rusbehandling av ungdom i tidlig

Transkript

1 Hvilke krav skal vi stille til god rusbehandling av ungdom i tidlig ruskarriere? Per Holth og Knut Taraldsen, Atferdssenteret Torbjørn Torsheim, Universitetet i Bergen Nasjonal fagkonferanse Oslo Kongressenter, 10. november Side 1

2 Presentasjonen i korte trekk 1. Rusomfang og behandlingstilbud i Norge 2. Forskningsbaserte tiltak: Hovedtilnærminger 3. Multisystemisk terapi (MST) 4. Læringsbasert rusbehandling (CM) 5. MST+CM 6. Forskning og praksis Side 2

3 Hva er god rusbehandling? Må ha klare mål: redusert rusmiddelbruk Må være klart beskrevet Må virke bedre enn ingen behandling Må ha vedvarende virkning Må ikke ha alvorlige uønskede/skadelige sideeffekter Må etablere alternativ atferd Må sikre deltakelse (lav dropout) Side 3

4 Ungdom i tidlig ruskarriere Behov for tidlig intervensjon Kan fort oppstå sosiale ringvirkninger Skaper engstelse Oppfatning av at rusmisbruk er vanskelig å behandle Side 4

5 100,0 % 90,0 % 80,00 % Bruk av rusmidler blant åringer i Norge ( ) 79,7 % 70,0 % 60,0 % 50,0 % 47,8 % 40,0 % 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % 12,0 % 5,5 % 40% 4,0 31% 3,1 24% 2,4 17% 1,7 0,6 % 0,5 % (Vedøy og Skretting, SIRUS, 2009) Side 5

6 Hvordan er behandlingstilbudet for ungdom? Rustiltak.no (SIRUS): Kartlegging 2006 (CM-studien) Beskrivelse av tiltakstype, aldersgruppe og behandlingsprofil/faglig tilnærming Telefonisk henvendelse: 42 av 156 tiltak hadde tilbud til ungdom

7 Behandlingsprofil/faglig tilnærming i Metode Teori/ideologi Formål/middel/format Ingen spesifisert

8 Rusomfang og behandlingstilbud i Norge Rusmisbruk og rusavhengighet gg blant ungdom? Hvilke behandlingstilbud som finnes? Innholdet i behandlingstilbudene? Om behandlingstilbudene virker? I hvilken grad behandlingstilbudene når målgruppen?

9 Hvilke behandlingsformer tilfredsstiller kriteriene for god behandling?

10 Vi vet mest om effekten av: kognitiv atferdsterapi familiebaserte terapier

11 Metastudier viser moderate effekter

12 De mest veldokumenterte terapiformene krever sterk behandlingsmotivasjon

13 Ungdom har lav motivasjon for å endre rusmiddelbruk Negative konsekvenser av rusmiddelbruk ligger frem i tid Positive konsekvenser av rusmiddelbruk Positive konsekvenser av rusmiddelbruk er umiddelbare

14 Alternativer ti til eksisterende rusbehandling: Multisystemisk terapi og Læringsbasert rusbehandling

15 Målgruppen for Multisystemisk terapi (MST) Ungdom i alderen 12 til 17 år med kriminell eller antisosial atferd og eventuelt i tillegg: Fare for plassering utenfor hjemmet Fysisk aggresjon Verbal aggresjon eller trusler Rusmisbruk

16 MST Alternativ til institusjonsplassering Fokus: redusere risikofaktorer og øke styrkefaktorer på ungdommens ulike sosiale arenaer (familie, skole, venner, nærmiljø) Endringene skjer via de foresatte: styrke deres mestring ved å bygge på forutsetninger, styrker og ressurser

17 MST`s endringsmodell Venner MST Bedre familiefungering Skole Redusert antisosial atferd og bedre sosial fungering Nærmiljø

18 Årsaksmodell for kriminalitet i t og rusmisbruk Sammenfattet longitudinell modell Familie + Tidligere kriminalitet + Lite foreldretilsyn Manglende omsorg Høyt konfliktnivå Kriminelle venner + Kriminelle handlinger Skole + Lite interesse for skolen Dårlige skoleprestasjoner Elliott, Huizinga & Ageton (1985)

19 Multisystemisk forståelse av ungdommens rusmisbruk Den empiriske litteraturen om ungdoms rusmisbruk indikerer: Det kreves en kombinasjon av faktorer (venner, familie, individuelle) for å skape et rusproblem hos ungdom. Sammenhenger ved ungdoms rusbruk og misbruk som er dokumentert: Venner: kontakt med venner som ruser seg, lite kontakt med prososiale venner (denne faktoren er ofte den viktigste, eller mest direkte prediktor for ungdoms rusbruk) Familie: dårlige oppdragelses- ferdigheter, lite varme, mye konflikt, rusmisbruk hos foreldre Side 19

20 Skole: lavt evnenivå/dårlige prestasjoner, lite forpliktelse eller lav involvering i forhold til skole Individuelt: annen antisosial atferd, lav selvtillit, lav sosial konformitet, psykiatriske symptomer, positive forventninger til ruseffekt Nabolag/nærmiljø: uro, høy kriminalitet Prediktorer for ungdoms rusbruk og misbruk er de samme etter behandling. Det betyr at tilbakefall også predikeres av en kombinasjon av faktorer Side 20

21 Hvordan jobber MST med ungdommens rusproblemer? Grundig kartlegging av problemet ( baseline ) Grundig kartlegging av risikofaktorer som støtter rusmisbruk Systemiske intervensjoner basert på multisystemisk analyse av misbruk Objektiv kontroll Forberede fortsatt kontroll/tilsyn og intervensjoner etter MST Side 21

22 Rusbehandling i MST Rus behandles som all annen problematferd Gjøre gode analyser, forstå best mulig gir innfallsvinkel til gode løsninger Økte foreldreferdigheter Klare regler Tilsyn Testing Konsekvenser Vennenettverk Samarbeid med familiens nettverk Skole Fritidstilbud Kan evt. suppleres med individuelle jobbing med ungdommen større egenkontroll og mestringsstrategier

23 Rusmiddelprofil blant MST-ungdommer 503 ungdommer I behandling Rus var ett av henvisningsproblemene MST-veileder registrerte hvilke rusmidler det var evidens for at ungdommen misbrukte

24 100 Rusmiddelprofil blant MST-ungdommer henvist for rus % ,6 3, ,8 Alkohol Cannabis Amfetamin Medikam. Løsem. Kokain Ecstasy Opiater GHB

25 Misbruker rusmidler 50 % 44 % 40 % 30 % 20 % 15 % 16 % 14 % 10 % 10 % 0 % Inntak Avslutning 6 mdr 12 mdr 18 mdr Side 25

26 Læringsbasert rusbehandling Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser Intensivert forskning siste 15 år. Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA) Systematiske utprøvinger resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet Utbredelse i Norge?

27 Spragg (1940) Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen

28 Spragg (1940)

29 Ulike rusmidler som positive forsterkere Deneau og medarbeidere (1969) viste forsterkning av atferd hos rhesus-aper uten tidligere etablert avhengighet og toleranse - morfin - kodein - kokain - d-amfetamin - fenobarbital - Koffein En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre goder - Nikotin - Cannabis - Alkohol

30 Hva påvirker rusmiddelbruk? 1. Tilgjengelighet 2. Farmakologisk påvirkning 3. Konsekvenser av rusmiddelbruk 4. Konsekvenser av alternativ atferd

31 LBR (CM) Individuell behandlingsplan Direkte forsterkning av rusfrihet Urinprøver Vouchers Privilegienivåerilegieni Eskalerende forsterkningsskjema Selvkontroll Kartlegging av triggere A-B-C Direkte trening i å identifisere triggere Trening i å takke nei til rusmidler Planlegge alternativ atferd Kontakte venner som ikke misbruker rusmidler Atferdsavtale ( Behavioral contracting )

32 LBR - resultater Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer Azrin (1976): LBR-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota-modellens 12- trinnsbehandling Over en seks-måneders oppfølgingsperiode - LBR-gruppa: Alkohol 2 % av dagene - Kontrollgruppa: Alkohol 55 % av dagene

33 Mål for LBR 1. Reduksjon av selvadministrering 2. Ledsagende problemer - frammøte til behandling (f.eks. Carey & Carey, 1990) - Prososiale aktiviteter i behandlingssituasjonen (Petry et al., 1998) - Ulike aktiviteter knyttet til behandlingsmål (Iguchi, Belding, Morral & Lamb, 1997)

34 Læringsbasert rusbehandling Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk

35 LBR med behandlingsresistente i t kokainavhengige k i (Higgins et al., 1993) Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet ti t Verdikuponger avhengig av rene urinprøver Eskalerende forsterkningsskjema Prosent LBR 12-trinn Fullført Avholdende

36 Frafall Standard LBR % Retained Weeks Petry et al., 2000

37 Kombinasjon av familie- og læringsbasert rusbehandling: MST-CM Funksjonsanalyse (ABC) Plan for håndtering av utløsende faktorer Ferdigheter i å si nei Belønningssystem Testing Ekstra opplæring og konsultasjon Ekstra kvalitetssikring (lydopptak, foreldrerapportering)

38 MST og Læringsbasert rusbehandling: Dokumenterte effekter på misbruk av rusmidler

39 MST Tre hovedstudier som viser effekt på rusmiddelbruk 1. Henggeler SW, Borduin CM, Melton GB, Mann BJ, Smith L, Hall JA, et al. Effects of multisystemic therapy on drug use and abuse in serious juvenile offenders: A progress report from two outcome studies. Family Dynamics of Addiction Quarterly 1991;1: Henggeler SW, Clingempeel WG, Brondino MJ, Pickrel SG. Four-year follow-up of multisystemic therapy with substance-abusing abusing and substance-dependent juvenile offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002;41(7). 3. Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidence-based treatments. Journal of Consulting and Clinical i l Psychology 2006;74(1):

40 Umiddelbare effekter Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidencebased treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(1): Randomisert studie av 161 ungdom med lovbrudd Inkluderte blant annet en sammenligning av MST med Drug Court

41 Cannabis - Urinprøver etter 4 måneder % posit tive urinpr røver Drug Court Henggeler, et al., Behandling 28 MST

42 Cannabis - Urinprøver etter 8 måneder % positive urinprøve er Drug Court Henggeler, et al., Behandling 7 MST

43 Langtidseffekter Henggeler SW, Clingempeel WG, Brondino MJ, Pickrel SG. Four-year follow-up of multisystemic t i therapy with substance-abusing b and substance-dependent juvenile offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002;41(7). Randomisert studie Sammenligning av MST i forhold til vanlig behandling

44 Cannabis - Urinprøver 4 år etter behandling % positive urin nprøver Vanlig Henggeler, et al., Behandling 45 MST

45 Studier viser at MST har en effekt på Cannabis-bruk både på kort og lang sikt Waldron (2008) klassifiserte MST som sannsynligvis effektiv. Manglende evaluering av uavhengige forskere er nødvendig før det er mulig med Veletablert effektivitet.

46 Læringsbasert rusbehandling Fire studier som viser effekt på rusmiddelbruk blant ungdom 1. Corby EA, Roll JM, Ledgerwood DM, Schuster CR. Contingency management interventions for treating the substance abuse of adolescents: A feasibility study. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2000;8(3): Kamon J, Budney A, Stanger C. A contingency management intervention for adolescent marijuana abuse and conduct problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2005;44(6): Krishnan-Sarin S, Duhig AM, McKee SA, McMahon TJ, Liss T, McFetridge A, et al. Contingency management for smoking cessation in adolescent smokers. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2006;14(3): Stanger C, Budney AJ, Kamon JL, Thostensen J. A randomized trial of contingency management for adolescent marijuana abuse and dependence. Drug and Alcohol Dependence 2009;105(3):

47 Effekter på tobakksrøking Corby EA, Roll JM, Ledgerwood DM, Schuster CR. Contingency management interventions for treating the substance abuse of adolescents: A feasibility study. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2000;8(3): Krishnan-Sarin S, Duhig AM, McKee SA, McMahon TJ, Liss T, McFetridge A, et al. Contingency management for smoking cessation in adolescent smokers. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2006;14(3):

48 Effekter på Cannabis Stanger C, Budney AJ, Kamon JL, Thostensen J. A randomized trial of contingency management for adolescent marijuana abuse and dependence. Drug and Alcohol Dependence 2009;105(3): Randomisert studie av 69 ungdommer i alderen år Sammenligning av CM/MET og familierådgvning

49 Cannabis - mer enn 10 uker rusfrihet t % rusfrihe Stanger et al 2009 CM/MET Behandling FAM

50 Cannabis - Urinprøver %avu ungdomm mene LBR Control Rusfrie uker Side 50

51

52 Noen forsiktige konklusjoner Klare effekter på tobakksrøyking Antydning til effekt på cannabis bruk, i første rekke på lengre perioder med rusfrihet

53 MST/Læringsbasert terapi Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidence-based treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(1): Holth, P., Torsheim, T., Sheidow, AJ., Ogden T., Henggeler SW et al. (submitted) Intensive Quality Assurance of Therapist Adherence to Behavioral Interventions for Adolescent Substance Use Problems

54 MST: Familien som intervensjonssted Ukentlige positive urinprøver - marihuana a CS MST MST+ CM 36,3% 25,4% 13,2% Randall, Henggeler, m.fl., i trykk 75 ungdommer, gjennomsnitt 15,4 år

55 Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidencebased treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(1): Sammenlignet MST og MST/Læringsbasert behandling

56

57 Cannabis - Urinprøver T1-T DC MST MST/CM Behandling Henggeler, et al., % posit tive urinpr røver

58 MST-CM studien i Norge: Betydningen av intensiv kvalitetssikring

59 Holth, P. et al. (submitted) Intensive Quality Assurance of Therapist Adherence to Behavioral Interventions for Adolescent Substance Use Problems 40 familier og 21 MST-TerapeuterT terapeutene ble blokk-randomisert til enten: Workshop i behandlingsprinsipper Workshop + intensiv kvalitetssikring Har kvalitetssikring av behandlingsintegritet ønsket effekt? Er det sammenheng mellom behandlingsintegritet og rusfrihet?

60 5 Monitoring Cognitive-Behavioral atment adhere ence CM tre 4 3 Intensive Quality Assurance Workshop only Month of study Monitoring Drug/alcohol test Caregiver involved in testing Positive P and negative consequences for test t results Caregiver involved in consequenting CBT Ways to tell others that s/he does not want to use drugs How to react to triggers Ti Trigger list lit Drug refusal skills practice Avoiding situations that typically involve drug use Side 60

61 Andre sentrale funn fra Holth et al. Rusfrihet økte som en funksjon av tid i behandling Grad av rusfrihet hang sammen med grad av behandlingsintegritet

62 Utfordringer i forhold til spredning av effektiv behandling Implementeringsstudie ved Atferdssenteret 83 - behandlingssteder invitert til deltakelse 15 - ja til informasjonsmøter 8 - ja til kurs 1 - bruk av LBR i praksis (inntil 6 mndr etter kurs) Konklusjon: Tilbud om gratis informasjon om og opplæring i evidensbaserte behandlingsmetoder er (nesten) virkningsløst Side 62

63 Konklusjoner Forbedringspotensial for rusbehandling i Norge A. Klare mål, beskrivelser og evaluering B. Sikte mot viktige påvirkbare uavhengige variabler: Tilgjengelighet Påvirkning av stoffets forsterkende effekt gjennom farmakologi Påvirkning av konsekvenser av å ruse seg Påvirkning av Konsekvenser av alternativ atferd C. Vedvarende behandlingseffekter Endringer i ungdommens økologi Side 63