Risiko&for&varicella.infeksjon&og&vaksinerespons& hos&barn&med&juvenil&idiopatisk&artritt!

Transkript

1 Risikoforvaricella.infeksjonogvaksinerespons hosbarnmedjuvenilidiopatiskartritt Med årsoppgaven ProfesjonsstudietimedisinvedUniversiteteti Student:AndreasØ.Bergquist,MK09 Tromsø. Veileder:EllenB.Nordal,overlegevedBarneavdelingenvedUNN. Detøverstebildeterhentetfra: of9catch9up9vaccines/article/288528/. Detnederstebildeterhentetfra:

2 Forord Juvenilidiopatiskartritt(JIA),tilvanligkaltbarneleddgikt,erdenhyppigste kroniskrevmatiskesykdommenhosbarn.pasientermedjiabehandlesmed sykdomsmodifiserendeantirevmatiskemedisiner(dmard),inkludert metotreksatogbiologiskemedikamenter,somharenimmunsupprimerende effekt.derforbørimmunstatusmedtankepåvaricellazoster(vz)undersøkes hosallebarnførmanstarterdennetypenbehandling.varicellazoster9vaksine (VZV)kanforhindreinfeksjonhosseronegativebarn,ogkanreduserebehovet forvz9immunoglobulin(vz9ig),intravenøsaciclovir9behandling, sykehusinnleggelser,samtforhindrefraværfrajobbogbekymringerhosbarnas foreldre. MåletmeddennerapporteneråundersøkeVZ9immunitetogresponstilVZVhos barnmedjiasomerbehandletmeddmarditromsogfinnmark. DetteprosjektetstartetvedatjegkontaktetoverlegeEllenNordalved BarneavdelingenvedUniversitetssykehusetiNord9Norge(UNN)påeposti januar2013ogspurteomhunkunnetenkesegåværeveilederformeg,ogom hunhaddeforslagtilhvajegkunnehaprosjektom.påforhåndvisstejegatjeg haddelysttilåskrivenoeinnenpediatri,fordetvaretfagfeltjeghaddefriskti minnepåstudietognoejegsynsvarspennendeogmorsomt.isamrådfantviut atjegkunnetaformegdenneoppgaven,sombyggerpåetforprosjektutførtav legeannemartheboldinghi ,samtatdr.nordalbleminveileder. Jegvilutretteenstortakkoghonnørtildr.Nordalforalleinnspillogtips underveisidenneprosessen,samtstorsinnogtålmodighetmedenuerfarenog tiltiderrådvillstudent.hunharfungertsområdgiverogorganisatorfordet logistiskeveddenneoppgaven,ogharordnetmegdatatilgangvedunnsånnat jegkunnehenteutopplysningerfradetelektroniskejournalsystemet(dips),noe jegharbrukttilåoppdaterepasientdataenefraforprosjektet.dr.nordalhar værteksemplariskiallefaseravarbeidet.spesielttakknemligerjegfortidenog I

3 energienhunharlagtnediåhjelpemeg.mensandrestudentertiltidersliter medåfåkontaktogresponsmedsineveiledere,harjeghattprivilegietavåha enveiledersomstortsettsvarersammedagjegspørhenneomnoe. JegvilogsåretteentakktilAnneMartheBoldinghsomstartetdetteprosjektet oggameglovtilåbrukeogbyggeviderepåhennesinnsamledematerialefra II

4 Innholdsfortegnelse Sammendrag...IV 1Innledning Juvenilidiopatiskartritt KategorieravJIA Symptomerogklinikk Diagnostikk Behandling Medisiner Immunsuppresjon Varicellazoster Symptomerogforløp Diagnostikk Smitte Vaksine...7 2Materialeogmetode...7 3Resultater...8 4Diskusjon Konklusjon Referanser...14 III

5 Sammendrag IdenneoppgavenvarmåletåundersøkeVZ9immunitetogresponstilVZVhos barnmedjiasomerbehandletmeddmarditromsogfinnmark.detteeren kvalitetskontrollstudiesombyggerviderepåetforprosjektfra ,og allepasientermednydiagnostisertjiamellom itromsogfinnmark erinkludert.pasientenesjournalerbleundersøktretrospektivtforvz9serologisk status,responsratetilvzvoginsidensogbehandlingavvzi.noenjournalervar ufullstendige,sådaringtejegpasienteneellerderespårørendeforåinnhente supplerendeinformasjon. Resultateneviserat29av33(88%)avdeVZIgG9negativefikkvaksinefør oppstartavbehandlingmeddmard.25(86%)avdissefikksjekket immunstatusetteratvaksinenvargitt.avde25somfikkéndosevz9vaksineog blekontrollertetterpåvar7(28%)vzigg9positive,14(56%)varvzigg9 negative,og4(16%)variengråsone.avde18somvarentenvzigg9negative elleriengråsone,ble16(89%)vaksinertengangtil.enpasientfikktodoser vaksineutenåhasjekketimmunstatusetterførstevaksine,såtotaltantall pasientersomfikktodoservaksinevar17.etter2.dosevar14av17vzigg9 positive,menstofortsattvarigråsone.totaltvar21av29(72%)somble vaksinertvzigg9positiveetterenellertovaksiner. Detbleikkeregistrertnoenalvorligekomplikasjonerettervaksinene.Totalt utviklet13pasientervzi,11avdissevarvaksinert. Konklusjoneneratdetertrygtåvaricella9vaksinerenordnorskepasientermed juvenilidiopatiskartrittsombehandlesmeddmard,såfremtdefølgeslikebra oppsomdegjørvedunn.ingenavpasienteneidennestudienfikkalvorlige komplikasjonervedvzi,ogdesomfikkutbruddellerhaddetegntildetfikkraskt antiviralbehandlingogoppfølging. IV

6 1Innledning 1.1Juvenilidiopatiskartritt Juvenilidiopatiskartritt(JIA),ogsåkaltbarneleddgikt,erenkronisksykdom somforårsakerinflammasjoniettellerflereledd(artritt),oghvorsykdommen starterførfylte16år(1,2).årsakentiljiaerukjent,mendetregnessomen autoimmunsykdom.autoimmunesykdommersomjuvenilidiopatiskartritt oppstårvedatkroppenfeilaktigprodusererantistoffersomangriperkroppens egnefriskecellerogvev(3).manharfunnetnoenarveligekomponentersomer knyttettiløktrisikoforåutviklesykdommen,mendetregneslikevelikkesom enarveligsykdom,ogdetersværtsjeldentatsykdommenrammermerennett familiemedlem(1).sykdommenrammer1av1000,oginorgeoppdages omtrent140nyetilfellerhvertår.jiaerdobbeltsåvanlighosjentersomhos gutter(1) KategorieravJIA IfølgeILARsklassifikasjonskriterierforJIAersjukategorierbeskrevet,itillegg tilenikke9klassifiserbargruppe(tabell1)(2) Symptomerogklinikk Symptomenekanværevage,ogleddsmertenekanværeliteframtredende. Haltendegange,leddstivhetommorgenen,vegringforåbrukeekstremiteteneog lavereaktivitetsnivågenereltertegnsomkangimistankeomsykdommen(1,4). Allmennsymptomersomfeber,slapphetogutslettkanforekomme(5). Leddstivhettidligpådagenervanlig,mensmertenergjerneikkesåuttalt.I motsetningtilvoksneutviklesleddstivhethosbarnganskeraskt(1). Densystemisketypenpregesavallmennsymptomer,mensleddsymptomer kommeretterhvert.10930%avpasientenefårogsåøyesykdom(1). 1

7 Tabell1. Kategori SystemiskonsetJIA Oligoartritt Polyartritt(RFKnegativ) Polyartritt(RFKpositiv) Psoriasisartritt InternationalLeagueofAssociationsforRheumatology(ILAR) Definisjon Artrittietellerflereleddmed,ellerinnledetav,feberavminst2ukers varighetderfeberenerdokumentertdagligiminst3påfølgendedager, ledsagetavetellerflereavfølgendesymptomer: 1. Flyktigerytematøstutslett 2. Generelllymfeknutesvulst 3. HepatoKellersplenomegali 4. Serositt** Artrittsomaffiserer1K4leddiløpetavdeførste6månederavsykdommen.To underkategorier: 1. Persisterendeoligoartritt:ikkeflereenn4leddaffisertgjennom sykdomsforløpet. 2. Forlengetoligoartritt:totaltflereenn4leddaffisertetterdeførste6 månedeneavsykdommen. Artrittsomangriper5ellerflereledddeførste6månederavsykdommen,og errfknegativ. Artrittsomangriper5ellerflereledddeførste6månederavsykdommen,og errfkpositiv2gangermedminst3månedersmellomrom. Artrittogpsoriasis,ellerartrittogminsttoavfølgende: 1. Daktylitt*** 2. NeglKpitting elleronycholyse 3. Psoriasishos1.gradsslektning sinekriterierforjia.* Eksklusjon A) Psoriasishospasienteller1.gradsslektning. B) ArtritthosenHLAB27Kpositivguttmedstartfør6årsalder. C) Ankyloserendespondylitt,entesittrelatertartritt,sakroilitt medfremreuveitthospasienteller1.gradsslektning. D) RFIgMKpositiv2gangermedminst3månedersmellomrom. E) SystemiskJIA. A,B,C,D,E A,B,C,D,E A,B,C,E B,C,D,E

8 Entesittretlatertartritt IkkeKklassifiserbar artritt Artrittogentesitt,ellerartrittellerentesittmedminsttoavfølgende: 1. Sakroiliittellerinflammatoriskelumbosakralsmerter 2. HLAB27 3. Debutavartritthosguttover6år 4. Akuttfremreuveittmedrødhetogsmerter 5. Positivfamilieanamnesehos1.gradsslektningpåankyloserende spondylitt,sakroilittmedibd,reiterssyndromellerakuttanterior uveitthos1.gradsslektning Artrittsomikkepassermednoenavkriterieneinoenkategori,elleri2eller flereavovenståendekategorier. A,D,E 3

9 *TilpassetfraMcCannLJetal:ArchDisChildEducPractEd2006og PettyREetal:JRheumatol2004(2,6). **Serositthentydertilperikardittog/ellerpleurittog/ellerperitonitt. ***Daktylitteropphovningavenellerflerefingreellertær, vanligvisasymmetriskdistribuert,somekstendererforbileddgrensen. Minimum2groperpåenellerflereneglertilhvilkensomhelsttid. Entesitterdefinertsomømhetvedfestettilensene,etligament, enleddkapsel,ellerfasciatilbein. InflammatoriskelumbosakralsmerterhentydertillumbosakralR smertervedhvilemedmorgenstivhetsomforbedresvedbevegelse Diagnostikk Blodprøverkanviseleukocytose,trombocytose,anemi,samtforhøyetSRogCRP (1).MankanogsåfinnespesifikkeimmunologiskemarkøerersomANA,HLAR B27,RFogACPA.Detteerdogikkeennødvendigforutsetningforåfådiagnosen, ogerikketilstedehosmangebarnmedjia.røntgenbildertasavallemed mistankeomjia.prøveravbeinmargogleddvæskekanogsåværenyttig,samt undersøkelsehosøyelege Behandling Barnmedbarneleddgiktbehandlesoftehosfleregrupperhelsepersonell, inkludertlege,fysioterapeutogergoterapeut(1).detosistnevnteerviktigog kanforhindreellerbremsefunksjonsnedsettelsen.ofteharbarnetettilpasset treningsprogram,noesomkanværenyttig.systemiskbarneleddgikterikkeså lettåbehandle,ogdetmanglerdokumentasjonpånyttigebehandlingsopplegg (1).Detvariererfratilfelletiltilfellehvasomerdenbestebehandlingen Medisiner Antirevmatikadelesvanligvisinnitrehovedgrupper;sykdomsmodifiserende legemidler,symptommodifiserendelegemidlerogglukokortikoider(7r9).de sykdomsmodifiserendekallesdmard(diseasemodifyingantirrheumaticdrugs) ogomfattercytostatika,særligmetotreksat.denantiinflammatoriskeog immunsuppressiveeffektenavmetotreksatutøvestroligavøktdannelseav 4

10 adenosin,somhemmervissebetennelsesprosesser(10).dmardomfatterogså biologiskemedisiner,detvilsienfarmakologiskgruppeavspesifikkeproteiner sominhibererproinflammatoriskecytokinersominterleukinr1β,interleukinr6 ogtumornekrosefaktorrα(tnfrα)(11).etanercept,infliksimabogadalimumab ertnfrαrhemmere.biologiskelegemidlererenganskenytypebehandlingfor barneleddgikt(12). SymptommodifiserendelegemidlerbeståravanalgetikaogNSAIDs,oglindrer symptomeneutenåhemmeselvesykdomsprosessenvedleddgiktogbeslektede sykdommer(7).glukokortikoiderredusererbetennelseogsymptomer,men bremserogsåutviklingenavrøntgenforandringervedleddgikt. Desisteårenehardetværtstoreendringerinnenmedikamentellbehandling, medsterktforbedredemulighetertilågikontinuerliggodellerfullstendig sykdomskontroll(1) Immunsuppresjon Immunsuppresjonerundertrykkelseavimmunreaksjoner(13). Immunreaksjonerervanligvisgunstigeogbeskyttermotinvasjonavvirus, bakterierogandrefremmedlegemer,mendekanogsåværeugunstige,somved autoimmunesykdommer.foråbehandleautoimmunesykdommerbenyttes medikamentersomdemperkroppensimmunreaksjoner(13).blantdevanligste medikamenteneerkortikosteroider,cyklosporin,azatioprinogmetotreksat,men detutviklesstadignyemidler(8,9).deimmunsuppressivemidlenedemper immunsystemetsangreppåkroppensegneceller,mendedemperdessverrealle immunreaksjoner.detførertilatmanfårhøyererisikoforinfeksjoner,særlig vedhøyedoserimmunsuppressiva.pasientermedjiaerdogikkedenmest immunsupprimertepasientgruppen,foreksempelsammenlignetmed kreftpasienter(10). 1.2Varicellazoster Varicellazoster,tilvanligkaltvannkopper,forårsakesavvaricellazosterRvirus (VZV).Dettevirusetblepåvistforførstegangi1952ogtilhørerfamilienherpes 5

11 viridae(14).etterførstegangsinfeksjonvilvirusetoppholdeseglatenti dorsalrotsganglionikroppen,medmulighetforreaktivering.vedreaktiveringav latentvzvfårmanherpeszoster,ogsåkjentsomhelvetesild.sammenhengen mellomvannkopperogherpeszosterblebeskrevetførstegangi1875(14). Førstegangsinfeksjonhosbarngirvanligvisenmildsykdommedutslett (vannkopper),mensdethoshosvoksnekangietmeralvorligforløp. Immunsupprimerteerspesieltutsatt, Symptomerogforløp Devanligstesymptomeneerlettfeberogkløendeutslettsomrasktutviklerseg tilvesikler(14).dissevesiklenetørkeretterhvertinn,ogskorpenefalleravi løpetav1r2uker.forfriskepersonererdetteoftestenufarligsykdom,men immunsupprimertekanfåsjeldnekomplikasjonersomvaricellapneumoniog forskjelligenevrologiskesykdommersomencefalitt,guillainrbarréssyndrom, transversellmyelittoghjernenerveutfall(15).hosdeimmunsupprimertekan vannkopperhaetveldigalvorligforløpmedhøydødelighet(16,17) Diagnostikk Diagnostikkengjøresvedpåvisningavvirusantigenveddirekte immunfluroescensteknikkiprøvefrautslett,ellervedpåvisningavantistoffer (14).VedencefalittkanVZVRnukleinsyrepåvisesispinalvæske Smitte Varicellaersværtsmittsomt,mensherpeszosterermyemindresmittsomt(14). Denvanligstesmittemåtenforvaricellaerluftsmitte(fjerndråpesmitte),men mankanogsåsmittesviadirektekontaktmedvæskefrautslett(16).deretterer manveldigsmittsomi1r2dagerførutslettetbryterutogfremtildettørkerinn, altsåvanligvisfemdager.immunsupprimertekanderimotsprevirusienlengre periode(14).mennesketerenestereservoarforvzv. 6

12 1.2.3Vaksine Vaksinenmotvaricellaogherpeszosterinneholdersvekkede,levendevaricella zosterrvirusdyrketihumanediploidecellerikultur(15).dennevaksinenble utvikletijapanpå1970rtallet(18),ogfikktillatelsetilmarkedsføringinorgei 1997(15).Dengiromkring85%beskyttelsemotvannkopper,ogminst95% beskyttelsemotmoderatogalvorligsykdom.detmeldessjeldenomalvorlige komplikasjoner.imangelandinngårvaricellarvaksinei barnevaksinasjonsprogram,menikkeinorge(15).likevelkandenværeaktuell forpersonermedøktrisikoforalvorligforløpavvannkopper,somforeksempel immunsupprimerte(19).denkanogsåværerelevantforungdommerogvoksne somikkeharhattvannkopper,særligdersomdeomgåsimmunsupprimerte. 2"""Materiale"og"metode" Detteerenkvalitetskontrollstudiemedgodkjenningavpersonvernombudved UniversitetssykehusetiNordRNorge,ogdenerdekketavinformertsamtykke somtidligereerinnhentettil Nordiskbarneleddgiktsstudie,somerREKR godkjent.allepasientermednydiagnostisertjiamellom1997r2012itromsog Finnmarkbleinkludertiprosjektet.Allemedbarneleddgiktidissetofylkene behandlesogfølgesopppåbarneavdelingenvedunn.dermederdetnær populasjonsbasertmateriale.prosjektetbyggerviderepåetforprosjektavanne MartheBoldingh,sombleutførti2010R2011,derhunsamletinndatapå pasientenefra1997r2010.jegharoppdatertdennestatistikkenoginnlemmet nydiagnostisertefra2010r2012gjennomågågjennomjournalenederesved UNN.Pasientenebleidentifisertvedhjelpaveneksisterendeprospektivt innsamletstudiedatabase,oggjennomdennefantjegantallbarnsomer behandletmeddmard.dissepasientenesjournalerbleundersøktretrospektivt forvzrserologiskstatus,responsratetilvzvoginsidensogbehandlingavvzi.i noentilfellermangletdetinformasjonijournalene,sådaringtejeg pasientene/pasientensforeldreoginnhentetsupplerendeinformasjonomde pasientenesomikkevarimmunforvz.totalt36pasienter/foreldrebleringt,og debleinformertomatdetteeretkvalitetsprosjektutførtavmegisamrådmed 7

13 minveiledervedbarneavdelingenvedunn,atdeterfrivilligåsvare,samtatde eranonymisertistudiematerialet. Foråfåfremresultateneharjeggåttgjennomstudiematerialetogbrukt deskriptivstatistikksomstatistiskmetode.avdataprogrammerharjegbrukt IBMSPSSStatistics,versjon22. Nårdetgjelderarbeidsprosessenbegyntedenmedlitteratursøkhøsten2013. Gjennomdetteharjegtilegnetmegkunnskapombarneleddgikt,vannkopperog vaksinasjon.dettoketparmånederfrahøsten2013førveilederkunnebekrefte atprosjektetvirkeligvarrekrgodkjent,såjegbegynteikkeforalvormed oppgavenførvåren2014,ettertravleoghektiskemånederipraksis.imars2014 drojegtiltromsøitredagerforåjobbeintensivtmedåoppdatere studiematerialet,noesominkluderteågjennomgåjournalerforåleggetilnye tilfelleravjiaitromsogfinnmarksiden2010,samtåseomdetvarnoen endringerpådepasientenesomalleredevarinkludertiforprosjektet.senerepå vårenringtejegpasienterogforeldreforåfylleinnsupplerendeinformasjon. Dettegikkveldiggreit,ogdeflestevarsamarbeidsvillige.Etterdetteharjeggjort supplerendelitteratursøkogprøvdåsystematisereresultatenesomerkommet framistudien.deretterbegynteskrivingenogutformingenavoppgaven. 3"""Resultater" Studiegruppenomfattet174pasienterog98(56%)avdemblebehandletmed DMARD(figur1).Avde98somblebehandletmedDMARDhadde33(34%)en negativvziggrtiterførbehandlingenstartet.èndosevzrvaksineblegitttil29 (88%)avdisseføroppstartavbehandlingmedDMARD.Ettervaksineble immunstatussjekkethos25(86%).avde25somfikkéndosevzrvaksineogble kontrollertetterpåvar7(28%)vziggrpositive,14(56%)varvziggrnegative, og4(16%)variengråsone.avde18somvarentenvziggrnegativeellerien gråsone,ble16(89%)vaksinertengangtil.enpasientfikktodoservaksineuten åhasjekketimmunstatusetterførstevaksine,såtotaltantallpasientersomfikk todoservaksinevar17.etter2.dosevar14av17vziggrpositive,mensto fortsattvariengråsone.totaltvar21av29somblevaksinertvziggrpositive etterenellertovaksiner,altså72%. 8

14 DetbleikkeregistrertnoenalvorligekomplikasjoneretterVZRvaksinen.Totalt utviklet13pasientervzi,11avdissevarvaksinert(tabell2).disseresultatene blesammenlignetmedentidligerestudiefrabarneavdelingenvedunnfra 1985R1994(tabell3).Avde12barnasomutvikletVZI,fikk5intravenøs acyclovirrbehandling,mens5fikkvalacicloviritablettform(tabell2).3av pasientenebleinnlagtpåsykehusforintravenøsacyclovirrbehandling. Symptomenetilpasientenevargenereltmilde,ogvariertefraetparvesiklertil feberogutslett.detvarveldigstoreforskjellermellomhvorlengeettervzvat pasientenefikkvzi,ogvariertefra0til10,5år(gjennomsnitt:2,6år). 9

15 10 Figur1.StudiegruppenavpasientermedJIA,deresvaricellazosterIimmunitet,vaksinasjonog vaksinerespons.vz:varicellazoster.vzigg:vziimmunoglobuling.vzv:vzivaksine. PasientermedJIA:174 VZIgGpos:62 IkketattVZRstatus:3 DMARD:98 (avdisse38biol.med) IngenVZV:3 VurdererVZV:1 VZIgGneg:33 Ekskludertpgaflytting:1 ÈndoseVZV:29 VZIgGgråsoneetterVZV: 4 Ingendosenr.2med VZV:1 VZIgGnegetterVZV:14 IkkesjekketVZIgGetter VZV:4 VZIgGposetterVZV:7 TodoserVZV:17(1uten sjekkavvziggrstatus) Ingendosenr.2med VZV:1 VZIgGposettertodoser VZV:14 IkkesjekketVZIgGetter 2.doseVZV:1 VZIgGgråsoneetterto doservzv:2 TotaltantallVZIgGpos etterénellertodoservzv: 21

16 Tabell2.PasientermedvaricellaIinfeksjon(VZI)istudiegruppen.VZIgG:VZIimmunoglobulinG. VZV:VZIvaksine.MTX:Metotreksat. Nr., Kjønn Alderved diagnose JIA(år) Tabell3.SammenligningavvaricellazosterIimmunitetog infeksjonitokohortervedunn:1985i 1994vs.1997I2010.VZIgG:VZIimmunoglobulinG.VZI:VZIinfeksjon. 1985I I2012 PasientermedJIA DMARD 66(40%) 98(56%) VZIgGRnegativ(%avde sombrukerdmard) 36(55%) 33(34%) VZI 8(4,9%) 13(7,4%) VZRIg(%avVZIgGR negativesombruker DMARD) VZIgGfør DMARD Antall doser VZV VZIgG positiv ettervzv Alder ved VZI 9(25%) VZIetter VZV(år) Medikasjonved tidspkt.forvzi 3(9%) Behandlingfor VZI Symptomer 1.Jente 2,6 Negativ Ingen Ikke 7 IkkeVZV MTXsc./Etanercept Acicloviriv. Milde undersøkt 2.Gutt 2,9 Negativ 2 Positiv 8 4,5 MTXsc. Valaciclovirp.o. Milde 3.Jente 5,3 Negativ 1 Positiv 7 0 MTXsc. Ingen Milde 4.Gutt 0,9 Negativ 2 Positiv 12 10,5 MTXsc. Valaciclovirp.o. Milde 5.Jente 2,3 Negativ 1 Positiv 4 1,25 MTXp.o. Ingen Milde 6.Gutt 2,9 Negativ Ingen Ikke 5 IkkeVZV Infliksimab/kortikoR Acicloviri.v./ Milde undersøkt steroiderp.o. valaciclovirp.o. 7.Gutt 1,9 Negativ 2 Positiv 6 0,5 Etanercept Acicloviriv. Milde 8.Jente 2,8 Negativ 2 Gråsone 4 1 MTXsc. Ingen Milde 9.Jente 2,8 Negativ 1 Ikke 6 4 MTXp.o. Valaciclovirp.o. Milde undersøkt 10.Jente 5,2 Negativ 1 Ikke 8 2 MTXsc./Etanercept Aciclovirp.o/ Milde undersøkt valaciclovirp.o.. 11.Jente 1,1 Negativ 2 Positiv 2 0 MTXp.o. Aciclovirmikst. Milde 12.Gutt 0,8 Negativ 2 Positiv 8 0 MTXsc. Valaciclovirp.o. Milde 13.Jente 1,9 Negativ 1 Positiv 7 5 MTXsc. Valaciclovirp.o. Milde 4"""Diskusjon" Hovedfunneneidennestudieneratdetvistesegåværetrygtåvaksineredisse pasienteneforvz.ingenutvikletalvorligesymptomer,ogdeblerasktbehandlet medantiviralemidlerdersomdeutviklettegntilvziellervedmistanketilvzr 11

17 eksponering.13(39%)avde33pasientenesomhaddenegativvziggrtiterfør behandlingmeddmardutvikletvzimedmildesymptomer.11avdissevar vaksinert,ogutvikletvziigjennomsnitt2,6årettervaksine.29(88%)avde33 mednegativvziggrtiterfikkvzv,ogsiden18avdemikkeutvikletvzihar vaksinenhattgodeffekthos62%avpasientene. Sammenlignerjegmineresultatermedresultatenefra1985R1994(tabell3)ser jegatantalletpasientersombehandlesmeddmardharøktmed16%,mens antalletpasientersomervziggrnegativeharsunketmed21%.dettekantyde påatbehandlernevedunnharværtflinkereidenseneretidtilåvaksinereog følgeopppasienteririsikogruppen.samtidigerdetenlitenøkningiantalletsom fårvzi.gittatmanvaksinererflereidagennfør,kankanskjedetteskyldesat noenavpasientenefårenlettvaricellalignendesykdomlikeettervaksinasjon (15). Styrkeneveddennestudieneratdenerprospektivogfølgerpasientene underveisisykdomsforløpet,samtatdenfølgerallebarnsomerdiagnostisert medjuvenilidiopatiskartrittitromsogfinnmark.noensvakhetereratendel avmaterialeterbasertpåretrospektivinnhentingavdataangåendevaricellafra pasientenesjournaler,ogatnoenavpasientene/foreldrenesombleringtvar usikrepåellerhusketdårligompasientenhaddehatttegntilvzi. IfølgeandrestudierpåbarnmedJIAsomfårimmunsuppressivaoglevende vaksinervistedetsegatmeslingerr,kusmarogrødehunderrboosterrvaksinevar forsvarlig,inkludertdesomblebehandletmedprednison,metotreksateller etanercept(20,21).studieraveffektenavinaktivertevaksiner,inkludert influensavaksine(22,23),hepatittbrvaksine(24)ogmeningokokkcrvaksine (25)hospasientermedJIAharhellerikkevistsegågialvorligesymptomer. DeteranbefaltavEULARatallebarnmedrevmatiskesykdommerbør undersøkesforvzrhistorikkogimmunstatus(26).dettegjeldersærlig pasientenesomskalbehandlesmedhøyedoserimmunsuppressivaeller biologiskemedikamenter.itilfelleseronegativitetforvzburdevzvvurderes, ideeltsettføroppstartmedimmunsupprimerendebehandling.hosalle 12

18 pasienteneidennestudienvardetundersøktimmunstatusføroppstartmed DMARD,ogdetviseratdettetaspåalvoravbehandlernevedUNN. IfølgeNasjonalKompetansetjenesteforBarneRogUngdomsrevmatologi (NAKBUR)børtodoserVZVgistilalleikkeRimmunebarnmedJIAførstartav immunsupprimerendebehandling(27).basisvaksinasjonbeståravtodoser, intervalletmellomdosenebørværeminst6ukerogaldrimindreenn4uker.2. dosekangisdersomimmunsupprimerendebehandlingermoderat.vaksinasjon tilimmunsupprimertebørfølgesoppmedmålingavantistoffertomånederetter sistedose.dettebetyratmanikketrengeråsjekkeimmunstatusetterførste dosevzv,slikdetergjorthosmangeavpasienteneiminstudie.dakanmangi andredose blindt ogderettersjekkeimmunstatus.videremenernakburat barnpåhøyimmunsupprimerendebehandlingsomikkeharoppnådd beskyttendeantistoffnivåtomånederetterandredosebørfåspesifiktvaricella zosterrimmunglobulin(vzig)dersomdeeksponeresforvaricellarvirus. Statenslegemiddelverkmeneratvaksinasjonavpasientersomstårpå immunsuppressivbehandlingbørunngåssålengeslikbehandlingpågår,menat detkanogbørvurderesvaksinehospasientermedimmunsviktderfordelene oppveierrisikoen(28).deskrivervidereatimmunkompromittertepasienter kanresponderesvakerepåvaricellarvaksinenennimmunkompetentepersoner, atnoenkanfåsymptomertiltrossforriktigadministrasjonavvaksinen,ogat dissepasientenebørobserveresnøyefortegnpåvaricella. VaricellaRvaksinegirgenerelthøygradavbeskyttelsemotVZI(29,30).Imin studiesermanat72%avdesomfikkvaksinevarseropositiveetterenellerto doser.totredjedeleravdevaksinertetrengtetodoserforåoppnå seropositivitet.grunnentilatvaksinenharhattlittlavereeffekthospasientenei minstudie,kanværeatoppstartavimmunsupprimerendebehandlinghar startetrelativtrasktetteratdefikkførstedosevaksine. 13

19 5"""Konklusjon" DetertrygtåvaricellaRvaksinerenordnorskepasientermedjuvenilidiopatisk artrittsombehandlesmeddmard,såfremtdefølgeslikebraoppsomdegjør vedunn.ingenavpasienteneidenneundersøkelsenfikkalvorligeeller livstruendesymptomervedvzi,ogdesomfikkutbruddellerhaddetegntildet fikkrasktantiviralbehandlingogoppfølging.enstorandelavpasientene oppnåddeseropositivitetforvzetterénellertodoservzv. IfølgeNAKBURtrengermanhellerikkeundersøkeimmunstatushospasientene etterførstedoselenger,slikdetblegjorthos86%avpasienteneidennestudien. Istedetbørmangitodosertilalleogsjekkenivåeneavantistoffertomåneder ettersistedose,noesomforenklerarbeidetvedsykehusene. 6Referanser 1. NorskHelseinformatikk.BarneleddgiktRsystemisktype.Availablefrom: html?page=all. 2. PettyRE,SouthwoodTR,MannersP,BaumJ,GlassDN,GoldenbergJ,etal. InternationalLeagueofAssociationsforRheumatologyclassificationofjuvenile idiopathicarthritis:secondrevision,edmonton,2001.thejournalof rheumatology.2004;31(2):390r2. 3. NorskHelseinformatikk.Autoimmunesykdommer.Availablefrom: html?page=all. 4. MartiniA,LovellDJ.Juvenileidiopathicarthritis:stateoftheartand futureperspectives.annalsoftherheumaticdiseases.2010;69(7):1260r3. 5. RavelliA,MartiniA.Juvenileidiopathicarthritis.Lancet. 2007;369(9563):767R McCannLJ,WedderburnL.ArchDisChildEducPractEd. 2006:2006;91:ep29 ep36.doi: /adc ØyeI,KvienTK.Antirevmatika.IStoremedisinskeleksikon.Hentet15. mai2014frahttp://sml.snl.no/antirevmatika. 8. HashkesPJ,LaxerRM.Medicaltreatmentofjuvenileidiopathicarthritis. JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation.2005;294(13):1671R HashkesPJ,LaxerRM.Updateonthemedicaltreatmentofjuvenile idiopathicarthritis.currentrheumatologyreports.2006;8(6):450r NorskLegemiddelhåndbok.Metotreksat.Availablefrom: HorneffG.Updateonbiologicalsfortreatmentofjuvenileidiopathic arthritis.expertopiniononbiologicaltherapy.2013;13(3):361r76. 14

20 12. StollML,CronRQ.Treatmentofjuvenileidiopathicarthritis:arevolution incare.pediatricrheumatologyonlinejournal.2014;12: StoreNorskeLeksikon.Immunsuppresjon.Availablefrom: Folkehelseinstituttet.Varicella(vannkopper)ogherpeszoster (helvetesild).availablefrom: =6287:0:25,5499MainContent_6287=6493:0:25,6833Content_6493=6441:82 885::0:6446:128:::0: Folkehelseinstituttet.VaricellaRogherpeszostervaksinasjonRveilederfor helsepersonell.availablefrom: =6287:0:25,5501MainContent_6287=6493:0:25,6826Content_6493=6441:68 714::0:6446:26:::0: ArvinAM.VaricellaRzostervirus.Clinicalmicrobiologyreviews. 1996;9(3):361R GershonAA.Theimmunologicalbasisforimmunization.VaricellaRzoster virus.availablefrom: x.html. 18. TakahashiM,OtsukaT,OkunoY,AsanoY,YazakiT.Livevaccineusedto preventthespreadofvaricellainchildreninhospital.lancet. 1974;2(7892):1288R NøklebyH.Vaksineringavimmunsupprimerte.Availablefrom: immunsupprimerte.pdf. 20. HeijstekMW,PileggiGC,ZonneveldRHuijssoonE,ArmbrustW, HoppenreijsEP,UiterwaalCS,etal.Safetyofmeasles,mumpsandrubella vaccinationinjuvenileidiopathicarthritis.annalsoftherheumaticdiseases. 2007;66(10):1384R BorteS,LiebertUG,BorteM,SackU.Efficacyofmeasles,mumpsand rubellarevaccinationinchildrenwithjuvenileidiopathicarthritistreatedwith methotrexateandetanercept.rheumatology(oxford,england).2009;48(2):144r KanakoudiRTsakalidouF,TrachanaM,PratsidouRGertsiP,TsitsamiE, KyriazopoulouRDalainaV.Influenzavaccinationinchildrenwithchronic rheumaticdiseasesandlongrtermimmunosuppressivetherapy.clinicaland experimentalrheumatology.2001;19(5):589r MallesonPN,TekanoJL,ScheifeleDW,WeberJM.Influenzaimmunization inchildrenwithchronicarthritis:aprospectivestudy.thejournalof rheumatology.1993;20(10):1769r KasapcopurO,CulluF,KamburogluRGokselA,CamH,AkdenizliE,Calykan S,etal.HepatitisBvaccinationinchildrenwithjuvenileidiopathicarthritis. Annalsoftherheumaticdiseases.2004;63(9):1128R ZonneveldRHuijssoonE,RonaghyA,VanRossumMA,RijkersGT,vander KlisFR,SandersEA,etal.Safetyandefficacyofmeningococcalcvaccinationin juvenileidiopathicarthritis.arthritisandrheumatism.2007;56(2):639r46. 15

21 26. HeijstekMW,OttdeBruinLM,BijlM,BorrowR,vanderKlisF,KoneRPaut I,etal.EULARrecommendationsforvaccinationinpaediatricpatientswith rheumaticdiseases.annalsoftherheumaticdiseases.2011;70(10):1704r NAKBUR.Anbefalteretningslinjerforvaksinasjonertilbarnmed barneleddgikt(juvenilidiopatiskartrittrjia).availablefrom: universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/nasjonaltrkompetansesenterrforr barnerrogrungdomsrevmatologir nakbur_/documents/retningslinjer/vaksinasjonvedjia_retningslinjer.pdf. 28. StatensRlegemiddelverk.Varilrix,SPC.Availablefrom: WangZ,YangH,LiK,ZhangA,FengZ,SewardJF,etal.SingleRdose varicellavaccineeffectivenessinschoolsettingsinchina.vaccine. 2013;31(37):3834R LieseJG,CohenC,RackA,PirzerK,EberS,BlumM,etal.Theeffectiveness ofvaricellavaccinationinchildreningermany:acasercontrolstudy.the Pediatricinfectiousdiseasejournal.2013;32(9):998R