Kandidatavhandling i psykologi

Transkript

1 Kandidatavhandling i psykologi Et barns tilpasning til traume: dissosiasjon, tilknytning og hjerneutvikling A child s adaptation to trauma: dissociation, attachment and brain development Kandidatutdannelsen i psykologi Silje Ormkleiv Leer, årskortnummer: Foråret 2015, innlevert september 2015 Psykologisk Institutt Aarhus Universitet Veileder: Annette Bohn

2

3 Abstract This paper explores the role of attachment and brain development in later dissociation. Considering direct connections between disorganized attachment and psychopathology, and the association between early trauma and brain alterations, the objective is to shed light on dissociation from a psychobiological perspective. Empirical literature was reviewed to examine the relationship between dissociation and disorganization, and between dissociation and neurobiological alterations. The results revealed that disorganization and the quality of early care can explain variance in dissociative symptoms, and that dissociation might be associated with neurobiological changes. Hypothetical causal mechanisms in dissociation are discussed, as well as implications for understandings of dissociation. Based on the available, and mainly correlational, studies, one cannot conclude a causal relationship between early relational trauma and brain changes, nor between dissociation and neurobiological alterations. In order to explore the issue further, additional studies investigating the neurobiology of relational trauma and dissociation are required.

4

5 Innholdsfortegnelse 1.0. Innledning Problemformulering Avgrensning og begrepsavklaring Dissosiasjon Hva er dissosiasjon? Definisjon av dissosiasjon Dissosiative symptomer Traumer og dissosiasjon Traume-dissosiasjons-relasjonen Janets dissosiasjonsteori Traume- versus fantasimodellen av dissosiasjon Teorien om strukturell dissosiasjon av personligheten Oppsummering Tilknytning Hva er tilknytning? Bowlbys forståelse av tilknytning Tilknytningsforholdets betydning for selvregulering Tilknytningsmønstre Trygg og utrygg tilknytning Desorganisert tilknytning frykt uten løsning Oppsummering Hjernen og traumatisering Den utviklende hjernen Regulering og toleransevindu Tidlig traumatisering og nevrale korrelater Oppsummering Tilknytningens rolle i dissosiasjon Schore`s teori Hvordan beskriver Schore barnets tilknytningsavhengige hjerneutvikling? Hvordan forstår Schore den desorganiserte tilknytningen?... 46

6 5.2. Hvordan forstår Schore barnets utvikling av dissosiasjon? Oppsummering Litteraturgjennomgang og diskusjon Dissosiasjon og desorganisert tilknytning Diskusjon av resultatene Traumer i omsorgsmiljøet og endringer i hjernen Diskusjon av resultatene Dissosiasjon og fysiologiske og nevrale korrelater Diskusjon av resultatene Mulige utviklingsveier til dissosiasjon Konklusjon 71 Referanser 73

7 Innledning I de siste årene har nevropsykologisk forskning bidratt med ny innsikt når det kommer til hvordan vi kan forstå psykiske lidelser. Det er for eksempel økende støtte til påstanden om at eksponering for et ugunstig omsorgsmiljø kan være en underliggende sårbarhet for senere fysiologiske endringer forbundet med psykiske vansker (f. eks. De Bellis et al., 1994; Sánchez, Ladd & Plotsky, 2001). Slike funn tydeliggjør hjernens mulighet for endring under varierende miljømessige betingelser. Den uløselig sammenvevde kraften mellom arv og miljø, eller nature og nurture, utgjør en forståelsramme for hvordan psykiske lidelser utvikler seg. Hvorvidt et gitt fenomen, en prosess eller lidelse kan tilskrives det ene eller andre, er stadig gjenstand for debatt og empirisk undersøkelse. Hjernen kan på mange måter beskrives som et adaptivt organ i stand til å tilpasse seg både den fysiske og sosiale verden; den stimuleres til å utvikle seg og lære via emosjonelle interaksjoner. Cozolino (2002) taler om hvordan kvaliteten på relasjonene våre kan «oversettes» til koder i nevrale nettverk, som blir en slags infrastruktur for både hjerne og sinn. Gjennom oversettelsen fra relasjonelle erfaringer til nevrobiologiske strukturer, blir nature og nurture bundet sammen til ett (Cozolino, 2002). Vi vet at de tidlige interaksjonene mellom barn og omsorgsgiver, eller den tilknytningen barnet danner til omsorgspersoner, er av betydning for hjernens utvikling, og dermed også for den psykologiske utviklingen (Schore, 2003). Tilknytningsteori handler om menneskers grunnleggende motivasjon for å knytte sterke emosjonelle bånd til våre omsorgsgivere, og hvordan dette sikrer barnets overlevelse og utvikling. Tilknytning ses ofte i relasjon til affektregulering, da barnet lærer å regulere sine emosjonelle tilstander gjennom affektinntonede interaksjoner i tilknytningsrelasjonen. Med tanke på tilknytningens viktighet for barnets utvikling og psykiske helse, er det av interesse å undersøke hva en dysfunksjonell tilknytning kan medføre for barnet. Forstyrrelser i tilknytningsforholdet er risikofaktorer for utvikling av senere psykiske vansker, og særlig det desorganiserte tilknytningsmønsteret har vist seg å kunne føre til utviklingen av psykopatologi med dissosiative symptomer. Desorganisert tilknytning kan utvikle seg i tilfeller der omsorgsgiveren, som barnet i kraft av det biologisk funderte tilknytningssystemet vil søke nærhet til, oppleves som en kilde til trussel. Dissosiasjon og dissosiative lidelser kan forstås som en mangel på integrering mellom ellers normale psykologiske prosesser, som bevissthet, emosjoner, hukommelse, identitet og atferd. Dissosiasjon kan betraktes som et gradsfenomen, fra normale tilstander av dissosiasjon til alvorlige lidelser som dissosiativ identitetslidelse (DID), eller multippel personlighet som den kalles i ICD-10. DID er kjennetegnet av en forstyrrelse i et individs identitet, og innebærer

8 8 tilstedeværelsen av to eller flere distinkte personlighetstilstander, med en markert diskontinuitet i opplevelsen av en jeg-tilstand (American Psychiatric Association, 2013). Beskrivelsen av DID i DSM-5 ligner definisjonen av multippel personlighet i ICD-10, og de to vil behandles parallelt. Andre dissosiative lidelser inkluderer eksempelvis depersonaliserings-/derealiseringslidelse, dissosiativ amnesi og uspesifiserte dissosiative lidelser (DDNOS) i DSM-5. I ICD-10 finner vi i tillegg lidelser som dissosiativ stupor, transe- og besettelsestilstander, dissosiative motoriske forstyrrelser og dissosiativ følelsesløshet. Dissosiative symptomer kan også vise seg i lidelser som tilhører andre diagnostiske kategorier, som posttraumatisk stresslidelse (PTSD), borderline personlighetsforstyrrelse og spiseforstyrrelser. Selv om dissosiasjon kan være opphav til alvorlig funksjonssvikt hos et individ, er det ikke alltid det synes like godt. Individer med en dissosiasjonslidelse kommer vanligvis ikke til behandling på grunn av dissosiering i seg selv, men på grunn av tilleggsproblematikk som rus, selvskading, spiseforstyrrelse, suicidalitet eller diffuse smertetilstander (Jakobsen, Benum & Anstorp, 2006). Dette kan kanskje forklares ved at dissosiasjon ofte blir sett i sammenheng med traumatisering, som har vist seg å være en sårbarhetsfaktor for utvikling av psykiske lidelser. Et uforholdsmessig antall pasienter diagnostisert med en dissosiativ lidelse rapporterer om en eller flere former for traumer i barndommen, som omsorgssvikt (neglekt), fysisk, seksuelt og emosjonelt misbruk (f. eks. Hornstein & Putnam, 1992; Nijenhuis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart & Vanderlinden, 1998). I DSM-5 er dissosiative lidelser plassert ved siden av, men er ikke en del av, traume- og stressrelaterte lidelser, noe som skal reflektere den nære forbindelsen mellom diagnosekategoriene (American Psychiatric Association, 2013). I ICD-10 er lidelsene samlet under fellesbetegnelsen «nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser». Et relevant spørsmål er om traumatisering i tilknytningsrelasjoner, som nettopp dannes i barnets tidlige leveår for å sikre den biologiske og psykologiske utviklingen, kan forklare utvikling av dissosiasjon Problemformulering Dette specialet vil ta sikte på å undersøke 1) den rollen den tidlige tilknytningen spiller i traumerelatert dissosiasjon, og 2) om det er mulig, med utgangspunkt i sammenhenger mellom traumatisering i omsorgskonteksten og hjerneutvikling, å forklare utviklingen av dissosiasjon? Det overordnende formålet med dette specialet er å gjøre en undersøkelse av relasjonen mellom traumatisering og dissosiasjon, ved å rette fokus mot et grunnleggende psykobiologisk

9 9 fenomen av særlig betydning for menneskers overlevelse og utvikling: dannelse av tilknytning til våre omsorgsgivere. Videre vil oppgaven forsøke å belyse hvordan hjernens utvikling kan forstås i relasjon til dissosiasjon. Disse spørsmålene er av interesse siden det i dag er manglende kunnskaper om årsakene til at dissosiasjon oppstår i sammenheng med traumer, og fordi den tradisjonelle forståelsen av dissosiasjon som et utelukkende psykologisk fenomen stadig blir utfordret. Da det ikke er fullstendighet enighet om verken hvordan dissosiasjon kan defineres, eller om hvilke symptomer som inngår i dissosiative lidelser, finnes det heller ikke en enhetlig forståelse av hva dissosiasjon er. Dermed er det et ønske at oppgaven, i kraft av sitt rasjonale, skal bidra til en nærmere utforskning av dissosiasjon som fenomen; fungerer dissosiasjon som en psykologisk forsvarsmekanisme for å overleve traumatiske hendelsers dramatiske effekter, eller kan det knyttes til nevrobiologiske endringer? Kunnskap om psykobiologiske mekanismer involvert ved tidlig traumatisering, og om disse kan relateres til utvikling av dissosiasjon, vil ikke bare være nyttig for å forstå hvorfor dissosiasjon oppstår, men kan ha implikasjoner for behandling av mennesker med ettervirkninger etter sterke, overveldende og emosjonelt intense påkjenninger. Oppgavens problemformulering vil søkes belyst gjennom besvarelse av følgende spørsmål: - Hvordan defineres dissosiasjon? - Hvilke effekter kan tidlig traumatisering ha på barnets hjerne? - Kan den desorganiserte tilknytningen ses i sammenheng med dissosiasjon? - Kan dissosiasjon relateres til bestemte endringer i hjernen eller hjernekorrelater? Utviklings- og traumepsykologi har tradisjonelt blitt betraktet som adskilte forskningsområder, men har i de senere årene utviklet seg i retning av å bli mer integrerte disipliner. En av årsakene til denne integreringen kan være den voksende dokumentasjonen av konsekvensene ved tidlig traumatisering i barns omsorgsrelasjoner (Nordanger & Braarud, 2014). En forståelse av hvordan traumatiske opplevelser og/eller stress i barn-omsorgsgiver-relasjonen kan være en forklarende faktor i utviklingen av dissosiasjon, gjør det mulig å trekke på kunnskap fra både traumefeltet og tilknytningsteori. Det tidlige samspillet mellom barn og omsorgsgiver har i utviklingspsykologien fått en sentral rolle i teoretiseringer av nervesystemets modning og barns sosio-emosjonelle utvikling (Hart, 2009). Slik kan man forstå barnets utvikling som en konsekvens av interaksjoner mellom barnet selv og dets kontekst, hvor transaksjoner mellom biologisk gitte styrker og sårbarheter, og utviklingsfremmende- og hemmende stimuleringer, vil ha innvirkning på utviklingsutfallet.

10 10 På samme måte har utviklingen av psykiske vansker som regel sammensatte årsaker, med rot i interaksjoner mellom biologi og miljø. Det kan være fruktbart å belyse dissosiasjon fra både et utviklings- og traumeperspektiv, siden begge forskningsdisiplinene vektlegger sammenhenger mellom hjernen og miljømessige erfaringer i forståelser av individet og psykiske lidelser. Som følge av dette vil oppgaven rette fokus mot forskning som undersøker hvorvidt traumatisering i omsorgskonteksten kan utgjøre en sårbarhet for dissosiasjon. En annen årsak til den økende integreringen mellom utviklings- og traumepsykologi kan være den forskningen som viser hvordan tidlige omsorgserfaringer påvirker hjernens evne til å håndtere stressbelastninger senere i livet (Nordanger & Braarud, 2014). I undersøkelsen av den rollen tilknytning spiller i utviklingen av dissosiasjon, vil oppgaven legge vekt på hvordan ulike psykobiologiske mekanismer kan forklare sammenhenger mellom traumer i omsorgsrelasjonen og senere dissosiasjon. Dette innebærer at oppgaven flere steder vil referere til nevrobiologiske prosesser og hjerneorganiske strukturer involvert i traumatisering, tilknytning og dissosiasjon. Nevropsykologisk forskning er inkludert i oppgaven da dette er vurdert å understøtte oppgavens problemformulering. Teori inkluderer og ekskluderer, og kan ikke danne et bilde av en objektiv virkelighet. De teoretisk perspektivene som er inkludert her, med henblikk på å belyse problemstillingen, vil bare representere enkelte forståelsesrammer som «virkeligheten» kan tolkes innenfor. De empiriske undersøkelsene som er inndratt kan heller ikke forstås som absolutte sannheter, og funnene herfra bør tolkes med forsiktighet. Det kan imidlertid argumenteres for at den teorien og empirien som utgjør grunnlaget for oppgaven, er tilstrekkelig diskutert og replisert til at de kan ha implikasjoner for videre forskning og kliniske perspektiver. Oppgaven er bygget opp på en slik måte at senere kapitler vil basere seg på de som har vært presentert tidligere. På denne måten vil påfølgende kapitler i større grad knytte sammen elementer fra foregående kapitler. I kapittel 2 vil det redegjøres for definisjonen av dissosiasjon, hvilke symptomer som regnes som dissosiative, traume-dissosiasjons-relasjonen, samt sentrale teorier på feltet. Temaet for kapittel 3 er tilknytningen mellom barn og omsorgsgiver, og hvilken betydningen den har for barnets utvikling av indre arbeidsmodeller og evne til selv- og affektregulering. Videre vil kapittelet se nærmere på ulike tilknytningsmønstre, hvor fokuset rettes mot barnets desorganiserte tilknytning. Hensikten med kapittel 4 er å undersøke sammenhenger mellom traumatisering og hjernen, og toleransevinduet som en forståelsesmodell for traumers psykobiologi blir gjort rede for. Kapittelet vil også inndra empiriske studier som kan kaste lys

11 11 over tidlige traumers effekter på hjernen. Utgangspunktet for kapittel 5 er Schore`s teori, som integrerer tilknytningsteori og nevropsykologi i sin forståelse av barnets maladaptive psykiske helse. Kapitlene utgjør til sammen grunnlaget for kapittel 6, som er en litteraturgjennomgang og diskusjon i tre deler: Den første vil gjennomgå empiriske undersøkelser som belyser hvorvidt desorganisert tilknytning kan predikere dissosiasjon. Andre del vil se nærmere på om kvaliteten på den tidlige omsorgen kan føre til endringer i hjernen. I siste del tas det sikte på å undersøke hvorvidt dissosiasjon kan relateres til nevrobiologiske korrelater, før oppgaven oppsummeres og konkluderes. Dette specialet er basert på en litteraturstudie og inkluderer forskningslitteratur innenfor oppgavens avgrensningsområde. Litteraturen er oppsøkt på tre forskjellige måter: 1) gjennom hva sentrale teoretikere og forfattere refererer til i sine artikler og bøker, 2) relevante bøker om traumer, tilknytningsteori og dissosiasjon, og 3) en avgrenset søkestrategi i ProQuest-databaser, hvor PsychInfo har vært den viktigste. Ut over dette har Google og Google Scholar blitt brukt. De mest anvendte søkeordene i databasene har vært «dissociation», «structural dissociation», «attachment» «disorganized attachment», «relational trauma», «attachment trauma», «affect dysregulation», «brain development», «disorganized attachment neural correlates», «relational trauma AND brain», «relational trauma neural correlates», «early trauma AND brain», «neglect AND brain», «early care AND brain», «early stress AND brain», «dissociation AND brain», «dissociation neural correlates» og «dissociation neurobiology» Avgrensning og begrepsavklaring På bakgrunn av oppgavens begrensede omfang har det vært nødvendig å foreta valg av undersøkelsesområde i forsøk på besvare oppgavens problemstilling. For det første hadde det innenfor oppgavens rammer vært for omfattende å ta for seg traumebegrepet i sin vide forstand. Oppgavens fokus er på traumatisering i tilknytningsrelasjoner, eller tilknytningstraumer. Med dette menes traumer som påføres barnet fra en omsorgsperson barnet har utviklet en tilknytning til. Dette begrunnes med forskning som tyder på at traumatisering i tidlige, utviklingssensitive leveår, bærer med seg de mest alvorlige følgende for individet (f. eks. Ogle, Rubin & Siegler, 2013). Ut over dette vektlegges gjerne omsorgskonteksten og barn-omsorgsgiver-interaksjoner i sentrale teorier om barns utvikling. Videre vil oppgaven legge til grunn en traumeforståelse hvor eksponering for potensielt traumatiske opplevelser i seg selv ikke er tilstrekkelig for å utgjøre et traume for individet. Det

12 12 vurderes som mer hensiktsmessig å benytte traumebegrepet i sin opprinnelige mening; begrepet stammer fra gresk og betyr «sår». Dette gjenspeiler at vi kan være mer eller mindre sårbare for å utvikle traumer, og at traumatisering er en subjektiv reaksjon på en opplevelse (van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Oppgaven vil flere steder anvende begrepene omsorgssvikt (neglekt) og mishandling. Oppgaven vil støtte seg til Lyons-Ruth`s (2015) forståelse av omsorgssvikt, som antar at et vidt omfang av abnormal foreldreatferd kan gå under betegnelsen omsorgssvikt eller sosial neglekt, inkludert alvorlig manglende stimulering og interaksjon, inkonsistente omsorgserfaringer, samt mangel på emosjonell omsorg. Mishandling som begrep refererer til både fysiske, seksuelle og emosjonelle former for mishandling. Dissosiasjon viser til et bredt spekter av symptomer og lidelser, som til sammen vil være for vidstrakt til å inkluderes i denne oppgaven. Derfor vil ikke oppgaven undersøke de separate dissosiative diagnosene, men dissosiasjon i generell patologisk forstand. I tillegg vil oppgaven forstå dissosiasjon både som et fenomen og en prosess på den ene siden, og som en struktur i personligheten på den andre, siden dette også gjenspeiles i relevante definisjoner og teorier på området. Dissosiasjon vil betraktes som en fenomenologisk term i klinisk psykologi, som kan operasjonaliseres gjennom mål som selvrapporteringsskjemaet Dissociative Experience Scale (DES) (Bernstein & Putnam, 1986). Det er imidlertid vanskelig å forhindre at uklarheten rundt dissosiasjonsbegrepet vil farge oppgaven.

13 Dissosiasjon 2.1. Hva er dissosiasjon? Definisjon av dissosiasjon Dissosiasjon som begrep anvendes på ulike måter i traumelitteraturen, og refererer til et bredt spekter av symptomer og forstyrrelser. Begrepet inkluderer ikke bare den patologiske formen for dissosiasjon, men også allmennmenneskelige tilstander som dagdrømming, fantasi, oppslukthet og utestengning av stimuli (Putnam, 1991). Det er imidlertid viktig å skille mellom normal og patologisk dissosiasjon. Cardeña og Weiner (2004) understreker at dissosiasjon kun kan betraktes som dysfunksjonell når den er kronisk, repeterende og ukontrollerbar, og dersom den oppleves som ubehagelig og hemmer den daglige fungeringen. Således kan dissosiasjon konseptualiseres som en dimensjon, fra normative tilstander av dissosiasjon i den ene enden, til den patologiske dissosiasjonen som kan vise seg ved alvorlig PTSD og dissosiative lidelser, i den andre. Ifølge DSM-5 er den patologiske dissosiasjonen «karakterisert av en forstyrrelse og/eller diskontinuitet i den normale integrasjonen av bevissthet, hukommelse, identitet, emosjoner, persepsjon, kroppsrepresentasjoner, motorisk kontroll og atferd» (American Psychiatric Association, 2013, s. 291, min oversettelse). Oppgaven tar utgangspunkt i denne definisjonen da den inkluderer sentrale former for dissosiasjon, som de Holmes et al. (2005) har kalt compartmentalization og detachment. Den første kan man tenke på som en psykisk splittelse, da den handler om mangel på kontinuitet og integrasjon mellom psykologiske prosesser, mens den andre viser til en frakopling fra selvet og/eller omverdenen (Holmes et al., 2005). Siden dissosiasjon i større grad enn tidligere er gjenstand for vitenskapelig diskusjon og undersøkelse, har det fulgt en økende skepsis til den manglende presiseringen av nøyaktig hva dissosiasjon er. Marshall, Spitzer og Liebowitz (1999) har beskrevet dissosiasjon som «et vagt begrep brukt for å beskrive en rekke fenomener» (s. 1681, min oversettelse), og sikter her til beslektede fenomener som depersonaliseirng/derealiserig, amnesi, nummenhet, flashbacks, freeze-respons og kognitiv unngåelse. Videre eksisterer det ikke noe konseptuelt skille mellom dissosiasjon som prosess, intrapsykisk struktur, psykologisk forsvar og kognitiv dysfunksjon (Nijenhuis, van der Hart & Steele, 2006). Nijenhuis et al. (2006) peker dessuten på hvordan begrepet anvendes om både prosessene som genererer og opprettholder desintegrasjon, og om resultatet av de samme prosessene. Dermed kan det tenkes at en forskningsbasert forståelse blir

14 14 hindret av uenighet omkring hvilke fenomener, symptomer og forstyrrelser som kan defineres som dissosiasjon (Marshall et al., 1999). Skal man likevel forsøke å beskrive hva som utgjør essensen i dissosiasjon, kan det virke som om integrasjon er det operative begrepet i mange definisjoner. Det ser ut til å handle om en mangel på integrasjon av psykobiologiske prosesser, samt en endring i selvopplevelse eller identitet. Dissosiasjon impliserer at noe som i utgangspunktet hører sammen, eller er assosiert, er holdt fra hverandre. Et eksempel kan være et traumatisk minne som er dissosiert, altså holdt utenfor bevisstheten, og som følgelig ikke er en del av en personlig historie og opplevelse av et helhetlig selv. En slik antakelse er imidlertid omstridt i hukommelsesforskningen, noe specialet vil vende tilbake til. Betydningen av de to aspektene ved dissosiasjon reflekteres i Holmes et al.`s (2005) skille mellom compartmentalization og detachment Dissosiative symptomer Som vi har sett kan forståelser av dissosiasjon være så brede, at mange psykobiologiske fenomener vil kunne kvalifisere som dissosiative. Derfor råder det også en del uenighet omkring hvilke symptomer som inngår i dissosiasjon. Et utgangspunkt kan være å dele det kliniske bilde av dissosiasjon inn i henholdsvis både negative og positive, samt psykoforme og somatoforme symptomer (Nijenhuis et al., 2006). Negative symptomer refererer til et tap av funksjoner som hukommelse, kontroll over bevegelse og sensorisk oppmerksomhet (Nijenhuis et al., 2006). I litteraturen er det imidlertid kun anerkjent et fåtall negative symptomer, som depersonalisering og amnesi (Spiegel & Cardeña, 1991). Depersonalisering er en tilstand der individet har en følelse av å være fremmedgjort fra seg selv, frakoplet fra egen kropp og fra sine affekter. Derealisering på sin side handler om en uvirkelighetsfølelse som forstyrrer oppfatningen av tid og rom (Nijenhuis et al., 2006). Begge ligner Holmes et al. `s (2005) beskrivelse av detachment, selv om lidelsene er kodet i separate diagnostiske kategorier i ICD-10. Det eksisterer heller ikke utdypende beskrivelser av hva som utgjør positive dissosiative symptomer, men Nijenhuis et al. (2006) hevder påtrengende minner eller flashbacks, et diagnostisk kjennetegn ved PTSD, samt andre symptomer som viser seg ved dissosiativ identitetslidelse (DID) og schizofreni, forstås som positive. Beskrivelser av dissosiative symptomer anerkjenner gjerne kun psykoform dissosiasjon, altså en diskontinuitet i mentale funksjoner som hukommelse, bevissthet og identitet. Dette er ikke helt i overensstemmelse med DSM-5, som også inkluderer kroppslige representasjoner, motorikk og atferd i definisjonen av dissosiasjon. En inklusjon av kroppen i forståelser av dissosiasjon reflekteres i Nijenhuis et al. `s (2006) distinksjon mellom henholdsvis negative og

15 15 positive psykoforme, og negative og positive somatoforme symptomer. Eksempler på positive somatoforme symptomer er smerter, sanseforstyrrelser og kroppslige uttrykk for panikk, mens lammelse og nummenhet utgjør eksempler på negative somatoforme symptomer (Nijenhuis et al., 2006). Ut over uenighet om hvilke symptomer som inngår i dissosiasjon, skaper det ytterligere forvirring at de samme symptomene kan oppfattes som både dissosiative og ikke-dissosiative, avhengig av om individet har opplevd traumatisering. Dissosiasjon og traumerelaterte lidelser blir ofte relatert til endringer i bevissthetsnivået, noe som også forekommer ved andre fysiske og psykiske lidelser. Fjernhetssymptomer blir derimot kun regnet som dissosiative i tilfeller der symptomene tydelig kan knyttes til traumatisering (Nijenhuis et al., 2006). Hukommelsestap og forvirring ved organisk psykose vil derfor være eksempler på symptomer som ikke forstås som dissosiering (Jakobsen et al., 2006) En kan tenke seg denne utydeliggjøringen av grensen mellom dissosiasjon og ikke-dissosiasjon kan vanskeliggjøre diagnostiseringen av dissosiative lidelser. En undersøkelse har for eksempel vist at spesialisthelsetjenesten i Norge har en tendens til å underdiagnostisere traumerelaterte lidelser, herunder dissosiative lidelser (Fosse & Dersyd, 2007), og uklarhetene rundt symptomer kan være noe av forklaringen. På tross av at symptomer på dissosiasjon forbindes med traumatisering, så kommer ikke dette like godt frem i ICD-10`s beskrivelser av dissosiasjon. Diagnoser som dissosiativ amnesi, dissosiativ stupor og transe- og bevissthetstilstander, beskriver hovedsakelig nedsatt bevissthet, og er ikke nødvendigvis kun det som kjennetegner traumerelatert dissosiasjon (Jakobsen et al., 2006). Det er bare én diagnose som inkorporerer splittelse mellom ulike deler i personligheten (multippel personlighet), noe som svarer til beskrivelsen av compartmentalization i Holmes et al. (2005). Hvordan dissosiasjon kan forstås som svekket integrasjon i personligheten skal vi komme tilbake til senere i kapittelet Traumer og dissosiasjon Traume-dissosiasjons-relasjonen En viktig utvikling i moderne forståelser av dissosiative lidelser, vil være etablering av en tydeligere assosiasjon mellom traumatiske opplevelser og dissosiasjon (Spiegel & Cardeña, 1991). En grunnleggende antakelse har vært (f. eks. Freud, 1893; Janet, 1889), og er fremdeles, at traumer har en etiologisk rolle i dissosiasjon. Flere studier har funnet en moderat korrelasjon mellom selvrapporterte traumatiske opplevelser og dissosiative symptomer (f. eks. Carrion & Steiner; 2000; Lipschitz, Kaplan, Sorkenn, Chorney & Asnis, 1996; Sanders & Giolas, 1991).

16 16 For eksempel rapporterte Zlotnick et al. (1996) en korrelasjon på.40 mellom selvrapportert seksuelt misbruk i barndommen og skårer på DES i et utvalg med 148 kvinnelige psykiatriske pasienter. Kirby, Chu og Dill (1993) fant at mer alvorlig seksuelt misbruk og hyppigere fysisk misbruk var forbundet med mer dissosiasjon. Det ble også funnet en negativ korrelasjon mellom alder for når misbruket startet og graden av dissosiative symptomer. Resultatene støtter ifølge forfatterne hypoteser som kobler mer alvorlig, kronisk og tidlig misbruk med økt utvikling av dissosiative symptomer. Korrelasjonsstudier kan imidlertid ikke trekke slutninger om verken kausalitet, eller om, og i hvilken grad, traumatiske opplevelser fører til dissosiasjon. Det kan dessuten betraktes som problematisk at studiene benytter selvrapporteringsmål av dissosiasjon og traumer. Enkelte studier kan indikere et kausalt forhold mellom rapporterte traumer og dissosiativ symptomatologi. I en undersøkelse av Nijenhuis et al. (1998) ble det funnet at pasienter med dissosiative lidelser rapporterte alvorlig og mangefasettert traumatisering sammenlignet med kontrollgruppen. Fysisk og seksuelt misbruk ble funnet å predikere somatoform dissosiasjon, mens seksuelt misbruk også predikerte psykoform dissosiasjon. Pasientene rapportere videre at traumatiseringen hadde foregått i omsorgsmiljøer preget av emosjonell neglekt og mishandling. Patologisk dissosiasjon kunne best predikeres av rapportert kronisk og hyppig traumatisering fra en tidlig alder av. Dalenberg og Palesh (2004) fant i sin studie at de beste prediktorene for dissosiasjon var en høy skåre på The Violence History Questionnaire (Dalenberg, 1983), som måler eksponering for familievold og disiplinering i barndommen, og en traumatisk opplevelse i barndom eller voksen alder, målt gjennom Traumatic Event Survey (Elliott, 1992). Disse er også selvrapporteringsmål. Det at PTSD har blitt ansett som en dissosiativ lidelse (f. eks. Briere, Scott & Weathers, 2005; Nijenhuis et al., 2006, van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005; van der Kolk et al., 1996) kan også peke i retning av en traume-dissosiasjons-sammenheng. Dette kan begrunnes med at diagnosekriteriet A for PTSD er en opplevd traumatisk hendelse, enten direkte eller indirekte (American Psychiatric Assoication, 2013). I en metaanalyse av Ozer, Best, Lipsey og Weiss (2003) ble det for eksempel funnet indikasjon på at peritraumatisk dissosiasjon, eller tendensen til å dissosiere under, eller i kort tid etter, en traumatisk opplevelse, kan utgjøre den største risikofaktoren for utvikling av PTSD. I to studier av et traumeeksponert utvalg, begge i Briere et al. (2005), ble det dokumentert at vedvarende dissosiasjon som respons på traume-relaterte cues hadde en signifikant korrelasjon med PTSD. Videre fant D. J. Stein et al. (2013) at 14.4 % av et utvalg PTSD-pasienter passet med den dissosiative subtypen av PTSD beskrevet i DSM- 5. Pasientene med dissosiativ PTSD rapporterte også flere barndomstraumer, tidligere og mer

17 17 alvorlige PTSD-symptomer, større funksjonssvikt og høyere suicidalitet enn pasientene uten den dissosiative subtypen. Koblinger mellom dissosiasjon og PTSD kan ikke si noe direkte om en traume-dissosiasjons-sammenheng, men det er interessant at symptomer på dissosiasjon kan synes å spille en rolle i PTSD. PTSD-symptomer har imidlertid også blitt relatert til for god integrasjon av traumerelaterte minner (Berntsen & Rubin, 2006, 2007), noe oppgaven vender tilbake til senere i kapittelet. I det følgende skal oppgaven presentere det som av mange har blitt regnet som den mest innflytelsesrike dissosiasjonsteorien gjennom historien. Den er inkludert da den har fungert som inspirasjon for nyere teorier på området, samtidig som den kan vurderes å representere noe av problematikken på dissosiasjonsfeltet. Denne problematikken, som nettopp handler om traumedissosiasjons-forholdet, vil belyses gjennom nyere modeller senere i kapittelet Janets dissosiasjonsteori Blant de mange dissosiasjonsteoretikerne var det Pierre Janet som presenterte den mest detaljerte beskrivelsen av forholdet mellom traumatiske opplevelser og hysteri (van der Hart & Dorahy, 2009). Hysteribegrepet er omtrent ikke-eksisterende i dagens diagnosesystemer, men viste den gang til en bred kategori av dissosiative forstyrrelser (Wennerberg, 2011). Charcot, som holdt til ved Salpêtrière-sykehuset i Frankrike på samme tid som Janet, antok at hysteriske symptomer kunne betraktes som dissosiasjon, og at disse var forårsaket av sjokkartede traumer. Denne observasjonen inspirerte Janet til å sammenfatte en mer presis beskrivelse av traumatiske minners innflytelse på et individs mentale helse (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Janet oppfattet hysteri som «en lidelse i den personlige syntesen» (1907, s. 332), og utdypet at denne er «en form for depresjon kjennetegnet av sammentrekning i bevisstheten og en tendens til dissosiasjon og frigjøring fra idésystemene og funksjonene som utgjør personligheten» (s. 332, min oversettelse). Når Janet taler om «idésystemer og funksjoner», legger han den mening i det, at de har egne repertoarer av atferder og affekter, og et eget selv (van der Hart & Dorahy, 2009). Ifølge Janet (1889) kunne en grunnleggende sårbarhet lede til sykdom i den personlige syntesen, men han anså først og fremt fysisk sykdom, utbrenthet og særlig de sterke affektene uløselig bundet til traumatiske opplevelser, som primære årsaker til svekket integrasjon mellom idésystemene. van der Hart og Dorahy (2009) hevder at dersom vi følger Janets tankegang, så vil opplevelser som er for vonde eller skremmende innkodes i atskilte systemer, der minnene, eller «primary idées fixes» (Janet, 1894), opererer på utsiden av bevisstheten og reaktiveres ved eksponering for traumerelaterte stimuli. Og jo mer traumatisert individet er, ifølge Janet (1909),

18 18 desto mer omfattende blir fragmenteringen i individets personlighet; «[traumer] skaper sine desintegrerende effekter i overensstemmelse med deres intensitet, varighet og gjentakelse» (s. 1556, min oversettelse). Med utgangspunkt i Janets teori, kan det virke som at overveldende traumatiske opplevelser, som bevisstheten ikke har vært i stand til å integrere, har en tendens til å bli splittet i ulike dissosiative systemer i personligheten. Selv om Janets dissosiasjonsteori er på linje med nåværende forståelser av dissosiasjon (jf. den presenterte definisjonen i DSM-5), er det mulig å identifisere flere problemer ved den. Janet gir for det første ingen inngående forklaring av hvorfor traumer skaper en desintegrasjon mellom idésystemene i personligheten, utover fysisk og psykisk motgang. I denne forbindelse har Liotti (1999) observert at den samme manglende interessen for motivasjonsaspektene ved dissosiasjon gjør seg gjeldende i mange nyere artikler om temaet. Liotti hevder at majoriteten av disse bygger på en antakelse om at traumatiserte individer er grunnleggende motiverte til å bruke dissosiasjon som et forsvar mot en truende tilknytningsperson. Janets (1909) beskrivelse av forholdet mellom traumatisering og dissosiasjon kan sies å reflektere en slik antakelse, da teorien legger til grunn et lineært forhold mellom traumets intensitet, varighet og gjentakelse, og påfølgende desintegrasjon hos individet. Ideen om en grunnleggende motivasjon kan vitne om manglende interesse for de eksakte mekanismene involvert i koblingen mellom traumatiske opplevelser og dissosiasjon (Liotti, 1999). Som vi skal se i påfølgende avsnitt er det betydelig uenighet omkring årsakene til at traumer og dissosiasjon gjerne blir sett i relasjon til hverandre Traume- versus fantasimodellen av dissosiasjon Ideen om at dissosiasjon er noe som oppstår i forbindelse med traumatiske opplevelser stammer blant annet fra arbeidene til Janet. Som Dalenberg et al. (2012) understreker, har alle former for dissosiasjon blitt både teoretisk og empirisk relatert til forutgående opplevelser av traumatisk stress og/eller psykologisk motgang. Dette er utgangspunktet for den såkalte traumemodellen, hvor dissosiasjon blir ansett som et viktig aspekt ved den psykobiologiske responsen på trussel eller fare, da den muliggjør dissosiative reaksjoner for å øke overlevelsen under, og i etterkant av, traumatiske opplevelser (Dalenberg et al., 2012). Det kan altså se ut til at modellen betrakter dissosiasjon som en forsvarsfunksjon som aktiveres under en traumatisk opplevelse, med den hensikt å redusere opplevelsens omfang og innflytelse på individet. I de senere år har imidlertid flere forfattere (f. eks. Giesbrecht, Lynn, Lilienfeld & Merckelbach, 2008; Lynn et al., 2014) foreslått en alternativ modell, fantasimodellen, som stiller seg tvilende til antakelsen om et kausalt forhold mellom traumatiske og/eller stressende opplevelser og dissosiasjon. Her blir dissosiasjon plassert i samme kategori som variablene fantasi, suggestibilitet og kognitive

19 19 forstyrrelser, og dissosiasjon og fantasi blir forstått som overlappende fenomener (Lynn et al., 2014). Det er altså uenighet i litteraturen omkring årsaken til traume-dissosiasjons-forholdet. Selv om det kan se ut til å være en sammenheng mellom traumer og dissosiasjon i den kliniske forskningen, synes uenigheten å handle om hvordan disse funnene kan forklares. Ifølge Lynn et al. (2014) kan traumer spille en nonspesifikk rolle i dissosiasjon, da en rekke stressorer utover traumatiske hendelser, slik som isolasjon og ensomhet, kan forårsake tilbøyelighet til fantasi, og suggestibilitet (Giesbrecht, Lynn, Lilienfield & Merkcelbach, 2010). Fantasimodellen antar videre at suggestibilitet og fantasi kan føre til feilaktige og/eller overdrevne selvrapporteringer av traumer (Lynn et al., 2014). Tilhengere av modellen anerkjenner likevel at det kan være en sammenheng mellom traumer og dissosiasjon, men har rettet kritikk (f. eks. Lynn et al., 2014; Merckelbach & Muris, 2001) mot traumemodellen for å representere en simplifisert modell, der traumer spiller en direkte og kausal rolle i dissosiasjon. Modellene er derimot ikke gjensidig utelukkende, da både Dalenberg et al. (2012) og Lynn et al. kan enes om at (a) traumer kan føre til dissosiasjon, og (b) at tilbøyelighet til fantasi og lignende variabler kan resultere i feilaktige selvrapporteringer av traumer. Begge overstående modeller har en viss grad av empirisk støtte for sine prediksjoner (se Dalenberg et al., 2012; Lynn et al., 2014), og er inkludert da de gir ulike teoretiske forklaringer på relasjonen mellom traumatiske opplevelser og dissosiasjon. Slik bidrar modellene til en mer nyansert forståelse av årsakene til denne korrelasjonen. Siden formålet med dette specialet er å undersøke tilknytningens rolle i dissosiasjon, kan oppgaven sies å legge traumemodellen (figur 1) til grunn på bekostning av fantasimodellen. Som det også fremgår av figur 1 poengterer Dalenberg et al. (2012) at videre forskning bør rettes mot risikofaktorer, moderatorer og mediatorer i traume-dissosiasjon-relasjonen, og nevner blant annet tilknytningsvariabler som en lovende forskningsvei til en bedre forståelse av forholdet. På bakgrunn av dette er det vanskelig å påstå at Dalenberg et al. fremmer en simpel traume-dissosiasjon-modell. Det kan se ut til å være enighet mellom Dalenberg et al. og Lynn et al. (2014) i at traumer spiller en kompleks rolle i dissosiasjon, og at man i forsøk på å forstå sammenhengen bør inkludere flere variabler. Dette kan igjen lede frem til ny innsikt i hvordan dissosiasjon og dissosiative lidelser utvikler seg. En anerkjennelse av kompleksiteten i traumedissosiasjons-forholdet kan betraktes som et steg videre fra Janets lineære dissosiasjonsmodell. I neste avsnitt vil oppgaven gjøre rede for en nyere dissosiasjonsteori som baserer seg på Janets arbeider, men som i større grad kan påstås å forklare de sammensatte årsakene til, og effektene

20 20 av, dissosiasjon. Den er inkludert ettersom den legger både et utviklings- og traumepsykologisk perspektiv til grunn i sin forståelse, noe som her antas å være en styrke når man skal forstå den rollen tilknytning spiller i dissosiasjon. Traumer Seksuelt og fysisk misbruk Plutselige, uventede, negative hendelser Skremmende foreldreatferd eller foreldre som forlater barnet sitt Foreslåtte mediatorer og moderatorer Genetiske eller biologiske sårbarheter Utviklingsnivå og barndomsmiljø Psykiske sårbarheter Stress før og etter traume Sosial støtte etter traume Dissosiasjon Patologisk og ikkepatologisk dissosiasjon Figur 1. Traumemodellen for dissosiasjon, basert på Dalenberg et al. (2012) Teorien om strukturell dissosiasjon av personligheten Teorien om traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten (Nijenhuis et al., 2006) tar utgangspunkt i dissosiasjon som et nøkkelkonsept i forståelser av traumatisering. Den antar at kjernen i traumatisering er når et individ har opplevd så sterke hendelser at det ikke har vært mulig å integrere disse i bevisstheten (jf. Janet), og at resultatet blir en dissosiering hos individet. Som følge av traumatisering legger teorien til grunn at det skjer en oppdeling, i mer eller mindre grad, av individets personlighet (van der Hart et al., 2005). For å kunne forklare den omfattende effekten traumer har på individet, beskriver teorien hvordan personligheten er strukturert i evolusjonsutviklede, psykobiologiske systemer, kalt handlingssystemer (Panksepp, 1998, i van der Hart et al., 2005). Systemene har til hensikt å iverksette adaptive mentale og atferdsmessige handlinger på tvers av situasjoner individet konfronteres med (van der Hart et al., 2005). Personligheten består av to former for handlingssystemer, henholdsvis de som søker belønning i form av sosiale og materielle ressurser, og de som søker å fjerne seg fra det som oppfattes som ubehagelig eller truende (Nijenhuis et al., 2006). Handlingssystemene blir tilgjengelige for oss gjennom utviklingen, og krever modning og tilstrekkelige gode erfaringer for å kunne fungere optimalt (van der Hart et al., 2005). Ved tidlig traumatisering kan handlingssystemene utvikle en dysfunksjonell organisering, ettersom maladaptive handlingsmønstre innenfor systemene vil forhindre integrering mellom dem (van der Hart et al., 2005). Med dette forstår vi at barn som eksempelvis blir utsatt for mishandling

21 21 av en omsorgsperson, kan for å tilpasse seg denne truende situasjonen utvikle handlingsmønstre som har som mål å fjerne seg fra omsorgspersonen. Eksempler på handlingsmønstre barnet kan utvise kan være både psykiske og fysiske, som mental frakopling eller fysisk tilbaketrekning (van der Hart et al., 2005). Disse handlingsmønstrene vil igjen kunne medføre en desintegrering mellom forskjellige typer handlingssystemer. Den primære formen for strukturell dissosiasjon innebærer en mangel på integrasjon mellom de delene av personligheten som styrer handlingssystemene for daglig fungering, og de systemene som fungerer som forsvar mot trusler mot kroppens integritet og liv (Nijenhuis et al., 2006). Her har teorien basert seg på Myers (1940, i Nijenhuis et al., 2006), som introduserte ideen om at strukturell dissosiasjon dreier seg om vekslinger mellom en «emosjonell» del (EP) og en «tilsynelatende normal» (apparently normal) del av personligheten (ANP). ANP lever i nåtiden og er fokusert på dagliglivets oppgaver, mens EP er i fikserte handlingsmønstre, som forsvar, flukt og tilknytningsatferd, med en innsnevret oppmerksomhet mot relevante cues (f. eks. trusler og omsorgsbehov). Organiseringen fører til at ANP utvikler en fobi mot traumatiske minner, og mot EP som bærer disse minnene, da en erkjennelse av traumet er for smertefullt og vil hindre daglig fungering (Nijenhuis et al., 2006). EP vil likevel aktiveres ved eksponering for relevante cues. I diagnosekriteriene for PTSD kan man finne den samme vekslingen mellom tilstander av gjenopplevelser, vaktsomhet og unngåelse. van der Hart et al. (2005) hevder derfor at PTSD og dissosiasjon deler en dissosiativ psykopatologi, og argumenterer for at PTSD kan forstås som primær dissosiasjon. I tillegg til den primære formen for dissosiasjon, altså splittelse mellom én ANP og én EP, opererer teorien med sekundær og tertiær dissosiasjon. Nijenhuis et al. (2006) antar, i likhet med Janet (1889), at det er en overensstemmelse mellom traumets alvorlighetsgrad og varighet, og graden av dissosiasjon. Det kan skje en kompleks fragmentering av personligheten, der flere EP-er er splittet fra en eller flere ANP-er, særlig dersom barnet har vært utsatt for vedvarende omsorgssvikt (Nijenhuis et al., 2006). Sekundær dissosiasjon innebærer en splittelse mellom én ANP og flere forsvarssystemer (EP), som årvåkenhet, kamp, flukt og freeze, og viser seg i mer komplekse traumelidelser som traumerelaterte personlighetsforstyrrelser, kompleks PTSD og uspesifiserte dissosiative lidelser (DDNOS). Tertiær dissosiasjon beskriver en splittelse mellom både flere EP-er og flere ANP-er, og begrenser seg til dissosiativ identitetslidelse (DID). Dette er en lidelse som oppstår når tidlig og kronisk traumatisering hindrer utviklingen av et integrert selv (Putnam, 1997). Det er mulig å trekke paralleller mellom Nijenhuis et al.`s (2006) beskrivelse av EP og ANP, og hvordan Ford (2009) bruker begrepene «overlevelseshjernen» og «læringshjernen».

22 22 Traumatiske tilknytningserfaringer vil lære barnet å fokusere på trusler og overlevelse, fremfor på tillit og læring. Hjernen i «overlevelsesmodus» er låst i en automatisk, ubevisst skanning av omgivelsene etter trusler, og unngåelse av disse truslene, som hindrer utviklingen av refleksiv selvbevissthet («læringshjernen»). På denne måten vil det skje en endring i vitale psykologiske prosesser, som igjen leder til fysiologisk, emosjonell og kognitiv dysregulering (Ford, 2009). Hvordan dissosiasjon kan betraktes som en form for dysregulering vil oppgaven komme tilbake til i senere kapitler. Umiddelbart kan det virke som om Nijenhuis et al. (2006) forstår dissosiasjon som en forsvarsmekanisme. Det å unngå å forholde seg til de traumatiske minnene og effektene av dem, kan hjelpe individet i mestringen av dagliglivets oppgaver. For Nijenhuis et al. blir det likevel en forenkling å betegne dissosiasjon kun som et forsvar, og begrunner dette med at symptomer som flashbacks og traumerelatert smerte, ikke kan regnes som beskyttende fenomener. Det vil derfor være mer presist, slik Nijenhuis et al. ser det, å beskrive dissosiasjon som en mangel på integrativ kapasitet (Janet, 1889). Nijenhuis et al. (2006) presenterer en forståelse av dissosiasjon som legger til grunn at det skjer en fundamental strukturell endring i individets personlighet i form av en desintegrering mellom handlingssystemer. Dette er i tråd med Janets (1889) påstand om en svekket integrasjon mellom idésystemene i personligheten. Janet beskrivelese av hvordan de traumatiske minnene opererer utenfor normal bevissthet, og gjenoppleves av individet ved reaktivering, minner om hvordan EP reaktiveres ved eksponering for relevante cues. Nijenhuis og kolleger beskriver dissosiasjon som en organisering av individets personlighet i to eller flere distinkte, selvbevisste psykobiologiske subsystemer (ANP og EP), noe som gjør det mulig forklare et vidt spenn av dissosiative symptomer. På denne bakgrunn kan teorien vurderes som mer helhetlig enn Janets beskrivelse av idésystemer. Det kan se ut som at Nijenhuis et al. (2006) legger hovedvekten på handlingssystemer som utgjør personligheten, og hvordan handlingsmønstre innenfor disse kan hindre integrering mellom dem. For eksempel kan et barn utsatt for mishandling av en nær omsorgsperson, utvikle handlingsmønstre som mentalt forsvar og tilbaketrekning fra den oppfattede trusselen. Slik vil barnet holde fysisk og psykisk avstand til den truende tilknytningsrelasjonen, og kan utvikle en desintegrasjon mellom handlingssystemene EP og ANP. På denne måten kan det gi mening å forstå dissosiasjon som en enten en løsning på et problem, en tilpasning til en situasjon, eller som en mestringsstrategi. Strategien som sikret barnets overlevelse i fortiden, vil derimot ikke være like hensiktsmessig i nåtid. Det krever mental energi å holde EP på avstand, som igjen vil bidra til å opprettholde desintegrasjonen mellom subsystemene. Tidvis vil også EP «komme til

23 23 overflaten», for eksempel ved eksponering for traumerelaterte cues, da delen er en ufravikelig komponent i individets personlighet. Janet og Nijenhuis fremsetter altså en grunnleggende antakelse om at traumatisering vil produsere desintegrerende effekter i individet. Det er imidlertid funn som antyder at individer med PTSD evner å integrere traumatiske minner i bevisstheten. I en studie av Berntsen og Rubin (2006) ble det tatt utgangspunkt i skalaen The Centrality of Event Scale (CES) (Berntsen & Rubin, 2006), som måler i hvilken grad et traume utgjør en viktig del av et individs identitet, et vendepunkt i ens livshistorie og et referansepunkt for slutninger. Det ble funnet en korrelasjon på.38 mellom CES-skårer og PTSD-symptomer. Samme skala ble benyttet i to andre studier, begge i Berntsen og Rubin (2007), som hadde til formål å undersøke sammenhenger mellom CES og andre prediktorer for PTSD-symptomer, og om CES alene kunne predikere symptomer når andre variabler ble kontrollert for. I begge studiene ble det funnet at CES-skårer var positivt korrelert med alvorlighetsgraden ved PTSD-symptomer, selv når man kontrollerte for angst, depresjon, selvbevissthet og dissosiasjon. Forfatterne understreker at funnet strider imot ideen om at svekket integrasjon av traumatiske minner i den autobiografiske hukommelsen er en hovedårsak til PTSD-symptomer. Det blir heller fremsatt at økt integrasjon synes å være et vesentlig problem (Berntsen & Rubin, 2007). I dette kapittelet har det blitt tydelig at svekket integrativ kapasitet regnes som en sentral konsekvens av traumer. Videre viste Berntsen og Rubin (2006) at deltakere som hadde PTSD hadde markant høyere skårer på CES sammenlignet med andre deltakere. Dette var uavhengig av om traumet innfridde kriteriene slik de er definert av PTSD-diagnosen i DSM-IV. Funnene antyder at individer med PTSD, i strid med prediksjonene utledet fra Janet og Nijenhuis et al., er i stand til å integrere traumerelaterte minner i den autobiografiske hukommelsen. Resultatene i Berntsen og Rubin (2006, 2007) støtter dermed ikke antakelsen om en traume-dissosiasjonssammenheng. Et relevant spørsmål blir om CES-skalaen svarer til den formen for integrering mellom systemer i personligheten som Janet og Nijenhuis et al. (2006) beskriver. I van der Hart et al. (2005) blir handlingssystemer forstått som noe som utvikles fra tidlig alder av, og som krever tilstrekkelige positive erfaringer for å fungere optimalt. CES-skalaen er ment å måle hvorvidt en hendelse har blitt en sentral del i et individs personlige historie og identitet, og en kan ikke uten videre anta at integrering mellom handlingssystemer er ensbetydende med integrering av minner i den autobiografiske hukommelsen. Putnam (1997) understreker i denne forbindelse at siden traumeutsatte individer ikke alltid dissosierer, og at også ikke-traumatiserte individer kan

24 24 dissosiere, kan det ligge mer i den dissosiative etiologien enn traume i seg selv. Dette poenget vil oppgaven vende tilbake til. Janet og Nijenhuis kan likevel bare tilby kliniske forståelser av dissosiasjon. Handlings- og idésystemer er teoretiske konsepter for å forklare dissosiasjon, og viser ikke til faktiske psykobiologiske systemer i personligheten Oppsummering I den moderne traumelitteraturen råder det en viss begrepsforvirring når det kommer til spørsmålet om hva som egentlig legges i det man kaller dissosiasjon. van der Hart et al. (2006) har dermed pekt på behovet for en tydeliggjøring av dissosiasjonsbegrepet. En del av problemet er at endringer i bevissthetsnivået kan forekomme hos både psykisk normale og traumatiserte personer med dissosiative forstyrrelser. Endringene kan således være et uttrykk for dissosiasjon, men behøver ikke å være det. Videre kan man se et skille mellom beskrivelser av dissosiasjon som bevissthetsendringer (detachment), og som en splittet eller ikke-integrert organisering av personligheten (compartmentalization). Med mål om større begrepsmessig tydelighet har van der Hart et al. foreslått en rekapitulering av Janets opprinnelige dissosiasjonsdefinisjon, da den inkorporerer begge former for dissosiasjon. Forholdet mellom traumatisering og dissosiasjon har lenge vært problematisert, og to ulike leire, traume- og fantasimodellen, tilbyr forskjellige forklaringer på funn som indikerer en sammenheng. Teorien om strukturell dissosiasjon av personligheten søker å gi en forklaring på denne relasjonen med utgangspunkt i hvordan svekket integrative kapasitet skaper psykiske forstyrrelser hos individet. Resultatene i Berntsen og Rubin (2006, 2007) antyder imidlertid at individer med PTSD er i stand til å integrere traumerelaterte minner. Teorien om strukturell dissosiasjon ser ut til å vektlegge evolusjonsutviklede systemer i personligheten, som er avhengig av gode erfaringer for å kunne utvikle seg optimalt. Innenfor en slik forståelsesramme kan utviklingen av dissosiasjon betraktes som et resultat av samspillet mellom biologisk gitte mekanismer og miljømessige betingelser. Dette er et vesentlig poeng i oppgaven og vil utforskes i senere kapitler. Videre vil det være interessant å spørre seg hvordan barnets tilknytning til omsorgsgiver, både når den er god og når den ikke er fullt så god, også kan ses som en følge av interaksjoner mellom systemer i barnet og miljøet det vokser opp i.

25 Tilknytning 3.1. Hva er tilknytning? Bowlbys forståelse av tilknytning Utviklingspsykologisk forskning, under innflytelse av atferdsgenetikken, har i løpet av de siste tiårene beveget seg i retning av å fokusere på genetiske variabler for å forklare konsepter som temperament og personlighetstrekk. Tilknytningsforskningen kan sies å ha gått i motsatt retning, da den ofte viser til betydningen av omsorgsmiljø og de tidlige erfaringene for barnets tilknytning til sin omsorgsgiver (Wennerberg, 2011). I dette kapittelet vil det fremgå hvordan tilknytning, samspill, selvregulering og indre arbeidsmodeller kan ses som relaterte begreper. På samme tid anerkjente Bowlby, eller «tilknytningens far», den evolusjonsmessige viktigheten ved tilknytningen mellom barnet og omsorgspersonen. Bowlby (1969) forsto at det biologisk funderte emosjonelle båndet som dannes mellom barnet og dets tilknytningsperson, har røtter i barnets behov for å være i fysisk nærhet til sin omsorgsgiver, da dette vil bidra til å sikre barnets overlevelse og evne til å håndtere stress. På denne måten mente Bowlby (1969) at barnets evne til å tilpasse seg sine omgivelser og mestre stress, sentrale komponenter i barnets mentale helse, var forbundet med kjennetegn ved forelderens atferd. Foreldre-barn-interaksjoner, som foregår gjennom ansiktsuttrykk, inntoning, bevegelse, fysiologiske endringer og tempo, vil ifølge Bowlby (1969) føre til utviklingen av et biologisk kontrollsystem av arousal i barnet. Bowlby kalte systemet for «tilknytningens atferdssystem», hvor medfødte responser på trusler og manglende trygghet, eller «tilknytningsatferd», initieres (Bowlby, 1977). Eksempler på denne typen atferd kan være signalatferd, som gråt og protest, eller tilnærmingsatferd, som det å søke fysisk eller emosjonell kontakt med den voksne. Bowlby innså at den fysiske nærheten til omsorgsgiver signaliserer hans eller hennes «tilgjengelighet», og legger i dette at tilknytningen, utover fysiske nærhet, er avhengig av forelderens emosjonelle tilgjengelighet og evne til å inngå i affektivt samspill med barnet (Wallin, 2007). I den utvidede forståelse la Bowlby til en intern dimensjon ved tilknytningen, hvor det er barnets tolkning av den voksnes tilgjengelighet som er avgjørende for relasjonen (Wallin, 2007). Tolkningen vil være avhengig av barnets tidligere samspillserfaringer med tilknytningspersonen. På bakgrunn av de tidlige samspillserfaringene med den voksne vil barnet utviklet det Bowlby (1973) kalte for indre arbeidsmodeller, som kan beskrives som generaliserte mentale representasjoner av både barnet selv og dets tilknytningsperson. Tilknytningen er ikke bare en funksjon av omsorgsgiverens observerbare atferd, men av hvordan interaksjonsmønstre mellom

26 26 barn og forelder oversettes til mentale representasjoner av relasjonen. Ifølge Bowlby fungerer disse modellene som en «guide» til hvordan medlemmene av tilknytningsdyaden skal forvente, tolke og utføre interaksjoner med et annet medlem. For eksempel kan et barn ha en indre modell av sitt selv som sier «jeg er elsket» eller «ingen elsker meg», og tilsvarende om sin forelder, «mor er tilgjengelig når jeg har behov for det» og «mor er ikke tilgjengelig når jeg søker trøst» (Benum, 2006). Modellene gir føringer for hvordan barnet velger å inngå i interaksjoner med omsorgspersonen. Hvis barnet har en forventning om at mor ikke vil forsøke å berolige det, kan barnet utvikle en atferdsstrategi i samsvar med en slik forventning. Barnet kan for eksempel ha vanskelig for å la seg trøste av mor, eller kan på tross av uro unngå å søke nærhet til henne. Barnets indre representasjon av mor som utilgjengelig vil igjen påvirke barnets representasjon av sitt eget selv, da barnet kan tolke utilgjengeligheten som at «jeg er alene» eller «mine behov er ikke viktige». På sikt vil de indre arbeidsmodellene bli automatiserte, ubevisste forventninger til andre mennesker, og vil danne oppfattelser av selvet og hvordan man håndterer relasjoner (Bretherton, 1992) Tilknytningsforholdets betydning for selvregulering Hofer (1984) har beskrevet tilknytning som en interaksjonsprosess hvor det etableres en relasjon på hjernenivå, der den umodne barnehjernen benytter funksjonene i den voksne for å organisere egne prosesser. Polan og Hofer (1999) observerte i sitt arbeid med gnagerbarn at det var regulerende interaksjoner i relasjonen mellom moren og barnet. Dermed viste Hofer at den evolusjonære motivasjonen ved å søke nærhet til, og interaksjon med, tilknytningspersonen, går ut over ren beskyttelse (Fonagy, 2006). Tilknytning har i tillegg utviklingsmessige funksjoner, som å regulere fysiologiske og atferdsmessige systemer i barnet. Følgelig kan ikke tilknytning ses som et mål i seg selv, men som et system evolusjonen har nyttiggjort seg for å gjennomføre vesentlige fysiologiske og psykologiske oppgaver (Fonagy, 2006). En sentral oppgave i tilknytningssystemet er utvikling av evnen til selvregulering, som er å utøve kontroll over emosjonelle, kognitive, fysiologiske, oppmerksomhets- og relasjonelle prosesser i seg selv, integrert til målrettet aktivitet (Calkins & Fox, 2002). Ifølge Fonagy (1997, i Fosha, 2000) er etablering av et såkalt selvregulerende kontrollsystem i barnet den viktigste evolusjonære funksjonen ved tilknytningen; «Ultimativt er tilknytningsbåndet den kontekst, der barnet lærer å regulere emosjoner» (s. 74, min oversettelse). Affektregulering, inkludert evnen til å modulere (f. eks. forhindre, forutse og tolerere) negative emosjoner og oppleve positive emosjoner, er det aspektet ved selvreguleringen som er mest studert i sammenheng med traumer og dissosiasjon (Ford, 2013). Dette kan ses i forbindelse med at affektregulering antas å utgjøre

27 27 en biologisk fundert funksjon som kan forstyrres dersom barnet utsettes for mangelfull omsorg eller traumatiske opplevelser (Kooiman et al., 2004). Evnen til å regulere affekter tilegnes gjennom trygg tilknytning til omsorgspersonen i barnets første leveår (Siegel, 1999; Schore, 2002). I de tilfeller der barn ikke har hatt adekvate tilknytningserfaringer med en responderende omsorgsgiver, vil det ikke ha lært å regulere sine indre emosjonelle tilstander (Pearlman & Courtois, 2005). Vansker med regulering av affekter, affektdysregulering, kan defineres som en manglende evne til å tolerere negative emosjonelle tilstander, redusere spenninger, tåle stress og oppleve selvkontroll (Sommerfeldt & Skårderud, 2009). Manglende kapasitet til å håndtere vanskelige affekter har blitt funnet å spille en rolle i en rekke psykiske lidelser, som depresjon, bipolar lidelse, borderline personlighetsforstyrrelse, rusmisbruk, spiseforstyrrelser og somatoforme lidelser (Berking, 2012). Som et resultat av slike funn som indikerer vansker med regulering på tvers av psykiatriske diagnoser, har affektdysregulering blitt forstått som en generell transdiagnostisk risikofaktor for utviklingen av psykiske lidelser (Berking et al., 2008). Siden spedbarn et født med en begrenset evne til å regulere seg selv, er de avhengige av tilknytningspersonens eksternt medierte interaktive regulering (Ogden, Minton & Pain, 2006). Samspill i omsorgsgiver-barn-relasjonen er kjennetegnet av et sensitivt, affektinntonet nærvær hvor tilknytningspersonen støtter barnets ytre og observerbare regulering, men også den skjulte reguleringen av psykobiologiske funksjoner og prosesser (Hofer, 1984). På denne måten kan man si at omsorgspersonen fungerer som en slags ytre regulator, som igjen vil danne grunnlag for barnets internaliserte evne til å regulere egne tilstander (Siegler, DeLoache & Eisenberg, 2011). Denne internaliserte evnen til selvregulering kan videre knyttes til utviklingen av indre arbeidsmodeller. Sroufe (1989, i Schore, 2003) peker på at innkodingen av ulike strategier for affektregulering kan betraktes som en grunnleggende funksjon ved de indre arbeidsmodellene, der trygt tilknyttede barn har innkodet en forventning om opprettholdelse av positiv affekt og ytre regulering. Dersom tilknytningen er utrygg eller inkonsistent, vil den fremdeles utgjøre den konteksten der barnet utvikler den livslange tendensen til regulering av affekter (Ogden et al., 2006). Bowlby (1979) taler om hvordan tidlige tilknytningserfaringer kan ha implikasjoner for emosjonell og interpersonlig fungering gjennom hele livet. Det er nettopp muligheten til å søke nærhet til en tilknytningsperson man er trygg på, og har et emosjonelt bånd til, som kan reparere smerten ved stress (Benum, 2006). I forlengelse av dette kan det stilles spørsmål om hva som skjer i tilfeller der barnet opplever interaksjonen og reguleringen med tilknytningspersonen som

28 28 fraværende, ustabil eller til og med skremmende. Og videre: hvilke konsekvenser kan brudd i tilknytningsrelasjonen ha for barnet senere i livet? 3.2. Tilknytningsmønstre Trygg og utrygg tilknytning Kvaliteten på tilknytningen kan vurderes gjennom en strukturert prosedyre, the Strange Situation, utviklet av Ainsworth, Blehar, Waters og Wall (1978). I denne observasjonsmetoden blir ett år gamle barn eksponert for to episoder av kortvarige seperasjoner fra, og gjenforening med, omsorgspersonen i en fremmed laboratoriesetting. Hvordan et barn responderer på denne moderat stressende situasjonen er tenkt å skulle si noe om barnets omsorgshistorie (Ainsworth el al., 1978). Ainsworth et al. identifiserte tre distinkte organiserte mønstre av tilknytningsatferd i «fremmedsituasjonen»: trygg (B), utrygg/unnvikende (A), samt utrygg/ambivalent (C). Den trygge tilknytning innebærer at barnet kan veksle mellom utforskning og tilknytningsatferd. Barnet kan bli stresset ved separasjon, men søker da nærhet til omsorgsgiver, blir beroliget, og kan fortsette utforskningen. På denne måten kan omsorgsgiver fungere som en «trygg base» for barnet (Ainsworth, 1963). Ifølge Ainsworth et al. vil trygg tilknytning utvikle seg gjennom den voksnes tilgjengelighet og sensitivitet ovenfor barnet. Dette er på linje med hvordan Bowlby understreker betydningen av den emosjonelle tilgjengeligheten. Det utrygge/unnvikende (A) barnet vil i fremmedsituasjonen utvise lite interesse for sin omsorgsgiver. Barnet blir ikke stresset ved atskillelse og virker likegyldig ved gjenforening. Forelderens omsorg er i dette tilfellet preget av avvisning, aggresjon og manglende sensitivitet ovenfor barnets signaler, og kan innebære uttrykk for aversjon mot kroppskontakt med barnet (Benum, 2006). Unngåelse blir således barnets tilpasning til situasjonen, hvor det vil utvikle en tendens til å holde avstand til omsorgspersonen, med mål om å unngå smerten forbundet med avvisning. Det utrygge/ambivalente mønsteret (C) er karakterisert av at barnet protesterer ved seperasjon fra omsorgsgiveren, men at det motsetter seg forelderens forsøk på beroligelse og trøst ved gjenforening, og kan virke stresset av, eller sint på, hans eller hennes tilstedeværelse i prosedyren (Liotti, 2006). Omsorgsgiverens atferd kan innebære å møte barnets protest med aggresjon (Benum, 2006). Den tidlige tilknytningen og de atferdsmønstrene den bringer med seg, kan utgjøre både risiko- og beskyttelsesfaktorer for senere utvikling av psykopatologi. Trygg tilknytning er en beskyttende faktor som kan bistå individet i mestring av stressfremkallende opplevelser, mens utrygge tilknytningsmønstre er sårbarhetsfaktorer (Kobak, Cassidy, Lyons-Ruth & Ziv, 2006).

29 29 Denne forståelsen av tilknytning som enten beskyttende eller sårbarhetsdannende er i samsvar med forskning på forholdet mellom ulike tilknytningsstiler og utvikling av psykiske vansker. Oppfølgingsstudier har for eksempel vist at barn med et trygt tilknytningsmønster i større grad vil være i stand til å regulere affekter, ha bedre relasjonell kompetanse, ha mer tillitt til andre mennesker og oppleve sitt selv som mer sammenhengende og autonomt i voksen alder (Main, 1996). Flere longitudinelle studier tyder også på at utrygge former for tilknytning kan føre til problemer på et senere tidspunkt. Minnesota Parent-Child-prosjektet har fulgt et utvalg barn i et sosialt høyrisikomiljø fra spedbarnsalderen og inn i voksen alder (Sroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005). Oppfølgingsmål ved ulike aldre har vist at barn med utrygg tilknytning har signifikant større sjanse for å danne dysfunksjonelle relasjoner til jevnaldrende, senere generell mistilpasning, og for å utvikle flere symptomer på aggresjon og depresjon enn trygt tilknyttede barn (Sroufe, Egeland & Kreutzer, 1990; Troy & Sroufe, 1987; Urban, Carlson, Egeland & Sroufe, 1991). Med enkelte unntak er det derimot usannsynlig at utrygge tilknytningsmønstre enten er en nødvendig eller tilstrekkelig årsak for utvikling av senere psykiske lidelser, og i noen tilfeller kan det være en effekt av lidelsen i seg selv (Cicchetti, Toth & Lynch, 1995). Det ser heller ut til at det ved en økning med to, tre eller fire risikofaktorer i barnets miljø, vil skje en tilsvarende økning av sjansen for utvikling av senere vansker (Deklyen & Greenberg, 2008). Risikofaktorer kan eksempelvis inkludere vanskelig temperament, sosioøkonomiske ulemper, dysfunksjonelle oppdragelsesstrategier og foreldrepsykopatologi. Samtidig er det viktig å påpeke at mønstre for tilknytning ikke kan regnes som forhåndsbestemte utviklingsveier, siden barn utvikler seg på individuelle måter (Wennerberg, 2011). Tilknytningsmønstre kan ikke betraktes som resultater av gitte utviklingskurver med ensartede utviklingspsykologiske hindringer. Som Lyons-Ruth (1991) har uttrykt det, kan tilknytning heller forstås som «et spektrum av kvalitativt distinkte mønstre i forhold til emosjonell regulering» (s. 16, min oversettelse) Desorganisert tilknytning frykt uten løsning Ainsworth et al. (1978) gjorde imidlertid den observasjonen at enkelte barn ikke passet inn i klassifikasjonssystemet. Dette var barn som enten hadde blitt mishandlet eller vanskjøttet av sin omsorgsperson, hadde foreldre med alvorlige psykiske problemer eller foreldre med egne ubearbeidede traumer. Slike påkjenninger utgjorde det Main og Hesse (1990) kalte «ikke god nok» omsorg. I fremmedsituasjonen var det tydelig at barna manglet en helhetlig strategi når tilknytningssystemet ble aktivert; de søkte både nærhet til, samtidig som de trakk seg vekk fra, omsorgspersonen, og utviste en gjennomgående frykt for forelderen. Et barn kunne eksempelvis

30 30 nærme seg mor med hodet vendt bort (Liotti, 1992). Forskerne kom frem til at fellestrekket for disse barna var fraværet av en organisert tilknytningsstrategi, noe som sto i kontrast til de mer organiserte atferdsstrategiene hos barn med utrygg tilknytning. Den motsetningsfylte atferden ble kalt for desorganisert tilknytning (D), et mønster som ser ut til å ha sammenheng med tidlig omsorgssvikt (f. eks. Fonagy, 1999; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999; Solomon & George, 1999). Som et resultat av hvordan det instinktive tilknytningssystemet er konstruert, vil barn som opplever omsorgsgiver som skremmende befinne seg i det Hesse og Main (2006) har kalt for et «uløselig paradoks». Et barn som føler seg skremt av en nær omsorgsgiver kan ikke løse situasjonen ved å trekke seg unna personen, som i kraft av det biologisk funderte systemet for tilknytningsatferd, utgjør barnets trygge base. Main og Hesse (1990) fremholder at den viktigste risikofaktoren for utvikling av D-tilknytningen er skremmende eller redde omsorgspersoner. I begge tilfeller vil den trygge basen være truet, og barnet befinner seg i en tilstand av frykt, uten en tilgjengelig løsning. Barnet kan dermed bli forvirret, «slå seg av» eller stivne i bevegelsene sine (Main & Hesse, 1990). Samtidig som barnet viser et aktivt, utadrettet fokus i søken etter en løsning på sitt tilknytningsbehov, har det et passivt, innadrettet fokus i mangel på en løsning. Dette kan tolkes som at barnet har motsetningsfylte intensjoner. Det at barnet nærmer seg tilknytningspersonen på tross av at personen kan oppleves som skremmende, kan tolkes som at barnet forsøker å organisere sin tilknytningsatferd, som igjen kan ses som en tilpasning til den situasjonen og det miljøet barnet er i. Barnet befinner seg i et atferdsmessig paradoks hvor det ikke kan søke trygghet hos omsorgspersonen (type B og C), endre fokus (type A), eller flykte fra situasjonen (Main, 1996). En samtidig aktivering av både behovet for tilknytning og ønske om å flykte fra den skremmende omsorgsgiveren resulterer i en kollaps i atferdssystemer, som kan vise seg ved at barnet «fryser» i bevegelsene, får et fjernt uttrykk og avflatet affekt. Når barnet ikke er i stand til å organisere sin tilknytningsatferd kan dette ha sammenheng med at barnets tilknytningsperson ikke evner å regulere barnets frykt. I overensstemmelse med en slik forståelse har flere forfattere pekt på at D-tilknytning ikke bare bør forstås som en sårbarhetsfaktor for utvikling av dissosiasjon, men som den første faktiske manifestasjonen av dissosiative symptomer (Liotti, 1999; Lyons-Ruth, 2003; van der Hart et al., 2006). Desorganisert tilknytningsatferd har blitt sett i relasjon til omsorgsgivere som utviser en manglende evne til å inngå i en velsavstemt og affektiv kommunikasjon med barnet sitt, og som sjelden følger opp barnets initiativ til kontakt og samvær (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999). I en studie av et lavrisikoutvalg (n=197) ble det funnet at mødre som viste høye nivåer av forstyrret kommunikasjon med spedbarnet sitt i fremmedsituasjonen, oftere hadde spedbarn klassifisert

31 31 som desorganiserte (62 %) enn trygge (32 %) (Goldberg, Benoit, Blokland & Madigan, 2003). Denne assosiasjonen mellom forstyrret affektiv kommunikasjon fra foreldre og desorganisert tilknytning har blitt replikert i flere studier (Gervai et al., 2007; Grienenberger, Kelly & Slade, 2005; Madigan, Moran & Pederson, 2006). Relasjonen mellom barnet og dets omsorgsgiver, som er preget av gjensidig samspill og affektiv kommunikasjon, utgjør et viktig grunnlag for barnets utvikling. Et viktig spørsmål blir hvordan forstyrrelser i denne grunnleggende relasjonen kan påvirke utviklingen. Man kan anta at barnet vil oppleve interaksjoner med andre mennesker som noe det ikke kan forutsi eller ha kontroll over, og det blir vanskelig for barnet å utvikle en sammenhengende arbeidsmodell for inngåelse i samspill. Videre kan det tenkes at barnet kan ha vansker med å danne en koherent arbeidsmodell for sitt eget selv. Når omsorgsgiveren ikke synkroniserer og avstemmer sin egen atferd i samsvar med barnets affektive uttrykk, kan det bli vanskelig for barnet å forstå seg selv i relasjon til den voksne. Forholdet mellom desorganisering og indre arbeidsmodeller ble demonstrert i en studie som så på familietegningene til 7 år gamle barn klassifisert som desorganiserte i spedbarnsalder (Madigan, Goldberg, Moran & Pederson, 2004). Sammenlignet med tegningene til andre barn i utvalget, skåret tegningene til disse barna høyere på mål av desorganisering, likegyldighet, familiekaos, engstelse og dysfunksjon, noe forfatterne tolket som en refleksjon av barnas indre representasjoner av tilknytningsrelasjoner. I fremmedsituasjonen kan disse tenkes å komme til uttrykk i barnets motsetningsfylte affektive kommunikasjon og atferd, hvor det utviser både tilknytningsbehov og frykt på samme tid, i tillegg til i atferd som usammenhengende bevegelser og frystilstander. Den desorganiserte formen for tilknytning er den eneste som har blitt beskrevet som en desidert tilknytningsforstyrrelse. Wennerberg (2011) hevder at barn som desorganiserer i sin tilknytning enten har blitt direkte traumatisert som følge mishandling eller forsømmelse, eller indirekte ved at omsorgspersonens egne ubearbeidede traumer overføres til barnet via brudd i den affektive kommunikasjonen. V. Carlson, Cicchetti, Barnett og Braunwald (1989) fant i sin studie at en desorganisert tilknytning også kunne forekomme hos barn som verken hadde blitt utsatt for omsorgssvikt eller som var hentet fra høyrisikoutvalg. I forsøk på å forklare funnet foreslo Main og Hesse (1992) at desorganisering ikke bare er et resultat av interaksjoner med en skremmende omsorgsgiver, men også av interaksjoner der barnet opplever forelderen som skremt. Hvorvidt traumer kan overføres mellom generasjoner ble undersøkt i en i en studie av Debiec og Sullivan (2014), hvor det ble rapportert en overføring av frykt for en ukjent lukt fra gnagermødre til avkommet gjennom aktivering av områder i amygdala. Main og Hesse (1992)

32 32 påpeker imidlertid at desorganisering særlig kan oppstå når omsorgspersonens frykt ser ut til å være en respons på barnet selv, og når han eller hun reagerer ved å fysisk trekke seg tilbake, eller ved å forsvinne inn i en transetilstand (jf. dissosiasjon) (Main & Hesse, 1992). Wennerberg fremholder således at desorganisering kan beskrives som et traumatisert tilknytningsmønster, direkte eller indirekte. Desorganisert tilknytning har i oppfølgingsstudier vist seg å ha sammenheng med senere vansker hos barnet, som økt aggresjon i spedbarnsalder (Kochanska, 2001), internaliserende og eksternaliserende atferdsproblemer i førskolealder og skolealder (E. A. Carlson, 1998; Moss, Bureau, Cyr, Mongeau & St.-Laurent, 2004; Moss, Cyr & Dubois-Comtois, 2004; van IJzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999), samt dissosiativ symptomatologi i skolealder og tidlig voksen alder (f. eks. E. A. Carlson, 1998). Som vi har vært inne på kan den organiserte, utrygge tilknytningen føre med seg en forhøyet sårbarhet for utvikling av vansker, men har ikke vist den samme direkte koblingen med psykopatologi som det desorganiserte mønsteret (Kobak et al., 2006; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008). Studier har vist at over 80 % av barn som har vokst opp i et mishandlende miljø, klassifiseres med desorganisert tilknytning (V. Carlson et al., 1989; Cicchetti, Rogosch & Toth, 2006). van IJzendoorn et al. (1999) viste også at en klassifisering med dette mønsteret ser ut til å være stabil over tid, på både kort og lang sikt. Sammenlagt sier disse studiene noe om risikoen det innebærer for et barn å vokse opp uten «god nok» omsorg. Hensikten med dette kapittelet har vært å gjøre rede for tilknytningsteori, som vi har sett legger vekt på miljøets og de tidlige erfaringenes avgjørende betydning for barns utvikling og psykiske helse. Samtidig har vi i dag kunnskaper om at tidlig stress og påkjenninger i utviklingssensitive perioder kan ha negative effekter for både den psykologiske og biologiske utviklingen utviklingen i sin helhet. I forklaringer av hvordan psykiske lidelser utvikler seg tar man ofte utgangspunkt i interaksjoner mellom det miljøet et individ vokser opp i, og individet i seg selv (biologi). Det er dermed en naturlig antakelse at traumatisering og stress i tilknytningsforholdet kan påvirke barnets hjerne og dens utvikling. Utrygg tilknytning generelt, og den desorganiserte tilknytningen spesielt, har vist seg å utgjøre risikofaktorer for utvikling av vansker på et senere tidspunkt. Evnen til å regulere egne tilstander, som utvikler seg innenfor tilknytningsrelasjonen og er innkodet i barnets indre arbeidsmodeller, er sentral for barnets mulighet til å tolerere sterke emosjonelle tilstander, som ved nettopp stress og traumatisering. Et relevant spørsmål blir om

33 33 tidlige traumer kan relateres til endringer i barnets hjerne, og om slike negative opplevelser kan påvirke barnets mulighet til å håndtere stressbelastninger Oppsummering Dette kapittelet har vektlagt sentrale begreper i tilknytningslitteraturen, som foreldrebarn-samspill, tilknytningssystem, indre arbeidsmodeller, selv- og affektregulering, og videre hvordan disse kan relateres til hverandre. Ainsworth et al.`s (1978) observasjonsprosedyre, fremmedsituasjonen, klassifiserer et barns tilknytning i ulike tilknytningsmønstre ment å gjenspeile et barns omsorgshistorie. Mens tilknytningsmønstrene A, B og C beskrives som organiserte, adaptive strategier for tilknytning, relatert til en viss sensitivitet hos omsorgspersonen, har D-tilknytningen en tilleggsdimensjon, frykt, som synes å være kritisk for den desorganiserte atferden (van IJzendoorn et al., 1999). Det traumatiserte mønsteret er kjennetegnet av at barnet befinner seg i et uløselig, biologisk paradoks, der kilden til trygghet er den samme som kilden til frykt, nemlig tilknytningsperson selv. Det oppstår en konflikt mellom barnets tilknytnings- og fryktsystem, hvor tilknytningens mål, omsorgspersonen, også er fryktsystemets kilde (Wennerberg, 2011). Hesse og Main (2006) understreker videre at barnet ikke har noen instinktivt organisert evne eller mulighet til å skille mellom sin trussel og sitt trygge sted. Slik utsettes barnet for et omsorgsmiljø det ikke har vært mulig å forutse basert på dets evolusjonære historie (Hesse & Main, 2006). Kollisjonen mellom atferdssystemene fører til et sammenbrudd og en desorganisering av tilknytningssystemet. Det mangler forskning på hva som egentlig fører til at barn utvikler denne formen for tilknytning, men den kan synes å ha en sammenheng med omsorgssvikt og forstyrret kommunikasjon med omsorgspersonen. I dette kapittelet har det blitt tydelig hvordan brudd i den affektive kommunikasjonen i tilknytningsrelasjoner kan ha negative følger for biologisk gitte atferdssystemer i barnet. Den desorganiserte tilknytningen har av Lyons-Ruth og Jacobvitz (2008) blitt fremholdt som «en av de få prediktorene for senere psykopatologi som er identifisert så tidlig som i spedbarnsalderen hos biologisk normale individer» (s. 689, min oversettelse). Forskningsfunn som demonstrerer en direkte kobling mellom barnets desorganisering og utvikling av senere psykiske vansker kan gjenspeile et behov for å undersøke hvordan tidlig stress og traumer kan skade et barns hjerne. Ettersom barnehjernen er i en enorm utvikling de første leveårene, er det en naturlig antakelse at traumer påvirker utviklingen i negativ retning.

34

35 Hjernen og traumatisering Studier i utviklingspsykologisk traumatologi har konkludert med at «den overveldende belastningen forbundet med mishandling i barndommen er assosiert med skadevirkninger på hjernens utvikling» (De Bellis et al., 1999, s. 1281, min oversettelse). De Bellis (2001) har også fremholdt at effektene på hjernen og endringer i biologiske stress-systemer kan forstås som en miljømessig påført utviklingsforstyrrelse. I dette kapittelet skal det undersøkes hva forskningen sier om effektene tidlig traumatisering kan ha på hjernen og hvordan den utvikler seg. Dette er interessant ettersom tilknytning antas å være av vesentlig betydning for barnets hjerneutvikling (Schore, 2000, 2001a, 2001b, 2002, 2003, 2009). Slik vil oppgaven med dette kapittelet danne grunnlaget for det neste, som skal se nærmere på den rollen tilknytning spiller i utviklingen av dissosiasjon med utgangspunkt i Schore`s teori. Oppgaven vil først redegjøre kort for barnets hjerneutvikling Den utviklende hjernen Den menneskelige hjernen kan beskrives som plastisk eller formbar, programmerbar og reprogrammerbar, i sin organisering (Ogden et al., 2006). Dette innebærer at den er mottakelig for innflytelser fra omverdenen. Det kan se ut til at jo evolusjonært «nyere» og mer komplekse hjernestrukturene er, desto mer mottakelige er de for ytre stimulering (Perry, Pollard, Blakley, Baker & Vigilante, 1995). Dette er på linje med hvordan hjernen utvikler seg på en sekvensiell og hierarkisk måte, fra mindre komplekse (f. eks. hjernestammen) til mer komplekst organiserte strukturer (f. eks. limbiske og kortikale områder) (Perry et al., 1995). Videre virker det som at hjernen har større muligheter for å endre seg desto yngre den er, og den ser ikke ut til å oppnå biologisk modenhet før mennesket er over tyve år (Gogtay et al., 2004). Dette vil innebære at sped- og småbarn særlig kan påvirkes av psykologiske eller miljømessige erfaringer, og dermed også i større grad av erfaringer som er skadelige, som for eksempel eksponering for stress uten at en omsorgsgiver beroliger og trøster det (ytre regulering). I denne sammenheng er det interessant at hjernestrukturene medierer ulike funksjoner. Hjernen har en laginndeling som legger visse premisser for hvordan vi fungerer. På en forenklet måte kan vi si at hjernen vertikalt består av tre deler, en overlevelseshjerne (hjernestammen og lillehjernen), en emosjonshjerne (det limbiske system, herunder amygdala), og en logikkhjerne (neokorteks) (MacLean, 1985). Overlevelseshjernen har til oppgave å regulere kroppens basale funksjoner, som hjerterate, blodtrykk og arousal, mens det limbiske system, som ligger over overlevelseshjernen, iverksettelser overlevelsesreaksjoner ved trusler i omgivelsene (McLean,

36 ). Logikkhjernen er den øverste delen, og utvikles senere enn strukturene i overlevelsesog emosjonshjernen. Den sørger for funksjoner som språk og evnen vi har til å danne mentale representasjoner (Perry et al., 1995). Det er med utgangspunkt i hjernens muligheter for ytre påvirkning at Perry et al. (1995) har beskrevet hjernen som «bruksavhengig». Dette gir mening dersom vi ser hjernens utvikling i sammenheng med prinsippene om experience-expectant og experience-dependent utvikling. Experience-expectant utvikling (Greenough & Black, 1992) skjer med utgangspunkt i forventet erfaring. Et nyfødt barn har en evolusjonær fundert forventning om å møte et omsorgsfullt og forutsigbart miljø, hvor en omsorgsperson vil fungere som en trygg base og inngå i affektive, velregulerte samspill med barnet. Dersom barnet ikke møter disse forventede erfaringene, eller store stressbelastninger (som ved inkonsistent tilknytning), kan dette gi svekkelser i de allerede eksisterende nevrale forbindelsene, eller synapsene (Siegel, 2001). Poenget er at nevrale kretser avhenger av en viss stimulering for å kunne opprettholde nevroner og koblingene mellom dem (Siegel, 2001). Experience-dependent utvikling handler om at det kan dannes nye synaptiske forbindelser gjennom erfaringer som ikke blir betraktet som evolusjonært forventede. Erfaring kan endre hjernestrukturer ved å forsterke eksisterende synapser, elle gjennom erfaringsdrevet dannelse av nye koblinger (Siegel, 2001). Utviklingsprinsippene sier noe om viktigheten ved de tidlige erfaringene våre, både for opprettholdelsen av medfødte forbindelser og for utviklingen av nye nevrale baner. Da disse erfaringene hovedsakelig vil skje i den omsorgskonteksten vi vokser opp i, og i interaksjon med tilknytningspersoner, er det grunn til å anta at et barns tilknytning har stor betydning for hvordan hjernen utvikler seg Regulering og toleransevindu For å forstå hvordan traumatisering kan påvirke hjernen, kan det være hensiktsmessig å benytte reguleringsbegrepet og toleransevinduet som forståelsesmodell. Modellen er inkludert da den sammenfatter kunnskap fra traume- og utviklingspsykologi på et felles psykobiologisk grunnlag. Som vi har vært inne på veksler ofte traumatiserte individer mellom gjenopplevelser og emosjonell nummenhet, eller mellom hyperarousal (for høy aktivering) og hypoarousal (for lav aktivering), slik det fremgår av figur 2. Traumatiserte handlingstendenser kan innebære en rask aktivering av det autonome nervesystemet i respons på traumerelaterte stimuli, hvor både over- og underaktivering er autonome responser (Ogden et al., 2006). Selv om denne responsen kan ha vært adaptiv tidligere, vil den ikke være like adaptiv når faren er over og individet er i trygge omgivelser.

37 37 Toleransevinduet som begrep (Siegel, 1999) refererer til et aktiveringsnivå som befinner seg mellom de to ytterpunktene av under- og overaktivering, og det er innenfor dette spennet at individet har et optimalt nivå av arousal. Ved aktivering innenfor grensene av toleransevinduet kan ulike affektive og fysiologiske intensiteter få utspille seg uten at det forstyrrer reguleringen (Siegel, 1999). Dette er også av klinisk viktighet, da klienter som arbeider innenfor vinduet er i stand til å integrere informasjon både fra eksterne (ytre omgivelser) og interne (individet selv) kontekster (Ogden et al., 2006). På denne måten vil klienten i en terapisetting kunne tale om og reflektere omkring sine opplevelser, samtidig som han eller hun kan erfare en sammenfallende emosjonell aktivering og en fornemmelse av et selv (Ogden et al., 2006). Det kan tenkes at en klient som opplever for høy aktivering og sterke affekter, som angst eller sinne, kan ha vansker med å reflektere omkring årsaken til aktiveringen. Samtidig kan en klient med for lav aktivering ha vansker med å komme i kontakt med egne emosjoner. Figur 2. Modell for regulering av autonom arousal, basert på Ogden et al. (2006). Hva skjer da med individet når det er utenfor toleransevinduet? Når et individ opplever forhøyet aktivering, eller befinner seg i hyperarousal-sonen, kan dette innebære økt hjerterate, pust og muskelspenninger (Porges, 2009), i tillegg til symptomer som intrusive bilder, affekter og kroppsfornemmelser (Ogden et al., 2006). Hvis individet derimot har for lav aktivering, og dermed er innenfor hypoarousal-sonen, kan det få redusert hjerterate, pust og muskelspenninger (Porges, 2009). I denne sonen vil individet ha symptomer som regnes som motsetninger til de som forekommer ved overaktivering, som for eksempel nummenhet, tomhetsfølelse, passivitet og mulig paralysering (van der Hart, Nijenhuis, Steele & Brown, 2004).

38 38 Symptomene for over- og underaktivering sammenfaller i stor grad med symptomer på dissosiasjon. Flashbacks kan ses som et positivt symptom med utgangspunkt i den emosjonelle delen (EP) av personligheten (Nijenhuis et al., 2006). Kronisk underaktivering kan involvere somatoforme symptomer som motorisk svakhet og svekkelse av kroppslige fornemmelser, samt psykoforme symptomer, slik som amnesi, forvirring og svekkelse i oppmerksomhetsfunksjonen (Nijenhuis & van der Hart, 1999; van der Hart et al., 2004). Perry et al. (1995) betrakter den dissosiative responsen som et aspekt ved den nedsatte bevisstheten i hypoarousal-sonen. Ifølge Ogden et al. (2006) refererer imidlertid Janets dissosiasjonsdefinisjon som mangel på integrativ kapasitet både til tilstander av under- og overaktivering (f. eks. Nijenhuis et al., 2006; van der Hart et al., 2004). Et sentralt poeng ved toleransevinduet er at individer har forskjellige grenser for overog underaktivering, og at dette også varierer hos den enkelte. Hvor «bredt» vinduet er, er direkte relatert til hvor mye stimuli som skal til for å utløse «terskelresponsen» (Ogden et al., 2006). Denne responsen påvirkes av flere faktorer: (1) typen stimuli, (2) varigheten av stimuleringens effekt, (3) individets aktiveringsnivå i utgangspunktet, og (4) tidligere erfaring (Williamson & Anzalone, 2001). I tillegg kan det tenkes at sosial kontekst kan påvirke grensene for aktivering. Hvis barnet er sammen med en voksen det føler seg trygg på, er det sannsynlig at det vil tolerere mer stress. Dette vil igjen avghenge av tidligere erfaring eller barnets indre arbeidsmodeller av tilknytningpersonens tilgjengelighet. Videre kan man spørre seg hvordan tidligere erfaringer kan være med å forme grensene for toleransevinduet. Her er begrepene reguleringssystem og alarmsystem sentrale (Nordanger & Braarud, 2014). Når et individ uttsettes for en traumatiserende hendelse vil det medføre en sensitivisering av alarmsystemet, der amygdala opererer som en «alarmsentral» (Nordanger & Braarud, 2014). Perry et al. (1995) forstår sensitivisering som et resultat av hvordan erfaringer aktiverer nervesystemet, og endrer mønstret og kvantiteten ved frigjøring av nevrotransmittere gjennom nervesystemet. Videre vil traumer føre til at forbindelser mellom strukturene involvert i stressreaksjoner blir underutviklet (Ford, 2009). Reguleringssystemet består av hippocampus, der minnene våre blir lagret slik at vi kan vurdere ukjente situasjoner ut i fra dem, og korteks, som tolker og skaper mening av erfaringene våre (Nordanger & Braarud, 2014). På denne måten kan traumer danne et sensitivisert alarmsystem, og gi begrenset mulighet for meningsdanning og tilgang til minner om situasjoner der vi ikke var i fare. LeDoux (1995) har demonstert hvordan nevrale signaler hos rotter, når de hører en lyd som utløser en betinget fryktrespons, blir sendt fra auditoriske thalamus til auditoriske korteks og laterale nuclei i amygdala simultant. Når korteks har mottatt signalet fra thalamus, vil den

39 39 så sende signalet videre til amygdala, men denne overføringen tar lenger tid. På denne måten kan amygdala motta trusselsignalet via to ulike nevrale «stier». Dersom nuclei i amydala mottar et signal om fare, kan alarmsystemet aktivere seg uten de regulerende funksjonene i korteks. Det kan tenkes at et individ utsatt for traumatisering, og med et mer sensitivt alarmsystem, vil ha utsatt eller muligens helt fraværende kortikal regulering. Som nevnt i forrige kapittel mangler små barn denne evnen til å regulere egne tilstander. Følgelig må barnets omsorgsperson fungere som en «stedfortredende korteks» for barnet (Schore, 2003). Velavstemte interaksjoner med den voksne vil føre til at barnet innkoder strategier for å regulere seg tilbake til den optimale aktiveringen, innenfor tolereansevinduets grenser. Hvis barnet gjentatte ganger har erfart at den voksne ikke regulerer det for å gjenopprette likevekten, kan det innenfor denne rammen bidra til en innsnevring av toleransevinduet via et sensitivt alarmsystem og svekkede forbindelser til reguleringssysteme Tidlig traumatisering og nevrale korrelater Hva kan forskningen fortelle oss om de potensielle konsekvensene tidlig traumatisering kan ha på hjernen? Dette er et omfattende spørsmål, og kun enkelte undersøkelser vil inkluderes her. I studier av traumers effekter på hjernen blir det gjerne benyttet bildedannende teknikker med henblikk på kartlegge strukturer og aktivitet i hjernen. Med slike metoder blir det mulig å undersøke sammenhenger mellom rapporterte psykiske symptomer og lidelser, og avvikende funn i hjernen sammenlignet med en normgruppe. Flere studier har påvist en reduksjon av hjernestrukturer hos individer utsatt for traumer, og det har vært spekulert i om celledød og målbare tap av hjernevev kan skyldes økt utskillelse av stresshormonet kortisol i sammenheng med vedvarende traumer (Jakobsen, 2006). Teicher et al. (2006) demonstrerte at tidlige traumer hos små barn kan ha innflytelse på utviklingen av corpus callosum, nervefibrene som binder høyre og venstre hjernehalvdel sammen. Studier har også funnet en indikasjon på at traumer kan relateres til strukturelle endinger i hippocampus. Jakobsen (2006) viser til to studier som indikerer en effekt på hippocampus ved tidlige traumer. Bremner et al. (1997) undersøkte hippocampusvolumet i begge hjernehalvdeler hos kvinnelige pasienter utsatt for seksuelle overgrep i barndommen, og som lidde av kronisk PTSD. Det ble funnet en gjennomsnittlig reduksjon på 12 % i hippocampus i kvinnenes venstre hjernehalvdel. Forskerne hevder at dette funnet vitner om at en reduksjon i hippocampusvolum er assosiert med PTSD relatert til mishandling. Ut over dette fremholder forfatterne sekresjonen av kortisol som en mulig årsak, da de antar at pasienter med kronisk PTSD opplever vedvarende endringer i kortisolfunksjonen som skiller seg fra den akutte responsen på en stressor. Lignende funn har

40 40 blitt dokumentert i M. C. Stein, Koverola, Hanna, Torchia og McClarty (1997), som fant en 5 % reduksjon av hippocampus i den samme pasientgruppen. McNally (2003) hevder på sin side at sekresjon av kortisol ikke vil medføre strukturelle skader på hjernen. Bakgrunnen for denne påstanden er blant annet studier av pasienter som lider av Cushings Syndrom (Starkman, 1999, 2000, i McNally, 2003), som har svært høye nivåer av kortisolsekresjon over lengre tid grunnet en tumor på binyrebarken, strukturen i hjernen som produserer kortisol. Ifølge McNally er disse nivåene betydelig høyere enn de som vanligvis har blitt rapportert i traumelitteraturen. Hvis tumoren fjernes synes imidlertid både kortisolnivåene og størrelsen på hippocampus å gå tilbake til det normale. Dette funnet tolker McNally som at den mengden kortisol som er tilstrekkelig for å produsere varige, strukturelle endringer i hjernen er så betydelige at langvarig stress, ved for eksempel PTSD, i seg selv ikke vil være nok for å skape disse endringene. Det er dermed noe usikkerhet knyttet til om det er kortisol som danner skadene i hippocampus, slik Bremner et al. (1997) og andre har spekulert i. I denne forbindelse er Orr et al.`s (2003) tvillingstudie interessant. Her ble det demonstrert at der PTSD-pasientens hippocampus var redusert, og pasientens tvilling ikke hadde PTSD, så hadde begge lignende hippocampusvolum. Forskerne tolker dette som at det ikke var lidelsen i seg selv som forårsaket avviket, men noe tvillingene hadde til felles, som arv eller oppvekstmiljø (Orr et al., 2003). Det bør påpekes at verken McNally eller Orr et al. har inkludert utvalg der deltakerne har vært utsatt for tidlige traumer. Dermed kan vi ikke utelukke at tidlig traumatisering ville hatt andre effekter på kortisolproduksjonen eller på hippocampus dersom én av tvillingene hadde vært utsatt for tidlige traumer. I forlengelse av dette kan det nevnes flere studier som har sett på sammenhenger mellom tidlig traumatisering og endringer av hormoner og nevrotransmittere i seg selv. Charney (2004) har for eksempel identifisert 11 potensielle nevrokjemiske og hormonelle mediatorer av den psykobiologiske responsen på ekstremt stress. Her kan også De Bellis et al. (1994) inndras, som undersøkte om seksuelt misbruk i barndommen kunne relateres til endringer i hypothalamicpituitary-adreneal-aksen (HPA-aksen). Dette er interessant da det i HPA-aksen skjer en kjedereaksjon fra hypothalamus via hypofysen til binyrebarken, hvor stresshormonet kortisol skilles ut. De Bellis et al. fant en redusert utskillelse av ACHT, hormonet som dannes i hypofysen for å stimulere binyrene til å produsere kortisol, i forhold til kontrollgruppen. Kortisolnivåene var derimot de samme i begge gruppene. Det ble altså funnet høyere kortisolnivåer enn hva ACHTnivået skulle tilsi, noe som ble tolket som en dysregulering i HPA-aksen. Muligens kan dette ses i relasjon til sensitivisering. Dysregulering i HPA-aksen har også blitt demonsterert i andre undersøkelser (Heim, Newport, Bonsall, Miller & Nemeroff, 2001; van der Kolk, 2003), hvor

41 41 det ble funnet tydelige indikasjoner på en dysregulert HPA-akse hos kvinner utsatt for seksuelle overgrep i barndommen. Studier har også vist at funksjonelle endringer i hjernen kan være forbundet med tidlige traumer og stress. I en longitudinell studie av Suzuki, Luby, Botteron, Dietrich og McAvory (2014) ble det undersøkt om stress og traumer, begynnende i 3-5-årsalderen, kunne relateres til økt funksjonell hjerneaktivitet i respons på negative emosjonelle ansikter hos barn med og uten en historie med depresjon. I en oppfølgingsstudie ved 7-12-årsalderen ble det benyttet magnetic resonance imaging (MRI) for å undersøke den funksjonelle hjerneresponsen på fryktfylte, triste og glade ansikter sammenlignet med nøytrale ansikter. Det ble funnet en forhøyet aktivering i respons på fryktfulle, triste og glade ansikter i amygdala og nærliggende områder hos barn utsatt for mer stress og traumer. Barna som hadde vært utsatt for større traumer viste også økt bilateral aktivitet i amygdala og gyrus cinguli spesifikt for triste ansikter. På bakgrunn av disse funnene foreslår forfatterne at den økte aktiviteten i limbiske kretser kan utgjøre en biomarkør for tidlig stress og traumer hos barn, og at dette kan være en risikofaktor for utvikling av depresjon og andre stressrelaterte lidelser (Suzuki et al., 2014). Funnene er i overensstemmelse med hvordan traumatiserte individer antas å ha en sensitivisert alarmreaksjon, som bidrar til en innsnevring av toleransevinduet. Hvilke konsekvenser kan tidlige traumatisering ha på områder i korteks, strukturen som antas å være mest mottakelig for stimulering fra omverdenen? Richert, Carrion, Karchemskiy og Reiss (2006) gjennomførte en strukturell analyse av prefrontale korteks hos 23 barn mellom 7 og 14 år med PTSD-symptomer, og sammenlignet resultatene med 24 aldersekvivalente barn uten PTSD-symptomer. Barna med PTSD-symptomer hadde signifikant større volum av grå materie i lavere og ventrale regioner i prefrontale korteks enn kontrollgruppen. Redusert volum av grå materie i dorsale områder korrelerte også med høyere skårer på svekket fungering målt ved The Child and Adolescents version of the Clinical-Administrated PTSD Scale (Blake et al., 1990). Forfatterne foreslår, på bakgrunn av resultatene, at økt volum i lave og ventrale områder kan være assosiert med traumer og PTSD-symptomer hos barn, mens redusert volum i dorsale prefrontale korteks kan påvirke graden av svekket fungering hos barn med PTSD-symptomer. Lignende funn ble gjort av Chaney et al. (2014), som undersøkte om 37 pasienter med depresjon og en historie med mishandling i barndommen ville utvise flere strukturelle endringer enn 46 pasienter uten en historie med mishandling eller friske kontroller. Det ble funnet at pasientene med depresjon og en mishandlingshistorie hadde signifikant mindre volum i hippocampus og signifikant større volum i dorsomediale og orbitofrontale korteks, til sammenligning med de to kontrollgruppene. Mishandling i barndommen ble gjennom regresjonsanalyse funnet å påvirke

42 42 regionene uavhengig av effekter av alder, kjønn og depresjon. Funnene indikerer at mishandling i barndommen kan knyttes til endringer i hjernestrukturer. De overnevnte studiene peker i retning av at tidlige traumer kan ha en sammenheng med endringer i hjernen. Funnene er imidlertid noe inkonsistente. Bremner et al. (1997) og M. C. Stein et al. (1997) fant en korrelasjon mellom tidlige traumer og reduksjon i hippocampus, men rapporterer om ulikt omfang på denne reduksjonen. Videre er de fleste studiene retrospektive, som innebærer at man studerer et utvalg individer med et bestemt utfall, som for eksempel en gitt psykisk lidelse eller hjernestruktur, og for deretter å undersøke om disse har vært utsatt for bestemte hendelser, som traumer i tidlig alder. Retrospektive studier gjør det vanskelig å fastslå kausalitet, siden man ikke kan utelukke effekten av tredjevariabler, som for eksempel genetikk. Det kan ikke utelukkes at individer utsatt for tidlige traumer har en medfødt biologisk sårbarhet som forårsaker de hjerneorgansike endringene. Samtidig er det et begrenset antall studier som har undersøkt endringer i hjernen assosiert med tidlig stress hos barn Oppsummering I dette kapittelet har vi sett hvordan hjernen på mange måter kan beskrives som «bruksavhengig». For det første kan det se ut til at erfaringer er med på å forme grensene for hvor høy aktivering et individ kan tolerere. Individer utsatt for tidlige traumer synes eksempelvis å ha en forhøyet aktivering i amygdala i respons på emosjonelle ansikter. For det andre finnes det flere studier som peker i retning av at tidlige, negative erfaringer kan medføre strukturelle endringer i hjernen, der strukturene antas å ha viktige funksjoner for selv- og affektreguleringen. Ut over dette ser traumatisering ut til å kunne ha en effekt på de regulerende funksjonene i HPA-aksen, gjennom påvirkning av kortisolproduksjon. Et individs respons på traumatisering kan konseptualiseres gjennom toleransevinduet. I denne modellen vil aktiveringen befinne seg innenfor en av tre soner for arousal: hyperarousal, hypoarousal eller optimal arousal. Mens overaktivering kan ses i sammenheng med symptomer som intrusive bilder og sterke affekter, kan en tilstand av underaktivering gi symptomer som nummenhet, svekket oppmerksomhet og frystilstander. Innenfor toleransevinduet vil individet evne å integrere sine egne opplevelser med ytre stimuli. Dissosiasjon er nettopp kjennetegnet av mangel på integrasjon av psykobiologiske funksjoner, og både tilstandene av under- og overaktivering er preget av symptomer som kan regnes som dissosiative.

43 Tilknytningens rolle i dissosiasjon Det kan, som vi så i forrige kapittel, se ut til at tidlig traumatisering kan ses i relasjon til endringer i hjernen på et senere tidspunkt. Dermed er det en rimelig antakelse at traumatisering i omsorgsmiljøet, der tilknytningsrelasjoner dannes, kan ha psykobiologiske konsekvenser for barnet. I kapittelet om tilknytning så vi for eksempel hvordan tilknytningen antas å ha vesentlige utviklingspsykologiske oppgaver. I denne delen av oppgaven skal vi se nærmere på den rollen tilknytning, og da særlig den desorganiserte formen, spiller i utviklingen av dissosiasjon, med utgangspunkt i at maladaptiv tilknytning antas å hindre optimal psykobiologisk utvikling. For å kunne forstå sammenhengen mellom tilknytning og dissosiasjon vil oppgaven legge til grunn sentrale aspekter ved Allan Schore`s psykonevrobiologiske teori, og vise til relevante empiriske undersøkelser relatert til denne. Teorien er inkludert ettersom den vurderes å kunne bidra til en bedre forståelse av tilknytningens betydning for barnets hjerneutvikling, samt sammenhenger mellom tilknytning og dissosiasjon Schore`s teori Schore (2009) understreker at selv om dissosiasjon helt siden Janet har vært relatert til barndomstraumer, er det relativt nytt at utviklingspsykologiske perspektiver brukes i forståelser av de etiologiske mekanismene i dissosiasjon. Særlig har den desorganiserte tilknytningen vært sentral i forståelser av dissosiasjon (f. eks. Liotti, 1999, 2004, 2006), men disse er utelukkende psykologiske forklaringsmodeller. Schore går lenger i sin teori ved å trekke på kunnskap fra utviklings- og nevropsykologien. Videre legger han til grunn PTSD som en forståelsesramme for hvordan barnet utvikler dissosiasjon. Schore`s teori hviler på et grunnprinsipp om at det ikke kun er naturen ved traumatiske opplevelser i seg selv som fører til psykopatologi hos individet, men også hva individet tar med seg inn i en traumatisk hendelse og hvilke erfaringer han eller hun gjør seg i ettertiden (Schore, 2002). Dette betyr, ifølge Schore (2002), at bestemte personlighetsmønstre er spesifikt assosiert med individets unike måte å håndtere, eller mislykkede forsøk på å håndtere, stress. Dette er på linje med at det i Briere, Weathers og Runtz (2005) ble funnet at traumeeksponering bare kunne forklare ca. 4 % av variansen i dissosiative symptomer. Schore`s forståelse samsvarer altså med en diathesis-stress-modell, som ser psykopatologi som et resultat av interaksjoner mellom en grunnleggende biologisk sårbarhet og miljømessige stressorer som aktiverer sårbarheten. En slik forståelse kommer også frem i teorien om strukturell dissosiasjon, der handlingssystemene,

44 44 som utvikler seg gjennom de tidlige erfaringene, produserer individuelle forskjeller i utvikling av handlingsmønstre. Schore`s hypotese er at traumer i tilknytningsforholdet nettopp kan danne en slik biologisk sårbarhet, der individet vil være disponert for å utvikle PTSD og andre lidelser som involverer dissosiasjon Hvordan beskriver Schore barnets tilknytningsavhengige hjerneutvikling? Schore tar utgangspunkt i Bowlbys forståelse av tilknytning, og regner Bowlbys teori essensielt for å være en teori om regulering (jf. det biologiske kontrollsystemet). Den trygge tilknytningen barnet etablerer til sin omsorgsgiver de første leveårene, avhenger ifølge Schore (2000) av omsorgsgiverens psykobiologiske inntoning mot barnets indre aktiveringstilstand. Omsorgspersonens oppgave er å regulere for høy eller for lav arousal tilbake i toleransevinduet. Stress i tilknytningsrelasjonen blir dermed beskrevet som manglende synkronitet i reguleringen (Schore, 2009). Barn med trygg tilknytning har imidlertid erfart at den voksne vil «reparere» negative affekttilstander og gjenetablere psykobiologisk likevekt i barnet (Schore, 2009). Dette er i tråd med Bowlby som understreker betydningen av forelderens emosjonelle tilgjengelighet i tilknytningsrelasjonen. Schore (2002) forstår derfor den trygge tilknytningen som en primær beskyttelsesfaktor mot traumerelatert psykopatologi. Schore (2000, 2003) har foreslått at mekanismene i tilknytningen mellom spedbarnet og omsorgsgiveren kan forstås som høyre-hemisfære-til-høyre-hemisfære affektive interaksjoner. Schore`s argument er at siden 1) det limbiske system myeliniseres i løpet av barnets to første leveår og oppnår raske synaptiske overføringer, og 2) den høyre hemisfæren utvikles før den venstre, har nære forbindelser til det limbiske system, og gjennomgår en vekstspurt i samme tidsperiode, så vil tilknytningserfaringer i barnets to første leveår særlig påvirke det limbiske system og kortikale områder i høyre hjernehalvdel (Schore, 2000, 2003). Flere studier har vist at det er tette synaptiske forbindelser mellom det limbiske system og kortikale områder i høyre hjernehalvdel (Rotenberg & Weinberg, 1999; Tucker, 1992), og er interessant siden strukturene antas å være sentrale i alarm- og reguleringssystemet. Hvilke områder og funksjoner i den høyre hemisfære er sentrale for tilknytningen, ifølge Schore? Schore (2000) antar at Bowlbys begreper tilknytningssystem og indre arbeidsmodeller har et hjerneorganisk korrelat som medierer tilknytningsmekanismene. Disse strukturene kan, slik Schore ser det, identifiseres med orbitofrontale korteks, et område som har blitt omtalt som «konsernsjefen» i emosjonshjernen (Joseph, 1996, i Schore, 2000). Schore`s (2002) antakelse om at tilknytningsmekanismene er lokalisert i orbitofrontale korteks har resultert i det Schore kaller orbitofrontal attachment control system, som antas å nå sin kritiske vekstperiode i siste

45 45 halvdel av barnets andre leveår. Det orbitofrontale systemet har ifølge Schore (2000) en viktig kontrollfunksjon i sentralnervesystemet (SNS), da det kan kontrollere både de parasympatiske og sympatiske grenene av det autonome nervesystemet (ANS), og følgelig reguleringen av den autonome responsen på sosiale stimuli (Schore, 2002). Systemets funksjon er altså å inhibere den parasympatisk eller sympatiske aktiveringen i forsøk på å opprettholde homeostase. Ifølge Schore (2002) er systemet på denne måten spesialisert for å støtte den tidlige mobiliseringen av effektive atferdsstrategier i ukjente og/eller tvetydige situasjoner, hvor fremmedsituasjonen vil være et eksempel på en slik situasjon. Den høyre hemisfæren, som Schore (2000) antar er dominerende i ubevisste prosesser, vil beregne den affektive kvaliteten ved miljømessige stimuli på en øyeblikk-til-øyeblikk-basis. Systemet utøver således en slags «valensmarkering», der erfaringer får en negativ eller positiv affektiv ladning (Schore, 2000). Den høyre hemisfæren vil derfor raskere kunne gjennomføre automatiske og nonverbale tolkninger av emosjonelle ansiktuttrykk enn den venstre (Pizzagalli, Regard & Lehmann, 1999, i Schore, 2000). I forlengelse av dette antar Schore at tidligdannede indre arbeidsmodeller, som dannes ut i fra barnets tolkninger av omsorgspersonens emosjonelle tilgjengelighet, prosesseres og lagres i hukommelsessystemer i den høyre korteksen. Som vi har sett inneholder de indre arbeidsmodellene en forventning om å bli, eller å ikke bli, regulert av en omsorgsgiver. Dermed vil høyre hemisfære, slik Schore ser det, være avgjørende for barnets utvikling av reguleringsstrategier. På dette grunnlaget foreslår Schore (2002) at orbitofrontale korteks utgjør det biologiske korrelatet for Bowlbys begrep om indre arbeidsmodeller, da begge antas å spille en rolle i barnets affektregulering. Hva skjer når barnet ikke har hatt tilstrekkelig gode oppveksterfaringer, og utviklet en maladaptiv tilknytning til sin omsorgsgiver? Schore (2002) hevder at langvarige, dysregulerte tilstander i barnet reflekterer alvorlige biokjemiske endringer i den raskt utviklende høyre delen av hjernen. Og videre: fordi dysreguleringen skjer i hjernens vekstspurtperiode, så blir effektene av traumatiseringen varige. Dette innebærer at effektene av tidlige relasjonelle traumer, samt forsvaret mot disse, integreres i kjernestrukturene av barnets utviklende personlighet (Schore, 2002). Dette er i samsvar med Nijenhuis et al. (2006), som antar at traumer påvirker handlingssystemene som utgjør personligheten. Hvilke effekter er det Schore antar er forbundet med tidlige relasjonelle traumer? Schore (2002) betrakter spedbarnet som svært sårbart for ikke-optimale oppvekstbetingelser. Særlig vil det Schore kaller «vekstinhiberende omsorgsmiljøer» være skadelig for barnet, i den forstand at de vil ha negativ innflytelse på limbisk kortikale, subkortikale og kortikale strukturer sentrale for selvreguleringen. Når et barn befinner seg i en vedvarende tilstand av negativ affekt, uten å

46 46 bli regulert tilbake i homeostase, blir det nødt til å ta i bruk andre strategier i forsøk på oppnå likevekt: hyperaktivering eller dissosiasjon (Schore, 2002, 2009) (se avsnitt ). Langvarig dysregulering er ifølge Schore (2002) forbundet med sekresjon av stresshormoner som kortisol, som igjen kan medføre mangelfull hjerneutvikling, strukturelle endringer eller celledød. Denne antakelsen kan knyttes til prinsippet om experience-expectant-utvikling: hvis barnet ikke møter et evolusjonært forventet omsorgsmiljø med tilstrekkelig positive stimuleringer, vil det hemme hjerneutviklingen. Som vi så i forrige kapittel er det flere studier som indikerer en sammenheng mellom tidlig traumatisering og endringer i hjernen. Schore (2002) antar at de hjerneorganiske endringene svekker barnets selvreguleringsevne, noe som gjenspeiles i en manglende evne til å regulere seg tilbake i toleransevinduet. Det eksisterer få studier på hvordan nevrale mekanismer kan forklare koblinger mellom kvaliteten på tidlig omsorg og forskjeller i stresshåndtering hos barn. Dyrestudier kan imidlertid bidra til en nærmere forståelse av disse mekanismene. I en studie av Weaver et al. (2004) ble det funnet at rottemødres stelle- slikke- og omsorgsatferd kan se ut til å «programmere» hvordan rottebarna reagerer på trussel-cues gjennom livet. Denne moduleringen av rottebarnas trusselrespons ble observert både gjennom atferd og aktivitet i HPA-aksen. Som nevnt har HPA-aksen en regulerende mekanisme i hippocampus, der kortisol aktiverer reseptorer som vil nedregulere produksjonen av CRH, et hormon som stimulerer til sekresjon av ACHT, som igjen stimulerer til kortisolutskillelse. Økt stelle- slikke- og omsorgsatferd var relatert til endringer i spesifikke genuttrykk som koder for disse reseptorene, som gjorde strukturen mer sensitiv for kortisol, og følgelig mer tilbøyelig for nedregulering under stress. Rottemødrenes omsorgsatferd var altså forbundet med raskere og mer effektiv nedregulering hos avkommet. Funnet kan ifølge Weaver et al. tyde på at forskjeller i rotters stressrespons i større grad kan forklares med graden av stelleog omsorgsatferd enn genetiske faktorer. Det kan tenkes at slike gen-miljø-interaksjoner også kan finne sted ved ulike tilknytningstyper, men her er det foreløpig manglende empiri. Samtidig kan man stille spørsmål ved om slike dyrestudier kan generaliseres til barns stressrespons Hvordan forstår Schore den desorganiserte tilknytningen? Schore benytter noe ulike begreper for å beskrive barnets tilknytning, som desorganisert tilknytning, traumatisert tilknytning, omsorgssvikt og relasjonelle traumer. Når Schore taler om det desorganiserte mønsteret, som brukes synonymt med traumatisert tilknytning, refererer han til den atferden som Ainsworth et al. (1978) observerte hos barn med D-tilknytning i fremmedsituasjonen. Type D-tilknytning blir konseptualisert som en prototype på maladaptiv psykisk helse hos spedbarnet, da den er forbundet med tidlige traumer (Schore, 2001a). Omsorgssvikt

47 47 viser til fysisk og emosjonell mishandling og neglekt, mens relasjonelle traumer som begrep er ensbetydende med en tilknytningsrelasjon der barnet opplever kumulative belastninger i form av usikkerhet, stressorer og negative affekter, samt manglende affektiv inntoning og regulering fra den voksne (Schore, 2002). Schore (2009) skiller mellom to overordnede, psykobiologiske reaksjoner på traume hos barnet: hyperaktivering og dissosiasjon. Det første steget i en truende situasjon er iverksettelse av barnets alarmreaksjon, som indikerer aktivering av den høyre hemisfæren (Bradley, Cuthbert & Lang, 1996, i Schore, 2009). Dette vil igjen føre til en plutselig aktivering av den sympatiske grenen av ANS. Økt sympatisk aktivering resulterer i økt hjerterate, blodtrykk og pust, i tillegg til tilknytningsatferd som gråt og skrik (Schore, 2002). Den påfølgende, forsinkede reaksjonen på langvarig dysregulering er derimot hva man ifølge Schore (2002) kan observere hos et barn som dissosierer. Reaksjonen, en følge av den parasympatiske aktiveringen av ANS, kan minne om PTSD-symptomer som emosjonell nummenhet, unngåelse og begrensede affekter. Barnets umiddelbare alarmreaksjon gir intuitiv mening, da atferden kan føre til trøst og beroligelse fra forelderen, og dermed psykobiologisk likevekt. Den senere parasympatiske aktiveringen krever derimot noe nærmere forklaring. Ifølge Schore (2002) er parasympatisk aktivering dominerende i tilstander av energikonservasjon og tilbaketrekning. Tilstanden aktiveres i stressende og hjelpeløse situasjoner, som når barnet er i hyperarousal-sonen uten å bli regulert tilbake i toleransevinduet av en responderende, sensitiv omsorgsperson. Denne tilstanden av «metabolsk shutdown» er en biologisk reguleringsprosess, som sørger for at barnet blir «usynlig» og unngår oppmerksomhet fra omgivelsene (Schore, 2002). På denne måten vil det spare energi og øke muligheten for overlevelse (Powles, 1992, i Schore, 2002). Dette kan forklare barnets freeze-reaksjon i fremmedsituasjonen, og impliserer at den inhiberte atferden har et evolusjonært grunnlag. I kapittelet om tilknytning så vi hvordan det desorganiserte barnet utviser motsetningsfylt atferd i fremmedsituasjonen, som både frykt for, og søken til, omsorgsgiveren på samme tid. Dette kan innebære en atferd hvor barnet beveger seg mot den voksne med ryggen først. Schore (2002) forstår denne atferden som en simultan aktivering av energiutløsende sympatiske og energibesparende parasympatiske komponenter i ANS. Schore`s forståelse kan her knyttes opp mot Porges (1995) polyvagale teori, som omhandler det komplekse samspillet mellom det parasympatiske og sympatiske nervesystemet. Porges foreslår at nervesystemet best kan forstås som er hierarki, der tre hierarkisk organiserte subsystemer i ANS råder over vår nevrobiologiske respons på miljømessig stimuli: den ventrale parasympatiske grenen av vagusnerven (the social engagement system), det sympatiske systemet (mobilisering) og den dorsale parasympatiske

48 48 delen av vagusnerven (immobilisering). Disse subsystemene svarer til hver sin aktiveringssone i toleransevinduet: The social engagement system korrelerer med den optimale aktiveringen, det sympatiske systemet med hyperarousal-sonen, og den dorsale delen av det parasympatiske systemet kan ses i sammenheng med hypoarousal-sonen (Ogden et al., 2006). The social engagement system tilsvarer et aktiveringsnivå der individet klarer å forholde seg til, og inngå i interaksjoner med, andre mennesker (Porges, 1995). Dersom barnet opplever trusler i omgivelsene vil den sympatiske aktiviteten stige for å initiere fight-or-flight-responsen, og evnen til å inngå i sosialt samspill svekkes. Det sosiale samhandlingssystemet, som hjelper individet å regulere seg innenfor toleransevinduet, vil overstyres under traumatiske betingelser (Ogden et al., 2006). Hvis trusselen blir så stor at barnet tolker situasjonen som at det befinner seg i livsfare, vil aktiveringen på et tidspunkt gå nedover, og inn i hypoarousal-sonen (Porges, 1995), og samhandlingssystemet deaktiveres. I tilfeller av kronisk traumatisering, der barnet er i langvarig negativ affekt, vil det imidlertid oppstå kroniske svekkelser i samhandlingssystemet. Når fight eller flight ikke er hensiktsmessig i situasjonen, som når barnets kilde til til trygghet også er kilden til frykt, blir den parasympatiske aktiveringen den «siste utveien» (Ogden et al., 2006). Slik kan den desorganiserte atferd i fremmedsituasjonen forstås som et forsøk på å løse en situasjon som biologisk sett er uløselig. Barnets frystilstander, avflatede affekt og fjerne blikk kan dermed tolkes som at det «gir opp». Ved kroniske og ekstreme nivåer av hypoarousal kan barnet til og med gå inn i vedvarende tilstander av energibesparelse og tilbaketrekning, med sterk redusert affekt, tap av bevegelse og løsrivelse fra omgivelsene (Ogden et al., 2006). Dette kan forstås som at barnet spiller død, eller begir seg til det Nijenhuis et al. (2006) har kalt «total overgivelse». Fra et evolusjonært ståsted kan atferden ses som hensiktsmessig, da den kan øke individets mulighet for å overleve i et truende miljø. Overlevelsesstrategien anvendes også av dyr når kamp eller flukt blir uhensiktsmessig eller nytteløst (Heidt, Marx & Forsyth, 2005). Når tilknytningsatferd som gråt og skrik gjentatte ganger har vist seg å være forgjeves, og når barnet har erfart at atferden ikke vil gi det trøst og beroligelse, skjer det et plutselig skift i barnet; den sympatiske reaksjonen erstattes med den restituerende og ubevegelige tilstanden i forsøk på å gjenopprette homeostase (Schore, 2003). Schore (2002) forstår den desorganiserte atferden som at barnets reguleringssystem er svekket, i den forstand at det lett kan bryte sammen under stress. Dette gjenspeiler igjen, ifølge Schore, en alvorlig strukturell hemming av det orbitofrontale kontrollsystemet. Antakelser er i tråd med hvordan det sosiale samshandlingssystemet, som også har en regulerende funksjon, ser ut til å deaktivere seg ved kronisk høy sympatisk eller parasympatisk aktivering. Som støtte

49 49 for sin påstand viser Schore til to studier, Hertsgaard, Gunnar, Erickson og Nachimias (1995), og Sprangler og Grossman (1999), som henholdsvis fant at spedbarn med D-tilknytning hadde høyere kortisolnivåer og økt hjerterate sammenlignet med tilknytningstypene A, B og C, målt i etterkant av fremmedsituasjonen. Resultatene antyder at disse barna hadde lavere toleranse for stress, eller et snevrere toleransevindu, siden de i større grad var innenfor hyperarousal-sonen. Resultatene kan imidlertid ikke tas til inntekt for at barna hadde grunnleggende svekkelser i reguleringssystemene. Få studier har undersøkt sammenhenger mellom desorganisert tilknytning og evnen til regulering. Én studie har direkte knyttet desorganisert tilknytning i voksen alder, unresolved attachment, til hjerneaktivitet forbundet med emosjonell dysregulering. Buchheim et al. (2006) undersøkte nevrale korrelater ved tilknytningsmønstre hos voksne, hvor deltakerne skulle gi tilknytningsnarrativer i respons på bilder hentet fra klassifiseringssystemet Adult Attachment Projective (AAP) (Lorberbaum et al., 1999). Hjerneaktiviteten ble målt via functional magnetic resonance imaging (fmri). Kun deltakerne klassifisert med den uløste tilknytningen viste økt aktivering av mediale temporale regioner, inkludert amygdala og hippocampus, gjennom AAPprosedyren. Funnene ble tatt til inntekt for å støtte hypotesen om en sammenheng mellom uløst tilknytning og emosjonell dysregulering i tilknytningssystemet (Buchheim et al., 2006). Studien kan kritiseres for å bruke et relativt nytt mål på tilknytning basert på en projektiv metode, da denne gruppen av metoder er omdiskutert. I en annen studie (Oostermana, Clasien de Schipper, Fisher, Dozier & Schuengel, 2010) ble det funnet at barn kodet med desorganisert eller andre former for utrygg tilknytning basert på fremmedsituasjonen, hadde den høyeste sympatiske aktivering i prosedyren. Desorganiserte eller utrygge barn viste også redusert vagal regulering, som i henhold til Porges og Schore kan tilskrives svekkelser i det sosiale samhandlingssystemet eller det orbitofrontale kontrollsystemet. Selv om det kun er et fåtall studier av de nevrale mekanismene ved desorganisering, og de overnevnte funnene kun kan regnes som utforskende, bidrar de likevel til en bedre forståelse av hvordan den desorganiserte tilknytningen modererer nevrale prosesser man antar er sentrale for affektreguleringen Hvordan forstår Schore barnets utvikling av dissosiasjon? Schore (2009) fremholder at hvis det traumatisk tilknyttede barnet blir stresset, vil det hurtig gå fra interaktiv regulering med omsorgspersonen, og over i en tilstand av vedvarende, primitiv autoregulering, altså dissosiasjon. Schore berakter denne tilstanden som et selvforsvar, der barnet innskrenker synlige uttrykk for tilknytningsbehov og reduserer emosjonelle signaler

50 50 fra tilknytningssystemet. På denne måten er ikke dissosiasjon, slik Schore ser det, nødvendigvis et resultat av traumer som enkeltstående begivenheter, men av et dysfunksjonelt omsorgsmiljø der omsorgsgiveren ikke møter barnets behov over tid. Dette synet gjenspeiles også i Schore`s definisjon av relasjonelle traumer som kumulative belastninger i form av negativ affekt, stress, og dysregulering. Dissosiasjon blir, i likhet med atferdsmanifestasjonene ved det traumatiserte tilknytningsmønsteret, barnets eneste strategi for å håndtere det eskalerende aktiveringsnivået. Schore (2002) ser altså det desorganiserte barnets atferd i fremmedsituasjonen som uttrykk for dissosiasjon Schore`s psykobiologiske forståelse av dissosiasjon skiller seg fra psykologiske teorier på området. Janet antar, som vi har sett, at det er en relativt direkte kobling mellom traumer og dissosiasjon. Liotti (1999, 2004, 2006) har på sin side presentert en tilknytningsbasert modell for dissosiative lidelser og andre traumeleterte lidelser. Sentralt i modellen ligger en antakelse om at barnets erfaring med omsorgsgiveren som både redd og skremmende vil skape vekslinger mellom multiple og uforenelige indre arbeidsmodeller av seg selv og tilknytningspersonen, og at disse kan konseptualiseres via Karpmans (1968, i Liotti, 2006) metafor «dramatriangelen». I triangelen svinger interaksjonene mellom tre prototypiske karakterer: den kjærlige befrieren, den ondskapsfulle forfølgeren og det hjelpeløse offeret. Slik Liotti (2006) ser det, vil barn med en desorganisert tilknytning tolke tilknytningsinteraksjoner som skiftende representasjoner av tilknytningspersonen og seg selv, der begge representerer hverandres befrier, forfølger og offer. De tre posisjonene er ifølge Liotti (2006) sammenfallende med tre hovedtyper av egotilstander i dissosiativ identitetslidelse (DID). For Liotti (2006) vil dermed barnets motsetningsfylte atferd i fremmedsituasjonen kunne forklares ut i fra vekslingene mellom de desorganiserte indre arbeidsmodellene. Liotti`s (2006) tilknytningsbaserte modell, som i stor grad bygger på kliniske forståelser, vil med utgangspunkt i Schore mangle forklaringsevne når det kommer til hvordan relasjonelle traumer kan føre til dissosiasjon. Tidlige relasjonelle traumer, og det at barnet gjentatte ganger har blitt tvunget til å anvende dissosiasjon som beskyttelse, vil slik Schore (2009) beskriver det innprintes i kjernestrukturene til den høyre hjernehalvdelen. Selv om dissosiasjon er adaptivt i situasjonen der og da, vil tilstanden medføre utvikling av en umoden personlighetsstruktur, hvor et dysfunksjonelt orbitofrontalt system vil være tilbøyelig til å anvende dissosiasjon som en mestringsstrategi (Schore, 2002). En umoden personlighetsstruktur gjenspeiler på denne måten et sensitivt nervesystem som lettere vil utløse terskelresponsen for den parasympatiske grenen av ANS. Schore sidestiller ikke det traumatiserte tilknytningsmønsteret med dissosiasjon slik Liotti gjør i sin modell, men antar at den svekkede reguleringsevnen produserer en sårbaret for

51 51 dissosiasjon ved senere stress og traumer. Schore ser barnets desorgansierte atferd som uttrykk for dissosiasjon, men atferden i seg selv er ikke en direkte årsak til utvikling av psykopatologi; forholdet er mediert av hjerneorganiske skader som følge av et vekstinhiberende oppvekstmiljø i barnets tidlige leveår Oppsummering Hensikten med dette kapittelet har vært å gjøre rede for sentrale aspekter ved Schore`s psykonevrobiologiske teori. Schore legger til grunn at tilknytningserfaringer de to første årene særlig vil påvirke vitale reguleringsfunksjoner i høyre hemisfære, og refererer da spesielt til det orbitofrontale kontrollsystemet. Schore antar at systemet medierer tilknytningsmekanismene i barn-omsorgsgiver-relasjonen, og således at tidlige relasjonelle traumer vil medføre mangelfull hjerneutvikling, strukturelle endringer og celledød i den høyre hemisfæren. De hjerneorganiske endringene viser seg gjennom barnets manglende evne til regulering. Schore beskriver barnets dissosiasjon som en tilstand barnet går inn i når den sympatiske aktiveringen, som iverksetter barnets tilknytningsatferd, gjentatte ganger har vist seg å ikke føre til ytre regulering fra omsorgsgiveren. Dissosiasjon, som Schore antar er et resultat av hjerneorganiske endringer, kan dermed ses som en psykobiologisk forsvarsmekanisme mot forhøyet sympatisk aktivering. Dette forsvaret kan være hensiktsmessig på kort sikt, men vil på lang sikt føre til dannelsen av en umoden personlighetsstruktur, hvor et sensitivt nervesystem vil anvende dissosiasjon som respons på stress og traumer. Strukturen bærer med seg en biologisk sårbarhet for utvikling av PTSD og andre lidelser som involverer dissosiative symptomer. Schore postulerer noen grunnleggende antakelser i sin forklaring av barnets dissosiasjon og sårbarhet for senere PTSD og dissosiative lidelser: 1) barnets desorganiserte tilknytning er uttrykk for dissosiasjon, 2) tidlige relasjonelle traumer kan føre til hjerneorganiske endringer, og 3) barnets dissosiasjon kan forklares som et resultat av skader på barnets hjerne. I specialets neste del vil disse påstandene utforskes nærmere gjennom oppgavens presenterte teorigrunnlag og en gjennomgang av relevante empiriske undersøkelser.

52

53 Litteraturgjennomgang og diskusjon I denne delen av specialet skal vi undersøke nærmere hva forskningslitteraturen sier om den rollen barnets desorganiserte tilknytning spiller i utviklingen av dissosiasjon, samt hvorvidt sammenhenger mellom tidlige traumer i omsorgskonteksten og effekter på hjernen kan forklare utvikling av dissosiasjon. Gitt den direkte koblingen som har blitt funnet mellom desorganisert tilknytning og senere psykopatologi, samt undersøkelser som tyder på at tidlig traumatisering kan relateres til endringer i hjernen, vurderes det å være en rimelig antakelse at 1) den biologisk funderte desorganiseringen har sammenheng med, og kan muligens føre til, dissosiasjon, og 2) tidlige relasjonelle traumer kan ha effekter på barnets utviklende hjerne. I forlengelse av dette vil det være interessant å se nærmere på 3) hvorvidt dissosiasjon har spesifikke nevrobiologiske korrelater, da slike funn vil kunne bidra til vår forståelse av hva dissosiasjon er. Det vil videre være støtte til Schore`s påstand om at dissosiasjon ikke utelukkende kan ses fra et psykologisk perspektiv, men at det er behov for en interdisiplinær tilnærming til hvordan dissosiative lidelser utvikler seg. Resultatene fra litteraturgjennomgangen vil deretter diskuteres med utgangspunkt i oppgavens teoretiske og empiriske grunnlag Dissosiasjon og desorganisert tilknytning Kan barnets desorganiserte, eller traumatiserte, tilknytningsmønster føre til utvikling av dissosiasjon på et senere tidspunkt? I Kapittel 3 ble det argumentert for at denne tilknytningen, i motsetning til andre typer utrygg tilknytning, alene utgjør en risikofaktor for psykopatologi, herunder dissosiasjon. I denne delen tar oppgaven sikte på å utforske sammenhengen mellom desorganisert tilknytning og dissosiasjon. Hvis barnets desorganiserte tilknytningsbånd til sin omsorgsgiver ser ut til å kunne forklare individets dissosiasjon senere i livet, vil det gi støtte til antakelsen om at tilknytningen, når den kan beskrives som skadelig for barnet, spiller en rolle i barnets dissosiasjon. For å undersøke dette spørsmålet har det blitt søkt i ulike databaser, som beskrevet innledningsvis, med søkeord som «disorganized attachment AND dissociation» og «traumatic attachment AND dissociation». På bakgrunn av søket var det mulig å identifisere tre studier som kan belyse relasjonen mellom tidlige omsorgsbetingelser og senere dissosiative symptomer. Oppgaven vil først ta for seg to prospektive, longitudinelle undersøkelser som direkte har knyttet barnets desorganiserte mønster til senere dissosiasjon. E. A. Carlson (1998) fulgte i sin studie et utvalg bestående av 129 barn fra familier med lav sosioøkonomisk status, fra fødsel til 17 og et halvt års alder. Barna som kunne klassifiseres med desorganisert tilknytning ved 12 og 18 måneders alder, utviste,

54 54 sammenlignet med de andre barna i utvalget, hyppigere dissosiativ atferd i videregående skole, målt via lærerrapporteringer samt av ungdommene selv gjennom semistrukturerte intervju ved 17 og et halvt års alder. I en studie av Ogawa, Sroufe, Weienfield, Carlson og Egeland (1997), ble hypotesen om en desorganisering-dissosiasjons-sammenheng utforsket gjennom det samme utvalget som i E. A. Carlson (1998), fra spedbarnsalder til 19 år. Undersøkelsen inkluderte en rekke mulige prediktorer fra spedbarnsalder til senere barndom, som mål på både seksuelt og fysisk misbruk. Men de sterkeste prediktorene for symptomer på Dissociative Experience Scale (DES) ved 19 år viste seg å være en klassifisering av desorganisering ved 12 til 18 måneder, i tillegg til morens psykologiske utilgjengelighet fra 0 til 24 måneder. Disse to variablene forklarte alene omlag 25 % av variansen i senere dissosiasjon, der psykologisk utilgjengelighet, som forklarte 19 %, var den sterkeste enkeltstående prediktoren. Interessant nok kunne ikke prospektive mål av fysisk og seksuelt misbruk predikere DES-skårer. DES er som nevnt et selvrapporteringsskjema for dissosiative symptomer i det daglige liv, og består av 28 utsagn der respondenten skal vurdere i hvilken grad dette gjelder han eller henne. Eksempler på utsagn er: «Noen mennesker har opplevelsen av at de ikke kan gjenkjenne seg selv når de ser seg i speilet» (Bernstein & Putnam, 1986, s. 2, min oversettelse), «Noen mennesker opplever at de har gjort ting uten å huske at de har gjort det» (Bernstein & Putnam, 1986, s. 3, min oversettelse), «Noen mennesker opplever noen ganger å føle at deler av kroppen ikke hører til dem» (Bernstein & Putnam, 1986, s. 2, min oversettelse) og «Noen mennesker opplever noen ganger at de stirrer ut i luften, uten å tenke på noe, og er ikke klar over at tiden går» (Bernstein & Putnam, 1986, s. 3, min oversettelse). Ogawa et al. (1997) gjorde videre et annet interessant funn: erfaringer med seksuelt og fysisk misbruk fortsatte ikke å predikere dissosiativ symptomatologi etter at kvaliteten på den tidlige omsorgen, altså morens psykologiske tilgjengelighet, ble kontrollert for. Det var bare i barneskolealder at fysisk misbruk bidro til den forklarte variansen i dissosiative symptomer. Studien peker således på betydningen av foreldre-barn-interaksjoner for senere dissosiasjon. Ogawa et al. (1997) utførte videre en sammenligning av skårer på DES hos både unge voksne klassifisert som desorganiserte i spedbarnsalder, og som ikke hadde opplevd traume på et senere tidspunkt (n=10), unge voksne klassifisert som desorganiserte som spedbarn, men som hadde opplevd et senere traume (n=35), og andre unge voksne som ikke hadde blitt klassifisert som desorganiserte (n=85), uten videre kategorisering etter traumehistorie. Sammenligningen demonstrerte signifikant forhøyede DES-skårer hos gruppen som både hadde blitt klassifisert med desorganisert tilknytning og som hadde opplevd et senere traume. Dette gjaldt ikke de to

55 55 andre gruppene. Det er verdt å merke seg at 78 % av de som ble klassifisert som desorganiserte i spedbarnsalder hadde erfart et traume senere i livet. Funnet kan muligens forklares med at de desorganiserte barna har vokst opp i et dysfunksjonelt omsorgsmiljø med en forhøyet risiko for å bli utsatt for traumer. I en annen studie av Dutra, Bureau, Holmes, Lyubchik og Lyons-Ruth (2009) ble det undersøkt hvorvidt kvaliteten ved tidlig omsorg og barndomstraumer utgjorde prediktorer for dissosiative symptomer i et utvalg av 56 unge voksne individer med lav sosioøkonomisk status, fulgt prospektivt fra spedbarnsalder til 19 år. Dissosiasjon ble også her målt gjennom DES, og kvaliteten på omsorgen ble undersøkt gjennom observasjonsskårer fra mor-barn-interaksjoner i hjemmet samt i en laboratoriesetting. Barndomstraumer ble kartlagt ved bruk av dokumentert mishandling, selvrapporteringer og kodinger av tilknytningsnarrativer via Adult Attachment Interview (AAI) (George, Kaplan & Main, 1985). En regresjonsanalyse demonstrerte at en lite responderende omsorgsatferd i spedbarnsalder var en signifikant prediktor for dissosiasjon, og at eksponering for verbalt misbruk i barndommen var den eneste traumekategorien som bidro til prediksjonen av senere dissosiative symptomer. Vurderingen av omsorgskvaliteten de første 18 månedene kunne forklare ca. 50 % av variansen i dissosiasjon ved 19 års alder. Forskerne, som hadde forventet at misbruk ville predikere dissosiasjon, gjorde en videre analyse der de inkluderte tre ulike misbruksmål. I likhet med funnene i Ogawa et al. (1997), så derimot ikke misbruk ut til å predikere DES-skårer i voksen alder, uavhengig av metoden som ble anvendt. På tross av at studien ikke har undersøkt om desorganisering kan predikere senere dissosiasjon, ble det funnet at 46 % av deltakerne var blitt klassifisert som desorganiserte ved 18 måneder, kodet gjennom fremmedsituasjonen Diskusjon av resultatene Den desorganiserte tilknytningen blir av flere teoretikere antatt å spille en sentral rolle i barnets utvikling av dissosiativ symptomatologi (jf. Liotti, Schore). Det finnes ikke fullstendig klarhet i hvordan dette tilknytningsmønstret dannes, men det har, i likhet med dissosiasjon, blitt knyttet til både omsorgssvikt og forstyrrelser i den affektive kommunikasjonen mellom barnet og dets omsorgsgiver. Desorganisering har videre blitt foreslått å være direkte manifestasjoner av dissosiasjon. Hvordan står de overnevnte forskningsfunnene i henhold til antakelsen om en desorganisering-dissosiasjons-sammenheng? I de to førstnevnte studiene, E. A. Carlson (1998) og Ogawa et al. (1997), ble det funnet en direkte prediksjon fra desorganisering i spedbarnsalder til dissosiasjon i ungdomsalder. Det er også bemerkelsesverdig at prediksjonene ikke ser ut til å kunne forklares av andre inkluderte

56 56 variabler, som fysisk og seksuelt misbruk eller atferdsmessige problemer, noe forskerne antok ville bidra til å mediere relasjonen mellom desorganisering og barnets senere tilpasning. De to studiene peker heller på betydningen av barnets klassifisering med desorganisert tilknytning, i tillegg til kvaliteten ved den tidlige omsorgen (mors psykologiske tilgjengelighet) for utvikling av dissosiasjon. Dette er interessant da den desorganiserte tilknytningen har blitt funnet å ha en sammenheng med forstyrrelser som oppstår i den affektive kommunikasjonen mellom mor og barn (f. eks. Goldberg et al., 2003). Formålet med studien til Dutra et al. (2009) var ikke å undersøke om desorganisering direkte kunne predikere senere dissosiasjon, men er inkludert her da den har utforsket både den tidlige omsorgen og barndomstraumer som mulige prediktorer for dissosiasjon. Resultatene fra denne studien viste at kvaliteten på den tidlige omsorgen kunne forklare halvparten av variansen i dissosiasjon, mens verbalt misbruk var den eneste formen for misbruk som bidro til å predikere dissosiative symptomer i voksen alder. Dette samsvarer med Ogawa et al. (1997), som fant at prediksjonsevnen til seksuelt og fysisk misbruk opphørte når kvaliteten på den tidlige omsorgen ble kontrollert for. I Ogawa et al. ble det videre funnet signifikant økte DES-skårer i gruppen som både hadde blitt klassifisert med desorganisert tilknytning og som hadde opplevd et senere traume. Resultatet kan tolkes i retning av at traumeopplevelser er av betydning for utvikling av senere dissosiasjon. Funnet kan alternativt forklares med at barn som kan klassifiseres som desorganiserte, har vokst opp i skadelige omsorgsmiljøer kjennetegnet av en økt risiko for traumatisering. Dette støttes av at hele 78 % av de desorganiserte barna i utvalget rapporterte å ha opplevd et traume på et senere tidspunkt i livet. På bakgrunn av disse to studiene kan det nemlig se ut til at traumer, i form av misbruk, ikke ser ut til å kunne predikere senere dissosiative symptomer, med unntak av verbalt misbruk som i Dutra et al. (2009) bidro til prediksjonen. Dutra et al. påpeker at den manglende støtten for et traume-dissosiasjons-forhold muligens kan forklares med lave skårer på patologisk dissosiasjon i utvalget. Utvalget i Ogawa et al. (1997) er heller ikke hentet fra en klinisk populasjon. Det er mulig at studiene ville funnet en sterkere assosiasjon mellom traumer og dissosiasjon dersom utvalgene var hentet fra kliniske populasjoner. Resultatene, som peker på barnets desorganisering og den tidlige omsorgen som prediktorer for dissosiasjon, er ikke på linje med Nijenhuis et al. (1998) og Dalenberg og Palesh (2004), der både seksuelt og fysisk misbruk kunne predikere dissosiasjon. I disse studiene ble det imidlertid utelukkende benyttet selvrapporteringsmål av misbruk. Som vi så i kapittel 2 antar fantasimodellen at dissosiasjon er overlappende med fantasi og suggestibilitet, og at det dermed kan gi feilaktig og/eller ovedreven selvrapportering av traumer.

57 57 Funnene behøver imidlertid ikke å tas til inntekt for en manglende sammenheng mellom «traumer» og dissosiasjon. Dette kan være et spørsmål om hva som legges i traumebegrepet. Schore forstår relasjonelle traumer som kumulative belastninger i form av stress og manglende ytre regulering fra omsorgspersonen. Ut i fra Schore`s vide traumedefinisjon vil potensielt alle skremmende interaksjoner barnet har med sin omsorgsgiver kunne forstås som traumatisering. Det er dermed interessant at det kun var verbale former for misbruk, som beskriver den affektive kommunikasjonen mellom barnet og omsorgsgiver, som ble funnet å forklare variansen i senere dissosiasjon. Main og Hesse (1992) hevder at desorganisering ikke nødvendigvis er forårsaket av skremmende foreldreatferd (der misbruk vil være et eksempel på dette), og at atferden også kan skyldes barnets opplevelse av en skremt forelder. Med utgangspunkt i Schore`s definisjon vil dette kunne være skremmende for barnet. I traumemodellen (figur 1) er det ikke kun misbruk som inngår i definisjonen av traume, men også «skremmende foreldreatferd eller foreldre som forlater barnet sitt». I teorien om strukturell dissosiasjon blir alle hendelser som ikke er integrert i individets bevissthet oppfattet som et traume, og teorien skiller ikke mellom ulike former for traumer. De overnevnte studiene kan sammenlagt peke i retning av at den desorganiserte formen for tilknytningen utgjør en sårbarhetsfaktor for senere utvikling av dissosiasjon. Det ser videre ut til at kjennetegn ved den tidlige omsorgen kan forklare variansen i DES-skårer. Både i Ogawa et al. (1997) og Dutra et al. (2009) ble kvaliteten på den tidlige omsorgen før 24 måneder funnet å utgjøre sterkere prediktorer for dissosiative symptomer enn senere mishandlingsopplevelser, og det var kun i barneskolealder at fysisk misbruk predikerte dissosiasjon (Ogawa et al., 1997). Dette er i tråd med Schore som antar at tilknytningserfaringer i barnets to første leveår vil være av særlig betydning for barnets psykologiske utvikling. van der Hart et al. (2005) understreker også at de tidlige erfaringene vil ha innvirkning på hvorvidt handlingssystemene utvikler seg til å bli optimalt fungerende. Hvis vi legger Schore`s teori til grunn, kan assosiasjonen mellom barnets desorganiserte tilknytning og dissosiasjon forklares med utgangspunkt i et felles nevrobiologisk grunnlag, der det orbitofrontale systemet er svekket. Barnets dissosiasjon er altså et resultat av at det gjentatte ganger har blitt tvunget til å skjerme seg mentalt fra den høye aktiveringen, og at dette har ført til varige skader på barnets hjerne. Få studier har derimot belyst hvorvidt desorganisering har hjerneorganiske korrelater. Enkelte undersøkelser peker i retning av at desorganiserte barn er mer dysregulerte enn barn uten denne tilknytningen (f. eks. Hertsgaard et al., 1995; Sprangler & Grossman, 1999), men antakelsen om at barna har varige hjerneorganiske skader ser ut til å mangle empirisk grunnlag. Solomon og George (1999) har videre vist at barn kan etablere ulik

58 58 tilknytning til forskjellige tilknytningspersoner, noe som kan vitne om en større fleksibilitet i tilknytningssystemet enn hva hjerneorganiske forandringer skulle tilsi. Barnets desorganisering kan være en atferdsmessig respons på forelderens utilgjengelighet eller skremmende oppførsel, og er ikke nødvendigvis relatert til nevrale endringer. Flere teoretikere forstår D-tilknytningen ikke utelukkende som en sårbarhetsfaktor for å utvikle dissosiasjon, men som den første faktiske manifestasjonen av dissosiative symptomer (Liotti, 2006; Lyons-Ruth, 2003; Schore, 2002; van der Hart et al., 2006). Hypotesen støttes av likheter mellom desorganisering og symptomer på dissosiasjon. I fremmedsituasjonen kan man observere at det desorganiserte barnet fryser i bevegelsene sine, får et forvirret eller fjernt blikk, og blir emosjonelt avflatet. Slike observasjoner har likheter med symptomene derealisering og depersonalisering, som er kjennetegnet av frakopling (detachment) henholdsvis fra omverdenen og selvet/kroppen. Barnets motsetningsfylte atferd kan mulignes tolkes som en desintegrasjon mellom psykologiske funksjoner (compartmentalization). De inkluderte studiene kan imidlertid ikke si noe om desorganisering kan regnes som faktisk dissosiasjon. Som vi har vært inne på er definisjoner av dissosiasjon gjerne lite spesifikke, og det er ikke fullstendig enighet om hvilke symptomer som inngår i dissosiasjon. Når de dissosiative lidelsene mangler validitet, noe som også har blitt påpekt (f. eks. Nijenhuis & van der Hart, 2011), blir det vanskelig å undersøke hvorvidt den desorganiserte atferden kan forstås som dissosiativ. Teorien om strukturell dissosiasjon kan brukes i en psykologisk forklaring av forholdet mellom desorganisering og desintegrerte handlingssystemer: i fremmedsituasjonen kan barnet innskrenke synlige uttrykk for tilknytningsbehov og gå inn i en freeze-tilstand. Dette minner om hvordan den emosjonelle delen av personligheten utgjør forsvarssystemer som for eksempel flukt og freeze. Barnets atferd kan forklares med at det befinner seg i et uløselig biologisk paradoks, der det oppstår en kollisjon mellom evolusjonært gitte atferdssystemer i barnet. Når barnet blir utsatt for det «fremmede» i situasjonen, og alarmsystemet aktiveres, havner barnet i en approach-avoidance-konflikt, hvor det verken kan søke trygghet hos, eller flykte fra, sin omsorgsgiver. Slik kan det tenkes, med utgangspunkt i det uløselige tilknytningsparadokset, at traumer i tilknytningsrelasjonen kan være opphav til barnets desintegrerte personlighet. Som Hesse og Main (2006) har uttrykt det: «en bevissthet kan ikke løse dette paradokset, men en splittelse i bevisstheten kan det» (s. 339, min oversettelse). Dissosiasjon blir altså barnets eneste løsning på en uløselig situasjon, en forståelse i tråd med oppgavens teoretiske utgangspunkt. Fra dette ståstedet kan barnets desorganisering betraktes som logisk, da dissosiasjon vil fungere som et forsvar mot smertefulle opplevelser (jf. Janet, Nijenhuis) eller affektdysregulering (jf. Schore).

59 59 Ut i fra Nijenhuis og Schore kan det stilles spørsmål ved om barnets desorganisering og den senere dissosiasjonen kan være et resultat av den samme underliggende psykopatologien, og eventuelt nevrobiologien, og om den tidlige desorganiserte/desintegrerte atferden essensielt er dissosiativ i natur. Oppsummert vurderes de inkluderte studiene å peke i retning av at D-tilknytningen kan utgjøre en sårbarhetsfaktor for dissosiasjon. Studiene er imidlertid longitudinelle og prospektive i designet, og kan kun gi indikasjoner på at det finnes et kausalt forhold mellom de to variablene, da uidentifiserte tredjevariabler kan påvirke assosiasjonen. Det kan dermed ikke fastslås sikkert verken om, eller i hvilken grad, desorganisert tilknytning kan føre til dissosiasjon. Likevel vil det være grunn til å anta at desorganisert tilknytning spiller en rolle i utviklingen av senere dissosiasjon. Det eksisterer imidlertid få studier på denne relasjonen og det bør gjennomføres flere longitudinelle prospektive undersøkelser med gjentatte målinger av dissosiasjon. I E. A. Carlson (1998) ble for eksempel ikke dissosiative symptomer kartlagt før i ungdomsalder, noe som kan ha sammenheng med at dissosiasjon gjerne undersøkes ved hjelp av selvrapportering. Dersom desorganisert atferd er barnets første uttrykk for dissosiasjon, slik flere teoretikere har fremmet, fordrer det tidligere målinger og inklusjon av andre metoder for å kartlegge mulige dissosiative symptomer, som for eksempel observasjonsmål Traumer i omsorgsmiljøet og endringer i hjernen Kan relasjonelle traumer i barnets tidlige leveår føre til varige endringer i barnets hjerne, slik Schore fremsetter i sin teori? Her vil oppgaven ta utgangspunkt i Schore`s definisjon av relasjonelle traumer som kumulative belastninger i form av stress, negativ affekt og manglende regulering. Schore antar at barnets sårbarhet for å utvikle PTSD og andre lidelser som innebærer dissosiasjon, består av endringer i hjernen. Dersom tidlige traumer i barnets omsorgskontekst er relatert til slike endringer, kan dette si noe om betydningen av tidlige omsorgserfaringer for hjerneutviklngen. Med henblikk på å undersøke spørsmålet har hovedsakelig følgende søkeord blitt anvendt: «relational trauma AND brain», «early care AND brain», «neglect AND brain» og «realtional trauma neural correlates». På bakgrunn av søket var det mulig å identifisere to studier som har sett på om tidlige relasjonelle traumer eller omsorgssvikt kan være forbundet med endringer i hjernen. Chugani et al. (2001) undersøkte hvorvidt tidlig og fundamental deprivasjon hos postinstitusjonaliserte rumenske barnehjemsbarn (n=10), som hadde hatt begrenset kontakt med trygge voksne, hadde sammenheng med den funksjonelle hjerneaktiviteten. For å undersøke dette studerte forskerne

60 60 mønstrene for glukosemetabolisme i barnas hjerner, som markerer den nevrale aktiviteten målt ved hjelp av positron emission tomography (PET). Hjerneaktiviteten ble sammenlignet med to kontrollgrupper: en gruppe friske voksne indivier (n=17) og en gruppe barn med epilepsi, men med normal glukosemetabolsime i den kontralatereale hemisfæren (n=7). Sammenlignet med kontrollgruppene hadde barnehjemsbarna signifikant lavere metabolisme bilateralt i blant annet infralimbiske prefrontale korteks, mediale temporale strukturer (amygdala og den fremre delen av hippocampus), latereale temporale korteks, hjernestammen og orbitofrontale korteks. Dette ble tatt til inntekt for at barna hadde en dysfunksjon i de nevnte områdene. Forskerne påpeker at områdene som ikke virket å fungere optimalt, gjennom tidligere studier har vist seg å ha nære forbindelser til hverandre. Infralimbiske og orbitofrontale områder ser eksempelvis ut til å være gjensidig sammenkoblet med amygdala og hippocampus (Barbas & Pandya, 1989, i Chugani et al., 2001). I motsetning til Chugani et al. (2001), som undersøkte hjernefunksjoner hos barn som var alvorlig depriverte fra fødsel av, har Rao et al. (2010) basert sin studie på barn med normale oppveksterfaringer. I denne longitudinelle undersøkelsen ønsket forskerne å utforske om tidlige erfaringer, i form av foreldreomsorg og miljømessige stimuleringer ved 4 og 8 års alder, ville ha en effekt på hjernstrukturene i ungdomsalder (M=14 år). Omsorg fra foreldre og miljømessig stimulering ble målt via observasjonsskårer og semistrukturerte intervjuer, mens strukturene i hjernen ble kartlagt ved hjelp av Magnetic Resonance Imaging (MRI). Resultatene indikerte at foreldrenes omsorg ved 4 år kunne predikere hippocampusvolum i den venstre hjernehalvdelen i ungdomsalder, der bedre foreldreomsorg var assosiert med mindre hippocampusvolum. Denne sammenhengen opphørte imidlertid når barna hadde fylt 8 år. Miljømessige stimuleringer målt ved 4 og 8 år ble ikke funnet å korrelere med volum i hippocampus. Ifølge Rao et al. indikerer resultatene at forskjeller i normale oppveksterfaringer kan ses i sammenheng med forskjeller i barnas hjernestrukturer, og at hippocampusvolumet særlig kan relateres til kvaliteten på den tidlige foreldreomsorgen Diskusjon av resultatene Schore antar, som vi har sett, at relasjonelle traumer i barnets tidlige leveår vil produsere skader på barnets hjerne, som igjen gjør barnet sårbart for utvikling av PTSD og andre lidelser som involverer dissosiasjon. Videre fremmer Schore at tilknytningserfaringer særlig vil påvirke det orbitofrontale systemet i den høyre hemisfære, som antas å ha en viktig reguleringsfunksjon for aktivering i nervesystemet som respons på affektive stimuli. Slik tenkes systemet å mediere tilknytningsmekansimene mellom barn og omsorgsgiver. Ut i fra de overstående funnene, kan

61 61 man på linje med Schore anta at de tidlige, negative omsorgserfaringene barnet gjør seg, har en sammenheng med hjerneorganiske endringer, og at erfaringene ikke bare samvarierer med, men faktisk forårsaker disse endringene? I Chugani et al. (2001) ble det funnet at de tidligere barnehjemsbarna, som hadde vokst opp uten tilstrekkelig omsorg og kontakt med voksne, hadde redusert aktivitet i flere strukturer, deriblant bilateralt i hippocampus, amygdala og infralimbiske prefrontale korteks. På bakgrunn av studien kan det se ut til at tidlig deprivasjon og mangel på gode omsorgsbetingelser fra fødsel av kan ha en sammenheng med redusert hjerneaktivitet i de nevnte områdene. Det ble også vist lavere metabolismenivåer i orbitofrontale korteks. Dette er interessant da strukturen i Schore`s teori antas å være særlig mottakelig for relasjonelle erfaringer. Også amygdala og hippocampus er antatt være sentrale strukturer for hvordan vi opplever og håndterer stress, slik det fremgår i beskrivelsen av alarm- og reguleringssystemet i kapittel 4. I dette kapittelet ble også Chaney et al. (2014) presentert, som fant at pasienter med depresjon og en mishandlingshistorie hadde signifikant større volum i orbitofrontale korteks sammenlignet med kontrollgruppene. Formålet med denne studien var imidlertid å undersøke strukturelle hjerneforandringer forbundet med tidlige mishandlingserfaringer og depresjon. Funnet er ikke helt i overensstemmelse med andre studier, der det har blitt vist en assosiasjon mellom tidlig mishandling og reduksjon av mediale orbitofrontale korteks (De Brito et al., 2013). Det ser altså ut til å være inkonsistente funn av sammenhengen mellom tidlige, negative erfaringer (deprivasjon og mishandling) og endringer i orbitofrontale korteks. Resultatene i Chugani et al. kan heller ikke fortelle oss om deprivasjon og mangelfull omsorg kan predikere endringer i nevral aktivitet, da studien har et retrospektivt design. Rao et al. (2010) viste at den tidlige omsorgen ved 4 års alder kunne predikere volumet i hippocampus, men denne korrelasjonen forsvant da barna hadde fylt 8 år. Dette peker igjen på betydningen av kvaliteten ved den tidlige omsorgen. Miljømessige stimuleringer kunne ikke predikere hippocampusvolum, noe som peker på viktigheten ved barn-omsorgsgiver-relasjonen for hjerneutviklingen, og ikke kun faktorer ved det miljøet barnet vokser opp i. I en studie av Bremner et al. (1997), omtalt i kapittel 4, ble det funnet en gjennomsnittelig reduksjon på 12 % i hippocampus hos kvinner som hadde vært utsatt for seksuelle overgrep i barndommen og med kronisk PTSD. Funnet sammenfaller ikke med Rao et al., der økt omsorgskvalitet var forbundet med reduksjon i hippocampus. Det er altså motstridende funn i forskningen på sammenhenger mellom tidlige, negative erfaringer og strukturelle endringer i hippocampus. Studien fant også at den tidlige omsorgen ser ut til å kunne predikere hippocampusvolum ved 4 år, men ikke ved 8 år. Funnet peker på muligheten av at det finnes tidlige utviklingssensitive perioder der barnet

62 62 er ekstra sårbart for negative efaringer i omsorgsmiljøet. I en undersøkelse av Ogle et al. (2013) ble det funnet at voksne individer, som oppga at den mest traumatiserende opplevelsen hittil i livet hadde skjedd i barndommen, utviste flere alvorlige PTSD-symptomer og lavere subjektiv lykke sammenlignet med voksne som rapporterte å ha opplevd den mest traumatiske hendelsen etter overgangen til voksen alder. Resultatet støtter antakelsen om at traumatiske opplevelser i barndommen bærer med seg de mest alvorlige konsekvensene for individet. Schore fremsetter en interessant tanke om at psykologiske konsepter som tilknytning og indre arbeidsmodeller har biologiske korrelater. Med utgangspunkt i de overnevte studiene kan det også se ut til at tidlige erfaringer i omsorgskonteksten, både alvorlig deprivasjon fra fødsel av og normale omsorgserfaringer, kan ha en sammenheng med endringer i henholdsvis hjernens funksjon og struktur. På bakgrunn av funnene kan det imidlertid ikke konkluderes med at tidlige omsorgserfaringer kan forårsake disse endringene, slik Schore antar. Selv om Rao et al. (2010) fant at kvaliteten på den tidlige omsorgen virker å predikere hippocampusvolum ved 4 år, kan resultatene bare gi indikasjoner på at det eksisterer en kausal sammenheng. Dette gjaldt videre hippocampus i den venstre hjernehalvdelen, og samsvarer dermed ikke med Schore`s hypotese om at omsorgserfaringer særlig vil påvirke strukturer i den høyre hemisfæren. I tillegg ble det gjennom litteratursøk kun identifisert to empiriske studier som belyser sammenhenger mellom tidlige negative erfaringer i omsorgsmiljøet og endringer i hjernen. Schore legger i sin teori stor vekt på betydningen av de tidlige erfaringene, og tar ikke i like stor grad hensyn til genetikkens innflytelse. En undersøkelse av Gervai et al. (2007) har sett nærmere på mulige interaksjoner mellom bidragene fra henholdsvis dopamin D4-reseptorgenet og tidlig omsorg i den desorganiserte tilknytningen. Dette er interessant da dyrestudier har pekt på betydningen av nettopp dette genet for emosjonell læring (f. eks. Laviolette, Lipski & Grace, 2005). Tilknytningsatferd, varianter av DRD4-genet og forstyrrelser i mors affektive kommunikasjon med barnet sitt ble undersøkt i 138 mor-spedbarn-dyader, 96 fra et ungarsk lavrisikoutvlag og 42 fra et amerikansk høyrisikoutvalg. Barnas tilknytning ble kodet gjennom fremmedsituasjonen, og mødrekommunikasjonen ble målt ved observasjonsskjemaet Atypical Maternal Behavior Instrument for Assessment and Classification (AMBIANCE) (Lyons-Ruth, Bronfman & Parsons, 1999). Resultatene viste en signifikant sammenheng mellom forstyrret mødrekommunikasjon og desorganisering. Dette gjaldt imidlertid kun for brorparten av barna som var bærere av den korte varianten av DRD4-genet. Korrelasjonen kunne ikke demonstreres hos barna med den lange utgaven. Funnet ble tatt til inntekt for at relasjonen mellom forstyrret mødrekommunikasjon og desorganisert atferd ble moderert av den korte versjonen av DRD4- genet.

63 63 Funn i Gervai et al. (2007) antyder at barn med den korte varianten av DRD4-genet er mer sårbare for forstyrrelser i mødrenes kommunikasjon. Innenfor denne tolkningsrammen vil det ikke bare være den voksnes reguleringsevne som er avgjørende for barnets utvikling, men også barnets sensitivitet ovenfor reguleringen. Det kan tenkes at den ytre reguleringen er mindre effektiv hvis barnet ikke retter oppmerksomhet mot den voksnes ansiktsuttrykk, inntoning og fysiologiske endringer. Samtidig har dyrestudier (f. eks. Weaver et al., 2004) vist at kvaliteten på den tidlige omsorgen kan påvirke hvorvidt spesifikke gener kommer til uttrykk. Alternativt kan mødrenes kommunikasjon altså tenkes å endre spesifikke genuttrykk. I en studie (Cicchetti, Rogosch & Toth, 2011) ble det funnet at gener synes å ha liten innflytelse på mishandlede barns tilknytning, men at DRD4-genet hadde en sammenheng med den desorganiserte tilknytningen hos barn som ikke hadde vært utsatt for mishandling. Resultatet kan indikere at risikofaktorer i omsorgskonteksten, eller vekstinhiberende oppvekstbetingelser, er viktigere for tilknytningen enn genetiske faktorer (jf. Bowlby, Schore). Det har blitt foreslått at DRD4-genet er involvert i dissosiasjon, og at barnets sårbarhet for å dissosiere ligger latent i barnet (Lakatos et al., 2000). Foreløpig har få eller ingen studier undersøkt om genet kan bidra til dissosiative symptomer. Schore inntar, i motsetning til de psykologiske teoriene på området, et nevropsykologisk perspektiv på desorganisering og dissosiasjon. Som det kom frem i kapittel 5 legger Schore til grunn en relativt direkte assosiasjon mellom relasjonelle traumer og hjerneorganiske endringer. Resultatene i Chugani et al. (2001) og Rao et al. (2010) kan tyde på at mangel på tilstrekkelig omsorg er forbundet med spesifikke endringer i både hjerneaktivitet og strukturer, men de kan ikke tolkes lenger enn at det kan finnes en sammenheng. Det kan altså se ut til, på bakgrunn av dette litteratursøket, at det mangler empirisk støtte for Schore`s påstand om en nærmest lineær sammenheng mellom relasjonelle traumer og skader på barnets hjerne. Denne sammenhengen er sannsynligvis mer kompleks enn det som blir forespeilet hos Schore. En teori om forholdet mellom traumer i omsorgsmiljøet og dissosiasjon bør inkludere flere mellomliggende variabler for å styrke sin forklaringsevne, slik traumemodellen (figur 1) har foreslått både medierende og modererende variabler i traume-dissosiasjons-sammenhengen. I overstående avsnitt ble det stilt spørsmål ved om genetikk kan spille en rolle i desorganisert tilknytning. Medfødte trekk, som for eksempel barnets temperament, kan tenkes å moderere forholdet mellom traumatisering og psykopatologi. Schore synes ikke å ta stilling til mulige mellomliggende variabler, og trekker hurtig slutninger om kausalitet. Underliggende antakelser om kausalitet, slik Janet skisserer et direkte forhold mellomt traumer og dissosiasjon, er problematiske i forståelser av hvordan to variabler henger sammen.

64 Dissosiasjon og fysiologiske og nevrale korrelater Da Schore legger til grunn en assosiasjon mellom barnets tilknytning og hjerneutvikling, og den desorganiserte tilknytningen synes å spille en rolle i dissosiasjon, kan det stilles spørsmål ved om dissosiasjon er forbundet med nevrobiologiske endringer. Schore går i sin teori så langt som å hevde at dissosiasjon er ensbetydende med skader i orbitofrontale korteks. Med mål om å undersøke dette spørsmålet nærmere har oppgaven benyttet hovdesakelig følgende søkeord: «dissociation AND brain», «dissociation neural correlates», «dissociation neurobiology», og «dissociation psychophysiology». Som et resultat av søket er to studier inkludert her. Schmahl, Elzinga og Bremner (2002) undersøkte hjerterate og blodtrykk i respons på personlige traumeskript hos 4 kvinner utsatt for seksuelt og/eller fysisk misbruk i barndommen, og med ulike psykiske lidelser. Etter at deltakerne hadde fått høre traumeskriptet ble kvinnenes subjektive psykologiske skårer hentet inn, blant annet på Clinican-Administered Dissociative States Scale (CADSS) (Bremner et al., 1998). Det ble funnet en markant forskjell i kvinnenes fysiologiske og psykologiske responser. Ved PTSD og histrionisk personlighetsforstyrrelse ble det funnet en økt respons, mens det ble demonstrert en ekstrem redusert fysiologisk respons hos en kvinne med borderline personlighetsforstyrrelse samt en historie med både seksuelt og fysisk misbruk i barndommen (figur 3). Da kvinnen fikk høre traumeskriptet viste hun økt hjerterytme og en intens emosjonell reaksjon. Men da hun fikk høre sitt personlige skript om at hun hadde blitt forlatt, fikk hun plutselig redusert hjerterate og blodtrykk. På dissosiasjonsskalaen oppga kvinnen en opplevelse at tiden sto stille, at omgivelsene fremsto som uvirkelige, og at hun så det som skjedde som en observatør. Videre oppga kvinnen at hun følte seg frakoplet fra kroppen sin. Figur 3. Psykofysiologi for Case 3, hentet fra Schmahl et al. (2002).