Mellom velferd og vern

Transkript

1 1 Mellom velferd og vern Psykisk helseforebyggende arbeid blant barn og unge ei utfordring på kommunenivå Introduksjon Godt psykisk helsearbeid for barn og unge krever helhetlig tenkning og et bredt spekter av tiltak i kommunene, heter det i veilederen Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene som ble utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet i Her framgår det at kommunens overordnede oppgaver er å legge til rette for gode og trygge oppvekstmiljøer. Kommunene skal sørge for forebyggende tiltak for å hindre psykiske vansker hos barn og unge. De skal fange opp barn og unge i risiko, eller som har psykiske vansker eller lidelser. Og de skal sørge for bistand fra, og samarbeid med, spesialisthelsetjenesten eller andre aktører når det er behov for det. Alle kommunale tjenester som jobber med barn og unge bør kunne noe om tidlige tegn på psykiske vansker. De bør kunne lytte til barn, unge og foreldre, kunne bruke gode metoder og kartleggingsverktøy og sette inn tiltak for å forebygge at psykiske vansker utvikler seg til alvorlig psykisk lidelse. Det kommunale tjenestenivået har fått store og viktige arbeidsoppgaver. I et forskningsprosjekt ved RBUP Nord (Regionsenter for barn og unges psykiske helse) i ville vi kartlegge sider ved arbeidssituasjonen for tjenesteyterne som skal utføre dette arbeidet. Vi gjennomførte derfor en undersøkelse i seks distriktskommuner i årene Undersøkelsen gikk parallelt med et større utviklingsprosjekt i de samme kommunene, der vi allerede hadde skaffet kontaktpersoner og hadde avviklet flere møter og fagseminarer både med kommunene enkeltvis og samlet. Et samarbeid var allerede igangsatt med sikte på å styrke kompetansen på fagfeltet barn og unges psykiske helse. Undersøkelsen vi gjorde var i utgangspunktet ganske bredt definert med spørsmål som omfattet yrkesutøvernes utfordringer i arbeidet med barn og unges psykiske helse i de enkelte kommunene. For å få data på hvordan fagmiljøene i fellesskap presenterer hva de møter i sine praksisfelt og hvordan de jobber til daglig, valgte vi fokusgruppeintervju. Vi ønsket å få innblikk i de aktuelle samfunnsrammene slik de framstilles av dem som i sine jobber møter

2 2 bygdas barn, unge og deres familier og må forholde seg til deres situasjon. Gjennom utviklingsprosjektet fikk vi tilgang til informanter. At de kjente oss fra før, var en fordel når det gjaldt å få aksept for undersøkelsen. Intervjuene foregikk i to omganger, først i starten av utviklingsprosjektet, deretter når utviklingsprosjektet var praktisk talt gjennomført. Vi valgte å foreta intervjuene på arbeidsplassen til vår kontaktperson i hver kommune for å være på deres arena og kunne få et visuelt inntrykk av de omgivelsene arbeidet foregår innenfor. Gruppene var tverrfaglig sammensatte med fagfolk som jobber direkte med barn og unge. Det var helsesøstre, barnevernpedagoger, psykiatriske sykepleiere, fritidsledere, lærere og førskolelærere. Disse profesjonsgruppene var representert i begge intervjurundene. Det vi sitter igjen med er et empirisk materiale der noen hovedfunn framtrer tydelig: Samtlige faggruppers administrative arbeid i disse kommunene oppfattes å ha økt betydelig i de senere år. Det er særlig rapportering, registrering, dokumentasjon, planutforming og annen skriftliggjøring av arbeidet som har økt. I tillegg opplever de å bli overlesset av informasjonsmateriale, veiledere, nye forskrifter og endringer av prosedyrer og regler. Mye kommer på e-post eller internett. Samtidig er personellsituasjonen ofte preget av vakante stillinger eller at folk er sykmeldte. Det fører til en del overtidsarbeid utover ettermiddager og kvelder for å tilfredsstille tilsynsmyndighetene og for å holde seg oppdatert. Psykisk helse oppfattes som et nytt fagfelt som er krevende å gå inn i. De nye arbeidsoppgavene har medført svært lite av ekstra ressurser på kommunenivået. Hvordan skal man forstå denne åpenbare kontrasten mellom nye oppgaver, økt administrasjon og manglende ressurstildeling som rammer hardt i en allerede presset arbeidssituasjon? Våre informanter er i velferdsstatens frontlinje. Disse yrkesutøverne står ofte i et krysspress mellom motstridende forventninger. De møter brukerne og deres forventninger om hjelp og de møter arbeidsplassens forventninger om å jobbe effektivt og rasjonelt innenfor arbeidstid og budsjetter. De har forventninger fra kollegaer om å stille opp for samarbeid i krevende saker. De forholder seg til sine fagorganisasjoners forventninger knyttet til yrkesetiske verdier. Gjennom utdanning er de skolerte inn i kommunikasjonsmåter og holdninger der den enkelte brukers integritet og verdighet skal ivaretas. De har også forventninger til seg selv og sin egen profesjonsintegritet. I denne artikkelen vil vi sette undersøkelsen inn i et teoretisk rammeverk for fortolkning av den arbeidssituasjonen yrkesutøverne gir oss innblikk i. Hensikten er å kunne få en oversikt over hvilke forhold som virker inn på mulighetene de har for god gjennomføring av nye oppgaver. Vi vil derfor berøre sentrale og overordna prosesser i dagens

3 3 velferdssamfunn, slike som helserisiko og håndtering av kostnadsvekst i kombinasjon med profesjonsarbeid. Dette innebærer at vi også retter søkelyset mot den betydningen erfaringsnær kunnskap kan ha for å få til positive utviklingsmuligheter i det psykiske helsearbeidet for barn og unge i kommunene. Et sentralt poeng er at velferdsstaten bygger på kvinners arbeid, og den opprettholdes på grunn av kvinnelige ansattes innsats i forvaltning av både profesjonskunnskap og erfaringskunnskap gjennom ulike samarbeidsformer. Velferdsstatens førstelinjeyrker er i ekstrem grad dominert av kvinner (Vike 2004:202). I sluttrapporten til den norske makt- og demokratiutredningen uttrykkes dette slik: Derfor er det først og fremst kvinners omsorgsressurser som blir utnyttet og oppbrukt når velferdsstatens oppgaver og krav går lenger enn bevilgningen sier (Kroken 2006:323). Velferdsstat og helserisiko Den norske velferdsstaten kan betraktes som et suksesseksperiment (Vike 2004). Kort oppsummert kan dette perspektivet framstilles slik: Velferdsstatens målsetting er velferd for alle, den tilbyr en velferd som er universell og uavhengig av inntekt, status og bosted (Bakken, Brinckmann, Haukelien, Kroken og Vike 2005; Kildal og Kuhnle 2005). Ideelt sett skal staten legge til rette for gode livsbetingelser for hver og en av sine borgere fra fødsel til død. Velferden er i prinsippet et kollektivt gode som er rettighetsbestemt og lovregulert. Dette prinsippet har vært mulig å opprettholde på grunn av jevn økonomisk vekst i etterkrigstida. I befolkningen har det utviklet seg en sterk tillit til at staten vil yte hjelp når vi trenger det som mest. Dette har gitt voldsomme og urealistiske forventninger, ifølge Vike (2004:132), urealistisk fordi det ikke er mulig å få alle forventninger innfridd innen statens rammer, slik de defineres politisk av regjering og Storting. En mengde stadig økende behov i forhold til hva som trenger kollektivets ytelser har ført til at staten er overbelastet. Samtidig er helsesektoren utvidet og strekker seg inn i livsområder som er eksterne til den bio-medisinske verden der helsefagene har sin forankring og henter sitt kunnskapsgrunnlag. Helsebegrepet er i dag i stor grad knyttet opp mot velferd. Det handler ikke lenger bare om sykdom og sykdomsbehandling. Mer og mer skal helsearbeid avverge risikoen for å utvikle sykdom. Oppmerksomheten rettes mot sikkerhet og hvordan beskytte den enkelte mot de farer vi utsettes for. Det skal forebygges mot farer og skader som følge av de ulike belastningene som enkeltindividet kan oppleve (Mik-Meyer og Villadsen 2007: 148).

4 4 Risiko er et kjent begrep i teoriene som handler om sammenhengen mellom globalisering, risiko og modernitet, for eksempel i teoriene til Beck (1992), Giddens (2000) og Bauman (1999). Moderne teknologi og vitenskap beveger seg over landegrensene og har både frambrakt potensielle risikosituasjoner og muligheter for forebygging av skadene de kan forårsake for enkeltmennesker. Risiko-oppfatninger styrer samfunnsprosesser. Vestlige samfunds fokus på risiko fortæller noget væsentligt om de dominerende værdier i disse samfund, fx prioritering af individualitet, videnskab samt ønsket om at kontrollere fremtiden (Mik-Meyer og Villadsen 2007:151). Kontrollbehovet skaper avhengighet av å inneha sikre metoder som garanterer et ønsket utfall. Metodene må være utforsket vitenskapelig slik at en har sikker kunnskap om at tiltak som iverksettes gir effekt og måloppnåelse. Mer og mer etterspørres slik kunnskap og metoder fra myndighetene. Til bruk i sitt arbeid tilbys våre informanter en mengde forebyggingsprogrammer og tiltak. Disse skal tas i bruk overfor barn og unge, for å gjøre de unge selv i stand til å mestre utfordringer og risiko-situasjoner som kan oppstå. Risikotenkningen var også innarbeidet i vår intervjuguide for denne undersøkelsen, i spørsmålet om hvilke risikofaktorer som finnes i de enkelte kommunene. Den er del av en faglig diskurs som vi bringer med oss inn i møte med yrkesutøverne for å forstå deres arbeidsvilkår. Funnene har ledet oss mot teorier angående styringsmetodene som regulerer det praktiske arbeidet våre informanter står oppe i. Nyliberale styringverdier Mik-Meyer og Villadsen (2007) kobler risikofokuset sammen med en nyliberal politisk strømning og viser hvordan risikoforestillinger anvendes i nyliberale vestlige samfunn som en styringsteknologi som er individorientert og gir det enkelte individ langt større ansvar for sin situasjon enn tidligere. I sin styring anvender staten flere makt-teknologier. Dette begrepet omhandler ulike former for praktiske og institusjonelle prosedyrer som brukes til å styre mennesker med. Eksempler på dette er ulike samtaleteknologier, slike som medarbeidersamtaler, klientsamtaler, elevsamtaler eller pasientsamtaler der den enkelte selv gis anledning til å ha innflytelse over sin egen situasjon. Den nyliberale stat understreker individets eget ansvar, viljestyrke og aktivitet. Ifølge Ericson og Doyle (2000:533) bygger nyliberalisme på tre prinsipper: risiko, styring/ledelse og ansvar, og er en samfunnsmodell som overskrider den tradisjonelle velferdsstatens domene ved å inndra enkeltindividets egen innsats i helse- og arbeidsproblematikk (Mik-Meyer og

5 5 Villadsen 2007:157-8). Med begrepet nyliberalisme vil forfatterne peke på en utviklingstendens der liberalismens kjerneverdier som for eksempel effektivitet, selvansvar, frihet og selv-hjelp (op.cit.:9) kommer til syne i de praksisformene hvor staten møter brukerne av velferds- og hjelpetjenester. En tilsynelatende endring av maktforholdet mellom tjenesteyter og klient kom på 1980-tallet gjennom empowerment-bevegelsen. Den kan ses på som uttrykk for nyliberale verdier regulert av en nyliberal stat som forsøker å befri seg fra noen av sine forpliktelser ved å behandle brukeren som en aktiv partner der ønsker det sunde liv og som accepterer sit ansvar for at sikre sin egen trivsel (Rose 2001:6, sitert i Mik-Meyer og Villadsen 2007:158). Empowerment skulle erstatte de paternalistiske ovenfra-og-ned- prosessene i utøvelsen av hjelpetiltak eller helsetilbud. Det skulle nå gis hjelp til selvhjelp, individet skulle, som bruker av hjelpetjenester, selv ta ansvar for å fungere formålstjenlig. Ved demokratisering av helse- og sosialtjenestene er statens oppgave mer og mer blitt endret til å styre med incitamenter. Foucaults analyser av moderne samfunn kaster lys over en slik governmentality - styring (Dean 2006). Begrepet governmentality betegner den mentalitet, dvs. de vidensformer, som den moderne stats styring baserer sig på, og dens praktiske instrumenter, institutioner og teknologier (Mik-Meyer og Villadsen 2007:29). I dette ligger en dreining mot maktformer som på indirekte måter prøver å påvirke individer, deres handlinger og deres selvoppfattelse, slik at de handler eller avstår fra å handle på bestemte måter. Det er en produktiv resultatorientert makt, en styringsform som eksisterer sammen med mer disiplinære maktformer. Gjennom en rekke indirekte styringsordninger, blir individet påvirket til å styre seg selv. Det statlige velferdsansvaret favner vidt og gir grunnlag for politisk og administrativ bekymring for økte utgifter og manglende effektivitet i de offentlige tjenestene. Hjelpen er for dårlig og den koster for mye. Resultatene er ikke gode nok. Omorganisering av tjenestene skjer og nye styringsverktøy tas i bruk for å oppnå bedring. Ny offentlig styring (New Public Management) er et eksempel på det. NPM består av: desentralisering av ansvar, økt lederansvar på alle nivåer, institusjonell frisetting, styring gjennom incitamenter, bruker og kundestyring (Vike 2004:43) Ansvarliggjøring på flere nivåer støtter opp om governmentality-modellens indirekte styringsmekanismer. I denne undersøkelsen har vi primært forholdt oss til førstelinjenivået i velferdsstaten og det ansvaret for barn og unge som påhviler yrkesutøverne og deres nærmeste ledere.

6 6 Utfordringer i praksisfeltet Vi vil nå gå inn på hvordan arbeidsoppgaver i praksisfeltet er berørt av det som kan kalles en ytelseskrise under de nevnte nyliberale styringsmekanismene. Våre informanter sier de jobber selvstendig og tar selvstendige avgjørelser. Flere av dem har lederansvar med beslutningsmyndighet på sine områder. Samtidig møter de barn og unge og deres familier ansikt til ansikt. De opplever at de har et voldsomt ansvar som kan være tungt å bære. De skal både sørge for tidlig hjelp og sørge for at de ikke griper inn unødig. Det er vanskelig og gir mye uro i perioder hvor de må vente og se hvordan det går med de unge som de er urolige for, før de gjør noe. De er også overveldet av alt administrativt arbeid de må gjøre. De prøver så godt de kan gjennom overtidsarbeid å få alt gjort, både det direkte klientarbeidet og det administrative. Sykemeldinger kan være en løsning når presset blir for stort, noe som øker presset for de som er igjen. Hvorfor protesterer de ikke, er et relevant spørsmål. Hvorfor er det ingen opposisjon mot til dels uholdbare arbeidsvilkår? De strever med å være underbemannet og overlesset av arbeidsoppgaver som tapper dem emosjonelt og mentalt. Mangler de styrke til å argumentere? Mangler de arenaer for å artikulere behov? I vårt materiale kommer det ingen uttalelser om at det trengs et opprør mot en uholdbar situasjon. Informantene liker arbeidet sitt. De oppmuntres av innimellom å lykkes og få gode tilbakemeldinger. De utviser en stolthet over det ansvaret de forvalter selv om det sliter. Det synes som de setter sin ære i å gjøre godt arbeid for sin kommune. Likevel får vi høre mye om ubesatte stillinger og sykemeldinger. Det kommer mange uttalelser om at tida ikke strekker til for alle arbeidsoppgaver som faller inn under stillingene de innehar. Beskrivelsene de gir av arbeidets kompleksitet viser at arbeidsprosessene de skal gjennomføre er tidkrevende. De har ikke ledig tid eller ressurser nok til å nyttiggjøre seg de mulighetene som finnes i systemet for å skape noe nytt. Det som kommer på toppen av deres arbeidshverdag, rekker de ikke over. Forebyggende psykisk helsearbeid er et nytt arbeidsfelt for tjenesteyterne. Et organisert opprør og protester krever en ekstra innsats som disse profesjonsutøverne neppe har kapasitet til. I stedet kan det virke som det foregår et stille og indirekte opprør. Det administrative arbeidet får vente. Klientarbeidet prioriteres. Mengden dokumentasjon og rapporteringskrav blir en litt oppgitt salderingspost som samtidig legges til den tyngende ansvarsbyrden og gnager på samvittigheten. Mer og mer er helsesektorens blikk blitt rettet mot det kommunale tjenestenivået, ikke minst kommer dette til uttrykk i den nye helsereformen av 2009 der det satses på forebygging

7 7 gjennom samhandling mellom de ulike helsetjenestene og nivåene i helsesektoren. ii Reformen skal løse problemet med den offentlige utgiftsveksten som har økt enormt de siste årene. Ingen land i verden kan fortsette med en slik utgiftsvekst sa helseministeren på pressekonferansen. iii Systemendringene som helsereformen legger opp til, er nødvendige. Utgiftsveksten i helsesektoren kan ikke fortsette i samme takt som nå. Dilemmaene som oppstår når penger skal innspares, samtidig som nye velferdsoppgaver skal løses, sendes nå videre til førstelinjetjenestene. Spriket er stort mellom det brukerne har krav på og det de får. Den statlige ansvarsoversvømmelsen blir desentralisert til kommunenivået for løsning av dilemmaer som oppstår i forholdet mellom uløste oppgaver og brukerrettigheter. Vil det være mulig å innfri velferdsforventningene bedre gjennom kommunal opprusting? Stadig nye tiltak har blitt iverksatt for å sørge for bedre utnyttelse av statlige ressurser, gjennom omstillinger, kvalitetssikring og forbedrede rutiner, noe våre informanter har fått merke: Det omorganiseres og omorganiseres, men vet vi noe om resultatene for brukerne? Mye tyder på at velferdsstaten er overadministrert og overstyrt for å oppnå effektivisering. Men det som betraktes som effektivitetsproblem er i realiteten kapasitetsproblemer, hevder Vike (2004: 49) som har gjort omfattende studier i kommunale helsetjenester. Vike hevder at profesjonsutøvernes faglige integritet og ansvarsfølelse er så stor at det har bidratt til å usynliggjøre kapasitetsproblemer (Vike 2004:64) Det er fravær av kynisme og vilje til å sikre sine egne interesser. De ansatte strekker seg langt for å klare jobben til tross for belastningene som arbeidsvilkårene medfører. Funnene i vår undersøkelse samsvarer med funn i Vikes undersøkelse når det gjelder hvordan informantene ivaretar sitt faglige ansvar gjennom å være fleksible og ytende inntil det grenseløse, selv om det røyner på. Det er førstelinjens profesjoner som først og fremst møter kapasitetsproblemene i velferdsstaten. Meddelelser fra disse yrkesutøverne til administrative ledere om kapasitetsproblemer, har ikke sjelden blitt oppfattet som syting og klaging (Kroken 2006:321-2). Men hva ligger bak en slik tilsynelatende overadministrering og hvilke konsekvenser finner vi i det aktuelle praksisfeltet? Økt administrasjon, knapphet på tid Teoretisk kan de økende administrasjonsoppgavene forstås i en ramme av nyinstitusjonell teori som kan være særlig egnet for å studere offentlige institusjoner. Teorien representerer et

8 8 oppgjør med klassisk rasjonell organisasjonsteori der organisasjoner betraktes som produksjonsenheter som streber mot gitte mål, og som søker mest mulig måloppnåelse for lavest mulige omkostninger. Nyinstitusjonell teori er vokst fram gjennom sosiologiske og etnografiske erkjennelser. Den betoner kulturens og sosialt konstruerte normers betydning for hvordan organisasjonen fungerer. Moderne organisasjoner eksisterer i institusjonelle omgivelser og er påvirket av regellignende normer for hvordan dagens organisasjoner bør se ut. Normene opptrer i konsulentenes modeller, utbres gjennom reformprogrammer, indskrives i lovgivning, promoteres fra rådgivende organer, moderselskaber, arbeidsmarkedsorganisasjoner, højere uddannelsesinstitusjoner og statslige myndigheder (Mik-Meyer og Villadsen 2007:110). Disse normene har en mytelignende karakter og fungerer som en slags seremoni som ikke nødvendigvis har så mye med organisasjonens innhold å gjøre. De blir en omfangsrik innpakning omkring det faglige profesjonelle arbeidet. En moderne organisasjon overlever neppe hvis den bare leverer gode produkter eller serviceytelser, den må også fremstå som legitim overfor de instanser i sin omverden som den skal interagere med. Enhver organisasjon er derfor utsatt for et legitimitetspress fra sine omgivelser. Ifølge Mik-Meyer og Villadsen (2007: 125) er velferdsorganisasjoner som leverer vanskelig målbare produkter, slike som kultur, undervisning, sosialhjelp eller barnevern, særlig preget av å være omgitt av sterke institusjonelle omgivelser. De møter sannsynligvis et særlig press om å framvise at slike institusjonaliserte myter. For når det er vanskelig å gjøre outputbaserte effektivitetsvurderinger, brukes ofte prosess- og strukturbaserte effektivitetskriterier som erstatning for disse. I mange tilfeller kan velferdsorganisasjoner bli mer opptatt av å ta i bruk og framvise legitimerende ordninger enn å undersøke hvordan spesifikke strukturer, prosesser eller teknologier virker overfor brukerne, altså om det som kommer ut av myte-håndteringen er til det beste for brukerne. Tilpasningen til gjeldende rasjonalitetsmyter for å legitimere virksomheten kan slik bli viktigere enn selve produksjonen (Op.cit:130). Power (1999) synes å være innenfor den nyinstitusjonelle teoriretningen når han problematiserer hvordan all slags virksomhet mer og mer blir gjenstand for utallige kontrollformer som krever innsyn og dokumentasjon av hver enkelt arbeidsoppgave. Siden slutten av 1980-tallet har økningen vært formidabel og kan med rette betegnes The audit Explosion (revisjons-eksplosjonen). Ordet audit betyr revisjon, men Power bruker det videre og inkluderer ulike typer kontroll, prøving, inspeksjon og evalueringer som tas i bruk for å redusere risiko i de sammenhenger der tilliten til utførende aktører er svak. Sosial tillit

9 9 smuldrer og aktører i ansvarsfulle posisjoner pålegges en form for regnskapsplikt. Men siden heller ikke audit-systemet kan ha full tillit, må det også underlegges regnskap. Kontrollørene må kontrolleres, og man havner lett i en situasjon hvor stadig nye kontrollrutiner utvikles og tas i bruk som mer og mindre ritualiserte praksiser med symbolsk funksjon. Revisjonseksplosjonen har vokst fram fra de dype strukturelle endringene i organisasjonsstyring som har foregått i de senere år, som forutsetter og hviler på nødvendigheten av og fordelene ved revisjon i sine ulike former (Power 1999:142-3). Styring gjennom incitamenter krever at de styrte og de styrende blir kontrollert for hva de leverer. En innvending er at revisjoner kan snu organisasjoner på hodet og generere overdrevne og ofte kostbare prosesser. I ytterste konsekvens står arbeidsutførelse og kvaliteten ved virksomheten i fare for å bli definert først og fremst gjennom sin tilpasning til slike prosesser. På bakgrunn av våre data, er det grunn til å tro at yrkesutøverne opplever frustrasjon fordi økningen i administrative oppgaver legger for mye beslag på deres oppmerksomhet og kan gå ut over klientarbeidet. Å arbeide faglig forsvarlig er ikke alltid mulig, sier de. Dette er en bekymring som de må legge lokk på og leve med at de gjør godt nok arbeid. De bestreber seg på å ivareta sitt lederansvar og innfri forventninger og kontrollordninger best mulig. På spørsmål om hva som var de viktigste faktorene for å gjøre en god jobb, svarte mange mer tid til hvert barn og opplæring/kurs. Faglig skjønn, autonomi og makt Tid og kompetanse er nøkkelfaktorer i godt fagarbeid, men synes her ikke å ha førsteprioritet fra myndighetenes side. Våre informanter har en lett oppgitt, men kritisk innstilling til tilsynskravene, som nesten blir litt latterliggjort. Yrkesutøverne registrerer at tilsynsmyndighetenes blikk ikke er så mye på kvaliteten av det faglige klientarbeidet, som på hvorvidt rapporteringsprosedyrene blir fulgt. Om innholdet i klientarbeidet er bra, er tilsynet mindre opptatt av enn om arbeidet blir nedskrevet. At dette blir sett på som litt latterlig og dumt, gjør det også mulig å ta lett på det. En kan tolke det slik at våre informanter i det stille saboterer tilsynskravene. De foretar en slags taus sabotasje til fordel for å kunne konsentrere seg så godt som mulig om det faglige arbeidet som de egentlig skal gjøre..jeg er jo ikke i tvil om hvem jeg prioriterer. Jeg prioriterer jo barn og unge framfor myndighetskravene! Profesjonene generelt er blitt kritiserte for å ha for mye makt. Deres kunnskap og ferdigheter har gitt dem myndighet til å ta skjønnsmessige avgjørelser, og dette har gitt dem

10 10 innflytelse og makt i tillegg til ansvar. Skjønnsvurderinger er vanskelig å få innsyn i. Når det har vært dårlige resultater i det profesjonelle arbeidet, har kritikk blitt rettet mot den faglige friheten som disse yrkesutøverne har hatt. Det har utviklet seg en økende mistillit til profesjonenes makt (Evetts 2003) Dette er en universell trend som finner sted i mange land og omtales som deprofesjonalisering (Healy og Meagher 2004, ref. i Jessen 2007:246). Begrepet brukes om prosesser som innebærer formell regulering og standardisering av yrkesutøvelsen og tap av yrkesmessige ferdigheter (deskilling) (Jessen op.cit.:247). Med standardisering blir til en viss grad det profesjonelle ved arbeidsoppgaver, som er basert på et faglig skjønn, overflødig. Freidson (2001) viser hvordan flere studier konkluderer med at ansatte i formelle organisasjoner har mistet kontrollen over eget arbeid og at de har endret sin profesjonelle status. I land som Australia, Storbritannia, USA og Canada rapporteres det om innskrenkede muligheter for praktikere til å utøve selvstendig skjønn. Endrede arbeidsbetingelser begrenser og delvis hindrer profesjonell utvikling og anerkjennelse. I norsk sammenheng viser studier at den offentlige tjenestesektoren er preget av strammere rammebetingelser og standardisering. Resultatet er mindre handlefrihet for ansatte (Engelstad 2003). Jessen (2007) presenterer funn fra en surveyundersøkelse som peker i en annen retning. Det er få tendenser til deprofesjonalisering i form av redusert faglig autonomi. Tvert imot opplever ansatte i førstelinjen at de forvalter mye skjønn. Svekket autonomi som følge av nye byråkratiske forvaltningsregimer og strammere arbeidsbetingelser, synes ikke å ha endret muligheten til å foreta selvstendige beslutninger og utøve kontroll med innholdet i arbeidsprosessen. (Jessen 2007:257). Dette funnet bekrefter vår undersøkelse. Informantenes beskrivelser av sitt arbeid tilsier at de jobber selvstendig og har stort sett kontroll over beslutningene de tar. Ingen bestemmer over dem. Vi stilte ikke spørsmål ved faglig skjønn eller skjønnsavgjørelser, men det framgår likevel av materialet at de gjør vurderinger som må kunne kalles skjønnsbaserte vurderinger. Det de framhever er at de ønsker å ha noen å rådføre seg med, og noen å snakke med om arbeidet de har utført. De vil slippe å være alene om avgjørelser. De ønsker veiledning når de er usikre på hvordan de skal gå fram. Dette kan tolkes som at de i mange tilfeller trenger å sikre seg gjennom kollegiale strukturer at deres skjønnsavgjørelser er gode. Som fagutøvere opplever de seg ikke underlagt autoriteter. De gjør det de må gjøre, tar de avgjørelser som er nødvendig. Det kan synes som de har en holdning til faglig autonomi som ikke er individualistisk, derimot sosial. Autonomien praktiseres i fellesskap. Det er gjennom

11 11 dialoger at de kan finne argumenter og bli overbeviste i sine avgjørelser. I de tverrfaglige teamene som de alle er i ferd med å etablere, vil autoritetsavgjørelser bli drøftet i sosiale og faglige fellesfora. Selv om det er tydelig at de opplever hvordan tilsynet og kontrollen med arbeidet deres har økt voldsomt, kommer dette ikke fram før vi stiller spørsmål om hvor mye tid de bruker på administrativt arbeid. De kobler ikke kontrollsystemene til andres autoritet over deres faglige skjønnsavgjørelser, heller ikke til at deres faglige autonomi er svekket gjennom tilsyn og kontrollrutiner. Jessen påviser at det i stedet for kollegial kontroll og tillit mellom ansatte og politiskadministrativ ledelse er de profesjonelle nå pålagt økonomi- og resultatansvarlighet. Budsjettrammer og ulike revisjons- og kontrollsystemer er nye styringsverktøy som skal sikre ansvarligheten til yrkesutøverne. Dette kan oppfattes som et uttrykk for mistillit til profesjonell autonomi (Jessen 2007:258). Men dersom yrkesutøverne selv ikke opplever at deres autonomi er svekket, er dette et interessant paradoks som fortjener oppmerksomhet. I det følgende vil vi trekke fram en mulig forklaringsfaktor. Kjønnsrelaterte forhold i praksisfeltet De som forvalter de offentlige tjenestene er hovedsakelig kvinner. Velferdsstaten hviler på kvinners arbeid (Vike 2004). Dette suksessfylte eksperimentet henger sammen med kjønn. Det er kvinner i de fleste velferdsprofesjoner, som for eksempel helsesøstre, barnevernpedagoger, psykiatriske sykepleiere, og de er i majoritet blant lærere og førskolelærere, det vil si blant de yrkesutøverne som var våre informanter i den aktuelle undersøkelsen. Disse yrkesutøverne er i alle samfunn advokater for de svakeste blant samfunnsmedlemmene. De utgjør grunnlaget for den norske og de andre nordiske velferdsstatene, men synes i dag å være utsatt for stor mangel på anerkjennelse for sitt arbeid. Deres erfaringskunnskap når i liten grad fram til det politisk/administrative beslutningsnivået (Bakken mfl. 2005:17). Den erfarte virkeligheten som de står oppe i til daglig i sine jobber blir sjelden tematisert og ender så å si aldri i offentlige dokumenter eller utredninger. Det er ikke disse erfaringene som legges til grunn for helsepolitiske prioriteringer. Hvorfor? Både i profesjonslitteraturen og i den offentlige diskursen omtales noen yrker som semiprofesjoner. Semi bety halv. Begrepet ble kjent gjennom Etzionis bok The Semi- Professions and their Organizations som kom i Der beskrives kjennetegn ved semiprofesjonene: Their training is shorter, their status is less legitimated, their right to

12 12 privileged communication is less established, there is less of a specialized body of knowledge, and they have less autonomy from supervision and societal control than the professions (Etzioni 1969:v). Med the professions mener Etzioni de ekte profesjonene som er legene, juristene og psykologene. Den typiske profesjonelle er en mann og den typiske semiprofesjonelle er en kvinne, slår Etzioni fast. I tillegg hevder Etzioni at kvinner, til tross for effektene av frigjøring, er gjennomsnittlig mer føyelig overfor administrativ kontroll enn menn. De er også mindre bevisste om organisasjonens status og mer underdanig i denne konteksten enn menn er (Etzioni 1969:xv). Betegnelsen semiprofesjon blir fortsatt brukt i noen grad om helse- og sosialprofesjonene som har en treårig bachelorutdanning, selv om mye er endret siden Etzioni skrev sin bok. Hva en semiprofesjonell posisjon betyr innen helse-, velferds- og sosialtjenestene, trengs det mer kunnskap om. Bourdieus teori om symbolsk vold egner seg til å belyse dette (Bourdieu 2000:192). Med symbolsk vold menes en type vold eller tvang som utøves mot en, men som ikke oppfattes som vold. Ingenting blir direkte tvunget på en. Begrepet er ment å ivareta den magtutøvelsen som hverken er erkendt af udøverne eller af dem, der udsættes for den (Mik-Meyer og Villadsen 2007:179). Det handler om forhold som oppleves så naturlig at man underkaster seg dem frivillig. Tvangen blir akseptert som noe selvsagt og legitimt. Symbolsk vold finnes i styrende, men skjulte strukturer som disponerer aktørenes handlemuligheter. Å være semi-profesjonell innebærer en underordnet posisjon i helsesektorens profesjonshierarki. At helse-, omsorgs- og velferdssektoren er kvinnedominert, er noe som sjelden blir stilt spørsmålstegn ved, og det finnes lite formell kunnskap om betydningen av kjønn i denne sektoren. Våre informanter spekulerer og synser om dette temaet, men er likevel ikke spesielt opptatt av det i sitt arbeid. Erfaringsmessig vet vi at kjønnsperspektiver ofte mangler i profesjonsutdanningenes pensumlitteratur og studentene har sannsynligvis ikke tilstrekkelig kunnskap om dette med i bagasjen når de tilsettes i stillinger i helse- og omsorgssektoren. Spørsmål om forholdet mellom profesjonsdannelse og profesjonsutøvelse har generelt vært lite påaktet i profesjonslitteraturen, påpeker Dahle (2008:216). Tendensen er at utematiserte problemstillinger glir inn i arbeidskulturen som fakta man kjenner, men ikke kan endre. Dette gjelder også forskjellene som våre informanter beskriver mellom gutter og jenter angående psykisk helseproblematikk. En nyansert kjønnsforståelse kan uten tvil være en fordel å ha i yrkesutøvelsen under forebyggende og psykisk helsefremmende arbeid for å kunne stille spørsmål ved vedtatte sannheter som vanligvis tas for gitt i hverdagens praktiske situasjoner.

13 13 De nevnte oppfatningene om fellesskap i arbeidsprosessene er interessante og kan muligens være et område for kompetanseutvikling som kan bli verdifull i forbindelse med Samhandlingsreformen. Noen av våre informanter høster arbeidserfaringer fra et etablert Familiesenter i en av kommunene (Haugland, Rønning og Lenschow 2006). Deres uttalelser er entydig positive angående fordelene ved at ulike tjenester er samlokaliserte. De sparer tid og kan nyte godt av hverandres kompetanser i det daglige arbeidet. Vi får inntrykk av at i Familiesenteret samarbeider de ulike faggruppene godt. Tverrfaglig velferd Kollegiale samarbeidsfora vil de ulike yrkesgruppene få i de tverrfaglige teamene som er i ferd med å bli etablert i alle kommunene. Mens det tverrfaglige arbeidet som foregår i barneog ungdomspsykiatrien (BUP) utøves i behandlingsøyemed, vil de tverrfaglige teamene i kommunene ha et videre siktemål. Den sosialfaglige kompetansen som ikke er klinisk spesialisert og tilpasset medisinske og psykologiske arbeidsmetoder og terminologi, kan her få større plass. Denne kompetansen er utviklet gjennom kvinners arbeid over tid og kortfattet nedfelt i følgende definisjon: Sosialarbeiderprofesjonen arbeider for sosial endring, problemløsning i forhold mellom mennesker, samt myndiggjøring og frigjøring av mennesker for å bedre deres velferd. Sosialt arbeid benytter seg av teorier om menneskelig atferd og sosiale systemer for å intervenere på de punkter hvor mennesker samhandler med sine miljøer. Menneskerettighetsprinsipper og prinsipper om sosial rettferdighet er fundamentale i sosialt arbeid. (International Federation of Social Workers 2004, ref. i Normann 2009:23). Normann (2009) legger stor vekt på å få fram hvordan det medisinske språket legger premisser for det faglige arbeidet i barnepsykiatrien, slik at sosialfaglige perspektiver blir vanskelige å bringe inn i klinikkens arbeid. Fagfeltet psykisk helsevern er imidlertid i endring, noe som har ført til at det må stilles nye forventninger til faglig kompetanse. Samhandlingsreformen gir åpning for at nye kunnskapsområder kan vokse fram. Hoveddelen av ressursøkningen gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) gikk imidlertid til barne- og ungdomspsykiatrien. Det har skjedd en markant bemanningsøkning ved BUP (Brofoss og Larsen 2009:132), og målet om å gi tilbud om behandling til minst fem prosent av landets barn og ungdom er nådd. Kommunene fikk en mindre pott med øremerkede midler. Vår informanter sier de merket lite til Opptrappingsplanen. De kom sent med. Først gjennom RBUP Nord sitt utviklingsprosjekt ble de for alvor oppmerksom på at dette angikk dem direkte. Etter hvert har det kanskje kommet

14 14 en hel eller halv stillingshjemmel til psykisk helsevern for barn og unge i kommunene, men hovedsakelig er verdien av den nasjonale satsningen at fokus er satt på psykisk helse, sier våre informanter. Det er kommet på dagsorden både i helse- og sosialtjenestene og ikke minst i skolene. Dette er viktig for å normalisere at alle har en psykisk helse. Selv om Opptrappingsplanen nå er over, skal satsningen på psykisk helseforebygging fortsette. Hvordan vil ressursene fordeles og hva vil det medføre? Den nye nasjonale helsereformen vektlegger forebygging på lokalplanet i kommunene. I Stortingsmelding nr. 47 (Samhandlingsreformen) står det at Det er behov for økt fokus på forebygging av psykiske lidelser, herunder et sterkere tverrsektorielt fokus på den psykososiale betydningen for lærings-, oppvekst- og arbeidsmiljø (s. 69). Når perspektivet utvides og den faglige aktiviteten flyttes ut av klinikken, ned på kommunenivået, og blir rettet mot forebygging og psykisk helsefremmende arbeid, kommer flere profesjoner inn i det tverrfaglige arbeidet. Lærere og førskolelærere representerer andre typer kompetanse og faglige tilnærmingsmåter enn de som helse- og sosialarbeidere praktiserer. At det psykiske helsearbeidet vil foregå i en annen organisatorisk og faglig sammenheng åpner for endringer i arbeidsinnholdet. Organiseringen i tverrfaglige ressursgrupper, betyr at nye arenaer opprettes. En kan tenke seg at muligheten for helhetlig tenkning blir styrket. Den sosialfaglige kompetansen kan få større betydning etter hvert som fagfeltet krever økt tverrfaglighet og får andre rammebetingelser. Psykisk og fysisk helsearbeid blant barn og unge kan bringes nærmere gjennom velferdstiltak av mer allmenn karakter innenfor lokalsamfunnets kontekst. Det krever at andre fagområder enn de tradisjonelle involveres i helsearbeidet. Men dette vil utvilsomt kreve nytenkning, nye stillingshjemler, nye kompetansebehov og mulige kostnadskrevende omlegginger. Hva skal dette inneholde og hvordan skal det kunne utvikles? Det vil være av stor betydning å unngå nye store administrasjonsoppgaver og byråkratisk kostnadsvekst. Kunnskapsutvikling Vi vil avrunde med ei bekymringsmelding som gjelder kunnskapsstatus på feltet. Den erfaringsbaserte, praksisnære kunnskapen fra velferdsstatens grasrotnivå finner vi i beskrivelser, beretninger, refleksjoner og vurderinger fra arbeidshverdagen til våre informanter. Men som nevnt er det ikke denne kunnskapen som legges til grunn for politiske prioriteringer. Isteden bygger prioriteringene på kunnskap hentet gjennom kvantifiserbare størrelser som kan være vesensforskjellig fra den erfarte virkeligheten, påpeker Vike

15 15 (2004:112). Velferdsstaten er i dag blitt umulig å realisere som velferdsgarantist for alle. Den kan ses på som en politisk utopi, men tas fortsatt alvorlig, til tross for alle omstillinger, endringer og innstramminger som skjer i forsøk på å redusere kostnadene. En konsekvens av nedskjæringer er ofte at profesjonsutøvernes faglige arbeid får dårlige kår. Når en reduserer vilkårene for faglighet i disse kvinneyrkene, undergraves i realiteten selve grunnlaget for velferdsstaten. Det er viktig å bygge kunnskap som tar utgangspunkt i det erfaringsmaterialet yrkesutøverne sitter på, hevder Vike, som selv bruker en antropologisk tilnærming i sin forskning. Antropologiske tilnærmingsmåter har ingen sterk posisjon i helseforskning, til tross for at de er velegnet for å få tak i kunnskapsformene som praktiseres i profesjonsutøvelsen. Med vår undersøkelse har vi gjennom en kvalitativ forskningsmetode beveget oss inn i hva vi kan kalle den praktiske lokalsamfunnsrelaterte velferdsdiskursen blant kommunale yrkesutøvere fra et bredt spekter av profesjoner, som gjennom sitt arbeid har innflytelse på barn og unges psykiske helse. Men vi har også erkjent oss selv som bærere av en forskningsdiskurs innenfor bestemte rammevilkår. Diskursbegrepet har blant annet å gjøre med hvem som bestemmer hva som er viktig og ikke viktig, det vil si hvem som har definisjonsmakten (Foucault 2001). Subtile mekanismer i styring av forskningen finnes. Det er derfor viktig å få til bredt sammensatte forskningsmiljøer som bevisst streber mot kontinuerlig å granske kritisk ikke bare helsetjenestens praksis, men også sin egen (Foss & Ellefsen 2005:21). Helsetjenesteforskningen har vært styrt av et medisinsk forskningsparadigme, utviklet innenfor sykdomsbehandlingens snevre kontekst. Forskningsmetodene har vært rettet inn mot spørsmål om hvilken behandling som har effekt, som gjør pasienten frisk. Når det ikke handler om sykdomsbehandling, men forebygging og helsefremmende arbeid, må andre spørsmål stilles som krever andre metoder for å kunne besvares. Men ikke alt faglig arbeid er skriftlig dokumenterbart. Det er vanskelig å få vist og fortalt hvorfor profesjonsutøverne trenger mer ressurser, hva det er i arbeidet som gjør det tids- og kapasitetskrevende. Hvordan formidle og nå fram med den erfaringsbaserte kunnskapen? Noe springer ut av prosessene selv, i kombinasjon med teoretisk og praktisk faglig arbeid over tid. Dette krever at fagfeltets yrkesutøvere selv får komme til orde. Først og fremst må gode spørsmål være: Hvilken kunnskap tjener praksisfeltets brukere? Hvordan ønsker vi å bidra til at velferdsstatens samlede helse- og velferdstilbud fortsetter å være et kollektivt gode som tar vare på barn og unge og sikrer dem en god oppvekst, selv der grunnleggende forutsetninger svikter?

16 16 Konklusjon Vår undersøkelse foregikk i mellomrommet mellom det praktiske brukerretta arbeidet og de bevilgende myndigheter i vårt velferdssamfunn som finansierer vår aktivitet. Det var de direkte profesjonserfaringene og vurderingene vi ønsket å samle inn, slik at de kan formidles tilbake til tjenestenivåets styrende oppdragsgivere. Det viktigste resultatet av undersøkelsen gir grunnlag for å si at ressursøkning er påkrevet, ikke bare i forhold til nye og annerledes arbeidsoppgaver som forebygging og psykisk helsefremmende arbeid, men også for å ivareta den nødvendige dokumentasjons- og rapporteringsvirksomheten. Denne synes i dag å være både en belastning og en salderingspost på mange arbeidsplasser, fordi underbemanning gjør at profesjonsutøverne prioriterer det direkte klientarbeidet som må gjøres og som de ønsker å gjøre på en faglig god måte. Dokumentasjon av arbeidet er viktig, ikke minst i det arbeidet som gjøres overfor barn og unge. Men kontrollvirksomhet som har løpt løpsk, går på tomgang og virker mot sin hensikt, må mildt sagt kunne kalles overflødig. Hovedsaken i velferdsstatens satsninger for å forebygge og fremme god psykisk helse hos barn og unge, angår innholdet i arbeidet som profesjonene utfører i direkte kontakt med barn og unge. Det innholdsmessige i arbeidet trenger oppmerksomhet og kvalitetssikring gjennom utdanningsløp som er mulig å gjennomføre for de som besitter stillingene, så vel som for de som velger yrker innen utdannings-, sosial- og helsesektoren. At yrkesutøverne trenes i å løfte blikket gjennom analytiske refleksjoner og en kritisk bevissthet om hvordan ting henger sammen, kan fremme den faglige arbeidsutøvelsen og bidra til positive prosesser i praksisfeltet som tjener brukernes interesser. I dette tilfellet er det barn og unge som skal sikres gode tjenestetilbud. Det er derfor viktig å styrke de helse- og sosialfaglige profesjonene med utdanningsløp som er tilpasset både et formalkunnskapsnivå og praksisfeltets arbeidsområder. Forutsetning for godt profesjonelt arbeid kan tenkes å ha sammenheng med at arbeidsbetingelser samsvarer med hva høyt kvalifiserte yrkesutøvere selv erfarer er formålstjenlig for jobben de skal gjøre i møte med brukerne. Litteratur Bakken, R., Brinchmann, A., Haukelien, H., Kroken, R. og Vike, H. (2005) Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten, Oslo: Gyldendal Akademisk. Bauman, Z. (1999) Globalisering, København: Hans Reitzels Forlag

17 17 Beck, U. (1992) Risk Society: towards a New Modernity, New Delhi: Sage. Bourdieu, P. (2000) Outline of a Theory of Practice, Cambridge: Cambridge University Press. Brofoss, K. E. & Larsen, F. (2009) Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ). Sluttrapport syntese og analyse av evalueringens delprosjekter, Oslo: Norges forskningsråd. Dahle, R. (2008) Profesjon og kjønn, i A. Molander og L. I. Terum (red.), Profesjonsstudier, Oslo: Universitetsforlaget, pp Dean, M. (2006) Governmentality: Magt og styring i det moderne samfund, Frederiksberg: Forlaget Sociologi. Engelstad, F. mfl. (2003) Makt og demokrati i arbeidslivet. Den Norske Makt og Demokratiutredningen , Oslo: Gyldendal Akademiske. Ericson, R. V. & Doyle, A. (2000) The Moral Hazards of neo-liberalism: Lessons from the Private Insurance Industry, Economy and Society, 29(4): Etzioni, A. (red.) (1969) The Semi Professions and their Organizations, New York: the Free Press. Evetts, J. (2003) The Sociological Analysis of Professionalism. Occupational Change in the Modern World, International Sociology, 18(2): Foss, C. & Ellefsen, B. (2005) Helsetjenesteforskning noen refleksjoner, i Christina Foss & Bodil Ellefsen (red.) Helsetjeneste-Forskning. Perspektiver, metoder og muligheter, Oslo: Universitetsforlaget, s Foucault, M. (2001) Talens forfatning, København: Hans Reitzel. Freidson, E. (2001) Professionalism, The Third Logic, Chicago: Polity Press. Giddens, A. (2000) En løbsk verden: Hvordan globaliseringen forandrer vores Tilværelse, Københhavn: Hans Reitzels Forlag. Haugland, R., Rønning, J., Lenschow, K. (2006) Evaluering av forsøk med familiesentre i Norge , Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Institutt for Klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Tromsø. Healy, K. & Meagher (2004) The reprofessionalization of social work: Collaborative approaches for achieving professional recognition, British Journal of Social Work, 34: Jessen, J. T. (2007) Mindre frihet og skjønn i forvaltning av velferd? Tidsskrift

18 18 for Velferdsforskning, Vol. 10, No. 4, s Kildal, N. og Kuhnle, S. (eds.) (2005) The Nordic welfare model and the idea of universalism. Normative Foundations of the Welfare State. The Nordic experience pp.13-33, London/New York: Routledge. Kroken, R. (2006) Nye perspektiver p sosialarbeideres samfunnsoppdrag, Nordisk sosialt arbeid nr. 4, vol. 26, s Mik-Meyer, N. og Villadsen, K. (2007) Magtens former. Sociologiske perspektiver på statens møde med borgeren, København: Hans Reitzels Forlag. Normann, S. (2009) Sosialfaglig kompetanse i psykisk helsearbeid for barn og unge, Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Universitetet i Tromsø. Rapport 1:2009. Power, M. (1999) The Audit Society. Rituals of Verification, New York: Oxford University Press. Rose, N. (2001) The Politics of Life Itself, Theory, Culture & Society 18 (6): St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid, Oslo: Det kongelige Helse- og omsorgsdepartement. Vike, H. (2004) Velferd uten grenser, Oslo: Akribe. i Siden : Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, Nord (RKBU), institutt ved Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet i Tromsø. ii Se Stortingsmelding nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Helse- og omsorgsdepartementet. iii