Ozonterapi en nyttig metode i odontologisk praksis?

Transkript

1 Ozonterapi en nyttig metode i odontologisk praksis? ivar espelid Nye metoder og ny teknologi fascinerer mange, og tannleger representer i så måte intet unntak. Ozonterapi i odontologi ble aktuelt for få år siden da KaVo Dental GmbH (Tyskland) markedsførte behandlingsenheten HealOzone (Fig. 1). Utstyret var opprinnelig utviklet av firmaet Curozone Inc i Canada. Teknologien og me- Figur 1. HealOzone enheten som produserer ozonet. Med vinkelstykket appliseres gassen intraoralt. Odontologi 2007 Munksgaard Danmark, København

2 toden er utførlig beskrevet i boken Ozone: The revolution in dentistry (1). Boken inneholder sterke anbefalinger av metoden og få motforestillinger. Da boken ble omtalt i British Dental Journal (2) fikk den svært positiv mottagelse. Anmeldelsen konkluderer med at This is a must have text for twenty-first century dentist. Dette provoserte, og flere leserinnlegg i BDJ etterlyste en mer kritisk holdning til metoden. Dette åpnet igjen for en rekke nye leserinnlegg hvor ozonets plass i behandlingsrepertoaret ble forsvart med stor entusiasme. Ytterpunktene i diskusjonen kan illustreres med to utsagn. På den ene siden utsagnet the many thousands of HealOzone users throughout the world cannot be wrong (3) og på den andre siden et innlegg hvor det spørres om ikke ozonbehandling kan sammenliknes med keiserens nye klær (4). Mottagelsen av HealOzone varierer følgelig fra begeistring til dyp skepsis. Ifølge KaVO (5) er det pr. august 2005 solgt over 2000 enheter i Europa, Australia, Canada og New Zealand. Denne artikkelen skal belyse spørsmålet om HealOzone og ozonterapi kan forsvare sin plass i odontologisk praksis. Hva er ozon? Ozonlaget i atmosfæren er det som de fleste assosierer med ozon. Dette laget beskytter oss mot skadelig UV-stråling. Ozon dannes naturlig fra atmosfærisk oksygen ved elektriske utladninger eller ved påvirkning av spesielt energirik UV-stråling. Det kan også dannes i lavere luftlag ved fotokjemiske reaksjoner med forurensende stoffer. Ozon er et kraftig oksidasjonsmiddel, det er en ustabil og giftig gass som brytes ned til vanlig oksygen ved reaksjonen: 2O3 3O2. Under denne reaksjonen dannes i vandig miljø svært reaktive OH-radikaler som kan gi skader på organiske molekyler. Ozon uskadeliggjør mikroorganismer og brukes derfor til rensing av vann, luft, som blekemiddel og til behandling av industrielt avfall. Konsentrert ozongass er skadelig for mennesker, og gassen irriterer bl.a. lungevev. 150

3 Medisinsk anvendelse av ozon I alternativ medisin har ozon vært brukt i behandling av eksempelvis betennelsestilstander, sirkulasjonsforstyrrelser og i ortopedi. Intravenøs administrering av ozon har bivirkninger, og pga. dødsfall har denne metoden vært forbudt i Tyskland siden 1984 (1). I tradisjonelle medisinske miljøer er det skepsis til bruk av ozon på mennesker bl.a. fordi metodens effekt er dårlig dokumentert. I USA er ikke ozon tillatt brukt på mennesker av Food and Drug Administration (FDA) (1). Den medisinske anvendelse av ozon har mangelfull vitenskapelig dokumentasjon, og det er sterke kommersielle interesser som gjør mange ekstra skeptiske til slik behandling. Det er likevel åpenbart at noen leger har stor tro på metodens fortreffelighet (6). I Skandinavia har ozonbehandling ingen tradisjon. Ozon i odontologisk terapi er ikke nytt Ozon til odontologisk anvendelse er ingen ny tanke. Tidligere har ozon vært brukt til desinfeksjon av rotkanaler (7), og for over 50 år siden ble kariesbehandling omtalt som en mulighet (8). I denne oversikten vil kun ozonbehandling av karies bli omtalt, fordi forskningsgrunnlaget er for spinkelt for å vurdere annen bruk. Produsenten KaVo har imidlertid angitt en rekke ulike odontologiske bruksområder for HealOzon (Fig. 2). Det finnes også utstyr fra en annen produsent (Ozonytron, Mymed, Tyskland) hvor gassen tilføres i dyser tilpasset ulik bruk som desinfeksjon av rotkanaler, behandling av karies og marginal periodontitt. Det er umulig å omtale ozonbehandling av karies uten å nevne Edward Lynch som er professor i kariologi og gerodontologi ved Queen s University i Belfast. Han har vært en iherdig og viktig talsperson for HealOzone. Han har i stor grad deltatt direkte eller indirekte i den forskningen som er gjort de siste 5 årene. På internasjonale forskningskongresser i odontologi har det de siste åre- 151

4 Figur 2. Omtale av HealOzon hentet fra KaVO sin svenske produktkatalog. ne vært mange rapporter fra denne forskningen. Men det er få av disse rapportene som har resultert i forskningspublikasjoner i anerkjente tidsskrifter med fagfelle-vurdering (referee). Det er også påfallende få uavhengige forskningsmiljøer som har publisert stoff om kariesbehandling med ozon. Hvorfor er ozonbehandling spesielt aktuelt nå? En amerikansk evidensbasert rapport fra 2001 fokuserte på alternativ kariesbehandling på lesjoner uten kavitetsdannelse (9). 152

5 Rapporten og den etterfølgende konferansen etterlyste nye metoder og bedre evidens for om eksisterende metoder er effektive. I dette perspektiv er det nå tid for nye metoder for tidlig diagnostikk av karies. Tidlig diagnostikk er et poeng fordi karieslesjonen kan stanses før det blir behov for irreversible inngrep og restaurering av tannen. Dermed unngår en å komme inn i fyllingsterapiens onde sirkel med behov for nye og stadig større fyllinger. Noen mener denne behandlingsfilosofien representerer et paradigmeskifte i kariesbehandlingen (10). Det er god timing å lansere ozonterapi mot karies nå, og metoden nevnes ofte i samme åndedrag som minimal invasive technique som representerer moderne, vevsbevarende kariesbehandling. Hvordan kan ozon behandle karies? Det er to hypoteser som er lansert om hvordan ozon kan virke i kariesbehandling. Den ene er basert på at ozon dreper bakterier og dermed uskadeliggjør biofilmen. Dette tillater etablering av en ny mikroflora uten de kariogene egenskapene som var tilstede i den gamle. Den andre mulige effekten av ozon er at gassen fjerner organisk materiale fra karieslesjonen ved oksidasjon av aminosyrer. Dette tillater kalsium- og fosfat-ioner å diffundere inn i tannvevet og derved føre til remineralisering. Dette er bakgrunnen for å tilføre en væske etter ozonbehandlingen med bl.a. fosfat, kalsium og fluor. Spørsmålet er så om metoden virker, og om den i så fall er kostnadseffektiv. I denne artikkelen vil det bli redegjort for bakgrunnen for metoden og den forskning som ligger til grunn. Den endelige konklusjon om ozonbehandlingen virker eller ikke er basert på foreliggende forskning og på de to britiske, evidensbaserte gjennomgangene av metoden som er tilgjengelige (11-13). 153

6 Figur 3. Silikonkoppen på vinkelstykket må slutte tett til tannen før ozonbehandlingen kan starte (Foto: E. Lynch). HealOzone Produsenten hevder at HealOzone-behandling skal kunne reversere, stanse eller redusere progresjonen av karieslesjonen. HealOzone er sertifisert (CE-merket) som Medical Device for behandling av okklusalkaries og rotkaries. CE-merkingen er imidlertid et handelsteknisk pass som ikke kan gi noe garanti for at behandlingen er effektiv. Utstyret (Fig. 1) inneholder en enhet hvor oksygen omdannes til ozon, og ozonet appliseres på tannen gjennom et vinkelstykke som er forbundet med selve apparatet med en slange. Denne slangen inneholder et fleksibelt rør som gir tilførsel av ozon, og et som fører ozon bort fra tannen. Det brukte ozonet omdannes til oksygen igjen. Vinkelstykket utstyres med silikonkopper som leveres i 5 størrelser (varierer fra 3 til 8 mm i diameter). Tilførsel og retur av ozon skjer på en slik måte at det dannes et undertrykk inne i koppen som da suges mot tannen (Fig. 3). Den tette forbindelsen er en forutsetning for at ozongas- 154

7 Figur 4. Akutt rotkaries som er en av indikasjonene for ozonbehandling (Foto: E. Lynch). Figur 5. Behandling med HealOzone (Foto: E. Lynch). sen skal strømme. Dette hindrer at gass lekker ut, men begrenser også bruken til fritt tilgjengelige tannflater hvor koppen kan slutte tett til. Approksimalkaries er det derfor vanskelig å behandle med dette utstyret. Kariesangrepet utsettes for høykonsentrert ozongass i 40 sekunder (2100 ppm), og gassen reappliseres ved kontrollene dersom det er behov. Fig. 4 og 5 viser utstyret brukt på aktive rotkarieslesjoner. Etter at kariesangrepet er behandlet med ozon skal det påføres en remineraliseringsvæske som kalles reductant eller ph balancer. Væsken inneholder bl.a. natriumfluorid og skal virke i minst 20 s. Det finnes også et pasientsett som skal anvendes av pasienten etter gjennomført ozonbehandling (Fig. 6). Settet består av en tannpasta, munnskyllevæske og en munnspray som alle inneholder fluor, sink og xylitol. Produktene skal anvendes i minst 4 uker etter ozonbehandlingen og vil representere en tilleggskostnad for pasienten. Ozon uskadeliggjør orale bakterier Forskningsresultater bekrefter at ozon dreper bakterier som S. mutans og S. sobrinus. Ved å utsette disse bakteriene for s med ozongass in vitro ble det en betydelig reduksjon av bakterie- 155

8 Figur 6. Patient kit for tannpuss og munnskylling som pasienten får med etter ozonbehandling. Inneholder bl.a. fluor. tallet (>99 %) (14). Resultatene ble bekreftet i en annen undersøkelse hvor rotkarieslesjoner ble behandlet med ozon in vivo. Det ble tatt biopsier før og etter behandlingen og biopsiene ble lagt i et dyrkningsmedium, og det ble registrert en kraftig reduksjon i bakterietallet etter ozonbehandling (15). Det er imidlertid usikkert hvor dypt ozongassen penetrerer i biofilmen (plakket) og i kariøst vev. Evidensbaserte rapporter om ozonets effekt på karies Det finnes en del klinisk forskning på ozonets effekt på kariesutvikling over tid. Forskningen gjelder okklusalkaries og rotkaries. En undersøkelse tok for seg karies i primære tenner. Relativt få av undersøkelsene er publisert i fulltekst, og de fleste resultatene foreligger kun som rapporter fra ulike forskningskongresser. Det forskningsmessige grunnlaget for å vurdere effekten av ozonbehandling av karies er gjennomgått i to omfattende evi- 156

9 densbaserte rapporter (Cochrane review og NICE [National Institute for Health and Clinical Excellence] review) hvor den sistnevnte finnes i ulike utgaver (11-13). Evidensbaserte oversikter er basert på en systematikk hvor det bl.a. redegjøres i detalj for hvordan man kommer frem til de aktuelle undersøkelsene som blir gransket. Noen studier vil pga. mangelfull kvalitet i utgangspunktet bli forkastet, mens andre underkastes en nøyere gjennomgang. Systematisk evaluering av forskning representerer et svært viktig utgangspunkt for å vurdere ulike behandlingsmetoder. For å kunne lage slike rapporter må det finnes et visst omfang med god klinisk forskning på feltet. Denne artikkelen vil i stor grad basere seg på vurderingene i NICE-rapportene (11, 13). I den fullstendige NICE-rapporten (13) ble 331 mulige rapporter identifisert, men bare 5 fulltekst-undersøkelser ble inkludert etter at materialet var gått nærmere etter i sømmene. En av undersøkelsene var publisert i et internasjonalt tidsskrift med referee-ordning, to var avhandlinger fra Queens University i Belfast (16, 17), hvorav den førstnevnte inneholder to undersøkelser. I tillegg fantes en undersøkelse i manuskript som NICE (13) hadde tilgang til via KaVo sine nettsider (18). Denne undersøkelsen inkluderte også rotkarieslesjoner med kavitet. NICE rapporten (13) vurderte også fem undersøkelser som kun var publisert som forskningsrapporter. De to fulltekst-publikasjonene om rotkaries (18, 19) viser begge svært høy frekvens av suksess for ozonbehandling i forhold til kontrollene. For lesjoner med kavitetsdannelse ved baseline var resultatene ikke så positive. Observasjonsperiodene var henholdsvis 12 mnd (18) og 18 mnd (19). To undersøkelser tok for seg okklusalkaries, og i tillegg ble 4 forskningsrapporter vurdert i NICE-rapporten (13). I en av undersøkelsene ble det sammenliknet 10 s ozonterapi og reductant av kariøse fissurer uten kavitetsdannelse med kontrollfissurer som kun ble påført reductant. Etter 12 mnd var det ingen statistisk signifikant forskjell. I tre av forskningsrapportene som 157

10 ble inkludert ble det rapportert fra 87 til 99% reverserte lesjoner okklusalt, men ingen signifikante forskjeller sammenliknet med kontrolltennene. Effekten av ozonbehandling i primære tenner ble undersøkt i en av de inkluderte fulltekst-publikasjonene. Ozongassen ble applisert i 10 s på okklusalkaries i primære molarer på 7-9 år gamle barn. NICE-rapporten (13) oppsummerer funnene dit hen at i ozongruppen ble det observert lite progresjon av ozonbehandlede lesjoner etter 12 mnd, mens kontrollene viste hyppig progresjon. Forskjellen var statistisk signifikant. Vurdering av undersøkelsenes kvalitet I undersøkelser av ozonets effekt på karies er det viktig at det nyttes et relevant utfallsmål. Et slikt utfallsmål kan være om lesjonen progredierer eller ikke. Samtidig må det stilles krav til metoden som brukes for registrering av utfallsmålet. I undersøkelsene har det vært brukt både kliniske registreringer og andre målemetoder. For registrering av okklusalkaries (fissurer) er kriteriene til Ekstrand og medarbeidere (20) ofte blitt brukt. Ekstrand-indeksen blir akseptert som valid og reliabel (13). Den eneste publiserte rotkariesundersøkelsen er gjennomført av Holmes (19) i privatpraksis i England. Han inkluderte læraktige lesjoner fra 89 pasienter i alderen 62 til 82 år. Ved taktil/ visuell undersøkelse ble lesjonene klassifisert ved etterfølgende kontroller som henholdsvis bløte, læraktige og harde. Forsøksopplegget er beskrevet så nær en optimal design som tenkes kan, med dobbel blinding og en forsøkstann og en kontrolltann som inkluderes for hver deltaker. Verken pasient eller kliniker som diagnostiserte karies, visste hvilken tann som var ozonbehandlet. Designen involverte i alt 3 tannleger, men NICE rapportene (11, 13) stiller spørsmålstegn ved gjennomførbarheten av dette og viser også til at ingen tannleger er nevnt i acknowledgement eller er medforfattere. Både ozonbehandlet tann og kontrolltann fikk 158

11 remineraliseringsløsning med fluor etterpå, og pasientene ble utstyrt med en egen fluorholdig tannpasta og skyllevæske, patient kit (Fig. 6). Etter 18 mnd ble det rapportert at 100% av de ozonbehandlede lesjonene hadde reversert fra læraktige til harde, mens 37% av kontrollene hadde progrediert til bløte, og 1% hadde reversert. Det er med andre ord en oppsiktsvekkende forskjell spesielt i lys av at kontrolltennene har fått betydelig fluoreksponering. Samtidig er det også grunn til å spørre hvor valid inndelingen av rotkarieslesjonene i de tre ulike kategorier er. I en senere forskningsrapport ble det ifølge NICE-rapporten (13) publisert en oppsiktsvekkende forbedring av resultatene i kontrollgruppen, hvor antallet bløte lesjoner ble redusert fra 37% i kontrollgruppen til 12% bare i løpet av 3 mnd fra 18 til 21 måneders observasjonstid, uten at noen spesiell behandling ble gjennomført. Ekspertgruppen uttrykte bekymring over denne kliniske rapporten (11). Bekymringen ble bl.a. basert på den overraskende dårlige utviklingen kontroll-lesjonene hadde i den første perioden og det faktum at det er vanskelig å diagnostisere rotkaries objektivt med de kliniske kriterier som ble brukt i undersøkelsen. Dette er den eneste artikkel fra en studie med meget god design og med kliniske resultater fra ozonbehandling etter 18 mnd. Publikasjonen har vært brukt som en viktig referanse for å illustrere ozonmetodens muligheter i rotkariesbehandling. Måten den omtales på i NICE-rapportene (11, 13) kan lett få leseren til å stille spørsmål om troverdigheten når det gjelder den aktuelle undersøkelsen. Cochranes rapport fra 2004 (12) nevner ikke undersøkelsen. Holmes artikkel ble publisert i Gerodontology i 2003 (19). Forskjellig måleutstyr er også blitt brukt for kvantifisering av karies' alvorlighetsgrad. Eksempler på dette er utstyr som måler forskjell i fluorescens og elektrisk ledningsevne i frisk og kariøs emalje. Eksempler på to slike metoder som har vært brukt i ulike ozonstudier, er DIAGNOdent (KaVo, Tyskland) som er basert på laser og fluorescens og Electric Caries Meter (ECM, Lode BV, Nederland) som baserer seg på elektrisk ledningsevne. I NICE- 159

12 rapportene (11, 13) ble det påpekt store svakheter ved undersøkelsene. I rapporten er det kun de kliniske registreringer av karies som legges til grunn for vurderingene. Resultater basert på DIAGNOdent-metodens målinger ble sett bort fra pga. høy forekomst av falske positive når plakk forekommer i fissurene. ECM ble også sett bort fra pga. feilkilder ved målingene og manglende validering av metoden. Både Cochranerapporten (12) og NICE-rapportene (11, 13) nevner andre vesentlige svakheter selv ved de beste ozonstudiene. Dette gjelder studiedesign og bruk av statistikk. I Cochranerapporten (12) fremholdes det at de undersøkelsene som hittil er publisert, gjelder et alt for kort tidsperspektiv. I NICE-rapporten (11) hevdes det at til tross for at HealOzonebehandling vil sterilisere tannoverflaten så vil mikroorganismer umiddelbart starte med rekolonialiseringen på området og i løpet av en 14-dagers periode være veletablert i området igjen. Rapporten er også, som tidligere nevnt, tvilende til troverdigheten av noen av undersøkelsene. Konklusjon Selv om in vitro studier har demonstrert at ozonet kan uskadeliggjøre kariogene bakterier så er det ikke overbevisende dokumentasjon for at metoden har bedre effekt på kariesprosessen in vivo enn konvensjonelle metoder som plakkfjerning og fluorbehandling. Lanseringen av HealOzone er et godt eksempel på hvor viktig det er at det finnes institusjoner som systematisk går gjennom forskingslitteraturen og vurderer kritisk det vitenskapelige grunnlaget når nye metoder introduseres. Ellers blir den enkelte kliniker lett et offer for markedsføringen av nye produkter. KaVo viser i en kommentar til NICE-rapporten at over to tusen Heal Ozone-apparater brukes regelmessig med godt resultat mot ulike former for karies (5). Det er åpenbart at noen tannleger ønsker 160

13 nye metoder velkommen før eventuell behandlingseffekt er vitenskapelig dokumentert. Klinikere, som vil basere sin behandling på et forskningsbasert fundament, anbefales derimot å være avventende til det eventuelt foreligger resultater fra uavhengige, veldesignede, kliniske undersøkelser. Dette er i tråd med synspunkter i rundskriv fra Sundhedsstyrelsen i Danmark (21). litteratur 1 Lynch E. Ozone: the revolution in dentistry. Copenhagen: Quintessence; Hayes K. Ozone: The revolution in dentistry. Br Dent J 2005; 199: Holmes J. Missing the point. Br Dent J 2006; 200: Richards D. Ozone revolution? Or emperor's new clothes? Br Dent J 2005; 199: KaVo. Statement in response to NICE review response_to_nice.pdf (May ) 6 Bocci V. Ozone as Janus: this controversial gas can be either toxic or medically useful. Mediators Inflamm 2004; 13: Sandhaus S. [Ozone therapy in odontostomatology, especially in treatments of infected root canals]. Rev Belge Med Dent 1965; 20: Dechaume M. [The use of ozone in the local treatment of caries, pulpitis and periapical osteitis.]. Suom Hammaslaak Toim 1952; 48: National Institutes of Health. Diagnosis and management of dental caries throughout life. NIH Consensus Statement Online 2001 March 26-28;18(1): National Institutes of Health; (October ) 10 Steinberg S. A paradigm shift in the treatment of caries. Gen Dent 2002; 50:

14 11 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Heal Ozone for the treatment of tooth decay (occlusal pit and fissure caries and root caries). London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2005 (Technology appraisal; no. 92). 12 Rickard GD, Richardson R, Johnson T, McColl D, Hooper L. Ozone therapy for the treatment of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD Brazzelli M, McKenzie L, Fielding S et al. Systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of HealOzone(R) for the treatment of occlusal pit/fissure caries and root caries. Health Technol Assess 2006; 10: Baysan A, Whiley RA, Lynch E. Antimicrobial effect of a novel ozone-generating device on micro-organisms associated with primary root carious lesions in vitro. Caries Res 2000; 34: Baysan A, Lynch E. Effect of ozone on the oral microbiota and clinical severity of primary root caries. Am J Dent 2004; 17: Abu-Naba'a L. Management of primary occlusal pit and fissure caries using ozone. Belfast: Queen's University; Abu-Salem O. Reversal of occlusal caries in primary teeth. Belfast: Queen's University; Baysan A, Lynch E. Management and root caries using ozone Management_of_Root_Caries_using_Ozone A.Baysan_E.Lynch. pdf. (May ). 19 Holmes J. Clinical reversal of root caries using ozone, double-blind, randomised, controlled 18-month trial. Gerodontology 2003; 20: Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA, Qvist V, Schou S. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998; 32: Ekstrand KR. Ozon til behandling af caries. København: Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Varsel om ny medicinsk teknologi, Sundhedsstyrelsen 2005; 4: