann. Ovenfor har vi beskrevet korrelasjonen mellom kimtall og L. pneumophilakonsentrasjon når L. pneumophila er til stede i systemet. Vi har også målinger som indikerer at kimtallet går ned når L. pneumophila etablerer seg (Fig. 7)

33 Figur 7. Kimtallet går ned når L. pneumophila etablerer seg. L. pneumophila sg 2-14 ble detektert for første gang ved Godeset på dag 208. Grafen er basert på gjennomsnittet av målinger av vann 1 og 2 fra to dusjer. De 4 første punktene viser imidlertid kun data fra første vann. På dette tidspunktet hadde vi ikke begynt å systematisk ta to prøver fra hver dusj. Mønsteret er lignende uavhengig av om det dreier seg om det første vannet som kommer ut av dusjen eller systemvann Godeset skole har vært brukt som hovedcase i prosjektet. Dette skyldes at vi ved denne skolen fikk anledning til å følge bakteriell utvikling i et nytt dusjanlegg. Vårt første forsøk gikk ut på å teste et membranfilter som ble montert inne i vannsystemet. Membranfilteret ble koblet ut av vannstrømmen (forbikoblet eller bypassed ) etter ca. 9 måneders utprøving, dvs. i juni 2009 (se også Fig. 23A). Vi satt da igjen med to lange blindrør bundet sammen av systemfilteret. Etter forbikoblingen sto dusjsystemet stille i over 2 måneder pga. ferie og et rehabiliteringsprosjekt ved skolen. L. pneumophila sg 2-14 etablerte seg i dusjanlegget denne sommeren. Våre funn indikerer at etableringen skyldtes stillestående vann, spesielt i blindrørene som ble forbikoblet i forbindelse med avslutning av filterforsøket. Faglig kan vi ikke se at etableringen skyldtes selve filteret. Etter at vi fjernet både filter og blindrør i august 2009, har vi testet effekt av både varmtvannsbehandling og sjokkbehandling med klor. Vi har fulgt kimtall og forekomst/konsentrasjon av L. pneumophila i flere år. Fig. 8 viser sammenhengen mellom kimtall og Legionella-konsentrasjon i forbindelse med varmtvannsbehandling

34 A) B) Figur 8. Oversikt over kimtall og konsentrasjon av L. pneumophila sg 2-14 ved varmtvannspåvirkning. A) Viser resultat for første vann mens B) viser resultat for systemvann. Pilene indikerer varmtvannsbehandling. Stjernen indikerer engangsbehandling med klor. Av Fig. 8 ser vi tydelig at når anlegget blir utsatt for varmtvannspåvirkning, går konsentrasjonen av L. pneumophila sterkt tilbake, men kun for en kort periode. Det som også er klart, er at kimtallet blir høyere et par dager etter behandling enn det var før behandling. Kimtallet reduseres til normalt nivå når Legionella kommer tilbake igjen. Deretter stabiliseres nivåene av de to typene i en slags balanse. Korrelasjonsanalysene vist i Tab. 6 og 7 støtter den negative korrelasjonen mellom kimtall og konsentrasjon av L. pneumophila i forbindelse med varmtvannsbehandling. Dette indikerer at et høyt generelt kimtall gir redusert sannsynlighet for at det er mye L. pneumophila til stede i forbindelse med varmtvannsbehandling. Resultatet viser at kimtall er en uegnet indikator når det er L. pneumophila vi er interessert i å overvåke

35 Tabell 6. Korrelasjon mellom kimtall og Legionella-konsentrasjon i første vann i anlegg utsatt for varmebehandling. I og med at bakteriekonsentrasjonene ikke er normalfordelt, er ikkeparametrisk korrelasjon benyttet. Korrelasjonskoeffisienten er på -0,234 og den er signifikant (p<0,05). Dette betyr at jo høyere kimtall, jo lavere er konsentrasjonen av L. pneumophila. Correlations Spearman's rho Legionella vann 1 cfu/ml Kimtall cfu/ml Legionella vann 1 cfu/ml Correlation Coefficient * Sig. (2-tailed)..011 N Kimtall cfu/ml Correlation Coefficient * Sig. (2-tailed).011. N *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). Tabell 7. Korrelasjon mellom kimtall og Legionella-konsentrasjon i systemvann ved varmebehandling. I og med at bakteriekonsentrasjonene ikke er normalfordelt, er ikkeparametrisk korrelasjon benyttet. Korrelasjonskoeffisienten er på -0,363, og den er signifikant (p<0,01). Dette betyr at jo høyere kimtall, jo lavere er konsentrasjonen av L. pneumophila. Correlations Spearman's rho Legionella vann 1 cfu/ml Kimtall cfu/ml Legionella vann 1 cfu/ml Correlation Coefficient ** Sig. (2-tailed)..001 N Kimtall cfu/ml Correlation Coefficient ** Sig. (2-tailed).001. N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Konklusjon 4.4.1: Vår konklusjon er at kimtall ikke kan brukes som indikator på tilstedeværelse eller konsentrasjon av L. pneumophila sg Under normale forhold finner vi ikke signifikant korrelasjon. Ved varmtvannsbehandling er det en signifikant negativ korrelasjon. Selv om korrelasjonen er statistisk signifikant, er korrelasjonskoeffisienten langt fra -1. Derfor kan vi i tilfeller med høye kimtall, ikke konkludere med fravær av L. pneumophila. Vi vil presisere at våre resultater gjelder serogruppe Det kan tenkes at resultatene ville vært annerledes for serogruppe 1, men vi har ikke funnet litteraturdata som tyder på dette. Det er ikke relevant å måle kimtall når det er Legionella vi er interessert i. I følge Stout og Yu (2010) er heller ikke konsentrasjonen av L. pneumophila i den enkelte dusj så viktig i forbindelse med risiko for sykdom. De har funnet at risikoen for å bli smittet av

36 L. pneumophila på sykehus, øker dersom bakterien påvises i minimum 30 % av målepunktene. Dette er i overensstemmelse med både andres og vår egen tidligere konklusjon om at det er vanskelig å fastsette en minste sykdomsdose for Legionella (Schoen og Ashbolt 2011, Wiik og Boccadoro 2008). Stavanger kommune tar hensyn til denne type innsikt i sine nye rutiner. Dette betyr at det ikke umiddelbart settes i gang omfattende tiltak om L. pneumophila blir påvist i enkelte dusjer. Her vil det også være viktig å ta hensyn til hvilken serogruppe av L. pneumophila som forekommer. 4.5 Undersøkelse av ulike antilegionella-tilnærminger Vinteren 2007 ble det konstatert Legionella-smitte i dusjanlegg i en svømmehall (Tastahallen) i Stavanger kommune. Den gang hadde ikke kommunen antilegionellatiltak i dusjanlegg. Etter tilfellet i svømmehallen, ble det nedsatt en kommunal prosjektgruppe for å avdekke årsaksforhold og for å iverksette forebyggende tiltak mot Legionella-smitte fra dusjanlegg. Rutinene tok utgangspunkt i Legionellaveilederen (2008). Rutinene ble gjennomført i 8-10 måneder, og varmebehandling ble benyttet som tiltaksmetode for å få ned høye kimtallsverdier, med negative resultater. Kimtallene gikk ofte ikke ned selv etter gjentatte varmebehandlinger. Stavanger kommune ble i tvil om at anbefalte tiltaksmetoder, som var svært økonomisk krevende, faktisk hindret Legionella-smitte i dusjanlegg. På bakgrunn av usikkerhet og tvil gjennom praktisk erfaring, ble det i 2007/2008 bestemt å sette i gang et forprosjekt. Spesielt viktig var det å gå gjennom forskningslitteratur for å finne ut om varmebehandling av dusjanlegg er en tilfredsstillende metode som reduserer risiko for Legionella-forekomst. På grunnlag av data samlet inn fra møter, telefonsamtaler, observasjoner og litteraturstudier har vi laget en tiltaksmodell basert på hvor mye praktisk og teoretisk kunnskap aktørene har (Fig. 9). Om aktørene har begrenset både teoretisk og praktisk kunnskap, blir det lite handling (nedre venstre kvadrant). Før tilfellet i Tastahallen, vurderer vi det slik at Stavanger kommune befant seg i nedre venstre kvadrant i forhold til tiltak i dusjanlegg. Videre tolker vi det slik at nedre høyre kvadrant karakteriserer Folkehelseinstituttets retningslinjer angående håndtering av offentlige dusjanlegg. Stavanger kommune laget prosedyrer i overensstemmelse med Folkehelseinstituttets retningslinjer. De kommunale aktørene oppdaget fort at retningslinjene fra Folkehelseinstituttet var vanskelige å overholde i praksis. Dette bidro vesentlig til begrenset tillit til det anbefalte opplegget. Konsekvensen var at driftspersonellet utviklet sine egne prosedyrer basert på hva de syntes var hensiktsmessig (øvre venstre kvadrant). Målet er å være i øvre høyre kvadrant. Vår forståelse er at Stavanger kommune er på vei inn i denne kvadranten. Her kombineres praktisk og teoretisk (forsknings-basert) kunnskap i prosedyrer som gir en tilfredsstillende grad av kontroll. Det er imidlertid viktig at tiltakene ikke blir så automatiserte at aktørene slutter å ta inn over seg ny, relevant kunnskap. Risiko er et resultat av hvordan mennesker tilpasser det naturlige miljøet til sine egne ønsker og behov (Renn 2008). Legionella utgjør ikke en smitterisiko så lenge bakterien er i sitt naturlige miljø. Det er først når den kommer inn i oppvarmede vannsystem at den utgjør en risiko. Risikonivå er en funksjon av sannsynlighet for at noe skal skje og utfallets alvorlighetsgrad (Renn 2008). Sannsynligheten for at et individ skal bli smittet

37 i en dusj, er lav og usikker. Det finnes lite dokumentasjon på at folk har blitt smittet ved dusjing. Om en person blir smittet ved dusjing, er også utfallet usikkert. Det kommer blant annet an på hvor raskt personen får riktig behandling. Vi vil understreke at det trolig ikke er mulig å garantere Legionella-frie dusjanlegg. Det dreier seg om å ha en tilfredsstillende kontroll på nivå og type Legionella i anleggene. Figur 9. Grad av kontroll med Legionella-risiko som funksjon av henholdsvis teoretisk og praktisk kunnskapsnivå. Vi har undersøkt de behandlingsformer som kommunen allerede hadde tatt i bruk eller som de vurderte å bruke. Vi har i liten grad selv utført testing av kjemikaliebehandlinger som hevdes å fjerne Legionella. Slik vi kjenner forekomsten av L. pneumophila i kommunale dusjanlegg, anser vi helse- og miljørisikoen ved å tilsette kjemikalier som større enn sykdomsrisikoen forbundet med Legionella. Et viktig poeng her er at vi kun har identifisert L. pneumophila sg 2-14 i kommunale dusjanlegg. Dette er i overensstemmelse med funnene til Borella et al. (2004). De fant at ulike Legionellastammer varierer med hensyn til foretrukne økologiske nisjer. Eksempelvis fant de at vannsystemer med lokal gassoppvarming, stort sett ble kolonisert av L. pneumophila sg 1 eller andre Legionella-arter enn pneumophila. Sentraliserte oppvarmingssystemer ble hovedsakelig kolonisert av sg (Borella et al. 2004). Det er uklart om de Legionella-bakteriene vi har påvist, i det hele tatt er virulente. Det kan til og med tenkes at de forhinder etablering av L. pneumophila sg 1 i rørsystemene. Dette kan forklares med en mikrovariant av survival of the fittest -prinsippet til Darwin. En annen måte å si det på, er at ulike serogrupper av pneumophila kan være i økologisk konkurranse med hverandre. Det er dermed mulig at at L. pneumophila sg 2-14 fungerer som en rørvaksine mot artsfrenden sg

38 4.5.1 Varmtvannsgjennomspyling En konklusjon fra forprosjektet var at det burde undersøkes nærmere hvorvidt varmtvannsbehandlingen slik den er utført i Stavanger kommune, virker etter hensikten. Månedlig varmtvannsbehandling av samtlige kommunale dusjer er svært energikrevende. Dette betyr at behandlingen er kostbar både økonomisk og med hensyn til miljøet. For å undersøke hvilken effekt varmtvannsgjennomspyling har på bakteriekonsentrasjonen, ble det gjort tidsserieanalyser både ved Vågedalen sykehjem og Godeset skole. Slike analyser går ut på at det tas vannprøver dagen før behandling, rett før behandling og flere ganger de nærmeste timene/dagene etter behandling. Ved Vågedalen analyserte vi ikke systematisk for Legionella da denne bakterien ikke var påvist her. Legionella var på dette tidspunkt heller ikke funnet i de andre byggene vi hadde undersøkt. Dette var før L. pneumophila hadde etablert seg i dusjanlegget ved Godeset skole og før vi begynte overvåkingsstudien. Vannprøvene fra Vågedalen ble primært analysert for kimtall. I de tilfellene vi sjekket for Legionella, var resultatet alltid negativt. Resultatene viser at varmtvannsbehandlingen kun fører til en midlertidig reduksjon av kimtallet. Det er en trend at bakteriekonsentrasjonen noen få dager etter behandling faktisk er høyere enn det var før behandling (Fig. 10). Dette stemmer overens med resultatene for andre bygg vi har undersøk (data ikke vist) og for Godeset vist nedenfor. Effekt av varmebehandling Før Rett etter 5 timer etter 1 dag 2 dager 3 dager 4 dager 5 dager 8 dager Figur 10. Effekt av varmtvannsbehandling på kimtall. Testen er utført i en dusj ved Vågedalen sykehjem. Ved å sammenligne ikke-filtrerte og ikke-varmtvannsbehandlede dusjer ved Vågedalen sykehjem med de arkitektonisk like sykehjemmene Haugåstunet og Sunde (se Kap ), dokumenterer vi ytterligere effekten av varmtvannsbehandling. I tillegg til månedlig varmtvannsbehandling, ble dusjslanger og hoder ved Haugåstunet flere ganger pr. år behandlet med et produkt som skal fjerne kalkavleiringer (Lime-A-Way), mens Sunde sykehjem behandlet med klor (1:10 fortynning) to ganger pr. år. Ved Vågedalen ble det i eksperimentperioden ikke foretatt verken klorering av dusjhoder og -slanger eller rutinemessig varmtvannsbehandling. Resultatene viser at Vågedalen har lavest og jevnest kimtallsmålinger, mens de to sykehjemmene som jevnlig behandlet med både varmt vann og kjemikalier, har høyere kimtall som i tillegg varierer i mye høyere grad (Fig. 11)

39 Figur 11. Sammenligning generelt kimtall for Vågedalen, Haugåstunet og Sunde sykehjem. Prøvene er tatt i Resultatene viser at Vågedalen sykehjem, som ikke er blitt varmebehandlet, har lavere kimtall enn Haugåstunet og Sunde sykehjem som rutinemessig varmebehandles. Kun prøver fra Avd. 1 og 2. fra Vågedalen, dvs. ufiltrert vann, er inkludert i analysen. Stjerne (*) viser signifikant forskjell mellom Haugåstunet og Vågedalen (P<0.05, ikke parametrisk). Ved Godeset skole er det påvist L. pneumophila i dusjvannet; derfor studerte vi her effekten av varmtvannsbehandling på både kimtall og Legionella-bakterier. Resultatene viser at varmtvannsbehandling kun reduserer kimtall og Legionella midlertidig, dvs. at bakteriene er oppe på tidligere nivå etter noen få dager (Fig. 12). Det tar ca. 4 dager før kimtallet er tilbake igjen. Det tar litt lengre tid før Legionella er tilbake igjen, dvs. fra ca. én til fire uker, avhengig av hvor lenge varmtvannsbehandlingen har vart. Ved en feil på sentralblandeutstyret, ble utgående tappevann på 55 C kontinuerlig ført ut i dusjanlegget, og stod slik i ca. 2 uker. I dette tilfellet tok det ca. én måned før L. pneumophila var på plass igjen. Det at Legionella bruker litt lengre tid på å vokse opp igjen, kan forklares med at amøber og Legionella er relativt sentvoksende (Ohata et al. 2006). Mer hurtigvoksende bakterier vil raskt kunne øke i antall. Etter hvert som amøbene blir flere, vil de i større grad beite på bakteriene, og på den måten redusere antall generelle bakterier igjen. I og med at L. pneumophila overlever og formerer seg inne i amøber, vil tilstedeværelse av amøber ikke hemme vekst av L. pneumophila. Se også detaljer rundt Godeset skole i Kap om membranfiltre

40 Figur 12. Effekt av varmtvannsbehandling på kimtall og L. pneumophila. Testen er utført ved Godeset skole. Pilene indikerer tidspunkt for varmepåvirkning mens stjerne (*) viser til klorbehandling. Overvåkingsstudiene bekrefter at varmtvannsbehandling ikke fjerner L. pneumophila sg 2-14 (Fig. 13). I tillegg til Godeset skole, har vi påvist serogruppe 2-14 i 5 andre bygg i Stavanger kommune. I disse byggene har prosedyren med månedlig varmtvannsbehandling hele tiden blitt fulgt (Fig. 13). Figur 13. Oversikt over L. pneumophila sg 2-14 i de 6 byggene hvor vi har påvist bakterien. Den stiplete linjen indikerer ikke påvist dyrkbar L. pneumophila. Figuren viser at når Legionella først er påvist i ett bygg, kan forekomsten variere over tid, men den forsvinner ikke helt. Variasjon kan f. eks skyldes ulik bruk over tid og varmtvannsbehandling (se Kap. 4.1). Laboratorieforsøk: Vi designet et forsøk med en rørstump på ca 30 cm hentet fra det Legionella-infiserte systemet ved Godeset skole. Denne rørstumpen hadde dermed i utgangspunktet samme biofilm som Godeset skole. Biofilmen var knapt synlig og føltes litt kornete ved berøring. Den var overhodet ikke slimete. Biofilmen ved Godeset har hatt disse egenskapene over hele Legionella-perioden på to år. Vi har flere ganger kuttet av og undersøkt rørsystemet. En rekke prøvetakinger av biofilmen ved bruk av sterile Q-tips, viste at biofilmen inneholdt en del dyrkbare L. pneumophila, men oftest

41 dominerte andre typer bakterier. Våre data indikerer at relativ konsentrasjon av L. pneumophila sg 2-14 er høyere i vannfasen enn i biofilmen. Den aktuelle rørstumpen ble plugget i den ene enden. Etterpå ble den fylt med springvann fra laboratoriet. Springvannet testet negativt med hensyn til L. pneumophila. Gummifilm ble brukt som lokk. Hensikten med forsøket var å teste hvordan Legionellakonsentrasjonen utvikler seg når vannet får stå helt i ro. Selv om Legionella i utgangspunktet kun var i biofilmen, utviklet det seg snart en stabil og forholdsvis høy Legionella-konsentrasjon i vannfasen. Rørstumpen ble inkubert ved romtemperatur. Forsøket indikerer sterkt at L. pneumophila kan overleve lenge i vannfase og ikke bare i biofilm. Etter 12 måneder, ble rørstumpen utsatt for varmtvannsbehandling i 5 min. Temperaturen var i utgangpunktet 68 C og sank til 62 C i løpet av behandlingen. Denne behandlingen har ført til at vi verken har funnet dyrkbare Legionella-bakterier eller andre bakterier etter ytterligere 5 måneders inkubasjon av vannet i rørstumpen. Dette viser at varmtvannsbehandling fjerner dyrkbare L. pneumophila når temperaturen blir tilstrekkelig høy i hele systemet, og det ikke finnes gjemmesteder for L. pneumophila. Vi gjør oppmerksom på at vi her ikke har testet for VBNC-formen. VBNC er en forkortning for Viable But Not Cultivatable (Kap. 1.3). Figur 14. Kimtall og konsentrasjon av L. pneumophila målt i rørstump fra Godeset over en periode på nesten halvannet år. Rørstumpeksperimentet begynte på dag 0 midt på skalaen. I Legionellaveiledningen oppgis det at vanntemperaturen skal være minst 70 C i 5 minutt i hele anlegget, inkludert i evt. blindrør. Vi kan vanskelig se at slike forhold kan oppnås med dagens anlegg. Ved Godeset skole satte vi beredertemperturen til rundt 90 C før vi varmtvannsbehandlet. Det eneste resultatet var en midlertidig reduksjon av bakteriekonsentrasjonen. WHO og franske helsemyndigheter (CSHPF) anbefaler varmtvannsbehandling ved 70 C i 30 minutter (Allegra et al. 2011, Farhat et al. 2010). Nyere forskning viser imidlertid at heller ikke denne behandlingen nødvendigvis dreper Legionella, men bare

42 fører til at bakterien går over til VBNC-formen (Allegra et al. 2008, Allegra et al. 2011, Farhat et al. 2010). En tidsserieanalyse hvor det ble tatt prøver etter blant annet 5, 10, 20, 30 og 60 minutters varmebehandling ved 70 C, viste en gradvis overgang fra levende og dyrkbare Legionella-bakterier, via VBNC-formen, til døde bakterier (Allegra et al. 2008). Ulike Legionella-stammer viser ulik toleranse for varme. Av 12 ulike stammer isolert fra miljøet, viste 6 av disse % levende, men ikke kultiverbare bakterier, etter 30 minutters varmebehandling. Videre er det vist i laboratorieforsøk at gjentatte varmbehandlinger faktisk kan ha motsatt av ønsket effekt (Farhat et al. 2010). Mens den første behandlingen av et Legionella-infisert pilot-anlegg gav en midlertidig reduksjon av Legionella, viste en påfølgende behandling ingen effekt. Forskerne forklarer dette ved at Legionella akklimatiseres til varmebehandlingen, og konkluderer derfor med at varmebehandling er uegnet som kurerende behandlingsform (Farhat et al. 2010). En annen studie som fulgte flere sykehusbygg over en tidsperiode på 20 år, viste lignende resultater (Allegra et al. 2011). Bygg som hadde blitt utsatt for gjentatte varmebehandlinger over lang tid, hadde mer varmeresistente Legionella-stammer enn dem som ikke hadde vært behandlet på denne måten. Konklusjonen er at den varmtvannsbehandlingen som anbefales i Legionellaveilederen (Folkehelseinstituttet 2010), ikke i overensstemmelse med nyere forskning. Tidligere forskning på varmtvannsbehandling var basert på laboratoriestammer av Legionella som var relativt varmesensitive (Farhat et al. 2010). Konklusjon 4.5.1: Basert på våre funn og forskningslitteratur, vurderer vi varmtvannsbehandling som uegnet til å redusere risikoen for å bli smittet med L. pneumophila i kommunale dusjanlegg Membranfiltre Filtrering av vannstrålen for å fjerne bakterier, er i prinsippet en god idé. Porene i filteret kan lages så små at de er mindre enn alle kjente bakterier. I realiteten er det ikke så enkelt. I dette prosjektet er både systemfiltre og filter i dusjarmatur blitt testet. Systemfilter vil si at filteret plasseres i rørsystemet slik at alt vann passerer gjennom dette før det når dusjrommet og det enkelte dusjhodet. Filter i dusjarmatur er lokalt og filtrerer kun vannet som passerer gjennom det aktuelle dusjhodet. Både systemfiltre og dusjarmaturfiltre benevnes ultra- eller nanofiltre, nærmere bestemt membranfiltre. Dette betyr at en semipermeabel membran stopper partikler og mikroorganismer som er over en viss størrelse, avhengig av porestørrelsen. Samtlige av de filtrene vi har testet, har porestørrelser som varierer fra 0,02 til 0,03 µm. Her vil vi kommentere at så små porestørrelser synes unødvendig lite om hensikten er å stoppe bakterier (disse er vanligvis større enn 1 µm). Jo mindre porestørrelsen er, jo lettere vil filteret normalt gå tett. Systemfiltre I dette prosjektet ble systemfiltre installert og effekten undersøkt ved to ulike bygg: Vågedalen sykehjem og Godeset skole

43 Vågedalen sykehjem Ved Vågedalen sykehjem ble systemfilteret ENWA Bin-X, med porestørrelse 0,03 µm, installert slik at en tredjedel av vannsystemet ble filtrert, mens de to øvrige var ufiltrerte og ellers ubehandlede, dvs. ingen varmtvannsbehandling (Fig. 14). ENWA Bin-X hadde en automatisk renseinnretning. Figur 14. Skjematisk oversikt over Vågedalen sykehjem og hvilke deler av bygningsmassen som har fått installert membranfilter. Membranfilteret dekket to etasjer. Vågedalen sykehjem har identisk arkitektur med Haugåstunet og Sunde sykehjem. Disse to andre sykehjemmene ble valgt som referansebygg til Vågedalen. Referansebyggene har i hele prosjektperioden (dvs. ca. 3 år), gjennomført varmtvannsbehandling. Ved Vågedalen sykehjem ble vannprøver fra dusjer både i den filtrerte og den ufiltrerte delen av vannsystemet analysert fra august 2008 til desember Resultatet viser at det etter hvert oppstod en signifikant forskjell mellom kimtall i filtrert vann kontra ufiltrert (Fig. 15). Etter som månedene gikk, ble bakteriekonsentrasjonene høyere i det filtrerte enn i det ufiltrerte vannet. Dette kan forklares ved at stadig tiltetting av filteret medførte et trykkfall som gjorde at filtrert vann beveget seg saktere enn ufiltrert. Som diskutert i Kap , ser det ut til at rolige vannforhold ofte fremmer etablering og vekst av bakterier. Det er relevant at filteret gikk tett etter et par måneders bruk. Dette gav seg blant annet utslag i utilstrekkelig trykk i sykehjemmets brannslanger. Filteret ble renset og deretter tatt i bruk igjen. I og med at Legionella ikke var påvist i anlegget, kan vi ikke spesifikt konkludere med hensyn til Legionella. Forutsatt at bakterier ikke trenger gjennom filteret, vil effekten være en funksjon av om Legionella i utgangspunktet finnes i den delen av vannsystemet som kommer etter filteret. I og med at Legionella finnes naturlig i vann, vil effekten av filtre plassert midt vannstrømmen vanskelig kunne garanteres i rørsystem som på forhånd har vært utsatt for vann. Leverandøren av membranfilteret ved Vågedalen sykehjem hevdet flere ganger at filteret ikke bare ville hindre bakterier å komme gjennom, men også næringspartikler

44 over en viss størrelse. Argumentasjonen var at dette vil føre til at bakteriene på nedstrømssiden av filteret, ville få for lite næring og etter hvert sulte i hjel. Ved å sammenligne kimtallene i filtrert og ufiltrert vann, er det ingenting som tyder på at filteret medfører at bakteriene på nedstrømssiden av filteret får spesielt lite næring. Dette gjelder både det første vannet som kommer ut av dusjen og systemvannet (Fig. 15 og 16). * Figur 15. Sammenligning av kimtall i første vann i bygningsfløyer med og uten membranfilter. Forskjellen mellom filtrert og ikke filtrert vann var signifikant i perioden oktober-desember 2009, indikert ved * (t-test, p<0,05 (gjelder både parametrisk og ikke-parametrisk t-test)). Figur 16. Sammenligning av kimtall i systemvann i bygningsfløyer ved Vågedalen med og uten membranfilter i perioden juli-nov Forskjellen var ikke signifikant, men ikke langt fra (two-tailed t-test: p=0.058). Manglende statistisk signifikans kan skyldes at vi tok langt færre prøver av systemvannet i rom med filter enn i rom uten. Det at standardavvikene for kimtall i henholdsvis ufiltrert og filtrert vann ikke overlapper, indikerer at forskjellen ville vært signifikant ved større utvalg

45 Godeset skole Dusjsystemet ved Godeset skole er basert på et seriekoblet beredersystem der dusjvannet blir ferdig blandet sentralt i teknisk rom. Anlegget har sirkulasjonsledning som opprettholder dusjtemperaturen ute i dusjrommene. I praksis betyr dette at vannet i rørsystemet er temperert, dvs. rundt 37 C. Et systemfilter fra Aquanor (porestørrelse 0,025 µm) ble installert (Fig. 17 A) og testet ved skolen i perioden høst 2008 sommer 2009, dvs. over en periode på ca. 9 måneder. Dusjanlegget var nytt da filteret ble installert, men det hadde på forhånd gått noe vann gjennom anlegget. Membranfilteret bestod av 4 sylindriske enheter. Ved vanninntaket ble det montert et grovfilter (porestørrelse 5 µm). Det ble montert tappekraner før og etter grovfilter samt før og etter systemfilter. Det ble tatt vannprøver fra flere ganger i uken til månedlig, avhengig av hvilke forsøk som ble utført. Legionella ble ikke påvist i filtreringsperioden. Vår konklusjon om filtereffektivitet er derfor basert på kimtallsmålinger. I likhet med det vi fant ved Vågedalen sykehjem, var kimtallet høyere i vannet nedstrøms for systemfilteret enn i vann som ikke var membranfiltrert (Fig.18). Vi fant også at vannet i de enkelte dusjene varierte en god del (Fig. 17B). Kimtall før og etter grovfilteret har i hele prosjektperioden vært lavere enn 100 cfu/ml. Selv om vi ikke opplevde redusert vanntrykk ved bruk av Aquanor-filteret, var det driftsproblemer også med dette. Filteret var f. eks. forholdsvis sensitivt overfor varmt vann. Da vannet ved en feil ble for varmt, var det usikkert om filteret ble skadet

46 Figur 17. Membranfilter ved Godeset skole. A) Skjematisk oversikt over plassering av filter og prøvetakingssted. Rød sirkel viser plasseiring av grovfilter. Blå avlange figurer viser plassering av systemfilteret. De fire kategoriene FG= Før grovfilter, EG= Etter grovfilter, FM = Før membranfilter, EM = Etter membranfilter, viser til punkt for prøvetaking. De blå trekantene indikerer dusjer. B) Resultat kimtall for de ulike prøvetakingsstedene. Grov= grovfilter, fin= membranfilter. Kimtall fra dusj 2 og dusj 8 er basert på kun ett uttak av første vann, mens de andre er basert på flere slike uttak (gjennomsnittberegninger)

47 Figur 18. Kimtall i forbindelse med filtrering ved Godeset skole. Vannprøvene er her systemvann, dvs. prøvene er tatt etter at vannet har runnet en stund. Her kommer det tydelig fram at kimtallet før systemfiltrering er på samme nivå som i dusjene, mens kimtallet rett etter filtrering er noe høyere. Forskjellen er ikke signifikant. Dette stemmer overens med resultatet fra Vågedalen sykehjem, dvs. at systemfiltrering fører til økt bakteriekonsentrasjon på nedstrømssiden. Filter i dusjarmatur (shelby antilegionella dusjpanel) L. pneumophila ble som tidligere nevnt, påvist for første gang ved Godeset skole i august Bakterien har siden vært kontinuerlig til stede i dusjsystemet. Høsten 2010 ble én av dusjarmaturene ved Godeset skole erstattet med et shelby antilegionella dusjpanel (nanofilter med porestørrelse 0,02 µm). Hensikten med dette forsøket var å teste om antilegionella dusjpanelet fra Shelby teknikk A/S er egnet til å hindre at L. pneumophila kommer ut i dusjvannet. Dusjpanelet består i hovedsak av ett filter samt én hydraulisk ventil. Dusjvannet filtreres dermed like før dusjhodet. Den hydrauliske ventilen styrer vekslingen mellom filtrering av dusjvann og utspyling av tilbakeholdte bakterier. I det øyeblikket dusjen settes i gang, åpnes den hydrauliske ventilen og tilbakeholdte bakterier fra forrige dusjing spyles ut fra filteret og gjennom et dreneringshull i bunnen av panelet. Etter kort tid (sekunder) lukkes ventilen, panelet går over til filtrering og filtrert vann kommer ut gjennom dusjhodet. Dusjpanelet har en også hygienespyling. Hygienespyling betyr at dusjen skylles automatisk hver 12. time etter siste gangs bruk. Legionella skal dermed ikke kunne få ro til å formere seg og sette seg fast når dusjanlegget står stille i f. eks ferier og helger. Fra filteret ble installert, har vi regelmessig tatt vannprøver. Vannprøver fra dusj med antilegionella filter (dusj 1) og en av de andre dusjene (dusj 9) ble analysert for både

48 kimtall og L. pneumophila. Vi har ikke påvist L. pneumophila i vannet fra dusj 1 etter at shelby antilegionella dusjpanel ble montert (Fig. 19). Figur 19. Effekt av antilegionella dusjpanel fra shelby teknikk AS i dusj 1 ved Godeset skole. Stjernen (*) indikerer installering av filter i dusj 1. Pilene indikerer en 2 ukers varmepåvirknig med temperatur over 55 o C. Etter installasjon av Shelby-panelet har vi ikke kunnet påvise Legionella i dusjvannet. Siden vi ikke lenger kunne påvise Legionella i dusjvannet fra dusj 1, utførte vi oppfølgingstester som beskrevet nedenfor: Armaturet fra Shelby teknikk har en drensfunksjon for å skylle ut tilbakeholdte Legionella-bakterier. Dette skjer når vi trykker på dusjen (Fig. 20). Spylevannet skal i følge produsenten være kompakt vann, noe som betyr at det ikke skal dannes aerosoler når det renner ut og ned i avløpsrennen på gulvet. Analyser av filtrert dusjvann og drensvann viste at filteret holdt tilbake bakterier. I dusjvannet finner vi ikke L. pneumophila, men kimtallet er rimelig høyt (> cfu/ml) sammenlignet med dusj uten filter (ca cfu/ml) (Fig. 21). En av produsentens vedlikeholdsprosedyrer er å rense filteret med en klorforbindelse ved behov (ca. én gang pr. år). Våre analyser viser at generelt kimtall nedstrøms for filteret går ned etter rensing, men at det raskt stiger igjen. Både kimtall og Legionella-konsentrasjon ligger høyt i drensvannet. Kimtallet er rundt cfu/ml og L. pneumophila rundt 1000 cfu/ml. Som vist i Kap. 4.8, er det lite som tyder på at drensvannet fører til betydelig aerosoldannelse

49 Figur 20. Effekt av shelby antilegionella dusjpanel. Analyse for tilstedeværelse av L. pneumophila i vann fra dusjhode med filter og vann drenert fra baksiden av filteret. Skål inokulert med vann fra dusj er tom, mens skål inokulert med drensvann er full av L. pneumophila. Figur 21. Generelt kimtall i første vann fra dusj 1 (med shelby antilegionella filter) og dusj 9. Den stiplede linjen 1 viser til at mellom de to målingene, ble shelby-filteret renset med en klorforbindelse. Ved normale forhold, dvs. ikke rett etter klorbehandling, ligger kimtallet i første vann fra dusj med filter >10x over kimtallet i dusj uten filter. Deteksjonsgrensen for vår Legionella-metode er 5 cfu/ml. For ytterligere å teste hvorvidt shelby antilegionella-filteret holder tilbake L. pneumophila, oppkonsentrerte vi vannet for å øke deteksjonsgrensen. Dette ble gjort ved at vi filtrerte 1 liter vann fra dusjen med shelby antilegionella panel, for deretter å overføre bakteriene på filteret til