Stadig mer spesialisert medisin

Transkript

1 Spesialisering av helsepersonell Historisk helsestatistikk Anne Mundal Stadig mer spesialisert medisin Kunnskapsutviklingen innenfor det medisinske faget førte i løpet av det 20. århundret til en sterk spesialisering av legeyrket. Den sterke spesialiseringen gjelder i hovedsak for leger som er knyttet til somatisk sykehusbehandling. I første halvdel av det 19. århundre oppdaget forskere i Tyskland cellen og at alt levende materiale er bygget opp av cellestruktur. Dette vitenskapelige framskrittet ble gjort av botanikeren Matthias Schleiden og fysiologen Theodor Schwann. Forskning på mikronivå medførte at tyskeren Robert Koch og franskmannen Louis Pasteur, uavhengig av hverandre, i 1876 klarte å påvise at miltbrann skyldes en stavlignende bakterie. Denne utviklingen førte raskt til kunnskap om årsakene til en rekke sykdommer som gonoré, tuberkulose, tyfus og kolera. Det medisinske gjennombruddet hvor mikroorganismer ble identifisert, fikk raskt massiv oppslutning blant leger (Berg 1987). Den mer holistiske læren innen medisinen ble i løpet av 1900-tallet erstattet av denne nye reduksjonistiske tilnærmingen. Holisme: vitenskapelig metode som bygger på at helheten er avgjørende, ikke studiet av isolerte trekk. Reduksjonisme: teori eller metode som vil framstille innviklede forhold i sterkt forenklet form. Den holistiske tilnærmingsmåten tok utgangspunkt i helheten i stedet for å summere delene. Legen tok da utgangspunkt i pasientens sykehistorie som omfattet pasientens livsstil, moralske stilling og 198 miljø, og utviklet fra dette behandlingsregimer med den hensikt å gjenopprette kroppens likevekt (Bury 2001). De nye medisinske fremskrittene med identifisering av mikroorganismer krevde konsentrasjon om stadig mindre deler av kroppen og skapte grunnlaget for den spesialiseringen innenfor det medisinske faget som skjøt fart på 1900-tallet. Utviklingen av spesialisert medisin i Norge Spesialiseringen av medisinen i Norge begynte først ved at enkeltleger på egenhånd utviklet særinteresser eller skaffet seg mer spesialisert kompetanse på kontinentet (Berg 1987). Etter hvert begynte leger å annonsere sin virksomhet som spesialister. I løpet av 1890-årene ble det stadig påpekt at leger framsto som spesialister uten tilstrekkelig kompetanse. Enkelte leger averterte som spesialist få uker etter embetseksamen. Etter lang tids diskusjon i Den norske lægeforeningen om problemet ble det i 1918 vedtatt å opprette 13 legespesialiteter med fastsatte regler for utdanning og praksis som tilfredsstilte kravet til godkjenning. «De nye medisinske fremskrittene med identifisering av mikroorganismer krevde konsentrasjon om stadig mindre deler av kroppen og skapte grunnlaget for den spesialiseringen innenfor det medisinske faget som skjøt fart på 1900-tallet.»

2 Historisk helsestatistikk Spesialisering av helsepersonell Fødselstang fra 1887, brukt til å trekke ut barn etter hodet. Bruken av tang er fortsatt forbeholdt legene og kan ikke benyttes av jordmor. Tang brukes idag ved om lag to prosent av fødslene i Norge. Tangen er fra utstillingen God bedring! Mennesker, teknologi og viten på sykehus på Nasjonalt medisinsk museum. For å bli godkjent som spesialist måtte en i tillegg til medisinsk embetseksamen ha en utdannelse bestående av fire måneders praksis ved kirurgisk avdeling, fire måneder ved medisinsk avdeling og ett års tjeneste i alminnelig praksis. Kravet innenfor hver spesialitet varierte fra to til fire års tjeneste. Det ble opprettet en bedømmelseskomite i hver spesialitet som avga innstilling overfor legeforeningens sentralstyre. Man kunne bare avertere som spesialist dersom en hadde godkjenning fra legeforeningen (Skoglund 2002a). Tabell 1. Antall legespesialiteter Antall legespesialiteter Kilde: Den Norske Lægeforening. Disse første spesialistreglene ble vedtatt av legeforeningen og var derfor kun bindende for legeforeningens medlemmer. Reglene ble imidlertid lagt til grunn for fastsettelse av refusjonstakster for spesialistpraksis i 1925 og dermed godkjent av myndighetene (Skoglund 2002a). Etter at de første spesialitetene ble etablert i 1918, har den sterke kunnskapsutviklingen innenfor det medisinske faget medført en betydelig økning i antall legespesialiteter i løpet av 1900-tallet. På 1930-tallet ble det opprettet ytterligere fire spesialiteter. Etter den annen verdenskrig og fram til 1950 ble det opprettet fem spesialiteter, og senere har det hvert tiår fram til 1990 blitt opprettet mellom fem og seks nye legespesialiteter. På 1990-tallet fikk man spesialistregler for kun to nye spesialiteter, og i 2006 fikk vi utdanningsregler for brystkreftkirurgi. Noen spesialiteter har også blitt lagt ned, og enkelte har blitt slått sammen med andre. I dag har vi i Norge spesialistutdanning for totalt 44 legespesialiteter. 199

3 Spesialisering av helsepersonell Historisk helsestatistikk Hovedspesialiteter, grenspesialiteter under generell kirurgi og indremedisin Hovedspesialiteter Allmennmedisin Anestesiologi Arbeidsmedisin Barne- og ungdomspsykiatri Barnesykdommer Fysikalsk medisin og rehabilitering Fødselshjelp og kvinnesykdommer Generell kirurgi Hud- og veneriske sykdommer Immunologi og transfusjonsmedisin Indremedisin Kjevekirurgi og munnhulesykdommer Klinisk farmakologi Klinisk nevrofysiologi Medisinsk biokjemi Medisinsk genetikk Medisinsk mikrobiologi Nevrokirurgi Nevrologi Nukleærmedisin Onkologi Ortopedisk kirurgi Patologi Plastikkirurgi Psykiatri Radiologi Revmatologi Samfunnsmedisin Øre-nese-halssykdommer Øyesykdommer Grenspesialiteter under generell kirurgi Barnekirurgi Gastroenterologisk kirurgi Karkirurgi Thoraxkirurgi Urologi Brystkirurgi Grenspesialiteter under indremedisin Blodsykdommer Endokrinologi Fordøyelsessykdommer Geriatri Hjertesykdommer Infeksjonssykdommer Lungesykdommer Nyresykdommer Kilde: Den Norske Lægeforening. I perioden 1918 til 1960 fulgte Norge utviklingen innenfor internasjonal medisin når det gjaldt godkjenning av nye spesialiteter. Etter den tid har man i Norge, av hensyn til å sikre helhetstenkning innen faget, vært mer restriktiv med innføringen av nye spesialiteter. Det har også vært en bevisst politikk ikke å splitte opp medisinen for mye av hensyn til at det vil kreve mange flere spesialiteter for å dekke et fagfelt. Norge er et lite land som vil ha et lite befolkningsgrunnlag for smale spesialiteter, og det vil derfor være svært kostbart å innføre et slikt system. Dessuten har det vært mangel på leger innen primærhelsetjenesten i distriktene og problemer med å få et tilstrekkelig antall leger innen de spesialitetene man allerede har. I tillegg til innføring av nye spesialiteter skjer det også en spesialisering ved medisinske universitetsavdelinger og medisinske forskningsinstitutter som heller ikke nødvendigvis fører til opprettelse av nye spesialiteter. Ettersom kunnskapsutviklingen innen det medisinske faget har økt, har man også fått en oppsplitting av faget ved at nye spesialiteter har blitt opprettet innenfor de opprinnelige spesialitetene, såkalte grenspesialiteter. I dag har man 30 hovedspesialiteter og 14 grenspesialiteter. Innen generell kirurgi er det seks grenspesialiteter, og det er åtte grenspesialiteter for indremedisin. I Norge er godkjenning av hovedspesialiteten indremedisin eller generell kirurgi en forutsetning for godkjenning av grenspesialitet. Det er i første rekke innenfor somatisk sykehusmedisin en har sett så sterk grad av spesialisering. Spesialistgodkjenninger Det har også vært en formidabel vekst i antall godkjente spesialistutdannelser i forrige århundre som har fortsatt inn i det 21. århundret. I og med at legeforeningen 200

4 Historisk helsestatistikk Spesialisering av helsepersonell Undervisningsmodell fra andre halvdel av 1800-tallet til å vise behandling av brudd. Modellen har vært brukt på Rikshospitalet. Modellen er fra utstillingen God bedring! Mennesker, teknologi og viten på sykehus på Nasjonalt medisinsk museum. har stått for godkjenning av spesialister, har de oversikt over antall godkjente spesialistutdanninger til enhver tid. En lege kan imidlertid ha flere spesialistutdanninger, og statistikken her inneholder også leger som ikke lenger er yrkesaktive. Likevel viser tallene fra tidspunktet rundt etablering av spesialistreglene og fram til i dag en klar trend. I 1920 var det 115 spesialistgodkjenninger. I 1930 var antallet økt til 330 og i 1950 til spesialistgodkjenninger. Fra 1950 til 1960 økte antall spesialistgodkjenninger med om lag 500, men økningen fra 1960 til 1971 var nesten og fra 1971 til 1982 nesten spesialistgodkjenninger. Tabell 2. Antall godkjente legespesialiteter 1 og antall legespesialister Totalt antall spesialistgodkjenninger innen somatisk medisin i psykiatri i arbeidsmedisin innen allmennmedisin innen samfunnsmedisin Yrkesaktive legespesialister under 70 år Yrkesaktive legespesialister i Norge er ikke personer, i og med at en person kan ha flere godkjenninger: Det er ingen avgrensninger for i forhold til alder eller yrkesaktivitet. Tallene inneholder også spesialister i utlandet som har spesialistgodkjenning i Norge. Dette er særlig aktuelt for perioden da man fikk et betydelig antall konverteringer av spesialistgodkjenninger fra utlandet. Dette gjelder spesialister og spesialister som ikke har arbeidssted i Norge, evt. kun et kort arbeidsforhold. Historisk statistikk over legespesialiteter avviker noe i ulike tabeller. Dette kan for eksempel skyldes ulike telletidspunkt i løpet av året. 2 Her er laboratoriespesialitetene inkludert. 3 For årene 1930 og 1940 inngår kun medlemmer av Den norske lægeforening. Kilde: Den norske Lægeforening. 201

5 Spesialisering av helsepersonell Historisk helsestatistikk De fleste spesialistgodkjenninger har kommet innen somatisk medisin. Innen psykiatri er det et betydelig lavere antall spesialistgodkjenninger. Fra 1930 har mellom 82 og 95 prosent av spesialitetene vært knyttet til somatisk spesialisert medisin, mens mellom 5 og 12 prosent av spesialitetene har vært godkjent innen psykiatri. Fra 1991 er mellom 5 og 7 prosent av spesialitetene knyttet til samfunnsmedisin og arbeidsmedisin som har spesialisert seg på grupper av pasienter. Vi ser her bort fra spesialisering innen allmennmedisin som omfatter generell medisin. I perioden fikk vi et betydelig antall konverteringer av spesialistgodkjenninger fra utlandet, særlig Sverige. Mange av disse konverteringene gjaldt personer som aldri har vært registrert i Norge med bosted eller arbeidssted, eller som bare har vært her en kort tid. Fra år 2000 har legeforeningen muligheter for å avgrense statistikken til yrkesaktive spesialister i Norge. Sterk vekst i antall leger ved somatiske sykehus Statistisk sentralbyrå har fra 1965 produsert statistikk for helsepersonell ved somatiske sykehus i NOS Sykehusstatistikk. Det har i denne perioden vært sterk «Den sterke økningen i antall leger ved somatiske sykehus kan bety at legene søker seg dit hvor kunnskapsutviklingen innen medisin er størst». Tabell 3. Antall heltidsansatte, deltidsansatte og årsverk 1 for leger ved somatiske sykehus Heltidsansatte Deltidsansatte Årsverk Årsverk er beregnet ved å summere antall heltidsansatte og antall deltidsansatte som er omregnet til heltid. 2 For årene 1965 og 1970 omfatter sykehus: universitetsklinikker, 3-delte sykehus, blandede og 2-delte sykehus, klinikker for privatinnleggende leger, tuberkulosesanatorier, spesialsykehus og andre sykehus for langvarig behandling av kroppssyke. 3 Fra og med 1980 er personell ved psykiatriske avdelinger ved somatiske sykehus skilt ut. 4 For årene 1965 og 1970 er det innhentet opplysninger om ansatte i hovedstillinger og ansatte i bistillinger. Senere er dette endret til heltidsansatte og deltidsansatte. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Tabell 4. Årsverk 1 for leger i spesialisthelsetjenesten 2 og kommunehelsetjenesten Somatiske sykehus Andre somatiske institusjoner Privat praktiserende legespesialister Psykiatriske institusjoner Leger i kommunehelsetjenesten i alt Årsverk er summen av heltidsansatte og deltidsansatte (omregnet til heltidsansatte) ved utgangen av året. Avtalt overtid er ikke inkludert for kommunehelsetjenesten. Ellers er overtid ikke inkludert. 2 Private sykehus som ikke regulært inngår i offentlige helseplaner, er inkludert fra og med For årene 1980 og 1985 inngår fødestuer. Fra 1990 inngår i tillegg rehabiliteringsinstitusjoner som inngår i en offentlig helseplan. Fra og med år 2000 inngår også private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner. 4 Privatpraktiserende legespesialister uten driftsavtale er ikke inkludert. 5 Omfatter ordinær legepraksis i kommunehelsetjenesten, pleie- og omsorgstjenesten, helsestasjoner og skolehelsetjenesten og annen kommunal virksomhet, eksklusiv fengselshelsetjenesten. For 1985 har vi benyttet tall for Kilde: Statistisk sentralbyrå. 202

6 Historisk helsestatistikk Spesialisering av helsepersonell vekst i antall leger ved somatiske sykehus. Antall heltidsansatte leger var i 1965 om lag I 2000 var antallet økt til nesten Til tross for at det også har vært stor etterspørsel etter leger innen kommunehelsetjenesten og psykiatrien, viser utviklingen at leger ønsker å arbeide i somatiske sykehus. I 1985 var om lag legeårsverk knyttet til somatiske sykehus, vel årsverk var knyttet til kommunehelsetjenesten og nesten 600 årsverk var knyttet til psykiatriske institusjoner. I 2005 har antall legeårsverk ved somatiske sykehus økt til 8 200, om lag ved psykiatriske institusjoner og ca i kommunehelsetjenesten. Den sterke økningen i antall leger ved somatiske sykehus kan bety at legene søker seg dit hvor kunnskapsutviklingen innen medisin er størst. Sykehusene er på toppen av kunnskapspyramiden innenfor medisin. Her er det muligheter for forskning, og det er her innføring av nye diagnostiserings- og behandlingsmetoder skjer først. Selv om man også blir spesialist innen allmennmedisin, er det innen sykehusspesialitetene man har muligheter for å fordype seg innenfor et mer avgrenset fagområde. Dette gjør at somatiske sykehus kan oppleves som mer faglig interessante arbeidsplasser enn andre deler av helsetjenesten. Det samme gjelder langt på vei de andre helseprofesjonene hvor det også skjer en faglig spesialisering. Den medisinske utviklingen, sammen med økonomiske muligheter og prioriteringer, har medført en stadig vekst i antall leger som er knyttet til somatiske sykehus. Referanser Berg, O. (1987): Medisinens logikk. Studier i medisinens sosiologi og politikk, Universitetsforlaget, Oslo. Bury, M.(2001): Illness narratives: fact or fiction? Sociology of Health & Illness, Vol. 23 No 3. Skoglund E. (2002a): Legers videre- og etterutdanning. Fra kollegiale annonseringsregler til lovbasert spesialistutdanning, Ylf-forum, 2002; nr. 8/9: Litteratur Den norske Lægeforening (1973): Retningslinjer for opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter, Tidsskrift for Den norske Lægeforening, Nr. 9, Mundal, A. (2002): «Personell ved somatiske sykehus: Sterk vekst og økt kompetanse», i Sosialt utsyn 2002, Statistisk sentralbyrå. Skoglund, E. og A. Taraldset (2000): Legemarkedet i Norden , Tidsskrift for Den norske Lægeforening, Nr. 17, Skoglund E. (2002b): Legers spesialistutdanning: et historisk tilbakeblikk, Ylfforum, 2002; nr. 10: Skoglund E. (2003): Legers spesialisering: Spesialisering av leger Legeforeningens rolle frem til i dag, Ylf-forum, 2003; nr. 1: