Tilbygg, påbygg, underbygg ) Konstruksjon Reparasjon Bruksendring Hele bygg ) Nyanlegg Oppdeling Innhegning mot veg Grunneiendom *)

Transkript

1 EQ3 STATENSBYGNINGSTEKNISKEETAT Blankett 5174 Søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningsloven 20-1 Rammetillatelse Ett-trinns søknadsbehandling Oppfylles vilkårene for 3 ukers saksbehandling, jf annet ledd? Søknad om ansvarsrett for ansvarlig søker Foreligger sentral godkjenning? Ja Nei Hvis nei, vedlegg byggblankett5159. Ja Nei Berører tiltaket eksisterende eller fremtidige arbeidsplasser? Ja X Nei Hvis ja, skal samtykke innhentesfra Arbeidstilsynetfør igangsettingav tiltaket.byggblankett5177 med vedlegg. Berører tiltaket byggverk oppført før 1850, jf. Kulturminneloven 25, andre ledd? Hvis ja, skal uttalelse fra fylkeskommunen foreligge før igangsettelse av tiltaket. Ja X Nei Opplysningergitt i søknadeller vedleggtil søknaden,herunderoppretting eller endring av matrikkelenhet,vil bli registrert i matrikkelen. Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ 315 byggested Planlagt bruk/formål Tiltakets art pbl 20-1 (flere kryss mulig) Adresse Røstad Bnr. 44 Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune LEVANGER KOMMUNE Postnr. Poststed 7600 LEVANGER Beskriv Bolig Fritidsbolig Garasje Annet: Studenthybler Nye bygg og anlegg Nytt bygg *) Parkeringsplass *) Endring av bygg og anlegg Endring av bruk Riving Bygn.tekn. Installasj.") Endring av u s- enhet i boli Innhegning, skift Oppretting/endrin av matrikkelenhet "* Tilbygg, påbygg, underbygg *) Konstruksjon Reparasjon Bruksendring Hele bygg *) Nyanlegg Oppdeling Innhegning mot veg Grunneiendom *) Bygn.typekode (jf. s. 2) Anlegg Veg Vesentligterrenginngre Fasade Vesentlig endring av tidligere drift Deler av bygg *) Anlegg Endring Reparasjon Sammenføyning *) Byggblankett 5175 fylles ut og **) Gjelder kun når installasjonen vedlegges. (Vedlegg gruppe A) ikke er en del av et sterre tiltak. Reklame, skilt, innretning e.l. Ombygging Anlegg Anleggseiendom Festegrunnover 10 år Arealoverføring ***) Unntatt fra krav om ansvarsrett. Behandles etter matrikkelloven. Registrert eier underskriver i feltet for tiltakshaver. Vedlegg Besknvelse av vedlegg Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon (Byggblankett 5175) Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pbl kap. 19) Nabovarsling (gjenpart/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader) Situasjonsplan, avkjørselsplan bygning/eiendom Tegninger Redegjørelser/kart Søknad om ansvarsrett/gjennomføringsplan Boligspesifikasjon i Matrikkelen Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet Rekvisisjon av oppmålingsforretning Andre vedlegg Gruppe Nr. fra til I 2 Ikke relevant Erklæring og underskrift Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven. En er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap. 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig søker for tiltaket Foretak Org.nr. Ark.ktr. Hellebust og Meland as Adresse Okkenhaugv.4 Postnr. Poststed 7600 LEVANGER Kontaktperson Telefon Rolf Gaarde Tiltakshaver Navn Studentsamskipnaden i Nord Trøndelag Adresse Røstad Dato Undersk Dato Postnr. Poststed 7600 LEVANGER Mobiltelefon Eventuelt organisasjonsnummer E-post E-post rolf.gaarde@hml.as jan.h.hopmo@ sinot.no r Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 1 av 2 Gjents med blokkbokstaver 1 / (2 Under Gjentas med blokkb staver t4t4t4 Telefon (dagtid)

2 STATENS BYGNINGSTEKNISKE ETAT Blankett 5175 Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Vedlegg til Byggblankett 5174 Vedleggnr. A- / Beskrivelse av hvordan tiltaket oppfyller byggesaksbestemmelsene, planbestemmelsene og planvedtak etter plan- og bygningsloven (pb1)innenfor angitte områder Opplysningene gjelder Gnr. Bnr. Eiendom/ byggested Adresse Røstad Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune LEVANGER KOMMUNE Postnr. Poststed 7600 LEVANGER Forhåndskonferanse Pb Forhåndskonferanseer avholdt Ja Nei Dispensasjonssøknad Pb1Kap. 19 og fravik fra TEK Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene (begrunnelse for dispensasjon gis på eget ark) Kommunale vedtekter/ Plan- og bygningsloven med forskrifter forskrifter til pb1 Arealplaner Vegloven B - Pb Det søkes om fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pb1 31-2) Redegjørelse i eget vedlegg B - I Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Navn på plan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Planstatus mv. Reguleringsformål i arealdel av kommuneplan/reguleringsplan/bebyggelsesplan - beskriv t)fei L'ILIb/f--- ariletim<lvir_tr.. Gradavutnyttingiht.gjeldendeplan Velg aktuell kolonne iht. beregningsregel angitt i gjeldende plan* %-BYA BYA %-BRA / %-TU BRA U-grad Byggeområde/grunneiendom** Tomtearealet Ev.arealsomtrekkesfraiht.beregn.regler Ev.arealsomleggestiliht.beregn.regler + Beregnet tomteareal(b- c)eller(b+d) = = M2 = Arealbenevnelser Beregnetmaks.byggeareal iht.plan f.a.oge.) BYA M2 BYA BRA BRA BTA Arealeksisterendebebyggelse,...? Arealnybebyggelse Grad av utnytting Parkeringsareal Sumareal M2 + = _ Beregnetgradavutnytting(jf.e.ogj.)*** * Skal beregning av utnyttingsgrad skje etter annen regel, beskriv nærmere **Dersom areal i rad b ikke er fremkommet av målebrev, beskriv nærmere ***Vis ev.underlag for beregningen av grad av utnytting i vedlegg / % 310 D D D - Plassering av tiltaket Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? Ja Nei Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Kan vann og avløpssledningervære i konflikt med tiltaket? Ja Nei Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Vedlegg nr Q Vedlegg nr Q Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 1 av 2

3 Bygningsopplysninger som føres i matrikkelen BRA Oppgi alltid: BYA Bolig * Annet ** Eksisterende Antall bruksenheter Antall I alt Bolig Annet I alt etasjer Ny Sum./ 74 (Etter at tiltaket er gjennomført) Regler for arealmåling, se føringsinstruks for matrikkelen. * Garasje regnes som areal når den er en del av boligbygningen. **Ved næringsgruppe A-Q, +Y skal areal alltid fylles ut. Næringsgruppekode Næringsgrupper - gyldige koder Oppgikodefor hvilkennæringbrukerenav bygningentilhører.bygningersombrukestil flereformålskal kodesetterden næringen somopptarstørstdel av arealet.unntak: Næringsgruppekode«X»skalbrukeskun når helebygningenbenyttessom bolig. A Jordbruk og skogbruk Fiske C Bergverksdrift og utvinning Industri Kraft og vannforsyning F Bygge- og anleggsvirksomhet Varehandel, reparasjon av kjøretøy og husholdningsapparat Hotell- og restaurantvirksomhet I Transport og kommunikasjon J Finansiell tjenesteyting og forsikring Eiendomsdrift, forretningsmessig tjenesteyting og utleievirksomhet Offentlig forvaltning M Undervisning Helse- og sosialtjenester Andre sosiale og personlige tjenester Internasjonale organ og organisasjoner X Boliger Y Fritidseiendommer (hytter), garasjer for private og annet som ikke er næring. Krav til byggegrunn (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i område med fare for: Skal byggverket plasseres i flomutsatt område? Flom Hvis ja angi (TEK10 7-2) Nei Ja. ' sikkerhetsklasse. Fl (liten konsekvensog sannsynlighet lavere enn 1/20 år) F2 (middels konsekvensog sannsynlighel lavere enn 1/200 år) F3 (stor konsekvensog sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) F - Skred (TEK10 7-3) Andre naturog miljøforhold (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i skredutsatt område? X Nei Hvis ja, angi sikkerhetsklasse. Nei Ja Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg S1 (liten konsekvensog sannsynlighel lavere enn 1/100 år) S2 (middels konsekvensog sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) F - S3 (stor konsekvensog sannsynlighet lavere enn 1/5000 år) F - Tilknytning Adkomst vegloven pbl 27-4 til veg og ledningsnett Gir tiltaket ny/endret adkomst? Ja Nei Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: Riksveg/fylkesveg Kommunal veg Privat veg Er avkjøringstillatelse gitt? Er avkjøringstillatelse gitt? Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Ja Ja Ja Nei Nei Nei Tilknytning i forhold til tomta Vannforsyn ing pbl 27-1 Avløp pbl 27-2 Offentlig vannverk Privat vannverk Beskriv Annen privat vannforsyning, innlagt vann Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Tilknytning i forhold til tomta Offentlig avløpsanlegg Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Foreligger utslippstillatelse? Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Q - Ja Nei Ja Nei Ja Nei Ja Nei Q - Overvann Takvann/overvannføres til: Avløpssystem Terreng Løfteinnretninger Er det i bygningen løfteinnretninger som omfattes av TEK10?: Ja Nei Søkes det om slik innretning installert?: Ja Nei Hvis ja, sett X Heis X Trappeheis eller løfteplattform Rulletrapp eller rullende fortau Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 2 av 2

4 Vebt. Arkitektkonbret Hellebustog Meland as KIRKEGATA LEVANGER TLF y a r.: en augve en, evanger Tlf / NO MVA Bankgiro: Telefaks: Mail: postmaster@hml.as Levanger kommune Byggesaksavdelingen Postboks Levanger Levanger Ref. gnr. 315 bnr. 44, Jernbanegt. 17 A Søknad om dispensasjon fra gjeldende reguleringsformål, pl og bl. 19 Sinot (Studentsamskipnaden i Nord-Trøndelag) kjøpte i 2011 eiendommen Jerbanegt. 17 A, tidligere Håndtverkeren, i Levanger kommune. Sinot ønsker å utnytte bygningen til studenthybler på samme tid som det forutsettes å tilbakeføre bygningens eksteriør/fasade slik det framgår av gamle foto. Bygningen har over tid rommet en rekke ulike funksjoner som bl.a. har medført uheldig ombygging av fasaden. Senest ved etablering av restaurant i kjelleretasjen med påfølgende ødeleggelser av fasaden mot Sverres gt./jernbanegata. Imidlertid har det tross skiftende virksomhet alltid også vært bolig i huset. På vegne av Sinot søkes det hermed om dispensasjon fra gjeldende reguleringsformål Offentlig/Forretning/Kontor, slik at det kan etableres studenthybler. Viser i den anledning til tidligere samtale med plansjef Øyvind Holand og til forhåndskonferanse med ingeniør Oddvar Govassmark 12, Etter avtale fremmes søknaden om dispensasjon sammen med søknad om rammetillatelse. Forslaget har vært forelagt Riksantikvaren som også har vært på befaring sammen med kommunens representant Hilde Røstad. Jfr. vedlagte uttalelse fra RA av d.å. samt fotodokumentasjon av originalen og forslag til rehabilitering og innredning av studenthybler. Med hilsen f r Arkitektkontoret Hellebust og Meland as o r Kopi til Sinot, Røstad, 7600 Levanger

5 1k3 STATENS BYGNINGSTEKNISKE ETAT VEXPL. c Blankett 5155 Gjenpart av nabovarsel plan- og bygningsloven av 27. juni 2008 nr Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr Eiendommens adresse Røstad Postnr. Poststed 7600 LEVANGER Kommune LEVANGER KOMMUNE Eier/fester Studentsamskipnaden i Nord -Trøndelag Det varsles herved om Søknad om tiltak som krever tillatelse etterplan- ogbygningsloven 20-1 Nybygg Skilt Anlegg Eiendomsdeling eller bortfeste Endring av fasade Innhegning mot veg X Riving Bruksendring X Annet Søknad om tiltak etterplan-ogbygningsloven 20-2 Driftsbygning i landbruket med samlet bruksareal (BRA) mindre enn 1000 kvm SAK Mindre tiltak til bebygd eiendom Tilbygg < 50 Antennesystem Frittliggende bygning (ikke boligformål) < 70 Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Skilt/reklame Annet pbl 20-2 bokstav d Bruksendring (fra tilleggsdel til hoveddel og motsatt Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Dispensasjon Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Restaurering, ombygging til studenthybler Spørsmål og merknader vedrørende nabovarsel Eventuelle merknader må være kommet til ansvarli Ansvarlig søker/tiltakshaver Navn Ark.ktr. Hellebust og Meland as Besøksadresse søker/tiltakshaver innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Kontaktperson Navn Rolf Gaarde E-post rolf. aarde@hml.as Postadresse Telefon Mobil Okkenhaugv Postnr. Poststed 7600 LEVANGER Søknaden kan ses på hjemmeside: Merknader sendes: Navn Postadresse Postnr. Poststed E-post Vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til Ikke relevant Kopi av søknad om tillatelse til tiltak Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pbl kap. 19) Situasjonsplan, avkjøringsplan Tegninger (snitt og fasade) Andre vedlegg Underskrift Sted Dato Underskrift ansvarlig søke r ksha er Levanger Gjentas med blokkboksta er ROLF GAARDE Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 1 av 2

6 Kvittering for Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending eller overleveres personlig mot kvittering. nabovarsel Ved personlig overlevering vil avkryssing gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Eiendom/byggested Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Røstad Nabo-Igjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eier/fester Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Levanger kommune Adresse Adresse Postboks 130 Postboks 130 Postnr. Poststed Postnr. Poststed Denne del klistres på kvittering 7601 LEVANGER 7601 LEVANGER RR NO Personligkvitteringfor mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-Igjenboereiendom Nabo-Igjenboereiendom eier/fester Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Levanger Rådhus AS Adresse Adresse Postboks 130 Postboks 130 Postnr. Poststed Postnr. Poststed 7601 LEVANGER 7601 LEVANGER Personligkvitteringfor mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Dennedel klistrespå kvittering RR NO Nabo - Igjenboereiendom Nabo - Igjenboereiendom eier/fester Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Bente Berntine 4Au E4 Adresse Adresse Jernbanegt. 17 B Jernbanegt. 17 B Postnr. Poststed Postnr. Poststed Dennedel kkstrespå kvittenng 7600 LEVANGER 7600 LEVANGER RR NO Personligkvitteringfor mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-Igjenboereiendom Nabo-Igjenboereiendom eierifester Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Jernbaneverket Adresse Adresse Postboks 4350 Postnr. Poststed Postboks 4350 Postnr. Poststed Personligkvitteringfor mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Denne del klistres på kvitteting RR NO Nabo - /gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eierlfester Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Adresse Adresse Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personligkvitteringfor mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater., 7 Samlet antall sendinger: 1 Ce Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 2 av 2

7 vedi. j -1 SAKSBEHANDLER Bård Langvandslien VÅR REF. 11/ DERESREF. INNVALGSTELEFON DERESDATO TELEFAKS postmottak@ra.no ÅR ARK. B - Bygninger 374 (Levanger sogn) Levanger - NT Hellebust og Meland AS Arkitektkontoret Kirkegata LEVANGER VÅR DATO Jernbanegata 17A i Levanger - ombygging til hybler Riksantikvarens vurdering Vi viser til Deres e-post datert Det er som kjent satt i gang kulturmiljøfredning av Levanger sentrum. Eiendommen Jernbanegata 17 A ligger innfor det varslede fredningsområdet. Bygningen som står på eiendommen i dag er oppført Volumet er ikke endret men gatefasaden slik den framstår i dag er en relativ presis tilbakeføring utført på 1990-tallet. 1_,C Lly k.j.l1 Dygmngcii L %-iel. merknader til funksjonsendringen. Gjennom ombyggingen tilbakeføres også hjørnesituasjonen ved at den nyere inngangsdøra erstattes med et 2-fags vindu. Fasadene mot bakgården planlegges utbedret og beholdt, men nyere vinduer etc. erstattes med kopier av originale. Dette er i tråd med målsettingen med fredningen. For de fasadelementer og bygningsdetaljer som kopieres er det viktig at disse er tro mot originalen, også i detaljeringen og måten de settes opp. Dette gjelder ikke minst for vinduene som må ha kittfals, og en ruteoppdeling eksakt lik originalen og minimal luftspalte mellom bunnkarm og ramme. Vinduer like de som sitter i gatefasaden bør unngås da de er noe galt proporsjonert som følge av at rammer og karmer har endret størrelse. Panel må også legges uten luftspalte mellom stående kledning og liggende belistning etc. I forhold til omlegging av taket viser vi til vilkår for tilskudd, gitt i vårt brev ref. 11/ Vennlig hilsen -\"\--6/~ 4V1-\ç7v) 1:5 ( Ulf Holmene(e.f.) seksjonssjef seniorrådgiver Riksantikvaren- Direktoratet for kulturminneforvaltning A: 1616 Dronningensgate 13 Pb. 8196Dep. 0034Oslo Tlf:

8 2 Kopi til: Innherred samkommune, Postboks 130, 7601 Levanger Studentsamskipnaden i Nord-Trøndelag, Høgskolesenteret Røstad, 7600 Levanger Levanger kommune v/hilde Monika Røstad, postboks 130, 7600 Levanger Nord-Trøndelag fylkeskommune, Kulturavdelinga, Fylkets hus, 7735 Steinkjer Riksantikvaren - Direktoratet for kulturminneforvaltning A: 1616 Dronningensgate 13 Pb Dep Oslo Tlf:

9 Ve-b :1.5/.127 // / 14A 315/2h, N / 10, 315/137 2$,21514/5"\N.A /87 f /NN ,/ 315/111, /// 4 xj 4 41 / /245 - 'N;.e.4j,/,1 315/2529 / /,/NN. s N 40 / /"I3 S &127. ) ik -, #, ir > 315/201 N , stio 3 5/1. :31)/a.f? 315>4 ; 315/108 //' Status Forprosjekt Prosjekt SINOT, Jerbanegt. 17 Tegn nr. Forslagstudenthybler Innhold Situasjonsplan Sign. rg Dato mål 1:1000 Rev. N@CII@Cpu Kirkegata Levanger Tel Faks JONATRAN CAD

10 Vebc. E- /77W1=, 7/Lf _.~_;-F`t://.0_~/7.1' Hybel 101 A=31,8 Bakgård Gang 7 Hybel 102 A=37,0 i WC/Dusj ( A=28,0 Hybel 104 A= 18,0 WC/Dusj \ 2, Prosjekt Innhold Sign SINOT, Jerbanegt. 17 Rehabilitering Studenthybler, Plan 1 rg Dato Status Forprosjekt Tegn.nr mål 1100 Kirkegata Levanger Tel Faks JONATHAN CAD

11 I I Try'rom ' WC/Dusj Hybel 201 ṇ 1, A= 23,5 ' ' 4H N > --o Li- Hybel 202 A= 25,0 ' I WC/Dusj LL Hybel 203 A= 25,0 o.n: - - WC/Dusj i WC/Dusj WC/Dusj \ Karnapp Hybel 204 Hybel 205 A= 15,5 A= 15,5 Hybel 206 A= 17, Prosjekt SINOT, Jerbanegt. 17 Innhold h - Rehabilitering Studenthybler Plan 2 Status Tegn nr. Forprosjekt Sign. rg1:.:lato M1, r1), Rev. -' --, Kirkegata Levanger Tel Faks JONATHAN

12 _ terkrsoi smt. L L < Gang (27 : Ikke utgravet bakgård Sportsbod/Hobby Teknisk rom - Disoponibel kjeller 1 1 ( / Tr.rom rh I I ,-- -r---- i Boder NB: Tilnærmet forslag til ny kjellerplan. Prosjekt SINOT, Jerbanegt. 17 Innhold Rehabilitering Studenthybler Plan kjeller Sign. rg Dato Status Tegn.nr. Mål 1:100 Forprosjekt Rev. ' rx,, Kirkegata Levanger Tel Faks E''-±9S: JONATHAN CAD

13 'H.1- I 1! _ FIT1 Fasade Sør (mot Jernbanegt ) Prosjekt SINOT, Jernbanegt. 17 Rehabilitering Innhold Fasade mot Sør og Vest Sign rg Dato Status Forprosjekt Tegn.nr mål1 :100 Rev. Fasade Vest (mot Sverres gt.) Kirkegata Levanger Tel Faks JONATHANCAD

14 Snitt C SnItt B og FasadeØst (mot gårdsrom Prosjekt SINOT, Jerbanegt. 17 Rehabilitering Innhold Fasade Øst, Snitt B og C Status Tegn nr. Forprosjekt Sign, rg Dato mål 1:100 Rev lil Kirkegata Levanger Tel Faks JONATHAN CAD

15 Snitt A og fasade Nord (mot gårdsrom) Prosjekt SINOT, Jerbanegt. 17 Rehabilitering Innhold Fasade Nord, Snitt A Status Tegn nr Forprosjekt Sign. rg Dato Mål 1:100 Kirkegata Levanger Tel Faks JONATHAN CAD

16 STATENSBYGNINGSTEKNISKEETAT Blankett 5181 Søknadom ansvarsrett etter plan- og bygningsloven G- Side av 1 Søknaden gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Byg'ningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom/ LEVANGER KOMMUNE byggested Adresse Postnr. Poststed Røstad 7600 LEVANGER Foretak Foretak Organisasjonsnr. Ark.kontoret Hellebust og Meland as Adresse Postnr. Poststed Okkenhaugveien LEVANGER Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Rolf Gaarde E-post rolf.gaarde@hml.as Ansvarsområde Funksjon (PRO,SØK, UTF,kontroll) (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Beskrivelseav Tiltaksansvarsområdet klasse Søknadom rammetillatelse SØK 4-itti *7(7111C l'6 1PAO ' 2 PRO 2 Våresamsvarserklæringer vil foreliggeved:(settx) Søknadom ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) *)Her oppgis kompetansesom vil bli brukt i tiltaketfor oppfyllelseav SAK , 11-1og 11-3 Universitet/høyskolehøyeregrad 3. Mesterbrev/fagskole 5. Annen kompetanse,se vedlegg: Universitet/høyskolelaveregrad 4. Fagbrev/svennebrev G- Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Ja X Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt Delvis Nei Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- G- 1 Erklæringer og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. X Ansvarlig prosjekterendeerklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikreti henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlagfor respektivedel av utførelsen Vi forplikter oss å stille med ko petappp,spmw!gtt for ansvarsområdet Z>r<K3n,cf Ansvarlig foretak t.)d Hellebwi 0 M Cnd Ansvarlig søker for tiltaket Foretak L. 7C33 LEVANGER Foretak Ark.kontoret Hellebust og Meland as Ark.ktr. Hellebust og Meland as Dato Underskrift Dato Underskrift Søknadom igangsettingstillatelse/ ett-trinnssøknad Gjentas med blokkbokstaver ROLF GAARDEW Gjentasmedblokkbokstaver ROLF GAARDE Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 1 av 1

17 STATENS BYGNINGSTEKNISKE ETAT Blankett 51 Gjennomføringsplan Versjonsnr. Dato Signatur, ansv. søker Kommunens saksnr. Vedlegg Side Eiendorn/ Gnr. Bnr. Festenr. Seksj.nr. Bygn.nr. Kommune Adresse Postnr. Poststed byggested LEVANGER KOMMUNE Røstad 7600 LEVANGER av I Alle fagområder tiltaket (1) lrito Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) i Beskrivelse hentet fra søknad om ansvarsrett Tiltaksklasse Foretakets (2) (3) (4) navn og org.nr. K 1-5-1(4/14Q, Cs (3(1 6rkosjelci... Z liar.knt. tfar,e-iy4sroé tt,a^«ryss or plan agt samsvarserklæring erstattes me ato n r denne foreli er Søknad om Søknad om Søknad om igangsettings- Søknad om midlertidig rammetillatelse tillatelse/ett- ferdigattest brukstillatelse trinnsøknad (5) (6) (7) (8) (9) X Sett kryss når arbeidet innen ansvarsområde er Utgitt av Statens bygningstekniske etat Side 1 av 1

18 Kommune Prosjektnr Alldvhurnmer Møtereferat fra forhåndskonferanse, Dato1Z Sted ert-c Bendorn/byggestediadresse Gnr Fesient Sekajonsnr /11 /1 111 ver avn EvI en ererteparteriorganer funksjonog navn for erli na ksb handler 5 n resententforplanavirkangen navn kt4,4," orld Meteleder /9444,~4^. '. ktå'w IL4( fål\ p P14 Ile17134r, k 5 )d hair Å'dzigx,i< ^~ 1. 4z54 "'errn 't Nr 5171 Forlag: Sem 13StenersenProkomAS. Osto 11-97

19 1 f '_41. L z..-.77,r ±..:=^ 411~~".,, pj P194 Å'<-1'. 66P-wIte, illåtr4-4 9 I I I t4/ip,rij /14 /t't1 le-tm~ 4a/(4361i5, mtd ti4iajhmi,(m lå3n 414 med SPras pc... I I i.ttad! des /(~ C( - IfePdt#1/;1 '4 1/(2et Sted r - TUr-derskrltt referent 6to out»la,