IS En gjennomgang av kvalitetsbaserte finansieringsordninger.

Transkript

1 IS-1940 En gjennomgang av kvalitetsbaserte finansieringsordninger. 1

2

3 Heftets tittel: En gjennomgang av kvalitetsbaserte finansieringsordninger. Utgitt: 01/2013 Bestillingsnummer: IS-1940 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling finansiering og DRG Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS

4 Forord Tradisjonelle finansieringsordninger innenfor helse baserer seg ikke på kvaliteten i tjenestene som ytes. Årsaker kan være at det er vanskelig å gjøre gode målinger av kvalitet og kvalitetsutvikling. Økt oppmerksomhet på kvalitet, samt tilgang på ny teknologi, har bidratt til at mange land har tatt i bruk kvalitetsbaserte finansieringsordninger. Enkelte land kan vise til kvalitetsforbedringer, men mangel på grundige evalueringer gjør det vanskelig å vite hva effekten av de finansielle insentivene er. Ønsket er å oppnå kvalitetsforbedring ved at finansieringen av helsetjenestene knyttes til graden av måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål uttrykt ved kvalitetsindikatorer. Slike ordninger kan dermed spille en rolle i å styrke kvalitet og pasientsikkerhet, men krever en bred forankring for å ha legitimitet i tjenesten. Det finnes en stor og overbevisende empiri om at finansielle insentiver påvirker individuell adferd. Det er ikke like overbevisende dokumentasjon fra forskningen på at betalingsordninger på dette området gir varig og god kvalitetsforbedring av helsetjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet bestilte i 2011 en gjennomgang av erfaringer med bruk av økonomiske insentivsystemer for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten i andre land, og eventuelt fremme forslag om etablering av systemer for bruk av økonomiske insentiver knyttet til kvalitetsmål i Norge. Gjennomgangen ble oversendt i januar 2012 og publiseres i en revidert utgave for å inkludere endringer innenfor kvalitetsindikatorområdet. Rapporten er blitt til gjennom en bred prosess i Helsedirektoratet og med bidrag fra utvalgte eksterne miljøer i både inn- og utland. Vi takker alle som har bidratt Bjørn Guldvog helsedirektør 2

5 I n n h old Forord 2 Sammendrag 5 1 Innledning Dagens finansieringssystem for helse- og omsorgstjenester Prinsipal-agent forhold i finansieringssystemet Insentiv Finansielle insentiver gitt ved ulike finansieringsordninger Ikke-finansielle insentiver gitt ved faglige, organisatoriske og rettslige virkemidler Insentiver gitt ved offentliggjøring, valgfrihet og konkurranse (Indirekte finansielle insentiv) Samspillet mellom ytre og indre motivasjonsfaktorer 16 Kilder: 19 2 Kvalitetsbasert finansiering (KBF) Definisjon av kvalitetsbasert finansiering (KBF) KBF og avveiningen kvalitet / kostnader Eksempel: KBF som et supplement til et takstsystem for å belønne allmennleger for praksis i henhold til nasjonale anbefalinger Eksempel: Avkortning i finansieringen på grunn av forebyggbare uønskede hendelser ( never events ) Faktorer utenfor tjenesteyterens kontroll. Risikojustering som en viktig forutsetning KBF rettet mot enkeltpersoner, grupper, avdelinger eller organisasjoner KBF-andelen i forhold til den totale finansieringen Prestasjonsmål og belønning (bonus eller straff?) 30 3 Kvalitetsmåling og kvalitetsindikatorer Definisjon av kvalitetsindikator Definisjon av kvalitet Formål med indikatorene Oversikt over de nasjonale kvalitetsindikatorene i Norge Kommunale helse- og omsorgstjenester Spesialisthelsetjenesten Publisering Datagrunnlag og nasjonale målkrav til kvalitetsindikatorene Utvikling over tid for enkelte indikatorer 39 3

6 3.6 Bruk av kvalitetsindikatorer i et kvalitetsbasert finansieringssystem 41 4 Erfaringer med kvalitetsbasert finansiering i andre land Erfaringer fra Sverige Q-prosjektet England: Quality and Outcomes Framework (QOF) Frankrike: CAPI- programmet (Contracts to Improve Individual Practice) USA: Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) 57 4

7 S a m m e ndrag I kapittel 1 tas det utgangspunkt i seks dimensjoner av kvalitet som er definert ved helse- og omsorgstjenester som: (1) Er virkningsfulle, (2) Er trygge og sikre (pasientsikkerhet), (3) Involverer brukere og gir dem innflytelse, (4) Er samordnete og preget av kontinuitet, (5) Utnytter ressursene på en god måte og (6) Er tilgjengelige og rettferdig fordelt. En sentral målsetning med finansieringssystemet er å ivareta en grunnleggende verdi om at tilgang til helse- og omsorgstjenester skal være basert på behov og ikke betalingsevne. Systemet omfordeler ressurser i flere omganger: (1) fra obligatoriske skatter og avgifter betalt av innbyggerne, til (2) offentlige myndigheter som forvalter av ressursene, til (3) finansieringsordninger rettet mot tjenesteyterne innen helse- og omsorgstjenesten (tredjepartsfinansiering). Dagens finansieringssystem har stor betydning for kvalitet slik det er definert. Hovedfokus i denne rapporten er på finansieringsordningene mellom offentlige myndigheter og tjenesteyterne i helse- og omsorgstjenesten. Siden kvalitet er et så vidt begrep finnes det ikke holdepunkter for å si kvalitet (vidt forstått) ensidig faller eller øker med ulike finansieringsordninger. Alle finansieringsordninger innebærer avveininger av ulike hensyn. Ikke-økonomiske virkemidler for kvalitet omfatter faglige virkemidler (f.eks. faglige veiledere og retningslinjer), lover og forskrifter og organisatoriske virkemidler. Et eksempel på kombinasjon av økonomiske og ikkeøkonomiske virkemidler er konkurranse gitt ved offentlig publisering av kvalitetsindikatorer, valgfrihet og finansieringsordninger der pengene følger pasienten. Forholdet mellom ytre insentiv / motivasjonsfaktorer (både finansielle og ikke-finansielle) og indre motivasjonsfaktorer hos helsepersonell er av stor betydning, fordi arbeidskraft er den viktigste innsatsfaktoren i helse- og omsorgstjenesten. Dette forholdet diskuteres til slutt i kapittel 1. I kapittel 2 defineres kvalitetsbasert finansiering (KBF) som en oppgjørsordning hvor en andel av tjenesteyterens totale inntekter gjøres avhengig av måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål med bruk av kvalitetsindikatorer. Grunnleggende kjennetegn ved KBF er 1) Kvalitetsindikatorer. Informasjon om tjenesteyternes måloppnåelse på kvalitetsindikatorer i struktur, prosess og/eller resultatdimensjonen. 2) Basis for belønning. Beregning av tjenesteyternes måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål i forhold til definerte regler. Prestasjonsmålene kan være absolutte, knyttet til grad av forbedring i måloppnåelse og/eller plassering i forhold til en relativ rangering. 3) Økonomisk belønning/straff, utbetaling av en bonus, eventuelt økonomisk straff basert på måloppnåelsen. Tidspunkt på utbetaling kan variere. KBF kan balansere de finansielle insentivene som ligger i eksisterende finansieringsordninger, med å gi finansielle insentiv som kan: 1) Redusere forekomsten av unødvendige helse- og omsorgstjenester: For 5

8 eksempel relatert til legemiddelforskrivning, undersøkelser, forebygging, behandling, pleie- og omsorg. 2) Øke forekomsten av nødvendige helse- og omsorgstjenester: For eksempel relatert til legemiddelforskrivning, undersøkelser, forebygging, behandling og pleie- og omsorg. 3) Redusere uakseptabel praksisvariasjon. 4) Føre til forbedring på de områdene som måles, for eksempel knyttet til virkningsfulle tiltak, trygge og sikre tjenester, samordning og kontinuitet, god ressursutnyttelse. Kapittel 2 diskuterer kort avveiningen mellom kvalitet og kostnader, faktorer utenfor tjenesteyternes kontroll (risikojustering), hvilket nivå KBF kan virke på og argumenter knyttet til KBF sin andel av tjenesteyternes totale inntekter. Til sist omtales mulige fordeler og ulemper med ulike typer belønningsordninger. Alle utfordringer knyttet til kvalitetsmåling og kvalitetsindikatorer representerer også en utfordring for KBF. Slike utfordringer er tema i rapportens tredje kapittel. Det er viktig at de indikatorene er betydningsfulle, vitenskapelig begrunnet, nyttige, gjennomførbare og at de publiseres jevnlig. Kapittelet gir en kortfattet oversikt over de nasjonale kvalitetsindikatorene i Norge og diskuterer utvikling over tid for utvalgte indikatorer. I kapittel 4 oppsummeres noen erfaringer med KBF i Sverige, England, Frankrike og USA. I evalueringen av det nylig avsluttede Q-prosjektet i Sverige ble det konkludert med at kvalitetsbasert finansiering kan øke kvaliteten i primærhelsetjenesten, men at det er vanskelig å bedømme i hvilken utstrekning. Quality and Outcomes Framework (QOF) er et system for kvalitetsmåling og kvalitetsbasert finansiering som ble innført i den engelske allmennhelsetjenesten i Erfaringer fra QOF kan tyde på at myndighetene kan ha betalt i overkant mye for en kvalitetsforbedring som uansett var i anmarsj, en slags dobbeltbetaling. Men resultatene er ikke entydig negative. CAPI-programmet (Contracts to Improve Individual Practice) er en relativt fersk kvalitetsbasert finansieringsordning for franske allmennleger, med fokus på forebygging, diabetes og økt forskrivning av generiske (rimeligere og likeverdige) legemidler. Foreløpige resultater fra 2011 viste at deltakende leger hadde bedre utvikling i måloppnåelse sammenlignet med ikke-deltakende leger. CAPIprogrammet er utformet slik at besparelser på noen områder skal veie opp for økte kostnader på andre områder. HQID (Hospital Quality Incentive Demonstration) var et pilotprosjekt i som ved innføringen i 2003 inkluderte 266 amerikanske non-profit sykehus. Resultatene viste en positiv utvikling i deltakende sykehus sin måloppnåelse på kvalitetsindikatorene, men det er vanskelig å vite om utviklingen ville skjedd uten de finansielle insentivene i HQID. Analyser har vist mangel på sammenheng mellom prosessindikatorene og de endelige utfallsmålene (overlevelse). 6

9 1 I n n ledning God kvalitet er definert som at helse- og omsorgstjenestene (Helsedirektoratet 2005): Er virkningsfulle. Er trygge og sikre. Involverer brukere og gir dem innflytelse. Er samordnende og preget av kontinuitet. Utnytter ressursene på en god måte. Er tilgjengelige og rettferdig fordelt. Finansieringsordningene kan påvirke tilgjengelighet og fordeling av ressurser, effektiv ressursutnyttelse, innføring av virkningsfulle tiltak og samordning og kontinuitet i helse- og omsorgstilbudet. Innføringen av kommunal medfinansiering og betaling for utskrivningsklare pasienter med virkning fra 2012 er et aktuelt eksempel på økonomisk virkemiddelbruk som har til hensikt å påvirke flere av kvalitetsdimensjonene (Helsedirektoratet 2011a, Helsedirektoratet 2011b). Andre virkemidler for kvalitet inkluderer faglige virkemidler, lover og forskrifter og organisatoriske virkemidler, herunder offentlig publisering av kvalitetsindikatorer og konkurranse mellom tjenesteytere. 1.1 Dagens finansieringssystem for helse- og omsorgstjenester Finansieringssystemet bidrar først og fremst til å ivareta en grunnleggende verdi: At tilgang til helse- og omsorgstjenester skal være basert på behov og ikke betalingsevne. Systemet omfordeler ressurser fra friske til syke og fra rike til fattige. Figur 1 illustrerer denne omfordelingen i flere omganger: (1) fra obligatoriske skatter og avgifter betalt av innbyggerne, til (2) offentlige myndigheter som forvalter av ressursene til 3) finansieringsordninger rettet mot tjenesteyterne innen helse- og omsorgstjenesten (tredjepartsfinansiering). Hovedfokus i denne rapporten er finansieringsordningene mellom offentlige myndigheter (2) og tjenesteyterne i helse- og omsorgstjenesten (3). En finansieringsordning kan i seg selv bestå av ulike oppgjørsordninger, for eksempel en blanding av rammetilskudd og stykkpris slik det er for de regionale helseforetakene. Blandingen av takstbaserte refusjoner, egenandeler og rammetilskudd for fastleger er et annet eksempel. Det er ulike finansieringsordninger innen spesialisthelsetjenesten og innen kommunehelsetjenesten. Finansieringskartet i figur 2 viser noen av finansieringsordningene var i virksomhet fra og med Forholdet mellom innbyggerne (1) og tjenesteyterne (3) er relevant av flere årsaker. For det første finansierer egenandeler noe av utgiftene til helse- og omsorgstjenestene. En diskusjon om hvorvidt egenandeler i norsk spesialisthelsetjeneste kan være effektivitetsfremmende finnes for eksempel i Kaarbøe (2009). Slike effektivitetsargumenter må alltid avveies mot 7

10 rettferdighetsargumenter. For det andre har pasientenes rettigheter i forhold til tjenesteyterne betydning. Valgfrihet av tjenesteyter (jf. fritt sykehusvalg og valg av fastlege) gir pasientene innflytelse og kan stimulere til økt kvalitet og pasientsikkerhet i en situasjon hvor deler av tjenesteyternes inntekter er aktivitetsbasert. Forholdet mellom innbyggerne (1) og offentlige myndigheter som forsikringsordning (og private forsikringsselskap) (2) er en sentral del av finansieringssystemet. Noen grunnleggende prinsipper ved helseforsikringsordninger er omtalt av Hagen og Schroyen (2009). Det norske finansieringssystemet er skattebasert siden størstedelen av utgiftene til helse- og omsorgstjenester finansieres med direkte og indirekte skatter. Finansieringssystemet for helse- og omsorgstjenester 1. Borgere og pasienter Direkte og indirekte skatter Egenandeler (begrenset omfang) Tjenester ved behov Fordeling av ressurser etter behovene i befolkningen 2. Offentlige myndigheter 3. Tilbydere av helse- og omsorgstjenester Finansieringsordninger Viktigste oppgjørsordninger: - Rammetilskudd - Stykkpris - Refusjoner Tredjepartsfinansiering Figur 1. Finansieringssystemet for helse- og omsorgstjenester. Trepartsmodell med staten som forvalter av ressursene. Private forsikringer er utelatt, men kunne vært tegnet inn som en del av (2) slik det er gjort i Olsen (2006). Tilbydere av helse- og omsorgstjenester kan være både offentlige og private. 8

11 Statsbudsjettet Folketrygden / HELFO Stykkpris Rammetilskudd Refusjoner De regionale helseforetakene (RHF) - Stykkpris - Døgnpris for utskrivningsklare pasienter Rammetilskudd og stykkpris Kommunene Fylkene Rammetilskudd Rammetilskudd Skatter og avgifter Befolkningen * * Den offentlige tannhelsetjenesten Privatpraktiserende tannleger *Egenandeler Pasienter * * * * * Kommunehelsetjenesten/ pleie og omsorg Fastlege / allmennlege / legevakt Helseforetakene (HF) Private avtalespesialister Private sykehus og klinikker * Private lab- og røntgeninstitutt * Inntektskompensasjon Legemidler fra apotek Figur 2. Finansieringskart (Basert på kartet i NOU 2005:3 fra stykkvis til helt s.155) 9

12 1.2 Prinsipal-agent forhold i finansieringssystemet Prinsipal-agent teori kan bidra til å strukturere hvilke utfordringer det bør tas hensyn til i utformingen av insentivsystemer. Prinsipalen er den som ønsker å få utført en tjeneste (bestiller) og agenten er den som handler på vegne av prinsipalen (utfører). Figur 3 illustrerer flere prinsipal-agent forhold med utgangspunkt i triangelet i figur 1, mellom pasienter, offentlige myndigheter og tilbydere. Det er tre hovedutfordringer det må tas hensyn til i utformingen av insentivsystemer innenfor en prinsipal-agent modell (Pedersen 2011): Skjulte handlinger Skjult (privat) informasjon Grad av observerbarhet og verifiserbarhet av handlinger og resultater. Det er informasjonsasymmetri mellom bestiller (her offentlig myndighet) og utfører (her tjenesteyter). Utfører vet mer om sin egen anstrengelse og kvaliteten på tjenestene enn bestilleren (privat informasjon). For bestiller er det vanskelig å observere og verifisere utførers anstrengelse og kvaliteten på tjenestene. I tillegg spiller både bestillerens, utførerens og tredjeparts målsetninger og preferanser en rolle. I prinsipal-agent modeller tillegges utførerne ulike preferanser, for eksempel misnøye med anstrengelse, altruisme, profittmaksimering og ulik grad av risikoaversjon. En risikoavers tjenesteyter ønsker kompensasjon for økt risiko. Utførerens rolle som agent både for pasienten og offentlig myndighet gir opphav til dobbeltagentrollen og kompliserer målstrukturen. Bestiller og utfører har ikke nødvendigvis sammenfallende målsetninger, eller vekter målsetningene ulikt. Men også innad hos en utfører (for eksempel et sykehus) kan det eksistere flere prinsipalagent forhold og potensielt motstridende interesser, for eksempel mellom helsepersonell og administratorer på ulike nivå i organisasjonen. Informasjonsasymmetrien mellom aktørene i finansieringstriangelet i figur 1, kan i noen grad reduseres med å måle tjenesteyterens handlinger og resultater med kvalitetsindikatorer. For det første kan informasjon om tjenesteyternes handlinger og resultater anvendes av de som etterspør helsetjenester i valg av tjenesteyter, dersom det åpnes for det (stimulere til kvalitetsforbedring med bruk av markedsmekanismer). For det andre kan økt informasjon anvendes av offentlige myndigheter for å iverksette kvalitetsforbedrende tiltak med hjelp av ikke-finansielle insentiver eller til å belønne kvalitet ved hjelp av finansielle insentiver (ansvarliggjøre tjenesteyterne). En tredje mulighet er at det tilrettelegges informasjon om kvalitet rapporteres til og anvendes av tjenesteytere selv. Det står mer om insentiv for kvalitet gitt ved valgfrihet og konkurranse i kapittel 1.6. De forventede positive virkningene med bruk av kvalitetsindikatorer må ses i forhold til gjeldende begrensninger og risikofaktorer. En viktig begrensning er at det aldri vil bli mulig å måle alle tjenesteyterens handlinger og resultater. Å søke økt informasjon om tjenesteyterens handlinger og resultater har en alternativkostnad i at det kan fortrenge ressursbruk på andre tiltak. Det er i tillegg en risiko for vridningseffekter i form av økt fokus på det som måles på bekostning av det som ikke måles. Det er også en risiko for forekomst av skjulte og manipulerende handlinger hos tjenesteyteren, som kan føre til kvalitetsforbedring på papiret men ikke i 10

13 virkeligheten. Til sist ligger det en kostnad i det å overføre risiko til risikoaverse tjenesteytere i kvalitetsbaserte finansieringsordninger, og da særlig til enkeltindividnivået og individuell avlønning. Prinsipal-agent forhold i finansieringssystemet PRINSIPAL 1. Pasient som etterspør x Prinsipal-agent forholdene kjennetegnes av: AGENT Informasjonsassymmetri (kvalitet og anstrengelse) Ulike målsetninger Usikkerhet og risikodeling 3. Risikoavers tjenesteyter som produserer x AGENT Finansieringsordning AGENT PRINSIPAL 2. Stat / kommune Offentlig myndighet som bestiller (ønsker produksjon av x) Figur 3. Prinsipal-agent forhold i finansieringssystemet. 1.3 Insentiv Med insentiv 1 menes, beveggrunn, tilskyndelse til å følge eller avstå fra en bestemt handlemåte 2. Mulige synonymer er drivkraft, gulrot, motiv, motivasjonsfaktor, stimulans, impuls, inspirasjon, spore og tilskyndingsmiddel. Et insentiv er her forstått som en ytre motivasjonsfaktor. Virkningen av et insentiv kan variere med bakgrunn i flere forhold, deriblant egenskaper ved insentivet og samspill med andre insentiv. Egenskaper ved målgruppen for insentivene og hva det er som motiverer dem har stor betydning (for eksempel indre motivasjonsfaktorer) har stor betydning for hvordan insentivene virker i praksis. Insentiver kan virke på ulike nivåer; For en hel organisasjon, en institusjon (f.eks. et sykehus eller sykehjem), en avdeling/gruppe og for enkeltindivider. I det følgende vil det skilles mellom to hovedtyper insentiver: Finansielle insentiver gitt ved finansieringsordninger og ikke-finansielle insentiver gitt ved ikke-økonomiske virkemidler (Conrad 2009). Samspillet mellom finansielle og ikke-finansielle insentiver kan gi indirekte finansielle insentiver til tjenesteytere. Til slutt vil forholdet mellom ytre og indre motivasjonsfaktorer diskuteres. 1 Andre norske skrivemåter er incentiv og insitament. 2 Kunnskapsforlagets Blå fremmedordbok. 11

14 1.4 Finansielle insentiver gitt ved ulike finansieringsordninger. Tre hovedtyper oppgjørsordninger er med på å gi finansielle insentiver til tjenesteytere. De tre gruppene er konsistente med Jegers (2002) sin systematisering av oppgjørsordninger som retrospektive, prospektive, faste og variable (figur 4) 3 : 1) Refusjon av realiserte kostnader / kostnadskompensasjon (retrospektiv finansiering). 2) Aktivitetsbasert finansiering etter på forhånd fastsatte priser (prospektiv variabel). Tjenesteyterens inntekter varierer med aktivitetsnivået. Prisene kan for eksempel være fremforhandlet eller basert på beregnede gjennomsnittskostnader. 3) Behovsjustert rammebudsjettering. Finansiering etter forventete kostnader (prospektiv fast) ut fra objektive kriterier og/eller historiske kostnader med et påslag. Ut over dette varierer ikke tjenesteyterens inntekter med aktivitetsnivået. For en profittmaksimerende tjenesteyter gir de ulike oppgjørsordningene i sine rendyrkede utgaver ulike insentiver. 1) Tjenesteyter har ingen risiko for egne kostnader noe som kan gi sterke insentiver til økte utgifter. 2) Tjenesteyter bærer risiko for kostnadene knyttet til aktiviteten, men ikke det samlede volumet av aktiviteter (delt risiko), noe som kan gi insentiver til økt aktivitet. 3) Tjenesteyter bærer all risiko for egne kostnader og en slik ordning gir i teorien god total kostnadskontroll for betaler og sterke insentiver for tjenesteyter til å holde seg innenfor rammen (gitt harde budsjettskranker). Variabel - Alle kostnader dekkes etterskuddsvis - Sterke insentiv til økte kostnader (og evt aktivitet) - Risiko på betaler (dårlig total kostnadskontroll) Retrospektiv - Ekstra aktivitet gir en på forhånd fastsatt ekstra betaling - Ingen garanti om kostnadsdekning - Delt risiko mellom betaler og tjenesteyter. Prospektiv - Ekstra aktivitet gir ingen ekstra betaling - Risiko på tjenesteyter. Fast Figur 4. Figur etter Jegers (2002). Klassifisering av oppgjørsordninger ut fra om de er 3 Dette rammeverket er også brukt i NOU:2003:1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten 12

15 variable, faste, retrospektive eller prospektive og hvilke insentiv de gir. Basert på antakelse om profittmaksimerende og risikoavers tjenesteyter. Finansieringsordningene består i mange tilfeller av en blanding forskjellige oppgjørsordninger og gir på den måten også blandede insentiver. I praksis er det derfor glidende overganger både med hensyn til risikodeling og i hvilken grad finansieringsordninger er faste eller variable på tjenesteyternivå eller fra offentlige myndigheters perspektiv. Fastlegenes takstsystem er et eksempel på en aktivitetsbasert oppgjørsordning. Takstene er fremforhandlede refusjoner som legen får utbetalt for på forhånd definerte tjenester, for eksempel blodprøvetaking (fee-for service). Refusjonene utbetales fra folketrygden (variabel prospektiv). Refusjonene gir insentiv til aktivitet. I tillegg til takster og egenandeler får fastlegen rammetilskudd fra kommunen basert på antallet listepasienter (ikke risikojustert, men basert på listelengde). Tilskuddet fra kommunen kan gi insentiv til kontinuitet i pasient-lege forholdet. I forhold til hva som er den optimale avlønningen av leger og allmennleger er det mange ubesvarte teoretiske og empiriske spørsmål (Léger 2008). Teorien og empirien gir ikke grunnlag for ensidige konklusjoner, men mye kan tyde på at blandingsmodeller er å foretrekke. På den ene siden kan utstrakt bruk av takster gi insentiver til tjenesteproduksjon utover det medisinsk nødvendige, samt mindre insentiver til å forebygge. På den andre siden kan utstrakt bruk av behovsbasert rammefinansiering gi insentiv til lav tjenesteproduksjon og lite effektivitet. I et stykkprissystem er den aktivitetsbaserte finansieringen basert på en behandling eller episode. Somatiske spesialisthelsetjenester i Norge finansieres med en blandingsmodell hvor innsatsstyrt finansiering (ISF) er et eksempel på en stykkprisordning. ISF-refusjonen er basert på aktivitet i ressursmessig homogene diagnoserelaterte grupper (DRG). Dagens ISF-ordning omfatter både døgnbehandling, dagbehandling og poliklinisk aktivitet. Ved innføringen av ISF i 1997 var målet knyttet til et ønske om økt aktivitet, men også økt produktivitet (ved målestokkonkurranse). Fra 2003 ble målet om aktivitetsøkning i den somatiske spesialisthelsetjenesten moderert og i dag er realveksten lav (Helsedirektoratet 2011c). Aktivitetsnivået styres sentralt ved bestilling i oppdragsdokumentene. Aktivitetsbasert ISF utgjør en mindre andel av ressurstilgangen til hele spesialisthelsetjenesten, mesteparten av midlene tildeles som rammetilskudd. Rammetilskuddet er behovsjustert, det vil si justert etter forventet behov for spesialisthelsetjenester i forhold til befolkningsgrunnlag, alderssammensetning og sykelighet. Andelen ISF har endret seg over tid og er i dag på 40 %. Grovt sett gir høy ISF-andel mer insentiv til aktivitet enn lav ISF-andel, men ettersom aktivitetsstyringen er sterk (tak på antall DRG-poeng) står tjenesteyterne i praksis overfor en rammefinansiering. Stykkprisfinansiering basert på DRG-refusjoner kan føre til vridningseffekter i form av overproduksjon av tjenester for lønnsomme pasientgrupper (creaming), underproduksjon av tjenester for ulønnsomme pasienter (skimping) og pasientekslusjon (dumping) (Ellis 1998). Sistnevnte problemstilling er lite relevant i norsk kontekst. Vridningseffekter mot lette pasientgrupper har i noen grad blitt 13

16 observert etter innføringen av ISF (Martinussen 2009). Det finnes imidlertid ingen overbevisende empiri for at kvalitet (vidt forstått) ensidig reduseres eller styrkes ved innføring av stykkprisfinansiering basert på DRG (Pedersen 2011). I noen tilfeller er det påvist høyere reinnleggelsesrater etter innføring av stykkprisfinansiering basert på DRG og mange studier viser at liggetiden reduseres (f.eks. Nerland 2001), men hva sier dette om kvalitet? Det er mange årsaker til reinnleggelser og en reinnleggelse kan være en indikator både på god og dårlig kvalitet i pasientbehandlingen (Petersen 2010). Korte liggetider kan være en indikator på økt kvalitet i pasientbehandlingen siden dårlig pasientsikkerhet i form av høy forekomst av sykehusinfeksjoner eller fallulykker kan føre til lange liggetider 4. På den andre siden kan det argumenteres for at stykkprisfinansiering belønner dårlig kvalitet i den grad det gis tilleggsrefusjon for komplikasjoner. Dette er tilfelle i dagens ISFordning hvor komplikasjoner generelt utløser større refusjon, uansett om de skyldes multimorbiditet hos pasienten eller forebyggbare komplikasjoner. Kurpengefinansieringen av norske sykehus i perioden var en aktivitetsbasert oppgjørsordning hvor stykkprisen var basert på satser per liggedøgn. Sykehusene fikk refundert omtrent 75 % av sine utgifter til drift og investeringer, og ordningen gav finansielle insentiver til utbygging i en tid hvor myndighetene ønsket det. Et eksempel på bruk av liggedøgn i en finansieringsordning i dag er den kommunale betalingen for utskrivningsklare pasienter. Hensikten er å få kommunene til å ta imot disse pasientene raskere. Antakelser om finansielle insentiv knyttet til ulike oppgjørsordninger er i mange tilfeller basert på enkle antakelser om tjenesteyternes målsetninger (for eksempel profittmaksimering og risikoaversjon). De enkle eksemplene har på den måten vist at ulike finansieringsordninger gir ulike finansielle insentiver til tilbyderne av helse- og omsorgstjenester på ulike nivå. Målene med ulike ordninger kan endre seg over tid, også innenfor samme ordning, og ISF-ordningen er her et relevant eksempel. Alle finansieringsordninger har potensielle uønskede virkninger, og innenfor en finansieringsordning er det større eller mindre grad av spillerom i forhold til styring og kontroll som også påvirker utfallene. I forhold til å nå overordnede mål om kvalitet har samspillet mellom finansielle insentiver, ikke-finansielle insentiver og indre motivasjonsfaktorer stor betydning. 1.5 Ikke-finansielle insentiver gitt ved faglige, organisatoriske og rettslige virkemidler Ikke-finansielle insentiver utgjør den andre typen ytre motivasjonsfaktorer. Det er vanskelig å avgrense ikke-finansielle insentiv, men de kan grovt kategoriseres ut fra om kilden er rettslig, faglig eller organisatorisk. Lover og forskrifter innenfor fem hovedområder er med på å regulere den norske helse- og omsorgstjenesten (Kjønstad 2005): 1) Helsetjenesten innenfor og utenfor institusjoner (f.eks. kommunehelseloven, spesialisthelsetjenesteloven, helseforetaksloven, helsetilsynsloven) 2) Sykdommer, behandling og inngrep (f.eks. psykiske lidelser, transplantasjon, sterilisering og svangerskapsavbrudd), 3) Legemidler (f.eks. apotekloven og legemiddelloven) 4) Helsepersonell (lov om helsepersonell) og 5) Pasientrettigheter (pasientrettighetsloven). 4 Dette er poengtert i Pedersen 2011 s. 398 da relatert til sykehusinfeksjoner. 14

17 De faglige virkemidlene omfatter faglige veiledere, retningslinjer og prosedyrer og informasjon om kvalitet med bruk av kvalitetsindikatorer. Kvalitetsindikatorer kan gi informasjon til publikum, brukere, helsepersonell og ledere. Ordningen med fritt sykehusvalg er kombinert med offentlig publikasjon av noen utvalgte kvalitetsindikatorer. Kvalitetsindikatorer i den norske helsetjenesten er nærmere omtalt i kapittel 3. Organisering og styring er en tredje viktig kilde til ikke-finansielle insentiv. Det kan dreie seg om intern organisering og styring innen en organisasjon, men også om forholdet mellom organisasjoner (for eksempel om det er konkurranse) og forholdet mellom ulike forvaltningsnivåer. 1.6 Insentiver gitt ved offentliggjøring, valgfrihet og konkurranse (Indirekte finansielle insentiv) Kombinasjonen av offentlig publisering av kvalitetsindikatorer, lovfestet valgfrihet av tjenesteytere og oppgjørsordninger hvor pengene følger pasientene kan i teorien gi insentiver til kvalitetsforbedring. Involvering av brukere og økt brukerinnflytelse er en av de seks kvalitetsdimensjonene. Økt innflytelse på egen situasjon har en verdi for brukere og valgfriheten kan bidra til å ansvarliggjøre tjenesteytere slik at de tilbyr tjenester av høyere kvalitet (Le Grand 2007). Utfallet vil avhenge av blant annet adferden brukerne og tjenesteyterne. Bech (2011) omtaler noen forutsetninger for at offentlig publisering av kvalitetsindikatorer skal få positive virkninger. Blant annet er det nødvendig at kvalitetsindikatorene er valide og reliable og at de justeres for pasienttyngde (case mix) og at de kommuniseres på en god måte til pasienter, offentlige myndigheter og tjenesteytere. Gitt at slike forutsetninger er oppfylt kan offentlig publisering være med på å gi relevant styringsinformasjon til offentlige myndigheter og gjøre det lettere for politikere å ta informerte valg. Det kan bidra til ansvarliggjøring av tjenesteyterne i forhold til egen kvalitet og overføring av kunnskap fra de beste tjenesteyterne til de dårligste. Det kan også hjelpe brukerne til å gjøre informerte valg av tjenesteytere. Mulige negative virkninger av offentlig publisering er risiko for manipulerende adferd og rapportering, som gir kvalitetsforbedring på papiret men ikke i praksis. Dels kan det føre til tunnelsyn og vridningseffekter ved at økt ressursbruk på den aktiviteten som måles går på bekostning av andre aktiviteter som også har en verdi. Effekten av å bruke etterspørselssiden (brukerne) som kilde til insentiv for kvalitetsforbedring er begrenset av flere faktorer, herunder brukernes evne, vilje og mulighet til å ta rasjonelle valg. For en bruker er det ikke lett å vurdere hva som er bra og hva som er dårlig, for eksempel med tanke på sykehusinfeksjoner, utsettelser av planlagte operasjoner eller ventetid. Kvalitetsindikatorer gir kun en pekepinn om kvalitet, ikke perfekt informasjon. I tillegg er det rimelig å anta at brukerens vilje til å gjøre valg påvirkes av tidskostnader og ulempekostnader (for eksempel ved lang reisevei). Slike kostnader er der selv om en eventuell reisekostnad dekkes. Ofte er det kanskje ikke engang ønskelig eller mulig å ta valg (for eksempel i akutte situasjoner og for alvorlig syke). For tjenesteyterne kan styrken av de finansielle insentivene gitt ved 15

18 finansieringsordningene ha betydning for motivasjonen til å forbedre kvaliteten. Andersen (2006) viste med en teoretisk modell at sykehusenes insentiv til kvalitetsforbedring kan øke med andelen av inntekten som er avhengig av brukernes valg (andelen stykkpris). Validiteten og aksepten knyttet til kvalitetsmålene har også betydning. For en tjenesteyter, herunder det enkelte helsepersonell, er det lite hensiktsmessig, kanskje til og med direkte skadelig for motivasjonen, å bli målt på kvalitetsindikatorer hvor måloppnåelsen er utenfor egen kontroll. Fagmiljøene bør derfor være med på å utvikle indikatorene og det bør forsøkes å justere for ulik pasienttyngde (case-mix) der det er relevant. Det finnes mange oversikter som har vurdert, diskutert og påpekt mulige positive virkninger av offentlig publikasjon av kvalitetsindikatorer (For eksempel Marshall 2004, Fung 2008, Faber 2009). I henhold til strenge kriterier for evidenskvalitet er evidensbasen for virkningene av offentlig publisering av kvalitetsindikatorer vurdert å være svak (Ketelaar 2011). Andersen (2006) vurderte at det var få empiriske studier som hadde sett på sammenhengen mellom konkurranse og kvalitet for sykehus. De studiene som ble omtalt var i hovedsak fra USA, noe som begrenser overføringsverdien til norsk kontekst. I en studie basert på britiske data var det funnet en signifikant, men svak sammenheng i form av at økt konkurranse førte til økte dødelighetsrater for (førstegangs) hjerteinfarkt (Propper 2004 omtalt i Andersen 2006). 1.7 Samspillet mellom ytre og indre motivasjonsfaktorer Arbeidskraften er den viktigste innsatsfaktoren i helse- og omsorgstjenesten. Det er derfor interessant kort å drøfte hva er det er som motiverer helsepersonell og hvordan deres indre motivasjon kan bli påvirket endringer i de ytre motivasjonsfaktorene (både finansielle og ikke-finansielle). Funn fra kognitiv psykologi tilsier at ytre motivasjonsfaktorer kan påvirke såkalte indre motivasjonsfaktorer 5 og Frey (1997) har bidratt til et rammeverk for å forstå dette samspillet bedre. Ifølge Frey vil nettovirkningen av ytre motivasjonsfaktorer avhenge av to forhold: Den relative priseffekten og hvorvidt indre motivasjonsfaktorer svekkes eller styrkes, henholdsvis crowding out og crowding in. Den relative priseffekten handler om alternativkostnaden ved å gjøre en aktivitet fremfor en annen og at innsatsen øker i takt de finansielle insentivene ( man gjør det man betales for ). Frey (2001) nevner spesielt to egenskaper ved ytre motivasjonsfaktorer som kan påvirke den indre motivasjonen positivt eller negativt. Den første egenskapen handler om økt/redusert selvbestemmelsesrett eller autonomi og den andre om økt/redusert selvfølelse/selvrespekt. Innskrenket autonomi og/eller redusert selvfølelse kan svekke indre motivasjonsfaktorer ( crowding out ). Økt autonomi og/eller selvfølelse kan styrke indre motivasjonsfaktorer ( crowding in ). Le Grand (2003) har anvendt Frey sin teori for å illustrere samspillet mellom ytre og indre motivasjonsfaktorer med utgangspunkt i to ytterpunkter i forhold til indre motivasjon; Den altruistiske og selvoppofrende ridderen på den ene siden den selvopptatte knekten på den andre siden. 5 I økonomisk teori skilles det som regel ikke mellom ulike typer motivasjon på denne måten. 16

19 Med enkle tilbudskurver illustrerer Le Grand (2003) hvordan innsatsen kan endre seg med nivået på betalingen (fra lavt til høyt) og hvilken effekt som dominerer, henholdsvis crowding in, crowding out og den relative priseffekten (figur 5). Altruisten kan bli ytterligere motivert av en symbolsk finansiell anerkjennelse for sin innsats ( crowding in ). Dersom betalingen økes kan den indre motivasjonen bli svekket siden betalingen i større grad får karakter av en lav lønn og dermed lav/liten anerkjennelse ( crowding out ). Motivasjonen kan imidlertid økes med økt betaling helt til den relative priseffekten dominerer og tilbudsformen får en mer tradisjonell form. Tilbudskurven til den selvopptatte knekten er illustrert med en tradisjonell lineær sammenheng mellom betalingen og innsatsen. Denne sammenhengen er imidlertid noe unyansert, for i den grad knekten bryr seg om andre jobbtilbud og egen fritid kan tilbudskuven se annerledes ut 6. Den rendyrkede altruisten er sannsynligvis like sjelden som den rendyrkede selvopptatte knekten; de fleste vil befinne seg et sted mellom disse ytterpunktene. Endring i ytre motivasjonsfaktorer kan føre til endret finansiell risiko for den som blir berørt. Referansepunkter kan ha betydning for vurderingen av tap og risiko og en risikoavers beslutningstaker kan vekte potensielle tap sterkere enn potensielle gevinster av samme størrelse (Kahneman 1979). Selv om det kan være problematisk å generalisere slike funn til andre beslutningskontekster er dette tatt med her som en del av de indre motivasjonsfaktorene. Betaling T Betaling T Relativ priseffekt dominerer Crowding out Crowding in Fig Knekten Innsats Fig Altruisten Innsats Figur 5. Figur 4.1 og 4.2 i Le Grand (2003). Figur 6 oppsummerer de ytre og indre motivasjonsfaktorene. Både økonomiske og ikke-økonomiske virkemidler kan påvirke helsepersonellets motivasjon på kort og lang sikt og dette samspillet bør det tas hensyn til. Rammeverket beskrevet i figur 6 er relevant forhold til kvalitetsbaserte finansieringsordninger, men har også betydning for andre virkemidler. 6 Backward bending labor supply curve 17

20 Det er en vanskelig balansegang å bygge insentivsystemer som bygger opp under, og ikke skader, indre motivasjonsfaktorer for eksempel knyttet til profesjonsnormer, profesjonsstolthet, profesjonell autonomi, selvfølelse og tillit (fra pasienter og fra offentlige myndigheter). Insentivene skal delvis appellere til altruisten og delvis bidra til å disiplinere den late og selvopptatte knekten til å yte mer innsats. Overdreven fokus på økonomi og prestasjoner kan svekke indre motivasjonsfaktorer hos helsepersonellet og tvinge frem målkonflikter: Maksimere inntekten eller gjøre det faglig riktige? Faren for slike målkonflikter kan reduseres dersom valg av kvalitetsindikatorer og tilhørende prestasjonsmål er basert på transparente prosesser som involverer fagmiljøer, brukere og oppsummert forskning. En liten økonomisk belønning for gode prosesser og resultater det er enighet om at er viktige kan bidra til å styrke indre motivasjonsfaktorer. (Endring i) Ytre motivasjonsfaktorer Finansielle insentiv Gitt ved ulike finansieringsordninger. Ikke-finansielle insentiv Lover og forskrifter Faglige veiledere, retningslinjer og prosedyrer og informasjon om kvalitet. Organisering og styring Indirekte finansielle insentiv Offentlig publisering av kvalitetsindikatorer i kombinasjon med valgfrihet. Konkurranse. (Endring i) Indre motivasjonsfaktorer Profesjonsnormer Profesjonsstolthet og profesjonell autonomi Selvfølelse og selvrespekt. Følelse av tillitt (fra pasienter, innad i egen organisasjon, offentlige myndigheter) Omdømme Egenskaper: Altruisten. Adferd som styres av ønske om å gjøre en god jobb til pasientenes beste uavhengig av lønn. Den selvopptatte knekten. Adferd som styres av ønske om å maksimere inntekten og ønske om å yte minst mulig innsats. Betydningen av status quo (referansepunktet) for vurdering av risiko og verdien av potensielle gevinster og tap. Adferdsendring som resultat av: Relativ priseffekt Styrkede/ svekkede indre motivasjonsfaktorer på kort sikt og på lang sikt. Helsepersonellet Figur 6. Samspillet mellom ytre og indre motivasjonsfaktorer. 18

21 Kilder: Andersen C, Brekke KR, Kjerstad E, Kristiansen F, Straume OR & Sunnevåg KJ. (2006). Konkurranse i spesialisthelsetjenesten? (Rapport levert til Konkurransetilsynet). (Notatserie i helseøkonomi nr 6/06). Bergen: Rokkansenteret. Tilgjengelig fra: Bech M, Pedersen KM, Bartels P, Mainz J & Hansen A-M. (2011). Offentliggjørelse af information om kvalitet. I: Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersen KM, Krøll V & Rhode P (red.), Kvalitetsudvikling i praksis (s ). København: Munksgaard. Conrad DA. (2009). Incentives for health-care performance improvement. I: Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I & Leatherman S (red.), Performance Measurement for Health System Improvement Experiences, Challenges and Prospects (s ). Cambridge: Cambridge University press. Ellis RP. (1998). Creaming, skimping and dumping: provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), Faber M, Bosch M, Wollersheim H, Leatherman S & Grol R. (2009). Public reporting in Health Care: How Do Consumers Use Quality-of-Care Information? A systematic review. Medical Care, 47(1), 1-8. Frey BS & Jegen R. (2001). Motivation crowding theory. Journal of Economic Surveys, 15(5), Frey BS. (1997). Not just for the money: An Economic Theory of Personal Motivation. Cheltenham: Edward Elgar. Fung CH, Lim Y-W, Mattke S, Damberg C & Shekelle P. (2008). Systematic review: The Evidence That Publishing Patient Care Performance Data Improves Quality of Care. Annals of Internal Medicine, 148(2), Hagen KP & Schroyen F. (2009). Helseforsikring i velferdsstaten: historikk og prinsipper. I: Haug K, Kaarbøe OM & Olsen TE (red.), Et helsevesen uten grenser? (2 utg., s ). Oslo: Cappelen akademisk forl. Hehenkamp B & Kaarboe O. (2011). Paying for Performance in Hospitals. Economic Analysis & Policy, 41(1), Helse- og omsorgsdepartementet. (2005). Fra stykkevis til helt: en sammenhengende helsetjeneste. (NOU 2005:3). Oslo: Statens forvaltningstjeneste. Tilgjengelig fra: Helsedepartementet. (2003). Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. (NOU 2003:1). Oslo: Statens forvaltningstjeneste. Tilgjengelig fra: DDDPDFS.pdf 19

22 Helsedirektoratet. (2005). Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring I sosial- og helsetjenesten Og bedre skal det bli! ( ). Oslo: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: kvalitetsforbedring-i-sosial--og-helsetjenesten-og-bedre-skal-det-bli /sider/default.aspx Helsedirektoratet. (2011a). Kommunal medfinansiering [nettdokument]. Hentet 16. Januar 2013, fra: Helsedirektoratet. (2011b). Utskrivningsklare pasienter [nettdokument]. Hentet 16. Januar 2013, fra: Helsedirektoratet. (2011c). Samdata spesialisthelsetjenesten Oslo: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: Jegers M, Kesteloot K, De Graeve D & Gilles W. (2002). A typology for provider payment systems in health care. Health Policy, 60(3), Kahneman D & Tversky A. (1979). Prospect Theory: an analysis of decision under risk. Econometrica, 47(2), Kaarbøe O. (2009). Er egenandeler i norsk spesialisthelsetjeneste effektivitetsfremmende? I: Haug K, Kaarbøe OM, Olsen TE (red.), Et helsevesen uten grenser? (2 utg., s ). Oslo: Cappelen akademisk forl. Kaarboe O & Siciliani L. (2011). Multitasking, Quality and Pay for Performance, Health Economics, 20(2), Ketelaar NABM, Faber MJ, Flottorp S, Rygh LH, Deane KHO & Eccles MP. (2011). Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations (Review). Database of Systematic Reviews, Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Kjønstad A. (2005). Helserett: pasienters og helsearbeideres rettsstilling. Oslo: Gyldendal. Kunnskapssenteret. (2010). Kartlegging av begrepet pasientsikkerhet. (Notat Mai 2010). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra: Kunnskapssenteret. (2011). Valg av innsatsområder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr ). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra: 20

23 Léger PT. (2008). Physician Payment Mechanisms. I: Lu M & Jonsson E (red.), Financing Health Care: New Ideas for a changing society. (s ). Weinheim: Wiley-VCH. Le Grand J. (2003). Motivation, Agency and Public Policy: Of Knights & Knaves, Pawns & Queens. Oxford: Oxford University Press. Le Grand J. (2007). The Other Invisible Hand: Delivering Public Services through Choice and Competition. Oxford: Princeton University Press. Marshall MN, Romano PS & Davies HTO. (2004). How do we maximize the impact of the public reporting of quality of care? International journal for Quality in Health Care, 16(Supp 1), i57-i73. Martinussen PE & Hagen T. (2009). Reimbursement systems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery. Health Economics, Policy and Law, 4(Pt 2), Nerland SM. (2001). Er liggetid betinget av finansieringsordning? En paneldataanalyse av 63 norske somatiske sykehus i årene Hovedfagsoppgave i statsvitenskap, Universitetet i Oslo. Olsen JA. (2006). Helseøkonomi: effektivitet og rettferdighet. Oslo: Cappelens Forlag. Pedersen KM. (2011). Kvalitetsudvikling og incitamenter. I: Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersen KM, Krøll V & Rhode P (red.), Kvalitetsudvikling i praksis. (s ). København: Munksgaard. Petersen SØ. (2010). Reinnleggelser i somatiske sykehus i 2008 og 2009 analysert med personidentifiserbare data. (SINTEF Rapport A16888). Trondheim: SINTEF. Tilgjengelig fra: %20i%20somatiske%20sykehus% %5b1%5d.pdf Propper C, Burgess S & Green K. (2004). Does competition between hospitals improve the quality of care? Hospital death rates and the NHS internal market. Journal of Public Economics, 88(7-8),

24 2 K v alitets b asert finansiering ( KBF) 2.1 Definisjon av kvalitetsbasert finansiering (KBF) Det finnes ingen internasjonalt anerkjent definisjon av KBF innen helse. På norsk brukes også ofte begrepet resultatbasert finansiering (RBF). På engelsk brukes blant annet betegnelsene target payment, pay for performance (P4P), value-based purchasing (VBP) og results-based financing (RBF). Norge og Storbritannia er to store bidragsytere til et fond for utprøving av KBF innen helsesektoren i lav- og mellominntektsland for å nå FNs tusenårsmål med vekt på mål 1c, 4 og 5 7 (Verdensbanken 2011, Norad 2011). Begrepet benyttes også innenfor forskning og utdanningssektoren. Begrepet VBP er i bruk i USA i kjølvannet av Obamaadministrasjonens helsereform som innebærer satsning på KBF for blant annet offentlig finansierte sykehus (HHS 2011a/b). Måling av kvalitet, måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål, kvalitetsforbedring, effektivitet og mer helse for pengene er fellesnevnere i tabell 3 som oppsummerer noen definisjoner eller omtaler av KBF. Her er KBF definert som en oppgjørsordning hvor en andel av tjenesteyterens totale inntekter gjøres avhengig av måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål med bruk av kvalitetsindikatorer. Etter en slik definisjon fantes det innslag av KBF i ulike varianter og omfang i minst 20 OECD land i (OECD 2010). Tabell 1. Definisjon av kvalitetsbasert finansiering (KBF) Definisjon av Kvalitetsbasert finansiering (KBF) En oppgjørsordning hvor en andel av tjenesteyterens totale inntekter gjøres avhengig av måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål med bruk av kvalitetsindikatorer. Tabell 2 oppsummerer noen grunnleggende kjennetegn ved KBF: 1. Kvalitetsindikatorer. Informasjon om tjenesteyternes måloppnåelse på kvalitetsindikatorer i struktur, prosess og/eller resultatdimensjonen. 2. Basis for belønning. Beregning av tjenesteyternes måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål i forhold til definerte regler. Prestasjonsmålene kan være absolutte, knyttet til grad av forbedring i måloppnåelse og/eller plassering i forhold til en relativ rangering. 3. Belønning. Utbetaling av en finansiell bonus eller straff basert på måloppnåelsen. Tidspunktet for utbetalingen kan variere. 7 1C er knyttet til hungersnød, 4 er knyttet til barnedødelighet og 5 er knyttet til mødrehelse. 8 OECD (2010) rapporterte 19 og tok ikke med Sverige. Dette skyldes underrapportering. 22

25 Tabell 2 Noen grunnleggende kjennetegn ved KBF. (Basert på figur 4.1 i OECD 2010.) 1. Indikatorer 2. Basis for belønning 3. Belønning (bonus/straff) Struktur: Teknologi, kapasitet, oppbygning, organisering, kompetanse. Prosess: Viser til de handlinger som fører til god helsetjeneste (f.eks. i henhold til kliniske retningslinjer). Resultat: Endelige og intermediære utfallsmål. 1. Absolutt nivå (grense eller intervall) 2. Grad av forbedring 3. Relativ rangering (Risikojustering: Her bør det tas hensyn til case mix og andre forhold utenfor produsentens kontroll) Finansiell bonus eller straff (avkortning) knyttet til måloppnåelsen. (+ eventuell offentlig publisering og rangering av måloppnåelsen og/eller tilgang til informasjon om egen måloppnåelse) Kartleggingen gjort av OECD (2010) viste størst utbredelse av KBF for allmennleger (15 land) etterfulgt legespesialister (10 land) og sykehus (7 land). I primærhelsetjenesten var det mest vanlig at KBF var knyttet til forebygging og kronikergrupper. Struktur- og prosessmål var de mest vanlige kvalitetsindikatorene. KBF-andelen i forhold til den totale finansieringen varierte, men utgjorde som regel ikke mer enn fem prosent av tjenesteyterens totale inntekter. Quality and Outcomes Framework (QOF) er et unntak hvor så mye som % av allmennlegepraksisinntektene er resultatbasert (Gravelle 2009). Det er naturlig å se på KBF som et mulig supplement til gjeldende finansieringsordninger og ikke som en selvstendig oppgjørsordning. KBF kan bidra til å balansere de finansielle insentivene som ligger eksisterende finansieringsordninger. Innenfor rammene av eksisterende finansieringsordninger kan KBF for eksempel gi finansielle insentiv til: 5) Å redusere forekomsten av unødvendige helse- og omsorgstjenester: For eksempel relatert til forskrivning av (kostbare) originalprodukter, (for mange) kontrollundersøkelser eller behandling med skadevirkning 6) Å øke forekomsten av nødvendige helse- og omsorgstjenester: For eksempel relatert til forskrivning av generiske produkter (rimeligere og likeverdige), regelmessige undersøkelser av kronikere, forebygging, veldokumentert behandling 7) Redusert praksisvariasjon på de områdene som måles. 8) Kvalitetsforbedring på de områdene som måles, for eksempel knyttet til virkningsfulle tiltak, trygge og sikre tjenester, samordning og kontinuitet, god ressursutnyttelse. 23

26 Tabell 2. Eksempler på ulike definisjoner av kvalitetsbasert finansiering. Kilde Definisjoner av kvalitetsbasert finansiering AHRQ (1)* AHRQ (2) (Scanlon 2002) AHRQ (3) (Meyer 1997) CMS (1)* *1: Paying more for good performance on quality metrics 2: any purchasing practices aimed at improving the value of health care services, where value is a function of both quality and cost. value as the result of quality divided by cost: Value = Quality Cost. 3: The concept of value-based health care purchasing is that buyers should hold providers of health care accountable for both cost and quality of care. Valuebased purchasing brings together information on the quality of health care, including patient outcomes and health status, with data on the dollar outlays going towards health. It focuses on managing the use of the health care system to reduce inappropriate care and to identify and reward the best-performing providers. *1: The use of payment methods and other incentives to encourage quality improvement and patient-focused high value care CMS (2) (CMS 2007: 23) RAND* World Bank* USAID* Center for Global Development* 2: Value-based purchasing (VBP), which links payment more directly to performance, is a key policy mechanism that would transform Medicare from a passive payer for services to an active purchaser of care for millions of Medicare beneficiaries. CMS would focus on purchasing value for the Medicare program, which means that hospitals would receive differential payments depending on their performance. VBP is a key policy mechanism to achieve desired programmatic goals. The general strategy of promoting quality improvement by rewarding providers (physicians, clinics or hospitals) who meet certain performance expectations with respect to health care quality or efficiency A range of mechanisms designed to enhance the performance of the health system through incentive-based payments. P4P introduces incentives (generally financial) to reward attainment of positive health results Transfer of money or material goods conditional on taking a measurable action or achieving a pre-determined performance target * Definisjoner fra tabell 4.1 i OECD (2010). AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality CMS Centers for Medicare & Medicaid Services RAND Rand Corporation USAID United States Agency for International Development 2.2 KBF og avveiningen kvalitet / kostnader Det vil i mange tilfeller eksistere en avveining mellom kostnader og kvalitet, for eksempel forstått som sannsynlighet for uheldige hendelser (Hvenegaard 2010). I figuren er kvalitet rangert fra svært dårlig til svært bra. Kostnader er derimot rangert fra svært kostbart (for svært dårlig kvalitet) til svært kostbart (for svært bra kvalitet). KBF sin mulige rolle er illustrert i figuren som den gylne middelvei, å gi finansielle insentiv til adferd som gir god kostnadseffektivitet et sted i avveiningen mellom kvalitet og kostnader. Graderingen av kostnader er basert på en generell antakelse 24

27 om høye kostnader med lav kvalitet og økte marginalkostnader og fallende marginalnytte ved økte investeringer kvalitet, noe som samlet gir en U-formet gjennomsnittskostnadskurve. Midt på skalaen inntrer et skille mellom forsvarlighet og uforsvarlighet (Kjønstad 2005). Dette er en rettslig standard som kan variere med tid, sted og andre omstendigheter. I tillegg er det verdt å nevne at selv om helsehjelpen er av svært god kvalitet kan utfallet uansett bli dårlig på grunn av underliggende og påregnelig statistisk risiko knyttet til bivirkninger og komplikasjoner som blant annet er knyttet til pasientkarakteristika. KBF kan knyttes både til forebyggende aktiviteter og til behandling. I det følgende vil KBF diskuteres ut fra to eksempler. Figur 7. KBF på hvilket nivå av kvalitet og for hvilke helse- og omsorgstjenester? Svært kostbart Svært bra. Kostnadseffektivt KBF? Meget bra Bra Nokså bra, og forsvarlig Forebygging Dårlig. Uforsvarlig, under rettslig minstestandard. Behandling Svært kostbart Svært dårlig 2.3 Eksempel: KBF som et supplement til et takstsystem for å belønne allmennleger for praksis i henhold til nasjonale anbefalinger God kontroll på langtidsblodsukkeret (HbA1c) anses viktig for å forebygge langtidsvirkninger av diabetes (for eksempel for å forebygge skader på nervesystemet, hjerte-karsykdom, nyre- og øyeskader). I det franske CAPIprogrammet, som er nærmere omtalt i kapittel 4.1, er en av kvalitetsindikatorene andelen av diabetespasientene som er testet tre eller fire ganger i året for langtidsblodsukker (en prosessindikator). Undersøkelser avdekket stor praksisvariasjon og en gjennomsnittsandel med tre eller flere tester på 40 %. I CAPIprogrammet ble målet satt til 65 % (3 eller 4 tester). Kvalitetsindikatorene og prestasjonsmålene i CAPI-programmet var definert i henhold til nasjonale anbefalinger. I tillegg må man anta at det forelå en vurdering av at tre til fire tester i året på 65 % av diabetespasientene både var et effektivt og kostnadseffektivt nivå på testing i forhold til en gjennomsnittlig pasientsammensetning. KBF gir her en kombinasjon av finansielle insentiv som komplement til det eksisterende takstsystemet: Insentiv til redusert forekomst av unødvendig HbA1Ctesting og insentiv til økt forekomst av nødvendig HbA1C-testing. Samlet gis det 25

28 både insentiv til redusert praksisvariasjon og økt gjennomsnittlig tjenestevolum. En andel på 65 % rom for å utvise skjønn innenfor den enkelte praksis. Resultater fra juni 2009 til juni 2010 viste at andelen diabetespasienter med tre eller flere tester økte med 7 % (fra 40 % til 47 %) for de som deltok i CAPI-programmet. Til sammenlikning økte andelen kun med 2,3 % for de som ikke deltok (fra 40,1 % til 42,4 %). CAPI-programmet gir lignende insentiv knyttet til øyeundersøkelser, forskrivning av statiner og blodtrykkssenkende medisiner for diabetespasienter. Legepraksisene får i hovedsak sine inntekter fra takster, og inntekter fra CAPIprogrammet utgjør kun 2,3 % av totalinntektene (OECD 2010). Hvorfor ikke bare øke taksten for testing av langtidsblodsukker slik at det blir relativt sett mer lønnsomt å utføre HbA1c -testing (finansielt insentiv)? En slik justering kan tenkes å gi økt forekomst av HbA1c -testing, men potensielt også økt forekomst av unødvendig HbA1c-testing og ingen insentiv til redusert praksisvariasjon. Tilbudsindusert etterspørsel ( supplier induced demand ) kan være en risikofaktor med oppgjørsordninger basert på takster for tjenester og særlig hvis takstene er relativt høye. Hvorfor ikke nøye seg med å informere legepraksisene om egen måloppnåelse sammenliknet med andre legepraksiser og motivere til adferdsendring med ikkefinansielle insentiv og/eller konkurranse? Ulike tilnærminger bør ikke avvises på forhånd og i et eventuelt forsøk ville det være interessant å forsøke å avdekke virkningen av ulike kombinasjoner av tiltak for sammenliknbare legepraksiser: 1) Ingen tiltak. 2) Informasjon om egen absolutte måloppnåelse i forhold til et prestasjonsmål sammenliknet med andre legepraksiser (eventuelt også offentlig publisering av måloppnåelse). 3) Bruk av finansielle insentiv. Innenfor denne gruppen er det interessant å vurdere virkningen av ulik styrke på finansielle insentiv og ulik innretning på finansielle insentiv, for eksempel justering av takstsystemet alene eller bruk av kvalitetsbasert finansiering som et komplement til et eksisterende takstsystem. Det står mer om CAPI-programmet i kapittel Eksempel: Avkortning i finansieringen på grunn av forebyggbare uønskede hendelser ( never events ) I USA påla Deficit Reduction Act 2005 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) 9 å identifisere komplikasjoner som 1) hadde høye kostnader eller volum (eller begge deler), som 2) resulterte i at pasienten ble plassert i en DRG med høyere refusjon, og som 3) med rimelighet kunne vært forebygget dersom evidensbaserte kliniske retningslinjer var fulgt under pasientoppholdet. Forekomst av slike komplikasjoner ville danne grunnlag for en kvalitetsjustering av DRGrefusjonen (CMS 2011). Fra og med 2008 sluttet CMS å gi høyere DRG-refusjon for innleggelser som omfattet noen utvalgte sykehusoppholdsrelaterte uønskede hendelser ( Hospital Aquired Conditions, HAC). Gjenstander gjenglemt i pasienten etter operasjon, fallskader og andre skader på pasienten under oppholdet, liggesår, 9 CMS administrer og finansierer de offentlige helseforsikringsordningene for eldre (65+) og uføre (Medicare) og fattige (Medicaid) i USA. 26

29 feil blodtype ved transfusjon og infeksjoner knyttet til behandlingstiltak er noen eksempler på uønskede hendelser som er omfattet av ordningen. Ordningen forutsetter at man tar stilling til om registrerte tilstander (diagnoser) har vært til stede ved innleggelse eller ikke ( Present on Admission indicator, POA). Denne informasjonen registreres og rapporteres sammen med annen informasjon, som et eget dataelement. Ordningen innebærer at man ikke betaler mer for komplikasjoner som man mener er forebyggbare. I praksis gjøres følgende: Dersom pasienten har en HAC-diagnose allerede ved innleggelse, gis det forhøyet DRG-refusjon på samme måte som for andre tilsvarende kompliserte opphold. Dersom HAC-diagnosen ikke var til stede ved innleggelse (oppstått under oppholdet), gis det redusert DRG-refusjon, dvs. samme som for tilsvarende ukompliserte opphold. Redusert betaling gjelder også hvis dokumentasjonen i journalen ikke gjør det mulig å avgjøre om diagnosen var tilstede ved innleggelse eller ikke. Hvis det derimot ikke er klinisk mulig å definere når tilstanden har oppstått, gis det full (forhøyet) refusjon. Grenseovergangen mellom komplikasjoner, bivirkninger og uønskede hendelser er ofte uklar (Hjort 2007). Definisjonen av uønskede hendelser og valget av uønskede hendelser det ikke gis DRG-refusjon for har derfor vært gjenstand for diskusjon. En sentral problemstilling er knyttet til at uønskede hendelser som regel ikke er fullt ut forebyggbare. I hvor stor grad er en infeksjon en forebyggbar og uønsket hendelse som det er rimelig å kreve at ikke forekommer? Et annet spørsmål knytter seg til risiko for negative virkninger. Kan for eksempel avkortning i DRG-refusjon på grunn av fall og skader på sykehus komme i konflikt med andre mål, for eksempel et ønske om økt pasientmobilitet dersom det er et mål med pasientbehandlingen (Inouye 2009)? Risiko for komplikasjoner har sammenheng med komorbiditet eller andre pasientkarakteristika og det er behov for å kartlegge og ta hensyn til slike sammenhenger for å unngå og straffe institusjoner med høy andel tunge pasienter (Teufack 2010). I pasientsikkerhetsarbeid understrekes ofte viktigheten av god kommunikasjon, åpen rapporteringskultur, systemtenkning og det å bygge en sikkerhetskultur for fremtiden (Hjort 2007). Finansielle insentiv som straffer forekomsten av det man mener er forebyggbare uønskede hendelser kan for eksempel komme i konflikt med et ønske om en åpen rapporteringskultur. Man kan spørre seg om finansielle insentiv som belønner de gode prosessene som fører til god pasientsikkerhet er å foretrekke (Dette er poengtert i Lembitz 2009). En modellanalyse viste at reduksjonene i sykehusenes DRG-refusjoner mest sannsynlig kom til å bli beskjedene og for små til å gi sykehusene sterke finansielle insentiv for å endre adferd. Størrelsesorden på forventet nedgang i DRG-refusjoner var på 0,001 % (McNair 2009). 2.5 Faktorer utenfor tjenesteyterens kontroll. Risikojustering som en viktig forutsetning. Hensikten med risikojustering er å redusere betydningen av faktorer som er utenfor tjenesteyterens kontroll, for eksempel knyttet til pasientsammensetningen (case mix). Mangel på risikojustering kan potensielt undergrave de finansielle insentivene 27

30 og motivasjonen til tjenesteyterne. Mangel på risikojustering kan ha negative konsekvenser for rettferdig fordeling av ressurser siden konsekvensen kan bli at man belønner tjenesteytere med lette pasienter og straffer tjenesteytere med tunge pasienter i en situasjon hvor sistnevnte gruppe bør få tilført relativt mer ressurser. Risikojustering kan tilnærmes på flere måter: 1) Unntaksrapportering som innebærer at visse pasienter kan holdes utenfor beregningsgrunnlaget for måloppnåelsen etter legens skjønnsmessige vurdering. Ett eksempel på dette finnes i avsnittet om Quality and Outcomes Framework (QOF). 2) Risikojustering ved hjelp av statistiske metoder. For eksempel ved å beregne en forventet overlevelse basert på pasientkarakteristika. 3) Velge kvalitetsindikatorer som ikke er sårbare for forhold utenfor tjenesteyterens kontroll. Fordelen med den første tilnærmingen er at den kan benyttes på lavt nivå for tjenesteytere med lavt volum. Ved å tillate unntaksrapportering tillater man at det tas hensyn til individuelle hensyn og karakteristika siden kvalitetsindikatorene og prestasjonsmålene ikke nødvendigvis passer alle. Dette kan bidra til å øke aksepten for kvalitetsindikatorene og prestasjonsmålene. Ulempen er at fremgangsmåten kan være sårbar for manipulerende adferd, det vil si unntaksrapportering for å maksimere inntekten. Dette er i noen grad påvist i Quality and Outcomes Framework (QOF). Den andre tilnærmingen er mindre sårbar for manipulerende adferd siden risikojusteringen foretas etter såkalte objektive kriterier. Ulempen er at det kreves gode modeller og kunnskap om hvilke faktorer som står utenfor tjenesteyterens kontroll og hvilken betydning de har for resultatene. Norge deltar i EuroHOPE, et felles Europeisk forskningsprosjekt som varer ut Prosjektet kan bidra til å fremskaffe informasjon som er relevant for risikojustering av resultatmål knyttet til hjerteinfarkt, slag, hoftebrudd, brystkreft og barn med lav fødselsvekt. I USA benyttes blant annet Elixhauser comorbidity scheme for risikojustering. Den tredje tilnærmingen, som er et forsøk på å unngå hele problemet, kan høres fint ut i teorien, men kan likevel være vanskelig å få til i praksis. Spesielt vil nok dette gjelde alle typer resultatindikatorer (både intermediære og endelige utfallsmål) hvor pasientkarakteristika og andre utenforliggende forhold utenfor tjenesteyterens kontroll påvirker utfallene. 2.6 KBF rettet mot enkeltpersoner, grupper, avdelinger eller organisasjoner KBF har et stort mulighetsområde med tanke på hvilke nivå insentivene innføres. KBF kan innrettes på høyt nivå (f.eks. stat-rhf, RHF-HF, stat-kommune), mellomhøyt nivå (f.eks. HF-enkeltklinikker på et sykehus) og lavt nivå (kvalitetbasert avlønning av helsepersonell på en avdeling eller den enkelte fastlege). Alt annet likt kan KBF rettet mot enkeltindivider antas å gi sterkere insentiv for å 10 Kort oversikt over prosjektet: 28

31 endre individuell adferd enn mer organisatorisk rettede insentiv (Conrad 2009). På individnivå reduseres muligheten for å være gratispassasjer og den individuelle risikoen og dermed også innsatsviljen for å nå prestasjonsmålene kan øke. Men medisinsk god praksis avhenger av mer enn enkeltindividers innsats. Dårlig kvalitet kan skyldes mangler både på systemnivå og individnivå og i mange tilfeller er det godt teamarbeid og samarbeid mellom aktører som leder til de gode resultatene. Dette taler for å rette de finansielle insentivene mot grupper og organisasjoner, og ikke enkeltindivider. Det er mer vanlig med organisatorisk rettede insentiver for spesialisthelsetjenester sammenlignet med primærhelsetjenester (Anell 2010). Slike ulikheter kan forklares blant annet med hvordan tjenestene er organisert og kompleksiteten i tjenestene. Det finnes få klare empiriske svar med tanke på hvilket nivå KBF er best egnet (Conrad 2009). 2.7 KBF-andelen i forhold til den totale finansieringen. Hvor stor andel av tjenesteyternes totalinntekter bør være kvalitetsbasert? Dersom andelen er for lav kanskje det ikke gis tilstrekkelig insentiver til kvalitetsforbedring på de områdene som måles. Men dersom andelen er høy øker risikoen for vridningseffekter. Det er vanskelig å definere det optimale nivået på belønningen. Samlet sett er det mye som taler for at KBF-andelen bør være relativt lav. Lav KBFandel i forhold til andre oppgjørsordninger kan ses i sammenheng med flere hensyn, for eksempel: 1) Høy KBF-andel kan føre til overdreven fokus på økonomi og prestasjoner og skade indre motivasjonsfaktorer hos helsepersonellet. Arbeidskraft er den viktigste innsatsfaktoren i helse- og omsorgstjenesten. Både økonomiske og ikkeøkonomiske virkemidler kan påvirke helsepersonellets motivasjon på kort og lang sikt (jf diskusjonen i kapittel 1). Det er en vanskelig balansegang å bygge insentivsystemer som bygger opp under, og ikke skader, indre motivasjonsfaktorer for eksempel knyttet til profesjonsnormer, profesjonsstolthet, profesjonell autonomi, selvfølelse, tillit (fra pasienter og fra offentlige myndigheter). En høy KBF-andel kan fortrenge/undergrave indre motivasjonsfaktorer (maksimere inntekten eller gjøre det faglig riktige?). En lav eller symbolsk belønning kan redusere denne risikoen, men vil samtidig svekke styrken i de finansielle insentivene. 2) Høy KBF-andel er uhensiktsmessig på grunn av usikkerhet og begrensninger knyttet til kvalitetsmåling og bruk av kvalitetsindikatorer. En viktig begrensning er at det aldri vil bli mulig å få full informasjon om kvalitet. Å søke økt informasjon om kvalitet har en alternativkostnad i at det kan fortrenge ressursbruk på andre tiltak. Det er viktig at de indikatorene som benyttes så langt som mulig er gyldige (valide), pålitelige (reliable), anvendbare og gjennomførbare. I KBF er struktur- og prosessindikatorer mest utbredt. Man bør forsøke å inkludere intermediære og endelige utfallsmål (f.eks. overlevelse, livskvalitet) selv om dette kan være vanskelig å måle. Valg av kvalitetsindikatorer og tilhørende prestasjonsmål bør være basert på transparente prosesser som involverer fagmiljøer, brukere, oppsummert forskning, og en vurdering av hvorvidt adferden det oppfordres til er kostnadseffektiv. Kvalitetsindikatorene bør risikojusteres (for eksempel etter pasienttyngde/case-mix) i de tilfellene det er relevant. 29

32 3) Høy KBF-andel øker risikoen for vridningseffekter og manipulerende adferd ( gaming ). Høy KBF andel kan bidra til å vri ressursbruken så mye at aktiviteter og resultater som ikke måles blir skadelidende. Høy KBF andel kan i tillegg bidra til endret rapporteringspraksis eller tilpasninger for å maksimere inntekten uten at det skjer en kvalitetsforbedring i praksis. Slike risikofaktorer kan imøtekommes med å holde KBF andelen relativt lav, men også med overvåkning og kontinuerlig utvikling av ordningene. 4) Høy KBF-andel kan påføre tjenesteyterne høy risiko. Grad av risikooverføring vil avhenge av om KBF-andelen tas fra eksisterende rammebetingelser (fra andre oppgjørsordninger) eller gis som tilleggsbevilgning. Grad av risikooverføring vil avhenge av hvilket nivå KBF innføres på (f.eks. RHF-nivå, HF-nivå, avdelingsnivå, individnivå). En risikoavers tjenesteyter vil ønske kompensasjon for økt risiko. Problemstillingen er særlig aktuell i den grad KBF kan påvirke individuell avlønning basert på oppnådde resultater. Antallet kvalitetsindikatorer (bruk av flere indikatorer kan redusere betydningen av hver enkelt indikator), hvor strenge prestasjonsmålene er, om de er basert på absolutt måloppnåelse, forbedring i måloppnåelse eller relativ rangering har også betydning for risikooverføringen. Det er også verdt å huske at hensikten med ulike oppgjørsordninger er å kompensere forventede eller påløpte kostnader. Ved eventuell innføring av KBF bør det vurderes kritisk hvem som bærer kostnadene (og eventuelt nyter godt av besparelsene) knyttet til den adferdsendringen det oppfordres til. Dersom en tjenesteyter får en finansiell bonus for å stimulere til økt kreftscreening og bonusen i det minste dekker tjenesteyterens økte kostnader med aktiviteten, kan man isolert sett anta økt kreftscreening. Men hva skjer dersom den samme tjenesteyteren er ansvarlig for følgekostnadene knyttet økt screening og har en finansiering som i hovedsak er uavhengig av aktivitet? I slike tilfeller kan man på forhånd forvente at screeningforekomsten ikke øker (Frølich 2007). 2.8 Prestasjonsmål og belønning (bonus eller straff?) Myndighetene kan fastsette et tak på bonusbetalingenes størrelsesorden, uansett innretning på belønningsmodellen, og ulike sider ved dette ble diskutert i kapittel 2.7. Belønningsmodellens utforming kan ha betydning for tjenesteyternes motivasjon for kvalitetsforbedring. Det går et skille mellom absolutte og relative prestasjonsmål, enten de er knyttet til enkeltstående kvalitetsindikatorer eller samlemål av flere kvalitetsindikatorer. Med absolutte prestasjonsmål får hver enkelt tjenesteyter utbetalt bonus så lenge de fastsatte prestasjonsmålene nås. Målet om testing for langtidsblodsukker (HbA1c) 3 eller 4 tester ganger i året på 65 % av pasientgrunnlaget, er et eksempel på et absolutt prestasjonsmål. Forventet utvikling i måloppnåelse er usikker og myndighetene kan her påta seg en forholdsvis stor risiko med tanke på utbetalingenes størrelsesorden, med mindre det på forhånd tas forbehold om at bonusutbetalingene justeres etter et på forhånd fastsatt tak. Usikkerheten øker dersom man på forhånd har dårlig informasjon om tjenesteyternes gjennomsnittlige måloppnåelse (inkludert variasjon) og forventet utvikling i måloppnåelse. Prestasjonsmål basert på absolutt måloppnåelse kan gi lite insentiv til kvalitetsforbedring ut over det fastsatte nivået og lite insentiv til tjenesteytere som er langt unna prestasjonsmålene. Dette kan imøtekommes med å gi insentiv til 30

33 forbedring i måloppnåelse, enten ut over et definert minimumsnivå, eller ved å definere flere prestasjonsmål som gir ulik grad av belønning for ulike grader av måloppnåelse (se tabell 3). Med relative prestasjonsmål gis det kun bonus til for eksempel de ti prosent beste tjenesteyterne. Bruk av relative prestasjonsmål innføres en form for målestokkonkurranse og i praksis kan en slik ordning innrettes slik at det er umulig for alle tjenesteyterne å få utbetalt en eventuell bonus, uansett kvalitetsforbedring. De som ligger godt an i rangeringen i utgangspunktet gis insentiv til å beholde plasseringen i rangeringen, men ikke nødvendigvis kvalitetsforbedring ut over det. Relative prestasjonsmål kan virke demotiverende på tjenesteytere som i utgangspunktet ligger lavt på rangeringen (de kan vurdere muligheten for bonusutbetaling som for liten). Relative prestasjonsmål kan kombineres med insentiv for forbedring i måloppnåelse for å gi insentiv også til de som ligger lavt i rangeringen. Tabell 3 oppsummerer noen mulige kombinasjoner og noen antatte fordeler og ulemper. Man bør være varsom med å etablere systemer som ensidig belønner tjenesteytere som i utgangspunktet har best måloppnåelse. Relativ rangering som belønner de beste bør derfor som et minimum kombineres med finansielle insentiv for forbedring i måloppnåelse som gir insentiv for kvalitetsforbedring for de som i utgangspunktet ligger lavt i rangeringen. At beslutningstakere kan tenkes å vekte potensielle tap sterkere enn potensielle gevinster av samme størrelse har relevans for KBF. Men det er en risiko for at en finansiell straff som rammer de med lavest nivå eller utvikling i måloppnåelse kan virke mot sin hensikt. Dette fordi aktører med lav måloppnåelse da fratas ressurser som kunne gått til kvalitetsforbedrende tiltak. Tabell 3. Fordeler og ulemper med ulike typer prestasjonsmål og former for belønning. 11 Eksempler på utforming av belønning Fordeler Ulemper Relativ rangering: For eksempel bonus til de 10 % beste. ( Relative rank ) Relativ rangering kombinert med absolutt måloppnåelse (nivå): Bonus til de 10 % beste og straff for tjenesteytere som ikke hever seg over et definert minimumsnivå. (HQID fase 1, se kapittel 4.3) Relativ rangering (plassering og forbedring) kombinert med absolutt måloppnåelse: Bonus til Insentiv for de beste til å beholde nivået på måloppnåelse. Gir tilsvarende insentiv som ovenfor, men i tillegg insentiv for de med lavest måloppnåelse å heve seg over et minimumsnivå. Kostnadskontroll. Gir tilsvarende insentiv som ovenfor, men i tillegg insentiv for forbedring i Begrensede insentiv for tjenesteytere som ikke er blant de beste. De som allerede har god måloppnåelse får mest bonus, noe som samlet sett ikke nødvendigvis gir en ønsket utvikling. Finansiell straff: Kan overføring av ressurser fra de med lavest måloppnåelse til de med høyest måloppnåelse virke mot sin hensikt? Samme som over. 11 En tilsvarende tabell finnes i Anell (2010), tabell 4.2. Tabell 3 har tatt utgangspunkt i den tabellen, men er ikke direkte oversatt på alle punkter og er innholdsmessig noe forskjellig. 31

34 de 10 % beste kombinert med insentiv for forbedring i måloppnåelse, og straff for tjenesteytere som ikke hever seg over et definert minimumsnivå. (HQID fase 2, se kapittel 4.3) Absolutt måloppnåelse (nivå): For eksempel at alle som når de fastsatte prestasjonsmålene får bonus. (Relevant i Quality and Outcomes Framework, se kapittel 4.2 og CAPI-programmet, se kapittel 4.3) Absolutt måloppnåelse (nivå og forbedring): For eksempel at alle som når de fastsatte prestasjonsmålene og/eller har forbedret sin måloppnåelse innenfor fastsatte grenser får bonus. absolutt måloppnåelse for alle tjenesteyterne, og da spesielt de med lav måloppnåelse som har størst potensial. Absolutte mål kan føre til at flere får insentiv til å forsøke å nå målende. Gir insentiv for kvalitetsforbedring både for de som allerede har nådd prestasjonsmålene og de som ligger langt unna prestasjonsmålene. Begrensede insentiv for kvalitetsforbedring ut over fastsatte prestasjonsmål, eller for tjenesteytere som ligger langt fra målene. Kilder: Anell A Värden I vården en ESO-rapport om målbaserad ersätting i hälsooch sjukvården. Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi (ESO) 2010:7). Tilgjengelig den på: ben.pdf CMS Report to Congress: Plan to Implement a Medicare Hospital Value- Based Purchasing Program. U.S. Department of Health and Human Services. November Centers for Medicare & Medicaid Services. CMS Hospital-Acquired Conditions. Nettdokument tilgjengelig den på: Conrad DA. Incentives for health-care performance improvement. I: Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I, Leatherman S, red. Performance Measurement for Health System Improvement Experiences, Challenges and Prospects. Cambridge University press; s Hjort P F Uheldige hendelser i helsetjenesten en lære, tenke- og faktabok. Gyldendal Akademisk, Oslo HHS 2011a. Potential Future Measures for Hospital Value Based Purchasing Program. Nettdokument tilgjengelig den på: HHS 2011b. Administration Implements Affordable Care Act Provision to Improve Care, Lower costs. Pressemelding fra US Department of Health & Human Services den 29 April Tilgjengelig den på: 32

35 Hvenegaard A, Arendt J N, Street A, Gyrd-Hansen D Exploring the relationship betweeen costs and quality: Does the joint evaluation of costs and quality alter the ranking of Danish hospital departments? Eur J Health Econ (2011) 12: Inouye S K, Brown C J, Tinetti M E Medicare Nonpayment, Hospital Falls and Unintended Consequences. N Engl J Med 2009;360;23 Lembitz A, Clarke T J Clarifying never events and introducing always events. Patient Safety in Surgery, 3:26. McNair P D, Luft H S, Bindman A B Medicare s Policy Not To Pay For Treating Hospital-Aquired Conditions: The Impact. Health Affairs; Sept/Oct 2009;28,5 Meyer J, Rybowski L, Eichler R Theory and Reality of Value-Based Purchasing: Lessons from the Pioneers. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; AHCPR Publication No Tilgengelig den på Norad Kvalitetsbasert finansiering innen helse (KBF). Tilgjengelig den på: OECD Value for Money in Health Spending. OECD Health Policy Studies Tilgjengelig den på: ml Scanlon D P, Chernew M, Doty H E Evaluating the Impact of Value-Based Purchasing: A Guide for Purchasers. AHRQ Publication No May Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Tilgjengelig den på: Socialstyrelsen Utvärdering av Q-projekten projekt för att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården genom ekonomiska incitament. Tilgjengelig den på: Teufack S G, Campbell P, Jabbour P, Maltenfort M, Evans J, Ratliff J K R Potential financial impact of restriction in never event and periprocedural hospitalacquired condition reimbursement at a tertiary neurosurgical center: a singleinstitution prospective study. J Neurosurg 112: , 2010 Verdensbanken Results-Based Financing for Health (KBF). Tilgjengelig den på: 33

36 3 K v alitetsmåling og kvalitet s indikatorer Nasjonale kvalitetsindikatorer har flere formål. De kan fungere som støtte til intern kvalitetsforbedring, helsepolitisk styring, til virksomhetsstyring og de kan benyttes av pasienter og brukere for å sammenlikne tjenestenes standard ved valg av tjenesteyter eller tjenestested. 3.1 Definisjon av kvalitetsindikator Helsedirektoratet har definert en kvalitetsindikator som (Helsedirektoratet 2010): «..et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles. Ved utviklingen av nasjonale kvalitetsindikatorer skal det anvendes et enhetlig sett med kriterier for å selektere potensielle indikatorer og indikatorsett for de utvalgte områdene som skal måles. For indikatorer skal fem overordnede kriterier anvendes: indikatorene skal være betydningsfulle, vitenskapelig begrunnet, nyttige, gjennomførbare og publiseres jevnlig. Disse kravene er beskrevet mer i detalj i Kunnskapssenterets rapport Utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer for spesialisthelsetjenesten (Kunnskapssenteret 2008). For indikatorsettet innen et område anbefales tre tilleggkriterier: de skal fremstå som balanserte, helhetlige og robuste. Betydningsfulle Det som måles skal være udiskutabelt viktig i helsepolitisk eller helseøkonomisk sammenheng, ha stor betydning for sykdoms- eller helseforhold, eller for viktige ikke-medisinske verdier som vektlegges av brukerne. Vitenskapelig begrunnet: Indikatoren skal ha en tilstrekkelig høy grad av validitet og reliabilitet samt et tydelig kunnskapsgrunnlag. Indikatoren må være et åpenbart mål på kvalitet og basert på et klinisk eller pasientbasert rasjonale som fanger opp meningsfulle aspekter ved tjenestekvaliteten. Indikatoren må defineres slik at det ikke er betydelige systematiske feilkilder. For eksempel må adekvat system for risikojustering basert på data fra den aktuelle populasjonen benyttes dersom indikatoren påvirkes av forskjeller i pasientsammensetning, så som alder og kjønn, sykdommens alvorlighetsgrad eller komorbiditet. Usikkerheten som skyldes tilfeldige (usystematiske) feil må være kontrollert. Indikatoren må gi stabile måleresultater ved gjentatte målinger i samme populasjon og kontekst. Indikatoren bør understøttes av forskning som viser at relasjonen til andre indikatorer som måler samme eller liknende kvalitetsaspekter underbygger den tolkningen man ønsker å gjøre av indikatoren. 34

37 Nyttige: Det som måles skal kunne påvirkes av helsetjeneste eller helsesystem. Bruk og rapportering av indikatoren bør ikke lede til uheldige tilpasninger eller uønsket ressursvridning. Gjennomførbare: Det skal være foretatt avveininger knyttet til tilgjengeligheten og sammenliknbarheten av data og løpende publisering av kvalitetsindikatorene. Omkostningene ved datainnhenting, analyse og rapportering på behandlingsstedsnivå, eventuelt helseforetaksnivå eller regionsnivå må vurderes. Publiseres jevnlig: Mulighet for løpende publisering av kvalitetsindikatorer på området enten hvert tertial, halvår eller år. Kvalitetsindikatorene er delt inn i tre måleområder: struktur, prosess og resultat, hvor oppbygningen er slik at strukturen påvirker prosesser som igjen påvirker resultatene. Kvalitetsindikatorer kan benyttes til kvalitetsforbedring i alle ledd av helse- og omsorgstjenesten. Det nordiske kvalitetsmålingsprosjektet har definert dette på følgende måte (Nordisk Ministerråd 2010): Strukturindikatorer beskriver helsevesenets rammer og ressurser, herunder helsepersonells kompetanse og tilgjengelighet til utstyr, teknologi og fasiliteter. Indikatorene beskriver med andre ord forutsetningene og rammene for forebygging, diagnostikk, behandling, pleie og rehabilitering. Prosessindikatorer beskriver konkrete aktiviteter i pasientforløp. Indikatoren gir et bilde av i hvilke omfang, helsepersonell har utført bestemte prosedyrer, for eksempel forebygging, diagnostikk, behandling, pleie, rehabilitering eller kommunikasjon, i pasientforløp. Prosessindikatorer utvikles på grunnlag av referanseprogrammer eller kliniske retningslinjer, dersom de finnes, og uttrykker om pasientene har mottatt de ytelser som de bør. Resultatindikatorer belyser pasientens gevinst i form av overlevelse, symptomatologiske og laboratoriemessige karakteristika, pasientens fysiske tilstand eller psykiske reaksjon på sykdom og tilfredshet med behandling. 3.2 Definisjon av kvalitet Den nasjonale strategien for kvalitetsforbedring i helse- og sosialtjenesten «...Og bedre skal det bli! ( )» er lagt til grunn for valg av indikatorer (Helsedirektoratet 2005). Hovedmålene i kvalitetsstrategien er tjenester av god kvalitet som: Er virkningsfulle. Er trygge og sikre. Involverer brukere. Er samordnet og preget av kontinuitet. Utnytter ressursene på en god måte. 35

38 Er tilgjengelig og rettferdig fordelt. Disse nøkkelelementene må vurderes når det gjelder brukernes behov for helsetjenester i et livstidsperspektiv (forbli frisk, bli bedre, mestre livet med sykdom eller nedsatt funksjonsevne, mestre slutten av livet). Samtidig skal disse elementene knyttes opp mot indikatorer for befolkningens helse, samt helsesystemets effektivitet og likeverdighet. De sistnevnte indikatorene skal primært benyttes som bakgrunnsvariabler i forbindelse med analysen og fortolkningen av indikatorene for tjenestekvalitet. 3.3 Formål med indikatorene Viktige formål for nasjonale kvalitetsindikatorer er å (Helsedirektoratet 2010): Gi grunnlag og insitament for helsepersonell i sitt kvalitetsforbedringsarbeid. Gi brukerne mulighet til å treffe valg av sykehus på et kvalifisert og informert grunnlag. Gi styringsgrunnlag for ledere og eiere. Å understøtte grunnlaget for politiske og administrative prioriteringer i helsetjenesten. Gi offentligheten informasjon og bidra til åpenhet om helsetjenesten. Målgrupper for nasjonale kvalitetsindikatorer er: Helsepersonell/ledere i helsetjenesten på lokalt nivå Allmennheten, pasienter og pårørende Det politiske nivået, helseforvaltningen og ledere på overordnet nivå i helsetjenesten Forskere innen ulike områder: klinisk forskning, helsetjenesteforskning, implementeringsforskning, folkehelseforskning, helseøkonomi og helseledelse Studenter og undervisere 3.4 Oversikt over de nasjonale kvalitetsindikatorene i Norge Kommunale helse- og omsorgstjenester Det er utviklet kvalitetsindikatorer for å måle kvaliteten på pleie- og omsorgstjenester som ytes i norske kommuner. Dette arbeidet er en del av oppfølgingen av St. meld. nr. 45 ( ) «Bedre kvalitet i de kommunale pleie- og omsorgstenestene». Det publiseres 9 kvalitetsindikatorer på nettsidene Helse og omsorg på området Disse indikatorene viser mål på kvalitet på kommunenivå, fylkesnivå og landsgjennomsnitt. Det er tildels store variasjoner mellom regioner og kommuner innenfor de fleste av indikatorene. Det er imidlertid ikke stadfestet en entydig sammenheng mellom indikatorene og kvaliteten på tjenesten Spesialisthelsetjenesten Innen spesialisthelsetjenesten lages det kvalitetsindikatorer for somatikk, for psykisk helsevern for voksne (VOP) og psykisk helsevern for barn og unge (BUP). 36

39 Indikatorene viser ulike aspekter ved kvalitet på sykehus/behandlingsstedsnivå Publisering Helsedirektoratet publiserer nasjonale kvalitetsindikatorer innen pleie- og omsorgstjenester, somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Til sammen i 2012 var det 38 indikatorer. 23 av disse gjelder for somatikk, 9 for pleie- og omsorgtjenester og 6 for psykisk helsetjenester. I dag publiseres indikatorene på og Helsedirektoratet har etablert en felles nettside for publisering av alle kvalitetsindikatorene i Det er planlagt at alle indikatorene blir overført til den nye løsningen ila Tabell 4 gir oversikt over alle indikatorene i 2012 Tabell 4. Oversikt nasjonale kvalitetsindikatorer i Navn Type indikator Første publisering Område 1 Antall og andel korridorpasienter i registreringsperioden Prosess 2005 Somatikk 2 Andel epikriser sendt ut innen en uke Prosess 2005 Somatikk 3 Prevalens (en-dagsregistrering) av sykehusinfeksjoner Resultat 2005 Somatikk 4 Andel pasienter med lårhalsbrudd operert innen 48 timer Prosess 2005 Somatikk 5 Strykninger fra operasjonsprogrammet Prosess 2005 Somatikk 6 Andel individuell plan for barnehabilitering Prosess 2005 Somatikk 7 Andel keisersnitt utført planlagt og som øyeblikkelig hjelp. Prosess 2005 Somatikk 8 Andel pasienter med hjerneinfarkt som får trombolyse Prosess 2011 Somatikk 9 Fødselsrifter grad 3 og 4 Resultat 2011 Somatikk 10 Underekstremitetsamputasjoner blant diabetespasienter Resultat 2011 Somatikk 11 Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft Prosess 2011 Somatikk 12 Tid fra henvisning til første behandling lungekreft Prosess 2011 Somatikk 13 Tid fra henvisning til første behandling brystkreft Prosess 2011 Somatikk 14 5 års overlevelse tykktarmskreft pr. region Resultat 2000 Somatikk 15 5 års overlevelse endetarmskreft pr. region Resultat 2000 Somatikk 16 5 års overlevelse lungekreft pr. region Resultat 2000 Somatikk 17 5 års overlevelse brystkreft pr. region Resultat 2000 Somatikk 18 5 års overlevelse prostatakreft pr. region Resultat 2000 Somatikk dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd Resultat 2011 Somatikk dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt Resultat 2011 Somatikk dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag Resultat 2011 Somatikk dagers risikojustert totaloverlevelse Resultat 2011 Somatikk 23 Oppdaterte ventetider på Prosess 2012 Somatikk 24 Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern Prosess 2011 voksne PH VOP 37

40 25 Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern Prosess 2011 voksne PH VOP 26 Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern Prosess 2011 barn og unge PH BUP 27 Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Prosess 2012 PH VOP 28 Oppdaterte ventetider på Prosess 2012 PH VOP 29 Oppdaterte ventetider på Prosess 2012 PH BUP 30 Legetimer pr. beboer i sykehjem Struktur 2004 PLO 31 Fysioterapi til beboere i sykehjem Struktur 2006 PLO 32 Andel plasser i enerom Struktur 2001 PLO 33 Andel plasser i tilrettelagt enerom med bad/wc Struktur 2004 PLO 34 Andel personell med fagutdanning Struktur 2003 PLO 35 Andel personell med fagutdanning fra videregående skole Struktur 2006 PLO 36 Andel personell med fagutdanning fra høyskole/universitet Struktur 2006 PLO 37 Ansatte uten legemeldt sykefravær Struktur 2006 PLO 38 Andel beboere på tidsbegrenset opphold i institusjon Prosess 2006 PLO Datagrunnlag og nasjonale målkrav til kvalitetsindikatorene For pleie- og omsorgssektoren (PLO) er datagrunnlaget fra KOSTRA. På sikt er det en målsetting å utvikle indikatorer som belyser kvaliteten på bredden i tjenestetilbudet. Data registrert i IPLOS vil være en viktig kilde til disse indikatorene. I spesialisthelsetjenesten er de fleste kvalitetsindikatorene basert på data fra Norsk pasientregister (NPR), men også fra aktører som Kreftregisteret, Medisinsk Fødselsregister, Reseptregisteret og Folkehelseinstituttet. Datagrunnlaget i NPR er basert på aktivitetsdata og manuelle innrapporteringer. Rapporteringene skjer tertialvis for somatikk og årlig for psykisk helsevern og pleie- og omsorgstjenesten. Det er viktig å vite at datakvaliteten kan variere fra sykehus til sykehus. Ulike rutiner for dataregistrering og pasientsystemer kan gjøre at data som registreres ikke alltid er likt. Det er også viktig å understreke at tolkning av kvalitetsindikatorer kan være komplisert og ingen sikker vitenskap. For noen kvalitetsindikatorer finnes det overordnede nasjonale målkrav. Oversikt over disse vises i tabell 5. Tabell 5. Nasjonale mål knyttet til kvalitetsindikatorene per Kvalitetsindikator Datakilde Målsetting Antall og andel korridorpasienter i registreringsperioden Andel epikriser sendt ut innen en uke Tid fra henvisning til første behandling: tykktarmskreft, lungekreft og brystkreft Utsettelser av planlagte operasjoner Helsedirektoratet/NPR 0 Helsedirektoratet/NPR 100 % Helsedirektoratet/NPR Helsedirektoratet/NPR <5 % 80 % av pasienter skal behandles innen 20 virkedager 38

41 3.5 Utvikling over tid for enkelte indikatorer Det er mange faktorer kan ha påvirke kvalitetsindikatorenes utvikling over tid. Organisering og rapporteringsrutiner er to viktige forklaringsfaktorer. I det følgende diskuteres dette for korridorpasienter og tid for henvisning til første behandling av kreft (tykktarm-, lunge- og brystkreft). Korridorpasienter Indikatoren som viser antall korridorpasienter har vært publisert fra 2005 og har hatt tilfredsstillende god kompletthet og kvalitet på data. Indikatoren er en type prosessindikator som teller antall og andel pasienter plassert i korridor, bad, skyllerom, dagligstue osv kl hver dag. Indikatoren har høyt fokus hos sykehusene og det er god kvalitet på innrapportering. Datakvaliteten ble også forbedret da Helsedirektoratet besluttet å erstatte sengedøgn med liggedøgn i Endringen medførte at man kunne beregne liggedøgn direkte fra aktivitetsdata, mens man tidligere måtte ta i bruk manuelt rapporterte sengedøgn som ikke var presist definert og som hadde mange feilkilder. Sykehusene rapporterer antall korridorpasienter pr. dag og dette blir akkumulert opp i tre rapporteringer i året til Helsedirektoratet. Et viktig poeng er at dette gjelder faktiske pasienter i korridor og ikke overbelegg. Dersom sykehusene organiserer det slik at pasientene ligger litt trangere på et sykerom, er pasienten derfor per definisjon ikke en korridorpasient. Dette viser at det er mulig å manipulere statistikken ved å foreta grep i organiseringen. Trenden viser at antall korridorpasienter var relativt stabil/noe økende mellom 2,6 prosent og 2,7 prosent fra 2005 til I 2008 ses en positiv utvikling med færre korridorpasienter (2,4 prosent) og den gode trenden fortsatte i 2009 med en andel på bare 1,9 prosent. I 2010 har det igjen vært en svak stigning til 2,1 prosent (se nedenstående figur lavere andel er positivt) (Figur 8). Figur 8. Prosentandel korridorpasienter (t.o.m. 2. tertial 2012). Figuren viser at utviklingen har gått i positiv retning i løpet av de årene indikatoren er målt og dette skyldes sannsynligvis ikke tilfeldige variasjoner. Flere faktorer kan ha ført til den gode utviklingen for antall korridorpasienter. For det første ble det gjennomført store omorganiseringer i de ulike helseforetakene i perioden , noe som kan ha gitt en effektiviseringsgevinst. Blant annet ble 39

42 Helse Sør og Helse Øst slått sammen i 2007 og dette kan ha ført til en pasientforflytning innad i helseregionen fra pressede sykehus til sykehus som hadde mindre belastning. For det andre var det stor aktivitet med nybygging av sykehus og rehabilitering av gamle sykehus, noe som gjorde at antall korridorpasienter gikk betraktelig ned ved disse sykehusene (f.eks. St. Olavs Hospital og Akershus universitetssykehus). Ordningen med kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter fra første dag er nå innført som et ledd i Samhandlingsreformen 12. Mange korridorpasienter er egentlig ferdigbehandlet, men må fortsatt være i sykehuskorridorene fordi de venter på ledige kommunale plasser. Reformen legger også opp til økt samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og en eventuell fremtidig nedgang i prosentandelen korridorpasienter kan kanskje forklares med slike tiltak. Tid fra henvisning til første behandling for kreft Det er her snakk om tre indikatorer for tre ulike krefttyper: tykktarmskreft, lungekreft og brystkreft. Indikatorene er utviklet i nært samarbeid med kliniske miljøer og Kreftregisteret. Det er stor interesse rundt indikatorene og de er tett knyttet til retningslinjearbeidet rundt fagfeltet. Indikatorene måler median tid i virkedager fra pasienten er henvist til behandling til første behandlingsmodalitet er registrert. Behandlingsmodalitet kan være enten strålebehandling, cellegiftbehandling eller kirurgisk behandling. Indikatoren er ny i 2011, fordi den har vært avhengig av at man har personentydige data slik at man kan kunne følge pasientbevegelser på tvers av helseforetakene. Data ble tilgjengelig fra norsk pasientregister fra og med Figur 9 viser utviklingen i median ventetid for alle de tre kreftformene fordelt på tertialer: Figur 9. Tid fra henvisning til første behandling i virkedager tertialvis

43 Ventetiden er lengst for pasienter med lungekreft, mens tid til behandling for tykktarmskreft og brystkreft er omtrent lik. Utviklingen viser at ventetiden er relativt stabil over tidsperioden. 1. juli 2011 ble innført normerende forløpstider for kreftbehandling som kan påvirke utviklingen over tid. Forløpstidene sier at behandlingen skal starte innen 20 virkedager fra mottatt henvisning. De nye normerende forløpstidene gir ikke nye pasientrettigheter. Forløpstidene endrer heller ikke kravet til en faglig forsvarlig individuell vurdering av pasientene, men signaliserer at pasienter med kreft bør prioriteres og komme raskt til behandling. Tidlig diagnose kan være avgjørende for utfallet ved noen kreftformer og gode pasientforløp er svært viktig for en vellykket behandling. Utviklingen i de kommende tertial vil vise om tid til behandling for lungekreftpasienter kommer under garantitiden som er satt av helsemyndighetene. Man vet ikke om nye behandlingsnormer vil ha noe effekt på tid til behandling. Indikatorene er nye og risikoen for målingsfeil kan derfor være stor. Indikatorene sier ikke noe om kvaliteten på behandlingen som gis. Kun sammen med andre indikatorer som også fanger opp behandlingskvalitet kan disse kvalitetsindikatorene bidra til et mer helhetlig bilde av kvaliteten på behandlingen for disse pasientene. 3.6 Bruk av kvalitetsindikatorer i et kvalitetsbasert finansieringssystem Helsedirektoratet har som fagmyndighet et overordnet ansvar for etablering og videreutvikling av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av en rapport fra Kunnskapssenteret (Kunnskapssenteret 2010) utarbeidet Helsedirektoratet i 2010 et rammeverk for et Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem i helsetjenesten (Helsedirektoratet 2010). Rammeverket beskriver hvem målingene er ment for og hvordan de skal brukes, hvilke kvalitetsaspekter som skal måles og på hvilken måte. Rammeverket skal ikke anvise hvilke kvalitetsindikatorer som skal inngå, men gi prinsipielle retningslinjer og avklaringer. Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet må baseres på data av tilstrekkelig kvalitet. Datakilder vil måtte variere mellom indikatorer og indikatorsett. En viktig del av utviklingsarbeidet for hver enkelt indikator vil være å identifisere datakilder med tilstrekkelig kvalitet, eller å bidra til å utvikle datakilder, for eksempel sentrale helseregistre eller medisinske kvalitetsregistre. Datagrunnlaget må også være basert på gjeldende lover og forskrifter om behandling av helseopplysninger. Det overordnende formålet med kvalitetsbasert finansiering er å stimulere de aktuelle aktørene i helsetjenesten til å høyne kvaliteten på tjenestene. Kvaliteten på data kommer til å øke om aktørene blir bedre til å registrere og til å bruke de nasjonale kvalitetsregistrene. På denne måten vil de kunne få bedre kunnskap om sine resultater og igjen tilpasse seg de nasjonale retningslinjer for helsetjenester. Dersom det er ønskelig å ta i bruk kvalitetsindikatorer i et kvalitetsbasert finansieringssystem, så må en rekke forutsetninger være på plass. For det første må kriterier for seleksjon av kvalitetsindikatorer og indikatorsett varetas (avsnitt 3.1). I tillegg må indikatorer/indikatorsett være godt etablert og ha høy kvalitet. Det betyr at en indikator bør ha eksistert og blitt publisert en stund før den kan inngå i et kvalitetsbasert finansieringssystem. Indikatorer som kan stimulere til lokalt 41

44 forbedingsarbeid bør prioriteres. Eksempler kan være: 1. Retningslinjer. Er retningslinjer implementert på lokalt nivå? Følges retningslinjene opp? 2. Pasientsikkerhetskampanjer. Er metode for å registrere pasientskader innført? For eksampel: Global Trigger Tool (GTT) 3. Innrapportering og registrering i medisinske kvalitetsregistre. Pågår det registrering? Brukes det riktig kodeverk? 4. Gjennomført pasient/brukererfaringsundersøkelser. Når ble slike undersøkelser gjennomført? Hvor høyt scorer sykehusene? 5. Ventetider og fristbrudd. Tiltak for å sikre og forbedre kvaliteten i tjenestene består per i dag av å utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer, samordne og styrke arbeidet med nasjonale medisinske kvalitetsregistre, samt å sikre at gode faglige retningslinjer utarbeides og tas i bruk internt i direktoratet og i fagmiljøene. Helsedirektoratet vil i den videre oppfølgingen arbeide for at kvalitetsstrategiens mål integreres i alle strategiske planprosesser i forvaltningen og i tjenestene blant annet med sikte på å få til en bedre samordning av handlingsplaner og virkemidler. Kilder Helsedirektoratet. (2005). Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten Og bedre skal det bli! ( ). Oslo: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: kvalitetsforbedring-i-sosial--og-helsetjenesten-og-bedre-skal-det-bli /sider/default.aspx Helsedirektoratet. (2010). Rammeverk for et kvalitetsindikatorsystem i helsetjenesten: primær- og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: Kunnskapssenteret (2008). Utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer for spesialisthelsetjenesten. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr ). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra: Kunnskapssenteret. (2010). Forslag til rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for helsetjenesten. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr ). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra: Nordisk Ministerråd (2010). Nordisk kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet. (TemaNord 2010:572). København: Nordisk Ministerråd. Tilgjengengelig fra: 42

45 4 E r f a r inger med kvalitets basert finansiering i a n d r e land 4.1 Erfaringer fra Sverige Gjennomgangen av erfaringene fra Sverige er i hovedsak basert på rapporten Värden i vården en ESO-rapport om målbaserad ersätting i hälso och sjukvården (Anell 2010) og Socialstyrelsens vurdering av det nylig avsluttede Q-prosjektet (Socialstyrelsen 2011). I Sverige er KBF mest utbredt innen primærhelsetjenesten, og da som et supplement til eksisterende oppgjørsordninger med refusjon per pasient innen hver virksomhet (vårdenhet). KBF utgjør som regel ikke mer enn ca tre prosent av den totale finansieringen. I landstingene Uppsala, Östergötaland og Örebro utgjør KBF opp i mot 4-5 prosent av de totale refusjonene (Anell 2010). Typer indikatorer og prestasjonsmålene varierer mellom landstingene og er som oftest knyttet til legemidler, tilgjengelighet, helsefremmende innsats, deltakelse i kvalitetsregistre, pasientsikkerhet og pasienterfaringer. Mål koblet til legemiddelforskrivning gjenfinnes i de fleste av landstingene og regionene. Blant disse målene kan nevnes begrensninger i antibiotikaforskrivning og økt bruk av generiske legemidler. De fleste indikatorene er struktur- eller prosessindikatorer. Indikatorene har ofte sammenheng med de seks kvalitetsområdene som inngår i Socialstyrelsens definisjon av God vård. De fleste av målene berører kvalitetsområdene kunnskapsbasert omsorg, effektive helse- og omsorgstjenester, helse- og omsorgstjenester i rimelig tid, samt pasientsikkerhet og en pasientfokusert helse- og omsorgstjeneste. Ulik belønning ut fra ulike nivåer av absolutt måloppnåelse var den vanligste utformingen av belønningssystemet i landstingene i Den nest vanligste utformingen er egentlig fee-for service, med et refusjonsbeløp for ønskede tiltak, for eksempel for legemiddelgjennomganger. Relative belønningssystemer, der belønningene kun tilfalt de beste virksomhetene var uvanlig i 2009, men forekom blant annet i Skåne. 43

46 Tabell 6. Eksempel på utforming av resultat- og belønningssystemer i landstingene i år 2009 (Tabell 3.3 i Anell 2010) Eksempel på utforming av resultat- og belønningssystemer i landstingene i år 2009 Type mål Relative mål Absolutte mål (med eller uten kostnadskontroll) Målrettet kompensasjon per definert tiltak Eksempel på utforming av målene Pasienterfaringer: Den tredjedel av enhetene som oppviser best kvalitet per område får bonus. De totalt 10 % beste enhetene per område får dobbel bonus. Til hvert område avsettes 1 mrd kroner (eks fra Skåne). Registrering i NDR (Nationella diabetesregisteret): <60% ingen erstatning % halv erstatning. <75% hel erstatning (eks fra Västra Götalandsregionen). Bonusnivå <=50%, Straffegebyr >=25% (eks fra Stockholm) Legemiddelgjennomgang for eldre med multiple diagnoser: 500 kr per gjennomgang max 2 ganger per pasient og år (eks fra Värmland). Helsesamtaler: Helsesamtaler for 40-åringer innenfor landstingets hjerteog karprogram: kr per samtale (eks fra Gävleborg). Uppsala län har innslag av KBF både innen primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Andelen KBF økte fra 1 prosent i 2005 til 4 prosent i Totalt avsatte landstinget 200 mill kroner til KBF i avtalene for 2010 og 90 prosent av refusjonen ble betalt ut forskuddsvis. I den utstrekning målene ikke ble oppnådd ble det stilt krav om tilbakebetaling. De resterende 10 prosentene ble betalt ut i etterkant når målene var oppnådd. For hvert område var det avsatt en bestemt sum midler som ble koblet til 2-3 definerte mål. I oversikten i tabellen under fremgår hvilke mål som ble definert i Akademiska sjukhusets avtale i Tabell 7. KBF for Akademiska Sjukhuset i Uppsala län for 2010 (Tabell 3.4 i Anell 2010) KBF for Akademiska Sjukhuset i Uppsala län for 2010 Kunnskapsbasert pleie og omsorg (20 mill SEK) Økt andel skal pleie på slagenhet Forbedret resultat mht funksjonsdyktighet etter slag Sikker helse- og omsorg (43 mill SEK) Sykehusrelatert infeksjoner skal reduseres sammenlignet med 2009 Registrere alle fallskader Pasientfokusert behandling (14,5 mill SEK) Fremvise analyser og tiltak ut i fra det nasjonale pasientundersøkelsen Henvisningsbekreftelse innen 14 dager Helse- og omsorg innen rimelig tid (44 mill SEK) Minst 85 prosent får besøk innen 90 dager Gjennomsnittstiden ved akuttmottaket skal kortes ned til 4 timer for minst 90 prosent ved årets slutt 80 prosent i august Effektiv helse- og omsorg (14,5 mill SEK) Legemiddelkomiteens forskrivningsmål skal oppnås 90 prosent av avtalte medisinske inngrep/behandlinger skal være utført Helsefremmende arbeid (21 mill SEK) 44

47 Systematisk arbeid for fysisk aktivitet på resept Antall avdelinger som driver alkoholforebyggende arbeid I 2009 måtte Akademiska Sjukhuset tilbakebetale 17,5 mill kroner på grunn av manglende måloppnåelse, først og fremst knyttet til for lange ventelister på akuttmottaket, men også på grunn av manglende måloppnåelse knytte til legemiddelforskrivning. Siden sykehuset i hovedsak fikk pengene på forhånd, mente en at sykehuset hadde mulighet til å bruke midlene gjennom året og det er vurdert at ordningen hadde betydning for virksomheten til sykehuset (Anell 2010: 80). Sverige har en landsomfattende vårdgaranti som stiller krav til ventetid for vurdering og behandling i spesialisthelsetjenesten (90 dager). Høsten 2008 oppfylte kun 3 av 21 landsting i Sverige kravene i vårdgarantien og til sammen pasienter hadde ventet på vurdering eller behandling i mer enn 90 dager. I 2009 ble 1 milliard SEK fordelt etter grad av måloppnåelse på kravene i vårdgarantien. 900 millioner SEK ble fordelt til de som klarte å tilby 80 % av pasientene vurdering og behandling innen 90 dager. 100 millioner SEK ble fordelt til de som klarte 90 %. I 2009 kunne 17 av 21 landsting tilby minst 90 % av pasientene vurdering og behandling innenfor kravene i vårdgarantien. Resultatene ble delvis forklart med listerydding, i form av å ekskludere de pasientene som selv hadde valgt å vente mer enn 90 dager fra statistikken. Det er derfor diskutert i hvor stor grad tilbudet faktisk ble bedre for pasientene. Vårdgarantien ble innført ved lov i Sverige 1. juli 2010 og inkluderer nå mål om tilgjengelighet både til primærhelsetjenester og til spesialisthelsetjenester 13. Ordningen er foreslått videreført i 2012 med et tillegg på SEK 214 millioner kr for å øke tilgjengeligheten til helsetjenester for barn og unge med psykiske sykdommer 14. Anell (2010) konkluderte med at de dokumenterte virkningene av KBF i Sverige er svært begrensede og at årsakene blant annet er mangelfull kunnskap om utgangspunktet og vanskeligheter med å velge gode indikatorer Q-prosjektet Q-prosjektet startet i 2007 og pågikk over en treårs periode. Prosjektet besto av to pilotprosjekter med KBF innen primærhelsetjenesten for to utvalgte diagnosegrupper; henholdsvis hjertesvikt og diabetes type II. Et av målene var å se om økt registrering i nasjonale kvalitetsregistre kunne føre til forbedret kvalitet og omsorg av pasientene. Prosjektet var rettet mot vårdcentraler. En vårdcentral er en enhet for helse- og omsorgstjenester som er bemannet både av allmennleger og sykepleiere og som i de fleste tilfellene drives av de ulike landstingene. Sverige har omtrent 1000 vårdcentraler og de regnes som en del av primærhelsetjenesten. Pilotprosjektet ble finansiert av Legemiddelindustriforeningen og Næringsdepartementet i en privat-offentlig samarbeidsmodell. Prosjektet ble gjennomført i nært samarbeid med blant annet de lokale og regionale

48 helsemyndighetene, samt Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE). I samarbeid med IHE valgte man å prøve ut KBF som en del av belønningsmodellen. Socialstyrelsen fikk i oppdrag å evaluere prosjektet og leverte i september 2011 en rapport til Regjeringen (Socialstyrelsen 2011). Det ble også holdt en konferanse i Stockholm i november 2011 hvor erfaringene med pilotprosjektet ble presentert. Q- prosjektets fem hovedmål i henhold til prosjektplanen var: Flere pasienter skal nå sine behandlingsmål ut i fra nasjonale retningslinjer og bruk av det nasjonale kvalitetsregisteret som beslutningsstøtte. Øke bruken av nasjonale kvalitetsregistre i primærhelsetjenesten, herunder Nationella Diabetesregisteret og RiksSvikt Innhente kunnskap om de behandlingsmetoder som er brukt for å oppnå oppsatte behandlingsresultater Skape grunnlag for en diskusjon rundt helsetjenestens belønningssystemer ut ifra en KBF modell. Utvikle samarbeidet mellom deltakerne i trepartssamarbeidet (helsemyndighetene, legemiddelindustrien og helsetjenesten selv) Belønningsmodellen og valgte kvalitetsindikatorer Maksimal utbetaling per vårdcentral for de som deltok var kr SEK per år, uavhengig av størrelse. Q-prosjektets belønningsmodell var bygget som en stige med tre trinn (Persson 2011): Betaling for deltakelse: Det første trinnet var en grunnbelønning på svenske kroner til hver vårdcentral som deltok i prosjektet Betaling for registrering: Det andre trinnet var en utbetaling på svenske kroner til de vårdcentralene som registrerte pasientdata i de utvalgte kvalitetsregistrene som henholdsvis det nasjonale diabetesregisteret og RiksSvikt Betaling for oppnådde resultater: Det tredje og siste trinnet var en økonomisk belønning på kroner når vårdcentralene nådde på forhånd definerte behandlingsmål knyttet til visse kvalitetsindikatorer Utviklingen i måloppnåelse i Q-prosjektet ble målt ved hjelp av kvalitetsindikatorer. Indikatorene ble valgt ut i fra prioriterte tiltak i nasjonale retningslinjer for behandling av hjertesvikt og diabetes. For delprosjektet Q-svikt (hjertesvikt) ble fire indikatorer i form av både resultat- og prosessmål valgt. Prosessmålene var: Andel pasienter med hjertesvikt som har blitt diagnostisert med ekkokardiografi (undersøkelse av hjertet med ultralyd) Andel pasienter med hjertesvikt som ble behandlet med ACE-hemmere og betablokkere Resultatmålene var: Antall reinnleggelser i sykehusene Andel av pasientene med hjertesvikt med registrert EQ-5D (livskvalitetsindex) 46

49 For delprosjektet Q-diabetes ble følgende tre intermediære resultatindikatorer valgt: Andel diabetespasienter i alderen år med langtidsblodsukker under en grenseverdi (HbA1c < 6). Andel diabetespasienter i alderen år som hadde en totalkolesterol under en grenseverdi ( 4,5 mmol/l). Andel pasienter med blodtrykk under en grenseverdi (< 130/80 mm Hg) Resultater, Q-svikt I Q-sviks prosjektperiode ( ) økte andelen pasienter med hjertesvikt som hadde blitt diagnostisert med ekkokardiogram (EKO). Ved prosjektets begynnelse ble 82 prosent av pasientene undersøkt mens de var innlagt og 46 prosent i poliklinikk. I prosjektets sluttfase var tallene henholdsvis 92 og 80 prosent. Andelen pasienter med hjertesvikt som hadde blitt behandlet med ACE-hemmere og betablokkere var totalt 61 prosent i tredje og siste del av prosjektet, betydelig høyere enn ved prosjektets start. Antallet reinnleggelser økte, og det samme gjorde antall liggedøgn. Begge disse økningene var uventede. Man antok at bedre omsorg i primærhelsetjenesten skulle lede til en reduksjon av reinnleggelser og antall liggedøgn. På grunn av et lite utvalg kan utviklingen være utslag av tilfeldigheter. Mangel på kontrollgruppe gjorde det vanskelig å vurdere dette utslaget nærmere. På grunn av lite innrapportering av EQ- 5D-data ble det innført en bonus for registrering av slike data i andre og tredje prosjektperiode. Resultater, Q-diabetes Andelen diabetespasienter mellom år som hadde blodsukkerverdier under en viss prosent ble redusert (HbA1c < 6). Reduksjonen var på mellom 3 og 4 prosent fra 2007 til 2010, og tilsvarende reduksjon fant også sted på landsbasis. Andelen av diabetespasientene år med kolesterolnivå under den gitte grenseverdien økte. Økningen var på 20 prosent og var under nasjonale målsetninger. Andelen diabetespasienter år med et blodtrykk på < 130/80 mm Hg økte under prosjektperioden med prosent. Også denne utviklingen var i tråd med nasjonale tall. Socialstyrelsens evaluering av Q-prosjektet Evalueringen viser til at det var god oppslutning og entusiasme knyttet til de to delprosjektene i regionene Skåne og Vestra Götaland. Kvalitetsindikatorene for hjertesvikt; henholdsvis pasientenes livskvalitet og antall reinnleggelser var sårbare for betydelige tilfeldige variasjoner utenfor vårdcentralenes kontroll og derfor gjenstand for noe kritikk. Intervjuundersøkelser fremhever betydningen av å lære om hvordan man anvender data fra kvalitetsregistre, samt økt kunnskap om nasjonale retningslinjer. I starten anså man den økonomiske belønningen som en økonomisk garanti og forutsetning for å delta i prosjektet. Senere i prosjektet ble utviklingen i måloppnåelse og den økonomiske belønningen betraktet som en bekreftelse på at man gjorde en god jobb. Q-prosjektets egen evaluering viser til endret rollefordeling mellom leger og sykepleier, legitimitet i forhold til å bruke mer tid på utvalgte pasientgrupper, samt 47

50 erfaringsutveksling. Begge prosjektrapportene 15 legger vekt på andre faktorer enn økonomiske, for eksempel utdanning av personell, regelmessige besøk av prosjektlederne, samt muligheten av å sammenligne resultatene med andre enheter. I prosjektrapportene ble den økonomiske belønningen ble sett på å være av underordnet betydning. Prosjektrapportene tar imidlertid ikke stilling til hvilke av de ikke-økonomiske insentivene som hadde størst grad av påvirkning på de oppnådde resultatene. Socialstyrelsens oppfatning, som i hovedsak var basert på egne intervjuer av deltakerne i prosjektene, samt Q-prosjektets egen evaluering; var at kvalitetsforbedringen i hovedsak ikke kunne tilskrives KBF, men snarere var et resultat av: Virksomhetens fokus på måling De på forhånd fastsatte prestasjonsmålene Utdanningen til personellet Støtten fra prosjektorganisasjonen, inkludert tilgangen til kompetansen fra de berørte nasjonale kvalitetsregistrene De regelmessige analysene og sammenligning med andres resultater Socialstyrelsens evaluering stilte spørsmål om størrelsen på de økonomiske insentivene (totalt SEK per vårdcentral, uansett størrelse) var tilstrekkelig stor til faktisk å utgjøre et insitament. Konklusjonen var likevel at summen var tilstrekkelig stor til faktisk å virke som et økonomisk insentiv for å endre adferd. Socialstyrelsens intervjuer og Q-prosjektets egen evaluering indikerte potensielle vridningseffekter hvor enkelte virksomheter med bemanningsproblemer nedprioriterte andre pasientgrupper til fordel for de pasientgruppene som inngikk i prosjektet. Bemanningsproblemer var imidlertid oftere årsak til at vårdenheter trakk seg fra prosjektet. En annen negativ sideeffekt var at de enhetene som hadde dårlige forutsetninger for å nå prestasjonsmålene ble demotivert av å bli sammenlignet med virksomheter med bedre måloppnåelse. Q-prosjektet ble ikke planlagt som et vitenskapelig prosjekt med krav om kontrollgrupper. Et sammenlignbart prosjekt, PV-kvalitet 16 som fant sted på samme tid i Jönköping kan sammenlignes med Q-svikt. PV-kvalitet anvendte de samme kvalitetsindikatorene for pasientgruppene med hjertesvikt, men uten KBF. Utviklingen i måloppnåelse i forhold til de valgte indikatorene viste seg å være tilnærmet lik det en fant i Q-sviktprosjektet. KBF anses ikke å være hovedgrunnen til de store forskjellene i kostnader mellom de to prosjektene. Årsaken til de store forskjellene i kostnader var at Q-svikt medførte mer omfattende innsamling og rapportering av data. Det påpekes at erfaringene fra Pv-kvalitet viser at det i praksis ikke behøver å koste så mye å skaffe seg datagrunnlag for etablering av kvalitetsindikatorer til bruk i KBF. Socialstyrelsens evaluering av Q-prosjektet diskuterer også ytre faktorer som kan ha påvirket resultatene:

51 Det vises til en rekke nyere kunnskapsoppsummeringer som kan ha påvirket valg av behandlingsmåter. En stor helsereform, Vårdvalsreformen, som best kan sammenlignes med innføringen av Fritt sykehusvalg i Norge ble innført i forsøksperioden. Særlig i region Skåne fikk dette konsekvenser for hvordan en utformet finansieringsmodellene til de ulike vårdcentralene. Enkelte har hevdet at denne reformen førte til økt økonomisk usikkerhet, og at dette kunne føre til en atferd som stimulerte til en økning i pasientbesøk. H1N1-pandemien (svineinfluensaen). I Sverige som i Norge begynte en massevaksinasjon høsten 2009 som pågikk i flere måneder, og påvirket også de utvalgte vårdcentralene som var deltakere i prosjektet. I sluttrapporten fra Q-diabetes fremgår det at mange av diabetikernes oppfølgingsbesøk ble forsinket som følge av dette. Dessuten valgte en å la være å registrere i det aktuelle diabetesregisteret i deler av denne perioden. Socialstyrelsens evaluering påpeker behov for mer kunnskap om samspillet mellom økonomiske og ikke-økonomiske insentiv for å stimulere til kvalitetsutvikling innen primærhelsetjenesten. Kilder: Anell A. (2010). Värden i vården: en ESO-rapport om målbaserad ersätting i hälsooch sjukvården. (Rapport till Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi 2010:7). Stockholm: Finansdepartemenet. Tilgjengelig fra: ben.pdf Persson U. (2011). Ersättningssystemets utforming og utfall. [Upublisert notat]. Lund: Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi. Socialstyrelsen. (2011). Utvärdering av Q-projekten: projekt för att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården genom ekonomiska incitament. Stockholm: Socialstyrelsen. Tilgjengelig fra: England: Quality and Outcomes Framework (QOF) 17 Den engelske allmennlegetjenesten besto i 2009 av allmennleger fordelt på 8228 legepraksiser 18 (Boyle 2011). De fleste allmennlegene er selvstendig næringsdrivende og 73 % av allmennlegene er partnere i en legepraksis 19. Fra 2004 inngikk legepraksisene kontrakt med et av 151 allmennlegetjenesteforetak, Primary Care Trust (PCT) og omtrent 50 % av allmennlegene tar del i kontrakten etter nasjonalt fremforhandlede kriterier (General Medical Services kontrakt, GMS) og 45% etter direkte forhandlinger med PCT (Personal Medical Services kontrakt, PMS). GMS kontrakten består av fire oppgjørsordninger. Partnere innenfor samme praksis 17 QOF er også innført i Skottland, Wales og Nord-Irland. 18 De fleste allmennleger er del av en gruppepraksis, men det er mulig å praktisere alene også % jobbet som lønnet lege i en gruppepraksis og 11% var under utdanning. 49

52 deler profitten etter at utgiftene er betalt og ordningen er på den måten rettet mot den enkelte legepraksis, ikke enkeltleger. De fire oppgjørsordningene er: 1) Et risikojustert per capita tilskudd som skal dekke legepraksisens utgifter til grunnleggende allmennhelsetjenester. 2) Betaling for utvidete tjenester. 1) For tjenester som PCT er påkrevet å tilby innenfor sitt dekningsområde regulert etter nasjonale spesifikasjoner og priser (directed) 2) For tjenester som PCT kan tilby hvis ønskelig innenfor nasjonale spesifikasjoner og priser (national) 3) For tjenester som PCT selv kan velge å tilby med rom for lokal forhandling om spesifikasjoner og priser (local). 3) Betaling for å tilby tjenester utenom åpningstiden ( ). Det mest vanlige er at disse tjenestene settes ut til andre. 4) Quality and Outcomes Framework (QOF). Deltakelse i QOF er frivillig og også mulig for de 45 % som har PMS-kontrakt. QOF er et system for kvalitetsmåling og KBF av allmennlegetjenester. Deltakelse i QOF er frivillig og deltakelsesprosenten er veldig høy. I 2004 deltok 90 % av legepraksisene i programmet og i 2011 deltok de aller fleste, også de med PMSkontrakt. QOF startet med fire hovedmål (Campbell 2008): 1) Å fremme kvalitet 2) Forbedring av datafangst 3) Forbedring av pasientenes behandlingsresultater 4) Forbedring av allmennlegenes arbeidssituasjon. QOF er basert på et poengsystem med en maksimal måloppnåelse på 1000 poeng. Dette gir en maksimal bonusutbetaling på omtrent med en poengverdi på omtrent Dette anslaget vil gjelde for en legepraksis av gjennomsnittlig størrelse og med gjennomsnittlig (legepraksisliste) prevalens av de sykdommer som omfattes av ordningen. Inntekter fra QOF utgjør så mye som % av legepraksisenes inntekter (Gravelle 2009). De årlige utbetalingene gjennom QOF ligger på rundt 1 milliard som tilsvarer omtrent 1 % av det nasjonale helsebudsjettet. Administrative kostnader kommer i tillegg. Ved innføring av QOF ble det samtidig bevilget penger til oppgradering og installering av nye datasystemer i de legepraksisene som ikke hadde det fra før av (Cashin 2011). NHS samler inn data og publiserer QOF-indikatorer på ulike nivåer (Gruppepraksis, PCT, Strategic Health Authority og nasjonalt). Kort oversikt over systemet I 2004 startet QOF med 146 kvalitetsindikatorer organisert i fire grupper: 1) Kliniske indikatorer 2) Organisatoriske indikatorer 3) Pasienterfaringer. 4) Tilleggstjenester. Størsteparten av indikatorene er prosessindikatorer. Siden innføringen er gruppeinndelingen beholdt, men type indikatorer og prestasjonsmålene knyttet til indikatorene har endret seg flere ganger. Fra 1. April 2011 trådte den fjerde revisjonen av QOF i kraft med nye kliniske indikatorer for de kliniske områdene epilepsi og demens, samt 11 nye organisatoriske indikatorer for å gi insentiv til 20 Dette beløpet varierer noe mellom England, Scotland, Wales og Nord-Irland. 50

53 forbedringer i produktivitet (BMA 2011). De nye organisatoriske indikatorene er ment å gi insentiv til mer kostnadseffektiv forskrivning av legemidler, færre sykehusinnleggelser og mindre henvisninger til dagbehandling. QOF 2011/2012 inkluderte 142 indikatorer fordelt på 87 kliniske indikatorer (organisert i 20 sykdomsgrupper), 45 organisatoriske indikatorer fordelt i seks kategorier, en indikator om pasienterfaringer og ni indikatorer for til sammen fire tilleggstjenester (screening for livmorhalskreft, barnehelse, helsetjenester for gravide og prevensjon) (NHS 2011a). Siden april 2009 har ansvaret for kvalitetsindikatorene og prestasjonsmålene ligget hos National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Tidligere var dette et ansvar som lå hos faglige ekspertkomiteer. Gjennomgang av eksisterende indikatorer gjøres på bakgrunn av (NHS 2011a): Forekomst av utilsiktede konsekvenser Betydelige endringer i kunnskap Endringer i praksis Legepraksisene som deltar i QOF får månedlige utbetalinger som er basert på forventet nivå på måloppnåelse (aspiration payments). Måloppnåelsen på de kliniske kvalitetsindikatorene beregnes med en brøk bestående av faktisk måloppnåelse dividert på maksimal potensiell måloppnåelse. Denne brøken multipliseres så med antallet poeng tilgjengelig for indikatoren samt en pengeverdi på poengene. Faktorer utenfor legepraksisenes kontroll (for eksempel egenskaper ved pasientpopulasjonen) har konsekvenser for mulighetene til å nå de fastsatte prestasjonsmålene. I QOF håndteres dette i dag med en kombinasjon av justeringer. Justering etter objektive kriterier foretas med såkalt listelengdejustering og prevalensjustering. Unntaksrapportering foretas etter legens skjønnsvurderinger etter på forhånd fastsatte kriterier. Årsaken til unntaksrapportering kan være knyttet til individuelle forhold der for eksempel pasienten ikke møtte opp til legetime eller tilfeller der en lege mener pasienten ikke er berettiget for intervensjon, for eksempel på grunn av bivirkninger eller dårlig allmenntilstand. For 2011/2012 er det definert ni legitime kriterier for unntaksrapportering (NHS 2011b). Kort omtale av noen resultater og publiserte evalueringer av QOF Denne gjennomgangen er ikke uttømmende og er kun ment å gi et bilde av oppnådde resultater og utfordringer med QOF. Det første året var det forventet en gjennomsnittlig måloppnåelse på 70 % av alle poengene, men faktisk poengoppnåelse ble betydelig høyere. Dette førte til store budsjettoverskridelser. Legepraksisenes inntekter økte med 38 % to år etter innføring av QOF (Sutton 2011) og i 2010/2011 var gjennomsnittlig antall poeng per legepraksis 946,6 av 1000 mulige. Campbell (2009) sammenlignet utviklingen i måloppnåelse på kvalitetsindikatorer relatert til behandling av astma, diabetes og hjertesykdommer før og etter innføring av QOF. Analysen ble gjort med data fra 1998, 2003, 2005 og Resultatene viste at QOF kan ha ført til en svak og signifikant, men kortvarig forbedring i måloppnåelse, på toppen av en generell trend med kvalitetsforbedring som var tilstede allerede før innføring av QOF i Dette gjaldt de medisinske områdene 51

54 astma og diabetes og årene 2003 til Samlet sett stagnerte utviklingen etter 2005 og frem mot Campbell (2009) nevnte flere mulige og delvis overlappende årsaker til funnene: 1) At de fleste legepraksiser oppnådde tilnærmet maksimal poengsum allerede i ) At det var vanskelig å forbedre måloppnåelsen ut over den som ble oppnådd på kort sikt 3) At de finansielle insentivene var innrettet slik at måloppnåelse ut over de definerte prestasjonsmålene ikke ble belønnet 4) At legene allerede hadde tilstrekkelig inntekt og dermed liten motivasjon til ytterligere innsats og inntektsøkning («target income hypothesis»). Serumaga (2011) konkluderte med at QOF ikke hadde påvirket kumulativ forekomst av hjerteinfarkt, nyresvikt, hjerneblødning og/eller død, i positiv eller negativ retning. Analysen var basert på ca britiske pasienter med hypertensjon. En mulig forklaring som ble nevnt var at prestasjonsmålene var satt så lave at de fleste fikk maksimal poengsum uten å forbedre seg ytterligere. Campbell (2008) utførte en kvalitativ studie av legepraksisene med intervjuer av leger og sykepleiere i 22 legepraksiser i England. Respondentene vurderte de finansielle insentivene som tilstrekkelige for å endre adferd, også i tilfeller med konflikt med andre målsetninger. Det ble imidlertid påpekt at det var en fordel for motivasjonen at det var samsvar mellom adferden som prestasjonsmålene oppfordret til, og profesjonelle verdier og prioritet. Det var også enighet om at QOF hadde vært med på å forbedre kvaliteten i behandlingstilbudet, øke inntektene og øke tilgjengeligheten av informasjon om kvalitet. QOF hadde ført til at sykepleiere fikk økt ansvar for oppfølging av kronisk syke, kanskje på bekostning av legens rolle med redusert kontinuitet i pasient-lege relasjonen. For sykepleierne var det en kilde til frustrasjon å få nye oppgaver og økt autonomi i tjenesteutførelsen uten samtidig å få fullt utbytte av bonusbetalingene. QOF kan ha ført til økt fokus på det som måles og belønnes på bekostning av det som ikke måles og belønnes. I en intervjuundersøkelse sa 75 % av legene at de selv trodde de brukte mer tid på kliniske områder relatert til QOF-bonus og 67 % at de brukte mindre tid på kliniske områder som med mindre sannsynlighet gav QOFbonus (NAO 2008). Økt overskudd relatert til QOF-utbetalinger kan imidlertid ha ført til positive (overskudds)virkninger på andre kliniske områder (Sutton 2010). Campbell (2010) så nærmere på utviklingen i pasienterfaringer for perioden 2003 til Resultatene tydet på en positiv utvikling i tilgjengelighet og en negativ utvikning for kontinuitet i pasient-lege forholdet målt ved pasienttilfredshetsundersøkelser for kroniske pasienter 22. Resultatet diskuteres blant annet i lys av at det samtidig var knyttet finansielle insentiv til mål om økt tilgjengelighet (innen henholdsvis 48 og 24 timer), uavhengig av at pasienten traff sin lege. Poengberegningen i QOF er basert på rater for måloppnåelse som kan påvirkes enten ved å øke telleren (antall behandlede pasienter) eller ved å endre nevneren med endret unntaksrapportering, eller endret prevalensrapportering. Muligheten for manipulerende adferd for å øke bonusutbetalingene har fått betydelig 21 Lignende funn er også publisert i Campbell (2007) for årene Et av spørsmålene var: Hvor ofte ser du din vanlige/faste lege? (How often do you see your usual doctor) 52

55 oppmerksomhet og har vært tema i flere artikler. Unntaksrapporteringen var på 5,4 % av pasientpopulasjonen i 2010/2011 (NHS 2011b). Kun 1 % (N=82) hadde en unntaksrapportering på over 15 % og 4,9 % på over 10 % i 2010/2011, en nedgang på henholdsvis 0,8 % og 5,5% fra 2009/2010 (NHS 2011b). Unntaksrapportering antas å utgjøre omtrent 1,5 % av QOF-programmets kostnader og pasient- og praksiskarakteristika er anslått til å forklare omtrent 2,7 % av variasjonen i unntaksrapportering (Doran 2008a). Doran (2008a) konkluderte med at det for England samlet var lite som tydet stor utbredelse av manipulerende adferd for å maksimere inntektene. I diskusjonen ble fordelene med unntaksrapportering fremhevet. Unntaksrapportering er med på å redusere risikoen for at tunge pasienter ikke får det tilbudet de trenger og det kan øke aksepten for indikatorene og prestasjonsmålene blant legene. Slike positive virkninger må avveies mot potensielle negative virkninger. Gravelle (2010) fant at unntaksrapportering i varierte med legepraksiskarakteristika, herunder antall pasienter per allmennlege, samt omfang av konkurranse om pasienter mellom legepraksiser. Ulikheter i unntaksrapportering var også assosiert med måloppnåelse. Lav måloppnåelse det første året førte til høyere unntaksrapportering i andre året. Gravelle (2010) fant tegn på manipulerende adferd, men også det som betegnes som kvasi-altruisme i form av at legepraksisene kunne redusert antall behandlede pasienter med 11,8 % uten å redusere inntektene fra QOF. Doran (2006) fant også en sammenheng mellom unntaksrapportering og måloppnåelse, med betydelig høyere unntaksrapportering for kvalitetsindikatorer knyttet til mentale lidelser, KOLS og hjertesykdommer. Allmennlegene jobbet i gjennomsnitt 7 timer mindre per uke samtidig som inntektene økte betydelig, noe som kan tyde på en nedgang i produktiviteten (Cashin 2011). På den andre siden økte totalt antall konsultasjoner og gjennomsnittlig lengde på hver konsultasjon. Hovedårsaken til dette var en økning i totalt antall og andel av konsultasjoner som ble utført av sykepleiere. Det finnes indikasjoner på at QOF kan ha bidratt til å redusere ulikheter i tjenestetilbudet mellom sosioøkonomisk fattige og rike strøk for tilbudet for enkelte kronikergrupper (Doran 2008b). Denne forskjellen antas ikke å ha sammenheng med høyere forekomst av unntaksrapportering i sosioøkonomisk fattige strøk. Men det er usikkert om en slik utvikling kan tilskrives QOF alene eller om den skyldes andre forhold (Alshamsan 2010). Etablerte ulikheter i tjenestetilbudet relatert til alder, kjønn og etniske grupper har ikke blitt redusert etter at QOF ble innført (Alshamsan 2010). En av de mest framtredende positive virkningene av QOF er økt tilgjengelighet av informasjon om kvalitet på de områdene som måles. Slik informasjon kommer både legepraksisene, pasientene og myndighetene til gode. Det har vært viktig for aksepten av programmet at indikatorene har tatt utgangspunkt i aksepterte kliniske retningslinjer og dermed vært oppfattet som nyttige og viktige å etterfølge. Indikatorene og prestasjonsmålene har endret seg fra år til år som et resultat av endret kunnskapsgrunnlag eller forekomst av utilsiktede konsekvenser. Det er et uavklart spørsmål om kostnadene ved QOF står i et rimelig forhold til nytten. Noen av resultatene kan tyde på at de finansielle insentivene introdusert med QOF stimulerte til en kvalitetsforbedring som uansett var i anmarsj, en slags 53

56 dobbeltbetaling. Men resultatene er ikke entydig negative, det er blant annet identifisert mulige positive virkninger av programmet relatert til potensial for å redusere ulikheter i tjenestetilbudet, økt tilgjengelighet av informasjon om kvalitet, økt tilgjengelighet til tjenester og økt bruk av annet kvalifisert helsepersonell i oppfølgingen av kroniske pasienter. Kilder: Alshamsan R, Majeed A, Ashworth M, Car J & Millett C (2010). Impact of pay for performance on inequalities in health care: systematic review. Journal of Health Services Research & Policy, 15(3), BMA. (2011). Quality and Outcomes Framework for 2011/12: Delivering investment in general practice. (4. utg.). London: BMA. Tilgjengelig fra: /media/files/pdfs/practical%20advice%20at%20work/contracts/gpqofguidancefourt hversion2011.pdf Boyle S. (2011). United Kingdom (England): Health system review. (Health Systems in Transition Vol. 13 No. 1). Copenhagen: World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Tilgjengelig fra: data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf Campbell SM, McDonald R & Lester H. (2008). The Experience of Pay for Performance in English Family Practice: A Qualitative Study. Annals of family medicine, 6(3), Campbell SM, Kontopantelis E, Reeves D, Valderas JM, Gaehl E, Small N, et al. (2010). Changes in Patient Experiences of Primary Care During Health Service Reforms in England Between 2003 and Annals of family medicine, 8(6), Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B & Roland M. (2009). Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England. New England Journal of Medicine 361(4), Cashin C. (2011). Major Developments in Results-Based Financing (KBF) in OECD Countries: United Kingdom: Quality and Outcomes Framework (QOF). Washington, DC: World Bank. Tilgjengelig fra: Doran T, Fullwood C, Gravelle H, Reeves D, Kontopantelis E, Hiroeh U, et al. (2006). Pay-for-performance Programs in Family Practices in the United Kingdom. New England Journal of Medicine, 355(4), Doran T, Fullwood C, Reeves D, Gravelle H & Roland M. (2008a). Exclusion of Patients from Pay-for-Performance Targets by English Physicians. New England Journal of Medicine, 359(3), Doran T, Fullwood C, Kontopanetelis E & Reeves D. (2008b). Effect of financial 54

57 incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet, 372(9640), Gravelle H, Sutton M & Ma A. (2010). Doctor behaviour under a pay for performance contract: Treating, cheating and case finding? The Economic Journal, 120(542), F129-F156. NAO. (2008). NHS Pay Modernisation: New Contracts for General Practice Services in England. London: National Audit Office. Tilgjengelig fra: NHS. (2011). Quality and Outcomes Framework , Exception reporting [nettdokument]. Hentet 4. Januar 2012, fra: Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliot RA, Majumdar R, Zhang F, et al. (2011). Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study. BMJ, 342, d108. Sutton M, Elder R, Guthrie B & Watt G. (2010). Record Rewards: The Effects of targeted quality incentives on the recording of risk factors by primary care providers. Health Economics 19(1), Sutton M. (2011). Foredrag på seminar i Helsedirektoratet den 1. september 2011 om kvalitetsbaserte finansieringsordninger. 4.3 Frankrike: CAPI- programmet (Contracts to Improve Individual Practice) Avsnittet om CAPI-programmet er skrevet med utgangspunkt i Dominique Polton sitt foredrag i Helsedirektoratet den 1. september (Polton 2011) og foreløpig upubliserte resultater fra et samarbeidsprosjekt mellom OECD, Verdensbanken og Berkley School of Public Health som har sett på erfaringer med kvalitetsbaserte finansieringsordninger i ni land (OECD 2011). Franske allmennleger er i hovedsak selvstendig næringsdrivende og har som regel egne pasientlister selv om de er organisert i gruppepraksiser. Omtrent halvparten av allmennlegene er i solopraksis. Gjennomsnittlig pasientlistelengde er 1200 pasienter/allmennlege (Polton 2011). Hovedinntektskilden til allmennlegene er takster som er kollektivt forhandlet med det nasjonale helseforsikringsfondet (Chevreul 2010). En lovendring i 2008 åpnet for introduksjon av nye belønningssystemer og organisering, herunder kvalitetsbaserte finansieringsordninger i allmennlegetjenesten. CAPI-programmet var ved innføringen i 2009 organisert som en frivillig og individuell kontrakt mellom allmennleger og lokalkontorene til det nasjonale franske helseforsikringsfondet. Programmet ble innført uten støtte fra legenes fagforeninger. CAPI-kontrakten har en varighet på 3 år fra kontraktinngåelse. Programmets tre hovedmålsetninger sammenfaller både med overordnede mål for kvalitet i helsetjenesten og med anbefalinger fra HAS (Haute Autorité de Santé). De 55

58 tre hovedmålene er: 1) Økt forebygging. 2) Økt kvalitet på helsetjenester for kronisk syke (med fokus på diabetespasienter). 3) Økt fokus på kostnadseffektiv forskrivning av legemidler (stimulere til økt bruk av generiske legemidler). Ved programmets start var den kvalitetsbaserte finansieringen basert på måloppnåelse på til sammen 16 prosessindikatorer relatert til de tre hovedmålene (tabell 8). Maksimal uttelling var en bonus på 6000 per lege per år og gjennomsnittlig utbetalt bonus var 3100 per lege, noe som tilsvarer ca 2,3 prosent av gjennomsnittsinntekten (OECD 2011). Bonusen beregnes med utgangspunkt i legens måloppnåelse på kvalitetsindikatorene ved kontraktinngåelsen i forhold til gjennomsnittlig måloppnåelse blant alle som deltar i programmet, og et definert mål som defineres av folkehelseloven og HAS. Beregningen av måloppnåelsen på kvalitetsindikatorene er basert på data fra det nasjonale helseforsikringsfondet og har ikke ført til økt rapporteringsbehov eller administrativ byrde for legene. Denne praksisen er gjenstand for kritikk siden det kan være avvik mellom data fra forsikringskrav og kliniske data. Kliniske data er imidlertid lite tilgjengelige siden elektroniske pasientjournaler er lite utbredt og fordi det er stor variasjon type programvare som anvendes. Aktørene får informasjon om egen måloppnåelse via en nettløsning, men resultatene offentliggjøres ikke. Deltakende og ikke-deltakende legers måloppnåelse på kvalitetsindikatorene et år etter implementering viste at begge grupper økte sin måloppnåelse på de fleste indikatorene. For diabetespasienter var måloppnåelsen i prosent betydelig større for deltakende leger (OECD 2011). Foreløpige resultater fra 2011 viser økende forskjeller mellom deltakende og ikke-deltakende legers måloppnåelse (Polton 2011). Deltakende og ikke-deltakende leger hevdes å være sammenliknbare både med tanke på individuelle karakteristika og måloppnåelse ved programmets start. Programmet kan tenkes å føre til økte budsjettkostnader på noen områder (økt screeningfrekvens og økte legeinntekter) og besparelser på andre (økt bruk av generika). Faktisk hevdes det at reduserte legemiddelkostnader veier opp for økte kostnader (Polton 2011). Men denne virkningen kan ikke tilskrives de finansielle insentivene i CAPI-programmet alene. Besparelsene kan like gjerne skyldes en generell trend mot mer kostnadseffektiv forskrivning som kan forklares av andre årsaker. At et prosjekt som dette viser seg å være budsjettnøytralt er ikke det samme som at prosjektet er samfunnsøkonomisk gunstig. En slik analyse fordrer informasjon om de berørte pasientenes livskvalitet og overlevelse, samt informasjon om verdien av den aktiviteten som eventuelt er forsaket som et resultat av legenes fokus på måloppnåelsen og den finansielle bonusen knyttet til den (alternativkostnaden ved endret adferd). Et relevant spørsmål er for eksempel om de finansielle insentivene har ført til vridningseffekter i legens tidsbruk på bekostning av andre kronikergrupper. I 2011 ble det åpnet for at CAPI-kontraktene kan inngå i de kollektive forhandlingene mellom legenes fagforeninger og det nasjonale franske helseforsikringsfondet (Polton 2011). Avtalen ble undertegnet i juli 2011 og CAPI-kontraktene er nå en del 56

59 av inntektssystemet til alle allmennleger, inkludert spesialister. CAPI-programmet vil videreutvikles til å inkludere organisatoriske kvalitetsindikatorer, som for eksempel bruk av elektronisk pasientjournal og annen programvare for elektronisk meldingsutveksling og informasjon til pasienter. Den potensielle bonusen vil utvides til 9000 per lege per år (Polton 2011). Tabell 8. Kvalitetsindikatorer i CAPI-programmet. Kilde: OECD 2011 Forebygging Kvalitetsindikatorer etter kvalitetsdimensjon i CAPI-programmet Vaksinsjonsrate influensa (65+) Antall kvinner som har fått mammografiundersøkelse (aldersgruppen 50-74) % av voksne (65+) på vasodilators (lavere andel bedre) % av voksne (65+) på benzodiazepine med lang halveringstid (lavere andel bedre) Kvalitet på helsetjenester for kronisk syke % av diabetespasienter testet 3 eller 4 ganger i året for langtidsblodsukker (HbA1c) % av diabetespasienter øyeundersøkelse siste år % av diabetespasienter på blodtrykkssenkende midler og statiner % av diabetespasienter på blodtrykkssenkende midler, statiner og aspirin av pasienter på blodtrykkssenkende midler og statiner % av diabetespasienter behandlet med blodtrykkssenkende midler med normalt blodtrykk Kostnadseffektiv forskrivning av legemidler Andel pasienter behandlet med aspirin av pasienter som får antitrombotisk behandling. Antall resepter på antibiotika som er generika i forhold til totalt antall resepter på antibiotika (antall pakninger) Antall resepter på proton pumpe hemmere som er generika i forhold til totalt antall resepter på proton pumpe hemmere (antall pakninger) Antall resepter på statiner som er generika i forhold til totalt antall resepter på statiner (antall pakninger) Antall resepter på blodtrykkssenkende medisiner som er generika I forhold til totalt antall resepter på blodtrykkssenkende medisiner (antall pakninger) Antall resepter på antidepressive medisiner som er generika i forhold til totalt antall resepter på antidrepressive medisiner (antall pakninger) Antall resepter på ACE-hemmere som er generika i forhold til totalt antall resepter på ACE-hemmere og statiner (antall pakninger). Kilder. Chevreul K, Durand-Zaleski I, Bahrami S, Hernández-Quevedo C & Mladovsky P. (2010). France: Health system review. (Health Systems in Transition Vol. 12 No. 6). Copenhagen: World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Tilgjengelig fra: data/assets/pdf_file/0008/135809/e94856.pdf OECD. (2011). Foreløpig upubliserte resultater fra et samarbeidsprosjekt mellom 57

60 OECD, Verdensbanken og Berkley School of Public Health som har sett på erfaringer med kvalitetsbaserte finansieringsordninger i ni land. Polton D. (2011). Foredrag på seminar i Helsedirektoratet den 1. september 2011 om kvalitetsbaserte finansieringsordninger. 4.4 USA: Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) HQID 23 var et samarbeidsprosjekt mellom Premier Inc, som er et nettverk av private non-profit sykehus (Premier 2011), og Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS 2011) 24, som administrer og finansierer de offentlige helseforsikringsordningene for eldre (65+) og uføre (Medicare), og fattige (Medicaid) i USA. HQID ble introdusert i 2003 som et tre-års prosjekt (fase 1: ) som senere ble forlenget med ytterligere 3 år (fase 2: ). Det var frivillig å delta i prosjektet. Av 421 sykehus som ble forespurt valgte 266 å delta (Lindenauer 2007). Alle de 421 forespurte sykehusene deltok fra før i Hospital Quality Alliance (HQA) og dermed også offentlig publisering av sykehusenes måloppnåelse på kvalitetsindikatorer. HQID fase 1 var basert på kvalitetsindikatorer for fem kliniske områder i en kombinasjon av prosessindikatorer og resultatindikatorer (overlevelse): 1) Akutt hjerteinfarkt (AMI), 2) Bypass operasjon (CABG) 3) Hjertesvikt 4) Lungebetennelse 5 ) Hofte- og kneoperasjoner Slutten av fase 2 (år 6) inkluderte i tillegg kvalitetsindikatorer relatert til Surgical Care Improvement Project (SCIP). En oversikt over kvalitetsindikatorene er gitt i tabell 10. Hver kvalitetsindikator har egne regler med tanke på såkalt unntaksrapportering, det vil si når det er ok å ekskludere pasienter fra datagrunnlaget (nevneren). Et samlemål for måloppnåelse innenfor hvert enkelt klinisk område danner grunnlag for bonus eller straff i henhold til belønningssystemet (CMS 2011). I beregningen av samlemålet vektes prosess- og resultatindikatorene likt 25. Overlevelsen er risikojustert og den forventete mortalitetsraten ses i forhold til faktisk mortalitetsrate. Belønningssystemene i fase 1 og 2 er nærmere beskrevet på prosjektets hjemmesider 26 og kort oppsummert i tabell 9. Størrelsesorden på utbetalte bonuser i fase 1 var $8,2 millioner fordelt på 120 sykehus. For år 4, starten av fase 2, ble det delt ut $12 millioner fordelt på 225 sykehus. Tabell 9. Belønningssystemet i fase 1 og 2 av HQID. Fase 1 (4 kvartal kvartal 2006) Fase 2 (4 kvartal kvartal 2009) 23 Også omtalt som Premier Inc and Centers for Medicare and Medicaid Services Hospital Quality Incentive Demonstration (PHQID) 24 Centers for Medicare & Medicaid Services For eksempel: Dersom 8 av 9 indikatorer innenfor et klinisk område er prosessindikatorer, så gis samlemålet for måloppnåelsen på prosessindikatorene en vekt på 0,89. Samlemålet for måloppnåelsen på overlevelse får da en vekt på 0, Premier Project Payment Models 58

61 Insentiv for å være best i klassen 2 % bonus i DRG-refusjonen for sykehus i topp 10 % desilen. 1 % bonus i DRG-refusjonen for sykehus i topp 20 % desilen. År 3: Straff for sykehus med måloppnåelse tilsvarende median måloppnåelse for bunn 90 % desilen (1 % reduksjon i DRG-refusjonen) og bunn 100 % desilen (2 % reduksjon i DRGrefusjonen) to år tilbake (ved prosjektets start). Insentiv for høy måloppnåelse, men også for forbedring i måloppnåelse. Bonus for sykehus med bedre enn median måloppnåelse for 2 år siden. ( Attainment Award ) Bonus for sykehus i topp 20 % desilen. ( Top Performer award ) Bonus for sykehus med størst forbedring i måloppnåelse og med bedre måloppnåelse enn median måloppnåelse to år tilbake. ( Top Improvement Award ) Straff for sykehus med måloppnåelse tilsvarende median måloppnåelse for bunn 90 % desilen (1 % reduksjon) og bunn 100 % desilen (2 % reduksjon) to år tilbake. Sykehusene kan få maksimalt to bonuser per klinisk område. Resultater Denne gjennomgangen er begrenset til en kort omtale av publiserte resultater på HQIDs hjemmeside og et utvalg artikler som har studert resultater fra fase 1 og upubliserte resultater fra fase 2. Resultatene som offentliggjøres på HQID sine hjemmesider er generelt positive, men ukritiske. Blant annet hevdes det at HQID i løpet av fase 1 førte til at man reddet 2500 hjertepasienter flere enn man ellers ville gjort, og at HQID-sykehusene sin måloppnåelse var 7,5 prosent høyere enn ikke-deltakende sykehus ved utgangen av fase 1 (Premier 2011). De ferskeste publiserte resultatene er fra år 5, med en totalsum på 6500 reddede hjertepasienter. Premier og CMS har kun publisert to rapporter som gir en oversikt over utviklingen i måloppnåelse, den første for år 1 (Premier 2006) og den andre for år 2 (Premier 2007) av HQID. Rapportene viser hvordan måloppnåelsen innenfor de fem kliniske områdene økte både i år 1 og 2. Mangel på drøfting av eventuelle uheldige konsekvenser av HQID eller nærmere drøfting av dataenes svakheter gjør at disse rapportene eller øvrige resultater på HQIDs hjemmesider har begrenset verdi som kunnskapsgrunnlag for virkningen av de finansielle insentivene i HQID. Det eneste man kan konkludere med er at det har vært en positiv utvikling i aktørenes måloppnålese på kvalitetsindikatorene, men det vanskelig å vite hvorvidt utviklingen ville skjedd uten de finansielle insentivene i HQID. Lindenauer (2007) sammenlignet måloppnåelsen til sykehus som deltok i HQID og HQA med sykehus som deltok i HQA (som innebærer offentlig publisering av måloppnåelse på kvalitetsindikatorer). Analysen var basert på sykehusenes måloppnåelse på 10 individuelle kvalitetsindikatorer (prosessindikatorer) og samlemål av disse. De 10 kvalitetsindikatorene var hentet fra de kliniske områdene 1,3 og 4 og analysen var basert på data fra fjerde kvartal 2003 til tredje kvartal Resultatene viste at både HQID/HQA og HQA- sykehusene forbedret sin måloppnåelse signifikant, men at forbedringen var størst for HQID/HQA-sykehusene. 59

62 For begge grupper ble det observert en invers sammenheng mellom måloppnåelse ved HQID-programmets start og påfølgende måloppnåelse. Analysen konkluderte med at de finansielle insentivene gitt av HQID i begrenset grad kan ha bidratt til ytterligere kvalitetsforbedring. Forskerne påpekte behov for å se på innrettingen av de finansielle insentivene, samt behov for å vurdere hvorvidt nytten av HQID står i et rimelig forhold til kostnadene. Lindenauer (2007) fokuserte på måloppnåelsen på et begrenset antall prosessindikatorer og uten å vurdere virkningen på kostnader eller overlevelse. Glickman (2007) undersøkte hvordan HQID kan ha påvirket pasientoverlevelsen for det første kliniske området, akutt hjerteinfarkt. Glickman og kolleger fant ikke holdepunkter for at pasientoverlevelsen var bedre på de sykehus som deltok i HQID. Ryan (2009) evaluerte virkningene av HQID på pasientoverlevelse (etter 30 dager) og kostnader (60 dager fra og med innleggelse) for fase 1 av prosjektet for de kliniske områdene 1-4. Analysen kontrollerte for flere forhold for å forsøke å isolere virkningen til de finansielle insentivene på dødeligheten og kostnadene. Ryan (2009) fant ikke holdepunkter for at de finansielle insentivene i HQID førte til økt overlevelse eller reduserte kostnader. Resultatene av HQID bør vurderes i lys av flere forhold. Et sentralt forhold er knyttet til seleksjon. Er for eksempel deltakende og ikke-deltakende sykehus sammenliknbare med tanke på størrelse (antall senger), utdanningsstatus, fasiliteter og pasientvolum? Ryan (2009) påpekte at HQID-sykehusene hadde høyere sannsynlighet for stor størrelse (over 400 senger), utdanningsfunksjoner, og høyt volum av de typer aktivitet som ble dekt av HQID programmets fem kliniske områder. Frivillig deltakelse i prosjekter som HQID og HQA kan antas å være assosiert med høy motivasjon og evne til kvalitetsforbedring. Et annet spørsmål knytter seg til hvor sterk sammenheng det er mellom måloppnåelse på prosessindikatorer og resultatmål (her: overlevelse). Bradley (2006) studerte sammenhengen mellom offentlig publiserte prosessindikatorer for behandling av akutt hjerteinfarkt og korttids-overlevelse (30 dager). De fant at indikatorene forklarte kun 6 prosent av variasjonen i den risikojusterte korttidsoverlevelsen for pasienter over 66 år. Analysen har relevans fordi den typen indikatorer Bradley og kolleger så på også var inkludert i HQID. Lignende mangel på sammenheng er identifisert av Fonarow (2007), for prosessindikatorer relatert til behandling av hjertesvikt. I fase 2 ble belønningssystemet endret og flere sykehus ble da berettiget til utbetaling av bonus (se tabell 9). Det kan tenkes at dette har påvirket adferden til aktørene, men det er i arbeidet ikke funnet publiserte analyser av dette. Foreløpige og upubliserte resultater fra fase 2 tyder på at man med den nye belønningsstrukturen 1) ikke klarte å øke måloppnåelsen totalt sett i fase 2 sammenliknet med fase 1 og 2) Ikke klarte å heve de med lavest måloppnåelse i fase 2 i større grad enn i fase 1 (Ryan 2011). Tabell 10. Oversikt over kliniske områder og indikatorer i HQID i år 6 av programmet. Ikke oversatt. Kilde: Premier Inc 2011) Acute Myocardial Infarction (AMI/Heart Attack) 60

63 Aspirin at Arrival Aspirin Prescribed at Discharge ACEI or ARB for LVSD Adult Smoking Cessation Advice/Counseling Beta-Blocker Prescribed at Discharge Beta-Blocker at Arrival (October 2008 March 2009 discharges) Fibrinolytic Received within 30 minutes of Hospital Arrival Primary PCI Received within 90 minutes of Hospital Arrival Inpatient Mortality (Joint Commission Risk Adjustment) Isolated Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Aspirin Prescribed at Discharge Prophylactic Antibiotic Received within 1 hour Prior to Surgical Incision Prophylactic Antibiotic Selection for Isolated CABG patient Prophylactic Antibiotic Discontinued within 24/48 hours after Surgery End Time Cardiac Surgery Patients with controlled 6 A.M. Postoperative Blood Glucose Isolated CABG patients on Beta-Blocker Therapy who Receive Beta-Blocker during Perioperative Period Inpatient Mortality (3M-APR-DRG Risk Adjustment) Heart Failure (HF) Evaluation of LVS Function (LVF Assessment) ACEI/ARB for LVSD Detailed Discharge Instructions Adult Smoking Cessation Advice/Counseling Pneumonia (PN) Oxygenation assessment (October 2008 March 2009 discharges) Initial Antibiotic selection for CAP in Immunocompetent patients Blood Cultures Performed in the ED Prior to Initial Antibiotic Received in Hospital Influenza Vaccination Pneumococcal Vaccination Initial antibiotic received within 6 hours of hospital arrival Adult smoking cessation advice/ counseling Hip and Knee Replacement (HK) Prophylactic antibiotic received within 1 hour prior to surgical incision Prophylactic Antibiotic Selection for Hip and Knee Replacement patient Prophylactic Antibiotic Discontinued within 24 hours after Surgery End Time Recommended Venous Thromboembolism Prophylaxis Ordered Received appropriate VTE prophylaxis within 24 hours prior to surgery up to 24 hours after surgery end time Surgery patients on Beta-Blocker Therapy who Receive Beta- Blocker during Perioperative Period 30 Day Readmission rate (3M-APR-DRG Risk Adjustment) Surgical Care Improvement Project 61

64 Prophylactic antibiotic received within 1 hour prior to surgical incision Prophylactic antibiotic selection for surgical patients Prophylactic antibiotics discontinued within 24 hours after surgery end - 48 hours for CABG or Other Cardiac Surgery Cardiac Surgery Patients with controlled 6 A.M. Postoperative Blood Glucose Surgical Patients with Hair Removal Surgery patients on Beta-Blocker Therapy who Receive Beta- Blocker during Perioperative Period Surgery patients with recommended venous thromboembolism (VTE) prophylaxis ordered Surgery patients who received appropriate VTE prophylaxis within 24 hours prior to surgery up to 24 hours after surgery end time Kilder: Bradley EH, Herrin J, Elbel B, McNamara RL, Magid DJ, Nallamothu BK, et al. (2006). Hospital quality for acute myocardial infarction: correlation among process measures and relationship with short-term mortality. JAMA, 296(1), Centers for Meidcare and Medicaid Services (CSM). (2011). Premier Hospital Quality Incentive Demonstration [nettdokument]. Hentet 6 oktober 2011, fra: Instruments/HospitalQualityInits/HospitalPremier.html Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M, Greenberg BH, et al. (2007). Association Between Performance Measures and Clinical Outcomes for Patients Hospitalized with Heart Failure. JAMA, 297(1), Glickman SW, Ou FS, DeLong ER, Roe MT, Lytle BL, Mulgund J, et al. (2007). Pay for Performance, Quality of Care and Outcomes in Acute Myocardial Infarction. JAMA, 297(21), Lindenauer PK, Remus D, Roman S, Rothberg MB, Benjamin EM, Ma A, et al. (2007). Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improvement. New England Journal of Medicine, 356(5), Premier. (2006). Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) / Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project: Project Overview and Findings from Year One. Charlotte, NC: Premier, Inc. Tilgjengelig fra: Premier. (2007). Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) / Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project: Project Overview and Findings from Year Two. Charlotte, NC: Premier, Inc. Tilgjengelig fra: 62

65 whitepaper-year2.pdf Premier. (2011). CMS/Premier Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) [nettdokument]. Hentet 6. oktober 2011, fra: Ryan AM. (2009). Effects of the Premier Hospital Quality Incentive Demonstration on Medicare Patient Mortality and Cost. Health Services Research, 44(3), Ryan AM, Blustein J & Casalino L. (2011). Hospital responses to changes in incentive structures under P4P: evidence from phase 2 of the Premier Hospital Quality Improvement Demonstration. Presentasjon på AcademyHealth Annual Research Meeting 12. juni Tilgjengelig fra: 63

66 64

67 65