Fysioterapeuter og utøvere er klare

Transkript

1 2.10 Årgang 77 OL i Vancouver: Fysioterapeuter og utøvere er klare Folkestad tror ikke på lønnsfest Økt lønn i tariffperioden Sammenligning av to undersøkelsesmetoder

2 Med kvalitet i høysetet Er kvalitet viktig for deg? Er trygge produkter som holder hva de lover år etter år viktig for deg? Er et stort utvalg førsteklasses varer fra samme leverandør viktig for deg? Er nærhet til produsent viktig for deg? Er smidige og effektive leveranserutiner viktig for deg? Produsert av Dorcas: Dorcas varme- og kuldepakninger Dorcas varme- og kuldepakninger selges over hele Europa, og kvaliteten og utførelsen på våre mest populære modeller har bidratt til en andel på over 50 % av det profesjonelle markedet i Skandinavia. Våre varme- og kuldepakninger utvikles og produseres av Dorcas AS i Norge. Produsert av Dorcas: Dorcas behandlingsbenker Våre behandlingsbenker utvikles og produseres av Dorcas AS på Helgelandsmoen, og regnes for å ligge i det øverste skiktet når det gjelder kvalitet og driftssikkerhet. Vi sammenstiller benken etter dine spesifikasjoner, eller tilbyr pakkeløsninger på ferdigstilte benker. 10 års garanti Finansieringsmuligheter Dorcas 3-delt benk Velvære Dorcas 3-delt benk Standard Dorcas 5-delt benk Standard/MT Kontakt oss for ytterligere informasjon og gode rabattilbud på kvalitetsprodukter fra Dorcas! Dorcas AS Helgelandsmoen 3512 Hønefoss Tlf.: Faks: e-post: post@dorcas.no

3 innhold Fysioterapeuten nr /77 Fysioterapeuten Redaksjonen avsluttet: nr /76 1. februar 2010 Redaksjonen ISSN avsluttet: 27. november 2009 ISSN Forside: Skicrosskjører Audun Grønvold. Forside: Foto: Norges Heidi Skiforbund Johnsen 5 FOKUS PÅ ANSATTE Ansatt rådleder Mona Kajanus vil gjerne ha et konkret og tydelig NFF. 10 ROLF EINAR PEDERSEN på kjelkehockeylandslaget er en av de mange utøverne som får hjelp av fysioterapeuter før og under OL og Paralympics. Her trener han på Olympiatoppen med fysioterapeut Hilde Fredriksen i bakgrunnen. 8 GA TIPS Nestleder Bjørn Enge i Politiets Fellesforbund delte sine erfaringer fra politiets lønnskamp på NFFs tariffkonferanse. AKTUELT 10 Fysioterapeutene godt forberedte til OL FASTE SPALTER 5 Vil ha mer fokus på ansatte 6 Hovedtariffoppgjøret 2010: Folkestad tror ikke på lønnsfest 7 Likelønn og uttelling for kompetanse 8 Økt lønn i tariffperioden 13 Får hjelp på kort varsel FAG 16 Modifisert Constraint Induced Movement Therapy versus tradisjonell fysioterapi etter hjerneinfarkt: en pilotstudie 34 Debatt 35 Informasjon fra NFF 38 Kurs og møter 52 Arbeidsmarkedet 54 Bransjeregisteret 16 TRENER Pasienter med hjerneslag tvinger fram bruk av arm eller ben ved å begrense den ikke-affiserte siden med avstivet vott eller skinne. 9 Undersøkelse viser store forskjeller 24 Sammenligning av to undersøkelsesmetoder innen psykomotorisk tradisjon: GFM-52 og DOK FYSIOTERAPEUTEN 2/10 3

4 LEDER Publisering i Fysioterapeuten fysioterapeuten Stensberggt. 27 P.B St. Hanshaugen, 0131 Oslo. Tlf Telefaks: E-post: fysioterapeuten@fysio.no ER DU EN AV DEM som har sendt inn en fag- eller vitenskapelig artikkel til Fysioterapeuten og venter på å få se den på trykk? Da er du i selskap med rundt 25 andre som venter på det samme. Med 12 utgaver i året har vi verken ressurser til å klargjøre flere artikler eller plass til mer enn én artikkel om gangen. Det betyr at noen må vente i nesten to år før arbeidet står på trykk, hvis de da ikke har trukket seg. Vi mottar klager fra forfattere som mener det er umulig å få artikler publisert i Fysioterapeuten. Men skal vi trykke flere, må vi kjøpe ekstra fagredaktørbistand. REDAKSJON I denne utgaven av Fysioterapeuten har vi gjort et forsøk og trykker en fagartikkel og en vitenskapelig artikkel. Det betyr at vi har mindre aktuelt stoff og ingen reportasje. Som medlem er du medeier av bladet. Hva ønsker du av stoff i Fysioterapeuten? Flere fagartikler, eller mer aktuelt- og reportasjestoff? Våre rammer tilsier ikke ja takk, begge deler. Redaktør og fagredaktør har forsøkt å ta tak i problematikken. Vi prøvde å få gitt ut et Fagekstra 2010, som en ad hoc-løsning, med 5-6 artikler. Vi hentet inn pris på hva dette ville koste, og utarbeidet søknad om midler til Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter. Vi fikk avslag, med bakgrunn i at Fondet savnet en vurdering av Fysioterapeutens ressursbruk, og en plan for å løse de utfordringer som tidsskriftet beskriver. «Før eventuell tildeling av midler til Fysioterapeuten, ber Fondsstyret om at situasjonen tas opp med tidsskriftets eier for å finne mer varige løsninger for å formidle fagartikler», skrev Fondsstyret i svarbrevet. Med bakgrunn i svaret, utarbeidet vi en søknad til Sentralstyret om de samme midlene. Søknaden kom aldri fram til sentralstyrets bord. Konst. redaktør Heidi Johnsen tlf hj@fysio.no Fagredaktør Fysioterapeut Kjartan Vårbakken, tlf fagredaktor@fysio.no Journalist Ann Kristin Hanssen tlf akh@fysio.no Layout Kirsten Stiansen tlf ks@fysio.no Flere fagartikler, eller mer aktuelt- og reportasjestoff? Våre rammer tilsier ikke ja takk, begge deler. Fondet har bidratt med støtte til bladet ved flere anledninger, blant annet ved å finansiere 50 prosent av fagredaktørstillingen fra 2004 til Landsmøtet 2007 vedtok så fagredaktør i full stilling. Men reelt sett har ikke redaksjonen blitt tilført ekstra ressurser på fag i forhold til tilgangen på artikler. I 2006 fikk vi inn 18 artikler, mot 30 i Årsaken til økningen er logisk. Flere fysioterapeuter tar høyere utdanning som master og doktorgrad, og ønsker å publisere sin forskning blant annet i Fysioterapeuten. Vi ønsker å imøtekomme så mange som mulig, samtidig som vi må avvise noen. Ved å kjøpe fagredaktørbistand, har vi fått klargjort noen ekstra artikler. Fra mars og utover kommer vi til å publisere én artikkel i sin helhet og sammendrag av artikkel nummer to i bladet. Artikkel nummer to publiseres kun på Men dette er en ad hoc-løsing. Hvilke løsninger ønsker våre lesere videre? UTGIVER Norsk Fysioterapeutforbund REDAKSJONSUTVALG Wenche S. Bjorbækmo, Universitetet i Oslo. Tlf , w.s.bjorbakmo@medisin.uio.no Helge Hæstad, Universitetssykehuset i Nord-Norge Fysioterapiavdelingen. Tlf Helge.Haestad@unn.no Liv Inger Strand, Universitetet i Bergen Tlf , Liv.Strand@isf.uib.no Jan Harry Størksen, Høgskolen i Sør-Trondelag Tlf , Jan.Harry.Storksen@hist.no FYSIOTERAPEUTENs FORMÅL Tidsskriftet skal gjennom en saklig og fri informasjons- og opinionsformidling bidra til at fysioterapifaget utvikler seg i samsvar med samfunnets og befolkningens behov. Tidsskriftet skal belyse fysioterapifaglige, fag- og organisasjonspolitiske, utdanningspolitiske og helse- og sosialpolitiske forhold. (Paragraf 16.2 i NFFs lover). Fysioterapeuten redigeres etter Vær varsom-plakaten og Redaktørplakaten 4 FYSIOTERAPEUTEN 2/10

5 aktuelt Jeg trenger innspill fra dere Sitat fysioterapeuter på hvordan sykefraværet kan snus. Anders Folkestad, side 6 Vil ha mer fokus på ansatte Lederen for Ansatt råd, Mona Kajanus, trenger ikke å synes så godt blant NFFs medlemmer. Men tydelig vil hun gjerne være. TEKST Ann Kristin Hanssen, akn@fysio.no FOTO Hedi Johnsen, hj@fysio.no VI SIER at vi vil ha lønnsutvikling for alle. Det er jo fint, men det blir litt lite konkret. Det er viktig at NFF ikke har et minste felles multiplum som mål. Skal vi komme oss videre, må vi bli litt tydeligere på hva vil og hvor vi vil hen. Vi dekker så mange tariffområder. Dersom vi skal føre en lønnspolitikk som skal gjøre alle til lags, blir det nødvendigvis ikke så spesifikt, sier Kajanus. For tiden prøver rådet blant annet å tydeliggjøre politikken sin i de ulike tariffområdene. På et møte i Trondheim for sentrale tillitsvalgte i NFF fikk Kajanus blant annet spørsmål om hva Ansatt råd jobber med og hvor stor stillingsprosent hun har i jobben som leder. Ansatt råd-lederen er ingen «kjendis-tillitsvalgt» i organisasjonen. Det synes hun kanskje er like greit. Ikke så synlige Tillitsvalgte bør vite hva vi jobber med, men det er ikke sikkert vi skal være så synlige i organisasjonen. Vi er et råd som hjelper Sentralstyret med å gå grundigere inn i de forskjellige sakene. Det er ikke sikkert alle medlemmene trenger å vite akkurat hva vi gjør. Det er mange underutvalg og råd der ute, og det blir for mange ledd for hvert medlem å forholde seg til, sier Kajanus. Det har også vært veldig mye fokus på finansieringsordningen i forbundet. Ansattes rettigheter har ikke like mye fokus. Det betyr ikke at det ikke skjer noen ting. Selv om det ikke står så mye om det i Fysioterapeuten eller i info-mail, så jobbes det kontinuerlig blant tillitsvalgte og blant medlemmene, sier Kajanus. FINANSIERINGSORDNINGEN Det har vært mye fokus på finansieringsordningen i forbundet. Ansattes rettigheter har ikke like mye fokus, sier Mona Kajanus, leder i Ansatt råd. Uttelling for kompetanse Kajanus er spesielt opptatt av å få uttelling for utdanningen og kompetansen som fysioterapeuter har. Det har vært lettere å få til i spesialisthelsetjenesten enn i kommunehelsetjenesten, selv om det ikke går på skinner der heller. Men man må ha god kompetanse i kommunene også, i hvert fall når man snakker om samhandlingsreformen. Fysioterapeuter er veldig opptatte av fag. Men tillitsvalgte opplever at det er vanskelig å få gehør fra arbeidsgiver for at de skal ha lønnsmessig uttelling for kompetanse. Diskuterer forskjeller Ansatt råd har også diskutert om det å heve enkelte grupper og å tåle lønnsforskjeller kan være veien å gå, slik Politiets Fellesforbund har gjennomført (se side 8). Det er spennende og inspirerende å høre hvordan politiet har jobbet. Men samtidig jobber de kun under ett tariffområde. Vi jobber utrolig mange forskjellige steder. Det er ikke så lett å spisse budskapet da. Vi må ikke nødvendigvis gjøre som politiet. Men vi trenger heller ikke være sånne «snille jenter med privat ansatt mann», sier Kajanus. Selv er hun ansatt i Oslo kommune, hvor hun jobber med barn. Med treårig høyskoleutdanning skal du være i stand til å forsørge deg selv, sier Mona Kajanus. Mona Kajanus (35) Barnefysioterapeut i Oslo kommune. Leder i Ansatt råd. Ansatt råd Ansatt råd skal gi innstilling til Sentralstyret i saker der fysioterapeuter er i et ansettelsesforhold. Det skal hjelpe Sentralstyret med å se på inntektspolitiske retningslinjer, om hovedavtaler og tariffavtaler bør sendes til uravstemning, vedtas eller forkastes. I tillegg ser rådet på lønns- og arbeidsvilkår for privat ansatte som ikke er omfattet av generelt avtaleverk. Rådet består av ni medlemmer valgt av landsmøtet. Lederen sitter også i Sentralstyret. Medlemmene blir kjøpt fri fra arbeidet på møtene i Ansatt råd. Ellers er arbeidet basert på frivillighet. FYSIOTERAPEUTEN 2/10 5

6 AKTUELT Hovedtariffoppgjøret 2010 Folkestad tror ikke på lønnsfest Ved forrige hovedtariffoppgjør var målet 6 prosent. Det fikk vi til. Ved årets oppgjør er tallet 3,5, og jeg tror det skal bli tøffere å se 4-tallet i år, sa Anders Folkestad, leder i Unio til deltakerne på NFFs tariffkonferanse 25. og 26. januar. TEKST Heidi Johnsen hj@fysio.no ANDERS FOLKESTAD innledet sitt foredrag med å gi tilhørerne det han mente var et viktig «bakteppe» å ha med seg inn i årets tarifforhandlinger. Han viste til at det hadde vært reallønnsvekst blant Unios medlemmer, noe som blant annet skyldes lav rente. Selv om vi har hatt reallønnsvekst, er vi ikke fornøyde. Men det er alvor når Jens Stoltenberg henter inn Sigbjørn Johnsen som finansminister. Johnsens politikk er å spare penger først før man bruker dem. Det er også alvorlig når hele Arbeiderpartiets stortingsgruppe, statsråder og statssekretærer blir sendt til Soria Moria for å trene seg opp til budsjettkutt, sa Folkestad. Han viste også til at politikerne stadig trakk fram handlingsregelen, altså hvor mye penger som skal brukes av oljefondet. Det skulle brukes 4,5 prosent, men det er brukt mye mer. Husk at innsatsen i offentlig sektor har vært formidabel, spesielt innenfor bygg og anlegg, for å dempe arbeidsledighet. Mye tyder derfor på at regjeringen skal ha ned lønnsveksten, sa Folkestad. Frontfag Et ord som brukes i forkant av forhandlinger er frontfag, som går på at de som produserer varer og selger til utlandet legger grunnlag for lønn til andre yrkesgrupper. Dette var greit på 60-tallet, da arbeidere var i flertall, men vi har hatt en formidabel endring i arbeidslivet siden da. Kvinner er i flertall i høyere utdanning, og de har nesten like stor sysselsetting som menn. Men likevel tjener de mindre. Vi har prøvd å få bevegelse i dette systemet, og vi klarte for noen år siden å få et bedre lønnsoppgjør for lærerne i offentlig sektor. Men likevel har Norge de dyreste arbeiderne og de billigste lærerne og professorene om vi måles opp mot andre sammenlignbare land, sa Folkestad. Sykefravær Han stilte spørsmål om det store fokuset på sykefraværet, som er på samme nivå som i Riktignok har det vært vekst det siste halvåret. Men når dette blir debattert Fakta I hovedtariffoppgjøret forhandles det både om lønn og arbeidsvilkår. Hovedtariffoppgjør er hvert andre år. Det siste hovedtariffoppgjøret var i 2008, og neste starter opp etter påske Av NFFs medlemsmasse har rundt 45 prosent et ansettelsesforhold som er knyttet til offentlig sektor og dermed berørt av årets hovedtariffoppgjør. Innenfor offentlig sektor finner vi tariffområdene stat, KS, Oslo kommune, Spekter og HSH. Utfordringene ved årets tariffoppgjør er generell økonomi og likelønn. Regjeringen vil at likelønn skal fordeles innenfor rammen av oppgjøret, mens Unio, som er NFFs forhandlingspart sentralt for offentlig sektor, vil at regjeringen skal tilføre disse i friske midler, sier Ole Jacob Støle, advokatfullmektig i NFFs forhandlingsseksjon. NFF og de andre forbundene sender inn sine krav til Unio. Deretter blir det naturlig nok en dragkamp for å få gjennomslag for sine krav. Deretter forhandler Unio med de respektive arbeidsgiverorganisasjonene. Fristen for å komme fram til enighet er 30. april. Blir det ikke enighet, går oppgjøret til mekling. Fører ikke mekling fram, kan det i verste fall føre til streik. så mye, er det først og fremst på grunn av budsjettinnstramminger og litt på grunn av finanskrisen. Men vi bruker for mye penger, og vi bruker for mye på sykepenger. 60 prosent av langtidsfraværet skyldes muskelskjelettlidelser og psykiske plager, sa Folkestad, og han ramset opp tre punkt som han mente var verd å merke seg. Ny IA-avtale, som han mente ikke ville bli så mye annerledes enn dagens, sykelønn og likelønn. De signaler vi har fått er at dagens sykelønn vil bestå, og utgiftene til arbeidsgiver skal ikke økes. Det betyr at individet, den syke, kommer i fokus, og det er dette som preger debatten nå. Jeg trenger innspill fra dere fysioterapeuter på hvordan sykefraværet kan snus. Likelønn I forkant av årets hovedtariffoppgjør har det vært sterkt fokus på likelønn. Folkestad forventer at når avtalene er underskrevet, skal de være like mye preget av likelønn som debatten i forkant. Problemet er uenighet om hvor pengene skal hentes fra. I likestillingsutvalgets innstilling ble det lagt fram en pott på tre milliarder kroner. Det er bare en dråpe i havet i forhold til uttelling på lønnsslippen. Regjeringen har sagt at pengene skal partene ta fra potten som er stilt til disposisjon i oppgjøret. Unio forlanger friske penger. Spørsmålet om likelønn er også blitt et definisjonsproblem. LO sier likelønn gjelder for de lavtlønte. Unio sier lavtlønn skal brukes for å jevne ut skillet mellom kvinner og menn i yrker hvor det er lik utdannelse. Eksempelvis har fysioterapeuter tre års utdannelse. Det samme har ingeniører. En fysioterapeut i offentlig sektor tjener langt mindre enn en ingeniør i samme sektor. Folkestad spurte om noen av de med høyere lønn er interessert i å si fra seg noen prosent lønnsøkning for å redusere denne forskjellen. Svaret var: Neppe. Da er det bedre med et likelønnstillegg, sa Folkestad. Han understreket at en stor utfordring er å få med LO og dermed stå samlet når det skal legges fram et forslag til regjeringen. 6 FYSIOTERAPEUTEN 2/10

7 TARIFFOPPGJØR Unio-leder Anders Folkestad ba forbundsleder Eilin Ekeland om innspill i forhold til hva fysioterapeuter kan bidra med for å redusere sykefraværet. Foto: Heidi Johnsen Likelønn og uttelling for kompetanse Det overordnede inn i tarifforhandlingene blir å få til et sterkt likelønnsløft, sier Eilin Ekeland i etterkant av NFFs tariffkonferanse. TEKST Heidi Johnsen hj@fysio.no JEG KONSTATERER også at våre medlemmer i offentlig sektor er opptatt av å få uttelling for kompetanse, en utfordring Ansatt råd har jobbet med og behandlet, og som nå skal diskuteres og behandles i Sentralstyret. Dette blir utfordrende både for fag og forhandling, sier Eilin Ekeland. Tar NFF utfordringen fra Folkestad om å komme med innspill til hvordan sykefraværet kan reduseres? Vi har levert våre innspill som Unio har videresendt til Regjeringens ekspertutvalg som skal se på sykefraværet. Helseproblemene mener vi kan reduseres ved tidlig diagnostisering og behandling. Dette reduserer også direkte og indirekte kostnader knyttet til lidelsene. Effekten er best når behandlingen starter tidlig, sier Ekeland. Her fokuseres det blant annet på Raskere-tilbake ordningen, hvor det bare er behandling i spesialisthelsetjenesten som er finansiert. Mange av disse pasientene trenger oppfølgende behandling og opptrening i kommunehelsetjenesten. En rapport fra Agenda viser at fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten prioriterer nyopererte og akutte tilfeller. Det betyr at pasienter i Raskere-tilbake fortrenger andre pasienter i kommunehelsetjenesten, hvor blant annet kronikere er en utsatt gruppe som trenger tidlig behandling. NFF mener på bakgrunn av dette at det bør utvikles et bedre tilbud til pasienter med muskelskjelettlidelser og lettere psykiske problemer i kommunen. Et av tiltakene som foreslås er å gjøre forsøk hvor fysioterapeuter med spesialistkompetanse kan ta pasienter til vurdering uten at de har vært hos legen først. Det vises til manuellterapeuter og kiropraktorer som gjør dette i dag, og at dagens henvisningsordning lege fysioterapeut kan være en flaskehals som medfører venting og forlenget sykefravær. FYSIOTERAPEUTEN 2/10 7

8 AKTUELT Økt lønn i tariffperioden Nestleder Bjørn Enge i Politiets Fellesforbund (PF) tror også fysioterapeutene kan ha mye å tjene på lønnsglidning. TEKST Ann Kristin Hanssen akh@fysio.no Bjørn Enge var invitert til NFFs tariffkonferanse for å snakke om strategier for økt lønn. Politiet har de siste årene vært offensive i sin lønnspolitikk, og var i fjor gjennom en langvarig konflikt med Staten om en ny arbeidstidsavtale for politifolk over hele landet. PFs lønnsfilosofi er forankret i mekanismene i samfunnet. Ifølge nestlederen er det særlig lønnsglidning, altså lønnsutvikling i tariffperioden mellom forhandlingene, som har gitt særutvikling i de enkelte yrkesgruppene. De siste årene er det særlig blitt fart på dette. Vi har til felles at vi er avhengige av å selge noe til samfunnet. Det må man gjøre i tariffperioden, sa Enge. Han berømmet forbundsleder Eilin Ekeland for å ha vært i VG samme dag med et innlegg om verdien av fysioterapeutenes tjenester i forbindelse med sykelønnsdebatten. Når Arne Johannessen snakker om kriminalpolitikk uten at det er snakk om lønn, så får vi benyttet den offentlige dagsordenen til å fortelle samfunnet hva vi står for. Det får vi betalt for i en tarifforhandling. Dette er det glitrende eksempel på at man må bruke en slik anledning, sier Enge. UTNYTTER FORSKJELLER Vi i Politiets Fellesforbund ønsker at folk skal tjene forskjellig. Men det er ikke et mål, det er utelukkende et middel, sier nestleder Bjørn Enge. halv stilling stå ubesatt og heller bruke pengene til lønn. En av de viktigste kildene til lønnsvekst i politiet er punkt i hovedtariffavtalen som gir en åpning til å fastsette lønn ved ansettelse. Stresser Vi stresser den bestemmelsen hver eneste dag fordi det gir uttelling. Arbeidsgiveren må i hvert fall gi en begrunnelse for ikke å gi noe, sier Enge. Vi har eksempler på at det er lyst ut en stilling med tre til fire søkere. Men ingen tar stillingen før de har fått det lønnstilbudet som de mener er akseptabelt. Når arbeidsgiver får nei fra hele lista, skjønner han at han må betale mer. Det er faktisk et veldig effektivt virkemiddel, forteller nestlederen i PF. Dette fikk forbundsleder Eilin Ekeland til tørt å fastslå at noe slikt kan bli vanskelig å gjennomføre blant fysioterapeutene, hvor folk fram til nå har akseptert 20 prosent driftstilskudd, for så å jobbe 150 prosent. Men i framtiden når det blir rift om å få fatt i oss, er det klart et virkemiddel, sa Ekeland. Mindre frustrasjon Det er først og fremst ved ansettelse at det kommer til uttrykk at folk må tåle lønnsforskjeller. På 80-tallet var det ingen som tålte det. Det blir misnøye, men folk vet at arbeidsgiver på sikt blir nødt til å ta igjen forskjellen, sier Enge. Han merker stor forskjell i organisasjonen etter at Politiets Fellesforbund moderniserte sin fagforenings- og lønnspolitikk. Oppsummert vil jeg si at stemningen på våre medlemsmøter i dag er helt annerledes enn i Selv om folk kommer med mishagsytringer over lønnsutvikling, så skjønner de hvorfor det er blitt sånn. Før kom det trusler om utmelding. Nå retter de misnøyen på en helt annen måte mot arbeidsiver. Det er mye mer forståelse for helheten nå, sier Bjørn Enge. Ulikheter som middel PF har bevisst brukt skjevheter og ulikheter til å få fart i lønnsutviklingen. Vi i Politiets Fellesforbund ønsker at folk skal tjene forskjellig. Men det er ikke et mål, det er utelukkende et middel. Det må også balanseres. Vi har også hatt våre perioder hvor lønnsforskjellene er blitt for store. Det skaper lønnsfrustrasjon. Dette kan bli uhåndterlig, så her er det en balansegang, sier Enge. PF ønsker og en lokal lønnspolitikk fordi de ser at det er lønnsdrivende for medlemmene. Slik som politidistriktene er organisert nå, er de herrer i eget hus når det gjelder budsjett til lønns- og personalkostnader. De bestemmer selv om de for eksempel vil la en Vi har eksempler på at det er lyst ut en stilling med tre til fire søkere. Men ingen tar stillingen før de har fått det lønnstilbudet som de mener er akseptabelt. Bjørn Enge, Politiets Fellesforbund 8 FYSIOTERAPEUTEN 2/10

9 Undersøkelse viser store forskjeller En lønnsundersøkelse blant fysioterapeuter i offentlig sektor viser at relativt mange jobber deltid, og at det er vanskelig å få et helhetlig bilde av hva de tjener. TEKST Heidi Johnsen hj@fysio.no LØNNSUNDERSØKELSEN er gjort av NFFs forhandlingsseksjon. I KS-området svarte i underkant av 30 prosent at de jobbet deltid og i Oslo kommune svarte i overkant av 40 prosent at de jobbet deltid. Vi vet ikke om det er ønsket deltid. Men innenfor KS-området svarte vel 30 prosent av de som jobbet deltid at de ønsket full stilling. Den samme tendensen leste vi ut av svarene fra ansatte i Oslo kommune, sier Tom Hetty Olsen, rådgiver i NFFs forhandlingsseksjon. Han presenterte undersøkelsen på NFFs tariffkonferanse Vil vite Spørsmålene gikk blant annet på ansettelsesforhold, arbeidstid, tillegg i lokale forhandlinger, lønn grunnstilling, antall spesialiststilling/ansiennitet og lønn spesialstilling. De som har deltatt i lønnsundersøkelsen er ansatte i KS-området, HSH-helse og HSH-spesialist, Spekter, Staten og Oslo kommune. For oss er det viktig å vite hvor mye fysioterapeuter tjener. Vi valgte å ha en egen lønnsundersøkelse fordi vi erfarer at offentlige statistikker ikke er nyanserte nok svarte, en svarprosent på vel 60 prosent, som vi er relativt godt fornøyde med, sier Olsen. Vel 90 prosent svarte at de hadde en skiftlig arbeidsavtale, mens rundt fem prosent svarte at de ikke visste om de hadde en slik avtale. Arbeidstid lokale forhandlinger I forhold til arbeidstid var det i overkant av 50 prosent av ansatte i HSH-helse som hadde 36-timers uke. I Spekter gjaldt dette vel 70 prosent, i HSH-spesialist var det i overkant av 60 prosent, mens Oslo kommune hadde i underkant av 70 prosent med denne arbeidstiden. HSH-helse hadde flest som jobbet 37,5 timer (30 prosent). Ifølge Olsen jobber mange av siste kategori som ledere. Oslo kommune kom best ut i forhold til tillegg i lokale forhandlinger (vel 70 prosent), mens KS, HSH-helse og HSH-spesialist havner omtrent likt med rundt 60 prosent. Ansatte i Spekter kom lavest ut. Men ifølge Bente Eide, som er NFFs ansvarlige for dette området, skyldes dette av NFF bare forhandler for sine medlemmer. Derfor er tallet lavere. NFF ønsket å vite mer om lokale forhandlinger og hvordan medlemmene kommer ut. Her mener ansatte i KS og HSH-helse at de fikk henholdsvis 55 prosent og 70 prosent mer enn gjennomsnittet. Tom Hetty Olsen sier dette kan være et bilde på at de som har svart ikke har et realistisk bilde i forhold til hva de fikk i lokale lønnsforhandlinger, eller at de pynter på resultatet. Innenfor området Spekter svarte 30 prosent at de ikke visste hva de fikk. Les mer om undersøkelsen på Tallene vil bli lagt ut på NFFs nettsider FYSIOTERAPEUTEN 2/10 9

10 AKTUELT Fysioterapeutene godt fo Når skicrosskjører Audun Grønvold og de andre norske OL-håpene starter jakten på gull i Vancouver, er også 12 norske fysioterapeuter grundig forberedte. OL i Vancouver 2010 De Olympiske leker i Vancouver i Canada arrangeres fra 12. til 28. februar Det forventes 5500 deltagere fra mer enn 80 land. Den norske troppen består av 98 utøvere. Sammen med utøverne reiser også et stort støtteapparat med trenere, smørere og helsepersonell. Paralympics arrangeres en måned senere, fra 12. til 21. mars. Olympiatoppen Norges Idrettsforbund og Olympiske Komite (NIF) har det øverste idrettspolitiske ansvar for all idrett i Norge. NIFs toppidrettsorgan, Olympiatoppen har det operative ansvaret og myndighet til å utvikle norsk toppidrett, og et helhetlig ansvar for resultatene i norsk toppidrett. Olympiatoppen har gjennomføringsansvar for Norges deltakelse i de Olympiske leker og Paralympics. TEKST Ann Kristin Hanssen akh@fysio.no TRE UKER før den olympiske ilden tennes, ligger gullkandidaten i skicross på en benk i kjelleren på Olympiatoppen og får behandling for en slagskade i skulderen av fysioterapeut Hilde Fredriksen. Før OL blir det alltid en del brannslokking. Da er det ikke tid til de lange rehabiliteringsprosjektene, sier Fredriksen. Akuttbehandling av skader er bare en liten del av de enorme forberedelsene OL-troppens helseteam har gjort før lekene starter. Teamet ble tatt ut allerede for halvannet år siden. Seks leger og ni fysioterapeuter er på plass i Vancouver nå, mens en lege og tre fysioterapeuter skal jobbe under Paralympics. Forhåpentligvis får vi få akuttskader under OL. Det blir nok mye restitusjonsbehandling i form av massasje og tøyninger. Utøverne føler ofte behov for behandling uten at de nødvendigvis har akuttskader. For noen fungerer vi også som hobbypsykologer. Det kan være mange tanker og følelser som kommer fram når de ligger der på benken og prater, forteller Fredriksen. Spør om hjelp Tre av fysioterapeutene i teamet er til daglig ansatt ved Olympiatoppen. Noen av lagene, som langrennstroppen og skiskytterne, har med seg sine «egne» fysioterapeuter som følger dem når de reiser rundt og konkurrerer. Noen er ansatt prosentvis både her og der. Men selv om man i utgangspunktet følger en bestemt idrettsgren er det ingen som snakker om «mine» og «dine» utøvere. Alle samarbeider. Hver fysioterapeut har gjerne en spesialkompetanse som kan benyttes av andre. Vi er flinke til å se våre egne begrensninger og bruke hverandre om det er noe vi lurer på. Det er alltids noen som har veldig mye kunnskap på et eller annet område. Det er viktig å gjøre hverandre gode. Samtidig er det viktig å stole på sin egen kompetanse i en slik jobb, mener Hilde Fredriksen. Må hjelpe til I tillegg til de medisinske oppgavene, må helseteamet forberede seg på å bidra der det trengs, for eksempel å rydde opp eller hente mat og drikke til utøverne. Du må være en lagspiller. Dette er ikke noe show off for fysioterapeuter. Du må gli godt sammen med andre og trives under stress, slik at du ikke blir en ekstra byrde, men noen å støtte seg på, sier sjeffysioterapeut Bjørn Fossan ved Olympiatoppen. Han har vært på plass i Vancouver siden 31. januar 10 FYSIOTERAPEUTEN 2/10

11 rberedte til OL De beste som er å oppdrive Her oppe på Olympiatoppen jobber fysioterapeuter av den ypperste kvaliteten som er å oppdrive på dette området, sier skicrosskjører Audun Grønvold. HAN HAR tidligere vært på pallen i verdenscup-utfor, men satser nå på skicross, en helt ny OL-gren. Grønvold (33) er medaljekandidat etter strålende oppvisning i starten av sesongen. Men skicross, som kan beskrives som langrenssprint i alpint, er en svært skadeutsatt disiplin. I januar falt han stygt og fikk en slagskade i skulderen. Vi hadde med fysioterapeut da jeg skadet meg. Jeg fikk ikke så mye behandling der og da, men det skaper en trygghet å få satt en diagnose, sier Grønvold. Hilde Fredriksen på Olympiatoppen er spesialist på skulderskader, og Audun Grønvold har fått tre behandlinger mens han har vært hjemme i Norge før OL. Fredriksen har blant annet jobbet med å redusere smerte og bedre funksjonen. Det er ingen som har så mye idrettsmedisinsk kunnskap som de som jobber her. De er vant til beskrivelser fra toppidrettsutøvere. Jeg kan godt gå til andre, men de tar det kanskje ikke like lett. Her skjønner de raskt hva det dreier seg om, sier Grønvold. SKADET I SKULDEREN Skicrosskjører Audun Grønvold rekker så vidt tre behandlinger hos Olympiatoppens fysioterapeut Hilde Fredriksen før OL. Foto: Bent Ove Aulid sammen med sjefslege Ola Rønsen blant annet for å sørge for at de norske helserommene er på plass. 10. desember ble en container full av utstyr, som det også var mye medisinsk utstyr i, sendt fra Oslo. Den inneholdt alt fra isposer og bandasjer til elektroterapi-utstyr. Det norske laget har til og med tatt med seg sine egne benker arrangørens er for dårlige. Må kjenne hverandre Som en del av forberedelsene har OL-helsetemaet vært samlet om lag annenhver måned i halvannet år før lekene starter. Da har de drøftet en rekke helserelaterte problemstillinger i forhold til stedet OL arrangeres og reisen dit. Det kan være alt fra forurensning og hygiene til hete og kulde. Helseteamet prøver også å være med på flest mulig samlinger ute og hjemme for å bli kjent med trenere og utøvere og rutinene rundt dem. Vår oppgave er å bidra til at utøveren får ut det potensialet som er bygd opp gjennom mange år med trening. Vi skal hjelpe utøveren med å holde seg frisk, skadefri og restituert. Men ikke minst, så skal vi være en faktor i et støtteteam hvor vi bidrar til at ting glir godt. For at alt skal fungere optimalt, må vi kjenne hverandre godt. Da nytter det ikke å komme et kvarter før start og hilse på, sier Fossan. Ett av verktøyene som blir brukt er et spørreskjema utøverne fyller ut. Der blir alt som kan påvirke skader, sykdom og restitusjon gjennomgått sammen med hver enkelt utøver. Så setter vi sammen opp en individuell tiltaksplan fram mot OL, slik at alle er optimalt forberedte. Det er mye som kan påvirke utøverne. FYSIOTERAPEUTEN 2/10 11

12 AKTUELT Etterlyser kvinner Det er flere menn enn kvinner i OL-troppens helseteam, og Bjørn Fossan oppfordrer flere kvinner med kompetanse og interesse for idrettssfysioterapi til å engasjere seg i lag og forbund, gjerne med tanke på mesterskap. Derfra kan veien være kort til et OL. Det er enkelte ting som utøverne kan synes det er greiere å snakke med en kvinne om. Vi skulle gjerne ha hatt med flere. Da tror jeg teamet vårt kunne ha blitt enda bedre, sier Olympiatoppens sjeffysioterapeut. KAMP MOT KLOKKA Olympiatoppens sjeffysioterapeut Bjørn Fossan behandler hockeylandslagets keeper Pål Grotnes med varme i et forsøk på å få keeperen frisk i tide til OL. Foto: Arnt E. Folvik/Dagbladet Workshop Det å knytte kontakter og å lære av andre er også en viktig del av arrangementet. I Vancouver skal Bjørn Fossan og tre kanadiske eksperter arrangere en workshop arrangert av IOC om undersøkelse og behandling av nakkeskader i idrett. Da kan helsepersonell fra andre nasjoner komme å se, lære og snakke sammen. Alt fra ernæring til mediehåndtering men også private ting kan ha betydning for den totale belastningen, for eksempel sykdom i familien eller samlivsbrudd. Viktig med sosial kompetanse Når lekene starter, bør også helsepersonellet kjenne til hvordan utøverne uttrykker smerte, og hvordan smertetoleransen er. Det kan variere veldig fra utøver til utøver. Det kan også være greit å vite hvem av utøverne som trenger et lite spark bak underveis eller et stryk over skulderen. Å være med i et OL betyr ikke nødvendigvis at du skal være verdens beste idrettsfysioterapeut. Du må selvsagt ha basisferdighetene. Men minst like viktig er de sosiale ferdighetene. Det bør være en god kjemi i gruppen, og du bør kunne lese dem du jobber med, sier Fossan. Da den norske troppen marsjerte inn under åpningsseremonien i Sydney, satt han i leiren sammen med en sønderknust utøver som hadde fått beskjed om at han var doping-tatt. Årsaken var et forurenset kosttilskudd. Under avslutningsseremonien satt Fossan igjen i leiren sammen med en annen utøver som var tatt i doping. Også denne gang på grunn av et forurenset kosttilskudd. Vår oppgave er å verne om utøverne uansett hva som skjer. Vi i helseteamet må ikke bli for følelsesstyrte. Vi skal være der som trygghetspersoner, sier Bjørn Fossan. Han mener det er viktig å ha erfaring fra mesterskap for helsemedarbeidere som skal jobbe under OL. Mange prøver å si til seg selv at det bare er en vanlig konkurranse. Men når du kommer dit, så ser du at det er det ikke. Det er mye større, mye mer trøkk og mye større interesse spesielt fra mediene. Bommer du i OL, vet du at det er fire år til neste gang du får sjansen. Det skaper et ekstra press. 12 FYSIOTERAPEUTEN 2/10

13 Får hjelp på kort varsel Hilde Fredriksen har hele 18 års erfaring bak seg i Olympiatoppen, og har jobbet tett på mange forskjellige toppidrettsutøvere fra forskjellige grener. Hun har vært nødt til å sette seg inn i bevegelser og skader i alt fra motorkross til kjelkehockey. ROLF EINAR PEDERSEN er gullkandidat i Paralympics med det norske kjelkehockeylandslaget. Piggingen fører til en enorm belastning på triceps. En av treningsøvelsene består for eksempel i å pigge med rullestol opp bakkene til Holmenkollen. Pedersen får hjelp av Hilde Fredriksen med å behandle muskulaturen, slik at han er mest mulig restituert før OL. Han rekker så vidt fem-seks behandlinger før han drar videre til firenasjoners turnering i Japan og deretter til Vancouver. Jeg forsøker å prioritere utøverne som skal til OL og Paralympics. Mange er ute og reiser store deler av tiden. Da må jeg bare rydde plass når de så vidt er innom hjemme, sier Fredriksen. Hun prøver å legge opp behandlingen best mulig i forhold til det utøverne skal tilbake til i form av trening og mesterskap. Behandlingen er ikke behagelig når muskulaturen er så overbelastet som hos Rolf Einar Det å være smertefri er en stor suksessfaktor i forhold til OL. Rolf Einar Pedersen Pedersen. Men det hjelper. Jeg merker veldig stor forskjell nå i forhold til de første gangene. Det å være smertefri er en stor suksessfaktor i forhold til OL, sier Rolf Einar Pedersen. PÅ MØLLA MED RULLESTOL Det blir stor belastning på triceps når assisterende kaptein Rolf Einar Pedersen og resten av kjelkehockeylandslaget skal trene pigging. Her er han på tredemølla ved Olympiatoppen. Foto: Bent Ove Aulid FYSIOTERAPEUTEN 2/10 13

14 Det enkleste er pistol. Et uslåelig våpen i hendene til personer med medisinsk faglig kompetanse.

15 Trykkbølgebehandling er en effektiv metode for behandling av kroniske senelidelser. Musearm, akillessmerter, kalkskulder, jumpers knee eller plantar fasciitis behandles uten operasjon, kortison eller medisinbruk. Sveitsisk kvalitetsteknologi står bak Swiss DolorClast et svært effektivt våpen mot kroniske senelidelser. Trykkbølgebehandling omtales internasjonalt med forkortelsen ESWT og anses som et alternativ til kirurgi eller medisinering. Behandlingen genererer sjokkbølger inn i kroppen, og kan gis av personer med medisinsk faglig kompetanse. Behandlingen stimulerer og igangsetter en rekke virkningsmekanismer med både umiddelbar og langtidsvirkende effekt. En vanlig prosedyre er at en pasient med kronisk lidelse ferdigbehandles ved 2-5 behandlinger med en ukes intervaller. Kort behandlingstid og ingen bivirkninger har gjort metoden utbredt både i profesjonelle idrettsmiljøer og for å få pasienter raskt tilbake i arbeid. Klinikker over hele Norge innen fysikalsk medisin og rehabilitering, tilbyr nå trykkbølgebehandling med vårt utstyr. Se oversikt over noen av klinikkene på ergomove.no En rekke vitenskapelige undersøkelser viser at trykkbølge- behandling med Swiss DolorClast -metoden har god klinisk effekt (1-4). For henvisning til ytterligere klinisk dokumentasjon, se enimed.no Nyheten Swiss DuoClast består av modulene Swiss DolorClast og Swiss PiezoClast, utstyr og metoder som sammen utgjør en fullkommen trykkbølgeduo. Med en kombinasjon av klassisk (radial) og dyptvirkende (fokusert) trykkbølgebehandling, kan den allerede effektive behandlingsmetoden gjøres enda mer effektiv. Dette krever riktig dosering og optimal kombinasjon av fokusert og radial trykkbølgebehandling og setter høye krav til at terapeutene har nødvendig faglig erfaring og bakgrunn. Alle klinikker i Norge som tilbyr trykkbølgebehandling med vårt utstyr er kvalifisert for dette og Enimed gir også utdanning i metode og bruk av utstyret. Les mer om nyheten på enimed.no eller kontakt enimed på post@enimed.no Swiss DolorClast Radial trykkbølgebehandling gir mekaniske sjokkbølger som brer seg ut i vifteform med varierende penetrasjon i vev og muskulatur fra 1 til 45 millimeter. Nyhet! Swiss DuoClast komplett 2-modulers trykkbølgeutstyr Benyttes av Norges Skiforbund Swiss PiezoClast Fokusert trykkbølgebehandling gir ballistiske sjokkbølger som konsentreres for optimal effekt mot et mer begrenset område med penetrasjon i vev og muskulatur fra 5 til 40 millimeter. Litteratur: 1. FDA/PMA Approval May 2007, PMA nr P050004, ( ). 2. Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Diehl P et al. Radiale extrakorporale, Stoß 946; wellentherapie (reswt) in der Orthopädie. Journal für Mineralstoffwechsel 2004; 11: Cacchio A, Paoloni M, Barile A et al. Effectiveness of radial shock-wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder: single-blind, randomized clinical study. Phys Ther 2006; 86: Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shockwave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: Importør / distributør: Postadresse: Boks 62, 1488 Hakadal. Besøksadresse: Rauerskauveien 518, Nittedal.Telefon: (+47) , Fax: (+47)

16 fag Modifisert Constraint Induced Movement Therapy versus tradisjonell fysioterapi etter hjerneinfarkt: en pilotstudie Åse Bergheim, fysioterapeut; spesialfysioterapeut; Oslo universitetssykehus, Ullevål; e- post: ulleval.no Vibeke Graver, fysioterapeut; spesialist i rehabilitering med fordypning i nevrologi, dr philos; forskerstilling; Oslo Universitetssykehus, Ullevål (nå pensjonert). Fagartikkelen, mottatt og godkjent , er eksternt fagvurdert i henhold til Tidsskriftet Fysioterapeutens retningslinjer på og redigert av Kjartan Vårbakken Sammendrag Spørsmål: Kan vi på vårt sykehus rekruttere til en pilotstudie ti pasienter med hjerneslag i en subakutt fase? Og for disse, er det forskjell i funksjonsforbedring om de mottar modifisert constraint induced movement therapy (mcimt) eller tradisjonell fysioterapi (TF)? Design: Randomisert kontrollert pilotstudie med oppfølging tre og seks måneder etter symptomdebut. Materiale og metode: Pasienter i subakutt fase, altså fra 14 til 21 dager etter symptomdebut, ble henvist til Seksjon for hjerneslag ved Ullevål universitetssykehus. De ble fortløpende inkludert og randomisert til enten to ukers trening med mcimt eller tradisjonell fysioterapi. Viktigste forskjell i terapi var begrenset bruk av frisk overekstremitet ved hjelp av en vott i 6-7 timer per dag i mcimt-gruppen. Funksjon i affisert sides overekstremitet var det viktigste resultatmålet og totalskåren på Birgitta Lindmarks Motor Assessment (BLMA) var hovedeffektvariabel. Testen ble administrert og vurdert av en fysioterapeut som var blindet for pasientens gruppetilhørighet. Resultater: I løpet av om lag ett og et halvt år inkluderte vi to menn og to kvinner. Pasientene viste bedring, men det var ingen indikasjon på at den ene terapiformen var bedre enn den andre. Konklusjon: Pilotstudien klarte bare å rekruttere fire pasienter i subakuttfasen etter hjerneslag. Studien antyder ingen forskjell i bedring mellom de som fikk mcimt og de som fikk tradisjonell fysioterapi hverken på kort eller lengre sikt. Nøkkelord: hjerneslag, subakutt, modifisert Constraint Induced Movement Therapy, tradisjonell fysioterapi. Bakgrunn Nedsatt funksjon i affisert sides overekstremitet er et dominerende problem for pasienter som har gjennomgått et hjerneslag. For eksempel viste en studie på tap av funksjon i overekstremitet etter slag, at cirka 85 prosent i en akutt fase hadde funksjonell nedsettelse av bevegelsen i den affiserte overekstremiteten, og at om lag 40 prosent av disse fortsatt hadde dette i kronisk fase (1). Det er vanskelig å gjenvinne funksjonen i en arm selv om paresene er moderate i starten (2). Dette er en av de viktigste begrensningene etter et hjerneslag og får senere store konsekvenser både for aktivitet og deltakelse hjemme og ute i samfunnet. Trening med begrenset bruk av frisk side etter infarkt i hjernen Constraint Induced Movement Therapy (CIMT), på norsk oversatt til trening med begrenset bruk av frisk side (3), er en behandlingsmetode som er vist å gi positive resultater for pasienter etter hjerneslag. Behandlingen går ut på å tvinge frem bruk av affisert sides arm eller ben ved å begrense aktiviteten i den ikke-affiserte siden med en avstivet vott eller skinne (4). I tillegg gjennomgår pasienten et standardisert og systematisk treningsopplegg der vanskelighetsgraden økes kontinuerlig i takt med at pasienten forbedrer sine prestasjoner. Det gis mye positiv feedback under treningen. 16 FYSIOTERAPEUTEN 2/10

17 Rekruttering av deltakere var vanskelig; multisenterstudier trengs for å avdekke effekten av mcimt. Pasienten ansvarliggjøres til å følge treningsopplegget gjennom en forpliktende kontrakt om bruk av vott og til å følge en detaljert timeplan for treningen. Tidligere CIMT-studier: mange i kronisk fase, få i subakuttfasen Det har vært publisert en rekke studier innenfor CIMT de siste årene (5), deriblant også et par studier gjort i Norge (6;7). De fleste av dem har tatt for seg rehabilitering av pasienter i en kronisk fase, det vil si ett år eller mer etter hjerneslaget. Resultatene viser at denne terapiformen gir god effekt og at effekten består etter flere måneder (8-10). Forskere mener at CIMT fører til utvidelse av det kontralaterale kortikale representasjonsområdet, og at motorisk bedring i affisert side også involverer deltakelse fra ipsilateralt kortikalt nettverk (11;12). Det er derimot få studier som har undersøkt effekt av CIMT i akutt og subakutt fase. Vi anser akutt fase som perioden fra symptomdebut til 14 dager og den subakutte fasen fra 14 til 21 dager etter symptomdebut. Eksisterende studier har imidlertid definert subakuttfasen ulikt, alt fra 14 dager til ni måneder etter symptomdebut. Tre studier har inkludert pasienter i løpet av de tre første ukene (13-15). I subakuttfasen er behandlingsopplegget ofte modifisert CIMT (mcimt), det vil si redusert med hensyn til effektiv treningstid og intensitet. Modifisering av treningsdosen gjøres fordi det hevdes at tiden like etter hjerneslaget er sårbar med fare for forverring av infarktet ved overtrening (16). Samtidig er det viktig å komme tidlig i gang med trening da den kortikale reorganiseringen i hjernen er bruksavhengig, og rehabiliteringspotensialet er størst den første tiden etter hjerneslaget (17). I det originale CIMT-konseptet trener pasientene seks timer hver dag samt bruker votten 90 prosent av den våkne tiden i behandlingsperioden på cirka 10 dager. Modifiseringen innebærer at tiden med daglig intensiv trening samt tiden man begrenser bruk av den friske siden begge kortes ned (14;18). Det finnes ingen standard for hva som betegnes som mcimt. I studiene som er publisert har forskerne selv definert på hvilken måte treningsmengden modifiseres. mcimt vs tradisjonell fysioterapi (TF) De fleste studiene på mcimt som er utført på pasienter med hjerneslag i subakutt fase er små og har få inkluderte pasienter. Det er i dag ikke gjort studier som kan slå fast at mcimt er et bedre behandlingstilbud enn tradisjonell fysioterapi (TF) i subakutt fase (13). Med TF mener vi her trening av styrke, bevegelsesutslag og grep i affisert arm og hånd samt trening i daglige aktiviteter med bruk av begge hender uten begrenset bruk av frisk side. På bakgrunn av dette besluttet fysioterapeutene ved Seksjon for hjerneslag ved Ullevål Universitetssykehus (UUS) å gjøre en pilotstudie. Hensikt Hensikten med pilotstudien var å utforske gjennomførbarheten av en større randomisert kontrollert studie. Forskningsspørsmålene under har følgende referansetermer: for pasienter med infarkt i hjernen og nedsatt funksjon i en arm som i en subakutt fase behandles i to uker ved en spesialavdeling på et sykehus. Spørsmålene var: Hvordan er muligheten for å rekruttere nok pasienter til en senere større studie? Er det forskjell i armfunksjonen på kort og lengre sikt mellom de som får mcimt og de som får TF? Metode Setting Pilotstudien var et samarbeidsprosjekt mellom fysioterapeutene og ergoterapeutene ved Seksjon for Hjerneslag, Geriatrisk avdeling, UUS. Studien ble foretatt i perioden fra september 2006 til og med november Siste pasient ble inkludert i april 2008 og hadde siste kontroll i oktober. Design og målgruppe Studien var designet som en enkeltblindet randomisert kontrollert pilotstudie. Hovedutkommet ble undersøkt av en fysioterapeut blindet for hvilken terapi pasientene fikk. Intervensjonen var trening i ti virkedager (mandag til fredag) over to sammenhengende uker. Testingen ble utført ved behandlingsstart og etter intervensjon, samt ved tre og seks måneder etter symptomdebut. Testene ble hver gang gjennomført over to dager. Målgruppen var pasienter med cerebralt infarkt, hemiparese og svekket funksjon i en overekstremitet i subakutt stadium, (14-21 dager etter symptomdebut). Rekruttering av potensielle deltakere Både fysioterapeutene og ergoterapeutene ved slagenheten deltok i rekrutteringen av potensielle deltakere. Det ble også sendt forespørsel til fysioterapeutene og ergoterapeutene ved sykehusets nevrologiske avdeling om å bidra i rekrutteringsarbeidet. Utvelgelse Alle pasienter med hjerneslag undersøkes rutinemessig av fysioterapeut ved innkomst til Seksjon for hjerneslag. Det var rundt 700 pasienter med hjerneslag innlagt i prosjektperioden, og som dermed ble vurdert i forhold til kvalifikasjonskriteriene. Pasientene som fylte inklusjonskriteriene ble spurt om å delta og fikk skriftlig og muntlig informasjon om studien. De inkluderte pasientene samtykket skriftlig og muntlig og ble randomisert ved lukkede nummererte konvolutter til deltakelse i henholdsvis gruppen for mcimt eller TF. Planen var å inkludere ti pasienter, og den databaserte intervensjonsrekkefølgen hadde fremkommet på basis av dette. Kvalifiseringskriterier Inklusjonskriteriene for pilotstudien var cerebralt infarkt i subakutt stadium (definert til mellom 14 og 21 dager etter symptomdebut), og pareser og nedsatt funksjon i affisert sides overekstremitet. Pasienten måtte ha minimum ti grader fingerekstensjon og 20 grader dorsalfleksjon i håndleddet fra en utgangsstilling i sittende med hånden pronert og hengende radialflektert («drophånds»- utgangsstilling). Utslagene ble vinkelmålt ved tvilstilfeller. Pasientene måtte også ha evne til å gå innendørs uten bruk av ganghjelpemidler eller med personstøtte og ha tilstrekkelig kognitiv funksjon, det vil si FYSIOTERAPEUTEN 2/10 17

18 FAG FAGARTIKKEL Mini Mental Status (MMS) skår på 23 eller høyere (19). Eksklusjonskriterier var hjerneblødning, tidligere hjerneslag, ustabil medisinsk status, andre cerebrale sykdommer som er vanskelige å differensiere fra hjerneslag, samt tidligere sykdom/skade som i vesentlig grad svekker funksjonen i armene og som dermed ville vanskeliggjøre bruk av mcimt. Etikk Studien ble godkjent av Personvernombudet ved UUS og Regional etisk komitè, sør-øst. Bakgrunnsfaktorer Bakgrunnsfaktorene vi registrerte var pasientens alder og kjønn, hånddominans og angivelse av hvilken side i hjernen som var affisert. I tillegg testet ergoterapeuten alle pasientene med MMS (19) og Barthel ADL (Activities in Daily Living) index (18) ved inklusjonstidspunkt. MMS kartlegger pasientens kognitive funksjonsnivå og har en best oppnåelig skår på 30 poeng. Barthel ADL index ble registrert for å beskrive pasientens grad av selvstendighet i dagliglivet ved inklusjon. Maksimal oppnåelig skår på 20 poeng indikerer at pasienten er helt selvhjulpen i ADL. Måleredskaper Birgitta Lindmarks Motor Assessment (BLMA) (20) var det primære instrumentet for å måle endring i funksjon. Testen er en modifikasjon av Fugl-Meyer Assessment. BLMA er i sin helhet omfattende, men vi benyttet kun 19 testelementer som undersøker aktive, selektive bevegelser i overekstremitetene. Poengsummen for testene på affisert sides overekstremitet var vårt hovedeffektmål. Skåringen skjer på en firedelt skala fra 0 3, hvor høy skår indikerer best funksjon (21). Maksimalt oppnåelig skår er 57 poeng. Undersøkelsen ble utført av en fysioterapeut som ikke kjente til hvilken behandling pasienten fikk. Motor Assessment Scale (MAS) (22) var sekundært instrument (eller test) for å måle endring i motorisk funksjon. Testen ble utført av den samme fysioterapeuten som utførte intervensjonen. MAS vurderer evnen til å utføre funksjonelle aktiviteter på en skala fra 0 6, hvorav skår seks angir normal funksjon. Testen består av åtte deltester, og maksimal skår er 48. Vi brukte den norske versjonen, oversatt av Kjendahl et al (23). Wolf Motor Function Test (WMFT) FIGUR 1 Eksempel på finmotorisk trening: Å bla i en avis med affisert hånd. Foto: Åse Bergheim (24) er en funksjonell test utarbeidet spesielt for CIMT. Den var også en sekundær variabel for å måle endring og ble utført av den samme fysioterapeuten som utførte intervensjonen. Testen består av 17 oppgaver for overekstremitet, hvorav 15 av dem skåres på kvalitativ utførelse med en skala fra 0 5, samt ved tidtaking. Normal utførelse gir skår på fem, og oppgavene skal utføres så raskt som mulig. Maksimal poengsum er 75. De to resterende deltestene vurderer styrke, hvor høye verdier viser best resultat. Utførelsen av testen filmes, og skåring av kvalitativ utførelse skjer på bakgrunn av videoopptaket. Beskrivelse av intervensjon Modifisert CIMT: Bruk av vott og systematisk trening På ikke-affisert hånd ble det brukt en vott med en avstivet plate på volarsiden, slik at hånden og fingrene ikke kunne brukes aktivt. Votten skulle brukes minst seks til sju timer per dag, fem dager i uken fra mandag til fredag i to uker. Etter kl 15 og i helgene var det frivillig å bruke votten, men pasientene ble anmodet om å bruke den så mye som mulig. Den kunne tas av ved toalettbesøk, dusjing og bruk av varmt vann, samt i situasjoner hvor det var fare for å skade seg. Pasientene ble muntlig og skriftlig informert om treningsopplegget ved inklusjon. De inngikk deretter en skriftlig avtale med fysioterapeuten om bruk av votten i treningsperioden. Treningsopplegget var systematisk og intenst med et bredt øvelsesutvalg basert på en øvelsesbank, (se e-appendix). I treningen vektla fysioterapeuten både styrketrening og ferdighetstrening i funksjonelle grovmotoriske og finmotoriske aktiviteter. Pasientene fikk mye positiv feedback under treningen, og terapeuten målte jevnlig fremgangen i treningsperioden. Vanskelighetsgraden ble gradvis oppjustert eksempelvis i forhold til økt antall repetisjoner, økt motstand og mer utfordrende oppgaver. Pasientene ble i tillegg oppfordret til å gjøre egentrening om kveldene og i helgene. Tradisjonell fysioterapi I den tradisjonelle behandlingsgruppen fikk pasientene samme varighet på fysioterapien som i mcimt-gruppen. Det vil si én time hver dag i ti virkedager. Den største forskjellen mellom gruppene var at disse pasientene ikke fikk vott på den friske hånden, og at treningen innebar både unilateral og bilateral stimulering. Pasientene ble likevel informert om viktigheten av å bruke affisert arm og hånd så mye som mulig ut over den planlagte treningen. Den tradisjonelle fysioterapien innholdt individuelt tilpassede øvelser med blant annet håndtering og øvelser for å fremme styrke og bevegelsesutslag og grepsfunksjon i affisert arm og hånd. 18 FYSIOTERAPEUTEN 2/10

19 anses som betraktelig mindre relevant enn hva vi har lært av prosjektet. Derfor diskuterer vi her metodisk læringsverdi og erfaring fra prosjektet før betydning av resultatet. FIGUR 2 Eksempel på finmotorisk trening: Pinsettgrep i opplukking av binderser med affisert hånd. Foto: Åse Bergheim Øvelsesutvalget var avhengig av pasientens funksjonsnivå, og treningen ble planlagt og oppgradert etter hvert som pasientens funksjon ble forbedret. Begge gruppene trente to timer daglig, én time med fysioterapeut og én time med ergoterapeut i den to uker lange intervensjonsperioden. Resultater Alle pasienter som ble lagt inn ved Seksjon for Hjerneslag ble undersøkt med tanke på inklusjon i studien. Fire pasienter, to menn (M) og to kvinner (K), ble inkludert over en periode på ett og et halvt år. Pasientene er beskrevet i Tabell 1. Alle fulgte hele opplegget i studien; ingen falt fra underveis. Testmaterialet var for lite til å gjøre statistiske beregninger. Men alle pasientene viste TABELL 1 Beskrivelse av de fire pasientene ved inklusjon. Alder Hånddominans Infarkt lokalisasjon bedring umiddelbart etter intervensjonen. Med små unntak viste også testene stadig fremgang etter tre og seks måneder etter symptomdebut (tabellene 2-4). Likevel var det ingen indikasjoner på at den ene gruppen var bedre enn den andre. Diskusjon Oppsummert resultat Denne pilotstudien med fire pasienter i subakuttfasen etter hjerneslag viste ingen tydelig forskjell på det primære behandlingsresultatet mellom de to pasientene som fikk mcimt og de to som fikk TF etter ti dagers behandling. Med små unntak viste pasientene fremgang på alle resultatmålene ved de ulike tidspunktene for testing. Det viste seg raskt at det var vanskelig å få rekruttert pasienter til studien. Det vitenskapelige bidraget Motorisk utfall Barthel ADLindeks mcimt K1 80 Høyre Høyre hemisfære, nærmere lokalisasjon ikke angitt. Venstre side M1 61 Høyre Høyre hemisfære, parietalt Venstre side TF K2 80 Høyre Høyre hemisfære, parietalt Venstre side M2 73 Høyre Venstre hemisfære, frontalt Høyre side Noter: Poengsum på Barthel aktivitet-i-dagliglivet (ADL) -indeks (maksimal sum = 20) og Mini Mental Status (MMS) (Maksimal sum = 30). mcimt = modifisert constraint induced therapy, TF = Tradisjonell fysioterapi, M = mann og K = kvinne MMS Metode- og læringsdiskusjon Problematisk å få inkludert nok pasienter Problematikken med å få inkludert pasienter til denne mcimt-studien er også rapportert som et gjennomgående problem i tilsvarende studier på CIMT (12;25). Planen var å inkludere ti pasienter til piloten, og alle pasienter som ble lagt inn ved Seksjon for Hjerneslag ble rutinemessig undersøkt med tanke på inklusjon. Hovedårsakene til eksklusjon av pasienter var disse fire: tidligere gjennomgått hjerneslag, for dårlig sensomotorisk funksjon, tilnærmet full restitusjon innen de første 14 dagene samt for store kognitive utfall vist ved for lav skår på MMS. Kun én aktuell pasient takket nei til deltagelse i studien. En medvirkende årsak til det lave antallet inkluderte kan også ha vært at UUS gjennomførte en omfattende omorganisering i løpet av prosjektperioden. Den tidligere rehabiliteringsslagenheten, som prosjektet først var knyttet til, ble fysisk flyttet sammen med den daværende akuttslagenheten, og en ny Seksjon for Hjerneslag ble opprettet. Følgelig var det i en periode noe redusert pasientbelegg på slagenheten. Det er mulig at aktuelle pasienter kan ha vært innlagt på andre avdelinger og dermed ikke blitt fanget opp til prosjektet. Den nye Seksjon for Hjerneslag ble etter omorganiseringen mer rettet mot akutt slagbehandling. Dermed ble det mindre muligheter for rehabilitering av pasienter med høyt fysisk funksjonsnivå. For å få fullført intervensjonen i prosjektet måtte for eksempel de to sist inkluderte pasientene behandles på Geriatrisk daghospital i stedet for ved slagenheten. Det at pasienter med lette motoriske utfall i en overekstremitet raskt blir utskrevet fra sykehus, samt stadige omorganiseringer og omprioriteringer i sykehusene, vanskeliggjør gjennomføringen av lignende større studier. Derfor må trolig flere sykehus eller rehabiliteringsenheter samarbeide for å få til dette. En stor multisenterstudie må til for å få stort nok utvalg til å kunne trekke valide konklusjoner. EXCITE-studien i USA er et eksempel på det (26). Kan kravene for inklusjon til studien ha vært for strenge? Vi mener at de ikke var det ut ifra målet med studien. Pasientene kunne FYSIOTERAPEUTEN 2/10 19

20 FAG FAGARTIKKEL TABELL 2 Resultater av Birgitta Lindmarks Motor Assessment (BLMA) for pasienter med hjerneinfarkt etter 10 dager med mcimt (n= 2) og TF (n=2). BLMA Utgangspunkt for eksempel ikke ha tidligere utfall etter slag, for da ville testresultatene og grad av forbedring være vanskelige å sammenligne med andres resultater og ellers vanskelige å måle mot normal funksjon. En grense for MMS-skår, som viser graden av kognitive utfall, var også viktig å ha med fordi pasienter med lavere MMS-skår og store kognitive utfall ville hatt problemer med å gjennomføre testene og følge treningsopplegget. Behandlingserfaringer Den kliniske fysioterapibehandlingen med mcimt gikk greit. Pasienten brukte votten som avtalt, og man samkjørte treningstider med ergoterapeuten hver dag. Vi brukte aktuelle øvelser fra øvelsesbanken og doserte i henhold til pasientens motoriske funksjonsnivå. I og med at pasientene i mcimt-gruppen hadde forholdsvis høyt funksjonsnivå allerede ved inklusjon, ble de finmotoriske øvelsene generelt mest brukt. Pasientene startet med å utføre det antall repetisjoner de var i stand til. Vi registrerte daglig hvor mye de klarte og økte antallet ettersom funksjonen og styrken forbedret seg. I ettertid har vi imidlertid innsett at vi burde vært Poengsum (endring fra utgangspunktet) Rett etter behandling 3 mnd etter symptomdebut 6 mnd etter symptomdebut mcimt K (7) 51 (9) 56 (14) M (12) 52 (16) 55 (19) TF K (14) 38 (6) 40 (8) M (5) 64 (8) 44 (-12) Noter: Poengsum på affisert overekstremitet. Beste oppnåelige sum = 57. mcimt = modifisert Constraint Induced Movement Therapy, TF = Tradisjonell fysioterapi, M = mann og K = kvinne. Pasientene viser endring fra utgangspunktet. TABELL 3 Resultater av Motor Assessment Scale (MAS) for pasienter med hjerneinfarkt etter 10 dager med mcimt (n= 2) og TF (n=2) MAS Utgangspunkt Poengsum (endring fra utgangspunktet) Rett etter behandling 3 mnd etter symptomdebut 6 mnd etter symptomdebut mcimt K (1) 43 (2) 41 (0) M (5) 48 (7) 48 (7) TF K (4) 40 (3) 41 (4) M (6) 42 (6) 46 (10) Noter: Beste oppnåelige sum = 48. mcimt = modifisert Constraint Induced Movement Therapy, TF = Tradisjonell fysioterapi, M = mann, K = kvinne. Pasientene viser endring fra utgangspunktet. enda mer presise med hensyn til å registrere hvordan vi planla dosering og progresjon av øvelsene. Samarbeid mellom profesjoner Det var nyttig å utføre studien og behandlingsopplegget sammen med ergoterapeutene ved avdelingen. De anvendte egne tester og behandlet etter egne innfallsvinkler og var nyttige diskusjonspartnere underveis. Etter at studien ble avsluttet, har flere pasienter ved avdelingen fått mcimt. Når vi ikke lenger trengte å ta hensyn til eksklusjonskriteriene tidligere hjerneslag og manglende selvstendig gangfunksjon, ble det enklere å finne pasienter til denne terapiformen. Da var selve terapien det viktigste, og ikke å undersøke om mcimt var bedre enn TF. Variabilitet og akutt, subakutt og kronisk fase Det finnes så vidt vi vet ingen konsensus på hva som betegnes som hjerneslag i akutt, subakutt eller kronisk fase. Fasene er definert ulikt i de forskjellige studiene innenfor CIMT og mcimt. Studier som beskriver inklusjon i subakutt fase har for eksempel inkludert pasienter fra innen to uker til ni måneder etter symptomdebut (13-15;26). Andre studier vedrørende pasienter i kronisk fase har inkludert pasienter fra ett år og lengre etter symptomdebut (8-10). Subakuttfasen ble definert i samråd med legene ved avdelingen. Den ble fastsatt ut fra at vi da med stor grad av sikkerhet kunne si at pasientene var medisinsk stabile og i stand til å kunne tåle det intensive treningsopplegg. Erfaringene med måleverktøyene Data fra BLMA var den viktigste effektvariabelen i denne studien, men vi benyttet oss bare av den delen som undersøker evnen til å utføre funksjonelle bevegelser i overekstremiteten. BLMA er utarbeidet, samt reliabilitets- og validitetstestet i Sverige. Testen har vist god intra- og interraterreliabilitet ved bruk i en akutt slagenhet (27). Vår erfaring med testen var positiv: den krevde lite utstyr, var relativt rask å gjennomføre og var lett forståelig for pasientene. MAS, sekundært måleinstrument, var grei å utføre og har vist høy reliabilitet og validitet ved testing (23;28). Det er imidlertid funnet at det er en tak- og bunneffekt på skaleringen på flere av deloppgavene. Spesielt er oppgaven med avanserte håndfunksjoner ikke ordnet i riktig rekkefølge med tanke på vanskelighetsgrad (29). Dette stemmer godt med vårt inntrykk: den synes bare å gi et grovt bilde av pasientens generelle funksjon. Data fra WMFT var også en sekundær effektvariabel. Denne testen er mye brukt i forbindelse med studier innen CIMT og mcimt, blant annet i USA (26;30). Den er også brukt her i Norge (7;12;30). Testen er funnet å ha god både interraterreliabilitet og validitet brukt på pasienter med hjerneslag (24). Vår erfaring var at WMFT ga et godt bilde av motorikken i affisert overekstremitet, men en ulempe var at testen var både tids- og ressurskrevende, blant annet fordi deltakerne ble videofilmet og skåringen gjort ut fra opptaket i etterkant. Oppgavene i testen skulle gjøres så raskt som mulig. Dette mener vi delvis gikk ut over kvaliteten på utførelsen av oppgavene. Pasientene fokuserte ofte mer på å gjøre aktiviteten på kortest mulig tid enn å gjøre dem så bra som mulig. En annen ulempe vi erfarte var at testen var vanskelig å utføre for en pasient som hadde kognitive utfall i form av lett neglekt og lette språkvansker etter slaget. 20 FYSIOTERAPEUTEN 2/10