Strategier for å unngå bruk av blodbankblod. Overlege Tor Hervig, Blodbanken, Haukeland Universitetssykehus HF

Transkript

1 Strategier for å unngå bruk av blodbankblod Overlege Tor Hervig, Blodbanken, Haukeland Universitetssykehus HF

2 Hippocrates Ikke skade pasienten!

3 Hvordan unngå blodbankblod? Lage TRANSFUSJONSPOLITIKK / BLOOD MANAGEMENT Sint Maartenskliniek,, Nederland reduserte transfusjonsbruken med 82% Slappendel R et al, Acta Ortop Scand 2003

4 Transfusjonspolitikk Preoperativ jernstatus hos pasientene Autolog tapping pre-operativt Peroperativ hemodilusjon Kirurgisk teknikk Unngå hypotermi Intra-operativ blodsamling Postoperativ blodsamling Medikamentbruk Transfusjonstriggere

5 Hva avgjør om transfusjon er nødvendig? Rosencher N et al, Transfusion 2003;43: Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe

6 1.Distribution of baseline, preoperative, and discharge Hb levels. Hb level of at least 13 g per dl. Hb level of less than 13 g per dl.

7 TABLE 4. Utilization of autologous blood* Procedure Hip replacement Primary unilateral (n = 2027) Revision unilateral (n = 286) Knee replacement Primary unilateral (n = 1036) Revision unilateral (n = 66) Overall Number (%) of patients who donated blood before surgery 735 (36) 84 (29) 273 (26) 15 (23) 1107 (33) *Missing data for some variables causes discrepancy in numbers. Number (%) of units of autologous blood wasted 304 of 2253 (13) 25 of 256 (9) 112 of 793 (14) 3 of 36 (8) 444 of 3338 (13) Primary data included transfused volume in ml. Volume was converted to units of blood: : 1 unit = 250 ml.

8 TABLE 6. Infection rate by transfusion method* Blood management technique Allogeneic-only only transfusion Autologous-only only transfusion Allogeneic and autologous transfusions No transfusions ABD transfusion only Allogeneic transfusion WBC-depleted Not WBC-depleted Knee patients only ABD only Postoperative salvage only Hip patients only ABD only Postoperative salvage only *Missing data for some variables causes discrepancy in numbers. Overall infection rate 110/999 (11) 93/1311 (7) 30/329 (9) 94/1180 (8) 25/615 (4) 82/637 (13) 42/464 (9) 6/148 (4) 13/122 (11) 19/462 (4) 12/69 (17) Wound infection rate 36/999 (4) 11/1311 (1) 8/329 (2) 22/1180 (2) 4/615 (1) 18/637 (3) 18/464 (4) 0/148 (0) 5/122 (4) 4/462 (1)** 3/69 (4)** Data are presented as number (%). χ 2 = 19.26; df = 1; p < χ = 3.23; df = 1; p = NS. χ = 1.49; df = 1; p = NS. χ = 5.97; df = 1; p < **χ = 5.60; df = 1; p < 0.05.

9 Konklusjoner Nøyaktig vurdering av preoperativ hgb- konsentrasjon Bedre bedømming av perioperativt blodtap Effektiv bruk av autologt blod Gode transfusjonsretningslinjer SOM MAN FØLGER Farmakologiske alternativer GIR FORNUFTIG BLOD- OG ANEMI HÅNDTERING

10 Væskebalanse Normovolemisk hemodilusjon Pasientens kliniske tilstand: Ved iskemisk hjertesykdom: Ikke la hgb falle under 10 g/dl (veiledende)

11 Blodtap Blodtap i % av Erstatning blodvolum 0-40% 3000 ml isoton NaCl 20-50% ml plasmaeksp % + SAG-M M x 4 Octaplas x ml plasmaekspander

12 Autologe transfusjoner Preoperativ tapping av blod (før operasjons-stuen) stuen) frarådes! Det var en gang et prosjekt Øker ikke pasientens sikkerhet

13 Autolog transfusjon - TAPPING PÅ OPERASJONSSTUEN Godt alternativ 1-22 enheter kan tappes Bruk godkjent tappeutstyr - aseptiske prosedyrer Blod kan lagres i 6 (8?) timer - settes i temperaturovervåket kjøleskap Fysiologisk gunstig

14 Postoperativ oppsamling av blod Enkle oppsamlingssystemer fra dren Blodets kvalitet? Bra nok!

15 Cell saver Blod suges inn i et reservoar Reservoaret er en bolle - gir god visuell kontroll Automatisert prosess Gjennom sentrifugering lages et konsentrat av erytrocytter, som kan reinfunderes i pasienten Cochraneanalyser (2002 og 2006) viser usikker blodsparingseffekt

16 Medikamentell (for)behandling Akutt kirurgi Elektiv kirurgi Omtale av preparatene og så oppsummering

17 Jernstatus før kirurgi Hgb Ferritin S-Fe Folat Vit B 12

18 Diagnostisere og korrigere jernmangelanemi Jerntilskudd 100 mg Fe x i 3 mnd Billig, og kanskje av og til godt nok

19 Erytropoietin Flere større studier viser effekt

20 TABLE 1. Cost per patient of PBD programs with or without rhuepo PBD with rhuepo PBD without rhuepo Cost per patient* * in 1997 Patient weight 60 kg Patient weight 70 kg Incremental cost *In US $

21 Et spørsmål om dosering Felleskatalogen: 600 IE/kg en gang per uke preoperativt og på operasjonsdagen (eller) 300 IE/kg daglig i 10 dager, på operasjonsdagen og i 4 dager etter operasjon

22 Pasient på 80 kg Alternativ 1: IE x 4 = kr Alternativ 2: IE x 15= kr Men lavere priser kan oppnås gjennom innkjøpsavtaler

23 Rosencher N et al, 2005 Only two EPO injections were sufficient to reach a Ht of 40% in the majority of patients. Therefore, to improve cost/effectiveness effectiveness, the number of EPO injections should be related to baseline Ht instead of the four injections recommended in the product monograph Ht= hematokrit

24 Fibrinolysehemmere Tranexamsyre Aminokapronsyre (Aprotinin)

25 Fibrinolysehemmere Minsker blødningsrisiko ved å hindre nedbryting av fibrin Traneksamsyre (Cyclokapron)) hemmer aktiveringen av plasminogen til plasmin

26 Traneksamsyre Reduserer postoperativt blodtap etter kirurgi Økt tromboserisiko ikke vist Aminokapronsyre er mindre potent og brukes ikke i Norge Mangler større randomiserte studier

27 Desmopressin Syntetisk vasopressinanalog Virker ved å øke nivåene av FVIII og vwf Effektiv hos blødere Ikke god nok dokumentasjon for generell bruk

28 Den marevaniserte pasient Plasma Prothrominkompleks

29 Octaplex Human koagulasjonsfaktor II, VII, IX og X (protrombinkompleks) avgjørende for koagulasjon Indikasjoner: Antidot ved Marevanoverdosering reservert for alvorlige (livstruende) blødninger - spesielt intracerebrale, gastrointestinale blødninger Ø-hjelps-operasjoner med stor blødningsrisiko hos marevaniserte pasienter Medfødte mangler Leversykdom

30 Octaplex Produsert av norsk blodgiverplasma Leveres i kitt med sprøyte og sterilt vann Gis intravenøst Kostbart: 30 IE per kilo, gjentas etter 6 timer Eks: 80 kilo trenger 30 x 80 x 2 enheter = 4800 IE 2500,- per pakke av 500 IE

31 Konklusjoner Allogene transfusjoner ved ortopedisk kirurgi kan unngås/reduseres Dette krever Planlegging Transfusjonsstrategi (jernstatus og triggere) Fokus på blodsparing under og etter operasjon Alle er tjent med at dette gjøres!!!!!!

32 Preoperativ jernstatus hos pasientene Hb S-ferritin CRP Høy hemoglobinkonsentrasjon er det sterkeste enkeltparameter for å unngå postoperativ transfusjon

33 Intra-operativ blodsamling Cell-saver Avansert cell-saver med mulighet for å transfundere trombocytter og plasma Angitt fordel: Vaskete celler

34 Medikamentbruk Erytropoietin Jern COX-2 selektive NSAIDs Fibrinolysehemmere

35 Transfusjonstriggere Relatert til alder og kardiovaskulær status Relatert til operasjonen og tid postoperativt

36 Sint Maartenskliniek Alder < 60 år Innen 4 timer postop. Hb < 6,4 g/dl Alder > 60 år Innen 4 timer postop. Hb < 7,2 g/dl Hjertesyke pasienter Innen 4 timer postop Hb < 8,0 g/dl Mer enn 4 timer postop. Hb < 6,4 g/dl Mer enn 4 timer postop Hb < 8,0 g/dl Mer enn 4 timer postop Hb < 8,8 g/dl

37 Post-operativ blodsamling Kvalitet på blodet Sikkert for pasienten ULIKE SYN!

38 Postoperativt oppsamlet blod Erytrocytter (hematokrit 20-30%) Komplementrester, inkludert SC 5b-9 Proinflammatoriske cytokiner IL-6, IL-8, IL-1 β Leukocytter

39 KONTRA Retransfusion of unwashed blood is exclusive since it cannot meet quailty criteria of modern transfusion medicine (Hansen E, Altmeppen J. Infusion Theraphy Transfusion Med, 2002) Transfusjon førte til hjertesvikt (Kitano T. Anesth Intensive Care, 2000)

40 Autotransfusion of postoperative sanguineous wound drainage does not seem to be indicated as a routine procedure in primary total hip arthroplasties (Johansen S, TDnLf,, 1996) Fatal transfusjon (Azzopardi N, AIC, 1993)

41 Norske arbeider viser negative effekter CD Chron et al, 1999: Lokal økning av fibrinolyse,, kan føre til generell koagulasjonsaktivering CD Chron et al, 1999: Økt serumnivå av cytokiner etterinfusjon av drensblod CD Chron et al, 2001: Sirkulatorisk økning av d-dimer dimer etter transfusjon av drensblod

42 PRO Autologt blod sparer allogent blod Autologt blod gir få bivirkninger hvis det brukes riktig Mediatorene i det postoperativt oppsamlete blodet beskytter mot infeksjoner

43 Autologt drensblod sparer allogent blod Strumper D et al. Transfusion 2004

44 TABLE 2.Transfused allogeneic blood per procedure Procedure* All Redondrain Bellovac p value Number Mean (SD) No. Mean (SD) No. Mean (SD) All (1.34) (1.37) (1.30) THA (1.18) (1.14) (1.22) THA (1.82) (1.70) (1.92) 0.79 TKA (0.43) (0.60) (0.00) TKA (0.92) (1.31) (0.51) all THA (1.53) (1.45) (1.58) all TKA (0.83) (1.16) (0.46) 0 * = cementless; ; += cemented. *p p < 0.05 significant

45 So-Osman C et al, Transfusion Medicine 2006:16; Randomisert studie To oppsamlingssystemer (DONOR/Bellovac Bellovac) ) og en gruppe med vanlig dren (ikke tilbakeført) Effektmål: Brukervennlighet, effektivitet og sikkerhet 69 pasienter ble randomisert

46 47 pasienter ble randomisert til re-infusjon 30 (64%) fikk blod tilbake Tilbakeført volum 401 +/- 170 ml De 17 som ikke fikk blod tilbake: 11 pasienter fikk samlet < 100 ml 4 pasienter fant man ikke årene på 2 pasienter fikk feil dren (kontrolldren)

47 Andre funn Ikke signifikante forskjeller angående infeksjoner Signifikant færre pasienter i retransfusjonsgruppen hadde liggetid over 8 døgn Ikke forskjell i transfusjonsindikasjoner

48 Laboratoriefunn Dag 1: Høy konsentrasjon av d-dimer d dimer i begge retransfusjonsgruppene Fall i antithrominnivået hos retransfusjonsgruppene Fall i fibrinogennivået på transfusjonsdag,, men ingen forskjell dag + 1

49 Det oppsamlete blod Høye cytokinverdier INGEN RELASJON MELLOM CYTOKINVERDIER OG TRANSFUSJONSREAKSJONER I ett tilfelle: sammenheng mellom hemolyse i samleproduktet og febril reaksjon

50 Diskusjon Pasientene fikk temperaturstigning (0,5 grader) i forbindelse med reinfusjonen. Kontrollgruppen hadde lignende temperaturstigning Skyldes temperaturstigningen den kirurgiske prosedyren heller enn cytokiner i transfundert blod?

51 Man fant ikke forskjell i bruk av allogent blod Kontrollgruppen hadde 1 døgn lenger liggetid enn reinfusjonsgruppene (trenger bekreftelse Konklusjon: user user-friendly and easily implemented in a blood management protocol. Efficacy is greatest in TKR pat.

52 Feber etter re-transfusjon Norsk hemovigilansregister: : 2 rapporter i 2005 Viktig å ha maksimal oppsamlingstid (8 (6?) timer Ikke gi mer tilbake enn 800 ml (Dalen et al, 2002; Hendrych,, 2006)

53 Forekomst av NKp-celler postoperativt, Gharenhbaghian A et al, Lancet 2004

54 Verdier av Interferon-gamma postoperativt, Gharenhbaghian A et al, Lancet 2004

55 Newman JH et al, The Clinical advantage of autologous transfusion (J Bone Joint Surg, 1997) Reinfusjon (n=35) Blodbank (n=35) Tp > 38,5C 4 16* Antibiotika 2 12* Infeksjon 1 (lunge) 3 (UVI) Liggetid (d) 12,6+3,8 15,2+5,3 5,3 *p<0,05

56 Hindrer postoperativ blodsamling transfusjon?

57 Når skal man gi oppsamlet blod tilbake? Vanlig transfusjonstrigger? Sint Maartenskliniek: Hvis hgb < 11,2 g/dl: Alt blod transfunderes Hvis 11,2g/dl<hgb hgb<12,8 g/dl: En enhet blod transfunderes Hvis hgb>12,8 g/dl: Ingen transfusjon

58 Konklusjoner Transfusjonspolitikk vil redusere transfusjonsbehovet Postoperativ blodsamling kan være et viktig ledd i denne politikken Kvaliteten av postoperativt oppsamlet (uvasket) blod er dårligere enn blodbankblod men innholdet kan redusere postoperative infeksjoner