Kompendium MEDSEM9. Basert på sensorveiledninger v2001-v2008k. (pluss litt klipp-og-lim fra andre nettressurser) juni 2010

Transkript

1 Kompendium MEDSEM9 Basert på sensorveiledninger v2001-v2008k (pluss litt klipp-og-lim fra andre nettressurser) juni 2010

2 2 Innhold INNHOLD... 2 GYNEKOLOGI BEGREPER GENITALTRAKTUS Nedre Øvre UNDERSØKELSE GYNEKOLOGISK UNDERSØKELSE Mikrobiologisk undersøkelse SYMPTOMPRESENTASJON ØKENDE BUKOMFANG Vanlige årsaker i 40-årsalder Ved UL-vist forstørret uterus TØRR/SÅR SKJEDE, PRESS-/BULEFØLELSE Differensialdiagnoser URINLEKKASJE Anamnese Utredning allmennlege Utredning spesialist Årsaker Stressinkontinens Urgeinkontinens Blandingsinkontinens Behandling Urgeinkontinens Stress urininkontinens Andre former for urininkontinens HYPERANDROGENE TILSTANDER Symptomer Differensialdiagnoser Undersøkelser og prøver Polycystisk OvarialSyndrom PCOS Behandling UTFLOD FLUOR VAGINALIS MENSTRUASJON HORMONER Progesteron MENSTRUASJONSFORSTYRRELSER AMENORÉ/OLIGOMENORÉ Vanlige årsaker 20-årsalder DYSMENORÉ Primær dysmenoré Undersøkelser Behandling Sekundær dysmenoré Undersøkelser MENORAGI Mulige årsaker... 27

3 Diagnostisk tankegang Unge jenter Kvinner > 30år I overgangsalderen Undersøkelser allmennlege Behandling generelt Behandling i allmennpraksis Videre utredning hvis manglende bedring Sykehusbehandling Endometrieablasjon MENOMETRORAGI Differensialdiagnostikk Utredning allmennpraksis Utredning spesialist/sykehus Behandling Kvinne 40-årsalder uten barneønske og cancertegn PERIMENOPAUSAL BLØDNING Behandling ANOVULATORISK BLØDNING Behandling ENDOMETRIOSE ANAMNESTISKE HINT UTREDNING BEHANDLING EKSEMPELKASUS ADENOMYOSE MENOPAUSE HYSTEREKTOMI Hysterektomi ved stor uterus Risiko/ komplikasjoner ved operasjon: Fjerne livmorhals og eggstokk? Komplikasjoner etter hysterektomi POSTMENOPAUSAL BLØDNING Differensialdiagnoser Undersøkelser sykehus Risikofaktorer for corpuscancer INFEKSJONER OG INFLAMMASJONER BEKKENINFEKSJON PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) Etiologi Risikofaktorer Differensialdiagnostikk Behandling Komplikasjoner og sekveler BARTHOLINITT Symptomer og funn Behandling allmennlege BAKTERIELL VAGINOSE Symptomer og funn Diagnostikk Behandling SALPINGITT Symptomer og funn Differensialdiagnoser Samsykdommer Anamnestiske hint Diagnostikk Undersøkelser... 38

4 Behandling Sekveler PREVENSJON PREVENSJONSRÅD TIL AMMENDE 6 UKER POSTPARTUM ANAMNESE VED PREVENSJONSVEILEDNING RÅD PREVENSJON 16 ÅR GAMMEL VIRGO Råd Typer p-piller Positive sider med p-piller Risiko og bivirkninger Økt risiko for dyp venetrombose INFERTILITET UTREDNING Anamnese Undersøkelser IVF OG ICSI DESCENS (FREMFALL) DIAGNOSTIKK Anamnese Gynekologisk undersøkelse Henvisning sykehus Behandlingsalternativer TUMORES MYOM Inndeling Forekomst Medikamentell behandling Operativ behandling Operasjonskonsekvenser Kortsiktige konsekvenser Langsiktige konsekvenser OVARIALTUMOR Granulosacelletumor Hos 7-åring Hos 45-åring OVARIALCANCER Symptomer og funn Differensialdiagnoser Undersøkelser OBSTETRIKK BEGREP DIAGNOSTIKK Prenatal diagnose (fostervannsdiagnostikk) av NRD Nakkefoldstest Trippeltest Invasiv diagnostikk av Downs Risiko for Downs APGAR Eksempelkasus Behandling SVANGERSKAP TRIMESTRE... 52

5 14.2 PREKONSEPSJONELL VEILEDNING Folat (folsyre) Risikogrupper som anbefales høydose folat Medikamenter og risiko Epinat og Tegretol (antiepileptika) ACE-hemmer GRAVIDITETSTEST RISIKOER VED HØYERE ALDER BESTEMME VARIGHET Hvorfor viktig? SYMFYSE-FUNDUS-MÅL (SF-MÅL) Feilkilder Årsaker til avflating av symfyse-fundus-mål TERMINBESTEMMELSE Naegeles regel Ultralyd FØDSEL UTENFOR TERMIN Mer enn tre uker før Mer enn to uker før SVANGERSKAPSKONTROLLER Anbefalte kotroller v/ukomplisert ettfosters svangerskap Første Anamnese Tiltak og undersøkelser Informasjon SVANGERSKAPSUNDERSØKELSE GW SAMTIDIG SOPPINFEKSJON ELLER UVI LITE LIV REDUSERT FOSTERBEVEGELSE Utredning sykehus Utredning allmennpraksis Henvise lite liv i T3 til spesialist SVANGERSKAPSDIABETES Risikofaktorer for insulinresistens Bekreftende undersøkelse Henvisningskriterier Komplikasjoner For den gravide For fosteret For fødsel NYRESTENSANFALL PREEKLAMPSI (SVANGERSKAPSFORGIFTNING) Symptomer Tiltak Alfa-metyldopa som BT-senkende BT-senkende mekaniske Pasienter under risiko HELLP Blodprøver UTERUSRUPTUR POLYHYDRAMNION OLIGOHYDRAMNION ABRUPTIO PLACENTAE (PLACENTALØSNING) Symptomer Undersøkelser og tiltak ved samtidig preeklampsi (fosterasfyxi?) PLACENTA PREVIA Typisk symptom Tiltak UL før eksplorasjon! ASFYKSI

6 PROM FØDSEL Induksjon ved ulix cervixscore RHESUS(D) Rh(D)-immunisering Anti-D profylakse Hvorfor viktig å oppdage Rh(D)-antistoffer Oppfølging ved påvist anti-d PRETERM Mistanke og/eller bekymring HYDROPS FØTALIS Screening Behandling SYMPTOMER UNDER SVANGERSKAP NORMALFYSIOLOGISKE ENDRINGER Respirasjon/ventilasjon arterielt blod Mor Foster Fosterbevegelser OPPKAST SMERTER Før GW Undersøkelser allmennpraksis Undersøkelser sykehus BLØDNING Tegningsblødning Differensialdiagnoser Før GW Undersøkelser allmennlege Etter GW SMERTER OG BLØDNING T3 - Trimester Differensialdiagnoser Tiltak i allmennpraksis Undersøkelser på sykehus Behandling på sykehus KLØE NEDENTIL TAKYKARDI PÅ CTG INTRAUTERING VEKSTRETARDASJON (IUGR) RISIKOFAKTORER UTREDNING Sykehus SECTIO ELEKTIV SECTIO Rådgivning Indikasjoner Maternell indiasjon Føtal indikasjon AKUTT SECTIO Indikasjoner Maternell indikasjon Føtal indikasjon TVILLINGER ULTRALYDDIAGNOSTIKK SVANGERSKAPSKONTROLLER PRETERM... 73

7 7 19. EXTRAUTERIN GRAVIDITET (X.U.) TEGN PÅ PATOLOGISK SVANGERSKAP Typiske symptomer Årsaker Undersøkelser Tiltak hvis spontanabort Tiltak hvis x.u TUBERUPTUR Behandling PROVOSERT ABORT REGELVERK Søknad PEDIATRI BEGREPER GENERELT UTVIKLING Milepæler motorisk utvikling Milepæler mental utvikling VAKSINASJONSPROGRAMMET MMR-vaksine og feber ALLMENNTILSTAND NYFØDTSCREENINGPROGRAMMET ERNÆRING Vektøkning MEDIKAMENTER KONTROLLER UKER Ved eventuell percentilnedgang SYMPTOMPRESENTASJONER ENKELTSYMPTOMER Kolikk Oppkast og diaré Magesmerter Redusert bevissthet Puls og respirasjon SaO Kroppstemperatur Feber Vanligste årsak hos barn Antibiotikaindikasjon? Akutt feber AKUTT KORTVARIG BEVISSTHETSTAP Eksempelkasus Differensialdiagnoser Feberkrampeanfall Akutt livløshetsanfall Aspirasjon av ventrikkelinnhold Epileptisk anfall Hypocalcemiske kramper Aspirasjon av fremmedlegeme Diagnostikk Påvise feber Blodprøver Urinprøve... 85

8 8 EEG Røntgen thorax (eventuelt med gjennomlysning) Virusundersøkelse av nasofarynxaspirat Påvisning av Streptococcus pyogenes Serologisk undersøkelse BLOD I AVFØRINGEN Differensialdiagnoser Invaginasjon Kolikksmerter med obstipasjon og rifter i analregionen med blødning Kumelkallergi Meckels divertikkel med ulcus i ventrikkelslimhinne Gastroenteritt med tykktarmsblødning forårsaket av Campylobacter jejuni Undersøkelser RØDBLÅLIG UTSLETT SOM IKKE LAR SEG TRYKKE BORT Sykehistorie Differensialdiagnoser Henoch-Schönleins syndrom (anafylaktoid purpura) Patogenese Nyreaffeksjon VEDVARENDE HOSTE Anamnese Undersøkelse UVI Bekreftende undersøkelser Hyppigste agens Skille cystitt fra pyelonefritt Utredning hos gutter HEMATURI Differensialdiagnoser Renale årsaker Urinveier Generelle årsaker Diagnostikk Funn ved ulike sykdommer DIARÉ OG OPPKAST Telefonisk vurdering Råd Dehydrering ABDOMINAL OPPFYLNING Differensialdiagnoser Utredning HOVENT, VARMT KNE Differensialdiagnoser Diagnostikk Leddvæskeundersøkelse ENURESE Monosymptomatisk nokturn enurese Anamnese Differensialdiagnoser Supplerende undersøkelser Behandling Årsak Prevalens ANEMI Årsaker PROTRAHERT IKTERUS Anamnese Fototerapi Risiko ved ukonjugert bilirubin PREMATURITET... 95

9 GW Hjerneblødninger Lungekomplikasjoner Retinopati GW Komplikasjoner Ernæring Vekttap over 10% (e.g. 15%) Oppfølging LGA MAKROSOMI BARN AV DIABETIKER Eksempelkasus Risikoer og komplikasjoner for baby M Oppfølging i neonatalperioden SGA SMALL FOR GESTATIONAL AGE HOVEDÅRSAKER Årsaker i barnet selv = avvikende vekstpotensiale Årsaker utenfor barnet = redusert næringstilførsel til fosteret CEREBRAL PARESE ÅRSAKER KLASSIFISERING HOS GW Eksempelhistorie Fysioterapi Annen behandling ANDRE TYPER CP ANEMI ANEMIUTREDNING Typiske funn ved jernmangelanemi Hemofec BEHANDLING Ved jernmangelanemi (Hb 8,0 g/dl barn 9 mnd) Behandlingsopplegg ANAFYLAKSI BEHANDLING Akuttfasen Utredning Forebygging FEBERKRAMPER Symptomer og tegn Differensialdiagnoser Diagnostikk BEHANDLING Beredskapsmedisin INTOKSIKASJON JERNFORGIFTNING Patofysiologi og klinikk Behandling SIDS KRYBBEDØD RISIKOFAKTORER RÅD

10 DOWNS SYNDROM SYNDROMBEGREPET KJENNETEGN VED DOWNS SYNDROM Mosaikk Påvisning under svangerskap UL GW KARYOTYPE Kromosomale feilmekanismer ASSOSIERTE SYKDOMMER Kardiologi Hørsel Språk Syn Endokrinologi Hematologi Gastroenterologi Luftveier Luftveisinfeksjoner NEONATAL MEDISIN NEONATAL SEPSIS/MENINGITT Symptomer Etiologi NEONATAL IKTERUS KARDIOLOGI BILYD Anamnese Klinisk u.s Utredninger Fysiologisk bilyd MEDFØDT HJERTEFEIL Typer Symptomer DUCTUSAVHENGIG HJERTEFEIL Behandling LUNGEMEDISIN ASTMA Diagnostiske kriterier Patogenese bak exacerbasjoner DIAGNOSTISK TANKEGANG VED LUFTVEISINFEKSJONER Anamnese Undersøkelse Henvisningsvurdering PNEUMONI Typisk pasienthistorie Differensialdiagnoser Etiologi Sykehusundersøkelse Behandling BRONKIOLITT Diagnostikk Vanlige funn Differensialdiagnoser Etiologi Behandling Racemisk adrenalin Komplikasjoner

11 Tilhelingsforløp STREPTOKOKKTONSILITT Labverdier Påvise streptokokker Behandling Testing av omgivelser (søsken, foreldre etc) ØVRE LUFTVEISINFEKSJON AKUTT EPIGLOTITT FARYNGITT Unger over 3 mnd AKUTT OTITIS MEDIA Symptomer unge 1 år Patogener Labfunn Behandling Forebyggelse Ørebarn NEFROLOGI POSTSTREP GLOMERULONEFRITT GASTROENTEROLOGI GASTROENTERITT Vanlige agens for gastroenteritt INVAGINASJON Typisk pasienthistorie Differensialdiagnoser Undersøkelser allmennpraksis Undersøkelser sykehus Behandling DIABETES MELLITUS DM-1 HOS BARN Patofysiologi Legevaktsdiagnostikk Sykehusdiagnostikk Behandling og tiltak Differensialdiagnostikk INTOLERANSE OG ALLERGI LAKTOSEINTOLERANSE Undersøkelser Behandling KUMELKALLERGI Undersøkelser Behandling INFEKSJONER EXANTHEMA SUBITUM INFEKSIØS MONONUKLEOSE (IM) Etiologi Differensialdiagnostikk Patogenese Utredning Behandling Komplikasjoner MENINGITT Diagnostikk Viral vs bakteriell

12 Bakterielle agens Prognose ved bakteriell meningitt Komplikasjoner Infeksjonslokus HUD ATOPISK EKSEM Behandling Prognose Allergisk marsj ANATOMI & FYSIOLOGI GENERELT BEKKENBUNN CENTRUM TEDINEUM PERINEI (PERINEAL BODY) FOSSA ISCHIORECTALIS M. LEVATOR ANI Oppgave N. PUDENDUS Lokalisering ved pudendusblokk Funksjon Komplett skade av n. pudendus i lille bekken Skade ved incisjon av ischirectal/-anal abscess BLÆREFUNKSJON EMBRYOLOGI Hypospadi Homologe genitale strukturer Ductuli efferentes Ductus epididymis og deferens Uterus og tuba uterina Ekstraembryonal mesoderm KRANIETS UTVIKLING MANN ASSOSIASJON TIL KVINNELIG KJØNNSORGAN URETRA Kateterisering Medfødt urorecktalfistel PROSTATA Multiple choice Komplikasjoner etter radikal prostataoperasjon GONADEANLEGG GUBERNACULUM TESTIS Descens Blodforsyning Sertoliceller Leydigceller Multiple choice EPIDIDYMIS Viktigste funksjoner Ductus epididymis DUCTUS DEFERENS (SÆDSTRENGEN) Tverrsnitt like ovenfor skrotum (utenfor bukhulen) EREKSJON Ejakulasjon SPERMATOGENESEN Utvikling i tubuli seminiferi

13 Emisjon BLÆRE, EREKSJON/EJAKULASJON OG DEFEKASJON V/RYGGMARGSLESJON Tverrsnittslesjon T Total skade av sakralmargen KVINNE MENSTRUASJONSSYKLUS GENERELL OVERSIKT UTERUS Normal størrelse Antevertert Anteflektert Embryonal utvikling Endometrium Proliferasjons- og sekresjonsfase Østrogener og gestagener Uterus stabilisering Sammenheng mellom descens og urininkontinens Lig. latum Mesovarium Mesosalpinx Mesometrium Parametrium Ligamentum ovarium proprium Ligamentum teres (rotundum) uteri Portio Isthmus uteri Lower uterine segment Blodtilførsel Lymfedrenasje Innervering FOSSA DOUGLASI FØDSELSKANALEN Benete bekkens anatomi Trangest parti i benet fødselskanal Fosterets bevegelse Sirkulatoriske endringer hos barnet ved fødselen FØDSEL Smerteimpulsledning PERINEUMRUPTUR Gradering OVARIET Corpus luteum Granulosalutein- og thecaluteinceller PLACENTA Placentabarrieren Tverrsnitt Tidlig vs moden placenta Amnion Korion Korionhulen Decidua Decidualceller Fosterhinnene Trofoblast Undergrupper Viktigste forskjeller mellom CT og SCT Placentarttotter/-villi Viktigste oppgaver Vaskulære områder

14 Transportmekanismer over placenta HORMONER Øtradiol og etinyløstradiol FOSTER Arterielle blodgasser ANATOMIQUIZ PATOLOGI GENERELT BEGREPER Hamartom Heterotopi HERNIER Indirekte inguinalhernie Direkte inguinalhernie Forskjell mellom direkte og indirekte inguinalhernie Femoralhernie MANN INGUINALHERNIE KRYPTORKISME TESTISTUMOR Seminom Non-seminom LYMFADENITT Ved spredning fra seminom (testis) Ved infeksjon i penis (vulva/scrotum) KVINNE BEKKENLØSNING LYMFADENITT Lymfedrenasje for vulva VULVA Store hematomer ved skade ENDOMETRIEFORANDRINGER Forandringer relatert langvarig forhøyede østrogennivåer Symptomer Histopatologiske forandringer Årsaker til forandringene ENDOMETRIOSE Patogenese Hyppigst lokalisasjon Symptomer og konsekvenser ENDOMETRIEHYPERPLASI Etiologi Assosierte kliniske tilstander Inndeling Følger Differensialdiagnoser Undersøkelser Behandling Kompleks hyperplasi med atypi Oppfølging DYSFUNKSJONELLE UTERINBLØDNINGER KOILOCYTOSE Condylomata accuminata (kjønnsvorter) CERVIXDYSPLASI Dysplasi

15 Cervixscreening Årsaker Risikofaktorer Inndeling av celleforandringer I celleutstryk I biopsier LSIL Oppfølging HSIL Oppfølging CIN Behandling Veiledning Assosiasjon HPV og vaksine CARCINOMA CERVIX UTERI Carcinoma in situ Plateepitelkarsinom Adenokarsinom PLACENTA Årsaker til placentainfarkt Risikofaktorer for infarkt Patologisk undersøkelse MOR-FOSTER INFEKSJONSVEIER FRA MOR TIL FOSTER Ascenderende infeksjoner Transplacentære infeksjoner TUMORES MALIGNE NEOPLASIER HOS BARN < 5 ÅR BENIGNE NEOPLASIER HOS BARN NEVROBLASTOM Diagnostikk Prognostiske faktorer Behandling NEFROBLASTOM (WILMS TUMOR) Diagnostikk Behandling Prognose EWING SARKOM Lokalisasjon Aldersgruppe Differensialdiagnoser OVARIALCYSTER PCOS Forandringer Etiologi OVARIALE NEOPLASIER Epiteliale neoplasier Stromale (sex cord) neoplasier Germinalcellesvulster SVANGERSKAPSRELATERTE TROFOBLASTSYKDOMMER Patogenese Placentaforandringer mikro & makro Kliniske tegn og symptomer Behandling ANDRE TROFOBLASTSYKDOMMER BLÆREMOLA (MOLA HYDATIDOSA) Patogenese Kliniske symptomer

16 Kliniske implikasjoner TERATOM Lokalisasjon Benign vs malign LEIOMYOM

17 GYNEKOLOGI 17

18 18 1. Begreper Descens - fremfall; nedsynkning av uterus og/eller vagina Dysmenoré - smertefull menstruasjon Dyspareuni - smerter ved samleie Gestagen - hormoner med virkning lik progesteron Gjennombruddsblødning - mellomblødning pga p-pille HT - hormonterapi Iatrogene blødninger - uventede blødninger ved hormonbehandling Intermenstruelle blødninger - gjennombrudds-, kontakt og sporblødning Kontaktblødning - blødning ved berøring av cervix Menarke - første menstruasjonsblødning Menometroragi - sterke og uregelmessige menstruasjonsblødninger Menopause - menstruasjonens opphør i klimakteriet Menoragi - unormalt rikelig og langvarig menstruasjonsblødning Metroragi - uregelmessig menstruasjonsblødning Oligomenoré - intervall mellom 35 dager og 6 mnd Postmenopausal blødning - blødning mer enn 12 mnd etter menopause Primær amenoré - ingen menstruasjon før fylte 16 år Progesteron - naturlig forekommende (pro)gestagen Progestin - kunstig fremstilte gestagener Sekundær amenoré - fravær av menstruasjon i minst 6 mnd Sporblødning - svake blødninger Virgo - jomfru Østrogen - det primære kvinnelige kjønnshormon 1.1 Genitaltraktus Nedre Området nedenfor indre mormunn, i.e. vulva, vagina, cervix Øvre Området ovenfor indre mormunn, i.e. uterus, tuber, bekkenperitoneum.

19 19 2. Undersøkelse 2.1 Gynekologisk undersøkelse Ved inspeksjon vil man se på vulvaområdet og beskriv det, vaginale utfloden: mengde, farge, konsistens og lukt vaginalslimhinnen, portio vaginalis, (farge, sår?), beskrive mormunnsåpningen evt utflod i åpningen lukt på spekelet (Snifftest): lukten av vaginell utflod tilsatt KOH til spekelet eller wetsmear for å få frem lukt (Wifftest) Ved gynekologisk palpasjon vil man kjenne om Cervix er ruggeøm Uterus størrelse og evt. smerter ved palpasjon. Adnexa: finnes det oppfylninger eller er det smertefullt til sidene for uterus? Diagnose av bekkenperitonit (PID - pelvic inflammatory disease) Nedre abdominal smerte og ømhet Cervix ruggøm Adnexømfintlighet samt ett eller flere kriterier: Feber > 38,5 (80% har ikke feber) WBC > , CRP elevated Purulent vag discharge Adnexoppfylning: sent symptom Laparoskopi: alltid ved 2. episode Ved abdominal undersøkelse: bankeøm over nyrelosjen? smerter over McBurneys punkt? Mikrobiologisk undersøkelse Wet smear til direkte mikroskopi, evn lufttørket til Gramstain Penselprøver til mikrobiol. dyrkning, PCR for clamydia evt ph til påvisning av bakteriell vaginose

20 20 3. Symptompresentasjon 3.1 Økende bukomfang Vanlige årsaker i 40-årsalder Vektøkning Graviditet Myoma uteri Ovarialtumores Ascites Ved UL-vist forstørret uterus Myom. 3.2 Tørr/sår skjede, press-/bulefølelse Differensialdiagnoser Descensus genitalis Fødende myoma uteri (sjelden vaginalcyste, uretradivertikkel og vaginaltumores) 3.3 Urinlekkasje Stressinkontinens = urinlekkasje ved hoste, bruk av bukpressen, løping etc. Grunnen til at urin normalt ikke renner ut av blæren under fyllingsfasen er at trykket i lumen av urethra er høyere enn i lumen av blæren, noe som krever at blærehalsen holdes oppe og urethra komprimeres av en tilstrekkelig bekkenbunnsmuskulatur. Hos kvinner som har født, og eldre kvinner, kan skader og atrofi av bindevev og muskulatur i bekkenbunnen bevirke at blærehalsen synker ned og det muskulære trykk på urethra reduseres. Ved gynekologisk undersøkelse finner man at urethra, i stedet for å ha sitt normale vertikale forløp, har fått et mer horisontalt eller hengekøye -lignende forløp. Urinlekkasje påvises når en ber kvinnen hoste, men opphører hvis urethra og blærehals løftes opp med finger eller instrument. Det som er sagt hittil holder som forklaring av stressinkontinens, men det er utmerket om kandidaten går nærmere inn på de anatomiske forhold som bidrar til å holde trykket i urethra oppe under fyllningsfasen, for eksempel slik:

21 21 Trykket i urethras hulrom er summen av a) trykk skapt av strukturer i veggen og b) trykk utenfra mot veggen. a) Strukturer i selve veggen som kan skape trykk er særlig elastiske fibre og sirkulært ordnete glatte muskelfibre rundt blærehasen. De sistnevnte kalles tradisjonelt sphincter vesica, men kontraksjon av denne antas ikke å spille noen rolle for kontinens av urin hos menneske (derimot for å forebygge refluks av sed til blæren under ejakulasjonen). b) Trykk utenfra mot blærehals og første del av urethra er summen av passivt vevstrykk og trykk skapt ved kontraksjon i bekkenbunnens skjelettmuskulatur (diaphragma pelvis og diaphragma urogenitale, inkludert sfincter urethrae). Passivt vevstrykk mot blærehals og første del av urethra følger normalt det intra-abdominale trykket, fordi blærehalsen ligger innenfor bekkenbunnen. Når blærehalsen er nedsunket vil dette ikke lenger være tilfelle. c) Hos eldre kvinner vil urethras mukosa være tynn på grunn av østrogenmangel. Lokal eller generell østrogenbehandling kan gjøre mukosa tykkere og bedre tettefunksjonen. Behandling av stressinkontinens: Oppløfting av urethra ved TVT-operasjon ( tensjonsfri vaginal tape ). Knipeøvelser for styrking av bekkenmusklatur kan være til hjelp hos noen, spesielt etter en fødsel. Elektrostimulering av bekkenmusklatur brukes, men effekten er dårlig dokumentert. Lokal østrogenbehandling kan være gunstig, særlig hvis tilstanden er ledsaget av uttalt vaginal slimhinneatrofi og residiverende urinveisinfeksjoner. Urge inkontinens = imperiøs vannlatningstrang (urgency) med lekkasje. Viktig å utelukke urinveisinfeksjon som årsak. Medikamentell behandling: Detrusitol (muskarinreseptorantagonist). En eventuell urinveisinfeksjon bør behandles Anamnese hyppighet (pollakisuri: > 10 vannlatinger per dag?) varighet av inkontinensen type inkontinens- føler sterk vannlatingstrang ved lekkasje, klarer ikke utsette vannlatingen (urgetype lekkasje?), urgency (sterk vannlatingstrang), eller lekkasje bare ved hoste/nys etc (stresstype lekkasje?) urinveisinfeksjon klinisk (dysuri, pollakisuri) hematuri (nyoppstått cancer? blæresten) bleiebruk (kvantifisere lekkasjen) urogenital kirurgi/ traumer i forbindelse med fødsel (fistel?) nevrologiske utfall/ischiassmerter (prolaps og blæreparese/overflowinkontinens) nattlig lekkasje eller lekkasje hvis helt i ro (taler mot stressinkontinens hvis lekker uten fysisk aktivitet)? medikamentbruk som kan affisere vannlating (diuretika etc)? Utredning allmennlege Anamnese G.u. (kombinert med descens?, tumor lille bekken, se etter fistler etc)

22 22 Urinprøve stix (urinveisinfeksjon, glukosuri som tegn på diabetes mellitus, evt. Lav osmolaritet ved diabetes insipidus, mistanke ved store nattlige urinvolumer) Miksjonsliste (hyppighet og volum av vannlatingen: overaktiv blære, som ved urgency/urgeinkontinens har hyppige og små volumer) Bleieveietest (vektøkning gjennom et døgn av bleiene, kvantifisere lekkasjen) Stresstest (en standard test for å få frem stresslekkasje: for eksempel 3 host og 20 splitthopp: enten måle lekkasjemengde ved bleieveiing, eller observere at lekker synkront med hoste etc.) Utredning spesialist Ofte det samme som over, i tillegg til: Urodynamisk utredning (simultan uretrocystometri- sucm: trykkmåler i blære, uretra, rectum - illuderer abdominaltrykket, fyller opp blære med vann etc, se etter detrusorinstabilitet ved plutselig økning i blæretrykk etc), Cystoskopi (bare ved hematuri og mistanke om blærepatologi, gjøres ikke rutinemessig ved stressinkontinenssymptomer og urgeinkontinens uten hematuri) Årsaker Stressinkontinens Forårsakes av utilstrekkelig lukkefunksjon (lukkemuskulatur eller omliggende støtteapparat) i urethra. Ved fysisk anstrengelse fåes et forøket intraabdominalt trykk som overstiger urethratrykket. Urgeinkontinens Hyperaktiv eller autonom detrusormuskulatur som gir et intravesicalt trykk som overstiger et normalt urethratrykk. Plutselig og sterk vannlatingstrang som gir lekkasje. Miksjonen lar seg ikke avbryte voluntært. Blandingsinkontinens Samtidige symptomer på både stress- og urgeinkontinens Behandling Østrogen (Østriol/Ovesterin) lokalbehandling ved urogenitalt besvær hos postmenopausale kan brukes ved de forskjellige formene for urinlekkasje, samt for å forebygge residiverende UVI. Effekten på urininkontinens er ikke dokumentert, og HERS-studien viste at det var økt urininkontinens i gruppen som fikk peroral HT (kombinert østrogen og gestagen). Vekttap har vist å ha klinisk dokumentert effekt på urininkontinens. Urgeinkontinens Behandle spesifikk årsak til urininkontinensen (sanere infeksjon, behandle en evt nyoppstått blærecancer etc)

23 23 Anticholinerge medikamenter (relakserer blæren og inhiberer detrusorkontraksjon) (På markedet i Norge: Detrusitol =Tolterodin, Vesicare = Solifenacin, Kentera plaster = Oxybutinin, Emxselex = Darfenacin) Blæretrening (øke intervallet mellom miksjonene, utsette miksjoner, tisse etter klokken, ikke etter trang, øke blærekapasiteten) Elektrostimulering (maksimal stimulering, dårlig dokumentert effekt) Stress urininkontinens Ikke-kirurgisk behandling: bekkenbunnstrening hos fysioterapeut: maksimal kontraksjoner over minst 2-3 mnd: styrke levatormusklene, biofeedback: måle trykkøkning, inkontinensbue i skjeden (blærepropp også mulig, disse devices brukes kortvarig), elektrostimulering (langtidsstimulering, lite dokumentert effekt) Kirurgi: Unngå hypermobilitet av uretra: TVT (tensjonsfri vaginal tape, finnes også i formen TOT, TVT-O som bruker foramen obturatorius etc), Burch kolposuspensjon, slynger, nålesuspensjon Bulking (ved sfinkterinsuffisiens: injeksjon periuretralt i blærehalsnivå av collagen, fett, hyaluronsyre/dextromer, polypropylamid) Medikamentell behandling (Yentreve : Duloxitin, serotonin opptaksantagonist) Andre former for urininkontinens Blandingstype: oftest stress + urge inkontinens (behandle begge typer inkontinens) Overflowinkontinens (RIK: ren intermitterende kateterisering, redusere fare for UVI) Vesicovaginale fistler (repareres) Behandle diabetes mellitus/insipidus Redusere store væskeinntak (hvis diurese > 2 liter og ikke diabetes) Redusere kveldsinntak væske hvis plaget med stor nattlig vannlating (evt Antidiuretisk hormon-analog: Minirin =desmopressin) 3.4 Hyperandrogene tilstander Symptomer Oligomenoré, overvekt, økt behåring, akne Differensialdiagnoser Tilstander med androgen overproduksjon som kan skyldes dyfunksjonelle tilstander eller svulster. Polycystisk ovarialsyndrom (PCOS). Hydroxylasesvikt i binyrene. Som regel 21-hydroxylase svikt. Hormonproduserende ovarial- og binyrebarksvulster ACTH-produserende hypofysesvulst

24 24 (Androgene medikamenter) Undersøkelser og prøver Gynekologisk undersøkelse. Clitorishypertrofi? Store ovarier? Ultralyd. Polycystiske ovarier? Hormonstatus (Testosteron, androstendion, DHEAs, 17-OH-progesteron, LH, FSH, SHBG). Eventuelt CT binyrer Polycystisk OvarialSyndrom PCOS Behandling Vektreduksjon P-piller, eventuelt cyproteron acetate. Anti-diabetika (metformin) kan være aktuelt for å redusere insulinnivået. Forøket insulinnivå er mulig en kausal årsak til PCOS. Pasienten har forøket risiko for diabetes type II og kardiovaskulære sykdommer. Eventuelt kosmetisk behandling av hirsutisme. Vektreduksjon og eventuelt p-piller det viktigste. 3.5 Utflod fluor vaginalis Candidainfeksjon: Tykk, hvit utflod. Mikroskopi og KOH-test. Event dyrkning. Bakteriell vaginose (Gardnerella): Typisk fiskelukt, vannaktig. Mikroskopi - clue cells Trichomonas vaginalis: Gassblæret fluor. Bevegelige flagellater ved mikroskopi Gonorré: Purulent cervicitt. Dyrkning - gonokokker. Ofte samtidig PID Uspesifikk cervicitt: Injisert, lettblødende ektocervix Cervixcancer: Blodig/illeluktende utflod. Suspekt portio. Cytologi. Diagn: Histologi Corpuscancer: Brunlig eller blodig utflod. Diagn: Endometriebiopsi (Pipelle) Senil kolpitt: Blodig utflod. Atrofisk, lettblødende vaginalslimhinne De siste to alternativene er mest sannsynlig hos en 60-åring.

25 25 4. Menstruasjon 4.1 Hormoner Progesteron Høyt serum progesteron indikerer eggløsning. Prøven skal tas i antatt midtre del av lutealfase.

26 26 5. Menstruasjonsforstyrrelser En normal menstruasjon har et blodtap på ca. 35ml, ved menoragi er blodtapet over 80 ml. Disse kvinnene vil ofte få lav hemoglobin. 5.1 Amenoré/oligomenoré Vanlige årsaker 20-årsalder Graviditet. Vekttap (spiseforstyrrelser, mye fysisk aktivitet). Policystisk ovarialsyndrom. 5.2 Dysmenoré Smertefull menstruasjon som skyldes kramper i livmoren. Den vanligste gynekologiske tilstand hos unge kvinner. Årsaker: Anomali (for eksempel hymen imperforata) Aktuelt rundt menarche-alder Primær (prostaglandinindusert): mest sannsynlig hos en 17-åring. Vanlig gyn us. Behandling: Analgetika, NSAID, evnt p-piller. Sekundær: myoma uteri, adenomyose, endometriose sannsynlig hos en 40-åring. Gyn us. og vaginal ultralyd. Laparoskopi særlig ved endometriosemistanke. Kirurgi ofte nødvendig Primær dysmenoré Organisk årsak kan ikke påvises Starter hos de fleste 6-12 måneder etter menarke, når ovulasjonssyklene er etablerte Smerten varer vanligvis 8-72 timer Årsak til smertene er kontraksjoner av uterinmuskulaturen indusert av prostaglandiner produsert i endometriet Symptomene starter gjerne noen timer før blødningene og består av Krampelignende smerter i abdomen, lysker, korsrygg og innsiden av lårene Kvalme, brekninger, diaré Hodepine, irritabilitet, søvnvansker Undersøkelser Minst mulig undersøkelser, G.U. kontraindisert ved intakt hymen. Behandling God effekt av NSAIDs hos 80% Eventuelt p-piller (reduserer menstruasjonssmertene)

27 Sekundær dysmenoré Oppstår hos noen kvinner som et nytt fenomen i 30- eller 40 års alderen Skyldes organiske forandringer som endometriose, myomer, endometriepolypper, bekkeninfeksjon og bruk av spiral Undersøkelser 5.3 Menoragi Sykliske uterinblødninger med regelmessige og normale intervaller over flere sykluser, men med økt varighet > 8 dager eller blodmengde > 80 ml pr syklus. Normal blodmengde er ml per syklus Mulige årsaker Anovulasjon, myom, polypp, endokrine problem, koagulasjonforstyrrelser, også PID. Lokale Økt fibrinolyse Fibromyom (andre betegnelser: fibroid, myom, leiomyom) Polypper Endomtriehyperplasi Systemisk Blødningsforstyrrelser (alle evt. henvis indremedisiner eller hematolog) Sykdom i endokrine kjertler, lever, nyre Iatrogene Kobberspiral. Bare spiraler uten hormontilskudd gir økt mensblødning. Medisiner (kjemoterapi, antikoagulasjon, steroider, ASA) Diagnostisk tankegang Ofte finnes ingen påvisbar årsak Obs eventuelle iatrogene årsaker: antikoagulasjon, acetylsalicylsyre, steroider Unge jenter Koagulopatier Blant annet overveie muligheten for von Willebrands sykdom - selv om tilstanden er sjelden Kvinner > 30år Myomer eller polypper - myomer kan også forekomme hos yngre kvinner

28 28 Intrauterint innlegg (ikke gestagenholdig) I overgangsalderen Ubalanse i hormonene - gir helst meno-metroragi Myomer Endometriekreft - gir helst meno-metroragi Endokrine sykdommer (tyroidea) Undersøkelser allmennlege Utførlig reproduksjons- og spesielt menstruasjonsanamnese. Deretter gynekologisk undersøkelse med bimanuell eksplorasjon. Kjenner spesielt på uterus størrelse, cervix ruggøm, opfylninger i adnexa. Evt cervix cyt. Laboratorieprøver: hb, serumjern, serumferritin Behandling generelt God effekt Fibrinolysehemmer; tranexamacid ( Cyklokapron ) Hormon IUD ( Levonova). Beste behandlingseffekt oppnås hvis uterus er normalt stor. Ovulasjonshemmere (kombinasjons p-piller). Ofte brukt hos yngre kvinner, et alternativ hos eldre dersom pasienten ikke røker eller har andre kontraindikasjoner for bruk av p-pille. Moderat effekt Non steroid anti-inflammatoriske preparater NSAID. Ofte brukt ved menssmerter (dysmenorrhoea). Gestagener Norethistosteron acetat 5 mg daglig i 10 dager, eller fra dag 5 til 26 i menssyklus, over 3 måneder. Depot-medroxyprogesteron i.m. hver 3dje mnd. Symptomatisk Jern tabletter (dersom indisert) Behandling i allmennpraksis Er alt normalt gynekologisk (ikke myom); hormonell behandling først (Kombinert p-pille, eller hormonal IUD), evt antifibrinolytika: Cyklocapron. NSAID kan også forsøkes Videre utredning hvis manglende bedring Endokrinologisk utredning, ultralyd, pipelle, hysteroskopi eller utskrapning. Eventuelt CT abdomen. Hvis disse ikke viser noe unormalt, anbefales hormonal IUD.

29 Sykehusbehandling Endometrieablasjon Endometrie-reseksjon, laser, diatermi, mikrobølgeablatio, evt hysterektomi. Store myomer kan fjernes ved embolisering. 5.4 Menometroragi Differensialdiagnostikk Myoma uteri IUD-bruk (både kobberspiral og gestagen-hormonspiral kan gi blødningsforstryrrelser, selv om hormonspiral oftest gir sterkt redusert blødningsmengde) Endometriecancer (eller annen cancer med metastase til uterincavitet) Koagulopati Anovulatoriske blødninger (ensidig østrogenpåvirkning ved fravær av progesteron, fører til forskjellige former for hyperplasi av endometriet. Kvinner med PCOS: polycystisk ovarial syndrom kan også ha anovulatoriske blødinger) von Willebrands sykdom= unormal faktor VII Generelt gestagenholdige prevensjonsmidler Mulig gjennombruddsblødning ved langvarig bruk av kombinasjons-p-pille uten månedlig stopp for blødningspause, Adenomyose, Hypothyreose Spontanabort (usannsynlig hvis blødningsforstyrrelser over flere mnd) Utredning allmennpraksis Anamnese (varighet, grad, blødningstendens for øvrig? Andre tegn på perimenopause: hetetokter/hjertebank etc. Medikamentbruk, prevensjonsmidler; IUD? Bruk av antikoagulantia?) G.u. (myomer, tumor, cervixpatologi etc), cytologi av cervix (ved tegn til cervixpatologi eller mer enn 3 år siden siste cervixcytologi), (evt endometrieprøve med pipelle, gjøres i praksis av spesialist). Laboratorieprøver: Hb og evt ferritin (grad av anemi og jernmangelutløst?), HCG i urin hvis graviditet ikke kan utelukkes, mulig spontanabort? Utredning spesialist/sykehus Gynekologisk undersøkelse Ultralyd (vaginal, evt per abdomen også dersom patologi utover lille bekken, vurdere endometriepatologi med endometriebredde, intrauterin polypp, myomer etc,

30 30 evt ultralyd kombinert med installasjon av saltvann: kan bidra til å differensiere mellom intrauterin patologi som myomer, polypper etc) Endometriebiopsi (med pipelle -prøve for eksempel) Operativt inngrep (i lokalbedøvelse eller generell anestesi): mulig med hysteroskopi (transcervikal undersøkelse for å se intrauterint og for å ta visuelt rettede biopsier) alternativt fraksjonert abrasio (hvis ikke kommer til mål med de andre metodene) for å ta (blindt) utskrapsprøve fra cervix og endometrium Sjeldnere CT/MR lille bekken (aktuelt hvis uklar gyn us/ultralydresultat og hvis man vil utrede infiltrasjon til naboorganer (ved cancer) og usikker lokalisasjon av tumor) Behandling Kvinne 40-årsalder uten barneønske og cancertegn Kausal behandling hvis mulig (gestagenbehandling ved anovulatorisk blødning, evt p-piller, eller skifte prevensjonsmiddel) P-pille (redusere blødningsmengden med 50%: gestagenet hemmer endometrieveksten), obs alder (ekstra økt risiko for trombose dersom røyker og høy alder) NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske midler: kan redusere blødningen med ca 30% og redusere evt dysmenore) Fibrinolysehemmere (traneksamsyre/cyklokapron redusere blødning ca 50%) Hormonspiral (Levonova : inneholder gestagen som reduserer endometrievekst. Kan komme småblødninger i starten, 20% får amenore, og de fleste reduserer blødningsmengden betraktelig, med 80-90%) Kirurgi: Endometrieablasjon (varmeballong etc: ødelegger endometriet) Myomekstirpasjon ved myoma uteri: hysterektomi per abdomen (skopisk eller per tomi) eller per vaginam Myomnekrose ved røntgenveiledet myomembolisering Transcervikal myomfjerning Evt myomenukleasjon laparoskopisk/per laparotomi 5.5 Perimenopausal blødning I tiden rundt overgangsalderen er årsakene til menoragi følgende: Dysfunksjonelle blødninger: forstyrret hormonkontroll av endometriet. Hormonell ubalanse med progesteronsvikt. Nær menopausen skjer en tiltagende primær ovarialsvikt med anovulasjon, manglende corpus luteum og progesteron svikt. Etter hvert også lavt østrogen. Myom. ( riktig diagnose hos vår pasient) Andre tilstander som er mer sjeldne: Hyperplasi av endometrium /endometrie- polypper Endometrie cancer (heller sjelden at det gir store blødninger)

31 31 Hormonproduserende ovarialtumores, gir som regel intermenstruelle blødninger (via hyperplasi). Koagulasjonsdefekt Graviditet er ingen diff. diagnose i vårt tilfelle, ellers bør man alltid utelukke dette ved stor uteus i fertil alder Behandling Konservativ: Hormonell behandling ( må nevnes ) Gestagen Progestogen tabletter / plaster cyklisk kort tid : dager i hver syklus lang tid dagers behandling Hormon-spiral ( gestagenspiral) : Levonova Kombinasjons p-pillene ble brukt tidligere, ingen dokumentert effect, Bør frarådes pga alder og store myom. Antifibrinolytika (cyklokapron) kan redusere blødninger Antiprostaglandin (NSAID slik som naproxen) GnRH analoger kan av og til føre til at myomene skrumper Kirurgisk behandling: (når konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig effekt. ) Endometrisk reseksjon ablasjon ( forskjellige teknikker) Fjernelse av enkeltstående myom (myomektomi) enten laparoskopisk eller ved abdominal operasjon spesielt hvor myomene er små. Dette forsøkes oftest i yngre aldre hvor fertiliteten vil bevares. Hysterektomi fjernelse av hele uterus (abdominal eller vaginal operasjon) Emboliserings teknikker hvor blodforsyningen til myomene reduseres C er mest trolig beste alternativ hos pasient som har en svært stor uterus. Vi regner i dag med at fraksjonert abrasio er uten terapeutisk effekt ved ren menoragi Derimot er abrasio en diagnostisk metode til å utelukke endometrie cancer (utskrap sendes til histo-patologisk undersøkelse). 5.6 Anovulatorisk blødning Uregelmessige blødninger er normalt det første året med mens. Eggløsningen er ennå ikke regelmessig Behandling Gestagen i 10 dager som engangsbehandling, evt. syklisk gestagen i 3 måneder. Hvis det ikke oppnås regelmessig blødning; fortsett med gestagen eller skift til p-piller. Jern- tabletter ved behov.

32 32

33 33 6. Endometriose Forekomst av endometrievev utenfor uterinhulen. Hyppig. Godartet, men kronisk lidelse assosiert med kardinalsymptomene bekkensmerter, dysmenoré og nedsatt fertilitet. Vanlig hos kvinner i fertil alder, særlig år. Prevalens 6-10% i den generelle kvinnelige befolkningen. 6.1 Anamnestiske hint Tilstandens dysmenoré bedres ved bruk av p-piller, og kommer således tilbake ved seponering. 6.2 Utredning Laparoskopi bør velges som metode for å undersøke egglederne fordi man da også får påvist hvorvidt hun har endometriose og evt. kan foreta operativ fjerning/destruksjon av endometriosen. 6.3 Behandling Operativt, som alternativ medikamentell behandling (GnRH analoger mest aktuelt). 6.4 Eksempelkasus Kvinne 39 år, uttalt sterke menstruasjonssmerter. Dyspareuni. Mye sykefravær i forbindelse med at mensen begynner, tross store mengder smertestillende. U.s.: Normale forhold i vulva og vagina. Sterke smerter ved dytt på portio og ved palpasjon opp i bakre fornix. I dette området kjenner du også at vevet er knutete. Uterus er antevertert, lett og diffust forstørret og virker fiksert mot venstre siden av bekkenet. For øvrig er det ikke noe galt å palpere til siden for uterus på begge sider. 6.5 Adenomyose

34 34 7. Menopause Normalt år. 7.1 Hysterektomi Gir ikke menopause/klimakteri om ikke eggstokkene også fjernes Hysterektomi ved stor uterus Dette er en abdominal operasjon pga av stor uterus. Snittet i huden legges enten nederst over symfysen på tvers (Phannenstielsnitt) eller i midtlinjen opp til navlen. Det er to måter å foreta hysterektomi på: livmorhalsen står igjen (superavaginal hysterectomi) livmorhalsen fjernes også (total hysterectomi) Hos denne pasienten med cervix dysplasi bør også livmorhalsen fjernes, Som regel vil pasienten få narkose, men operasjonen kan også gjøres i epidural eller spinal anestesi). Hun vil få inneliggende urin kateter. IV tilgang Operasjonen tar normalt ca. 1 time, avhengig av vanskelighetsgrad og evn blødningkomplikasjoner.. Profylaktisk AB/ heparin gis noen steder Hun blir liggende på sykehuset i 5-7 dager Sykemelding avhengig av hennes arbeid : i alle fall 4-6 uker. Risiko/ komplikasjoner ved operasjon: Fare for å skade andre organ ureter, urinblære, tarm, karskade. Under operasjonen og også senere er det fare for blødninger Cystitt postoperativ Trombose postoperativ lungeemboli Sårinfeksjon Fjerne livmorhals og eggstokk? Hos denne pasienten bør absolutt livmorhalsen fjernes på grunn av cervix dysplasien. Hvorvidt eggstokkene skal fjernes, er varierende praksis. Hvis eggstokkene fjernes, vil pasienten komme i overgangsalderen, og vil da trenge hormonsubstitusjon.

35 Komplikasjoner etter hysterektomi Operasjonen kan skade ureter som passerer tett ved a. uterina og cervix uteri, og således gi pyelonefrittsymptomer, e.g. nyrelosjeømhet og feber. 7.2 Postmenopausal blødning Blødning som oppstår mer enn 12 mnd etter menopausen krever utredning. Cancer inntil det motsatte er bevist! Differensialdiagnoser Hyperplasier Corpuscancer Cervixcancer Cervix-/corpuspolypper Atrofisk vaginalslimhinne Hormonbehandling Undersøkelser sykehus Gynekologisk undersøkelse. Inspeksjon, palpasjon Ultralydundersøkelse vaginalt: Tykkelse av endometriet, innvekst i myometriet Biopsi av endometriet, evt som aspirat via cervix eller som fraksjonert abrasio Eventuelt biopsi av cervix Videre utredning av cancer med MR (infiltrasjon og spredning) og rtg. thorax Risikofaktorer for corpuscancer Lav paritet Overvekt Hypertensjon Sen menopause

36 36 8. Infeksjoner og inflammasjoner 8.1 Bekkeninfeksjon Pelvic Inflammatory Disease (PID) Infeksjoner i øvre genitaltraktus er ofte alvorlige og kan gi varige forandringer. De omtales som salpingitt eller bekkeninfeksjon, på engelsk PID. Avhengig av organaffeksjon, ses både endometritt, salpingitt, oophoritt, peritonitt, perihepatitt og tubo-ovarial abscess Etiologi Klamydia (30-40%) Risikofaktorer Hyppig partnerskifte Lav alder (75% av tilfeller <25 år) Spiral P(første mnd), ellers P-piller P Tidligere PID Abortinngrep Differensialdiagnostikk Appendicitt, pyelonefritt, x.u., torkvert ovarialcyste, corpus luteum-blødning Behandling Antibiotika Tetracykliner ENTEN Doxycyline: 200 mg hver dag i minst 14 dager ELLER Lymecycline: 300 mg x2 per dag minst 14 dager I tillegg: Metronidazol: Flagyl 400mg x3 i 1 uke Ingen bedring i løpet av 3-4 dager: Clindamycin eller Cefoxitin Dersom pasienten har hatt PID tidligere, bør man overveie henvisning til Gynekologisk avdeling med laparaskopi. Pasienten bør sykemeldes, oppfordres til å ta det med ro, Ikke samleie så lenge hun bruker antibiotika. Pasienten tas til kontroll etter 1-2 uker avhengig av bakteriologisk og Klamydiasvar. Partneren bør også trekkes inn. Henstille til at han undersøkes, evt.sende med resept til partner på Azitromycin mot Klamydia