Diagnosesystemer. Utviklingshemning og psykiske lidelser. Fordypningstekst for nettkurs

Transkript

1 Utviklingshemning og psykiske lidelser Fordypningstekst for nettkurs Forfatter: Jarle Eknes spesialist i klinisk psykologi, Psykiatrisk divisjon, Ullevål universitetssykehus Diagnosesystemer Det finnes to utbredte diagnosesystemer (klassifikasjonssystemer); ICD og DSM. Disse gjennomgår fra tid til annen en omfattende revisjon, og tallangivelsen bak angir hvilken versjon det er snakk om. Begge systemene tilsikter å være a-teoretiske. Det vil si at de ikke er tilknyttet en bestemt sykdomsoppfatning eller terapiforståelse. De skal heller ikke ta hensyn til kulturelle eller religiøse verdier. I stedet beskrives personers symptomer (deskriptiv klassifikasjon). Systemene er skapt av et stort antall fagfolk som gjennom mangeårig drøfting i komiteer og underkomiteer har kommet frem til et foreløpig resultat som uttrykker enighet mellom fagfolk. De blir fortløpende gjort til gjenstand for revisjoner gjennom tilsvarende konsensusskapende komiteer. Innholdet i de enkelte diagnosene overlapper hverandre. Personer med forskjellige diagnoser kan ha felles trekk. Dette indikerer et forbedringspotensial i diagnosesystemene, men er også et uttrykk for at psykiske plager nesten alltid er mangfoldige i sin opprinnelse, og at mennesker er mangfoldige og komplekse. To personer med samme diagnose opplever aldri plagene helt likt. I tillegg til ICD og DSM systemet finnes også et eget diagnosesystem som er spesielt beregnet for personer med psykisk utviklingshemning. Dette heter DC-LD (diagnostic criteria for learning disability). Det er et meget godt system, men er i sin helhet ikke oversatt til norsk. En del av kriteriene er imidlertid å finne som fordypningsstoff her. Systemet er nært knyttet til diagnosesystemet ICD-10 (forskningskriteriene), men har tilpasset tekst og kriterier slik at det treffer bedre for personer med nedsatte språklige ferdigheter. I forlengelse av DSM-IV har man også utarbeidet en manual med presiseringer, tilpasninger og informasjon om forhold knyttet til utviklingshemning. Denne manualen kalles DM-ID.

2 ICD-10 ICD-10 er et internasjonalt system, utviklet av Verdens helseorganisasjon (WHO). Omkring 145 land har sluttet seg til dette systemet, deriblant Norge. Systemet dekker både psykiske vansker og somatiske plager. Tidligere avvek ICD og DSM på vesentlige punkter, men med den siste revideringen fra ICD-9 til ICD-10 ble det gjort en omfattende tilpasning, slik at ICD og DSM systemene for praktiske formål stort sett et sammenfallende. For forskningsformål, for eksempel beregning av prevalenstall (forekomst av psykisk lidelse), kan det i noen få sammenhenger likevel være av betydning hvilket system man refererer til. ICD-10 s kliniske beskrivelser for psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser ( blå bok ) ble utgitt i Denne er oversatt til Norsk. Året etter ble forskningskriteriene utgitt ( grønn bok ). Den finnes kun i engelsk versjon. I tillegg finnes det en kortere versjon av kliniske kriterier som er beregnet for bruk innen primærhelsetjenestene. Fra ble systemet offisielt tatt i bruk i Norge for psykiske lidelser og tilgrensende tema. Ved årskiftet 1998/1999 ble også klassifiseringen av somatiske sykdommer og tilstander tatt i bruk i Norge. ICD systemet dekker også somatiske sykdommer, og først i den sjette utgaven (ICD-6) kom det med en egen del som omandlet psykiske lidelser. En tilpasset versjon av denne ble brukt da man utga første versjon av DSM i USA (DSM-I). DSM-IV DSM-IV er USA's nasjonale system for kategoriseringer av psykiske lidelser. I tillegg blir det benyttet av forskere over hele verden, blant annet fordi mange av de "store" internasjonale tidsskriftene nødig trykker vitenskapelige arbeider som ikke benytter DSM-systemet (Simonsen, 1999). Ikke fordi DSM systemet er bedre enn ICD per i dag, men fordi man velger å fortsette en tradisjon fra tidligere tider, hvor DSM systemet hadde klare fortrinn. I forskning er det også uheldig å blande to diagnosesystemer som ikke er fullstendig identiske. DSM-IV er utarbeidet av 13 arbeidsgrupper med hver sine spesialfelt. Hver arbeidsguppe bestod av minst 5 medlemmer, som var i dialog med og fikk tilbakemeldinger på sine forslag fra mellom 50 og 100 rådgivere innen samme spesialfelt. Kategorienes inndeling og innhold bygger i stor grad på forskningslitteratur. Sammendrag av sentral forskningslitteratur som ligger til grunn for arbeidet, er samlet og publisert i egne bokverk (DSM-IV Sourcebooks vol. 1-4).

3 DC-LD Diagnostic Criteria for Learning Disabilities (DC-LD) er et klassifiseringssystem som er utviklet for bruk overfor personer med utviklingshemning. I DC-LD er ICD-10 kriteriene operasjonalisert slik at de bedre treffer målgruppen utviklingshemmede, samtidig som DC-LD følger opp intensjonene i ICD-10. Kriteriene er utformet slik at observerbare kriterier tillegges større vekt enn symptomer som forutsetter selvrapportering og gode språklige ferdigheter. Ettersom ICD-10 er det offisielle systemet som vi må bruke, er det ikke meningen at man velger DC-LD i stedet for når personer har utviklingshemning. Men det kan i mange tilfeller være klokt å først vurdere personen med utviklingshemning etter DC-LD kriteriene. Særlig når man diskuterer symptomer med nærpersoner og fagpersoner som ikke har bred erfaring med diagnostisering. Deretter må man gå inn i ICD-10 systemet, og gi den diagnosen som passer best etter dette systemet. DC-LD er dermed å betrakte som et supplement.

4 Diagnosekriterier for depresjon Når personen med utviklingshemning har store kommunikasjonsvansker, kan det være hensiktsmessig å først vurdere hvorvidt kriteriene i DC-LD er oppfylt. Hvis de er det, eller det hersker tvil, skal man gå gjennom kriteriene i ICD-10, og ut fra dette gi en diagnose. Depressiv episode DC-LD IIIB4.1xx Depressiv episode A. Symptomene og tegnene må være til stede nesten hver dag i minst to uker. B. De må ikke være direkte konsekvens av medikamenter, rusmidler eller fysiske plager og forstyrrelser, som for eksempel hypothyreose. C. Kriteriene for blandet affektiv episode eller schizoaffektiv episode er ikke oppfylt. (Hierarisk har blandet affektiv episode og schizoaffektiv episode diagnostisk forrang over depressiv episode) D. Hver og en av symptomene / tegnene må representere en endring fra personens typiske væremåte i antatt ikke-depressive perioder E. 1 og 2 må være tydelig til stede: 1. n Depressiv stemning (kan vise seg ved at personen føler seg nedstemt, elendig; har vansker med å opprettholde personens vanlige sinnsstemning gjennom hele dagen) eller n Virker irritabel (kan vise seg ved debuterende eller markert økning i fysisk eller verbal aggresjon som respons på bagateller som personen vanligvis ville tatt lett på; redusert toleranse terskel) 2. n Mistet interesse for eller gleder seg ikke lenger over aktiviteter (klarer ikke glede seg over aktiviteter som personen tidligere har hatt glede av, eller personen bruker mindre tid på aktiviteter han eller hun tidligere har hatt glede av)

5 eller n Sosialt tilbaketrukket (redusert sosial samhandling; reduksjon i initiativ til sosial samhandling, eller økning i sosial tilbaketrekning fra sosiale situasjoner og samvær som andre har arrangert eller tatt initiativ til). eller n Redusert egenomsorg og selvhjelps ferdigheter (redusert tilbøyelighet til å bruke selvhjelps ferdigheter; eller tydelig tap av selvhjelps ferdigheter; eller avviser / nekter å samarbeide eller delta i fysiske aktiviteter som andre har arrangert eller tatt initiativ til). eller n Kvantitativ reduksjon i språk / kommunikasjon. F. Noen av følgende symptomer må være til stede, slik at minst fire symptomer fra E og F er til stede samlet: 1. n Tap av energi; økt sløvhet eller apati 2. n Tap av selvtillit, selvsikkerhet, tro på egne ressurser eller n Økning i søken etter forsikringer og bekreftelser fra andre / nyoppstått eller økt angst eller frykt 3. n Økning av gråt, tårer 4. n Nyoppstått eller økte somatiske symptomer / bekymringer om fysisk helse (dette kan vise seg som økt klaging over smerter, vondt, ømhet; økt opptatthet av fysiske plager og sykdom; gjentatte ganger ber omsorgspersoner om å få sjekket kroppsdeler) 5. n Redusert evne til konsentrasjon, blir lettere distrahert enn før eller n Økt ubesluttsomhet 6. n Økning av et spesifikt atferdsproblem 7. n Økning av motorisk uro eller n Tiltagende motorisk hemmet 8. n Nyoppstått eller økning i appetittforstyrrelser (redusert matlyst eller økt matlyst) eller n Betydelig vektendring (vektreduksjon eller vektøkning på fem prosent eller mer) 9. n Nyoppstått eller økte søvnforstyrrelser (sovner minst en time senere enn vanlig; avbrutt søvn, hvor personen våkner og er våken en time eller mer utover det som er vanlig; og/eller våkner minst en time tidligere enn vanlig).

6 1. Betegnelsen bipolar affektiv lidelse, for tiden i depressiv fase [IIIB4.1i] [tilsvarer ICD-10 F31.3x, F31.4, F31.5x] [tilsvarer DSM IV 296.5x (hvor x er 1-4), (for tiden deprimert)] bør brukes (i stedet for depressiv episode) hvis personen tidligere har opplevd DC-LD manisk eller blandet affektiv episode. 2. Betegnelsen bipolar affektiv lidelse, for tiden i remisjon [IIIB4.1ii] [tilsvarer ICD-10 F31.7] [tilsvarer DSM IV , , , , (i remisjon)] bør brukes (i stedet for depressiv episode) hvis personen for tiden har symptomer i remisjon (god eller symptomfri periode), men tidligere har opplevd minst to DC-LD affektive episoder, hvor minst en av dem har vært manisk eller blandet affektiv episode. 3. Betegnelsen tilbakevendende depressiv lidelse, for tiden til stede [IIIB4.1iii] [tilsvarer ICD-10 F33.0, F33.1x, F33.2, F33.3x] [tilsvarer DSM IV 296.3x (hvor x er 1-3)] bør brukes (i stedet for depressiv episode) hvis personen tidligere har opplevd depressiv episode. 4. Betegnelsen tilbakevendende depressiv lidelse, for tiden i remisjon [IIIB4.1iv] [tilsvarer ICD-10F33.4] [tilsvarer DSM IV ] bør brukes (i stedet for depressiv episode) hvis personen har symptomer i remisjon, men tidligere har opplevd minst to DC-LD episoder. 5. Tilleggsbetegnelsen med psykotiske symptomer [IIIB4.1xa] [tilsvarer ICD- 10 F32.x, F31.5x, F33.3x] [tilsvarer DSM IV , ] eller uten psykotiske symptomer [IIIB4.1xb] [tilsvarer ICD-10 F32.2, F31.4, F33.2] [tilsvarer DSM IV , ] bør brukes for å subklassifisere lidelsen, for eksempel bipolar affektiv lidelse, for tiden i depressiv fase, uten psykotiske symptomer [IIIB4.1ib].

7 Diagnosekriterier for bipolar lidelse Manisk-depressiv lidelse hos personer med utviklingshemning Når det åpenbart noen ganger kan være vanskelig å diagnostisere bipolare lidelser hos folk som kan prate godt for seg, er det naturlig å tenke seg at det er enda vanskeligere hos språksvake personer med utviklingshemning. Men umulig er det ikke, og det kan få stor betydning å få korrekt diagnose. Sannsynligheten for å finne korrekt diagnose er for øvrig betydelig større når man tør å lage hypoteser om psykiske lidelser, og aktivt sjekker ut om symptomene er forenelige med for eksempel bipolar lidelse. Man kan starte med å sjekke ut om personen med utviklingshemning har symptomer som fyller DC-LD kriteriene for manisk episode / bipolar affektiv lidelse. Gjør personen det, skal vi gå videre og identifisere hvilken diagnose som treffer best etter ICD-10 kriteriene. Manisk episode DC-LD IIIB4.2xx Manisk episode A. Symptomene / tegnene må være til stede i minst én uke B. De må ikke være direkte konsekvens av medikamenter, rusmidler eller fysiske plager og forstyrrelser, som for eksempel hypothyreose. C. Kriteriene for blandet affektiv episode eller schizoaffektiv episode er ikke oppfylt. (Hierarisk har blandet affektiv episode og schizoaffektiv episode diagnostisk forrang over depressiv episode) D. Hver og en av symptomene / tegnene må representere en endring fra personens typiske væremåte i antatt ikke-depressive perioder E. Unormalt oppstemt, meddelsom eller irritabel stemningsleie må være til stede (irritabilitet kan vise seg ved nyoppstått eller økning i verbal/fysisk aggresjon som respons på bagateller som personen vanligvis ville tatt lett på; redusert toleranse terskel)

8 F. Tre av følgende symptomer må være til stede i tillegg,: 1. n Nyoppstått eller økt overaktivitet; overveldende eller overdreven energi 2. n Økt pratsomhet (eller økt bruk av ord og lyder) / mer taletrengt enn vanlig 3. n Høytflygende ideer ( flight of ideas ) 4. n Reduserte sosiale hemninger (mindre hemmet enn vanlig for personen) (reduksjon i seksuelle hemninger teller ikke med i denne sammenhengen) og økning i upassende sosial oppførsel (snakke til fremmede; over-familliær; påtrengende, for eksempel ved å bryte inn når andre snakker; ukritisk (ikke-seksuelt) forhold til kropp og kroppsfunksjoner på offentlige plasser, som for eksempel å urinere, når slik atferd avviker fra det personen vanligvis ville funnet på). 5. n Redusert søvn (sove minst en time mindre enn personen pleier) 6. n Økt selvbilde, (selvfølelse) slik at det fremstår som oppblåst; eller markert mer grandiositet / storhetstanker 7. n Redusert konsentrasjon / lettere for å bli distrahert 8. n Uvøren eller hensynsløs oppførsel (svekket vurderingsevne sammenlignet med hva som er vanlig for personen, for eksempel foreta ting, aktiviteter eller gjøremål som personen vanligvis unngår eller ikke gjør. Dette kan eksempelvis være overdreven bruk av penger, gi bort eiendeler, oppsøke farefulle situasjoner og så videre. 9. n Økt libido / seksuell energi, eller mangel på blyghet, i en grad som skiller seg ut fra det som er vanlig for personen (onanere offentlig; berøre andre på seksuell måte m.m.). Betegnelsen bipolar affektiv lidelse, for tiden i manisk fase [IIIB4.2i] [tilsvarer ICD-10 F31.0, F31.1, F31.2x] [tilsvarer DSM IV (for tiden manisk), 296.4x (hvor x er 1-4), (for tiden hypoman)] bør brukes (i stedet for manisk episode) hvis personen tidligere har opplevd DC-LD depressiv, manisk eller blandet affektiv episode. Betegnelsen bipolar affektiv lidelse, for tiden i remisjon [IIIB4.1ii] [tilsvarer ICD- 10 F31.7] [tilsvarer DSM IV , , , , (i remisjon)] bør brukes (i stedet for manisk episode) hvis personen for tiden er i remisjon (god eller symptomfri periode), men tidligere har opplevd minst to DC-LD affektive episoder, hvor minst en av dem har vært manisk eller blandet affektiv episode. Tilleggsbetegnelsen med psykotiske symptomer [IIIB4.2xa] [tilsvarer ICD-10 F30.2x, F31.2x] [tilsvarer DSM IV , ] eller uten psykotiske symptomer [IIIB4.2xb] [tilsvarer ICD-10 F30.1, F31.1] [tilsvarer DSM IV , ] bør brukes for å subklassifisere lidelsen, for eksempel bipolar affektiv

9 lidelse, for tiden i manisk fase, uten psykotiske symptomer [IIIB4.2ib] Blandet affektiv episode DC-LD IIIB4.3xx Blandet affektiv episode A. Symptomene / tegnene må være til stede nesten hver dag i minst to uker. B. De må ikke være direkte konsekvens av medikamenter, rusmidler eller fysiske plager og forstyrrelser, som for eksempel hypothyreose. C. Kriteriene for schizoaffektiv episode er ikke oppfylt. (Hierarisk har schizoaffektiv episode diagnostisk forrang over blandet affektiv episode) D. Symptomene / tegnene må representere en endring fra personens typiske væremåte. E. Labil (svingende, ustabil) stemning må være til stede (nyoppstått eller økning i svingning, som viser seg ved hurtige svingninger mellom nedstemthet/depressive trekk og oppstemt, oppgiret, uvanlig meddelsomhet eller irritabelt stemningsleie. Med hurtig skiftning menes endring og skifte innen minutter eller få timer. F. Symptomene / tegnene må oppfylle kriteriene for både depressiv episode og manisk episode. 1. Betegnelsen bipolar affektiv lidelse, for tiden i blandet fase [IIIB4.3i] [tilsvarer ICD-10 F31.6] [tilsvarer DSM IV 296.6x (hvor x er 1-4)] bør brukes (i stedet for blandet affektiv episode) hvis personen tidligere har opplevd DC-LD depressiv, manisk eller blandet affektiv episode. 2. Betegnelsen bipolar affektiv lidelse, for tiden i remisjon [IIIB4.1ii] [tilsvarer ICD-10 F31.7] [tilsvarer DSM IV , , , , (i remisjon)] bør brukes (i stedet for blandet affektiv episode) hvis personen for tiden er i remisjon (god eller symptomfri periode), men tidligere har opplevd minst to DC-LD affektive episoder, hvor minst en av dem har vært manisk eller blandet affektiv episode. Tilleggsbetegnelsen med psykotiske symptomer [IIIB4.3xa] [tilsvarer DSM

10 IV ] eller uten psykotiske symptomer [IIIB4.3xb] [tilsvarer DSM IV ] bør brukes for å subklassifisere lidelsen, for eksempel bipolar affektiv lidelse, for tiden i blandet fase, uten psykotiske symptomer [IIIB4.3ib]. Flere kasusbeskrivelser er publisert om bipolar lidelse hos utviklingshemmede, og flere av disse viser at det ikke alltid er så lett å diagnostisere dette. Vær særlig oppmerksom på mulig tilstedeværelse av blandede, hurtigsvingende symptomer. Dette ser ut til å forekomme særlig ofte ved utviklingshemning.

11 Diagnosekriterier for schizofreni I rammen nedenfor presenteres kriteriene fra DC-LD, som kan være en hjelp i diagnostisering av schizofrenilignende tilstander hos kommunikasjonssvake utviklingshemmede (moderat utviklingshemmede og lavere). Ut fra erkjennelsen om at det overfor mange personer med psykisk utviklingshemning ikke er mulig å få tak på detaljer i deres vrangforestillinger, har man utviklet kriterier som ikke fin-sorterer psykoser i like stor grad som ICD-10. Kategorien episode med schizofreni / vrangforestillinger inkluderer derfor flere former for ikke-affektive psykoser, deriblant schizofreni. For personer med markert utviklingshemning kan man velge å starte med å vurdere om kriteriene for psykose av schizofren type er oppfylt i DC-LD systemet. Deretter skal man vurdere hvilken ICD-10 diagnose som er best egnet til å beskrive symptombildet. ICD-10 systemet skal alltid benyttes. Schizofreni & vrangforestillinger DC-LD kriterier (2001): DC-LD IIIB3.1x Episode med schizofreni / vrangforestillinger A. Symptomene / tegnene må ikke være en direkte konsekvens av andre psykiatriske lidelser (for eksempel demens, delirium, depressiv episode, manisk episode, blandet affektiv episode), medikamenter, alkohol, narkotiske stoffer eller fysiologiske forstyrrelser som for eksempel thyrioid dysfunksjon. B. Kriteriene for schizoaffektiv episode innfris ikke. (Hierarkisk rangeres schizoaffektiv episode over episode med schizofreni / vrangforestillinger). C. Kriteriene i én av gruppene 1, 2 eller 3 må være innfridd / tilstede: 1. En av følgende symptomer må være til stede de fleste dagene i minst to uker: a. Tredje-persons hørselshallusinasjoner (hallusinasjoner med stemmer som diskuterer sammen, om

12 hovedpersonen) b. Hørselshallusinasjoner med stemmer som kommer fra sted på ens egen kropp c. Umulige eller fantasipregede vrangforestillinger (vrangforestillingene er kulturelt upassende og helt umulige, for eksempel at en kan kommunisere med vesener fra andre planeter) d. Tanke innskytelse eller tilbaketrekking eller kringkasting; eller tankeekko; eller vrangforestilling om kontroll, innflytelse eller passivitet (som klart refererer til kropp og bevegelse av lemmer eller spesifikke tanker, handlinger eller opplevelser), eller persepsjonelle vrangforestillinger; eller hallusinatoriske stemmer med løpende kommentarer. 2. En av følgende symptomer er til stede mesteparten av tiden i minst en måned, eller litt hver dag i minst en måned (lengre tidsrom enn i forrige og neste kriterium, på grunn av større diagnostisk usikkerhet om symptomene): a. Vrangforestillinger, som ikke er knyttet til sinnsstemning (forestillingene / illusjonene må ikke kunne forklares ved personens religiøse, kulturelle og miljømessige bakgrunn). b. Hallusinasjoner, som ikke er knyttet til sinnsstemning de vil kunne forekomme i alle sensoriske modaliteter. 3. To av følgende symptomer må være til stede de fleste dagene i minst to uker, men kan variere i form og intensitet fra dag til dag: a. Vrangforestillinger, som ikke er knyttet til sinnsstemning (forestillingene / illusjonene må ikke kunne forklares ved personens religiøse, kulturelle og miljømessige bakgrunn). b. Hallusinasjoner, som ikke er knyttet til sinnsstemning de vil kunne forekomme i alle sensoriske modaliteter. c. Katatone symptomer, for eksempel sløvhet (stupor), tilstivnet (posturing), voksaktig fleksibilitet (waxy

13 flexibility), negativisme. d. Negative symptomer, hvor det er helt klart at disse innebærer en forandring fra hvordan personen fungerte før (baseline), for eksempel mer apatisk enn før, personen mister tilpasnings ferdigheter, svekkede målrettetede ferdigheter, flatere eller mer upassende emosjonelle responser. e. Forstyrret og forvirrede tankemåte, hvor det er klart at dette er en endring fra hvordan personen tidligere har fungert. Når kriteriene for Episode med schizofreni / vrangforestillinger tidligere har vært oppfylt, vil noen personer også innfri kriteriene til en av følgende betegnelser: Betegnelsen schizofreni /vrangforestillingslidelse, for tiden aktiv [IIIB3.1i] bør brukes (i stedet for episode med schizofreni / vrangforestillinger) dersom personen tidligere har opplevd DC-LD episode med schizofreni / vrangforestillinger, eller alternativt at personen kontinuerlig har oppfylt kriteriene for med schizofreni / vrangforestillinger de siste seks månedene eller lenger. Betegnelsen schizofreni /vrangforestillingslidelse, delvis remisjon [IIIB3.1ii] (tilsvarer ICD-10 F20l.x4) bør brukes (i stedet for episode med schizofreni / vrangforestillinger) når personen to ganger tidligere har opplevd DC-LD episode med schizofreni / vrangforestillinger, og nå har noen gjenværende symptomer som ikke er tilstrekkelig for å oppfylle DC- LD kriteriene for aktiv fase. Betegnelsen bør også brukes når personen har hatt en tidligere periode hvor DC-LD kriteriene for episode med schizofreni / vrangforestillinger ble kontinuerlig oppfylt i seks måneder eller mer, og nå har noen resterende symptomer som ikke er tilstrekkelig til stede til å oppfylle DC-LD kriteriene for aktiv fase.

14 Betegnelsen schizofreni /vrangforestillingslidelse, fullstendig remisjon [IIIB3.1iii] (tilsvarer ICD-10 F20l.x5) bør brukes (i stedet for episode med schizofreni / vrangforestillinger) når personen for tiden har fullstendig remisjon (symptomene har blitt borte), men to ganger tidligere har opplevd DC-LD episode med schizofreni / vrangforestillinger, eller når personen har hatt en tidligere periode hvor DC-LD kriteriene for episode med schizofreni / vrangforestillinger ble kontinuerlig oppfylt i seks måneder eller mer. DC-LD kriterier (2001) Diagnosekategorien DC-LD IIIB3.1x Episode med schizofreni / vrangforestillinger; schizofreni / vrangforestillings lidelse tilsvarer ICD-10 F20.xx, F22.x, F23.xx og DSM-IV 295.xx, , 297.1, Det er også utviklet egne DC-LD kriterier for diagnostisering av schizoaffektive psykoser hos personer med psykisk utviklingshemning.

15 Diagnosekategorien DC-LD IIIB3.2xx Schizoaffektiv episode; schizoaffektiv lidelse; tilsvarer ICD-10 F25.xx, og DSM-IV Schizoaffektiv episode DC-LD kriterier (2001): DC-LD IIIB3.2xx Schizoaffektiv episode A. Symptomene /tegnene må ikke være en direkte konsekvens av andre psykiatrisk lidelser ( for eksempel demens eller delirium), medikamenter, alkohol og andre rusmidler, eller fysiske plager og forstyrrelser som for eksempel thyroid dysfunksjon. B. Kriteriene i både 1 og 2 nedenfor må være til stede innen samme episode, og sammenfallende for en periode innenfor episoden. 1. Symptomene / tegnene innenfor episodens varighet oppfyller kriteriene A, D, E og F for depressiv episode, manisk episode eller blandet affektiv episode (se DC-LD IIIB4.1xx IIIB4.3.xx) 2. Symptomene / tegnene innenfor episodens varighet oppfyller kriterie C for episode med schizofreni / vrangforestillinger (se DC-LD IIIB3.1x). C. Symptomene fra både B1 og B2 må være fremtredende og tydelig i det kliniske bildet (diagnose er avhengig av tilnærmelsesvis balanse mellom antall, alvorlighet og varighet Når kriteriene for schizoaffektiv episode tidligere har vært oppfylt, vil noen personer også innfri kriteriene til en av følgende betegnelser: Betegnelsen schizoaffektiv lidelse, for tiden aktiv, [IIIB3.2i] bør brukes (i stedet for schizoaffektiv episode) dersom personen tidligere har opplevd DC- LD schizoaffektiv episode, eller alternativt at personen kontinuerlig har oppfylt kriteriene for schizoaffektiv episode de siste seks månedene eller lenger. Betegnelsen schizoaffektiv lidelse, i remisjon [IIIB3.2ii] bør brukes (i stedet for schizoaffektiv episode) når personen for tiden eri remisjon (symptomfri), men tidligere har hatt to tidligere DC-LD schizoaffektive episode, eller en tidligere periode hvor DC-LD kriteriene for schizoaffektive episode ble

16 kontinuerlig oppfylt i seks måneder eller mer. Tilføyningen depressiv type [IIIB3.2xa] (tilsvarer ICD-10 F25.1), manisk type [IIIB3.2xb] (tilsvarer ICD-10F25.0) eller blandet type (tilsvarer ICD-10 F25.2) bør brukes for å spesifisere type episode (dvs. relevante kriterier anvendt i leddet B1 i schizoaffektiv episode), for eksempel schizoaffektiv episode, depressiv type [IIIB3.2a], eller schizoaffektiv lidelse, schizoaffektiv lidelse, for tiden aktiv, manisk type [IIIB3.2ib]. DC-LD diagnose system inneholder også en kategori som heter andre ikke-affektive psykotiske lidelser [IIIB.3.3], som kan anvendes når psykotiske symptomer ikke opptrer på en måte som faller innenfor ovennevnte kriterier.

17 Diagnosekriterier for angsttilstander og tvangslidelse Agorafobi Diagnostiske kriterier - DC-LD IIIB5.1x Agorafobi. A. Symptomene / tegnene må ikke være direkte konsekvens av andre psykiske lidelser (ikke-affektive psykoser, depresjon, tvangslidelse), rusmidler eller fysiologiske forstyrrelser og lidelser som for eksempel hypothyreose. B. Markert angst / frykt forekommer i minst to av følgende situasjoner (1-4), eller personen løper vekk / kommer seg unna for å flykte fra situasjonen. Personen kan selv beskrive disse opplevelsene og erfaringene, eller hans eller hennes atferd gir oss inntykk av at personen opplever angst eller frykt 1. Forsamlinger av mennesker (gjeng, sammenstimling av mennesker) 2. Offentlige plasser, for eksempel butikker, køer, kino 3. Bruke offentlig transport 4. Forlate sitt eget hjem C. I situasjonen som gir frykt-følelse, eller når personen forventer / forutser at den fryktede situasjonen vil inntreffe, oppstår minst to av følgende forhold: 1. Hjertebank, hjertet dunker fortere 2. Svetter 3. Skjelving, risting eller dirring 4. Munntørrhet (kan vise seg ved at personen ofte spør om drikke) 5. Vansker med å puste; hyperventilering 6. Smerter i brystet, eller ubehag 7. Kvalme, oppkast eller uro i magen ( sommerfugler ) 8. Svimmelhet, ustø 9. Rødming, blir varm i hodet eller får frysninger 10. Urolig, rastløs 11. Irritabilitet knyttet til angst/frykt (kan vise seg som fysisk/verbal aggresjon i fobisk situasjon) DC-LD IIIB5.1x agorafobi tilsvarer ICD-10 F40.00 og F40.01 Andre symptomer enn de som er nevnt i punkt C i rammen ovenfor, kan være 12. Følelse av uvirkelighet (derealisering eller deprersonalisering) 13. Opplevelser av nummenhet eller prikking

18 14. Frykt for å miste kontrollen, bli gal 15. Frykt for å dø Følgende kriterier i ICD-10 må oppfylles for at en sikker diagnose skal kunne stilles: a. de psykiske eller autonome symptomene må primært være manifestasjoner av angst og ikke sekundære i forhold til andre symptomer, som vrangforestillinger eller tvangstanker. b. Angsten må være avgrenset til (eller hovedsakelig inntreffe) i minst to av følgende situasjoner: folkemengder, offentlige steder, det å reise hjemmefra, det å reise alene c. Unngåelse av den fobiske situasjonen må være, eller må ha vært, et fremtredende trekk. d. Angsten skaper vesentlig ubehag eller problemer for personen ved eksponering, eller ved at personen prøver å unngå slike situasjoner. e. Personen erkjenner (dersom han eller hun har språklige og kognitive forutsetninger for det) at frykten er urimelig eller overdrevet f. Frykten må ha vedvart over en viss periode Det er ganske vanlig at personer med agorafobi har panikkanfall knyttet til slike situasjoner. Følgende betegnelser kan brukes for å presisere dette: F40.00 Uten panikklidelse F40.01 Med panikklidelse. Sosial fobi

19 Diagnostiske kriterier - DC-LD IIIB5.2 Sosial fobi A. Symptomene / tegnene må ikke være direkte konsekvens av andre psykiske lidelser (ikke-affektive psykoser, depresjon, tvangslidelse), rusmidler eller fysiologiske forstyrrelser og lidelser som for eksempel hypothyreose. B. Angst/frykt forekommer i sosiale situasjoner, for eksempel det å spise offentlig (kaffeer etc.), treffe helsepersonell ( attending parties ), møter, arbeid, situasjoner hvor personen er i fokus / sentrum for andres oppmerksomhet; eller at personen holder seg unna disse situasjonene for å unngå forventet frykt, eller personen løper vekk / kommer seg unna for å flykte fra situasjonen. Personen kan selv beskrive frykt for å oppføre seg på en måtesom vil kunne bli pinlig eller ydmykende, eller han eller hun fremviser atferd som viser angst eller frykt i slike situasjoner. C. I situasjonen som gir frykt-følelse, eller når personen forventer / forutser at den fryktede situasjonen vil inntreffe, må en av følgende forhold oppstå: 1. Rødming eller skjelving 2. Kvalme, oppkastfornemmelser eller frykt for å kaste opp 3. Akutt behov for å gå på do (urinering eller avføring), eller inkontinens. D. I tillegg, i situasjonen som gir fryktfølelse, eller når personen forventer / forutser at den fryktede situasjonen vil inntreffe, må minst to av følgende forhold oppstå: 1. Hjertebank, hjertet dunker fortere 2. Svetter 3. Skjelving, risting eller dirring 4. Munntørrhet (kan vise seg ved at personen ofte spør om drikke) 5. Vansker med å puste; hyperventilering 6. Smerter i brystet, eller ubehag 7. Kvalme, oppkast eller uro i magen ( sommerfugler )

20 8. Svimmelhet, ustø 9. Rødming, blir varm i hodet eller får frysninger 10. Urolig, rastløs 11. Irritabilitet knyttet til angst/frykt (kan vise seg som fysisk/verbal aggresjon i fobisk situasjon) DC-LD IIIB5.2 sosial fobi tilsvarer ICD-10 F40.1. Følgende kriterier i ICD-10 må oppfylles for at en sikker diagnose skal kunne stilles: a. Psykiske, atferdsmessige eller autonome symptomer må primært være manifestasjoner av angst, og ikke sekundære i forhold til andre symptomer, som vrangforestillinger eller tvangstanker. b. Angsten må være avgrenset til, eller hovedsakelig forekomme, i spesielle sosiale situasjoner c. Den fobiske situasjonen unngås når det er mulig d. Angsten skaper vesentlig ubehag eller problemer for personen ved eksponering, eller ved at personen prøver å unngå slike situasjoner. e. Personen erkjenner (dersom han eller hun har språklige og kognitive forutsetninger for det) at frykten er urimelig eller overdrevet f. Frykten må ha vedvart over en viss periode Kategorien omfatter også det som har blitt kalt antropofobi og sosial nevrose. Hvis det er vanskelig å skille mellom sosial fobi og agorafobi, skal agorafobien få forrang. Spesifikke fobier Diagnostiske kriterier - DC-LD IIIB5.3 Spesifikk fobi A. Symptomene / tegnene er ikke sekundære til ikke-affektiv psykotisk lidelse. B. Angst / frykt oppstår i tilknytning til en spesifikk situasjon eller objekt, eller; at personen holder seg unna disse situasjonene for å unngå forventet frykt, eller personen løper vekk / kommer seg unna for å flykte fra situasjonen (for

21 eksempel katter, hunder, insekter, torden, høyder, sprøyter). C. I den fryktede situasjonen eller i kontakt med det som gir fryktfølelse, eller når personen forventer / forutser at den fryktede situasjonen / møte med objektet kan inntreffe, må minst to av følgende forhold oppstå: 1. Hjertebank, hjertet dunker fortere 2. Svetter 3. Skjelving, risting eller dirring 4. Munntørrhet (kan vise seg ved at personen ofte spør om drikke) 5. Vansker med å puste; hyperventilering 6. Smerter i brystet, eller ubehag 7. Kvalme, oppkast eller uro i magen ( sommerfugler ) 8. Svimmelhet, ustø 9. Rødming, blir varm i hodet eller får frysninger 10. Urolig, rastløs 11. Irritabilitet knyttet til angst/frykt (kan vise seg som fysisk/verbal aggresjon i fobisk situasjon) DC-LD IIIB5.3 spesifikk fobi tilsvarer ICD-10 F40.2. Følgende kriterier i ICD-10 må oppfylles for at en sikker diagnose skal kunne stilles: a. Psykiske, atferdsmessige eller autonome symptomer må primært være manifestasjoner av angst, og ikke sekundære i forhold til andre symptomer, som vrangforestillinger eller tvangstanker. b. Angsten må være begrenset til nærvær av det bestemte fobiske objektet eller den fobiske situasjonen c. Den fobiske situasjonen unngås når det er mulig d. Angsten skaper vesentlig ubehag eller problemer for personen ved eksponering, eller ved at personen prøver å unngå slike situasjoner. e. Personen erkjenner (dersom han eller hun har språklige og kognitive forutsetninger for det) at frykten er urimelig eller overdrevet f. Frykten må ha vedvart over en viss periode

22 Kategorien inkluderer blant annet det som har blitt kalt for høydeskrekk (akrofobi), dyrefobier, klaustrofobi, eksamensfobi, enkel fobi. Blant de vanligste formene for spesifikk fobi finner vi hunder, edderkopper, slanger, fugler, insekter, høyder, torden, fly, trange rom, blod, sprøyter, tannleger og sykehus. Man kan gjerne (men må ikke) spesifisere hvilken gruppe spesifikk fobi personen har: Type dyr (for eksempel innsekter, hunder, slanger) Type natur krefter (for eksempel storm, lyn, torden, vann) Type blod, sprøyter og skade Type situasjon (for eksempel heiser, tunneler) Annen type Frykt for spesielle sykdommer som kreft, hjernelidelser osv. skal vanligvis klassifiseres under hypokondrisk lidelse (F45.2), hvis frykten ikke har sammenheng med spesifikke situasjoner hvor personen frykter at sykdom kan oppstå.

23 Generalisert angstlidelse Diagnostiske kriterier - DC-LD IIIB5.5 Generalisert angstlidelse A. Symptomene / tegnene må være til stede de fleste dagene i minst seks måneder, skjønt de kan være vedvarende og kroniske. B. Symptomene / tegnene må ikke være direkte konsekvens av andre psykiske lidelser (som for eksempel ikke-affektive psykoser, depresjon, fobisk lidelse, panikklidelse eller tvangslidelse), rusmidler eller fysiologiske forstyrrelser og lidelser som for eksempel hypothyreose, epilepsi eller hjertelidelse. C. Angsten er generalisert, og er ikke begrenset til bestemte miljømessige forhold (det vil si at den er frittflytende). D. Personen opplever markert anspenthet, bekymringer eller engstelse over hverdagslige forhold og problemer. Personen kan beskrive slike opplevelser, eller de kommer til uttrykk observerbar frykt eller angst. E. I tillegg må minst en av følgende karakteristika (1-4) være til stede: 1. Hjertebank, hjertet dunker fortere 2. Svetter 3. Skjelving, risting eller dirring 4. Munntørrhet (kan vise seg ved at personen gjentatte ganger spør om drikke) F. Noen av følgende symptomer kan også være til stede, slik at minst tre symptomer fra E og F samlet sett er til stede: 1. Vansker med å puste; hyperventilering 2. Smerter i brystet, eller ubehag 3. Kvalme, oppkast eller uro i magen ( sommerfugler ) 4. Svimmelhet, ustø 5. Rødming, blir varm i hodet eller får frysninger 6. Muskelspenninger (kan oppleve muskelsmerter i skuldre/rygg; spenningshodepine) 7. Urolig, rastløs 8. Klump i halsen; gjentagende svelling 9. Overdreven respons på små overraskelser eller uventede forhold, eller blir skremt 10. Vansker med å konsentrere seg; distraherbar 11. Irritabilitet knyttet til angst/frykt (kan vise seg som fysisk/verbal aggresjon som respons på forhold personen vanligvis ville tatt lett på; redusert toleranseterskel). 12. Markerte innsovningsvansker, som kan knyttes til bekymringer, angst eller frykt

24 DC-LD IIIB5.5 generalisert angstlidelse tilsvarer ICD-10 F41.1. Andre symptomer enn de som er nevnt i punkt C i rammen ovenfor, kan være 13. Følelse av uvirkelighet (derealisering eller depersonalisering) 14. Opplevelse av nummenhet eller prikking 15. Vansker med å sovne på grunn av bekymringer I henhold til ICD-10 må personen ha primære symptomer på angst nesten hver dag i minst flere uker i strekk, helst så lenge som 6 måneder. Symptomene bør vanligvis ha innslag av: a. Engstelse (bekymringer om fremtidige ulykker, irritabilitet, konsentrasjonsvansker osv.) b. Motorisk spenning (rastløs nervøsitet, spenningshodepine, skjelving, manglende evne til å slappe av c. Autonom overaktivitet (ørhet, svette, rask puls eller hurtig pust, svimmelhet, tørr munn osv.) Barn og personer med utviklingshemning kan ha hyppige behov for beroligelse. Tilbakevendende somatiske plager kan være fremtredende. Hos barn brukes i stedet diagnosen F Kategorien inkluderer det som har blitt kalt angstnevrose, angstreaksjon og angsttilstand. Selv om personen har kortvarig forekomst av andre symptomer (noen dager i strekk) av andre symptomer, for eksempel depresjon, kan diagnosen F41.1 gis som hoveddiagnose.

25 Personen må ikke ha symptomer som fyller kravene til panikklidelse (F41.0), fobisk angst (F40.-), tvangslidelse (F45.2). Panikklidelse Diagnostiske kriterier - DC-LD IIIB5.4 Panikk lidelse A. Personen erfarer tilbakevendende panikkanfall. Minst fire panikkanfall må ha oppstått innen en periode på en måned, i situasjoner hvor panikk anfallet ikke har vært forutsigbart. B. Panikkanfallene må ikke være direkte konsekvens av andre psykiske lidelser (ikke-affektive psykoser, depresjon, fobisk lidelse), rusmidler eller fysiologiske forstyrrelser og lidelser som for eksempel hypothyreose eller epilepsi. C. Panikkanfallene må ha følgende karakteristika: 1. Episode med tydelig, intens frykt. Personen kan beskrive denne opplevelsen, eller personens atferd uttrykker det som kan oppfattes som angst eller frykt. 2. Brå start, inntrer plutselig 3. Når maksimum nivå i løpet av få minutter D. Tre av følgende forhold må være til stede under panikkanfallet: 1. Hjertebank, hjertet dunker fortere 2. Svetter 3. Skjelving, risting eller dirring 4. Munntørrhet (kan vise seg ved at personen gjentatte ganger spør om drikke) 5. Vansker med å puste; hyperventilering 6. Smerter i brystet, eller ubehag 7. Kvalme, oppkast eller uro i magen ( sommerfugler ) 8. Svimmelhet, ustø 9. Rødming, blir varm i hodet eller får frysninger 10. Urolig, rastløs 11. Irritabilitet knyttet til angst/frykt (kan vise seg som fysisk/verbal aggresjon som respons på forhold personen vanligvis ville tatt lett på; redusert toleranseterskel).

26 DC-LD IIIB5.4 panikk lidelse tilsvarer ICD-10 F41.0 Andre symptomer enn de som er nevnt i punkt C i rammen ovenfor, kan være 12. Følelse av uvirkelighet (derealisering eller deprersonalisering) 13. Opplevelse av nummenhet eller prikking 14. Frykt for å miste kontrollen, bli gal 15. Frykt for å dø Følgende kriterier i ICD-10 må oppfylles for at en sikker diagnose skal kunne stilles: Under en periode på omtrent 1 måned må flere alvorlige angstanfall med autonome symptomer ha inntruffet: a. Under omstendigheter hvor det ikke foreligger objektiv fare b. Uten at anfallene begrenses til kjente eller forutsigbare situasjoner c. Med relativ frihet fra angstsymptomene mellom anfallene (selv om forventningsangst er vanlig) Panikkanfallene starter brått og når raskt store høyder. Ofte varer de bare noen minutter. Panikkanfall blir ofte etterfulgt av vedvarende frykt for flere anfall. Dette omtales gjerne som angst for angsten. Lidelsen inkluderer det som har blitt kalt panikkanfall og panikktilstand. Man kan også spesifisere alvorlighetsgrad: F41.00 Panikklidelse, moderat minst 4 panikkanfall i løpet av 4 uker F41.01 Panikklidelse, alvorlig minst 4 panikkanfall per uke i løpet av 4 uker

27 Ettersom klienten har en rekke somatiske symptomer, som han eller hun kanskje først og fremst fokuserer på og klager over, må man foreta somatiske undersøkelser for å skille ut hva som er hva. Noen ganger kan det også være at klienten har både panikklidelse og somatisk lidelse; smerter og ubehag i hjertet kan for eksempel skyldes både panikklidelsen og en reell, selvstendig hjertelidelse. Men ofte vil man kunne avkrefte at det foreligger somatisk sykdom. Dette kan naturligvis bidra til mindre uro og angst hos hovedpersonen. Vanligvis trengs ikke omfattende somatisk anamnese (sykehistorie) og utredning, men ved sen sykdomsdebut og uklare tilfeller en det oftest grunn til å foreta en mer omfattende somatisk undersøkelse (Helsetilsynet / Martinsen, 2000). De fleste som har panikkanfall, vil ikke ha panikklidelse som hoveddiagnose. Det er i stedet å betrakte som symptom på stor alvorlighet knyttet til annen angstlidelse. Tvangslidelse Diagnostiske kriterier - DC-LD IIIB5.8 Tvangslidelse A. Tvangstanker og/eller tvangstanker er til stede de fleste dager i minst to uker. De kan være langvarig. B. De må ikke være direkte konsekvens av andre psykiske lidelser (som for eksempel utviklingsforstyrrelser, ikke-affektiv psykose, depresjon), rusmidler eller fysiologiske forstyrrelser og lidelser. C. Tvangstankene (tanker, ideer eller bilder) og tvangshandlingene (observerbar atferd, som for eksempel rengjøring, vasking, sjekking, orden, rydding) har følgende kjennetegn: 1. Det er ingenting som tyder på at personen tror at tankene eller handlingene er styrt eller påvirket av andre personer eller tilsvarende ytre forhold 2. De er repeterende (gjentagende) og betydelige (markerte) 3. De er ubehagelige eller formålsløse, og ikke forbundet med glede og tilfredshet (midlertidig angst- eller uro-reduksjonvurderes ikke som glede/tilfredshet). 4. Personen prøver å stå i mot dem men det kan være at de ikke øver motstand mot langvarige tvangstanker eller tvangshandlinger. 5. Når noen blander seg inn og forstyrrer personens tvangshandlinger, blir personen oppskaket, som noen ganger kan vise seg som irritabilitet eller aggresjon. D. Tvangstankene eller tvangshandlingene fører til ubehag, og forstyrrer personens sosiale liv eller annen fungering, vanligvis ved at de er tidkrevende.

28 DC-LD IIIB5.8 tvangslidelse (obsessiv-compulsiv lidelse tilsvarer ICD-10 F42..x Aktuelle kategorier er: F42.0 Hovedsakelig tvangstanker eller tvangsgrubling F41.1 Hovedsakelig tvangshandlinger (tvangsritualer) F42.2 Blandede tvangstanker og tvangshandlinger (tvangsritualer) F42.8 Andre spesifiserte obsessiv-kompulsive lidelser F42.9 Uspesifisert obsessiv-kompulsiv lidelse