Rapport etter gransking av hendelse på Deepsea Atlantic hvor 30" foringsrør falt ned på "catwalk". Begrenset Fortrolig

Transkript

1 Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter gransking av hendelse på Deepsea Atlantic hvor 30" foringsrør falt ned på "catwalk". Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Hendelsen skjedde på Deepsea Atlantic (DSA) i forbindelse med boring av brønn 34/10-52 på Gullfaks Sør. En hadde avsluttet boring av 36 hull og skulle starte med kjøring av 30 foringsrør da løfteklaven (elevator) åpnet under løfting inn på boredekk. Foringsrøret falt ut og ned på catwalk etter å ha truffet gorillaarmen på veien ned. En person, som fjernstyrte catwalk og gorillaarmen befant seg innenfor avsperret område. Han var ca. 6 m fra røret som falt. Foringsrøret var ca 12,8 m langt og veide ca. 7 tonn. Hendelsen medførte ikke personskade og kun små materielle skader. Under ubetydelig endrede omstendigheter kunne utfallet blitt fatalt og medført store materielle skader. Den direkte årsaken til ulykken var at løfteklaven ikke var skikkelig lukket og låst da foringsrøret ble løftet. Bakenforliggende årsaker var: mangler ved konstruksjon av løfteklaver mangelfull kontroll og vedlikehold av løfteklaver bruksanvisning manglet svikt i styringssystemer mangelfull mottakskontroll mangler ved systemene for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring mangelfull kompetanse mangelfull planlegging, utføring og risikovurderinger mangelfull ledelse mangelfull prosedyre prosedyrebrudd mangler ved anskaffelse, kontroll og bruk av midlertidig utstyr mangelfull oppfølging av hendelsen mangler ved Statoil sin oppfølging (påseplikt) Det er alvorlig at flere av årsakene er de samme som ved løftehendelsen som skjedde på West Epsilon i StatoilHydro var også operatør ved hendelsen i Videre er det svært alvorlig flere av de bakenforliggende årsakene de samme som ved hendelse på Deepsea Bergen Hendelsen medførte alvorlig personskade, og utfallet ville blitt fatalt ved marginalt endrede forhold. Involverte Hovedgruppe Godkjent av / dato T-Flyttbare Ingvill H. Foss / Deltakere i granskingsgruppen Stig Sandal og Oddvar Øvestad Granskingsleder Sigurd Førsund

2 2 Innhold 1 Sammendrag Innledning Hendelsesforløp Hendelsens potensial Faktisk konsekvens Potensiell konsekvens Observasjoner Avvik Mangler ved konstruksjon av løfteklaver Mangelfull kontroll og vedlikehold av løfteklavene Bruksanvisning manglet Svikt i HMS-styringssystemene Mangelfull mottakskontroll Mangler ved systemene for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring Mangelfull kompetanse Mangelfull planlegging, utføring og risikovurderinger Mangelfull ledelse Mangelfull prosedyre Prosedyrebrudd Mangler ved anskaffelse, kontroll og bruk av innleid midlertidig utstyr Mangelfull oppfølging av hendelsen Mangler ved Statoil sin oppfølging (påseplikt) Forbedringspunkt Utstyr for fjernoperering av rør Diskusjon omkring usikkerheter Lukking av løfteklaven Hendelsesforløpet Prosedyrebrudd Andre kommentarer Sikkerhetskultur Ny innretning og ny bemanning Vedlegg Sammendrag Hendelsen skjedde på Deepsea Atlantic (DSA) i forbindelse med boring av brønn 34/10-52 på Gullfaks Sør. En hadde avsluttet boring av 36 hull og skulle starte med kjøring av 30 foringsrør da løfteklaven (elevator) åpnet under løfting inn på boredekk, og foringsrøret falt ut og ned på catwalken etter å ha truffet og glidd ned langs gorillaarmen på veien ned. En person, som fjernstyrte catwalken og gorillaarmen befant seg innenfor avsperret område. Han var ca. 6 m fra røret som falt. Foringsrøret var 12,8 m langt og veide ca. 7 tonn. Det ble ingen personskader, og kun mindre materielle skader. En hydraulisk sylinder på toppen av gorilla armen ble ødelagt. Det ble ingen skader på miljø.

3 3 Under ubetydelig endrede omstendigheter kunne løfteklaven ha åpnet på et senere tidspunkt i løfteoperasjonen, og foringsrøret kunne falt i mer eller mindre tilfeldig retning inne på boredekk. Da kunne personell, også de som var i borehytta, vært i fare. Utfallet kunne ha blitt fatalt og medført store materielle skader. StatoilHydro ASA (Statoil) var operatør og Odfjell Drilling AS (Odfjell Drilling) var boreentreprenør. Løfteklaven var leid av Statoil fra OWS Wellservice AS (OWS). Den ble operert av Odfjell Drilling. Den direkte årsaken til ulykken var at løfteklaven ikke var skikkelig lukket og låst da foringsrøret ble løftet. Bakenforliggende årsaker var: mangler ved konstruksjon av løfteklaver mangelfull kontroll og vedlikehold av løfteklavene bruksanvisning manglet svikt i styringssystemer mangelfull mottakskontroll mangler ved systemene for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring mangelfull kompetanse mangelfull planlegging, utføring og risikovurderinger mangelfull ledelse mangelfull prosedyre prosedyrebrudd mangler ved anskaffelse, kontroll og bruk av midlertidig utstyr mangelfull oppfølging av hendelsen mangler ved Statoil sin oppfølging (påseplikt) Flere av årsakene er de samme som ved løftehendelsen som skjedde på West Epsilon i StatoilHydro var også operatør ved hendelsen i Etter denne hendelsen ble det utstedt flere sikkerhetsmeldinger. I tillegg ble det sendt to likelydende brev fra Ptil. Videre er de bakenforliggende årsakene de samme som ved hendelsen på Odfjell Drillings boreinnretning, Deepsea Bergen, den Denne hendelsen medførte alvorlig personskade, og utfallet kunne blitt fatalt ved marginalt endrede forhold. Det ble også identifisert avvik ved oppfølging av hendelsen. Etter at hendelsesområdet var frigitt startet Odfjell Drilling operasjonen igjen, med bruk av manuell elevator, uten at årsakene til hendelsen var tilstrekkelig klargjort og nødvendige tiltak for å forhindre lignende hendelser var iverksatt. 2 Innledning I forbindelse med boring av brønn 34/10-52 oppstod det den en hendelse på Oddfjell Drillings boreinnretning DSA. Den første lengden 30 foringsrør som skulle settes i borehullet, falt ut og ned på catwalken etter å ha truffet og glidd ned langs gorillaarmen på veien ned.

4 4 Petroleumstilsynet (Ptil) besluttet å gjennomføre en egen gransking av hendelsen. Granskingsgruppens sammensetning: Oddvar Øvestad, Stig Sandal og Sigurd Førsund (granskingsleder). Fremgangsmåte. Ptil ble varslet om hendelsen av Statoil kl 22:10 den Ptil sin beredskapsvakt fulgte opp hendelsen i løpet av kvelden, og Ptil besluttet dagen etter å iverksette egen gransking av hendelsen. Ptils granskingsgruppe reiste ut til DSA sammen med Odfjell/Statoil sin granskingsgruppe , og ankom innretningen ved 20 tiden. Etter åpningsmøte (se egen deltagerliste) og sikkerhetsrunde ble det sammen med personell fra Odfjell/Statoil foretatt en befaring på boredekk. Involvert utstyr var blitt flyttet etter hendelsen. Løfteklaven var koblet fra løftestagene i boremaskinen og lå på boredekk. Gorillaarmen var kjørt ned i stuet posisjon. På dette tidspunktet var personell relatert til hendelsen om bord, bortsett fra plattformsjefen (OIM). I samarbeid med Odfjell/Statoil sitt granskingslag og relevant personell ombord ble det satt opp en plan for granskingen og gjennomføring av intervju med personell om bord, se vedlagte liste. Til sammen 9 personer ble intervjuet på innretningen. Dokumenter ble innhentet og vurdert parallelt med intervjuene om bord på DSA. Dokumentene omfatter tegninger, logger, prosedyrer, rapporter, sikkerhetsmeldinger mv. Se vedlagte liste over dokumenter. Det ble gjennomført flere befaringer som blant annet omfattet boreområdet og stigerørdekk. I tillegg ble løfteklaven undersøkt i detalj. Det ble avholdt oppsummeringsmøte om bord på innretningen kl 20 den Deltagerne fremgår av vedlegg C. Personell fra Ptil reiste inn igjen om morgenen Etter innreise fra innretningen, ble det avholdt et granskingsmøte med OWS (leverandør av 30 elevator) for å avklare forhold omkring leveransen, sikkerhetsmeldinger vedrørende løfteklaver og hvordan disse var fulgt opp av OWS. I ettertid ble det innhentet en del dokumentasjon fra relevante parter, også fra produsenten av løfteklaven, Blohm + Voss Repair GmbH, Oil Tool Division, Hamburg. (B+V) Vi ønsker å takke Statoil, Odfjell Drilling og OWS for god tilrettelegging for gjennomføring av granskingen. Alle involverte har vist stor åpenhet og godt samarbeid i granskingen.

5 5 Granskingsgruppen fikk følgende mandat: 1. Klarlegge hendelsens omfang og forløp. 2. Beskrive faktiske og potensiell konsekvens. a. Påført skade på menneske, materiell og miljø. b. Vurdere hendelsens potensial for skade på menneske, materiell og miljø. 3. Identifisere og beskrive observasjoner av utløsende og bakenforliggende årsaker med fokus på menneske, teknologi og organisasjon a. Observerte avvik fra krav, fremgangsmåter og prosedyrer. b. Forbedringspunkter. c. Barrierer som har fungert. Det vil si barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke. 4. Diskutere og beskrive eventuelle usikkerheter /uklarheter. 5. Identifisere regelverksbrudd, anbefale videre oppfølging, samt foreslå bruk av virkemidler. 6. Utarbeide rapport og oversendelsesbrev i henhold til mal. 7. Sette tidsramme for gjennomføring av granskingen. Særlige forhold som skal vurderes i granskingen: - Har det hatt betydning for hendelsen at innretningen var ny, med ny bemanning? - Hvordan har erfaringer fra hendelsen på West Epsilon vært brukt av Odfjell for å forebygge denne typen hendelser? Videre oppfølging mot involverte parter vurderes etter hjemkomst fra innretningen. Denne rapporten oppsummerer resultatene etter Ptils gransking og presenterer disse med bakgrunn i granskingsgruppens mandat. 3 Hendelsesforløp Boremannskapet på DSA hadde avsluttet boring av 36 hull og skulle starte med kjøring av 30 foringsrør på brønn 34/10-52 på Gullfaks Sør. Brønnen var den første boreoperasjonen for den nye boreinnretningen DSA som hadde mottatt SUT (samsvarsuttalelse) De involverte uttalte at de var opptatt av at innretningen var ny, og at alt måtte bli riktig. Siden hele operasjonen med å sette 30 foringsrør ble ansett for å være en standard operasjon, av Odfjell Drilling og Statoil, var det ikke gjennomført noen spesielle tiltak i forbindelse med planlegging av operasjonen. SJA for manuell rørhåndtering ble ikke gjennomført til tross for at dette var planlagt som et risikoreduserende tiltak for manuell rørhåndtering i Detailed Operation Procedure (DOP). Denne prosedyren var godkjent av boreleder og boresjef kl samme dag som hendelsen inntraff. Dagskiftet startet forberedelsene til kjøring av 30 foringsrør. Utstyr ble funnet frem, og det ble oppdaget at øyene på løftestagene (bailene) ikke passet til festekrokene på de to løfteklavene (elevatorene) av typen SDS-150/7. Løftestagene passet imidlertid til den tredje løfteklaven som var av typen SDS-250. En av løfteklavene var i reserve. Planen for å kjøre 30 foringsrør var å løfte ett stykke rør fra tilnærmet horisontal posisjon i catwalk til vertikal posisjon over rotasjonsbordet med boremaskinen påmontert løftestag og løfteklave. Foringsrøret skulle så senkes til det ble hengende i rotasjonsbordet på løfteklaven. Løfteklaven skulle så kobles fra løftestagene og løfteklave nr 2 skulle så kobles til løftestagene for å løfte neste rørstykke.

6 6 Det ble besluttet å benytte 4 sjakler, to på hver side, for å koble løfteklaven av typen SDS- 150/7 til løftestagene. I skiftmøtet ca kl 1900 den ble det gjort oppmerksom på at løftestagene ikke passet til to av løfteklavene, og at det allerede var besluttet å bruke sjakler. Da løfteklaven skulle monteres på det første foringsrøret, som var 12,8 m langt og veide ca. 7 tonn, viste det seg at det på grunn av konflikt med sjaklene ikke lot seg gjøre å lukke døra på løfteklaven når denne var på oversiden av foringsrøret. Det ble da besluttet å snu løfteklaven slik at døra på løfteklaven kom på undersiden av foringsrøret som skulle løftes. Sjaklene pekte oppover mot løftestagene og boremaskinen, og disse kom nå ikke i konflikt med døra på undersiden. Døra på løfteklaven lot seg nå lukke. Løfteklaven ble montert ca cm fra kragen på enden av foringsrøret. Noen av de intervjuede hevdet at det ikke var noen diskusjon omkring endringen av planene, mens andre hevdet at det ble reist spørsmål om det var lov å løfte med døra på løfteklaven ned og vekten av røret mot denne. Det ble konkludert med at dette ikke var noe problem. Flere av de involverte hadde vært med på å løfte med døra ned på løfteklaver tidligere, dog ikke med denne dimensjonen rør, eller denne typen løfteklave. Det ble ikke utført noen formell avviksbehandling eller risikovurdering vedrørende noen av endringene av planene. Alt relevant ledende personell hos Odfjell Drilling på skift var involvert i beslutningene om å bruke sjakler og å snu løfteklaven. Bruk av sjakler mellom løfteklave og løftestag, problemene som førte til at løfteklaven måtte snues og at denne ble brukt med døra ned, og det faktum at det var mye nytt personell som ikke hadde erfaring med håndtering av 30 foringsrør, ble ikke vurdert spesielt. Løfteklaven veier 683kg. Kraften som skulle til for å lukke døra fra undersiden var ca.1200n (ca.120kg masse som måtte løftes), men dette gikk greit. To eller tre personer var involvert i monteringen av løfteklaven på foringsrøret. Ca. kl ble det holdt pre-jobb/sikkerhetsmøte på boredekk. Det ble gjennomgått steg for steg hva som skulle skje. Det var ulike oppfatninger om prosedyren(top) var fremme og ble benyttet ved gjennomgangen. I følge de som var til stede ble følgende nevnt på møtet: Gjennomgang av operasjonen. Stort og tungt utstyr vær forsiktig hold fingrene unna. Fokus på avsperring sjåfør av catwalk måtte være innenfor sperring holde avstand. Alt må gå greit dette er første gang. Beskjed om å ta den tiden som trengs. Bruk av sjakler og bruk av løfteklave med døra ned ble ikke nevnt på møtet. Løfteoperasjonen startet etter møtet. Boremaskinen, med påmonterte løftestag og løfteklave, løftet foringsrøret i enden. Gorillaarmen ble kjørt opp og holdt i ca. en halv meters avstand til røret under løftingen. Gorillaarmen skulle brukes til å støtte røret når dette skulle forlate catwalken med den andre enden. Denne enden av røret hvilte i en krybbe på en vogn (moped) som går på kjededrift på catwalken. Mopeden var stilt i fri forover inn mot boredekk.

7 7 Da enden på røret var løftet ca. 6 meter over boredekk, og røret hadde en vinkel på ca. 30 grader, skled røret i løfteklaven og kragen på røret traff løfteklaven med et smell. Løfteklaven åpnet. Røret falt mot gorillaarmen idet den andre enden av røret hoppet opp fra krybben på mopeden. Videre falt og gled røret ned langs gorillaarmen, ut i catwalken og stoppet få cm. før det traff utstyr i enden av catwalken. Klokken var ca. 21:25. Personen som kjørte catwalk og gorillaarm var ca. 6 m fra røret som falt, og trakk seg hurtig unna. Røret, eller løfteklaven som åpnet seg, skadet en hydraulisk sylinder på toppen av gorillaarmen. Dette førte til en hydraulikklekkasje. Krybben på mopeden fikk også noen små skader idet røret hoppet ut av denne. Etter dette ble gorillaarmen lagt ned på grunn av skaden og hydraulikklekkasjen. Løfteklaven ble senket ned mot boredekk for å sikre mot fallende gjenstander. I forbindelse med inspeksjon av løfteklaven ble sikkerhetspinnen tatt ut av løfteklaven. Disse aktivitetene vanskeliggjorde granskingen med hensyn til å vite posisjonen til gorillaarmen og sikkerhetspinnen da hendelsen inntraff. Etter hendelsen, før Ptil kom om bord, ble det tatt bilder : Løfteklave - elevator Rør som falt Catwalk med moped Gorillaarm Bildebevis-boredekk-Odfjell bilde Inntegnet antatt posisjon av rør og gorillaarm Løftestag - bailer Sjakler Løfteklave Hull for sikkerhetspinne Bildebevis - løfteklave-odfjell bilde Sikkerhetspinne på dekk - henger i kjede fra løfteklaven

8 8 Dør på løfteklave Dørhåndtak Sikkerhetspinne i korrekt posisjon Låshåndtak Bildebevis-Odfjell bilde Løfteklave i lukket og låst posisjon etter hendelsen Låseleppe Sikkerhetspinne svakt bøyd Låshåndtak Bildebevis-Odfjell bilde Løfteklave i lukket og låst posisjon etter hendelsen Hendelsen ble omgående varslet til relevant ledende personell som ikke var på vakt. Disse kom til boredekk, og det ble avholdt et time-out/debriefings møte. Følgende årsak til hendelsen ble etablert uten motforestillinger: Løfteklaven var montert feil vei, med døra ned. Slaget som løfteklaven fikk da den løsnet, gled og bråstoppet ved kragen på foringsrøret fikk løfteklaven til å åpne seg. I intervju ble følgende uttalt fra relevant ledende personell: Dødssynd å løfte mot dør. Planleggingen startet for å komme i operasjon igjen. Det ble gjennomført en SJA for en revidert prosedyre: Montere 150T løfteklave på foringsrør med dør ned som før. Løsne sjaklene og koble fra løftestagene. Snu løfteklaven med dør opp ved hjelp av arbeidsvinsj (vurderes) Koble på igjen løftestagene og så løfte Bruke 250T løfteklave annenhver gang (behøver ikke sjakler - monteres rett vei direkte) Denne SJA ble datert Faren ved at løfteklaven ikke blir skikkelig lukket og låst var ikke identifisert i denne SJA. Planen for å starte operasjonen igjen på denne måten ble imidlertid stoppet fra land.

9 9 Det ble lagt planer for å starte operasjonen igjen med kun bruk av 250T løfteklave. Manuelle slips ble bestilt fra land. Om kvelden ble løfteklaven studert i detalj av begge granskingslagene. Det var vanskelig å forstå hvordan og hvorfor løfteklaven hadde åpnet seg. Onsdag ba Ptils granskingslag om å få tilgang på løfteklaven for ytterligere prøving og verifikasjon. Dette kunne ikke gjøres omgående da det på boredekk ble gjort forberedelser til å starte operasjonen igjen med bruk av 250T løfteklave og slips. Løfteklaven som var involvert i hendelsen skulle rigges opp i sekkelageret for videre prøving. I løpet av startet operasjonen med 250T løfteklave og slips. Om morgenen torsdag fikk Ptil tilgang til løfteklaven for videre utprøving. Første verifikasjon Ptil bilde Prøver å åpne løfteklave med sikkerhetspinnen i korrekt posisjon. Andre verifikasjon Ptil bilde- Løfteklaven er lukket og delvis låst. Sikkerhetspinnen står på feil side av låsehåndtaket. Buen på sikkerhetspinnen passer med at låseleppa slipper forbi når løfteklaven åpner Sikkerhetspinne Låseleppe Andre verifikasjon Ptil bilde Første verifikasjon Ptil bilde

10 10 På bakgrunn av disse prøvene konkluderte Ptil med at årsakene til hendelsen ikke var som tidligere antatt. Ptil kom til at løfteklaven hadde åpnet seg på grunn av at den ikke hadde vært skikkelig lukket og låst. Sikkerhetspinnen hadde enten blitt satt feil i klaven, på innsiden av låshåndtaket, eller den var ikke satt i løfteklaven i det hele tatt. Ptil innkalte omgående relevant ledelse om bord for å meddele om denne konklusjonen slik at dette kunne tas hensyn til ved videre operasjon. Operasjonen med å kjøre 30 foringsrør var imidlertid på dette tidspunktet allerede fullført. Odfjell Drilling var ikke enig i Ptils konklusjon på den direkte årsaken til hendelsen. 4 Hendelsens potensial 4.1 Faktisk konsekvens Hendelsen medførte ingen personskader. Det ble ingen ytre miljøskader som følge av hendelsen. Foringsrøret falt mot gorillaarmen og skadet en hydraulisk sylinder. Krybben på mopeden på catwalken fikk mindre skader. Operasjonen med innretningen ble stanset, og dette medfører forsinkelseskostnader. 4.2 Potensiell konsekvens Siden løfteklaven ikke var skikkelig lukket og låst, kunne denne ha åpnet seg på et annet tidspunkt i løfteoperasjonen. Under ubetydelig endrede omstendigheter kunne løfteklaven ha åpnet seg på et senere tidspunkt, og foringsrøret kunne falt i mer eller mindre tilfeldig retning inne på boredekk. Da kunne personell, også de som var i borehytta, vært i fare. Utfallet kunne ha blitt fatalt. Dersom operasjonen hadde fortsatt, kan det også tenkes at løfteklaven kunne ha åpnet når sammenskrudde foringsrør hang i denne. En sammenskrudd lengde av rør kunne da falt mot havbunnen. Se også kapittel 6 om usikkerhet. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: I denne kategorien finnes observasjoner hvor Ptil mener det er brudd på regelverket. Avvikene er listet i kronologisk rekkefølge og ikke etter alvorlighetsgrad. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. Kapittel 5.1 beskriver 14 avvik og kapittel 5.2 beskriver ett forbedringspunkt.

11 Avvik Mangler ved konstruksjon av løfteklaver Konstruksjonen av løfteklavene møter ikke grunnleggende prinsipper for integrering av sikkerhet. En enkeltfeil var den direkte årsaken til hendelsen. Løfteklaven var ikke skikkelig lukket og låst før løfting. Det var ingen sikkerhetsanordning som sikret og verifiserte for bruker at løfteklavene var skikkelig lukket og låst før løfting. If 9 Anlegg, systemer og utstyr, som krever at: anlegg, systemer og utstyr skal utformes robust og på enklest mulig måte og slik at muligheten for menneskelige feilhandlinger begrenses Jamfør if 4 som krever at Innretninger skal baseres på robuste og enklest mulige løsninger og utformes slik at c) svikt i en komponent, i et system eller en enkelt feilhandling ikke gir uakseptable konsekvenser. I veiledningen til If 9 vises det til NORSOK D-001 som anbefalt norm for utforming av utstyr og for anlegg til bore- og brønnaktiviteter. NORSOK D-001 krever i kapittel 4.2, Design principles, at An overall objective for drilling and well activities will be the requirement that no single failure shall entail a life threatening situation for the involved personnel, or significant damage to material and the environment. This applies both to operational errors and to failure in connection with equipment used directly in operations, as well as equipment with auxiliary functions Mangelfull kontroll og vedlikehold av løfteklavene Løfteklavene var ikke kontrollert og vedlikeholdt i henhold til relevante krav. Løfteklavene var ikke kontrollert, godkjent og sertifisert av sertifisert sakkyndig virksomhet. Løfteklaven var modifisert, men ikke i henhold til produsentens anbefalinger, verken i henhold til safety notice nr.1 juni 2004 eller production update notification nr. 16 juli Videre var bruksanvisning ikke tilgjengelig for brukerne, og løfteklavene var ikke merket med årets farge. OWS har ikke et styringssystem som sikrer at løfteutstyr blir kontrollert og sertifisert av sertifisert sakkyndig virksomhet. Aktivitetsforskriften (af) 44,Vedlikeholdsprogram, krever at feilmodi som utgjør en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, jf. 43 om klassifisering, skal forebygges systematisk ved hjelp av et vedlikeholdsprogram.

12 12 I programmet skal det inngå aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand, som sikrer at feilmodi som er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert. Programmet skal også inneholde aktiviteter for overvåking og kontroll av feilmekanismer som kan føre til slike feilmodi. I veiledningen til af 44 om vedlikeholdsprogram vises det til NORSOK R-003N som anbefalt norm for forkontroll av løfteinnretninger og løfteredskap. I vedlegg H krever denne normen at dersom det benyttes ekstern sakkyndig virksomhet, skal denne være sertifisert i samsvar med sertifiseringsordning som er etablert av DAT gjennom krav i "Forskrift om bruk av arbeidsutstyr". Videre krever denne normen at: Det skal utarbeides et program som beskriver sakkyndig kontroll for hver type løfteinnretning og løfteredskap. Den periodiske kontrollen skal være i samsvar med produsentens bruksanvisning og minst omfatte kontroll av dokumentasjon, sertifikater, m.m., gjennomgang av rapport fra sakkyndig virksomhet, vedlikeholds- og utstyrshistorikk fra siste kontrollperiode,.. tilstandskontroll (inkludert merking), funksjonsprøving, rapportering og kvittering for utført kontroll. NORSOK R-003N, kapittel 4.1 Overordnede krav krever at: Løfteutstyret skal ikke tilpasses andre enn angitte formål uten samtykke fra produsenten og sakkyndig virksomhet Bruksanvisning manglet Bruksanvisningene for løfteklavene var ikke ombord. Bruksanvisningene ble ikke levert med utstyret, og var ikke tilgjengelig for utøvende personell. Da bruksanvisningen ble etterspurt av Ptil etter hendelsen, ble det sendt ut et dokument fra OWS på land. Dokumentet var imidlertid et teknisk dokument inneholdende blant annet en vedlikeholdsmanual. Det inneholdt ingen bruksanvisning. I granskingsmøtet med OWS den ba Ptil om at all dokumentasjon tilhørende løfteklaven ble oversendt. Den mottok Ptil dokumentasjonen. Denne inneholdt blant annet Blohm + Voss Pipe Handling Equipment Technical Documentation SDS Side Door Elevators, rev.002, februar Dette dokumentet inneholder bruksanvisning, med klare varsler om farer ved å løfte med døra ned og faren ved ikke å sikre skikkelig lukking og låsing av løfteklaven.

13 13 Af 18, Oppstart og drift av innretninger som krever at: Før innretninger og deler av disse startes opp første gang eller etter tekniske modifikasjoner skal ferdigstillingen som nevnt i 14 om installering og ferdigstilling, være gjennomført. Ved oppstart som nevnt i første ledd, og under drift, skal i tillegg ( ) b) styrende dokumenter, deriblant tekniske driftsdokumenter, foreligge i oppdatert versjon og være kjent av driftspersonellet,. I veiledningen til af 18 vises det til NORSOK D-001 som anbefalt norm for bore- og brønnteknisk utstyr. NORSOK D-001, kapittel 6, krever spesielt at løfteklammer (elevator) sammen med annet opplistet sikkerhetskritisk utstyr skal dokumenteres i henhold til krav i NS 5820 Dokumentasjon av utstyrsleveranse. Denne standarden har krav til brukerhåndbok, og at denne blant annet skal inneholde en driftsinstruks som skal omfatte alle inngrep og observasjoner som operatøren skal gjøre. Videre skal det foreligge beskrivelse av alle faremomenter som kan oppstå i forbindelse med driften. Dette gjelder også farer som skyldes manglende overhold av leverandørens forskrifter, og årsaker som ligger utenfor utstyret. I af 83 står det at løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte. I veiledningen til af 83 om løfteoperasjoner vises det til NORSOK R-003N som anbefalt norm forsikker bruk av løfteutstyr. Denne normen har krav til at bruksanvisning skal benyttes. Dette er nevnt flere steder i normen. For eksempel: 4.1 Overordnede krav All bruk, vedlikehold, lagring, sjekk, inspeksjon og undersøkelse av løfteutstyr skal være i samsvar med produsentens bruksanvisning samt krav i denne NORSOK-standarden med vedlegg, se NS-EN Planlegging Enhver løfteoperasjon skal planlegges for å sikre at den utføres sikkert og at alle forutsigbare risikoer er tatt i betraktning. Planleggingen skal utføres av personell som har den nødvendige kompetansen. Planleggingen av løfteoperasjoner skal minimum sikre at løfteinnretninger og løfteredskaper er egnet og planlagt brukt i samsvar med produsentens anvisning, 7 Tilleggskrav for ulike løfteredskap Bruk og daglig sjekk av løfteredskap skal være i samsvar med produsentens bruksanvisning samt krav i denne NORSOK-standarden med vedlegg. Vedlegg A Roller og ansvar Operatør av løfteinnretning skal operere løfteinnretningen og løfteredskap korrekt i samsvar med produsentens bruksanvisning, denne NORSOK-standarden og selskapsinterne styrende dokumenter,.

14 Svikt i HMS-styringssystemene Flere elementer i de involverte selskapenes HMS-styringssystemer sviktet i forkant av hendelsen. Det ble avdekket alvorlige svikt i systemene som skulle sikre: o informasjon, erfaringsoverføring og forbedring o opplæring o risikovurdering i planlegging og gjennomføring o sikker operasjon ved bruk av prosedyre o oppfølging av midlertidig utstyr, herunder mottakskontroll Avvikene er utdypet i følgende kapitler: 5.1.6, 5.1.7, 5.1.8, , Styringsforskriften (sf) 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet krever: Den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene, ressursene, prosessene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring, jf. rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem. Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres Mangelfull mottakskontroll Mangelfull mottakskontroll hos alle involverte selskap. Mottakskontrollen hos OWS, Statoil og Odfjell Drilling avdekket ikke at løfteklaven ikke var modifisert i henhold til safety notice nr.1 juni 2004 eller production update notification nr. 16 juli 2008 fra produsenten, eller at bruksanvisning ikke ble levert, eller at sertifikatene for løfteklavene ikke var tilgjengelige om bord. Det ble heller ikke reagert på at løfteklaven ikke var merket med årets farge. Det er uklart hvem som hadde ansvar for mottakskontroll/overlevering av løfteklavene om bord, og hva en slik kontroll skulle innbefatte. Statoil sin anskaffelseskontrakt med OWS, Frame Contract No , Exhibit D, Administration Requirements, Casing Running Services, kapittel 16.2, Dokumentation to accompany the shipment when applicable, krever at Documentation for shipments classified as temporary equipment shall, however, be in accordance with NORSOK standard Z015 Requirement for temporary equipment. Sf 21 om oppfølging: Den ansvarlige skal følge opp at alle elementene i eget og andre deltakeres styringssystem er etablert og fungerer etter hensikten, og at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå.

15 15 Oppfølgingen skal bidra til å identifisere tekniske, operasjonelle, eller organisatoriske svakheter, feil og mangler Mangler ved systemene for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring Systemene for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring sviktet. Alle de involverte selskapenes systemer for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring sviktet fundamentalt, og de klarte ikke å forhindre denne hendelsen. Vi viser til hendelsene på West Epsilon og Deepsea Bergen. WEST EPSILON HENDELSE Tilgjengelige sikkerhetsmeldinger, erfaringsrapporter, granskingsrapporter, samt to likelydende brev fra Ptil etter West Epsilon hendelsen, som opplyste om viktige erfaringer med løfteklavene, ble ikke formidlet til brukerne på DSA. Selskapenes planlagte tiltak ble ikke gjennomført i forkant av hendelsen på DSA: Farene ved bruk av manuell løfteklave ble ikke identifisert i planleggingen av brønnen. Farene ble heller ikke identifisert i detaljplanleggingen av operasjonen.(dop) Løfteklaven var ikke modifisert, verken i henhold til safety notice nr.1 juni 2004 eller production update notification nr. 16. juli 2008 fra produsenten. Bruksanvisningen ble ikke gjort tilgjengelig. Detaljprosedyrene ble ikke revidert. Nødvendig opplæring ble ikke gitt. Farene ved bruk av manuell elevator ble ikke formidlet til operatørene. Vedlegg A inneholder utdypende underlag for West Epsilon hendelsen. DEEPSEA BERGEN HENDELSE Etter den alvorlige hendelsen på Deepsea Bergen, var et av de alvorlige avvikene Ptil identifiserte i sin gransking: Mangelfull arbeidsledelse i forbindelse med planlegging, risikoforståelse og risikovurdering av arbeidsoperasjoner. Odfjell svarte følgende: Som strakstiltak innkalte Operasjonssjef MOU alle plattformsjefer i Odfjell Drilling til fellesmøte på Sandsli for gjennomgang av hendelse og presisering av forventninger til vår ledelse med hensyn til planlegging, etterlevelse, involvering og risikovurdering. Til tross for dette tiltaket ser vi også tilsvarende avvik ved denne hendelsen. Se kapittel i denne rapporten. Andre avvik som ble identifisert i granskingen av Deepsea Bergen hendelsen, og som også gjentar seg i denne hendelsen er (ref kapitlene 5.1.6, 5.1.7, og i denne rapporten): mangelfull planlegging, tilrettelegging og utføring mangelfull ledelse mangelfulle prosedyrer prosedyrebrudd

16 16 Sf 12 om informasjon krever at den nødvendige informasjon blir innhentet, bearbeidet og formidlet til relevante brukere til rett tid. Sf 22 om forbedring krever at den ansvarlige skal kontinuerlig forbedre helse, miljø og sikkerhet ved å identifisere de prosessene, aktivitetene og produktene der det er behov for forbedring, og sette i verk nødvendige forbedringstiltak. Tiltakene skal følges opp og effekten evalueres. Det skal legges til rette for at erfaringskunnskap fra egen og andres virksomhet kan bli brukt i forbedringsarbeidet Mangelfull kompetanse Odfjell Drilling og Statoil sine system for å sikre kompetanse var utilstrekkelige. Involvert personell hadde ikke tilstrekkelig kompetanse til å bruke løfteklaven på en korrekt og sikker måte. Ingen av de som var involvert i operasjonen hadde fått opplæring i bruk av løfteklaven. I intervju etter hendelsen uttalte overordnet ansvarlig linjeleder at det var dødssynd å løfte mot dør. Ingen av de involverte hadde gjennom opplæring fått vite dette. Flere hadde tidligere vært med å bruke løfteklaver på denne måten, men da med løfteklaver med mindre dimensjoner. Opplæring i bruk av løfteklaver var ikke inkludert i Odfjell Drilling sin opplæringsmatrise for opplæring offshore. Statoil sin boreleder natt, som var på jobb under forberedelsene og operasjonen som medførte hendelsen, hadde ikke fått noen opplæring i styrende dokumentasjon eller relevant regelverk. Han var ukjent med relevante krav i forskrifter og anbefalte normer. Han hadde erfaring fra dansk sokkel, og han hadde jobbet i Norge siden juni Stillingsinstruksen hans sier blant annet: The scope of the position is responsibility for ensuring that operations onboard the drilling facility are planned and implemented in accordance with StatoilHydro governing documents, goals and strategies, as well as statutory requirements. Sf 11 Bemanning og kompetanse, som krever at Den ansvarlige skal sikre tilstrekkelig bemanning og kompetanse i alle faser av petroleums-virksomheten. Af 19 Kompetanse, som krever at det skal sikres at personellet til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å kunne utføre aktivitetene på en trygg måte og i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Af 83 løfteoperasjoner krever at løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte. I veiledningen til af 83 om løfteoperasjoner vises det til NORSOK R-003N som anbefalt norm forsikker bruk av løfteutstyr. I normativt vedlegg B, krav til opplæring, kreves det at

17 17 plattformsjefen skal forsikre seg om at alt personell som er involvert i løfteoperasjoner, eller med vedlikehold av løfteutstyret, er skikket, kompetent og tilstrekkelig trent til å utføre oppgavene og ivareta ansvarsområdene. Videre kreves det at personell under opplæring skal bare settes til oppgaver som samsvarer med deres nåværende kompetanse, som vurdert av fadder og den operasjonelt ansvarlige Mangelfull planlegging, utføring og risikovurderinger Planlegging og gjennomføring av arbeidet med å kjøre og sementere 30 foringsrør var utilstrekkelig. Risiko ble undervurdert i planleggingen både av Statoil og Odfjell Drilling på land. Videre ble risiko også undervurdert av ledende og utførende personell på innretningen i gjennomføringen av operasjonen. Dette er den samme beskrivelsen på avvik som i granskingsrapporten etter hendelsen på West Epsilon i Denne granskingsrapporten beskrev videre: Risikovurderinger ble ikke utført i henhold til Statoils styrende document WR1182 Requirements for Exploration Projects in Statoil, kap (se kapittel 5.1.9) Det var ikke gjennomført en risikovurdering av pluggeoperasjonen i henhold til Statoils krav i WR 0442 i forkant av operasjonen og risiko ble ikke vurdert i forbindelse med gjennomføringen. I den brønnspesifikke risikoanalysen er det angitt at det ikke er gjennomført en risikovurdering av pluggeoperasjonen. I tillegg kom det frem at det heller ikke var gjort for de to tidligere letebrønnene som var boret med West Epsilon. Mangler ved planleggingen ble ikke fanget opp av Statoil. Det var uklart i hvilken grad gjennomførte Peer Review er (operasjonsgjennomganger) omfattet pluggeoperasjonen. Planlegging av operasjonen bærer ellers preg av å være mye klipp og lim, det vil si at deler av risikoanalysen tas fra et tidligere program og settes inn i dette programmet. Statoil svarte på dette: Farene ved bruk av manuell løfteklave var imidlertid heller ikke ved DSA-hendelsen identifisert i detalj i planleggingen av operasjonen. Den detaljerte operasjonsprosedyren (DOP) som forelå for kjøring og sementering av 30 foringsrør identifiserte farene ved ny rigg og nytt mannskap, samt farene ved manuell rørhåndtering :

18 18 Risk Risk Reduction Measures Potential Consequence Contingency Owner Initial Risk ranking without implemented Risk ranking with implemented measures measures New rig and new crews Ineffective operations. Personnel injury. BOL Prob HSE CTR OBJ Prob HSE CTR OBJ Rig crew to be trained in operating new equipment prior to operational start. Training of all personnel in Statoil new steering document and operational procedures Performed APT prior to operations to train personnel. Third drilling supervisor to be on rig during drilling of first well. Very likely Serious Serious Small Less likely Serious Serious Small Injury during handling 30 conductor Perform SJA for manual handling before starting operation Potential for personnel injury Drilling Eng. Prob HSE CTR OBJ Prob HSE CTR OBJ Less likely Serious Minimal Minimal Not likely Serious Minimal Minimal DOP en var utarbeidet og kvalitetssikret av Statoil og Odfjell Drilling i fellesskap. Denne prosedyren var godkjent av boreleder og boresjef kl samme dag som hendelsen inntraff. APT (Acceptance performance test) for kjøring av 30 foringsrør ble gjennomført med løfteklaver av en annen type og fabrikat enn den som ble benyttet ved hendelsen. De hadde da ikke problemet med løftestagene som ikke passet til løfteklaven, og fikk derfor ikke problemene med å bruke sjakler og å snu løfteklaven. SJA før start av manuell rørhåndtering ble ikke gjennomført som planlagt. Endringen i måten å bruke løfteklaven på (med døren ned), samt bruk av sjakler, førte heller ikke til ekstra vurdering av risiko verken av Statoil eller Odfjell Drilling. Bruken av sjakler, bue mot bolt, er ikke i henhold til bruksanvisning for sjakler. Faren ved å montere løfteklaven cm fra kragen på foringsrøret, og den dynamiske belastningen som nødvendigvis da ville oppstå ble ikke vurdert. Ingen av de relevante farene ved bruk av manuell løfteklave ble vurdert i handover/preskifteller prejobbmøte. Løfteoperasjonen ble ikke identifisert til å være kritisk. Hadde dette blitt gjort, så skulle de i henhold til sin egen manual Operasjon med løfteutstyr, L3-NO-SA-ALL-PR-002, rev. 11, datert benyttet sjekkliste for dokumentert planlegging av løfteoperasjoner. Af 25 om kritiske aktiviteter krever at det skal sikres at kritiske aktiviteter blir utført innenfor de operasjonelle begrensningene som er forutsatt under prosjektering og i risikoanalysene som nevnt i styringsforskriften 13 om generelle krav til analyser, jf. også denne forskriften 28 om tiltak ved utføring. Veiledningen til af 25 sier at for å oppfylle kravet til kritiske aktiviteter bør standarden NORSOK D-010 revisjon 3 kapittel og brukes for bore- og brønnaktiviteter. Kapittel 4.5.3i denne standarden sier at The following activities/operations are defined as critical:.. Lifting operations Movement of tubulars, etc. on the pipe deck, and from the pipe deck to the drill floor and vice versa, cranes or dedicated pipe handling machines.

19 19 Af 27 Planlegging, første ledd krever at ved planlegging av aktiviteter på den enkelte innretningen skal den ansvarlige sikre at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll, både enkeltvis og samlet, jf. også styringsforskriften 9 om planlegging. Af 28 Tiltak ved utføring, krever at planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før de utføres. Av klareringen skal det gå fram hvilke betingelser som skal oppfylles, deriblant hvilke tiltak som skal settes i verk før, under og etter arbeidet slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres. Veiledningen til af 28 sier at: Ved klareringen av aktivitetene etter denne paragrafen, bør det utføres en sikker-jobbanalyse når delaktiviteter ikke er dekket av prosedyrer, prosedyrene kan komme i konflikt med hverandre eller aktivitetene er nye for det personellet som er involvert Mangelfull ledelse Mangelfull ledelse i forbindelse med planlegging og gjennomføring av arbeidsoperasjonen. Ledelsen i Odfjell og Statoil har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp planlegging og gjennomføring av de gjeldende operasjonene for å sikre at de kunne gjennomføres på en sikker og forsvarlig måte i henhold til relevant regelverk. Manglene som er beskrevet i kapitlene Kompetanse, Planlegging, utføring og risikovurderinger og Prosedyrebrudd er indikasjoner på mangelfull ledelse. Sf 3 Styring av helse, miljø og sikkerhet, første ledd, krever at den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene, ressursene, prosessene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring, jf. rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem. Sf 21 Oppfølging, første og andre ledd, slår fast at den ansvarlige skal følge opp alle elementer i eget styringssystem er etablert og at det fungerer etter hensikten. Oppfølgingen skal bidra til å identifisere blant annet tekniske og operasjonelle svakheter. Af 83 om løfteoperasjoner, som i første ledd sier at løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og 40 om bruk av arbeidsutstyr. I veiledningen til af 83 vises det til NORSOK R-003N som anbefalt norm. NORSOK R-003N krever blant annet at: Plattformsjefen skal: - sikre etterlevelse av denne NORSOK-standarden og se til at alle myndighetskrav er overholdt, - etablere, implementere og vedlikeholde innretningsspesifikk styrende dokumentasjon,

20 20 - sørge for at det er tilstrekkelig og kvalifisert personell tilgjengelig til å utføre sikre løfteoperasjoner, Den operasjonelt ansvarlige i boreområdet (boresjef) skal: - lede de samlede aktivitetene med løfteinnretninger innenfor sitt ansvarsområde, - sørge for at denne NORSOK-standarden og innretningsspesifikk styrende dokumentasjon blir etterlevd, - sikre helhetlig planlegging og utførelse av løfteoperasjoner i ulike området og vurdere sikkerheten i forbindelse med samtidige operasjoner, - se til at løfteoperasjoner blir utført med tilstrekkelig og kvalifisert personell. Operatør av løfteinnretning (borer) skal - lede og ivareta sikkerheten for det enkelte løftet, - planlegge den enkelte løftoperasjonen, - operere løfteinnretningen og løfteredskap korrekt i samsvar med produsentens bruksanvisning, denne NORSOK-standarden og selskapsinterne styrende dokumenter Mangelfull prosedyre Prosedyre for kjøring og sementering av 30 foringsrør var utilstrekkelig. DSA sin TOP prosedyre Kjøre og sementere 30 casing L4-NO-DSA-PR-B-401 var utilstrekkelig. Prosedyren var ikke oppdatert etter West Epsilon hendelsen. Dette til tross for at DS Trym hadde oppdatert prosedyren sin etter hendelsen (se vedlegg A til kapittel 5.1.6), og under formål i prosedyren står det: Prosedyren er utarbeidet og ajourholdes på en slik måte at relevant erfaring innarbeides fortløpende for kontinuerlig forbedring av våre operasjoner (TOP) Prosedyren angir ingenting om at det ikke var anbefalt å løfte med åpningen ned. Det eneste som prosedyren sa om bruk av løfteklave var: Kople på elevator (husk låsesplint) og løft opp.. Prosedyren viste ikke til bruksanvisningen for den aktuelle løfteklaven, og den gjentok heller ikke de mange fareangivelsene som bruksanvisningen inneholder. Faren ved å bruke løfteklaven med døra opp, og farene ved ikke å sikre skikkelig lukking og låsing av løfteklaven, var ikke angitt i prosedyren. Videre beskrev prosedyren en bruk av løfteklaven som ikke er angitt i bruksanvisningen. Bruk av løfteklaven til å henge av rørene i rotasjonsbordet er ikke beskrevet i bruksanvisningen. Af 22 Prosedyrer som krever at det skal sikres at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner. I veiledningen til af 83 vises det til NORSOK R-003N som anbefalt norm. NORSOK R-003N krever blant annet at: 4.1 Overordnede krav

21 21 All bruk, vedlikehold, lagring, sjekk, inspeksjon og undersøkelse av løfteutstyr skal være i samsvar med produsentens bruksanvisning samt krav i denne NORSOK-standarden med vedlegg, se NS-EN 365. Løfteutstyret skal ikke tilpasses andre enn angitte formål uten samtykke fra produsenten og sakkyndig virksomhet Prosedyrebrudd Flere krav i selskapenes egne prosedyrer ble brutt i forbindelse med planlegging og gjennomføring av operasjonen. Følgende relevante prosedyrebrudd ble registrert i forbindelse med granskingen: DSA Detailed Operation Procedure DSADOP 005, rev. 1 datert 10. August Faren med New rig and new crews skulle reduseres med Rig crew to be trained in operating new equipment prior to operational start. Tiltak: Performed APT (Acceptance Performance Test) prior to operations to train personnel., ansvarlig BOL(boreoperasjonsleder) Testen ble utført med løfteklaver av et annet fabrikat. Disse passet til løftestagene. Videre tiltak: Training of all personnel in Statoil new steering document and operational procedures, ansvarlig BOL(boreoperasjonsleder). - Boreleder natt hadde ikke fått slik opplæring. Faren for Injury during handling 30 conductor skulle reduseres ved Perform SJA for manual handling before starting operation, ansvarlig Drilling Eng. SJA ble ikke utført. Operasjon med løfteutstyr, L3-NO-SA-ALL-PR-002, rev. 11, datert Opplæring Plattformsjefen skal Sørge for at det er tilstrekkelig og kvalifisert personell tilgjengelig til å utføre sikre løfteoperasjoner. Operasjonelt ansvarlig(boresjef) skal Se til at løfteoperasjonene blir utført med tilstrekkelig og kvalifisert personell. Ingen av de som deltok i løfteoperasjonen hadde fått opplæring i bruk av den aktuelle løfteklaven. Planlegging og førbrukssjekk Planleggingen av løfteoperasjoner skal minimum inneholde: o Punkt 7. Løfteinnretninger og løfteredskaper er egnet og planlagt brukt i samsvar med produsentens anvisning. Bruker av løfteutstyr skal sjekke løfteutstyret og forsikre seg om at det er i sikker stand før og etter bruk. Før- og etterbrukssjekken bør innbefatte følgende: o Punkt 2. Funksjonsprøving av utstyret i samsvar med produsentens anbefalinger. Kapittel 7, Tilleggskrav for ulike løfteredskap. Bruk og daglig sjekk av løfteredskap skal være i samsvar med produsentens bruksanvisning og krav i denne prosedyren. Teknisk sjef skal: o Sørge for at nødvendig vedlikeholdsprogram blir etablert, implementert, utført og vedlikeholdt etter produsentens instruksjoner og erfaringer med denne typen utstyr, se vedlegg G om vedlikehold. o Sørge for at nødvendig dokumentasjon for løfteutstyr er tilgjengelig i samsvar med vedlegg E om dokumentasjon og merking. Operatør av løfteinnretning/løfteleder skal:

22 22 o Forvisse seg om at løfteinnretningen og løfteredskap er i god bruksmessig stand og i samsvar med produsentens bruksanvisning, spesifikasjoner og instrukser. o Operere løfteinnretningen og løfteredskap korrekt i samsvar med produsentens bruksanvisning, og selskapsinterne styrende dokumenter. Anhuker skal: o Velge og bruke løfteredskap i samsvar med produsentens bruksanvisning, og selskapsinterne styrende dokumenter. Planlegging, inkludert førbrukssjekk, var utilstrekkelig. Bruksanvisningen var ikke om bord. Den inneholdt viktig relevant informasjon som kunne forhindret hendelsen. Af 22Prosedyrer, krever at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner Mangler ved anskaffelse, kontroll og bruk av innleid midlertidig utstyr Statoil sitt system for oppfølging av innleid midlertidig utstyr var utilstrekkelig. Statoil sitt system for oppfølging av innleid midlertidig utstyr var ikke i stand til å identifisere svakheter, feil og mangler ved innleid utstyr. OWS leide ut løfteutstyr uten å ha et system som sørget for at dette utstyret var kontrollert og sertifisert av godkjent sakkyndig virksomhet for løfteutstyr. Dette forholdet har eksistert i lang tid uten at Statoil har avdekket dette. Siste revisjon av rammekontrakten med Statoil er datert Statoil sin mangelfulle oppfølging av innleid utstyr ble også påpekt i granskingsrapporten etter West Epsilon hendelsen i Se også kapitlene og Det fremgår av af 23 om bruk av innretninger at innretninger og deler av disse skal være i henhold til krav som er fastsatt i og i medhold av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og eventuelle tilleggsbegrensninger som følger av fabrikasjon, installering og ferdigstilling. I veiledningen til af 23 vises det til NORSOK Z-015N som anbefalt norm for midlertidig utstyr. NORSOK Z-015N krever i kapittel 4.8.2, Dokumentasjon som skal følge utstyret, at: Følgende dokumenter skal alltid følge utstyret: Oversikt over all tilgjengelig dokumentasjon for utstyret. Z-015 Samsvarserklæring og Z-015 Dataark for container og utstyr (se vedlegg G og vedlegg H). Brukermanualer og andre dokumenter som er nødvendig for å installere, operere og vedlikeholde utstyret. Sertifikat for utstyr med spesielle krav Vedlikeholdsprogram med vedlikeholdsintervaller. Vedlikeholdslogg som dokumenterer utført vedlikehold (historikk) på alt utstyr som krever periodisk vedlikehold. Liste med avvik fra krav i denne NORSOK-standarden og andre aktuelle krav. Unntakene skal være forhåndsgodkjent av ansvarlig person i selskapet.