KOMPETANSEHEVENDE TILTAK FOR LINDREDE BEHANDLING OG OMSORG VED LIVETS SLUTT,

Transkript

1 PROSJEKTRAPPORT KOMPETANSEHEVENDE TILTAK FOR LINDREDE BEHANDLING OG OMSORG VED LIVETS SLUTT, 2011 Prosjektleder: Gro Nina Nymoen Helberg e-post: tlf.: Sted: Verdal Dato:

2 SAMMENDRAG Økende befolkning og høyere gjennomsnittsalder, samt bedre behandlingsformer bidrar til at vi får et stadig høyere antall i befolkningen som har behov for lindrede behandling når kurativ behandling er avsluttet. Med bakgrunn i det ser kommunene behov for å iverksette kompetansehevende tiltak som igjen kan bidra til at kvaliteten i tilbudet til disse pasientene og deres pårørende blir styrket. I forbindelse med samhandlingsreformen er det lagt opp til at kommunene tar over mer av det sykehusene tidligere tok hånd om, og vi kan forvente at det også gjelder denne målgruppen I 2011 fikk kommunene Levanger og Verdal etter søknad tildelt midler til kompetansehevende tiltak innen lindrede behandling. Kommunene har samarbeidet ifht et forprosjekt i 2011, og en felles prosjektleder i 50 % stilling har vært engasjert. Forprosjektet er første del i et utviklingsprosjekt for å styrke tilbudet til pasienter i palliativ fase og deres pårørende. Prosjektet er stipulert til å gå over tre år. Det har vært tre arbeidsgrupper som har jobbet med hver sine delprosjekt i hht prosjektplanen. Prosjektleder har deltatt inn i alle arbeidsgruppene. Deltakerne i arbeidsgruppene har vært ansatte pleie og omsorgstjenesten i Verdal kommune og Levanger kommune, totalt har 12 ansatte deltatt. Prosjektet har hatt felles styringsgruppe representert ved ledelsen i begge kommuner, representant fra utviklingsstaben i Innherred Samkommune, og Utviklingssenter for sykehjem i Nord-Trøndelag. Med bakgrunn i en noe forsinket oppstart av prosjektet (tilskuddsbrev fra Helsedirektoratet datert ) er også en del av aktiviteten gjennomført i Prosjektets aktivitetsplan har vært realistisk etter oppstart, og gjennomført etter planen (vedlegg 1). Forskjellige sider i palliasjon er belyst i prosjektperioden, og vi har gjort vurderinger på hva det er hensiktsmessig og ønskelig å fortsette med videre. Modeller utarbeidet i forprosjektet planlegges utprøvd i videre prosjekt.

3 INNHOLD Bakgrunn 1 Mål og målgruppe. 2 Mandat 3 Metode 5 Gjennomføring og resultater i forhold til mandat..6 Evaluering av prosjektet..16 Spredning av kunnskap og erfaringsdeling..17 Videre arbeid 17 Økonomi.18 Vedlegg..19 Litteratur 20

4 BAKGRUNN Økende befolkning, høyere gjennomsnittsalder og livsstil bidrar til at vi får flere krefttilfeller. Kreft er en sykdom som rammer hele familien og som berører pasientens livskvalitet på mange måter I retningslinjer for palliativ medisin (lindrende behandling) innlemmer WHO dimensjonene fysisk, psykisk, sosialt og eksistensielt i definisjonen av livskvalitet ( verdens-helseorganisasjon-who.html?id= ). Dimensjonene illustrerer behovet for helhetlig behandling, pleie og omsorg for å oppnå best mulig livskvalitet for pasientene og de pårørende. Dette understrekes også i Nasjonal strategi for kreftområdet ( I strategien pekes på betydningen av bl.a. intern og ekstern samhandling. I forbindelse med samhandlingsreformen er det lagt opp til at mer behandling skal skje i kommunene og vi kan forvente at dette også gjelder denne målgruppen. Med bakgrunn i dette ser vi behov for å iverksette kompetansehevende tiltak som igjen kan bidra til at kvaliteten i tilbudet til pasienter og deres pårørende blir styrket. Dette er også i tråd med Nasjonal strategi for kreftområdet ( ). Hovedformålet med strategien er å møte fremtidige utfordringer på kreftområdet på en offensiv og helhetlig måte gjennom blant annet å legge til rette for bedre kvalitet og kompetanse, tilstrekkelig kapasitet og likeverdig tilgjengelighet, hensiktsmessig organisering og bedre samhandling i og mellom alle ledd på kreftområdet. Helsedirektoratet har de siste årene stimulert kommunene til økt satsing innenfor tjenestetilbudet til denne målgruppen. Både Verdal og Levanger kommuner har tidligere søkt og fått tildelt tilskudd til kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Formålet med ordningen er å styrke kvaliteten i tilbudet, og bidra til kompetanseoppbygging innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt i kommunene. Dette gjøres ved å støtte prosjekter som sikrer kvalitetsutvikling gjennom god fagutvikling og kompetanseheving med nasjonal overføringsverdi. I 2011 fikk begge kommunene etter søknad tildelt kr ,- hver i tilskudd. Samhandlingskoordinator i Innherred samkommune foreslo at kommunene skulle samarbeide om gjennomføringen av dette prosjektet. Dette ble godt mottatt i begge kommuner, og bakgrunnen for at prosjektet nå gjennomføres som et felles prosjekt mellom Verdal kommune og Levanger kommune. I forbindelse med dette hadde kommunene en dialog med Regionalt kompetansesenter for lindende behandling, Midt-Norge v/koordinator Lars Ofstad.( 1

5 MÅL OG MÅLGRUPPE Direkte: Helsepersonell som er ansatt i Verdal og Levanger kommune Indirekte: Pasienter som har behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt og deres pårørende Overordnet mål: Styrke kvaliteten i tilbudet til pasienter og deres pårørende og øke kompetanse innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Resultatmål: Forskjellige sider i palliasjon/forprosjekt er utredet, og vurdert om det er fornuftig å fortsette med de i drift etter prosjektperiodens slutt. Utdyping: Helsepersonellets egenskaper har stor betydning for den opplevde kvalitet. I tillegg til god faglighet er det også viktig at helsepersonellet har de nødvendig personlige egenskaper. Dette forutsetter egenskaper omfatter blant annet forståelse, imøtekommenhet, respekt, tilstedeværelse, empati og evne til kommunikasjon. Alvorlig inkurabel sykdom er en stor psykisk belastning. Vi må derfor i lindrende behandling ha fokus på pasientens psykiske helse under hele forløpet. Noen vil trenge behandling og særskilte tiltak for det, men alle vil ha behov for helsepersonell som har gode kommunikative ferdigheter og som har kompetanse på pasientenes og pårørendes særlige belastning og behov. Å tilrettelegge for at ansatte gis mulighet til å observere og lære av annet helsepersonell er i denne sammenhengen et viktig tiltak for å utvikle ny kunnskap. Denne brukergruppen har bruk for at vi jobber godt tverrfaglig slik at de selv ikke trenger å oppsøke hver yrkesgruppe på deres arena. Samhandling på tvers må være i fokus. Det søkes å utvikle tjenester som kan styrke denne brukergruppen enten de mottar tjenestene i heimen eller ved institusjon. 2

6 MANDAT HOSPITERING OG LEDSAGERFØLGE Arbeidsgruppe 1 Målgruppe: Ansatte i hjemmetjenesten og institusjonstjenesten i Verdal kommune Samarbeidspartner: Helse Nord-Trøndelag (HNT), Sykehuset Levanger (SL). Mandat: 1. Planlegge, organisere, gjennomføre og evaluere hospitering internt i Verdal kommune: Det legges til rette for at ansatte på enhet for alvorlig syke ved Ørmelen Bo-og Helsetun får tilbud om å hospitere i hjemmetjenesten Vinne distrikt sammen med kreftsykepleier. Det legges til rette for at en gruppe ansatte i hjemmetjeneste distriktene og ansatte ved Verdal Bo og Helsetun får tilbud om hospitering i enhet for alvorlig syke ved Ørmelen Bo- og Helsetun 2. Planlegge, organisere, gjennomføre og evaluere hospitering ved Hele Nord-Trøndelag, Sykehuset Levanger. En gruppe ansatte får tilbud om hospitering ved sykehuset 3. Utarbeide retningslinjer for hva hospitanten skal ha fokus på v/hospitering både internt i kommunen, og v/sl. Retningslinjene skal være kjent for hospitantene før de går ut i hospitering 4. Prøve ut ledsagerfølge for palliative pasienter som mottar kommunale helsetjenester og som følges opp av spesialisthelsetjenesten. Og vurdere hvilken gevinst pasient og kommunehelsetjenesten får av dette. Økonomiske rammer: Opptil 15 ansatte får tilbud om hospitering. Spesielle premisser: Det utarbeides avtale om hospitering mellom partene Helse Nord Trøndelag, sykehuset Levanger og Verdal kommune. 3

7 Utarbeide verktøy for å måle effekten av hospiteringen, samles inn og bearbeides i etterkant av hospitering. Utviklingsstaben i Innherred samkommune bistår prosjektgruppen med dette arbeidet. ETABLERING AV DAGENHET Arbeidsgruppe 2 Etableres som et forprosjekt Målgruppe: Hjemmeboende pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Mandat: 1. Grunnlagsinfo/kartlegging som grunnlag for tilbudet. Behov for datagrunnlag fra begge kommuner da man ser for seg at en slik dagenhet kan være et tilbud til innbyggere i både Levanger og Verdal. Utviklingsstaben bistår med innsamling og bearbeiding av data. 2. Utarbeide måleindikator 3. Utarbeide og konkretisere innholdet i tilbudet 4. Utrede hvem som er naturlige samarbeidspartnere, og deres rolle Økonomiske rammer: Tilbudet planlegges med omfang en dag pr. uke SELVHJELPSGRUPPER OG SAMTALEGRUPPER FOR PÅRØRENDE Arbeidsgruppe 3 Etableres som et forprosjekt Målgruppe: Pårørende Mandat: Utarbeide forslag til to ulike modeller for pårørende arbeid. Fordeler og ulemper med de ulike modellene må fremgå. Innholdet i de ulike modellene må beskrives. 4

8 1. Modell med utgangspunkt i likemannsarbeid og samarbeid med frivillige lag, foreninger og enkeltpersoner. 2. Modell med utgangspunkt i samtalegrupper for pårørende til personer med demens. METODE Tre arbeidsgrupper har jobbet med hver sine delprosjekter i hht prosjektplanen. Deltakerne i arbeidsgruppene har vært ansatte i pleie og omsorg i Verdal kommune og Levanger kommune og en representant som er ansatt i HNT, Sykehuset Levanger, palliativt team. Totalt har 12 ansatte vært faste medlemmer i arbeidsgruppene. En arbeidsgruppe har vært sammensatt av ansatte fra Levanger kommune, en arbeidsgruppe har vært sammensatt av ansatte fra Verdal kommune, og den tredje arbeidsgruppen har vært sammensatt av deltakere fra både Verdal kommune og Levanger kommune. Deltakerne i arbeidsgruppene er utvalgt av lederne på den enkeltes arbeidsplass. Prosjektleder har deltatt i alle arbeidsgruppene, og har vært den som har koordinert arbeidet i gruppene, og prosjektet i sin helhet. Prosjektet har hatt en organisasjonsstruktur der oppdragsgiverne er kommunalsjefene i Verdal kommune og Levanger kommune. Derunder har det vært en styringsgruppe bestående av en enhetsleder fra Levanger kommune, en virksomhetsleder fra Verdal kommune, koordinator for Utviklingssykehjem i Nord-Trøndelag og utviklingskoordinator fra Innherred samkommune. Prosjektleder har hatt jevnlige møter med styringsgruppa for å rapportere hvordan framdriften i prosjektet har vært. I et så stort prosjekt har vi hatt behov for å trekke inn andre faggrupper og samarbeidspartnere enn de som har vært deltakere i arbeidsgruppene. Disse har vi kalt referansegruppe. Den jobben arbeidsgruppene har gjort har stort sett foregått på arbeidsgruppe møtene, og oppfølging pr. e-post mellom møtene. I en del av møtene har det blitt trukket inn personer fra referansegruppen. Dette har vært fysioterapeut, ergoterapeut, kulturetaten, enhetsleder Levanger, kreftforeningen, kommuneoverlegen, onkolog fra palliativt team på Sykehuset Levanger. Prosjektleder har hatt mange telefonsamtaler med naturlige samarbeidspartnere som det ikke har vært verken tid eller naturlig å ta egne møter med. 5

9 Arbeidsgruppe to har i prosjektperioden vært på studietur for å tilegne seg mer kunnskap om dagenhet. Flere av deltakerne i arbeidsgruppene har deltatt på fagdager både på HINT og på HIST for å øke sin kompetanse innen lindrende behandling. To ansatte har deltatt på fagdag i regi av Norsk Selvhjelp for å tilegne seg bredere forståelse for samtale grupper for pårørende. I innhenting av grunnlagsinformasjon, utforming av kartleggingsverktøy, og bearbeiding av kartlegging har prosjektgruppen hatt bistand av utviklingsstaben i Innherred samkommune. Prosjektleder har fått veiledning på prosjektledelse av utviklingsstaben i Innherred samkommune etter behov. Prosjektmøtene har vært både på Levanger og i Verdal. GJENNOMFØRING OG RESULTATER I FORHOLD TIL MANDAT ARBEIDSGRUPPE 1: 1. Planlegge, organisere, gjennomføre og evaluere hospitering internt i Verdal kommune Seks ansatte fra hjemmetjenesten og sykeavdelinger i institusjon har hospitert internt i Verdal kommune på enhet for alvorlig syke ved Ørmelen Bo- og Helsetun og sammen med kreftsykepleier i hjemmetjenesten i Vinne distrikt. Fokuset i hospiteringsperioden har vært lindrede behandling, og totalt har 14 ansatte hospitert tre dager hver. 2. Planlegge, organisere, gjennomføre og evaluere hospitering for ansatte i Vedal kommune på Sykehuset Levanger I forkant av hospiteringen på Sykehuset ble det inngått en gjensidig avtale om hospitering mellom Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Levanger og Verdal kommune (vedlegg 2). Åtte ansatte fra hjemmetjenesten og institusjonstjeneste i Verdal kommune har hospitert på Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag. Fire ansatte har vært på kreftpoliklinikken og 4 ansatte har vært på medisin H. Fokuset i hospiteringsperioden har vært lindrende behandling, og de ansatte har hospitert tre dager hver. 3. Utarbeide retningslinjer for hva hospitanten skal ha fokus på v/hospitering både internt i kommunen, og ved Sykehuset 6

10 Levanger. Gjøre dette kjent for hospitantene før de går ut i hospitering Fokuspunkter for hospiteringen ble utarbeidet (vedlegg 3), og hospitantene fikk disse tilsendt på mail i god tid før de gikk ut i hospitering. Også ansatte i avdelingene der de skulle hospitere, og hver enkelt sin nærmeste leder fikk fokuspunktene i forkant av hospiteringen. Utviklingsstaben har bistått arbeidsgruppa med å utarbeide evalueringsskjema (vedlegg 4). Alle hospitantene fikk dette utlevert i forkant av hospiteringen, og skulle levere senest en uke etter hospiteringen var ferdig. Utviklingsstaben bisto i bearbeidingen av evalueringsskjemaene. Oppsummert viser evalueringen at hospitantene har hatt utbytte av hospiteringen. For ansatte som har hospitert sammen med kreftsykepleier i hjemmetjenesten viser analysen at de særlig har tilegnet seg ny kunnskap om observasjoner. Ansatte som har hospitert på kreftpoliklinikken viser analysen at de særlig har tilegnet seg ny kunnskap o m tekniske prosedyrer og kvalmebehandling. Mens de som har hospitert på ØBH spesielt har tilegnet seg ny kunnskap om smertelindring og symptomlindring for øvrig. 4. Prøve ut ledsagerfølge for palliative pasienter som mottar kommunale helsetjenester og som følges opp av spesialisthelsetjenesten. Og vurdere hvilken gevinst pasient og kommunehelsetjenesten får av dette. Avdelingsleder i en sykehjemsavdeling og avdelingsleder i et hjemmesykepleiedistrikt fikk delegert å prøve ut ledsagerfølge til palliative pasienter som for eksempel skulle til kontroll v/kreftpoliklinikken. Særlig interessant var det å se om et slikt tilbud ville føre til bedre koordinerte tjenester. Avdelingsledere og prosjektgruppen kom fram til at man skulle tilby ledsagerfølge til pasienter i målgruppen i perioden januar og februar Hensikten var å se på nytteverdi for pasienten, pårørende og kommune når fagpersoner var ledsagere istedenfor bare pårørende. Nytteverdi skulle måles gjennom direkte samtale med pasienten/pårørende og helsepersonell. For pasienter som ikke har nære pårørende eller andre nærpersoner i sitt nettverk viser det seg at kommunen allerede har en praksis på at vi ledsager de når deres helsetilstand gjør at de ikke kan dra alene til lege, spesialisthelsetjeneste og tannlege. Dette blir vurdert individuelt i hvert enkelt tilfelle, men kommunen har ingen prosedyre på det. 7

11 Tiltaket med ledsagertjeneste har vi dessverre ikke fått prøvd ut. Årsaken til dette er at det i perioden ikke vært noen aktuelle pasienter å tilby ledsagertjeneste til. Kanskje er Verdal kommune for liten til å ha et grunnlag for ledsagertjeneste? Kommunene søker på kreftforeningens midler til å opprette kreftkoordinator, og vi vil i den forbindelse følge opp også dette med ledsagertjeneste til alvorlig syke. ARBEIDSGRUPPE 2: 1. Innhenting av grunnlagsinformasjon som grunnlag for vurdering av etablering av dagenhet til pasienter i palliativ fase. Til sammen dør litt i overkant av 30 personer av kreft i Verdal og Levanger pr år. Statistikk viser at det er til sammen ca 173 nye krefttilfeller pr år i Verdal og Levanger. Hvor mange av disse som har behov lindrende behandling er ukjent. Dvs at et stort antall personer lever med kreft i Verdal kommune og Levanger kommune. (Cancer in Norway 2009, det norske kreftregisteret). Ca 7 % av befolkningen i Norge har KOLS, dvs. ca 230 personer i Verdal og Levanger lever med KOLS. Dette er en gruppe som etter hvert som sykdommen skrider fram har behov for lindrende behandling. (Nasjonal strategi for KOLS-området ). Overlege Ole Petter Dahl i Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Namsos har på forespørsel pr tlf. oppgitt at ca. 55 personer lever med MS i Verdal og Levanger. Det fins ingen formelle tall på dette. I tillegg har vi til tider pasienter med ALS, personer i Norge til enhver tid. Vanskelig å tallfeste hvor mange i Verdal og Levanger pr år da det er så få. Det kan være flere en periode, for så å være ingen i lang tid. Anslagsvis fins det 5-10 personer i Nord Trøndelag (N-T) til enhver tid som har ALS i følge overlege Ole Petter Dahl på Sykehuset Namsos. Erfaringsmessig er ALS pasienter særlig, og også MS pasienter grupper som vil ha behov for lindrende behandling. Målgruppe for dagenhet er pasienter som er i lindrede fase av sin sykdom. Gjennom prosjektperioden har prosjektgruppen kommet fram til at tilbudet må være for innbyggere i både Verdal og Levanger. Dette knyttet til størrelsen på kommunene knyttet opp i mot den grunnlagsinformasjonen vi har gjort. 8

12 2. Utarbeide og konkretisere innholdet i en dagenhet Hospicefilosofien vil være sentral. Det er en helhetlig omsorgsfilosofi. Det vil si at en tilstreber å ivareta fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov, tilrettelagt for hvert enkelt menneske. (NOU 1999:2, 4.7) Arbeidsgruppa var i prosjektperioden på studiebesøk på Hospice Sangen på Hamar, De driver dagenhet for pasienter i palliativ fase. Vi fikk mange ideer og inspirasjon til hvordan vi kan få til en velfungerende dagenhet under studiebesøket. Dagenheten skal være en god plass å komme til med fokus på sosial kontakt. Et sted der de blir sett og møtt. Noe annet å holde tankene på enn sykdommen. Trivelige omgivelser som er skjermet fra resten av avdelingen. Det må også være form for avslapping i dagenheten. For mange er dette en viktig bit. Dagenheten er planlagt etablert ved Breidablikktunet i Levanger kommune. Enheten skal være i den delen av Breidablikktunet som er sykehjem. Det er pr i dag fire senger for palliasjon i tillegg til ordinære sykeheimsplasser i den avdelingen der dagenheten er planlagt. Det er mulighet for avstenging av denne enheten mot resten av omgivelsene. De fysiske forholdene på Breidablikktunet der enheten er tenkt lokalisert tilsier at det er rom for 5-7 brukere. Prosjektgruppa ser for seg kjernetid ved dagenheten i tidsrommet kl Transport til og fra dagenhet er drøftet mye i prosjektgruppa, men vi har ikke konkludert med noe i fht til transport. Disse brukene har ikke krav på gratis transport til og fra dagenhet. Og vi ser at det kanskje kan bli den store hindringen for at de skal komme på. Dette må skikkelig utredes i fortsettelsen av prosjektet og være på plass før oppstart. Tilbud i dagenhet: Fysioterapi, enten i grupper eller individuelt, eller i form av undervisning Ergoterapi Kontakt med prest/diakon, andre trossamfunn Sosionom 9

13 Orientering fra NAV Sykepleie Få bruke tilbud som fins på huset som fri, fotpleie, tannlege Få tatt en dusj/hårvask om forholdene hjemme er vanskelig for å få det til Væskebehandling Sondebehandling Veiledning i fht ernæring Veiledning i fht smertelindring Få tatt prøver (blodprøver, urinprøver, bakterieprøver) Kartlegging, utfylling av ESAS-skjema (symptomregistreringsskjema) Symptomlindring Kvalmebehandling Enkelte aktiviteter tilpasset den enkelte pasient Prosjektgruppen anbefaler at en kommunalt ansatt spesialsykepleier med god kunnskap innen palliasjon skal være den som er den ansvarlige i dagenheten. Behovet anslås til å være i 25 % stillingsstørrelse. Dette tilsvarer ca. 9 t pr uke. Den tiden som ikke brukes direkte i dagenheten når det er pasienter der, er tenkt brukt til koordinering av tjenesten.. Prosjektgruppa anbefaler at denne personen er til stede sammen med brukerne i kjernetiden, og at resten av tiden brukes til å koordinere brukernes tjenester for å lette hverdagen deres og i forhold til praktisk planlegging og organisering i fht innhold i dagenheten. I tillegg vil det bli bruk av frivillige i miljøet i dagenheten. Deres rolle blir å være til stede for brukerne, koke kaffe, dekke bord, servere mat, opprydding osv. Det må være godt med personale slik at alle pasientene føler seg «sett». Prosjektgruppa har etter møte med Kreftforeningen, og etter kontakt med andre frivillige lag, foreninger og organisasjoner konkludert med at kreftforeningen er den som best ivaretar de ønskene vi har til frivillig 10

14 organisasjon. Denne modellen anbefaler vi fordi kreftforeningen selv rekrutterer frivillige, har eget opplegg for opplæring av frivillige og oppfølging av sine frivillige. Vi har også vært i dialog med frivillighetssentralen i Levanger kommune i fht om de kunne være behjelpelig med frivillige inn i dagenhet. Frivillighetssentralen har ingen frivillige å bidra med pr i dag. De må i tilfelle annonsere etter frivillige. Kommunen ville da selv måtte ta opplæring, og oppfølgingsansvar for de frivillige om vi velger å rekruttere frivillige gjennom frivillighetssentralen. I fht til samhandlingsreformen å kunne tilby noen av de tjenestene pasientene ellers hadde måtte på sykehuset eller til fastlegen for å få. Prosjektgruppen anbefaler at væskebehandling, blodprøvetaking, smertekartlegging, justering av smertelindring, og symptomlindring forøvrig gjøres i dagenheten av sykepleier i tett samarbeid pasientens fastlege eller behandlende lege i spesialisthelsetjenesten. Dette er drøftet med kommuneoverlegen i prosjektperioden, og vi har også i disse drøftingene konkludert med at tilsynslege ved Breidablikktunet ikke skal ha direkte pasientoppfølging for disse pasientene. Samhandling med alle som er involvert i pasienten er en suksessfaktor jmf. pkt. 3. Tilbudet vil indirekte bli en avlastning for pårørende. Gjennom det vil pasientene kunne bo lengre hjemme enn ellers. 3. Utrede hvem som er naturlige samarbeidspartnere og deres rolle. Vi ser for oss mange samarbeidspartnere som vi trekker inn v/behov: menigheten - om noen har behov for å snakke med prest/diakon andre trossamfunn kommuneoverlegen bindeledd mellom tjenesten og fastlegene kulturetaten koordinere kulturinnslag til dagenheten kulturskolen bidra med enkelte kulturinnslag NAV holde orienteringsmøter, opplæring for pasientene i fht. rettigheter, muligheter med mer kreftpoliklinikken - rekruttere brukere til avdelingen, og veiledning/undervisning til personalet 11

15 lungepoliklinikken rekruttere brukere til avdelingen fastlegen den som er medisinsk ansvarlig for pasienten. Samarbeide med han om smertelindring, symptomlindring, væskebehandling, resepter, rekvisisjoner osv. fysioterapi/ergoterapi gruppetrening/opplæring, energiøkonomisering, pusteteknikker, hjelpemidler. Lymfedrenasje av spesialfysioterapeut ved behov frivillige rolle som beskrevet ovenfor. Viktig at de frivillige får opplæring og god informasjon på forhånd. ernæringsfysiolog- veiledning i fht riktig ernæring spesialisthelsetjenesten for øvrig Pasienter som bruker dagenheten vil få enkeltvedtak på Korttidsopphold - Dagopphold i institusjon over en gitt periode. Egenandelen på dette er per i dag på kr 70,- for det enkelte dagopphold og inkluderer kost, losji, medisiner mv samt andre helse og omsorgstjenester som kommunen yter i dagenheten etter helse og omsorgstjenesteloven. (Forskrift om egenandel for kommunale helse og omsorgstjenester) Det settes ingen krav til hvem som kan/skal henvise til opphold i Dagenhet. Pasienter og pårørende, fastlege, sykehuset, samarbeidende instanser, og andre helsetjenester i kommunene kan henvise. Men ved opphold skal det foreligge enkeltvedtak på Dagopphold i institusjon. ARBEIDSGRUPPE 3: Utarbeide forslag til to ulike modeller for pårørende arbeid. Fordeler og ulemper med de ulikemodellene må fremgå. Innholdet i de ulike modellene må beskrives. 1. Modell med utgangspunkt i likemannsarbeid, samarbeid med frivillige lag, foreninger og enkeltpersoner. 12

16 KREFTFORENINGEN Kreftforeningen sine grupper blir bygd opp med det målet at deltakerne skal få hjelp til å hjelpe seg selv. De gir tips om nyttige verktøys om skal brukes for å takle stress og møte utfordringene. De gir også mulighet til å dele erfaringer med andre. Disse kursene bygger på kognitiv læring, og vektlegger hvordan tanker og følelser henger sammen. Gruppene ledes av fagfolk. Kursene er i en gitt periode, med et fast antall møter. NORSK SELVHJELP Norsk Selvhjelp kan være igangsettere eller utdanne igangsettere. I deres selvhjelpsgrupper er det ingen leder, og ingen profesjonelle hjelpere. Alle er deltakere, og alle har ansvar. Målet er å få i gang en forandringsprosess slik at hver og en kan finne sin egen vei. Det er et forpliktende arbeidsfellesskap der man henter sin kunnskap innenfra. Deltakerne er medlemmer så lenge de føler for det. Likemannstanken er sterk i begge disse organisasjonene. Likemannsarbeid kan defineres som organisert samhandling mellom personer som opplever å være i «samme båt», og hvor selve samhandlingen har som mål å være til hjelp, støtte eller veiledning partene i mellom. Begge disse organinsasjonene driver selvstendig uten nødvendigvis noe samarbeid med kommunene. Tilbudene er gratis. Kommunen sin rolle vil da bli å spre informasjon og motivere til deltakelse i gruppene. Fordeler: disse organisasjonene er vant til å drive slikt arbeid har bred erfaring med å drive grupper mange frivillige lag/foreninger har godt rykte/renomme i samfunnet kan ta bestilling fra kommunen ifh til innhold det er gode tilbakemeldinger fra de kursene kreftforeningen har hatt tidligere lite kostnad for kommunen de utdanner selv igangsettere, og kan være behjelpelig med å kjøre i gang grupper de er selvdrevne 13

17 organisasjonen kan kontaktes ved behov for eksempel Norsk Selvhjelp er uavhengig av diagnose for de som skal være med Ulemper: kommunen har ikke kontroll på hva som skjer i gruppene.(det trenger ikke være noen ulempe). Vi må evt. ha observatører med inn i gruppene vi er avhengig av å følge deres opplegg i fht innhold i samtalegruppene for eksempel om vi velger å bruke kreftforeningen vil det bli veldig fokus på den gruppen. Vi ønsker et tilbud til pårørende til alvorlig syke, ikke bare de med kreftdiagnose utfordrende å rekruttere da de frivillige organisasjonene ikke har samme kjennskap(tilgang) til pårørende som vi som jobber med pasientene 2. Modell med utgangspunkt i samtalegrupper for pårørende til personer med demens. Disse gruppene blir drevet som pårørendeskole. Det varer to timer hver gang. Først en time med faglig innhold. Det kan være undervisning fra lege, informasjon fra NAV osv. Etterpå har de en time i samtalegruppe med en sykepleier som leder gruppene. Det er gitt tilbakemeldinger på at mange syns det er trygt at de treffer igjen sykepleierne som driver gruppene ute hos pasienten. Fordeler: lokale folk som driver gruppene gir trygghet de kjenner kommunene de kjenner systemene lokal kunnskap har fagbakgrunn trygghet for pårørende å treffe samme personene på flere arenaer 14

18 lettere å tilpasse gruppene individuelt når du kjenner de som skal delta vi som arbeider med disse pas. Har tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten. og fastlegene -> lettere å gjøre det kjent? Få rekruttert gjennom dette samarbeidet vi kan lag vårt eget opplegg ut ifra behov, jmf. pårørendeskolemodellen demensgruppa driver alle vet hva som foregår i gruppene av undervisning/opplysning. vi ser pårørende, og kan evt. avdekke om de trenger ytterligere hjelp fra andre instanser at vi er til stede i gruppene er viktig for å vite hva det blir snakket om hvis det blir referert til v/senere anledninger mange pårørende etterspør opplysning. Fint med en time med faglig informasjon først. Ulemper: det kan bli for lokalt avhengig av stabilt personale avhengig av kompetent personale må profilere oss godt selv/reklamere utad selv ansvar for å rekruttere deltakere. Det kan være en utfordring De punktene vi har beskrevet som ulemper kan også være en styrke. De fleste punkter har både fordeler og ulemper i seg, og kan gå begge veier. 15

19 EVALUERING AV PROSJEKTET POSITIVE FAKTORER: Arbeidsgruppene har hatt tydelige mandater å jobbe med Prosjektleder har vært tydelig God framdrift i prosjektet Mange myndiggjorte arbeidsgruppemedlemmer Engasjerte medarbeidere At Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Levanger har hatt representant med i arbeidsgruppe Positivt engasjement fra frivillige organisasjoner Det har vært aksept fra lederne for at medlemmene i arbeidsgruppene har fått tilstrekkelig tid til å jobbe med prosjektet Å jobbe på tvers av kommunegrensene UTFORDRINGER HAR VÆRT: Enkelte medlemmer i arbeidsgruppene har vist lite engasjement Noen få av gruppemedlemmene visste ikke hva de skulle være med på før de satt i første arbeidsgruppemøte Vanskelig å få tilbakemelding fra alle på e-post Vi ser at prosjektet er lite kjent i organisasjonen utover de avdelingene som har medarbeidere knyttet direkte til prosjektet Å finne møtetidspunkt som passer for alle Prosjektgruppa vurderer at prosjektprosessen har vært positiv. De utfordringene vi har møtt har ikke nevneverdig påvirket framdrift og målrealisering. Vi har erfart at ved videre prosjektarbeid må de som skal være med i arbeidsgruppene få god informasjon i forkant om hva de blir forespurt å være med på, og de må ha engasjement til å bidra inn i arbeidsgruppen. 16

20 SPREDNING AV KUNNSKAP OG ERFARINGSDELING Prosjektet avslutter denne prosjektperioden med å holde en fagdag innen lindrende behandling for alle kommunene i Nord-Trøndelag. Målgruppen for fagdagen er ansatte i kommunehelsetjenesten som jobber med denne pasientgruppen, samt mellomledere og ledere i kommunehelsetjenesten. Temaene denne dagen vil være presentasjon av Verdal/Levanger og Overhalla sien prosjekter knyttet til lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Foredragsholdere vil være prosjektlederne i Verdal/Levanger og Overhalla kommuner, kreftsykepleier fra HNT, sykehuset Levanger, palliativt team, kreftsykepleier i hjemmetjenesten i Verdal kommune, to lungesykepleiere fra HNT, Sykehuset Levanger, Medisinsk avdeling. Det er plass til 70 deltakere på fagdagen, og den er fulltegnet. Alle foredragene blir lagt ut på Utviklingssenter for sykehjem, Nord-Trøndelag sin hjemmeside, og tilgjengelig for alle. VIDERE ARBEID Kommunene Levanger og Verdal har også for 2012 søkt prosjektmidler av Helsedirektoratet til kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Vi ønsker å prøve ut de modellene vi i forprosjektet i 2011 har utarbeidet, for å videreutvikle tjenestetilbudet til denne pasientgruppen. Dette er modell for dagenhet til pasienter i palliativ fase, og modell for samtalegrupper for pårørende til alvorlig syke. For å få prøvd ut modellene våre er vi avhengig av at tilbudene blir gjort kjent. Vi må jobbe med og utarbeide informasjonsmateriell, og rundt til naturlige samarbeidspartnere og informere om tilbudene. Vi ser også for oss at vi må ut og orientere til lokale lag og foreninger som sanitetsforeninger, lions, eldreråd m.fl. om tilbudene. Vi ønsker også å sette fokus på kompetanseutvikling i lindrende behandling innen ulike diagnosegrupper hos ansatte. Vi har i forprosjektet erfart at mange diagnosegrupper har behov for fokus på lindrende behandling, og ikke bare de som har kreft som er den store gruppen vi tradisjonelt har hatt fokus på lindrende fase hos. Å forsterke samarbeidet mellom kommunene og palliativt team/kreftpoliklinikken v/hnt, Sykehuset Levanger, og andre naturlige samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten er en naturlig forlengelse av 17

21 prosjektet. I forbindelse med samhandlingsreformen er det lagt opp til at mer behandling skal skje i kommunene, også pasienter i palliativ fase. I den sammenheng er det behov for å få til et godt og systematisert samarbeid. Gjennom forprosjektet ser vi at i så små kommuner som Verdal og Levanger vil profitere på å samarbeide. Å videreutvikle interkommunalt samarbeid der tjenestetilbudet gis på tvers av kommunegrensene vil være til det beste for pasienter, pårørende og de ansatte. I søknaden for 2012 ønsker kommunene å fortsette det interkommunale samarbeidet knyttet til lindrende behandling, og en felles søknad er sendt. ØKONOMI Verdal kommune fikk innvilget kr over statsbudsjettet kapittel for Levanger kommune fikk innvilget kr over statsbudsjettet kapittel for Regnskapene er revidert og godkjent i samsvar med den norske revisorforeningens standard. 18

22 VEDLEGG 1. Prosjektplan kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livet slutt, Aktivitetsplan 3. Avtale om hospitering mellom Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Levanger og Verdal kommune 4. Fokuspunkt for hospitering 5. Evalueringsskjema for hospitering 6 og 7. Diagram over evaluering av hospitering 19

23 LITTERATURLISTE NOU 1999:2, 4.7 Nasjonal strategi for KOLS-området , Helse og omsorgsdepartementet Nasjonal strategi for kreftområdet , Helse og omsorgsdepartementet. Hentet fra: pdf Cancer in Norway 2009, Det norske kreftregistret Forskrift om egenandel for kommunale helse og omsorgstjenester Verdens helseorganisasjon. Hentet fra: beid/verdens-helseorganisasjon-who.html?id=435126) 20