Kvalitetsregistre muligheter og utfordringer. Anne Høye leder Registerenheten SKDE

Transkript

1 Kvalitetsregistre muligheter og utfordringer Anne Høye leder Registerenheten SKDE

2 Hovedpunkter Hva? Hvorfor? Hvordan?

3 Hva?

4 Kvalitet Kvalitet omhandler i hvilken grad det som skjer av aktivitet og tiltak i helsetjenesten øker sannsynligheten for en ønsket helsegevinst for individet og for grupper av individer, gitt dagens kunnskap (innenfor gitte ressursrammer). Institute of Medicine 1990 Nasjonal Helseplan 2006

5 6 dimensjoner i den norske kvalitetsstrategien Er virkningsfulle (effectiveness) Er trygge og sikre (safety) Involverer brukerne og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte (efficiency) Er tilgjengelige og rettferdig fordelt (equity)

6 Definisjon kvalitetsregister Seleksjon: Hvilken pasientgruppe inkluderes? Tiltak: Hva ble gjort? Fulgte vi anbefalingene? Resultat: Hvordan gikk det?

7 Danske Regioners Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser : Et register som inneholder utvalgte, kvantifiserbare indikatorer som kan belyse deler av eller den samlede kvalitet på gitt behandling, ved å dokumentere resultater for en avgrenset pasientgruppe med utgangspunkt i individuelle behandlingsforløp.

8

9

10 Monitorering i helsetjenesten Pasient Aktuelt helseproblem Øvrig helsesituasjon Personlige ressurser Struktur Helsevesen Helsearbeidere Andre ressurser Prosess (aktivitet) Diagnose Behandling Uheldige hendelser Resultat (Kvalitet) Dødelighet Sykelighet Komplikasjoner Livskvalitet Donabedian

11 Kvalitetsregistre inneholder både: Strukturmål Prosessmål Kliniske resultatsmål Kobling mot sentrale registre (for eksempel Dødsårsaksregisteret og Reseptregisteret) øker muligheten for gode resultatsmål

12 Resultat som kvalitetsmål, for eksempel Opplevd smerte, bevegelighet og livskvalitet før og etter operasjon Symptomscore før og etter behandling Opplevd nytte av behandling, fornøydhet 30 dagers dødelighet Komplikasjonshyppighet Uheldige hendelser/bivirkninger Arbeidsførhet etter gitt behandling Funksjonsnivå etter endt rehabilitering

13 Indirekte kvalitetsmål Strukturvariabler - Antall helsearbeidere med spesialistkompetanse ved avdelingen Antall senger ved avdelingen Prosessvariabler - Behandling etter anerkjente retningslinjer Type diagnostisk utredning eller type behandling Ventetid Antall innleggelsesdøgn for en gitt tilstand Struktur- og prosessvariabler brukes som - Forklaringsvariabler når et resultat skal analyseres Indirekte kvalitetsmål (surrogatmål)

14 Egenskaper hos pasienten det må justeres for: Alvorlighetsgrad ved gitt sykdom Kjønn og alder Komorbiditet Ressurser Sosiale faktorer Annet?

15 Hvorfor?

16 Vi får mulighet til å få svar på 1. Om vi gjør det vi ønsker å gjøre 2. Om vi gjør det vi tror vi gjør 3. Om pasientene blir bedre

17 Bruk av registerdata - tre hovedspørsmål Gir data fra kvalitetsregistre oss mer kunnskap? Fører kunnskap til praksisendring? Fører praksisendring til bedre resultat for pasientene?

18 Gir data fra kvalitetsregistre oss mer kunnskap?

19 Evidenshierarkiet Q

20 Områder der RCT er sjelden benyttes Pasienter med sjeldne tilstander Pasienter med sammensatte problemer Komplekse intervensjoner Repeterte intervensjoner

21 RCT er er kostnadskrevende Bare finansielt sterke aktører har råd til å lage RCT er RCT er omfatter oftest patenterbare produkter

22 Ekstern validitet (gyldighet)? Inkluderte pasienter ofte ikke representative for de pasientgruppene som faktisk får behandling Begrenset observasjonsstid langtidseffekter av behandling er vanskelig å evaluere

23

24 RCT i forhold til kohortestudier med bruk av registerdata Efficacy er intervensjonen virksom? Ressurskrevende, ideell setting Svært selektert pasientpopulasjon Deltakelse og etterfølgelse blir nøye monitorert. Effectiveness er intervensjonen virksom når den settes ut i vanlig praksis? Måling i vanlig praksis Lite eller ingen seleksjon utover den kliniske indikasjonen Fleksibilitet nødvendig, som i vanlig praksis

25 Fører kunnskap til praksisendring?

26 Hva forårsaker endring?* Hindringer for praksisendring kan foreligge på ulike nivåer i helsetjenesten: Pasient Den enkelte behandler Gruppe/team Virksomheten Utenforliggende forhold *Grol R, Grimshaw J: From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. The Lancet vol 362: oct 11, 2003

27 Hvis praksisendring er ønskelig Involver de riktige personene Velg en målsetting som er så evidensbasert som mulig gjennomførbar attraktiv for de som er involvert Rett innsatsen mot ulike nivåer Definer hva som skal til for å lykkes Gi regelmessig tilbakemelding til involverte parter

28 Fører praksisendring til bedre behandlingsresultat for pasientene?

29 Donabedian: Hvis registre skal kunne benyttes slik vi ønsker må det være mulig å endre struktur og/eller prosess for på den måten å påvirke endepunktet Forutsetningen er at det eksisterer en kausal sammenheng mellom prosess og endepunkt og struktur og endepunkt 29 November 30, 2010

30 KVALITET Med andre ord.. Strukt ur Prosess Resultat

31 Struktur og resultat - Ingen studier bekrefter sammenheng - Unntak: bemanning og profesjonsautonomi Struktur og prosess - Sammenheng vist - Bedre sammenheng på gruppe/teamnivå Prosess og resultat - Sammenheng mellom organisatoriske prosesser og resultat vist - Team/gruppenivå - Oftest mortalitet/uheldige hendelser

32 Eksempel: Endophtalmitt (øyeeplebetennelse) etter kataraktoperasjon Nationella kataraktregisteret i Sverige: opprettet 1992 Alle kataraktoperasjoner ved alle klinikker registreres ( operasjoner årlig) Registrering av endoftalmitt fra 1998 Incidens ved registreringsstart i 1998: ca 0.1 % Store forskjeller mellom klinikkene mht bruk av antibiotika (både type og administrasjon) På samme tid: enkelte mindre studier tydet på bedre behandlingsresultat ved bruk av cefuroxim i fremre øyekammer under selve operasjonen.

33 Endophtalmitis following cataract surgery in Sweden: national prospective survey (Wejde G, Montan P et al, Acta Ophtalmologica Scandinavica 2005): operasjoner Signifikant lavere risiko for endoftalmitt ble funnet hos pasienter som fikk cefuroxim i fremre øyekammer Incidens av endoftalmitt: 0.06 %

34 Endophtalmitis after cataract surgery. A nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. (Lundström M, Wejde G et al, Ophtalmology 2007): Cefuroxim gis ved nesten alle operasjoner ved alle klinikker (99.1 %) Incidens av endoftalmitt % Valg av operasjonssnitt har liten betydning for forekomst av endoftalmitt.

35 Kunnskapsgrunnlag (RCT, rapporter fra registeret, forskning fra registeret) Endring av praksis (økende bruk av cefuroxim i fremre øyekammer) Kvalitet Færre uheldige hendelser (incidens 0.1 % 0.06% 0.05 %)

36 Konklusjon 1. Bruk av registerdata øker kunnskapsgrunnlaget Gir studier med høy ekstern validitet Mindre ressurskrevende enn randomiserte studier Kan benyttes som supplement til RCT er mulighet til å studere komplekse intervensjoner real life mulighet til studier av små sub-grupper/ sjeldne tilstander mulighet til å undersøke endringer i både prosess, struktur og endepunkt Kan kobles (for eksempel kvalitetsregistre med sentrale registre) for bedre utnyttelse av data Forutsetter god design og god datakvalitet

37 Konklusjon forts.. 2. Mye forskning gjenstår for å se om det er noen sammenheng mellom økt kunnskap, atferdsendring og outcome. Dette gjelder all form for kunnskap, ikke bare studier med bruk av registerdata.

38 Konklusjon forts 3. Kvalitetsregistre har gode forutsetninger for å knytte sammen økt kunnskap med atferdsendring Gjennomførbart i en realistisk setting Kan fange opp komplekse intervensjoner Regelmessig monitorering Tilbakemelding til involverte parter Forutsetter god klinisk forankring!

39 Hvordan?

40 Ja, vi vil etablere et kvalitetsregister! 1. Målsetting og design 2. Organisering 3. Juridiske problemstillinger

41 OPPSTART (FASE 1) FASEINNDELING REGISTRE IMPLEMENTERING (FASE 2) DRIFT (FASE 3) REGISTRERING Idé Protokoll Analyseklart datasett Rapport IT-verktøy på plass registrering starter

42 Målsetting og design Hva er formålet/hensikten med registeret? Hvilke spørsmål ønsker vi egentlig svar på? Kan systematisk registrering gi grunnlag for 1. endring av praksis 2. forbedring av kvalitet? Hvilke analyser kan gi svar på spørsmålene? Er kvalitetsregister faktisk en egnet metode for det vi ønsker svar på?

43 Målsetting og design forts Finnes det tilsvarende eller lignende registre i Norge eller andre land? Bakgrunnsvariabler fra andre kilder (EPJ, SSB, Folkeregisteret)? Litteraturgjennomgang - undersøke om det finnes etablerte, validerte kvalitetsmål Ha med IKT-kompetanse fra starten Holde antall variabler nede small is beautiful!

44 Kunnskapsbasert praksis? Rosenberg W, Donald A ( BMJ 1995) Evidence based medicine: an approach to clinical solving: 1. Formuler en tydelig, klinisk problemstilling sett fra pasientens ståsted 2. Let i litteratur og tilgjengelige kunnskapskilder etter relevant forskning 3. Evaluer og gjør en kritisk vurdering av validitet (dvs om det kan gjentas) og praktisk nytte 4. Implementer i klinisk praksis

45 Organisering av kvalitetsregistre Databehandlingsansvarlig Nasjonal styringsgruppe Daglig ledelse og sekretariat for registeret Sikre god faglig forankring Organisering av pasientdata

46 Faglig forankring Opplevd ansvar for egne data Tillit til analysene Tolkningsfeil Datakvalitet

47 To hovedspørsmål: 1. Hvilken type kunnskap trenger vi for å vite at det vi gjør faktisk er til beste for pasienten? 2. Hvordan skaffer vi oss denne kunnskapen?

48 Takk for oppmerksomheten!