Nasjonal konferanse om arbeidsrelaterte ulykker

Transkript

1 Nasjonal konferanse om arbeidsrelaterte ulykker Tre ulykker- Ni arbeidsrelaterte sikkerhetstilrådinger Havariinspektør Martin Visnes

2 Utforkjøring med buss på E6 ved Fokkstua i Oppland 24. november 2006 Møteulykke mellom to vogntog på E39 ved Lenefjorden i Vest-Agder 29. september 2006 Velteulykker på Rv 44 i Sirevåg og Tengs i Rogaland 15. september 2005

3 Bussen som blåste av veien

4 Utforkjøring med buss på E6 ved Fokstua i Oppland 24.november 2006 kl Foto: Scanpix Norge Lavprisekspressen MAN Neoplan Skyliner Rute Trondheim Oslo, Avgang 2330, ankomst 0800

5 Ulykkesstedet

6 Hendelsesforløp Bussen startet fra Trondheim kl med retning mot Oslo Turen forløp normalt inntil bussen passerte Hjerkinn kl Det var på det tidspunktet 53 passasjerer i bussen På turen fra Hjerkinn mot Dombås opplevde føreren flere sterke vindkast fra venstre i bussens kjøreretning Like etter Fokkstua på Dovre kom et vindkast som ristet hele bussen Bussen mistet veigrepet på forhjulene slik at bussen kjørte utfor veien på venstre side og veltet

7 Sannsynlig hendelsesforløp 02:24:25 57 km/t Vind

13 Spor etter tvillinghjul Front buss sluttposisjon

14 Skader på bussen

15 Konsekvenser av ulykken 1.1 Personskader Tabell 1: Personskader (AMKs gradering av personskader) Skader Fører Passasjerer Andre Totalt Omkommet Meget alvorlig 1 1 Alvorlig 3 3 Moderat 5 5 Lettere Ingen Totalt Store utvendige og innvendige skader på bussen

16 Problemstillinger som ble avdekket ved undersøkelsen Værforhold Forhold rundt drift og vedlikehold av veistrekningen Forhold ved gjennomføring av transporten

17 Forhold ved gjennomføring av transporten Det var ingen tekniske feil eller mangler ved bussen etter forskriftene. Bussføreren var ikke utsatt for tidspress. Bussføreren hadde ikke fått instruksjoner, opplæring og trening fra busselskapets side vedrørende kjøring av bussen ved sterk sidevind og glatt veibane. Oppdatert trafikantinformasjon om vind- og føreforhold var ikke tilgjengelig for bussføreren Busselskapet hadde ikke foretatt en dokumentert sikkerhetsgjennomgang når det gjelder risikoen ved kjøring med to etasjes buss over E6 Dovrefjell.

18 Forhold ved gjennomføring av transporten Passasjerene i første etasje måtte over i andre etasje for å kunne evakuere bussen. Det var ingen direkte evakueringsmuligheter fra første etasje når bussen lå på høyre side. Busselskapet hadde ikke trenet sjåførene i evakuering av to etasjes buss. Myndighetskravene som gjelder for selskaper som driver persontransport i rute omfatter ikke krav til et system for sikkerhetsledelse som skal ivareta den totale trafikksikkerheten i forbindelse med selskapets virksomhet.

19 Sikkerhetstilrådinger (6) Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/05T SHT tilrår at Samferdselsdepartementet vurderer å kreve innført et system for sikkerhetsledelse for selskaper som gis offentlig godkjenning for persontransport på vei. Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/06T SHT tilrår at Lavprisekspressen ved UniBuss Ekspress AS etablerer et system for sikkerhetsledelse som inkluderer sikkerhetsgjennomgang av alle sine rutestrekninger mht. valg og bruk av bussmateriell samt opplæring av sjåfører.

20 Hvorfor omkom en sjåfør i Lyngdal høsten 2006

21 Møteulykke mellom to vogntog på E39 ved Lenefjorden i Lyngdal 29. sept 2006

22 E39 ved Lenefjorden i Lyngdal 29. sept. 2006

23 Hendelsesforløp Vogntog fra Stoa Transport AS kjørte med tilnærmet tomt vogntog fra Stavanger mot Arendal Vogntog fra Nettlast AS hadde vært i Arendal og lastet øl og mineralvann, og var på vei mot Stavanger Ca. 300 m. før Lenefjorden skrenser hengeren til Stoa Transport AS over i motgående kjørefelt og treffer motgående vogntog i fronten

24 HP 10. km 4,930 HP 10. km 4,880 Busslomme K4 Mandal (østgående) TV B 9 HP 10. km 4,890 Kollisjonspunkt - HP 10. km 4,900 JX 7147 B 8 RJ RJ B 7 HP 10. km 4,910 B 6 K3 PH 4840 B 5 HP 10. km 4,920 B 4 B 3 K2 B 2 Måling av kurvatur B 1 Referansepunkt (startpunkt) Måleområde Kordelengde (meter) Buehøyde (meter) Beregnet radius (meter) HP 10. km 4,955 Hp 10 km 4,955 B 1 10,0 0, Hp 10 km 4,945 B 2 10,0 0, Hp 10 km 4,935 B 3 10,0 0, Hp 10 km 4,925 B 4 10,0 0, Hp 10 km 4,915 B 5 10,0 0, Hp 10 km 4,905 B 6 10,0 0, Hp 10 km 4,895 B 7 10,0 0, Hp 10 km 4,885 B 8 10,0 0, Hp 10 km 4,875 B 9 10,0 0, Registrerte data fra østgående kjørefelt Målepunkt Overhøyde Fall Målt spordybde (cm) Venstre Høyre % % hjulspor hjulspor Hp 10 km 5,000 0,5 6,5 1,0 1,0 Hp 10 km 4,955 3,1 6,6 2,0 2,0 Hp 10 km 4,930 3,5 6,6 2,5 2,5 Hp 10 km 4,920 3,5 6,6 2,5 2,0 Hp 10 km 4,910 3,5 6,6 3,0 2,5 Hp 10 km 4,900 4,2 6,6 3,5 2,5 Hp 10 km 4,890 4,4 6,6 4,0 2,5 Hp 10 km 4,880 4,2 6,6 2,0 2,2 Kjørefeltbredde mot Mandal: 3,2 meter Kjørefeltbredde mot Lyngdal: 3,1 meter HP 10. km 5,000 K1 Lyngdal (vestgående) K1 = Kjerneprøve nr. 1 K2 = Kjerneprøve nr. 2 K3 = Kjerneprøve nr. 3 K4 = Kjerneprøve nr. 4

25

26 Utfallet av ulykken Føreren av vogntoget til Nettlast AS omkom Det er usikkert om føreren brukte belte, men bilbeltebruk var uten betydning for utfallet av ulykken Føreren av vogntoget til Stoa transport AS kom fra ulykken uten skader Føreren brukte bilbelte

27 Føreratferd (østgående vogntog) Hadde ikke informasjon om mangler ved bremser. Sjekket ikke om kontrollampe til ABS fungerte Hastigheten inn i ulykkessvingen lå omkring tillatt hastighet på stedet. Hastigheten lå mellom 80 km/t og 100 km/t på store deler av strekningen fra Stavanger til ulykkesstedet Førerens bilbeltebruk medvirket til at føreren ble sittende i setet og beholdt kontrollen over bilen.

28 Lastebil til Stoa transport Ujevn bremsevirkning som medvirket til at lastebilen dro til høyre ved nedbremsing ABS-lampe på dashbordet, som skal indikere feil på lastebilens bremsesystem, virket ikke (pæren var defekt). ABS-lampe som varsler feil på tilhengerens bremsesystem var intakt. ABS-sensor på venstre drivhjul var kortsluttet eller hadde brudd Pga. feil med ABS-sensor blokkerte venstre drivhjul ved kraftig oppbremsing

29 Tilhenger til Stoa transport Store sprekkdannelser i bremsetrommelen på forakselens venstre side Indikasjon på feil innstilt lasteavhengig bremseventil på forakselen. Periodevis feil på lasteavhengig bremseventil på bakakselen. Mulig feil på ABS-sensor / ABS-ventiler på forakselen Mulig feil ved strømforsyning til ABS-systemet.

30 Bremsetrommel på tilhengeren

31 Stoa Transports oppfølging Hadde ikke systematisk oppfølging av kjøretøyenes tekniske tilstand Fulgte ikke opp førernes kjørestil Opplyste at de hadde et oppegående HMS-system, men la aldri fram etterspurt dokumentasjom vedr. dette systemet

32 Veiforhold Forhold ved veien medvirket etter SHTs vurdering også til at ulykken skjedde

33 Testkjøring på Vålerbanen Brems i 70 km/t - ABS på foraksel tilh. utkoblet ( µ=0,35) Brems i 50 km/t - ABS på µ=0,2

34 Sikkerhetstilrådinger (5) Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/10T SHT tilrår at Stoa Transport AS innfører dokumenterbare systemer for oppfølging av kjøretøy og ansatte førere i firmaets virksomhet. Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/11T SHT tilrår at Samferdselsdepartementet vurderer kriteriene for tildeling av løyver for godstransport med hensyn på sikkerhet.

35 Veltet med 30 tonn betong i lasten

36 Vogntogvelt på Rv 44 ved Sirevåg og Tengs 15. september 2005

37 Transportoppdraget Egersund Havne Transport AS (EHT AS) hadde påtatt seg å frakte betongelementer til nytt bygg for Lidl i Egersund. De første transportene startet om morgenen 15. september 2005 EHT AS hadde leid inn Høiland AS som undertransportør. Transportene skulle gå fra Vigrestad til Egersund

38 Transportoppdraget Vogntog fra Høiland AS starter transport av 3 betongelementer - totalt kg kl Vogntog fra EHT AS starter transport av 3 betongelementer - totalt kg kl

39 Avsender-Hårr betong AS Egersund Havne Transport AS (kl ) Høiland AS (kl )

40 Ulykken ved Tengs

41 Ulykken ved Sirevåg

42 3 2 1 Tph s = samlet tungdepunkt for alle elementent Tph s = samlet tungdepunkt for alle elementent kg kg kg 8200 kg 9860 kg kg Velteretning Tph element 1,88 m Tph element 1,88 m Tph s 1,88 m 0,77 m 0,37 m 0,25 m 0,37 m Tph element 1,88 m Tph element 2,32 m 0,76 m Tph s Tph 2,03 m element 1,88 m 0,18 m 0,38 m Tph element 1,96 m 0,37 m Velteretning 93,1 o 93,1 o 0,10 m 0,10 m RS 5646 RS ,90 m 0,90 m 27 2,30 m ,30 m 27 27

43 Ulykkesårsak Rv 44 vedtengs: A-Kraken knakk. Den var med den aktuelle lasten dimensjonert for kun 20% av lastsikringskravet sideveis (skal tåle krefter tilsvarende halve lastens vekt). Rv 44 ved Sirevåg: Vogntogets hastighet var høyere enn den kritiske veltehastigheten.

44 Utfallet av ulykkene Tengs: Kom fra ulykken uten fysiske skader Føreren brukte bilbelte Sirevåg Falt delvis ut av bilen og omkom Føreren brukte ikke bilbelte

45 Bruk av bilbelte redder liv

46 Kartlegging av sikkerhetsproblemer Kjøretøyene var ikke tilpasset transportoppdraget Underdimensjonerte A-krakker Semitrailerne var ikke konstruert for transport av gods med den aktuelle tyngdepunktshøyden Bakre aksel på semitrailerne var styrbare (stor negativ effekt på side- og retningsstabilitet under de fleste kjøreforhold) Ikke kompetanse i transportfirmaet til å foreta reelle risikovurderinger ved valg av utstyr

47 Kartlegging av sikkerhetsproblemer Kompetansekrav som stilles for å få førerrett for lastebil/vogntog er ikke tilstrekkelig til at føreren skal kunne gjøre nødvendige sikkerhetsvurderinger før kjøring mht. Plassering av last Sikring av last Vurderinger i forhold til transportenhetens stabilitet Manglende fokus og opplæring på sikkerhet i transportfirmaene Manglende bilbeltebruk Fører som omkom ville høyst sannsynlig overlev hvis han hadde brukt bilbelte Føreren som ikke ble skadet ville høyst sannsynlig fått omfattende skader hvis han ikke hadde brukt bilbelte

48 Kartlegging av sikkerhetsproblemer Ikke fokus på samordnet tilsyn i transportbransjen Arbeidstilsynet prioriterer ikke transportbransjen, da de forutsetter at det ivaretas av Statens vegvesen og politiet Statens vegvesen og politiet prioriterer tilsyn med fører og kjøretøy Transportfirmaet- som sitter med nøkkelen til en sikker transport- kan drive fritt uten tilsyn.

49 Kartlegging av sikkerhetsproblemer Forskriftsverk og tilsyn Ingen sertifiseringskrav til transportutstyr (A-krakk) Det er ikke satt stabilitetskrav til kjøretøy/vogntog kun høydebegrensninger med grunnlag i tunneler,underganger og andre høydebegrensninger Fører er pålagt strenge ansvarskrav kompetansekrav for å få førerrett for lastebil/vogntog samsvarer ikke med det ansvaret som er lagt på fører Ingen oppfølging av bilbeltebruk hos førere av tunge kjøretøy Ikke krav til at kjøretøyfabrikanten skal gi opplysninger i instruksjonsbøker/håndbøker som beskriver sikkerhetskritiske funksjoner ved bruk av kjøretøyene Feil sikringsmetode ble anvendt ved sikring av betongelementene kun fokus på antall kjettinger når last skal sikres

50 Sikkerhetstilrådinger Tengs/Sirevåg (9) Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/1 SHT tilrår at Høiland AS, Egersund Havne Transport AS og Sola Kurs & Kompetanse AS knytter til seg relevant kompetanse til å gjennomføre sikkerhetsvurdering av arbeidsoperasjoner relatert til transport av gods med store vekter og dimensjoner.

51 Sikkerhetstilrådinger Tengs/Sirevåg (9) Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/2 SHT tilrår at Høiland AS og Egersund Havne Transport AS gjennomgår og forbedrer sine HMSsystemer med hensyn til opplæring og oppfølging av sjåfører i forhold til kjøretøystabilitet, plassering og sikring av last, samt bruk av bilbelte.

52 Sikkerhetstilrådinger Tengs/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/5 SHT tilrår at Statens vegvesen og Arbeidstilsynet utreder konsekvensene av å trekke deler av vegtrafikklovgivningen inn i internkontrollforskriften.

53 Sikkerhetstilrådinger Tengs/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/8 SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre krav om at alt sikrings- og hjelpeutstyr som benyttes i forbindelse med transport skal være dimensjonert for og merket med største tillatte belastning, samt at det settes krav til periodisk tilsyn for dette utstyret.

54 Sikkerhetstilrådinger Tegns/Sirevåg Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/9 SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre krav til at avsender/transportør skal utarbeide dokumentasjon/beregninger som dokumenterer forsvarlig plassering/sikring av gods med store vekter/dimensjoner og transportens anbefalte hastighet. Dokumentasjonen bør følge transporten.

55

56 Takk for oppmerksomheten! Statens havarikommisjon for transport. Martin Visnes