Samhandling og kommunikasjon i helsetjenesten - utfordringer og muligheter sett fra mitt ståsted som kommuneoverlege i en by

Transkript

1 Samhandling og kommunikasjon i helsetjenesten - utfordringer og muligheter sett fra mitt ståsted som kommuneoverlege i en by Kommuneoverlege i Trondheim Helge Garåsen, Tromsø, 23. april 2008

2 Samhandlingsarenaen Pasienten i sentrum?? Annet kom. helsepersonell Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Forvaltningen Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie

3 Bruk av spesialisthelsetjeneste relatert til funksjonsnivå (avvik fra snittet) 200,0 % 180,0 % 160,0 % 140,0 % 120,0 % 100,0 % 80,0 % 60,0 % 40,0 % 20,0 % 0,0 % 1,00-1,25 1,25-1,50 1,50-1,75 1,75-2,00 2,00-2,25 2,25-2,50 2,50-2,75 2,75-3,00 3,00-3,25 3,25-3,50 3,50-3,75 3,75-4,00 Antall poliklinikkbesøk Antall elektive sykehusopphold Totalt elektiv liggetid Antall øhjelpsopphold Totalt øhjelp-liggetid

4 Identifiserte samhandlingskjeder/- prosesser i helsetjenesten Servise, støttetjenester, forvaltning Den akuttmedisinske kjeden Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Den veiledede samhandlingen Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

5 Hvem legger inn i Trondheim? 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % fastlege legevakt Skaden/spes. direkte/andre 10 % 0 % Kardiologen Lungeavd Ortopeden

6 Vurdert nytte av innleggelsesskriv Lav Midels Høy Sykehistorie Symptomer Medisiner ADL Nettverk Omsorgsbehov (BMC Health Services Research 2007,7:133. )

7 Vurdert nytte av epikrisen Lav Midels Høy Sykehistorie Symptomer Medisiner ADL Nettverk Omsorgsbehov (BMC Health Services Research 2007,7:133.)

8 Opplysninger om faste medisiner i epikrisene 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % avd.1 avd.2 avd. 3 0 % Ikke nytte Litt nytte Nytte God nytte

9 Case - sonen får skylda Vedtak NPE :Erstatning tilkjennes for feilmedisinering i eget hjem. Årsak: Samme dose gitt av hj.spl. vha dosett i lengre tid, men i tillegg ny resept på morfinpreparat skrevet ev fastlege og gitt til kona som selv ga dette preparatet til mannen. Mannen ble kvalm, spiste lite, ble avmagret og døde i løpet av noen uker. D: Pneumoni og forgiftning Årsak: Manglende dokumentasjon på dialog med pasient og fastlege

10 Felles medikamentrutiner fastlegene og omsorgstjenestene* Små kommuner Mellomstore kommuner Store kommuner Storbyer IS SHdir 2006/ Eget materiale * omsorgstjenestenes svar

11 Case - Sonen får medhold Dame f Noe dement, men vil ikke ha noe særlig hjelp Innlagt i des. 06 i forkommen tilstand. St.Olav synes at sonen ikke har gjort jobben sin, brev til helsetilsynet Svar : Intet klandreverdig, sonen har gjort det som gjerast skal Årsak: God felles dokumentasjon i fastlegens og hjemmesykepleiens journaler, men ingen informasjon om samtykkekompetansen på sykehuset

12 Hvordan kommuniserer fastlegene og omsorgstjenestene*? Små Mellomstore Store Storbyer 20 0 Faste møter Møter ved behov Telefon Hjemmejournal Andre måter IS SHdir 2006/ Eget materiale * omsorgstjenestenes svar

13 Hovedregelen om samtykke Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke (f.eks. påtrengende nødvendig - ø.hjelp). Pasientrettighetsloven 4-1

14 Krav til gyldig samtykke Frivillig Informert Uttrykkelig Dokumenterbart Avgitt av kompetent person Kravene er situasjonsavhengige, men alle må være oppfylt samtidig.

15 Forsvarlig samhandling Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell Helsepersonelloven 4

16 Dokumentasjonsplikten (bl.a.) Symptomer, objektive funn, undersøkelser, hendelsesforløp, hvilke prosedyrer. Helsepersonell har et selvstendig ansvar mht sin egen dokumentasjonsplikt Opplysinger om overføring av journal/opplysninger skal dokumenteres Det skal dokumenteres at en samhandler med andre (og pas. kan motsette seg dette)

17 Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen Aktiv i oppfølgingen Pasient- og pårørendeopplæring

18 Bolig Steder for forbedring av Hj. sykepl samhandling Sykehjem!. Interimavd Individualisert e behandlingsplaner Fastlege Legevakt 3. Alternativer til innlegging sykehus Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning Innleggelse Poliklinikk 2. Akutt - poliklinikk Dagbehandling

19 Behandlingsplaner Faglig kvalitet (Beste praksis/evdence based) Kommunehelsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Ressursbruk knyttet til pasientforløpet (bla. KPP) For hver behandlingsplan/pasienter med en gitt diagnose utnevnes Planansvarlig lege En metodeansvarlig Støttes av en egen veildergruppe ved sykehuset Fra Sykehuset Østfold

20 Forvaltningen med sine enkeltvedtak Enkeltvedtak Saksbehandlingsregler (form) Innsyn Veiledningsplikt Saksbehandlingstid Foreløpig svar Taushetsplikt Fullmektig Klagerett Klageorgan Fylkesmannen

21 Elektronisk støtte Elektronisk individuell plan (Sampro) Kjernejournal Call centre

22 Kjernejournalkonseptet Utlevering til kjernejournalansvarlig Utlevering etter forhåndsdefinerte regler Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring Sykehus, Legespesialist Allmennlege, Legevakt Kjernejournalansvarlig EPJ Samtykkebasert kjernejournal Utlevert legemiddel Apotek eresept Sentral ereseptsystem Pleie- og omsorgstjenesten Pasient

23 Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten Pasient Kjernejournal CAVE Medisinkort Kari Normann Motbakken Trangsundet Pårørende Fastlege Allergi Blodtype Individuell plan Egenjournal Indeks Donasjon Heleskort gravide Legemidler i bruk Oppdatert: Fastlege: Fredrik Bufast Faste medisiner Tabl Atenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Tabl Furix 25 mg 1 tablett daglig Vanndrivende Tabl Lipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterol Tabl Albyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende Ved behov Tabl Imovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker Ny resept/endring Dato: Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille Faste medisiner Tabl Atenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

24 Kommunikasjon om kronisk syke - Call Centre Trenings-og opplæringssent. Kontakt Vurdering Informasjon Veiledning Koordinering Poliklinikk Sykehus Hjemmetjenester Fastlege Pårørende, frivillige Andre tjenester

25 Etablering av en kjernejournalen Lokalsykehus 1 Journal 1 Laboratorium Lokalsykehus 2 Journal 2 Kjernejournal Opphold Opphold Røntgen Røntgen Lab Lab Patologi Patologi Indeks Journal 4 AMK Legevakt RTV, NPR... Regionsykehus Journal 3 Journal 2 Rehabilitering En kjernejournal er en løsning som vil kunne dekke tre hovedfunksjoner: gjøre klar til utlevering av livbergende informasjon gi oversikt over hvor informasjon om pasient kan være (en kontaktindeks) Kunne automatisere forespørsel og utleveringen av informasjon

26 Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga dekompensert hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Febril. Pyelonefritt Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl Reinnlegges etter 1 uke med urosepsis. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem. Else, 80 år, fra Helge-land Alternative sykdomsforløp Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga dekompensert hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen på Søbstad Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien

27 Søbstadstudien Log Survival Function 0,0 Hospital General hospital group Intervention group -0,1 Log Survival -0,2-0,3-0, days Overlevelse Søbstad-gruppen: 335,7 dager (95 % CI 312,0-359,4) Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292,8 dager (95 % CI 264,1-321,5) p=0, Scand J Pub Health 2008;36:

28 Øya helsehus