Kunnskapsbasert forståelse av personlighetsforstyrrelser 2015

Transkript

1 Kunnskapsbasert forståelse av personlighetsforstyrrelser 2015 Øyvind Urnes Leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus

2 Risikofaktorer for PF* Barnemishandling Dårlig tilpasning hos foreldre: Antisosiale trekk Konfliktfylte parforhold Egne psykiske lidelser Tidlige tegn påp PF Adferdsforstyrrelser Depressive symptomer *Children in the Community, CIC. Cohen et al barn 1-10 år, fulgt opp 16, 22 og 33 år gamle

3 Økende kenighet mht forståelsen av personlighetsforstyrrelse (PF) Personligheten har to hovedkomponenter: 1) temperament og 2) selvorganisering Begge måm forstås s i lys av evolusjonen Primære re emosjoner og temperamentsforskjeller hos alle pattedyr Evolusjon av empati, sosiale relasjoner og selvbevissthet Evolusjon av hjerneområder, spesielt prefrontal cortex Tilknytningssystemet som formidler mellom natur og kultur Selvorganisering, evne til mentalisering og tillit til andre er viktigste resultat av utviklingen i tilknytningsrelasjoner PF kan forstås s som forstyrrelse i disse funksjonene, dvs. identitetsproblemer, problemer med selvregulering og selvstyring og evne til mentalisering og relasjonell fungering

4 Personlighetsforstyrrelser og arv Sprikende data, men grovt sett synes følgende å gjelde: Genetisk forklart: 0,50-0,60 0,60 (50-60% av variansen) Forklart av «felles» familiemiljø: : 0 0,10 Forklart av individuelle miljøerfaringer: ca. 0,40

5 Gen-milj miljø interaksjon: Orkidébarn* Lette å skade ved dårlig tilknytningsmiljø, men stort potensiale ved godt tilknytningsmiljø: Økt sensitivitet for både negativt og positivt miljø. Forandrer utviklingslinje, ikke bare forbigående endringer *Differential susceptibility to the environment: An evolutionary-neurodevelopmental theory: Bruce Ellis, T Boyce, J Belsky, M Bakermans-Kranenburg, M H van Ijzendoorn. Development and Psychopathology 23 (2011), 7-28

6 Gen-milj miljø interaksjon ved problemer med selvregulering (emosjonell ustabil) Kort allele påp serotonin transport gen kombinert med utrygg tilknytning predikerer Dårlig selvregulering hos små barn Problemer med aggresjon og autonomi hos ungdommer Tendens til dårlig d integrering av tap og traumer ved AAI (Utr/l) Resiliens for depresjon hvis trygg tilknytning 1.Kochanska et al J Child Psychol Psychiat 2. Zimmerman et al J Child Psychol Psychiat 3. Van Ijzendoorn et al Biol Psychiat

7 Gen-miljø interaksjon og antisosial adferd Lav MAOA aktivitet= MAOA-1 A. Caspi et al., Science 297, (2002)

8 Sårbart temperament Høy y negativ affekt kombinert med lav selvregulering utgjør temperamentsmessig sårbarhets rbarhet og predikerer både b internaliserende og eksternaliserende psykopatologi (Eisenberg et al. 2001, 2005)

9 Den sosiale hjernen Speilnevroner I premotoriske områder og Bakre parietal: dele Intensjoner (også språk) Emosjoner og sensasjoner

10 Prefrontal cortex utvikles spesielt hos mennesket og bevirker selvregulering og forståelse av emosjonell sosial adferd= sosial kognisjon

11

12

13

14

15 Impulsivitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse og ved psykopati

16 Tilknytningsrelasjonen utvikler den sosiale hjernen: Erfaringsavhengig modning av sentralnervesystemet

17 Tilknytningens funksjon. John Bowlby Biologisk fundert emosjonelt bånd b mellom barn og foreldre for å beskytte barnet mot fare og sikre overlevelse Barnet måm opprettholde kontakten med sine foreldre uansett foreldrenes adferd og egne tilknytningserfaringer Man utvikler egne strategier for å mestre denne oppgaven og utrygg tilknytning viser seg i voksen alder som problemer med tillit og hypersensitivitet, spesielt i nære n forhold Avdeling for personlighetspsykiatri

18 Oppsummering av kliniske implikasjoner ved mishandling i barne- og ungdomsalder* kan indusere varige forandringer i stressreguleringssystemet (HPA- og oxytocin-systemet). Rversible jo yngre barnet er? Kan føre f til strukturelle forandringer i nevrobiologiske systemer: Problemer med emosjonsregulering og oppmerksomhetsregulering? Genetisk sårbarhet s gir forskjellige resultater avhengig av miljø Forskjellig sårbarhet s i forskjellig alder for de forskjellige nevronale systemene *McCrory et al Frontiers in Psychiatry, vol 2, artikkel 48

19 To nevronale systemer er involvert i tilknytningssystemet 1. Det oxytocinerge systemet 2. Det meso-cortico cortico-limbiske dopaminsystemet

20 Oxytocin reduserer stress- responsen (virker blant annet påp hypothalamus)

21 Det oxytocinerge systems sosiale betydning Intranasal o øker tillit til andre, eks i tillitsspill (trust game) Fasiliterer fysisk nærhet n og omsorgsadferd (prososial adferd) I amygdala kritisk for dannelse av sosiale minner og er anxiolytisk Bedrer lesing av mentale tilstander hos andre, emosjonelle reaksjoner, ansiktsuttrykk, dvs mentalisering av andre

22 Tilknytningstraumer gir nedsatt oxytocin produksjon? Lavere oxytocinkonsentrasjoner i urin hos mishandlede barn voksne menn med erfaring av tidlig separasjon voksne kvinner som har erfart barnemishandling

23

24 Tilknytning som en form for avhengighet Insel (2003): sosial tilknytning er en avhengighetslidelse Stoff/medikamentell avhengighet er forsøk k påp å erstatte opiater eller endogene stoffer som vanlig produseres ved tilknytning (MacLean 1990) Panksepp (1998) mener at det er en felles nevrobiologi ved mor-barn, barn-mor og mann- kvinne-tilknytning

25 n.accumbens Amygdala/ bed nucleus of ST Oxytocin fra hypothalamus

26 Meso-cortico cortico-limbisk dopaminerg belønningssystem DA frisettes i n.accumbens (na) hos moderdyret når r avkommet blir eksponert Lesjoner i VTA eller na fører f til avbrytelse av morsadferd Kokain eller uspesifikke DA antagonister (nevroleptika) injisert i na reduserer omsorgsadferd

27 Trygg/balansert tilknytning Tilgjengelighet og pålitelighetp Følelse av trygghet Følelse av nærhetn Virksom trøst

28 Distansert tilknytning Likegyldighet Uavhengighet Unngåelse av nærhetn Unngåelse av trøst

29 Ambivalent tilknytning Overdrevent avhengig Følelse av ydmykelse og skuffelse Frykt for avvisning og å bli forlatt Ambivalens Sinne Krevende adferd

30 Mary Main (1986): Desorganisert tilknytningsmønster nster (D) (i tillegg til organiserte mønstre) m uorganisert motsetningsfylt forvirret stereotyp underlig eller tilstivnet atferd (over 15 sek) (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene)

31 Noen barn viser desorganisert (D) atferd i fremmedsituasjonen D adferd (Frykt uten løsning) l synes å representere et sammenbrudd i oppmerksomhetsregulering og adferdsstrategier når havnen for trygghet samtidig er kilden til frykt 14 % i lavrisikoutvalg

32 Desorganisert barn og voksen tilknytning Vanligvis bare til en av foreldrene Opp til 80% av mishandlete barn har D Foreldre med D-barn D har ofte U/d: Desorganiserte svar (inkoherent resonnement, motsetningsfylte historier, nåtidn tid-fortid- forvirring) ved fortellinger om egne tap og traumer Foreldrene kan plutselig true, skremme, dissosiere, og ikke respondere påp barnas behov for trøst når n r de blir redde

33 Betydningen av tilknytning ved 1-21 års alder for barn og ungdoms mentale helse og sosial kompetanse

34 Tilknytningstrygghet: Betydning for sosial kompetanse, eksternalisering og internalisering Groh AM et al Attachment & Human Development, no 2,

35 Grunnleggende tillit (Fonagy 2014*) Desorganisert tilknytning Epistemisk hypervaktsomhet: «hvem kan jeg stole på?» p D-barn: Stoler hverken påp tilknytningsfigurer, fremmede eller seg selv PF: Kronisk epistemisk vaktsomhet begrenser evnen til å internalisere kunnskap om den sosiale verden Fonagy og Allison The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychopathology;3;

36 Tilknytningstraumer Misbruk Fysisk Seksuelt Psykologisk misbruk: sadisme, ydmykelse, avvisning, kritikk, mobbing, favorisering Neglekt Fysisk Psykososialt: emosjonell distansering, manglende interesse for barnet

37 Fordeling av AAI klassifikasjon (fire mønstre) m i kliniske grupper van Ijzendoorn et al 2008

38 Fire kategorier av tilknytning i voksen alder Høy unngåelse Distansert Utrygg og distansert Lav angst Desorganisert med høy angst Balansert trygg Lav unngåelse Utrygg og ambivalent

39 Tilknytning og utvikling av mentalisering Tilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljøet utvikler evnen til å mentalisere gjennom å tenke emosjonelt om barnets sinn og derigjennom utvikle evnen til å forstå, håndtere og regulere følelser f og forståelse av adferd hos en selv og andre

40

41 Hva er mentalisering? Forstå andre fra innsiden og seg selv fra utsiden Å ha eget og andres sinn i sinn (having minds in mind) Mindfullness of minds Forstå misforståelser

42 Mentalisering er delvis skjult Hovedprinsippet er at mentale tilstander (følelser, tanker osv.) er ugjennomsiktige Vi trekker slutninger om dem Men slutninger kan være v feilaktige

43 Traumatisk tilknytning og ustabil personlighetsforstyrrelse (etter Mary Zanarini 2007) En meget høy h y andel av pasienter med ustabil PF rapporterer en svært vanskelig barndom, ofte med en kombinasjon av flere uheldige faktorer Man har ikke holdepunkter for at en spesiell faktor er viktigere enn en annen Man måm vurdere hvilken innflytelse hendelsene hadde påp hver enkelt pasient: Individuelle miljøfaktorer

44 Temperament og tilknytningserfaringers betydning for voksne s BPD symptomer * BPD symptomer var signifikant forbundet med desorganisert tilknytning ( mnd), barnets emosjonalitet (30 mnd), mødres fiendtlighet, mishandling og seksuelt misbruk Selvrepresentasjon i barndom/tidlig ungdomstid medierte forbindelsen mellom desorganisert tilknytning og BPD symptomer i voksen alder * Elizabeth Carlson, Byron Egeland og Alan Sroufe 2009 Avdeling for personlighetspsykiatri

45 Sammenheng mellom relasjon til mødre i barndom og borderlinesymptomer ved 20 år 766 barn-mødre fra høyrisikogruppe h fulgt fra fødsel f til 20 år. Tilknytning, mor-barn interaksjon og alvorlighet av mishandling ved 18 mnd og 8 år, SCID-II II ved 20 år Mødres emosjonelle tilbaketrekning ved 18 mnd predikerte både suicidalitet/selvskading og BPD-symptomer Alvorlighet av mishandling bidro også til BPD-symptomer Desorganisert-kontrollerende atferd (både rollereversering og straffende) ved 8 års alder predikerte BPD og var korrelert til mishandling Lyons-Ruth et al Psychiatry Research 206;

46 Oppsummering av sammenhenger Mødres passive tilbaketrekning Barnet D-tilnærming Barnets kontrollerende strategi: D-kontrollerende Ungdommens og morens rolleforvirring Sterkt relatert til borderlinetrekk, suicidalitet og selvskading *Lyons-Ruth et al Attach Hum Dev; vol 15,

47 Tilknytning og utvikling av mentalisering Tilknytningsrelasjonen og tilknytningsmiljøet utvikler evnen til å mentalisere gjennom å tenke emosjonelt om barnets sinn og derigjennom utvikle evnen til å forstå, håndtere og regulere følelser f og forståelse av adferd hos en selv og andre

48 Dannelsen av det representasjonelle selvet Tilknytningsfiguren mentaliserer barnets mentale indre Representasjon av barnets mentale tilstand Internalisering Embodied simulation Gallese Kjernen i selvet slutning Barnet Kontingens og markering av emosjoner

49 Fremmed selv Ved kronisk inkontingent og umarkert affektintoning konstrueres fremmede selvtilstander. Barnet «tvinges» til å internalisere omsorgspersonens egne affekttilstander som en kjernetilstand i selvet. Barnet vil forsøke å kvitte seg med det fremmede selvet ved å legge det over på omverden eller gå løs på seg selv.

50 Det torturerende fremmede selvet Selvdestruktivitet og eksternalisering Selvrepresentasjon Eksternalisering Opplevelse av den andre som fraværende Uutholdelige og smertefulle Opplevelse av emosjonelle tilstander: den andre Selvet erfares usammenhengende, som ond men som ondt/hatet tilstede Selvet erfares som koherent, men angrepet av den andre Manipulerende og kontrollerende adferd brukes for å redusere opplevelsen av uutholdelige smertefulle emosjonelle tilstander av angrep innenfra eksternalisering blir et spørsmål om liv eller død

51 Psykisk virkelighet/mentale tilstander-1: Psykisk ekvivalens Det minste barnets mentale funksjon er å sette likhetstegn mellom indre og ytre :: Hva som eksisterer i det mentale måm eksistere der ute og omvendt. Denne psykiske ekvivalens kan skape intenst stress siden fantasier kan være v virkelige. Tanker og fantasier projiseres over påp den ytre verden og er med påp å skape angst og utrygghet.

52 Psykisk ekvivalens Knyttet til utilstrekkelig markert speiling Opplevelse av egen sinnstilstand kan være v forskrekkende (flashbacks) Manglende toleranse for alternative perspektiver Paranoide forestillinger Ettersom jeg synes jeg er ekkel og ikke verdt noe, er jeg det" Selvrelaterte negative oppfatninger er for VIRKELIGE!

53 Pykisk virkelighet 2: 2 Teleologisk modus Teleologisk modus er en psykisk modus som kommer utviklingsmessig før f r mentalisering Handlinger er intensjoner: Hvis du går g r fra meg nån betyr du at du ikke bryr deg om meg! Jeg kan bare kjenne at du elsker meg når n r du er sammen med meg. Følelser og tanker kan ikke håndteres h gjennom refleksjon, men bare gjennom konkrete handlinger, f.eks. Å skade seg selv. 53

54 Psykisk virkelighet-3 Som-om modus (pretend mode) utvikler seg som en ren lekeverden uten forbindelse med reelle verden. Ervervelse av å late som (pretend( eller som-om om) ) er derfor essensiell. Barnets gjentatte erfaringer av affektregulerende speiling vil hjelpe til å dekople det mentale fra virkeligheten. Som-om modus er symbolisert og representert. Barnet trenger omsorgspersonen til å skape forbindelse til den reelle verden, representasjoner av mentale tilstander kan komme i stand, mentalisering etableres.

55 Pseudomentalisering i pretend mode Mentale tilstander er frakoplet virkeligheten, dissosiasjon og uvirkelighet Alle sammenhenger er mulige Innviklete, overutviklede og lite sannsynlige sammenhenger om mentale tilstander Realiteter virker ikke inn påp subjektiv erfaring Innsikt for innsiktens skyld babling

56 Psykisk virkelighet-4: Mentalisering Representert virkelighet Mentale fenomener er ugjennomsiktige Må fortolkes Kan endres Er r fleksible, ikke kategoriske Kan påvirkes p av andres forståelse

57