Områdeplan rehabilitering Vestre Viken helseområde

Transkript

1 VEDLEGG 4 Områdeplan rehabilitering Vestre Viken helseområde Arbeidsgruppe Geriatri Medlemmer av arbeidsgruppen: Navn: Funksjon: Representerer: Knut Erling Moksnes Geriater Vestre Viken, Bærum sykehus (gruppeleder) Hilde Jacobsen Sykepleier Vestre Viken, Bærum sykehus Arne Moe Ingeniør Brukerrepresentant Anne Cathrine Dahl Helsesekretær Arbeidstakerrepresentant fra Spekter Kathrine Hopstad Fysioterapeut Helseløft for Kongsbergområdet Nina Arnesen Sykepleier Samhandlingsreformen i Drammensregionen (sekretær) Line Elgmork Sykepleier Bærum kommune Kim Schultz-Haudt Lied Ergoterapeut Samhandlingsreformen I Bråsetprosjektet Joke Negaard Fysioterapeut Godthaab helse og rehabilitering -privat

2 Arbeidsgruppen har utover oppstartsmøte 20.januar hatt to heldagssamlinger 17.februar og 7.mars. I tillegg har deler av gruppen hatt ett oppfølgingsmøte for å sluttføre rapporten. Engasjementet i arbeidsgruppen har vært stort, og vi har et ønske om at arbeidsgruppen samles igjen om et års tid. Noen ord på veien: Knut Erling Moksnes, litt ufritt etter Hans Børli Livet kan være Et heseblesende kappløp med døden. Rehabilitering tilbake til livet er ikke bare Titusen strevsomme steg Mot små mål. Nei, rehabilitering skal være rikt nok til Å være sus i myrull og møter med mennesket. 2

3 Innholdsfortegnelse 2. Innledning Beskrivelse av status Endringer i pasientforløp og konsekvenser for rehabiliteringsbehov Fremtidige pasientforløp for geriatriske pasienter med rehabiliteringsbehov Anbefaling av videre samhandling og funksjonsfordeling mellom Vestre Viken HF, kommunehelsetjenesten og private aktører Tiltak for å sikre tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet

4 1. Innledning Definisjon: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede planlagte prosesser med klare mål og virkemidler hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet Norge og Vestre Viken Sykehusområde har mangler i sitt geriatriske behandlingstilbud samtidig som de eldste pasientene er den gruppen som oftest er innlagt i spesialisthelsetjenesten. Antall over 80 år har økt sin andel av befolkningen samtidig med at denne aldersgruppen stiller høyere krav til behandlingsapparatet nå enn tidligere. Arbeidsgruppen vil i dette notatet se på eldre > 75 år som skrives ut fra sykehus med funksjonstap uansett sykdom og med behov for rehabilitering. Hvilke utfordringer står vi overfor etter at samhandlingsreformen trådde i kraft? Et mål må være å optimalisere samhandlingen og funksjonsfordelingen i og mellom Private/kommunale aktører og spesialisthelsetjenesten. 2. Beskrivelse av status Rehabiliteringstilbudet til de eldre er for dårlig utviklet samt at det er en mangel på spesialister i geriatri. De ulike tjenesteområdene er fragmenterte og lite sømløse. Frem til innføring av Samhandlingsreformen, har mange av de eldste pasientene blitt lagt inn ved sykehus når det generelt har vært behov for en tettere medisinsk oppfølging enn hva sykehjem tradisjonelt har kunnet ta ansvar for. Mens komorbiditeten hos pasientene er økt hos sykehjemspasientene, er legedekningen på sykehjem bare i beskjeden grad økt. Andelen av demente på sykehjem har også økt. Ca 85 % av sykehjemspasientene som har fått tildelt langtidsplass har en demens diagnose. Enkelte kommuner har etablert egne korttidsavdelinger hvor pasientene får et rehabiliteringstilbud med den hensikt å gjøre pasienten i stand til å klare å bo hjemme i eget hjem. Rehabiliteringstilbudet ved sykehjemmene er ofte svært mangelfullt både mht tverrfaglig kompetanse og volum i tilbudet, slik at de fleste sykehjemsavdelinger som benevnes som rehabiliteringsavdeling eller -post, i liten grad samsvarer med de faglige krav samfunnet setter til rehabilitering. Også her sees det store variasjoner fra kommune til kommune. Det beror både i forhold til kommunens befolkningstetthet og nedsalgsfelt. 3. Endringer i pasientforløp og konsekvenser for rehabiliteringsbehov Samhandlingsreformen har som mål å gi rett behandling på rett sted til rett tid. Det sees i dag en for liten innsats for å forbygge og/eller begrense sykdom og hjelpen gis ofte når pasienten er i en akutt fase i sykdomsforløpet. 4

5 Målgruppen for rehabiliteringstjenesten er ofte personer med nedsatt funksjon og følgetilstander etter sykdommer og skader i nervesystemet, bevegelsesapparatet, akutte forvirringstilstander, hjerte- /lungesykdommer, reumatiske sykdommer og kreftsykdommer. En av de store utfordringene i denne sammenhengen er å få til et godt og effektivt samarbeid rundt den enkelte pasient. Det bør unngås at pasienten blir en kasteball i systemet og ansvaret skyves på til fordel for det økonomiske aspektet. De eldre og skrøpelige pasientene er spesielt sårbare. Dette gjelder blant annet tempoet på utredning og behandling. Det er betimelig å spørre hvem eier pasienten siden pasienten er avhengig av at flere aktører samarbeider. Vi foreslår i den forbindelse innføring av kjernejournal (se under pkt 6). En god sortering før innleggelse sees også som viktig. Dette stiller nye krav til tjenestetilbudet både i sykehus og andre deler av spesialisthelsetjenesten, men primært i kommunene. Dette er en oppgave kommunene i mindre grad har hatt tidligere. Siden utvikling av rehabilitering skal prioriteres, må flere få et tilbud lokalt, og dette må følges opp med større tilgang på tjenester. Små kommuner bør inngå interkommunale samarbeid. Kanskje bør innbyggerne i småkommunene, som ofte også ligger langt unna sentrumet for slike tjenester, lettere få plass til sine brukere på rehabiliteringsinstitusjoner? Det må her tydeliggjøres hvilket nivå behovet for rehabilitering er definert til - er det spesialisthelsetjeneste eller kommunehelsetjeneste? Tverrfaglig kompetanse og samarbeid mellom spesialisthelsetjenestene og helsetjenestene i kommunene må tilstrebes. Ved at man lokalt forutsetter å kunne gi tilbud til flere med både økt behandlingsbehov og et mer komplisert tjenestebehov, vil det også måtte settes nye krav til innholdet i rehabiliteringstilbudet. For mennesker med kroniske lidelser som har behov for et langvarig tjenestetilbud, kan det utarbeides en Individuell Plan (IP). Denne skal være et hjelpedokument for brukere som har sammensatte, kroniske og langvarige plager og som trenger ulike typer tjenester. De fleste av brukerne vi skal beskrive i dette dokumentet (de over 75 år), ser ikke vi at vil trenge en IP i særlig grad. Det er viktigere at det foreligger en rehabiliteringsplan (hvordan skal denne brukeren rehabiliteres, hva er målet, hvem har ansvaret). Pasienter/bruker med kompliserte, sammensatte behov krever tverrfaglig helhetlig tilnærming i rehabiliteringsprosessen. En rehabiliteringsplan vil dermed belyse alle aspekter av rehabiliteringsprosessen og det medisinske bildet. Opplysninger rundt den enkelte pasient krever god kommunikasjon og dokumentflyt. De ulike aktører har valgt forskjellige elektroniske dokumentasjonsprogrammer som ikke alltid har muligheten til å kommunisere med hverandre. Dette bidrar til at kommunikasjonen i seg selv er en stor utfordring. Et felles journalsystem bør tilstrebes i fremtiden. Det sees i dag endringer i pasientforløpet. Sykehusoppholdet er av kortere varighet og innleggelsene er flere. Kommunene overtar pasientene etter en intensiv fase av sykdommen. Den utskrivningsklare pasienten krever at kommunene har nok kompetanse til å ta i mot pasientene. Det være seg både i institusjonstjeneste og hjemmebasert omsorg. I og med at det blir flere eldre og at levealderen øker krever det også at kommunene har stor nok kapasitet til å møte disse utfordringene. Det vil være mest hensiktsmessig at små kommuner slår seg sammen og etablerer interkommunale samarbeid for å imøtekomme disse kravene slik at tilbudet skal bli bra nok. 5

6 4. Fremtidige pasientforløp for geriatriske pasienter med rehabiliteringsbehov Vi ser en tendens til at befolkingen generelt sett er mye eldre før de blir akutt syke. Størsteparten av disse pasientene har behov for sykehusinnleggelse i en akutt fase. Vi anbefaler at Vestre Viken omdisponerer sykehussenger til flere senger for geriatri. Samtidig ser vi at enkelte pasienter ville ha et bedre utbytte av å komme til legevakt tilpasset eldre, hvor det kunne bli vurdert om behandlingen/rehabiliteringen kan skje uten unødvendig sykehusinnleggelse. Pasienter som innlegges sykehus bør i god tid før utskriving, oppleve at rehabilitering er en integrert del av pasientbehandlingen. Det skal utarbeides en egen rehabiliteringsplan. Når pasienten skrives ut fra sykehuset, skal det allerede foreligge plan for hva som skal skje i neste behandlingsledd, slik at pasienten får mulighet til å utvikle sitt potensial optimalt. Rehabiliteringsplanen bør være tilpasset behovet den enkelte har ut fra sitt spesifikke sykdomsbilde. Dette innebærer at det også bør foreligge planer for hvilke fagkompetanse pasienten har behov for etter utskriving fra sykehus samtidig som graden av intensitet i behandlings- og rehabiliteringstilbudet beskrives. Om rehabiliteringen skjer i spesialistenheten i RHF, i privat rehabiliteringsinstitusjon, i rehabiliteringsavdelingen i kommune eller i hjemmet med tiltak fra ambulantteam i spesialisthelsetjenesten, eller rehabiliteringsteam i kommunen, skal vurderes og drøftes med pasienten, slik at best mulig funksjon og livskvalitet oppnås. Interkommunal samarbeid anbefales for mindre kommuner. Dette setter krav til hvordan Vestre Viken HF, rehabiliteringsinstitusjoner og kommunen kommuniserer og samhandler. Godt samarbeid mellom koordinerende enhet, tildelingsteam pasientkoordinator, saksbehandler, primærsykepleier og inntaksteam i privat rehabiliteringsinstitusjon kan bidra til en god ramme for en rehabiliteringsprosess. Gode overføringsrutiner ivaretar pasienten optimalt Eldre pasienter kan oppleve at dette skjer i for høyt tempo. Trygghet og forutsigbarhet i tjeneste forløpet er en forutsetning for å lykkes. Etter tilbakeføring til egen bolig (som kan være bolig med tjenester), skal pasientens funksjonsnivå søkes videreutviklet, evt. vedlikeholdes gjennom planmessig oppfølging. 5. Anbefaling av videre samhandling og funksjonsfordeling mellom Vestre Viken HF, kommunehelsetjenesten og private aktører Sømløse tjenester innebærer at alle aktører kjenner hverandres kompetanse. Øremerkede midler bør avsettes til et hospiteringsprogram. Programmet bør være forpliktende og godt ledelsesforankret. Utover at man kjenner hverandres kompetanse er det et stort behov for generelt heving av fagkompetansen. Dette gjelder spesielt i kommunehelsetjenesten. Det er uttalt i samhandlingsreformen at kommunehelsetjenesten skal overta ansvaret for en del av det som i dag legges til spesialisthelsetjenesten og av den grunn er høyning av fagkompetansen en nødvendighet. En ide kan også være å etablere ambulerende team med høy faglig kompetanse som kan serve de ulike tjenesteområdene i form av veiledning og praktisk prosedyrebistand. 6

7 Praksisen bør være kunnskapsbasert, og det bør tilstrebes å etablere en database med prosedyrer som er gjeldende for de ulike tjenestenivåene. Kvaliteten på tjenestene skal være faglig høy, og pasienten skal oppleve kvaliteten som god. Både sykehuset og kommunen må ta et ansvar for å tilstrebe flyt i egen organisasjon. Eksempel 1: En pasient er meldt fra sykehuset til en avdeling/hjemmetjeneste til et avtalt klokkeslett, men blir liggende å vente i flere timer på at ambulansen skal komme. Dette er uverdig, først og fremst for pasienten, men også uheldig for ventende tjenestenivå Eksempel 2: En pasient kan ikke utskrives fra sykehuset fordi kommunen kun kjører ut sykehussenger til hjemmet hver onsdag. Fastlegen har en viktig rolle som kontaktperson mellom pasient og ulike tjenester og sitter med kompetanse om den enkelte pasient. Det er viktig at fastlege informerer og informeres godt ved sykehusinnleggelser og i rehabilitering. Innføring av kjernejournal anses som en nøkkelløsning for å få god informasjonsflyt rundt pasienten. ( ) 6. Tiltak for å sikre tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet Vestre Viken HF består av 26 kommuner med innbyggertall fra rundt 1500 til over De mindre kommunene trekker frem kompetanse som hovedutfordring når det gjelder å sikre et godt og bredt tilbud innenfor rehabilitering (Undersøkelse om rehabilitering i kommunene, Helsedirektoratet, 2011). Interkommunalt samarbeid for å sikre nok fagpersonell og kompetanse innenfor rehabiliteringstilbudet bør være et satsningsområde. Det bør etableres tverrfaglige rehabiliteringsteam og institusjonsplasser i et samarbeid mellom de mindre kommunene. I dag mangler 16 % av kommunene i Norge rehabiliteringsplasser i institusjon og mange kommuner har ikke tverrfaglige team beregnet på rehabilitering av geriatriske pasienter. (Riksrevisjonens undersøkelse av rehabilitering innen helsetjenesten, Dokument 3:11, ). Rekruttering av nok kompetent personell til geriatri og rehabilitering vil avhenge av at man kan tilby et godt fagmiljø innenfor kommunene og spesialhelsetjenesten. Satsning på kompetanse må synliggjøres gjennom budsjett og tilrettelegges for gjennom systematisk oppbygging og utvikling av fagmiljøer (Handlingsplan Helse Sør-Øst ). Spesialhelsetjenesten skal ha en sentral rolle når det gjelder kompetanseoverføring til kommunene. Akutt geriatriske enheter/senger mangler i dag ved 3 av Vestre Vikens 4 sykehus. Handlingsplan Helse Sør-Øst (spesialhelsetjeneste for eldre) anbefaler geriatriske senger pr innbyggere. Det mangler altså nærmere 40 slike senger. Slike enheter ved alle sykehus vil i større grad sikre tidlig og riktig rehabilitering av geriatriske pasienter som dokumentert gir mindre funksjonstap, flere hjemmeboende og lavere dødelighet. Personale i disse enhetene kan fungere som faglige samarbeidspartnere ut mot tilhørende kommuner. Ambulante kompetanseteam fra sykehusene som reiser ut til kommunene ved behov vil også kunne sikre økt faglig kvalitet på 7

8 tjenestene. Gode rapporter og epikriser med beskrivelse av tilstand, tiltak og forløp må følge med pasienten ved overflytting/utskrivelse og er viktig for å sikre kontinuitet og rett behandling. Eldre med brudd er en pasientgruppe som ofte trenger rehabilitering. Det bør opprettes kompetanse på dette fagfeltet ved å opprette ortogeriatriske enheter i helseforetaket for å ivareta disse pasientenes sammensatte behov i tidlig rehabiliteringsfase med fastlagte gode pasientforløp videre. For å sikre kompetanse blant legene som er involvert i rehabiliteringsmedisin på kommunalt nivå, bør kommunene ansette geriatere eller fastleger med kompetanseområde innenfor eldremedisin eller tilsvarende. Stillingene bør økes i størrelse og det må som for alle faggrupper satses på kompetansebygging. Det bør ses på muligheter for gjensidige ansettelsesforhold mellom helestjenestenivåene. Kjennskap til hverandres funksjon og kompetanse om samarbeidspartnere, deres oppgaver, styrker og utfordringer (kommuner, sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner) kommer frem som en viktig faktor for å sikre kompetanse og kompetanseoverføring. Formalisert samarbeid og faste møtepunkter mellom kommune, spesialhelsetjeneste og private rehabiliteringsinstitusjoner anbefales for å sikre denne kontakten. Det er mye faglig aktivitet rundt omkring i spesialhelsetjenesten og i kommunene, og man vil kunne nå flere ved å åpne opp og i større grad invitere deltakere til kurs og fagdager på tvers av kommuner og sykehus. Tilbud om dette er viktig for å sikre lik og oppdatert kunnskap og bygge faglige nettverk innenfor geriatri og rehabilitering. Bruk av videokonferanse bør satses på og brukes der hvor de geografiske avstandene er store. Dette gjelder både ved fagmøter/kurs og som tverrfaglig kontakt mellom sykehus og kommuner når det gjelder veiledning rundt pasientarbeid. Hospitering med fokus på geriatri og rehabilitering bør settes i system som en gjensidig og forpliktende ordning mellom sykehus, kommuner og private rehabiliteringsinstitusjoner. Det samme gjelder tverrfaglige grupper/ fagforum i geriatri og rehabilitering med deltagere fra spesialhelsetjenesten, kommuner og private institusjoner. Hospitering og tverrfaglige møteplasser på tvers av nivåene vil gi økt kunnskap om fagfeltet, og økt innsikt i hverandres rolle. Dette vil også i større grad sikre at rett pasient kommer til rett sted for rehabilitering. Aktiv deltagelse i tilhørende fagforbund/fagforeningstilbud vil bidra til at man kan holde seg faglig oppdatert. De fleste forbund har egne faggrupper for geriatri og for rehabilitering, og tilbyr kurs ol. Det bør satses mer på Kvalitetsenheter og FoU enheter i de store kommuner som organiserer og legger tiltette for forskning, utdanning, prosjekter, klinisk stige, kursing, veiledning, opplæring. Det bør i dette arbeidet være et samarbeid med Kunnskapssenteret, Nasjonalt kompetansesenter for Aldring og Helse og spesialhelsetjenesten. Videreutdanning i geriatri og rehabilitering bør etableres og videreutvikles. Tverrfaglig personell med spesialkompetanse er nødvendig for å sikre kvalitet på tjenestene. Dette kan gjøres i samarbeid mellom høgskole, sykehus og kommuner. Tverrfaglig videreutdanning (15 vekttall) i akutt slagbehandling og rehabilitering av slagrammende er allerede etablert i samarbeid mellom HIUB og Bærum sykehus. 8

9 Oppsummering av anbefalinger fra arbeidsgruppe geriatri: - De fleste av rehabiliteringstilbudene til eldre bør forankres i kommunene, da evt i spesialavdelinger - Det må finnes tilbud til de komorbide, dårligste pasientene, dette enten i spesialavdelinger i kommunene eller i spesialisthelsetjenesten, herunder de private rehabiliteringsinstitusjonene. - Det bør omdefineres senger på alle sykehusene i Vestre Viken HF til en akutt geriatrisk enhet - Det bør omdefineres senger på alle sykehusene i Vestre Viken HF til en ortogeriatrisk enhet - Det må tilrettelegges for systematisk oppbygging og utvikling av kompetanse innen geriatri for alle faggrupper, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten - Felles fagdager og møtepunkter/ hospiteringsordninger på tvers av nivåer - Det må opprettes koordinerende enheter i alle kommuner og i foretaket - Det må jobbes videre med gode IKT løsninger for å bedre overgangene mellom nivåene - Korttidsplasser med rehabiliteringstilbud, med overgang til hjemmet i kommunene. Tilstrekkelig personal og kompetanse blir avgjørende - Små kommuner må inngå interkommunale samarbeidsavtaler for å sikre tilstrekkelig kapasitet og kompetanse innenfor området - Rutiner/prosedyrer for utarbeidelse av rehabiliteringsplan i samarbeid med pasient/pårørende før utskriving fra foretaket 9