Mestringsprosjekt psykisk helse og rus

Transkript

1 Mestringsprosjekt psykisk helse og rus Sluttrapport fra arbeidsgruppe 1; angst og depresjon Arendal, mars Enhet Levekår Avdeling Psykisk helse og rusarbeid - voksne 1

2 Innledning Vi ønsket med dette prosjektet å undersøke om det er mulig å jobbe mer intensivt og målrettet for å styrke brukers egen mestring, redusere pasientforløp og øke livskvalitet for pasienter med depresjon og angstproblematikk. Vi har prøvd ut flere ulike metoder og har ønsket å måle resultatene. Vi har valgt å fokusere på en liten gruppe pasienter med diagnose angst og depresjon. Resultatene og tilbakemeldingene etter 10 ukers oppfølging av Innsatsteam er svært gode. Av 11 deltagere har 9 svart på evalueringsskjema. Samtlige 9 har hatt nytte av tilbudet, samtlige 9 vil anbefale dette til andre, og 8 av 9 har opplevelse av bedre psykisk helse etter disse 10 ukene. De involverte fagpersoner som har deltatt har også svært gode erfaringer, og vil alle anbefale å videreføre denne måten å arbeide på. Ressursbruk i Innsatsteamet har vært betydelig mindre enn antatt ved oppstart. 1. Bakgrunn Prosjektet er forankret i hovedprosjektet Struktur som understøtter mestring, vedtatt av bystyret juni Mestringsprosjekt psykisk helse og rus ble etablert i Vi ønsket å vurdere om de vellykkede resultater i Hverdagsrehabilitering, med kortvaring intervensjon for å gi brukere økt mestring, raskere bedring og økt livskvalitet, i noen grad kunne overføres til fagfeltet psykisk helse og rus. Det var enighet i Prosjektgruppen at man skulle legge vekt på utprøving av nye i metoder, og at det måtte være et samarbeid med fastleger, SSHF/ psykiatrisk avdeling, NAV og UIA. Tre satsingsområder ble valgt ut etter referansegruppemøter med bred deltagelse. Det var enighet om at man skulle prøve ut ny metodikk for oppføling og samarbeid. Dersom dette viser seg å være vellykket skal det implementeres videre der det er mulig. Tre arbeidsgrupper ble etablert. Prosjektet ble organisert og forankret med ledere fra SSHF, NAV og UIA i prosjektgruppe og styringsgruppe. ( Organisering / forankring se vedlegg 1) Hisøy Legesenter ble invitert til å delta i prosjektet da det ville være nødvendig å avgrense samarbeidet til ett legesenter. SSHF og NAV forpliktet seg til samarbeid omkring dette. Prosjektgruppen utarbeidet følgende mandat ( sammendrag) Utarbeide en arbeidsmetodikk som bidrar til reell involvering av pårørende og brukere med mestring som hovedfokus Tydeliggjøre verdier som skal ligge til grunn for arbeidet Etablere samspill med spesialisthelsetjenesten og UIA hvor mestring er utgangspunkt for tenkning Se på løsninger som sikrer samhandling og effektiv utnyttelse av ressurser Tenke innovativt og fremtidsrettet 2

3 2. Arbeidsgruppe 1 angst / depresjon Arbeidsgruppens medlemmer: 1. Liv H. Skjæveland: Avdelingsleder psykisk helse og rus, leder av arbeidsgruppa 2. Veslemøy Hippe: Fastlege Hisøy legesenter 3. Anne Dalen: Psykiater DPS poliklinikk 4. Cille Steenfeldt- Foss: Enhetsleder Akutt Ambulant team SSHF 5. Martha Øynes: Avdelingsleder NAV Arendal 6. Lillian Andersen: Rådgiver Arendal kommune 7. Inger Vålandsmyr : Psykiatrisk sykepleier Arendal kommune 8. Brukerrepresentant Ingrid Harbak. ( har deltatt i kun to møter pga forfall/ sykdom) Disse deltagere ble involvert siste halvår i 2014 (Utprøvingsfasen): 9. Hrønn Steingrimsdottir; psykiatrisk sykepleier Arendal kommune og koordinator for Utprøvingsfase 10. Nina Stensø; Spesialutdannet sosionom Arendal kommune; ansvar i utprøvingsfasen 11. Anne-Karin Marcussen Møller; kompetanseveileder Nav Arendal Fastlege ble frikjøpt fra praksis for å delta i arbeidsgruppemøtene. Hisøy legesenter samarbeidet med Innsatsteamet omkring enkeltpasienter i prosjektet. Det ble avholdt 3 møter der samarbeid og pasientsakeri prosjektet ble drøftet i tverrfaglig team. Leger som hadde deltagere i prosjektet var: Veslemøy Hippe, Hege Svenningsen, Jørn Ahlquist, Dag Nordhaug og Hildur Gudmundsdottir. Det har vært 15 møter i arbeidsgruppen i perioden Arbeidsgruppa brukte mye tid på å drøfte behov, aktuelle metoder og plan for prosjektet. Det var klare føringer for tidsplan i prosjektet. Fremdriftsplan og plan for utprøvingsfase samt ny metodikk ble utarbeidet i arbeidsgruppa. I møtene erfarte vi at diskusjoner om hvordan dagens praksis var, førte til at gruppa etter hvert fikk utvidet forståelse o g kunnskap om hverandres ståsted. Arbeidsgruppas oppgaver har vært: 1.Gjennomgang av 15 retrospektive,anonymiserte case fra Hisøy legesenter. I drøfting av disse casene kom gruppa sammen frem til hvor det var tydelig mangler i behandlingslinjer og samarbeid, i tillegg til manglende kunnskap om tilbud som pasienten kunne ha nytte av. Det ble utgangspunk for forbedringsarbeidet i utprøvingsfasen. 2. Utvelgelse av metodikk for utprøvingsfase. Gruppa hadde i mandatet og bakgrunn for prosjekt føring for å prøve ut en type innsatsteam / kortvarig intensivert oppfølging. I tillegg skulle gruppa tenke nytt og innovativt. Brukerinvolvering skulle være tydelig. 3

4 3. Scoringsverktøy ( MADRS, HoNo, SCL90) og KOR ble valgt i tillegg til strukturerte samtaleverktøy. I tillegg ble det lagt opp til at deltagerne skulle ha nettverkssamtaler i løpet av perioden. Samtaler med erfaringskonsulent skulle kunne tilbys deltagerne. 4.Det ble laget en plan for Utprøvingsfasen der det ble synliggjort hvem som hadde ansvar for hva i perioden.( vedlegg 2) 3. Utprøvingsperioden Etablering av Innsatsteam: Det tverrfaglige teamet (Innsatsteamet) ble satt sammen og rekruttert internt i kommunen. En psykiatrisk sykepleier ble frikjøpt i en 50 % stilling som koordinator for utprøvingsperioden. I tilegg ble en spesialutdannet sosionom engasjert i en 20 % stilling i prosjektet. To psykiatriske sykepleiere, og to vernepleiere ansatt i boveiledertjenesten psykisk helse, var også knyttet til innsatsteamet. Disse var i beredskap og kunne trekkes inn dersom det skulle være behov for det. Det var uvisst hvor ressurskrevende tiltaket ville være ved oppstart av utprøvingsperioden. Det ble dermed tatt høyde for at deltagerne kunne vise seg å ha behov for og ønske om daglig oppfølging, og mye praktisk bistand. Erfaringskonsulent skulle etter planen også knyttes til prosjektet. Inklusjonsperioden Oppstartsdato for inklusjonsdel av utprøvingsperioden var Hisøy Legesenter skulle rekruttere 12 aktuelle pasienter i målgruppen. Inklusjonsperioden var i utgangspunktet 4 uker, men dette måtte utvides på grunn av at det viste seg at det ikke var så lett å rekruttere deltagere til prosjektet som først antatt. Fastlegen avklarte om pasienten hadde moderat depresjon/angst, og dermed var aktuell for inklusjon i prosjektet. Oppfølgingsperioden ble satt til 10 uker for samtlige brukere. 13 pasienter ble henvist, og 11 av disse ble inkludert og fikk oppfølging via innsatsteamet i 10 uker. De øvrige samarbeidspartnerne forpliktet seg til å være tilgjengelige for deltakerne i prosjektet, og NAV stilte med egen kontaktperson. Tanken var å tilpasse tilbudet til den enkelte, og kontakte aktuelle instanser etter behov. Informasjon Samtlige fastleger hadde fått utdelt et skriv som kort redegjorde for prosjektet og tydeliggjorde forventninger til deltaker (se vedlegg). Dette informasjonsskrivet fikk hver enkelt pasient utdelt hos fastlegen. Det ble forventet at deltakerne var aktive på det nivået som var mulig og realistisk. Det skulle legges stor vekt på brukerinvolvering og samspill med pårørende og nettverk, samt tettere samarbeid med fastlegene og andre instanser. 4

5 Verktøy Valg av kartleggingsverktøy var avklart i arbeidsgruppa (se fremdriftsplan utprøvingsfase,vedlegg ) Kartleggingsverktøy som ble brukt ved første avklaring hos fastlegen var MADRS og SCL90. Audit og Dudit ble brukt på en del av pasientene. 4. Praktisk gjennomføring av utprøvingsfase Første fase av utprøvingsperioden: oppstart og inklusjon av deltagere Oppstartsdato for prosjektet var Samtlige fastleger ved Hisøy Legesenter fikk utdelt et skriv som kort redegjorde for prosjektet og tydeliggjorde forventninger til potensielle deltakere (se vedlegg 1). Dette informasjonsskrivet fikk hver enkelt pasient utdelt hos fastlegen. Etter at pasienten hadde samtykket til deltakelse, tok fastlegen kontakt med koordinator i prosjektet pr. telefon. Fastlegen avklarte før inklusjon i prosjektet at pasienten hadde lett til moderat depresjon/angst. Oppfølgingsperioden ble satt til 10 uker for samtlige deltagere. Koordinator ble informert om MADRS score, eventuell medikamentell behandling, og det ble gitt en kort muntlig rapport om situasjonen med fokus på her og nå. Lite eller ingen informasjon ble gitt om sykdomshistorie, tidligere behandling eller andre utdypende årsaksforklaringer. Innsatsteamet: Gjennomføring av første samtale Etter henvisning tok Innsatsteamet raskt kontakt med den aktuelle deltakeren, og avtalte tid og sted for første samtale. Alle fikk valget mellom å komme til kontoret på Plankemyra, eller et hjemmebesøk. Samtlige valgte første samtale på kontoret på Plankemyra, hvorav 10 stykker ble gjennomført med to til stede, og en med kun en til stede. Inntrykket var at de fleste kom til første samtale med få konkrete forventninger. Samtlige gav uttrykk for at de hadde fått noe informasjon fra fastlegen, men at de fortsatt var usikre på hva deltakelse i prosjektet innebar. Det ble lagt vekt på å tydeliggjøre at Innsatsteamet hadde lite eller ingen informasjon om deltakeren før det første møte. Koordinator og sosionom i Innsatsteamet gjennomførte alle førstegangs-samtalene med utgangspunkt i et eget kartleggingsskjema utformet i forkant (se vedlegg 2). Dette skjemaet var utformet med tanke på å danne seg et bredt inntrykk av deltagerens totale situasjon. Erfaringsmessig var det nødvendig med god tid på samtlige første samtaler (gjennomsnittlig 1,5 til 2 timer). De fleste deltakerne hadde en sammensatt problematikk, og hadde levd med relativt store belastninger over flere år. Kun en deltaker har hatt innkomstsamtale og videre oppfølging av en psykiatrisk sykepleier tilknyttet Innsatsteamet. Dette har sin årsak i mangel på tid, og utfordringer i forhold til koordinering. Erfaringen er at det har vært veldig nyttig å være to i samtalene, på grunn av ulik fagkompetanse og erfaring. Refleksjonene i forkant og etterkant av samtalene har vært nyttige i forhold til perspektiv på situasjonen til den enkelte, og med tanke på tiltak videre. Fokus i første samtale var kartlegging, deretter å klargjøre deltagers forventinger og å gi informasjon om tidsrammen. Sentrale spørsmål til deltager var: 5

6 Hva vil du bruke disse 10 ukene på/til? Hva kan vi hjelpe/tilrettelegge/koordinere/støtte, i løpet av 10 uker? Hva er viktig for deg nå? Hva skal vi ha fokus på og konsentrere oss om? Det ble i fellesskap fyllt ut en oppfølgingsplan hvor målsetninger og ressurser til deltager ble nedtegnet (se vedlegg 3). Neste treffpunkt ble avtalt, og deltager fikk utlevert en perm med oppfølgingsplanen, et nettverkskart som han/hun ble oppfordret til å fylle ut, informasjon om Frisklivssentralen og Aktiv på Dagtid, samt et lite hefte fra Helsedirektoratet om generelle råd når livet blir vanskelig. Avslutningstidspunkt ble tydeliggjort, og all dokumentasjon ble gjort i journal i Gerica. De videre samtalene i 10 ukers forløpet De aller fleste ønsket å fortsette samtalene på kontoret på Plankemyra. Alle møtte til oppsatte avtaler, og henvendelser vi fikk utenom dreide seg i stor grad om endring av avtaletidspunkt. Det var med andre ord lite akutte situasjoner, eller forhold som ikke kunne vente til den planlagte avtalen. Som verktøy i samtalene benyttet vi teknikker fra MI (Motiverende Intervju) og kognitiv metode. Vi benyttet også KOR-skjema (Klient og Resultatstyrt praksis). (se vedlegg 4) De fleste fortalte kort om fortid hva som hadde vært vanskelig og utfordrende over tid, og hva som var aktuelt ved oppstart av prosjektet.. Jeg opplevde å kunne komme med det jeg selv synes var vanskelig uten at jeg måtte passe inn i en spesiell brukernorm. Det var lett å få hjelpen skreddersydd til mine behov, uten at jeg måtte ta i mot hjelp til ting jeg ikke ønsket (Deltaker i Mestringsprosjektet) Det viste seg at de fleste gav uttrykk for at en samtale pr uke var tilstrekkelig. De ble gitt mulighet til å ta kontakt utenom dette hvis det skulle være noe. Samtalene hadde nokså lik agenda: Oppsummering fra siste uka, en eventuell gjennomgang hvis noe spesielt hadde skjedd. Deltakerne stod da fritt til å innlede samtalen, og nevne forhold som både kunne ha betydning for samtalen, og andre forhold som deltaker var opptatt av. Med utgangspunkt i målsetningene fokus på et område/felt/tema, tok vi opp tråden fra innkomstsamtalen eller forrige samtale. Deltakeren utdypet dette og vi fikk avklart hvorvidt dette var noe å jobbe videre med. Avklare hva som skal skje og gjøres til neste samtale, samt fordeling av eventuelle oppgaver. Flere av deltakerne fikk hjemmeoppgaver frem til neste samtale. Det kunne være alt fra praktiske oppgaver hjemme som å lage middag, til oppgaver som å ringe en instans, fylle ut en søknad etc. Det ble også avklart hva prosjektlederne skulle gjøre, eksempelvis kontakte NAV, skaffe informasjon om diverse, etc. Sjekke ut eventuelle hjemmelekser hvordan hadde det gått. Vi sjekket alltid ut om det vi var enige om sist, ble fulgt opp videre (av begge parter). Derfra ble det lagt ny plan. Målet var hele tiden å få deltakerne på banen, og stimulere til mestring. KOR skjema ble fylt ut av de fleste i forkant og etterkant av samtalene. 6

7 Avslutningssamtale ble gjennomført etter 10 uker. Deltagere var pasient, Innsatsteam, og fastlege. I noen avslutningssamtaler deltok også representant fra spesialisthelestjenesten ( psykiater knyttet til prosjektet) og NAV. Tidsperspektivet Tidsperspektivet på 10 uker ga muligheter og utfordringer. Arbeidet ble mer målrettet, strukturert og bevisst i all kontakt med deltager. Avgrensning på tid førte til fokus på tidsbruk, og om det var nyttige og hensiktsmessige tiltak i forhold til opprinnelig målsetning. Deltakerne var innforstått med tidsavgrensningen. De var også klar over at de måtte delta aktivt i prosessen, og benytte sjansen i denne perioden for å få til endringer i sin livssituasjon. Utfordringene gikk mye på å være strukturert nok. De fleste (unntatt en) gav utrykk for at de ønsket oppfølging utover de 10 ukene. Innsatsteamets vurdering er at i forhold til 2-3 brukere hadde det vært ønskelig med oppfølging over noe lengre tid, da med en annen og mindre intensiv form. Men I forhold til 2-3 brukere kunne man ha avsluttet tidligere, da det var lite endring og bevegelse etter ca 5 samtaler. Det hadde vært fint om prosjektet kunne fortsette utover de ti ukene. Eventuelt med sjeldnere samtaler, slik at en sikrer at de gode endringene vedvarer. (Deltaker i Mestringsprosjektet) Tiltak i utprøvingsperioden (med og uten vedtak) Oversikt over tiltak/instanser som er kontaktet /opprettet i løpet av oppfølgingsperioden ikke vedtaksberettiget tiltak (lavterskel): Deltagere Påmeldt Kib/Kid Kurs Trening via Frisk Livssentralen Opprettet kontakt Med Barneog Fam. team Hatt/ opprettet Kontakt med Nav Påmeldt Yoga kurs på Hisøy Leges. Startet trening privat. Treningssenter Opprettet kontakt med Røde Kors Opprettet kontakt med Aktiv på Dagtid Oversikt over tiltak/instanser som er kontaktet /opprettet i løpet av oppfølgingsperioden vedtaksberettiget (vedtak på grunnlag av videre henvisning): Deltagere totalt Vedtak på psykiatrisk.sykepleier tjeneste i kommunen Videre utredning i 2 linje tjenesten Psyk.pol Arbeidsrettet rehabilitering (AR) Raskere tilbake via Nav 2 brukere har ønsket karriereveiledning via Nav. Alle deltagere har fått tilbud om samtale med prosjektets kontaktperson i NAV i løpet av utprøvingsperioden. 7

8 5. Resultater Alle deltagere ble MADRS-scoret av fastlegen ved oppstart og avslutning. Tabellen nedenfor viser før og etter gjennomføring av prosjektet på ca 10 uker. (MADRS: Montgomery And Aasberg Depression Rating Scale) Deltager Ved oppstart Ved avslutning Kommentar ll. NN ll. NN ll. NN NN4 38? ll. NN l. NN NN Ble henvist til 2.linjen for utredning ved avslutning Ble utredet i 2.linjen og fikk stilt diagnose i løpet av prosjektet Ble henvist til 2.linjen for videre behandling ved avslutning NN NN ll. NN NN Forklaring til tabellen over: 0 6 Ingen depresjon 7 19 Lett depresjon Moderat depresjon 35 Alvorlig depresjon I. Påbegynt medikamentelle behandling (antidepressiva) ved oppstart II. Hatt medikamentell behandling (antidepressiva) over lengre tid i forkant Evaluering fra deltagere via spørreskjema Det var avtalt at Universitetet i Agder skulle ta ansvar for evalueringen av prosjektet. UIA klarte ikke å levere evalueringsskjema innen tidsfrist, og de to prosjektansatte måtte derfor utarbeide et evalueringsskjema selv. Det ble lagt vekt på motivasjon, opplevelse og nytte av deltakelse i prosjektet (se vedlegg 3). Spørreskjemaet ble sendt ut til samtlige deltakere med ferdig adressert og frankert konvolutt. Det kom inn svar fra 9 av 11 deltakere. Figurene under viser resultater på noen utvalgte spørsmål. Komplett undersøkelse med svar er vedlagt (vedlegg 4) 8

9 9

10 6. Evaluering av utprøvingsperiode fra fastlegene ved Hisøy legesenter. Legene hadde generelt et positivt inntrykk av prosjektet. De hadde inntrykk av at prosjektet var preget av helhetstenkning og at ting henger sammen. Samarbeid mellom innsatsteamet og legene har vært bra. Legene opplevde at det var litt lite informasjon i oppstart, men at det var bra underveis i utprøvingsfasen. De opplevde det bra at det var en avgrenset periode; og tror det kan føre til bedre gjennomstrømming og at flere kan få tilgang på tjenester og hjelp. Legene selv opplevde at henvisningsarbeidet var litt for hastig. På grunn av at det var lite tilgang på aktuelle kandidater, ble det på slutten av inklusjonsperioden rekruttert pasienter som kanskje lå litt utenfor målgruppen. 10

11 Effekt/ nytte for pasientene: En av legene opplevde at de 3-4 pasientene han har hatt i prosjektet har fått økt selvfølelse i etterkant, og også økt mestringsopplevelse. De har fått redskap til å mestre eget liv. Det oppleves at samtalene har vært viktige for pasientene! Det er få av deltagerne som har kommet tilbake i jobb; men der er litt håp om at noen i etterkant kommer i gang. Effekt/ nytte for legene: En av legene sa: jeg visste om problemene, visste hva som kunne gjøres, men hadde ikke apparatet til å gjennomføre det Innsatsteamet ble viktig og riktig for å få gjennomført tiltak. Legene opplevde det nyttig å bruke scoringsverktøy; særlig MADRS. (SCL90 ble lite brukt). De opplevde det nyttig at pasienten fikk en ny vurdering. Det var bra at pasienten ble vurdert av flere; et tverrfaglig team og dermed ble sett med forskjellige briller. Det kom frem nye opplysninger, og noe som førte til ny behandling og nye tiltak som hjalp pasienten bedre. Legene opplever at man gjennom det tverrfaglige samarbeidet har funnet riktig nivå for hjelpetiltak sammen. Man har fått sortert og avklart hvilken vei pasienten skal i samarbeid med teamet og psykiatrisk poliklinikk. Eksempel: En pasient hadde gjennom lang tid holdt tilbake opplysninger; og dermed fått behandling, henvisninger og undersøkelser for stadig nye fysiske vondter. Gjennomsamtaler med Innsatsteamet kom det frem at det lå en stor samlivskonflikt under, og at depresjonen var mye dypere enn legen har oppfattet i sine samtaler og konsultasjoner gjennom lang tid med pasienten. Det var også viktig og nyttig for fastlegene at de har fått rask veiledning, samarbeid med 2.linjen og NAV. Det var ikke mye venting slik det ellers kan oppleves. Det oppleves veldig bra at pasientene har blitt motivert til aktivitet og endring; og at de er blitt fulgt tett opp. Legene opplever det svært nyttig å ha fellessamtaler(pasient, fastlege, psykiater) De rapporterer at det var lærerikt å høre hvordan psykiater spør og snakker med pasienten, og hvordan situasjonen vurderes. De opplevde også avslutningsmøtene, der man vurderer veien videre, med fastlege, psykiater, psyk.spl., NAV og andre, som veldig nyttige. Fastlegene ved Hisøy legesenter er enige om at de anbefaler at denne arbeidsmetoden videreføres. Fastlegene ønsker faste fellesmøter mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten for å drøfte saker og få veiledning. 11

12 7. Innsatsteamets erfaringer og forslag til forbedring Journalføring: Dokumentasjonssystemet (Gerica) var ikke klargjort for prosjektet. Deltagerne ble ikke lagt inn i journalsystemet før i slutten av september. Dette førte til mye unødig ekstraarbeid for prosjektmedarbeiderne. Nettverkssamtaler: Ingen av deltagerne takket ja til nettverkssamtale. Det var ulike argumenter for dette, men vi fikk et generelt inntrykk av at de ikke hadde ønske om å involvere andre i samtalene. Vi fornemmet at for flere var det en terskel å si ja til prosjektet i seg selv, og at det var første gang flere av deltagerne satt ord på følelsene og situasjonen de var i. 12 Denne prosessen hadde jeg bare lyst til å ordne selv, og ingen viste interesse for det som plaget meg : (Deltaker i Mestringsprosjektet) Hjemmeavtaler: Kun en deltagertakket ja til noen samtaler hjemme, da på grunn av transport Ellers foretrakk alle å ha samtaler på kontoret på Plankemyra. Tilbakemeldinger vi fikk i forhold til dette var stort sett at de synes det var godt å ha en avtale, det å skulle noe i løpet av dagen. Har kommet til samtaler på Plankemyra fordi det var godt å komme seg ut (Deltaker i Mestringsprosjektet). Erfaringsskonsulent/ brukeransatt : Dette ble ikke en del av tilbudet slik planen var. Grunnen til dette var at det ved prosjektets start ikke forelå noen konkret person som kunne ta denne oppgaven. Tidspress og problemer med å avklare problemet tidlig nok, førte til at vi ikke fikk prøvd ut dette i utprøvingsperioden Psykoedukasjon: Flere av deltakerne stilte seg noe uforstående og spørrende til begrepene depresjon og angst. Innsatsteamet fikk en fornemmelse av at det var nye begreper i den forstand at det ikke omhandlet dem. Flere av deltagerne hadde lite, eller ingen informasjon om hva diagnosene faktisk betyr for den enkelte. En del av samtalene ble derfor brukt til å snakke om hva en depresjon eller angst innebærer, og hvordan dette kan arte seg for den enkelte, og hva en kan gjøre for å mestre dette i hverdagen. Med andre ord hadde deler av samtalene et edukativt innhold. Det virket som om dette var svært nyttig for enkelte. Det å se sammenheng mellom fysiske helseplager og psykisk tilstand, gav en meningsfull forklaring, som vi tror bidro til å redusere angstnivået for flere. Tverrfaglig samarbeid: NAV klarte ikke som avtalt å skaffe en konkret person til oppstartstid for utprøvingsfasen. Da kontaktpersonen i NAV kom på plass, hadde hun fått lite informasjon om prosjektet. I påvente av konkret kontaktperson for prosjektet ble de respektive saksbehandlere og veiledere kontaktet direkte. Det ble midtveis i prosjektet satt opp en dag der kontaktperson i NAV var med på samtaler med de som ønsket mer informasjon og avklaring. Flere deltagere gav tilbakemelding om at dette var nyttig. Det var også nyttig for Innsatsteamets medlemmer å delta i felles informasjonsutveksling med NAV.

13 Tverrfaglig samarbeid var nyttig for alle impliserte. Dialog med fastlegen, felles møter med representanter fra Nav og avslutnings- og vurderingssamtale med psykiater fra DPS, opplevdes effektivt, lærerikt og konstruktivt for prosjektlederne. Det gir håp om at en slik måte å samarbeide på, kan bidra til å gjøre arbeidet med å finne den rette hjelp enklere og mer effektivt for alle parter. Tidsbruk: Det burde vært satt av mer tid til evaluering, for eksempel til midtveisevaluering sammen med bruker. Det kunne ha vært en enda tydeligere plan over oppfølgingsforløpet, for eksempel faste avsatte dager til samtale med Nav, Frisklivssentralen osv. Det var ikke satt av nok tid til å gjennomgå KOR skjemaene, så disse kunne blitt brukt dem mer aktivt i samtalene. Ressursberegning : Det var få ressurser frikjøpt til arbeid med prosjektet (totalt 50+20% stilling) Det førte til store utfordringer for prosjektmedarbeiderne. På grunn av deres positive innstiling og fleksibilitet var det mulig å få gjennomført utprøvingsperioden. Med forskjellige arbeidsplasser og andre arbeidsoppgaver var det et puslespill på toppen av utfordring med begrenset tid på 10 uker. Det ble ikke behov for å trekke inn boveiledertjenesten. Det kom ikke frem gjennom kartleggingen at det var utfordringer knyttet til ADL/bolig. Generelt inntrykk var at samtlige kunne ivareta egen helse. Tilknytning til Psykisk helsetjeneste var helt nødvendig for å sikre gjennomføringen. To psykiatriske sykepleiere var disponible for prosjektet ved behov. Det var uklart hvor ressurskrevende tiltakene ville bli ved oppstart. Det ble tatt høyde for at det kunne bli omfattende, men det viste seg å bli mindre enn antatt. Støtte og oppfølging til å tro på egne iboende ressurser, førte mestring og endring. Deltagerne forpliktet seg til å arbeide med seg selv også mellom samtalene med Innsatsteamet. Høy kompetanse, både innen psykisk helse og relasjonsarbeid for de ansatte i Innsatsteamet, var grunnleggende for å lykkes. Tilknytning til tjenester med psykisk helse kunnskap er også nødvendig da det kan være vanskelig å beregne ressursbruken og det må være ressurser i beredskap med nødvendig kompetanse. 8. Ressursbruk/Økonomi Prosjektets totalkostnad ble ca. kr ,- og ble finansiert innenfor enhetens egne rammer. SSHF og NAV Arendal har finansiert arbeidsinnsats for sine deltagere i prosjektet. 50% koordinator, psykiatrisk sykepleier 6 mnd. kr ,- 20 % spesialutdannet sosionom 6 mnd. kr ,- Ca 10 % psykiatrisk sykepleier ressurs 6 mnd. kr ,- Avdelingsleder( arbeidsgruppe og utprøvingsperiode) kr ,- Arbeidsgruppe deltagere tidsbruk kr ,- Frikjøp fastlege i 15 arbeidsgruppemøter kr ,- Beregnet totalkostnad kr ,- 13

14 9. Arbeidsgruppas egenevaluering av prosjektet Alle i arbeidsgruppa gir tilbakemelding på at det har vært en nyttig prosess. Det har vært mange møter, og det var hyppige møter i oppstartsfasen. Samarbeidet har ført til at det er lettere å ta kontakt og det er bedre forståelse for hverandres organisasjoner og arbeidsmetoder. Det har vært viktig med god ledelse og struktur i møtene. Det var uheldig at NAV kom inn sent i prosessen med konkret kontaktperson NAV ønsker å komme inn så tidlig i sykemeldingsfasen som mulig; helst ved 6 ukers oppfølgingssamtale Arbeidsgruppas anbefaling: Arbeidsgruppa er enig om at de tverrfaglige og tverrsektorielle arbeidsmetodene i Innsatsteam er en nyttig arbeidsform, og at det anbefales dette videreføres. Det har gitt gode resultater for deltagerne og det har vært nyttig for det tverrfaglige samarbeidet. Det er enighet om at det vil være best å prøve ut enda en begrenset gruppe med problematikk angst / depresjon og da utvide til enda et legesenter. Erfaringer fra denne første utprøvingsfasen tas inn, og det som det ikke lyktes med denne gang kan prøves ut en gang til. Positive erfaringer bør deretter videreføres. 10. Forslag til videreføring Alle impliserte parter i prosjektet anbefaler videreføring av tiltaket. Arbeidsgruppa anbefaler nok en utprøvingsperiode for å prøve ut forbedringer, og prøve ut de tiltak som ikke ble gjennomført. Det forslås å søke tilskuddsmidler for å finansiere deler av prosjektet. Det er ikke registrert ikke reduksjon i søknader eller nye vedtak på tjenester til psykisk helse i kommunen. Deltagere i tiltaket hadde ikke kommunale tjenester ved oppstart. De var tidlig i forløpet, selv om de var diagnostisert med moderat depresjon og var ute av jobb og aktivitet. Det vurderes at tiltaket vil forhindre videre sykdomsutvikling; hjelpe pasienten til å unngå en passiv pasientrolle og senere uførhet. I videre arbeid med Innsatsteam vil det kunne prøves ut denne type intensiv oppfølging i en begrenset periode også for pasienter i målgruppen med vedtak på tjenester. Motivasjon for endringsarbeid og evner til å gjennomføre tiltak av denne art, er viktig for deltagelse. Som en del av videreføring vil deltagere i utprøvingsfase 1 og 2 bli kontaktet etter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder, for å undersøke hvordan effekten er over tid. Forslag til plan for videreføring 1. Utprøving fase 2 : Involvere enda et legesenter ( Arendal legesenter?) sammen med Hisøy Legesenter. Prøve ut etter samme metode og med samme målgruppe pasienter i 10 uker 14

15 3. Innsatsteam: fortsette med samme teamet. Må frikjøpes. 4. Kontakt etter 3, 6 og 12 måneder for å vurdere effekt over tid Oppstart: Uke Planlegging og forberedelser med samarbeidspartnere Uke 15 Oppstart utprøvingsfase 2 Uke Avslutning utprøvingsfase 2, med evaluering. Vedlegg: 1. Prosjektorganisering Mestringsprosjekt psykisk helse og rus 2. Plan for utprøvingsperioden 3. Informasjonsskriv til deltagere 4. Kartleggingsskjema/ innkomstskjema 5. KOR skjema ( SRS og ORS skjema) 6. Evalueringsskjema/ spørreskjema til deltagere 7. Svar på spørreskjema/ evaluering ( alle svar) fra deltagere. 15

16 .Vedlegg 1:Prosjekt: Mestringsstrategi psykisk helse og rus Referansegrupper Styringsgruppe Forskningsprosjekt UIA Prosjektgruppe Mestringsstrategi psykisk helse og rus Prosjektgruppe Arbeidsgruppe 1 Arbeidsgruppe 2 Arbeidsgruppe 3 Styringsgruppe: Kommunalsjef Omsorgsledere Hovedtillitsvalgte Prosjektgruppe Mestringsstrategi psykisk helse og rus: Enhetsleder Psykisk helse og rus (leder) 2 avdelingsledere Leder NAV 1 fra DPS 1 fra ARA 1 brukerrepr 1 pårørenderepr Referansegrupper: Avdelingsledere psykisk helse og rus Deltakere på samlingen : o Samarbeidspartnere: NAV, DPS, ARA o Brukerrådet psykisk helse og rus / ROM o Mestringskontakter o 1 repr fra Innsatsteam + 1 fra Tjenestekontor o Repr Htv o UiA o Kjell Sjursen Arbeidsgrupper: Opprettes ifht til satsingsområder/tiltak 16

17 Vedlegg 2 MAL for utprøving Mestringsprosjekt psykisk helse og rus, Depresjon / angst pasientforløp. Utprøvingsperiode: 10 uker 12 utvalgte pasienter Oppstartsdato : ( oppstart inklusjonsvurderinger) Dato / uke Oppgaver Ansvar personell Før inklusjon i prosjektet Første møte: / nullpunkt: Fastlege: avklare at pasienten har en moderat depresjon. Scoringsverktøy: SCL90 Audit og Dudit (Selvutfylling) MADRS (fastlegen) Avklare eventuell rusproblematikk( illegal/ legal ) Ekskludering ved store rusproblemer. Avklare behov for medisinering ifht depresjon. Vurdere bruk av deler av MINI /BAI ved angstproblematikk. Fastlegen Fastlegen Melde til innsatste am / prosjektdeltagelse Uke 1 Fastlege kontakter koordinator : Hrønn Steingrimsdottir: tlf : Oppstart innsatsteam: Fokus på både diagnose og funksjon! Ved oppstart innsatsteam: MADRS, HoNOS, SCL90. M.I, KOR, SCL90: (Lidelsestrykk) Selvutfylling ved oppstart, midtveis, avslutning (ansvar for tolkning?) HoNOS: (Funksjon)Oppstart og avslutning MADRS: ( symptom)må gjennomføres ved oppstart, midtveis og avslutning. Må ha score inn og ut! Målbart for å vurdere effekt av tiltak / utprøving Innsatsteam Innsatsteam Pasienten selv. Tolkning: 2.linjen Innsatsteam Uke 1 Runde bord samtale / nettverkssamtale Ressurser, motivasjon ( enkeltpasient/ individuelt hvem de ønsker skal være med) KOR, MI, Innsatsteamet Pasienten og pårørende/ ressurspersone r (Eventuelt fastlege) 17

18 Uke 1 Tverrfaglig innsatsteam Kartlegge: Økonomi, bolig, sysselsetting, ressurser, familieforhold, motivasjon, målsetting, m.m. Pasientens egen motivasjon Målsetting avklares Tydelig Plan for oppfølging lages (forventingsavklaring) oppstart, evaluering og avslutning Tilbud om kontakt med Brukeransatt! Innsatsteamet: Koordinator 50% Hrønn Steingrimsdottir Prosjektansatt 20 % Nina Stensø. Ressurspersoner i tjenestene: Inger Vålandsmyr Tone B. Damsgård, Per Ingar Røed Aina Falch Aas Hrønn Liv Inger Møtepunkt: Møter internt i teamet: daglig Møter med 2 linje og fastlege: Arbeidsgruppen må ha faste møter i utprøvingsfasen for å samkjøre arbeidet. Møter på Hisøy legesenter: Møter : oppstart/ midtveis/ avslutning. Mulighet for fastlegene å konferere med innsatsteam og 2. linjen Onsdager på fastsatte datoer: : Arbeidsgruppe 1 har møte : Møte med fastlegene på legekontoret Møtedatoer : Evalueringsmøt e i begynnelsen av desember: Dato ikke fastsatt, innkalling kommer Pasientens oppfølgingsplan: Utarbeides med den enkelte pasient Innsatsteam Hrønn Nina NAV Mål: Raskere hjelp fra NAV! Tidlig inn! Samarbeide på tvers. En utpekt, navngitt ansatt er kontaktperson for prosjektet. Deltagerne i prosjektet prioriteres høyt i utprøvingsperioden. Den utpekte personen blir med i arbeidsgruppen, og blir da også ansvarlig for de 12 pasientene i utprøvingsperioden. Innkalles til de oppsatte møtene på Hisøy legesenter. Kontaktperson: Anne-Karin Marcussen Møller 18

19 Vedlegg 3 : Informasjon til deltagere i Mestringsprosjekt psykisk helse og rus Arbeidsgruppe 1: Depresjon og angst Hva er Mestringsprosjekt psykisk helse og rus? I Arendal har vi startet et prosjekt sammen med mange samarbeidende instanser for å prøve ut nye måter å samarbeide på innen fagområdet psykisk helse og rus. Etter en utvelgelsesprosess sammen med samarbeidsparter som UIA; SSHF, NAV med flere, er det enighet om av vi skal se på tilbudet til personer som får diagnosen depresjon / angst i tillegg til to andre områder. Vi vil prøve ut et mer intensivt tilbud enn det vi har i dag. Vi vil også prøve ut flere forskjellige anbefalte tilnærmingsmetoder i tilbudet. Vi håper å få vurdert om et tettere tverrfaglig tilbud vil kunne føre til raskere bedring og økt livskvalitet. Det er forventet at deltagerne er aktivt deltagende på det nivået som er mulig. Arendal kommune skal legge stor vekt på brukerinvolvering og samspill med pårørende/ nettverk. I disse ukene vil det derfor være et tett samarbeid med din lege og andre viktige aktører. Samhandling er viktig for å støtte opp om bedringsprosesser. Overordnet mål for prosjektet er mestring, og å finne veier til håp og tro på fremtid og egne ressurser. Hvem er vi? Vi er et tverrfaglig team bestående av psykiatriske sykepleiere, sosionomer, og vernepleiere. Vi samarbeider tett med fastlege og andre relevante fagpersoner. I utprøvingsperioden på 10 uker vil du få kartlagt ressurser og behov. Det vil være ulike tilbud ut fra den enkeltes behov/ ressurser. Hva vil du som er deltager møte? Du vil få kontakt med et innsatsteam. Teamet kommer hjem til deg, og gjør en systematisk kartlegging av dine ressurser og behov sammen med deg. Sammen med teamet utarbeider du mål for hva du synes er viktig for å mestre din hverdag. og deretter lager dere sammen en oppfølgingsplan for å jobbe mot dine mål. For å nå målene dine, jobber teamet intensivt sammen med deg i den avtalte tidsperioden. Teamet vil evaluere framgang og justere målene sammen med deg underveis. Hva forventer vi av deg? Vi forventer at du er motivert til å gjøre en innsats for å mestre de utfordringene du har. Vi forventer at du vil jobbe med deg selv og prøve ut nye metoder for å oppnå bedring. Alle endringer koster innsats, og vi forventer at du er klar for å jobbe intensivt sammen med teamet. Kontaktpersoner er : Koordinator: Hrønn Steingrimsdottir tlf: Avdelingsleder Liv H. Skjæveland :tlf

20 Vedlegg 4 Innkomstskjema Mestringsprosjekt, Psykisk Helse Presentasjon/Info om tjensten: Navn: Adresse: Fastlege: Nærmeste pårørende: F.dato/gericanr: Tlf: Tlf: Tlf: Oppstartsdato: Avslutningsdato: Aktuelt nå: Familie/sosialt nettverk: Omsorgsoppgaver: Omsorg for barn: Alder: Andre viktige opplysninger om familieforhold/nettverk: Andre/tidligere tjenester fra kommunen: Tjenester fra andre instanser: Tidligere sykdommer/sykdomshistorie: (Psykisk/fysisk) Arbeid/Utdanning/husarbeid: Bolig/boforhold: Økonomi: Bistand/kontaktmed NAV: 20

21 Fritids/sosiale aktiviteter: Transport: Andre helserelaterte spørsmål: Medisiner: Søvn: Ernæring: Bevegelse/fysisk aktivitet: Seksualitet: Smerter: Vold: Rus: Hva er viktig for deg nå? (Målsetning?) Hvem i nettverket ditt kan du tenke deg å ha med i nettverkssamtaler: Neste avtale/treffpunkt: Samtykkeerklæring i forhold til samarbeid med andre instanser (eget skjema) Annet: 21

22 Vedlegg 5 Skala for endringsvurdering voksne (ORS) Navn Alder (År): ID nr. Kjønn: M / K Samtale nr. Dato: Kan du hjelpe oss å forstå hvordan du har hatt det den siste uken (eller etter siste samtale) inkludert dagen i dag, ved å vurdere disse områdene i livet ditt? Et merke mot venstre betyr dårlig og mot høyre betyr bra. Personlig: (Hvordan jeg har det med meg selv) I I Mellommenneskelig: (Partner, familie, og nære relasjoner) I I Sosialt: (Arbeid, skole, venner) I I Generelt: (Generell opplevelse av hvordan jeg har det) I I 22

23 Skala for samtalevurdering voksne (SRS) Navn Alder (År): ID nr. Kjønn: M / K Samtale nr. Dato: Kan du gi en vurdering av samtalen i dag ved å sette et merke på linjene slik det best passer din egen opplevelse. Forholdet mellom deg og terapeuten: Jeg opplevde ikke at jeg ble hørt, forstått og respektert. I I Mål og tema: Jeg opplevde at jeg ble hørt, forstått og respektert. Vi snakket ikke om det jeg ville snakke om, og arbeidet ikke med det jeg ville arbeide med. I I Tilnærming eller metode: Vi snakket om det jeg ville snakke om og arbeidet med det jeg ville arbeide med. Terapeutens tilnærming passer ikke så godt for meg. I I Generelt: Terapeutens tilnærming passer godt for meg. Det manglet noe i samtalen i dag. I I Som helhet var samtalen i dag bra for meg. Heart and Soul of Change Project , Scott D. Miller, Barry L. Duncan, & Lynn Johnson 23

24 Vedlegg 6: Tilbakemeldinger evalueringsskjema Ingen kommentar = deltaker har ikke kommentert/tomt svar Spørsmål Spørsmål Nr: 1. Kan du med dine egne ord, kort fortelle hvorfor du takket ja til å delta i Mestringsprosjektet: 15. Hva fikk du hjelp til som var viktig for deg for å bli/få det bedre? Svar 1. Sykemeldt pga depresjon, sammensatt problematikk i forhold til egen, og barns situasjon : 2. Jeg takket ja fordi jeg ville prøve å komme ut av hullet jeg hadde vært i en lang stund. Var motivert for å prøve andre, nye metoder 3. Jeg var lang nede og legen sa det kunne hjelpe. 4. For å få hjelp til å rydde i tanker. 5. Grunnen til at jeg var med i mestringsprosjektet var, at jeg hadde stort behov for hjelp. Ble plaget av sterk depresjon, ustabil psykisk helse, mangel på selvtillit. 6. Ingen kommentar 7. Sterkt ønske om en løsning på min depresjon/bipolar problem. Ønsket all hjelp velkommen. 8. Jeg fikk tilbud av min fastlege. Jeg visste ikke helt hva det gikk ut på, men jeg takket ja fordi fastlegen anbefalte at jeg prøvde. 9. Fordi jeg gjentatte ganger har hatt depressive perioder og faller utenfor arbeid. 1. Avklare egne behov og bli linket til rette personen/instansen. 2. Fikk hjelp til å få kontakt med forskjellige instanser i kommunen jeg ikke visste var tilgjengelig/fantes 3. Det å snakke om ting. 4. Ingen kommentar 5. Lære å sette grenser, tro på meg selv, akseptere ting som skjer rundt meg, IKKE ha dårlig samvittighet. Ha respekt for det mennesket jeg er. 6. Ingen kommentar 7. Kartlegge hva som er sykdom og hva det gjorde med meg. Gode samtaler med spire av håp for en bedre tid. Føler for å fortsette med samtaleterapi. Prosjektet startet noe for meg men ikke fullført. Bra med info om 24

25 Nav : 8. Jeg fikk hjelp til å lære å snakke om det som plaget meg. Jeg fikk hjelp til å søke Nav om det jeg trenger. Jeg tror dette prosjektet var hovedgrunnen til at jeg endelig ble utredet og fikk en diagnose. 9. Videreformidling til frisklivssentralen og videre oppfølging. 18. Har du hatt familie eller kjente med i samtalene? (Ingen har takket ja til dette) Hvis nei : Kan du kort nevne noe om hvorfor?: 20. Har du hatt samtaler hjemme? 1. Ingen kommentar 2. Ja: Deltaker har misforstått spørsmålet 3. Nei: Har ingen spesiell grunn 4. Ingen kommentar 5. Nei: Denne prosessen hadde jeg bare lyst til å ordne selv, og ingen viste interesse for det som plaget meg. 6. Ingen kommentar 7. Nei: Var aldri et tema. 8. Nei: Når jeg først skal snakke om meg selv vil jeg gjøre det alene. 9. Nei: Familie som er tilstede her skjønner ikke disse problemene. 1.Nei: Ingen kommentar 2.Nei: Har kommet til samtaler på Plankemyra fordi det var godt å komme seg ut. 3. Nei: Liker et mer nøytralt sted. 4. Nei: Ingen kommentar 5. Nei: Fordi jeg følte meg trygg der jeg hadde samtalene mine. Det gav meg mer styrke til å satse mere på dette prosjektet. 6. Nei: Ingen kommentar 7. Ja: 25

26 21. Tenker du at noe skulle vært gjort annerledes dersom en liknende tjeneste blir startet opp? 24. Har du noen kommentarer knyttet til Mestringsprosjektet, som kan være nyttig for oss på veien videre i utvikling av tjenestene innen psykisk helse, ber vi deg skrive dette ned her: Opplevdes bra, likt som kontor. Foretrakk kontor. 8.Ja: Jeg synes det var trygt og godt, og jeg følte det var mindre formelt. 9. Nei: Har vært i en situasjon der jeg har flyttet fra min mann. Kun en deltaker som har svart konkret på dette: Ja, flere fagarbeidere tilstede for ulike tips. Møtte kun en dame pluss en fra Nav. (En deltaker som kun hadde samtale med en av prosjektlederne gjennom oppfølgingen) 1. Jeg opplevde prosjektet som særdeles matnyttig i forhold til egne utfordringer. Jeg opplevde å kunne komme med det jeg selv synes var vanskelig uten at jeg måtte passe inn i en spesiell brukernorm. Det var lett å få hjelpen skreddersydd til mine behov, uten at jeg måtte ta imot hjelp til ting jeg ikke ønsket. Min erfaring ble at jeg fikk være meg selv med både styrker og svakheter, samtidig som jeg selv fikk beholde kontrollen og styringen. Jeg tenker at et slikt prosjekt kunne være et tilbud til alle som på en eller annen måte står i en vrien livssituasjon. Bra å kunne jobbe konkret og løsningsorientert når ting virker uoverkommelige. Det har lettet trykket betraktelig for min egen del. Det hadde vært fint om prosjektet kunne fortsette utover de ti ukene. Eventuelt med sjeldnere samtaler, slik at man sikrer at de gode endringene vedvarer. 2. Er veldig fornøyd med tjenesten og håper virkelig dette fortsettes. Det er noe veldig mange kan ha nytte av. 3. Synes egentlig det var bra nok som det var. 4. Ingen kommentar 5. Jeg vil bare takke for denne muligheten jeg hadde fått. Det betyr veldig mye for meg, for min helse og fremtiden min. Setter utrolig stor pris på alt det jeg har lært, fått råd om og den opplevelsen/erfaringer jeg tar med videre i livet mitt. Tusen takk! 6. Ingen kommentar 7. Noen må følge pasienten videre etter prosjektets slutt. Sårbar tid. Godt tilbud, gav meg hjelp i krise tid. Er 26

27 27 slitsomt, krevende. 8. Ingen kommentar 9. I mitt tilfelle er jeg ikke blitt bedre, dette fordi jeg har et lengre forløp for å finne ut hva som faktisk feiler meg. Det har hjulpet meg til å komme meg litt videre på veien og så ser jeg frem til videre oppfølging gjennom Tjenestekontoret. Nå krysser jeg fingrene for at medarbeider med erfaring kommer til Arendal.