PROSJEKTRAPPORT. ADEL Aktiv Deltaker i Eget Liv

Transkript

1 Bydel Gamle Oslo PROSJEKTRAPPORT ADEL Aktiv Deltaker i Eget Liv Prosjektleder: Synnøve Solgård E-post: synnove.solgaard@bgo.oslo.kommune.no Oslo

2 Innhold 1 Sammendrag Innledning Bakgrunn for prosjektet Arbeidsmetoder Dagens organisering i helse og omsorgsavdelingene i bydelen Begreper Perspektiver til vurdering Informasjon Bruker Tildeling av hverdagsrehabilitering Kartlegging Vedtak Ansatte Kompetanse Økonomi Organisering av hverdagsrehabilitering Eksempel Eksempel Hverdagsrehabilitering, rehabilitering og forebygging Holdninger og kompetanse opplæring Forslag til tjenester Oppsummering / konklusjon Litteratur: Vedlegg 1 Serviceerklæring Edinburgh og Fredericia Vedlegg 2 COPM dansk versjon Vedlegg 3 TUG Vedlegg 4 Funksjonsmåling COOP/WONCA Vedlegg 5 Spørreskjema helse Vedlegg 6 Up and og test Vedlegg 7 Chair stand test 2

3 1 Sammendrag Flere eldre, færre med helsefaglig utdannelse relativt til antall eldre, og trangere økonomi fremover vil gi utfordringer på helse- og omsorgsområdet i årene som kommer. En satsing på Hverdagsrehabilitering er ett av tiltakene som kan hjelpe oss til å være bedre rustet for å imøtekomme disse utfordringene i fremtiden. Fokus må endres fra behandling til rehabilitering, fra lengst mulig i eget hjem til lengst mulig i eget liv slik flere kommuner med hell har gjort i Sverige, Danmark og Norge (Månsson 2009, Kjellberg et al 2011, Kjellberg & Ibsen 2012, Hauglum 2012, Gundersen 2012). Hverdagsrehabilitering tar utgangspunkt i en rehabiliterende tankegang og skjer i brukerens eget hjem og nærmiljø. Det er brukeren som selv setter mål for intervensjonen, og personalet hjelper og guider brukeren til å nå målene sine istedenfor å utføre oppgavene for brukeren. Dette omtales som et paradigmeskifte i eldreomsorgen. I Danmark har man målt brukertilfredshet, selvhjulpenhet, behov for praktiske tjenester og økonomiske konsekvenser, og undersøkelsene viser at innføring av hverdagsrehabilitering har vært en suksess på alle områdene (Kjellberg & Ibsen 2012, Kjellberg 2010, Kjellberg et al 2011). Hverdagsrehabilitering slik den er gjennomført i disse undersøkelsene har altså gitt en mer effektiv tjeneste til lavere kostnader, samtidig som innbyggerne har fått økt livskvalitet gjennom i større grad mestre hverdagsaktiviteter. Denne rapporten samler erfaringer fra flere kommuner og land og skal danne grunnlag for beslutninger om veien videre for helse og omsorgstjenestene i Bydel Gamle Oslo. Hverdagsrehabilitering har forskjellige navn i forskjellige kommuner: Lengst mulig i eget liv, Gjør borgeren til mester, Aktiv pleie, Trening til selvhjelp, Hjemmebasert rehabilitering, Hjelp til selvhjelp, Aktiv alderdom, Hjemmerehabilitering, Leve HELE LIVET, Aktiv i eget liv, Vossamodellen, Best hjemme, Trening som hjelp, osv. Bydel Gamle Oslo kaller det ADEL Aktiv Deltaker i Eget Liv. 3

4 2 Innledning 2.1 Bakgrunn for prosjektet Prosjektet Aktiv Deltaker i Eget Liv ble iverksatt for å skape endrede arbeidsmetoder og holdninger til hva som er en kvalitativ god måte å yte tjenester på i hjemmetjenestene. Fokus skal være på rehabilitering og forebygging, med brukerens ressurser og potensialer i sentrum. Før en starter opp med endringsarbeidet i bydelen ville man undersøke hva andre kommuner gjør/har gjort innenfor samme område samt se på hvilke føringer som er styrende for tjenestene. Omsorgskrisen skapes ikke av eldrebølgen. Den skapes av forestillingen om at omsorg ikke kan gjøres annerledes enn i dag. Kåre Hagen (Arendalskonferansen 2011). Bydel Gamle Oslo er en bydel med ca innbyggere. Av disse er 2187 personer over 67 år og 5841 personer er i aldersgruppen år (Bydelsstatistikken per ). Bydel Gamle Oslo er den bydelen i Oslo med flest tilrettelagte boliger for eldre og funksjonshemmede selv om bydelen kun er den 8. største bydelen i folketall. Bydelen har i snitt lavest inntekt i Oslo etter fylte 40 år. Antallet eldre i befolkningen vil stige i årene som kommer, og dermed også utgiftspresset for hjemmetjenestene. I Oslo har det vært nedgang i veksten for gruppene år og 80 år og eldre, for Bydel Gamle Oslo forventes gruppen år å øke gradvis, mens det i gruppen 80+ forventes en vekst fra 2018 (Befolkningsfremskrivning for Oslo , Oslo statistikken). Forventet levealder har økt med 30 år etter 1900 ( og mange venter seg at kommende generasjoner eldre har andre forventninger og krav til helsetjenestene enn tidligere. Selv om vi står overfor store demografiske utfordringer med økende antall eldre, vil de fleste være friske, aktive og ressurssterke innbyggere som deltar i samfunnslivet. Samtidig vil det økende antall eldre også føre til flere eldre med funksjonssvikt, mange blir skrøpelige, og flere risikerer diabetes, kreft, lidelser i hjerte-kar og muskel-skjelettsystemet samt psykisk uhelse og demens. (Folkehelseinstituttet 2010). De eldste eldre er spesielt utsatt for sykdommer og funksjonsnedsettelser, noe som øker risikoen for ikke å være selvstendig i ADL (Aktiviteter i Daglig Livet). Den nye helse- og omsorgsloven og samhandlingsreformen har gitt kommunene økt ansvar for forebygging, helsefremmende arbeid og tidlig innsats, herunder habilitering og rehabilitering (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, St.mld Nasjonal helse- og omsorgsplan). Målet med samhandlingsreformen er å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det, nærmest mulig der de bor. De skal få rett behandling til rett tid på rett sted, gjennom et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Tjenestene skal ha god kvalitet, høy pasientsikkerhet, lav ventetid og være mest mulig tilpasset den enkelte bruker. En større del av veksten i helsebudsjettene fremover skal komme i kommunene. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal utvikles i tråd med målene til samhandlingsreformen. Samhandlingsreformen startet offisielt 1. januar 2012 med to nye lover og en rekke økonomiske og faglige virkemidler. 4

5 Fra bydelens budsjettforslag for 2013 (s 100): Pleie- og omsorgstjenestene skal tilrettelegges slik at den enkelte i størst mulig grad kan bevare sin selvstendighet og selvhjulpenhet. Tjenestetilbudet skal være differensiert og tilpasset den enkelte brukers behov, medbestemmelse og valgfrihet skal være i fokus. Fokuset på aktiv aldring er ikke noe nytt, WHO (World Health Organization) skrev allerede i 2002 om en ny måte å se på eldre: It is time for a new paradigm, one that views older people as active participants in an ageintegrated society and as active contributors as well as beneficiaries of development (WHO 2002). Active ageing is the process of optimizing opportunities for health, participation and security in order to enhance quality of life as people age. It applies to both individuals and population groups. Active ageing allows people to realize their potential for physical, social, and mental well-being throughout the life course and to participate in society, while providing them with adequate protection, security and care when they need. The word active refers to continuing participation in social, economic, cultural, spiritual and civic affairs, not just the ability to be physically active or to participate in the labour force. Older people who retire from work, are ill or live with disabilities can remain active contributors to their families, peers, communities and nations. Active ageing aims to extend healthy life expectancy and quality of life for all people as they age. ( Arbeidsmetoder Prosjekt ADEL har hatt en prosjektleder og en prosjektgruppe. Prosjektleder har arbeidet med å oppspore og gå gjennom erfaringer og litteratur fra andre kommuner og land samt nasjonale og lokale føringer for helse- og omsorgstjenestene. Resultatet er presentert i denne rapporten. Prosjektleder har vært Synnøve Solgård. Prosjektgruppen har bestått av Vigdis G. Haugen, Shaun M. Reid, Camilla Amundsen, Katharina Fjeldal, Ariana M. Larsen, Oddny M. Eriksen og Synnøve Solgård. Deltakerne møttes hver andre/tredje uke, en til to timer hver gang. Gruppen har vært gjennom en prosess der holdninger til hvordan man kan organisere og yte tjenester har endret seg. Prosjektgruppen har fungert som oppstarten på et nettverk og deltakerne har opparbeidet seg kompetanse om hverdagsrehabilitering. Det har vært diskusjoner rundt innholdet i hverdagsrehabilitering og gruppen har utarbeidet en kompetansehevingsplan for bydelen. 2.3 Dagens organisering i helse og omsorgsavdelingene i bydelen Bydelen er organisert etter bestiller/utfører modell. Avdelingene myndighetsoppgaver og tiltak Helse og Omsorg hhv vedtar og yter tjenester til innbyggere over 18 år. Hjemmetjenesten (Hjemmesykepleie og Praktisk Bistand), Psykisk helse og Boliger med bistand hører til under Tiltak Helse og Omsorg, mens Bestillerenheten og Enhet Forebygging og Rehabilitering (med fysio- og ergoterapeuter, Tverrfaglig Rehabiliterings Team TRT, Dagrehabilitering og Dagsenter) hører til under Myndighetsoppgaver Helse og Omsorg. Hjemmesykepleien er delt i tre team (rødt, blått og gult), og praktisk bistand er ett team. Det er 4,5 fysioterapeuter og 4 ergoterapeuter som jobber med rehabilitering og tilrettelegging i hjemmet, dagrehabilitering, forebyggende gruppeaktiviteter og tverrfaglig rehabiliteringsteam i avdelingen. 5

6 3 Begreper Forskjellige kommuner og land bruker ulike begreper for å beskrive sine tilbud om rehabilitering i hjemmet. Det er ulike oppfatninger om hva begrepene innebærer/inneholder. I dette kapittelet defineres begrepene slik de blir brukt i denne rapporten. Hverdagsmestring Det grunnleggende forebyggende og rehabiliterende tankesettet. Fokus på å fremme mestring i hverdagen. Hjemmerehabilitering Overordnet begrep som rommer både hverdagsrehabilitering og spesifikk rehabilitering. Hverdagsrehabilitering Arbeidsform. Utføres av personalet i hjemmetjenesten under veiledning av ergoterapeuter og fysioterapeuter. Spesifikk rehabilitering Utføres i bydelen primært av fysio- og ergoterapeuter. Hverdagsmestring er et forebyggende og rehabiliterende tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett funksjonsnivå. Brukerstyring og vektlegging av den enkeltes ressurser og deltakelse står sentralt. Dette tankesettet er ikke forskjellig fra tradisjonell rehabilitering og det er derfor ikke unikt for hverdagsrehabilitering. Utfordringen er å anvende dette tankesettet i nye sammenhenger (Ness et al 2012). Prosjektgruppen Hverdagsrehabilitering i Norge (2012): Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Rapport til HOD Hhs Fra Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering (Ness et al 2012) 6

7 Det finnes kunnskap og forskning om at overpleie av eldre mennesker kan lede til tap av funksjoner og dermed økt passivitet (Åhlfeld 2009). Å jobbe med en rehabiliterende holdning sammen med brukerne innebærer å ha et støttende fokus, istedenfor et hjelpende. I tillegg handler det om å kunne se situasjoner i hverdagen som treningstilfeller for å opprettholde eller forbedre funksjoner (Lundgren og Odebo 2010). Åhlfeld (2009) skriver at et rehabiliterande och aktiverande förhållningssett (rehabiliterende tankesett) ikke bare skal ha et snevert fokus på helseeffekter og forandringer, men at det også handler om respekt for individet, om verdighet og om etikk. Det handler om å ikke ta aktiviteter, funksjoner, handlingsrom, innflytelse og makt fra den eldre personen. Det rehabiliterande och aktiverande förhållningssett skal ikke lede til at eldre personer tvinges til å gjøre noe de ikke prioriterer, og arbeidet skal utgå fra det enkelte menneskets ønsker. For å forstå hverdagsrehabilitering må man ha i bakhodet hva rehabilitering er. En mye brukt definisjon som også finnes i Forskrift om habilitering og rehabilitering 2 er: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. I Sverige og svensk litteratur er det tre begreper som dukker opp, hemrehabilitering, vardagsrehabilitering og specifik rehabilitering. Hemrehabilitering brukes som et overordnet begrep på rehabilitering i hjemmet og inkluderer ulike tjenester, bl.a specifik rehabilitering og vardagsrehabilitering (Månsson 2007, Gustafsson et al. 2010). Vardagsrehabilitering innebærer at ergo- og fysioterapeuter veileder pleie- og hjemmepersonalet til ikke å ta over de funksjoner den enkelte bruker har, men støtter innbyggernes ressurser og deltakelse i hverdagssituasjoner. Denne type tverrfaglig samarbeid er ofte forankret i hjemmetjenesten, men med felles tankesett om å fremme mestring i hverdagen. Specifik rehabilitering er tidsavgrensede og målrettede tiltak som utføres av ergoterapeuter og fysioterapeuter. Den inkluderer mer utdypet kunnskap om sykdom, skade, behandling og trening enn vardagsrehabilitering, og har ofte sin forankring i kommunens rehabiliteringstjeneste (Månsson 2007, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) og Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) 2011). Flere svenske rapporter tydeliggjør at hverdagsrehabilitering inkluderer utvikling av et helsefremmende, forebyggende og rehabiliterende tankesett, og krever bevisstgjøring og opplæring av hjemme- og pleiepersonell (Johansson og Sundqvist 2009, Hallin et al 2011). I Fredericia kommune i Danmark har de hentet inspirasjon til sin hverdagsrehabilitering fra Østersund (Sverige) og beskriver hverdagsrehabilitering som en rehabiliterende innsats som: Ytes i borgerens eget hjem eller nærmiljø. Har til formål at borgeren skal utvikle, gjenvinne, beholde eller forebygge reduksjon i sitt funksjonsnivå. Tar utgangpunkt i hjemmetjenesten. 7

8 Har hjemmetjenestens personale som basis, ergo- og fysioterapeuter er motor og sykepleiere/hjemmepleieledere er samarbeidspartnere. Det er de siste to punktene som skiller hverdagsrehabilitering fra tradisjonell rehabilitering i kommunene. Dansk Sundhedsinstitutt skriver at hverdagsrehabilitering skiller seg fra tradisjonell hjemmepleje på en rekke konkrete punkter: Formål: Hvor arbejdet i den almindelige hjemmepleje tager udgangspunkt i de mål, der er formuleret af kommunen med afsæt i borgerens rettigheder (eksempelvis hjælp til personlig pleje), tager arbejdet med hverdagsrehabilitering udgangspunkt i de mål, der er formuleret af borgeren med afsæt i COPM 1 (eksempelvis at kunne gå til byen og handle). Fokus: Hvor medarbejderne i den almindelige hjemmepleje er optaget af at løse opgaver for borgerne, er medarbejderne i hverdagsrehabilitering optaget af at hjælpe borgerne til at klare opgaverne selv. Tid: Hvor tidsforbruget i den almindelige hjemmepleje er konstant og evt. stigende over tid, er tidsforbruget i hverdagsrehabiliteringen kendetegnet ved, at der bruges meget tid i starten, hvorefter tidsforbruget falder, indtil borgeren ideelt set afsluttes fra hjælpen. Justering: Hvor arbejdet i den almindelige hjemmepleje er præget af gentagen løsning af samme opgave, er arbejdet med hverdagsrehabilitering kendetegnet ved et løbende krav om justering af mål og delmål, idet borgerens færdigheder udvikles, og hjemmeplejens indsats skal tilpasses herefter. (Kjellberg m.fl. 2011, s. 6) Hverdagsrehabilitering brukes i denne rapporten om denne måten å arbeide på. 1 COPM: se forklaring s

9 4 Perspektiver til vurdering Her følger noen anbefalinger en bør ta med seg i planleggingen av hvordan bydelens tjenester best kan utvikles og tilrettelegges. 4.1 Informasjon I flere kommuner som jobber med hverdagsrehabilitering stilles det krav til innbyggerne, og det beskrives hvilke krav innbyggerne kan stille til kommunen, dvs. innbyggernes rettigheter og ansvar defineres (City of Edinburgh 2009, Kjellberg et al 2011). Slagordet i Fredericia kommune er man må yde for å nyde. De har erfart at både ansatte og innbyggerne i kommunen må endre holdninger for å lykkes med hverdagsrehabilitering. Kommunen må informere om hva slags tjenester som tilbys og hvordan tjenestene fungerer. Dette må skje både til innbyggerne og til samarbeidspartnere internt og eksternt. Nettsidene må oppdateres slik at de som søker på nettet finner frem til riktig informasjon om hvordan bydelen yter tjenester. Noen kommuner har laget informasjonsmateriell (brosjyre e.l.) som gis til samarbeidspartnere (sykehus, fastleger osv). Særlig viktig er det at brukere og pårørende føler seg trygge på at de vil få den hjelpen og støtten de trenger, og dette kan løses for eksempel med å lage en egen informasjonsbrosjyre rettet mot brukere og pårørende (Helsedirektoratet 2012). Riktig informasjon til brukere, pårørende og samarbeidspartnere vil bidra til å styrke rehabiliteringsprosessen fra brukerens første kontakt med bydelen, da forventningene styres i forhold til hvilke tjenester som tilbys og hvordan de ytes. 4.2 Bruker Hverdagsrehabilitering tar utgangspunkt i innbyggers ønsker og individuelle mål (Kjellberg et al 2012). En norsk undersøkelse viser at brukerne som har mottatt rehabiliteringstilbud i hjemmet er fornøyde med tilbudet. Brukerne opplevde det som positivt at det ble stilt krav til dem selv om de måtte trene for å nå både kortsiktige og langsiktige mål om et høyere funksjonsnivå. Dette gir resultater, og brukeren opplever mestring. Den økte mestringsfølelsen som følger med økt funksjonsnivå ser også ut til å ha positive effekter på brukerens psykiske helse, og øker dermed trivsel, livskvalitet og brukerens deltakelse i det sosiale liv. Rent praktisk medfører økt funksjonsnivå at brukeren kan bli boende lenger i eget hjem, og reduserer behovet for omsorgstjenester. Dette er noe de fleste brukerne ønsker, og som også ønskes av deres pårørende (Helsedirektoratet 2012). Om vi hjelper bruker til å klare mer selv, vil det føre til en bedre fungerende bruker som trenger mindre hjelp fra tjenesteapparatet. Målet for bydelen bør være å hjelpe til med å holde bruker i de ytterste deler av sirkelen så lenge som mulig. 9

10 Nivå 4 Nivå 3 Nivå 2 Nivå 1 Nivå 1: Helsefremmende og forebyggende arbeid, tidlig oppsporing Nivå 2: Rehabilitering og trening Nivå 3: Hjelpemidler Nivå 4: Pleie og behandling LMiEL 2011 L. Thule Undersøkelsen viser videre at individuelle trekk ved brukerne er viktige for å lykkes med rehabilitering i hjemmet. Av særlig betydning er det at brukerne selv er motiverte, eller lar seg motivere, til å gjøre en innsats. Dette understrekes også i rapportene fra Fredericia (Kjellberg et al 2011). Brukernes motivasjon har avgjørende betydning for å lære og å fastholde ferdigheter. Utbytte og tilfredshet med forløpet økes betydelig når brukeren deltar aktivt i målsetting for sin trening (Andersen 2009). Videre må brukerne ha et funksjonsnivå som er høyt nok til at de kan fungere i eget hjem uten døgntilsyn, og de bør ha et rehabiliteringspotensial. Sistnevnte innebærer at de har mulighet til å forbedre sitt funksjonsnivå (Helsedirektoratet 2012). Flere undersøkelser viser at målene for et rehabiliteringsforløp ofte er forskjellige sett fra brukers, pårørendes og de profesjonelles synsvinkel (Djik, 2001, Christiansen 2005). Dermed understrekes brukers sentrale rolle i oppsetting av mål for innsatsen, for at hun kan være motivert for å yte den ekstra innsatsen som er nødvendig for å øke eller opprettholde selvhjulpenhet (Bredland et al 2002). Tilsvarende ses at bruker naturlig kan fastholde den oppnådde funksjonen hvis rehabiliteringsforløpet medfører en livssituasjon med aktivitet og vaner som sikrer deltakelse på områder som er viktige for bruker (Bredland et al 2002, Vik 2008). Terapeutene i Herning kommune opplevde at når de fokuserte direkte på brukerens mål istedenfor bestillerenhetens mål, så var dette med på å fremme motivasjonen til brukeren (Andersen 2009). For noen brukere er hjemmetjenesten mye av den sosiale hverdagen, og det kan være viktig å hjelpe brukeren videre inn i nye eller gamle sosiale arenaer når brukeren blir mer selvstendig og ikke har behov for så mange besøk fra hjemmetjenesten. Etter en tids sykdom kan brukerne ha behov for litt hjelp i starten for å komme i kontakt med et tidligere kjent miljø, 10

11 slik som kirken, seniorsenter eller liknende. Noen kommuner bistår brukere med å finne tilbud som kan dekke sosiale behov etter at kommunen trekker seg ut som følge av at de har blitt mer selvstendig. I Bodø har de gode erfaringer med å trekke inn frivillige organisasjoner der de ser at bruker også har behov for å få dekket sosiale behov (Helsedirektoratet 2012) Tildeling av hverdagsrehabilitering I de fleste kommuner tilbys brukerne enten hverdagsrehabilitering eller spesifikk rehabilitering i hjemmet ved fire ulike anledninger: ved registrering av nye brukere med behov for hjemmetjenester, direkte etter utskrivning fra sykehus, etter opphold på rehabiliteringsinstitusjon, eller ved funksjonstap hos brukere med ordinære hjemmetjenester. I kommuner med bestillerkontor, er kontoret gitt en sentral rolle i tildelingen av tilbudet med både rehabilitering og hverdagsrehabilitering. Dette ser ut til å være et godt grep med tanke på å fange opp brukere til tjenesten. Det krever imidlertid at bestillerkontoret er kontinuerlig oppdatert på hvilke rehabiliteringstilbud kommunen har og er i stand til å fange opp potensielle brukere i sin gjennomgang av søknader og henvendelser. De tverrfaglige rehabiliteringsteamene er også involvert i tildelingen av tilbudet i flere kommuner i Norge (Helsedirektoratet 2012). Avgrensing av hvem som får tilbud om hverdagsrehabilitering: - I Hverdagsrehabiliteringsteamet i Fredericia er inklusjonskriteriene: nye brukere (brukere som ikke mottar hjelp fra hjemmetjenestene) som henvender seg til kommunen med anmodning om hjelp og støtte i hjemmet, og som bestillerenheten vurderer til å ha rehabiliteringspotensial. Flere andre kommuner avgrenser på samme måte tilbudet om hverdagsrehabilitering til å gjelde nye henvisninger, men noen inkluderer også kjente brukere med brått funksjonsfall. De fleste kommuner mener bruker bør ha rehabiliteringspotensial, men det varierer hva som legges i ordet rehabiliteringspotensial. Noen (som Voss kommune) velger å ta nye henvendelser, men har ikke noe krav om at bruker skal ha rehabiliteringspotensial. Det er av stor betydning at kommunen selv er tydelig på hvilke brukergrupper den velger å inkludere til de forskjellige tjenestene, og avgrenser de forskjellige tjenestene/tilbudene opp mot hverandre. - Eksklusjonskriterier er ofte demens eller svært nedsatt kognitiv funksjon, terminalt syke, langtkommende degenerative sykdommer og for mange kommuner er personer uten rehabiliteringspotensial ikke i målgruppen. - Norske, svenske og danske kommuner mener at motivasjon er en viktig faktor både i rehabilitering og i hverdagsrehabilitering; bruker må være motivert, eller mulig å motivere til selv å gjøre en innsats for å bedre sitt funksjonsnivå. I Bærum kommune, hvor rehabiliteringsteamene består av ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier skal brukerne fortrinnsvis ha behov for tjenester innenfor alle disse tre tjenesteområdene for å få tilbud om rehabilitering i hjemmet. Dersom brukeren kun har behov for én av tjenestene, utføres tjenesten av fagpersoner som arbeider i de respektive tjenestene, og ikke av rehabiliteringsteamet (Helsedirektoratet 2012). 11

12 Et tett samarbeid mellom bestillerenhet og rehabiliteringsteam øker sannsynligheten for at tilbud om rehabilitering i hjemmet gis til de brukere som har størst potensial for å dra nytte av tilbudet (Helsedirektoratet 2012). I Herning kommune i Danmark anbefales det at ergo - og fysioterapeuter dras inn i vurderingen av treningspotensialet og treningsbehovet ved nye henvendelser til hjemmetjenesten og ved henvendelser fra brukere som allerede mottar hjelp, men som opplever endring i funksjonsevne (Andersen et al 2009) Kartlegging Kommunene som tilbyr hverdagsrehabilitering arbeider systematisk med kartlegging av brukerne (f.eks. Kjellberg et al 2011, Esbjerg kommune 2012, Faaborg-Midtfyn 2010, Hauglum 2012), for å vurdere hvorvidt brukeren ønsker og kan ha nytte av rehabiliteringen, for å ta med brukeren i utforming av målsetting og med tanke på evaluering av tjenesten. Bestillerkontoret i Norske kommuner benytter ofte blant annet IPLOS 2, mens de i Danmark benytter Fælles sprog II 3 (KL 2004) som redskap i den første vurderingen av bruker. Etter bestillers vurdering (og evt. tildeling av tjenesten hverdagsrehabilitering) er det i mange kommuner fysioterapeuter eller ergoterapeuter som foretar en grundigere kartlegging og setter mål for intervensjonen sammen med bruker. COPM (se tekstboks etter avsnittet) blir benyttet som kartleggingsverktøy i samtlige danske rapporter, og benyttes mange steder i Norge (f.eks. Voss, Verdal, Grünerløkka, Sola, Bodø). Det er et sterkt fokus på at brukeren skal involveres i målsetting fra start av, og på denne måten motiveres til å bidra mer mot egne mål. I en dansk masteroppgave (Sloth-Egholm, 2011) ble det konkludert med at ved bruk av COPM i kartleggingen sikrer man at det er brukeren som setter sine egne mål. Empiriske data fra hverdagsrehabilitering viser at brukere prioriterer å bli selvhjulpne innenfor områder som kommunen har interesse i - dvs. at brukere hovedsakelig har som mål å klare personlig hygiene og daglig husarbeid selv. Rehabiliteringsforløpet var i gjennomsnitt 7,5 dager (16,9 %) kortere for brukere der COPM ble brukt i arbeidet med målsetting i forhold til brukere der COPM ikke var en del av kartleggingen. (Sloth-Egholm, 2011). COPM (Canadian Occupational Performance Measure) er et semistrukturert intervjuredskap som skal fange opp brukers egen oppfatning av hvordan hun utfører aktivitet. Brukeren skal definere sine utfordringer i hverdagen, vurdere hvor viktige de forskjellige aktivitetene er og i samarbeid med terapeuten utarbeide mål for rehabiliteringen. COPM brukes i starten av en intervensjon og igjen med passende intervaller. COPM brukes til å identifisere brukers problemområder innenfor aktivitetsutførelse, å vurdere hvordan bruker prioriterer sine daglige aktiviteter, og til å vurdere brukers utførelse og tilfredshet i forhold til disse områder. COPM kan brukes til effektmåling ved sammenlikning av aktivitetsscore og tilfredshet over tid. 2 IPLOS (Individbasert statistikk for pleie- og omsorgstjenesten i kommunene) er et nasjonalt helseregister som danner grunnlag for nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren i Norge. Det er et verktøy for dokumentasjon, rapportering og statistikk for kommunene og for statlige myndigheter. 3 Fælles sprog II er et standardisert kategoriseringssystem, samt retningslinjer for anvendelse, som er godkjent av Kommunenes Landsforening, til anvendelse innenfor det kommunale eldreområdet i Danmark. Det består av tre deler: - Et skjema og retningslinjer for anvendelse av en funksjonsvurdering, hvor potentielle brukeres behov vurderes - Et skjema og retningslinjer for anvendelse av en ytelseskatalog, som beskriver kommunenes forskjellige former for innsats, samt - En liste med nøkkeltallskategorier. 12

13 4.2.3 Vedtak Vanlig praksis i Bydel Gamle Oslo er at bestillerenheten gjør en vurdering av bruker (per telefon, på sykehus/institusjon eller i hjemmet), og fatter vedtak om hva bruker skal ha av hjelp før hjemmetjenesten går inn til bruker og yter hjelpen. I Danmark har de sett at en normal kurve for et vedtak viser at bruker får innvilget litt hjelp i starten og at det etter hvert blir innvilget mer og mer hjelp på ubestemt tid (dvs. at vedtakene blir større og større). Dette var noe av bakgrunnen for det endringsarbeidet som ble satt i gang i Fredericia kommune. De ønsket å heller gi bruker mer tid i starten for å hjelpe vedkommende til å bli selvstendig og dermed utsette inngangen til hjemmetjenestene. Et eksempel fra Fredericia: Fru Hansen søker om personlig og praktisk hjelp, pluss sårbehandling. Hun får intensiv trening i 31 dager i alt 72,3 timer og blir helt selvhjulpen. Normalt ville hun fått vedtak på 9,3 timer/uke. Besparelsen blir på 9,3 timer/uke = 485 t/år. Investeringen er tjent inn etter ca. 2 måneder. Den årlige besparelsen blir: kr. (ved en timesats på 300 kr.) (Rasmussen 2012). I Hverdagsrehabiliteringsteamet i Fredericia brukes det rehabiliteringspakker som for eksempel 30 min ADL trening. Det er bestillerkontoret (visitator) som gjør en vurdering av brukers situasjon med kategoriseringssystemet Fælles sprog II. Det innvilges en åpen rehabiliteringspakke og det er terapeutene som utfører COPM (de bruker evt. også andre kartleggingsredskap) før bruker og terapeut setter mål for intervensjonen. Vedtaket bestillerenheten fatter er åpent og det er opp til terapeutene å bestemme hvilke ytelser bruker skal ha (etter gjennomført vurdering) (Kjellberg et al 2011). Dette var i starten utfordrende for de ansatte på bestillerkontoret fordi brukerne fikk tilbud om ytelser (f.eks. gåturer) som lå utenfor Servicelovens bestemmelser, og fordi brukerne samtidig ikke nødvendigvis fikk tilbud om støtte til det de jf. Serviceloven var berettiget til (f.eks. hjelp til personlig pleie). Det var i større omfang brukerdefinert hvilket tilbud brukeren skulle ha. Når dette etter hvert gikk bedre var det delvis fordi bestillerkontoret erfarte at terapeutene fastla ytelsene med bakgrunn i COPM (dvs. det var grenser for hvilke former for ytelser bruker kunne få) og delvis fordi det var mulig å avslutte brukere med henvisning til at når de klarte å gå tur ut selv, så kunne de også klare å vaske seg selv (Kjellberg et al 2011). Bestillerenhet vurderer Terapeuten kartlegger via COPM Vedtak skrives ut ifra brukers mål Bruker vurderes til å kunne delta i hverdagsrehabilitering Bruker er med på utforming av mål for tjenesten Tid Noen kommuner i Norge prøver ut omtrent samme modell som i Fredericia med at vedtak ikke skal fattes før rehabiliteringsplanen er utarbeidet, eller at det i hvert fall er satt opp mål for intervensjonen sammen med bruker, nettopp fordi det er vanskelig å si noe om tidsperspektivet og innhold i vedtaket før hele kartleggingen er gjort. I Bodø fattes det vedtak 13

14 om tjenesten Hjemmerehabilitering (Hverdagsrehabilitering). Dette gjøres etter at det tverrfaglige teamet har gjort COPM kartlegging og fått frem brukers mål. Brukers mål beskrives i vedtaket og antall timer hjemmetrening og varighet spesifiseres. Ved endring av tidsbruk og varighet revurderes vedtaket. Det arbeides fortløpende med å finne ut hvordan de best kan dokumentere arbeidet og hvordan vedtakene skal utformes. I vedtakene som fattes i Bodø spesifiseres det blant annet at bruker får et mer omfattende tilbud i starten, og at dette vil reduseres gradvis. Vedtak om rehabilitering settes for en avgrenset tidsperiode. Dette er også hovedfokus i budskapet i Fredericia: man bruker mer tid hos bruker i starten, og tidsbruken faller etter hvert til bruker ideelt sett avsluttes til selvstendighet. 4.3 Ansatte Ansatte i hverdagsrehabiliteringsteamet i Fredericia er generelt sett stolte av de resultatene de skaper sammen med brukerne. Terapeutene når ut til en brukergruppe de ellers kun har begrenset kontakt med, og hjemmetrenerne 4 opplever at de gir brukerne bedre service enn de ellers ville ha fått. Tilbudet om hverdagsrehabilitering beskrives som en limousinmodell sammenliknet med den vanlige hjemmetjenesten. Hjemmetrenerne synes at arbeidet er spennende og motiverende og om de fikk velge nå, ville de heller valgt å jobbe med hverdagsrehabilitering enn å jobbe som de gjorde før. Samtidig etterspør terapeutene som har jobbet med hverdagsrehabilitering i to år faglige kurs og etterutdannelse for å holde motivasjonen oppe (Kjellberg et al 2011). En ansatt (i hjemmetjenesten) i Voss kommune fortalte at det er inspirerende å se brukerne få bedre selvtillit på hva de klarer selv og at de mestrer hverdagen bedre. En undersøkelse i Gotland kommune viste at de ansatte, etter at de hadde fått opplæring i rehabiliterende tankegang, oftere tenker gjennom hvorvidt bruker kan gjøre mer selv, ser på hva bruker kan og vil, og ser at brukerne som klarer mer selv har fått bedre selvtillit og er stolte over det de har klart (Karlsson 2009). Den norske undersøkelsen om rehabilitering i kommunene viser at ansatte i tverrfaglige rehabiliteringsteam, eller som på andre måter er involvert i rehabilitering i hjemmet, er svært tilfredse med denne arbeidsformen. De trekker frem at det er inspirerende og givende å arbeide for at brukere får økt funksjonsnivå. De opplever økt tilfredshet blant brukere som ser fremgang, noe som igjen gir de ansatte en følelse av å gjøre en god jobb. Videre trekkes det frem som positivt med økt samarbeid på tvers av faggrupper. Tverrfaglig samarbeid øker de ansattes faglige utbytte, og det oppleves meningsfylt å være en del av et sammensatt tjenestetilbud hvor flere yrkesgrupper arbeider sammen mot et felles mål (Helsedirektoratet 2012) Kompetanse Rehabilitering av brukere krever anerkjennelse av og respekt for faggruppenes forskjellige kompetanse og faglighet, akkurat som det krever at hver faggruppe kan se sin egen rolle i samarbeidet. Hverdagsrehabilitering krever kompetanseutvikling for samtlige ansatte (Kjellberg et al 2011). 4 Hjemmetrener brukes i Danmark om ansatte i hjemmetjenesten tilsvarende både helsefagarbeidere og hjemmehjelpere som har kompetanse på hverdagsrehabilitering. 14

15 I Sverige er det mange kommuner som har gjennomført en grundig opplæring i hverdagsmestring. Flere kommuner har laget egne opplegg med studiesirkler og klare planer for hva opplæringen skal inneholde (Arman 2005, Lundgren 2010, Åhlfeld 2009). Studiesirkler utpeker seg som en god metode for å få til den holdningsendringen man ønsker og for å engasjere de ansatte i hjemmetjenestene. Denne metoden forventes å gi tid til refleksjon og læring i gruppe, i en suksessiv prosess over lengre tid. Studiesirkelformen åpner også opp for større delaktighet fra deltakernes side enn f.eks. forelesninger (Lundgren 2010). Det finnes mange rapporter om hvordan det har vært gjort, og hva det betyr å få hjemmetjenesten med på den rehabiliterende tankegangen (hverdagsmestring) (Arman 2005, Gustavsson et al 2010, Hallin et al 2011, Lundgren 2010, Åhlfeld 2009). I forbindelse med Esbjerg kommunes prosjekt Gør borgeren til mester er det utarbeidet planer for opplæring av alle ansatte. Ledere og nøkkelpersoner skal delta på to heldagsworkshops, teamledere på todagerskurs (i samarbeid med University College Syddanmark, UCSYD), hjemmehjelpere og helsefagarbeidere deltar på femdagers kurs i forbindelse med egen skole og bestiller/terapeuter/sykepleiere deltar på syv kursettermiddager i samarbeid med UCSYD. I Esbjerg kommune har terapeutene, bestillerenhet og sykepleierne fått opplæring blant annet i motiverende samtale via videreutdannelsen på Universitetet i Syddanmark. Uansett hvordan en velger å gjennomføre kompetanseheving og holdningsendring for de ansatte er det viktig hvordan utviklingen forankres. Det er sentralt for utbyttet at relasjonen til de ønskede organisasjonsendringene er gjennomtenkt. Derfor bør kompetanseutvikling tenkes inn slik at den understøtter de planlagte organisasjonsforandringer (Kjellberg et al 2011). 4.4 Økonomi Tall fra Fredericia kommune viser at en tredjedel av nye brukere i hjemmetjenesten mottar hverdagsrehabilitering fremfor vanlig hjemmetjenester. Av de brukerne som hadde fått vedtak på hverdagsrehabilitering var 404 brukere avsluttet i løpet av to år, hvorav: - 45 % er avsluttet til ingen hjelp - 40 % er avsluttet til mindre hjelp enn de ellers ville fått - 15 % er avsluttet til samme hjelp som de ellers ville fått (Kjellberg et al 2011). Av brukerne som deltok i prosjektet Trænende hjemmehjælp 5 i Fredericia ble 11 % avsluttet til ingen hjelp og 19 % ble avsluttet til betydelig mindre hjelp enn før prosjektet startet (Kjellberg et al 2011). Hverdagsrehabilitering bidrar til lavere utgifter på to måter: kortere rehabiliteringsperioder og lavere kost per pasient i hjemmetjenesten sammenliknet med institusjonstjenester. DSI 6 og itracks har beregnet endringer i forbruket av hjemmetjenester i perioden før og etter Længst Mulig i Eget Liv med Hverdagsrehabilitering. Her fremgår det at forbruket, etter justering for andre besparelser, på årsbasis faller med 13 mill kr, tilsvarende 13,9 % pr bruker i hjemmetjenesten (Kjellberg et al 2011). 5 Mer om Trænende hjemmehjælp i kap. 5 6 Dansk Sundhedsinstitut 15

16 I Odense har man erfart at hverdagsrehabilitering har ført til en reduksjon i leverte timer hjemmebaserte tjenester på ca 10 % for personer over 66 år, og at 47 % i denne gruppen blir helt selvhjulpne. Den vesentligste delen av besparelsen skyldes at færre personer mottar ytelser etter at Træning som hjælp er innført i kommunen (Kjellberg, Ibsen 2012). Svenske kommuner som har innført hjemmerehabilitering skriver at utviklingen av hjemmerehabilitering er et mer kostnadseffektivt og sikrere alternativ enn tradisjonell rehabilitering på institusjon (Gustafsson et al 2010). I Fredericia har det vært avgjørende for suksessen at det fra begynnelsen var avsatt ressurser til å investere i nødvendig utvikling av organisasjonen. Dette er også én av de anbefalinger kommunen gir til andre kommuner som overveier å sette i gang med hverdagsrehabilitering: sett av de nødvendige ressurser up front, det gjelder økonomi og det gjelder ledelsesmessig (Kjellberg et al 2011). Hvordan måle økonomiske resultater? Både Odense og Fredericia har hatt følgeforskning og profesjonelle aktører til å måle og regne ut effekten av hverdagsrehabilitering i sin kommune. Dette gjøres nå også i Voss kommune, der de prøver ut Vossamodellen hvor Høyskolen i Bergen følger opp og forsker på hverdagsrehabiliteringsprosjektet i kommunen. Arendal kommune har dokumentert den økonomiske effekten av sitt pilotprosjekt ved å regne ut timeprisen på rehabilitering og vanlig hjemmetjeneste. Hvor mange timer koster bruker med rehabiliteringstjeneste og hvor mange hadde hun kostet med vanlig hjemmetjeneste gjennom 6 mnd og 3 år. De har brukt de reelle brukerne som har vært gjennom et rehabiliteringsforløp (i pilotprosjektet) i regnestykket. Av andre kommuner som er i en oppstartsfase med hverdagsrehabilitering, lager for eksempel bestillerkontoret i Sola kommune et estimert timeantall per uke på hjemmetjenester til en bruker hvis bruker ikke har hatt tjenester fra før. Dette måles så opp mot antall timer de får etter hjemmerehabilitering. For de brukerne som har tjenester, brukes tallene som allerede er der. Antall timer med hjemmerehabilitering blir tatt med i beregningen. I Fredericia understrekes det at det er viktig å løpende overvåke de parametre som er vesentlige for utviklingsprosjektet (både økonomi, faglige resultater og de ansattes utvikling og trivsel). For at det skal kunne påvises en økonomisk effekt, må man registrere: De brukerne som er målgruppen for intervensjon. De brukerne som har blitt kontaktet med henblikk på å motta intervensjon. De brukerne som har mottatt intervensjon. De tjenester/ytelser som bruker spesifikt har mottatt. Det personalet som har levert relevante tjenester/ytelser. De resultater man ønsker å oppnå (f.eks. avsluttede forløp). Videre er det nødvendig at effektene av intervensjonen sammenliknes med de effekter man oppnår uten intervensjon. Dette skjer best i et forsøksdesign hvor det tilfeldig avgjøres om bruker får tilbud om hverdagsrehabilitering eller ei. Alternativt kan man jobbe med en trinnvis 16

17 implementering, hvor arbeidet med hverdagsrehabilitering starter i et distrikt og først senere implementeres i de øvrige. Hvis dette ikke er mulig kan man sammenlikne med året før, hvilket da forutsetter at man i året før har registrert tilsvarende. (Kjellberg et al 2011) Finansiering. Selv om kommunene vil spare på en satsing på sikt, kan det være krevende å finne finansielle løsninger til oppstart. Det har vist seg at det vil koste litt ekstra i starten, før en kan se den økonomiske gevinsten (jf. Fredericia). Det kan nevnes at Fredericia før oppstart av prosjekt Hverdagsrehabilitering lånte midler til prosjektledelse og nødvendig terapeutkompetanse. Det er bevilget 1,5 millioner til prosjektet Længst mulig i eget liv (det overordnede utviklingsprosjektet), 6,5 millioner til hverdagsrehabilitering og 4 millioner til Trænende hjemmehjælp. Svenske kommuner har fått sentrale stimuleringsmidler til bl.a. ansettelse av ergo - og fysioterapeuter, og dette ansees som sentralt for utprøving av nye modeller i Kronoberg kommune (Gustafsson m.fl. 2010). Flere norske kommuner har fått prosjektmidler fra egen kommune, gjennom Helse- og omsorgsdepartementets samhandlingsmidler, Husbanken eller Fylkesmannens tilskudd til omstilling og utvikling. Kommunene rapporterer at økonomisk støtte i en startfase er helt nødvendig. Det er grunn til å advare noe om forventet økonomisk gevinst i Norge på kort sikt spesielt fordi grunnbemanningen av ergoterapeuter og fysioterapeuter er mye lavere i norske kommuner enn i våre naboland, Danmark og Sverige. I tillegg kommer behovet for opplæring til endret tankesett og teamoppbygging, noe som vil ta tid og kreve ressurser (Ness et al 2012). 17

18 5 Organisering av hverdagsrehabilitering Kommuner som skal sette i gang med hverdagsrehabilitering må planlegge med tilstrekkelig og riktig kompetanse (Kjellberg et al 2011). Særlig i større kommuner med flere enheter å forholde seg til er det viktig å sette av tilstrekkelig med tid til å etablere nye strukturer og samhandlingsrutiner (Helsedirektoratet 2012). I de danske anbefalingene fra Kommunenes Landsforening, Fag og Arbeide, Danske Fysioterapeuter og Ergoterapeutforeningen på bakgrunn av erfaringene fra Fredericia, understrekes det at prosjektplaner og strategier er helt avgjørende og at koordineringsoppgaven er stor (Kjellberg et al 2011). Flere steder har man sett viktigheten av å inkludere bestillerkontoret i arbeidsgruppen som arbeider med implementeringen, siden bestillerkontoret har en nøkkelrolle når det gjelder hvilke tjenester ulike brukere skal få. Dermed er det ekstra viktig at de er bevisste den nye tjenesten som skal tilbys og hvilke brukere den er beregnet på (Helsedirektoratet 2012). Det må planlegges hvordan en vil måle økonomiske resultater, kvantitative endringer i brukers funksjon, kvalitativ kartlegging av brukers tilfredshet og ansattes erfaringer. Kommuner i Sverige, Danmark og Norge har organisert arbeidet med hverdagsrehabilitering på mange måter. Bakgrunnen er forskjellig i de nordiske landene og vi har gjort oss ulike erfaringer. I Norge har vi en godt utbygd pleie- og omsorgstjeneste, men dårlig utbygd rehabiliteringstjeneste (Otterstad 2011, Riksrevisjon 2012). Sverige innførte vardagsrehabilitering i Østersund allerede i 1999 (Månsson 2003, Gustafsson 2010). I Danmark startet de med hverdagsrehabilitering i Fredericia i 2008 og de fleste danske kommuner har nå en eller annen form for hverdagsrehabilitering (bl.a. Kjellberg et al 2011). Hverdagsrehabilitering krever en god grunnbemanning av fysioterapeuter og ergoterapeuter. Da Östersund kommune i 1999 (da ca innbyggere, nå ca ) etablerte hverdagsrehabilitering opprettet kommunen 22 nye ergo - og fysioterapeutstillinger, i tillegg til de allerede etablerte stillingene. Det ble dermed ansatt 50 % ergoterapeut og 50 % fysioterapeut pr 300 innbyggere over 65 år i kommunen. I det svenske manifestet Ättestupa eller folkhälsomål (FSA og LSR ) anbefales tilsvarende forholdstall som i Östersund. Fredericia kommune med ca innbyggere har ca 30 ergoterapeuter og 30 fysioterapeuter, dvs 6 ergoterapeuter og 6 fysioterapeuter pr innbyggere (Ness et al 2012). Flere norske kommuner har begrensede ressurser innenfor fysio- og ergoterapitjenesten. Det er primært kommuneøkonomien som setter begrensninger for å øke bemanningen i disse tjenestene. Å la ansatte i hjemmetjenesten utføre noen rehabiliteringsoppgaver kan være en måte å avhjelpe denne ressursmangelen på. Samtidig kan en da stille spørsmål ved hvorvidt kvaliteten på rehabiliteringen blir like god når oppgavene utføres av personell som ikke har spesifikk fagkompetanse innenfor rehabilitering (Helsedirektoratet 2012). Noen kommuner organiserer arbeidet som et prosjekt (for eksempel Bodø, Bømlo, Voss, Stavanger) og noen innlemmer arbeidet som en del av det ordinære tjenestetilbudet fra starten av (Mandal, Gjøvik). Rapporten fra Helsedirektoratet (2012) peker på flere fordeler med å starte satsingen som et prosjekt, eller som en mindre satsing som senere utvides og videreutvikles til å innføres i ordinær drift. Å starte i det små med dedikerte personer i en arbeidsgruppe (innenfor et geografisk område/avgrenset gruppe brukere) gir muligheter til å 7 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter og Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund 18

19 teste ut modeller og strategier, og utvikle det tilbudet som egner seg best ut ifra de forholdene og rammebetingelsene som finnes i kommunen. Det gir også arbeidsgruppen tid til å legge en strategi for hvordan implementeringen inn i de ordinære tjenestene etter hvert skal foregå. Dersom en velger å innlemme satsingen som en del av kommunens ordinære tjenestetilbud helt fra starten, kreves det systematisk og omfattende planleggings- og informasjonsarbeid ut til de berørte tjenestene (Helsedirektoratet 2012, Kjellberg et al 2011). Kjellberg et al (2011) anbefaler å tilrettelegge prosjektet som et utviklingsprosjekt med trinnvis utvikling, mulighet for læring (prøve ut, evaluere, justere) og systematisk dokumentasjon av resultater. Med trinnvis utvikling forstås at endringene ikke gjennomføres i hele organisasjonen på en gang, men at man starter opp med en mindre gruppe brukere og medarbeidere, for eksempel alle nye brukere, slik man valgte i forbindelse med Hverdagsrehabiliteringsprosjektet i Fredericia kommune, eller ett eller to distrikter/team som ble gjort i prosjektet Trænende Hjemmehjælp. Kjerneorganiseringen i ulike former for hverdagsrehabilitering er å ha et team der terapeutene (fysioterapeutene og ergoterapeutene) og evt. sykepleiere fungerer som motor i teamet, mens hjemmetrenere (helsefagarbeidere og hjemmehjelpere) er utførere under veiledning av terapeutene. Fysioterapeutene og ergoterapeutene, samt sykepleiere med rehabiliteringskompetanse kartlegger, lager tiltaksplaner sammen med bruker og veileder hjemmetrenerne. For å få til en intensiv innsats på et tidlig tidspunkt er det av stor betydning å ha noen fra bestillerkontoret med i prosjektet eller med i teamet. Hverdagsrehabilitering må være støttet av kommunens ledelse og ha klare målsettinger (Kjellberg et al 2011). Funn fra den norske undersøkelsen om rehabilitering i kommunene indikerer at forankring på ledernivå viser seg å være særlig avgjørende for å oppnå et godt resultat. Å ha støtte fra både politisk og administrativt hold, gjør forankrings- og implementeringsprosessen utover i tjenestene enklere (Helsedirektoratet 2012). Erfaringer fra Fredericia og Herning viser at det fort blir terapeutene som må dra lasset med å holde fokus på rehabilitering dersom ledelsen ikke er flinke nok til å holde fokus. Sentralt for teamledere og enhetsledere må være å nå brukers mål (Kjellberg et al 2011, Andersen et al 2009). Ledelsen må også vise forståelse for at implementeringen vil ta tid og kreve ekstra ressurser i en periode. Det er nødvendig å få de ansatte til å dra i samme retning, via informasjon og involvering av ansatte. Tiltakene som settes i gang må forankres i alle de involverte tjenesteområdene, og en må skape en felles forståelse for hva tjenesten skal inneholde og hva som er målsettingene med satsningen. Den enkelte medarbeider skal føle seg trygg ved å inngå i et tverrfaglig samarbeid hvor kjente arbeidsoppgaver skal byttes ut med nye. Det er derfor viktig at det er full oppbakking og aksept for dette fra ledelsens side og blant alle medarbeidergrupper. Her har lederne på alle nivåer en viktig rolle. Implementering av en ny organisering krever stor oppmerksomhet, støtte og oppfølging hvis det skal lykkes (Andersen et al 2009). I enkelte kommuner benyttes hjemmetrenere i hverdagsrehabiliteringen. De er ansatt i kommunens hjemmetjeneste og er involvert i rehabiliteringen under veiledning fra et tverrfaglig rehabiliteringsteam (bestående av terapeuter og sykepleiere). I andre kommuner er det etablert tverrfaglige rehabiliteringsteam, bestående av fysioterapeut, ergoterapeut og 19

20 sykepleier, som er inne i brukerens hjem for å utføre rehabilitering. Andre kommuner igjen har valgt en organisering hvor det primært er ansatte i hjemmetjenesten som utfører hverdagsrehabiliteringen, men hvor fysioterapeut og ergoterapeut inngår som pådrivere som kartlegger og setter mål sammen med bruker. Dette tyder på at rehabiliteringen innebærer ulik grad av tverrfaglighet i de ulike kommunene. Sistnevnte organisering krever mer kompetanseheving blant ansatte, og må sånn sett anses som en mer krevende organisering, sammenlignet med å sentrere innsatsen til et tverrfaglig rehabiliteringsteam med eller uten trenede hjemmetrenere. En fordel ved å integrere rehabiliteringen i den ordinære hjemmetjenesten kan være at en ved å gjøre hjemmetjenesten oppmerksom på problemstillingene, i større grad kan fange opp potensielle brukere gjennom ansatte i hjemmetjenesten. I tillegg er det en fordel når ansatte i den ordinære hjemmetjenesten også ser brukers ressurser og jobber aktivt for å hjelpe bruker til å bli mer selvhjulpen der det er en mulighet. Hverdagsrehabilitering krever en organisering med større fokus på tverrfaglig samarbeid. Det er nødvendig at alle faggrupper har kjennskap til, og respekt for hverandres kjernefaglighet, samtidig med at man blir oppmerksom på hvor faggrensene kan mykes opp og overlappe hverandre (Andersen et al 2009). Hverdagsrehabilitering er tverrfaglig forpliktende. Det viktigste samarbeidet er det som skal foregå mellom evt. nytt team, hjemmetjenesten, rehabiliteringstjenesten og bestillerenheten. For å holde fokus på hverdagsrehabiliteringen er det viktig med faste møtepunkter og samarbeidsrutiner (Kjellberg et al 2012). Flere kommuner har faste ukentlige møter der de går gjennom ulike brukere, samt tar opp mer overordnede problemstillinger på tvers i gruppen. Teamleder skal sørge for at fokus er på å oppnå brukers mål i alle sammenhenger, slik at alle har samme fokus hele tiden. For å sikre sammenhengen i forløpet hos bruker må det utvikles en organisering hvor det er det samme hjemmetjenestepersonale som kommer til den enkelte bruker. Dermed kan fokus på brukers målsetting bevares og man kan unngå at det oppstår situasjoner der personalet spilles opp mot hverandre. Et rehabiliteringsforløp med kontinuitet og koordinering krever en organisering i tverrfaglige team med gjennomgående personale, avklart samarbeidsform og klar ansvarsfordeling (Andersen et al 2009). Det anbefales å forankre det rehabiliterende arbeidet i veldefinerte brukerteam med en ansvarlig bestiller, en ansvarlig terapeut og 1-2 ansvarlige hjemmetrenere (Kjellberg et al 2011). Dermed legges det også opp til at det stort sett er de samme hjemmetrenerne som går til bruker mens denne får tjenester gjennom hverdagsrehabiliteringsteamet. Her presenteres eksempler på to forskjellige måter å organisere hverdagsrehabilitering på: Eksempel 1 I 2008 igangsatte Fredericia kommune Længst Mulig i Eget Liv (LMEL) som er en samlebetegnelse for en rekke forskjellige initiativer i kommunen. Formålet er å styrke de eldre i å mestre sitt eget liv, så de får større livskvalitet, samtidig som forbruket av hjemmetjenester faller. 20