Oppgavesettet består av _7_ sider (pluss Legeerklæring om dødsfall skjema til oppgave 4)

Transkript

1 Kontinuasjons eksamen, MEDSEM10 vår 2009 Onsdag kl. 09:00-14:00 Oppgavesettet består av _7_ sider (pluss Legeerklæring om dødsfall skjema til oppgave 4) Viktige opplysninger: Eksamen består av tre fagområder: Samfunnsmedisin (oppgave1, 2) Rettsmedisin (oppgave 3, 4, 5) Allmennmedisin (oppgave 6, 7) Vi ber dere ta ett nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok og enkel kalkulator uten tilleggsprogram. Samfunnsmedisin Oppgave 1 I forebyggende medisin snakkes det om massestrategi (befolkningsrettet virksomhet) og høyrisikostrategi (individrettet virksomhet). Definer disse to begrepene, og gi eksempler på hvordan de kan brukes i forebygging av koronar hjertesykdom. Side1 av 13

2 Oppgave 2 I februar 2009 ble publikasjonen Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection offentliggjort i tidsskriftet Archives of Internal Medicine. Et oversatt, forkortet/forenklet utgave av sammendraget er gjengitt under: Bakgrunn: Tidligere studier tyder på at vitamin D kan påvirke immunforsvaret og medvirke til å forebygge øvre luftveisinfeksjoner (ØLI). Målet med den aktuelle studien var å undersøke sammenhengen mellom vitamin D målt i blodprøver (serum 25-hydroxyvitamin D) og selvrapportert ØLI. Metode: Data fra deltakere i den amerikanske NHANES studien ble brukt. Dette er en populasjonsbasert studie representativ for den amerikanske befolkningen. I denne undersøkelsen svarte deltakerne på en rekke spørsmål, deriblant om de i det siste hadde hatt ØLI. Det ble samtidig tatt blodprøver som bl.a. ble analysert for vitamin D (serum 25- hydroxyvitamin D) Resultat: Nitten prosent av deltakerne rapporterte at de hadde hatt ØLI. Denne andelen varierte med hensyn til nivå av vitamin D: ØLI ble rapportert av 24 % blant de som hadde lavt nivå av vitamin D (< 25 nmol/l), 20% blant de med midlere nivå (25-75 nmol/l) og 17% blant de med høyt nivå (> 75 nmol/l). Odds ratio blant de med lavt nivå sammenlignet med de med høyt nivå var 1,36; 95% konfidens intervall 1,01 1,84 a) Hvilken type studie er dette? b) Hvordan fortolker du at odds ratio var 1,36 med konfidens intervall 1,01 1,84? c) Nevn mulige forklaringer for den høyere forekomsten av ØLI hos de med lavt nivå av vitamin D. d) Hva ville være det beste studiedesign for å studere denne sammenhengen? Begrunn svaret. Side2 av 13

3 Rettsmedisin Oppgave 3 En kveld i august skulle en middelaldrende mann seile fra Arendal til Larvik. Da han ikke kom fram som avtalt, og ikke svarte i mobiltelefon, meldte familien ham savnet to døgn etter siste kontakt. Båten ble funnet drivende førerløs i Skagerak, men først etter ytterligere to uker fløt et mannslik i land ved en hyttebrygge i Kragerø. Liket, inklusive ansiktet, var påvirket av oppholdet i vannet og bar preg av å være angrepet av sjødyr/fisk. a) Du har legevakt da liket blir funnet, og politiet anmoder deg om å komme til funnstedet. Hvilke plikter har du i denne situasjonen? b) Hvor ligger det offisielle ansvaret for at den døde blir korrekt identifisert? c) Hvilke identifiseringsmetoder kan være aktuelle i denne saken? d) Hvilken rolle kan du som avdødes fastlege få i identifiseringsarbeidet? Liket blir identifisert som den savnede. Ved rettsmedisinsk obduksjon påviser man ingen entydig dødsårsak, det vil si ingen vitale skader og ingen alvorlige sykelige forandringer. I en blodprøve blir det påvist 2,0 etanol og en mindre mengde diazepam, i urin 2,9 etanol. Avdødes enke sender inn en blankett fra familiens forsikringsselskap, som vil ha medisinske opplysninger om dødsfallet med henblikk på utbetaling av livs- og ulykkesforsikring. Pårørende ber rettsmedisineren om å ikke nevne alkoholpåvirkningen og henviser til taushetsplikten. Side3 av 13

4 Oppgave 4 En 64-årig, tidligere frisk tannlege faller på et glatt fortau i Oslo den og brekker lårhalsen. Han blir kirurgisk behandlet på sykehus samme dag og skrives ut til rehabilitering etter en uke. Etter utskrivningen bruker han Paralgin forte, ingen andre legemidler. Fem døgn senere, den kl 0630, blir han funnet død, stiv og kald i sin seng på det kommunale opptreningssenteret på Bygdø. Du er ansvarlig lege ved denne institusjonen, og en sykepleier tilkaller deg så snart dødsfallet er oppdaget. a) Hvilke meldeplikter har du i denne situasjonen? Begrunn svaret. Liket av avdøde blir obdusert ved Rettsmedisinsk institutt. Man finner platenaglet brudd på venstre lårbens øvre del, dyp venetrombose i venstre legg, massiv akutt lungeemboli og utvidet høyre hjertehalvdel. b) Hvem kan bestemme at rettsmedisinsk obduksjon skal utføres? c) Hvorfor bør dette dødsfallet utredes rettsmedisinsk? Gi tre grunner som er stadfestet i lov/instruks. d) Fyll ut legeerklæring om dødsfall med alt du har informasjon om. Kandidatens navn skal ikke påføres blanketten lengst ned. Side4 av 13

5 Oppgave 5 I forbindelse med 1. svangerskapskontroll oppdager du at pasienten, en russiskfødt 30-åring med to små barn, har ferske og eldre blåmerker på hoftene og innsiden av lårene, samt et ikke ferdig tilhelet lite brannsår på den ene ytre kjønnsleppen. Du bemerker skadene, og kvinnen begynner å gråte og forteller at hennes partner til stadighet mishandler henne, tiltvinger seg samleie og for noen dager siden brente henne i underlivet med en sigarettstump. Hun sier at hun er redd for ham, men ikke ønsker at politiet skal blandes inn. a) Hvordan håndterer du denne informasjonen? b) Har du rett/plikt til å varsle noen instans(er) utenfor helsevesenet om det du har fått vite? Etter en tid får du en henvendelse fra det lokale politiet. De har nå vært tilkalt til din pasients bopel pga husbråk. Kvinnen, som ifølge politiet åpenbart var mishandlet igjen, hadde nevnt at hun gikk til svangerskapskontroll hos deg. Nå ønsker politiet kopi av hennes journal til bruk i sin etterforskning. c) Kan du utlevere journalen? Begrunn svaret ut fra gjeldende regelverk. d) Hvis du utleverer journalen til politiet, skal det da sendes kopi noe annet sted? Før du får bestemt deg, kommer en ny henvendelse fra politiet nå får du et konkret mandat til å skrive en formell sakkyndig legeerklæring vedrørende dine iakttakelser, og de vedlegger et dokument der pasienten bekrefter at hun løser deg fra taushetsplikten. e) Du har skrevet erklæringen og etter beste forstand besvart mandatets konkret stilte spørsmål. Hvor sender du den? Side5 av 13

6 Allmennmedisin Oppgave 6 Mala Malingam, 26 år, er tilflyttet fra Sri Lanka, og kommer til øyeblikkelig hjelp time. Du kjenner henne ikke fra før. Hun forteller at hun er førstegangsgravid, og at hun er usikker på om hun vil beholde barnet. Du opplever at hennes språkforståelse ikke er tilfredsstillende. a) Hva gjør du for å sikre at kommunikasjonen blir gjensidig forstått? b) Angi kort hvilken informasjon som bør inngå i konsultasjonen med den abortsøkende kvinne? c) Mala bestemmer seg for å ta abort, men er redd for framtidig barnløshet. Hva vil du si til henne om risiko for infertilitet etter abort? d) Mala er gravid i 8. uke. Forklar kort prinsippene ved medikamentell og kirurgisk abort. e) Når velges henholdsvis medikamentell og kirurgisk abort? f) Hva er de vanligste komplikasjoner ved abort? g) Mala takker ja til en kontrolltime hos deg 2 måneder etter aborten. Hva vil du ta opp med henne da? I det Mala forlater legekontoret forteller hun at hun har migrene. I allmennpraksis stilles diagnosen migrene etter typisk sykehistorie. I en norsk undersøkelse av 195 hodepinepasienter, der nevrologen fant migrene hos 104, hadde allmennpraktikerens diagnostikk sensitivitet og spesifisitet i forhold til spesialistens diagnose på henholdsvis 72 og 76 %. Nevrolog migrene Nevrolog ikke migrene Totalt Allmennlege migrene Allmennlege ikke migrene Totalt h) Hva er positiv og negativ prediktiv verdi for migrenediagnosen i denne undersøkelsen? I følge læreboka i allmennmedisin er positiv prediktiv verdi for allmennpraktikerens migrenediagnose 90 %. i) Hva er sannsynlig(e) årsak(er) til forskjellen mellom funnet i denne undersøkelsen og den verdien som er oppgitt i læreboken? Side6 av 13

7 Oppgave 7 Emma (14 år) kommer til time hos fastlegen. Mor er bekymret. Årsaken er at datteren det siste halve året har hatt mange fraværsdager på skolen, og karakterene går raskt nedover. Emma begrunner behovet for å være hjemme med slapphet, forkjølelser og andre småplager. Mor legger mer vekt på at Emma er mye trøtt fordi hun den senere tid får ødelagt søvnen av stadige mareritt. Mor har også registrert at Emma er mer irritabel og sinna for småting. a) Hva vil du legge vekt på i første konsultasjon med Emma, og hva vil du foreta deg? Etter et par uker kommer Emma og mor til oppfølgingstime hos fastlegen. Mor har i mellomtiden fått vite at Emma et halvt år tidligere var vitne til flere alvorlige voldsepisoder i skolegården. Emma innrømmer at hun gjenopplever disse episodene både i våken tilstand og som mareritt, og at hun nå helst unngår skolegården. b) Hvilken diagnose mener du er mest nærliggende og begrunn hvorfor? c) Hvilke andre symptomer og diagnoser er det rimelig å undersøke for? d) Hvordan kan du, som fastlegen, tilby å hjelpe Emma?, Oslo, Signatur leder av eksamenskommisjon Side7 av 13

8 Sensorveiledning konte-eksamen 10. semester høst 2008 Samfunnsmedisin Oppgave 1 Massestrategi (befolkningsrettet virksomhet): Har som mål å påvirke risikoen i hele befolkningen. Høyrisikostrategi (individrettet virksomhet): Identifisering av personer med høy risiko for sykdom/død og iverksetting av tiltak ovenfor disse. Eksempler vedr. koronar hjertesykdom: Massestrategi: Forebygge høyt kolesterol i befolkningen ved å redusere inntaket av mettet fett (for eksempel overgang fra helmelk til lett/ skummet melk) eller ved å fjerne transfettsyrer fra margarin. Legge forholdene til rette for fysisk aktivitet (eksempelvis tilrettelegging av uteareal, fysisk aktivitet i skolen, på arbeidsplasser med mer) og redusere sukkerinntaket (for eksempel ved å øke avgifter). Høyrisikostrategi: Screening av risikanter som kommer til primærlege. Iverksetting av spesifikke tiltak (medikamentelle/ ikke-medikamentelle) ovenfor disse. Oppgave 2 a) Tverrsnittstudie b) Odds ratio på 1,36: Oddsen for å ha ØLI (ØLI ja/øli nei) blant de med lavt nivå av vitamin D dividert på oddsen for å ha ØLI blant de med høyt nivå av vitamin D. Man kan alternativt si: Oddsen for å ha lavt nivå av vitamin D (dvs. lav vit D/høy vit D) hos de med ØLI dividert på oddsen for å ha lavt nivå av vitamin D hos de uten ØLI. Å si at prevalensen for ØLI er 1.36 ganger høyer hos de med lav vitamin D versus de med høy vitamin D er ikke helt korrekt, men en OR på 1.36 med et konfidensintervall som ikke inkluderer 1, sier at prevalensen er statistisk signifikant høyere. Dersom endepunktet er sjeldent (i praksis < 10%) vil odds ratio og prevalens ratio (tilsvarer relativ risiko) være ganske like. I det gitte tilfellet er ØLI betydelig høyere og OR vil derfor være høyere enn prevalens ratioen. c) Høy forekomst Det er en kausal sammenheng mellom vitamin D-mangel og ØLI Vitamin D er kun en indikator på andre forhold som påvirker risikoen for ØLI. De som mest utsatt for forkjølelse har vært mindre ute i sola (pga at de gjentatte ganger har vært forkjølte) og dermed fått redusert vitamin D produksjon (reverse causation) d) Randomisert studie. Dette studiedesignet har potensialet til å fordele alle andre faktorer (confoundere) likt mellom intervensjon og kontrollgruppe slik at det eneste som skiller er Side8 av 13

9 intervensjonen. Forkjølelse er hyppig forekommende og det utvikler seg raskt. Forholdende ligger derfor også rent praktisk godt til rette for at en randomisert studie kan la seg gjennomføre Side9 av 13

10 Rettsmedisin Oppgave 3 a) Legen har ikke plikt til å syne liket, men siden hun har fått kjennskap til dødsfallet i sin virksomhet og dermed har plikt til å utstede dødsattest (Hpl 36), vil det også være rimelig å begi seg til funnstedet for en orienterende undersøkelse. b) Politiet har det formelle ansvaret. c) - Gjenkjenning direkte eller via foto (neppe særlig egnet her) - smykker og medfølgende eiendeler (usikkert) - Sammenligning ante mortem/post mortem-data: Kroppskarakteristika/signalement mhp lengde, evt misdannelser/ /varianter, arr, tatoveringer, piercinger, resttilstand etter kirurgiske inngrep (implantater, fjernede organer etc) Tannundersøkelse sammenligning med pasientjournal fra tannlege Røntgenundersøkelse sammenligning med in vivo-bilder (ssk pannebihulenes form, tilhelte brudd, skjelettanomalier etc) DNA-profil sammenligning med prøve fra slektninger eller fra tidligere avgitt blod-/vevsprøve/operasjonspreparat Fingeravtrykk d) Fastlegen kan evt medvirke ved gjenkjenning (sjelden aktuelt), men kan alltid gi opplysninger om helseforhold, ev røntgenundersøkelser eller operasjoner. Taushetsplikten hindrer ikke at man gir slik info i identifiseringsøyemed; det anses å være i avdødes, de pårørendes og samfunnets interesse at lik blir identifisert (Hpl 23). Oppgave 4 a) Legen har plikt til å fylle ut dødsattest (legeerklæring om dødsfall) (Hpl 36) siden hun har fått kjennskap til dødsfallet i sin virksomhet og (trolig) har synet liket. Politiet skal også varsles (Hpl 36 og forskrift nr 1378 av ) da dødsfallet - er forutgått av en ulykke (fall) - har ukjent årsak og er skjedd plutselig og uventet - inntraff i behandlingsinstitusjon (mulig feil i diagnostikk eller behandling) b) Politiet bestemmer hvorvidt rettsmedisinsk obduksjon skal utføres (Strprl 228, Påtaleinstruksen kap 13, 1-4) c) - er forutgått av en ulykke (fall) - har ukjent årsak og er skjedd plutselig og uventet - avdøde var alene på dødstidspunktet - inntraff i behandlingsinstitusjon (mulig feil i diagnostikk eller behandling skulle pasienten ha vært antikoagulert? Burde man ha Side10 av 13

11 oppdaget venetrombosen?) (Påtaleinstruksen kap 13-2) d) Se vedlegg Oppgave 5 a) Noter nøye i journalen, både hva hun forteller og hva du iakttar. Beskriv skadene så objektivt som mulig. b) Du har i prinsipp ikke lov til å gjøre politianmeldelse uten pasientens samtykke, hvis du ikke tror hun står i umiddelbar fare for å bli drept eller alvorlig skadet (Hpl 23.4). Her kan det være aktuelt å varsle barneverntjenesten (Hpl 33). c) Du har ikke lov til å utlevere noen del av journalen uten pasientens informerte samtykke (Hpl 21, Prl 5-3). d) Hvis hun samtykker, og du utleverer journalen til politiet, skal det ikke sendes kopi noe annet sted. Den rettsmedisinske kommisjon befatter seg bare med sakkyndige erklæringer (og sporsikringsdokumenter/undersøkelsesprotokoller fra overgrepsmottak). e) En legeerklæring skal sendes i original til rekvirenten (politiet) og i kopi til Den rettsmedisinske kommisjon (Strprl kap 11, 147). En kopi bør også ligge i pasientjournalen, eventuelt i skjermet journal. Allmennmedisin Oppgave 6 a) Ny time og forhåndsbestilt tolk b) Veiledning om hva samfunnet kan tilby av alternativer, evt. rådgivningstjenester som Amathea. Informasjon om gynekologisk undersøkelse, prøvetaking og henvisning. Informasjon om inngrepets art og risiko. c) Abortinngrep reduserer ikke nevneverdig sjansen for å bli gravid senere. Når man blir gravid neste gang og skal føde eller ta abort, er det ikke økt risiko for komplikasjoner hos kvinner som tidligere har tatt en vanlig abort. d) Medikamentell abort Medikamentell abort innledes med at kvinnen møter på sykehuset og svelger tabletter med et syntetisk antiprogesteron som heter mifepriston (Mifegyne ). Virkestoffet i dette medikamentet gjør at videre utvikling av graviditeten stanses og øker prostaglandinenes kontraksjonsfremmende virkning. Etter inntak av tablettene reiser kvinnen hjem, og hun kan oppleve noe kvalme, blødninger og menstruasjonsliknende smerter. Etter 2 døgn kommer hun Side11 av 13

12 tilbake til sykehuset og blir innlagt i dagavdelingen, der hun får stikkpiller med syntetisk prostaglandin E, misoprostol (Cytotec ) i skjeden, samt smertestillende tabletter. Misoprostol gjør at livmoren trekker seg sammen og graviditeten utstøtes. Dette kan gi en del smerter, men kvinnen får smertestillende tabletter etter behov. I løpet av de neste 4-6 timene vil de fleste (ca. 95%) abortere. Selve aborten medfører blødning som vanligvis er litt sterkere enn en normal førstedagsmenstruasjon. De fleste reiser hjem samme dag, og blir sykemeldt i 2-3 dager. Det er vanlig å blø avtagende i ca. 14 dager. 3-4 uker etter aborten får kvinnen en kontrolltime på poliklinikken, der legen gjør en underlivsundersøkelse samt ultralydundersøkelse i skjeden for å fastslå at graviditeten er utstøtt. Kvinnen kan begynne med p-piller første dag i neste menstruasjon. Spiral kan settes inn på sluttkontrollen eller hos egen lege. Det er vanligvis lite bivirkninger av medisinsk abort. Vanligst er rikelig blødning og magesmerter. Noen opplever kvalme og tretthet. Kirurgisk abort Kirurgisk abort kan foretas inntil 12. svangerskapsuke. Inngrepet gjøres vanligvis etter 7. svangerskapsuke fordi komplikasjonsfaren er mindre da enn tidligere i svangerskapet. For at operasjonen skal være så skånsom som mulig, får kvinner som ikke har født barn og som er kommet lengre enn ni uker i graviditeten, en forbehandling samme dag eller kvelden før inngrepet. Denne forbehandlingen går ut på at kvinnen setter en stikkpille i skjeden med et stoff, prostaglandin, som utvider og myker opp livmorhalsen. Selve operasjonen skjer vanligvis i narkose, og varer ca. 10 minutter. Legen utvider da livmorhalsen ved hjelp av metallrør, før graviditeten suges ut. Det er vanlig å ligge på sykehuset 4-6 timer etter inngrepet før man kan reise hjem. Kvinnen blir sykemeldt i 2-3 dager. Hun kan starte med p-piller samme kveld eller dagen etter inngrepet. Spiral kan legges inn samtidig med inngrepet. Etter aborten vil de fleste blø i knapt en uke. De vanligste bivirkningene etter kirurgisk abort skyldes narkosen, som kan medføre kvalme og brekninger. e) Før uke 7 er det kun medikamentell abort som kan gjøres. Dersom inngrepet utføres mellom uke 7 og uke 9, kan kvinnen selv velge mellom medikamentell og kirurgisk abort. I perioden mellom 9. og 12. uke benyttes kirurgisk abort (stort sett). Etter 12. uke fremkalles aborten ved hjelp av medikamenter. f) De aller fleste svangerskapsavbruddene i Norge er ukompliserte, og mindre enn 5% opplever komplikasjoner. Vanligst er vedvarende blødninger og smerter etter aborten fordi livmoren ikke er helt tømt. Dette behandles med utskrapning. Det kan også oppstå en betennelse i underlivet som må behandles med antibiotika. En svært uvanlig komplikasjon ved kirurgisk abort er at det går hull på livmorveggen under inngrepet. Det kan da være nødvendig med en operasjon. Behandlingstrengende blødning kan også forekomme, vanligst etter medisinsk abort. Det er svært uvanlig at abortinngrepet ikke avbryter svangerskapet. Abortinngrep reduserer ikke sjansen for å bli gravid senere. Når man blir gravid neste gang og skal føde eller ta abort, er det ikke økt risiko for komplikasjoner hos kvinner som tidligere har tatt en vanlig abort. Side12 av 13

13 g) Være åpen i forhold til om hun har det greit, er bekymret eller sliter psykisk i etterkant. Diskuter prevensjon. h) PPV= (75/97)=77 %. NPV=(69/98)= 70 % i) Avhenger av settingen studien er utført i; om det er i allmennpraksis eller på en poliklinikk (positiv prediktiv verdi er avhengig av prevalens), samt forskjell i kriterier for diagnosen migrene. Oppgave 7 Litteratur (anbefalt i studiet): Allmennmedisin (red. S Hunskår) s , 428 ff, 437 og 439. Ungdomsmedisin (red. OR Haavet) s , og a) Etablere tillit og utdype problemstillingene: anamnese, klinisk undersøkelse og laboratorie undersøkelse (HB, Jern, CRP, leukocytter, diff telling). Eventuelt få en samtale med Emma på tomannshånd. Avtale oppfølgingssamtale. b) Post traumatisk stress lidelse Pasienten har vært vitne til en alvorlig voldsepisode. Dessuten har hun alle tre nøkkelsymptomer: Gjenopplevelse, unngåelse og aktivering. c) Angst, depresjon. Anemi. Utelukke somatiske sykdommer, spesielt leukemi. d) Fastlegen kan informere Emma og mor om Post traumatisk stress syndrom, gi grunnleggende råd til Emma, foreldre og skole, tilby å følge opp med støttesamtaler, evt. kognitiv atferdsterapi, delta i tverrfaglige møter på skolen og henvise til/samarbeide med BUP. Side13 av 13