Velkommen! Møteplass med fokus på kvardagsrehabilitering som er tverrprofesjonelt samarbeid i praksis

Transkript

1 Velkommen! Møteplass med fokus på kvardagsrehabilitering som er tverrprofesjonelt samarbeid i praksis Koordinerande eining i habilitering og rehabiliteringo Helse Fonna. Jorunn Sekse Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

2 Samarbeid Denne møteplassen er eit samarbeid med implementeringsgruppa i heimerehabilitering som er eit resultat av FOUSAM-prosjektet heimerehabilitering og eit samarbeid mellom koordinerande einingar i kommunane, Høgskulen Stord/Haugesund, Stord sjukehus og kommunane Stord, Bømlo og Fitjar. Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

3 Regionalt kompetansesenter for Habilitering og Rehabilitering Helse Vest Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

4 Mandat og hovedoppgaver Regionalt kompetansesenter Bindeledd stillinger Forskning og fagutvikling - Undervisning - Nettverksbygging - Funksjon som regional koordinerende enhet - Vurderingsenhet etablert i august 2010 Helse Førde, Helse Stavanger og Helse Fonna. Helse Fonna Bindeleddstilling Jorunn Sekse, 40% stilling lønna av Helse Bergen. Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

5 Struktur fra 2014 Helse Fonna FOUSAM Topplederforum Samhandlingsutvalget (SU) LMS-team Leder Medarbeidere Prosjektgrupper Arbeidsgrupper FOU-ENHET FOR SAMHANDLING Leder Kommunikasjonsrådgiver FOUSAM-rådgivere LMS-teamleder SU-koordinator Faglige nettverk Analysegruppe Samarbeidspartnere Brukerrepresentanter, Bjørgene omsorg- og utviklingssenter, SESAM, Koordinerende enhet (KE), Barn som pårørende, Ledernettverk, Forskningsnettverk, FoU-ressurspersoner andre Eksterne FoUrådgivere, Forskergrupper, Studenter, andre Koorinerande eining Helse Fonna april

6 Kontaktnettverk for kommunale koordinerende einingar Forankra i regionalt mandat /struktur Organisert i Medisinsk klinikk Helse Fonna Oversikt med kontaktpersonar for koordinerande einingar i kommunene. Kontaktpersonar i spesialisthelsetenesten Arbeidsutvalg for møteplassen (AU). Møtes 3-4 gonger i året. Koorinerande eining Helse Fonna april 2015 Møteplass ein til to gonger årlig

7 Arbeidsutvalget for møteplassen i Helse Fonna Jorunn Sekse KE Helse Fonna Anne Siri Haukeland Tysvær kommune Nancy Tindeland Haugesund kommune Birgit Almås Stord kommune Nils Magne Kloster Brukerutvalget Anne Gro Sund Karmøy kommune Sylvia Thør Etne kommune Signe Elisabeth Endresen Haugesund sjukehus Sigve Eintveit/Mariann Yrkje Helse Fonna Habilitering Anne Marie Torsteinbø Suldal kommune Sigrid Bergo Ottesen Stord sjukehus Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

8 Koordinerende enhet Koordinerende enhet hjemlet i lov om spesialisthelsetjenesten mm: 2-5b. Koordinerende enhet (ny paragraf 2011) Helseforetaket skal ha en koordinerende enhet som skal ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen oversikt over, og nødvendig kontakt med, habiliterings- og rehabiliterings virksomheten i kommunen Ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator Koordinerende enhet hjemlet i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-3. Koordinerende enhet (ny lov av 2011) Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 Koorinerande og 7-2. eining Helse Fonna april 2015

9 Oppgaver for KE i helseforetak og kommuner Den koordinerende enheten i hvert helseforetak skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen ha oversikt over og nødvendig kontakt med habiliterings og rehabiliteringsvirksomheten i kommunens helse- og omsorgstjeneste Den koordinerende enheten i både kommune og helseforetak skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering ta imot meldinger om behov for habilitering og rehabilitering ha overordna ansvar for individuell plan som innebærer: ta imot meldinger om behov for individuell plan sørge for at det blir utarbeida rutiner og prosedyrer for arbeid med individuell plan ha overordna ansvar for oppnevning, opplæring og vegleiing av koordinator Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

10 Koordinatorer/kontaktpersoner i sjukehus Etablerer kontakt med KE i kommune: Tenesteavtale 2 og tenestavtale 5 (pkt. 7), som seier at ein skal varsle kommunen snarast og innan 24 timar etter innlegging, om pasienten har behov for kommunale tenester. I eit rehabiliteringsforløp (Heimerehabilitering ein del av det), må og KE i kommunen varsles. (Elektronisk varsling) Koordinator journalføres i Dips som samtykke. (sjukehus pas.journal Brevmal Helse Fonna ved melding av IP) Ved IP skal samtykke fylgje dokument Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

11 Aksjetips 3 Samhandling mellom hverdagsrehabilitering, spesialisthelsetjenesten og koordinerende enhet Hvilken form for rehab tilbud? -hverdags -? -institusjon? -rehab/ambulant team? => Meld behov for hab/rehabilitering, IP og koordinator til Koordinerende enhet i kommunen Hverdagsrehab/KO i kommune. Dialog! Bruk IP! KO i sykehus Dialog! Behov for veiledning? Ambulant team Merethe Boge april 2014

12 Faglege nettverk mellom kommunane og Helse Fonna MANDAT OG ORGANISERING Overordna mål Faglege nettverk vert oppretta for å sikre gode pasientforløp på tvers av nivå. Hovudfokus skal vere fagutvikling, pasientforløp og oppfølging av viktige områder i samarbeidsavtalane mellom føretak og kommunane. Nettverket skal óg ha oversikt på arena og kanalar for samarbeid på feltet. Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

13 Fagnettverk Plan for Habilitering og rehabilitering Helse Fonna Nye tiltak for 5 årsperiode: «Både Hgsd, Stord og Odda sjukehus skal ha fagfolk som samarbeider med kommunane i deira etablering av ambulant team til heimerehabilitering». Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

14 Organisering og forplikting for partane Samhandlingsutvalet (SU) etablerer og godkjenner faglege nettverk mellom kommunane og Helse Fonna, slik det er beskrive i samarbeidsavtalane. Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

15 Samhandling i praksis Samhandling mellom fagpersonar i primærhelseteneste og spesialisthelsetenesta krevjar at ein lyttar til kvarandre og arbeider mot det beste tilbodet for brukarar og pårørande. Snakk med den det gjelder! Pasient/bruker Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

16 Referanser Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Rundskriv 5/2013 Lov om spesialisthelsetjenesten mm, med kommentarer Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Prop. 91 L ( ) Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) IS-1947, Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Tenesteavtale 2 mellom Helse Fonna og kommuner i helseforetaksområdet Retningslinje for koordinator/kontaktperson i Helse Fonna Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

17 Takk for oppmøte i dag VEL HEIM! Koorinerande eining Helse Fonna april 2015

18 1 :-) HEIMEREHABILITERING I BØMLO KOMMUNE

19 2 :-) Ressursteam for heimerehabilitering Elin Steinsbø Fylkesnes Kristina J. Tolås Elin Olaussen Reidun Stautland

20 3 :-) VÅR MODELL Implementert i tenestene Tverrfaglig team som motor Stor grad av brukarmedverknad og tverrfaglig samarbeid Bruke daglege situasjonar til trening heile døgeret Sikre meir effektiv bruk av tenestene Gi grunnleggjande haldnings- og kulturendring Smitteeffekt, gjennomsyre måten me jobbar på alle nivå. Tverrfaglige møter, tett samarbeid med tenestekontoret Felles rapportering under tverrfaglig i profil.

21 4 :-) TVERRFAGLEG HEIMEREHABILITERINGSTEAM Oversikt over alle heimerehabiliterings brukarar Kartleggja kandidatar Igongsetjing/utarbeiding av planar og evaluering Ansvar på systemnivå-koordinering Vegleiing/undervisning Måla effekt/resultat Motor, pådrivar i heimerehabiliteringsarbeidet

22 5 :-) MÅLGRUPPE Vaksne over 18 år Heimebuande som har eit rehabiliteringspotensiale eller ressursar til å oppretthalde funksjonar Må vere motiverte eller kunne la seg motivere Nye søkjarar til helse og omsorgsteneste Dei som står på vippen til å både motta og auka behovet for hjelp

23 6 :-) Desse er i utgangspunktet ikkje aktuelle: Sjukeheimskandidatar Personar med stor grad av kognitiv svikt/demens Personar med psykisk sjukdom som ei hovuddiagnose

24 7 :-) HJELPARROLLA Respektere den enkelte sine mål Gi brukar tid og mulighet til å nytte eigne ressursar Bevisst på eiga rolla i forhold til korleis den påverkar brukar sin meistringsfølelse Motivere og oppmuntre Våge å utfordre Gjera saman med Mange måtar å utføra ein aktivitet på, tenk kreativt!

25 8 :-) HEIMEREHABILITERING I PRAKSIS Tverrfaglig team Ressurspersonar i tenestene Tverrfaglige møter, samarbeid med tenestekontoret Felles rapportering under tverrfaglig i profil. Aktiv bruk av rehabiliteringspermen Kompromiss i forhold til tidsbruk

26 9 :-) Takk for oss! Eg trenar ikkje for å halde meg ung, men for å bli gamal. Det folk tilskriv alderen, er i realiteten ofte ein følgje av inaktivitet -Peter F Hjort

27 Velkommen til møteplassen Dagens tema er kvardagsrehabilitering

28 men det gjeng an å leve i kvardagen og, den grå stille dagen, setja poteter, raka lauv og bera ris, det er so mangt å tenkja på her i verdi, eit manneliv strekk ikkje til. (Olav H. Hauge)

29 Kva er viktige aktiviteter i livet ditt nå?

30 Eit viktig tema Eldre over 80 år vil auke med over 50 % frå 2010 til 2030 Aldersrelatert sjukdom med stort samhandlingsbehov vil auke Pasientane sine behov for koordinerte tenester blir ikkje godt nok ivaretatt tenestene er fragmenterte Tenestene er prega av for liten innsats for å begrense og førebyggje sjukdom Korleis skal vi møte utfordringane?

31 Samhandlingsreformen Intensjonen er å bidra til samanhengande koordinerte tenester Helse Fonna har inngått overordna samarbeidsavtale og tjenesteavtaler med kommunene Avtalane legg rammer for samarbeid om endringar i ansvars- og oppgåvedeling Hovudtyngda av rehabilitering og habilitering skal skje i kommunane Spesialiserte rehabiliteringstenester skal skje i sjukehusa

32 Hva er kvardagsrehabilitering? I samsvar med offisiell definisjon av rehabilitering (fra forskrift): - tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler hvor flere aktører samarbeider -nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet

33 Paradigmeskifte Frå: Kva treng du hjelp til? Til: Kva kan trenast og tilretteleggjast for at du kan meistra det du ønskjer? Frå: Lengst mogleg i eigen heim Til: Lengst mogleg aktiv i eigt liv

34 Revidering av regional plan for habilitering og rehabilitering i Helse Vest Pågåande arbeid Stor grad av involvering Hovudfokus på samhandlingsfeltet Peike på flaskehalsar og brot i pasientforløp og foreslå forbetringstiltak Foreslå tiltak som kan knytte tenestene saman på tvers av forvaltningsnivå Sluttrapport haust 2015

35 Lukke til med dagen!

36

37 Hverdagsrehabilitering Praktisk gjennomføring i Stavanger kommune Ved avdelingsleder Ingvill Sveen

38 Hva er hverdagsrehabilitering Har du fått en reduksjon i din funksjon som gjør det vanskelig å utføre daglige aktiviteter, da kan du få tilbud om hverdagsrehabilitering med støtte og trening i aktiviteter i stede for tradisjonelle helse og sosiale tjenester. Sammen med deg setter vi mål for treningen din med utgangspunkt i din hverdag, dine daglige gjøremål, dine behov og ressurser. Det handler om livskvalitet. (og litt om penger ) STAVANGER KOMMUNE

39 Fra pilotprosjekt til drift Pilotprosjekt i en bydel Madla ( inbyggere) 1 november april Evalueringen viste at hverdagsrehabilitering er rimeligere enn tradisjonell pleie og omsorg, og brukertilfredsheten var stor. Målgruppen er nye brukere da forskning viser at tidlig innsats utsette funksjonssvikt og hjelpebehov. Hverdagsrehabilitering gikk fra pilot til drift, teamet ble utvidet og vi ble bydekkende. STAVANGER KOMMUNE

40 Henvisning I Stavanger kunne er det Helse og sosialkontoret som henviser brukere til oss.(abi finansiert) Det er ansatt fysio og ergoterapeut på alle 4 helse og sosialkontor med hovedansvar for å finne kandidater til HRH. Både terapeuter på helse og sosialkontoret og i hverdagsrehabiliteringsteamet har fått opplæring i Inviterende samtale. STAVANGER KOMMUNE

41 Målgruppe Alle NYE brukere over 65 år som søker om tjenester. Brukere med lite hjelp med økt hjelpebehov som følge av funksjonssvikt eller sykdom Obs kognitiv svikt. Må kunne samarbeide om en rehabiliterings prosess Ekskluderer: Demens, palliasjon, tung psykiatri. STAVANGER KOMMUNE

42 Hverdagsrehabiliteringsteamet 2 Ergoterapeuter 2 Fysioterapeuter 2 Sykepleiere 8 Hjemmetrenere Avdelingsleder STAVANGER KOMMUNE

43 Film Hverdagsrehabilitering STAVANGER KOMMUNE

44 Hva gjør hverdagsrehabilitering Førstegangsbesøk med kartlegging av fysisk funksjon og mål. Viktig at bruker selv definerer mål. Hva er viktig for deg. Daglig trening med hjemmetrener og regelmessig oppfølging av terapeut. STAVANGER KOMMUNE

45 Eksempler på mål: Dusje selvstendig Lage maten min selv Klare å kle seg selv Komme meg til butikken Ta bussen Kjøre bil igjen Møte venner på kafeen Gå på tur igjen STAVANGER KOMMUNE

46 Brukers plan: Min situasjon og mitt hovedmål Mine delmål Hva skal jeg gjøre for å nå målene mine Hva skal jeg gjøre sammen med hjemmetrener Jeg har vært gjennom en sykdomsperiode, og ønsker å klare meg selv igjen. Jeg ønsker å klare å dusje på egenhånd igjen Jeg ønsker å gå på tur igjen, slik at jeg kan treffe andre mennesker Jeg ønsker å bli trygg i trappen igjen - Legge frem det jeg trenger på forhånd - Kjøpe antisklimatte og vegghåndtak - Prøve å dusje på egenhånd når jeg føler meg klar - Gjennomføre balanse og styrkeøvelser på egenhånd, etter avtale med HRH - Begynne med å gå korte turer ute alene - Gå tre ganger opp og ned trappen hver dag - Gjøre styrkeøvelser etter øvelsesark - Dusje mens hjemmetrener er tilstede. Prøve å gjøre så mye som mulig selv. - Etter hvert skal jeg dusje selv, før hjemmetrener kommer. - Gå turer med hjemmetrener. Møte hjemmetrener utenfor, klar for tur. Øke distansen etterhvert, for å forbedre utholdenheten - Trappetrening med hjemmetrener - Gjennomføre treningsøvelser STAVANGER KOMMUNE

47 Eksempel 1 Dame 83. Enke. Klart seg selv. Hatt lungebetennelse og sykehusopphold. Kommer hjem, føler seg svekket og utrygg. - Ønsker å komme tilbake til den hverdagen hun hadde før - Gå til butikken - Gå fort nok til å kunne delta i turgruppe igjen (holde følge med de andre) - Føle seg trygg i dusjen igjen STAVANGER KOMMUNE

48 Eksempel 2 Dame 76. Bor hjemme med ektemann. Passiv og deprimert. - Ønsket å gå på tur igjen - Ønsket å kjøre bil igjen - Ønsket å mestre trappene bedre STAVANGER KOMMUNE

49 Utfordringer videre Hvordan få alle som jobber innen hjemmebaserte tjenester til å tenke mer hverdagsmestring. Få bort de hemmelige hjemmetjenestene. Få omdefinert hva omsorg er STAVANGER KOMMUNE

50 Målet for hverdagsrehabilitering Vårt mål er at brukerne skal føle mestring i hverdagen, og klare å gjøre de aktivitetene de ønsker/finner meningsfulle STAVANGER KOMMUNE

51 Med vår felles innsatser vil Stavanger kommune få flere damer som denne. STAVANGER KOMMUNE

52 Foto: Elisabeth Tønnesen STAVANGER KOMMUNE

53 Kvardagsrehabilitering Erfaring frå Stord sjukehus v/siri Matre

54 «Heimebasert rehabilitering for pasienter med hjerneslag i kommunane Stord, Bømlo og Fitjar» Prosjekt frå 1. mars 31. desember Prosjektet vart videreført. Stord sjukehus: Siri Matre 50 % fram til 1. juni Ingrid Rabben fortsette etter dette frå august 2013 til mars Trude Digernes (avd. leiar medisin 3) hadde 10 % stilling i prosjektet.

55 Prosedyre for samhandling E:\PROSEDYRE søknad til amb team pdf Utarbeida før PLO meldingane vart innført.

56 Søknadskjema E:\Pasienten sin eigen søknad om kommunale tenester.pdf

57 Informasjon på sjukehuset Informasjonsmøter med avdelingsleiarane frå medisin 3, rehabiliteringsavdelingen, medisin 4 og kirurgen. Informasjon på personalmøter. Deltok kvar veke på tverrfaglegmøte med medisin 3 og rehabiliteringsavdelingen. Funksjonsleiar på medisin 3 hadde 10 % i prosjektet og gjorde prosjektet kjent i avdelinga si. Terapeutane på dei ulike avdelingane var godt informert og fanga opp ein del aktuelle pasientar.

58 Status no. Medisin 3 sender søknader om heimerehabilitering. Har daglege tverrfaglege møter. Rehabiliteringsavdelingen sender søknader. Har daglege tverrfaglege møter. Medisin 4 har lite fokus på dette og sender lite søknader. Dagleg tverrfagleg previsitt på 1 av 3 grupper. Kirurgen har fokus på dette og det blir sendt ein del søknader. Dagleg tverrfagleg previsitt.

59 Forenkling av prosedyre for samhandling mellom sjukehus og kommunar: Ynskje om å nytta PLO melding i staden for søknadsskjema om heimerehabilitering.

60

61 Tverrprofesjonelt samarbeid Handler om relasjoner, strukturer og samspill Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

62 Store problemstillinger på samfunnsnivå og individnivå En aldrende befolkning medfører større kompleksitet i helseproblemer Psykososiale problemstillinger hos barn/unge med behov for tverrprofesjonell tilnærming Samfunnet trenger helsepersonell m. fl. som har god samarbeidskompetanse Den tverrprofesjonelle kompetansen trengs i praktiske situasjoner i praksis der er også gode læringsmuligheter Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

63 Mål på samfunnsnivå Klare å løse komplekse problemstillinger der det ofte er behov for innsats fra flere profesjoner, nivåer og avdelinger Tilrettelegge koordinerte behandlingsforløp Helhetlig tiltakskjede for barn og unge Utgangspunkt i bruker-/pasient- /elevgrupper Tilrettelegge for samarbeid i enkeltsakene Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

64 Organiseringen må støtte samarbeid på tvers Ledere på flere nivå og på tvers av organisasjonene må legge til rette for samarbeid Det må være lett å ta kontakt med andre yrkesgrupper og avdelinger Etablering av faste møtepunkt og Samlokalisering støtter samarbeidsstrukturer og -kulturer Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

65 Profesjoner De fleste utdanningsforløp er «siloutdanninger» Man lærer egen profesjon godt, og lærer samarbeid i egen avdeling og med egen faggruppe Etter utdanning forventes samarbeidskompetanse uten at en har lært det.. Det går ikke alltid bra.. Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

66 Flerfaglig versus tverrfaglig Flerfaglig samarbeid yrkesgruppene jobber parallelt, med adskilte fagområder - lite fokus på helhet og felles ansvar Tverrprofesjonelt samarbeid flere profesjoner jobber tett sammen - felles oppgave og interaksjon - faggruppenes kunnskap integreres - Ny viten utvikles ved refleksjon /dialog Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

67 Samarbeid i tverrprofesjonelt team over tid krever, men fører også til: Høy bevissthet om egen kompetanse Tydelighet på hvor grensene går for egen profesjon Kjennskap til andre profesjoners kompetanse, og kunne involvere dem Vilje til å være teammedlem, og ikke bare representant for egen profesjon Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

68 Brukernes medvirkning en må Individuelt tilpasse tjenester, som krever god kommunikasjon på mange nivå Etterspørre brukers synspunkt Sørge for fleksibilitet fordi komplekse problemstillinger kan innebære uforutsigbarhet og behov for justering Samordne tjenester, slik at sammenheng, koordinering og helhet oppnås Tjenestene må være tilgjengelige for brukeren Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

69 Relasjonskompetanse Ferdigheter, evner, kunnskaper og holdninger som etablerer, utvikler, vedlikeholder og reparerer relasjoner mellom mennesker En snakker om relasjonell koordinering og smidighet som følge av god relasjonell kompetanse Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

70 «Ingredienser» i relasjonskompetanse Interesse for mennesker og relasjonsbygging Tillit og synlighet Dialogferdigheter på individ- og gruppenivå Tilbakemeldinger, utvikling og prestasjonshjelp Motivasjon, kreativitet og humor Emosjonell modenhet og konflikthåndtering Resultatorientering Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

71 TPS-prosjektet Begynnende samarbeid om TPS med noen lærere i HSH, Stord kommune, Stord sykehus og med ledere for spesialtjenester/team i Haugesund og Stord sykehus Utvikling av læringssituasjoner for at vi skal få samarbeidskompetente sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, leger m.f. Utvikling av læringsmateriell, case, filmsnutter og litteratur Digital distribuering men hvordan? Videreutdanning i TPS Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015

72 . Litteratur Lauvås, K. og Lauvås, P. (2004). Tverrfaglig samarbeid perspektiv og strategi. Oslo, Universitetsforlaget. Meld. St. 47 ( ). Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Oslo, Det kongelige helse- og omsorgsdepartement. Meld. St. 13 ( ). Utdanning for velferd. Samspill i praksis. Oslo, Det kongelige kunnskapsdepartement. Spurkeland, J. (2012). Relasjonskompetanse. Oslo, Universitetsforlaget. Willumsen, E. (2009). Tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og utdanning. Oslo, Universitetsforlaget. Bente Kvilhaugsvik 16. april 2015