Regional Kreftplan Helse Midt-Norge RHF Høyringsuttale frå Helse Møre og Romsdal HF

Transkript

1 Helse Midt-Norge Postboks STJØRDAL Vår ref.: 2011/ /2012 GEN Dykkar ref.: Dato: Regional Kreftplan Helse Midt-Norge RHF Høyringsuttale frå Helse Møre og Romsdal HF Vedlagt følgjer styresak 2012/38 - Regional Kreftplan Helse Midt-Norge RHF Høyringsuttale frå Helse Møre og Romsdal HF. Styret for Helse Møre og Romsdal HF behandla saka i møte og gjorde følgjande samrøystes vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal HF sluttar seg til høyringsuttalen frå administrerande direktør til Regional Kreftplan Vi har som ambisjonsnivå at kurativ kreftbehandling skal føregå etter beste internasjonale standardar. Dette ambisjonsnivået må også leggast til grunn for palliativ kreftbehandling. Samarbeidsrelasjonane mellom sjukehusa, fastleger og det øvrige kommunale tenesteapparatet må styrkast slik at dette ambisjonsnivået blir realistisk. 3. Styret legg til grunn at det både nasjonalt, regionalt og lokalt blir prioritert å utdanne spesialistar til heile pasientforløpet. 4. Styret viser til det pågåande arbeid med utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal. Arbeidet med regional kreftplan grip inn i mange andre fagområde og må sjåast i eit heilheitleg perspektiv. Med vennleg helsing Astrid J. Eidsvik Adm. direktør Gunn Elin Nygård konsulent Telefon: Molde/Kristiansund: Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr.: Volda: E-post : postmottak@helse-mr.no

2 Sak 2012/38 Regional Kreftplan Høyringsuttale frå Helse Møre og Romsdal HF Behandlast i: Styret for Helse Møre og Romsdal HF Møtedato Saksbehandlar: Odd Jarle Veddeng Arkivkode: Saksmappe: 2011/1552 Forslag til vedtak: Styret for Helse Møre og Romsdal HF sluttar seg til høyringsuttalen frå administrerande direktør til Regional Kreftplan Ålesund, Astrid J. Eidsvik adm. direktør

3 2 Saksutgreiing: Kreftbehandling er ei oppgåve som i særleg grad krev samhandling både internt i sjukehusa og mellom sjukehusa i føretaksgruppa. Dette for å sikre godt nasjonal nivå på kvaliteten og at alle skal ha tilgang på same kvaliteten i tilbodet uavhengig av bustadadresse. Derfor er det behov for eit kvalitetssystem for kreftbehandlinga i regionen. Dette kvalitetssystemet må omfatte all kreftbehandling, ikkje berre kreftkirurgien som den førre planen frå 2004 konsentrerte seg om. På grunn av gradvis betre metodar og organisering av kreftbehandlinga er det stadig fleire som overlever kreft eller som lever lengre med ein kreftsjukdom enn tidlegare. Dette krev større innsats frå ei samla helseteneste, ikkje berre frå det kirurgiske fagfeltet. Denne faktoren kjem i tillegg til utfordringa knytt til den demografiske utviklinga. Den store auken av eldre vil gi oss ei svær utfordring etter som kreft i stor grad er ein sjukdom for dei eldre aldersgruppene. Det første Helse Møre og Romsdal (HMR) vil peike på, er derfor at planen skulle vore ferdig for eitt år sidan etter som den skulle vere gjeldande frå Den nye planen er til gjengjeld eit gjennomarbeidd dokument. Det er nyttig at talmaterialet er såpass utfyllande med utvikling over tid for behandlingsaktiviteten. HMR er einig i at fundamentet for planen skal vere kvalitet. Planen tar sikte på god kvalitet i heile pasientforløpa og like god kvalitet for alle pasientar uavhengig bustad. Disposisjonen i dette høyringssvaret er som følgjer: 1. Vi er i hovudsak einige i forslaga som går ut på styrking av primærutgreiing, diagnostikk, oppfølging og palliativ behandling. 2. Vi vil derfor konsentrere mest av vår uttale om den kurative behandlingsfasen, særleg kirurgien for brystkreft og kreft i tarm, etter som meiningane er meir delte på dette området. Det er aksept for at dei meir sjeldne kreftoperasjonane skal utførast ved St. Olavs hospital. Nasjonal helse og omsorgsplan og 2020 strategien bygg på prinsippet sentraliser det vi må og desentraliser det vi kan. Bakom dette prinsippet ligg det eit kvalitetskrav. Desentralisering må ikkje gå på kostnad av kvalitet. Men det er heller ikkje så enkelt at kvaliteten er fallande på ein akse frå sentrum ut i periferien. På nokre felt er kvalitet i tilbodet avhengig av at det er lokalt. Palliativ behandling er kanskje det beste dømet på dette. Kvalitetskravet må vere den viktigaste føringa for lokal tilpassing av den regionale kreftplanen. Eit døme på dette er kravet om at det skal vere lungespesialist som har ansvar for primær utgreiing av pasient med mistanke om lungekreft. Vi vil derfor halde strengt på at dette må vere på plass dersom eit sjukehus skal kunne ta imot tilvising av slike pasientar. HMR ønskjer ikkje regionale behandlingstilbod for sjeldne tilstandar dersom eit sentralisert nasjonalt tilbod kan vere eit kvalitetsmessig og kostnadsmessig betre alternativ.

4 Multidisiplinært team/onkologar 3 Ein bærebjelke i kreftplanen er det multidisiplinære teamet (MDT). Dette sikrar kvalitet i dei faglege avgjerdene og god framdrift i pasientforløpet. Rollefordelinga til spesialistane i teamet vil måtte variere med krefttypen og fasen i forløpet. Planen kunne vore meir nyansert om dette. Det er ikkje alltid naturleg at onkologen skal ha den leiande rolla i teamet, til dømes i den diagnostiske fasen eller i ein kirurgisk fase. Men vi stør at onkologar at skal være hjørnesteinar med i teama og at alle lokalsjukehusa i løpet av planperioden bør ha 1 2 onkologar organisert gjennom kreftavdelinga. Som det står i planen, er det i HMR berre Ålesund sjukehus som i dag kan stille med fullverdige multidisiplinære team. HMR har utfordringar i høve rekruttering av onkologar til dei tre andre sjukehusa, men kreftavdelinga i Ålesund har god rekruttering og bør kunne klare å utdanne dei fleste av desse onkologane før planperioden er omme. Patologitilbodet Patologkapasiteten er meir kritisk, som det også går fram av ROS analysen i kreftplanen. Vi må ikkje undervurdere kor kritisk dette faktisk er. Her trengs det meir radikale grep for å sikre eit levedyktig fagmiljø. Kreftplanen konkluderer med at patologane må samlast fysisk ved Ålesund for å sikre dette. HMR trur dette vil vere riktig. Ei slik sentralisering er gjennomført i Trøndelagsfylka. Frysesnitt kan framleis nyttast lokalt ved hjelp av telepatologi og personale og utstyr til å bearbeide prøvemateriale (lage snitt, etc) må framleis vere på plass. Laboratorie og kontortilhøva i Ålesund er moderne og har kapasitet for auke i aktiviteten. Den nye teknologien med digital skanning av patologisnitt vil truleg kunne betre patologitilbodet til sjukehus utan eigen patolog og HMR stør tanken om å ta i bruk ein slik teknologi. HMR vil lage ein eigen plan for gjennomføring av ny struktur på patologitilbodet. Det blir viktig å unngå negative konsekvensar i ein overgangsperiode. I tillegg til å samlinga av patologstillingane, må stillingstalet aukast, både overlege og LIS stillingar. Vi må vere innstilte på å nytte ekstraordinære rekrutteringstiltak og det krevjast her eit tett regionalt samarbeid om utdanning. HMR vil elles vise til pågåande regionalt utgreiingsarbeid. Radiologitilbodet I ROS analysen er radiologikapasitet og kompetanse også ein kritisk faktor. Teleradiologiske metodar er alt etablert. Radiologien blir nå samla i ein klinikk. Det ligg derfor til rette for endå større fleksibilitet i bruken av kompetanse og kapasitet, ikkje berre til vaktsamarbeid. Vaktsamarbeid gjennom teleradiologi er kome for å bli; HMR ønskjer likevel å ha radiologar ved alle sjukehusa. Kvaliteten i kreftdiagnostikken krev spesialisering blant radiologane. Dette vil HMR følgje opp. Det må vere eit ansvar for universitetsklinikken eller regionalt fagnettverk å fremje dette gjennom tiltak som felles protokollar, hospitering, etc. Radiologifaget er under press på grunn av auka rekvirering. Det er derfor behov for fleire legeheimlar. Dei siste åra har LIS rekrutteringa betra seg, dermed kan talet på legeheimlar bli ein viktig flaskehals for styrking av radiologitilbodet.

5 Kreftkirurgien Kvalitetskrava til kreftkirurgi og arbeidsfordelinga som blei gjort i 2004 planen representerer etter vår meining riktige tiltak som var rimelig godt tilpassa til sjukehusstrukturen i regionen. Utviklinga i faga og i dei totale utfordringane helseføretaka står overfor stadfestar at det var riktig å sentralisere delar av kreftkirurgien slik det vart gjort. 4 Men dei totale utfordringane våre omfattar meir enn kreftkirurgi. Sett på spissen kunne det vore ein god fagplan å samle all kreftkirurgi på St Olavs hospital om det ikkje var andre omsyn å ta. Nærleik til dette tilbodet er ikkje avgjerande for pasientane. Den kirurgiske fasen er normalt ikkje særleg lang og alle signal vi har fått frå brukarar og pasientorganisasjonar tilseier at pasientane gjerne reiser dit dei kan få det beste kirurgitilbodet. Men vi kan ikkje gå så langt i å sentralisere denne berebjelken i fleire kirurgiske fag utan at det får nokre uheldige konsekvensar. Kreftplanen seier i praksis at dei kreftoperasjonane det er flest av også kan utførast i Ålesund fordi det der er mogleg å oppfylle dei definerte kvalitetskrava. Planen seier også langt på veg at dette ikkje vil vere mogleg ved dei andre sjukehusa i HMR. HMR ønskjer ikkje ei løysing som går på akkord med kvaliteten på kreftkirurgien. Men vi er også nøydde til å ta eit anna viktig omsyn. Det er å oppretthalde eit meir generelt kirurgitilbod, ikkje minst på grunn av den lokale akuttberedskapen og eit anna kvalitetssystem, nemlig traumesystemet. Kreftkirurgi er ein hjørnestein i gastrokirurgien og gastrokirurgen er ein hjørnestein i det generelle kirurgiske tilbodet. Dette må vi som helseføretak ta omsyn til. Men det må som sagt skje utan å ofre kvalitet i pasientforløpa for kreftbehandling. Molde sjukehus har ikkje komplette multidisiplinære team. Dette kan kompenserast ved bruk av videomøte. Slike teammøte har lenge vore etablert på regionalt nivå for planlegging av lungekreftbehandling, dei såkalla thoraxmøta. Ei organisering med multidisiplinære team og kreftavdelinga med forgreiningar til alle sjukehusa vil bidra til å knyte fagmiljøet for kreftbehandling saman. HMR vil også legge vekt på å utvikle samarbeidet på tvers av sjukehusa mellom kreftkirurgane. Operasjonar for kreft i endetarmen Innanfor mage tarm kirurgien har vi problem med å argumentere for å oppretthalde kirurgien på endetarmkreft i Molde. Ca. 10 inngrep i året mot 25 i året i Ålesund (over 30 dei siste åra) tilseier at alle desse bør samlast i Ålesund. Her må vi ta inn over oss at det ligg føre dokumentasjon om ein samanheng mellom kvaliteten og volum. Operasjonar for kreft i tjukktarmen For tjukktarmskreft er det eit mykje større pasientgrunnlag. Molde har eit gjennomsnitt på 45 operasjonar i året ( 62 i 2010) og Ålesund eit snitt på 63 i året (78 i 2010). Operasjonstala for Molde sjukehus er truleg høge nok til at rutinane rundt og kvaliteten på kirurgien kan vere god nok, også over tid. Det er ingen ting som tyder på kvalitetsproblem med denne kirurgien i dag. Spørsmålet er korleis ein kan halde oppe denne kvaliteten i framtida. Det blir ei utfordring å bygge opp eit fungerande multidisiplinært team. Så langt er det utsikt til å rekruttere ein nyutdanna onkolog i løpet av dei næraste åra. Det må også tenkast langsiktig om kirurgrekruttering.

6 Operasjonsvolumet passar for to kirurgar som må vere spesialistar i gastrokirurgi. Vi trur det vil vere mogleg å ha ei slik spesialistdekning over tid med nok stabilitet. Patologtilbodet lokalt er til stades på kort sikt, men på lengre sikt vil det vere spørsmål om ein patolog kan delta i multidisiplinært team gjennom videomøter tilby frysesnittdiagnostikk ved hjelp av digital patologi skanning. Gitt desse føresetnadene, vil HMR vere innstilt på å halde i gang kirurgien for tjukktarmskreft i Molde. Dette vil i så fall hjelpe til å halde på kirurgkompetansen som trengs for akuttberedskapen nord for Romsdalsfjorden. 5 Operasjonar for brystkreft Molde opererte 83 pasientar i 2010 og Ålesund opererte 127. Kreftplanen legg opp til ei sentralisering til Ålesund, også av utgreiingar. Det vil også innebere utgreiing av pasientar med kul i brystet som viser seg ikkje å ha kreft. Denne omlegginga er grunngitt med kravet til å ha robuste multidisiplinære team. Ålesund sjukehus har på kort sikt ikkje kirurgkapasitet til å gjennomføre fleire operasjonar for brystkreft. Dette problemet er det mogleg å løyse på litt lengre sikt. Brystdiagnostisk senter (BDS) har heller ikkje kapasitet til å ta imot særlig mange fleire pasientar til utgreiing enn i dag og langt frå alle pasientane som i dag blir utgreia ved poliklinikken i Molde. Her er årsaka i tillegg arealmangel i BDS. Dagens arealløysing er svært effektiv og godt utnytta. Dei fleste pasientane som blir tilvist har godarta tilstandar og det er derfor mange pasientar som skal innom BDS eller alternativ poliklinikk. Ålesund sjukehus kan derfor ikkje på kort varsel ta imot særlig mange fleire pasientar til BDS eller operasjon. Uansett løysing er det viktig at desse pasientane får tilgang til standardisert diagnostikk og vurdering av eit multidisiplinært team. Molde sjukehus har to spesialistar i bryst og endokrin kirurgi som begge er i 60 åra. Kirurgien er derfor godt ivaretatt per i dag, men det er usikkerheit for den siste delen av perioden fram mot år Den eine spesialisten er også spesialist i plastikkirurgi og eit alternativ kunne ha vore å utnytte denne kompetansen betre, til dømes for å auke kapasiteten for brystrekonstruksjonar etter kreftkirurgi med fjerning av bryst. Det er nok operasjonsvolum for til dømes 2 kirurgar i Molde og 3 i Ålesund. Ålesund har to spesialistar i dag. Men ved å fordele kirurgien slik oppfyller vi riktig nok ikkje kvalitetskrava basert på EUSOMA (jf kreftplanen) som tilseier minst 150 nydiagnostiserte krefttilfelle i året. Argumenta mot sentralisering av brystkreftkirurgien er generelt svakare enn argumenta mot sentralisering av tjukktarmskreft. Dette er ein følgje av spesialiseringa innan kirurgien. Brystkreft skal opererast av spesialistar i bryst og endokrinkirurgi. Desse er mindre viktige for akuttberedskapen enn spesialistar i gastrokirurgi. Ei totalvurdering av situasjonen tilseier at HMR ikkje skal sentralisere brystkreftkirurgien frå Molde til Ålesund dei næraste åra. Dette er fordi vi ikkje vil oppnå ei kvalitetsbetring med dette på kort sikt. I eit lengre perspektiv vil spørsmål som legerekruttering og å kunne drive BDS kostnadseffektivt bli viktige. Konklusjon er at det må lagast ein eigen plan i HMR for å auke kapasiteten til BDS og samle brystkreftkirurgien til Ålesund sjukehus. Dette må skje i samsvar med utviklingsplanen for HMR.

7 6 I lag med dei fleste helseføretak har HMR ei utfordring i høve rekonstruktiv kirurgi etter fjerning av bryst (primær eller sekundær rekonstruksjon). Trenden er at kreftkirurgane skal kunne utføre primær rekonstruksjon når det ligg til rette for det, men at sekundær rekonstruksjon krev plastikkirurg. Eit senter som opererer brystkreft bør ha tilknytt plastikkirurg og HMR vil arbeide for å sikre dette. Dersom ein flyttar eit større tal kreftinngrep frå Molde til Ålesund sjukehus, er det aktuelt å flytte annan kirurgi i motsett retning eller bygge opp ny aktivitet i Molde. Kjemoterapi Forslag til ny tekst (jf uttale frå medisinsk klinikk) All kjemoterapi ved kreft i mage og tarmsystemet skal bestemmes av onkolog eller annen spesialist med kompetanse og erfaring i slik behandling. Pasientgruppen og behandlingsomfanget er stort, antall og spredning av onkologar er ennå mangelfull, og etablert kompetanse skal utnyttes og derfor videreføres. Avansert, dyr teknologi Spørsmålet om PET CT og i tillegg PET MR ser ut til å vere løyst for St. Olavs hospital gjennom private gåver. HMR er glade for det for det er eit stort framskritt også for våre pasientar. Vi føreset at det nå gjennom dei regionale faggruppene blir utarbeidd nye regionale pasientforløp som inkluderer PET skanning der dette har ein plass etter oppdaterte internasjonale retningsliner. Tilbodet må gjerast likt for pasientar frå alle bustadområde i regionen. Vi ser også at dette sentraliserte tilbodet vil føre til fleire pasientreiser. Det er viktig at pasientforløpa blir utforma med omsyn til dette. Som med annan teknologi og metodeutvikling, må vi rekne med at det etter kvart vil bli aktuelt å tilby PET skanning også i HMR. Helse Midt Norge bør vere open for at dette kan bli eit aktuelt tema i løpet av planperioden. Dei same vurderingane vil gjelde for robotassistert kirurgi. Stråleterapi Det er gjort viktige konklusjonar og tilrådingar i kapitlet om stråleterapi. Dette er ein ressurskrevjande infrastruktur og det er viktig å kome i gang med dessa planane i tide. Gynekologisk kreft Det meste av den gynekologiske kreftkirurgien blei sentralisert gjennom kreftkirurgiplanen frå Ein del av dei mindre alvorlige krefttilstandane blir framleis operert ved Ålesund sjukehus i samråd med St. Olavs hospital. Den nye kreftplanen vil sentralisere også desse operasjonane. Om dette skal skje eller ikkje, ønskjer HMR at det skal ligge ein fagleg konsensus i regionalt fagnettverk bak vedtaket og at dette skal vere basert på kvalitetskriterie. Det er så vidt HMR kjenner til, ikkje dokumentert nokon kvalitetsgevinst ved bruk av operasjonsrobot for desse operasjonane. Urologisk kreft Prostatakreft er ei av dei store kreftgruppene som vil auke på grunn av endringane i demografien. Det er også fleire enn før som blir operert i høve til strålebehandling som primær behandling. Årsaka er forbetra metodikk basert på operasjonsrobotar. Fordi dette er ei så stor gruppe pasientar, er det ingen grunn til å låse denne aktiviteten fast til

8 St. Olavs hospital fram til I Løpet av perioden, bør truleg Ålesund sjukehus få operasjonsrobot. Ein slik vil også kunne brukast til annan kirurgi. Økonomi Den regionale kreftplanen framstår som ein rein fagplan og er i stor grad basert på kvalitetskriterier som argumentasjon. Ein må leite lenge etter økonomiske argument. Men i kap Kvalitetskrav basert på EUSOMA (den europeiske brystkreftforeninga) står det m.a. at ei sjukehuseining må ha storleik til å kunne nydiagnostisere meir enn 150 nye tilfelle av brystkreft kvart år. Argumentasjonen for dette er at eit medlem av teamet må ha eit minimum av nye brystkreftpasientar for å oppretthalde ekspertisen og for å sikre kostnadseffektivitet på eit brystsenter. 7 Her går altså krav til kvalitet og kostnadseffektivitet hand i hand. Slike omsyn er helseføretaket pålagt å ta, til dømes gjennom 2020 strategien. Det gjeld både organisering av personale for optimal arbeidsmengde og for utnytting av infrastruktur for øvrig. Samling av patologane i Ålesund vil vere eit døme på eit kostnadseffektivt tiltak. Laboratorie og kontorfasilitetane i Ålesund er moderne og har kapasitet for auke i aktiviteten.

9 Regional kreftplan Helse Midt-Norge RHF

10 Innhold 1. Sammendrag og oppsummering av anbefalinger Forankring Mål Aktivitet og risiko Organisering Gruppens anbefaling Strategi Strategisk forankring Mål Avhengighet og risiko Organisering av arbeidet Nasjonale føringer Den regionale organiseringen Nasjonale retningslinjer Tidsfrister Samhandlingsreformen Stortingsmelding Nr. 47 ( ) Nasjonale føringer Utviklingstrekk innen kreftomsorgen Insidens og prevalens Flere behandlingsmuligheter Mer spesialisert behandling Økt ressursbruk Noen grunnleggende forutsetninger Regions- og lokalsykehusoppgaver Grunnleggende elementer i organiseringen av kreftomsorgen Regionsansvar St Olavs Hospital - forankring i organisasjonen Kritisk masse Utviklingstrekk Regionale pasientforløp, utredning og oppfølgning Regionale pasientforløp Utredning Generelt Endoskopiske undersøkelser... 31

11 6.3 Oppfølgning Patologi Innledning Dagens organisering St Olavs Hospital Ålesund sykehus Molde sykehus Utfordringer Gruppens anbefalinger inkludert endring i funksjonsfordeling Bildediagnostikk Innledning Dagens organisering Utfordringer innen billeddiagnostikk Gruppens anbefalinger PET Innledning Dagens situasjon Utfordringer Anbefalinger Lungekreft Innledning Dagens funksjonsfordeling Kvalitetskrav Gruppens anbefaling Kreft i mage- og tarmsystemet Innledning Dagens funksjonsfordeling Kvalitetskrav Gruppens anbefaling Urologisk kreft Innledning Kvalitetskrav Gruppens anbefaling Brystkreft... 46

12 13.1 Innledning Dagens funksjonsfordeling Kvalitetskrav basert på EUSOMA Gruppens anbefaling Palliasjon Innledning Organisering av palliasjon basert på nasjonale føringer Kompetanse Gruppens anbefaling Barnekreft Innledning Dagens organisering Oslo Universitetssykehus St Olavs hospital Barne- og ungdomsavdelinger Gynekologisk kreft Innledning Dagens funksjonsfordeling Utfordringer Gruppens anbefalinger inkludert endring i funksjonsfordeling Blodkreft Innledning Dagens funksjonsfordeling St Olavs Hospital Ålesund sykehus Andre sykehus Utfordringer Gruppens anbefalinger Kreft i øre-nese-halsregionen Innledning Dagens organisering Utfordringer Gruppens anbefalinger Sarkomer... 58

13 19.1 Innledning Dagens organisering Gruppens anbefaling Bløtvevssarkom Bensarkom Kreft i sentralnervesystemet Innledning Dagens organisering Gruppens anbefaling Kreftavdelinger og kreftpoliklinikker Kreftavdelinger St Olavs Hospital Ålesund Sykehuspoliklinikker Nord-Trøndelag Møre og Romsdal Aktivitetsoversikt Andre enheter Lungeavdelingen St Olavs hospital Gruppens anbefaling Stråleterapi Innledning Dagens funksjonsfordeling Utfordringer Kapasitet, reinvesteringer Utstyrsnivå Funksjonsfordeling Forskning Gruppens anbefaling Kjemoterapi Innledning Dagens funksjonsfordeling Ressursbruk Poliklinisering... 73

14 23.5 Prioritering Gruppens anbefaling Forskning Gruppens anbefalinger Utdanning og fagutvikling Bakgrunn Anbefalinger Kreftrehabilitering, Vardesenter og likemannsarbeid Innledning Dagens organisering Utfordringer Vardesenteret Kreftkoordinator Brukergruppen Likemannsarbeid Gruppens anbefalinger Vedlegg Nasjonal kreftplan Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen Rapport Nasjonal strategi for kreftområdet Forebyggende arbeid Nasjonale screeningprogrammer mm Kreftpasienten, helsetjenesten og samfunnet Diagnostikk Behandling Alternativ behandling Rehabilitering Lindrende (palliativ) behandling Personell kapasitet og kompetanse Kreftregisteret, nasjonale medisinske kvalitetsregistre og forskning Samhandlingsreformen Stortingsmelding nr. 47 ( ) Utfordringer Hovedgrep Andre strategiske tiltak... 91

15 Kreftområdet i Samhandlingsreformen... 91

16 1. Sammendrag og oppsummering av anbefalinger Forekomsten av kreft er jevnt økende, det er beregnet en økning i krefttilfeller på 27.5 % mellom 2008 til Det er forventet 4750 nye krefttilfeller i Midt-Norge i Kreftbehandlingen blir mer skreddersydd den individuelle pasient, og kostnadene med ny diagnostikk og behandling medfører økte kostnader. Kombinasjonen av økt forekomst og økte kostnader vil sannsynligvis medføre betydelig økte kostnader langt utover insidensøkningen fra 2010 til Moderne kreftbehandling er multimodal og spesialisert. Dette krever etablering og formalisering av multidisiplinære team (MDT) regionalt. Hovedaktørene i et slikt team når behandlingsintensjonen er kurativ eller livsforlengende, bør være: kirurg, onkolog, billeddiagnostiker, patolog og evt. annen spesialist, for eksempel lungelege/hematolog. Det er neppe verken mulig eller ønskelig å etablere fullverdige organspesifikke MDT ved andre sykehus enn St. Olavs Hospital og Ålesund sykehus i Helse Midt-Norge. Kurativ behandling av kreft bør skje ved enheter som oppfyller gitte kvalitetskrav og har et tilstrekkelig volum av pasienter. Konsekvensene kan være en sentralisering av kurativ kreftbehandling. Innholdet i tilbudet skal til enhver tid være basert på de nasjonale retningslinjene utgitt av Helsedirektoratet for hver enkelt kreftdiagnose, fagområder og de generelle organisatoriske føringer som blir gitt via oppdragsdokumentet og andre relevante nasjonale føringer. Samlet vil dette gi befolkningen en «garanti» om at man får et likeverdig tilbud på et høyt internasjonalt nivå. Palliasjon bør tilbys så nært pasientens hjem som mulig, men med god nok faglighet. Det er en stor utfordring med kompetanseoverføring til primærhelsetjenesten i forbindelse med samhandlingsreformen. Dette bør settes i et system som blant annet er basert på de nasjonale retningslinjene inne palliasjon. Her bør det regionale kompetansesenteret i lindrende behandling spille en sentral rolle sammen med Avdeling for palliasjon ved St. Olavs Hospital. Basert på nasjonale retningslinjer og regionale forhold bør det utarbeides regionale pasientforløp for alle kreftdiagnoser, samt generelle forløp for palliasjon, oppfølging etter kurativ behandling, herunder rehabilitering og diagnostikk, forebygging og behandling av seineffekter etter kurativ kreftbehandling. Mange kreftdiagnoser utredes ved hjelp av endoskopisk teknikk. Ventetider på gastroskopi, colonoskopi, sigmoidoskopi, rektoskopi og bronkoskopi bør analyseres og disse køene bør elimineres på kort sikt. Det er behov for en styrking av radiologifaget innen Helse Midt-Norge. Mange ressurser, både personell og økonomiske, blir tappet fra det offentlige helsevesenet over til det private markedet. Disse forholdene bør analysers nærmere og løsninger bør finnes. Det er et behov for etablering av PET-CT ved St. Olavs Hospital. Patologitjenesten i Helse Midt-Norge er svært sårbar, og det er et sterkt behov for styrking av faget. Det anbefales en omorganisering med to enheter innen Helse Midt-Norge. Innføring av digital patologi er et eksempel på tiltak som vil kunne redusere sårbarheten og øke effektiviseringen av denne viktige delen av kreftdiagnostikken.

17 Kjemoterapi og behandling med intravenøse biologiske legemidler skal kun gis ved kreftpoliklinikker/kreftavdelinger med tilstrekkelig kompetanse. Man bør se på hvordan dette i dag er organisert ved alle helseforetak. Volumet og kompleksiteten på denne tjenesten har økt betydelig de senere årene, og det forventes at den fortsatt vil øke. Kjemoterapi bør igangsettes, evalueres og avsluttes av onkolog, eventuelt gynekolog, lungelege med spesialkompetanse innen onkologi, hematolog eller barnelege. Den praktiske gjennomføringen av kjemoterapi bør skje så nært pasientens hjem som mulig. Kontakter og henvisninger mellom sykehus bør kunne skje elektronisk. Hvordan dette kan skje på tvers av helseforetakene krever en snarlig vurdering, og gode løsninger bør etableres for å forebygge feil og øke effektiviteten på tvers av helseforetak i hele vårt regionale helseforetak. Oppfølging av pasienter etter behandling bør gjennomføres så nær pasienten som mulig. Basert på retningslinjer i de nasjonale handlingsprogrammen og de regionale pasientforløpene vil mye av oppfølgingen med godt resultat kunne håndteres av pasientens fastlege. Her er det fortsatt mye arbeid som gjenstår for å sikre kvalitet og effektivitet både på et nasjonalt og regionalt nivå. Det må være tett og enkel kontakt mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Toveis elektronisk kommunikasjon bør etableres for at dette skal kunne være sikkert og vellykket sett med pasientens øyne. Utskifting av stråleterapiutstyr spesielt lineærakseleratorer tar tid og er ressurskrevende. Det er derfor behov for snarlig å utarbeide en helhetlig langsiktig plan omkring stråleterapikapasiteten i Helse Midt-Norge. Utdanning og forskning er sentrale elementer som har bidratt til betydelig bedret overlevelse og palliasjon for mange kreftpasienter. Det er fortsatt rom for store forbedringer. Med sin oversiktlige pasientpopulasjon har Norge og Helse Midt-Norge et fortrinn og store muligheter for å gjennomføre pasientnær klinisk forskning på et høyt internasjonalt nivå. Man bør styrke det interregionale samarbeidet på dette området, og et spesielt ansvar for dette ligger hos St. Olavs Hospital i samarbeid med Det medisinske fakultet, NTNU.

18 2. Forankring 2.1 Mål 2.2 Aktivitet og risiko En risikoanalyse utført i 2010 på oppdrag fra Helsetilsynet identifiserte de 15 viktigste uønskede hendelsene/forholdene i norsk kreftbehandling og rangerte disse i en risikomatrise. Figur 2. Risikobildet i norsk kreftbehandling de 16 viktigste uønskede hendelser/forhold. Risikobildet er generelt vurdert som høyt. De viktigste risikofaktorene identifisert var knyttet til diagnostikk av kreftsykdom. Dette omfatter kjeden fra fastlegen til spesialisthelsetjenesten, hvor ventetid, svikt i selve informasjonsutvekslingen og dårlig koordinering på ulike måter bidrar til forsinkelser. En annen risikofaktor som ble identifisert, var mangel på kompetanse. Det er essensielt at pasienten møter riktig kompetanse innen sin spesifikke kreftsykdom. Lave volumer og kvalitetsutfordringer ble også rangert blant de viktigste risikoindikatorene, dette gjelder blant annet innen kreftkirurgi. De ulike risikofaktorene og anbefalingene er omtalt under de relevante kapitlene.

19 2.3 Organisering Den regionale kreftomsorgen gis på alle tre nivåer. Innen spesialisthelsetjenesten har St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim en særstilling med høye forventninger til, og forpliktelser om å være en faglig pådriver og garantist for kvalitet. Det er derfor viktig at alle deler av kreftomsorgen ved St. Olavs Hospital er godt koordinert og organisert. Man bør tilstrebe å ha en tydelig og forutsigbar organisering. Det er spesielt viktig at henvisende instans vet hvordan og hvor man henviser og hvem man eventuelt kan kontakte dersom henvisning ikke blir besvart innen kort tid. Det er i Helse Midt-Norge kun St. Olavs Hospital og Ålesund sykehus som har et komplett onkologisk tilbud. Dette er sykehus med store kirurgiske og medisinske avdelinger samt avdelinger for strålebehandling, medisinsk onkologi og palliasjon. Ved flere sykehus finnes det i dag kombinerte onkologiske og palliative poliklinikker med sengeområder, ofte organisert ved andre avdelinger. Samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten er i varierende grad utviklet, men vil være et satsningsområde de neste årene. Innen palliasjon er det føringer i det nasjonale handlingsprogrammet for hvordan man bør organisere samarbeidet. Det er godt utviklet for noen HF i Midt-Norge. Innen kirurgi, onkologi, barneonkologi og gynekologisk onkologi er oppfølging av pasienter med seneffekter mindre formalisert. Ansvar for utviklingen av det palliative tilbudet ligger hos det regionale kompetansesenteret ved St. Olavs Hospital i samarbeid med de andre palliative enhetene i Helse Midt-Norge. Midt-Norge har et befolkningsgrunnlag på nærmere mennesker spredt over et stort geografisk område. Moderne medisin krever i større og større grad spesialisering innen både diagnostikk og behandling. Det foreligger klare føringer fra sentrale myndigheter om at det er faglig nødvendig å sentralisere deler av tjenesten, slik som avansert bildediagnostikk, patologitjenester, kreftkirurgi, strålebehandling og noe av den medikamentelle kreftbehandlingen. Behovet for, og forventningene om, dette forventes å øke i tiden framover, etter hvert som ny teknologi tas i bruk både innen diagnostikk, behandling og oppfølging av kreftpasienter. Andre tjenester må i større grad enn i dag desentraliseres, dette gjelder spesielt de palliative pasientene. Denne desentraliseringen vil gi kommunehelsetjenesten en sterkere rolle i behandling og oppfølging i alle faser av en kreftpasients sykdomsforløp. Grunnet den økende kreftinsidensen vil alle sykehus nødvendigvis måtte behandle og følge opp kreftpasienter. Spesielt den livsforlengende og palliative behandlingen bør skje så nært pasienten som mulig for å redusere reisevei og tidsbruk for en utsatt pasientgruppe Gruppens anbefaling Det anbefales at man går nøye gjennom organiseringen av kreftomsorgen i Helse Midt-Norge. Tiltak vedrørende sentralisering og desentralisering er omtalt under de ulike kapitlene.

20 2.4 Strategi Strategisk forankring Strategi 2020 skal gjøre Helse Midt-Norge i stand til å videreutvikle spesialisthelsetjenestetilbudet og møte de utfordringene som kommer. Styret for Helse Midt-Norge har lagt til grunn følgende fire hovedutfordringer for helsetjenesten de neste 10 årene: Befolkningens sammensetning og behov endres Tydeligere krav til dokumentert kvalitet Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten Styret har videre formulert fem strategiske mål som skal være retningsgivende for utviklingen framover: Styrket innsats for de store pasientgruppene Kunnskapsbasert pasientbehandling En organisering som underbygger gode pasientforløp Rett kompetanse på rett sted til rett tid Økonomisk bærekraft Pasientgruppen med kreft utgjør en stor andel av pasientene i Helse Midt-Norge. Det er flere som får kreft, og flere med kreft lever lenger med sykdommen. Økningen er både knyttet til veksten av antall eldre, samt en insidensøkning uavhengig av aldersammensetningen. Mange pasienter som tidligere fikk et forkortet liv på grunn av kreft kan nå helbredes helt eller vil leve lengre på grunn av nye diagnostiske og terapeutiske tiltak. Det er forventet at den medisinske utviklingen vil fortsette. Antallet pasienter som har/har hatt en kreftdiagnose (prevalensen) er doblet i løpet av kort tid. Denne gruppen består av pasienter med pågående kreftsykdom, pasienter med senbivirkninger etter behandling; og tidligere pasienter som har en risiko for å utvikle senbivirkninger. God kreftomsorg krever innsats fra alle nivåer i helsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten er viktig i behandling av kreft, men et godt samarbeid med førstelinjetjenesten vedrørende diagnostikk og oppfølging er helt nødvendig for god samhandling. Den økende insidensen og prevalensen, kombinert med høye forventninger i samfunnet til diagnostikk, behandling og oppfølging stiller også nye krav til hver enkelt pasient, de pårørende og samfunnet generelt. Likemannsarbeidet er sentralt i denne sammenhengen - man er i ferd med å etablere et Vardesenter sammen med Kreftforeningen på St. Olavs Hospital. En regional kreftplan bør bidra til at alle pasienter som har eller har hatt kreftsykdom får tilbud om diagnostikk, behandling og oppfølging i henhold til nasjonale retningslinjer uavhengig av bosted. De nasjonale retningslinjene for behandling av kreft og organisering av kreftområdet, utgitt av Helsedirektoratet, er retningsgivende for det regionale tilbudet.

21 2.4.2 Mål Overordnet mål Kreftbehandling i Helse Midt-Norge bør være kunnskapsbasert og organisert slik at pasientens muligheter til helbredelse, forlenget liv og god palliasjon ligger på et høyt nasjonalt og internasjonalt nivå Effektmål Prosjektet skal bidra til å oppfylle Helse Midt-Norges strategiske mål: Styrket innsats for de store pasientgruppene Kunnskapsbasert pasientbehandling En organisering som underbygger gode pasientforløp Rett kompetanse på rett sted til rett tid Økonomisk bærekraft Resultatmål Kreftplanen skal levere en samlet plan for organisering av kreftbehandling i regionen. Planen skal omfatte pasientforløp som inkluderer grensesnittet mot førstelinje, desentraliserte og sentraliserte sykehusfunksjoner, lokalsykehus, universitetssykehuset og spesialiserte nasjonale funksjoner. Planen skal omfatte organisering av kunnskapsbasert og effektiv diagnostikk av pasienter med mistanke om kreft, mistanke om forverring av kreft, pasienter i en palliativ fase og pasienter som er under løpende kontroll av en krefttilstand. Planen skal også omfatte nødvendige diagnostiske og behandlingsmessige tiltak utenom helseregionen. Planen skal omfatte organisering av kunnskapsbasert kurativ, livsforlengende og palliativ behandling, samt oppfølging av pasienter med kreft. Planen skal omfatte alle behandlingsmodaliteter slik som kirurgi, medikamentell behandling, stråleterapi og ikke-medikamentelle intervensjoner. Planen skal omfatte pleie og omsorg av pasientene og oppfølging av de pårørende. Planen skal omfatte organisering av rehabilitering og oppfølging av seineffekter etter kreftbehandling Avhengighet og risiko Avhengighet nasjonale prosesser Planen skal tilpasses de nasjonale føringene som ligger i Stortingsmelding 47 ( ) Samhandlingsreformen, Nasjonal strategi for kreftområdet og skal være i tråd med nasjonale retningslinjer for kreftbehandling.

22 Avhengighet andre vedtakspunkt og regionale prosesser (RHF-oppgaver, regionale prosjekt, HF-oppgaver) 4) Samhandlingsreformen 5) Store pasientgrupper/ forskning 7) desentralisering 10) Syke barn 13) Helhetlige pasientforløp 23) planlagt kirurgi 19) Universitetssykehusfunksjon 14 og 25) kvalitetsmåling 16) Kompetanse 20) Konsekvensvurdering 24) forebygging, rehabilitering Kreftplan 9) Føde (gyn) 18) Mindre spesialiteter 26) kommunikasjon Figur 1. Illustrasjon av overlappende vedtakspunkter i Strategi Kreftplanen har klare overlappende områder mot: vedtakspunkt 23 planlagt kirurgi, vedtakspunkt 19 universitetssykehusfunksjon, vedtakspunkt 9 svangerskap, fødsel og barsel, eventuelt vedtakspunkt 18 mindre spesialiteter Følgende vedtakspunkt er også førende for kreftplanen vedtakspunkt 4 Samhandlingsreformen, vedtakspunkt 7 desentralisering vedtakspunkt 10 syke barn, vedtakspunkt 13 Helhetlige pasientforløp, vedtakspunkt 14 og 25 kvalitetsmåling, vedtakspunkt 16 kompetanse, vedtakspunkt 20 konsekvensutredning, vedtakspunkt 24 forebygging, rehabilitering, vedtakspunkt 4 kommunikasjon, Organisering av arbeidet Følgende roller er definert for prosjekter under Strategi 2020:

23 Prosjekteier Styringsgruppen Prosjektleder Prosjektgruppe Sekretariatet i RHF Prosjekteier opptrer på vegne av hele regionen. Prosjekteier er ansvarlig for utforming av prosjektoppdraget, organisering, ressurssetting og gjennomføring av prosjektet. Koordineringsgruppen skal være styringsgruppe for prosjektet. Koordineringsgruppen er øverste ansvarlige for prosjektets gjennomføring og resultat. Prosjektleder har ansvaret for utarbeidelse av prosjektplan. Prosjektleder har ansvaret for at prosjektet utføres innenfor rammene av regional prosjektmetodikk. Prosjektleder er ansvarlig for å følge opp prosjektets fremdrift, vurdere risiko i prosjektgjennomføring og iverksette tiltak ved behov og rapporterer til styringsgruppen. Prosjektgruppa skal sammen med prosjektleder sikre leveranser i tråd med oppdraget. Geografisk representativitet er underordnet bredde i kompetanse. Arbeidsgrupper kan etableres etter behov. Sekretariatet i RHF har ansvaret for å: Avklare bestillinger Adressere og koordinere bestillinger Motta rapporteringer fra prosjektet Sammenstille rapportering til koordineringsgruppen Referansegruppe Relevante faglige nettverk skal brukes som referansegruppe i faglige problemstillinger. Andre aktuelle referansegrupper: Brukergrupper utpekt av brukerutvalget KS Utdanningsinstitusjoner

24 2.5 Nasjonale føringer Den regionale organiseringen Gjennom den regionale organiseringen av det norske helsevesenet, får det regionale helseforetaket (RHF-et) årlige oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet. RHF gir deretter ut deloppdrag til de ulike helseforetakene (HF-ene) i hver helseregion. Gjennom den regionale kreftplanen ønsker man å bidra til en likeverdig behandling for alle pasienter i Midt-Norge. Dette vil skje gjennom en forutsigbar plan, oppgavefordeling mellom HFene og mellom spesialisthelsetjenestene og kommunehelsetjenesten. Et grunnleggende prinsipp er at utredning, behandling og oppfølging av alle kreftpasienter i så stor grad som mulig skal være basert på et forskningsbasert fundament. Helsedirektoratet har tidligere kommet med føringer om at stråleterapi og andre kompetansekrevende diagnostiske behandlingsformer bør sentraliseres. Det nasjonale handlingsprogrammet med retningslinjer innen kreftomsorgen, utarbeidet av faggrupper oppnevnt av RHF-ene i samarbeid med Kunnskapssenteret, og utgitt av Helsedirektoratet, skal være grunnlaget for aktiviteten i Helse Midt-Norge. For å bidra med høy faglig kompetanse i det nasjonale arbeidet med handlingsprogrammene, og ta initiativ til og/eller delta i kliniske multisenterstudier, er det ønskelig at flere klinikere har både klinisk og akademisk kompetanse. St. Olavs Hospital, i samarbeid med Det medisinske fakultet, NTNU, forventes å bidra til og stimulere til et høyt klinisk og akademisk faglig nivå ved alle helseforetakene og i kommunehelsetjenesten i Midt-Norge Nasjonale retningslinjer Helsedirektoratet har utgitt 11 nasjonale handlingsprogrammer med retningslinjer for flere tumorformer. Flere er under utvikling og bearbeides. I tillegg til de tumorspesifikke handlingsprogrammene er det også utgitt et handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. I handlingsprogrammene er det gitt detaljerte anbefalinger om utredning, behandling og oppfølging for den aktuelle pasientgruppen. Ved innføring av ny teknologi basert på vitenskapelige publikasjoner, bør det også gjøres kostnytte-analyser. Kunnskapssenteret bidrar til dette. Ved betydelig økning i kostnadene, dokumentert gjennom dette arbeidet, kan det være nødvendig å fremme enkeltsaker til vurdering i Nasjonalt råd for prioriteringer i helsevesenet. I de nasjonale handlingsprogrammene gis det også anbefalinger om organisatoriske forhold, og pasientforløp i varierende grad. Denne delen av handlingsprogrammene er i midre grad myndighetsforankret. Helsedirektoratet har gitt signaler om at man vil se nærmere på denne delen av handlingsprogrammene. Basert på de nasjonale retningslinjene bør man utvikle nasjonale, regionale og lokale pasientforløp, disse skal være fundamentet for en optimal logistikk innad i hvert HF, mellom HFene og mellom HF-ene og kommunehelsetjenesten. Man bør ha som prinsipp at det utvikles regionale pasientforløp som også kan tilpasses lokale forhold dersom dette er påkrevd. Ved å basere pasientforløpene på de nasjonale retningslinjene, er målsetningen at samfunnets ressurser blir benyttet på en optimal måte slik at pasientene kan få behandling på rett sted til rett tid, på et høyt nasjonalt og internasjonalt nivå.

25 St. Olavs Hospital, universitetsklinikken skal påse at de nasjonale retningslinjer og regionale pasientforløp blir utviklet. Ansvaret for å implementere disse vil ligge hos det enkelte HF og de enkelte kommuner. Det forventes at St. Olavs Hospital tar et initiativ til samarbeidsprosjekter, samt utvikler pasientforløp og andre regionale standarder. Klinisk forskning er en del av den pålagte aktiviteten i spesialisthelsetjenesten. Det forventes at St. Olavs Hospital, i samarbeid med fagpersoner ved andre sykehus i regionen, er initiativtaker og pådriver til at pasienter i Midt-Norge får mulighet til å delta i kliniske studier, og at det planlegges å utføres regionale, nasjonale og/eller internasjonale multisenterstudier. Alle regionale HF bør integreres og delta aktivt i all klinisk forskning Tidsfrister Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helsedepartementet utarbeidet forløpstider for utredning og behandling av kreft. Disse forløpstidene skal være retningslinjer for helseforetakene. Forløpstidene skal legges til grunn for helseforetakenes organisering og logistikk, og er et budskap om hva pasienter med kreft generelt bør forvente av ventetid i de ulike leddene i helsehjelpen. Årsaker til avvik fra fristene bør dokumenteres i pasientjournalen. Målet er at minimum 80 % av pasientene skal få hjelp innenfor disse fristene. Vurdering av henvisning: 5 virkedager fra mottatt henvisning. Oppstart utredning: 10 virkedager fra mottatt henvisning. Oppstart behandling: 20 virkedager fra mottatt henvisning. De nasjonale faglige retningslinjene for kreft er delvis supplert med normerte forløpstider, og vil bli ytterligere videreutviklet i nær fremtid Samhandlingsreformen Stortingsmelding Nr. 47 ( ) En av de grunnleggende ideene i denne reformen er at pasientene skal behandles på rett sted til rett tid. Det vektlegges at man legger forholdene til rette for en sammenhengende behandlingskjede mellom tredjelinjenivå (universitetssykehuset), andrelinjenivå (lokalsykehus) og førstelinjenivå (kommunehelsetjenesten). For 2012 er de økonomiske insentivene endret ved at det nasjonalt er overført 5835 millioner fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, for Helse Midt-Norge dreier det seg om ca 850 millioner kroner. Det forventes at kommunehelsetjenesten overtar flere tilbud som spesialisthelsetjenesten har ivaretatt. Samhandlingsreformen krever et tettere og mer forpliktende samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Områder som er spesielt aktuelle for kreftomsorgen er: Palliasjon Kontroll av pasienter etter kurativ behandling Rehabilitering av kreftpasienter i alle stadier av sykdommen

26 Oppfølging og diagnostisering av pasienter med seneffekter etter kurativ og/eller livsforlengende behandling Se utfyllende kommentarer i kapittel Nasjonale føringer Det er utviklet en rekke nasjonale føringer utover det som er nevnt ovenfor, som nasjonal kreftplan , nasjonal strategi for arbeid innen kreftomsorgen Rapport 2004, nasjonal strategi for kreftområdet , og samhandlingsreformen (se utfyllende kommentarer over og i kapittel 13.4). For de nasjonale føringene henvises det til vedlegg, kapittel 13.1, 13.2 og 13.3.

27 Utviklingstrekk innen kreftomsorgen 3.1 Insidens og prevalens Antall nye krefttilfeller har økt jevnt de siste årene, og man har forventer en tilsvarende økning i hvert fall fram til 2020 (figur 1). I 2009 ble det diagnostisert tilfeller av kreft i Norge. Det har vært er en økning på 23 % i perioden fra 1999 til Det døde personer av kreft i Befolkningen i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag var pr. 1. oktober Det ble diagnostisert 3728 krefttilfeller i Midt-Norge i Forekomsten av kreft i Midt-Norge ligger på samme nivå som gjennomsnittet i Norge. De store kreftgruppene prostatakreft, brystkreft, tykk-/endetarmskreft og lungekreft utgjør halvparten både av nye krefttilfeller og kreftdødsfall. Mellom 85 og 90 % av krefttilfellene blir påvist hos de over 50 år, med 50 % av tilfellende hos de over 70 år. Fremskriving av antall eldre, viser at befolkningen som er 67 år eller eldre vil vokse fra 0,6 millioner i 2009 til 1,5 millioner i 2060, en årlig økning på nesten 2 %. Det er nylig fremskrevet en årlig økning i kreftinsidensen på 2 % årlig fra 2008 til 2020, dette medfører en økning i krefttilfeller på 27.5 % i denne tolvårsperioden. Dette vil medføre 4750 krefttilfeller i Midt-Norge i Historisk sett har Kreftregisterets estimater alltid underestimert den reelle økningen i insidens Menn Kvinner Totalt Figur 1. Antall krefttilfeller i Norge, med kreftregisterets fremskrivning til 2020.

28 Tabell 1. Nye krefttilfeller i Midt-Norge 2009, med fremskriving fra kreftregisteret for Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Totalt Prognose Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner 2020 Alle typer kreft Prostatakreft Brystkreft Lungekreft Tykktarmskreft Gynekologisk kreft Blærekreft/urinveier Endetarmskreft Føflekkreft Hjernekreft Lymfekreft Blodkreft Bukspyttkjertelkreft Nyrekreft Kreft i magesekk Annen kreft i mage/tarm Øre-, nese- og halskreft Myelomatose Testikkelkreft Sarkom Spiserørskreft Mortalitetsraten har holdt seg relativt stabil de siste førti årene. Med økende insidens og bedret overlevelse (Figur 2) har antall pasienter med en kreftdiagnose økt sterkt. Pr var det personer i live med en kreftdiagnose/tidligere kreftdiagnose. Dette utgjør en økning på 48 % fra 1998 (Figur 3) og hele 85 % siden Disse tallene vil øke enda raskere frem mot 2020.

29 Menn Kvinner Figur 2. Relativ overlevelse kreftpasienter i Norge, Figur 3. Prevalens av kreftpasienter i Norge,

30 Kvinner Totalt Menn Figur 4. Antall nye krefttilfeller i Norge 2009, etter aldersgruppe. 3.2 Flere behandlingsmuligheter De siste ti årene har behandlingen av mange kreftsykdommer blitt endret. Mer multimodal behandling har blitt tatt i bruk (kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi), og nye diagnostiske metoder, spesielt bildediagnostikk, brukes i alle faser av sykdomsforløpet for å kunne tilby rett pasient rett behandling til rett tid. For å utnytte denne nye kunnskapen er det nødvendig med et tett samarbeid mellom spesialister med spesialkompetanse innen kreftdiagnostikk (bildediagnostikk og patologi) og innen behandling (kirurgi og onkologi). Nye legemidler, herunder de såkalte biologiske legemidlene, er en del av det nye behandlingsbildet. De bedrede behandlingsmulighetene har medført at flere pasienter lever lenger, ofte med metastatisk sykdom. Man kan si at en stor gruppe kreftpasienter har en kronisk, langsomt progredierende sykdom. Flertallet av de nye medikamentene, samt diagnostiske prosedyrer og kirurgiske metoder innen kreftbehandlingen, er kostnadsdrivende, og dette har medført et økt fokus på kost-nytte-vurderinger ved innføring av nye teknologier. En av forutsetningene for å oppnå god utnyttelse av de ressursene samfunnet tillegger kreftomsorgen, er høy kompetanse kombinert med tilstrekkelig høyt volum innen utredning og behandling. 3.3 Mer spesialisert behandling Behandlingen av kreftsykdommer krever mye kunnskap etter hvert som behandlingsmulighetene innenfor den enkelte kreftsykdom utvikler seg kontinuerlig. Behandlingen er i mye større grad tilrettelagt den enkelte pasients sykdom, basert på bedret klassifisering av hver enkelt pasient. Et eksempel kan være den komplekse behandlingsalgoritmen ved adjuvant behandling av lokalisert brystkreft. Denne vises under i

31 tabellform.

32 Denne intensive og komplekse utredningen både i primærdiagnostikken, ved tilbakefall av sykdom og med livsforlengende og palliativ behandling kombinert med at behandlingen ofte er multimodal, krever spisskompetanse. Vurderinger i det multidisiplinære team (MDT), bestående av kirurg, onkolog, bildediagnostiker og patolog, er nødvendig i mange tilfeller. For å oppnå nok kompetanse i et slikt team, er en avhengig av et stort nok pasientvolum for å utvikle og opprettholde kompetansen. Dette tilsier at deler av kreftomsorgen bør sentraliseres, mens andre deler bør desentraliseres. For eksempel bør man vurdere å desentralisere livsforlengende og palliativ behandling i enda større grad enn hva tilfellet er i dag. Behandlingen kan medføre spesielle bivirkninger. Det er viktig at behandling gis, og følges opp, av kompetent helsepersonell basert på de nasjonale retningslinjene og forskningsbasert kunnskap. Man må hele tiden vurdere behandlingseffekt opp mot behandlingsnytte. Dette kan være spesielt krevende i den livsforlengende fasen av behandlingen. Det vil da ofte være en fare for overbehandling, som kan forebygges ved å involvere MDT i beslutningsprosessen. 3.4 Økt ressursbruk Behandling av kreftsykdommer består i hovedsak av kirurgi, strålebehandling og medikamenter. I tillegg har palliativ behandling en egen plass med en rekke generelle palliative tiltak, samt kombinasjoner av ovenfornevnte modaliteter. Den betydelige økningen i polikliniske pasienter har medført en økt ressursbruk ved poliklinikkene, samtidig som at antallet senger i spesialisthelsetjenesten er redusert. Denne endringen av ressurser er planlagt, og ønsket. Denne utviklingen forventes å fortsette i årene fremover, på grunn av nye behandlingsmuligheter, økningen av antallet nye krefttilfeller (insidensøkning) og antallet mennesker som lever med kreft (prevalensøkning). Det er vanskelig å forutse det fremtidige behovet for sengeplasser, denne vurderingen må gjøres kontinuerlig. Det forventes minimum 30 % økning i ressursbruken innen kreftomsorgen fra 2010 til 2020.

33 4. Noen grunnleggende forutsetninger 4.1 Region- og lokalsykehusoppgaver Midt-Norge består som nevnt av omkring mennesker fordelt på et relativt stort geografisk område med krevende transportveier i deler av regionen. For å kunne tilby befolkningen et optimalt og nasjonalt likeverdig krefttilbud, må man sikre at behandlere har nødvendig kompetanse og infrastruktur. Dette gjelder både innen diagnostikk, behandling og oppfølging. For å nå dette målet kreves relativt store investeringer på personalnivå (kompetanse) og på utstyrssiden. En grunnleggende forutsetning er at utredning (bildediagnostikk), vurdering av biologisk materiale (patologi) og behandlingsdelen av teamene har en kritisk masse pasienter til enhver tid. For å oppnå dette må flere utredningsformer, spesielt krevende bildediagnostikk, for eksempel PET-CT, kirurgi, medikamentell behandling og andre invasive prosedyrer, sentraliseres til noen få sentra. Stråleterapi krever også en sentralisering på linje med dagens struktur, på grunn av kostbart utstyr og høyspesialisert personale. Samtidig bør andre behandlingsformer, spesielt den palliative behandlingen, samt deler av den livsforlengende medikamentelle behandlingen, desentraliseres til lokalsykehus og muligens til kommunehelsetjenesten. Hva kommunehelsetjenesten har kompetanse og mulighet til å overta, krever en særlig utredning. Klinisk forskning krever også en kritisk masse av personell og pasienter som kan delta i kliniske studier. Ofte er det nødvendig med et samarbeid nasjonalt og/eller internasjonalt. Pådriver og initiativtaker til klinisk forskning skal være St. Olavs Hospital, universitetsklinikken og dens forskningsmiljøer/forskningsgrupper, men alle sykehus i regionen må bidra til klinisk forskning. 4.2 Grunnleggende elementer i organiseringen av kreftomsorgen Dagens kreftbehandling krever et tett samarbeid mellom spesialiteter, spissing av kompetanse innen spesialiteter, koordinering av samarbeid mellom de tre nivåene i helsevesenet, samarbeid mellom forskjellige kompetanseområder (andre enn medisin og sykepleie), etablering og utvikling av sammenhengende behandlingskjeder, kvalitetssikring og initiativ til deltakelse i klinisk forskning. Moderne kreftbehandling er multimodal og spesialisert. Dette krever et MDT som arbeider tett sammen. Hovedaktørene i et slikt team når behandlingsintensjonen er kurativ eller livsforlengende er: kirurg, onkolog, bildediagnostiker, patolog og eventuelt annen spesialist, for eksempel lungelege/hematolog. MDT er en forutsetning for å kunne tilby moderne kreftbehandling. Teamet er nødvendig for de vurderingene og beslutningene som skal tas i forbindelse med pasienters utredning og behandling. Det kreves i dag spisskompetanse utover grunnspesialitet. Et team for kolorektalkreft / brystkreft / lungekreft / urologisk kreft med flere, må ha kirurg og onkolog med spesialkompetanse nettopp innenfor hvert spesifikke kreftområde, det samme gjelder for patologi og bildediagnostikk. Det forventes at disse enkeltpersonene, og ikke minst teamet samlet, er oppdatert på den internasjonale kunnskapsfronten innen sitt fagområde, at man deltar i utviklingen av de nasjonale retningslinjene og utvikler oppdaterte regionale pasientforløp. I tillegg bør MDT delta i, og fortrinnsvis ta initiativ til, klinisk pasientnær forskning på regionalt, nasjonalt og internasjonalt nivå.

34 Krav om multidisiplinære team er i økende grad nedfelt i nasjonale handlingsplaner. Multidisiplinære team er i dag etablert av klinikere innen mange fagfelt etter behov. Disse multidisiplinære teamene er i dag ofte uformelle i struktur, og det er et behov for definert ledelse og formell struktur for å sikre robusthet og ansvar. En slik overordnet organisasjonsplan er skissert i figur 5. Figur 5. Organisasjonsplan Team Gastro Leder: - Onkolog Kirurg Medisin Røntgen Patologi Team Mammae Leder: - Onkolog Kirurg Røntgen Patologi Team Lunge Leder: - Onkolog Kirurg Medisin Røntgen Patologi Team Uro Leder: - Onkolog Kirurg Røntgen Patologi Team Palliasjon Team Kommunehelsetjenesten Denne figuren illustrerer også at det er behov for en egen spisskompetanse innen hver diagnosegruppe. Dette vil ikke (i hvert fall på nivå 3) være den samme personen som innehar spisskompetanse innen hvert fagområde for de forskjellige diagnosegruppene, eksempelvis onkologi, røntgen etc. Derfor bør de fleste (større) diagnosegruppene organiseres i egne team. Denne teamstrukturen bør være et minimumskrav for å kunne diagnostisere, planlegge og utøve moderne kurativ, livsforlengende og palliativ kreftbehandling. Disse teamene bør være formelt oppnevnt med en leder, og være forankret i RHF- og HF-strukturene. Kompetanse og sammensetning vil avhenge av om teamet er på tredjelinjenivå, St. Olavs Hospital, eller på kreftsenter ved lokalsykehus, som i Ålesund. Det er ikke realistisk med fullverdige organspesifikke multidisiplinære team ved andre sykehus enn St. Olavs Hospital og Ålesund sykehus i Helse Midt-Norge. Det palliative teamet bør på samme måte inneha spesialkompetanse innen palliasjon. Leger med godkjent spesialkompetanse innen palliasjon, sykepleiere med spisskompetanse innen palliasjon og kreftsykepleiere, samt et øvrig tverrfaglig team bestående av fysioterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, ergoterapeut, sosionom og prest, bør være opprettet ved alle sykehus i regionen.

35 På St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, bør leder for teamet i tillegg til å ha nødvendig klinisk spisskompetanse, også ha grunnleggende forskerutdannelse, minimum på PhD-nivå, samt fortrinnsvis være forskningsaktiv innen relevante områder for de beslutningene man må fatte i teamet. Det kommunale MDT bør ha et tett formalisert samarbeid med det palliative MDT i spesialisthelsetjenesten. Dette samarbeidet bør ivareta og sikre den faglige standarden, samt fordele fast pasientansvar. Det kommunale palliative teamet bør ha personell med nok kompetanse til å kunne ta selvstendige beslutninger innen onkologi og palliasjon når dette er formålstjenlig. Man bør derfor legge forholdene til rette for et formalisert samarbeid om klinikere som kan arbeide både i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Også for det kommunale MDT er det viktig med en kritisk masse pasienter for å kunne opprettholde den nødvendige kliniske kompetansen og for å sikre en forsvarlig bruk av ressurser. I store kommuner kan pasientmassen være tilstrekkelig for et eget MDT, mens man i mindre kommuner bør etablere samarbeid på tvers av kommuner. En forutsetning for at MDT skal fungere optimalt, er lett tilgjengelighet for vurderinger i MDT og konsultasjoner med medlemmer av MDT. Dette forutsetter etablerte rutiner for henvisninger og at medlemmer av MDT har formelt ansvar for å yte service til hele helseregionen. 4.3 Regionsansvar St. Olavs Hospital - forankring i organisasjonen Det er forventet at den ovenfornevnte kompetansen innen alle spesialområder finnes på universitetsklinikken. Dette er nødvendig for å kunne tilby pasientene behandling på et høyt internasjonalt nivå både i henhold til de nasjonale retningslinjene og internasjonale standarder. En forutsetning for at pasientene skal kunne sikres et slikt nivå, er at teamlederne har høy klinisk og akademisk kompetanse. Teamleder bør rekrutteres fra det kliniske miljøet som har omsorg for den aktuelle typen kreftpasienter. Det forventes at teamleder, sammen med det øvrige akademiske miljøet ved St. Olavs Hospital og Det medisinske fakultet, NTNU, er initiativtakere til klinisk pasientnær forskning i helseregionen. Denne kompetansen innen både klinikk og forskning må være tilgjengelig i hele helseregionen hvor kreftpasienter behandles. Dette vil bli organisert ved at teamene (se figur 1) ved St. Olavs Hospital (nivå 3) også får et regionalt ansvar i tett samarbeid med personer med spisskompetanse på nivå 2 og 1. Teamene bør formaliseres i en struktur som både ivaretar hver spesialitets særbehov, en sammenhengende kompetansetilgjengelighet, og en sammenhengende og forutsigbar flyt av pasienter (sammenhengende behandlingskjede) basert på pasientforløp tilpasset hver enkelt diagnose. Dette innebærer at pasientene utredes og behandles der den nødvendige kompetansen finnes. Dette vil bety en sentralisering av primærdiagnostikk, spesielt der det kreves en rask avklaring på nivå 3, mens videre behandling og oppfølging bør desentraliseres. Dette gjelder spesielt livsforlengende og palliativ behandling. På hvilket nivå pasienten utredes, behandles og følges opp, må spesifiseres i de regionale pasientforløpene. Det regionale teamet skal gi støtte til de lokale teamene. Dette vil være spesielt aktuelt ved primærdiagnostikk, residivsituasjoner, vanskelige palliative pasienter og oppfølging av pasienter med seineffekter. Det regionale teamet vil fungere som et tumorboard for regionen.

36 Deler av teamet bør delta i utvikling og oppdatering av de nasjonale retningslinjene, samt være med i de nasjonale tumorgruppene. 4.4 Kritisk masse Det er økende dokumentasjon innen de fleste kreftformer som bekrefter at høyvolumsenter oppnår bedre resultater enn senter som behandler få pasienter. Dette gjelder ulike sykdommer som brystkreft, tykktarms- og endetarmskreft, testikkelkreft, lungekreft, bukspyttkjertelkreft, spiserørskreft og prostatakreft. Det positive forholdet mellom volum og overlevelse er konsekvent mellom studier, selv om det er eksempler på at små senter også kan oppnå høy kvalitet og god overlevelse. Kombinasjonen av volum og kompetanse et robust multidisiplinært team er grunnleggende i moderne kreftbehandling. Dette gir pasientene en garanti for rask innføring av nye behandlinger og ny diagnostikk, individualisert og rutinebasert utredning og behandling, kortere ventetider og muligheter til å delta i kliniske studier. Det er et sterkt forhold mellom kvaliteten på kirurgi og den enkelte kirurgs årlige inngrep. Kirurgens dyktighet er en viktig del av den bedrede overlevelsen ved store sentra, men et minst like viktig bidrag som kirurgens dyktighet er det faktum at et større pasientvolum øker erfaringen, kunnskapen og dyktigheten til de andre medlemmene av MDT, som onkolog, radiolog, patolog og andre spesialister. Det er essensielt at en enhet som behandler kreft skal være robust. For å redusere sårbarheten er det viktig at ingen funksjoner er avhengige av enkeltpersoner. For å opprettholde kvaliteten til en robust enhet er man avhengig av relativt mange pasienter innen hver diagnosegruppe, da flere fagpersoner må opprettholde spisskompetanse. I tillegg skal en robust enhet kunne stå for utdanning av nye spesialister innen fagfeltet. Sentre som St. Olavs Hospital har, på grunn av relativt stort pasientvolum og tett akademisk tilknytning, ofte en god infrastruktur som kan støtte forskere som deltar i kliniske studier. St. Olavs Hospital har derfor et forskningsmessig ansvar som pådriver og støttespiller for alle sykehus i Helse Midt-Norge.

37 5. Utviklingstrekk Moderne kreftbehandling er kjennetegnet ved et stort og godt forskningsbasert datagrunnlag, velutviklede nasjonale retningslinjer og en god nasjonal kreftomsorg. Det forventes i dag kort tid fra første symptom til oppstart av behandling. Man arbeider systematisk for å identifisere flaskehalser og forsinkelser i systemet. I alle faser av sykdommen kreves det spesialkompetanse, ikke bare for spesialister innen hovedområdene onkologi, kirurgi, bildediagnostikk, patologi og palliativ medisn, men også innen subområder innenfor hvert hovedområde. En slik kompetanse har langsomt bedret behandlingsresultatene, for eksempel har organiseringen av brystkreftscreening med tilhørende diagnostikk- og behandlingsteam for brystkreft sannsynligvis vært en av hovedårsakene til bedrede resultater for brystkreftgruppen. Innen de andre store tumorområdene vil en tilsvarende stringent organisering sannsynligvis bidra til bedre resultater. Nye metoder er til vurdering og blir tatt i bruk regelmessig, noe som sannsynligvis vil skje i enda større grad i årene framover. PET-CT er et eksempel på dette. Denne typen bildediagnostikk vil bli en viktig del av mye primærdiagnostikk innen kurative behandlingsforløp i langt større grad i framtiden enn hva tilfellet er i dag. Nye operasjonsmetoder, herunder robotkirurgi, vil i økende grad bli tatt i bruk, og superspesialisert kombinert behandling, inklusive høyteknologisk strålebehandling, vil bli brukt i større grad i årene framover. Denne høyteknologiske strålebehandlingen har som mål å bedre overlevelse, men aller mest å bidra til redusert sannsynlighet for seineffekter. Brystbevarende kirurgi kombinert med rekonstruksjon vil også bli en del av primærbehandlingen for en del pasienter. Sammensatte behandlingsforløp med en kombinasjon av kirurgi, kjemoterapi og strålebehandling er allerede en del av standardforløpet, men vil sannsynligvis i enda større grad bli en del av rutinebehandlingen. I samhandlingsreformen forventes det at kommunale og interkommunale pasientforløp utvikles og at tjenestene organiseres ut fra behov om større enheter. Derfor har noen kommuner opprettet organisatoriske enheter hvor man har samorgansiert førstelinjetjenesten, et eksempel er samarbeidet mellom åtte kommuner i Orkdalsregionen. Behovet for palliativ diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten vil øke. Mange av disse eldre pasientene vil være mer tidkrevende, blant annet på grunn av lavt funksjonsnivå og annen komorbiditet. Dette krever nye organisasjonsformer og ny tenkning innen kreftomsorgen. Utdanning av fagfolk, spesielt legespesialister, er i endring. Tjenesteplaner og reell arbeidstid er i dag redusert mye sammenlignet med tidligere. Dette gjør at legespesialister har et mindre erfaringsgrunnlag, og for kirurger, et mye mindre operasjonsvolum når de er ferdig med sin spesialisering. Nyutdannede spesialister er derfor mer avhengig av å arbeide i et fagmiljø for å opprettholde og utvikle sin fagkompetanse enn tilfellet var tidligere. Det er innen dagens helsevesen ikke mulig å opparbeide spisskompetanse innen alle felt, både på grunn av den generelle kunnskapsutviklingen, men også på grunn av mindre tilgjengelig tid til prosedyrer og faglig fordyping. I mye større grad enn før har man derfor en intern funksjonsfordeling, såkalt subspesialisering, innenfor ulike fag. Innen kirurgien er dette formalisert med ulike grener. Innen fag som radiologi, patologi og onkologi har man den samme funksjonsfordelingen, men den er ikke formalisert. Denne subspesialiseringen starter i praksis ofte før man er ferdig utdannet spesialist.

38 6. Regionale pasientforløp, utredning og oppfølging 6.1 Regionale pasientforløp Det skal foreligge regionale pasientforløp for alle store pasientgrupper innen kreftomsorgen. De regionale pasientforløpene skal inkludere retningslinjer for diagnostisering, utredning, behandling, rehabilitering og oppfølging av kreftpasienter. Det regionale multimodale teamet skal ha ansvar for utarbeidelse og vedlikehold av de regionale pasientforløpene. Arbeidet må gjøres i tett dialog med lokalsykehusene og bygge på Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer innen ulike kreftformer og palliasjon. Disse prosedyrene skal anvendes i alle ledd av kreftbehandlingen, slik at man generelt unngår at undersøkelser gjentas hvis pasienter henvises fra lokalsykehusene til regionsykehuset for videre behandling. Det ligger utenfor denne kreftplanen å gå direkte inn på det konkrete innholdet i ulike regionale pasientforløpene, men visse forutsetninger skal ligge til grunn: Utredning skal skje pasientnært, det vil sikre rask utredning, diagnose og etablering av en god kontakt mellom det lokale sykehuset og pasienten. Utredning skal følge det regionale pasientforløpet. Kontakt og henvisninger mellom sykehus bør kunne skje elektronisk. Det bør etableres egen adresse for vurdering i de ulike MDT, på tvers av spesialiteter. For eksempel kan man ha en adresse for alle henvisninger vedrørende urologisk kreft til St. Olavs Hospital. Oppfølging av kreftpasienten etter avsluttet behandling bør skje så nært pasienten som mulig. I større grad enn i dag skal dette skje ved lokalsykehus og i kommunehelsetjenesten. Oppfølging av de regionale pasientforløpene er nødvendig for å sikre kompetanseoverføring til de ulike nivåene i kreftomsorgen. Det må sikres gode kommunikasjonslinjer mellom de ulike nivåene i kreftomsorgen, fra kommunehelsetjenesten via lokalsykehusene til universitetssykehuset Rehabilitering av kreftpasienter bør skje så nært hjemmet som mulig. Prevalensen av kreftpasienter øker sterkt, og i stor grad må dette behovet ivaretas av primærhelsetjenesten. 6.2 Utredning Generelt Utredning av kreft bør skje raskt og bør holde en høy kvalitetsmessig standard, uavhengig av hvem som utreder. Visse spesifikke krav til utredende instans går frem av kvalitetskrav presentert i kapittel 8. Andre generelle krav til utredning er at: Radiologisk kreftutredning og undersøkelser underveis i behandlingen bør gjøres ved sykehus. Prosedyrer må standardiseres og kvaliteten bør være på et høyt nivå. Spesialister som utreder kreft bør være fast ansatt, for å sikre pasienten kontinuitet samt minske risikoen for svikt i informasjonsflyten. Kontakt og henvisninger mellom sykehus må kunne skje elektronisk, og henvisninger må vurderes umiddelbart. Ventetid på undersøkelser ved mistanke om kreft må avvikles.

39 6.2.2 Endoskopiske undersøkelser Endoskopiske undersøkelser er i dag i utstrakt bruk ved utredning av lungekreft og kreft i mage- /tarmsystemet. Det er vanskelig å vurdere sjansen for kreft basert på sykehistorien, symptomer og funn. Antallet nye krefttilfeller funnet hos pasienter hvor man antar at sjansen for kreft er liten, er likevel så høyt at man ikke bør prioritere pasienter henvist til endoskopier i ulike hastegrupper. Ventelistene på endoskopiske undersøkelse i Helse Midt-Norge er stabile, slik at totalkapasiteten for å undersøke pasientene synes å være tilfredstillende. Kapasiteten og organiseringen på endoskopiske undersøkelse som colonoskopi, gastroskopi og bronkoskopi må bedres slik at man ikke har venteliste på slike undersøkelser. Endoskopiske undersøkelser skal være tilgjengelig så nært pasienten som mulig. Alle pasienter som henvises med spørsmål om kreft bør skoperes innen en uke. 6.3 Oppfølgning Den økte prevalensen av individer med en kreftdiagnose øker sterkt. Så å si alle pasienter med en tidligere kreftdiagnose vil ha behov for oppfølging etter avsluttet behandling. Hyppige undersøkelser er nødvendig de første årene etter avsluttet behandling. Detaljer vedrørende oppfølgning skal spesifiseres i pasientforløpene. Det store volumet av disse pasientene vil utgjøres av pasienter med prostatakreft, brystkreft og kreft i mage-/tarmsystemet. Volumet av disse pasientene er for stort til at spesialisthelsetjenesten vil kunne betjene all oppfølging etter og under behandling. Oppfølging bør gjennomføres så nær pasienten som mulig. Basert på retningslinjer i de nasjonale handlingsprogrammene og de regionale pasientforløpene vil mye av oppfølgingen med godt resultat kunne håndteres av pasientens fastlege. For pasienter som følges etter behandling for sin kreftsykdom i primærhelsetjenesten, er det viktig at oppfølgingen skjer etter gjeldende retningslinjer. Disse er i kontinuerlig endring, og det bør foreligge et lett tilgjengelig elektronisk hjelpemiddel der siste oppdaterte retningslinjer for oppfølging er skissert. Det er viktig at tidligere pasienter følges med riktige intervaller, og primærhelsetjenesten må ha verktøy som sikrer innkalling av pasienter til kontroller. Det må være tett og enkel kontakt mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Toveis elektronisk kommunikasjon er en forutsetning for at dette skal kunne være vellykket.

40 7. Patologi 7.1 Innledning Vurdering av vevsprøver utført av patolog er helt sentralt i all diagnostikk av kreft. Nye, mer avanserte teknikker har det siste tiåret medført en grunnleggende endring i patologifaget. Moderne teknikker som immunhistokjemi, PCR-teknikker, in situ hybridisering med mer er nødvendige teknikker for patologiske laboratorier å beherske, og har blitt svært viktig i diagnostikken av de fleste kreftsykdommer. Det er estimert at et overlegeårsverk skal dekke ca biopsier årlig. I tillegg til vurdering av biopsier skal patologer også dekke cytologiprøver og obduksjoner. Ved et universitetssykehus skal man i tillegg dekke behovet for undervisning og forskning Dagens organisering St. Olavs Hospital Avdeling for patologi og medisinsk genetikk ved St. Olavs Hospital har 12 overlegehjemler og vurderer rundt biopsier årlig. I tillegg til diagnostikk har avdelingen universitetsfunksjon og skal utdanne nye spesialister samt drive forskning Ålesund sykehus Avdeling for patologi ved sykehuset i Ålesund har to overleger i 1.8 stillinger. De vurderer rundt biopsier årlig Molde sykehus Laboratorium for patologi i Molde har to overleger. De vurderer rundt 7000 biopsier årlig. 7.3 Utfordringer Patologi har en stor utfordring med få overleger, og et stadig økende antall biopsier. Alle enheter for patologi i Helse Midt-Norge er underbemannet basert på anbefalte produksjonstall. Det er spesielt bekymringer knyttet til situasjonen i Møre og Romsdal. Ved St. Olavs Hospital er også kapasiteten presset, og avdelingen må sende mange prøver for vurdering til private laboratorier. Kapasitetsbegrensingen gjør patologi til et svært sårbart område da det ikke er patologisk reservekapasitet i noen norske helseregioner. Dette medfører et stort privat marked, som basert på erfaringer med privat bildediagnostikk vil kunne tappe det offentlige helsevesenet for fagpersoner. I multimodale team inngår patolog som en viktig del av teamet for å gi et bedre tilbud til pasientene. På grunn av den generelle arbeidsbelastningen er det i dag vanskelig for patologer å inngå i alle slike team. Digital patologi er i ferd med å bli tatt i bruk flere steder i Norge og utlandet. Innføring av digital patologi kan effektivisere driften og bedre samarbeidet mellom patologiavdelingene i regionen. Ved denne teknikken skannes de mikroskopiske snittene slik at man får et digitalt bilde som lagres på en server og derfra hentes opp for å granskes på skjerm. Dette har flere fordeler: 1. Bildet kan sendes som vanlig digitalt bilde på helsenettet. 2. Man slipper logistikken omkring arkivering og henting av snitt for diagnostikk, møter, undervisning med mer.

41 3. Flere kan ha samme bilde åpent samtidig. 4. Dersom patologen er borte, kan bildene/snittene analyseres av patolog ved et annet laboratorium. 5. I dag sendes prøver fra Ålesund og Molde til St. Olavs Hospital per post for etterundersøkelse i forbindelse med behandling. For disse prøvene vil man spare tid og slippe å gjenta omfattende undersøkelser (immunhistokjemi) utført primært. 7.4 Gruppens anbefalinger, inkludert endring i funksjonsfordeling Det er behov for en sterk styrking av patologi innen Helse Midt-Norge frem mot Alle tre patologiske avdelinger er i dag underbemannet, spesielt er situasjonen kritisk ved Ålesund sykehus. Små miljø er sårbare, og frafall av nøkkelpersoner vil kunne få store konsekvenser. Vi anbefaler derfor en større, samlet patologisk avdeling i Møre og Romsdal, som samorganiseres med patologien ved St. Olavs Hospital, for eksempel ut fra samme modell som man i dag har innen onkologien. Krevende analyser bør sentraliseres til et sykehus. Nye analysemetoder bør innføres ved St. Olavs Hospital først. Tverrfaglig kontakt mellom patolog og andre faggrupper må styrkes, og patolog må inngå i relevante tverrfaglige team. Helse Midt-Norge bør innføre digital patologi. Det vil gi fleksibilitet, økt effektivitet og sikrere drift ved fravær og sykdom. Kreftkirurgi er avhengig av patologiske frysesnitt. Sykehus som utfører kreftkirurgi er derfor avhengig av patologitjenester, og dette må være en forutsetning for at spesifiserte typer kreftkirurgi kan foregå ved sykehuset.

42 8. Bildediagnostikk 8.1 Innledning I diagnostisering av så å si alle typer kreft er bildediagnostikk obligatorisk. Bildediagnostikken er nødvendig for å stille kreftdiagnosen, for å fastsette sykdommens utbredelse, og for å planlegge behandlingen. Ved etablert sykdom brukes bildediagnostikk utstrakt til evaluering av behandling og til diagnostikk av symptomer i kreftsykdomsforløpet. Vurdering av bildediagnostikk ved kreftsykdom er krevende. Bildene inneholder ofte mye informasjon som må tolkes av erfarne og spesialiserte radiologer. 8.2 Dagens organisering Alle sykehus i helse Midt-Norge har etablerte avdelinger for bildediagnostikk. I tillegg er det et stort privat tilbud av bildediagnostikk finansiert av det offentlige. 8.3 Utfordringer innen bildediagnostikk Innen spesialisthelsetjenesten er det i dag store kapasitets- og kvalitetsutfordringer, primært på grunn av mangel på kompetente spesialister innen radiologi. En generell oppfatning i Helse Midt-Norge er at: Utredning av kreftsykdom blir ofte forsinket dersom primærutredningen skjer ved sykehus som ikke har spesialiserte radiologer, eller ved private institutter. Dette skyldes usikkerhet ved tolkning av undersøkelsene, som ofte må gjøres på nytt av spesialiserte radiologer ved de største sykehusene. Dette medfører ofte forlenget utredningstid av pasienten. Man er sterkt bekymret over at det offentlige helsevesenet tømmes for personalressurser og økonomiske ressurser som går til private aktører. Offentlig finansiering av private institutter har i de siste årene medført at flere radiologer har sluttet i det offentlige for å begynne ved private institutter. Ved å svekke spesialisthelsetjenesten på denne måten får de pasientene som har behov for effektiv og forsvarlig utredning et dårligere tilbud. Det er økende krav til tjenester fra fagfeltet bildediagnostikk. Dette skyldes økt krav til spesialisert diagnostikk, bedrede behandlingsmuligheter, tekniske fremskritt og økende pasientantall. I tillegg er det økende bruk av bildeveiledet intervensjon. For å få til en tilfredsstillende kvalitet og fagutvikling, er det helt nødvendig med et tett tverrfaglig samarbeid med de andre fagene som er involvert i kreftomsorgen. 8.4 Gruppens anbefalinger Det anbefales en koordinert og planlagt satsning på bildediagnostikk i Helse Midt-Norge. Det er stort behov for flere radiologer i spesialisthelsetjenesten. Det trengs en økning i utdanningskapasiteten da det har vist seg svært vanskelig å rekruttere ferdig utdannede spesialister. På grunn av økende kompleksitet og økende pasientantall er det et sterkt behov for flere legestillinger, både spesialister og leger i spesialisering.

43 Utredningen av kreftpasientene må skje på det sykehuset hvor behandlingen skal foregå. Radiologen må inngå som en del av det tverrfaglige teamet. De private aktørene innen bildediagnostikk er en utfordring i forhold til kapasitet og kvalitet i spesialisthelsetjenesten. Bildediagnostikk uten strålebelastning bør benyttes i størst mulig grad hos barn og unge voksne. Det er et stort behov for nasjonale retningslinjer for å sikre riktig bruk av bildediagnostikk. Billeddiagnostiske protokoller må samkjøres innen helseregionen.

44 9. PET 9.1 Innledning PET-CT er en metode hvor PET (Positron Emisjons Tomografi) kombineres med Computer Tomografi. PET er en nukleærmedisinsk metode som avbilder fordeling av en radioaktivt merket forbindelse (radioaktivt merket druesukker/fdg) i vev, og som i stor grad kan skille mellom aktivt tumorvev og nekrotisk vev/fibrose. PET kombineres oftest med CT, men kan også kombineres med andre modaliteter, som MR. PET brukes hovedsakelig ved utredning av kreftpasienter, men benyttes også noe innen fagfeltene nevrologi og kardiologi. En rekke studier har entydig vist at PET har høyere sensitivitet og spesifisitet enn annen bildediagnostikk. Norge fikk sin første PET-CT i 2005, som det siste landet i Vest-Europa. Kunnskapssenteret konkluderte i en rapport fra 2009 at Norge vil ha et økt behov for PET-CT frem mot På bakgrunn av denne rapporten anbefalte Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten i desember 2009 at man i Norge tar sikte på videre utbygging av PET-CT. 9.2 Dagens situasjon Per i dag har vi to PET-sentre i Norge, et i Bergen og et i Oslo. PET-senteret i Oslo (Oslo Universitetssykehus) har tre scannere; en på DNR, en på Rikshospitalet og en på Ullevål sykehus. Universitetsykehuset i Nord-Norge har foreløpig avtale om kjøp av mobil PET-CT-undersøkelse fra Finland, man har nå planlagt anskaffelse av egen PET-CT. I tillegg til det offentlige tilbudet tilbyr nå private aktører også PET-CT i Norge. Grunnet ventetid på undersøkelse, ventetid på beskrivelse og lang reisevei, er det relativt få pasienter fra Helse Midt-Norge som i dag henvises til PET-CT. De nasjonale handlingsprogrammene beskriver indikasjon for PET på områder der teknologien er godt dokumentert. Anbefalinger for bruk av PET ved forskjellige typer kreft er følgende: Lungekreft: - Gir bedre stadieinndeling av ikke småcellet lungecarcinom (NSCLC) enn konvensjonelle metoder. PET-CT bør inngå i preoperativ vurdering av pasienter med ikke-småcellet lungecancer for å avklare eventuell spredning til mediastinum. Maligne lymfomer: - For korrekt stadieinndeling ved Hodgkin lymfom (HL) og aggressivt non-hodgkin lymfom (NHL) i tvilstilfeller ved tradisjonell diagnostikk. - Ved restforandringer etter fullført kjemoterapi ved utbredt stadium av HL og aggressivt NHL, der man er i tvil om dette representerer aktivt tumorvev eller ikke. - Ved mistanke om progresjon under terapi eller residiv etter terapi ved aggressivt NHL og HL, der tradisjonell diagnostikk ikke kan avklare spørsmålet. - Ved residiv av HL og aggressivt NHL der det anses som viktig å nøyaktig definere lokalisasjon/utbredelse av sykdommen.

45 - Interim PET-analyse er lovende ved HL, utbredt sykdom og anbefales brukt i prospektive studier. Ved NHL trengs flere og bedre studier med homogene pasientpopulasjoner og enhetlig behandling for å avklare eventuell nytteverdi. Spiserørskreft: - Pasienter med kurativ intensjon etter utredning med CT thorax/øvre abdomen og EUS (endoskopisk ultralyd), bør utredes med PET-CT. Tykktarm- og endetarmskreft: - Utredning for å påvise eventuell ekstrahepatisk sykdom eller ekstrapulmonell sykdom før kurativ metastasekirurgi. Hode- og halskreft: - Deteksjon av primærtumor ved vanskelig diagnostikk. - Utredning av residiv eller restforandringer etter kreftbehandling. Testikkelkreft: - PET-CT har god sensitivitet og spesifisitet for å påvise restsykdom etter behandling for metastatisk seminom. Generelt forventes det at indikasjonene for PET-CT vil øke de neste årene, ikke bare innenfor onkologi, men også innen andre fag, som nevrologi. 9.3 Utfordringer Utviklingen innen fagfeltet går raskt. PET-CT er en relativt ny metode i Norge. Det er derfor relativt få fagpersoner med kompetanse på området. Det vil si at det må settes inn ressurser på utdanning, rekruttering og opplæring av personell. Det kreves et godt samarbeid mellom nukleærmedisinsk og radiologisk avdeling. Etablering av PET-CT vil være moderat kostnadskrevende, både når det gjelder primær investering og drift. 9.4 Gruppens anbefalinger Det er et klart behov for etablering av PET-CT ved St. Olavs Hospital for å sikre pasienter like muligheter for undersøkelse med PET som i andre helseregioner.

46 10. Lungekreft 10.1 Innledning Lungekreft er den kreftsykdommen i Norge som tar flest liv. I 2007 døde 2151 pasienter i Norge som følge av lungekreft. Lungekreft er sterkt forbundet med røyking, og en forventer at insidensen vil holde seg stabil fremover, før insidensen så reduseres som resultat av lavere andel røykere i Norge. Det diagnostiseres rundt 350 pasienter med lungekreft årlig i Midt-Norge. Kurasjon er mulig dersom sykdommen er lokalisert ved diagnosetidspunktet slik at man kan få utført kirurgi med kurativt siktemål. Ofte er sykdommen så utbredt på diagnosetidspunktet at kurasjon ikke er mulig. Mange av pasientene har behov for spesialisert palliasjon i livets sluttfase. Det er et overordnet mål å sikre rask diagnostikk ved symptomer på lungekreft da sykdommen kan ha en aggressiv utvikling, og sykdommen kan gå over fra å være kurabel til å bli inkurabel under utredningen. I Helse Midt-Norge opereres nå ca. 20 % av pasientene med lungekreft. For å optimalisere sjansen for kurasjon er det viktig med rask og effektiv diagnostisering, dette inkluderer at alle pasientene blir vurdert av det kompetente onkologiske teamet og at kirurgisk behandling kan igangsettes uten unødvendig venting Dagens funksjonsfordeling Diagnostisering skjer i dag ved alle sykehus i Midt-Norge. Ved påvist lungekreft uten fjernspredning vurderes pasienten for kirurgi eller kurativ strålebehandling ved det tverrfaglige thoraxmøtet ved St. Olavs Hospital. Alle sykehus i Midt-Norge kan delta gjennom telemedisin. All kirurgi er sentralisert til St. Olavs Hospital, dette gjelder også endoskopiske intervensjoner. Palliativ kjemoterapi ved lungekreft blir gitt ved alle kreftpoliklinikker i regionen. Ved St. Olavs Hospital skjer dette ved lungeavdelingen. Strålebehandling gis ved Kreftklinikken, St. Olavs Hospital eller ved Kreftavdelinga i Ålesund Kvalitetskrav Primærutredningen av lungekreft bør skje ved et sykehus med fast ansatt spesialist i lungemedisin. Forutsetningen for presis diagnostikk er rask tilgang til bildediagnostisk CTundersøkelse, endoskopisk bronkoskopi og mulighet for CT-veiledet biopsi i thorax. Som ledd i utredningen av primær operabel lungekreft må man ha rask, regional tilgang til undersøkelse med PET-CT. Multidisiplinært team ved St. Olavs Hospital bør alltid vurdere operabilitet eller mulighet for kurativ strålebehandling av primær lungekreft og metastaser. Multidisiplinært team bør bestå av thoraxkirurg, lungemedisiner, onkolog, radiolog og patolog. Det skal spesifiseres hvem som er leder for dette teamet. Teamet må møtes minst en gang i uken. Kirurgi ved lungekreft skal utføres av thoraxkirurg med kompetanse i kirurgi av maligne tilstander i thorax. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere lungekreft:

47 Postoperativ- og intensivenhet med anestesilege i døgnvakt Fysioterapi- og pleietjeneste Lungemedisiner i døgnvakt og med mulighet for bronkoskopi Patologitjeneste med frysesnitt Radiolog i døgnvakt og mulighet for vanlig rtg og CT Thoraxkirurg i døgnvakt Onkolog med kompetanse innen lungekreft Mortalitet ved senter som utfører thoraxkirurgi skal ligge under 3 % ved operasjon for primær lungekreft. Preoperativ PET må være tilgjengelig med kort ventetid, slik at dette ikke utsetter kurativ behandling. Endoskopisk intervensjon som laserbehandling, stenting, cryobehandling og brachyterapi er sterkt kompetanseavhengig og bør kun utføres av lungespesialister med spesiell interesse for, og kompetanse innen, fagfeltet Gruppens anbefalinger Primærutredningen bør skje ved alle sykehus med fast ansatt lungespesialist. Utredende sykehus må ha nødvendig kompetanse innen billeddiagnostikk samt tilgang til kompetent patologiservice. Alle pasienter med mulig kurabel lungekreft skal raskt vurderes av det multidisiplinære teamet ved St. Olavs Hospital. I Helse Midt-Norge skal all thoraxkirurgi være sentralisert til St. Olavs Hospital. PET-CT er en sentral del av utredningen i henhold til de nasjonale retningslinjene. For å sikre pasienter i Midt-Norge rask og effektiv utredning og kirurgi må det etableres tilbud om PET-CT ved St. Olavs Hospital Endoskopisk intervensjon som laserbehandling, stenting, cryobehandling og brachyterapi skal være sentralisert til St. Olavs Hospital. All kjemoterapi og annen medikamentell behandling av lungekreft kan administrereres av onkolog eller lungelege med spesiell kompetanse innen kjemoterapi og annen medikamentell behandling av lungekreft. Ved mindre sykehus skal det skje på onkologiske poliklinikker med spesielle polikliniske enheter for kjemoterapi.

48 11. Kreft i mage- og tarmsystemet 11.1 Innledning Over 800 pasienter får påvist kreft i mage- og tarmsystemet i Helse Midt-Norge årlig, og disse utgjør ca 22 % av alle nye krefttilfeller. Den største gruppen pasienter utgjøres av pasienter med kreft i tykktarm og endetarm. Gruppen utgjøres i tillegg av pasienter med spiserørskreft, magekreft, leverkreft, galleveiskreft og bukspyttskjertelkreft. I tillegg kommer operasjoner av levermetastaser inn under dette fagfeltet. Overlevelse har gradvis bedret seg, spesielt for pasienter med endetarmskreft der fokuset har vært på strenge krav til kirurgisk teknikk og tilstrekkelig volum av pasienter. Behandlingen av mage- og tarmkreft er multidisplinær på samme måte som all annen kreftomsorg og avhengig av tett samarbeid mellom kirurg, onkolog, radiolog, patolog og andre relevante spesialiteter, slik som gastroenterologi, i utredningsfasen Dagens funksjonsfordeling Utredning av tarmkreft skjer ved alle sykehus i Helse Midt-Norge. Kirurgi ved kreft i spiserør, magesekk, lever, gallerveier og bukspyttkjertel er allerede sentralisert til St. Olavs Hospital. Imidlertid operer flere sykehus pasienter i de store gruppene med tykktarm- og endetarmskreft. Ålesund sykehus opererer tykktarm- og endetarmskreft. For pasienter med endetarmskreft er det de siste fem årene utført mellom 5-18 operasjoner årlig ved Levanger sykehus og mellom 7-11 operasjoner årlig ved Molde sykehus. Flere sykehus har operert tykktarmskreft i samme femårsperiode; Levanger operasjoner årlig, Molde operasjoner årlig og Namsos operasjoner årlig. Helse Midt-Norge har et lavt befolkningsgrunnlag, og det er viktig at de sykehusene som skal utføre kreftkirurgi oppnår et høyt nok volum, slik at kompetanse og utdanningskapasitet er sikret. Tabell 2. Operasjoner for kreft i mage- og tarmsystemet Helse Midt-Norge , tall fra NPR Totalt Per år Totalt Tykktarm St Olav Endetarm Øvre GI* Ålesund Molde Levanger Tykktarm Endetarm Tykktarm Endetarm Tykktarm Endetarm Namsos Tykktarm *Spiserør, magesekk og bukspyttkjertel 11.3 Kvalitetskrav Primærutredningen kan skje ved alle sykehus med tilgang på endoskopiske undersøkelse med kort ventetid, samt god tilgang på bildediagnostikk. MDT skal legge føringer for utredning gjennom regionale pasientforløp, og vil være en kompetanseressurs for alle enheter innen helseregionen

49 Ved mistanke om kreftdiagnose skal det regionale pasientforløpet følges. Dette vil sikre riktig utredning og bidra til kortere tid før oppstart av behandling, samt minimere behovet for ny bildediagnostikk. Kirurgi ved spiserørskreft skal kun utføres av enheter med minst to gastrokirurger med kompetanse i kirurgi av spiserørskreft. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere spiserørskreft: Regelmessige møter i multidisiplinært team (gastrokirurg, onkolog med spesiell kompetanse innen gastroonkologi, radiolog, eventuelt patolog) Tilgjengelig thoraxkirurgi Teknisk utstyr og faglig kompetanse for adekvat radiologisk utredning (inkludert PET) Endoskopisk ultralyd - Endoskopisk kompetanse (stenting) - Onkologisk miljø med erfaring i avanserte radioterapiteknikker Kirurgi ved kreft i magesekk skal kun utføres av enheter med minst to gastrokirurger med kompetanse i kirurgi av kreft i magesekk. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere kreft i magesekk: Teknisk utstyr og faglig kompetanse for adekvat radiologisk utredning (inkl. CT gastrografi) Regelmessige møter i multidisiplinært team med gastrokirurg, onkolog med spesiell kompetanse innen gastroonkologi, radiolog Patologiservice med spesialkompetanse Endoskopisk kompetanse (stenter) Sikker logistikk til avdeling som utreder og behandler cardia-/spiserørskreft Kirurgi ved kreft i bukspyttkjertel skal kun utføres av enheter med minst to gastrokirurger med kompetanse i kirurgi av kreft i bukspyttkjertel. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere kreft i bukspyttkjertel: Regelmessige møter i multidisiplinært team (gastrokirurg, onkolog med spesiell kompetanse innen gastroonkologi, radiolog, patolog) Endoskopisk ultralyd Intervensjonsradiologi/endoskopi på høyt nivå Patologiservice med spesialkompetanse Kirurgi ved endetarmskreft skal kun utføres av enheter med minst to gastrokirurger med kompetanse i kirurgi av endetarmskreft. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere endetarmskreft: Regelmessige møter i multidisiplinært team med gastrokirurg, onkolog med spesiell kompetanse innen gastroonkologi, radiolog med spesiell kompetanse innen gastroonkologi

50 Tilgang til patologitjenester MR med minst to radiologer med erfaring i vurdering av endetarmskreft Endorektal ultralyd Tilgjengelig urolog Kirurgi ved tykktarmskreft skal kun utføres av enheter med minst to gastrokirurger med kompetanse i kirurgi av tykktarmskreft. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere tykktarmskreft: Regelmessige møter i multidisiplinært team med gastrokirurg, onkolog og radiolog Tilgang til patologitjenester God kompetanse for adekvat radiologisk utredning Tilgjengelig urolog Det er vanskelig å sette et minimumsnivå for antall operasjoner, men en meta-analyse fra 2010 som inkluderte pasienter behandlet etter 1990 viste at det ved endetarmskreft er dårligere overlevelse og flere komplikasjoner hvis kirurgen utførte mindre enn operasjoner årlig. Ved kreft i tykktarm foreligger det ikke like god dokumentasjon, men en publikasjon fra 2010 som inkluderte 4481 pasienter operert for tykktarmskreft i Storbritannia, viste at overlevelsen var dårligere dersom kirurgen opererer mindre enn 26 pasienter årlig. Forskjellen i overlevelse var ikke like stor som ved endetarmskreft. Gjennom mange år har man fokusert på standardisering og sentralisering av behandling av kreft i endetarm i Norge. Resultatene viser nå at overlevelsen ved endetarmskreft for første gang er bedre enn ved tykktarmkreft. Man har i den samme perioden ikke hatt det sammen fokus på tykktarmskreft, men rasjonale bak en ytterligere sentralisering av behandling av tykktarmkreft er sterkt. Det er også dokumentasjon på at sentralisert kirurgi ved kreft i spiserør og bukspyttkjertel gir bedre overlevelse. Dette er kirurgi som er sentralisert i Midt-Norge, men volumet av operasjoner er relativt lavt. Imidlertid er dette operasjoner som er sentrale innen gastrokirurgi, og representerer kompetanse som er nødvendig for å ivareta universitetsfunksjonen og utdanning. Antall operasjoner per enhet er kun ett av flere kriterier som bør vektlegges når man skal vurdere den fremtidige organiseringen av den kurative kreftkirurgien i Midt-Norge. Andre like viktige kriterier er nødvendig spisskompetanse innen bildediagnostikk, patologi og onkologi. Disse spesialistene må ha nødvendig opplæring, erfaring og forløpende pasientgrunnlag for å opprettholde den nødvendige kompetansen og for å kunne utdanne nye spesialister Gruppens anbefalinger Primærutredning av tarmkreft kan utføres ved alle sykehus i Helse Midt-Norge. Forutsetningen for utredning er god tilgang til gastroskopi og koloskopi. Et krav til utredning er fast ansatt indremedisiner eller kirurg med god trening i endoskopiske teknikker. Utredende sykehus må ha god og rask tilgang til diagnostisk radiologi. Pasienten må henvises raskt til behandlende sykehus uten unødvendige ventetider. Sykehus som opererer de ulike kreftformene i mage- og tarmsystemet skal ha et multidisiplinært team og skal oppfylle kvalitetskrav spesifisert for de ulike diagnosene.

51 All kjemoterapi og medikamentell behandling ved kreft i mage- og tarmsystemet bør administrereres av onkolog, dette gjelder spesielt adjuvant behandling. PET-CT bør etableres ved St. Olavs Hospital for å sikre kort ventetid for pasienter med mulig kurabel spiserørskreft.

52 12. Urologisk kreft 12.1 Innledning Over 900 pasienter får urologisk kreft i Midt-Norge årlig. Den største gruppen pasienter utgjøres av prostatakreft, andre grupper pasienter har blærekreft, kreft i urinveier, nyrekreft og testikkelkreft. Kirurgi ved urologiske kreftformer er i stor grad sentralisert til St. Olavs Hospital. Transurethrale prosedyrer ved blærekreft og prostatakreft utføres ved alle sykehus med fast ansatt spesialist i urologi. Det finnes en operasjonsrobot i Helse Midt-Norge, denne brukes til urologisk og gynekologisk kreftkirurgi. Operativ behandling av nyrekreft blir i dag også utført ved sykehusene i Ålesund og Levanger. Primær operasjon for testikkelkreft blir i dag utført ved alle sykehus i Helse Midt-Norge. Tabell 3. Operasjoner for urologisk kreft Helse Midt-Norge , tall fra NPR Totalt Per år St Olav Prostatakreft Nyrekreft Blærekreft Ålesund Nyrekreft Levanger Nyrekreft Kvalitetskrav Primærutredningen kan skje ved alle sykehus med fast ansatt urolog, samt god tilgang på bildediagnostikk. Det regionale MDT skal legge føringer for utredning gjennom regionale pasientforløp, og vil være en kompetanseressurs for alle enheter innen helseregionen. Ved mistanke om kreftdiagnose skal det regionale pasientforløpet følges. Dette vil sikre riktig utredning og bidra til kortere tid før oppstart av behandling, samt minimere behovet for ny bildediagnostikk. Kirurgi i form av radikal prostatectomi ved prostatakreft skal kun utføres av enheter med minst to urologer med kompetanse i kirurgi av prostatakreft. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere prostatakreft: Minst 25 operasjoner per operatør Minimum 50 operasjoner per enhet som gjennomfører dette inngrepet Multidisiplinært team med urolog, uro-onkolog, patolog, radiolog og uroterapeut Tilgjengelig MR for relevante pasienter Onkologisk oppfølging må kunne tilbys i etterkant av operasjonen

53 Kirurgi med kurativ intensjon ved nyrekreft skal kun utføres av enheter med minst to urologer med kompetanse i kirurgi av nyrekreft. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere nyrekreft: Kompetanse innen laparoskopisk teknikk innen kirurgi på nyre Tverrfaglig team bestående av urolog, onkolog med spesiell kompetanse innen uroonkologi, patolog, radiolog og nefrolog Tilgang til patologitjenester Alle pasienter skal preoperativt diskuteres tverrfaglig Onkologisk oppfølging må kunne tilbys i etterkant av operasjonen Kirurgi ved blærekreft skal kun utføres av enheter med minst to urologer med kompetanse i kirurgi av blærekreft. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere nyrekreft: Tverrfaglig team bestående av urolog, onkolog med spesiell kompetanse innen uroonkologi, patolog, radiolog og uroterapeut Alle pasienter skal preoperativt diskuteres tverrfaglig Cystektomerte pasienter må følges på sengepost av sykepleiere med særlig kompetanse innen håndtering av denne pasientgruppen Patologitjenester tilgjengelig, med patolog med urologikompetanse Intervensjonsradiologi Stomisykepleier Gastrokirurgisk avdeling Intensivavdeling Onkologisk oppfølging må kunne tilbys i etterkant av operasjonen Kirurgi ved testikkelkreft skal kun utføres av enheter med urolog med kompetanse i innsetting av testikkelprotese. I tillegg må følgende krav oppfylles av enheter som skal operere testikkelkreft: Onkolog/urolog med kompetanse i utredning av testikkelkreft 12.3 Gruppens anbefalinger Sykehus som opererer de ulike kreftformene i urinveiene skal ha et multidisiplinært team og skal oppfylle kvalitetskrav spesifisert for de ulike diagnosene. Transurethrale prosedyrer ved blærekreft og prostatakreft kan utføres ved sykehus med fast ansatt urolog. All kjemoterapi ved prostatakreft, blærekreft og kreft i urinveiene skal administrereres av onkolog. All kjemoterapi og medikamentell behandling av nyrekreft skal administrereres av onkolog. All kjemoterapi av testikkelkreft skal utføres ved St. Olavs Hospital, adjuvant kjemoterapi med karboplatin kan gis ved kreftavdelingen i Ålesund etter konferanse med St. Olavs Hospital.

54 13. Brystkreft 13.1 Innledning Blant kvinner er brystkreft den hyppigste kreftsykdommen, og rundt 400 kvinner får diagnosen hvert år i Helse Midt-Norge. Behandlingen av brystkreft er i dag multidisplinær og avhengig av et tett og formalisert samarbeid mellom kirurg, onkolog, radiolog og patolog Dagens funksjonsfordeling Mammografiprogrammet er sentralisert til de brystdiagnostiske sentra (BDS) i Ålesund og på St. Olavs Hospital. De brystdiagnostiske sentra har ansvar for tverrfaglig utredning av mistenkt brystkreft. Utredning at brystkreft skjer også ved de andre enhetene som behandler brystkreft i Helse Midt-Norge. Kirurgi ved brystkreft har frem til i dag blitt utført ved mange sykehus i Helse Midt-Norge. Det samme gjelder den bildediagnostiske utredningen som i tillegg også skjer ved private sentra. Kjemoterapi har blitt gitt ved alle sykehus, og administrert både av onkologer, kirurger og indremedisinere. Tabell 4. Operasjoner for brystkreft Helse Midt-Norge , tall fra NPR Totalt Per år St Olav Ålesund Molde Levanger Namsos Kvalitetskrav basert på EUSOMA Krav til sykehusenhet som skal behandle brystkreft: En enhet må ha tilstrekkelig størrelse til å nydiagnostisere mer enn 150 nye tilfeller av brystkreft hvert år. Dette fordi hvert medlem av det multidisiplinære temaet må ha et minimum av nye brystkreftpasienter for å opprettholde ekspertisen og for å sikre kostnadseffektivitet på et brystsenter. Multidisiplinært team: o Minst to kirurger som er grenspesialist innen bryst- og endokrinkirurgi. Brystkirurgene bør kunne gjøre enkle rekonstruksjoner og onkoplastiske inngrep, men for øvrig samarbeide med plastikkirurg om større slike inngrep. o Radiologer: Minst to brystradiologer med bred tilnærming til faget. Bør delta så vel i screeningen som i klinisk virksomhet. Må være fullt kvalifisert innenfor mammografi, ultralyd, vevsprøvetaking og merkeprosedyrer etc.

55 o Patologer: En ledende patolog og minst en patolog til, eventuelt to avhengig av aktivitet, til å ta ansvar for brystpatologi og cytologi. Må delta fortløpende i diagnostikken av det enkelte kasus og innenfor tverrfaglige møter. o Onkologer: Onkologisk spesialkompetanse for både stråleterapi og medikamentell behandling i tillegg til oppfølging av kontrollpasienter og pasienter med metastatisk sykdom. o Krav om regelmessige tverrfaglige møter for utvalgte pasienter Gruppens anbefalinger Pasienter med suspekte funn i bryst bør ikke henvises til privat røntgeninstitutt, men direkte til et BDS. Sykehus som opererer brystkreft skal ha et multidisiplinært team og skal oppfylle kvalitetskrav. All kjemoterapi og medikamentell behandling ved brystkreft bør administrereres av onkolog. Adjuvant hormonbehandling kan administreres av grenspesialist innen bryst- og endokrinkirurgi. Krav til enheter som skal behandle brystkreft vil i fremtiden sannsynligvis øke, som å kunne tilby primære rekonstruksjoner og eventuell intraoperativ strålebehandling, for å nevne noen. Kvalitetskrav fra EUSOMA er basert på dokumentasjon om bedret overlevelse ved høyvolumsentra. Økt pasientvolum og robuste multidisiplinære team gir også bedre mulighet for økt kvalitet, kvalitetssikring og kvalitetsevaluering. Behandlingen er høyspesialisert og integrerer mange høyspesialiserte faggrupper. Kvalitetskravene til enheter som behandler brystkreft vil bedre sikre tilgangen til kvalifisert fagpersonell.

56 14. Palliasjon 14.1 Innledning Palliativ behandling, pleie og omsorg bør integreres som en naturlig del av det samlede kreftforløpet. Den siste palliative definisjonen til WHO sier: Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with lifethreatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Dette understreker behovet for en nær integrasjon mellom palliativ medisin og onkologi for pasienter som får onkologisk behandling med livsforlengende og/eller palliativ intensjon. En slik integrasjon krever gode og forutsigbare arbeidsrelasjoner forankret i gode pasientforløp. Videre kreves det høy kompetanse innen palliasjon på alle nivåer. For å ivareta kompetansenivået har norske myndigheter nylig godkjent en påbygningsspesialitet innen palliativ medisin Organisering av palliasjon basert på nasjonale føringer Organiseringen av det palliative tilbudet innen kreftomsorgen er basert på tre kompetansenivåer, a: grunnleggende kompetanse, b: nødvendig kompetanse og c: spesialistkompetanse. Det regionale palliative senteret, lokalisert ved Avdeling palliasjon ved Kreftklinikken St. Olavs Hospital, med Seksjon lindrende behandling som det kliniske tilbudet og European Palliative Care Research Centre (PRC) som forskningsenheten, forventes å være en viktig motor og pådriveren i det regionale palliative tilbudet (se figur 2). Senteret skal motta pasienter som har behov for behandling på tredjelinjenivå og lokalsykehuspasienter for St. Olavs Hospital, ha ansvar for at den faglige kompetansen innen grunn-, videre- og etterutdanning er høy nok og relevant, tilby etter- og videreutdanningsløp innen palliasjon, og bidra til at de lokale sentrene innen palliasjon tilbyr relevant videre- og etterutdanning i regionen. Ved lokalsykehus, nivå 2, er smertebehandling både for kreftpasienter og ikke-maligne smertepasienter i dag delvis organisert som en integrert del av det palliative tilbudet, eller som et særskilt tilbud. Siden palliativ medisin bør integreres som en del av det totale tilbudet til kreftpasienter, har man flere steder samorgansiert onkologiske poliklinikker med det palliative senteret på lokalsykehuset.

57 Nivå3 Klinikk SLB Regionalt palliativt senter Kreftklinikken St. Olavs Hospital Kvalitet/kompetanse Det regionale kompetansesenteret Forskning European Palliative Care Research Centre (PRC) Nivå2 Lokalt palliativt senter Lokalsykehus Klinikk FoU lokalt Nivå1 Palliativ enhet i kommunehelsetjenesten Klinikk Undervisning Figur 5. Organisering palliasjon i Helse Midt-Norge 14.3 Kompetanse I de nasjonale retningslinjene har man differensiert mellom tre kompetansenivåer. På nivå A forventes grunnleggende kompetanse. Dette skal være en del av grunnutdannelsen, men også en del av spesial-, videre- og etterutdanningen. Siden den palliative pasienten finnes på alle nivåer og innenfor de fleste spesialområder i helsevesenet, forventes det at alt relevant helsepersonell innehar kompetanse på dette nivået. Både kommune- og spesialisthelsetjenesten behandler kreftpasienter med en palliativ intensjon i et relativt stort volum. Her skal man ha kompetanse på nivå B. Dette innebærer nødvendigvis høyere kompetanse utover det grunnutdanningen gir. På spesialenheter på nivå 3, 2 og 1 er det nødvendig med kompetanse på spesialistnivå. For leger betyr dette at man er godkjent spesialist, og har påbygningsspesialitet i palliativ medisin (godkjent av Helsedirektoratet). Innen de andre yrkesgruppene har man ikke tilsvarende godkjente spesialistløp. Innen sykepleie bør man på de palliative enhetene, både på tredje-, andre- og førstelinjenivå ha sykepleiere med spesialutdanning innen onkologi og med ytterligere fordypning i palliasjon. Tilsvarende forventninger bør man også ha når det gjelder fordypning for annet personell i det tverrfaglige teamet, som fysioterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom, prest etc. Det er behov for både spesiell og generell kompetanse innen flere medisinske spesialområder for å kunne ivareta de mest krevende palliative pasientene på tredje og andrelinjenivå. Dette gjelder spesielt innen kirurgi, endoskopi, onkologi (stråleterapi og medikamentell behandling) og symptomlindrende behandling spesielt smertebehandling. St. Olavs Hospital bør sikre seg at denne spesialkompetansen foreligger innen de aktuelle områdene, som palliasjon, gastrokirurgi,

58 nevrokirurgi, ortopedisk kirurgi, lungemedisin og anestesi. Universitetsklinikken skal ha ansvaret for at denne spesialkompetansen er til stede og at den videreutvikles gjennom kliniske studier i samarbeid med European Palliative Care Research Centre (PRC), Kreftklinikken, St. Olavs Hospital/NTNU Gruppens anbefalinger Forholdene legges til rette for klinisk spesialistutdanning i palliativ medisin. Palliative sentre på lokalsykehus bør samorganiseres med onkologi/poliklinikksengeplasser. Smerteklinikker bør samorganiseres med palliative senter ved lokalsykehus. Videre- og etterutdanning innen palliasjon for sykepleiere, med muligheter for regional akkredittering fra det regionale palliative senteret. Palliative pasientforløp og prosedyrer må utvikles. Klinisk forskning bør prioriteres og den regionale ledelsen tas av European Palliative Care Research Centre (PRC). Personer med spesiell kompetanse innen palliativ kirurgi må finnes på St. Olavs Hospital og ved større lokalsykehus. Slik kompetanse må integreres inn i det palliative MDT.

59 15. Barnekreft 15.1 Innledning Kreft hos barn utgjør en liten del av den samlede kreftpopulasjonen (ca 0,7 %). Insidensen har ikke økt særlig de siste tiårene. Utredningen og behandlingen er ofte omfattende og krevende, og de fleste pasientene utredes og behandles i henhold til nordiske eller internasjonale retningslinjer, ofte innenfor rammene av kliniske studier. I gjennomsnitt diagnostiseres mellom barn og ungdommer med kreft i Helse Midt-Norge hvert år. Som ved kreft hos voksne øker prevalensen grunnet bedre overlevelse enn tidligere. Barn som har hatt kreft har en høy risiko for senbivirkninger, og bør derfor følges i mange år etter endt behandling. For å sikre riktig utredning, behandling og oppfølging av en så liten pasientgruppe er MDT sentralt. I Norge er det et formelt og forpliktende nasjonalt nettverkssamarbeid gjennom nasjonale faggrupper og gjennom Kompetansesenteret for solide svulster hos barn. Nesten alle pasientene utredes og behandles etter nordiske eller internasjonale protokoller for de forskjellige typene barnekreft Dagens organisering Oslo Universitetssykehus (OUS) Noen funksjoner innen barneonkolgien er nasjonalt sentralisert til OUS. Dette gjelder utredning og behandling av retinoblastom, samt behandling med allogen stamcelletransplantasjon St. Olavs Hospital St. Olavs Hospital utreder og primærbehandler alle barn og unge mellom 0-18 år i Helse Midt- Norge. Barnekreftenheten er en egen post ved Barne- og ungdomsklinikken og har sju senger for barn. Til enheten er det knyttet fire spesialister i pediatri, samt en lege i spesialisering og 15 sykepleiestillinger. Totalt var det i innleggelser ved enheten, med gjennomsnittlig liggetid på 4,6 døgn. Det var om lag 900 polikliniske konsultasjoner. Stråleterapi ved kreft hos barn og ungdom planlegges og utføres av onkolog ved Kreftklinikken i samarbeid med barneleger. Oppfølgingen og eventuell rehabilitering etter avsluttet behandling blir gjort både ved St. Olavs Hospital og ved de lokale sykehusene Barne- og ungdomsavdelinger Noen cellegiftkurer blir delegert til barneavdelingene nært pasienten (Ålesund, Levanger, Kristiansund). Mange av komplikasjonene knyttet til behandlingen, som infeksjoner, transfusjonstrengende anemi eller trombocytopeni, blir ivaretatt av de lokale barneavdelingene Gruppens anbefalinger Dagens funksjonsfordeling opprettholdes.

60 For noen kreftsykdommer som rammer ungdom kan behandlingsstrategien være den samme som hos voksne. I slike tilfeller bør pasientene diskuteres med onkolog før behandling startes. Eksempler på dette kan være testikkelkreft hos postpubertale og lymfekreft.

61 16. Gynekologisk kreft 16.1 Innledning Rundt 200 kvinner blir årlig diagnostisert med gynekologisk kreft i Midt-Norge. Gynekologisk kreft omfatter kreft i de kvinnelige kjønnsorganene; vagina, livmorhals, livmor og eggstokker. Gynekologisk onkologi er et spesialområde innenfor generell gynekologi, men er ikke en egen spesialitet i Norge. I praksis er det organisert som et spesialområde med spisskompetanse innen kirurgi og medikamentell behandling fordi pasientgruppens behov ikke dekkes av generelle gynekologer. I tråd med dokumentasjon og internasjonal utvikling er kirurgisk behandling av gynekologisk kreft gjennom mange år spesialisert til regionale kreftsentre. Robotassistert laparoskopisk kirurgi er å foretrekke fremfor tradisjonell kirurgi på grunn av lavere komplikasjonsrate og kortere liggetid Dagens funksjonsfordeling Kirurgisk behandling av eggstokkreft, livmorhalskreft og vulvakreft opereres i dag kun ved St. Olavs Hospital. Laparoskopisk behandling av livmorkreft er også sentralisert til St. Olavs Hospital. St. Olavs Hospital har per dags dato en operasjonsrobot, der kapasiteten blir delt mellom urologisk kirurgi og gynekologisk kirurgi. Stråleterapi ved gynekologisk kreft planlegges og utføres av onkolog ved Kreftklinikken i samarbeid med gynekologer. Ålesund sykehus opererer fortsatt et lite antall pasienter med livmorkreft Utfordringer Det er få gynekologiske kirurger som utfører kreftkirurgi ved St. Olavs Hospital. Fagmiljøet er derfor svært avhengig av enkeltpersoner. Kapasitetsgrensen er nå nådd for robotkirurgi ved St. Olavs Hospital Gruppens anbefalinger, inkludert endring i funksjonsfordeling Primærutredningen kan skje ved alle sykehus med fast ansatt gynekolog og god tilgang på bildediagnostikk. Det regionale MDT skal gi føringer for utredning gjennom regionale pasientforløp, og vil være en kompetanseressurs for alle enheter innen helseregionen. Det anbefales at all gynekologisk kreftkirurgi i Helse Midt-Norge sentraliseres til St. Olavs Hospital. All kurativ strålebehandling ved gynekologisk kreft skal utføres ved St. Olavs Hospital. Palliativ strålebehandling kan utføres ved Ålesund sykehus. Det er behov for økt robotassistert kirurgikapasitet ved St. Olavs Hospital.

62 17. Blodkreft 17.1 Innledning Blodkreft inkluderer mange underdiagnoser: Akutt lymfatisk leukemi, akutt myelogen leukemi, kronisk lymfatisk leukemi, kronisk myelogen leukemi og myelomatose. Årlig blir ca. 160 pasienter diagnostisert med disse sykdommene i Midt-Norge, 2/3 er leukemi og 1/3 myelomatose. Forekomsten av hematologisk kreft har vært relativ stabil de siste tiårene. En forventer en viss økning i forekomst fremover som følge av en eldre befolkning, i og med at mange av de hematologiske kreftsykdommene forekommer hyppigere hos eldre. Sykdomsbildene varierer svært mellom de ulike diagnosegruppene. Ved akutt leukemi er ofte sykdomsbildet preget av akutt livstruende sykdom. På den andre siden har kronisk myelogen leukemi et mer langtrukket forløp, som etter innføring av ny behandling med tyrosinkinasehemmer nå er å betrakte som en kronisk sykdom. Det norske hematologiske miljøet har innarbeidet en fungerende regional og nasjonal funksjonsfordeling Dagens funksjonsfordeling Utredning av blodkreftsykdommer skjer initialt ved alle sykehus i Helse Midt-Norge med fast ansatt hematolog St. Olavs Hospital Avdeling for blodsykdommer ved St. Olavs Hospital består av sengepost for blodsykdommer med 16 senger og av poliklinikk for blodsykdommer. Avdelingen har regionsfunksjon for Helse Midt-Norge og lokalsykehusfunksjon for Sør-Trøndelag. Avdelingen har en betydelig forskningsaktivitet. Avdelingen har regionsfunksjon for all høydosebehandling med autolog stamcellestøtte i Helse Midt-Norge Ålesund sykehus Sykehuset har sengepost og poliklinikk for blodsykdommer. Behandler alle blodsykdommer som ikke er sentralisert regionalt eller nasjonalt. Etter avtale med St. Olavs Hospital kan pasienter i aplasi etter høydose og konsolideringbehandling ved AML behandles ved Ålesund Sjukehus Andre sykehus Sykehus med hematolog behandler myelomatose og ikke-kurable leukemier Utfordringer Det er generelt et økt behov for nye spesialister i hematologi frem mot Bakgrunnen for det er avgang for aldersgrensen og mer spesialisert behandling Gruppens anbefalinger Avdeling for blodsykdommer ved St. Olavs Hospital skal være en kompetanseressurs for alle enheter innen helseregionen.

63 Behandling med allogen stamcelletransplantasjon skal være sentralisert ved Oslo universitetssykehus og Haukeland universitetssykehus. Behandling med autolog stamcelletransplantasjon skal være sentralisert til St. Olavs Hospital. Alle pasienter som er i en situasjon hvor kurasjon er mulig eller usikkert skal vurderes av St. Olavs Hospital. For eldre pasienter og pasienter med nedsatt allmenntilstand kan man konsultere hematolog ved St. Olavs Hospital. Pasienter i aplasi etter høydose og konsolideringbehandling ved ALL kan behandles ved Ålesund Sjukehus etter avtale med St. Olavs Hospital. Behandling av annen hematologisk kreftsykdom skal kun gjøres ved sykehus med fast ansatt hematolog.

64 18. Kreft i øre-nese-halsregionen 18.1 Innledning Kreft i øre-nese-halsregionen omfatter kreft i nese, bihuler, munnhule, svelget (ned til spiserøret), strupe og spyttkjertler, samt hudkreft lokalisert høyere enn kragebenet. Det blir diagnostisert ca. 100 nye tilfeller av kreft i øre-nese-halsregionen (eksklusive hud) årlig i Helse Midt-Norge. Behandlingen er ofte kombinasjoner av kirurgi, strålebehandling og medikamentell kreftbehandling. Behandlingen er omfattende og gir til dels store bivirkninger, både akutte og kroniske. Ernæringsvansker er en svært vanlig og alvorlig komplikasjon både av kreftsykdommen og til behandlingen Dagens organisering Utredning og behandling av pasienter med kreft i øre-nese-halsregionen er sentralisert til St. Olavs Hospital. Helt unntaksvis utredes og behandles disse pasientene ved andre sykehus i regionen. St. Olavs Hospital har etablert MDT for øre-, nese- og halskreft, uten at man har en klar organisatorisk forankring. Øre-, nese- og halslege og onkolog vurderer pasienter i fellesskap to ganger per uke. I tillegg deltar kjevekirurg, plastikkirurg, dermatolog og andre ved behov. Spesielle kasus diskuteres med patolog og radiolog en til to ganger per måned. Det pågår arbeid med standardiserte regionale forløp. Det er i tillegg et godt nettverk av øre-nese-hals-spesialister i regionen, med etablerte andrelinjetilbud i Ålesund, Kristiansund, Molde, Levanger og Namsos. Etter endt behandling gjennomføres kontroller delvis ved St. Olavs Hospital, delvis desentralisert med støtte av fastlege, sykepleietjenesten i hjemkommunen og eventuelle lokale palliative team. Enkelte pasienter med behov for svært krevende rekonstruksjon henvises til Oslo Universitetssykehus Utfordringer Det er få øre-nese-hals-spesialister som utfører kreftkirurgi ved St. Olavs Hospital, og det er svært få onkologer som har spesiell kompetanse på strålebehandling og medikamentell kreftbehandling for øre-nese-halskreft. Fagmiljøet er derfor svært avhengig av enkeltpersoner. Bestråling av øre-nese-halskreft representerer en av de mest krevende disiplinene innen stråleterapi. Dette stiller store krav til teknologiske investeringer og strålekompetanse ved St. Olavs Hospital spesielt og regionen generelt. Logistikken omkring henvisning fra fastlege via øre-nese-hals-spesialist på lokalsykehus til universitetssykehuset er ikke optimal. MDT, inkludert patolog og radiolog, er per i dag ikke involvert i alle pasienter.

65 18.4 Gruppens anbefalinger All utredning og behandling av kreft i øre-nese-halsregionen gjennomføres ved St. Olavs Hospital. Unntak kan gjøres for enkelte pasienter som skal få palliativ behandling. Kompetansen ved St. Olavs Hospital bør styrkes ved at det planlegges for ytterligere en kirurg og en onkolog som læres opp innen kreft i øre-nese-halsregionen. Kompetansen innen ernæring bør styrkes. Behovet for kostbar teknologi for å drive moderne strålebehandling må inkluderes i den regionale langtidsplanleggingen. MDT må styrkes ved at i prinsippet alle pasienter med kreft i øre-nese-halsregionen vurderes i fellesskap mellom øre-nese-hals-spesialist, onkolog, patolog og radiolog. Standardiserte regionale pasientforløp må etableres.

66 19. Sarkomer 19.1 Innledning Sarkom er sjeldne, maligne svulster i ben eller bløtvev. Det finnes også benigne svulster som har et aggressivt klinisk forløp (fibromatose, kjempecelletumor i ben). Disse har så stor likhet med sarkom at de naturlig behandles av samme tverrfaglige gruppe som behandler sarkomene. Optimal behandling krever et nært samarbeid mellom kirurger, radiologer, patologer og onkologer. Behandlingen varierer fra kun kirurgi til noe av den mest intensive behandlingen som gis kreftpasienter, med ulike kombinasjoner av kirurgi, strålebehandling og cellegift. Pasientgruppen er liten og heterogen og det er et utstrakt internasjonalt samarbeid om studier og forslag til retningslinjer. De norske behandlingssentrene deltar blant annet i Skandinavisk sarkomgruppe (SSG) Dagens organisering Behandling av sarkom er sentralisert til sarkomsentra som finnes ved de fire store universitetssykehusene Rikshospitalet-Radiumhospitalet, Haukeland Universitetssykehus, St. Olavs Hospital og Universitetssykehuset Nord Norge. For pasienter i Helse Midt-Norge skal pasienter med mistanke om sarkom henvises til St. Olavs Hospital. Sarkomsenteret her ledes av ortopedisk avdeling ved St. Olavs Hospital, og det er multidisiplinære team-møter med ortoped, radiolog, patolog og onkolog hver fjortende dag. Med enkelte andre faggrupper er det ukentlige møter. Det er viktig at sarkompasientene sendes ubiopsert og uoperert til sarkomsenter Gruppens anbefaling Bløtvevssarkom Alle dype svulster uansett størrelse, alle subkutane svulster som er større enn fem centimeter, og andre svulster som gir grunn til malignitetsmistanke (rask vekst, smerter) henvises til sarkomgruppen ved St. Olavs Hospital uten forutgående operasjon eller invasiv diagnostikk. Disse retningslinjene er i tråd med internasjonale og nasjonale retningslinjer. MR bør gjøres før henvisning og bildene vurderes i sarkomgruppen. Slik kan man identifisere de store subkutane lipomene som kan tas hånd om lokalt, og skreddersy videre utredning av de svulstene som skal håndteres ved sarkomsenteret. Bensarkom Siden bensarkom er så sjeldne, vil symptomer og funn fra muskel- og skjelettsystemet i de aller fleste tilfeller ha en annen årsak enn dette. Det finnes ikke spesifikke kriterier for hvilke tilstander i ben som skal henvises til vurdering ved sarkomsenteret på samme måte som for bløtvevssvulster. Generelt kan følgende anbefalinger gis: Ved smerter fra skjelettet, patologisk fraktur, palpabel kul eller annen suspekt klinikk skal det være lav terskel for henvisning til røntgenundersøkelse. Ved negativt røntgenfunn og persisterende symptomer må det gjøres ny klinisk vurdering. Røntgen bør gjentas, eventuelt suppleres med MR. Ved den minste mistanke

67 om bensvulst skal bildene granskes av radiologer med spesialkompetanse. Ved suspekt røntgenfunn skal pasienten henvises til sarkomgruppen. For abdominal sarkom, gynekologiske sarkom og barnesarkom i Midt-Norge gjelder tilsvarende henvisningsrutiner til den respektive avdeling ved St. Olavs Hospital.

68 20. Kreft i sentralnervesystemet 20.1 Innledning Forekomsten av primære kreftsykdommer i sentralnervesystemet har vært økende siden 50-tallet. For tiden diagnostiseres ca. 950 pasienter årlig i Norge. Langt de fleste har hjernesvulster. Slike svulster utgjør en stor andel av de solide svulstene hos barn, men majoriteten opptrer hos voksne over 50 år. Vanligst er høygradig maligne svulster (glioblastom) som i praksis er en uhelbredelig sykdom med kort forventet levetid. Behandling og oppfølging av disse pasientene er i størst mulig grad desentralisert. Noen pasienter har mer benigne tilstander hvor repetert kirurgi er anbefalt behandling. Oppfølgingen av disse pasientene er i større grad sentralisert. Viktigste differensialdiagnose er hjernemetastaser. Ved mistanke om sekundære hjernesvulster er det naturlig at utredning, diagnostikk og behandling gjøres i samråd med onkolog Dagens organisering Diagnostikk gjøres ved alle sykehus i regionen, og vanligvis ved medisinske, nevrologiske, geriatriske og slagavdelinger. De fleste opereres for å sikre histologisk diagnose. All kirurgi utføres ved Nevrokirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital. Dette betyr i praksis at all histopatologisk diagnostikk også gjøres ved St. Olavs Hospital. Det videre pasientforløpet bestemmes av kirurg i samarbeid med onkolog. Alle pasienter henvises rutinemessig for onkologisk vurdering postoperativt hos onkolog ved Kreftklinikken, St. Olavs Hospital, eventuelt av onkolog ved Kreftavdelingen, Ålesund sykehus dersom det dreier seg om høygradig maligne svulster. Strålebehandling gis ved de onkologiske avdelingene i Ålesund og ved St. Olavs Hospital. Ved andre tilstander enn maligne gliomer, vurderes alltid indikasjon og doseplan av onkolog ved St. Olavs Hospital. Kjemoterapi gis ved alle sykehus i regionen, ved St. Olavs Hospital, Levanger sykehus, Kristiansund, Volda og i Ålesund ved kreftpoliklinikker; i Molde og Namsos ved Nevrologisk avdeling. En stor del av de pasientene med lavgradige hjernesvulster som ligger an til kirurgi ved et eventuelt residiv følges av Nevrokirurgisk avdeling. Alle andre pasienter følges primært av nærmeste enhet som administrerer kjemoterapi. Nevrolog følger ofte de pasientene som behandles for sekundær epilepsi Gruppens anbefaling Det bør etableres et formelt MDT for kreft i sentralnervesystemet. Primærutredningen kan skje ved alle sykehus med tilgang til MR og nødvendig spesialistkompetanse i tolkning av MR-bildene. I Helse-Midt-Norge gjøres all nevrokirurgi ved St. Olavs Hospital. Alle pasienter vurderes for reseksjon eller biopsi av nevrokirurg ved St. Olavs Hospital evnetuelt i samråd med onkolog.

69 All strålebehandling gis ved Kreftavdelingene i Ålesund og ved St. Olavs Hospital. Ved andre tilstander enn maligne gliom, vurderes alltid indikasjon og doseplan av onkolog ved St. Olavs Hospital. Kjemoterapi skal igangsettes og evalueres av onkolog. Kontroller kan utføres ved alle sykehus i regionen, av fast ansatt nevrolog eller onkolog. Oppfølging av epilepsi gjøres av nærmeste nevrolog.

70 21. Kreftavdelinger og kreftpoliklinikker 21.1 Kreftavdelinger St. Olavs Hospital Kreftklinikken ved St. Olavs Hospital ble etablert i Klinikken er organisert i ulike avdelinger: Avdeling sengeområde, avdeling poliklinikk, avdeling stråleterapi, avdeling palliasjon, avdeling undervisning og avdeling forskning. Kreftklinikken disponerer 36 sengeplasser, 24 ved avdeling sengepost og 12 ved avdeling palliasjon. Klinikken har vært gjennom omfattende reorganisering med fokus på økt poliklinisk drift. Det har vært en betydelig reduksjon i antallet senger fra 68 senger i Antallet innleggelser er siden 2007 redusert, mens den polikliniske aktiviteten har økt kraftig. Den polikliniske aktiviteten ventes å øke videre i samme takt, både grunnet økning i insidens og organisatorisk omlegging til mer utstrakt poliklinisk drift. Sengekapasiteten ved Kreftklinikken, St. Olavs Hospital er betydelig redusert, og det er et behov for å desentralisere ansvar for pasienter som ikke har behov for utredning og behandling på dette nivået. Det forventes at Kreftklinikken sammen med de andre store fagområdene innen kirurgi og medisin ved St. Olavs Hospital skal fungere som det faglige tyngdepunkt og ta den kliniske og forskningsmessige ledelsen både internt på St. Olavs Hospital og i Midt-Norge. Dette skal bidra til at pasientene sikres rask utredning og behandling til rett tid på rett sted i Midt-Norge. Avdeling for strålebehandling disponerer i dag fire lineærakseleratorer, samt utstyr for å kunne gi brachyterapi. Se ellers eget kapittel om stråleterapi. Det er under vurdering å reetablere et kombinert onkologisk og palliativt tilbud ved Orkdal sykehus, som i dag er en del av St. Olavs Hospital Ålesund Kreftavdelingen ved Ålesund sykehus ble åpnet i Den er organisert i kreftpoliklinikk, stråleenhet, sengepost og palliativt team. Kreftavdelingen disponerer 16 sengeplasser, hvorav tre er dedikert palliative pasienter. Kreftavdelingen, sammen med medisinsk og kirurgisk avdeling, kan tilby det meste av kreftbehandling til voksne. Behandling av visse kreftsykdommer er sentralisert til St. Olavs hospital, se ellers kapitlene om kirurgi, kjemoterapi og strålebehandling. Stråleenheten disponerer i dag to lineærakseleratorer, se eget kapittel om stråleterapi. Palliativt team i Ålesund ble etablert i 2007 og har fysioterapeut, sosionom, prest, anestesilege med spesialkompetanse i palliasjon, onkolog og allmennlege med spesialkompetanse i palliasjon. Legestillingene utgjør totalt 1,6 stillinger. De har i tillegg 2,2 kreftsykepleierstillinger fordelt på tre sykepleiere i det tverrfaglige teamet.

71 21.2 Sykehuspoliklinikker Nord-Trøndelag Levanger Kreftpoliklinikken i Levanger ble opprettet i Palliativ behandling har siden etableringen vært en viktig del av virksomheten. Det er ansatt fem kreftsykepleiere ved enheten, og siden høsten 2010 har man ansatt tre onkologer. I 2011 ble det forventet at 1474 cytostatikakurer skulle gis ved poliklinikken. Det er formalisert et samarbeid mellom Kreftklinikken ved St. Olavs Hospital og Levanger sykehus. Det er etablert et palliativt team ved Levanger sykehus Namsos Kreftpoliklinikken har 2,2 kreftsykepleierstillinger. Ingen onkolog er ansatt. I 2011 ble det forventet at 1092 cytostatikakurer skulle gis ved poliklinikken Møre og Romsdal Molde Kreftpoliklinikken i Molde ble opprettet høsten 1993, og ble i 2010 en egen enhet sammen med et palliativt team. Enheten består i dag av: Enhetsleder (kreftsykepleier) i 0,8 stilling og sekretær i 0,6 stilling. Kreftpoliklinikken består av kreftsykepleiere i totalt 3,75 stillinger. Det er ingen legehjemmel tilknyttet enheten. Enheten blir betjent av de ulike spesialistene som har ansvar for diagnosegruppen. Palliativt team ble oppbygd i 2005/2006, og det er nå sykepleiere i 1,8 stillinger, lege i 0,5 stilling, sosionom, fysioterapeut, ernæringsfysiolog, ergoterapeut og prest tilknyttet teamet. Teamet har etablert et godt nettverk i kommunene og har årlig fire nettverkssamlinger for sykepleiere med undervisning. Det er også bygd opp nettverk med ressurssykepleiere i kommunene rundt Molde, men det fortsatt mangler en avtale mellom sykehuset og Molde kommune om oppgaver og forpliktelser i nettverket Kristiansund Poliklinikk for blod- og kreftsykdommer ble åpnet i Poliklinikken består i dag av kreftsykepleiere i 2,6 stillinger og sekretærer i 1,2 stillinger. Det er ingen legehjemmel tilknyttet enheten. Enheten blir betjent av de ulike spesialistene som har ansvar for diagnosegruppen. Palliativt team ble opprettet i 2006, organisert under medisinsk avdeling (poliklinikk for blodog kreftsykdommer og palliativt team), og består i dag av allmennlege i 0,5 stilling, kreftsykepleiere i 1,4 stillinger og samarbeid med anestesilege ved behov. Palliativt team disponerer to senger.

72 Poliklinikken og palliativt team er organisert under medisinsk avdeling og har en felles enhetsleder som er kreftsykepleier i 0,4 stilling. Palliativ enhet med fire senger ble opprettet i 1998 ved Rokilde sykehjem og etterbehandlingsavdeling med seks korttidsplasser (såkalt 1 ½-linjetjeneste) ble opprettet i Kristiansund kommune i Volda Kreftpoliklinikken i Volda er organisatorisk en del av Kreftavdelingen i Helse Sunnmøre. Kreftpoliklinikken i Volda hadde i ,9 stillinger besatt av spesialsykepleiere, og fra 6. september 2010 ble hematolog ansatt, fordelt på 50 % i palliativt team og 50 % i kreftpoliklinikk. Onkolog fra Kreftavdelinga ved Ålesund sykehus har polikliniske dager i Volda 2-3 dager per måned. Palliativt team og palliativ enhet er også en del av Kreftavdelingen i Helse Sunnmøre. I teamet er det ansatt sykepleiere, fysioterapeut, anestesilege med spesialkompetanse i palliasjon, hematolog og prest i ulike stillingsprosenter. Palliativt team disponerer tre sengeplasser i palliativ enhet som er lokaliserte i medisinsk sengepost Aktivitetsoversikt 2010 Tabell 5. Aktivitet ved kreftavdelinger og kreftpoliklinikker 2010 St Olavs Ålesund Levanger Molde Kristiansund Namsos Volda Sengeplasser x x x x x Innleggelser x x x x x Stråleterapi maskiner 4 2 x x x x x Antall pasienter stråleterapi x x x x x Polikliniske konsultasjoner Polikliniske kjemoterapikurer Palliativt team Ja Ja Ja Ja Ja

73 21.3 Andre enheter Lungeavdelingen St. Olavs hospital Lungeavdelingen ved St. Olavs Hospital har ansvaret for utredning og behandling av pasienter med lungekreft ved St. Olavs Hospital. Avdelingen har et tett samarbeid med Kreftklinikken når det gjelder pasienter som har behov som stålebehandling. Lungeavdelingen har en egen dagenhet for lungekreft med poliklinisk utredning, palliativ kjemoterapi og oppfølgning av pasienter med lungekreft. Enheten har ca konsultasjoner årlig. Det er også en definert sengeenhet med inntil 16 senger for utredning, behandling og palliativ pleie Gruppens anbefalinger St. Olavs Hospital skal være klinisk og forskningsmessig førende innen kreftomsorgen i Midt- Norge, i samarbeid med lokale sykehus. Dette innebærer at man har ansvar for å utvikle regionale pasientforløp og ta initiativ til å koordinere kliniske forskningsprosjekter. Det anbefales opprettelse av en kreftpoliklinikk med to onkologer ved St. Olavs Hospital, avdeling Orkanger. I Nord-Trøndelag skal kreftpoliklinikken ved Levanger sykehus, i et formelt faglig samarbeid med Kreftklinikken St. Olavs Hospital, være ansvarlig for medikamentell kreftbehandling gitt ved alle poliklinikker i fylket. Alle onkologer i fylket bør være faglig tilknyttet kreftpoliklinikken ved Levanger sykehus. I Møre og Romsdal skal kreftavdelingen ved Ålesund sykehus være ansvarlig for medikamentell kreftbehandling gitt ved alle poliklinikker i fylket. Vi anbefaler at alle onkologer i fylket bør være faglig tilknyttet kreftavdelingen ved Ålesund sykehus. Vi anbefaler at to onkologer ansettes ved kreftpoliklinikken i tidligere Helse Nordmøre og Romsdal HF.

74 22. Stråleterapi 22.1 Innledning Stråleterapi er, nest etter kirurgi, den behandlingsformen som kurerer flest kreftpasienter. Stråleterapi er i tillegg svært viktig som livsforlengende, symptomlindrende og symptomforebyggende behandling. Det er estimert at ca 50 % av alle kreftpasienter vil ha nytte av stråleterapi i forløpet av sin kreftsykdom. Stråleterapi inngår i større og større grad som en del av et multimodalt behandlingsopplegg, med andre ord kombineres stråleterapi ofte med medikamentell kreftbehandling og/eller kirurgi. Stråleterapi krever avansert, kostbart teknisk utstyr samt høyt spesialisert kompetanse (onkolog, fysiker, stråleterapeut, radiolog, patolog, kirurg; alle med kompetanse tilpasset det enkelte kasus). Kostnadsmessig er stråleterapi en rimelig behandlingsform innenfor kreftområdet. Totalkostnaden for stråleterapi utgjør ca. 5 % av totalkostnadene for kreftbehandling. 0,4 0,3 0,2 Figur 6. Antall nye pasienter til strålebehandling pr. nye krefttilfeller, fylkesmessig inndeling.

75 Ålesund St Olav Totalt Figur 7. Antall pasienter behandlet med strålebehandling i Helse Midt-Norge Dagens funksjonsfordeling Helse Midt-Norge tilbyr stråleterapi ved to senter; St. Olavs Hospital og Ålesund sykehus. St. Olavs Hospital har fire lineærakseleratorer og behandler ca pasienter per år. Ålesund sykehus har to lineærakseleratorer og behandler ca. 500 pasienter per år. I all hovedsak er det geografisk tilhørighet som bestemmer hvor pasienten behandles. De to sykehusene har en utstyrspark som gjør at pasienter kan planlegges ved ett senter og få behandling ved det andre. Enkelte kreftsykdommer med lav insidens og behov for stråleterapi som krever spesielle teknikker og kompetanse (for eksempel hode/halskreft, gynekologisk kreft, lymfekreft), skal behandles ved St. Olavs Hospital. Etter avtale kan den praktiske gjennomføringen av behandlingen gjennomføres ved Ålesund sykehus. Det foreligger en formell samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital og Ålesund sykehus. Virksomhetsrapporter fra Statens strålevern viser at det gis færre strålebehandlinger per innbygger i Helse Midt-Norge sammenlignet med Norge for øvrig (figur 6). Dette tyder på et underforbruk av stråleterapi i vår region. Dette, i tillegg til den forventede 2 % årlige økningen i kreftinsidensen frem mot 2020, tilsier at stråleterapien bør dimensjoneres for en økt etterspørsel på omkring 30 % de neste ti årene. St. Olavs Hospital arbeider for å lage en god faglig infrastruktur for å drive stråleterapirelatert forskning gjennom sitt samarbeid med NTNU (Institutt for Biofysikk og medisinsk teknikk, European Palliative Care Reserarch Center (PRC) med flere), regionalt med stråleterapimiljøet i Ålesund, nasjonalt og internasjonalt. Det finnes i tillegg god forskningskompetanse i klinikken.

76 Ingen av de to stråleterapienhetene i regionen har etablerte kliniske kvalitetsregistre for stråleterapi Utfordringer Kapasitet og reinvesteringer Det vil være et kontinuerlig behov for å skifte ut og etter hvert utvide den eksisterende utstyrspakken ved de to sentra. For å imøtekomme forventningene om en økt etterspørsel vil det være behov for økt kapasitet innen strålebehandling innen For å innfri nye og strengere krav om forløpstider fra diagnose til behandling trenger man en riktig dimensjonering av totalkapasiteten. Vanlig nedskrivingstid for moderne stråleterapimaskiner er omkring 12 år. Ved optimalt vedlikehold kan teknisk levetid for stråleterapimaskiner strekkes mot 14 år. Dette forutsetter imidlertid tilgjengelige yngre og driftsikre maskiner ved enheten, slik at behandling kan gjennomføres også i perioder med nedetid på eldre maskiner. De fleste stråleterapimaskinene i Helse Midt-Norge ble innkjøpt i 2001 (to maskiner på St. Olavs Hospital), 2003 (to maskiner i Ålesund og en maskin i Trondheim) og 2004 (en maskin på St. Olavs Hospital). Ved å beholde 1 2 av de best fungerende stråleterapimaskinene i regionen lengst mulig, kan man ivareta den nødvendige økte kapasitetsetterspørselen frem mot 2020, inntil også disse stråleterapimaskinene må skiftes ut. Utskiftning av stråleterapimaskiner forutsetter strålebunkerkapasitet både ved Ålesund sykehus og St. Olavs Hospital. Ved St. Olavs Hospital ble det bygget en ekstra bunker som første trinn av RiT2000 -prosessen, og denne blir den første utskiftingsstasjonen ved fornyelse av stråleterapimaskinene ved St. Olavs Hospital. Tomt for en tredje strålebunker ved Ålesund sykehus er teknisk klargjort. Det er utarbeidet en detaljert analyse for utskifting av stråleterapimaskiner ved Ålesund sykehus. Analysen dokumenterer utfordringene med å gjennomføre utskifting av stråleterapimaskiner uten først å bygge en tredje strålebunker. Det anses ikke som nødvendig eller ressursmessig fornuftig å etablere strålebehandling ved andre sykehus i regionen fram mot Utstyrsnivå Begge sentra benytter CT-avbildning for planlegging av stråleterapi. Internasjonalt og nasjonalt øker bruken av MR til dette formålet. Det er et behov for å etablere MR-doseplan som teknikk i regionen, hvilket sannsynligvis vil kreve kapasitet tilsvarende én MR-maskin ved hvert senter i løpet av en femårsperiode. PET-CT benyttes i stadig større grad innen diagnostikk og utredning av kreftsykdom. I tillegg til behovet for PET-CT som diagnostisk hjelpemiddel i Helse Midt-Norge, vil etablering av PET-CT også kunne bidra til å øke kvaliteten på strålebehandling. PET-CT benyttes internasjonalt for å

77 kunne målrette strålebehandling best mulig og dermed redusere faren for bivirkninger. Gruppen støtter derfor en anbefaling om å etablere PET-CT i regionen. Full oversikt over andre tekniske løsinger som kan tenkes å bli etablerte standardteknikker fram mot 2020 har man ikke nå. Teknologiske fremskritt kan kreve både økonomiske investeringer og oppdatering av kompetansen, men det kan også effektivisere strålebehandlingen Funksjonsfordeling Funksjonsfordelingen mellom St. Olavs Hospital og Ålesund er sentral for å kunne utnytte kompetanse og teknologi til det beste for kreftpasientene og for samfunnet. Det er påkrevd at de to sentrene har en tett og god dialog omkring dette, slik at pasientene styres til det mest egnede senteret Forskning De nasjonale handlingsprogrammene er kjernen for all stråleterapi i Norge. Stråleterapi er som all kreftbehandling et fag i kontinuerlig endring. En stor del av denne endringen foregår i form av teknologiske fremskritt. Det er et behov for klinisk forskning på effektene ved implementering av nye behandlingsteknikker i stråleterapi. Det er viktig at regionen bidrar til forskning både som partner i multisenterstudier nasjonalt og internasjonalt, som hovedutprøver i egne studier og til formidling av forskningsresultater. Regionen bør utnytte de gode forutsetningene som finnes til å gjennomføre forskning av høy kvalitet. Det bør opprettes et kvalitetsregister for stråleterapi for regionen Gruppens anbefalinger Utskiftning av stråleterapiutstyr spesielt lineærakselleratorer tar tid og ressurskrevende, det er derfor behov for å ha en helhetlig langsiktig plan omkring stråleterapikapasiteten i Helse Midt-Norge. De viktigste elementene i planen bør være vurdering av stråleterapikapasiteten i dag og de neste årene, samt en grundig plan for utskifting av stråleterapiutstyr, programvare, doseplanleggingsutstyr inklusive CT etc. I utgangspunktet dersom man ikke har en ekstra bunker vil en av stråleterapimaskinene være ute av drift i utskiftingsperioden. Dette betyr at man i denne perioden som ofte vil være på 2-3 måneder i Ålesund vil ha en reduksjon av stråleterapikapasiteten på 50 %. Derfor står det sentralt i den videre utregningen å vurdere behovet for å bygge nye bunkere primært i Ålesund, men også ved St. Olavs Hospital. Det er behov for flere onkologer med spesialkompetanse innen strålebehandling. MR og PET-CT kan bli viktige modaliteter for mer nøyaktig doseplanlegging. Fortsettelse av et faglig samarbeid og etablert funksjonsfordeling mellom Ålesund og Trondheim er beskrevet i samarbeidsavtale.

78 Hovedansvaret for forskning innen stråleterapi har St. Olavs Hospital, i tett samarbeid med Ålesund sykehus.

79 23. Kjemoterapi 23.1 Innledning Omfang av og type medikamentell behandling varierer i stor grad mellom tumorgrupper og stadier av sykdommer. Den omfatter alt fra hormonbehandling til omfattende høydose kjemoterapi med stamcellestøtte. Medikamentell behandling gis primært som adjuvant, kurativ, og livsforlengende, og av og til som symptomlindrende behandling. Mye av den kurative medikamentelle behandlingen medfører betydelig morbiditet, med en risiko for å dø av selve behandlingen. Dette er pasienter som ofte krever omfattende ressurser poliklinisk og ved sengepost. Pasientgrupper i denne kategorien er pasienter med metastaserende testikkelkreft, lymfomer og leukemier. Adjuvant behandling gis til mange pasienter som tilleggsbehandling etter kirurgi og/eller strålebehandling. Behandlingen reduserer risikoen for tilbakefall, og er dermed kurabel behandling. Dette er en stor pasientgruppe med blant annet brystkreftpasienter og pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. Mye av denne behandlingen kan gis poliklinisk, og behandlingen bør skje så nært pasienten som mulig. Medikamentell behandling av kreft bør utføres av kvalifisert ansvarlig personell. Innen kreftområdet har man tatt i bruk flere nye medikamenter i løpet av de siste årene. Nye medikamenter har medført at store pasientgrupper med inkurabel kreftsykdom behandles og lever lengre med sin kreftsykdom. Dette gjelder store pasientgrupper som prostatakreft, brystkreft og tykk- og endetarmskreft. Nye medikamenter er ofte kostbare, og innføring av disse i standardbehandling har medført en økning av utgiftene til medikamenter innen kreftomsorgen. Legemiddelutgiftene utgjør totalt sett 3 % av driftkostnadene til helseforetaket. Innen kreftomsorgen er forholdet annerledes, der legemiddelkostnader utgjør rundt 20 % av de totale kostnadene. Dette gir utfordringer når nye medikamenter innføres. De siste ti årene har for eksempel kostnadene til legemidler ved Kreftklinikken, St. Olavs Hospital økt med over 300 %. Fig 8. Legemiddelkostnader Kreftklinikken, St. Olavs Hospital , millioner kroner

80 Dagens funksjonsfordeling Kjemoterapi og annen kreftbehandling som innebærer intravenøs administrasjon har tradisjonelt kun vært gitt på sykehus. Siden kreftplanen av 1994 har dette i stor grad blitt organisert til etablerte kreftpoliklinikker. Ved noen sykehus gis kjemoterapi også ved andre sengeenheter og poliklinikker der pasientgruppene er lokalisert. Kjemoterapi og biologiske legemidler rekvireres elektronisk via et dataprogram, cytodose, som er felles for sykehusene i Helse Midt-Norge. Til tross for et felles program er ikke kurdefinisjoner og prosedyrer harmonisert mellom de ulike sykehusene. De senere års medikamentelle utvikling innebærer at en økende andel av pasientene får peroral behandling med kjemoterapi. Behandlingen gis hjemme, men krever samme polikliniske legeressurser som pasienter som får intravenøs kjemoterapi. Denne innføringen av peroral behandling kommer i tillegg til behandling registrert som cellegift gitt ved sykehus i oversiktene under. Kjemoterapi produseres av farmasøyt ved apotek. For å opprettholde kvalitet og kompetanse er det viktig med et visst volum. Produksjon av tradisjonell cytostatika utenom sykehus anses ikke å være realistisk. Behandling som ikke krever apotekproduksjon bør i større grad utføres ved DMS. Ved å samle behandling ved DMS kan man få et volum av pasienter og behandling som gir erfaring og kompetanse. Eksempler på behandling er bisfosfonater, blodtransfusjoner, infusjon av antistoffer, biologiske legemidler med mer. Dette betinger kompetanse med lege, kreftsykepleier og at det foreligger et avtalemessig forhold til behandlende kreftpoliklinikk, onkolog eller palliativt team. Evaluering av behandling må skje i samråd med onkolog Ressursbruk Tabellen under viser utviklingen i antall cellegiftkurer gitt poliklinisk i Helse Midt-Norge fra 2003 til På syv år ble antallet cellegiftkurer doblet, med en årlig økning på nesten 10 %. St.

81 Olavs Hospital og Ålesund sykehus står for 60 % av de polikliniske cellegiftkurene. I tillegg blir det gitt et betydelig antall infusjoner med bisfosfonater, væsker, blod og blodplater St Olav Ålesund Levanger Molde Namsos Kristiansund Volda Totalt Figur 9. Antall cellegiftkurer gitt poliklinisk i Helse Midt-Norge, Kurene gis stort sett ved kreftpoliklinikkene, selv om noen kurer gis ved andre sengeposter og poliklinikker Poliklinisering Tradisjonelt har en stor andel pasienter blitt behandlet inneliggende på sengepost. Det er variasjon i praksisen mellom sykehusene i regionen, men også store variasjoner innad på enkelte sykehus. Forsvarlig poliklinisering kan redusere behovet for sengeplasser og ressurser knyttet til dette. Utredning og behandling blir mer effektivt slik at disse prosessene tar en mindre del av pasientens tid. Spesielt ved St. Olavs Hospital har det vært en omfattende poliklinisering. Poliklinisering av cellegiftbehandling og utredning forutsetter god kompetanse ved kreftpoliklinikkene. Poliklinisk drift er legekrevende, og omlegging til poliklinisk drift øker behovet for onkologer.

82 St Olav Ålesund Levanger Molde Namsos Kristiansund Volda Totalt Figur 10. Antall cellegiftkurer gitt til inneliggende pasienter i Helse Midt-Norge, Erfaring og kompetanse innen behandling med kjemoterapi gir raske og trygge pasientforløp og sikrer lik behandling. I Ålesund ble kjemoterapi for pasienter med gynekologisk kreftsykdom flyttet fra gynekologisk avdeling til kreftpoliklinikken ved Kreftavdelingen. Evalueringen av ordningen har vært entydig positiv både fra pasienter til behandlere, og har medført mindre tid på sykehuset for pasientene og frigjøring av sengekapasitet ved den aktuelle sengeposten. Pasientene bør få behandlingen så nært hjemmet som mulig og så tidsbesparende for pasienten som mulig. Fosen DMS er et eksempel på organisering i distriktet. Her er det etablert en ordning med at onkolog er til stede på behandlingsdager, og evaluering av enklere onkologisk behandling kan utføres. I Ålesund er det etablert prosedyrer for blodtransfusjoner ambulant. Erfaringen er positiv Prioriteringer Helse Midt-Norge skal tilby alle pasienter med kreftsykdom lik behandling, med utgangspunkt i nasjonale retningslinjer og regionale pasientforløp. For pasienter som får palliativ behandling, skal behandlingen medføre så god livskvalitet som mulig, og behandling skal skje så nært pasienten som faglig forsvarlig.

83 Pasienter som behandles med kurativ intensjon skal ikke vente på behandling. Behandlingen skal være administrert av personell med spisskompetanse innen feltet Gruppens anbefalinger Kjemoterapi og behandling med intravenøse biologiske legemidler skal gis ved kreftpoliklinikker. For pasienter som kan kureres med kjemoterapi skal behandlingen være sentralisert til St. Olavs Hospital, dette gjelder pasienter med blant annet blodkreft, lymfomer og testikkelkreft. St. Olavs Hospital kan etter avtale delegere den praktiske gjenføringen av kjemoterapi ved lymfomer og blodkreft til kreftpoliklinikker med hematolog eller onkolog. Adjuvant kjemoterapi kan gis ved kreftpoliklinikker, administrert av spesialist i den aktuelle sykdommen (onkolog, hematolog, lungemedisiner, gynekolog, barnelege). Palliativ kjemoterapi bør gis så nært pasientens hjem som mulig. Oppstart, responsevaluering og seponering bør gjøres av spesialist innen den aktuelle sykdommen (onkolog, hematolog, lungemedisiner, gynekolog, barnelege). Cytodose og prosedyrer relatert til kjemoterapi og biologiske legemidler må i størst mulig grad samkjøres. Det må utvikles regionale pasientforløp og prioriteringer for medikamentell kreftbehandling. Man bør vurdere å sentralisere poliklinisk cytostatika ved sykehusene til én enhet per sykehus.

84 24. Forskning Utvikling innen dagens medisin generelt, og innen kreftbehandling spesielt, er basert på at nye behandlingsmetoder raskt blir tilgjengelige for pasientene. Spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å bidra til at kunnskapsgrunnlaget utvikles og anvendes i klinisk praksis. Forskningsfokus på RHF- og HF-nivå bør være klinisk pasientnær forskning, hvor resultatene kan anvendes direkte inn i klinisk praksis. Forholdene i Norge generelt og Helse Midt-Norge spesielt ligger godt til rette for å bidra til å ta initiativ til «translasjonell» eller multidisiplinær forskning. Dette bør kunne skje mellom de forskjellige spesialitetene innen MDT, sammen med basalforskere ved Det medisinske fakultet, NTNU. Det er et ansvar, og en forventning om, at spesialisthelsetjenesten tar initiativ til forskerinitierte studier som gir svar på relevante spørsmål identifisert i klinisk praksis, og at man deltar i regionale, nasjonale og internasjonale multisenterstudier. Hovedansvaret for å bidra til dette skal ligge hos St. Olavs Hospital, universitetsklinikken, i samarbeid med Det medisinske fakultet, NTNU. Det er imidlertid også pålagt alle HF å bidra til forskning. Dagens kliniske kreftforskning bør ta utgangspunkt i forskningsgrupper med en kritisk masse personer, kompetanse og infrastruktur. Det er en forutsetning at St. Olavs Hospital, universitetsklinikken tar initiativ til, og inkluderer, de andre HF-ene i planleggingen, gjennomføringen og analysen av kliniske studier. Innen flere fagområder kan det være hensiktsmessig og nødvendig etablere samarbeid internasjonalt. Norges forskningsråd (NFR) oppfordrer til at man i større grad søker om å delta i, og ta initiativ til, EU-finansierte prosjekter. To grunnleggende forutsetninger for klinisk forskning er tid og kompetanse. Det bør settes av tid til forskningsaktivitet i den kliniske hverdagen. For klinikere med forskningskompetanse (PhDnivå eller høyere) bør det settes av kjernetid til forskning, og denne typen aktiviteter bør så langt som mulig legges inn i tjenesteplanen. Man bør legge forholdene til rette for forskerutdanning på PhD-nivå som en integrert del av spesialistutdanningen ved St. Olavs Hospital, universitetsklinikken, samt for andre relevante faggrupper. Den andre forutsetningen er at det er mulig å inkludere (gi pasientene mulighet til å delta) i kliniske studier. Derfor må det settes av ressurser til forskningsmedarbeidere på klinikknivå, både ved St. Olavs Hospital og ved andre HF som vil delta i kliniske studier Gruppens anbefalinger Forholdene må legges til rette for å kunne delta i kliniker-initierte studier ved at infrastrukturen styrkes på klinikknivå med studiesykepleiere og annet kompetent personell. For klinikere bør det settes av tid og ressurser til å: Planlegge og søke om forskningsprosjekter på PhD nivå. Integrere post doc. stillinger i % som en integrert del av den kliniske driften. Planlegge og søke om større prosjekter nasjonalt (nasjonale satsninger) og internasjonalt (EU-initierte utlysninger og midler fra andre internasjonale forskingsfond).

85 Det bør arbeides med et holdningsskapende arbeid slik at alt personell ved de ulike HF i regionen vil kunne bidra til å utføre klinisk forskning.

86 25. Utdanning og fagutvikling 25.1 Bakgrunn Siden kreftbehandling er sammensatt og alle pasientforløp er «tuftet» på det MDT, er man til enhver tid avhengig av at det på RHF-, HF- og kommunenivå er tilgjengelig personell med den rette kompetansen. For leger er innholdet i spesialistutdannelsen basert på nasjonale føringer, mens tilgang til nok leger med spesialistkompetanse er det til enhver tid pålagt RHF/HF å bidra til. Innen flere områder har man identifisert «flaskehalser» for å kunne utrede, behandle og følge opp pasienter innen gitte tidsrammer og med høy nok faglig kvalitet. Kompetent personell med spesialkompetanse (innen kreft) spesielt innen bildediagnostikk og patologi er hovedområder hvor man nasjonalt og regionalt har store utfordringer med å rekruttere nok spesialister i dag. Innen onkologi har man også et behov for å øke utdannelsen av spesialister, det samme gjelder innen urologi, gynekologisk onkologi og andre spesialiteter. NFGO (Norsk forum for gynekologisk onkologi) har i lengre tid arbeidet for å få gynekologisk onkologi godkjent som egen subspesialitet, som et ledd i å styrke kompetansen og øke rekrutteringen til faget. Mye av kreftomsorgen har blitt og vil bli enda mer spesialisert samtidig som man har behov for generell kompetanse på mindre sykehus og i kommunehelsetjenesten. Man har behov for sykepleiere med smal spesialkompetanse på universitetsklinikken, og sykepleiere med mindre spesialisert kompetanse på lokalsykehus og i kommunehelsetjenesten. MDT skal samarbeide internt på sykehusene, mellom sykehus og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Et samarbeid bør være «tuftet» på kompetente enkeltpersoner med komplementær kompetanse og som kjenner hverandres styrker og svakheter Gruppens anbefalinger Det bør i nær framtid utredes et behov for antall spesialister innen kreftomsorgen på RHF-/HF-nivå. Man bør umiddelbart legge en plan for å utdanne nok leger innen bildediagnostikk og patologi. Man bør utvikle felles møtepunkter/-arenaer innen kreftbehandling, diagnostikk og oppfølging. o Det foreslås å etablere et regionalt multidisiplinært fagmøte en gang per år. Ansvaret legges hos Kreftklinikken, St. Olavs Hospital.

87 26. Kreftrehabilitering, Vardesenter og likemannsarbeid 26.1 Innledning Helsedirektoratet definerer rehabilitering som [t]idsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukernes egen innsats for å oppnå best mulig funksjon, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Rehabilitering er således et overordnet begrep som ikke bare handler om fysisk opptrening, men også om å gjenvinne sosiale og samfunnsmessige roller. For kreftpasienter handler således rehabilitering om å forebygge og redusere de fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle følgene av kreftsykdommen og behandlingen. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering for perioden 2008 til 2011 ble lansert i I dette dokumentet er kreftsykdom listet opp som en av sykdommene som vil ha et økt behov for rehabiliteringstilbud i fremtiden. I den nasjonale kreftstrategiplanen for , er kreftrehabilitering også pekt på som et viktig område for utvikling av nye krefttilbud Dagens organisering Helse Midt-Norge har per dags dato avtale med to private aktører som tilbyr rehabilitering av kreftpasienter. Selli Rehabiliteringssenter AS har tilbud om rehabilitering etter bløtdelskirurgi, herunder kreft. Røros Rehabilitering har tilbud om arbeidsrettet kreftrehabilitering finansiert gjennom raskere tilbake -midler. Pasientene må være i yrkesfør alder og ha som mål å komme tilbake i arbeid. Pasientene kan henvises fra primærleger og sykehusavdelinger. Kreftpasienter som opplever sammensatte behov for rehabilitering og som ikke faller inn under disse gruppene, har i dag ikke tilbud om spesialisert rehabilitering. Montebellosenteret ved Lillehammer har landsdekkende informasjons- og kurstilbud til kreftpasienter Utfordringer Man vet i dag lite om hvor mange kreftpasienter som trenger rehabilitering, hvilken type rehabilitering pasientene har behov for, når i forløpet behovet er størst, hva som er optimal lengde på intervensjonen og hva innholdet skal bestå i. Dessuten er det uavklart om man bør tilby institusjonsopphold, poliklinisk intervensjon eller en kombinasjon. Hvordan man best selekterer pasienter er også uavklart. Det er rimelig å anta at mange kreftpasienter klarer å komme tilbake til sin normale funksjon på egen hånd og/eller med hjelp fra familie og pårørende. De som ikke klarer dette bør imidlertid fanges opp og gis et tilbud. Tiltak som etableres for kreftpasienter med behov for rehabilitering bør i størst mulig grad være basert på resultater oppnådd i kliniske studier, og man bør ta høyde for at tiltak i ulike faser (behandlingsfase/senfase) ikke nødvendigvis har samme effekt. Det kan i dag virke som om informasjon om, eller vurdering av, rehabiliteringsbehov ikke er en del av pasientforløpet ved alle sykehusavdelinger. Konsekvensen av dette er at henvisning blir tilfeldig ut i fra den enkelte avdeling eller behandlers kunnskap om rehabiliteringstilbud. Den samme problemstillingen foreligger også i primærhelsetjenesten. Konsekvensene av dette, kombinert med den begrensningen som ligger i finansiering etter raskere tilbake -midler for Røros Rehabilitering sin del, gjør at man får en skjevfordeling i den pasientpopulasjonen som får tilbud om rehabilitering. Dette er uheldig også for forskningen som er nødvendig for å avklare effekter av kreftrehabilitering.

88 26.4 Vardesenteret Vardesenteret i Trondheim er under etablering av Kreftforeningen og St. Olavs Hospital. Senteret er planlagt ferdigstilt i 2012, men aktiviteter i midlertidige lokaler ble startet opp høsten Vardesenteret vil gi kreftrammede og pårørende et omsorgstilbud som møter dagens og fremtidens behov for helhetlig kreftomsorg, og være et supplement til tilbudet som kreftpasienter får i dag. Senteret vil fungere som arena og møteplass for kreftrammede, pårørende og helsefaglig personell med aktiviteter som fremmer livskvalitet, velvære og mestring. Kreftrammede skal kunne motta informasjon, støtte og veiledning, ta del i aktiviteter og møte likesinnede. Senteret vil være åpent for alle som er eller har vært berørt av kreft, samt deres pårørende. I Vardesenteret ønsker St. Olavs Hospital å styrke faglig konseptutvikling, pasientnær forskning og rehabilitering. Dette innebefatter også innovasjon og modellutvikling. I tråd med at St. Olavs Hospital er et universitetssykehus med en regional rolle i forskning, vil kliniske studier være en del av virksomheten ved senteret. Vardesenterets fire hovedsatsningsområder er samtaler/kurs og grupper, fysisk aktivitet, kosthold/ernæring og rehabilitering/mestring. Senteret vil tilby kurs og grupper i tillegg til individuell rådgiving/samtale med ulike fagpersoner og likemenn. Vardesenteret vil forbedre det totale pasient- og pårørendetilbudet til alle voksne kreftpasienter og deres pårørende, og være en del av et komplett kreftsenter ved St. Olavs Hospital Kreftkoordinator I Midt Norge lever det i dag omtrent kreftrammede mennesker. Å få en kreftdiagnose er tøft, og livet blir snudd på hodet; mye angst, frykt og utfordringer oppstår. Behovene for kreftpasientene og deres pårørende er variert, sammensatt og kan vare over lang tid. For å avhjelpe dette har vi i Norge et omfattende tilbud av offentlige og likemannstjenester til mennesker i ulike stadier i livet. Dette gjelder også kreftrammede. Det er en utfordring for kreftpasienter å ha oversikt over alle tilbud og rettigheter. I ny kommunal helse og omsorgslov skal kommunene tilby koordinator til pasienter og pårørende, og dette gjelder også for kreftpasienter. Sammen med samhandlingsreformen vil dette bli et stort og viktig ansvar for kommunene. Noen kommuner har alt opprettet stillinger for koordinatorer og fått positive erfaringer. Koordinatorene kan ha ulike fagbakgrunner. Kreftforeningen har bevilget 30 millioner kroner for å hjelpe kommunene med oppstarten av koordinatorstillingene. Dette for å bidra til å skape sammenheng og helhet habilitering og rehabilitering noe som øker tryggheten, nærheten og livskvaliteten. Kommunene må være innstilt på å overta økonomiansvaret for stillingene etter hvert Brukergruppen Brukermedvirkning er lovpålagt og det offentlige har derfor ansvaret for at det fungerer. Brukermedvirkning på systemnivå vil si at en utnevnt brukerrepresentant opptrer for hele gruppen med felles diagnose. Det er 12 forskjellige kreftdiagnoser i Kreftforeningens pasientforeninger, så i tillegg til erfaringsbasert kunnskap må en innhente annen kunnskap. Brukermedvirkning skal bidra til best mulig diagnostisering, behandling og rehabilitering for pasientene, samt best mulig levekår og livskvalitet for pasienter og pårørende. Dette målet skal

89 brukerrepresentantene jobbe mot, gjennom å påvirke beslutningsprosser i regionale helseforetak og helseforetak Likemannsarbeid Likemannsarbeid er ingen profesjon, men et frivillig ulønnet arbeid som utføres som et tilbud til pasienter og pårørende. I de 12 pasientforeningene som er tilknyttet Kreftforeningen er likemannsarbeidet svært viktig for "å hjelpe hverandre med å ta livet tilbake". Likemannstjenesten er kvalitetssikret ved at alle likemenn gjennomgår kvalitetskurs, ofte årlig, i sin egen pasientforening. De fleste pasientforeningene har likemenn som tilbyr: Besøkstjeneste på sykehus - oppmuntrende besøk. Kontakttelefon - lytter og gir praktiske råd. Selvhjelpsgrupper og møter i lokalforeninger - finne ut av det sammen. Konfidensielle samtaler med likemenn. Likemannstjenesten gir en nærhet mellom den med nyoppdaget kreftdiagnose og en som har levd med en kreftdiagnose, som ikke fagfolk kan erstatte Gruppens anbefalinger Rett kreftrehabiliteringstilbud til rett tid krever antakelig stor differensiering, både med hensyn til oppstart, innhold og intensitet. Helse Midt-Norge bør derfor utføre forskningsbaserte studier som kan bidra til å sikre at pasientene får rett tilbud. Tilbudene bør rettes mot både seneffekter og langtidseffekter etter kreftbehandling. De aller fleste bør få sine behov for rehabiliteringstilbud dekket i sin hjemkommune, ved at det enten er tilstrekkelig kompetanse i kommunen til å håndtere behovene selv, eller at kommunene innhenter veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Ved mer komplekse behov, eller der kommunen ikke er i stand til å ivareta den enkeltes behov godt nok, bør det finnes spesialiserte tilbud som kan utrede og iverksette rehabiliteringstiltak og veilede kommunen videre. En slik modell vil bidra til at flest mulig får dekket sine behov nær hjemstedet, og at førstelinjetjenesten tilføres kompetanse etter hvert som behovene som melder seg. Det bør legges til rette for forskning rundt effekter av kreftrehabilitering og man bør vurdere hvordan dette kan organiseres. Vurdering av rehabiliteringsbehov bør inngå i alle pasientforløp for kreftpasienter ved sykehusavdelinger. Finansiering av kreftrehabilitering bør skje uavhengig av raskere tilbake -midler for å kunne gi et tilbud til de med kreft som ikke er i yrkesfør alder eller som er uføretrygdet (over 50 % av de som får kreft, får det etter fylte 70 år).

90 27. Vedlegg 27.1 Nasjonal kreftplan Nasjonal kreftplan bidro til en offentlig styrking av kreftområdet med i overkant av to milliarder kroner. Hovedmålet med kreftplanen var å redusere antall nye krefttilfeller gjennom en langsiktig strategi for forebygging, samt å bedre tilbudet innen diagnostikk og behandling. Kreftplanens viktigste tiltak omfattet: En bedret kapasitet innen stråleterapi. Kompetansebygging i spesialisthelsetjeneseten, spesielt innen lindrende behandling, arvelig kreft og genterapi. Økning av nøkkelpersonell innen kreftomsorgen, herunder legespesialister, kreftsykepleiere, radiografer og stråleterapeuter. Utvidelse av mammografiprogrammet til et landsdekkende tilbud for alle kvinner mellom 50 og 69 år. Nasjonal kreftplan ble evaluert våren Gjennomføringen av planen har i hovedtrekk skjedd i overenstemmelse med Stortingets intensjoner og bevilgninger. Tiltakene i planen er fra 2004 videreført og integrert i ordinær virksomhet og som ledd i en ny nasjonal kreftstrategi Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen Rapport 2004 I forslag til strategisk oppfølgning av Nasjonal kreftplan ble det utarbeidet over 200 forslag om tiltak rettet mot beslutningstakere, ledere og utøvere på alle nivå i sosial- og helsetjenesten. Kort oppsummert anbefalte arbeidsgruppen følgende: Videreføring av forebyggende tiltak, inkludert sunt kosthold, tiltak mot tobakk, strålevern og økt fysisk aktivitet. Økt kapasitet i behandlingstilbud. Bedring av kvaliteten i kreftomsorgen gjennom videreføring av kvalitetsregistre og økt forskningsinnsats, herunder bedre integrering av forskning i den kliniske virksomheten. Nasjonal standardisering av diagnostikk og behandling, herunder ordning for rask innføring av nye (kostbare) metoder med dokumentert effekt. Videreføre prosesser for funksjonsfordeling og regionalt samarbeid der dokumentert kunnskap viser at volum har betydning for kvalitet. Bedring av rehabiliteringstilbud etter kreftbehandling og for palliative pasienter. Stryking av utdanning, rekruttering og bemanning av flere helsepersonellgrupper Nasjonal strategi for kreftområdet Demme strategien er oppfølgingen av Nasjonal kreftplan ( ). Til grunn for arbeidet ligger Nasjonal strategi for arbeid innen kreftomsorgen (2004) og en landsomfattende høring som ble gjennomført høsten Hovedformålet med kreftstrategien er å møte kreftutfordringen på en offensiv og helhetlig måte gjennom tilrettelegging for: Bedre kvalitet og kompetanse.

91 Tilstrekkelig kapasitet og likeverdig tilgjengelighet. Hensiktsmessig organisering. Bedre samhandling i og mellom alle ledd på kreftområdet. Kreftstrategien inneholder nasjonale målsettinger/styringssignaler, planlagte/igangsatte tiltak og tiltak som skal vurderes Forebyggende arbeid Nasjonale målesetninger/styringssignaler Nye krefttilfeller skal forebygges gjennom tiltak rettet mot tobakksbruk, kosthold, strålevern, fysisk aktivitet og alkohol Det kreftforebyggende arbeidet skal bidra til å redusere sosiale ulikheter i helse Planlagte/igangsatte tiltak: Nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse Nasjonal strategi for det tobakksforebyggende arbeidet Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen for perioden Departementenes handlingsplan for økt fysisk aktivitet System for varsling av høye UV-nivåer som når ut til hele befolkningen Opptrappingsplan for rusfeltet Tiltak som det arbeides med: Vurdere tiltak mot radon i inneluft Vurdere ordninger for kvalitetsforbedring i solariebransjen Nasjonale screeningprogrammer med mer Tilbudet om tidlig diagnostikk og oppfølging av arvelig disponerte risikogrupper videreføres Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft og mammografiprogrammet skal videreføres Departementet vil kontinuerlig vurdere behovet for eventuelle utvidelser av eksisterende screeningprogrammer og/eller nyetableringer. Vurderingene vil ta utgangspunkt i nasjonale erfaringer og prioriteringer, samt kriterier fastslått av WHO Planlagte/igangsatte tiltak: Mammografiprogrammet skal evalueres Tiltak som det arbeides med: Bedre arbeidsfordeling og samordning av aktivitet innen arvelig kreft Kunnskapsoppsummeringer, metodevurderinger og eventuelt igangsetting av forskning for å avklare effekten av systematisk brystscreening av yngre og eldre aldersgrupper enn den som inngår i mammografiprogrammet (50-69 år)

92 Relevant oppfølging av mammografiscreening på bakgrunn av kunnskapsoppsummering/evalueringsresultater Vurdere et prøveprosjekt for utvidelse av mammografiscreening for kvinner mellom år Kunnskapsoppsummeringer, metodevurderinger og eventuelt igangsetting av forskning for å avklare effekten av systematisk screening av andre kreftformer, for eksempel tykktarm-/endetarmskreft, prostatakreft, lungekreft, føflekkreft og eggstokkreft Vurdere endring i Kreftregisterforskriften som gjør all mammografi meldepliktig Kreftpasienten, helsetjenesten og samfunnet Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Med et godt møte mellom kreftpasient og helsetjeneste legges et viktig grunnlag for kvalitet i kreftomsorgen Regelverket skal bidra til at godt samarbeid, kommunikasjon og kontinuitet i møtet mellom pasient og helsetjeneste etterleves bedre, også i kreftomsorgen Det må legges til rette for bedre samhandling mellom tjenester og forvaltningsnivåer slik at tilbudet til kreftpasienten blir mest mulig helhetlig Det må legges til rette for et godt samarbeid med kreftpasientenes støttespillere, herunder pårørende og frivillig sektor Kreftpasientene må få bedre hjelp til kartlegging av sine ikke-medisinske behov, og informasjon om og hjelp til å ivareta sine rettigheter også på de ikke-medisinske områdene Planlagte/igangsatte tiltak: Ny arbeids- og velferdsforvaltning (NAV-reformen) fra Handlingsplan for å styrke spesialisthelsetjenester til eldre Stortingsmelding om framtidas omsorgstilbud Diagnostikk Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Det må sikres tilstrekkelig kunnskap i kommunehelsetjenesten (særlig hos fastlegene/allmennlegene) til å kunne identifisere mistenkelige symptomer og følge opp disse på en adekvat måte Diagnostikk av potensiell kreftsykdom i spesialisthelsetjenesten skal skje innenfor forsvarlige tidsfrister, være hensiktsmessig organisert, ha høy kvalitet og være likeverdig tilgjengelig Planlagte/igangsatte tiltak: Det skal fastsettes nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling, herunder standarder for utredning og diagnostikk

93 Tiltak som det arbeides med: Tiltak for bedre logistikk og mer hensiktsmessig organisering av sykehusenes diagnostiske tilbud Tiltak for bedre kvalitetssikring av diagnosen Behandling Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Behandling av kreftsykdom skal skje innenfor individuelt fastsatte og forsvarlige tidsfrister, være hensiktsmessig organisert, ha høy kvalitet og være likeverdig tilgjengelig Prosesser mot funksjonsfordeling og flerregionalt samarbeid skal fortsette, både innen kreftkirurgi og for andre områder der dokumentert kunnskap har påvist sammenheng mellom volum og kvalitet Strålebehandlingskapasiteten skal bygges ut som planlagt Planlagte/igangsatte tiltak: Det skal fastsettes nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling Kvalitetssikringsarbeidet til KVIST-gruppen skal videreføres og videreutvikles Tiltak som det arbeides med: Vurdering av forholdet mellom behandlingsmodalitetene kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling, herunder konsekvenser for kapasitet og organisering Alternativ behandling Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Alternativ behandling av kreftpasienter skal skje i tråd med gjeldende regelverk Det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget om effekten av alternativ kreftbehandling, også i kombinasjon med annen, mer konvensjonell behandling Det må legges bedre til rette for at kreftpasienter og deres pårørende kan få tilgang til informasjon om alternative behandlingsformer og om disse har dokumentert effekt Planlagte/igangsatte tiltak: Det er etablert et Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) ved Universitetet i Tromsø Det er etablert et kontaktforum mellom brukerorganisasjoner, alternative utøverorganisasjoner og helsemyndighetene Det skal etableres et Nasjonalt informasjonssenter om alternativ behandling (NIFAB) tilknyttet Universitetet i Tromsø og NAFKAM Rehabilitering Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Rehabiliteringstilbudet skal styrkes, også for kreftpasienter Det må legges til rette for bedre samhandling mellom fagmiljøer, tjenester og forvaltningsnivåer

94 Kunnskapsgrunnlaget om forebygging og behandling av senfølger etter kreftsykdom og/eller behandling må økes Helsetjenesten skal ha nødvendig fokus på kreftpasientens psykiske helse under hele behandlings- og rehabiliteringsforløpet Planlagte/igangsatte tiltak: Det er i 2006 stilt krav til de regionale helseforetakene om å prioritere rehabilitering generelt Det skal utarbeides standarder for medisinsk rehabilitering etter ulike kreftsykdommer som en del av nasjonale handlingsprogrammer for kreftsykdommer Utvikle virksomheten ved Nasjonalt kompetansesenter for studier av langtidseffekter etter behandling av kreft ved Det Norske Radiumhospital (ble etablert i 2005) Gjennomføre Opptrappingsplanen for psykisk helse Tiltak som det arbeides med: Videreutvikling av tilbudet til kreftpasienter ved lærings- og mestringssentrene Nasjonal plan for rehabilitering Tiltak for bedre samhandling, for eksempel etablering/videreutvikling av rehabiliteringsteam Lindrende (palliativ) behandling Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Kompetansen om lindrende (palliativ) behandling av kreftpasienter må styrkes, også i kommunehelsetjenesten Det må legges til rette for bedre samarbeid og samhandling mellom tjenester og forvaltningsnivåer Planlagte/igangsatte tiltak: Sosial- og helsedirektoratet er i 2006 bedt om å ta nødvendige initiativ for å styrke den tverrfaglige kompetansen i kommunehelsetjenesten når det gjelder smertebehandling og palliativ behandling, for eksempel gjennom utarbeidelse av faglige veiledere Det skal utarbeides standarder for medisinsk rehabilitering etter ulike kreftsykdommer som en del av Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling Tiltak som det arbeides med: Tiltak for bedre samhandling, for eksempel etablering/videreutvikling av palliative team, koordinatorstillinger og ordninger for kompetanseoverføring

95 Personell kapasitet og kompetanse Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Utvikling av gjeldende systemer for dimensjonering av, og innhold i, grunnutdanning, turnustjeneste, videreutdanning og etterutdanning skal bidra til å sikre tilstrekkelig kapasitet og adekvat kompetanse hos helsepersonell på alle nivåer i kreftomsorgen Planlagte/igangsatte tiltak: Det er i 2006 stilt krav til de regionale helseforetakene om på generelt grunnlag å sørge for et kvantitativt riktig og kvalitativt godt tilbud i utdanning og kompetanseutvikling for helsepersonell som har helseregionene som praksisarena og/eller arbeidssted. Mer spesifikt er det stilt krav om å opprettholde og etablere et riktig antall utdanningsstillinger for leger under spesialisering. Situasjonen for kreftrelaterte spesialiteter som onkologi, patologi og radiologi skal vurderes særskilt Det er i 2006 stilt krav til de regionale helseforetakene om å planlegge videreutdanning av personellet for å møte nåværende og fremtidige utfordringer De regionale helseforetakene overtok i 2005 finansieringsansvaret for fem overlegestillinger innen barneonkologi som tidligere har vært finansiert av Kreftforeningen Tiltak som det arbeides med: Gjennomgang av bemannings-, rekrutterings- og/eller kompetansesituasjonen for flere relevante personellgrupper, både i kommunenes helse- og sosialtjeneste og i spesialisthelsetjenesten I oppfølgingen av kreftstrategien vil det være behov for en gjennomgang av bemannings-, rekrutterings- og/eller kompetansesituasjonen for flere relevante personellgrupper, både i kommunenes helse- og sosialtjeneste og i spesialisthelsetjenesten Kreftregisteret, nasjonale medisinske kvalitetsregistre og forskning Nasjonale målsetninger/styringssignaler: Den faglige virksomheten ved Kreftregisteret skal videreføres Det skal etableres nasjonale medisinske kvalitetsregistre innenfor alle viktige medisinske fagområder, herunder for kreftområdet Kreftforskning skal fortsatt sikres gode rammevilkår gjennom etablerte finansieringssystemer for forskning Planlagte/igangsatte tiltak: Sosial- og helsedirektoratet har fått i oppgave å være rådgivende instans og sikre nasjonal samordning av, og prioritering mellom, de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene, herunder kvalitetsregistre innenfor kreftområdet Det pågår en strategisk satsning på kreftforskning i regi av Norges forskningsråd

96 Tiltak som det arbeides med: Vurdere tiltak for å sikre bedre tilgjengeliggjøring og bruk av data fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre Forskning på utvalgte pasientgrupper (for eksempel eldre) og kreft, forebygging og behandling av senfølger, organisering av tjenestetilbudet til pasienter med kreft, komparative effektstudier av ulike behandlingsregimer med mer Samhandlingsreformen Stortingsmelding nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen har som målsetning å kanalisere fremtidig vekst i ressurser i helse- og omsorgsektoren til kommunene. Det skal lønne seg for kommunene å satse på forebygging, slik at folk i mindre grad trenger spesialisthelsetjenester. Kommunen må også være i stand til å gi pasientene etterbehandling, rehabilitering og annen oppfølging. Det skal lønne seg for sykehus og kommuner å spille på lag. Med kloke løsninger skal pasientene få rett behandling på rett sted til rett tid Utfordringer Hovedutfordringene er knyttet både til et pasientperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv. For å lykkes bygger stortingsmeldingen på at bedre samhandling bør være et av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder fremover. Samhandlingstiltak skal ikke være enerådende, og mange pasienter vil primært være avhengige av at det leveres gode tjenester fra ett av tjenestestedene, for eksempel spesialisthelsetjenesten. Den sterke satsningen på bedre samhandling skal ikke fjerne oppmerksomheten fra kvalitets- og utviklingsarbeid som mer isolert er rettet inn mot det enkelte tjenestestedets ytelser Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester Mange pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten har behov for koordinerte tjenester i den forstand at tjenestene leveres fra ulike tjenestesteder og ofte også over en kortere eller lengre tidsperiode. Det er i dag få systemer som er rettet inn mot helheten i de tjenestene som skal svare på pasientenes behov for koordinerte tjenester. Derimot har vi mange systemer som er rettet inn mot de ulike deltjenestene, herunder oppdelinger i ulike organisatoriske enheter, separate rettighets-, finansierings- og IKT-systemer. I tillegg er det slik at det er ulik forståelse av hva som er målet for tjenesten. Store deler av spesialisthelsetjenesten er både i sin organisering og sin funksjon preget av at målet er medisinsk helbredelse. Kommunehelsetjenesten har derimot et langt større fokus på pasientens funksjonsnivå og pasientens mestringsevne. For pasienten/brukeren er det en gjensidig avhengighet mellom de to målformuleringene. Forskjellen i målforståelse kan likevel bidra til samhandlingsproblemer, fordi det påvirker kommunikasjonen og hvilke problemstillinger som vektlegges. Selv om det gjennom de siste årene har vært jobbet med mange tiltak for å bedre helse- og omsorgstjenestens samhandling, er fremdeles tilbakemeldingene fra pasienter og brukere at samhandlingen ofte er dårlig og at kanskje dette er den største utfordringen som helse- og omsorgstjenesten står overfor. Dårlig koordinerte tjenester betyr også dårlig og lite effektiv ressursbruk.

97 Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Helsetjenesten har stort fokus på behandling av sykdommer og senkomplikasjoner, framfor tilbud innrettet på å mestre og redusere kronisk sykdomsutvikling. Når man kommer til de praktiske prioriteringssituasjonene viser det seg gjerne at forebygging og tidlig innsats blir tapere i kampen mot de mer spesialiserte og eksponerte tjenestene. Vi har i dag ikke gode nok systemer for analyse og beslutninger om hvordan ressursene bør settes inn i de ulike leddene i kjeden fra forebygging, diagnosearbeid, behandling og rehabilitering Utfordring 3: Demografisk utvikling og endring i sykdomsbilde gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne Dette gir utfordringer som må møtes med dyptgripende og langsiktige tiltak. Det vil kreves både mer effektiv drift av helse- og omsorgssektoren i Norge og det politiske miljøet må være beredt på nye og mer krevende prioriteringsbeslutninger. Den demografiske og epidemiologiske utviklingen i Norge er i likhet med andre vesteuropeiske land i stor endring. Det blir flere eldre og flere med kroniske og sammensatte sykdomstilstander. Kols, diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser er sykdommer som er i sterk vekst, og utgjør samtidig grupper med store og dermed økende samhandlingsbehov. Endringene gir store utfordringer i forhold til å bevare og videreutvikle de sentrale velferdsordningene i Norge. Det kreves både vilje og mot til å etablere nye strukturer innenfor flere samfunnssektorer. Dette er bakgrunnen for at regjeringen nå gjennomfører både en pensjonsreform og en NAV-reform i tillegg til samhandlingsreformen. Disse reformene er nødvendige for å sikre at den norske solidaritetspolitikken og folketrygden er bærekraftige også for framtidige generasjoner. Utviklingen av demografi og sykdomsbilde, med store forskyvninger fra yrkesaktive til ikkeyrkesaktive/behandlings- og pleietrengende, og derav økte behov for tjenester, gir tilsvarende store utfordringer for helse- og omsorgssektoren. Dersom ikke utfordringene møtes med tilstrekkelig vilje og evne til å utvikle nye løsninger, vil valget stå mellom to ikke ønskelige alternativer. Enten får vi en utvikling som blir en trussel mot samfunnets bæreevne, eller så blir det over tid nødvendig med prioriteringsbeslutninger som vil bryte med grunnleggende verdier i den norske velferdsmodellen Hovedgrep Hovedgrep 1: Klarere pasientrolle Et av utslagene av de oppsplittede systemene innenfor helse- og omsorgstjenesten er at også pasientenes medvirkning i stor grad er styrt inn mot de enkelte delene av tjenestene. Pasientmedvirkning på de ulike tjenestestedene, slik det for eksempel i de senere årene er utviklet gjennom brukerrådene i helseforetakene, vil bli opprettholdt og videreutviklet. Som et supplement til dette, og som en viktig del av arbeidet med pasientforløp, vil det sammen med pasientorganisasjonene og øvrige berørte aktører arbeides med hvordan pasientene og deres organisasjoner i større grad kan trekkes med i arbeidet med struktur- og systemtiltak som er rettet inn mot å utvikle bedre helhetlige pasientforløp. Gode helhetlige pasientforløp bør i større grad enn i dag bli en felles referanseramme for alle aktører i helse- og omsorgstjenesten. Forløpstenkningen har som formål å bidra til at alle systemer og tjenester rettes inn mot hjelp slik at den enkelte selv kan mestre sitt liv eller gjenopprette funksjoner/egenmestring i størst

98 mulig grad. Regjeringen vil etablere en lovpålagt plikt til å sørge for at pasienter med behov for koordinerte tjenester får én person som kontaktpunkt i tjenestene. Gitt de utfordringer som helsetjenesten står overfor, vil det bli en viktigere del av helsepolitikken å legge til rette for det ansvaret som befolkningen må ta for egen helse Hovedgrep 2: Ny framtidig kommunerolle Kommunenes rolle i den samlede helse- og omsorgspolitikken vurderes endret slik at de i større grad enn i dag kan oppfylle ambisjonene om forebygging og innsats i sykdomsforløpenes tidlige faser. Kommuner med større kompetanse for helse- og omsorgstjenesten gis også bedre forutsetninger for å svare på kravene fra pasienter med kroniske sykdommer. I samhandlingsreformen legges det til grunn at den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON). Et sentralt poeng i meldingen er at kommunene kan se helse- og omsorgssektoren i sammenheng med de andre samfunnsområdene der de har ansvar og oppgaver. I utviklingsarbeidet må det være oppmerksomhet mot spekteret av ulike fagprofesjoner og at man evner å utvikle en samlet tjeneste som gjør bruk av faglige egenskaper og fortrinn hos den enkelte gruppe. En tilrettelegging av tjenestetilbudet som medfører at sykdomsutviklingen hindres, eller utsettes, er bra både for folks helse og for samfunnets økonomi. Behov bør identifiseres og tjenester settes inn så tidlig som mulig. Dette vil bidra til å forhindre sykdomsutvikling og øke den enkeltes mestringsevne. Dette er også viktig for å redusere omfanget av personer som helt eller delvis mister kontakten med arbeidslivet på varig basis som følge av helsemessige problemer, jamfør blant annet målsettingene med NAVreformen. I denne stortingsmeldingen beskrives og drøftes aktuelle oppgaver som kommunene kan gis ansvar for. Dette er oppgaver som regjeringen vurderer å legge til kommunene. Regjeringen vil i sin vurdering legge vekt på i hvilken grad de aktuelle oppgavene kan løses mest effektivt på kommunalt nivå. Oppgavebeskrivelsen gis på et overordnet nivå i denne meldingen. Hvilke oppgaver, omfanget av disse og tidspunkt for iverksettelse vil regjeringen ta stilling til etter at stortingsmeldingen er behandlet av Stortinget. Oppgavene vil måtte løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig kompetanse er en av hovednøklene. Det legges opp til et forpliktende avtalesystem mellom kommuner/samarbeidende kommuner og helseforetak om blant annet oppgavefordeling og samarbeid. I det videre arbeidet vil det også vurderes nærmere hvordan myndighetene skal følge opp avtalesystemet Hovedgrep 3: Etablering av økonomiske insentiver De økonomiske insentivene skal understøtte den ønskede oppgaveløsningen og gi grunnlag for gode pasienttilbud og kostnadseffektive løsninger. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter er de viktigste virkemidlene på dette området. Kjernen i begrunnelsen er at kommunen også gjennom de økonomiske ordningene kan stimuleres til å vurdere om det kan oppnås bedre helseeffekter gjennom annen bruk av ressursene, herunder riktigere bruk av sykehusene. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten vil også innebære en endring av spesialisthelsetjenestens økonomiske rammebetingelser. Som en del av arbeidet med samhandlingsreformen er det foretatt en vurdering av innretningen av finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten med sikte på at dette skal understøtte målene i samhandlingsreformen.

99 Aktivitetsbasert finansiering bør fremdeles være en viktig del av finansieringen av spesialisthelsetjenesten, men særlig med bakgrunn i den vekt som framover skal legges på forbygging og tidlige intervensjoner, foreslås det at satsen for aktivitetsbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten reduseres fra 40 til 30 % Hovedgrep 4: Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse Helsepolitikk dreier seg i stor grad om trygghet for befolkningen, både i den forstand at gode tjenester er tilgjengelige når de trengs, og at tilgjengligheten gir befolkningen en trygghet i forhold til det offentlige tjenestetilbudet. At spesialisthelsetjenesten leverer kvalitativt gode tjenester, som tar opp i seg teknologi- og metodeutvikling som nasjonalt og internasjonalt skjer innenfor medisin og helsefag, er et viktig grunnlag for befolkningens trygghet. I samhandlingsreformen er det en ambisjon å styrke spesialisthelsetjenestens forutsetninger for å kunne levere gode spesialiserte helsetjenester til befolkningen. Dette kan primært skje på to måter. For det første vil en riktigere oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten legge til rette for at spesialisthelsetjenesten i større grad kan konsentrere seg om oppgaver der de har sitt fortrinn, de spesialiserte helsetjenestene. For det andre kan et sterkere søkelys på de helhetlige pasientforløpene legge bedre til rette for at pasienter med behov for spesialiserte tjenester finner fram til tjenestestedene som har den aktuelle kompetansen Hovedgrep 5: Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer Problemet med manglende helhet understrekes også ved at heller ikke myndighetene har et tilstrekkelig koordinert beslutningssystem for helse- og omsorgstjenestene. Med de utfordringene som følger av demografisk og epidemiologisk utvikling, må det tilstrebes at flere av de framtidige prioriteringsbeslutningene rettes inn mot helheten i de pasientforløpene som svarer på de aktuelle behovene. Det må unngås at prioriteringsbeslutningene knyttes til deltjenester av det samlede forløpet, med risiko for at disse er dårlig tilpasset hverandre. Etableringen av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i 2007 representerer en viktig utvikling av de helhetlige prioriteringene. Som en oppfølging av dette skal Nasjonal helseplan videreutvikles til å bli et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede helse- og omsorgstjenesten Andre strategiske tiltak Regjeringen ønsker å supplere de fem hovedgrepene med tiltak på flere områder. Tiltak som vurderes er knyttet til utvikling av IKT-systemer, utvikling av en forsknings- og utdanningspolitikk og personalpolitikk som understøtter målene i samhandlingsreformen og samarbeid mellom helsemyndighetene og andre sektorer Kreftområdet i samhandlingsreformen Kreftområdet er omtalt spesifikt i samhandlingsreformen. Det fokuseres på den forventede sterke økningen i antall krefttilfeller, og det faktum at mange vil leve lengre med sin kreftsykdom. Dette skyldes generelt flere krefttilfeller, bedre behandling og en eldre befolkning. Palliative erfaringer fra Havstein sykehjem i Trondheim er spesifikt trukket frem som et godt eksempel på kommunal tverrfaglig omsorg av palliative pasienter. Palliative enheter skal betjene sitt definerte opptaksområde, og bør ha et befolkningsgrunnlag på minimum innbyggere for å kunne drive behandling på et nivå over grunnleggende palliasjon.

100 En bør fokusere på forebygging. Tall fra WHO estimerer at 30 % av alle krefttilfeller kan forebygges eller utsettes med endringer i kosthold, fysisk aktivitet og røykevaner. Det er et dokumentert behov for å styrke kompetansen i ernæring i primærhelsetjenesten, blant annet for kreftpasienter.

101

102 Høyringsfråsegner - Regional kreftplan Innkomne fråsegner frå avdelingane: Avdeling for kirurgi og akuttmedisin, Molde sjukehus Kirurgisk avdeling, Ålesund sjukehus- med vedlegg - Brev datert til Arbeidsgruppe for regional kreftplan Helse Midt-Norge - Notat datert fra gastrokirurgisk seksjon Ålesund Sjukehus Klinikk for laboratoriefag Medisinsk avdeling, Molde sjukehus Medisinsk klinikk, Ålesund og Volda Radiologisk avdeling, Ålesund og Volda Klinikk for medisinske servicefunksjoner, Molde og Kristiansund - med vedlegg Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer, Molde og Kristiansund Kvinneklinikken, Ålesund sjukehus Nevrologisk avdeling, Molde sjukehus. Medisinsk avdeling, Kristiansund sjukehus. Seksjonsoverlege Margaret Sævik Lode, Kvinneklinikken, Ålesund sjukehus Barneavdelinga, Ålesund sjukehus FTV Of - Helse Møre og Romsdal HTV Of - Helse Møre og Romsdal FTV YLF og Akademikerne - Helse Møre og Romsdal Romsdal Regionråd (ROR)

103 HELSE MØRE OG ROMSDAL Internt notat Til: Adm.dir Astrid Eidsvik Frå: Avdeling for kirurgi og akuttmedisin i Molde Dato: 14. mai 2012 Kopi: Ref: Emne: Høringssvar kreftplan Økningen i kreftforekomst er en utfordring for samfunnet vårt når det gjelder kapasitet, kvalitet og organisering av helsetjenestene som tilbys. Sentrale mål i kreftstrategien ligger i Soria Moria erklæringen som bl.annet sier at kapasiteten i tjenestene skal være tilpasset til befolkningens behov. Og det skal legges til rette for bedre samhandling mellom fagområder og forvaltningsnivå. Kreftpasienter er i en sårbar situasjon som kan innebære fysiske smerter, praktiske utfordringer og mentale belastninger. Det er derfor svært viktig at møtet mellom kreftpasienten og helsetjenesten er best mulig. Godt samarbeid, kommunikasjon og kontinuitet ivaretas ved at spesialisthelsetjenesteloven 3-7 gir pasienter rett til pasientansvarlig lege og rett til opplæring, 3-8. Pasientene har rett til medvirkning, jfr. pasientrettighetsloven 3-1 for å sikre god behandlingsprosess og tilstrekkelig informasjon om sykdom og behandling. I løpet av sykdomsforløpet vil mange måtte forholde seg til flere nivåer av helsetjenesten. Det er viktig at pasient og pårørende opplever at samhandlingen er god. l denne sammenheng mener vi at Molde sjukehus har en viktig oppgave. Behandling av kreftsykdommer skal skje innenfor individuelt fastsatte og forsvarlige tidsfrister, være hensiktsmessig organisert, ha høy kvalitet og være likeverdig tilgjengelig. Vi mener at Molde sjukehus har et godt system for dette med god tverrfaglig ekspertise, god infrastruktur og gode pasientforløp. Der dokumentert kunnskap har påvist sammenheng mellom volum og kvalitet skal funksjonsfordelingen og samarbeidsprosesser fortsette. Sammenheng mellom volum og kvalitet er imidlertid kun dokumentert ved kompliserte prosedyrer og oppfølging, som f.eks. pancreascancer og øsofaguscancer. For brystkreft er dette ikke dokumentert, og heller ikke påvist ved de norske undersøkelsene ved S.Lundgren og R.Kåresen og senere H. Fjøsne. Det ble ikke funnet noen forskjell i resultat mellom store og små sykehus. Dette skyldes at Norge med NBCG har sørget for klare nasjonale retningslinjer som har blitt fulgt i hele landet, og således ført til enhetlig behandling uavhengig av størrelse på avdelingene. De minste avdelingene er de som jevnt over har hatt den korteste ventetiden på behandling og således oppfylt de nasjonale mål for behandlingsstart. Organspesifikke MDT utelukkes ved andre sjukehus enn Ålesund og St.Olavs Hospital. Vi mener at det bør være mulig å utvikle funksjonelle møter med multimodale team slik at tverrfaglig kvalitet ivaretas når det er naturlig. Dette kan skje

104 gjennom telekommunikasjon supplert med stedlig(e) onkolog(er) som kreftplanen legger opp til at Molde også skal få, ev. ved regelmessige besøk av onkolog fra nærmeste kreftavdeling. Når det gjelder brystkreft vil over 90% diagnostiseres og behandles før onkolog involveres. Onkologen kommer inn primært ved lokalavansert cancer (T3 og T4) som også pr. i dag er sentralisert til St.Olavs hospital, samt de få tilfeller hvor sykdommen debuterer med symptomer fra metastaser, men sekundært i forbindelse med adjuvant behandling etter kirurgien. Også hovedandelen av primære coloncancere skal kun ha kirurgisk behandling primært etter grundig utredning og diagnostisering og svært mange av cancer rectipasientene (T1-T3 med god margin ) skal også bare ha primær kirurgi uten behov for preoperativ strålebehandling eller kjemoterapi. Kravet om urologkompetanse er i praksis innfridd i dag gjennom flere erfarne generellkirurger og det vil senere kunne ansettes urolog. Det er forøvrig svært sjelden behov for urolog når vi snakker om kirurgisk behandling av ikke -lokalavanserte svulster i colon/rectum. Forslaget til ny regional kreftplan har altså lagt opp til at all kreftkirurgi skal flyttes over til Ålesund og St.Olavs Hospital selv om krav til volum og kvalitet er innfridd i Molde sjukehus. Både avansert kreftkirurgi og enklere kreftkirurgi er foreslått å samles, mens oppfølging, rehabilitering og lindrende behandling skal desentraliseres. I dag kommer mange av pasientene som er operert ved St.Olavs til Molde for å fortsette sitt postoperative forløp hos oss. Ikke sjelden kan disse oppholdene bli lange og kompliserte. Da er det viktig å ha kompetente spesialister i vårt sykehus til å ta hånd om disse pasientene. Dersom kreftkirurgien fjernes fra Molde sjukehus, vil dette medfører at kirurgisk avdeling mister en av sine nåværende hovedoppgaver og dermed en del av utdanningsgodkjenningen. En arbeidsplass som i hovedsak består i poliklinisk aktivitet vil være lite attraktiv for en kirurg som er utdannet til å operere. Intensivmedisinen vil miste en stor andel av nåværende pasientpopulasjon og dermed erfaringsbasert kunnskap og også godkjenningen av spesialistutdanningen. Den foreslåtte omorganiseringen vil derfor få destruktive følger for rekruttering av unge leger både innen kirurgi og anestesi og for rekruttering av spesialister. Det akuttkirurgiske tilbudet vil bli dårligere på sikt fordi generell buk-kirurgi og akuttberedskap henger nøye sammen. Kirurgisk avdeling i Molde er bygd opp slik at alle kirurger har lang erfaring i kreftkirurgi (2 gastroenterologer og 2 brystendokrinkirurger) og kreftplanen vil derfor også ha store konsekvenser for videre målsetting og fagutvikling innen kirurgi generelt. Dette vil også ha ringvirkninger overfor andre avdelinger på sjukehuset. Kravet for dem som skal få utført primær diagnostisk operasjon for testiscancer er også dårlig begrunnet i forhold til kompetansen ved sykehuset. Det fremstår som at det mest sentrale er å ha en urolog tilgjengelig for å legge inn en testisprotese. Dette mener vi er å undervurdere det viktigste ved operasjonen, nemlig god kirurgisk teknikk i lysken av erfarne kirurger som driver langt mer avansert kirurgi enn å legge inn en slik protese. Viser til ny nasjonal handlingsplan.

105 Når det gjelder hudcancere over skuldernivå er det også lagt opp til at det skal sentraliseres til St.Olavs hospital. Dette må være dårlig gjennomtenkt da dette er en veldig stor gruppe som kan få adekvat behandling i Molde hvor det er kompetanse tilstede innen plastikk-kirurgi og ønh-kirurgi. Lokalavanserte må imidlertid sentraliseres når MDT er aktuelt. KONKLUSJON Vi er uenig i hovedkonklusjonen i forslaget til ny regional kreftplan hvor det tydelig går fram at primær, kurativ kreftkirurgi kun skal foregå ved St. Olavs hospital og ved Ålesund sjukehus med begrunnelse at det bare er de to stedene som skal ha multidisiplinære team og dermed også den kirurgiske kreftbehandlingen. Vi mener at kirurgisk behandling av all brystkreft som ikke krever preoperativ neoadjuvant-behandling, all colon- og rectumcancer som ikke krever preoperativ strålebehandling samt alle mindre hudcancere uten lokalavansement må kunne foregå ved Molde sjukehus som tidligere da volum og kvalitet er tilfredsstilt etter nasjonale krav og at regelmessige videokonferanser med eksisterende MDT må kunne etableres. Et fysisk samlokalisert MDT mener vi ikke er nødvending i så omfattende grad som foreslått. Hovedkonklusjonen synes ikke å være basert på kvalitetsmålinger men på antagelser og det mener vi ikke er vitenskaplig akseptabelt. l tillegg har forslaget så betydelige kvalitative og kvantitative ringvirkninger på det helhetstilbudet Molde sjukehus vil kunne gi i fremtiden, at realiseringen vil føre til forandringer i hele sykehusstrukturen i HMR. Disse forandringene er verken diskutert eller risikovurdert i denne planen. En eventuell iverksettelse av den foreslåtte kreftplanen vil innebære en bevisst nedbygging av det gode tilbudet Molde sjukehus gir i dag. Vi stiller oss forøvrig bak innholdet i merknadene til gruppemedlemmene Inge Holm Nygaard og Tom-Harald Edna i brev til HMN ved fagdirektør Eriksson Ingrid Vasdal Jens M. Stutzer Avdelingssjef Spesialist generell kirurgi og ortopedi Medisinsk ansvarlig Enhetsleder for leger Seksjonsoverlege ortopedi

106 Regional kreftplan Helse Midt-Norge HF kommentar fra Kirurgisk avdeling, Ålesund sjukehus. Legger ved kommentarene fra de ulike seksjonene ved kirurgisk avdeling dat , samt vedlegget fra gastrokirurgisk seksjon, underskrevet av seksjonsoverlege Jorunn Sandvik dat Tillegg: Vil for øvrig presisere at det er nødvendig å planlegge innkjøp av operasjonsrobot til laparoscopisk kirurgi. I fremtiden vil dette være et nødvendig instrument innen urologisk kirurgi, gynekologisk kirurgi og også deler av gastroenterologisk kreftkirurgi. Ålesund Gustav R. Hareide Avd.sjef kinavdeling

107 ø HELSE SUNNMØRE HF Ålesund sjukehus Arbeidsgruppe for regional kreftplan Helse Midt-Norge v/klinikksjef Stein Kaasa St. Olavs Hospital P.b Sluppen 7006 TRONDHEIM Dykkar ref.: Vår ref.: Ålesund, REGIONAL KREFTPLAN HELSE MIDT-NORGE INNSPILL FRA KIRURGISK AVDELING, ÅLESUND SJUKEHUS. - til arbeidsgruppen for revisjon av den regionale kreftplanen for Helse Midtnorge Utredning, behandling og oppfølging av kreftpasienter er fortsatt en av hovedaktivitetene i kirurgisk avdeling. For de fleste kreftsykdommer er det kirurgi som er den kurative behandling. I stadig større grad er imidlertid et samarbeid mellom onkolog, kirurg, radiolog og patolog nødvendig for å gi den enkelte pasient optimal behandling. Det har derfor vist seg hensiktsmessig å ha tverrfaglige møtesteder, organisert som ukentlige møter hvor de forskjellige fagmiljøene er representert, og hvor den enkelte pasient blir diskutert og det blir lagt individuelle behandlingsløp. Dette er spesielt aktuelt der behandlingsforløpet kan innebære bruk av forskjellige behandlingsmodaliteter. I prinsippet bør derfor et sykehus som driver med kreftkirurgi også ha et onkologisk miljø, avdeling for patolog og radiologi. Fagmiljøene må være stabile og faglig robuste slik at behandlingstilbudet opprettholdes også ved ferieavvikling og annet fravær. Antall pasienter som behandles for samme tilstand må være tilstrekkelig høyt til at kompetansen vedlikeholdes hos alt involvert fagpersonell. Det er vanskelig å sette en absolutt grense. For noen typer kreft vil det kirurgiske behandlingsforløpet være tilsvarende for godartede tilstander slik at kompetansen i fagmiljøet opprettholdes med et lavere antall krefttilfeller. Antall nye krefttilfeller er omtrent likt for Møre og Romsdal og Sør- Trøndelag, mens forekomsten er omtrent halvparten i Nord-Trøndelag. For noen krefttyper er forekomsten høyere i Møre og Romsdal enn i Sør-Trøndelag. Alle pasienter ønsker behandling av høy faglig kvalitet, men har også ønske om at denne behandlingen skal gis i rimelig nærhet av bosted. For samhandling med primærhelsetjenesten er det også hensiktsmessig at behandlingen foregår i rimelig nærhet til bosted, om ikke nødvendigvis på nærmeste sykehus. Med utgangspunkt i at det er 2 sykehus i regionen som har kreftavdeling og i tillegg den øvrige infrastrukturen som trengs for å gi et faglig godt tilbud til de fleste grupper kreftpasienter, er det naturlig å organisere all kreftbehandling med base i disse sykehusene. En del kreftsykdommer forekommer så sjelden at det er hensiktsmessig å samle behandlingen på regionsnivå (eller nasjonalt nivå), for andre grupper kan behov for spesielt utstyr gjøre det nødvendig å regionalisere behandlingen. Postadresse: Telefon: Sentralbord: Telefax: ÅLESUND E-post: smrcd-smr.no

108 Side: 2 For en del pasienter vil flere sykehus være involvert i behandlingskjeden som strekker seg fra utredning til behandling og oppfølging. Primærhelsetjenesten vil også være involvert. Det er et paradoks at mens kommunikasjonen fra sykehus til fastlege nå i hovedsak foregår elektronisk, går kommunikasjonen mellom sykehusene i regionen med post, hvor mulighet for forsinkelser er stor både innenfor det enkelte sykehus og på veien mellom. Teknisk er det mulig å åpne den elektroniske journalen mellom sykehusene, men pga strenge juridiske grenser er det kun anledning til å åpne mellom sykehus i samme lokale helseforetak. For den enkelte pasient som skal gjennom behandlingsforløp som omfatter flere sykehus vil elektronisk kommunikasjon og åpen tilgang til nødvendig informasjon for alle behandlingsansvarlige i prosessen både forkorte ventetid og gi en bedre og sikrere behandling. KREFTKIRURGI VED ÅLESUND SJUKEHUS, NÅVÆRENDE STATUS OG VURDERING AV FRAMTIDIG KAPASITET OG KOMPETANSEBEHOV: UROLOGI: Det er nå 3 spesialister i urologi ved sykehuset. Det er ukentlige fellesmøter med onkolog. Nyre: Det er kapasitet til å operere alle nyrecancere i Møre og Romsdal i Ålesund. Nefrektomier gjøres primært laparoskopisk. Nyrereseksjoner gjøres foreløpig åpent. En vurderer fortløpende å starte også med nyrereseksjoner laparoskopisk, en operasjonsrobot vil forenkle denne prosedyren. Testikkelkreft: Opereres ved Ålesund sjukehus, det er ikke kapasitetsmessig problem å ta imot alle pasienter fra Møre og Romsdal. Det er nært samarbeid med kreftavdeligen om pasientgruppen. Blære: Fjerning av blære er sentralisert til St.Olavs hospital. Transuretrale prosedyrer foregår ved Ålesund sjukehus. Prostata: Vanligste kreftform blant menn. Det blir diagnostisert flere pasienter med ca prostata enn tidligere, hovedsakelig pga økt bruk av PSA. Pendelen radikal strålebehandling vs radikal proostatectomi svinger, og det er langt flere også prosentvis som blir operert nå enn tidligere. Prostatectomier er sentralisert til St.Olavs hospital. Hovedmetoden nå er robotassistert laparoscopisk prosedyre. Volummessig utgjør dette en stor gruppe og viss det i den perioden planen gjelder blir økonomisk fornuftig å skaffe operasjonsrobot til Ålesund sjukehus, kunne sykehuset gitt dette tilbudet til pasienter fra Møre og Romsdal. Dette forutsetter imidlertid en økning i antall urologer. Det skulle det være tilstrekkelig volum til å opprettholde tilstrekkelig kompetanse ved 2 sykehus. Det er også en del av disse pasientene som nå velger å bli operert i Oslo framfor Trondheim. GASTROENTEROLOGISK KIRURGI: Det er 6 spesialister i gastroenterologisk kirurgi ved avdelingen, for tiden går 1,5 stilling (fordelt på 2 personer) til mamma-endokrinkirurgisk seksjon. Det er ukentlige multidisiplinære møter med onkologer, radolog og kirurger hvor behandlingsforløp til alle pasienter med rectumcancer Postadresse: Telefon: Sentralbord: Telefax: Administrasjonen : ÅLESUND E-postadresse: smr@smnno Mottagelsen :

109 Side: 3 bestemmes. I tillegg diskuteres også behanldingforløp for coloncancerpasienter med metastaser og andre aktuelle felles pasienter. Tykktarmskreft: Fra 2004 har behandling av tykktarmskreft i Helse Sunnmøre vært samlet ved Ålesund sjukehus ble det gjennomført 80 colonreseksjoner ved tykktarmskreft. Fra desember 2009 har 20% av operasjonene blitt gjort laparoskopisk. En regner med at denne andelen vil øke. Fra 2006 har ERAS-prinsippene blitt brukt for denne pasientgruppen. På kvalitetsindikatoren for ventetid i 2010 ligger sykehuset blant de 5 beste med en ventetid på 16 dager. Sykehuset vil ha kapasitet til å operere alle coloncancerpasienter i Møre og Romsdal om det skulle være ønskelig eller nødvendig ut fra bemanningsmessige årsaker. Endetarmskreft: Det ble i 2010 gjort 46 operasjoner for endetarmskreft ved Ålesund sjukehus. Antallet har økt i løpet av de siste årene. Dette skyldes delvis at en del pasienter fra Nordmøre og Romsdal er operert her. Alle disse pasientene skal etter gjennomførte CT/MR-undersøkelse vurderes av onkolog/radiolog/ kirurg i felleskap og ca 1/3 gjennomgår radiokjemoterapi før operasjon. Det er derfor hensiktsmessig at behandlingen av denne krefttypen samles på sykehus som kan gi et samlet multidisiplinært tilbud. Det vil ikke være et kapasitetsproblem å operere alle pasientene fra Møre og Romsdal ved Ålesund sjukehus. Pasienter som skal ha mer omfattende inngrep som f.eks samtidig fjerning av blære, eller som skal opereres for recidiv bør behandles ved St.Olavs hospital som i dag. Spiserørskreft er sentralisert til St.Olavs hospital både i forhold til kurativ og palliativ behandling. Palliative tiltak som stenting bør i større grad tilbys ved Ålesund sjukehus enn det har vært fram til nå. Magesekkreft: Fram til 2004 ble denne pasientgruppen behandlet ved Ålesund skjukehus, men etter dette har operasjoner for magesekkreft vært sentralisert til St.Olavs hospital. Behandlingsforløpet for disse pasientene ble endret for et par år siden slik at det omfatter kjemoterapi før og etter operasjonen for en del pasienter. Operasjonsteknisk er det god kompetanse ved Ålesund sjukehus til å gjennomføre denne type operasjoner. Å vedlikeholde denne kompetanse er også relevant i forhold til akutte opersjoner hvor samme operasjonsprosedyre kan være nødvendig. Utdanning av nye gastrokirurger har vært et av argumentene for å sentraliseres disse operasjonene. Ved en framtidig omlegging av spesialistutdanningen vil dette argumentet falle bort. Siden behandlingen for mange omfatter både onkologisk og kirurgisk behandling vil det sannsynligvis være et gode for pasientene at de får gjennomført hele behandlingen på et sted. Disse pasientene trenger ofte oppfølging i forhold til ernæring etter operasjonen. Sykehuset har ernæringsfysiolog ansatt i kirurgisk avdeling og kreftavdelingen. Bukspyttkjertelkreft har fra 2004 vært sentralisert til St.Olavs hospital og bør fortsatt være det. Ettersom det kun er en liten del av pasientene som skal opereres, men de fleste vurderes i forhold til operasjon, vil dette være en pasientgruppe som vil få forkortet sin ventetid for oppstart av behandling dersom kommunikasjonen mellom sykehusene gjøres elektronisk. Galleveis- og leverkreft er sentralisert til St.Olavs hospital og bør fortsatt være det. Kirurgi ved metastaser i lever er også sentralisert til St.Olavs hospital. Dette er et felt som sannsynligvis vil øke i tiden framover. En bør ikke se bort fra muligheten for at mindre leverreseksjoner ved metastaser kan gjøres ved Ålesund sjukehus i framtida viss nødvendig Postadresse: Telefon: Sentralbord: Telefax: Administrasjonen : ÅLESUND E-postadresse: smr@smr.no Mottagelsen :

110 kompetanse bygges opp. Infrastrukturen for øvrig ligger til rette for at sykehuset ville kunne tilby dette. Det forutsetter noe økning i bemanning og anskaffelse av utstyr. Side: 4 MAMMA-ENDOKRINKIRURGI : Det er 2 godkjente spesialister i mamma-endokrinkirurgi ved avdelingen, den ene har fra mai 2011 et års permisjon. Det er også en B-grenkandidat som er spesialist i gastroenterologisk kirurgi. Det er ukentlige tverrfaglige møter med patolog, kirurg og radiolog, eventuelt også onkolog. Brystkreft: BDS (Brystdiagnostisk senter) ble etablert ved sykehuset ved oppstart av brystkreftscreeningen i 2002 og dekker hele fylket. De fleste pasientene fra Nordmøre og Romsdal som diagnostiseres via screening opereres ved Ålesund sjukehus. I tillegg kommer de som er oppdaget utenom screeningen fra Helse Sunnmøre. Sykehuset vil om nødvendig ha kapasitet til å operere alle brystkreftpasienter i fylket. Viss all oppfølging av pasientgruppen også skal skje ved BDS må antall stillinger økes. Ved måling av ventetid for brystkreftpasienter lå sykehuset på topp i 2010 med ventetid på 12 dager. Skjoldbruskkjertelkreft : Det er foreslått å samle alle operasjoner for skjoldbruskkjertelkreft ved St.Olavs hospital. Dette var i utgangspunktet bestemt i kreftkirurgiplanen fra På grunn av samarbeid med spesialist utenfra og oppbygging av egen kompetanse på område, bl.a forbedring av preoperativ diagnostikk, har disse operasjonene blitt utført ved Ålesund sjukehus fram til sommeren Dette har vært i samforståelse med fagmiljøet ved St.Olavs hospital. Det vil være en del pasienter som opereres for antatt godartet tilstand i skjoldbruskkjertelen under operasjonen viser seg å ha kreft. Det vil derfor være hensiktsmessig at de pasientene som på forhånd har fått påvist kreft også behandles ved sykehuset. Forutsetningen er at det er 2 godkjente spesialister i mammaendokrinkirurgi. Det har vært god kvalitetskontroll på det tilbudet som har vært til denne pasientgruppen, (se vedlegg). LUNGEKIRURGI: Tallene for lungekirurgi er ikke tatt med i rapporten. Fram til 2002 ble operasjoner for lungekreft og lungemetastaser utført ved Ålesund sjukehus på selvstendig grunnlag av spesialist si karkirurgi med erfaring i lungekirurgi. Fra 2002 til 2009 i samarbeid med thoraxkirurg fra St.Olavs hospital. Deter nå en godkjent spesialist i thoraxkirurgi ved avdelingen som har lang erfaring med thoraxkirurgi. Ut fra operasjonsrapportsystmet ble det ved Ålesund sjukehus gjort 34 lungeoperasjoner for kreft eller mistanke om kreft i perioden 2007 juli Sykehuset har nødvendig kompetanse innen anestesi/intesivbehandling i forhold til denne pasientgruppen. Sykehuset har nå en spesialist i thoraxkiurgi. Det utføres lungekirurgiske inngrep for godartede tilstander. Det er 3 spesialister i lungemedisin ved sykehuset. Det vil være mulighet for ansettelse av ytterligere en thoraxkirurg dersom omorganisering i det nye helseforetaket medfører flytting av stillingshjemler. Ventetiden fra henvisning til behandling var lengre enn gjennomsnittet både ved St.Olavs hospital og Ålesund sjukehus i Ved å gjenopprette tilbudet i lungekirurgi ved Ålesund sjukehus kan ventetiden sannsynligvis reduseres. Forutsetningen vil være et godt samarbeid med St.Olavs hospital, med tverrfaglige telefonmøter. Planlegging av behandlingsløp må skje i samarbeid mellom 2 thoraxkirurger, men det må vurderes om det er nødvendig at det er 2 spesialister til stede ved hver operasjon. Postadresse : Telefon : Sentralbord: Telefax: Administrasjonen : ÅLESUND E-postadresse : smr@srnnno Mottagelsen :

111 Side: 5 ØVRIGE KOMMENTARER Både kirurgisk og onkologisk behandling av kreft innebærer ofte krevende vurderinger og avveiinger av nytte av behandling i forhold til belastning/risiko for pasienten og samfunnsmessig kostnad. For at hver enkelt pasient skal få optimal behandling ut fra de resurser som en har til rådighet, bør alle beslutninger om oppstart/endring/avslutning av onkologisk behandling tas av spesialist i onkologi som jobber sammen med minst en annen onkolog. Som en følge av sammenslåingen av alle sykehus i Møre og Romsdal til et foretak, bør kreftpoliklinikkene i Kristiansund, Molde og Volda være faglig underlagt kreftavdelingen i Ålesund. Det vil være ønskelig at alle kreftpoliklinikker hadde fast tilsatte onkologer. Inntil det er realitet, bør oppstart/endring av onkologisk behandling foretas av onkolog ved kreftavdeling, mens ansvaret for den daglige gjennomføring kan ivaretas av indremedisiner/kirurg med aktuell kompetanse. Ut fra den politiske diskusjonen er det ikke gitt at den regionale helseforetaksmodellen vil bestå hele den perioden den regionale kreftplanen skal dekke. Det vil være hensiktsmessig å også tenke på dette i utarbeidingen av kreftplanen. Selv om det regionale nivået legges ned, vil det fortsatt være behov for å regionalisere en del typer behandling, slik det også var før Når det gjelder rekruttering av spesialister gjelder dette behovet også kirurger. Det vil være et generasjonsskifte i regionen innen bl.a gastrokirurgi i løpet av den neste 10-årsperioden. Ettersom kirurgi også innebærer overføring av praktiske ferdigheter, vil det være behov for en oppbemanning innenfor flere kirurgiske avdelinger for å sikre et kontinuerlig godt behandlingstilbud. Kirurgisk avdeling i Ålesund har så langt hatt relativt lav forskningsaktivitet, men det er innarbeidet gode rutiner for kontinuerlig kvalitetskontroll og fagutvikling. Dette medfører en stadig forbedring av pasientforløp og behandlingstilbud. Det blir regelmessig presentert resultater fra dette ved kirurgisk høstmøte og i andre tilsvarende fora. Resultater av brystkreftbehandling er publisert i en større artikkel i Tidskrift for den norske legeforening i Det er i fagmiljøet interesse for å fortsette med kvalitetsforbedring og mer begrensede forskningsprosjekt. Foreløpig har sykehuset begrenset infrastruktur i forhold til forskning, men dette vil sannsynligvis bedres i løpet av den neste 10-årsperioden. Ålesund Valborg Bakke Seksjonsoverlege urologi, fung.avdelingsjef kirurgisk avdeling Sverrir Olafsson Fung seksjonsoverlege mamma-endolkrin Jorunn Sandvik Seksjonsoverlege gastroeterologisk kirurgi Jan Andreas Weber Laumann Seksjonsoverlege kar-thorax Postadresse: Telefon: Sentralbord: Telefax: Administrasjonen : ÅLESUND E-postadresse: smrgsmr.no Mottagelsen :

112 Noen kommentarer til den regionale kreftplanen fra gastrokirurgisk seksjon, kirugsisk avdeling, Ålesund sjukehus. Forslaget til ny kreftplan inneholder en rekke gode forslag til fortsatt god kreftbehandling i regionen. Ettersom mange pasienter behandes på flere nivå er det viktig at det etableres full elektronisk kommunikasjon mellom sykehusene når det gjelder henvisninger, epikriser/annen journalinformasjon og beskjeder mellom leger. For vår del gjelder dette spesielt mellom Helse Møre og Romsdal og St.Olavs hospital, da vi allerede har innsyn i journalene fra alle sykehus i eget foretak. Elektronisk kommunikasjon vil korte ventetiden og sikre optimal oppfølging for pasienter som henvises mellom foretakene., Det er flere steder i forslaget til regional kreftplan lagt vekt på standardiserte regionale pasientforløp. For gastrokirurgiske pasienter er det gode nasjonale retningslinjer og gode rutiner for kommunikasjon om pasientene mellom nivåene og avdelingene (bortsett fra at den ikke foregår elektronisk i pasientjournalen). Det enkelte sykehus har også gode rutiner basert på de nasjonale retningslinjene tilpasset lokale forhold. En kan derfor ikke se at det er hensiktsmessig eller behov for å sette i gang arbeid med standardiserte regionale pasientforløp. Dette er ofte arbeidskrevende prosesser som ikke gir forventet nytte for den enkelte pasient. Den enhet som behandler en pasientgruppe må tilpasse nasjonale retningslinjer til lokale forhold. Vedrørende patologiservice: Vi har i Ålesund hatt et nært og svært godt samarbeid mellom avdeling for patologi og kirurgisk avdeling mht kreftpasienter. Vi får raske og gode svar som gjør at vi behandlingsforløpene før/etter operasjon foregår etter ønsket plan uten at en må avvente behandling i påvente av patologisvar. Vår erfaring med pasienter operert ved St.Olavs hospital som skal følges opp hos oss, er at patologisvaret tar betydelig lengre tid (vanligvis rundt 4 uker) og kan medføre forsinkelser i forhold til etterbehandling etter operasjon. Vi kan derfor ikke se nytteverdien av å omorganisere patologiavdelingene til en regional enhet. Vi frykter at det kan medføre at tilbudet ved Ålesund sjukehus blir dårligere for pasienter og klinikere. Det er imidlertid behov for flere stillingshjemler for patologer ved Avdeling for patologi ved Ålesund sjukehus. Vi mener at rectumcancerkirurgi i Møre o Romsdal bør samles i Ålesund, bortsett fra de "pasientene som ut fra nasjonale retningslinjer skal e an es p universitetsnivå. Dette vil sikre at alle disse pasientene gjennomgås i multidisiplinært møte (som er veletablert ved sykehuset). Kirurgisk avdeling ved Ålesund sjukehus har faglig kapasitet til å ta hånd om det kirurgiske tilbudet til alle coloncancere i fylket dersom det skulle bli behov for det, forutsatt at sengekapasiteten på gastrokirurgisk seksjon økes med ca 2 senger. Det foreslås et årlig regional multidisiplinært fagmøte. Det arrangeres årlig flere nasjonale multidisiplinære møter, både generelle (onkologisk forum) og organspesifikke ( NGICG-møte, NBICG osv). Deltakelse på nasjonale/internasjonale fagmøter vil gi større kvalitetsutbytte enn regionale møter. Det skulle derfor ikke være behov for egne regional møter der dette dekkes av nasjonale møter.

113 Alle som jobber med denne pasientgruppen har et stort arbeidspress og prioriterer også deltakelse på faglige møter i forhold til størst mulig faglig utbytte, en tror dette ivaretas bedre på organrettede/generelle nasjonale møter enn på årlige regionale møter. Dette utelukker ikke at regionale møter kan arrangeres ved behov. En må forvente at den tekniske utviklingen fortsetter også når det gjelder operasjonsteknikker. Det er sannsynlig at robotkirurgi etter hvert vil bli vanlig ved bl.a rectumkirurgi. På sikt bør det derfor også etableres robotkirurgi ved Ålesund sjukehus. Denne vil også kunne benyttes av urologene til prostatakirurgi. I rapporten er det også fokusert på behovet for kliniske ernæringsfysiologer i forhold til kreftpasienter. Det er en betydelig underbemanning av denne faggruppen, for tiden kun en stilling innenfor medisinsk avdeling/barneavdeling og en stilling innenfor kirurgi og kreft (i hovedsak opprettet knyttet til kirurgisk overvektsbehandling). Det er behov for å styrke ernæringskompetanse på systemnivå og pasientnivå ved å opprette flere stillinger for kliniske ernærinngsfysiologer. Ålesund Jorunn Sandvik Seksjonsoverlege kirurgisk avdeling Ålesund sjukehus

114 HLUSL MØRE OG ROMSDAL Internt notat Til: Helse Midt-Norge HF ved Henrik Sandbu Frå: Klinikk for laboratoriefag Dato: Kopi: Ref: Emne: Kommentarar til Regional kreftplan Kommentarar frå Klinikk for laboratoriefag-sunnmøre Det er venta stor auke i tal kreftpasientar i åra fram mot Ein legg opp til raskare behandling og eigne pasientforløp for alle kreftdiagnosar. Forskning er også sett på som ei viktig oppgåve. På bakgrunn av dette finn vi det underleg at laboratoriefaga medisinsk biokjemi (med blodbank) og medisinsk mikrobiologi ikkje er nemnt i det heile. Vi veit vi er viktige samarbeidspartnarar i diagnostikk og behandling av kreft. Særleg innan fagområdet medisinsk biokjemi/blodbank meiner vi den forventa auken vil kreve betydeleg auka i ressursar for ikkje å bli flaskehalsar i kreftbehandlinga. Pasientforløp og hurtig behandling er ressurskrevande for laboratoria, spesielt når det gjeld prøvetaking. Analysering av prøver er sterkt effektivisert siste åra, og den utviklinga vil fortsette. Blodprøvetaking kan ein ikkje effektivisere. Det er eit møte mellom bioingeniør og pasient og må ta den tida det tar. Den venta utviklinga innan kreftbehandling vil kreve auka kapasitet til prøvetaking - både bemanning til prøvetaking på avdelingane og areal og bemanning for å ta prøver poliklinisk. Også innan medisinsk mikrobiologi meiner vi presset vil auke; særleg når det gjeld dyrking av patogene tarmbakterier og norovirus-pcr. Immunsuppresjon fører til fleire prøvar med tanke på opportunistiske infeksjonar. Blodbank spesielt: Kreftpasientar er ei krevande gruppe for blodbankane. Blodtransfusjon ved poliklinisk konsultasjon krev at prøve blir tatt og behandla som ø-hjelp for at ikkje ventetida skal bli lang. Multitransfunderte pasientar har større risiko for å danne irregulære antistoff, og identifisering og forlik av blod til slike pasientar er

115 ressurskrevande. Auke i tal kreftpasientar medfører auka blodforbruk og auka trombocyttforbruk. Blodbanken må i dei komande åra rekne med å måtte auka tal tappingar for å kunne levere nok blod og trombocyttar til denne pasientgruppa. Punkt i høyrina Punkt 4.1 Region og lokalsykehusoppgaver: Det er beskreve at det trengs relativt store investeringar på personlanivå og utstyrssida. Det bør her inn som ein grunnleggande føresetnad at det er tilstrekkeleg laboratoriekapasitet (inkludert blodbank) ved dei sjukehusa der pasientar med kreft skal behandlast. Laboratorietenester innan fagområda medisinsk biokjemi, medisinsk mikrobiologi og blodbank bør inn som eige punkt på lik linje med Patologi, Billeddiagnostikk og PET. HMR, Svanhild Tranvåg Klinikksjef

116 HELSE MØRE OG ROMSDAL Internt notat Til: Administrerende Direktør Astrid Eidsvik Frå: Medisisnk avdeling, Molde sykehus Dato: Kopi: Ref: Emne: Høring Kreftplan Molde sykehus er et mellomstort, og bredt differensiert sykehus, faglig tilbud til befolkingen som sogner til sykehuset. som med et bredt Når det gjelder kreftkirurgi innenfor Mammakirurgi og Colorektal canser så er det først og fremst kirurgene som ivaretar denne behandlingen. Både operasjonsvolum og operasjonsresultater vedr. disse krefttypene, ligger ikke under for andre sykehus vi kan sammenligne oss med. Vårt sykehus har egne patologer, en godt utbygget radiologisk avdeling med god faglig bredde og diagnostisk armamentarium. Døgnkontinuerlig anestesilegevakt, Mikrobiologisk avdeling og klinisk kjemisk avdeling som ivaretar rask diagnostikk og behandling av pasientene. Sykehuset er også godkjent som donorsykehus. Ved årsskiftet, vil en av våre kirurgiske assistentleger være ferdig med sin urologiske utdannelse. Dessuten er det i Ålesund en assistentlege under utdannelse i onkologi i Ålesund. Hun ønsker å arbeide i Molde når hun har fullført sin spesialistutdannelse. Ellers har vi et godt faglig og samarbeide både med onkologisk avdeling ved St.Olavs hospital og ved Ålesund sykehus, som gir oss god faglig veiledning når vi ber om dette. Kirurgisk avdeling har en bred spesialistdekning. Bl.a. 3 gastrokirurger og en plastiskkirurg som ivaretar mammakirurgien. Avdelingen gir en god spesialistutdannelse i generell kirurgi til sine spesialistkandidater. Innenfor slik utdannelse hører også innføring i kreftkirurgi. Hvis kreftkirurgien blir tatt bort blir den faglige utdannelsen av de underordnede legene sterkt forringet. De aller fleste tilfellene av colorektalcanser diagnostiseres colonoscopisk av våre spesialister i fordøyelsessykdommer. Det tar kort tid fra en kreftsvulst er diagnostisert og til pasienten er operert.

117 Hvis man skulle sentralisere kreftkirurgien bare til Ålesund og Trondheim, må man forvente en forlenget ventetid for pasientene fra kreftsykdommen er diagnostisert og til operasjon. Den faglige begrunnelse i kreftplanen for å frata Molde kreftkirurgiske oppgaver som mammakirurgi og operasjon for colorektalcanser, er dårlig. At det fra St. Olav sin side er lagt faglige føringer før høringsrunden er ferdig, inngir ikke tillit til prosessen. Konklusjon Legene ved Medisinsk avdeling, Molde sykehus, mener at de argumenter kreftplanen gir for å ta fra sykehuset kreftkirurgien, ikke holder mål. Tvert i mot bør kreftkirurgien ved Molde sykehus styrkes og utbygges. På vegne av legene ved Medisinsk avdeling, Molde sykehus Ove J Lange Seksjonsoverlege (sign)

118 HELSE MØRE OG ROMSDAL Internt notat Til: Fagdirektør Odd veddeng Frå: Medisinsk klinikk Dato: Kopi: klinikkleiing Ref: Emne: Høyring Regional kreftplan Regional kreftplan er sendt ut til høyring i einingane. Medisinsk klinikk hare følgande merknader til planen: Planen er eit omfattande dokument som bør gje godt grunnlag for overordna styring av aktiviteten innan kreftområdet. Det er like vel ein del uklare punkt som med fordel kunne vore avklart noko betre. Punktvise merknader nedanfor: 1. Omgrepa "utgreiing" og "primærutgreiing" synest ikkje å vere nytta heilt konsistent og kan skape uklarheit. Konferer punkt 8.4 der det står at utgreiing må skje der behandlinga skal føregå, dvs ingen kan gjere utgreiing som ikkje skal behandle? Andre stader er det klart presisert at primærutgreiing kan/skal skje på lokalsjukehus. 2. Under punkt 7.4 er det presisert at nye analysemetoder bør innførast på StOlav først. Det bør vere ein sjølvsagt ting ut frå StOlav sin faglegheit, ikkje ut frå ein regel. Dersom faglegheita ikkje sikrer dette, så er ein regel om dette kontraproduktiv for den kliniske aktiviteten. Ein regel som hindrer fagleg utvikling ved andre sjukehuser ikkje positivt for den faglege utviklinga eller samarbeidet. Vi har rekke døme på dette i Norge både regionalt i HMN og nasjonalt i høve Rikshospitalet innan andre fagområde der slike reglar vert nytta i ein ressurskamp. 3. Når det gjeld organisatorisk endring for patologi som vert føreslått, må patologisk avdeling uttale seg om denne. 4. Planen peiker på eit viktig fagområde som skopikapasitet i HMN. Dette er undersøkingar som skal skje/bør skje lokalt, og det er viktig at punkt vert fulgt opp med organisering og ressurser slik at kan sikre korte ventetider for all type skopiverksemd. Det bør i praksis ikkje vere lenger ventetid enn 3-4 veker for uprioriterte skopiar. 5. Når det gjeld dei faglege synspunkta kring adjuvant cellegiftbehandling for mage-tarmkreft under ansvar av onkolog, stør medisinsk klinikk dette. Dette gjeld også i stor grad for andre kreftformer. Det er imidlertid viktig at ein vidarefører den kompetansen som i dag er innan feltet hjå andre spesialistar enn onkologar, og vi føreslår difor endring av formuleringa:

119 Ved dei fleste sjukehusa i Helse Midt-Norge er det erfarne spesialistar med annan spesialitet enn onkologi som styrer slik behandling. Det gjeld også sjukehus med tilsette onkologar. Det kan enten vere indremedisinar eller kirurg som har slik erfaring, og som har deltatt fagleg nasjonalt og internasjonalt i mange år. Onkologar er det tilsett på sjukehus utanom St Olavs sjukehus berre dei seinare åra. For å ivareta denne store pasientgruppa, og nytte kapasitenen til sjukehusa i regionen, må dette vidareførast inntil talet på onkologar, og spreiing av onkologar til sjukehusa i regionen er stor nok til slik omlegging. Rett nok står det bør og ikkje skal, men likevel vil slik endring vere forbetring. Dei nasjonale behandlingretningslinene er gode og vert oppdatert årleg, og gjer at praksisen på sjukehusa i landet skiljer seg lite. Vi oppfattar kjemoterapi og medikamentell behandling ved kreft som synonym. Kjemoterapi omfattar ikkje berre cytostatika, men også tumorretta medikament som monoklonale antistoff, kinasehemmarar o.a. (Det er forresten feil ord at kjemoterapi vert administrert av (f. eks) onkolog. Det er sjukepleiararne som administrerer!) Vårt forslag til endring av dette avsnittet (på planens målform): All kjemoterapi ved kreft i mage- og tarmsystemet skal bestemmes av onkolog eller annen spesialist med kompetanse og erfaring i slik behandling. Pasientgruppen og behandlingsomfanget er stort, antall og spredning av onkologer er ennå mangelfull, og etablert kompetanse skal utnyttes og derfor videreføres. 6. Medisinsk klinikk stør at kreftpoliklinikkane (i M&R) organisatorisk vert lagt under kreftavdelinga i Ålesund. Vi stør også konlusjonen om at dette bør samlast på ei eining i kvart sjukehus (ev med unntak for barn?). 7. StOlav har no fått PET-MR og PETÆT på plass gjennom økonomisk gåve. Det er i planen ikkje diskutert volumauke og ev framtidig behov for slik teknologi i Ålesund med tanke på at planen faktisk strekker seg heilt til 2020 (konf td pkt 22.4). Erfaringar frå andre teknologiinnføringar/andre land tryder på at dette kan vere aktuell problemstilling. 8. Medisisnk klinikk vil peike på at det er svært viktig at konklusjonane i punkt 22.4 vert fulgt opp med ein rask avklaring og plan for bygging av ny bunker i Ålesund, og plan for utskifting av stråleterapiutstyret i regionen. Det haster med å få dette på plass inklusive det økonomiske grunnlaget. 9. For mange område konkluderer ein med faglege krav til einingar som skal behandle aktuell kreftform. Det er ikkje heilt klart korleis vidare prosedyre skal vere for å avklare kva einingar som fyller krava og kva einingar som skal behandle aktuell kreftform. Skal det vere regional prosess vidare for å "godkjenne" einingar, eller skal dette skje lokalt i kvart HF? (td brystkreft punkt 13.4). 10. Medisinsk klinikk stør at ein må desentralisere det som er mogeleg når det gjeld aktivitet ved kreftpoliklinikkane, særleg alt som har med palliativ kjemoterapi å gjere. Dersom det er fagleg og økonomisk grunnlag for det, bør ein vurdere desentralisereing også til eventuelle lokalmedisinske senter/forsterka sjukeheimar etc.

120 11. Kapitlet om rehabilitering synest vi er mangelfullt. Det vil også i framtida vere klart behov for at det skal skje rehabilitering av kreftpasientar i regi av spesialisthelsetenesta. Dette gjeld mellom anna innanfor klart definerte område (men ikkje avgrensa til desse): Generell svekking grunna sjukdomsutvikling/behandling Tverrsnittsskader (komplette/inkomplette) Hjernetumores (primære) Hjernemetastaser Sarcom Det er også ynskjeleg at rehabilitering vert tatt med når det vert utarbeidd pasientflyt for dei einskilde diagnosegruppene både regionalt og lokalt. Og til slutt er det ikkje minst trong om FOU aktivitet innan dette feltet. 12. Ellest vil vi peike på to feil i rapporten: Den første gjeld aktiviteten ved Volda sjukehus: Side 64, under avsnitt står tabell 5, aktivitetsoversikt Polikliniske konsultasjoner: Det er påført tal for fem sjukehus, men ikkje for Volda. Ifølge økonomioversikt for HSM var tal konsultasjonar poliklinikk, Kreftpol. Volda i 2010: ( forresten 1972). Det må rettast opp. Palliavt team. For fem sjukehus står det i tabellen: Ja. Dette står ikkje for Volda. Det må rettast opp. Som kjent har Palliativt team i Volda vore i drift sidan september Ein periode med annan organisatorisk tilknyting endrar ikkje dette. Slik det står no må lesarar feiltolke tabellen til at det ikkje var slik aktivitet i Volda i 2010 For det andre står det på side 55 feil om Ålesund sjukehus for konsolideringsbehandling for ALL. Dette er feil. Det skal vere "konsolideringsbehandling for AML". Med venleg helsing Torstein Hole Klinikksjef medisinsk klinikk Volda/Ålesund

121 HELSE SUNNMØRE HF Radiologisk avdeling Røntgenavdelingen Ålesund sjukehus INTERNT NOTAT Til: Fagdirektør Odd Veddeng Fra: Avd. sjef Karl Roth Dato: 16. mai 2012 Emne: REGIONAL KREFTPLAN HELSE MIDT NORGE HF Gjenpart: 1. SAMMENDRAG OG OPPSUMMERING AV ANBEFALINGER Fremstår som helhetlig og grundig og trekker en rekke konklusjoner som vil få stor betydning for utviklingen av radiologiske tjenester i Helse Møre og Romsdal. Det er viktig at disse føringene blir tatt med i utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal og at de enkelte endringer blir tidfestet og spesifisert slik at vi kan planlegge utvikling av radiologien i vårt Helseforetak. Som anført vil det bli stort press på diagnostikk av kreftpasienter og oppfølging i de nærmeste årene. Økning i krefttilfeller er anslått til 27,5 % i perioden Radiologitjenesten blir anført som en av de mest sårbare i ROS-analysen og systematisk oppbygging av radiologisk diagnostikk i Helse Møre og Romsdal vil være avgjørende for at en skal lykkes med gjennomføring av tiltakene. Innstillingen legger stor vekt på etablering og formalisering av multidisiplinære team. Som en konsekvens av denne utviklingen har vi allerede høsten 2011 begynt å planlegge subspesialisering av radiologisk kompetanse ved vår avdeling. Det vil være avgjørende at slik subspesialisering skjer i nært samarbeid mellom sykehusene i regionen. Etablering av multidisiplinære team vil kreve spesialkompetanse, spesielt innenfor områdene lungeradiologi, gastroenterologisk radiologi, gyn. og urologisk radiologi og mammadiagnostikk. Det vil også kreve spesialkompetanse innenfor nevroradiologi, barneradiologi, skjelettradiologi og ØNH-radiologi. Det vil være krevende for vårt sykehus å bygge opp spesialkompetanse innenfor alle disse områdene og nært samarbeid mellom avdelingene i regionen vil være en forutsetning for å lykkes. Utviklingen innen radiologi har ført til at enkle undersøkelser stort sett blir utført ved privat institutt eller på kveldspoliklinikker. Det er tydelig reduksjon av gjennomlysningsarbeid i forbindelse med utredning av mage/tannsykdommer. På dagtid gjenstår krevenede CT- og MR-undersøkelser. Dette har ført til behov for å styrke overlegebemanningen. Det har også ført til nytt fokus på utdanning innenfor radiologi og behov for gjennomtenking av strukturen for å utdanne LIS-leger ved lokalsykehus og regionsykehus. Det er også behov for omlegging av arbeidsrutiner og organisering av vaktarbeid. Radiografene får stadig mer krevende oppgaver. Det er viktig at fokus også blir lagt på radiografutdanning og spesialisering av radiografer. Kreftplanen gjennomgår utstyrsbehov i regionen. Det er anført at det er behov for etablering av PET/CT ved St. Olavs Hospital og det er nå planer om etablering av PET/CT og PET/MR. Sannsynligvis vil det i planperioden også være aktuelt å vurdere PET CT/PET MR ved Ålesund sjukehus. Ved Ålesund sjukehus er CT-kapasiteten sprengt og i 2013 må det anskaffes en ny CT-maskin i hovedavdelingen. Det er også behov for oppgradering av MR II, anskaffet STANDARD FOR UTREDNING OG DIAGNOSTIKK:

122 Side: 2 I henhold til punkt (Nasjonal strategi ) er det anført behov for standardisering av utredning og diagnostikk. Det er viktig med konstruktivt samarbeid mellom offentlig og privat sektor samt samarbeid med primærhelsetj eneste og kommunehelsetjeneste for å etablere gode standarder innenfor utredning og diagnostikk. Tidsfrister og prioriteringsstandarder for diagnostikk må utarbeides og implementeres. Vedr. punkt 13. Brystkreft Viser til kommentar fra Solveig Roth Hoff: Brystdiagnostisk Senter i Ålesund har i dag ansvar for Mammografiprogrammet i Møre og Romsdal. Dette inneber screening-mammografi av kvinner busett på Sunnmøre samt etterundersøking av kvinner frå heile Møre og Romsdal. Screening-mammografi for kvinner busett i Romsdal og Nordmøre blir utført ved røntgenavdelinga i Molde samt på mobil screening-eining (buss) for 4 kommunar. I tillegg har Brystdiagnostisk Senter i Ålesund ansvar for klinisk mammografi/ultralyd for pasientar busett på Sunnmøre. Aktiviteten ved Brystdiagnostisk Senter i Ålesund er per i dag så stor at vi ikkje har personell eller bygningsmasse til å utvide ytterlegare. Dersom pasientar som treng klinisk mammografi/ultralyd skal overførast frå Romsdal/Nordmøre til BDS i Ålesund vil dette kreve ressursar til radiolog, kirurg, radiograf, kirurgisk sjukepleiar og sekretærar samt at det vil kreve nye lokale. Dette må takast omsyn til ved ein eventuell endring av struktur/organisering. I punkt 13.4 tilrår gruppa at "pasienter med suspekte funn i bryst bør ikke henvises til privat røntgeninstitutt, men direkte til et BDS". Det er uklart om gruppa med dette meiner at alle pasientar i Møre og Romsdal med kul/andre symptom i bryst skal til BDS i Ålesund eller om dei fortsatt kan utgreiast ved røntgenavdelinga/kir.pol. i Molde. Det er her viktig å ta omsyn til at dei aller fleste som blir tilvist med kul/andre symptom i brystet er friske (dvs har ikkje kreft). Solveig Roth Hoff leiar Brystdiagnostisk Senter Ålesund Konklusjoner: Den regionale kreftplanen for Helse Midt Norge RHF gir føringer som vil få stor betydning for radiologisk virksomhet og for utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF. Det er viktig at planene tidfestes og konkretiseres slik at vi kan gjøre nødvendige forberedelser for å møte behovet for god kreftdiagnostikk. Karl Roth Avd. sjef Radiologisk avd. Ålesund sjukehus Helse Møre og Romsdal HF

123 i HELSE MØRE OG ROMSDAL Internt notat Til: Adm. dir Astrid Eidsvik Frå: Klinikk for medisinske servicefunksjoner v/klinikksjef Dato: Kopi: Oddbjørn Hauge, Merete Hagbø, Kristin Høgetveit Emne: Høringssvar regional kreftplan - Klinikk for medisinske servicefunksjoner Innledning Andel krefttilfeller er sterkt økende. I Midt-Norge må vi organisere diagnostikk og behandling av kreft på en slik måte at vi tilbyr tjenester med best mulig kvalitet. Dette betyr at vi må sentralisere den behandlingen som har lave volum, mens vi kan opprettholde et desentralisert tilbud der det er tilstrekkelig store volum og kvalitet på de tjenestene som tilbys. Hva som er tilstrekkelig volum er imidlertid ikke definert i utkast til regional kreftplan. Kreftplanen beskriver både en sentralisering og desentralisering innenfor krefttilbudet i regionen. Sentraliseringen omhandler i all hovedsak diagnostisering og kirurgisk behandling. Sentraliseringen er i hovedsak begrunnet ut fra sammenhengen mellom kvalitet og volum, og at kreftbehandling må skje i multidisiplinære team (MDT). Det kan få dramatiske følger dersom all utredning og kirurgisk behandling av bryst- og coloncanser skal sentraliseres til Ålesund. Mister kompetanse i akuttkirurgiske inngrep Er det mulig å opprettholde vakt innenfor bløtdelskirurgi? Hva skal kirurgene gjøre på dagtid? Kan vi fortsatt være en utdanningsinstitusjon innenfor bløtdelskirurgi? Dette kan få store negative konsekvenser for rekrutteringen innenfor alle fagområder ved lokalsjukehusene. Transport av pasientene? Kostnader? Kapasitet til å samle aktivitet på 2 sjukehus (areal og ressurser)? Når det gjelder MDT, er det kun onkolog som mangler i et slikt team pt ved Molde sjukehus. Onkolog er i følge kreftplana en spesialitet som skal finnes ved alle sjukehus i regionen. Inntil det er rekruttert onkolog ved alle sjukehus kan dette kompenseres vha teknologiske løsninger som videokonferanse. Desentraliseringen av krefttilbudet er i kreftplanen beskrevet innenfor etterbehandling / oppfølging, rehabilitering og palliativ behandling. Dette er i all hovedsak desentralisert allerede i dag, og vil ikke medføre større endringer i volum og arbeidsoppgaver ved de mellomstore lokalsjukehusene.

124 Medisinske servicefunksjoner De medisinske servicefunksjonene skal støtte opp om den kliniske aktiviteten. I den regionale kreftplana er det spesielt bildediagnostikk og patologi som er trekt fram. Høringssvar fra Radiologisk avdeling Innledning Dette er et omfattende dokument som omhandler et stort volum av de pasientene som vi arbeider med hver dag i Radiologisk avdeling. Gjennomføres forslagene slik de er utformet, har planen potensial til å endre fullstendig strukturen for bløtdelskirurgien og sekundært radiologien ved de mellomstore sjukehusene i regionen, altså sjukehusene i Levanger og Molde. Kreftsjukdom og radiologi Radiologiske undersøkelser er ofte første stasjon i utredningskjeden fra primærlege til spesialisthelsetjeneste. Når pasienten går til sin lege med et symptom, er svært ofte bekymringen dette: Kan det være en kreftsykdom som gir meg disse plagene? For sjukehusspesialisten er radiologiske undersøkelser et av hovedelementene ved utredning av pasienter med mistanke om malign sjukdom. Underliggende problemstilling om kreftsjukdom er altså tema hos en stor del av pasientene som kommer til radiologiske undersøkelser. Radiologiens utfordringer Terskelen for bildediagnostisk utredning har sunket jevnt, og antallet radiologiske undersøkelser har øket tilsvarende de siste 2-3 tiårene. Antallet undersøkelser i de radiologiske avdelingene i regionen vil i år godt passere undersøkelser, og en stadig større del av dette er tunge og ressurskrevende utredninger. I tillegg til dette kommer et betydelig antall undersøkelser ved private institutt. Heldigvis har de fleste ikke en kreftsjukdom, men arbeidsmengden som kreves for å vurdere alle undersøkelsene har vokst, ikke minst fordi den teknologiske utviklingen har gitt mulighet for stadig mer detaljert organfremstilling. Blant annet har oppfølgingsprogrammene og behandlingsoppleggene for kreftpasienter gitt bildediagnostikken en sentral rolle. Dette er ofte omfattende undersøkelser som er arbeidskrevende å vurdere. Utfordringene for radiologien i regionen i dag er: Tilgangen av radiologstillinger har ikke holdt tritt med undersøkelsesvolumet. For knapt med spesialister til å fylle eksisterende stillinger på de minste sjukehusene. Stor arbeidsmengde og tilbud om gunstigere arbeidstid uten vaktordninger og bedre lønnsforhold fører til at mange dyktige radiologer søker stillinger ved private institutt. Helsevesenet har ikke tatt høyde for at en større del av radiologene er kvinner som i alle fall i perioder av livet har behov for en "normalarbeidstid". Radiologi, kompetanse og ressurser I høringsdokumentet står det om " store kapasitets- og kvalitetsutfordringer, primært på grunn av mangel på kompetente spesialister innen radiologi". De radiologene som har blitt utdannet med bakgrunn i dagens utdanningsprogram, er "kompetente" dersom avdelingene ikke har sviktet sin oppgave.

125 Et annet moment er imidlertid at "regionen" har svært mye å hente når det gjelder å utvikle det "regionale" radiologiske fagmiljøet. Det er naturlig at det største og mest ressurssterke fagmiljøet ved St Olavs Hospital har ansvaret for å være drivkraft i utviklingen av felles prosedyrer, faste årlige fagmøter og på den måten fremme samarbeidet mellom radiologene i vår region til et enhetlig miljø. Det vil være med på å fremme den totale kvaliteten på de radiologiske tjenestene vi tilbyr pasientene. For stor arbeidsmengde kan gå utover kvaliteten. Bemanning som er tilpasset arbeidsmengden og som gir mulighet for systematisk dobbelgransking av alle undersøkelser vil bety en kvalitetsøkning på undersøkelsene. Konsekvenser av sentralisering Forslaget om sentralisering av all utredning og behandling av kreftsykdom til 2 sjukehus i regionen vil ha store konsekvenser. Det vil føre til en betydelig utarming av de mellomstore sjukehusene i regionen (les: Levanger og Molde). I dagens medisin er det nødvendig for radiologene med et nært samarbeid om pasientene med aktuelle kliniske spesialister for å utvikle et solid grunnlag for diagnostikk av kreftsjukdommer. En utstrakt sentralisering i behandlingen av pasientene vil slå beina unna dette. En slik sentralisering vil også være ødeleggende for utdannelsen av spesialister i radiologi som disse sjukehusene driver i dag, i tillegg til å påvirke spesialist-utdannelsen i en rekke kliniske spesialiteter som for oss er viktige samarbeidspartnere i det lagspillet som moderne medisin er. Vår erfaring er også at utdanningsfunksjonen er helt avgjørende for rekrutteringen i mellomstore sjukehus. Bredden av aktiviteten ved et sjukehus har stor betydning for hvor attraktivt det er når det gjelder rekruttering. Dersom en "plukker" bort en så stor del av aktiviteten som utredning og behandling av kreftsykdommer er, vil dette bety en dramatisk endring av virksomhetsmønsteret. Når vi i tillegg ligger i en utkant, taler alt for at utfordringene med å skaffe godt kvalifiserte spesialister til sjukehusene som mister grunnleggende funksjoner, ikke blir mindre. Hva er utelatt? Mellomstore sjukehus sine fordeler er ikke tatt med. Korte avstander mellom spesialister, både fysisk og samarbeidsmessig, er ofte en gevinst for pasienten - store nok til å være gode, små nok til å være funksjonelle. Utredning og behandling uten altfor store reiseavstander er også et viktig moment. Det gjelder ikke minst de som er årsaken til økningen av kreftsjukdom, de eldre og de svært gamle. Høringsuttalelse fra nukleærmedisinsk seksion, Molde siukehus Nukleærmedisin i Helse Møre og Romsdal er vedtatt organisert i samme klinikk som Radiologisk avdeling og ikke som i dag som seksjon under Lab. for medisinsk biokjemi, avgis høringssvar vedrørende denne spesialiteten sammen med svaret fra radiologisk avdeling. Nukleærmedisinske undersøkelser av helkroppsskjelett for utreding av spredning av kreft ved særlig prostatakreft, brystkreft og lungekreft og eventuelt ved mistanke om primær kreft i skjelettet utgjør mer enn 50 % av skjelettundersøkelsene ved vår seksjon og ventetiden er kort. Vi utfører også vaktpostlymfeknutediagnostikk før omtrent alle brystkreftoperasjoner for å kunne unngå fjerning av lymfekjertler i armhulen der dette ikke er nødvendig. Ved evt. sentralisering av primærdiagnostikk og evt. operativ behandling av disse kreftformer, vil vår

126 seksjon miste en meget sentral del av undersøkelsesrepertoaret og dermed mye av erfaringsgrunnlaget for å utøve faget. Nukleærmedisin er p.t. et fag med skrikende behov for flere rekrutteringsstillinger og spesialisthjemler både på landsplan og regionalt, ikke minst når PET-undersøkelser blir mer utbredt og antagelig i relativt nær fremtid vil kreve økt bemanning innen nukleærmedisin også ved St. Olavs hospital. Det vil da være viktig også med rekruttering til fortsatt spesialiststilling og helst også rekrutteringsstilling ved Molde sjukhus, evt. i et samarbeid med Ålesund sjukehus. Fordelen med virksomheten ved mindre sykehus vil bl.a. være nærheten til og samarbeidet med lokale rekvirenter samt oftest ganske kort ventetid på aktuelle undersøkelser. Det vil også være gunstig for pasienter i nordre del av vårt fylke med kortere reisetid til undersøkelser og behandling enn ved sentralisering til de to største sykehusene i regionen. Høringssvar fra Avdeling for laboratoriemedisin Generelle kommentarer til forlag som angår patologifaget: Digitalisering innenfor patologi vil ikke erstatt patologer! Digital patologi vil kunne bidra til økt fleksibilitet og effektivitet (spare reisetid der man i dag må reise mellom sjukehusene), men digital patologi er ikke et tiltak for å redusere sårbarheten og løse situasjonen når det er mangel på patologer som er den store utfordringen nasjonalt. Prøvene må vurderes av en patolog også ved bruk av digital patologi. Dagens Næringsliv (DN) beskriver i sin nettutgave 8. mai 2012 situasjonen på de patologiske laboratoriene i landet. Arbeidsmengden øker og ressurstilgangen står stille. Kreftdiagnostikken er i ferd med å bli flaskehalsen i kreftbehandlingen i Norge. Laboratorium for patologi i Molde er positiv til å bli samorganisert med patologimiljøet i Ålesund. Det er viktig å ta vare på den kompetansen som finnes. Det å ta vare på eksisterende miljø, innenfor ny organisering og nye samarbeidsrelasjoner samtidig med fokus på rekruttering og utdanning blir veldig viktig fremover. I rapporten påpekes det at ventetid på undersøkelser ved mistanke om kreft må avvikles. Svartiden ved Lab. for patologi i Molde er gjennomsnittlig en uke. Viser til DN 8. mai der Avdelingsleder ved St. Olavs Hospital viser til svartid på uprioriterte prøver som kan innehold kreft kan bli liggende i 5-6 uker ved St. Olavs Hospital og opptil 8 uker ved Oslo Universitetssj ukehus. Regionalt fagnettverk har flere ganger hatt utfordringsbilde rundt organisering av patologifaget på sakslista. Her følger referat fra regionalt fagnettverk 16 juni 2010: Patoloei - oapføleine av vedtak 2007 Regionalt vedtak fra 2007 fastslår patologi på 3 steder i regionen, Ålesund, Molde og St. Olavs. Regionalt fagnettverk mener at en forutsetning for opprettholdelse av patologi 3 steder er at kapasitet og svartid må være akseptable, samtidig som kvaliteten er tilfredsstillende. I tillegg bør man vurdere utdanningen og fordelen det vil innebære om alle kandidatene har tjeneste på alle 3 stedene i utdanningsperioden. Regionalt fagnettverk er bekymret for rekrutteringssituasjonen fordi miljøet er lite og sårbart. Miljøet bør forespørres om hva de selv mener må til for å bedre situasjonen. Egen fagdirektør spår 30 % økning i kreftdiagnostisering i fremtiden. Det er betydelige problemer med å fylle opp overlegestillinger i dag. Et grep som er tatt er å

127 midlertidig omgjøre overlegestilling til LIS stilling fordi det gir mer stabilitet å bygge opp selv. Man regner et tidsspenn på 10 år for å utdanne en patolog. Det er uakseptabel ventetid på diagnostisering (5 uker i noen tilfeller ) og man må undersøke om det foreligger normer og forskriftsmessige krav som ikke overholdes med tanke på å gi innbyggerne i regionen en forsvarlig helsetjeneste. Obduksjoner både innen rettsmedisin og fra sykehusdriften er betydelig redusert og enkelte steder innpå halvert siste halvår. l tillegg bør det utredes om man overproduserer ifht analysene ved at stadig høyere krav fra klinikerne f. eks på biopsier blir innfridd. Med cytologiscreening som et vellykket eksempel bør man også se på ytterligere muligheter for automatisering. Det er et overordnet problem med for få legehjemler innen spesialiteten patologi i HMN. Fagnettverket bør vurdere muligheten for omfordeling av hjemler innad i regionen, men per i dag er de fleste (alle?) hjemlene innen patologi i bruk. Med bedre pasientforløp og logistikk på de kliniske avdelingene bør man se på om det er mulig med omgjøring av hjemler fra kliniske avdelinger til laboratoriemedisin. Beslutning : Fremme bekvmring vedrørende rekrutteringsmuligheter for legespesialister i møte med fagdirektør på RHF. Møtet bør giennomføres med en representant fra hvert fagmiliø (patolog ). Regionalt fagnettverk, samt fagdirektør RHF og fagdirektør HF. Inggard Lerreim bistår Regionalt fagnettverk med kontakt mot R1-11F. Regionalt fagnettverk har ikke fått tilbakemelding fra RHF på denne saken. Innspillfra Lab. for patologi: Vedlagt følger risikovurdering på forslagene i kreftplanen som angår patologimiljøet ved Molde sjukehus. Medisinsk biokjemi: Laboratoriemedisinske fagmiljøene er ikke nevnt i rapporten. I kap. 6.1 står det at det skal foreligge regionale pasientforløp for alle store pasientgrupper innen kreftomsorgen. Laboratoriene er viktige i alle pasientforløp innenfor diagnostikk. Det er viktig at laboratoriene er involvert i alle pasientforløp fra starten for at ikke laboratoriene skal bli en flaskehals i systemet som krever stadig raskere prøvesvar. Når det gjelder poliklinisk blodprøvetakning har dette allerede økt veldig de siste årene. Forventet økning i antall kreftdiagnoser og hyppigere undersøkelser ved oppfølging av pasienter vil ha konsekvenser for laboratoriene på alle lokalsjukehus. Det er viktig at det legges til rette for økt poliklinisk prøvetakning samtidig med at laboratoriene kan levere raskere svar. Dette vil sannsynligvis kreve økt bemanning. Blodbank: Gruppen anbefaler at kjemoterapi og behandling med intravenøse biologiske legemidler skal gis ved kreftpoliklinikker. Dette vil si at de ønsker at blodtransfusjoner bør skje på kreftpoliklinikkene. Dette er noe vi støtter opp om. Det er viktig at personalet som transfunderer blodkomponenter bør ha inngående kjennskap i hva de skal gjøre ved transfusjonsreaksjoner og det er viktig å ha lege tilgjengelig hvis en alvorlig transfusjonsreaksjon oppstår. Pasientens sikkerhet under transfusjon er det viktigste og det oppnås best ved transfusjon på sykehuset. Høringssvar fra Avdeling for rehabilitering Når det gjelder rehabilitering av kreftpasienter er den regionale plana meget tynn. Plana beskriver at man ikke vet hvor mange som trenger rehabilitering, og hvilken type rehabilitering som gir effekt. I den regionale kreftplana beskrives det ingen tiltak for å øke innsatsen innenfor rehabilitering av kreftpasienter.

128 Det kan anslås at mellom % av pasientene som har gjennomgått kreftbehandling vil ha behov for rehabilitering. De fleste av disse pasientene bør få sitt tilbud lokalt i kommunene, men mange vil ha behov for spesialisert rehabilitering. En del av den spesialiserte rehabiliteringen bør funksjonsdeles internt i regionen, men det bør være spesialiserte rehabiliteringstilbud for kreftpasienter ved alle helseforetakene i regionen. Helse Møre og Romsdal arbeider med å øke tilbudet for spesialisert rehabilitering av kreftpasienter. Oppsummering En god del av plandokumentet gir inntrykk av å være sett gjennom onkologiske briller. En stor del av de aktuelle pasientene behandles med onkologene i en birolle. Onkologene vil imidlertid ha en viktig rolle hos de pasientene som primært ikke kan gis en kurativ kirurgisk behandling, og denne spesialiteten må derfor også ut på de mellomstore og små sjukehusene. Det er viktig å ikke ha kikkertsyn når den endelige planen skal vedtaes. Det må ikke gjøres organisatoriske endringer som ødelegger fagmiljø som er møysommelig bygget opp over lang tid og som kan dokumentere at de kan gi et kvalitetsmessig godt tilbud. Dersom en gjør feilsteg her, blir det i siste instans pasientene som blir taperne. Vedlegg: Risikobilde - patologisituasjonen i Helse Møre og Romsdal HF

129 c.u.0 - = CL. CL C% O CL.., 0 i.l ^ ^ C O Ø u...i ^ ^ ^,L:4HOIrINASNNVS

130 ^ ^. _.^ ^ -^ ' ' ^? ^.. ^ s^., ^ ^ i o ^ åx^åø.^ a^ Ø ^ 0 0 Ø x ^ Ø Ø Ø ^^pq ` ^E 0 ^.a,^ Ø ^ Ø ^ ;^ ^ o Q> ^ obx ^,^ ^,^.. Ø u5 ^ ^ å,^,^ ^ Ø ^ C Ø... on 0 LL 2 ^ ^ ^ ^ nn zs O0 Ø^ C)^. ^ ^^ ^ 0^ Q2 -o t0 N o ^^^ y X) ^ W ^ o ^ > o ^ o >

131 ^ ^ ^ ^:2 g ^ u V ] ;w. $. ^C ^ ^ > ^ Ø ^ Ø ^ ^ NE 12- ^ ' ^ ^ ^ Q., Ø ^ an ^: ^. ^ '^;,x Ø ^ ^.^ ^ a. ^ ^.^ ^ a ^. -^,"C ^" ^+ '^ ^ rn ^ +=' 4-y ^ ^ "a.'s ^ ^ ^ a ^ ' ^ o ^; ^; ^ - a, ^ Ø ^, ^ Ø ^ ^ ^ Ø ^ ^'" 'C^ o }, y ' ^, ^ Ø o 00 y ^ Cd ^.O ^ ^ ^ ^ Q., ^.,,^ sr ^, V, u,.. ir > ^+ Ø a^ a^ ^ ^ ^.^i ^ Ø ^' ^ '^" b F.r y.. C^ ^ J2 i..i ^ L" 40. W ^, GÅ ^ W C bn ^.Ø ^ ^ ra 0 ^ cl^ ^ x <D 2 o ^^ ^ ^ ^ ^.^ c^ liz^ Ø ^ -zs o ^^ ^^ ^ ^ Q ^ ' O ^ ^^' ^ o ^JDZ ^x Ø ^ > ^ ^ x > a ^ ^ >, o. ^ w ^ ^ ^ o Ø å Ø i Ø a^i a, ^ ^.^ a, ^ ^ ^ ^ ^., ^ ^ i. ^ J2 > +o. ^ ^. ^ ^ ^^ a^ ^ x o 2 i Ø ^ o ^. o Ø Ø Ø o ^. Ø ^ Q ;-o b"i A3 2 ^ A. A. ^ ^ ^ ^ o.^^^^ ^ ^ \ ^ Ø åq`*" ^.' o ^c'^14.ø ^^ ai p s: in.^ ^ ^ ^ x ^> on ^^ ^ ^ N C% v^ ^ ai ai.å ^ ^O^^ å u '^ z ^ ^... x IM U M w+ "^ O ^+ Q w M ^ N O. ^

132 o^ ^ -^ ^ å ~ 2 Ø ~ a^ ^ ^ ^.. ;r ^ ^^ `^., ^x ^ Q. ^ ^ ^ ^ai ^:^ Q, Z$ ^å ØØ^ ^ ^^,^^ ^,o ^^, ^.~ >^,`^ o oj >, rn Q. ^ O^ x a W x Ø W o w o d a^ Ø 12.^.^ ^ r. c ^ ^x ^,^ Ø ^ Ø ra ; 2 ^ O > x Øo^ ^ Ø ^^ Q N O.^ y Ø ^ ^ N ^ ^ ^ Ø U ^, " ^ U ^ ^ ^'' n 'C LL _ Q, ^ ^ ^ ^ ^ cd O^, ^ ^ O bi) U occ ^,^ ^ N ^ N Øx O ^. O O O O ^8 4^^ O Oo^ z^x ^ ^ ^ A la.,r. i. Ø. ^ M O ^r

133 o Ø åio w C^^^ ^ o ^.. ^ ;.. ^ ^ 0 ^ 0 ^ cy ^ ^ ^-- ^ ` o.y 0 c, Ø o 'Ø ^ ^ a^^i ^ ^ ^ o "" ^ ^ ^ ^ ^ ^ o ^ > ^ x ^ ^ a'^i ^ å ^ U ^ ^ O ^ ^ ^ ^ ^ O ^ cø ^ O a o ^ c^ x c a. ^ x C ca Q> ^ bj) ^^ ; u > ^ 0 ^ o ^ ^ Ø o ^, > o ^ ^ ^ ^ i ^ g o ra LL 2 ^ ^ ^ ;x ^; ^ zs ^ ^ ^.^ ^ ^ > x i a^i t4 a Q, Ø ci > o Ø ^ ^ ' Ø x o o " ^ on ^ ^^ ^ o 0 Ø o ^ ^ '^ A -' ^ ^ ^ ^ ^ ^ o ^ o ^ ci Ø O i

134 HELSE MØRE OG ROMSDAL Dykkar ref: Vår ref: gte Dato: Høring på regional kreftplan Fra avd. for fødselshjelp og kvinnesykdommer, Molde og Kristiansund Kvaliteten på tilbud til pasienter bør være prioritert. Ut fra det vi har kjennskap til er det ikke kvalitetsforskjeller på operativ behandling innen gastrokirurgiske kreftoperasjoner og ca. mamma opr. gjennomført i Molde versus Ålesund/ St. Olav. Dette kan vel også ha sin årsak i at volumet innen disse to kirurgiske kreftoperasjonene er relativt høyt også i Molde og at man selvfølgelig har gode kirurger. Vi mener på bakgrunn av dette at det er viktig og riktig å opprettholde tilbudet innen disse to fagområdene, i Molde. Alternativet vil være at det på sikt blir vanskelig å rekruttere gode bløtdelskirurger noe som også vil gå ut over vårt fagområdes mulighet til å få nødvendig bistand når vi trenger det. Behandling av gyn. cancer bør skje i regi av en Kvinneklinikk med spesialkompetanse. Gyn. avdeling i Molde og Kristiansund har i mange år hatt god faglig og organisatorisk samarbeid med Seksjon for gyn. onkologi ved St. Olavs hospital. Alle pasienter med gynekologisk kreft får en vurdering der så snart diagnosen er stilt, slik at de fleste operasjoner foretas i Trondheim (unntatt hittil: noen tilfelle av endometriumcancer stad 1). Pasienter som ble operert i Trondheim blir stort sett overflyttet til sitt lokalsykehus et par dager etter inngrepet for å skaffe kapasitet i Trondheim. Dette fungerer som regel bra. Før man øker arbeidsvolum i Trondheim må man skaffe ha klar nødvendige forutsetninger da ventetidene ikke må økes. Adjuvante behandlinger som kjemoterapi eller strålebehandling blir styrt fra Trondheim. Strålebehandling (kurativ, delvis palliativ) skjer der. Noen pasienter får palliativ strålebehandling i Ålesund. Kjemoterapi gies som regel ved lokalsykehus etter dosering og oppfølging er bestemt av gyn. onkologer i Trondheim. Ang robotassistert kirurgi i Trondheim: For å øke kapasitet bør man bruke roboten i 2 sjikt daglig. Skulle det likevel være behov for robot nr.2 bør det foretrekkes en finansiering i form av leasing, sponsoring eller lignende, foran kjøp. Å kjøpe robot nr 2 vil gå på bekostning av investeringsmidler til de mindre sykehusene som må jobbe med gammelt utdatert utstyr som ikke fyller dagens kvalitetskrav Konklusjon: Vi mener at gastrokirurgi og mammae kreftoperasjoner fortsatt kan utføres i Molde. Vi mener at behandling av gynekologisk cancer skal skje i regi av en Kvinneklinikk med spesialkompetanse. Operativ behandling av endometriumcancer kan ev samles i Ålesund og Trondheim, slik at all operativ behandling for vårt fag sentraliseres til de største sykehusene. Telefon : Molde/Kristiansund: Postadr: Postboks 1600 Ålesund: Ålesund Org.nr: Volda: Internett: E-post: postmottak@helse-mr.no

135 Mvh Grete Teigland Avd.sjef Avd. for fødselshjelp og kvinnesykdommer Molde og Kristiansund Telefon : Molde/Kristiansund: Postadr: Postboks 1600 Ålesund: Ålesund Org.nr: Volda: Internett: E-post: postmottak@helse-mr.no

136 Høyringsuttale på Regional kreftplan frå Kvinneklinikken, Ålesund sjukehus Ein viser til det som gjeld gynekologisk onkologi på side 53 i utkast til Kreftplan og har følgjande kommentarar: Nasjonal vegleiar i Gynekologisk onkologi 2009 gir ingen føringar for sentralisering av lågrisiko stadium l endometriecancer. Vidare seier den at «lymfadenektomi for stadieinndeling vurderes i henhold til risikogrupper» og dette både meistrast og nyttast ved KK, ÅS. Same vegleiar seier at det er «økende evidens for at laparoskopisk metode er trygg ved lokalisert sykdom.» Dette nærast i motsetnad til Utkastet til kreftplanen som seier at «Robotassistert laparoskopisk kirurgi er å foretrekke framfor tradisjonell kirurgi på grunn av lavere komplikasjonsrate og kortere liggetid.» ( Er dette dokumentert?) I trygg ligger det at metoden gir same resultat på overleving og komplikasjonar ( harde endepunkt). Gynekologisk onkologi har vore eit føregangsfag kva gjeld sentralisering og samarbeid i regionen. Det er med undring ein registrerer at HMN sitt første vedtekne regionale pasientforløp, som gjeld gynekologiske kreftpasientar, ikkje er nemnt i planen. Derimot står at «det regionale MIDT skal gi føringer for utredning gjennom regionale pasientforløp...», men dette er altså gjort! Planen anbefaler «at all gynekologisk kreftkirurgi i Helse Midt-Norge sentraliseres til St. Olavs Hospital» utan å føre nokon faglege argument for dette. Faktisk førast det ingen argument for dette, ein berre kjem med denne anbefalinga. Dersom det viser seg at robotkirurgi er det beste for desse pasientane, er det ikkje noko i vegen for å operere med robot på Ålesund sjukehus. Det kan faktisk i neste omgang føre til samarbeid om operasjonar, utan at pasienten fysisk treng å reise til StOh. Kostnadane med å sende desse pasientane til STOh, er stor. Det er eldre folk, som må ha med seg pårørande. Endometriecancer er ein sjukdom som aukar pga fedme/livsstil og auke av tal på eldre. Ved Ålesund sjukehus vil vi det beste for kreftpasientane, og fylgjer fagleg verifisert sentralisering. Sentralisering av lavrisiko endometriecancer er ikkje kost-nytteanalysert. Vi har enno ikkje hatt residiv hos dei pasientane vi har operert, ettersom preoperativ diagnostikk er god. Mvh Margaret Sævik Lode Janita Skogeng Henrik Erdal Seksjonsoverlege gynonkologi avdelingssjef KK overlege KK, foretakstillitsvald, med i Ålesund pasientforløpsprosjektet

137 Høring Kreftplan Helse Midt Norge Fra Nevrologisk avdeling i Molde Avd sjef Guttorm Eldøen 20/ Kreftplanen bør være et kvalitetsløft for kreftbehandlingen i Helse Midt Norge. Vi hilser velkommen satsing på gode pasientforløp, kort ventetid med høy kompetanse i alle ledd fra mistanke om kreft til og med palliasjon. Planen har mange gode forslag, men har preg av å ville sentralisere mer enn man bør og desentralisere mindre enn man kan. Vi er skeptisk til at planen i liten grad diskuterer lokal kompetanse når det gjelder utredning ved mistanke om kreft. Det er også et faktum at kreftpasienter i større grad enn i dag kan følges opp lokalt. Vi hilser velkommen onkolog til alle sykehus, men en onkolog vil ikke dekke alt. I målbeskrivelse for onkologi står: Spesialiteten onkologi omfatter kunnskap om det naturlige forløp av kreftsykdommer, diagnostikk, planlegging og gjennomføring av multimodal kreftbehandling. Hovedvekten legges på ikke-kirurgisk behandling og oppfølging av pasienter med kreftsykdommer. Ut fra dette er det ikke minst viktig at det foreligger kirurgisk kreftkompetanse lokalt. Vi synes at planen burde inkludere de enkelte fag i kreftbehandlingen og at detlokalt bør legges vekt på at alle fagfelt også har pasienter med kreft. Kvalitetskrav er det viktigste i kreftbehandlingen. Samtidig er det viktig at man ikke legger ned faglig dyktige lokale miljøer fordi man lager et sårbarhetsbegrep eller et volumantall pr lege. Kirurger kan lettere reise for å skaffe seg nødvendig kompetanse dersom det er nødvendig, enn mange pasienter. Konkret; Dersom kreftbehandlingen i Molde holder kvalitetsmessige mål har tilstrekkelig volum og rekrutterer bra, er det vanskelig å skjønne begrunnelsen for å legge ned og sentralisere. Her snubler argumentasjon og logikk Det er også viktig at den framtidige patologitjenesten i Møre og Romsdal planlegges ut fra kvalitetshensyn og de behov en ser i Møre og Romsdal.

138 Nevrologi og kreft Kreft i Sentralnervesystemet (kapittel 20) Under kapittelet om kreft i Sentralnervesystemet står det under utredning: "Primærutredning kan skje ved alle sykehus med tilgang til MR og nødvendig spesialistkompetanse i tolking av MR bildene." Det virker noe snaut at planskriverne skriver at kreft i nervesystemet diagnostiseres ved å fotografere. Det er også snaut når man beskriver det eneste sequele som epilepsi og at den kan behandles av nærmeste nevrolog. Vår erfaring er at utredning av pasienter med mistanke om kreft i sentralnevesystemet kan kreve i tillegg til anamnese og klinisk undersøkelse en bred tilnærming. Nevrofysiologiske undersøkelser, cancermarkører, spinalvæskeundersøkelse med histologi i tillegg til en dialog, særlig mellom nevrolog og radiolog, men også andre fagspesialiteter. MR er svært viktig, men det kreves kompetanse både i å velge hvilke bilder som skal tas, hvor de skal tas og om de skal gjentas. Flere krefttyper fra gynekologi, bryst, lunge, nyre osv metastaserer til sentralnervesystemet. God pasientbehandling krever dialog blant flere ulike fagfelt. Det er viktig at pasientene opplever god dialog når forløpet inkluderer flere fagspesialiteter. I målbeskrivelsen for Nevrologi tar landets nevrologer mål av seg til å: Nevrologer bør ha en sentralfunksjon i diagnostikk, behandling og oppfølging av nevroonkologiske pasienter, i nært samarbeid med andre avdelinger som nevrokirurgiske og onkologiske avdelinger. Hos kreftpasienter med epilepsi, motoriske utfall og kognitive sequelae har nevrologen spesialkompetanse, og god nevrologisk oppfølging vil ha stor betydning for pasientens funksjonsnivå og livskvalitet. Det er bra at det opprettes MDT for kreft i sentralnervesystemet. Nevrolog er aktuell som medlem her. Nevrologi kompetanse i MDT vil også styrke prioriteringen av kreft i sentralnervesystemet, samt sikre at flere pasienter kontrolleres lokalt av de nevrologiske avdelinger under gode kvalitetsmessige betingelser.

139 Momenter fra noen kapitler De enkelte fag sin rolle I oppsummeringskapittelet med anbefalinger er det ikke nevnt utredning av pasienter med mistanke om kreft i det hele tatt. Det er viktig å fokusere også på å styrke denne kompetansen. Planen legger imidlertid opp til en rask og lokal utredning av pasienter med mistanke om kreft. Det er bra. Planen beskriver at spesialister som utreder kreft skal være fast ansatt. Planen nevner ikke at alle fagfelt også forholder seg til pasienter med mistanke om kreft eller som har kreft på ulike stadier. De ulike fag har en verdifull kunnskap når det gjelder symptomatologi, tegn og diagnostikk som man må bygge videre på. En onkolog er viktig, men det er vel ikke meningen at onkologen skal ta over alle fagspesifikke problemstillinger. Utredningstid ( kapittel 2) Det beskrives korte ventetider for henvisning, utredning og oppstart av behandling. Det beskrives at ventetid på undersøkelser ved mistanke om kreft må avvikles. Dette beskriver en holdning til kreftutredning som er den samme som øyeblikkelig hjelp. Er det det man mener? Vi ønsker at man også ser på ventetider på sykdommer i sentralnervesystemet og foretar en styrking der det er nødvendig. Patologi ( kapittel 7) Planen forslår å slå sammen patologifunksjonen i Møre og Romsdal. Dette bør avklares lokalt i forhold til den kurative virksomhet lokalt. Det beskrives at små miljø er sårbare. Et alternativ til å legge ned er å gjøre dem større, eller at de fungerer i et nettverk.

140 Lungekreft ( kapittel 10) Enig i at lungespesialister utreder mistanke om lungekreft. Kreft i Mage og tarm (kapittel 11)Brystkreft ( kapittel 13) Kurativ behandling av kreft bør skje bare der man oppfyller nasjonale kvalitetskrav. Der man mener at kirurgen bør ha et bestemt antall minimumsoperasjoner, kan kirurgen også reise til sentrale sentra for å vedlikeholde sin kompetanse.

141 HELSE MØRE OG ROMSDAL Medisinsk klinikk Medisinsk avdeling Kristiansund sjukehus Til: Klinikksjef A.M.Andersson, Fagdirektør Odd Veddeng, Adm.dir Astrid Eidsvik Fra: Medisinsk avdeling Kristiansund Sjukehus Dato : 16.mai 2012 Emne: Uttalelse til høring Regional Kreftplan Prosjektgruppen har lagt fram en grundig drøfting og viser til mange utviklingstrekk for fagområdet. Det er lite uenighet om at kompleksiteten er økende, og at både kravene til såvel spisskompetanse som teamarbeid er voksende. Tydeligst ser vi dette innenfor kreftkirurgien, der det i regionen i løpet av de siste årene har skjedd en kolossal sentralisering, i favør av at St.Olavs hospital opererer fler og fler. Også innenfor den ikke-operative kreftbehandlingen er det i rapporten dokumentert omfattende og raskt økende aktivitet. De fem minste sykehusene gir eksempelvis tilsammen flere "polikliniske kjemoterapikurer" enn Kreftavdelingen ved St.Olavs, og mer enn dobbelt så mange som det blir gitt ved Ålesund sjukehus. For den palliative del av virksomheten er det også mye som skjer ved de mindre sykehusene. Det er således en fortsatt meget viktig del av virksomheten som foregår utenfor de to største sykehusene i MidtNorge. Pasientforløp/MDT: Plandokumentet omtaler at kreftbehandlingen skal i størst mulig grad skje nær hjemstedet til den enkelte, men vil i sin konsekvens dessverre kunne føre til en storstilt og foreløpig unødvendig sentralisering av kompetanse - innenfor rammene av det som omtales som "pasientforløp" og multidisiplinære team (MDT). Mange, spesielt gamle og skrøpelige med kreft, vil kunne bli kasteballer innenfor et rigid system. Videreutvikling av kreftbehandling med stor grad av systematikk er i dag allerede meget godt underveis. Nasjonale retningslinjer for ventetider, den diagnostiske prosess, stadieinndeling, de mange behandlingsvalgene er eksempler på dette. Sannsynligheten for at det å kjøre alle inn i regionale pasientforløp vil bringe nytte i forhold til ressursinnsatsen kan synes å være liten. At man har hatt stor nytte av arbeidsformen MDT innenfor behandlingen av bl.a. kreft i endetarm og lunge synes å være klart. Men det er langt fra sikkert at den jevne 80-åring med prostatacancer eller tykktarmscancer vil ha noen fordel av å få sitt tilfelle belyst innenfor et slikt forum. Det er utvilsomt slik ennå, innefor svært mange av de berørte fagområder at man må kunne konferere meningsfullt og fullgodt over telefon, få vurdert - og revurdert biopsiene og få billeddiagnostikken gjennomgått av radiologer som f.eks. "andrehåndsvurdering" av sykdomsutbredelsen. Det at spesialisttilgangen fram til 2020 innenfor de aller fleste fagområder vil vise seg å forbli meget begrenset, tilsier at arbeidsformen "MDT" bør kunne innføres etter kritisk utprøving og aller helst vitenskaplig evaluering. Planen må være realistisk nok (innenfor tidsrommet fram til 2020) - slik at man unngår en utvanning av begrepene og at et MDT ikke blir en pro forma konstruksjon med kun en kirurg + en radiolog (+ en patolog som ikke har tid til å møte).

142 Volum/ kvalitet: Diskusjonen rundt betydningen av volum for behandlingskvalitet i plandokumentet er utilstrekkelig nyansert. Det er riktignok en del områder innenfor medisin og kirurgi som viser positivt utfall ved "høyvolumsentra" - men data er ikke entydige og skal ikke tillegges for stor vekt. Volum er tvetydig; høyt volum innenfor et stort felles fagmiljø der volum pr kirurg likevel ikke blir så stor som ønsket. Hvis man tror fullt og helt på at høyt pasientantall er fordelaktig skal man også ta diskusjonen omkring hva som må sentraliseres nasjonalt eller overnasjonalt. Lawolum-prosedyrer som i dag utføres ved St.Olavs Hospital (ofte innefor andre (kirurgi)områder enn kreftkirurgi) begrunnes med fagmiljøenes utviklingsbehov. Det er like så viktig for utdanningsmiljøet ved et mindre sykehus - som ved et stort - at f.eks kirurgene skal kunne få bredest mulig befatning med de forskjellige inngrep. Planen er dessverre ikke konsekvent på dette punkt. Samhandling/ kommunikasjon: Samhandlingen med primærhelsetjenesten er skissert men dessverre utydelig konkretisert. Årsaken til dette er nok for det første at primærhelsetjenesten med noen få hederlige unntak er ennå svakt utdannet på området og dernest at rammene for samhandlingen ennå er utydelige. Spesielt primærlegens rolle er diffus. Det er grunn til å tro at det vil ta minst 10 år før primærhelsetjenesten gjennomgående er oppdatert i tilstrekkelig grad på palliativ kreftbehandling. Man aner konturene av en "tautrekning" om midler, mellom primærhelsetjeneste/kommune og de mindre kreftpoliklinikkene. Selv om vi ønsker å presisere at vår kreftpoliklinikk har et meget gjensidig godt samarbeid omkring kreftpasientene med våre omkringliggende kommuner. Plandokumentet kan i sin iver etter å systematisere og sentralisere risikere å bidra til at de mindre sykehusene svekkes og vil kunne bli dysfunksjonelle. For få oppgaver lagt til de mindre sykehusene vil bety at et unødig stort antall pasienter vil måtte reise langt, ofte - og de vil få svekket sin livskvalitet ved utmattende reiser. Rekruttering: Rekruttering av et tilstrekkelig antall patologer, radiologer og andre onkologisk interesserte leger er drøftet, men ikke gitt noen realistisk utforming - sett på bakgrunn av at plandokumentet skal kunne bidra til å avhjelpe ressursnøden fram mot Selv om man kan tenkes å rekruttere fra et anstrengt legemarked i f.eks Europa. En rekruttert "utenlandsk" spesialist vil ikke vise seg fullt ut funksjonsdyktig før etter 2-4 år. I vår region vil vi derfor måtte satse på å fortsatt rekruttere høyt kvalifisert fra de legene som har mer generell bakgrunn, enten man snakker om den ene eller den andre spesialitet (patolog, radiolog, kirurg, indremedisiner o.a.). Det vises i denne sammenheng til bl.a. USA der man har valgt å satse på modellen «medical oncologist» og synes å ha hatt positive erfaringer med det. Vi synes det ser ut som at eksempelvis indremedisinere med videreutdanning og interesse i behandling av kreftsykdommer, i så måte vil være en betydelig mer realistisk utgangspunkt for å sikre kvalitet i behandlingskjeden enn å primært satse på onkologer. I planarbeidet må man gjerne langsiktig kunne planlegge med vesentlig høyere tetthet av spisskompetente onkologer, subspesialiserte patologer og subspesialiserte radiologer, men det blir i kreftplanen for Generelt anses det som lite realistisk at dagens LIS leger fristes til å bli onkologer ved et mindre sykehus, dersom tendensen å samle de mer utfordrende og dermed spennende funksjoner ved få sentre fortsetter. Det å fjerne oppgaver fra det kirurgiske miljøet, uten samtidig å konkret beskrive tildeling/utdeling av annen kirurgi, er ikke rekrutteringsvennlig. Der brikker rykkes ut i en sammenhengende kjede av fagfolk som gjensidig har behov for hverandres kompetanse, vil kjeden vakle - og ikke framstå som attraktiv.

143 Fokus/ Endepunkter: Plandokumentet er preget av at forfatterne ikke har satt seg tilstrekkelig inni behandlingsrealitetene slik de oppleves på de mindre sykehusene, der imidlertid mesteparten av den onkologiske behandlingen skjer. Den tar dermed utgangspunkt hovedsakelig i den «sentraliserte spesialistene» virkelighetsopplevelsen og virker derfor ubalansert. Istedenfor å tilstrebe videre sentralisering som svar på den økende kompleksiteten i faget, bør man heller rette fokus mot mer systematisert kommunikasjon mellom regional og lokal spesialistnivå. Dette ville tjene både pasientene, ved å gi et likeverdig, lokalt behandlingstilbud - og det lokale kreftmiljøet som ville både fått styrket sine faglige bånd til regionssenteret og samtidig vil settes i stand til å videreføre kunnskap til de kommunale tjenester. Istedenfor å innlede en form for «faglig isolasjon» på regionsnivå, ville bedre kommunikasjon fremstå som en vinn-vinn situasjon for alle parter og dermed også faget. Positive erfaringer med bruk av telefon/videroverføring som demonstrert i f.eks. det ukentlige thoraxmøtet, vitner om at de anførte argumenter er substansielle. Palliasjon Dokumentet fokuserer ikke nok på videreutvikling av paliiasjonsvirksomheten i region, sammenlignet med fokus rettet mot kreftbehandling. I den kliniske hverdag er det imidlertid nettopp palliasjon som inntar en stor del av tilgjengelig legetid og ressurser. Samarbeid med kommunale tjenester står sentralt i denne diskusjon, men dagens situasjon preges først og fremst av store regionale og lokale forskjell i det faglige tilbud til pasienter med langkommet kreft. Ambisiøse strategier hvordan vi kan heve det generelle kunnskapsnivå innen palliasjon, både innenfor og utenfor sykehusene etterlyses. Planens innvirkning på andre fagmiljø innenfor sykehusenheten. Spesialisthelsetjenesten har etter hvert blitt så kompleks og omfattende, at vi erkjenner det er et behov for å plukke ut enkeltelement å kikke spesielt på - slik som nå med kreftplanen. Og slik som er gjort med andre plandokument/stategidokument før dette. Men det er en stor fare for å miste helhetsperspektivet; som handler om å sørge for at sykehus er robuste som helhet - i den grad de fremdeles skal eksistere som sykehus med nødvendige akuttfunksjoner og nødvendig bredde. Det indremedisinske miljøet opplever seg mer og mer som vingeklippet, i og med at retningen med å flagge ut (=sentralisere) både kirurgisk og radiologisk virksomhet tar vekk våre viktigste samarbeidspartnere. Disse er i bunn og grunn også pasientens viktigste samarbeidspartnere, mht at pasientens behandlingsansvarlige skal gjøre riktig diagnostikk og velge riktig behandling. Slike forhold har stor innvirkning på rekruttering også innenfor vårt fagområde. Vi ber om at dette punktet blir tillagt nødvendig vekt i saksbehandlingen av regional kreftplan. Mvh Overleger medisinsk avdeling Kristiansund Sjukehus, Avd.sjef AJ Brandshaug Enhetssleder poliklinikk for blod- og kreftsykdommer Inger Stokke.

144 Page 1 of 1 Fra: Hoff, Ståle[Stale. Hoff@helse-mr.no] Dato : :54:57 Til: Nedregård, Turid Kopi: Veddeng, Odd Jarle Tittel : VS: Høring - Forslag til regional kreftplan Fra KK. Mvh Ståle Fra: Lode, Margaret Sævik Sendt : 13. april :51 Til: Hoff, Ståle; Korsnes, Egil; Giskegjerde, Harriet; Guldal, Frode ; Hareide, Gustav ; Helgesen, Kari Sletten ; Kleive, Elisabeth Slotsvik ; Lange, Odd Arvid ; Leira, Jan Inge; Roald, Anne-Lise; Skogeng, Janita ; Sletteberg, Odd Kopi: Weber - Laumann, Jan A.; Olafsson, Sverrir ; Bakke, Valborg Anita ; Sandvik, Jorunn; Myklebust, Idunn Emne : SV: Høring - Forslag til regional kreftplan Hei! Har lest gjennom det som er aktuelt for vårt fagområde. Det er rart at ikkje gynekologar utanom STOh er med og uttaler seg. Det er rart at dei slår fast at all endometriecancer skal sentraliserast til STOh og robotkirurgi når det ikkje fins studier som bekrefter at det er ein fordel. Dessutan er det svært dyrt og ressurskrevande, og vi har ikkje hatt residiv på nokon av pasientane me har operert for endometriecancer, så preoperativ utvelging er god, og det er lettare å holde fristane til helsedirektoratet når pasientane blir operert lokalt. Det er også mindre ressurskrevande, og når det ikkje gir gevinst på overleving, ser eg ikkje fordelen med å sentralisere desse pasientane. Noko heilt anna er avanserte stadier, høgrisiko og ovarialcancer sjølvsagt. Syns at nasjonal vegleiar er klar og burde følgast. Det er rimeleg å samle desse lavrisikopasientane i Ålesund, vi har gjortdet i helse Sunnmøre siste året, ettersom vi har gjort glandelsampling. Det kan godt hende at desse pasientane like godt kan opererast laparoscopisk og evt utan glandelsampling, det vil nok avklare seg innan få år. Mvh Margaret Sævik Lode seksjonsoverlege gyn KK Ålesund Fra: Hoff, Ståle Sendt : 11. april :23 Til: Korsnes, Egil; Giskegjerde, Harriet ; Guldal, Frode ; Hareide, Gustav; Helgesen, Kari Sletten ; Kleive, Elisabeth Slotsvik; Lange, Odd Arvid ; Leira, Jan Inge; Roald, Anne-Lise; Skogeng, Janita; Sletteberg, Odd Kopi: Weber- Laumann, Jan A.; Olafsson, Sverrir; Bakke, Valborg Anita; Sandvik, Jorunn ; Lode, Margaret Sævik; Myklebust, Idunn Emne : VS: Høring - Forslag til regional kreftplan Viktighet: Høy Til info og evt. kommentarer. Mvh Ståle Fra: Nedregård, Turid Sendt : 11. april :35 Til: HMR. Brukerutvalget. Medlemmer ; HMR.Føretakstillitsvalde ; HMR.Leiarråd Kopi: HMR. Stabsdirektører Emne : Høring - Forslag til regional kreftplan Viser til vedlagte brev frå Helse Midt-Norge datert Høring - forslag til regional kreftplan Ber om at eventuelle kommentarar vert sendt sekretariatet innan 15. mai Mvh Turid Nedregård file://trmnhfilprod01/ephortedok$/prodmi jo/hmr/2012/04/16/15230.html

145 F * a- HELSE MØRE OG ROMSDAL Nils Eriksson Fagdirektør, Helse Midt-Norge Dykkar ref: Vår ref: Dato: Regional kreftplan Uttalelse fra Barneavdelinga i Ålesund Viser til utsendt Regional Kreftplan fra arbeidsgruppe datert , høringsfrist der det bes om uttalelse fra involverte parter. Arbeidsgruppen har vært bredt sammensatt, men kun representert fra voksenmedisinen. Dokumentet har mange og viktige innspill sett fra pediatrisk ståsted og har et eget kapittel (kapittel 15) som omhandler barnekreft. Kreft hos barn utgjør, som det også fremgår av dokumentet, en liten andel av den samlede kreftpopulasjonen. Moderne behandling av kreft hos barn medfører i dag god prognose for flertallet; totalt mer enn 70 % vil overleve kreftbehandlingen. Fortsatt er likevel kreft den største årsaken til at barn etter nyfødtperioden dør av sykdom. Kreft hos barn og behandling av denne innebærer også betydelig risiko for langtidskomplikasjoner. Det gjøres i dag betydelig forskning på dette området for å avdekke satsningsområder. Kreft hos barn er i en særstilling fordi barnets vekst og utvikling må ivaretas samtidig med pågående behandling. Det er (som beskrevet i utsendelsen til høring) viktig at behandling kan skje så nær hjemmet som mulig, når dette er forsvarlig. Langtidsoverlevere etter kreftbehandling er økende og det er viktig å få på plass gode strukturer som sikrer langtidsoppfølging og overføring til voksent liv (transition of care). I dokumentets avsnitt redegjøres det for dagens organisering. Noen få former er sentralisert til Oslo Universitetssykehus (OUS). Flertallet av pasientene i helse Midt Norge overflyttes for diagnose, klassifisering og plan for behandling ved St. Olavs Hospital. Dette sikrer god og trygg behandling, og dette anbefales. Det fremgår av avsnitt at noen cellegiftkurer i dag delegeres til sykehus nær pasienten, dvs. de tre andre barneavdelingene i helseregionen. Her sidestilles Kristiansund, Levanger og Ålesund. Telefon : Molde/Kristiansund: Postadr: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr: Volda: E-post: postmottak@helse-mr.no

146 En tillater seg å påpeke at det er vesentlige forskjeller i hvilke oppgaver som per i dag gjøres ved lokalsykehusene. Barne- og Ungdomsavdelinga i Ålesund tar del i en betydelig større del av disse oppgavene enn de øvrige lokalavdelingene. I tillegg til behandling ved behandlingskrevende infeksjoner, behov for transfusjoner og enkle kurer, gir avdelinga i dag tilbud om å følge opp størstedelen av vedlikeholdsbehandlingen av leukemier med kliniske kontroller, vurdering av blodverdier og dosejusteringer. Avdelinga foretar også onkologisk oppfølging av pasienter etter behandling, inklusive vurdering av neuroendokrine og cardielle problemstillinger. I planens kapittel 15.3 anbefaler gruppen at dagens funksjonsfordeling opprettholdes. Barneavdelinga i Ålesund har lenge søkt om å få styrket lokal onkologiske kapasitet ved å få opprettet egen stilling knyttet til den omsorgen som i dag gis fra avdelinga. Avdelinga gjentar dette ønsket, som vil bidra til å ytterligere styrke den lokale muligheten til oppfølging og behandling av pasientene. Det ønskes også å styrke funksjonen ved å gi spesialopplæring til lege i spesialisering (LIS), for å sikre sårbarheten som oppstår ved fravær av den ene legen som i dag fyller oppgaven og trygge fremtidig tilbud. Å få på plass slik kompetanse vil kunne gjøres med relativt enkle tiltak: Dette kan gjøres gjennom NOPHO (Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology) samarbeidet, det nordiske samarbeidet om kreftpasienter. Gjennom dette nettverket utdannes i dag barneonkologer i hele Norden. I Norge har man ikke formalisert subspesialisering, men etterutdanning gjennomføres ved å arbeide på et av landets Regionssykehus samt delta i NOPHOs 6 grunnkurs (2 kurs å 3 dager per år), deltakelse på kurs innebærer fortrinnsrett til senere kurs. For funksjon på Regionssykehusnivå kreves også arbeid på et av de større nordiske sentrene. For en mindre avdeling som Ålesund vil dette kunne ivaretas ved hospitering for eksempel I mnd på St. Olav i tillegg til gruppe I tjenesten. På vegne av barneavdelinga i Ålesund Med vennlig hilsen Elisabeth Siebke Overlege Telefon : Molde/Kristiansund: Postadr: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr: Volda: E-post: postmottak@helse-mr.no

147 Regional kreftplan - høringsuttalelse Første innspill: Det er legeforeningens grunnleggende holdning at hensynet til faglig kvalitet skal være avgjørende i spørsmål som omhandler funksjonsfordeling mellom sykehusene i Helse Midt- Norge. Dette gjelder ikke minst i forhold til kreftkirurgi der faglig kvalitet skal kunne måles og dokumenteres, både med hensyn til overlevelse og andre medisinsk relevante parametere og PROM (patient reported outcome measure). Vi leser regional kreftplan som en beskrivelse av kvalitetskrav, ikke som en anbefaling med hensyn til lokalisering. Det skal til og med anføres at det ikke fremgår av regional kreftplan at kreftkirurgi skal sentraliseres til færre sykehus. Hadde dette fremgått eksplisitt av dokumentet, hadde anbefalingen fra gruppen antagelig ikke vært enstemmig. Anbefalingen med hensyn til sentralisering kom derimot først på banen i forbindelse med pressemelding av der hovedbudskapet følgende: "En bredt sammensatt faggruppe har lagt fram et forslag som bl.a. innebærer en tydelig samling av kreftkirurgi til St. Olavs Hospital og Ålesund sjukehus." Vi stiller oss undrende til denne utformingen av pressemeldingen. Vi slutter oss i det vesentlige til kvalitetskravene som defineres i regional kreftplan. Det er et viktig krav at både sykehusene som driver med kreftkirurgi, og sykehus som skal tilby postoperativ kreftomsorg, har ansatt onkolog. Det er også opplagt at alle større og mellomstore sykehus skal ha ansatt urolog. Vi er mer tvilende til hvorvidt kravet til sammensetningen av MDT for mammakirurgi kan innfris på kort sikt. Per dags dato er det antagelig ingen sykehus i HMN som innfrir kravet, det er på landsplan ca. 40 godkjente spesialister innen bryst- og endokrinkirurgi. Kreftpasienters erfaringer med somatiske sykehus i 2009 er dokumentert i PasOpp-rapport nr fra Kunnskapssenteret. Det er i denne rapporten særlig mellomstore sykehus som Kristiansand, Arendal, Ringerike, Lillehammer og Levanger, samt ett stort, Radiumhospitalet, som skiller seg ut positivt. Alle sykehus i HMN skorer bra med hensyn til pasientsikkerhet. Ved måling av ventetid, er det Sykehuset Telemark, Nordlandssykehuset, og sykehusene i Molde og Ålesund, som kommer godt ut. Det er stor grad av enighet om at det eksisterer en sammenheng mellom kvalitet og kvantitet, men all kirurgisk behandling av de mindre vanlige kreftformene, er allerede samlet. Kreftplanen for Helse Nord anbefaler således ikke at behandling av tykktarmskreft ikke lenger skal kunne foregå i Hammerfest. Vi etterlyser en faglig begrunnelse for en sentralisering av kreftkirurgi utover det som er tilfelle i dag. Vi anbefaler at behandling av lokalavansert rectumcancer som krever preoperativ strålebehandling og kjemoterapi sentraliseres til St. Olavs hospital og Ålesund sjukehus slik som i dag, men mener at kreftkirurgien ikke skal sentraliseres utover dette. Det innebærer også at det fremdeles bør kunne utføres operasjoner for lavrisiko endometriecancer St. 1 i Ålesund og Levanger. All utredning med spørsmål om cancer mammae bør gjennomføres i

148 regi av de brystdiagnostiske sentrene, men dette innebærer ikke i seg selv et behov for å sentralisere operasjonene. Patologitjenester bør som et minimum være tilgjengelige ved mulighet for frysesnitt og tilgang til telepatologi. Organiseringen av patologitjenestene i Møre og Romsdal vil være en del av det videre arbeidet med organisasjonsutvikling internt i de enkelte klinikkene, men en kan se for seg at en formell organisering som en avdeling med to geografiske enheter, kan være hensiktsmessig. Dersom behandlingen av Regional kreftplan medfører en ytterligere sentralisering, vil dette kunne vanskeliggjøre opprettholdelsen av gastrokirurgiske miljøer utenfor St. Olavs hospital og Ålesund sjukehus. Dette handler både om å kunne rekruttere og beholde spesialister innenfor gastrokirurgi, og om fremtidig spesialistutdanning. På denne måten vil behandlingen av regional kreftplan kunne få ringvirkninger for fagene kirurgi/ gynekologi som helhet, og for andre fagområder. Vi merker oss at ambisjonsnivået med hensyn til kreftkirurgi er behandlingsresultater på internasjonalt nivå, mens ambisjonen for palliativ behandling er behandling som er "god nok" Mvh. Bernd

149 KOPI AV E-POST FRÅ HENRIK ERDAL TIL ODD VEDDENG DEN Hei! Eg må berre støtte det som Marit skriv! Kortversjonen er altså mange anbefalingar utan fagleg grunngjeving der ein viser til studiar o.l. Robotkirurgien er kanskje det beste dømet på dårleg styring i HMN / SOHO; dyrt, legeressurskrevjande, ubetydeleg kortare liggetid og muligens mindre komplikasjonar (laparoskopi har vanlegvis litt høgare komplikasjonsrate enn tradisjonell kirurgi, så eg stiller meg tvilande til argumentet: "på St. Olav har vi veldig gode tal" (muntleg frå Klinikksjef SOHO) - då må vi få sjå desse tala først!). Det verste er at dei no har bestemt å sette opp ein ny robot på Orkdal (!) fordi ein har fått ei pengegåve frå Sanitetskvinnene på Orkdal - er det slik vi vil styre helsetenesta med rike "onklar" som legg føringar for kordan vi skal organisere teneste våre. Ad. gynekologisk kreftkirurgi så er det ikkje ført argumentasjon for kvifor vi her i Ålesund ikkje fortsatt skal kunne operere lågrisiko st. I endometriecancer. Dette dreier seg om kvinner på årsbasis, som er "kjekke" å trene seg på roboten, men som truleg vil få lengre ventetid. Derimot vil dei få kortare liggetid, sidan vi opererer ein del av desse ved laparotomi. Eg tvilar sterkt på at dei får betre overleving, færre residiv og mindre komplikasjonar ved å bli operert på robot ved SOHO / Orkdal - og i alle fall får dei legge fram tal som viser dette før ein kan anbefale dette! Ad. mamma kreftkirurgi så argumenterer ein, så vidt eg hugsar, for eit MDT som må innehalde 2 bryst- og endokrinkirurgar pr. sjukehus som skal drive med denne type kirurgi. Denne subspesialiteten har ca. 40 godkjente kirurgar på landsbasis og så langt eg kjenner til vil dette kravet sende all cancer mamma kirurgi til SOHO, viss dei faktisk har 2 slike subspesialistar! Igjen, er det dokumentert at desse subspesialistane har betre tal enn erfarne generelle kirurgar? Det er heller ikkje her ført tal/referansar i kreftplanen for å underbygge argumentasjonen... Ad. colon og rectum kreftkirurgi så har Marit alt peikt på sjølvmotseiinga innan colon kreftkirurgien her; ingen dokumentasjon på at sentralisering gir betre helseteneste, men ein vil likevel anbefale det fordi...???? Rectum kreftkirurgi er vel rimeleg godt dokumentert at det bør sentraliserast, men igjen er det ikkje referansar i kreftplanen. Eg er diverre lite kjent med kva ein tenkjer om planen innan onkologien og Medisinsk klinikk i HMR. Det er stor bekymring ved alle lokalsjukehusa for den kraftig sentraliserande effekten denne kreftplanen inneber. Sjølv tillitsvalde ved SOHO er bekymra for dette og tok det spontant opp i diskusjonen rundt denne planen ved Akademikermøte i Stjørdal for 2 veker sidan. Dette vil resultere i ei utholing av kva ein får gjere innan kirurgien i Kristiansund, Molde og Volda, og den vedtekne traumeplanen i HMN har alt lagt avgrensingar på dei kirurgiske miljøa ved lokalsjukehusa. Når all spennande og noko vanskeleg kirurgi vert fjerna frå lokalsjukehusa, utan god fagleg grunngjeving, så er dette i prinsippet ei styrt nedbygging/avvikling bit for bit. Kven gidder vel å jobbe med berre rutineprega enkle oppgåver? Ganske få kirurgar, vil eg tru, og rekruttering av nye fagfolk vil bli meir enn vanskeleg. Ålesund sjukehus kjenner seg kanskje ikkje trua/utsett i denne omgang, men også her plukker ein vekk td. gynekologisk kreftkirurgi og vi har vel heller ikkje 2 mamma- og endokrinkirugar...? Ein må som minstemål krevje at ein dokumenterer ei forbetring ved å sentralisere!

150 Avslutningsvis vil eg vere litt dristigare enn Marit; ein bør frårå kreftplanen slik den no ligg føre!! Ein må krevje betre dokumentasjon og/eller ei omskriving /utsetting. Den sentraliseringa som ein her legg opp til, vil gje innbyggjarane i MoR eit dårlegare og ikkje likeverdig helsetilbod. Med vennleg helsing Henrik Erdal FTV Of HMR herdal68@gmail.com henrik. erdal@helse-mr.no

151 Nils Eriksson Fagdirektør, Helse Midt-Norge UTKAST TIL REGIONAL KREFTPLAN HMN MERKNADER FRA KIRURGENE I SKRIVEGRUPPEN Undertegnede kirurger var med i gruppen som utarbeidet forslaget til ny regional kreftplan for Helse Midt-Norge. Vi ser imidlertid at det er en grunnleggende diskrepans mellom det forslaget som er sendt ut på vegne av skrivegruppen 17/ og det forslaget gruppen hadde til diskusjon og ble enig om på siste felles møte 3/ Denne diskrepansen er såpass alvorlig at vi, kirurgene, ikke kan stå inne for deler av hovedkonklusjonen i forslaget. Hele kreftplanen består av 92 sider med noen generelle kapitler om bl.a. forankring, nasjonale føringer og utviklingstrekk innen kreftomsorgen, mens mesteparten går konkret på regionale pasientforløp, patologi, billeddiagnostikk, de forskjellige kreftformene og de forskjellige sykehusenes nåværende aktivitet og relevante infrastruktur, strålebehandling, kjemoterapi, forskning, utdanning, rehabilitering og samhandlingsreformen. Vår uenighet gjelder kapittel 1. Sammendrag og oppsummering av anbefalinger. Dette kapittelet var ikke fylt ut på vårt siste møte 3/2 og ble heller ikke diskutert innholdet av, men er senere ført i pennen av gruppens prosjektleder Stein Kaasa og sekretær Torgrim Tandstad, begge onkologer ved St. Olavs Hospital. I dette kapittelet har man i realiteten trukket ensidige konklusjoner og konsekvenser som vi er uenige i (understreket ). Der står bl.a.: "Moderne kreftbehandling er multimodal og spesialisert. Dette krever etablering og formalisering av multidisiplinære team (MDT) regionalt. Hovedaktørene i et slikt team når behandlingsintensjonen er kurativ eller livsforiengende, bør være : kirurg, onkolog, billeddiagnostiker, patolog og evt. annen spesialist, for eksempel lungelege/hematolog. Det er neppe verken mulig eller ønskelig å etablere fullverdige organspesifikke MDT ved andre sykehus enn St Olavs Hospital og Ålesund sykehus i Helse Midt-Norge." I ovenstående vil mange naturlig forstå at det kun skal være St. Olavs Hospital og Ålesund sykehus som skal drive moderne kreftbehandling når vi snakker om helbredelse (oftest kirurgi) eller livsforiengende behandling, uansett hva slags krefttype man snakker om. En slik oppfatning var ikke rådende på orienteringsmøtet 29 / i Stjørdal der fagfolk fra alle HF i regionen deltok. En slik oppfatning hadde heller ikke skrivegruppen i vårt siste møte 3 /2. Dersom planutkastet hadde gitt uttrykk for noe slikt, hadde vi klar et alternativ til kirurgidelen av planen som vi ville ha fremmet for gruppen og bedt om tilslutning til tidligere i prosessen (medio november 2011). Denne konklusjonen er heller ikke det de enkelte kapitlene i kreftplanen uttrykker. Mange kreftformer som krever komplisert, tverrfaglig utredning og behandling og eventuelt høyspesialisert kirurgi og hvor forekomsten ofte er lav, skal selvfølgelig tas hånd om på større kreftsentre slik det alt gjøres i dag. Det gjelder bl.a. kreft i spiserør, magesekk, bukspyttkjertel og lever som behandles ved St. Olavs Hospital.

152 Når det derimot gjelder vanlige, tallmessig store, kreftgrupper som brystkreft, tykktarmskreft og endetarmskreft, som i dag opereres også utenfor St. Olavs Hospital og Ålesund sykehus, gjelder dette i overveiende grad pasienter som får sin diagnose stilt via h.h.v. ultralyd og mammografi samt vevsprøve (brystkreft) og tykktarmsundersøkelser, kontrastrøntgenundersøkelser (CT/MR) og vevsprøve (tykk/endetarmskreft) og hvor vi primært har å gjøre med pasienter som krever kvalitetsmessig god kreftkirurgi først og fremst. De fleste av disse pasientene skal kun opereres, de skal ikke ha primært onkologisk behandling. Et mindretall av disse vil kreve strålebehandling og/eller kjemoterapi før ev. kirurgi og de henvises videre. Da blir det helt feil å sidestille hele denne pasientkategorien med førstnevnte gruppe. Samtidig er det slik at det er absolutt mulig også for andre sykehus å delta i fullverdige møter i multidisiplinære team. Sykehuset i Levanger har slike møter ukentlig med deltakelse av ofte 8 spesialister i gastrokirurgi, onkologi og radiologi. Sykehus som per i dag ikke har onkolog og som opererer disse kreftformene (bl.a. Molde sjukehus), kan koble seg opp til St. Olavs Hospital eller Ålesund sykehus med videokonferanse. Slik videokonferanse forekommer i dag når det gjelder lungekreft. Vår holdning til dette har sin basis i nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging for kreft i tykk og endetarm samt i Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG). Setningen om at multidisiplinære team kun kan etableres i Ålesund eller Trondheim har konsekvenser for hvordan resten av kreftplanen leses og forstås og vi stiller oss ikke bak dette utsagnet. Avslutningsvis vil vi hevde at hovedandelen av brystkreft, tykktarms- og endetarmskreft fortsatt bør drives ved sykehusene slik som i dag, etter at det de siste årene allerede har skjedd en betydelig sentralisering av behandlingen innen regionen. Resultatene er gode ut i fra Kreftregisterets statistikk, og volumene er tilstrekkelige til å opprettholde god kirurgisk kompetanse. Tilgangen til multidisiplinære team bør alle kreftopererende sykehus ha, men i dagens teknologiske samfunn bør elektronisk kommunikasjon som videokonferanse være fullt på høyde med fysisk tilstedeværelse så lenge billeddiagnostikk og vevsprøver også lar seg dele elektronisk. Vi mener også at kreftplanen har en ikke ubetydelig ubalanse ved at onkologenes betydning er vektlagt alt for mye når det gjelder behandling av pasienter med teknisk enkle, avgrensede kreftsvulster i bryst, tykk- og endetarm hvor god kirurgi er det som skal til først og fremst. Molde/Levanger 10/ % In e Holm Nyga(sign.) Tom Harald Edna ( sign.) Gastrokirurg, Molde sjukehus Gastrokirurg, Innherred sykehus Kopi til NRK, Adresseavisa, Romsdals Budstikke, Sunnmørsposten, Tidens Krav, Levanger Avisa, Trønderavisa, Namdalsavisa

153 Side 1 av 2 Nedregård, Turid Fra: Eidsvik, Astrid Sendt: 15. mai :10 Til: Nedregård, Turid Emne: VS: Innspel frå Of / Dnlf HMR til høyringsuttale på Regional kreftplan Fra: Lode, Margaret Sævik Sendt: 15. mai :04 Til: 'Henrik Erdal'; Veddeng, Odd Jarle; Eidsvik, Astrid Kopi: Marit Halonen Christiansen; Christiansen, Marit Halonen; Muller, Bernd; Johnsen, Georg Nikolai; Aasen, Odd Frode; Herter, Ralph; Hareide, Gustav; Søberg, Randulf; Skogeng, Janita; Hoff, Ståle; Barder, Tove Aarseth; Christiansen, Marit Halonen; Erdal, Henrik; Feridooni, Kaveh; Forsse, David Erik; Gullberg, Kristine Eriksen; Hjelle, Sissel; Huttner, Lena; Indrevåg, William; Montzka, Peter; Sandvik, Ase Roald; Woerner, Susanne Emne: SV: Innspel frå Of / Dnlf HMR til høyringsuttale på Regional kreftplan EG støttar fullt ut det som Henrik skriv. Snakka nettopp med Valborg Bakke på urologen. Dersom StOh no brukar robot som brekkstang, bør me skaffe oss robot veldig raskt. Her er absolutt volum for dette (gyn/gastrokirurgi/urologi), den må også brukast til benign kirurgi, spesielt i starten (har vore med på fleire operasjonar ved StOh og sett korleis dei organiserer det) Til saka vil eg også nemne at som seksjonsoverlege på gyn onkologi vil eg ikkje at ein einaste pasient skal behandlast på feil nivå. Me har orden på våre pasientar og har alle til ktr på poliklinikken. Ikkje ein einaste pasient har fått residiv etter primær kreftkirurgi her for endometriecancer eller stadium l tube/ovarialcancer som vart oppdaga peroperativt. Mvh Margaret Sævik Lode seksjonsoverlege gynonkologi, Ålesund sjukehus Fra: Henrik Erdal [mailto : gmail.com] Sendt: 11. mai :21 Til: Veddeng, Odd Jarle; Eidsvik, Astrid Kopi: Marit Halonen Christiansen; Christiansen, Marit Halonen ; Muller, Bernd ; Johnsen, Georg Nikolai; Aasen, Odd Frode; Herter, Ralph ; Hareide, Gustav; Lode, Margaret Sævik; Søberg, Randulf Emne : Innspel frå Of / Dnlf HMR til høyringsuttale på Regional kreftplan Hei, Odd og Astrid! Våre innspel ang. høyringsuttale vedr. Regional kreftplan kjem ikkje som eit samla dokument, men som fleire dokument som gjeld denne saka. Ein ber om at desse blir inkorporert i høyringssvaret til HMR HF. Som nemnd tidlegare, er vi svært skeptiske til den sentraliseringa som det blir lagt opp til kva gjeld kreftkirurgi og det fins ikkje tal/forskning som eintydig støttar ei slik sentralisering mår det gjeld særleg bryst-, colon- og endometriecancer (lågrisiko st. I)!! Det er verdt å merke seg at dette synet blir klart støtta av alle dei kirurgiske miljøa inkl. det ved St. Olavs hospital!! Vidare er det i dag faktisk ikkje kapasitet ved St. Olavs hospital og Ålesund sh. til å overta desse pas., og ein er kjend med at det denne veka har gått ut førespurnad, og effektuasjon, om utgreiing og kirurgisk behandling av brystkreftpas. frå St. Olavs hospital til Levanger og Molde sh. Tiltaka i planen er heller ikkje risikovurdert og konsekvensutgreia, og alle tillitsvalde og kirurgiske miljø ved lokalsjukehusa er svært bekymra for den forvitringa av kirurgisk kompetanse dette vil føre til når ein plukkar ut funksjonar frå eit sjukehus bit for bit. Denne forma for kvalitetsforringing har ein alt sett konsekvensane av ved Kristiansund sh

154 Side 2av2 Planen er sjølvsagt ikkje berre elende :-) Det står mykje bra om kompetanse og kvalitet, men ein har altså valgt å sjå vekk frå dette kva gjeld bryst-, colon- og endometriecancer. Ingen lege med handa på hjartet er imot at det er faglege premissar som må styre kva tilbod ein skal ha. Ein vil berømme at HMN omsider har sett i verk arbeidet med denne planen, og det er enda betre at det leggast opp til ei oppbygging og desentralisering av palliativt krefttilbod ved alle sjukehusa i heile regionen, men ein stillar seg undrande til at ambisjonsnivået for palliativ behandling er "god nok." (og ikkje som for kirurgiske behandlingsresultat på "internasjonalt nivå"). Utbreiing av MDT burde også vere mogleg med dagens teknologiske løysingar som videokonferanse m.m. og eit anna poeng er at langt frå alle kreftpas. treng MDT! Til sist, det er trist å sjå kva har skjedd i handteringa av planen frå siste møte i skrivegruppa for planen til den kom ut på høyring med utspelet frå fagdirektør i HMN. Mykje av truverdet til planen vedr. kreftkirurgi fell då vekk. Ein kan berre vise til vedlegget Kreftplandiskrepans. Med vennleg helsing Henrik Erdal HTV Of HMR

155 Høyringsutkast kreftplan HMN Møre og Romsdal legeforening vil med dette kome med innspel til utkastet til kreftplan for Helse Midt-Noreg RHF (HMN). Det er eit særleg ynskje om at høyringsinstansane "uttaler seg om den faglige og organisatoriske innretningen i forslaget, inkludert opprettelse av multidisiplinære team, i forhold til primærhelsetjenesten og lokalsykehusenes rolle." Legeforeninga er opptekne av at endringar i helsetilbodet må vere fagleg funderte og konsekvensvurderte. Kreftplanen bør vere førande dokument for anna planverksemd i HMN-HF-gruppa, jf. Utviklingsplan for HMR, og kan difor ikkje sjåast i isolasjon då den grip inn i fleire viktige høve, særleg ved lokalsjukehusa Vi vil fyrst gje ros til HMN for å ha kome i gong med eit viktig arbeidet. Dokumentet peiker på mange utfordringar, særskilt gjeld dette mangelen på patologar og radiologar. Ved Ålesund sjukehus ser 1,8 patologar på preparat per år, dette vil ikkje halde seg med 1,8 patologar når den eine om nokre år vert pensjonist. Ein må satse på å utdanne sine eigne spesialistar, og utdanningskapasiteten for LIS må difor styrkast. Vi syner ellers til pågåande utgreiinger om laboratoriefag der og patologifaget inngår, og tilrår at ein avventer konklusjonane her før ein konkluderer korleis patologitenesta skal organiserast. Det klåre språket i kapittelet om forsking er etterlengta og vi slutter oss heilhjarta til innhaldet. Likevel er der vesentlege manglar ved dokumentet. Vi vil difor sjå på desse overskriftene: Kvalitet Kapasitet Konsekvensar Manglar ved planen Alternative løysingar Kvalitet Legeforeninga er heilt samd med HMN i at kreftbehandling skal ha høg internasjonal kvalitet (s.8). Vi er likevel usikre på om planen fører til målet. Planen tek føre seg 8 ulike kreftområder (9 med barnekreft). Tilrådingane er dels vanskelege å skjøne både frå det som står i teksten, og frå det som er av litteratur på området. I strategi 2020 heiter det at ein skal "desentralisere det ein kan og sentralisere det ein må". Til kreft i colon/tjukktarm (s.42) skriv ein at ein ikkje har klare tal på at overlevinga er betre dersom ein sentraliserer operasjonane, men at kvar kirurg nok bør operere >26 pasientar år. Det er berre Namsos som har færre tilfelle enn dette

156 per år. Molde og Levanger har svært gode tal på overleving. Ein skulle altså tru at dette er eit døme på operasjon som kan bli verande desentralisert som den er, men likevel tilrår planen å sentralisere dette til to sjukehus, St. Olavs og Ålesund. Ved gynekologisk og urologisk cancer nytter ein i noko grad robotkirurgi (Da Vincisystemet). For gynekologisk kirurgi vert det hevda at ein treng auka kapasitet for robotassistert kirurgi (s. 53). Det fins per d.d. berre ein produsent av slike robotar. I tillegg syner studiar', at sluttresultatet (overleving og komplikasjonar) er likeverdige dersom ein nytter erfarne kirurgar kontra robotassistert kirurgi. Kostnaden per operasjon er estimert til mellom meir per robotassisterte operasjon. Møre og Romsdal legeforening er sjølvsagt ikkje motstandar av robotteknologi, men meiner ein må bygge tilrådingane på tilgjengeleg kunnskap og prioritere i lys av dette. I kvalitet ligg 6g pasientopplevd kvalitet. Sjølvsagt er kreftpasientar villege til å reise for å få den beste behandlinga, men ein skal ikkje sei til dei at behandlinga ikkje er god nok på deira lokalsjukehus dersom tala syner at den er det! Pasientundersøkinga 2011 som nett er publisert syner at pasientane er svært nøgde med sine lokale sjukehus, både sjukehuset i Levanger, Volda og Kristiansund vert rangerte framfor St. Olavs Hospital og Ålesund. Til slutt om kvalitet ynskjer vi å peike på palliasjon. Palliasjon er eit eige kompetanseområde, ikkje eigen spesialitet som det nok ved ein inkurie har blitt kalla i dokumentet. Som legar skal vi nokre gonger helbrede, ofte lindre og alltid trøyste. Planen for pallrasjon må vere like ambisiøs som for kurativ verksemd: palliasjon skal ikkje ha "god nok faglighev (s.8), men høgste internasjonale standard. Kapasitet Det er foreslått at det meste av kirurgien skal sentraliserast til St. Olavs Hospital og Ålesund Sjukehus. Det er ikkje tatt høgde for om det er kapasitet til dette, korkje av kirurgar, nok operasjonsstover eller intensivsenger. Legeforeninga har grunn til å tru at denne kapasiteten ikkje er til stades, særskilt ettersom ein er kjend med at både HMR og HNT er førespurd om å overta fleire operasjonar frå St Olavs Hospital grunna kapasitetsproblem. Konsekvensar Å fjerne funksjoner frå eit sjukehus har konsekvensar. Det er sterke politiske føringar for at ingen lokalsjukehus skal leggast ned. Fjernar ein innhald frå eit sjukehus omdefinerer ein ordet sjukehus. Kreftkirurgien er ein stor del av gastrointestinal kirurgi. Det er desse kirurgane som utgjer den generellkirurgiske vaktkompetansen på eit sjukehus. Dersom kirurgane ikkje kan operere cancer, skal dei sjølvsagt heller ikkje operere t.d. ileus dersom det ' t.d. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May; 150(1):92-6. Surg Endosc Mar;26(3):

157 er mistanke om at årsaka kan vere cancer. Spørsmålet vert då kva dei skal operere for å halde på kompetansen sin. Kirurgar som berre får operere appendicittar, varicer og galleblærer vil raskt miste kompetansen sin, mogelegvis og flytte for å få meir utfordrande oppgåver. Legar i spesialisering (LIS) vil heller ikkje søkje seg til et sjukehus der ein får avgrensa erfaring, og dette vil gå ut over rekrutteringa. Anestesilegar ynskjer og varierte arbeidsoppgåver, igjen går variasjonen ned når oppgåver vert fjerna. Andre fagområde som td indremedisin kan verte rørte dersom dei gastrokirurgiske fagmiljøa byggast ned. Slik kan ein i ytste konsekvens sjå føre seg at fagmiljø som er bygd opp over mange år vert raserte, og tilbodet til befolkninga vert sterkt svekka. Det ligg ikkje føre konsekvensvurdering av kva planen vil føre til for dei av sjukehusa som vil miste funksjonar. Manglar ved planen Noreg er eit lite land. Kreftformer som er svært sjeldne bør truleg ikkje handsamast på regionalt, men berre på nasjonalt nivå. Dette kjem ikkje tydeleg fram i planen. På den andre sida kan hyppige kreftformer som krev standard god kirurgi handterast utan MDT Det kjem dårleg fram kva ein vil med planen. Dersom planen skal verte eit instrumentet som kan nyttast aktivt av klinikarar må den strukturerast betre. Ein må syne til relevante undersøkingar som underbygger konklusjonane slik at fagfolk enkelt kan nytte planen som eit utgangspunkt for å vite kvifor handsaminga er som den er. Vi lever i eit digitalt samfunn, ein må difor kunne vente at lenker er klikkbare, definisjonar likeeins. Kva faggrupper som må gå inn i det multidisiplinært teamet (MDT) kan soleis definerast ein stad i dokumentet. Eit kortare dokument er ikkje noko mål i seg sjølv, men om ein utelet gjentakingar vil dokumentet verte lettare tilgjengeleg for fagfolk i ein travel kvardag. Planen sin omtale av organisering i primærhelsetenesta er svært uklar. Det er under etablering spesialiserte kreftsjukepleiarar i kommunen, men på legesida er det urimeleg å tenke seg at enkelte fastlegar skal bli småspesialistar i kreftbehandling, basis i lokale team og overta fastlegeansvaret for pasienatne når dei kjem i terminal fase. Tanken om delte stillingar mellom primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta er også lite tenleg for legar. Det er viktig at det blir etablert eit godt samarbeid mellom palliative team og fastlegane. Avtalespesialistane er ei ueinsarta gruppe som ofte diagnostiserer ulike kreftformer, og like ofte følger sine pasientar etter operativ handsaming. Desse legane er ikkje nemnde i dokumentet og må få sin naturlege plass i planen. Alternative løysingar Det er mange stader aktiv rekruttering av fagfolk, og HMN seier sjølv at det skal vere onkologar på alle sjukehus. Fleire sjukehus har LIS som snart er ferdige onkologar,

158 og dermed vil gjere det mogeleg å etablere MDT ved fleire av sjukehusa. Onkologisk kompetanse må kunne ytast til sjukehus der dei ikkje er fast tilsett onkolog ved ambulering frå større sjukehus. For at pasienten ikkje alltid skal måtte reise, kan ein og sjå for seg MDT som jobbar med moderne hjelpemiddel, som t.d. videokonferanse der ein får demonstrert bilete og histologi, men slepp å bruke ressursar i form av tid og personale på reise. HMN ynskjer kvalitet i alle ledd. Der er vi heilt på linje. Men kvalitet inneber å bygge på dokumenterte, reproduserbare fakta, noko vi i alt for liten grad finn i dokumentet. Kvalitet inneber og å analysere konsekvensane av tilrådingane på dei delane som vert rørte, det vere seg kapasitet eller nedbygging av fagmiljø. Vi ser fram til den reviderte kreftplanen for Helse Midt-Noreg som skal gje pasientar med kreft i regionen handsaming på høgt internasjonalt nivå frå diagnosetidspunkt, gjennom behandling og palliasjon.

159 Romsdal Regionråd Molde 15. mai 2012 Styret i Helse Midt Norge Styret i Helse Møre og Romsdal Spesialisthelsetilbudet i Nordmøre og Romsdal - Uttalelse fra ROR 1. ROR har over tid merket seg en tendens fra Helse Midt-Norge RHF til å ville nedbygge spesialisthelsetilbudet i Nordmøre og Romsdal. Den utsendte Regionale Kreftplanen er den siste dokumentasjonen på dette. 2. ROR kan ikke akseptere at spesialisthelsegenestene i Nordmøre og Romsdal blir nedbygd. Uavhengig av sykehusstruktur må spesialisthelset enester som har høy standard både faglig og kvalitativt, og som har stor betydning for lokalbefolkningen, tas vare på og videreutvikles. 3. Forslag til regional kreftplan er nå ute til høring. Samtidig registrerer vi at 2 av medlemmene i prosjektgruppa tar avstand fra viktige deler av planens konklusjoner. De hevder at deres synspunkter ble klart kommunisert i planarbeidet, men er blitt helt oversett i utskrivningen av planen. Her hevdes til alt overmål at hele gruppen stiller seg bak forslagen. 4. ROR er meget kritisk til det som er avdekket. Det er umulig å feste tillit til planen slik den nå foreligger. Vi forventer derfor at planen blir trukket tilbake, og at prosjektgruppen gjenopptar sitt arbeid og leverer en plan hvor det går klart frem hva prosjektgruppens medlemmer mener. 5. Spørsmål om funksjonsdeling mellom sykehusene i Møre og Romsdal er en del av det arbeidet som nå pågår med Utviklingsplan for Helse og Møre og Romsdal HF. Derfor er det svært uheldig at regionale planer griper inn i prosessen og overstyrer den. Spesielt er det uheldig når det oppdages at konklusjoner er bygd på tilfeldigheter og mangelfull faglig dekning. 6. Den Regionale Kreftplanen har også en rekke andre forslag som ROR gjerne vil uttale seg om. Dette vil regionrådene komme tilbake til når en korrigert plan foreligger. Romsdal Regionråd Torgeir Dahl Leder Sekretariat: Molde NsringsforuN Torget 4, 6413 Molde, Tlf: , Fax: "ali: post@raoidenaeringaforum.no

160

161

162

163 Molde kommune Rådmannen Drifts- og forvaltningsavdelingen Melding om vedtak Helse Midt-Norge RHF,- Helse Møre og Romsdal HF,- Deres ref: Vår ref: Saksbeh: Arkivkode: Dato: 2009/1896 Marianne Lianes, 202/& Forslag til Regional kreftplan høringsuttalelse. Saksprotokoll i Molde formannskap Vedtak 1. Molde kommune ser det som positivt at kreftomsorgen i regionen blir styrket, men er sterkt uenig når det gjelder hvilken rolle Molde sykehus foreslås å få innen kreftkirurgien. 2. Planen foreslår at kreftkirurgifunksjonene ved Molde sykehus skal opphøre. Det er umulig å se noen dokumentasjon i planen på at dette er et fornuftig tiltak. Snarere tvert imot, både faglige og andre hensyn taler for at virksomheten blir opprettholdt. Sykehuset har i dag et høyt operasjonsvolum som sikrer god faglig kvalitet. Sykehuset har også tilgjengelig medisinske støttefunksjoner som kan oppfylle kravet om MTD (multidisiplinært team). Det er i tillegg en sterk motivasjon blant de ansatte for å opprettholde funksjonene. 3. Spørsmålet om Molde sykehus sin rolle innen kreftkirurgi må inngå i arbeidet med plan for utvikling av sykehusene i Møre og Romsdal HF, som nå er under utarbeidelse. Denne planen skal ta stilling til fremtidig sykehusstruktur i Nordmøre og Romsdal og funksjonsdeling mellom sykehusene i helseforetaket. 4..Helse Midt-Norge har i strategi 2020 fremhevet som et sentralt mål Sentralisere det som må, og desentralisere det vi kan. Den sentralisering som foreslås i planen og som vi mener ikke har noen godt dokumentert må-hensikt, vil føre til en nedbygging av funksjoner og kompetanse ved Molde sykehus. Dette vil igjen redusere muligheten for å desentralisere tilbud til sykehuset. Forslaget i planen må derfor vurderes i en bredere sammenheng, hvor målet må være å opprettholde den faglige robusthet og kompetanse som sykehuset har i dag. 5. Molde kommune er kjent med innholdet i brev datert fra Inge Holm Nygaard og Tom Harald Edna, som begge har vært medlemmer av planens prosjektgruppe. Av brevet går det fram at prosjektgruppa ikke har vært enig om forslag som fremmes i planen, mens det derimot i planen står at hele gruppen stiller seg bak forslaget. Molde kommune er meget forundret over det som nå kommer frem og som setter hele planarbeidets integritet i tvil. Helseforetaket må avklare hva som egentlig har skjedd når planen ble skrevet, og hva prosjektgruppa er enig og uenig om. Dette må skje ved at planen blir trukket og sendt tilbake til prosjektgruppa. 6. Molde kommune vil uttale seg til de øvrige forslagene i planen, spesielt de som berører forholdet til kommunehelsetjenesten, når korrigert plan foreligger. Kontoradresse Postadresse: Telefon: Telefaks: Org.nr: Rådhuset Rådhusplassen