Hvordan kartlegge tallet på hjemmeboende personer som lever med demens?

Transkript

1 Fylkeskonferansen 2012 Kafè-dialog dag 1: Oppgave 1: Hvordan kartlegge tallet på hjemmeboende personer som lever med demens? Hvor står vi hvor går vi? Gruppe 1: (Deltagere fra Stord, Åsane og Olaviken) Mange er delaktig i kartlegging, men samla oversikt er ikke sett i system. 2. linjeteneste, fastlege, heimetenester, hukommelsesteam,forvaltningseiningar. Kven treng denne kartlegginga? Viktig for kommuneleiing, det trengs for planlegging og dimensjonering av tenester (budsjett). Kanskje forvaltningseininga skal samle info, og levere beslutningsstøtte i form av tal til dei som budsjetterer. Befolkningsframskrivning SSB og andre et godt hjelpemiddel. Kor går vi: Mot fellesjournalsystem helsenett. Elektronisk meldingsutveksling. Samhamdling 1.linje 2. linje fastlege. Differensiering av tilbud; Interkommunale samarbeid ifht. spes. tiltak (- Bergen) 1 Yngre demente Forsterka skjerma einingar Samarbeid med frivillige Pårørandeforeiningar Gruppe 2: Trygghetssykepleier; sykepleier som tar kontakt med alle hjemmeboende over 75/80 år uavhengig av om de har hjemmetjeneste eller ikke. Kartlegge fremtidig behov. Pårørendeskole: tilbud via lokalaviser + hjemmesykepleie deler ut informasjon. Fikk gjennom dette kontakt med nye personer med demens. Dagtilbud: eget dagtilbud for demente. Fra 50 år og oppover. Endre holdning hos de ansatte: ta seg tid, ta seg tid til å sette seg ned. Hukommelsesteam: Økt informasjon om tilbudet. Gruppe 3: Etterspørre diagnose hos fastlege på innskrevne pasienter i hjemmesykepleien. Gjennomgå epikriser scannet inn i pas.journal for å evt. innhente diagnoser. Registrere inn i elektronisk pasientjournal diagnoser. Hente inn statistikk fra pasientjournal på diagnoser.

2 Bruke hukommelsesteam til å kartlegge hjemmeboende personer med demens. Trygghetssykepleier kan henvise til huk.team. Spørreundersøkelse til pårørende Vi mener det bor mange hjemme som lever med demens som ikke har fått diagnose. Våre innspill omfatter også disse personene. Ulike forsknings- og utviklingsstudier for å kartlegge personer som ikke mottar tjenester. Brosjyrer/informasjonsmateriell til pårørende i tillegg til å bygge ned terskler for fordommer. Samhandlingsprosjekt mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste. Helsestasjon for eldre. Hvor står vi: Hukommelsesteam Trygghetssykepleier Ansatte med gjennomført og påbegynt Demensomsorgens ABC Rene fagavdelinger i hjemmesykepleien Ansatte med gjennomført og påbegynt videreutdanning i Aldring og Eldreomsorg Primærkontaktsystem Bestiller utfører modell Eget mandat for huk-teamene Hvor går vi: Skreddersydde tjenester Økt bruk av støttekontakter som et alternativ til dagsenter Grønn omsorg Inn på Tunet Samhandling mellom forvaltningsenheten og hjemmesykepleie om tildeling av tjenester Søke midler fra Direktoratet Øke kompetansen hos saksbehandlere hos Forvaltningsenhet Flere ansatte som tar eldreomsorgens ABC Flere ansatte som tar videreutdanning i aldring og eldreomsorg. Utdanne Marte Meo veiledere i hjemmetjenesten Kontinuerlig internundervisning og rom for etisk refleksjon Pårørendeskole og samtalegrupper. Gruppe 4: Hvor står vi: Hukommelsesteam hjemmesykepleie fastlege ) samarbeid. Mottar melding fra pårørende, fastlege. Folkehelsekoordinator (blir ikke brukt i kartlegging). Hvor går vi: Ønske om å etablere Trygghetssykepleier i Pleie- og omsorg. 1. tidlig intervensjon 2. kartlegging, informasjon, ufarliggjore tjenestetilbudet, lettere å kartlegge behov/utredning. Kompetanse hjå Trygghetssykepleier: 1. Kunnskap til organisatoriske forhold 2. fagkompetanse 2

3 3. Saksbehandlingskompetanse Bygge tillit hos brukere innbyggere. Aukande kompetanse i heimehjelpen/heimesjukepleien. Større grad bruka kompetanse på tvers i avd. i pleie og omsorg. Komunal Demensplan Haldningar til demenssjukdom fortsatt svært tabubelagt i kommunen. Informasjonsstand om: Tjenestetilbud Demenssjukdom Hukommelseteam Pårørandeskule/samtalegrupper Gruppe 5: (Bergen, Tysnes, Fylkesmannen, Hauglandstræ gård) Status: Hukommelsesteam, trygghetssykepleier Tilbud om tilsyn v/gitt alder brev om dette Generelt hjelpebehov i utgangspunktet Viktig m/åpenhet og god informasjon Viktig med observasjon i hjemmet fra alle ledd. F. eks. v/trygghetsalarm. Hjemmehjelp observerer. Hvorfor henger maten på døren? observere handle. F. eks. matombringing ofte frivillige som kjører ut. Viktig med basiskunnskap. Viktig å informeree om hvor en evt. kan henvende seg, f. eks. som nabo, pårørende «BEKYMRINGSMELDING» på Seniorlaget. Kartlegging bør ikke bli for omfattende. En mulighet kan være v/fornying av sertifikat? OBS v/tester å ta hensyn til kulturforskjeller, «eksamensnerver» osv. Informere nye: Hvordan ser vi etter hukommelsesproblemer? Unngå at IPLOS ol. ikke blir oppfattet som «avhør» Tilstrebe at en alltid presenterer seg. Relasjonell oppvarming VIKTIG! Øve på dette, øke kunnskap Relasjonell oppvarming - nytt uttrykk som bør implementeres!! Stor overføringsverdi krever lite, men kan utgjøre en STOR forskjell. Gruppe 6: Informere/markedsføre at det er eit Hukommelsesteam i Kommunen. Alle kan ta kontakt ved misttanke om hukommelsesvansker/demenssykdom Fokusere på at det er viktig få hjelp i tidlig fase. I Meland starter opp no. Kvam har hatt i fleire år. 3

4 Fylkeskonferansen 2012 Kafè-dialog dag 1: Oppgave 2: Hvilket kompetansebehov har hjemmetjenestene for å kunne gi et faglig forsvarlig tilbud til hjemmeboende personer som lever med demens? Hvor står vi hvor går vi? Gruppe 1: Bakgrunnsopplysninger om pasienten Kunnskap om sjukdommen demens, ulike typar demens Demensomsorgens ABC Internundervisning på arbeidsplassen Marte Meo veiledning ønsker Veiledning for personale og pårørande «Fagsnutt» i matpausen - ønsker Kommunikasjonskompetanse Samhandlingskompetanse Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kunnskap om hjelpemiddel, sikkerhet i heimen Etikk Det er oppretta Demensteam i kommunane som jobbar med demensomsorgens ABC for ansatte i kommunen. Veien blir til mens vi går, men vi skal komme i mål! Gruppe 2: Basiskunnskap om demens. Men treng kommunikasjonskunnskap for å sette dette i praksis. Ledelse må se behovet for at alle får den nødvendige kompetansen ABC alle kommuner bør ha denne Opprette demensteam. Kartlegging (opplæring) + inkludere leger + pårørende samtalegrupper. Trenger midler til kursing. Primærkontakt til bruker! Men overordnet oversikt! TID til å opparbeide gode rutiner. At pleieren SER behovet til bruker. Dokumenterer info til pårørende. Klinisk blikk Obs på ens holdning til demens. Utbygging av dagtilbud/avlastningstilbud/støttekontakt. Få kompetanse til alle faggrupper som er hjemme hos den demente. «Taus kunnskap» - få kunnskap ut til alle. 4

5 Bli flinkere å: dokumentere, IPLOS, gi tilbakemelding til hverandre, tilby kurs. Bruke pårørende som ressurs og samtidig forhindre «slitasje». Gruppe 3: Viktig med fagkunnskap, men og interesse for temaet demens. Og for spesialfelt innenfor dette temaet eks. ernæring, mer enn det grunnutdanningen gir. Viktig med kontinuitet «få» personale kan gi trygghet/kontinuitet hos brukeren. Forstå at demens er en sykdom (diagnose) Behov for flere faggrupper IP for å samordne tjenestene (ikke alle samme dag). Fastlege, viktig med tett samarbeid. Sikkerhet i heimen. Primærkontakt utvidet kjennskap til bruker Pårørende har spesiell kompetanse på brukeren personalet får mye «gratis» fra pårørende. Ser og at assistenter (heimehjelp) er en god ressurs er i heimen over lengre til enn eks. s.pl. Observerer gjerne andre ting enn fag.pers. 5 Hvor går vi: Meir kunnskap om demens. Dagtilbud for demente. Oppretting av pårørendeskoler/samtalegrupper. Måter å komme inn i heimen til den demente på et tidlig tidspunkt. Gruppe 4: Har HUK-team. Trygghetsterapeut. Tett samarbeid med fastlege Basiskompetanse Kommunikasjon dialog få kontakt Alle ha den basiskompetanse Økt kunnskap rundt demens At bruker får en diagnose Hvordan en kan organisere strukturen på tjenester Økende behov for kompetanse innenfor demens Demensomsorgens ABC HUK. Dagaktivitet. Støttekontakt Hvor går vi: Primærkontakter mer effektivt Veiledning på yrkesutøvelsen Dele erfaringer Turnusarbeid. Kontinuitet ut mot brukerne Begrense antall ansatte ut til demente Få gode relasjoner Gå inn på et tidlig tidspunkt, se hva ressurser bruker, pårørende har. Avklare forventninger. Tettere kontakt med pårørende Nettverksressurser Fremtiden: omsorgsteknologi, GPS. Yngre demente gjerne vant med PC, komme inn med teknologi på et tidlig stadium. Dagsplan digitalt

6 Meir aktivitet på dagsenter. Tilrettelagt for hver enkelt bruker. Ambulerende dagtilbud. Gruppe 5: Vi står: Masfjorden har demensteam ABC Demensomsorgen har vært på Voss og Masfjorden. Alle bør gå på samme kurset både leiarar og «arbeidarar» (pleiarar) Demensteamet driv kartlegging Pårørandeskule på Voss Har folkehelsekoordinator, støttekontakt Vi går: Praktisk Marte Moe 6 dager kurs for alle Oppretta demensteam på Voss Oppretta demenskoordinator Fokus på frivillige Gruppe 6: Kunnskap om demenssjukdommene ulike typer/utvikling. Medisinsk psykososial forståelse. Evne til samhandling/kommunikasjon. Bruker pårørende/familien. Tverrfaglighet. Etiske refleksjoner. Grense mellom autonomi/paternalisme. Kunnskap om betydning av mestringsevne. Innhente informasjon frå pårørende, bruke anamneseskjema i større grad. Mer eksempellæring eks. Marte Meo, VIPS, DCM. Kollegarettleiing Forankring i ledelse/forståelse. Hvor står vi/hvor går vi: Mtp. fordobling av antall personer med demens frem mot Forebygging ifht. faktorer som påvirker demensutvikling, høyt BT, diabetes, høyt kolesterol osv. Fortsatt jobbe mot mål i Demensplan Erverve seg kunnskap få det ut i praksis. Frivillige? Treng kunnskap/opplæring. Følelse av å bli sett/hørt akseptert. Bedre samarbeid med andre aktører. Tidlig intervensjon. 6

7 Fylkeskonferansen 2012 Kafè-dialog dag 1: Oppgave 3: Utfordringer i tjenestetilbudet til hjemmeboende personer som lever med demens? Organisatorisk? Kunnskap for å fatte vedtak? Faglig? Bruk? Hvor står vi hvor går vi? Gruppe 1: (Fusa, Austrheim, Fedje, Bømlo) 1) Dagsenter komme ut av huset. Frykt skape trygghet. Vanskelig å sette grupper i lag. Avstander. Samarbeid på tvers av gruppene ved oppstart, dra nytte av hverandre. Heimesykepleie tid vente ikke fri(?). Vedtak forutsigbar. Nettene kan være utfordring grunn til institusjonsinnleggelse. Pårørende som ikke kan sove. 2) Pårørende vite hvem de skal forholde seg til - primærkontakt. 3) Viktig med kartlegging før vedtak. Vurdere vedtakene etter tid. Annerledes i byer/tettsteder bestillerkontor. 4) Kunnskap om kommunikasjon egnethet bruke hverandre til det vi er god på. Refleksjon sette av tid. Erfaringsutveksling. Ikke overstyre lytte. Gruppe 2: Utfordringer: Kan virke skremmende, skummelt. Vanskelig å møte «andre» fremmede. Lett å si NEI pga at de ikke vet hva se skal gå til. Kjente personer som både jobber, henter og oppholder seg i dagavdeling. Hjemmeboende TID - Vanskelig å få hjelpe til pga at en vil klare seg selv. - Ulike hjelpere gir ulik hjelp, kanskje og til ulike tider. - Brukerne er veldig fornøyd for å kunne få bo hjemme. - Nettene Nattpatrulje. Utslitte ektefeller pga urolige netter. - Ta styring, men ikke overstyre. Organisatorisk: - Samme personale - God kjennskap - Primærkontakter/sekundærkontakter. Vedtak: - «Kanskje» vente med å skrive ett godt vedtak til en har kartlagt godt. - Vurderes fortløpende. 7

8 - Hjemmehjelp er tidsbegrenset. - Hjemmesykepleie har oppgavene beskrevet, men det blir ofte litt ekstra. Faglig: - Kunnskap - Kommunikasjon - Egnethet - (Refleksjon/etikk) - Erfaringsutveksling!! Gruppe 3: Organisatorisk: - Største utfordringen er å ivareta. Ivareta vandrere, her kommer vi inn på spørsmål om GPS eller fast vakter, andre hjelpemidler omsorgsteknologi. - Motivere hjemmesykepleiere til å være sammen med pasient over lang tid, at det er bruk for den kompetansen hjemmesykepleier har. Dette kan være vanskelig. Kunnskap om å fatte vedtak: - Manglende kunnskap, men i noen bydeler bruker man HUK aktivt i vurdering av pasienten. I saksbehandlingen bruker man ofte ulike saksbehandlere i forhold til hva det søkes om f. eks. dagsenter, hj.s.pleie. Faglig: - Sikre at ansatte som går ut har fagkunnskap om demens. - Primærkontakt - Bygge opp kompetanse gjennom ulike utdanningsprogram f eks. ABC Demens, geriatri. Demens ABC bør kunne gjennomføres i arbeidstiden dersom ansatte skal rekrutteres. - I forhold til å fordele kompetanse «vinner» pasienter med alvorlig kompliserte lidelser, akutte behov (samhandlingsreformen). - Bruk: Medikamenthåndtering, oppfølging, observasjoner, ernæring. Hvor står vi/ hvor går vi? - Behov for kompetanse på demens. - Vi skal lage kompetanseplan som skal inn i Handlingsplanen for demente i bydelene. Demensomsorgen er like viktig som palliasjon og andre pasientgrupper. Gruppe 4: (Bergen kommune) Organisatorisk: - Rammevilkår for å jobbe systematisk - For mange hjelpere - Primærkontakt: - o Definere oppgaver o Sette av tid når det skal jobbes med primærkontaktarbeid sekundær o Sjekklister for økt effektivitet i primærkontaktarbeid - Tverrfaglighet ergo o Vurdering av kognitive hjelpemidler - ABF - Systemåpninger faglighet fagpersoner, dokumentere - Oppstart tillitsskapende tiltak: starter med minutter mer de første gangene - Utøver må ha kunnskap til å vurdere/observere - P70 og MCI: kun fagpersonell + aften og helg gir hjelp konsekvens: færre hjelpere 8

9 - Kompetansehevelse Kunnskap for å fatte vedtak - Demens - Funksjonsvurdering: samarbeid pårørende, den syke, samarbeidspartnere, HUKteam i infoinnhenting. Obs komparentopplysninger fra hvor?? Vurdere gehalt i fagkunnskap. Faglige utfordringer: - Bruke ABF, dokumentere byråkrati. - Hvordan balansere det jeg kan/skal yte opp mot hva man ikke kan yte. Hva da med dette vi ikke kan yte noe rundt. Hvem gjør det? Kollegaen, tverrfaglig FVE - Å få ytt hjelpen - Jobbe systematisk - Utveksling av erfaringer personell seg imellom. Egne fora? Der og da? - Hvordan balansere det jeg får yte opp mot hva jeg føler jeg burde fått ytt. Eller faglig sett vurderer som burde vært ytt. Pasientens advokat. HVEM gjør det som jeg føler ikke blir gjort hos pasienten. Hvordan håndterer jeg denne følelsen av utilstrekkelighet. - Økt krav til dokumentasjon. Spesielt ifht. primærkontaktsystem og økte rettigheter etc. Alle må bli bedre på det administrative. Kurs i dokumentasjon? Hvor går vi? Sjekklister og systematisere demensomsorg med tydeligere oppgavefordeling, myndiggjorte utøvere, ABF-modell med oppdrag som er konsistent med den fleksibilitet som er nødvendig i demensomsorgen. Gruppe 5: (Bergen kommune alternativ) Organisatoriske utfordringer i hjemmesykepleien: - System og rutiner «på papiret» hjelper ikke pasienten om det ikke blir fulgt opp i praksis av den enkelte hjelper (Implementering er utfordrende). - Primærkontaktsystemet er viktig både når det gjelder den enkelte hjelper (forstå sine oppgaver og ansvarsområde) og for ledelsen forutsetning for at hjelpen til personer med demens skal fungere. - Vi må bli mer «krevende» overfor våre ansatte! Bygge opp sterkere ansvarsfølelse overfor de etablerte systemene. - Hvordan skape kontinuitet i oppfølging av tjenestene til den enkelte person med demens? - Skape en kultur for at man bruker de ansatte ut fra den enkeltes faglige og personlige kvaliteter. - Dokumentasjon på riktig måte og riktig sted i pasientjournalen helt nødvendig for kontinuitet. - Bruke hukommelsesteamene aktivt inn i tjenestene (kartlegging, bakgrunnsopplysninger) - Egne demens-team/arbeidslag? - Intern driftsoppfølging - Generell kompetanseheving og riktig bruk av kompetansen - Kan vi overføre gode arbeidsmetoder fra andre pasientgrupper til gruppen med personer med demens? - God dialog med forvaltningsenheten om vedtakene og fleksibilitet i forhold til det 9

10 Gruppe 6: (Osterøy) Me har primærkontaktar men likevel mange tenesteytarar Vanskar med å få kartlagt/utgreid brukarar + pårørande kan også vegra seg mot dennel 5 dagar: ulike tilbod på dagenhet Demensteam liten ressurs ABC: 2 kull Pårørandeskule Ressurs: - Demenskontakt i kvart arb.lag/ 2 demenssjukepleiarar - Demenskontakt primærkontakt for «våre» demente Ansvar Utfordring å få ordna dette praktiske Lite avlastning til pårørande! Faglig: TID KUNNSKAP Kjem for å hjelpe får ikkje hjelpa Bli flinkare å oppmuntra hverandre læra av kvarandre. Reisa ut to og få tilbakemelding av medpersonale. Få nye sjangser: kroppsvask prøva på ny. Samarbeid på systemnivå Bruk av individuell plan: meir av dette Fleire må få diagnose 10