Tung pust. Anstrengelsesutløst laryngeal obstruksjon. Er diagnosen astma korrekt? Problemet er tung pust. Stridor under anstrengelse

Transkript

1 Tung pust. Anstrengelsesutløst laryngeal obstruksjon Ola Drange Røksund Pediatric Department, Haukeland University Hospital, Bergen Institute of Clinical Medicine, Universitety of Bergen Norway 2013 Problemet er tung pust. Er diagnosen astma korrekt? 303 idrettsutøvere henvist for EIB EIB bekreftet hos 11,2% Vi har lett for å tenke astma VCD (??) mistenkt hos 17,5% 13% kvinner og 4% menn EIB BHR VCD Stensrud & Carlsen, ATS skolebarn fra Hallingdal med astma eller symptomer på astma EIB bekreftet hos 15% VCD (??) mistenkt hos 14% Røksund Hovedfagsoppgave NIH 2003 Stridor under anstrengelse Exercise Induced Inspiratory Stridor (EIIS) Stridor på innpust - obstruksjon i store luftrør: sentrale bronkier, trachea eller larynx «strukturelt» - anatomiske avvik «funksjonelt» - normalt i hvile, unormalt i bruk Husk!! EIIS er symptomet og ikke årsaken Diagnostiske betegnelser Paradoxical vocal fold motion Functional stridor Exercise-induced laryngomalacia Pseudoastma Münchausen s stridor Exercise-induced laryngochalacia And many more! Functional laryngeal obstruction Vocal Cord Dysfunction Paradoxical vocal cord motion Adult laryngomalacia Paradoxical vocal cord dysfunction Emotional laryngeal wheezing Psychogenic stridor Christensen P, 2008 and Brugman S,

2 Laryngeal obstruksjon Diagnostikk av EIIS Periodic Occurrence of Laryngeal Obstruction (POLO) Tre kategorier av POLO Psykisk utløst Irritant utløst Anstrengelsesutløst Christopher & Morris 2010 Inducible Laryngeal Obstruction (ILO) = POLO ELS/ERS/ACCP Task Force 20?? Tre foreslåtte kriterier for å diagnostisere EILO Symptomkartlegging Spirometri Laryngoskopi Christopher & Morris 2010 Fahey 2005 MacFadden & Zawadski 1996 Rundell & Spiering 2003 Tervonen 2009 Spirometri ved EIIS Laryngoskopi - hva skjer i hennes Larynx? Larynx FEF/FIF 50 > 1 Kenn & Balkisson 2011 FEF/FIF50 > 1,5 Rundell & Spiering 2003 FEF/FIF50 > 2 Christopher et al 1983 Laryngoskopi Larynx anatomi - nivåinndeling Trachea Cuneiform tubercle Vocal Cord Aryepiglottic fold Epiglottis 2

3 Fysisk aktivitet: Økt krav til gassutveksling Laryngoskopi under anstrengelse? EIIS Innpust Høye krav til ventilasjon Gir seg 3-5 min etter aktivitetsstans EIA Utpust Etter anstrengelse Mest uttalt 3-15 min etter aktivitetsstans Kontinuerlig overvåkning av larynx visualiserer involverte strukturer Antyder hva som initierer og driver symptomutviklingen Introduksjon av skop etter provokasjon Panikk forsinker introduksjon av skopet. Minuttventilasjonen faller 30 % de første 30 sek etter anstrengelse Introduksjon av skop før eller etter anstrengelse Continious Laryngoscopy Exercise test ( CLE-test) Hva finner vi? Normal larynx 3

4 Table 2 Scoring system for movements of laryngeal structures during exercise Larynx obstruksjon hos pasienter med EIIS Glottic (vocal cords) movements Normal. Abduction or neutral position of the vocal cords. Mild. Mild adduction of the vocal cords, particularly in the anterior part. Supraglottic movements Normal. Abduction or neutral position of the aryepiglottic folds with no visible medial motion. Mild. Mild medial rotation of the cranial edge of the cuneiform tubercles. Asymptomatic volunteers n = 20 Normal Slight (n = 12) (n = 8) Normal or slight adduction only (n = 20) Patients n = 166 Evaluated video-recordings 151 (99 females) Scored CLE-tests 145 (94 females) Inadequate CLE test or videorecordings (n = 15) Larynx Larynx pathology pathology rest (n at = 6) rest (n = 6) - Recurrent - Recurrent Laryngeal nerve Laryngeal palsy (3) nerve palsy (3) - Supraglottic asymmetry (3) - Supraglottic Moderate. Moderate adduction of the vocal cords but no direct contact. Severe. Severe inspiratory adduction of the glottic space, nearly always accompanied by severe stridor. Moderate. Moderate medial rotation of the cuneiform tubercles, exposing the mucosa of the lateral side of the tubercle. Severe. Severe medial motion of the cuneiform tubercles towards the midline, thereby partly covering vision access of the glottis. Normal Slight (n = 10) (n = 13) Normal or slight adduction only n = 23 (9 females) Moderate Severe (n = 29) (n = 84) Moderate or severe supraglottic or glottic adduction n = 113 (81 females) Inspiratory Inspiratory respiratory distress/stridor respiratory without distress/stridor findings without in larynx findings in (n larynx 9) (n = 9) - Vascular Vascular ring ring (1) (1) - Right sided Right aortic sided arch (1) - Tracheomlacia aortic arch (2) (1) - Subglottic Tracheomlacia stenosis (3) - (2) No diagnosis (2) - Subglottic Røksund et al: Respiratory Medecine (2009) Table 1. Background data P atie n ts A sy m p to m atic (n = 151) volunteers (n = 20) Number of females (% of group) 99 (65.6% ) 13 (65% ) A ge (years) 16.3 (7.3) 22.7 (7.8) (5.3 ) (4.0) - m a les - 16,4 (10.2) (7.8) H eight (cm ) (11.6) (7.2 ) (8.2) (4.4 ) - m a le (16.3) (5.8 ) B M I (kg/m 2 ) 21.6 (3.4 ) 21.9 (2.6) (3.4 ) (1.7) - m a les (3.3 ) (2.2) Peak VO2 (ml/kg/min) 45.1 (9.4 ) (8.1) (8.8 ) (8.1) - m a les (8.9 ) (6.7) M a x hea rt rate % (220-a ge = 100 % ) 91.9 (9.1) (4.7) F V C (% pred) (1 4.8) (10.3) F E V 1 (% pred) (1 5.9) (12.7) PEF (% pred) 96.6 (21.0) (14.7) Fitness level (number (% )) - Sedentary or non-competitive - 45 (30% ) - 8 (40% ) - C ommunity level competitive - 86 (57% ) (50% ) - N ational level competitive - 20 (13% ) - 2 (10% ) Number (% ) treated for EIA the preceding 12 months 128 (85 % ) 2 (10% ) - β 2- agonist only * IC S on ly β 2 an d ICS - 54 Number (% ) with self-reported effect of treatment for EIA - good effect - 5 (4% ) - 2 (10 0% ) - moderate effect - 41 (32 % ) - no effect - 82 (64 % ). Diagnose? Anatomy-left recurrent laryngeal nerve - PDA Legend Figure 1. With permission; K.J.Lee. Essential otolaryngology, head and neck surgery McGraw-Hill, San Fransisco 2003; pages Røksund et al: Pediatrics

5 Behandling av EILO Inspiratorisk muskelstyrketrening Diagnose og informasjon (Biofeedback) Treningsprogram Speech therapy/ logopedi Psykomotorisk fysioterapi Anti-refluks medisiner Astmamedisiner Atrovent PCA-muskelen hovedabduktor i larynx Positivt forhold mellom diafragma og PCA Øker åpningen i larynx Øker bevissthet rundt pusteteknikk Redusere stressnivået Unngå hyperventilering IMST inspiratorisk muskel styrke trening Kirurgi- endoskopisk supraglottoplasty Kirurgi Retroflektert epiglottis Betydelig supraglottisk patologi Sterk funksjonsnedsettelse Prøvd alt annet Motivasjon Langtidseffekt av kirurgisk behandling Ny CLE-test 100 Konservative n=50 Kirurgisk n=23 Period At diagnosis Alder 14,7 (3,7) 15,1 (3,8) At follow-up Oppfølging 1369 dager 1272 dager 80 Mean VAS 60 At diagnosis At follow-up Conservative Treatment Error Bars: 95% CI Surgical Maat et al

6 Takk for meg! 6