Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - med spesiell vekt på området psykisk helse

Transkript

1 Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - med spesiell vekt på området psykisk helse # Øystein Hetlevik Mars 2012 Rapport utarbeidet på oppdrag fra Den norske legeforening. Finansiert gjennom prosjektet for oppfølgingen av Helsedirektoratets rapport Allmennlegetjenesten og psykisk helse.

2 Innhold 1. Innledning Kort om rammebetingelse for fastlegens arbeid Hva skal være tilgjengelighet hos fastlegen Tilgjengelighet Før pasienten kommer til fastlegen Vurdering av egne problem og helsetjenestens tilbud Telefontilgjengelighet og ventetider Egenandel Kontakt med fastlegen Møte med legen Tilgjengelighet til rett diagnose Tilgjengelighet til behandling eller videre henvisning Samtalebehandling Medikamentell behandling Sykemelding Henvisning Tilgjengelighet i tverrfaglig samarbeid Samarbeid i kommunene Samarbeid med spesialist helsetjenesten Fastlegene og psykisk sykdom - en registerbasert tilnærming Datagrunnlag Takster som brukes her Diagnoser Utvalg av pasienter med psykisk sykdom fra diagnosekoder Konsultasjoner hos fastleger Alle konsultasjoner Konsultasjoner for psykisk helseproblem Takster som angir psykiske helseproblem Personers bruk av fastleger Hele befolkningen Personer med konsultasjoner for psykisk helseproblem Sykemelding og psykisk helseproblem Bruk av fastlege blant personer med et utvalg psykiske helseproblem Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 2

3 3.4 Fastlegers aktivitet vedrørende psykiske helseproblem Samarbeid med andre grupper Legevakt Dilemma og utfordringer Tilgjengelig behandlingstilbud hos fastlege Barn og ungdom Kronisk psykisk syke Tilgjengelig i tverrfaglig samarbeid Variasjonen er stor Kapasitet og listelengder Fagutvikling Et mulig eksperiment det trenger ikke være dårlig for å bli bedre REFERANSER Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 3

4 1. Innledning I rapporten Allmennlegen og psykisk helse fra Helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2009a)beskrives flere forhold ved fastlegens arbeid, også tilgjengelighet for pasienter og samarbeid med andre faggrupper. Rapporten beskriver avslutningsvis et prosjekt for å arbeide videre med ulike sider av allmennlegetjenestens tilbud for personer med psykiske helseproblem. Denne rapporten er del av prosjektet og gir en utdyping av hva som er tilgjengelig innen fastlegeordningen på fagfeltet psykisk helse. I første del beskrives undersøkelser og rapporter som omhandler allmennpraksis generelt og psykisk helse spesielt. Da forskningslitteratur fra Norge er begrenset, belyses allmennlegens arbeid også med kunnskap fra andre europeiske land der allmennlegetjenesten har likhetstrekk med den norske. Det er ikke gjort systematiske litteratur søk. Problemstillinger er forsøkt belyst fra en allmennmedisinsk synsvinkel der fagmiljøets opplevelse er tatt hensyn til ved å vektlegge referanser til allmennmedisinsk litteratur og studier. Barn og ungdom trekkes inn særskilt i noen avsnitt. I andre del presenteres data fra norsk allmennpraksis basert på legers regningskort til HELFO og data om leger og legers lister fra Fastlegedatabasen, anonymisert for forskning i prosjektet Fastlegen, trygd og ulikhet i et samarbeid mellom ulike miljø ved Universitet i Bergen. Dette beskrives nærmere i innledning av datapresentasjonen (avsnitt 3.1). Informasjon fra regninger fastlegene sender som del av oppgjørsordning for legetjenesten reflekterer legens arbeid og kan på aggregert nivå gi innsikt i hvordan fastleger arbeider og hva de jobber med. Dette kan også sees som en del av fagmiljøets opplevelse. Det er stor variasjon i fastlegers praksis og dette mangfoldet kan være en utfordring å beskrive og det er behov for å si noe om både gjennomsnitt og bredde. Avslutningsvis foreslås noen faglige og organisatoriske forhold som det kan være mulig å endre for å styrke tilbudet til pasienter med psykiske helseproblem innen fastlegeordningen. 1.1 Kort om rammebetingelse for fastlegens arbeid De formelle rammer for allmennlegenes arbeid er lagt i lovverk for helsetjenesten og i avtaler mellom staten, kommuner og legene. Ved innføring av fastlegeordningen i 2001 ble allmennlegen til Fastlegen med ansvar for allmennlegetjenesten til de som står på legens liste. Nå er det omkring 4000 fastleger i Norge, vel 300 flere enn i Listelengden skal i følge forskrift være mellom 500 og 2500 personer, men kortere lister kan avtales med kommunene. Gjennomsnittlig listelengde var i 2009 omkring 1200 personer. 50 % av listene har mellom 1000 og 1500 personer og ca 100 leger over 2000 personer på sine lister (Helsedirektoratet, 2010a). Avtaleverket legger opp til at fastlegene skal jobbe inntil en dag pr uke med kommunale oppgaver, slik at den typisk fastlege er 4 dager i egen kontorpraksis og en dag i helsestasjon, skolehelsetjeneste, sykehjem eller kommunalt samfunnsmedisinsk arbeid. Noen leger har ikke slike kommunale oppgaver, mens leger med de korteste listene ofte har større stillinger i andre virksomheter som kommunal samfunnsmedisin, i NAV eller på universitet. Fastlegene får et fast tilskudd for hver person på listen ( per capita ) som utgjør omkring 30 % av inntekten. I tillegg får fastlegene betalt for hver pasientkontakt ved egenandel fra pasient og/eller refusjon fra staten (HELFO). Dette er beskrevet nærmere i avsnitt 3.1 Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 4

5 Det er vel 12 millioner konsultasjoner innen fastlegeordningen pr år, som gir et gjennomsnitt på 2,4 pr person. Ved en liste på 1200 personer blir det 3000 konsultasjoner årlig for en gjennomsnittlig fastlege. Konsultasjonslengde i allmennpraksis er ca 20 minutter i gjennomsnitt (Johnsen & Holtedahl, 1997). Dette er relativt lang konsultasjonstid i europeisk sammenheng, der minutter er mer vanlig (Deveugele et al., 2002). Fastlegene oppgir ukentlig arbeidstid til vel 45 timer og bruker omkring 70 % av arbeidstiden i direkte pasientkontakt. To av tre fastleger ønsker å jobbe mindre (Aasland & Rosta, 2011). Arbeidstid knyttet til egen praksis øker med listelengde og ved listelengder over 1400 ser det ut til at fastlegepraksisen i seg selv medfører en ukentlig arbeidstid på minst en ordinær arbeidsuke (Hetlevik & Hunskar, 2004). En generell beskrivelse av allmennmedisinerens rolle kan være: Allmennlegens fokus skal ikke være på bestemte sykdommer, men på mennesker med symptomer og plager. Det er viktig å ta pasientens egenopplevelse av sine symptomer på alvor og lytte til pasientens bekymringer og ønsker i møtet med helsevesenet (Allmennlegeforeningen, 2011). Allmennlegetjenestens representerer en generell kompetanse og forholder seg til mer komplekse problemstillinger enn spesialister, spesielt gitt tid som er til rådighet (Katerndahl et al., 2011). For å kunne gi pasienten et helhetlig tilbud må allmennlegene ha en bred og generell medisinsk kompetanse som er mer enn summen av det å være litt god på mange spesialfelt. Effekt og nytte av denne generelle kompetanse kan være vanskelig å måle, men er en viktig forutsetning og forforståelse å ha med når fastlegenes tilgjengelige tilbud innen et spesialfelt som psykiske helse skal vurderes. En ramme omkring fastlegens arbeid finnes ved å se avtaleverk, faglige retningslinjer og medisinsk kunnskap om forsvarlig praksis i sammenheng. Hva allmennlegene mer detaljert skal gjøre er lite presist beskrevet. Avgrensninger mellom forventet egenomsorg og fastlegens oppgaver og ansvarsdeling mellom fastlegen, andre instanser i kommunene og spesialisthelsetjenesten er ikke klart definert. Slike avgrensninger er under kontinuerlig diskusjon og endring. Dette gjelder særlig innen psykisk helsevern der opptrappingsplanen for psykisk helse har ført til endringer i tjenestetilbud med etablering av distriktspsykiatriske sentre (DPS) og styrking av andre kommunale tilbud innen psykisk helse. Psykiske helseproblem er angitt som årsak til % av alle konsultasjoner hos fastleger (Brøyn et al., 2007). Denne fordelingen er basert på diagnosebruk i legenes konsultasjoner. Samtidige er det da 89 % av konsultasjoner som gjelder andre fagfelt, men der problemstillinger relatert til psykiske helse kan være en del av problemstillingen. Det er anslått at psykiske helseproblem er en viktig del av problemstillingen i så mye som en tredjedel av alle konsultasjoner (Hunskaar, 2003). 1.2 Hva skal være tilgjengelighet hos fastlegen I forskrift om fastlegeordningen gis fastlegen ansvaret for allmennlegetilbudet til personer på sin liste innen de rammer som gjelder for fastlegeordningen i lov, forskrift og sentral avtale (2000). Dette er utdypet i merknader til 7: Fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for de som står på listen. Det skal være mulig å få legetime innen rimelig tid. Fastlegen har videre ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Fastlegen har dessuten ansvaret for personens journal Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 5

6 med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler. Innbyggerne på fastlegens liste skal få utført nødvendige allmennlegetjenester, og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester. Dette gir en relativt vid ramme for fastlegenes virksomhet 1. Hva som er å dekke behovet for allmennlegetjenester til pasienter med psykiske helseproblem er ikke klart beskrevet noe sted. I tillegg til å ha tid til rådighet og kompetanse på samtale som er viktig for å skape en god relasjon til pasienten, kan fastlegens oppgave være her, som på andre fagfelt: Kartlegge / utrede problem og diagnostisere sykdom eller ikke-sykdom Oppfølging /behandling med samtaler eller rådgivning. Medikamentell behandling Henvisning til spesialisthelsetjenesten Samarbeid med andre instanser Det er flere retningslinjer og faglige veiledere innen fagfeltet psykisk helse som utdyper disse punktene med hensyn til fastlegens faglige arbeid. Noen sentrale nevnes her. I Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer (Helsedirektoratet, 2011) er fastlegen tiltenkt en sentral rolle på grunn av forhold som god tilgjengelighet, tidligere kjennskap og helhetlig tilnærming, der oppgaver som nevnes er å utrede, veilede og støtte, gi medisinsk behandling og vurdere henvisning ved alvorlig problemer. I Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2009b) er begrepet primærhelsetjeneste i stor grad brukt om kommunens tilbud. Retningslinjer gir primærhelsetjenesten hovedansvar for å diagnostisere, vurdere alvorlighetsgrad og behandle selv eller henvise på grunnlag av grad av alvorlighet. Veilederen er konkret på disse problemstillingene, men kan bidra til uklarhet i roller innen kommunal helsetjeneste, der fastlegene har hovedansvaret for å diagnostisere og behandle. Ny helse og omsorgs lov gir kommunene klarere ansvar for å avklare fordeling av ansvar og oppgaver (HOD, 2011). I Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD (Helsedirektoratet, 2005b) legges det opp til at fastlegen skal utføre somatisk undersøkelse, samle informasjon fra andre instanser i primærhelsetjeneste, vurdere om det kan foreligge ADHD og da henvise til Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Videre forventes det at fastlegene tar ansvar for regelmessig oppfølging av medikamentell behandling av pasienten der BUP har startet dette. I Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering av opioidavhengighet (Helsedirektoratet, 2010b) beskrives fastlegens rolle som den som henviser i samarbeid med andre instanser og beskriver ansvarsfordeling for medikamentell behandling i et spesialiststyrt opplegg. 1 Forslag til revidert fastlegeforskrift gir mer detaljerte føring på noen områder, men er ikke omtalt i rapporten fordi forslaget i skrivende stund er på høring med en omfattende diskusjon Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 6

7 I veiledere for psykisk helsearbeid kommunene (Helsedirektoratet, 2005a, Helsedirektoratet, 2007) beskrives fastlegenes oppgaver relativt generelt. Det er lagt stor vekt på tverrfaglig arbeid, som også er vektlagt i de mer spesifikke retningslinjene. Alle dokumentene legger forholdsvis stor vekt på fastlegen som henviser som gjennom denne rollen påvirker tilgjengelighet til spesialisthelsetjenestene, mens rollen som behandler er mindre tydelig. 2. Tilgjengelighet Tilgjengelighet er et begrep som brukes i mange sammenhenger og beskriver svært ulike forhold. Innen helsetjenesten kan en vid definisjon av tilgjengelighet være at pasientens behov for og forventing til helsetjenesten dekkes av den helsetjenesten som tilbys (Penchansky & Thomas, 1981). Oppfatning av om tilgjengelighet er god eller ikke i allmennlegetjenesten vil avhenge av hvordan behov og forventinger fra pasienten blir oppfylt av det fastlegetjenesten representerer. Hvordan legen oppfatter sin oppgave er av stor betydning for hva som tilbys, og en forutsetning for at tilgjengelighet skal oppfattes som god er at legens vurdering er at egen rolle inneholder de elementer som pasientene forventer. Tilgjengelighet til allmennlegetjenesten kan vurderes på minst tre nivå der pasient- og legefaktorer har ulik betydning: Nivå1 I befolkning vil det alltid være en relativt stor andel som har psykisk belastning og symptomer i ulik grad. Personens egen oppfatning av problemet, kunnskap om helsetjenestens tilbud og tidligere erfaringer er forhold som kan avgjøre om helsetjenesten kontaktes og sammen med forhold ved helsetjenesten som ventetid og kapasitet påvirker dette tilgjengelighet. Nivå 2 Om pasienten kommer til legen med sitt problem er det fortsatt en vei fram til at et psykisk helseproblem fanges opp. Pasientens problempresentasjon sammen med forhold ved legen som intervju teknikk, tilgjengelige tid, personlige faktorer og kunnskap virker inn på tilgjengeligheten til en diagnose, her brukt i betydning av problemavklaring. Nivå 3 Neste tilgjengelighetsnivå gjelder behandling, der legen sammen med pasienten må vurdere om det er behov for behandling, om dette kan gjøres av pasienten selv, hos allmennlegen eller om det er behov for henvisning. Legens vurdering av pasientens egen mestringsevne, oppfatning av egen rolle og kunnskap sammen med tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten vil være en del av denne vurderingen. I de neste avsnitt beskrives nærmere ulike forhold som virker inn på tilgjengelighet på disse tre nivå, og deretter hvordan fagfolk er tilgjengelig for hverandre. Tilgjengelighet kan ikke sees uavhengig av prioritering. LEON prinsippet om at behandling skal gis på laveste effektive omsorgsnivå er grunnleggende i vår primærhelsetjeneste modell. Ved psykiske Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 7

8 helseproblem som ved andre helseproblem, er for noen selvhjelp eller eget sosialt nettverk det rette nivå, for andre vil det være innleggelse i sykehus. Helsetjenesten har ikke ubegrenset kapasitet og det betyr at tilgjengelighet for noen problemstillinger må begrenses for at mer alvorlige kan prioriteres. Det er en stor utfordring for allmennlegen å prioritere mellom pasientgrupper og å legge opp til behandling på rett nivå. 2.1 Før pasienten kommer til fastlegen Vurdering av egne problem og helsetjenestens tilbud For å søke hjelp må personer først vurdere det slik at de har behov for helsetjeneste, og deretter velge å søke hjelp. Behov for helsetjenester vurderes ulikt. Også kunnskap om helsetjenestens tilbud og de forventinger pasienten har til legen vil ha betydning for når og for hvilke problemer pasienten kontakter fastlegen. Blant ungdom og voksne er det en stor del av de som har symptomer på psykisk sykdom som ikke søker hjelp fordi de tenker de ikke trenger det eller at de skal klare seg selv (Verhaak et al., 2006, Wilson et al., 2011). Blant norske ungdommer med psykiske helseproblem var deres egen oppfatning av at de ikke hadde behov for hjelp viktigste hinder for å få hjelp fra helsetjenesten (Zachrisson et al., 2006). Blant grupper som regnes som vanskelig å nå med helsetjenesten, deriblant minoritetsgrupper og grupper med lav sosioøkonomisk status, er også definering av eget ubehag som livsproblem og ikke sykdom en årsak til å ikke søke hjelp. Andre faktorer som hindrer tilgang til helsetjenesten kan være problem med å navigere i helsetjenestens tilbud eller manglende forventninger til at helsetjenesten kan hjelpe (Bristow et al., 2011). Tidligere møter med lege, som ble oppfattet som mislykket, kan føre til at folk ikke søker hjelp igjen. Det at pasienten hadde opplevd å ikke bli lyttet til var den faktor som klarest førte til høyere terskel for senere å søke hjelp (Moore et al., 2004). Blant ungdom er det beskrevet at legen får én sjanse (Wilson et al., 2011). Dette kan være deler av forklaringen på at bare 13 % av ungdom som tidligere hadde søkt hjelp på grunn av depresjon hadde vært hos lege, mens de fleste hadde søkt hjelp og råd hos skolehelsetjeneste eller andre på skolen (Sund et al., 2011). Det at lege tidligere har oppfattet problem og gitt forslag til behandling på en måte som ikke passer med pasientens oppfatninger er en annen årsak til å la være å søke hjelp på nytt. Dette kan sees som manglende kulturell forståelse i helsetjenesten og er antagelig særlig viktig blant grupper som er vanskelig å nå (Bristow et al., 2011). For deprimerte personer ser det ut til at lite sosial støtte reduserer sjansen for at de søker hjelp (McCracken et al., 2006). Noen søker heller ikke helsehjelp fordi de ikke ønsker den behandling de forventer å bli tilbudt, som f.eks medikamentell behandling ved psykisk sykdom (Kendrick, 2000, Verhaak et al., 2006). Forutsetning for å bruke en tjeneste er kunnskap om at den finnes og hvor den finnes. I Norge er 99 % av befolkningen på listen til en fastlege. Vel 50 % av ungdom og opp til 80 % av den voksne befolkning har hatt en konsultasjon i fastlegeordningen i løpet av Omkring 80 % av barn og ungdom og opp mot 90 % av voksne har vært til en konsultasjon med lege i fastlegeordningen i løpet av de siste 3 år (se avsnitt 3). Dette viser at kjennskap til allmennlegetjenesten er utbredt, og ofte Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 8

9 basert på personlig erfaring. Det er likevel mulig at noen aldersgrupper eller personer med psykiske helseproblem er mindre kjent med hvordan fastlegen kan nås. At tilbudet er akseptabelt for brukergrupper er viktig for at de oppsøker fastlegen. I forhold til ungdom er det en rekke undersøkelse omkring hva som hindrer ungdom i å bruke helsetjenester (Tylee et al., 2007) (Anderson & Lowen, 2010). Det kan være at tid og sted for helsetilbud ikke er tilpasset ungdom, manglende kjennskap til hva helsetjenesten kan tilby hjelp med, for lenge å vente på time, egenandel for høy eller det kan være usikkerhet med hensyn til konfidensialitet (Garløv & Haavet, 2010). I en brukerundersøkelse blant pasienter med kronisk sykdom kommer flere inn på nøkkelrollen legens medarbeidere har som en portvakt til legen (Sandvik, 2006), men også som en som kjenner pasientens behov og kan hjelpe dem til å møte legen når de trenger det (Ådnanes et al., 2005). Medarbeidernes første kontakt med pasienten kan være avgjørende for pasientens videre bruk av legetilbudet. Det er for liten kunnskap om denne rollen, men sannsynlig at medarbeiderne er viktige for å skape trygghet hos pasienter som tar kontakt og legger til rette for god relasjon til både legen og praksisen som helhet. Problemstillinger som summarisk er nevnt over er en del av tilgjengelighetsbildet, dels forhold som ligger utenfor fastlegenes rekkevidde. Fastlegene har imidlertid en bred kontakt mot befolkningen også uten at det har med psykiske helseproblem å gjøre. Inntrykk fra alle disse møtene bidrar til holdninger og forventinger til hva allmennlegetjenestens totale tilbud er. Det er viktig å være oppmerksom på effekten av negative erfaring med helsetjenesten kan være at det blir vanskeligere å ta ny kontakt, kanskje særlig i grupper av befolkningen som i utgangpunktet kan være vanskelig å nå (Bristow et al., 2011) Telefontilgjengelighet og ventetider Når tilgjengelighet omtales i forbindelse med fastleger er det ventetid på konsultasjoner og telefontilgjengelighet det oftest refereres til. Det er ingen klare krav eller standarder til disse tilgjengelighetsmål. I en undersøkelse av telefontilgjengelighet ble det vist at 2 av 3 telefoner ble besvart, men stor variasjon i telefontilgjengelighet som ikke var avhengig av strukturelle forhold ved legekontorene (Sandvik & Hunskar, 2005). I en undersøkelse i regi av Bergen kommune var gjennomsnittlig ventetid for å komme fram på telefonen er 59 sekunder, og 62 % av telefonene blir besvart innen 2 minutter (Markussen, 2008). Tilsvarende ble funnet i en kartlegging av tilgjengelighet til fastlegene i Østfold der det ble konkludert med tilfredsstillende tilgjengelighet (Helsetilsynet, 2003). Ventetid på time og tilgjengelighet på telefon er blant de forhold som folk var minst fornøyd med hos fastlegen (Score 67 og 60 i skala, der 100 er best) i Innbyggerundersøkelsen i 2010 (IKT, 2010). Nærmere 30 % mente i en annen undersøkelse at det var vanskelig å ringe fastlegen og få de svarene de trengte (Kunnskapssenteret, 2010). I en undersøkelse fra 2005 var oppgitt ventetid på time for ikke- akutt sykdom mindre enn 1 uke for 76 % av pasientene og 90 % fikk time innen 2 uker. Tross en markert nedgang i ventetid fra 2002 til 2005, var 30 % av pasientene i 2005 helt eller delvis enige i at det var for lang ventetid hos fastlegen Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 9

10 (Godager et al., 2007). 30 % av konsultasjoner hos fastlege er avtalt samme dag eller dagen før (Helsedirektoratet, 2010a). Data fra SSBs levekårspanel i 2003 viste at median ventetid på time hos fastlege ved psykisk sykdom var 3 dager. Andel som var misfornøyd med både ventetid på time (35 %) og tid i konsultasjon (30 %) var høyere i denne pasientgruppen enn for enn andre sykdomsgrupper (Sandvik, 2006). Blant pasienter med alvorlig psykisk sykdom var vurderingen at tilgjengelighet til ordinær time og øyeblikkelig hjelp hos fastlegen var relativt bra (Ådnanes et al., 2005). I en undersøkelse blant foreldre til barn med psykiske helseproblem syntes en overvekt av foresatte at det ikke var vanskelig å få time hos fastlegen (Andersson, 2005). Kravet til fastlegen er å gi en time innen rimelig tid og undersøkelser referert tyder på at denne type tilgjengelighet er rimelig bra. Tilgjengelighet til legen på telefon og til konsultasjoner oppfyller likevel ikke folks forventninger til tjenesten Egenandel Egenandeler har betydning for bruk av helsetjenester, og brukes både for å regulere bruk og for å finansiere tjenestene. Hovedregel ved bruk av allmennlegetjenester er at pasientene betaler en egenandel, men legetjenester er gratis for barn og ungdom under 16 år og i noen spesielle situasjoner som svangerskapskontroller, ved allmennfarlige smittsomme sykdommer og ved yrkesskader. For å bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten til barn og unge har det vært en gradvis økning i omfang av ordningen med gratis legehjelp, med økning i aldersgrense fra 7 til 12 år i 2006 og videre til 16 år i Egenbetaling har vist å føre til redusert bruk av allmennlege i grupper med lavere sosioøkonomisk status, ikke bare i de svakest stilte grupper (O'Reilly et al., 2007). I en undersøkelse svarte 5 % av de norske deltagere at de hadde unnlatt å gå til lege for et helseproblem fordi det kostet for mye (Kunnskapssenteret, 2010). Innen området psykisk helse er skolehelsetjeneste, helsestasjon for ungdom og psykisk helsetjeneste i kommunene ved oppfølging kronisk syke og ved akutt krisehjelp gratis. Også tilbudet hos BUP som dekker aldergruppen til 18 år er gratis. Når ungdom over 16 søker hjelp hos fastlegen som skal være den kontinuerlige helsetjenesten over tid, koster det penger. Dette kan være medvirkende til at ungdom ikke oppsøker fastleger ved psykiske helseproblemer. 2.2 Kontakt med fastlegen Møte med legen 78 % av de spurte mente i en undersøkelse at legen ofte eller alltid tok seg god nok tid til pasienten, men sammenlignet med andre land i denne undersøkelsen kom norske allmennleger noe dårligere ut (Kunnskapssenteret, 2010). Ved mål på bruketilfredshet som det at fastlegen er imøtekommende og behandler pasienten med respekt scorer fastlegen høyt (82-86 i skala, der 100 er best) (IKT, 2010) Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 10

11 20-30 % av de som svarte i andre undersøkelser mener det ikke er nok tid til rådighet hos fastlegen. Blant pasienter med psykisk sykdom var det mindre fornøydhet med fastlegens oppmerksom og tid i konsultasjonen (Ådnanes et al., 2005). Blant pårørende til barn med psykiske helseproblem mente 20 % at det var satt av for lite tid hos fastlegen (Andersson, 2005). Mer bruk av tid i konsultasjoner viser også sammenheng med positive pasientvurdering (Verhaak et al., 2004). Det ser ut til at legens oppfatning av at psykososialt problem er viktig i konsultasjonen betyr mer for tidsbruk enn pasientens oppfatning (Deveugele et al., 2002) Legens ferdigheter i kommunikasjon sammen med pasientsentrerte konsultasjoner og tilgjengelig tid er viktig faktorer for å skape kontakt og tillit mellom lege og pasient slik at pasienten kan presentere psykisk helseproblemer (Hunskaar, 2003). Kontinuitet over tid i lege-pasient forholdet oppfattes som viktig blant pasienter og kan gi grunnlag for en god relasjon.(baker et al., 2003) Tilgjengelighet til rett diagnose Det er en rekke undersøkelser som konkluderer med at allmennleger ikke er flinke nok til å oppdage psykisk sykdom. En mye brukt forskningsmodell er å diagnostisere pasientene ved hjelp av psykiatriske spørreskjema eller intervju, og sammenholde dette med allmennlegens diagnoser. En sammenstilling av mange slike undersøkelser viste at allmennlegene fanget opp omkring 50 % av deprimerte og de var relativt gode på å utelukke depresjon, men at det var en viss overdiagnostisering. Pasientens presentasjon av psykologiske symptomer sammen med god kontakt med legen og gjentatte konsultasjoner økte mulighet for riktig diagnose. Knapphet på tid og fokus på presentasjon av somatiske symptomer reduserte muligheten (Mitchell et al., 2009). Pasienter som i følge skjemadiagnostikk har psykologisk problem tar opp slike problemer i varierende grad tatt opp med legen, i følge en undersøkelse blant allmennpraktikere i seks europeiske land. I land med allmennlegetjeneste mest like den norske var denne andel på %. Av dem som tok det opp fikk over 80 % en psykososial diagnose. I konsultasjon omkring psykososiale problemstillinger var det mer støttende samtale, mer øyekontakt mellom lege og pasient og konsultasjonene var lengre, der omkring 20 minutter er lenge i europeisk sammenheng (Verhaak et al., 2007). Andre undersøkelser som tar hensyn til at pasienten følges over lang tid og gjennom flere konsultasjoner viser at flere pasienter med angst eller depresjon da fanges opp (Kessler et al., 2002, Verhaak et al., 2006). Det ser ut til at allmennleger forholder seg til diagnostisering på en annen måte enn ved skjema og stiller spørsmål ved om spesialisthelsetjenestens metoder er egnet i allmennpraksis (Schumann et al., 2011, van Weel et al., 2009). Både andel som fanges opp og andel som behandles øker klart med mer alvorlig sykdom (Bushnell et al., 2006, Thompson et al., 2001). Det kan være vanskeligere å avdekke psykiske helseproblemer i møte med legen for de som i utgangspunktet regnes som vanskelig å nå med helsetjenesten. Kulturelle forskjeller mellom pasient og lege kan gjøre at pasientens sykdom ikke fanges opp (Dowrick et al., 2009). Dette kan også forklares med at psykologiske problemstillinger i ulike grad presenteres som kroppslige symptomer eller at psykisk sykdom i ulik grad oppfattes som stigmatiserende og presenteres mindre åpent. Noen pasienter som psykisk utviklingshemmede, er avhengige av at omgivelsene fanger opp problemer og presenter de for helsetjenesten. Allmennlegens jobb i kontakt med slike pasienter kan være spesielt vanskelig, særlig ved psykisk sykdom. Det er beskrevet et mangelfullt helsetilbud til psykisk utviklingshemmede (NAKU, 2007), og dette undersøkes nå et doktorgradsarbeid som er del Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 11

12 av tiltakene i tråd med Helsedirektoratets prosjekt om allmennlegenes arbeid med psykisk helse (Helsedirektoratet, 2009a). 2.3 Tilgjengelighet til behandling eller videre henvisning Samtalebehandling Omkring 90 % av dem som søker fastlegen med psykiske helseproblem blir fulgt opp eller behandlet der (Hunskaar, 2003). Samtalen mellom lege og pasient er en viktig del av allmennmedisinsk virksomhet, oftest uten noen klart definert samtalemodell. De siste årene her det vært en egen takst for samtaleterapi for pasienter som har hatt behandling hos eller er henvist til spesialisthelsetjenesten, men det ikke er satt noe nærmere krav til hva det skal innebære. Fastleger beskriver en utstrakt samtaleaktivitet ved psykososiale problemer. Legene bruker oftest begrepet støttesamtale. De vegrer seg noe for å kalle disse samtalene psykoterapi, men oppfatter det som medisinsk arbeid av stor verdi. (Nessa et al., 2009). I varierende grad brukes elementer fra ulike terapeutisk metoder, omkring 30 % av fastleger oppgav i en undersøkelse at de brukte kognitive terapi teknikker (Ådnanes & Bjørngaard, 2006). Som del prosjekt allmennlegen og psykisk helse er det tilrettelagt en kursmodell for allmennleger i bruk kognitiv terapi i praksis (Helsedirektoratet, 2009a). Erfaring fra de første kursene med denne modellen er at fastlegene oppfatter dette som nyttig, men kan finne det vanskelig å benytte dette på grunn av tidsknapphet og at økonomiske rammebetingelser ikke er tilpasset denne type arbeid (Aschim et al., 2011). Om norske fastleger er som de danske, er det stor forskjell i bruk av samtalebehandling mellom leger (Davidsen, 2008). Legerollen defineres ulikt der noen ser dette som en viktig og naturlig del av praksis mens andre kan oppfatte det som et mer fremmed element. Det ser også ut til å variere over tid for den enkelte lege, og prioriteres ned i travle perioder (Davidsen, 2008, Davidsen & Reventlow, 2011). Tilsvarende variasjon i rolleforståelse og tidsbruk er også funnet i undersøkelser om psykiatriske pasienters kontakt med fastlege (Ådnanes et al., 2005). Selv om metodebruk varierer er generelle terapeutiske faktorer som empati, det å lytte til pasienten, terapeutisk relasjon over tid, felles forståelse av problem og samtaler om forandringer høyst sannsynlig virksomme elementer også i allmennpraksis (Davidsen, 2008, Lambert, 2001, Schers et al., 2008) Medikamentell behandling Medikamentell behandling er viktig ved mange psykiske sykdommer, men mange pasienter foretrekker samtalebehandling framfor medikamentell behandling (Kendrick, 2000). I medikamentell behandling av psykisk sykdom har fastlegene en svært sentral rolle % av resepter for antipsykotika og antidepressiva til pasienter over 40 år skrives ut av fastleger. Andel er noe lavere for yngre voksne, mens psykiaterne har ansvar for største del av medikamentell behandling for personer under 20 år. Dette viser at fastlegene har ansvaret for oppfølgingen av mange pasienters medisinbruk over tid, spesielt hos voksne. Fastleger vil også for mange pasienter være den som starter medikamentell behandling, da tilsvarende fordeling av resepter mellom Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 12

13 fastleger og spesialister er også funnet for oppstart av behandling (Kjosavik et al., 2011a, Kjosavik et al., 2011b). Det er en særskilt utfordring knyttet til medikamentell behandling av eldre som ofte bruker mange ulike medikamenter samtidig og basert disse studiene kan det se ut til at fastleger har lite spesialiststøtte i medikamentell behandling av psykisk sykdom blant eldre. Det er knyttet usikkerhet til om de rette pasienter får medikamentell behandling og undersøkelser tyder på både under- og overbehandling. (Mitchell et al., 2009). Et dilemma er at ventetid på spesialist vurdering og behandling er lang og at det derfor startes med medikamenter og støttesamtaler i påvente av at pasienten kommer til spesialist. Det er en utbredt oppfatning blant fastleger at medikamentell behandling av barn og ungdom er en oppgave for spesialisthelsetjenestene (Hafting & Garlov, 2009), der fastlegen eventuelt kan følge opp behandling i samarbeide med spesialist. Dette ser også ut til å være praksis (Kjosavik et al., 2011a) Sykemelding 20 % av sykefraværet skyldes psykiske helseproblemer. Mange søker lege fordi psykisk sykdom gjør det vanskelig å være i jobb. Sykemelding er en del av det tilgjengelige tilbud hos fastlegen og det vil ofte være del fastlegens arbeid å vurdere dette (2010). Det er flere strategier for å få ned sykefraværet og ved psykiske helseproblem er motivasjonen for flere tiltak i NAV og helsesektoren at det er for mange pasienter er prognostisk gunstig å være i jobben (Arbeidsdepartementet, 2007). Undersøkelser tyder på at det er en underdiagnostisering og underforbruk av terapi for psykisk lidelse hos personer med arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd og at bedring av diagnostikk og behandling kan redusere antall for trygdede (Folkehelseinstituttet, 2009) Henvisning Ved anslagsvis 7-8 % av konsultasjoner der legen har angitt psykologisk diagnose sendes det en henvising (Brøyn et al., 2007) Grunner til å henvise pasienten videre til spesialist kan skisseres slik (Cohen, 2008): Fastlegen vet ikke hva som bør gjøres og trenger råd om diagnose eller behandling Fastlegen vet hva som bør gjøres, men kan ikke gjøre det Pasienten ønsker en second opinion Det er behov for overføring eller deling av behandlingsansvar Det kan være vanskeligere å sette standarder for hva som forventes av fastlegen i behandling av psykisk sykdom enn ved somatiske sykdommer, der sykdoms kriterier og behandlingstiltak er lettere å definere. I tillegg til sykdommens alvorlighetsgrad vil derfor fastlegens oppfatning av egen kunnskap og kompetanse være viktig når henvisning vurderes. Retningslinjer for depresjonsbehandling gir relativt klare føringer for oppgavedeling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten i en trappetrinnmodell etter alvorlighetsgrad, men der også behandlers kompetanse og pasientens ønske er del av vurderingsgrunnlaget for en henvisning. Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 13

14 Spesialisthelsetjenestens tilgjengelighet er variabel og særlig for pasienter med moderat grad av sykdom kan det være lange ventetider. Dette har betydning for hva som henvises og hvilke behandlingsopplegg som velges. Når både spesifikk samtaleterapi og medikamentell behandling er mulige tiltak, kan problemstillingen for legen være et valg mellom å la pasienten vente 6-12 måneder på den anbefalte behandlingen eller å starte medikamentell behandling med støttesamtaler (Cohen, 2008). Ved DPS er det i økende grad vurdering av henvisninger etter prioriteringsforskrift og henvisninger avvises om alvorlighetskriterier ikke oppfylles, selv om fastlegen ber om hjelp til pasienten gjennom en henvisning. Henvisningsrutiner og kvalitet er det jobbet mye med (Helsedirektoratet, 2009a), men slike systemer kan være problematiske når forventing til fastlegen er uklart definert. Ved henvisning av barn til barne- og ungdomspsykiatrien har oftest andre instanser som skole og PPT jobbet lenge med saken før barnet kommer til legen. Fastlegens oppgave blir da ofte å gjøre somatisk undersøkelse og henvise videre (Andersson & Ådnanes, 2006, Hafting & Garlov, 2006). Det er nå lagt opp til at alle som henvises BUP skal være undersøkt hos lege. Slik kommunal utredning i skole, PPT og andre instanser praktiseres tyder på at de oppfatter legeundersøkelsen som et siste hinder før henvisning mer enn en viktig avklaring tidlig i utredning ved psykiske vansker hos barn. Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 14

15 2.4 Tilgjengelighet i tverrfaglig samarbeid Tverrfaglig samarbeid omkring enkeltpasienter med psykiske helseproblem er oftest aktuelt ved alvorlig og langvarig sykdom, men kan også være aktuelt i vurdering av pasienter og ved oppfølging av lettere grader av psykisk sykdom i samarbeid med for eksempel helsestasjon og skolehelsetjeneste. For de fleste som er i kontakt med fastlege for psykiske helseproblem er samarbeid med andre instanser mindre aktuelt. Tverrfaglig samarbeid omtales bredt i alle offentlige retningslinjer og veiledere som omhandler psykisk helse. Med økende antall faggrupper og nye organisatoriske enheter innen helsetjenesten er det nødvendig å samarbeide mer. Det er kunnskap om at et fungerende tverrfaglig samarbeid kan ha positiv effekt på pasientbehandling i allmennpraksis ved psykisk sykdom (Hviding et al., 2008) Det er angitt at god organisatorisk forankring, integrering av spesialisthelsetjeneste og helhetlig pasientforløp er noen blant flere viktige faktorer for at et samarbeid skal være nyttig Samarbeid i kommunene Kommunene rapporterte årsverk som jobbet med psykisk helsearbeid i Av disse er omkring 6000 kommet til siden slutten av 90-tallet, finansiert av øremerkede midler (Helsedirektoratet, 2010c, HOD, 1998). Kommunene har organisert denne tjenesten ulikt, men etter hvert oftere som en egen organisatorisk enhet uavhengig av pleie og omsorgstjenester (regionforskning, 2009). De som arbeider med psykisk helsearbeid i kommunene oppfatter sin rolle ulikt, med et spekter fra støttespiller for fastleger til selvstendige behandlere og andre som er nærmere knyttet spesialisthelsetjenesten (Ådnanes et al., 2005). I kommunene er faggruppene innen psykisk helse fastlegens viktigste samarbeidspartnere for voksne pasienter med psykisk sykdom. Sosialkontoret (NAV-kommune) er også en viktig samarbeidspartner, spesielt i forhold til pasienter med rusproblem. Ved psykisk helseproblem hos barn og ungdom vil oftest helsesøster i helsestasjon, skolehelsetjenesten eller helsestasjon for ungdom være aktuelle samarbeidspartnere, sammen med skole, PPT og barnevern. I forhold til barn med psykologiske symptomer og adferdsproblemer er fastlegen lite inne i kommunalt tverrfaglig arbeid med skole og PPT, men noe oftere med barnevern og helsestasjon. Legene trekkes oftest inn når det kommer til henvisning (Hafting & Garlov). Det har vært forsøkt sporadisk med psykologer knyttet til allmennlegekontor i Norge som kan gir korttidsbehandling ved lettere psykiske lidelser, der erfaringer er gode, men dette er foreløpig ikke systematisert og evaluert (Helsedirektoratet, 2009a). Rett til individuell plan (IP) kom i I hadde 0,5 % av befolkningen (omkring personer) individuell plan (Bjerkan et al., 2011). I følge denne studien har fastlegene en beskjeden rolle i initiering og koordinering av IP, men deltar i arbeid med IP ofte i 26 % og av og til i 36 % av kommunene (Bjerkan et al., 2011). Tall fra kommunenes rapportering til IPLOS i 2010 viser at 8 % av alle brukere av pleie og omsorgstjenester har IP, i alt personer, med høyest andel av yngre brukere og bruker med omfattende hjelpebehov (Gabrielsen, 2010), men data sier ikke noe om hvilke yrkesgrupper som deltar arbeidet. Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 15

16 Funn fra andre undersøkelser basert på rapportering fra informanter i kommuner viser at fastleger oppfattes som vanskelig tilgjengelige for samarbeidspartnere (Helsedirektoratet, 2009a). At fastlegen deltar lite i behandlingskjeden for psykisk syke er også oppfatningen i andre rapporter (Andersson & Ådnanes, 2006) og i stortingsmeldingen om samhandlingsreformen hevdes det at: I ansvarsgrupper og i arbeidet med individuelle planer deltar fastlegene sjelden (2009). I Normaltariffen (se avsnitt 3.1) har fastleger egen takst for tverrfaglige møter. Det er innen normaltariffens rammer ikke lagt opp til at fastlegen er den som utarbeider eller koordinerer arbeid med IP. I en undersøkelse fra 2007 beskrives rapportert deltagelse i tverrfaglige møter fra et utvalg på 3179 fastleger med samlet listepopulasjon på 3,9 millioner. Disse legene rapporterte deltagelse i møter, 53 % av møtene gjaldt psykisk sykdom. I gjennomsnitt deltok legene i to møter pr måned, men det var stor variasjon. Legene hadde høyere møtedeltagelse målt i møter per personer på listen ved kortere liste, men også listesammensetning forklarte noe av forskjellene. Fastleger i mindre kommuner hadde høyere møtedeltagelse (Hetlevik & Gjesdal, 2010). Det er i disse data ikke mulig å skille ut møter relatert i individuell plan, men samarbeidspartnere er de andre faggruppene i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det er sannsynlig at de fleste slike møter er for pasienter som har eller burde hatt individuell plan. Om bare halvdelen av disse møtene er knyttet til ansvarsgrupper / IP er det sannsynlig at lege har vært involvert i ansvarsgrupper for en stor andel av den halve prosenten av befolkningen som i følge en studie har IP (Bjerkan et al., 2011). Undersøkelser basert på inntrykk fra aktører i kommunen og ikke faktisk deltagelse, og kan være farget av at de minst deltagende legene huskes best. Alternativ forklaring er at det totale møteantallet som ingen kjenner, er svært stort og at møter knyttet til psykisk helseproblem er uttrykk for liten grad av tverrfaglig kontakt Samarbeid med spesialist helsetjenesten Spesialisthelsetjenesten er omorganisert med DPS som skal jobbe tettere med kommunale tjenester enn tidligere spesialisttilbud. I veileder for DPS er fastlege nevnt i ett avsnitt:.fastlegen har her en sentral rolle. De fleste pasienter ved DPS er henvist fra fastlegen og vil bli fulgt opp av denne etter avsluttet spesialistbehandling. Mange pasienter vil også ha kontakt med sin fastlege mens de mottar behandling fra spesialisthelsetjenesten. Det er derfor viktig å etablere kontakt med fastlege og andre aktuelle tjenesteytere i kommunen både ved behandlingsstart, under behandlingen og ved avslutning. Det er uklart og sikkert variabelt i hvor stor grad dette er fulgt opp, men det er enighet om at det vil være nyttig for pasientbehandlingene å ha tettere samarbeid (Fredheim et al., 2011), og at systematisk arbeid for å bedre samarbeid og styrke kontakt er oppfattes som nyttig både av fastleger og DPS (Bjertnaes et al., 2010). Fastleger peker på bedring av spesialisthelsetjeneste som en viktig forutsetning, viktigere enn å øke egen kunnskap, for å bedre tilbudet i primærhelsetjenesten (Mykletun et al., 2010). Dette kan forstås som at fastlegene har mindre tro på tradisjonell opplæring som metode for kvalitetsheving, en vurdering som i stor grad støttes av erfaringer andre land (Gask et al., 2009). Tilgjengelighet til og samarbeid med spesialisthelsetjenester er en svært viktig læringsvei for allmennlegen. Denne kontakten mellom nivåene er også vurdert som viktig for faglig læring og utvikling av grenseflate mellom fastleger og BUP (Hafting & Garlov, 2009). Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 16

17 3. Fastlegene og psykisk sykdom - en registerbasert tilnærming Innledningsvis er det vist til ulike undersøkelser omkring allmennlegetjenestens arbeid med psykiske helseproblem. Denne delen av rapporten beskrives fastlegens arbeid på grunnlag av registerdata generert av alle leger i fastlegeordningen gjennom regningskort til HELFO, som gir en annen innfallsvinkel til samme problemstilling. Disse data gir en oversikt over tilgjengelighet i form av faktisk bruk gjennom et kalenderår (2009), med noen sammenligninger med tall fra 2007 og Datagrunnlag Fastlegene har et fast tilskudd fra kommunen pr person på listen ( per capita ). I tillegg får legen betalt pr pasientkontakt med egenandel og/eller refusjoner fra HELFO. Legen sender derfor en regning til HELFO for hver pasientkontakt, med opplysninger om kontakttype, tidsbruk og prosedyrer basert på takster i Normaltariffen. Disse opplysningene er grunnlag for aktivitetsbeskrivelsen som følger. I arbeidet med denne rapporten brukes data fra legers regningskort koblet med data fra Fastlegedatabasen fra Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD) som inneholder informasjon om legens alder og kjønn, listelengde, praksiskommune og alder og kjønn på personer på legens liste. Data fra disse kildene er anonymisert og koblet hos SSB, og er tilgjengelig for forskning i prosjektet Fastlegen, trygd og ulikhet som er et samarbeidsprosjekt mellom ulike miljø ved Universitet i Bergen. Tall som er oppgitt uten annen referanse er hentet fra denne databasen. En fordel med registerdata er at det ikke er basert på en seleksjon av interesserte leger, men alle er representerte. Det er usikkerhetsmomenter knyttet til eventuelle ulike tolkninger og feil takst- og diagnosebruk, men når aller leger er bidragsytere til data vil enkelte legers særbruk ha liten innvirkning og tilfeldige feil vil utjevnes. Bruk av dette datasettet sier noe om tilgjengelighet i form av faktisk bruk, tidsbruk i konsultasjoner og oppfølging over tid ved antall konsultasjoner pr pasient. Takster sier også noe om legers kontakt med samarbeidspartnere. Slike aktivitetsdata forteller lite om innhold i konsultasjoner, og ikke noe om nytten for pasientene. Leger som ikke er spesialist i allmennmedisin (40 % av fastlegene) har ikke noe refusjon for en ordinær konsultasjon uten bruk av tilleggstakster. Legers journalsystem rapporterer dette ulikt til HELFO, og det er en underrapportering av konsultasjoner fra leger som ikke er spesialist på anslagsvis 5-10 %, basert på sammenligninger i aktivitet med leger med spesialitet i allmennmedisin. Data fra legevakt er ikke tatt med i denne rapporten, med unntak av et avsnitt der noen tall fra legevakt presenteres særskilt Takster som brukes her I denne rapporten er det følgende takster fra Fastlegetariffen - Normaltariff i som er brukt: 1AD/1BD/1H: Ulike former for enkel pasientkontakt pr telefon eller brev eller ved oppmøte) 2AD : Konsultasjon 2CD: Tillegg for tidsbruk ved konsultasjonsvarighet utover 20 min. per påbegynt15 min. Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 17

18 11AD/K: Sykebesøk 615: Samtaleterapi ved allmennlege med pasienter med psykiske lidelser som har hatt kontakt med eller er henvist til psykiatrisk 2. linjetjeneste (Kan ikke kombineres med 2CD) 2 616: Særlig tidrøvende arbeid ved henvisning til eller innleggelse i psykiatriske og barnepsykiatriske institusjoner. 617: Bruk av anerkjent skjema for kartlegging av psykiatrisk sykdom, ved mistanke om alkoholmisbruk, for eksempel Alcohole Use Disorders Identification (WHO) og ved kroniske hodepinetilstander 618: Overvåket urinprøvetaking av pasient i Legemiddel Assistert Rehabilitering L1: Medisinsk vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom ("sykmeldingsattest") 1F: Telefonsamtale eller skriftlig kommunikasjon om enkeltpasienter med fysioterapeut, kommunal helse- og sosialtjeneste (pleie- og omsorgstjeneste, helsestasjon, skolehelsetjeneste og sosialkontor), bedriftshelsetjeneste og farmasøyt på apotek i forbindelse med LAR eller multidosebehandling 14: Møtegodtgjørelse med reisetid når legen deltar i tverrfaglige samarbeidsmøter med helse- og/eller sosialfaglig personell som et ledd i behandlingsopplegg for enkeltpasienter, herunder i basisteam, ved møte i ansvarsgruppe i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering og i møte om individuell plan... Takst 615, samtaleterapi, er komplisert å fortolke og forstyrrer vurdering av tidsbruk i konsultasjoner ved psykisk sykdom. Leger med aktiv bruk av takst 615 bruker mindre tidstakst ved psykisk sykdom og takst 615 angir antagelig ofte en konsultasjonsvarighet > 20. Om konsultasjoner varer over 35 min er takstene slik at legen sannsynligvis vil bruke takst 2cd x 2 og ikke takst 615. Takst 615 oppfattes i denne rapporten som at legen har hatt en samtale med pasienten der psykisk helseproblem er et hovedtema og forteller også at pasienten har vært behandlet hos spesialist eller er henvist til spesialisthelsetjenesten for psykisk sykdom. Det siste forhold indikerer noe om alvorlighetsgrad, det første kan si noe om fokus / innhold i konsultasjoner. Det er også viktig å merke seg at taksten ikke kan benyttes ved samtaler hos pasienter som ikke har vært eller er henvist til spesialisthelsetjenesten, og derfor kun angir en andel av legers arbeid på dette feltet Diagnoser Alle regningskort inneholder en diagnosekode basert på diagnosekodesystemet ICPC-2 (KITH, 2011). Diagnosesystem er bygget opp med kapitler angitt med bokstav som viser sykdomsgruppe / organ, for psykisk helse er dette P. Videre er det en tosifret kode som angir symptomer / plager eller en mer spesifikk diagnose. Det er usikkert hvor stor presisjonen er i fastlegers diagnosebruk, og diagnoser er en mer usikker kilde til kunnskap enn data som beskriver aktivitet. Oppgitte diagnoser brukes som en målestokk på hvor omfattende et temaområde er innen fastlegenes praksis. Med stort antall regningskort er det sannsynlig at feilbruk vil sprike i ulike retninger og det er ingen grunn til å tro at det er en systematisk feilrapportering av psykiske helseproblem som årsak til lege kontakt. Dette støttes ved at frekvenser av ulike sykdomsgrupper er stabil over år i data fra legers regningskort. Pasienter kan ha flere sykdommer, og i en legekonsultasjon vil det ofte være flere tema om tas opp. Det er ikke nødvendigvis det viktigste som noteres øverst og rapporteres til HELFO. Dette kan illustreres i datamaterialet der hoveddiagnoser fra andre ICPC kapitler er brukt samtidig som 2 Takst 615 er endret fra der krav om spesialistkontakt er tatt bort og gjelder nå: Samtaleterapi ved allmennlege med minst 15 minutters varighet med pasienter med psykiske lidelser. Ugyldig takstkombinasjon: 2c.. Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 18

19 takstbruk indikerer psykisk problem. I rapporten brukes bare hoveddiagnosen, fordi kun 10 % av regninger inneholder flere diagnoser Utvalg av pasienter med psykisk sykdom fra diagnosekoder I tilgjengelige data er det ikke annen informasjon om pasienters sykdom enn diagnoser fra legers regningskort. For å se nærmere på legers arbeid med pasienter med ulike psykiske helseproblem eller sykdommer er det identifisert pasienter på legers lister med et utvalg av diagnoser. Utvalget er basert på at det minst en gang i løpet av 2007, 2008 eller 2009 er brukt en gitt diagnose. Med denne metoden har vi valgt ut følgende pasientgrupper for å beskrive legebruken nærmere og relatert antallet pasienter til prevalenstall fra andre kilder: Rusproblem o ICPC koder: P15 Kronisk alkoholmisbruk, P18 Legemiddelmisbruk, P19 Stoffmisbruk o personer, der diagnosen for stoffmisbruk er dominerende. o Det er vanskelig å finne prevalenstall å sammenligne med for denne problemstillingen Schizofreni o ICPC kode P72 o personer, vel 0,3 % av befolkningen i aldersgruppen år. o Undersøkelser tyder på at omkring 0,4 % av den voksne befolking har denne diagnose (Kringlen et al., 2006), slik at utvalget er noe under forventet. Affektiv lidelse o ICPC kode P73 o personer, 0,4-0,5 % av alle i aldersgruppen år o Her er prevalensen ikke er helt sammenlignbare, men et nivå mellom 0,2 1,6 % av befolkning er angitt (Kringlen et al., 2006) Angst lidelse og / eller depresjon o ICPC kode P74 Angstlidelse: o personer, ca 2 % av befolkingen o ICPC (P76) Depressiv lidelse: o personer, ca 6 % av befolkingen. o Undersøkelse har vist forekomst av symptomer på angst / depresjon hos 8-10 % i befolkning (2010c), og 12 måneders prevalenser på 3-11 % for alvorlig depresjon (Kringlen et al., 2006). Hyperkinetisk forstyrrelse o ICPC kode P81 o pasienter, samlet for alle aldergrupper. o Her er det store endringer i diagnostikk de siste år, og i følge tall fra reseptregisteret var det personer som brukte medisiner for hyperkinetisk forstyrrelse i 2009 Psykisk utviklingshemning o ICPC kode P85 o pasienter. Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 19

20 o I følge tall fra Nasjonalt kompetansesenter for utviklingshemmede er det omkring mennesker med psykisk utviklingshemming basert på tall fra kommunene Det er grunn til å tro at diagnoser som schizofreni, affektive lidelse, ADHD og psykisk utviklingshemming er pålitelige da leger neppe vil sette slike spesifikk diagnoser uten et godt faglig grunnlag. Ved bruk av diagnoser som depresjon, angst og rusproblem kan det være mer usikkerhet knyttet til pålitelighet, og dette er også tilstander som i større grad er forbigående. Vi inkluderer likevel disse diagnosegruppene fordi de utgjør en stor del av pasientene med psykiske helseproblem. Dette er en grovmasket metode for å finne pasientgrupper, men pasient uttrekket samsvarer relativt godt med forekomst basert på tall fra andre kilder, der det er tilgjengelig. For psykisk utviklingshemming ligger antallet klart under. Bruk av data for disse pasientene kan gi en indikasjon på fastlegers arbeid med mer alvorlig eller kronisk psykisk sykdom. Av de pasienter som omfattes av disse gruppene, er 83 % kun i en, 15 % i to grupper der de fleste er kombinasjon P74 og P76. Det er 2 % som er med i tre eller flere grupper. Legebruk blant disse pasientene beskrives senere. 3.2 Konsultasjoner hos fastleger Alle konsultasjoner I løpet av 2009 var det 12 millioner konsultasjoner innen fastlegeordningen. Gjennomsnitt antall konsultasjoner per person er 2,04 for menn og 2,89 for kvinner. Tilsvarende tall er funnet i flere undersøkelser av bruk av fastlege (Brøyn et al., 2007). Kontakt med fastlege varierer med pasientens alder og kjønn som vist i figur 1. Allmennlegetjenestens tilgjengelighet - psykisk helse Side 20