Hvorfor er det viktig å forske på legemidler til barn? Fokus på de største behovene

Transkript

1 Hvorfor er det viktig å forske på legemidler til barn? Fokus på de største behovene Thor Willy Ruud Hansen Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet og Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo

2 Medisiner til barn litt historie Medikamentell behandling av barn har en historie som går årtusener tilbake Applisert på huden Gitt som klyster Gitt per os

3 Medisiner til barn litt historie En egyptisk papyrus-rull fra før 1600 f.kr. (Ebers papyrus) har følgende resept på behandling av kolikk: Belger fra opiumsplanten Fluelort fra veggen Bland sammen, sil det og ta det i fire dager Det virker med en gang! Hvordan det virket skal være usagt

4 Medisiner til barn litt historie Mikroskopiske undersøkelser av egyptiske barne-mumier viser at de ofte led av rundorm, flatorm, Schistosoma, filariasis og Ancylostoma Et uttrekk av bark og røtter fra granatepletreet ble brukt som ormemiddel

5 Medisiner til barn litt historie Klysterer var hyppige og går igjen i medisinsk litteratur om barn på tallet De kunne inneholde Mjød Såpe Rødvin Uttrekk av: Kveke Kattost Valmuer

6 Medisiner til barn litt historie Medikamenter gitt per os inkluderte for eksempel: Honning Rabarbra Manna Sikori/endive Søt mandelolje Kronblader fra: Appelsin Lime Fersken Roser Kattost Senna Engsyre Ricinus olje Sitronbalsam Kanel Trollhegg Rublad Magnesium

7 Medisiner til barn litt historie Fra foredrag av John van Anker

8 Medisiner til barn litt historie Fra foredrag av John van Anker

9 Farmakoterapi hos nyfødte Noen skrekkens eksempler fra fortiden Bruk av diethylen glycol som vehikkel for sulfonamider på 1930-tallet førte til mange dødsfall blant barn FDA opprettes Gray baby syndrome skyldtes manglende kjennskap til at nyfødte metaboliserer kloramfenikol langsommere

10 Farmakoterapi hos nyfødte Noen skrekkens eksempler fra fortiden Gasping syndrome skyldtes bruk av benzylalkohol som antibakterielt middel i medisiner til i.v. bruk: Metaboliseres langsomt hos nyfødte og medfører hos disse opphopning av toksiske konsentrasjoner av alkoholen

11 Hva er det med barn og medisiner? Barn er ikke små voksne De foregående slidene viser hvor galt det kan gå når medisiner for voksne gis til barn uten tilstrekkelig kunnskap om hvordan barnas kropper håndterer og tolererer medisinene Men har vi lært noe av katastrofene? Medikamenter tas fortsatt ofte i bruk hos barn etter compassionate care prinsippet og uten formelle studier eller overvåkning

12 Farmakoterapi hos nyfødte Status i dag Kunnskapen om medikament-metabolisme hos nyfødte er fortsatt under utvikling det er trolig mange hvite flekker på kartet ennå Eksempler på ny kunnskap Fosfoglykoprotein i blod-hjerne-barrieren Hemning/stimulering av cytochrom oxidaser i leveren

13 Viktige (kjente) endringer hos barn med relevans for medikamentomsetning Metabolske forandringer Kroppsoverflate/hud Væskefaser Nyrefunksjon Kearns et al NEJM 2003;349: Tarmfunksjon

14 Barnemedisiner og farmasøytisk industri Farmasøytisk industri har vært tilbakeholdne med farmakologisk forskning hos barn Etisk vanskelig Tja, men er det mindre etisk vanskelig at barn får nye medikamenter i blinde? Men hør Ansgar Berg om dette etterpå! Lite marked = dårlig fortjenestemargin Men farmasøytisk industri har gjennom flere tiår gitt sine eiere høyere gjennomsnittlig avkastning enn de fleste andre bransjer

15 Barnemedisiner og farmasøytisk industri Få medikamenter er utviklet spesifikt for barns behov Noen få unntak: Surfaktant for umodne lunger Enkelte medikamenter for medfødte stoffskiftefeil Profittmarginene for noen medikamenter synes meget høye: inovent Pedea (ibuprofen)

16 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi

17 Høyintensiv pasient på 1 4 NO/GBS sepsis Nitrogenoxyd 2. Respirator 3. EKG/SaO2 BT/ 4. Overvarme 5. PGE 6. Dopamin 7. Væske/ næring 8. Søvn/smerte - infusjon 9. Trykkpumpe 10. Pasient

18 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Medikamentstoffskiftet Betydningen av cytochrom oksydase-systemet Mye av medikament-omsetningen i leveren (og til dels i andre organer foregår via cytochrom oksydasesystemet (CYP) variabel modning av ulike CYP vil medføre variabel omsetning flere CYP systemer hemmes av sepsis og multiorgansvikt det finnes en rekke induktorer og hemmere av CYPsystemet som kan påvirke medikamentmetabolismen

19 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Medikamentstoffskiftet Hva betyr umodenhet/vekst/modning for medikamentstoffskiftet hos barn / nyfødte? Prematuritet Gestasjonsalder 24 vs 34 uker? Hva skjer med modningen hos de som er født prematurt? Forskjell på stoffskiftet hos et barn som er født til termin vs et barn som ble født for 16 uker siden ved 24 ukers gestasjonsalder og nå er ved termin?

20 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Medikamentstoffskiftet Hvilken betydning har svangerskapet? Sykdom hos mor? Svangerskapsrelatert Forut-eksisterende Medikamenter til mor? Hvilken betydning har sykdom hos barnet? Sepsis Organsvikt Nedregulering? Oppregulering?

21 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Medikamentstoffskiftet Vi har kun flekkvise kunnskaper Kartet består i stor grad av hvite flekker Betty Kalikstads arbeid er i ferd med å bibringe ny kunnskap på feltet

22 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Forskningsbehovet Vi trenger forskning om genregulering og medikamentmetabolisme hos barn, og i særlig grad hos nyfødte Slike studier er ressurskrevende og kostbare Det må bygges opp et miljø i Norge HDIRs og HODs henvisning til at man kan henvende seg til NFR er i dagens konkurransesituasjon det samme som å si at man ikke ønsker noen slik forskning i Norge

23 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Blandbarhet av medikamenter Kritisk syke barn/nyfødte kan ikke sjelden få forskjellige medikamenter samtidig Ofte må alle disse medikamentene gis intravenøst Samtidig skal barnet ha total parenteral ernæring fordi det ikke kan få mat i tarmen Det er ikke mulig å anlegge og opprettholde så mange separate intravenøse tilganger Noen ganger er vi fornøyde om vi får til 2-3!!

24 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Blandbarhet av medikamenter Dette innebærer at flere medikamenter må gis samtidig og i samme rør Er de forlikelige? ph Løselighet vs utfelling» Hvis de felles ut, vil den intravenøse tilgangen kunne gå tett hvor finner vi en ny tilgang på et barn som veier 500 gram? Inaktivering» Er de fortsatt like virksomme når de kommer ut av pasient-enden av slangen?

25 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Blandbarhet av medikamenter Det finnes tabeller over blandbarhet De er begrenset til om medikament A tåler å gå sammen med medikament B Kartet over kombinasjoner av hyppig brukte medikamenter hos nyfødte er fulle av grå flekker:» Medikamentene er uforlikelige, eller» Det er ikke gjort noen studier som viser om de er forlikelige I praksis foreligger det så godt som ingen informasjon om medikament A kan gå sammen med B og samtidig med C og D

26 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Blandbarhet av medikamenter Vi har vært i dialog både med RHs apotek og UiO Farmasøytisk Institutt med tanke på forskningsprosjekter Ingen har funnet temaet interessant nok til å prioritere det Eller de har forutsatt tilgang på forskningsmidler som vi ikke har hatt

27 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Blandbarhet av medikamenter Vi trenger basal forskning på blandbarhet av medikamenter Mye av vår nåværende polyfarmasi er basert på en naiv tro på at det går nok bra eller på en klart uttrykt holdning om at dette er så vanskelig at vi helst ikke vil vite noe om det Det er til en viss grad flaks at det som regel (trolig) går bra

28 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Blandbarhet av medikamenter Vi trenger basal forskning på blandbarhet av medikamenter Slik forskning er kanskje ikke sexy Det blir ingen Nobel-priser av det Det blir knapt noen kø av tildelinger fra NFR eller andre Men det er praktisk, viktig og nyttig! Hvor skal pengene komme fra, og hvor skal denne forskningen foregå?

29 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Formuleringer Alle som er/har vært foreldre vet at det kan være en kamp å få barn til å ta medikamenter Problemer kan være knyttet til smak/ettersmak, konsistens og andre forhold Oralt/enteralt opptak kan være annerledes enn hos voksne ph i magen Hastighet av tarmpassasje

30 Særlige utfordringer i pediatrisk og neonatal farmakoterapi Formuleringer Vi trenger forskning for å lage medikamenter i formuleringer som er tilpasset barns behov Dette er ikke bare industriens oppgave Vi må få en felles dugnad mellom industri og samfunn Norge er i en historisk sett unik situasjon Vi har midler dersom vi har viljen til å prioritere kunnskap framfor individuell velstand!

31 Utfordinger mht medikamentstudier Medikamentstudier hos voksne eller dyr vil ofte ikke predikere farmakokinetiske eller farmakodynamiske forhold hos barn/nyfødte Vi kan ikke med pålitelighet ekstrapolere voksen-data til barn/nyfødte Medikamenter må studeres hos barn og nyfødte for å kunne bestemme farmakokinetikk, farmakodynamikk, dosering, sikkerhet og effekt Fra foredrag av John van Anker

32 Veien framover Farmakologisk forskning på settes på Norges nasjonale sakskart Mandatet til kompetansenettverket er amputert og må utvides En Seksjon for pediatrisk farmakologi og farmakoterapi bør opprettes ved ett av våre universitetssykehus Offentlig finansiering bør garanteres i minst (5-)10 år mens kompetanse bygges

33 Takk for oppmerksomheten!