Kondensatlekkasje på Kollsnes Begrenset Fortrolig

Transkript

1 Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Kondensatlekkasje på Kollsnes Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Under normal operasjon oppstod det den en kondensatlekkasje på Kollsnes. Maksimal lekkasjerate beregnes til 22 kg/sek, og totalmengden til 12 tonn. Kondensatet ble ikke antent og ingen personer kom fysisk til skade. Det var meget begrensede materielle skader og ca 3 døgn produksjonsstans. Hendelsens potensielle konsekvens er alvorlig med mulighet for dødsfall, alvorlig personskade og betydelige materielle skader. Det var ikke noe utslipp til sjø, størstedelen av totalvolumet fordampet til luft. Lekkasjen oppsto idet deler av pakningen blåste ut i flensen til grenseventil mellom 10 - overføringsrør for kondensat og kondensatbehandlingsanlegg. Undersøkelser viser at flensbolter var trukket til med anslagsvis Nm, mens korrekt tiltrekking er ca 300 Nm. Granskingen har påvist et avvik knyttet til manglende trekking av flensebolter, manglende verifikasjon av trekking av flensebolter før overlevering av system fra leverandør til StatoilHydro Drift, og Manglende ivaretakelse av påseplikten. Typisk for alle avvikene er at arbeidsprosessene i detalj er beskrevet i StatoilHydros styrende dokumenter, men prosedyrene følges ikke (manglende etterlevelse). Det generelle inntrykket av hvordan hendelsen ble håndtert er positivt, selv om det er påvist forbedringspunkter. Det er også påvist barrierer som har fungert. Granskingen har også påvist forbedringspunkter i forhold til nedstengingsfilosofi, og seksjonering og trykkavlasting av innestengte volumer væske/kondensat. Involverte Hovedgruppe T-L Deltakere i granskingsgruppen Per Endresen og Bryn Aril Kalberg Godkjent av / dato Einar Ravnås, tilsynskoordinator Granskingsleder Bryn Aril Kalberg

2 2 Innhold 1 Sammendrag Innledning Hendelsesforløp Bakgrunn KFGC Kollsnes Flashgas og kondensat Prefabrikasjon og bygging av KFGC jan 2007 aug Revisjonsstans Tie-in Oppstart og uttesting drift Hendelsen Undersøkelse/inspeksjon av flenser til ventil PT etter hendelsen 6 4 Hendelsens potensial Faktisk konsekvens Potensiell konsekvens Observasjoner Avvik Leverandør (Aibel): Manglende trekking av flensbolter til ventil PT Leverandør (Aibel): Manglende verifikasjon av trekking av flensbolter til ventil PT før overlevering StatoilHydro: Manglende verifikasjon av trekking av flensbolter til ventil PT før overlevering StatoilHydro: Manglende ivaretakelse av påseplikten Gassco: Manglende ivaretakelse av påseplikten Forbedringspunkter Nedstengingsfilosofi Mengde av innestengt væske/kondensat Fartøy ved kai ved fabrikkalarm PA i mønstringsområdet Barrierer som fungerte Vedlegg... 11

3 3 1 Sammendrag Under normal operasjon oppstod det den en kondensatlekkasje på Kollsnes. Maksimal lekkasjerate beregnes til 22 kg/sek, og totalmengden til 12 tonn. Kondensatet ble ikke antent og ingen personer kom fysisk til skade. Det var meget begrensede materielle skader og ca 3 døgn produksjonsstans. Hendelsens potensielle konsekvens er alvorlig med mulighet for dødsfall, alvorlig personskade og betydelige materielle skader. Det var ikke noe utslipp til sjø, størstedelen av totalvolumet fordampet til luft. Lekkasjen oppsto idet deler av pakningen blåste ut i flensen til grenseventil mellom 10 - overføringsrør for kondensat og kondensatbehandlingsanlegg. Undersøkelser viser at flensbolter var trukket til med anslagsvis Nm, mens korrekt tiltrekking er ca 300 Nm. Granskingen har påvist et avvik knyttet til manglende trekking av flensebolter, manglende verifikasjon av trekking av flensebolter før overlevering av system fra leverandør til StatoilHydro Drift, og Manglende ivaretakelse av påseplikten. Typisk for alle avvikene er at arbeidsprosessene i detalj er beskrevet i StatoilHydros styrende dokumenter, men prosedyrene følges ikke (manglende etterlevelse). Det generelle inntrykket av hvordan hendelsen ble håndtert er positivt, selv om det er påvist forbedringspunkter. Det er også påvist barrierer som har fungert. Granskingen har også påvist forbedringspunkter i forhold til nedstengingsfilosofi, og seksjonering og trykkavlasting av innestengte volumer væske/kondensat. 2 Innledning Under normal operasjon oppstod det den en kondensatlekkasje på Kollsnes. Petroleumstilsynet (Ptil) besluttet å gjennomføre en egen gransking av hendelsen. Granskingsgruppens sammensetning: Per E Endresen, sjefingeniør, prosessintegritet Bryn A Kalberg, spesialrådgiver, beredskap (granskingsleder) Granskingsgruppen bygger sine vurderinger og analyser på: samtaler og intervju med involvert personell på Kollsnes i tiden verifikasjon på lekkasjestedet møte med direktør Nils Halland gjennomgang av dokumenter Granskingsgruppens mandat, gitt av tilsynskoordinator: Under normal drift av prosessanlegget på Kollsnes oppstod det en kondensatlekkasje den kl 14:00. Personell ble evakuert og deler av prosessanlegget ble trykkavlastet. Det er ingen indikasjoner på lekkasje til sjø.

4 4 Mandat for oppfølging: a. Klarlegge hendelsens omfang og forløp 1. Kartlegge og vurdere sikkerhetsmessige og beredskapsmessige forhold. b. Beskrive faktiske og potensiell konsekvens. 1. Vurdere hendelsens potensial for skade på menneske, materiell og miljø. c. Identifisere og beskrive observasjoner av utløsende og bakenforliggende årsaker 1. Observerte avvik fra krav, fremgangsmåter og prosedyrer. 2. Forbedringspunkter. d. Identifisere ev regelverksbrudd, anbefale videre oppfølging, samt foreslå bruk av virkemidler. e. Utarbeide rapport og oversendelsesbrev i henhold til mal. f. Sette tidsramme for gjennomføring av oppgaven. Det planlegges å bruke begrenset ressursmengde til granskningen, men ressursmengden kan økes hvis det avdekkes viktige forhold underveis i granskningen. På bakgrunn av mandatets siste punkt går Ptils gransking ikke i dybden med hensyn til å beskrive bakenforliggende årsaker. Vi viser i denne sammenheng til StatoilHydros interne gransking av hendelsen. 3 Hendelsesforløp Tirsdag ca kl oppsto lekkasje av kondensat i området A44/A45 på Kollsnes. 3.1 Bakgrunn KFGC Kollsnes Flashgas og kondensat Kollsnes prosessanlegg hadde i starten en totalkapasitet på 84 MSm 3 /d. Og ble senere oppgradert til 120 MSm 3 /d. Etter at bygging av NGL-tog på Kollsnes som var ferdigstilt sommeren 2004, og prekompresjon på Troll A, ble prosesskapasiteten vedtatt økt ytterligere til 146,5 MSm 3 /d. For å takle denne økningen måtte eksportkapasiteten økes. Dette ble gjort ved å bygge en ny sjette kompressor. Byggingen av den sjette kompressoren ble kalt for KECU (Kollsnes eksport oppgraderingsprosjekt) og vil gi en økning i eksport kapasitet på 25 MSm 3 /d. Den 6. kompressoren ble idriftsatt august Introduksjon av Kvitebjørn- og Visundgass i 2004 gav nye utfordringer for kondensatsystemet og flashgassystemet. Utfordringer var i hovedsak groing i ulike deler av kondensatsystemet og skader på rammelager til flashgas-kompressorer. For å opprette høy regularitet i perioder med krav om høye rater ble det i desember 2006 besluttet å bygge et nytt kondensattog og en ny flashgass-kompressor. 3.2 Prefabrikasjon og bygging av KFGC jan 2007 aug 2008 Byggingen startet januar 2007, hovedkontraktør var Aibel med Veidekke som ansvarlig for grunnarbeidet. Prefabrikasjon ble utført i Haugesund av Aibel og i Stavanger av Rosenberg Verft. Modulen (område A44) med aktuell ventil ( PT) ble ferdigstilt på Rosenberg desember 2007 og flyttet til Kollsnes tidlig StatoilHydro besluttet i januar 2008 å trykkteste alle grenseventiler (ca 80 stk) mellom nytt og eksisterende anlegg. Av disse var ca 20 montert i anlegget og måtte tas ut og reinstalleres. Ventil PT var en av disse. Denne ventilen ble tatt ut av Aibel i midten mai 2008 og

5 5 overlevert StatoilHydro for lekkasjetesting. Den ble tilbakelevert til Aibel i slutten av mai 2008 for reinstallering. Beskrivelse av arbeidsprosessen med montering av ventil, trekking av flenser, kvalifikasjonskrav etc, er gitt av styrende dokument WR Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr. Videre er trekkemoment gitt av styrende dokument TR Flange bolt tention. Hjelpesystemene for KFGC ble mekanisk ferdigstilt for commissioning fra februar til juli Hovedsystemene var klar for commissioning august Revisjonsstans Tie-in Under revisjonsstansen ble KFGC koplet til det eksisterende anlegget ved blant annet forbindelse fra kondensatrøret (10-PT-4027-BS20A) til ventil ( PT) mot nytt kondensatbehandlingsanlegg (KFGC). Kondensatrøret er et m langt 10 overføringsrør for ustabilisert kondensat, fra Slug catcher sør på Kollsnes til kondensatbehandlingsanlegget nord på Kollsnes ble det signert dokument Ready for Commission Certificate ble det signert dokument Ready for Operation Certificate. Begge disse dokumentene er signert av representanter for Aibel, prosjektet og Drift. Ved signering overføres ansvaret fra leverandør til StatoilHydro, jf styrende dokument WR Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder, og TR Commission strategy general for Kollsnes process plant projects. 3.4 Oppstart og uttesting drift Oppstart og uttesting av flashgass-kompressoren ble utført i perioden 6.10 til Oppstart og uttesting av kondensattoget ble utført i perioden 3.11 til I tiden fram til var kondensatbehandlingsanlegget i bruk kun i kortere perioder. Dette på grunn av kapasitetsproblemer i en varmeveksler. Den , før lekkasjen, var KFGC ikke i drift. Ventil PT var åpen og det sto trykk på rundt 26 bar fram til første nødavstengingsventil 29EV Hendelsen Nedenfor har vi listet en del viktige punkter knyttet til hendelsen. Dette er ikke en fullstendig logg over hendelsen. Den var det normal drift på Kollsnes, med drifts- og vedlikeholdspersonell i anlegget. Det var ingen større prosjekter i gang på Kollsnes. Om morgenen gjennomførte et arbeidslag på tre personer varmt arbeid, med blant annet bruk av mobilkran, i området. Arbeidet ble avsluttet og mobilkran kjørt ut av området før lunsj. Ca kl 1330: Uteoperatør gir beskjed om observert lekkasje i område A44-A45. Det kommer samtidig varsel i kontrollrom om deteksjon på 3 detektorer. Assisterende skiftleder løper ut i anlegget og verifiserer lekkasje

6 6 Kl 1340: Evakueringsalarm personell mønstres i velferdsbygget Kl 1342: Starter deluge/skumlegging av områdene A44 og A45. Kl 1344: Manuell nødavstenging (NAS) - Starter nedkjøring av hele Kollsnes, først A44, deretter A45. Sender operatører for å stenge to innløpsventiler til kondensatrør ved slug catcher Relevante innsatsetater (politi, brann, ambulanse/amk) varsles Kl 1406: Personell kontroll Ptil varsles Båt ved kai stanser lossing av MEG, men beholder hjelpemaskin i gang. Det er en person på kai med gassmåler - dersom det detekteres gass skal hjelpemotor stanses. Store mengder skum brukes. Bestiller nytt fra Mongstad (jf RFGA) og leverandør. Problemstilling: Har oppsamlingsbasseng kapasitet til alt skum-vann? Kl 1534: Lekkasjen lokalisert til flens på innløpssiden av grenseventil ( PT) mellom kondensatrør (10-PT-4027-BS20A) og nytt kondensatbehandlingsanlegg (KFGC) Kl 1736: Gassalarm utkvittert Kl 1907: 17m 3 skum ankommet fra Mongstad 3.6 Undersøkelse/inspeksjon av flenser til ventil PT etter hendelsen Etter hendelsen, , ble flensforbindelsene til ventil PT undersøkt, jf inspeksjonsrapport: Lekkasje i flensforbindelse ventil PT på rørlinje 10-PT BS20A, datert Inspeksjonen avdekket at pakning manglet ca mellom klokkeposisjon 10 og Det ble avdekket løse bolter i flensforbindelsen hvor lekkasjen oppsto. Moment for å løsne bolter på motstående flens på ventil PT ble registrert til ca Nm, og det antas at det er tilsvarende moment på flens hvor lekkasjen oppsto. Korrekt tiltrekkingsmoment skal være ca 300Nm.

7 7 Bilde 1. Rest av pakning. Pakning utblåst mellom kl 10 og 2:30. Bilde 2: Oversiktsbilde med ventil PT. Isolasjon fjernet etter hendelsen. Lekkasje fra flens til venstre. 4 Hendelsens potensial

8 8 Maksimal lekkasjerate er av StatoilHydro beregnet/anslått til 22 kg/sek, og total mengde til 12 tonn kondensat. 4.1 Faktisk konsekvens Kondensatet ble ikke antent. Ingen personer kom fysisk til skade. Det var meget begrensede materielle skader. Det ble ca tre døgn produksjonsstans. Det var ikke noe utslipp til sjø, størstedelen av totalvolumet fordampet til luft. 4.2 Potensiell konsekvens Potensiell konsekvens er en vurdering av konsekvens av antennelse av kondensatet. Det var ikke noe arbeid i gang i nærhet av lekkasjepunktet. Dette reduserer sannsynlighet for dødsulykke og alvorlig personskade. Hadde derimot lekkasjen oppstått mens det var arbeid i området, for eksempel om formiddagen, mens det var arbeid med mobilkran, ville det vært en betydelig sannsynlighet for alvorlig personskade og dødsulykke. Antenning kunne ført til betydelige materielle skader, med påfølgende langvarig produksjonsstans på Kollsnes. Produksjonsstans på Kollsnes ville samtidig ført til produksjonsstans på Troll, Kvitebjørn og Visund, og tilsvarende leveransesvikt til kjøperne i Europa. Miljømessige konsekvenser ville blitt begrenset. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i tre kategorier: Avvik: I denne kategorien finnes observasjoner hvor Ptil mener det er brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. Overensstemmelse/barrierer som har fungert: Benyttes ved påvist overensstemmelse med regelverket. 5.1 Avvik Leverandør (Aibel): Manglende trekking av flensbolter til ventil PT Beskrivelse: StatoilHydro besluttet i januar 2008 å trykkteste alle grenseventiler (ca 80 stk) mellom nytt og eksisterende anlegg. Av disse var ca 20 montert i anlegget og måtte tas ut og reinstalleres. Ventil PT var en av disse. Denne ventilen ble tatt ut av Aibel i midten mai 2008 og overlevert StatoilHydro for lekkasjetesting. Den ble tilbakelevert til Aibel i slutten av mai 2008 for reinstallering. Flensbolter ble ikke trukket i henhold til korrekt tiltrekkingsmoment. Begrunnelse:

9 9 Undersøkelse/inspeksjon etter hendelsen avdekket at pakning manglet (blåst ut) ca mellom klokkeposisjon 10 og Videre ble det avdekket løse bolter i flensforbindelsen hvor lekkasjen oppsto. Moment for å løsne bolter på motstående flens på ventil PT ble registrert til ca Nm, og det antas tilsvarende moment på flens hvor lekkasjen oppsto. Korrekt tiltrekkingsmoment skal være ca 300Nm. Krav: Beskrivelse av arbeidsprosessen med montering av ventil, trekking av flenser, kvalifikasjonskrav, trekkemoment etc er gitt av styrende dokument WR 1538 Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr og TR 1968 Flange bolt tention Leverandør (Aibel): Manglende verifikasjon av trekking av flensbolter til ventil PT før overlevering Beskrivelse: Ved signering, , av dokument Ready for Commission Certificate, og signering, , av dokument Ready for Operation Certificate, bekrefter leverandøren Aibel at systemet (Commision Package no 2972-C02 og MC Package no 2972-L100) med ventil PT9 er klar for overlevering. Ved signering overføres ansvaret fra leverandør til StatoilHydro Begrunnelse: Undersøkelse/inspeksjon etter hendelsen avdekket at pakning manglet (blåst ut) ca mellom klokkeposisjon 10 og Videre ble det avdekket løse bolter i flensforbindelsen hvor lekkasjen oppsto. Moment for å løsne bolter på motstående flens på ventil PT ble registrert til ca Nm, og det antas tilsvarende moment på flens hvor lekkasjen oppsto. Korrekt tiltrekkingsmoment skal være ca 300Nm. Krav: StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder: WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects StatoilHydro: Manglende verifikasjon av trekking av flensbolter til ventil PT før overlevering Beskrivelse: Ved signering, , av dokument Ready for Commission Certificate, og signering, , av dokument Ready for Operation Certificate, bekrefter prosjektorganisasjonen (Prosjektet) at systemet (Commision Package no 2972-C02 og MC Package no 2972-L100) med ventil PT9 er klar for overlevering. Ved signering overføres ansvaret først fra leverandør til StatoilHydro prosjektorganisasjon, og deretter til StatoilHydros drift og vedlikeholdsorganisasjon. Begrunnelse: Undersøkelse/inspeksjon etter hendelsen avdekket at pakning manglet (blåst ut) ca mellom klokkeposisjon 10 og Videre ble det avdekket løse bolter i flensforbindelsen hvor lekkasjen oppsto. Moment for å løsne bolter på motstående flens på ventil PT ble

10 10 registrert til ca Nm, og det antas tilsvarende moment på flens hvor lekkasjen oppsto. Korrekt tiltrekkingsmoment skal være ca 300Nm. Krav: StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder: WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects StatoilHydro: Manglende ivaretakelse av påseplikten Beskrivelse: StatoilHydro har ikke fulgt opp eget styringssystem for å sikre etterlevelse av krav gitt i styrende dokumenter. Begrunnelse: Beskrivelse av arbeidsprosessen med montering av ventil, trekking av flenser, kvalifikasjonskrav, trekkemoment etc er gitt av styrende dokument: - WR 1538 Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr. - TR 1968 Flange bolt tention. StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder: - WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder - TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects Krav: Midlertidig forskrift 10 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem Gassco: Manglende ivaretakelse av påseplikten Beskrivelse: Gassco, som operatør, har ikke fulgt opp at StatoilHydro har ikke fulgt opp eget styringssystem for å sikre etterlevelse av krav gitt i styrende dokumenter Begrunnelse: Beskrivelse av arbeidsprosessen med montering av ventil, trekking av flenser, kvalifikasjonskrav, trekkemoment etc er gitt av styrende dokument: - WR 1538 Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr. - TR 1968 Flange bolt tention. StatoilHydro styrende dokumenter beskriver i detalj prosessen med verifikasjoner etc ved overlevering av systemer og områder: - WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder - TR 0528 Commission strategy general for Kollsnes process plant projects Krav: Midlertidig forskrift 10 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem.

11 Forbedringspunkter Nedstengingsfilosofi Nedstenging av prosessanlegget på Kollsnes besluttes av kontrollromspersonell og utløses manuelt. Beslutningsgrunnlaget er signal fra gassdeteksjonssystemet og etterfølgende visuell verifikasjon av operatør. Pålitelighet av gassdeteksjonssystem bør vurderes i forhold til om det er tilstrekkelig til å gi automatisk nedstenging, jf midlertidig forskrift 27 om sikkerhetsfunksjoner Mengde av innestengt væske/kondensat Hendelsen viser at det i kondensatrøret (10-PT BS20A) er en betydelig mengde kondensat (ca 12 tonn), uten mulighet for seksjonering eller trykkavlasting mot fakkel. Ved en eventuell antennelse av lekkasje kan denne mangel på seksjonering og trykkavlasting kunne få betydning for skadeomfang. Det bør vurderes om seksjonering og eventuelt trykkavlasting kan bidra til risikoreduksjon. Jf midlertidig forskrift 30 om prosessering og lagring av brann- og eksplosjonsfarlige varer Fartøy ved kai ved fabrikkalarm Hendelsen avdekket at det ikke foreligger faste rutiner for hvordan fartøy ved kai skal forholde seg ved fabrikkalarm. Det bør vurderes å etablere faste rutiner i forhold til aktiviteter på fartøy og tennkildekontroll, jf midlertidig forskrift 7 om risikoreduksjon PA i mønstringsområdet Hendelsen avdekket at velferdsbygget ikke er knyttet til PA anlegget på Kollsnes. Dette førte til at beredskapsledelsen måtte gi informasjon til mønstret personell ved bruk av ropert. De som er mønstret i velferdsbygget får på denne måten informasjon til forskjellig tid og på annen måte enn de som for informasjon over PA anlegg. Dersom velferdsbygget skal benyttes som mønstringssted, bør det vurderes å knytte bygget til PA anlegget på Kollsnes, jf midlertidig forskrift 47 om beredskap. 5.3 Barrierer som fungerte Ptil har generelt et godt inntrykk av hvordan de beredskapsmessige sider ved hendelsen ble håndtert. Vi begrenser oss her til å peke på et par barrierer som har fungert: - Deluge/skumlegging av området for i hindre antennelse av kondensat. - Levering av ekstra skumvæske fra Mongstad, jf RFGA samarbeidet, og fra leverandør - Evakuering av personell 6 Vedlegg Vedlegg A: Følgende dokumenter er lagt til grunn i granskingen, alle er mottatt fra StatoilHydro Vedlegg B: Oversikt over intervjuet personell:

12 12

13 Vedlegg A: Følgende dokumenter er lagt til grunn i granskingen, alle er mottatt fra StatoilHydro: - Varsel om uønsket hendelse utslipp Kollsnes Aksjonslogg vaktutkall Mandat for gransking av hendelse Kollsnes - WR 1538 Flenstrekking ved arbeid på hydrokarbonførende utstyr og annet trykksatt utstyr ( ) - TR 0528 Commissioning strategy general for Kollsness process plant projects ( ) - WR 1518 Ferdigstillelse og overlevering av systemer og områder ( ) - TR 1968 Flange bolt tention - Internkurs DocMap TR 1968 Flange bolt tention - Flange bolt tention unntak - Ventilliste - Process piping and instrument diagram (P&ID) - Ready for Commission Certificate - Erfaringsrapport KFGC Kollsnes Flashgas og Kondensat ( ) - Inspeksjonsrapport: Lekkasje i flensforbindelse ventil PT på rørlinje 10-PT BS20A ( ) - Quality Management and Verification Program for KFGC ( ) - Comm.prosedyre 2972 / Kart Kollsnes - MCCR og punchliste - Merkelapp bolttrekking Rosenberg Tie-in ventiler for lekkasjetest - Aible kontrollskjema - Eksempel på riktig utfylt MC pakke - Procosys dokument 13

14 14 Vedlegg B: Oversikt over intervjuet personell: (fjernet på internett) NAVN FUNKSJON