Prosjektrapport «Fastlegen - Samhandlingsjokeren
|
|
- Sigrid Økland
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 HELSE NORD-TRØNDELAG, VERDAL, LEVANGER OG NAMOS KOMMUNE Prosjektrapport «Fastlegen - Samhandlingsjokeren Et samhandlingsprosjekt mellom kommunene Levanger, Verdal og Namsos og de Medisinske avdelinger ved Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos Tommy Aune Rehn
2 Innhold Bakgrunn for prosjektet... 2 Mål... 3 Finansiering... 3 Organisering og arbeidsform... 3 Tidsramme og Fremdriftsplan... 4 Legeinvolvering og kartlegging... 5 Resultat... 6 Tiltak en anser som sentrale for god samhandling... 6 Tiltak partene i prosjektet iverksetter høsten Videre anbefalinger til kommunene og fastlegene... 8 Videre anbefalinger til Helse Nord-Trøndelag... 9 Evaluering... 9 Videreføring og framtidsperspektiver
3 Prosjektrapport «Fastlegen Samhandlingsjokeren» Bakgrunn for prosjektet Fastlegen har en nøkkelrolle i arbeidet med å oppfylle samhandlingsreformens intensjon om en hensiktsmessig utnyttelse av ressurser i helsetjenesten, der pasientene får rett behandling, på rett sted til rett tid. Tett samarbeid og god samhandling mellom tjenestenivåene er en forutsetning for å nå et slikt mål. Tilrettelegging for god dialog, god dokumentasjon og god informasjonsoverføring innad og mellom tjenestenivå er nødvendig for kvalitetssikring av pasientbehandling og pasientforløp. Redusert bruk av spesialisthelsetjenesten er et av hovedmålene i Samhandlingsreformen. Intensjonen er at pasientene skal få et like godt eller bedre tilbud i egen kommune. Det er etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner som skal sikre kvalitet i tjenestene, med spesielt fokus på overgangene mellom tjenestenivå. Bakgrunnen for prosjektet «Fastlegen samhandlingsjokeren» er at det i Nord-Trøndelag har vært dialogmøter mellom alle kommuneregioner og Helse Nord-Trøndelag, der man har evaluert samarbeidsavtalene og pekt på sentrale utfordringer i forhold til samhandling mellom 1. og 2.linjetjenesten. Følgende hovedutfordringer ble definert: Nord-Trøndelag har et høyt antall re-innleggelser Der er behov for bedre dokumentasjon og kommunikasjon innad og mellom tjenestenivå Mange kommuner har store utgifter knyttet til kommunal medfinansiering og et høyt forbruk av spesialisthelsetjenesten Kvalitetssikring av øyeblikkelig-hjelp tilbudene i kommunene Behovet for ytterligere desentraliserte spesialisthelsetjenester må identifiseres Hvordan når man målet om at fastlegene skal overta en større andel av kontrollene som i dag utføres i spesialisthelsetjenesten Hvordan styrke muligheten for tidlig intervensjon og halv-øyeblikkelig hjelp samt korte ned ventetider generelt i spesialisthelsetjenesten Hvordan unngå pasientlekkasje til St. Olav og andre sykehus Prosjektet er forankret i Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) i Nord-Trøndelag, en samarbeidsarena mellom Helse Nord-Trøndelag og kommunene for å styrke det samlede tjenestetilbudet i fylket. Utvalget består av seks representanter valgt av kommunene og seks representanter valgt av HNT. I tillegg er Fylkesmannen, ansatte og brukerne representert i utvalget. De medisinske klinikker ved de to lokalsykehusene, samt bykommunene Levanger, Verdal og Namsos er deltakere i prosjektet. Dette med bakgrunn i at medisinsk avdeling har hovedvekten av øyeblikkelig-hjelp innleggelser og er gjenstand for kommunal medfinansiering. Prosjektet har imidlertid som målsetting at eventuelle tiltak skal kunne har overføringsverdi til alle kommuner og til alle sykehusavdelinger der det er hensiktsmessig. 2
4 Mål 1. Kvalitetssikring i og mellom tjenestenivåene ved hjelp av adekvat dokumentasjon utviklet av partene i fellesskap 2. Riktig tjenestenivå med hensyn til oppfølging av de ulike pasientgrupper a. Raskere vurdering i spesialisthelsetjenesten ved henvisning av det som haster mer b. Færre unødige kontroller i spesialisthelsetjenesten ved overføring av kontroller til fastlegen. 3. Sikre system og struktur for konsultativ bistand lege til lege innad i om mellom tjenestenivå 4. Reduksjon i antallet re-innleggelser 5. Hindre pasientlekkasje til andre sykehus Finansiering Prosjektet ble finansiert med midler fra Helse Midt-Norge. Viser til vedlagte budsjettrapport for detaljer. Organisering og arbeidsform Prosjektansvarlig er Samhandlingssjef i HNT. Organisering for øvrig fremkommer av Figur 1. Det ble ansett som viktig at det ble etablert to lokale prosjektgrupper. Én for Sykehuset Levanger/Verdal kommune/levanger kommune og én for Sykehuset Namsos/Namsos kommune. Dette for best mulig å ivareta lokale forskjeller og behov slik at tiltak kan tilpasses dette. Prosjektsøknaden presiserer viktigheten av at lokale aktører involveres i tilstrekkelig grad. Prosjektleder hadde tilhørighet i Levanger og fungerte også som leder for lokal prosjektgruppe der. Tilsvarende var det ønskelig at leder for lokal prosjektgruppe hadde tilhørighet i Namsos. Da det av kapasitetsårsaker ikke lyktes å rekruttere fastlege i Namsos til et slikt engasjement, fungerte prosjektleder som leder for lokal prosjektgruppe i både Levanger og Namsos. Det er viktig at de tiltak en kommer frem til i prosjektet oppleves som meningsfulle og nyttige, både for helseforetaket og for kommunene. For å oppnå målene for prosjektet vurderte styringsgruppe og prosjektleder det som helt sentralt at fastlegene i de respektive kommuner og sykehuslegene ved de medisinske avdelinger ble tungt involvert. Dette fordi; 1) Det i stor grad vil ligge medisinskfaglige vurderinger til grunn for hvilke tiltak som er forsvarlige og gjennomførbare 2) Gjennomføringen av tiltak vil i stor grad basere seg på endringer i legenes arbeidsrutiner. 3) Det vil gi legene i 1. og 2.linjetjenesten større grad av eierforhold til prosessen og de tiltak man faller ned på, hvilket igjen kan antas å øke etterlevelse av tiltak hos de som sitter med det medisinske behandlingsansvaret i kommunene og i helseforetaket. Man fikk med to fastleger i hver av de lokale prosjektgruppene, men i Namsos lyktes det bare å få med én representant fra medisinsk avdeling, da avdelingen hadde begrensede ressurser å avse. Kommunene, brukerne og Samhandlingsavdelingen ved HNT har også vært representert i begge lokale prosjektgrupper. Det ble avholdt månedlige møter av to timers varighet i prosjektperioden med definerte arbeidsoppgaver for arbeidsoppgaver mellom møtene. 3
5 Prosjektansvarlig Olav Bremnes, Samhandlngssjef HNT Styringsgruppe Morten Sommer, Namsos kommune Ragnhild H Aunsmo, Innherred samkommune Randi Brandtzæg, Med. Avd. Sykehuset Namsos Øystein Sende, Med. Avd. Sykehuset Levanger Brukerrepresentant Referansegruppe Fastleger, Levanger, Verdal og Namsos kommune Sykehusleger, Med. Avd. Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos Prosjektgruppe L/V/SL Tommy Aune Rehn, prosjektleder Øyvind Haugberg, Brukerrepr. Guri Holmvik,, Fastlegerepr. Jon Hjalmar Sørbø, Med. Avd. SL Carl Platou, Med. Avd. SL Ragnhild H. Aunsmo, Innherred Samkommune Tone Aglen Jensen, Samhandlingsavd., HNT Anne Grete Wold, Innherred Samkommune Anne Solberg, IKT, HNT Prosjektgruppe Namsos Tommy Aune Rehn, Prosjektleder Ole Harald Røthe, Brukerrepr. Svenn-Morten Iversen, Fastlegerepr. Morten Hofstad, Fastlegerepr. Annbjørn Johansen, Med. Avd. SN Eva Fiskum, Namsos kommune Tone Aglen Jensen, Samhandlingsavd., HNT Anne Solberg, IKT, HNT Figur 1. Organisering av prosjektet «Fastlegen samhandlingsjokeren» Tidsramme og Fremdriftsplan Prosjektet var ment å starte 1 september 2013, men oppstart ble utsatt til 1. oktober 2013 da det tok mer tid enn forventet å engasjere en prosjektleder. Prosjektet har 1 års varighet og avsluttes således 30. september Fremdriftsplan Aktivitet Tidsestimat Kommentar Etablering lokal prosjektgruppe Levanger og Namsos Møter/dialog med kolleger i 1. og 2 linjetjenesten. seksjonsoverleger/leger Kartlegging av status Oktober/november 2013 Tiden frem til jul 2013 Månedlige møter Felles forståelse formål, arbeidsmetoder og målsetting. Spørreskjema til alle fastleger og sykehusleger for innspill 4
6 Utarbeide konkrete tiltak/endringer. Avtale mellom partene Januar /februar 2014 Basert på tilbakemeldinger skjemaer og presentasjoner samt gruppens vurderinger. Nasjonale retningslinjer førende. Implementering av tiltak Mars 2014 Evaluering av tiltak Mars oktober 2014 Oppfølging og eventuell justering av tiltak iht erfaringer som gjøres underveis. Kontinuerlig dialog. Avvik fra fremdriftsplan Utarbeidelse av endelig liste over tiltak en ønsket implementert tok lenger tid enn planlagt. Det ble behov for involvering av IKT i stor grad. Dette for å avklare hvilke muligheter som ligger i eksisterende dataverktøy samt kartlegge hvilke andre parallelle prosjekt som er underveis slik at man ikke kommer i konflikt med disse. Gruppen hadde mer behov for mer tid til å diskutere ulike forslag, både innad og ut mot kollegiet. I august ble endelig tiltaksliste vedtatt. Implementering av tiltak således fra august 2014 og fremover med påfølgende evaluering. Legeinvolvering og kartlegging En bred involvering av fastleger og sykehusleger var ønskelig av de årsaker nevnt ovenfor. Prosjektet ble tidlig presentert for fastlegene i de tre kommunene i forbindelse med ALU (allmennlegeutvalg)- møter og for sykehusleger under morgenmøte. Det ble distribuert kartleggingsskjemaer til fastleger (se vedlegg x) og sykehusleger for å 1) få innspill på aktuelle problemstillinger og forslag til tiltak, og 2) øke legitimiteten til både prosess og utfall. Dette var så førende for arbeidet i de lokale prosjektgruppene. Vi fikk totalt 38 individuelle tilbakemeldinger utenom deltagerne i de lokale prosjektgruppene Med. Avd, Sykehuset Levanger: 9 stk, Med. Avd. Sykehuset Namsos: 7 stk, Fastleger Levanger: 10 stk, Fastleger Verdal: 6 stk, Fastleger Namsos: 6 stk). Se vedlegg 1 for konkrete spørsmål i kartleggingsskjemaet inkludert tilbakemelding fra de respektive legegrupper. Videre ble de samme fora brukt for dialog underveis i prosessen for å sikre samstemmighet mellom legekollegiet i første- og andrelinjetjenesten og prosjektgruppene i Namsos og Levanger. Det ble også gjennomført en Questback undersøkelse med fokus på sentrale samhandlingstema, og da spesielt med henblikk på tilbakemeldinger på kartleggingsskjemaet. Se vedlegg 2 for Spørsmål og vedlegg 3 og 4 for hhv grafisk og tabularisk fremstilling av resultater. Spørsmålene ble vurdert ved at en krysset av fra 0 til 10, der 10 er best, tilsvarende en numerisk visuell analog skala. Dette for lettere å kunne sammenlikne svar fra ulike legegrupper samt evaluere eventuelle endringer over tid. Tabell 1 viser svarprosent på Questback for de ulike legegruppene. Det var god svarprosent, spesielt fra fastlegene. Svarprosenten fra Questback var betydelig høyere enn for kartleggingsskjema. 5
7 Tabell 1. Svar på Questback tilsendt per mail for de ulike legegrupper angitt i absolutte tall og prosent. Tall i parentes angir antallet som svarte på kartleggingsskjema. Legegruppe N % Med. Avd. Sykehuset Levanger 16 (9) 52% Med. Avd. Sykehuset Namsos 12 (7) 60% Fastleger Levanger og Verdal 25 (16) 81% Fastleger Namsos 9 (6) 69% Resultat På bakgrunn av kartleggingsskjemaer, questback, diskusjoner med kolleger i 1. og 2 linjetjenesten og i lokal prosjektgruppe samt innspill fra IKT har man identifisert sentrale utfordringer og kommet fram til en liste over ønskede momenter/tiltak (sortert etter fokusområde) for å nå de definerte målene for prosjektet. Tiltak som ble diskutert i én av de lokale prosjektgruppene, ble rutinemessig tatt opp som aktuelt tiltak også i den andre prosjektgruppen. Tiltakslistene ble dermed nærmest sammenfallende for lokal prosjektgruppe Levanger og lokal prosjektgruppe Namsos. Tiltak en anser som sentrale for god samhandling 1. Kommunikasjon og tilgjengelighet mellom 1. og 2. linje a. Etablering dialogmeldinger mellom 1. og 2.linje. Lege til lege. b. Oppdaterte og tilgjengelige telefonlister med direktenummer (ø-hjelp) til alle legekontor i kommunene, inkludert oversikt over hvem som jobber hvor. Telefonnummer til sykehusleger er tilgjengelige og oppdaterte via medisinsk ekspedisjon. c. Henvendelser fra fastleger på dagtid vedr konkrete problemstillinger (med unntak av åpenbare innleggelser og ø-hjelp medisinsk poliklinikk) skal gå direkte til spesialist, ikke til vakthavende assistentlege. d. Styrke Innherred Medisinske Forum (IMF) og Namdal legeforum som samarbeids- og samhandlingsarena. 2. Kommunikasjon innad i 1.linje: a. Styrket sykehjemslegefunksjon. b. Én instans med all info vedr. alle kommunale tilbud, muligheter, kontaktinfo etc i. Levanger: Helse- og omsorgstorget (HOT)på dagtid. Utover dette tidsrommet er telefon betjent av ansvarlig sykepleier på sykehjemmet som har oversikt over ledig kapasitet, inkludert KAD senger. Pasienter kan legges inn direkte fra hjemmet via fastlege eller legevakt. Ansvarlig sykepleier på dagtid har også oversikt over hjemmesykepleien og videreformidler beskjeder dit, men har ikke oversikt over andre kommunale tjenester. ii. Verdal: Servicetorget for alle henvendelser på like linje med Levanger. Bemannet på dagtid av fast sykepleier, på kveldstid av ansvarlig sykepleier på sykehjemmet. Fungerer som i Levanger. 6
8 iii. Namsos: Brukerkontoret for alle henvendelser på like linje med Levanger og Verdal. Bemannet på dagtid av fast sykepleier, på kveldstid av ansvarlig sykepleier på sykehjemmet. c. Epikriser fra LV må bli rutine. d. Epikriser (elektronisk) til fastlege fra andre kommunale helsetjenester bør bli rutine. 3. Medikamenter/samstemming av medisinlister: a. Pasienten skal ha med seg oppdatert medikamentliste etter hvert sykehusopphold og etter hvert besøk hos fastlegen der det er foretatt endringer. b. Medikamentlistehåndtering/samstemming som eget tema i introuken til alle turnusleger på sykehus (videopresentasjon v Morten Finckenhagen fra Statens legemiddelverk og informasjon rundt medikamentsamstemming og hvordan fastleger arbeider i regi fastlege. Dette i samarbeid med sykehuslege og eksisterende opplegg). c. Innføring av E-resept i sykehus 4. Den gode epikrise: a. Eget avsnitt; «videre oppfølging fra Fastlege:» og «videre oppfølging fra Sykehuset:» i epikrise og pasientinformasjon. b. Om pasienten bør ha time til fastlege etter utskrivelse så er pasienten selv ansvarlig for dette. Unntak der det åpenbart er sannsynlig at pasienten ikke klarer dette; sykehusavdelingen da ansvarlig for å bestille time via direktenummer til fastlege (1b) c. Sykehuslegen/avdelingen må selv formidle svar på prøver tatt på sykehuset og henvise til andre spesialister eller undersøkelser om de anser det indisert ut i fra den aktuelle problemstillingen (obs: pasientrettigheter og ventetider). d. Mulighet for rask og direkte tilbakemelding fra fastlege til epikrise via dialogmeldinger. Se punkt 1a 5. Den gode henvisning: a. Samarbeidsmøter, se 1c b. Mulighet for rask og direkte tilbakemelding fastlege fra sykehuslege via dialogmeldinger. Se punkt 1a c. Mer bruk av second opinion/kollegial konferering innad i 1.linje, inkl på legevakt. 6. Ventetid medisinsk poliklinikk: a. Stabile kronikere som hører hjemme i første linje, overføres til 1.linje. Dette blir en oppgave for hver seksjonsoverlege. Seksjonsvis/fagspesifikk månedlig statistikk fra data- og analyseavdelingen vedrørende ventetid (for nyhenviste og kontroller), andel nyhenviste og andel kontroller. Dette for å kontinuerlig bevisstgjøre hver enkelt lege og seksjonsoverlege). b. 1a, 1b og 1c vil kunne lette trykket på nyhenvisninger. c. Fire faste «halv-øyeblikkelig hjelp timer» hver uke der fastlege kan sette opp pasienter direkte ved telefonisk kontakt med poliklinikken. Man trenger ikke rådføre seg med sykehuslege for dette. Kan kun benyttes samme uke. I første omgang prøveordning ved gastromedisinsk poliklinikk SL (gastroskopier) med evaluering etter 6 mnd. Mulighet for utvidelse til andre fagområder om dette viser seg vellykket. 7. Unngå unødige innleggelser fra sykehjem a. Forhåndsavklaring av sykehjemspasienter b. Styrking av sykehjemslegefunksjon. 7
9 8. Unngå unødige innleggelser/reinnleggelser: a. Alt det ovennevnte b. Bedret kommunal akuttberedskap. Når vi så diskuterte de forslag til tiltak gruppen har kommet frem til med representanter for IKT avdelingen ved Helse Nord-Trøndelag, ble vi gjort oppmerksom på at flere av tiltakene vi ønsker å få på plass er underveis gjennom andre, omfattende prosjekt. Eksempler på dette er elektronisk kommunikasjon mellom leger i 1. og 2. linjetjenesten og medikamentlistesamstemming / e-rp i sykehus. Noen av tiltakene gruppen har kommet frem til er også helt avhengige av kommunal satsning/prioritering/økonomi og kan således ikke uten videre implementeres av gruppen. Eksempler på dette er styrking av kommunal ø-hjelps beredskap, styrking av sykehjemslegefunksjon og sikre god kommunikasjon innad i 1. linjetjenesten. Det ble således viktig å avklare hvilke tiltak en kan implementere direkte tilknyttet dette prosjektet, og hvilke tiltak som nødvendigvis hørte hjemme på en annen arena eller i andre pågående prosjekt. På bakgrunn av det ovenstående ble det naturlig å sortere tiltak i følgende kategorier: 1)Tiltak partene i prosjektet implementerer høsten ) Videre anbefalinger til kommunene og fastleger 3) Videre anbefalinger til Helse Nord-Trøndelag Tiltak partene i prosjektet iverksetter høsten 2014 Tiltak Sykehuset Levanger «Halv-øyeblikkelig hjelp» timer poliklinisk (6c) X Fastlege inn i introuken til turnusleger på sykehus (3b) X X Oppdaterte og direktenr inn til alle fastlegekontor (1b) X X Endringer epikrisemal, presisering oppfølgingsansvar (4a) X X Sykehuset Namsos Månedlig statistikk over relevant poliklinikkdata til alle X X seksjonsoverleger/overleger (6a) Forsøke å styrke samarbeidsfora (1d) X X Informasjon om tiltak til de berørte parter X X Videre anbefalinger til kommunene og fastlegene Tiltak Anbefaling gjelder for Levanger Verdal Namsos Styrking av sykehjemslegefunksjonen (2a) X Innføring av E-resept på Legevakt (2d) X Innføring av elektronisk epikrise fra Legevakt til fastlege. X Epikrise fra Legevakt til fastlege bør være rutine (2c) Epikriser til fastlege fra andre kommunale helsetjenester X X X (helsestasjon, fysio/ergo, rus/psyk etc) bør være rutine. Epikrisene bør oversendes elektronisk. Økt bruk av kollegial konferering der det er hensiktsmessig X X X 8
10 Videre anbefalinger til Helse Nord-Trøndelag Tiltak Opprettholde nødvendig fremdrift ift etablering av dialogmeldinger mellom sykehusleger og fastleger (1a) Opprettholde nødvendig fremdrift ift innføring av E-resept i sykehus. Bør inkludere obligatorisk opplæringsmodul for alle leger (3c) Implementere «I trygge hender», et nasjonalt program for å bedre pasientsikkerhet og medikamenthåndtering (3a) Gjennomføring og analyse av evaluering 2015 som angitt i avsnittet «Evaluering» nedenfor Evaluering 1. Styringsdata for mai 2014 vil bli sammenliknet med styringsdata for mai Dette inkluderer innleggelsesrate, reinnleggelsesrate, ventetider på poliklinikk (differensiert på kontroller og nyhenviste), andel kontroller og nyhenviste på poliklinikker, henvisningsrate til poliklinikker, utskrivningsklare pasienter og liggedøgn. 2. Questback kjørt mai 2014 vil bli sammenliknet med Questback kjørt mai Da vurderingen på hvert enkelt spørsmål måles numerisk på en skala fra 1-10 og en kan dermed objektivt sammenlikne data ved t-test og ANOVA tester og avdekke signifikante endringer i tilbakemeldingen vedrørende sentrale momenter innenfor samhandlingsfeltet. 3. Avviksmeldinger for mai 2014 sammenliknet med mai 2015 (ev for flere måneder, avhengig av N), samlet samt fordelt på melder og avvikstype. Det må presiseres at en ikke har mulighet til å isolere effekten av tiltakene initiert av dette prosjektet. Tolkning av Styringsdata, Questback og Avviksmeldinger må således gjøres med nøkternhet. Helsevesenet er i stadig utvikling, og det er mange prosjekter, både i første- og andrelinjetjenesten, som vil representere ukontrollerbare variabler i en slik «effekt»-vurdering. Videreføring og framtidsperspektiver I tiden etter avsluttet prosjekt vil Samhandlingsavdelingen ved HNT ved hjelp av Svenn Morten Iversen (praksiskonsulent og prosjektgruppedeltager Namsos) og Tommy Aune Rehn (Prosjektleder) være ansvarlige for å følge opp de vedtatte tiltak og sørge for at de blir implementert iht intensjonen i prosjektet. Et viktig suksesskriterium for god samhandling er god dialog mellom legene i 1. og 2. linjetjenesten der man oppnår forståelse for hverandres arbeidssituasjon, muligheter og begrensninger. Slik kan man tilrettelegge for gode rutiner og samarbeid til det beste for pasienten. Personlig engasjement og interesse for samhandling er viktig i en slik prosess. Arbeidet i de lokale prosjektgruppene, og spesielt prosjektgruppen i Levanger der 1. og 2. linjetjenesten var likeverdig representert, viste at rett konstellasjon av aktører gir et fruktbart forum for samarbeid og samhandling. At 1. og 2. linjetjenesten er likeverdig og godt representert i et slikt forum er viktig for å oppnå sterk forankring i sitt respektive fagmiljø, som igjen vil gi god tilslutning til tiltakene og god gjennomføringsevne. Metoden brukt i prosjektet, hvor en inkluderer kollegaer i prosessen (kartleggingsskjemaer, questback, oppmøte i Allmennlegeutvalget og morgenmøter ved medisinsk avdeling) ga mange gode innspill. Det ga forhåpentlig også mer legitimitet til både prosessen og utfallet av denne, hvilket igjen 9
11 kan bidra til god tilslutning til- og etterlevelse av tiltak. Denne arbeidsmodellen kan vurderes brukt også opp mot andre sykehusavdelinger og kommuner. Samhandlingsreformen har en klar intensjon om at oppgaver skal flyttes fra sykehusene og ut i kommunene/primærhelsetjenesten. For at dette skal skje på faglig forsvarlig vis er det viktig at de som sitter med det medisinskfaglige behandleransvaret for pasientene, nemlig fastlegene og sykehuslegene, er tungt representert i denne typen arbeid. Vi foreslår at det etableres et permanent samhandlingsforum for hvert av de to sykehusene i Nord-Trøndelag og deres nedslagsfelt, der følgende parter er representert: Fastleger og Praksiskonsulenter, regionbasert. Sykehusleger, på tvers av avdelinger, fortrinnsvis avdelingsoverleger Fagsjef HNT Representant for IKT ved HNT Representanter fra 1.linjetjenesten i kommunene utover fastlegene Man kan i disse fora ha en langsiktig strategisk satsning rettet mot konkrete problemstillinger der en kan etablere pilotprosjekt som kan være av vesentlig betydning for helsetjenesten både i- og utenfor regionen. Denne type arbeid vil kreve dedikert tid fra både sykehusleger og fastleger. Praksiskonsulentordningen bør styrkes og innlemmes i en slik strategi slik at alle tilgjengelige «samhandlingsressurser» spiller på lag. 10
12 VEDLEGG, Vedlegg 1, Kartleggingsskjema «Fastlegen som samhandlingsjoker» et samarbeidsprosjekt mellom HNT og Levanger, Verdal og Namsos kommune Tilbakemeldinger fra fastleger i Levanger. 10 svar eksl Tommy A Rehn som sitter som prosjektleder. Hvert kulepunkt referer til svaret til enkeltperson Spørsmål Korte, konsise svar er tilfredsstillende. Gjelder kun forhold knyttet til ditt lokale sykehus 1. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet med sykehuset fungerer per i dag. Angi på en skala fra 1-10, der 10 er best. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer 7, opplever sykehusleger som serviceinnstilt og opptatt av gode løsninger, savner mer helhetlig tilnærming og samarbeid ift kompliserte pasienter, diffuse problemstillinger 8, lite problemer. Generelt er sykehuslegene positive når vi henviser. Savner tidvis helhetlig vurdering når man kan konkludere ut i fra u.s som gjøres i første omgang. Ex; henvist for magesmerter, neg. koloskopi, tilbake til fastlege i stedet for å ta ballen videre selv. 7, raske epikriser samt bedre innhold i både epikriser og pol.kl. notater. Fremdeles klare utfordringer ift lege-lege kommunikasjon (elektronisk), skiftende ansvar for pas. V sykehuset («flere kokker») 7-8, opplever at spesialistene relativt greit nås per tlf 7 8. Ønske om styrket «halvøyeblikkelig hjelp» - tilbud 8, lett å ta en tlf ved behov ift ø-hjelp eller kronikere. For lang ventetid på pol.kl. Til tider formålsløst å henvise. Ønske om styrket «halvøyeblikkelig hjelp» - tilbud 9 mtp muligheter for muntlig svar ved kontakt med avdelingene. 6 ift mulighter for pol.kl time, eks UL cor, Løser seg ofte med en tlf 8, fungerer bra ift kontakt per tlf for rask vurdering av pas. 9, Gode muligheter for tlf.konf med sykehusleger. Telefontider for konktakt med spesialister hadde vært gunstig. Retur av henv ofte godt begrunnet. I all hovedsak fornøyd med epikriser. Karakter median 8, snitt 7,75 11
13 2. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet fungerer innad i primærhelsetjenesten per i dag. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer. God komm. M hsp. PLO fungerer ok. Savner konsekvent oversending av epikriser fra LV Godt samarbeid. Få problemer med å komme i kontakt med folk. Savner komplett liste over samarbeidspartnere med kontaktinfo 2, svært lite fokus på samarbeid/kommunikasjon. Ekstern IT avd som tilsynelatende har lav kompetanse vedr. meldingsutveksling. Uhensiktsmessige og ubrukelige journalsystem i PLO og helsestasjon Hsp møter fungerer. Tro på at PLO meldinger vil bedre komm. Ytterligere 8 Det meste bra, men manglende komm til leger fra helsestasjon, PPT og jordmødre. Brukbart samarbeid med hsp, kreftspl, sykehjem og aldershjem Legene burde bruke hverandre mer for sec op. Dårlig komm med helsesøstre. Savner oversikt over snart ledige korttidsplasser på sykehjem, samt hvilke tilbud komm har til enhver tid 9-10 innad på senteret. 6 utover det. Fastlegekollegiet er oversiktlig og greit. Lett å få kontakt ved behov. Litt å gå på vedr kommunikasjon opp mott sykehjem og helsestasjon 3. Utskrivelse fra med. avd: a. Opplever du at pasienter utskrives fra sykehus for tidlig ift hva som er forsvarlig mtp tilgjengelige kommunale ressurser? Er det konkrete pasientgrupper som utmerker seg? Av og til, spes marginale eldre med stort pleiebehov Ja, definisjonsmakten / grunnlaget for omsorgsbehov synes å sprike mellom Sykehus og komm.helsetj. Spes problem ift marginale hjemmeboende svingdørspas. Ja, spes de eldre Sjelden et problem, gjelder da de multimorbide, ofte naturlig sykdomsforløp som medfører reinnleggelser. Noen hjertepas sendes ut for tidlig Stort sett tidlig. Noen ganger for tidlig. Spes multimorbide eldre Av og til Ingen konkrete eksempler på dette 12
14 b. Er informasjonsoverføringen fra sykehuset til primærhelsetjenesten tilfredsstillende, både mtp tid og kvalitet? Ja, stort sett Stort sett bra, men hender at epikriser er uklare ift oppfølging og ansvarsfordeling. Hender også man må gi fastlege beskjed om å innkalle i stedet for at pas selv skal ta kontakt. Stort sett Blitt noe bedre siste år. Må huske å be pas bestille time til oss Stort sett bra, men viktig å presisere/markere medisinendringer i epikrise Stort sett bra, men oppgaver til primærlegen kunne vært tydeligere og kommet først. Må oppnå større samsvar mellom medisiner pas bruker og med.listen som følger ut fra sykehus. Viktig å oppgi årsak til endringer i medisiner. Ja, noe dårlig på konkret tilbakemelding til fastlegene hva vi faktisk skal gjøre Stort sett ok Noen ganger mangler begrunnelse for medikamentendring. Man ber ofte fastlege følge opp med f.eks blodprøver eller bildediagnostikk, men det står gjerne ikke om pasienten har fått beskjed om å kontakte sin fastlege for dette. Tidvis sene epikriser, ikke noe stort problem 4. Ift punkt 1,2 og 3: Har du tanker om tiltak som vil kunne bedre samarbeidet/pasientforløpet? Faste tlf tider til overleger. Kjernejournal Innføre elektronisk lege-lege kommunikasjon Epikriser må komme raskt og ALL informasjon til fastlege ift videre oppfølging/tiltak må komme under Vurdering/konklusjon/tilak avsnittet i epikrisen. Dialogmeldinger. Telefonliste til overleger og også for dem til oss. Flere halvøyeblikkelige ø-hjelpstimer på poliklinikkene. I epikrise klar beskjed om : hvem som skal følge opp hva, når, hvilke ev. videre undersøkelser som skal bestilles, når og hvor. Noen innleggelser er for korte og pas blir reinnlagt få dager etter utskrivelse Sykehuslege bør informere pas og hsp om å ta kontakt med fastlegeetter utskriving v behov for kontroll. Dersom dette ikke er mulig må det presiseres i epikrise at fastlege skal innkalle pasienten. Sykehuslege må gi beskjed til pas om svar på prøver tatt på sykehus. Man kan ikke forvente at fastlege tar kontakt med pas når han/hun får kopi av svaret. 13
15 5. Hvordan opplever du ventetiden på polikliniske konsultasjoner ved med.avd? Er det eventuelt noen pasientkategorier som utmerker seg den ene eller andre veien? Generelt grei (avh av at henv tydeliggjør hastegrad) Uproblematisk Lang ventetid på Ekko-cor For lang ventetid på hjerte og lunge. På Gastro får jeg sjelden hjelp utover skopier må en mage som er problematisk over tid. Negativ skopi og tilbakeføring til fastlege igjen. For lang ventetid på Ekko cor og AEKG Altfor lang. Spes hjerte og lunge Gastro: rimelig ventetid. Ved behov ordnes rask time over tlf. Lunge: litt lang ventetid, men også her hjelper det å ringe. Hjerte: Ofte blir dette ø-hjelp henvendelser. Ved henv til AEKG og Ekko cor for lang ventetid. Opplever imidlertid ikke dette som et problem Noe lang ventetid på hjertepol Hjertepol: kort ventetid. Lungepol: Lang ventetid av og til har pasienten «falt ut», må purres. 6. Konkrete pasientgrupper (KOLS, Diabetes, Hjerte, Nyre, Lunge, ev andre) a. Noe som gjøres i 1. linje i dag som du mener bør gjøres i 2. linje? Opplever at fordelingen er grei Blodprøver som rekvireres på sykehuset bør tas på sykehuset b. Er det oppgaver du mener kan flyttes fra 2.linje til 1. linje? Flere diabeteskontroller til 1.linje Nesten alle diabetespasienter Mange KOLS pas, som ikke krever regelmessige blodgasanalyser Mener vi kan ta flere stabile KOLS pas, hjertesviktpas og diabetespas. KOLS og diabetespas bør i større grad følges i 1.linej med mulighet for rask vurdeirng i 2.linej ved behov. Nyrepas bør i større grad følges i 2.linje, bl.a pga vanskelige gjennomførbare prøver. 14
16 c. Har du kompetanse og utstyr til å overta oppgaver fra 2. linje? For en del oppgaver, ja Ja. Vi må få samme oppgaveglidning som sykehusene. Ex diabnetessykepleiere Ja, forutsatt tilgjengelig raske vurderinger i 2.linje ved behov Ja, mener og håper det. Ikke per dags dato d. Har du tid til å overta oppgaver fra 2.linje (hva skal eventuelt til for å frigjøre tid)? I noe grad. Om mange oppgaver overføres vil det sannsynligvis være nødvendig med listereduksjon. Antall legeårsverk i sykehusene har økt med 4700 fra 1990 til I førstelinje er legeårsverk i samme periode økt med I tillegg har mange av oppgavene i sykehus blitt flyttet over til sykepleiere, mens dette ikke har skjedd i 1.linje. Fastlegene har 2-3 ganger så mange konsultasjoner per dag sammenliknet med en sykehuslege som har poliklinikk. Rom for effektivisering i 2. linje? Tja. Enda raskere og kortere konsultasjoner hvor jeg konsentrerer meg mer om det aktuelle Det blir verre. Færre NAV møter må til. Interdisipl /ansvarsgrupper kan være nyttig e. Faglig ønske om å overta oppgaver fra 2.linje? Om bedre tid Interessant. JA. Det er stor kompetanse i fastlegekorpset samt ønske om å gjøre mer utredning, behandling og oppfølging. Imidlertid stadige pålegg om møtevirksomhet og annet aktivitet som svært begrenset kapasitet. Diabetes- og KOLS pasienter Ingen spesielle 15
17 f. Er det oppgaver du mener absolutt IKKE bør flyttes fra 2. linje? Tx kontroller Kontroll av kreftpasienter Tx pasienter (nye). En del nyresviktpasienter Kompliserte oppfølgingsprogram etter kreftbehandling. Noe kan nok overføres 1.linej, men noen av kontrollene må beholdes i 2. linje for å sikre, bl.a fordi rutinene for oppfølging kan endres underveis i oppfølgingsperioden. Vi kan ikke være oppdatert på alt. Nyre. Kreftoppfølging bør nok forbli i 2.linje, bl.a grunnet dårligere innkalingsrutiner/muligheter i 1.linje Oppfølging av kreftpasienter 7. Et av hovedmålene ved dette prosjektet er å bedre lege til lege kommunikasjonen mellom tjenetenivåene. a. Hvordan synes du dette fungerer per i dag Relativt bra Bra Relativt bra (tlf og brev) Brukbart Ganske bra Bra Bra Rimelig greit Bra. Viktig med fora som IMF b. Hva kan eventuelt gjøres for å bedre denne kommunikasjonen? Foreslå gjerne konkrete tiltak Kjernejournal og direkte kommunikasjonslinjer lege til lege Elektronisk kommunikasjon Elektronisk kommunikasjon da det det uavhengig av umiddelbar tilgjengelighet Dialogmeldinger, telefonliste og mailliste Elektroniske meldinger/dialogmeldinger, flytskjema ift utredning, automatisk pop-up ift relevant innhold ved e-henvisninger basert på probmstilling/diagnose (Tromsø) Forsterke ev etablere nye fora for samarbeid/samhandling. Elektronisk meldingsutveksling mellom leger i 1. og 2 linje 16
18 «Fastlegen som samhandlingsjoker» et samarbeidsprosjekt mellom HNT og Levanger, Verdal og Namsos kommune Tilbakemeldinger fra fastleger i Verdal. 6 svar eksl Guri Holmvik som sitter i lokal prosjektgruppe. Således svar fra 6 av 11. Spørsmål Hvert kulepunkt referer til svaret til enkeltperson Korte, konsise svar er tilfredsstillende. Gjelder kun forhold knyttet til ditt lokale sykehus 1. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet med sykehuset fungerer per i dag. Angi på en skala fra 1-10, der 10 er best. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer 7, Raske epikriser. Greit å få konkrete råd ved telefonkontakt. Savner av og til mer konkrete råd ift pasienter som utskrives. 6, Føler ofte både pasienten og jeg er til bry når jeg må legge inn noen eller be om poliklinisk vurdering 7-8, stort sett trivelige folk å konferere med. Utfordringer; Få tak i spesialist når man trenger å konferere. Tar lang tid. For lang ventetid for en del polikliniske konsultasjoner 7, generelt hjelpsom holdning ved kontakt 7, Problem: savner halvøyeblikkelig hjelp funksjon. Epikriser som kommer sent. Henvisninger bør skje innad i helseforetaket, unødvendig at vi skal henvise til nevrolog eller røntgen om med. avdeling anbefaler dette. Gjør det selv. 9, Bra! Snitt 7,25, median 7 2. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet fungerer innad i primærhelsetjenesten per i dag. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer. PLO m hsp og andre fungerer veldig bra. Utfordring ift journalsystem på sykehjem, helsestasjon, tungvint å lege inn data. 4, samarbeid med hsp er bra, har PLO meldingene å takke for det. Utenom ansvarsgruppemøter er det vel ikke så mye samarbeid ellers Vanskelig å få full oversikt over hvilke kommunale tiltak som finnes og hvordan disse kontaktes. Hvem og hvordan kontaktes ift behov for sykehjemsplass God meldingstjeneste vha PLO. Medisinlisteoppdatering er en delvis utfordring. PLO er bra! Ellers vanskelig å få oversikt Epikriser fra Legevakt mangler ofte. PLO hsp og kolleger =bra!. Vansker med å nå rett person på helsestasjon, men bra samarbeid. 17
19 3. Utskrivelse fra med. avd: a. Opplever du at pasienter utskrives fra sykehus for tidlig ift hva som er forsvarlig mtp tilgjengelige kommunale ressurser? Er det konkrete pasientgrupper som utmerker seg? Ja, kreftpasienter og slagpasienter Mange som skrives ut til hjemmet burde hatt sykehjemsplass eller rehabiliteringsopphold en periode. Eks slagpasienter som burde ha daglig trening/fysio/ergo i starten. Det kommunale fysiotilbudet er for dårlig organsisert Så langt har jeg ikke hatt noen pasienter med behov for snarlig reinnleggelse etter utskriving. Noen ganger for tidlig utskriving. Eks eldre med infeksjon. Ja, pasienter som ikke burde vært skrevet ut, blir det likevel. Spesielt eldre som ikke greier seg selv. Noen ganger, spesielt eldre uten sykehjemsplass. b. Er informasjonsoverføringen fra sykehuset til primærhelsetjenesten tilfredsstillende, både mtp tid og kvalitet? Får epikriser raskt nå, men fortsatt for dårlige beskjeder ift hva og hvordan primærhelsetjenesten skal følge opp. Tidsmessig stort sett bra, men det bør fremgå tydeligere hvem som følger opp hva. Og fastlegen skal ikke være sekretær for sykehuset slik enkelte av og til tror. Stort sett ja. Informative og greie epikriser og notatkopier. Tidvis VEL omfattende. Tilstrekkelig mengde info. Trenger mer tydelig og spesifisert info om oppfølgingsrutiner/behov fra fastlegens side Stort sett fornøyd, men en må beskrive nøyaktig hva fastlegen skal følge opp. Ikke alltid, men stort sett svært bra. Marevandosering, medisinliste og hvem som har videre ansvar for hva er viktig å presisere. 4. Ift punkt 1,2 og 3: Har du tanker om tiltak som vil kunne bedre samarbeidet/pasientforløpet? Bedre elektroniske meldingssystemer Når videre kontroll overføres til fastlege bør det i epikrisen stå konkret hva som skal følges opp for de konkrete tilstander samt hvor ofte (mal). I tillegg må pasientene ansvarliggjøres ift å bestille seg time eller sykehuset må sørge for å bestille time ved utskrivelse. Jeg kan ikke drive å kalle inn pasienter. Det er feil ressursbruk. Detaljert beskrivelse av oppfølgingsbehov ved utskrivelse Elektronisk meldingsutveksling Nøyere med hvem som har ansvar 18 for hva og medisinliste
20 5. Hvordan opplever du ventetiden på polikliniske konsultasjoner ved med.avd? Er det eventuelt noen pasientkategorier som utmerker seg den ene eller andre veien? Generelt for lang ventetid Altfor lang ventetid på lungepol, litt for lang på gastropol, hjertepol varierer veldig. Litt lang ventetid på lungepol For lang ventetid Lang ventetid Stort sett bra. Inntrykk av at pasientene prioriteres etter hastegrad opplyst i henvisningsskriv. 6. Konkrete pasientgrupper (KOLS, Diabetes, Hjerte, Nyre, Lunge, ev andre) a. Noe som gjøres i 1. linje i dag som du mener bør gjøres i 2. linje? Kreftkontroll Generelt oppfølging av kompliserte, «sammensatte» pasienter. Kreftpasienter Tilfeller der det er behov for omfattende utredning ville det være bedre å utrede ved med. avd og deretter videre oppfølging av fastlge når ting er avklart b. Er det oppgaver du mener kan flyttes fra 2.linje til 1. linje? Kontroll av stabile KOLS og nyrepasienter osv KOLS pasienter (bortsett fra grad IV) Diabeteskontroller. Kols kontroller De friskeste trenger ikke bli gående på med.pol. c. Har du kompetanse og utstyr til å overta oppgaver fra 2. linje? Tja Kommer helt an på tilstanden, komorbiditet og i hvilken grad en god «mal» er oversendt p den aktuelle pasienten. Ja, stort sett. Gitt konfereringsmuligheter. For øvrig viktig med helt konkrete tilbakemeldinger på hvordan en pasient skal følges videre og når han skal rehenvises Ja Ja 19
21 d. Har du tid til å overta oppgaver fra 2.linje (hva skal eventuelt til for å frigjøre tid)? Svært liten tid, men dersom tid kan frigjøres ved at mer utredning gjøres av 2.linje, kan noe tid frigjøres. Kan eventuelt redusere listelengden, men da må basistilskuddet økes Ja, i noen grad Ja, betinget oppfølgingsplan Ja, om andre tar andre oppgaver fra oss, eks raske pol kl. avklaringer, kreftpasienter e. Faglig ønske om å overta oppgaver fra 2.linje?, ikke tid, pga lite tid Ja, KOLS kontroller. Ser nesten ingen av disse i allmennpraksis Nyresvikt f. Er det oppgaver du mener absolutt IKKE bør flyttes fra 2. linje? Kreftpasienter, ustabile og uavklarte pasienter Kreftpasienter og sammensatte kasus som blir kasteball mellom avdelingene. Enkelte kreftpasienter For kreftpasienter må det være helt avklart hvem som gjør hva og hvem bestiller time til fastlege for å sikre oppfølging (pasienten? Sykehuset?) For å sikre forsvarlig oppfølging av kreftpasienter bør nok en del følges lengre på sykehus Nyresviktpasienter, Diabetes type 1, langtkommen hjertesvikt Kreftkontroller 7. Et av hovedmålene ved dette prosjektet er å bedre lege til lege kommunikasjonen mellom tjenetenivåene. a. Hvordan synes du dette fungerer per i dag Middels Stort sett meget bra Relativt ok Rimelig bra Ikke så bra. Vanskelig å få tak i sykehuslege pr tlf Kan være vanskelig å nå hverandre per telefon 20
22 b. Hva kan eventuelt gjøres for å bedre denne kommunikasjonen? Foreslå gjerne konkrete tiltak E-melding Tlf.tid, e-meldinger som ikke bare går på henvisninger. Bedring av datasystem Tlf tid til spesialister, gjerne fra Få på plass e-meldinger mellom nivåene. E-kommunikasjon. Både vi og sykehuslegene må være tilgjengelige for kommunikasjon 21
23 «Fastlegen som samhandlingsjoker» et samarbeidsprosjekt mellom HNT og Levanger, Verdal og Namsos kommune Tilbakemeldinger fra fastleger i Namsos. 6 svar. I tillegg sitter Svenn-Morten og Morten i lokal prosjektgruppe. Totalt sett altså innspill fra 8 fastleger i Namsos. Spørsmål Hvert kulepunkt referer til svaret til enkeltperson. Ikke alle har svart på alle spørsmålene Korte, konsise svar er tilfredsstillende. Gjelder kun forhold knyttet til ditt lokale sykehus 1. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet med sykehuset fungerer per i dag. Angi på en skala fra 1-10, der 10 er best. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer Godt samarbeid men alt for lang epikrise tid og lange ventetider. Veldig greit å ringe og drøfte pasienter. Stort sett lett å få kontakt med bakvakta ved innleggelser. Savner halv øhj tilbud på med pol. 8 Vaktorganisering: 9. -lett å få tak i/god tilgjengelighet. Tilgjengelighet spesialister for spm: 7. Epikriser: 5. -stort sett gode og informative. Til tider lang epikrisetid. Div «ordrer» om ktr av ditt og datt med tvilsom indikasjon. Gjelder spesielt fra kollegaer med mindre erfaring. Eks vakt med.pol. Det kommer fortsatt elektroniske epikriser som referer til «se vedlagt lab-svar/histologi-svar etc» som selvfølgelig ikke er vedlagt den elektroniske forsendelsen. Sykemld/resepter MÅ ordnes av utskrivende lege/med.pol lege. Sykemeldinger er ikke lange nok til neste kontroll, fysio-rekv ikke skrevet etc. Medisinlister etter utskrivelse ved overføring til eks hjemmetjenesten: 1. Kommer først med epikrisen som gjerne kan komme 1 uke etter utskrivelse. Holder ikke når hjemmesykepleien ringer første dag og vil ha bekreftelse/underskrift på utførte endringer Svar: 7.Kolleger lett tilgjengelige ved behov for konsultasjon. Mangel på gode rutiner for håndtering av subakutte problemstillinger. Enten akutt innleggelse eller elektiv vurdering der tidspunkt for tilbud om medisinsk vurdering i poliklinikk eller ved innleggelse er uforutsigbar. Hyppig problemstilling i epikriser: utskrivende lege forteller at en rekke problemstillinger skal håndteres av fastlege. Svært ofte er det ikke spesifisert om pasienten er informert om dette slik at han har ansvar for å bestille time til fastlege. Det fremkommer ikke om pasienten er ansvarliggjort på noen måte eller om det er forventet at fastlegen skal kontakte pasienten. Ved anbefaling om henvisning til annen helsehjelp bør med. Avdeling henvise til dette selv, om de mener at dette er nødvendig. 22
24 Samarbeidet omkring pasientene fungerer rimelig bra. Min erfaring er at legene og de aktuelle avdelingene ved Sykehuset Namsos blir stadig vanskeligere å oppnå kontakt med. Tidligere kunne vi ringe og få kontakt relativt raskt. Vi havner nå i lang telefonkø og oppnår kontakt i ca % av tilfellene. Tilgjengelighet til samarbeidspartnerne er en av de viktigste faktorene i en samhandlingsprosess. Jeg ønsker meg en telefonliste med direktenr. Til legene ved ShN. De må gjerne få en liste over primærlegenes telefonnr. Dette tror jeg gir en mer knirkefri samhandling.mvi bør også ha mulighet for en elektronisk kommunikasjonskanal til legene. Jeg sender ofte informasjon ang. Mine pasienter til de aktuelle avdelingene ved ShN. Dette gjøres i dag i form av brev. Alternativet er å bruke elektronisk henvsning til slik kommunikasjon men da blir det angivelig registrert som en ny henvisning iflg. gitt informasjon. En slik elektronisk kanal bør prioriteres høyt i samhandlingsprosjektet. 2. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet fungerer innad i primærhelsetjenesten per i dag. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer. Ikke optimalt. Vanskelig tilgjengelighet. Lite tverrfaglig kommunikasjon og tilbakemelding. Har vi samarbeide? Epikriser fra sykeheimen kommer ofte seint. God kollegial dekning. Behandling av 113-vakts pasienter og legevakt på dagtid Fortsatt vanskelig å få tak i/finne frem til hvilken sone etc pas tilhører. PLO-mld til stor hjelp, men dette kan ikke brukes når ting haster: 6. PLO-meldinger fungerer slik jeg ser det bra. Samarbeid med fysioterapeuter savnes- Likeså tilgangen på kommunale fysioterapeuter. Mitt inntrykk er at samarbeidet i primærlegekollegiet i Namsos fungerer utmerket. Vi har et velfungerende ALU og kommuniserer ellers regelmessig via mail. 23
25 3. Utskrivelse fra med. avd: a. Opplever du at pasienter utskrives fra sykehus for tidlig ift hva som er forsvarlig mtp tilgjengelige kommunale ressurser? Er det konkrete pasientgrupper som utmerker seg? Ikke for tidlig utskriving. Opplever at de overflyttes sykeheimen om de er dårlige. Alkoholikere. Kreftpasienter. Ingen klar formening, opplever stort sett at dette er ok: 7 Av og til. Eldre med sammensatte problemstillinger Ja, min erfaring er at pasientene ofte skrives ut for tidlig. Dette gir ofte reinnleggelser. De kommunale ressursene er pr. dato ikke tilstrekkelige for å ta seg av alle pasientene som skrives ut fra ShN. Disse må styrkes dersom dagens situasjon skal kunne aksepteres. Dette betinger også økte legeressurser ved eks. Namsos Helsehus, gjerne i form av fast ansatte sykeheimsleger. b. Er informasjonsoverføringen fra sykehuset til primærhelsetjenesten tilfredsstillende, både mtp tid og kvalitet? Ja, stort sett Ja. Litt sene epikriser. God kvalitet på epikriser. Noen ganger uklart om pasienten er henvist eller om vi skal henvise til videre undersøkelse. Lang epikrisetid Epikriser: 5. -stort sett gode og informative. Til tider lang epikrisetid. Div «ordrer» om ktr av ditt og datt med tvilsom indikasjon. Gjelder spesielt fra kollegaer med mindre erfaring. Eks vakt med.pol. Det kommer fortsatt elektroniske epikriser som referer til «se vedlagt lab-svar/histologi-svar etc» som selvfølgelig ikke er vedlagt den elektroniske forsendelsen. Sykemld/resepter MÅ ordnes av utskrivende lege/med.pol lege. Størst problemer med dette fra andre avdelinger, spes ort.avd/kir.avd. Sykemeldinger er ikke lange nok til neste kontroll, fyso-rekv ikke skrevet etc. Medisinlister etter utskrivelse ved overføring til eks hjemmetjenesten: 1. Kommer først med epikrisen som gjerne kan komme 1 uke etter utskrivelse. Holder ikke når hjemmesykepleien ringer første dag og vil ha bekreftelse/underskrift på utførte endringer Epikisetid kunne i noen tilfeller vært kortere. Hyppig problemstilling i epikriser: utskrivende lege forteller at en rekke problemstillinger skal håndteres av fastlege. Svært ofte er det ikke spesifisert om pasienten er informert om dette slik at han har ansvar for å bestille time til fastlege. Det fremkommer ikke om pasienten er ansvarligjort på noen måte eller om det er forventet at fastlegen skal kontakte pasienten. Ved anbefaling om henvisning til annen helsehjelp bør med. Avdeling henvise til dette selv, om de mener at dette er nødvendig. 24
26 Ikke alltid, dog betydelig bedre i forhold til noen år tilbake. Rask epikrise, spesielt på de dårligste pasientene bør prioriteres. Riktig medikamentliste, med spesifikk anførsel om medikamenter som er sepoerte, og hvorfor bør også priorteres likeledes nye medikamenter. Epikrisene/journalnotatene må ikke inneholde formuleringer som fastlegen må kalle inn pasienten..el.l. Det bør stå pasienten anmodes om å kontakte fastlegen for..dette gir en bevisstgjøring av pasientene. 4. Ift punkt 1,2 og 3: Har du tanker om tiltak som vil kunne bedre samarbeidet/pasientforløpet? Pas får med seg epikrise ved utskrivelse. Direktenr innad i primærhelsetjenesten. Telefonisk kontakt ved spesielle tilfeller, dårlige pasienter. Halv øhj/øhj tilbud på med pol for å vurdere en pas før ev innleggelse Sykehuset MÅ innføre e-resept. Har sykehuslegene tatt NAV-kurs for sykemeldingsrett i 2014? Utskrivende lege bør i større grad ha direkte dialog med hjemmetjenesten selv. Burde også være tilgjengelig for spørsmål fra hjemmetjenesten de første dager etter utskrivelse. Fastlegene burde fått for eksempel en PLO-mld i retur straks noen får hjemmebaserte tjenester med info om hvilke tjenester som gies, av hvem og kontaktinfo direkte til riktig avd/sone I forhold til epikrise: en setning konkret om hva pasienten har fått beskjed om, eks pasienten har fått beskjed om å kontakte fastlegen. Epikriser fra fysioterapeuter Raskere epikriser, sikring av gode og rette medikamentlister, unngå «fastlegen må kalle inn..» i epikrisen, bedre tilgjengelighet til sykehusleger via direktenummer og e-kommunikasjon 25
27 5. Hvordan opplever du ventetiden på polikliniske konsultasjoner ved med.avd? Er det eventuelt noen pasientkategorier som utmerker seg den ene eller andre veien? Alt for lang ventetid for alle pasient grupper. Spesielt ved mistanke om coronar sykdom. Førerkortvurderinger. Lang, har en diabetespas som ble henvist i mai, ikke fått time enda! Vært noen uheldige episoder for pasienter som har ventet på AEKG For lang, spes innen kardiologi:5 Opplever kort ventetid på gastroskopi. Lang ventetid på kardiologiske kontroller der det ikke haster. Setter pris på fortløpende epikriser fra hjertesviktpoliklinikken. Får regelmessig referat med oppsummering etter å ha konferert om felles pasient. Eks ved gastro eller geriatriske problemstilliinger. Ventetiden er ofte lang, spesielt for pas. som henvises pga. mistanke om hjerte-kar-sykdom. Det burde vært et regime for ½ ø.hj.- vurderinger for mange av disse pasienter. Dette betinger imidlertid at vi oppnår kontakt og kan konferere med lege/cardiolog ved ShN. Alternativet blir innleggelser som ø.hj. for enkelte av disse pasientene. Det er åpenbart at førerkortforskriftene fører til et overforbruk av slike vurderinger. Dette går selvsagt på bekostning av utredning av pas. med symptomer. Balansen mellom reduserte utredningskapasitet/kurativ kapasitet og økning i utgifter til sykehusadministrasjon er en diskusjon som en ikke kommer utenom når dette temaet diskuteres. 6. Konkrete pasientgrupper (KOLS, Diabetes, Hjerte, Nyre, Lunge, ev andre) a. Noe som gjøres i 1. linje i dag som du mener bør gjøres i 2. linje? Behov for bedret tilbud til nyresyke ved lokalsykehuset Vi tar en økende grad av lab.prøver for sykehuset til polikliniske kontroller. Bør tas ved sykehuset 26
Digital samhandling i allmennpraksis
Digital samhandling i allmennpraksis Tommy Aune Rehn Fastlege Levanger, PhD Prosjektleder «Fastlegen samhandlingsjokeren» Stiklestad 04.12.14 God digital samhandling = Bedre ivaretagelse av pasienter «fra
DetaljerAnbefalinger om samarbeid mellom fastleger, andre kommunale leger og Akershus universitetssykehus
Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger, andre kommunale leger og Akershus universitetssykehus Basert på Norsk forening for allmennmedisin sine anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus
DetaljerHelsetjeneste på tvers og sammen
Helsetjeneste på tvers og sammen Pasientsentrert team Monika Dalbakk, prosjektleder, Medisinsk klinikk UNN HF -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre
DetaljerAnbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus. God samhandling mellom leger er avgjørende for trygg pasientbehandling.
Innledning God samhandling mellom leger er avgjørende for trygg pasientbehandling. For å styrke utviklingen av medisinsk samhandling, etablerte Norsk forening for allmennmedisin (NFA) en faggruppe for
DetaljerRetningslinjer om samarbeid og oppgavedeling - mellom fastleger og Helse Nord-Trøndelag HF
Retningslinjer om samarbeid og oppgavedeling - mellom fastleger og Helse Nord-Trøndelag HF Følgende anbefalinger er utarbeidet av legeutvalget for Nordre Trøndelag. Anbefalingene består av tre deler: 1.
DetaljerTjenesteavtale om innleggelse i sykehus og om samarbeid om utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester.
.:. HELSE NORD-TRØNDELAG ~.
DetaljerDøgnopphold øyeblikkelig hjelp
Døgnopphold øyeblikkelig hjelp Prosjektets hovedmål: Kommunene etablerer et samarbeid om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Forslag til vedtak: Kommunene
DetaljerAnbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus. God samhandling mellom leger er avgjørende for trygg pasientbehandling.
Innledning God samhandling mellom leger er avgjørende for trygg pasientbehandling. For å styrke utviklingen av medisinsk samhandling, etablerte Norsk forening for allmennmedisin (NFA) en faggruppe for
DetaljerRetningslinjer for samarbeid mellom fastleger og sykehus
Innledning En forutsetning for god pasientbehandling og effektiv samhandling i helsetjenesten er en klar ansvarsfordeling. Dette dokumentet er en revidert versjon av Norsk forening for allmennmedisins
DetaljerPraktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.
Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:
DetaljerFastlege-erfaringer med samhandlingsreformen. Kirsten Rokstad Knut-Arne Wensaas
Fastlege-erfaringer med samhandlingsreformen Kirsten Rokstad Knut-Arne Wensaas Disposisjon Samhandling i helsevesenet Fastlegenes rolle Erfaringer Utfordringer Samhandlingsreformen Bedre samhandling var
DetaljerPilotprosjekt NYE RUTINER FOR EN HELHETLIG SAMMENHENGENDE SVANGERSKAPSOMSORG
Pilotprosjekt NYE RUTINER FOR EN HELHETLIG SAMMENHENGENDE SVANGERSKAPSOMSORG Oppdrag og mandat Fagråd tjenesteavtale 8 Tjenesteavtale 8; avtale mellom helseforetaket og kommunene Samarbeid om svangerskaps,-
DetaljerTjenesteutvikling i Nord-Trøndelag
Tjenesteutvikling i Nord-Trøndelag Prosjektplan, mandat og framdriftsplan Dialogmøte med Indre Namdal og HNT 17.03.2016 Olav Bremnes Evaluering av DMS-ene Bakgrunn Endret finansieringsmodell for DMS-ene
Detaljer3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp
Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011nr 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 1og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer 2-1 e. Tjenesteavtale for innleggelse i sykehus*
DetaljerSamstemming av legemiddellister. Definisjon
Samstemming av legemiddellister Definisjon Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.
DetaljerPLO meldinger - Et stort steg for bedre samhandling i Nord-Trøndelag
PLO meldinger - Et stort steg for bedre samhandling i Nord-Trøndelag IKT konferanse i Nord-Trøndelag 4.12.2014 Olav Bremnes Samhandlingssjef, Helse Nord-Trøndelag Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve
Detaljer1. Bakgrunn Begrepsavklaringer Formål
Rutiner for samhandling mellom kommuner, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helse Bergen HF innen somatisk sektor 2009-2012 1. Bakgrunn 1.1 Avtalen bygger på Overordnet samarbeidsavtale om samhandling mellom
DetaljerRetningslinjer for samarbeid mellom fastleger og sykehus
Innledning En forutsetning for god pasientbehandling og effektiv samhandling i helsetjenesten er en klar ansvarsfordeling. Dette dokumentet er en revidert versjon av Norsk forening for allmennmedisins
Detaljerpraksiskonsulentordningen videre
-Status for overføring av polikliniske pasienter i Vestre Viken -Hvordan utvikle praksiskonsulentordningen videre Trygve kongshavn avd sjef PKO Vestre Viken, Fastlege Fjell legesenter Drammen Status for
DetaljerLegens rolle i pasientforløpet sett fra sykehusperspektiv. Gunhild Ag Indremedisiner Overlege Geriatrisk avdeling UNN
Legens rolle i pasientforløpet sett fra sykehusperspektiv Gunhild Ag Indremedisiner Overlege Geriatrisk avdeling UNN Legen på sykehuset Mottak av pasient Utredning og behandling Utskrivelse Medisinsk faglig
DetaljerGjelder i hovedsak 1 lege. Dette videreformidles til rette vedkommende. Ønskelig at tilbakemeldinger til enkelt-leger gjøres av sykehuset.
Møtereferat Møtetype: Dialogmøte /fagmøte leger, Sandnessjøen Møtedato: 09.juni kl. 16.30-19-30 Møtested: Neste møte / Vår 2017 Tilstede Meldt forfall Referent Auditoriet Sandnessjøen Iren Ramsøy samhandlingssjef,
DetaljerTil praksiskonsulenter og ledere ved DPS og BUP, prosjekt praksiskonsulentordningen
Til praksiskonsulenter og ledere ved DPS og BUP, prosjekt praksiskonsulentordningen Forslag over mulige fokusområder for praksiskonsulentarbeidet ved DPS og BUP Dette prosjektet med avlønning av praksiskonsulent
DetaljerHelsetjenester for eldre
Helsetjenester for eldre Plan for samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten Raymond Dokmo, medisinskfaglig rådgiver, Helse Nord RHF Innledning Befolkningsframskriving Innledning Målgruppe
DetaljerPASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET
PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET PASIENTEN I SENTRUM? PASIENTSENTRERT HELSETJENESTETEAM - ET SAMHANDLINGSPROSJEKT Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO PSHT - TREDELT PROSJEKT Tjenesteutvikling
DetaljerAskim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Fremtidens
DetaljerProsjekt - Sammen Om. Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen. Helsetjenester til eldre - NSH konferanse 26.09.
Prosjekt - Sammen Om Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen Sammen Om - 50 minutter Bakgrunn om prosjektet Prosjekt Sammen Om Legevisitt for hjemmeboende Gevinstrealisering
DetaljerSpørreundersøkelse som ledd i evaluering av avtale om henvisning, inn- og utskrivning.
Spørreundersøkelse som ledd i evaluering av avtale om henvisning, inn- og utskrivning. I siste møte i Lokalt samarbeidsutvalg (LSU) 7. september sak nr. / ble det besluttet at avtalen om inn og utskrivning
DetaljerDMS Inn-Trøndelag. Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge
DMS Inn-Trøndelag Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge Prosjektfasen avsluttes og folkevalgt nemnd etableres Prosjektleder
DetaljerSentral samling 3- læringsnettverk Gode pasientforløp psykiske helse og rus 20 og 21 mai 2015. Nes kommune i Akershus
Sentral samling 3- læringsnettverk Gode pasientforløp psykiske helse og rus 20 og 21 mai 2015 Nes kommune i Akershus Forankring i ledelsen i Nes kommune, og informasjonsarbeid innad i virksomheten for
DetaljerSamhandlingsreformen i Follo
Samhandlingsreformen i Follo Øyeblikkelig hjelp døgntilbud utredningsfasen Fylkesmannens helsekonferanse 2012 Prosjektleder Ingvild Belck-Olsen Ansvarsforhold Prosjekteier: Follorådet Styringsgruppe Rådmannskollegiet
DetaljerNasjonal helse- og omsorgsplan
Nasjonal helse- og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten Hvilke pasienter gjelder det? Hvilke tjenester må etableres? Hvilken kompetanse vil det bli bruk
DetaljerPraktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF.
Høringsutkast 10.12.2015 Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. 1: PARTER Avtalen er inngått mellom
DetaljerBedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn
Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Samhandlingsreformen
DetaljerSamhandling mellom kommune og sykehus om telemedisinsk oppfølging av pasienter med KOLS
United for Health U4H Samhandling mellom kommune og sykehus om telemedisinsk oppfølging av pasienter med KOLS Birgitte Vabo, prosjektleder, Kristiansand kommune Inger Alice Naley Ås, Lungespl./prosjektspl.
DetaljerET INFORMASJONSBLAD TIL PRIMÆRHELSETJENESTEN FRA PSYKIATRISK KLINIKK HELSE NORD-TRØNDELAG HF
Praksisnytt Psykiatrisk Klinikk ET INFORMASJONSBLAD TIL PRIMÆRHELSETJENESTEN FRA PSYKIATRISK KLINIKK HELSE NORD-TRØNDELAG HF Innhold Suicidalvurdering på legevakt s. 2 Personlighetsforstyrrelser, -Screeningverktøy
DetaljerKommunene i Sør-Trøndelag og St. Olavs hospital: Evaluering av samarbeidsavtalene Workshop Evaluering av Samhandlingsavala Molde, 7.
Kommunene i Sør-Trøndelag og St. Olavs hospital: Evaluering av samarbeidsavtalene Workshop Evaluering av Samhandlingsavala Molde, 7. november 2017 1 Tor Åm Samhandlingsdirektør Utfordringene er større
DetaljerTrygg inn- og utskrivning av pasienter
Trygg inn- og utskrivning av pasienter KomUT Prosjekt i Norsk Helsnett Kompetansenettverk for kommunene Elektronisk meldingsutveksling Velferdsteknologi Legemidler og kjernejournal til PLO Digitale innbyggertjenester
DetaljerAstrid Emhjellen, psykiatrisk klinikk Sykehuset Telemark
Astrid Emhjellen, psykiatrisk klinikk Sykehuset Telemark Det handler om å bry seg slik at vi tenker den neste milen - og noen ganger går den med pasienten 5 Fokusgruppeintervju om samhandling Helsedirektoratet
DetaljerTjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus
Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4
DetaljerProsjektplan BEDRET SAMHANDLING MED KOMMUNENE. Dato: 31.03.2015 Versjon nr.: 1.1
Prosjektplan BEDRET SAMHANDLING MED KOMMUNENE Dato: 31.03.2015 Versjon nr.: 1.1 Versjon Forfatter Endring Dato Godkjent 1.0 1.1 Kathinka Meirik Endret oppsett, + vedlegg Bakgrunn og forankring Klinikkens
DetaljerSamhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen
Orkdal 24.03.10 Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og
DetaljerLegemiddelsamstemning
Legemiddelsamstemning Namdalsk fagforum innen demens og alderspsykiatri 20.04.17 Svenn Morten Iversen Fastlege Bakklandet legekontor, Namsos Praksiskonsulent Sykeuset Namsos Resepter Sykehus Pasient Fastlege
DetaljerSamhandlingsreformen og hvordan fastlegene skal kobles inn. Kommuneoverlegemøte Bårdshaug Herregård, Orkdal 7. mai 2014
Samhandlingsreformen og hvordan fastlegene skal kobles inn Kommuneoverlegemøte Bårdshaug Herregård, Orkdal 7. mai 2014 Samhandlingsreformen og samarbeid med kommunehelsetjenesten og fastleger Mål Samarbeidsarenaer
DetaljerPå sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse 3.3.2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Befolkningsutvikling og sykdomsbilde Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell
DetaljerSamarbeid for pasienter med Multidose i Hovedstadsområdet
Samarbeid for pasienter med Multidose i Hovedstadsområdet NSH konferanse Helsetjenester til eldre 26. 27. september 2018 Bente Thorsen, Samhandlingsoverlege, OUS Tema i foredraget Litt om Møteplass Oslo
DetaljerEpikriser. Namdal legeforum Svenn Morten Iversen
Epikriser Namdal legeforum 121115 Svenn Morten Iversen Helsevesenet har stadig økende krav til effektivitet og tempo i behandling I høye hastigheter kan selv små hindringer få store konsekvenser Klinisk
DetaljerSamhandling rundt eldre hjemmeboende pasienter. Hvordan få til et helhetlig pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene?
Samhandling rundt eldre hjemmeboende pasienter. Hvordan få til et helhetlig pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene? Sykehus Kommune Gjøvik 20.09.2012 Tove Røsstad, overlege Trondheim kommune / stipendiat
DetaljerForsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling
TRONDHEIM KOMMUNE Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling Intermediærenheten ved Søbstad sykehjem Rolf Windspoll Samhandlingssjef St.Olavs Hospital HF Helge Garåsen
DetaljerSamhandlingsreformen. Elisabeth Benum Lege i spesialisering Helgelandssykehuset Sandnessjøen
Samhandlingsreformen Elisabeth Benum Lege i spesialisering Helgelandssykehuset Sandnessjøen Hvorfor samhandlingsreform? Med samhandlingsreformen vil regjeringen sikre en bærekraftig, helhetlig og sammenhengende
DetaljerTjenesteavtale 3 og 5
+ ++ + Overhalla kommune +++ positiv, frisk og frarnsynt Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011w 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 3 og 5 og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste
DetaljerPartene er Vestre Viken HF og NN kommune. Vestre Viken HF er heretter benevnt Vestre Viken HF og NN kommune er benevnt som kommunen.
Avtale mellom NN kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling, og utskriving fra psykisk helsevern for barn og unge, psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Del
DetaljerProsjektnavn: Samhandling mellom 1. Og 2.linjetjenesten med formål å forebygge reinnleggelser av hjertesviktpasienter.
SLUTTRAPPORT Prosjektnummer: 2007/3/0358 Prosjektnavn: Samhandling mellom 1. Og 2.linjetjenesten med formål å forebygge reinnleggelser av hjertesviktpasienter. Søkerorganisasjon: Landsforeningen for hjerte
DetaljerAnbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus i St. Olavs nedslagsfelt (Sør - Trøndelag) Versjon
Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus i St. Olavs nedslagsfelt (Sør - Trøndelag) Versjon 2.51-19.06.18 Fagutvalg leger ble opprettet høsten 2017. Utvalget er forankret i Administrativt
DetaljerListermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene
Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene Flekkefjord 30.01.13. Kari Olsen Håheim Geriatrisk Team SSF Geriatri ved Sørlandet sykehus Flekkefjord To geriatriske
DetaljerUtfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Reinnleggelser et samhandlingsparameter
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Utfordringer i overføring av behandler-
DetaljerAvtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus
Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Ornforent 18.1.2012 Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus
DetaljerPasientsentrert helsetjenesteteam
Pasientsentrert helsetjenesteteam tidlig vurdering, behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte helsetjenestebehov Monika Dalbakk prosjektleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam OSO sak: 08/14
DetaljerSamarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester
Vedlegg 5a til Samarbeidsavtalen Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig
DetaljerHelhetlig pasientforløp Fastlegens rolle hos eldre, multisyke pasienter. Andreas Nybrott Hals Fastlege Nordlandet legesenter og Praksiskonsulent
Helhetlig pasientforløp Fastlegens rolle hos eldre, multisyke pasienter Andreas Nybrott Hals Fastlege Nordlandet legesenter og Praksiskonsulent Definisjon «En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en
DetaljerMartin Runde Spes allmennmedisin, tillitsvalgt for fastlegene i Arendal Hisøy Legesenter, Arendal HVORDAN VIL VI HA DET??
Martin Runde Spes allmennmedisin, tillitsvalgt for fastlegene i Arendal Hisøy Legesenter, Arendal HVORDAN VIL VI HA DET?? ANNEN VINKEL PÅ PROBLEMSTILLINGER I randsonen av medisinen. Kjenner pasienten godt.
DetaljerVirtuell avdeling- forsvarlig utskrivning fra sykehuser pasienten klar for innskrivning i kommunen?
Virtuell avdeling- forsvarlig utskrivning fra sykehuser pasienten klar for innskrivning i kommunen? Høstkonferansen i Telemark 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset KAD Akuttleger Virtuell
DetaljerVirtuell avdeling Fremtidens helsetjeneste i indre Østfold. Samhandlingskonferansen Vestfold 16.september 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Virtuell avdeling Fremtidens helsetjeneste i indre Østfold Samhandlingskonferansen Vestfold 16.september 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset KAD Akuttleger Virtuell avdeling i Eidsberg
DetaljerEndringsoppgave. Raskere og mer likeverdige svartider ved radiologidiagnostikk for pasienter i Vestre Viken
Endringsoppgave Raskere og mer likeverdige svartider ved radiologidiagnostikk for pasienter i Vestre Viken Jon Haakon Malmer-Høvik, avdelingssjef bildediagnostikk Vestre Viken 2017 1) Rammer, bakgrunn
DetaljerSamarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter
Delavtale nr. 3 Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Innhold Parter
DetaljerFremtidens kommunehelsetjeneste. Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Fremtidens kommunehelsetjeneste Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Hva vi har gjort Hva vi planla, men ikke har fått gjort Hva vi planlegger nå Lokale forhold
DetaljerUtskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter
Utskrivningsrutiner Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Samhandlingsreformen Samhandlingskjeden for kronisk
DetaljerSkjervøy kommune. Sluttrapport. Elektronisk meldingsutveksling mellom legekontor og virksomhetene innefor pleie- og omsorgstjenesten
Skjervøy kommune Elektronisk meldingsutveksling mellom legekontor og virksomhetene innefor pleie- og omsorgstjenesten 01.04.09 Godkjent av: Side 2 av 2 Innhold 1. Sammendrag... 3 2. Gjennomføring i henhold
DetaljerEldremedisinsk poliklinikk Nordfjord sjukehus
Eldremedisinsk poliklinikk Nordfjord sjukehus Hvordan få til god samhandling med kommunene? Guro Hjelle Strømmen, ergoterapeut Elisabeth Stefanie Nissestad Bolik, psykiater Sesam konferanse Stavanger 28.-29.05.18
DetaljerFelles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen
Samhandlingskjeden kronisk syke Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen Trondheim kommune Målsetting Utvikle en systematisk samhandlingskjede for kronisk syke mellom spesialist- og primærhelsetjenesten
DetaljerDelavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov
Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,
DetaljerSamarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter
Delavtale nr. 3 Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Innhold 1. Parter...3
DetaljerLogo XX kommune. Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus
Logo XX kommune Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus Revidert juli 2015 Versjon Dato Kapittel Endring Behandlet 2 Juli
DetaljerBeskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd.
Tjenesteavtale 4 Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Retningslinjer for videre samarbeid om opprettelse av særavtale
DetaljerTiltakene skal prosjektorganiseres. Søknad og prosjektbeskrivelse bør inneholde: Jobbglidning
Helse Midt-Norge Avdeling for helsefag, forskning og utdanning Omstilling 2012-2017 Helse Midt-Norge vil stimulere prosjekter som bidrar til nye måter å løse oppgavene på. Stikkord: Jobbglidning; færre
DetaljerOppgavefordeling og samarbeid - i vårt område. Samhandlingskonferanse Sundvolden 1. desember 2015 Samhandlingsdirektør Tor Åm
Oppgavefordeling og samarbeid - i vårt område Samhandlingskonferanse Sundvolden 1. desember 2015 Samhandlingsdirektør Tor Åm Disposisjon 1. Utfordringer i samhandlingssonen 2. Hva gjør vi med dette Mediedekning
DetaljerVeien frem til helhetlig pasientforløp
Veien frem til helhetlig pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer
DetaljerEvaluering av hospitering i SUS og kommunene, høsten 2008
Evaluering av hospitering i SUS og kommunene, høsten 28 Hospiteringsordningen mellom SUS og samarbeidende kommuner I det følgende presenteres resultatene fra evalueringsskjemaene fra hospiteringen høsten
DetaljerHandlingsplan 2013. Årsrapport
Handlingsplan 2013. Årsrapport Samarbeidsavtalene: Tjenesteavtale for ansettelse av turnusleger Delavtale C) om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale
DetaljerET INFORMASJONSBLAD TIL PRIMÆRHELSETJENESTEN FRA PSYKIATRISK KLINIKK HELSE NORD-TRØNDELAG HF
Praksisnytt Psykiatrisk Klinikk ET INFORMASJONSBLAD TIL PRIMÆRHELSETJENESTEN FRA PSYKIATRISK KLINIKK HELSE NORD-TRØNDELAG HF Innherred medisinske forum Foredragene fra Innherred medisinske forum Nettadresse
DetaljerPsykisk helsevern og samhandling med kommunene
Psykisk helsevern og samhandling med kommunene Bakgrunn Litt historikk Avisoppslag Samhandlingstilsyn psykiatri Dialogmøte med kystgruppen 18.01.17 Dialogmøte mellom kommunehelsetjenesten og psykiatrisk
DetaljerFelles styringsindikatorer for helsetjenesten i kommuner og sykehus Utdrag av statistikkmateriale
Felles styringsindikatorer for helsetjenesten i kommuner og sykehus Utdrag av statistikkmateriale Administrativt samarbeidsutvalg 26.april 2012 Sveinung Aune Data- og analyseavdelingen HNT Agenda Tidligere
DetaljerSæravtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom Klepp kommune og Helse Stavanger HF
Prosjekt samhandling - trygge helsetenester der folk tur OTT/`-\T 27FEB 2013 Helse Stavanger HF Særavtale til delavtale nr. 4 Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom
DetaljerEvaluering av prosjektet: Nytt grensesnitt i Lindesnesregionen
Evaluering av prosjektet: Nytt grensesnitt i Lindesnesregionen Bakgrunn Styringsgruppen Forprosjekt våren 2011 Behov for endring Henvisningspraksis Ventetid Avslag Samhandling mellom første og andrelinjetjenesten
Detaljerprimærhelsetjenesten ved bruk av oppfølgingsteam»
«Kompetanseøkning i palliasjon i primærhelsetjenesten ved bruk av oppfølgingsteam» Hege Synnøve Hetland, palliativ sykepleier, prosjektsykepleier Aart Huurnink, overlege i palliasjon, prosjektleder Målsetting
DetaljerMeningsutveksling 2015-01 Sammenstilling
Meningsutveksling 2015-01 Sammenstilling Bakgrunn: Som en ledd i saksforberedelse i ADMS, valgte PKO i Østfold å undersøke forekomst av, for fastleger, uheldige kommunikasjonsepisoder mellom SØ-pasienter.
DetaljerErfaringer med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser
Erfaringer med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser Sett fra en fastlege og avd. lege for KØHD (KAD) SØLVSUPER HELSE- OG VELFERDSSENTER BYGGET VI BOR I... Vebjørn Tandbergs vei 18 Prislapp: ca 400
DetaljerUtredning av voksne, barn og unge med CFS/ME ved OUS
Utredning av voksne, barn og unge med CFS/ME ved OUS Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME Barne- og ungdomsklinikken Barneavdeling for nevrofag Ingrid B. Helland overlege dr. med. Tilbud OUS Barn og
DetaljerHelt ikke stykkevis og delt
Samhandlingsprosjekt psykisk helse i Nord-Trøndelag 2010-2014 Helt ikke stykkevis og delt Koordinatorsamling, Sykehuset Levanger 5.11.2015 Olav Bremnes Bakgrunn for prosjektet. Hvordan ville vi organisert
DetaljerBehov for endring og nye løsninger. Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste
Behov for endring og nye løsninger Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste Rolf Johannes Windspoll Samhandlingssjef, St. Olavs Hospital Jeg vil si noe om.. Samhandlingsreformen Utfordringsbildet
DetaljerSøknadsskjema for søknad om samhandlingsmidler
Søknadsskjema for søknad om samhandlingsmidler Hver søknad skal ha dette som forside, alle felter skal fylles ut. Ferdig utfylt skjema med alle vedlegg sendes via e-post til: Helse Nord-Trøndelag: Eli
DetaljerPasientforløp. Fylkesmannens kurs i offentlig helsearbeid for Lis Svein R. Kjosavik
Pasientforløp Fylkesmannens kurs i offentlig helsearbeid for Lis1 19.10.2018 Svein R. Kjosavik Samhandlingslege Mål: Bidra til bedre samarbeid På tvers i primærhelsetjenesten På tvers i spesialisthelsetjeneste
DetaljerDelavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune
Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale nr. 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt Enighet om hvilke plikter og ansvar som partene er ansvarlig for, knyttet til innføring og forvaltning
DetaljerAvtalen er inngått mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SiV HF).
Logo XX kommune Delavtale mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om Henvisning til og innleggelse i sykehus, jf. Overordnet samarbeidsavtale pkt 4.2.b) og e) Gjeldende fra 01.01.2012
DetaljerHvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling?
Tittel i programmet: Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Bjørnar Nyen Kommuneoverlege i Porsgrunn Praksiskoordinator Sykehuset Telemark
DetaljerFinn Arthur Forstrøm, AGENDA. Helse, pleie og omsorg er - og vil være - noen av de viktigste basisoppgavene kommunene har ansvar for.
Notat Utarbeidet av: Finn Arthur Forstrøm, AGENDA Dato: 1. mars 2010 Emne: HELSE OG SAMHANDLINGSREFORM. NOEN FORHOLD OG PROBLEMSTILLINGER DET BØR TAS STANDPUNKT TIL. Innledning Helse, pleie og omsorg er
DetaljerUtviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF. Nasjonalt topplederprogram. Solveig Klæbo Reitan
Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF Nasjonalt topplederprogram Solveig Klæbo Reitan Trondheim, mars 2013 Bakgrunn og organisatorisk forankring
DetaljerTjenesteavtalen er inngått mellom Overhalla kommune og Helse Nord-Trøndelag HF. Heretter benevnt kommunen og HNT, i felleskap nevnt som partene.
' cy
DetaljerRiksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen. Haugesund 10.
Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen Haugesund 0. november 206 Riksrevisjonen Stortingets kontrollorgan Forvaltningsrevisjon:
DetaljerLikeverdig samhandling for helhetlige forløp Anders Grimsmo professor, NTNU helsefaglig ansvarlig, Norsk Helsenett
. m a i 0 Likeverdig samhandling for helhetlige forløp Anders Grimsmo professor, NTNU helsefaglig ansvarlig, Norsk Helsenett . Formålet med nasjonal rammeavtale «Formålet med nasjonal rammeavtale er todelt.
DetaljerKategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten
Detaljert oversikt over tiltak direkte rettet mot avvikling av korridorpasienter. Status 16. mars 2015. Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten Ansvarlig avdeling / Aktivitet / Tiltak Indikatorer
Detaljer