Ulykker, øvelser og læring et luftfartsperspektiv

Transkript

1 Ulykker, øvelser og læring et luftfartsperspektiv DSB konferanse «Samfunnssikkerhet 2013» Av Otto Lagarhus 1 Innhold i foredraget Hvordan luftfarten bruker erfaring fra operasjoner, øvelser/trening og ulykker To eksempler fra virkeligheten basert på egen erfaring i arbeid med internasjonale flyselskaper En konklusjon og min oppfatning om hvor skoen trykker mest Play 2

2 Luftfartens bruk av data fra operasjoner, øvelser/trening og ulykker Vårt eksempel i dag... Middelstort flyselskap; opererer ca. 50 moderne fly. Denne flyflåten utfører flygninger pr. dag. noe som medfører at det mange hundre ganger hver eneste dag.. skal finnes et luftdyktig fly ved gate i rett konfigurasjon og til rett tid skal finnes en besetning med rett kompetanse, sertifikater og korrekte manualer skal lastes bagasje, passasjerer, frakt, brennstoff, mat og drikke skal utføres hundrevis av mindre operasjoner i og utenfor flyet skal gjøres beregninger og foretas hundrevis av beslutninger som gjelder nettopp denne spesielle flygning 3 I bakgrunnen finnes funksjoner og personer som... foretar vedlikehold av fly håndterer reservedeler utarbeider prosedyrer trener flygere og kabinbesetninger samt mye, mye, mer..! En kompleks og intensiv virksomhet; mange mulighet for feil med potensiale for dramatiske konsekvenser 4

3 Innen luftfart har vi lært oss.. Å kontrollere den ene risikofaktor etter den andre, gjennom å etablere strukturerte feedbackprocesser med input fra.. daglige operasjoner trening og øvelser hendelser og ulykker Økt sikkerhet gjennom kontroll av risiko er en av hovedfaktorene som har gjort det mulig for den sivile flytrafikkens ekspansjon, og at det å fly har blitt allment akseptert 5 Analyser av operasjonene facts not fiction En fundamental forutsetning for utvikling mot et høyere sikkerhetsnivå er.. at problemer rapporteres og analyseres at operasjonene analyseres at resultat av trening og øvelser analyseres...men alt dette er verdiløst uten at tiltak settes i verk for korreksjon og for å hindre repetisjon 6

4 En kort gjennomgang av de viktigste rapporter i et moderne flyselskap Aircraft Log Teknisk - sikrer luftdyktighet Flight Occurence Report Avviksrapport; grundig analyser, tilrådninger Litt om rapporteringsvilje og konfidensiell rapportering Automatisk rapportering Volum, analyseverktøy, klassifisering Bruk av systemet i enkelthendelser 7 Trening og øvelser Grunntrening (inkl. selseksjon) Refresher training (testing) Utviklingen av treningsprogrammene («technical-to-man-to-team») Der det skorter mest er effektivt bruk av resultatene til forbedring av prosedyrer og rutiner (PDCA) 8

5 Havariberedskap og øvelser xx Havariberedskap er et krav for myndighetsgodkjennelse og internasjonal sertifisering gjennom IATA Sikrer stor fokus og god kontinuitét gjennom øvelser og trening..men det forhindrer ikke problemer på området; ref. eksemplene 9 Ulykker, øvelser og læring - eksempler To eksempler «fra virkeligheten», lagt litt bak i tid og litt «langt unna» Begge flyselskapene som er brukt i eksemplene er store, solide internasjonale selskaper 10 10

6 Ulykke, rapport, analyse Detaljer om ulykken brukt som eksempel i foredraget er ikke tilgjengelig i distribuert materiale 11 Ulykke 1, analyse & findings + ulykke 2, analyse & findings Detaljer om ulykkene brukt som eksempel i foredraget er ikke tilgjengelig i distribuert materiale 12

7 Konklusjon Luftfartens styrke sikkerhetsmessig er effektiv kontroll av risiko Arbeidet baseres på strukturert analyse av daglige operasjoner, incidenter, ulykker samt trening/øvelser I 2012 omkom mindre enn 600 mennesker som følge av transport med rutefly - «all time low», men man kan bli utsatt for «freak accidents» med store tapstall (kollisjoner, terrorisme) Utfordringen er fortsatt fokus i en tid med store forandringer som resultlat av effektiviseringer/kostnadsreduksjoner 13 Hvor trykker skoen mest..? HOVEDPROBLEM.....manglende implementering..manglende kontinuitet Gode hensikter fra ledelsen, men....nedprioriterer i forhold til «daily operations»..tillater at rapporter og forslag til forbedring støver ned i bokhylla 14

8 ...vi ser det igjen og igjen....unnskyldninger, forsinkelser, manglende implementering.. 15 Den største trusselen mot opprettholdelse av bra beredskap er.....over-fokus på de daglige rutiner og utfordringer, kombinert med manglende engasjement og forståelse 16

9 Ledelsens rolle - et stort ansvar «medarbeiderne fokuserer på lederens føtter» Toppledelsen må ta ansvar - gå foran Ikke bare administrasjonen også styret 17...from an accident report... «The company was infested by the disease of sloppiness, from the directors at the mahogany table in the boardroom to the deck hand manning the winch» 18