Dokument-id. NH Firma/Org.enhet Hydro/HMS. Firma/Org.enhet Hydro Fagansvarlig kran. Firma/Org.enhet Hydro Boreleder

Transkript

1 Drift HMS Gradering : Intern GRANSKINGSRAPPORT Tittel: Gransking etter ulykke med rørhåndteringskran Oseberg B Side : 1 av 40 Dato : Dokumentkategori Rapport Utarbeidet og godkjent Akseptert Oppsummering Granskingsleder Jens Arve Hansen Medlem Morten Stadheim Medlem Knut Ove Haarstad Medlem Morten Normo Medlem Ståle Holtvedt Oppdragsgiver Øystein Michelsen Dokument-id. NH Firma/Org.enhet Hydro/HMS Firma/Org.enhet Hydro Fagansvarlig kran Firma/Org.enhet Hydro Boreleder Firma/Org.enhet Prosafe Fagansvarlig kran Firma/Org.enhet Prosafe verneombud Firma/Org.enhet Driftsdirektør Synergi nr Dato Dato Dato Dato Dato Dato Sign. J. A. Hansen Sign. M.Stadheim Sign. K.O. Haarstad Sign. M.Normo Sign. S. Holtvedt Sign. Ø. Michelsen Hendelsen: Den ble en person skadet under løfteoperasjon på rørdekket, Oseberg B. Skaden besto i hodeskade, og personen ble i henhold til etablert beredskapsopplegg fraktet til Haukeland sykehus for behandling. Hendelsen er registrert i Synergi som sak nr Konklusjon: Granskingsgruppen mener at de direkte årsaker til ulykken hovedsakelig skyldes brudd på styrende dokumentasjon og mulige tekniske forhold relatert til rørhåndteringskranen. Vesentlige brudd på styrende dokumentasjon er knyttet til: Handlinger i forbindelse med direkte utførelse av løfteoperasjonen Planlegging, kommunikasjon og samtidige aktiviteter ved løfteoperasjoner Arbeidsledelse på rørdekk Forhold som etter granskningsgruppens oppfatning kan ha bidratt til dette er i hovedsak relatert til: Opplæring i forhold til styringssystemer og til operasjon av rørhåndteringskranen Risikovurdering av tekniske forhold Kjennskap til og koordinering av aktiviteter Plattformledelsens ivaretakelse av påseplikten Gjennomgang av liknende hendelser viser fellestrekk på flere sentrale områder. Granskingsgruppen mener at tiltak etter disse hendelsene har resultert i mange nyttige forbedringsaktiviteter. Denne hendelsen viser imidlertid at det er behov for ytterligere tiltak, spesielt relatert til opplæring og adferd. Det er identifisert 19 uønskede forhold hvor 13 er klassifisert som avvik og 6 som observasjoner.

2 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 2 av 40 1 Innledning 3 2 Beskrivelse av faktisk hendelsesforløp Varsling Potensiell forløp og konsekvens 6 3 Andre tilsvarende hendelser Hendelser på Oseberg B Andre alvorlige hendelser som er gransket 6 4 Årsaker Direkte årsaker Bakenforliggende årsaker 10 5 Forhold av betydning for hendelsesforløpet Vedlikeholdsstyring Opplæring Påseansvar Styrende dokumentasjon Sikkerhetsklarering 17 6 Barrierer Barriereelementer som ikke fungerte etter hensikten Barriereelementer som fungerte og sannsynligvis bidro til å redusere skadeomfang 18 7 Avvik og observasjoner 18 8 Tiltak 21 9 Vedlegg Mandat for gransking etter alvorlig ulykke OSB Gjennomføring av granskingen Test av rørhåndteringskran Oversikt over relevante hendelser i Synergi Bilder fra rørdekk Oseberg B Relevant styrende dokumentasjon og rapporter MTO-diagram 39

3 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 3 av 40 1 Innledning Den ble en person skadet under en løfteoperasjon på Oseberg B. Skaden besto i hodeskader, og personen ble i henhold til etablert beredskapsopplegg fraktet til Haukeland sykehus for behandling. Hendelsen er registrert i Synergi som sak nr Granskingsgruppen har ikke hatt samtale med den skadede før utarbeidelse av denne rapporten. Granskingsgruppen er likevel av den oppfatning at de opplysninger som gruppen har fått er tilstrekkelige som grunnlag for de årsaksanalyser som er utført og de forbedringstiltakene som er foreslått. Granskingsgruppen har valgt å legge til grunn at Hydro styrende dokumentasjon skal ivareta alle relevante myndighetskrav. Referanser til forskrifter er kun benyttet i enkelte tilfeller hvor granskingsgruppen finner det hensiktsmessig. 2 Beskrivelse av faktisk hendelsesforløp Basert på intervjuer med relevant personell og gjennomgang av aktuell dokumentasjon, legger granskingsgruppen til grunn at detaljert hendelsesforløp har vært som følger: Tidspunkt Aktivitet kl 1830 Muntlig handover fra dagskift til nattskift ble gjennomført i sveiseverksted. På dette møtet deltok dekksbas og hjelpearbeiderne på av og på troppende skift (dekksmannskapet). Påtroppende dekksbas diskuterte med avtroppende dekksbas hva som var gjort i løpet av dagen, og hva som skulle gjøres på natten. Driller natt kom innom og gav beskjed til dekksmannskap at boredekk var klar til å ta imot 5 1/2 rør for plassering i boretårn. Materialmann leverte et ferdig lastemanifest for båt. 4-5 hiv skulle ned på båt og 17 hiv opp på dekk. I tillegg skulle 10 stk 8 vektrør klargjøres for tilbakesendelse på samme båt. Kl 1850 Hjelpearbeiderne gikk ut på dekk for å utføre forskjellige aktiviteter. Kl 190x Hjelpearbeider (heretter kalt operatør av rørhåndteringskranen) gav beskjed om at jeg kan kjøre kranen. Ingen av de andre kommenterte dette og han gikk opp i rørhåndteringskranen, rigget seg til og startet rørhåndteringskranen. Lærlingen gikk i gang med å rydde strø. Bevegelsene til den tredje hjelpearbeideren som ble skadet er ikke klarlagt. To og to rør var gjort klar på dagskift og lå klar til løfting. Dekksbas forlot sveiseverkstedet og gikk ut på rørdekk på nordsiden for å inspisere og eventuelt justere skibakken. Operatør av rørhåndteringskranen posisjonerte kranen ved å senke magnetene ned på to rør. Magnetene fikk kontakt med rørene og grønt signallys som indikerte at rørene var i inngrep med magnetene. Operatør av rørhåndteringskranen så ingen personer i løftesonen. Prøveløft ble gjennomført og løfteoperasjonen ble startet. Rørene ble hevet til de kom klar av støttene (2-3 m). Først da så operatør av kranen lærlingen på dekket som da var i ferd med å bevege seg bort fra løfteområdet Det er ikke klarlagt helt nøyaktig hvor lærlingen var før han beveget seg bort fra området, men han har bekreftet at han var innenfor avsperret område. På vei til skibakken så dekksbasen i øyekroken at en hjelpearbeider gikk på innsiden av rørhåndteringskranbanen med en protector i hånden. Samtidig hørte dekksbasen signalklokke som indikerte at rørhåndteringskranen ble kjørt, men han visste ikke om det var last i åket. Dekksbasen gikk ned et trinn og så ikke lenger hjelpearbeideren. Lærlingen hørte at rørhåndteringskranen ble startet, snudde seg bort fra rørhåndteringskranbanen og gikk ut fra løfteområdet.

4 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 4 av 40 Kl 1912 Operatøren av rørhåndteringskranen satte rørhåndteringskranen i bevegelse mot catwalken og fulgte samtidig med på catwalken for å kontrollere et signalflagg som indikerte at catwalken var riktig posisjonert. Dette ble funnet OK. Planen var å legge rørene fra seg lengst borte for å få rørene i riktig rekkefølge inn på boredekk. Operatøren av rørhåndteringskranen oppdaget plutselig at det var en hjelpearbeider i arbeidsområdet for rørhåndteringskranen og slapp styrespakene umiddelbart for at rørhåndteringskranen skulle stoppe. Et av rørene løsnet fra magneten(e), og operatøren av rørhåndteringskranen så i et glimt at røret traff hjelpearbeideren. Dekksbasen hørte et smell, han klatret opp på catwalken og så at hjelpearbeideren lå på dekket. Han skjønte at det var en alvorlig skade og så samtidig boresjef dag i trappen utenfor boreleders kontor. Dekksbas ropte ring medic og signaliserte samtidig til operatøren av rørhåndteringskranen at han skulle kjøre det gjenværende røret videre. Boresjef natt var sammen med boresjef dag på vei ut fra boreleders kontor da han hørte et smell som han umiddelbart antok kom fra et dropp av et rør. Boresjef dag ringte kontrollrommet og ba om at sykepleier ble mobilisert. Deretter ga boresjef dag beskjed til vedlikeholdslederen om å sørge for at SARhelikopter ble mobilisert. I henhold til operatørens opplysninger, kjørte han det gjenværende røret videre til sikker plass. Bilder tatt etter hendelsen viser at gjenværende rør henger i magnetene over sikkert område. Boresjef dag gikk opp trappen til eget kontor mens boresjef natt gikk på andre siden av rørdekk for å skaffe seg overblikk. Der traff han operatøren av rørhåndteringskranen og observerte at han viste tegn på sjokk, og hjalp han inn på borelederens kontor. Dekksbasen konsentrerte seg om den skadede. Dette fortsatte han med til sykepleieren ankom skadestedet. Deretter assisterte han sykepleier. Boresjef natt var skadestedsleder for OSB og hørte at sykepleieren blir oppkalt via PA-anlegget. Han gav ordre til andre som var ankommet om å skaffe førstehjelpsutstyr og tilbød dekksbasen avlastning. Dekksbasen gav uttrykk for at han ikke hadde behov for avlasting. Sykepleieren med team ankom skadestedet, og skadestedsleder OSA overtok. Boresjef natt sikret skadestedet etter at den skadede var transportert bort. Varsling og transport ble gjennomført etter gjeldende beredskapsplan. Bilder av rørdekk og skadested er lagt ved. 1. Viser oversiktsbilde av rørdekket etter hendelsen 2. Posisjon og utsikt fra førerkabin ved oppstart av løftoperasjon 3. Posisjon på løfteåket rett før dropp 4. Skadested

5 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 5 av Varsling Kopi av beredskapsdatabasen fra Oseberg F: Utdrag fra beredskapslogg for den aktuelle hendelsen: KL Situasjon/Operasjon Beredskapsleder: Varslet leder HMS 1938, Varslet leder Drift 1940 Varslet leder Forretningsområde Personaldirektør er varslet 2005 Varslet Ptil og Rogaland Politidistrikt og HRS. Fallende gjenstand i boreområdet, OSB, person truffet i hodet Beredskapslege: Ca Mann truffet av fallende gjenstand i hodet på boredekk. Suklar. Pusteproblemer. Flenge i pannen. Stabiliseres for SAR transport til Bergen-Grønneviksøren 2012 Varslet leder Feltenhet 2025 HMS-vakt: Varsling til Hordaland Politidistrikt 2035 Dr. Seime varslet vedr. kriseteam 2036 Beredskapsleder: Info til leder HMS 2038 Bestilt Helikopter standby på Flesland 2039 Beredskapsleder: Info til leder Feltenhet 2040 Prosafe sin beredskapsledelse er informert. De varsler pårørende og har org. I beredskap 2045 HMS-vakt: Oppdatert Rogaland Politi og Ptil om person ansatt hos Prosafe, rør 600 kg falt noen meter, traff person i hodet Nordsjøprest er varslet personer fra Hydro og 2 personer fra Prosafe reiser ut til Oseberg Feltsenter med SAR helikopter 2125 HMS-vakt: Tlf. fra Rogaland Politi v/ leder for Miljøseksjonen. Politiet og Ptil vil i morgen tidlig beslutte om de skal ut på granskning. De ber oss sikre bevis og avvente Hydro-granskning før Politi/Ptilgranskning er avklart. Alle intervjuer skal først foretas av politiet Beredskapslege: Varslet FLIR muntlig 2215 Beredskapslege: Telefon fra Prosafe representant på Haukeland. Pasient under behandling, fortsatt uavklart tilstand.

6 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 6 av Beredskapslege: Telefon vakthavende nevrokirurg. Operasjon avsluttet. Tilstanden stabil. Nye bilder i morgen. Vakthavende lege ringer til pasientens kone Demobilisering Granskingsgruppen har ingen bemerkninger til varslingen og den øvrige beredskapsmessige håndteringen av hendelsen. 2.2 Potensiell forløp og konsekvens Under marginalt endrede omstendigheter kunne røret ha truffet på en måte som kunne ha medført fatal skade på personen. 3 Andre tilsvarende hendelser Granskningsgruppen har gjennomgått Synergi for å identifisere tilsvarende hendelser. Denne gjennomgangen av tidligere hendelser viser fellestrekk på flere områder. Granskningsgruppen har på denne bakgrunn foreslått tiltak for å hindre at denne og lignende hendelser skjer på nytt. 3.1 Hendelser på Oseberg B Hendelser ved bruk av Rørhåndteringskranen Granskingsgruppen har gjennomgått de to siste års registrerte hendelser som relaterer seg til løfteoperasjoner ved bruk av rørhåndteringskranen på Oseberg B. Totalt er det registrert et høyt antall hendelser. Av disse er 9 relatert til rør som løsnet fra magnetene. Disse 9 hendelsene er fordelt i 3 hovedkategorier : Ikke identifisert årsak 6 stk. Kortslutning i magnetåk 2 stk. Kollisjon mellom rør og objekt 1 stk. Gjennomgangen av totalt 110 hendelser knyttet til bruken av rørhåndteringskranen viser at hovedtyngden av bakenforliggende årsaker er rettet mot tekniske forhold for rørhåndteringskranen. Hendelser relatert til sperringer I ingen av de 9 hendelsene relatert til rør som løsnet fra magnetene har det vært rapportert om personell innenfor sperringene. Det er heller ikke rapportert om mangelfulle sperringer (ref. Synergirapportene) i disse tilfellene. Imidlertid viser søk i Synergi for OSB i perioden at av totalt 80 hendelser relatert til sperringer er det for 19 hendelser angitt brudd på sperringer, og 17 hendelser relatert til mangelfull avsperring eller merking av slik sperring. Vurdering Basert på det antallet registrerte hendelser som relaterer seg til bruk av rørhåndteringskranen på Oseberg B, mener granskningsgruppen at plattformledelsen burde ha tatt initiativ til en samlet analyse av hendelsene for om mulig, å identifisere mulige fellestrekk ved hendelsene. Etter granskingsgruppens vurdering er naturlig at utførende personell og sikkerhetsleder boring deltar i slike analyser. 3.2 Andre alvorlige hendelser som er gransket Med bakgrunn i en rekke andre alvorlige hendelser de senere år, har granskningsgruppen valgt å foreta en sammenligning av hovedtrekkene i noen av disse. En fullstendig analyse vil måtte inkludere flere hendelser og flere tema enn det granskningsgruppen har hatt anledning til å gjøre i denne saken. Granskningsgruppen har valgt å sammenligne følgende hendelser:

7 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 7 av 40 Dødsulykke på Oseberg Øst i forbindelse med løfteoperasjoner på rørdekk, Hendelse på Oseberg C i forbindelse med løfteoperasjoner på rørdekk uten personskade, men med potensiale for dette, Personskade på Brage i forbindelse med samløft på boredekk, Granskningsgruppen har valgt disse på bakgrunn av følgende : Løfteoperasjoner Planlegges og gjennomføres av borekontraktor Alvorlig konsekvens eller høyt potensiale Likhetstrekk i hendelsesforløp Likhetstrekk i årsaksforhold Sammenligningen er foretatt på generelt grunnlag med fokus på sikkerhetsadferd og organisatoriske forhold. GENERELLE ÅRSAKER HOVEDÅRSAK OSEBERG ØST OSEBERG C BRAGE Ikke god nok radiokommunikasjon X X X Samtidige operasjoner ved bruk av X rørhåndteringskran Ikke god nok planlegging X X X Manglende klarering av området X X Ikke god nok respekt for bruk av sperringer X X Prosedyrebrudd X X X GENERELLE TILTAKSTEMA HOVEDÅRSAK OSEBERG ØST OSEBERG C BRAGE Radiokommunikasjon X X X Planlegging X X X Sperringer X X Styringssystemer X X X KONKRETE TILTAK TILTAK HYDRO PROSAFE KOMMENTARER Gjennomført for ansatte i Hydro. Adferdstrening Ikke systematisk utført for Prosafe X (X) personell. Brage, Oseberg Sør og Njord har gjennomført felles adferdstrening for ledende personell Time-out X X Gjennomført for Hydro, Prosafe og servicepersonell offshore. Simulatortrening X (X) Gjennomført for alt dekkspersonell ansatt i Hydro. Gjennomført for spesifisert personell hos Prosafe. Kranforum X (X) Gjennomført for alt dekkspersonell ansatt i Hydro. Gjennomført for deler av personell i Prosafe Opplæring gjennomført for ansatte i Prosesstyrt X Hydro. Ikke dokumentert styringssystem gjennomført for ansatte i Prosafe Vurdering

8 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 8 av 40 Alle de installasjonene som er gjennomgått i dette kapittelet har gjennomført en rekke andre kultur- og adferdstiltak etter Oseberg Øst ulykken. En del av disse tiltakene har hatt alle ansatte i Hydro som målgruppe, men bare et utvalg av kontraktorpersonell har deltatt. Adferdstrening er blant annet gjennomført for alle Hydroansatte, men kun for ledende Prosafepersonell. Dette betyr at det er boreledelsen som gjennom sin adferd skal videreformidle de verdier som adferdstreningen er basert på. Det høye antall aktiviteter i en boreoperasjon og det faktum at boreledelsen ikke selv er aktiv deltaker i aktivitetene kan etter granskingsgruppens mening vanskeliggjøre dette. Prosafe, som har et helhetlig ansvar for planlegging, gjennomføring og oppfølging av aktiviteter, har etter granskingsgruppens mening ikke i tilstrekkelig grad klart å formidle sitt interne verdigrunnlag til egne ansatte. Hydros verdigrunnlag skal være et supplement til Prosafes verdigrunnlag. Granskingsgruppen er derfor av den oppfatning at de kulturtiltak og adferdstrening som er gjennomført ikke er gode nok. Granskningsgruppen mener derfor at Prosafe fremdeles har behov for å ha oppmerksomheten rettet mot sikker adferd og respekt for regler. Det kan være behov for å vurdere om: allerede gjennomførte tiltak kan videreutvikles målgruppen for disse skal utvides 4 Årsaker Granskingsgruppen har gjennomført en analyse av hendelsen ved hjelp av en MTOmetodikk, se kapittel 9. I dette kapittel er direkte utløsende årsak, direkte bidragsytende årsaker og bakenforliggende årsaker beskrevet og vurdert. Forslag til tiltak er beskrevet i kapittel Direkte årsaker Direkte utløsende årsak: Årsak Beskrivelse Rør faller og skader person Ved flytting av rør fra lagringsområdet til catwalkmaskin løsnet et rør fra magnetene på løfteåket. Røret traff en av hjelpearbeiderne i hodet og forårsaket personskade. Granskingsgruppen har ikke kunnet påvise årsaken til at røret løsnet fra magnetene, men er av den oppfatning at årsaken må være relatert til tekniske forhold. Direkte bidragsytende årsaker: Årsak Beskrivelse Person oppholdt seg i nedfallsområde. Kranoperasjon ble utført samtidig med arbeid med protector Det pågikk arbeid i rørhåndteringskranens arbeidsområde/ potensiell nedslagsområde ved utilsiktet dropp da den aktuelle løfteoperasjonen ble utført.

9 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 9 av 40 Ikke god nok arbeidsledelse Granskingsgruppen er etter sine undersøkelser, av den oppfatning at det var normal rutine på skiftet at dekksbas gjennomgikk oppgavene med dekksmannskapene. Deretter var opp til de enkelte hjelpearbeiderne å fordele disse imellom seg. Denne arbeidsmetodikken ble begrunnet med at mannskapene hadde god kompetanse, kjente hverandre godt, hadde god oversikt og var samkjørte. Dette ble også brukt som argumentasjon for at Wellmanager-prosedyren ikke ble gjennomgått hver gang rørhåndteringskranen skulle kjøres. Dekksbas observerte personell innenfor sperring da rørhåndteringskranen var i bevegelse uten å gripe inn. Vurdering Slik granskningsgruppen vurderer det, ble forberedelse til forsendelse av rør (montering av protectors) påbegynt uten at dette var koordinert internt blant dekksmannskapet. Dekksbas hadde heller ikke koordinert noen av de aktivitetene som var påbegynt i forkant av hendelsen. Det er ikke vanlig at dekksbas fordeler oppgaver blant dekksmannskapet. Granskingsgruppens er av den oppfatning at det ikke er tilfredsstillende å lede aktivitetene på denne måten. Handover og planlegging av aktiviteter var ikke gjennomført i henhold til krav Planlegging: 1. Handover fra boresjef til personell som oppholder seg i kaffebar i 2 etg. på OSB. Muntlig + kaffelapp overføring ca. kl Handover fra boresjefer til boreledere (dag og natt). Muntlig overføring ca på grunn av forsinket ankomst. Normalt utføres dette på et møte hvor borelederne, boresjefer og påtroppende borer deltar. 3. Handover fra avgående dekksmannskap til pågående dekksmannskap. Muntlig overføring ca.kl Uformell informasjon fra borer og materialmann til dekksmannskap. Ca. kl Materialmann informerte muntlig at drillcollars skulle returneres til Mongstad. (vil medføre en aktivitet med å påmontere protectors) Handover : Basert på informasjon fra intervjuet personell fikk granskningsgruppen inntrykk av at informasjonsoverføring ved skiftbytte ble ivaretatt ved to hovedprinsipper: 1. Kaffelapp Avtroppende boresjef utarbeidet en kaffelapp som skulle inneholde en totaloversikt over de aktivitetene som var utført på skiftet, samt en oversikt over det arbeidet som var planlagt utført i neste døgn. Denne kaffelappen ble lagt ut i pauserommet hvor påtroppende personell kom innom før de gikk på skift. Oppmøtet i dette pauserommet var imidlertid frivillig, og det var ikke vanlig at alt personell gikk innom for å lese denne kaffelappen. Kaffelappen ble liggende i pauserommet slik at den kunne leses senere i forbindelse med kaffepause. For å sikre bedre planlegging er grav til innhold av denne kaffelappen nylig endret (som et resultat av PDS HMS-melding nr.5/2005 datert som var utgitt etter en hendelse på Brage). 2. Handovermøte Gjennom granskningsgruppens samtaler med dekkspersonellet fremgår det at handover hovedsakelig ble foretatt muntlig, kun sporadisk ble noe notert i handoverboken som var plassert i

10 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 10 av 40 sveisesjappen. Det var ikke etablert noen form for fast struktur eller systematikk i hvordan denne handoverboken skulle føres. Handover inneholdt ikke alle aktiviteter som skulle utføres på nattskiftet. Kaffelapp inneholdt ikke opplysninger om at vektrør ( drill collar ) skulle returneres Mongstadbase. Dette var heller ikke kjent for påtroppende boresjef. Kaffelappen blir ikke distribuert til alt involvert personell. Denne informasjon ble gitt til personell som frivillig møter opp i kaffebar. Vurdering Innholdet i avsnittet for aktiviteter neste døgn var etter granskingsgruppens vurdering ikke i samsvar med kravene i AF 27. Etter granskningsgruppens vurdering er utilstrekkelig planlegging en av de direkte bidragsytende årsakene til at hendelsen inntraff. Det er granskningsgruppens oppfatning at planlegging ikke er gjennomført i henhold til følgende retningslinjer: 1. Hydro styrende dokumentasjon DR23 Løfteoperasjoner K og B Prosafe håndbok boreoperasjoner PDS-01-J2-01 punkt og ( daglig handover ) 4.2 Bakenforliggende årsaker Bakenforliggende årsaker Ikke god nok risikovurdering av rørhåndteringskranen Beskrivelse Plattformledelsen var kjent med at det hadde vært rapportert flere hendelser knyttet til bruk av rørhåndteringskranen. I tillegg har Prosafe utarbeidet og presentert en detaljert tilstandsrapport på rørhåndteringskranen. Rapporten reiser en rekke spørsmålsstillinger knyttet til teknisk tilstand. Til tross for dette kunne ingen i plattformledelsen (plattformsjef, boreleder, boresjef og vedlikeholdsleder) redegjøre for grunnlaget for beslutningen om at videre drift var forsvarlig. Vurdering: Granskingsgruppen er av den oppfatning at plattformledelsen burde vært aktive deltakere i en vurdering av videre drift av rørhåndteringskranen.

11 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 11 av 40 Teknisk tilstand på rørhåndteringskran Beskrivelse Under granskningen har gruppen fått utprøvd rørhåndteringskranen i henhold til plan utarbeidet av granskningsgruppen. Det var ikke en fullstendig funksjonstest av rørhåndteringskranen, men en test med hovedformål: 1. Bekrefte informasjon fra intervjuene 2. Forsøke å identifisere feil som kunne være årsak til hendelsen basert på den måten rørhåndteringskranen ble kjørt på forut for hendelsen Utprøvingen av rørhåndteringskranen bekreftet den informasjon som granskningsgruppen hadde mottatt i intervjuene. Det var ikke mulig å fremprovosere en hendelse hvor rørene falt av magnetene. En detaljert beskrivelse av utprøvingen er gitt i kapittel 9.3. Gjennomgang av hendelser rapportert i Synergi og i vedlikeholdsstyringsystem Workmate viser også at feil i rørhåndteringskranens elektriske og hydrauliske system er relativt hyppige. Vurdering Basert på visuelt inntrykk og funksjonstester utført av granskingsgruppen, bærer rørhåndteringskranen etter granskingsgruppens mening preg av å være i en tilstand som ikke fullt ut tilfredstiller dagens krav og standard. Slitasje og korrosjon er fremtredene, jfr presentasjon fra Prosafe om tilstand på rørhåndteringskranen. Flere forhold påvirker sikkerheten ved bruk, og rørhåndteringskranens design gjør at førermiljøet ikke er i henhold til dagens ergonomiske prinsipper. Ikke god nok disiplin for avsperringer På OSB er det etablert permanente avsperringer på rørdekk. Ved oppstart av løfteoperasjon var det 2 hjelpearbeidere og dekksbas innenfor avsperret området på rørdekket. Hydro løfteprosedyre har krav til at rørhåndteringskranen ikke skal opereres når uvedkommende er innenfor avsperret område. Med uvedkommende menes alt personell inklusivt dekkspersonell som i øyeblikket ikke aktivt deltar i løfteoperasjonen. Dekkspersonellet var i dette tilfelle ikke direkte delaktig i løfteoperasjonen, men utførte andre oppgaver. Vurdering Granskningsgruppen mener at dette viser mangel på disiplin i forhold til egne sperringer. Det er derfor granskningsgruppens vurdering at arbeidet på rørdekket ikke er gjennomført i henhold til krav i DR23 Løfteoperasjoner. Granskingsgruppens inntrykk er at etablert praksis har fungert tilfredsstillende med den hensikt å hindre utenforstående (ikke dekkspersonell) i å komme inn i ett farlig område. De permanente avsperringene på rørdekket hadde noen mindre mangler. Granskingsgruppen vurderer ikke manglene som vesentlige.

12 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 12 av 40 Samtidige aktiviteter innenfor avsperring Dekksmannskapet utførte flere samtidige aktiviteter innenfor avsperret område da operasjonen med rørhåndteringskranen pågikk. Den ene aktiviteten ble avbrutt da den ene hjelpearbeideren hørte lydsignal som varslet igangsettelse av rørhåndteringskranen. Den andre aktiviteten var en inspeksjonsaktivitet i ytterkant av avsperret område. Hjelpearbeideren som utførte den tredje aktiviteten var den skadde. Ikke etablert radiokommunikasjon i forbindelse med løfteoperasjonen På OSB er det etablert god praksis ved at alle som er i utområdet har radio med hodesett. Alle dekksarbeiderne på rørdekk hadde slikt utstyr. Det ble ikke kommunisert via radio mellom operatør av løfteinnretning og dekksbas/dekkspersonell før oppstart av løfteoperasjonen. Avsperret området var således ikke klarert ut og operatør av rørhåndteringskranen igangsatte aktivitet på eget initiativ uten radiokontakt med repeterende bekreftende tilbakemelding. Vurdering Granskingsgruppen vurderer aktiviteten med ikke å bruke radiokommunikasjon til å være en sentral bakenforliggende årsak til hendelsen. Bruk av denne form for kommunikasjon kunne ha hindret samtidig operasjon på rørdekk. Kranoperasjon starter uten at området er klarert Etablert praksis at alle kan fungere som leder Operatør av rørhåndteringskran verifiserte ikke at det ikke var personell innenfor avsperret område før løfteoperasjonen ble igangsatt. Den aktuelle løfteoperasjonen innebar løft over blindsone. Dekksmannskapet oppfattet det slik at alle kunne ivareta oppgavene til dekksbas. Det er ikke utarbeidet en formell avløsermatrise som viser hvem som kan avløse hvem. Dekksmannskapet oppfatter seg som et godt samkjørt team Ikke god nok oversikt over aktiviteter Ikke god nok kjennskap til etablerte krav Under intervjuene kom det frem at dekksmannskapet oppfattet seg selv som et godt samkjørt team og at de selv derfor ikke så det som nødvendig med detaljplanlegging av dekksoperasjonene. Handover og kaffelapp inneholdt ikke alle aktiviteter som skulle utføres på nattskiftet. Kaffelappen blir ikke distribuert til alt involvert personell. Wellmanagers plass i Prosafe styringssystem og de formelle krav til håndtering av systemet var lite kjent av intervjuet personell, selv om disse kravene var konkretisert i Prosafe HMS-melding 05/2005. Kravene til formalisert handover spesifisert i Prosafe Håndbok for boreoperasjoner PDS-01-J2-01 var også dårlig kjent. 5 Forhold av betydning for hendelsesforløpet Analysen av den aktuelle hendelsen har avdekket en rekke forhold som etter granskingsgruppens mening har betydning for å forstå hvorfor hendelsen inntraff. Den direkte årsaken til at røret løsnet og falt har ikke granskingsgruppen kunne avdekke. Det er derfor etter granskningsgruppens oppfatning nødvendig å gjennomføre en mer detaljert vurdering av forhold som berører de tekniske forhold for rørhåndteringskranen.

13 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 13 av Vedlikeholdsstyring Vedlikeholdshistorikk: Granskningsgruppen har utført søk i Synergi og i Workmate (Prosafe vedlikeholdssystem) og disse dataene viser at det har vært utført hyppig vedlikehold ut over forebyggende vedlikehold på kranen. Granskingsgruppens søk i Synergi viser også et høyt antall hendelser knyttet til tekniske forhold knyttet til rørhåndteringskranen de to siste årene. Slik granskningsgruppen vurderer det utførte vedlikeholdet etter disse hendelsene, bærer det preg av å være rettet mot nødvendige strakstiltak. I 2002 ble det montert nye vinsjer og magneter. Utover dette kan ikke granskningsgruppen se at det er utført reparasjoner eller modifikasjoner av et slikt omfang som tilsier at teknisk tilstand på rørhåndteringskranen er blitt vesentlig forbedret. Det ble utført periodisk kontroll av DnV på rørhåndteringskranen i perioden Ved denne kontrollen ble det rapportert om 12 funn på rørhåndteringskranen. Av disse var 6 klassifisert med kode RC, 5 med kode MO og 1 med kode C. Definisjon av koder som benyttes ved periodisk kontroll Kode Betegnelse Status Konsekvens med hensyn til bruk NC AVVIK Minimumskrav til sikkerhetsnivå er ikke oppfylt. Koden angir en vurdering hvor utstyrets tekniske tilstand samlet sett, med hensyn til konstruksjon, montering, oppstilling og vedlikehold, ikke tilfredsstiller forskriftskravene. RC PÅLEGG Spesifikke krav er ikke oppfylt. MO MERKNAD Spesifikke krav er oppfylt, men forholdet kan utvikle seg negativt. C KOMMEN- TAR Generell kommentar, utført utbedring eller andre forhold som det gjøres oppmerksom på. Bruken innstiles omgående, helt eller delvis for visse operasjoner. Bruken kan fortsette under særlig aktsomhet forutsatt at tiltak er utført. Ingen umiddelbare konsekvenser. Ingen. Aksjon Utbedring, operasjonsbegrensning eller søknad om unntak. Tiltak og/eller utbedring. Utbedringen av et pålegg skal starte umiddelbart og ferdigstilles innen angitt tidsfrist. Dersom tidsfrist ikke kan overholdes, skal ny tidsfrist godkjennes av sakkyndig virksomhet. Spesiell overvåking og utbedring/tiltak hvis eller når nødvendig. Evt. aksjoner avhenger av hva som blir kommentert. Dette betyr at DnV ikke identifiserte forhold ved rørhåndteringskranen som krevde umiddelbar stans i bruk av denne.

14 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 14 av 40 Utskrift av jobbpakke 1374 ( Workmate ) den viser at 4 RC-punkter ikke er utbedret og det er heller ikke utført kompenserende tiltak. Etter Prosafes fremlagte planer skulle siste RC-punkt var vært utført den MO punkter er utestånde. Prosafe utarbeidet et notat , hvor de påpeker teknisk forhold ved kranen. Hydro og Prosafe har etter dette analysert rørhånderingskranens tekniske tilstand. Det ble i mars 2005 utarbeidet en presentasjon av Prosafe som omhandler tilstand på rørhåndteringskranen. Presentasjonen konkluderer med at levetiden er oppbrukt 2 ganger. Hydros og Prosafe analyse konkluderte med at rørhåndteringskranen bør utskiftes. Beslutning om dette var tatt før denne hendelsen. Granskingsgruppens funksjonstest av rørhåndteringskranen ble utført ved å løfte to rør med magnetene på langs, slik det ble utført ved det aktuelle løftet. Granskingsgruppen observerte at tabell over hvilke typer rør som kan løftes med rørhåndteringskranen ikke inneholdt den type rør som ble håndtert ved den aktuelle hendelsen. Granskingsgruppen er gjort kjent med at det er reist spørsmål om magnetene skulle vært plassert på tvers ved løft av flere rør. Granskingsgruppen har ikke funnet dokumentasjon som bekrefter at dette var en forutsetning for korrekt bruk av rørhåndteringskranen. Vurdering: Basert på visuelt inntrykk og funksjonstester utført av granskingsgruppen, bærer rørhåndteringskranen etter granskingsgruppens mening preg av å være i en tilstand som ikke tilfredstiller dagens krav og standard. Utbedringen av de aktuelle RC-punktene ville, etter granskingsgruppens mening, ikke ha forhindret den aktuelle hendelsen. Granskningsgruppen er imidlertid av den oppfatning at RC-punkter i DnVs rapport skulle vært utbedret umiddelbart og seinest innen angitt frist i vedlikeholdssystemet. Kompenserende tiltak skulle vært gjennomført inntil RC-punktene er utbedret. Granskingsgruppen kan ikke se at det er vurdert å utarbeide kompenserende tiltak i forhold til de funn som ble avdekket i Prosafe presentasjon. Denne presentasjonen ble heller ikke fremlagt sakkyndig virksomhet. Granskingsgruppen anser den periodiske kontrollen av løfteinnretninger som et barriereelement som skal bidra til at barrierefunksjonen hindre at last faller blir ivaretatt. Etter granskingsgruppens mening var ikke kvaliteten på den periodiske kontrollen god nok. Begrunnelse for dette er at kontrollen ikke inkluderte en vurdering av: Levetidsberegning Tabell for type rør som kan løftes Rapporterte hendelser knyttet til rørhåndteringskranen 5.2 Opplæring Granskingsgruppen har sett på hvilken opplæring Prosafe har for sitt personell og hvilken opplæring det involverte personellet har hatt. Granskningsgruppen har gjort dette for å forsøke å avdekke om det er systematiske forhold som kan forklare prosedyrebruddene som er avdekket. Sertifisert og dokumentert opplæring Sertifisert opplæring er gjennomført ved at personell som opererer rørhåndteringskranen har G4 traverskranførerbevis. Dokumentasjon på gjennomført sertifisert opplæring er fremlagt. Utstyrspesifikk opplæring I henhold til Hydro og Prosafe styrende dokumentasjon skal det gjennomføres en utstyrspesifikk opplæring på alle typer løfteinnretninger.

15 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 15 av 40 Prosafe har oversendt planer for slik opplæring. Granskingsgruppen har identifisert mangler ved den planlagte opplæringen og har fått bekreftet at det ikke foreligger dokumentasjon på at denne opplæringen er gjennomført for det involverte personellet. Etter granskningsgruppens vurdering er struktur for planlegging, gjennomføring og dokumentering av en slik opplæring ikke god nok. Vedlikehold av kompetanse Hydro har gjennomført følgende aktiviteter for vedlikehold av kompetanse. Prosafe har deltatt på disse aktivitetene. Kranseminar, avholdt høsten 2004 Aktiviteter knyttet til prosjektet Trygt boredekk Krandager, blant annet samling også for kontraktørselskaper I tillegg er det opplyst at vedlikehold av kompetanse ivaretatt av Hydro og Prosafe gjennom: Kranforum om bord på den enkelte installasjonen Jobbobservasjon (Prosafe) Verifikasjon av kompetanse Verifikasjon av kompetanse skjer, etter det som er opplyst til granskningsgruppen, ved at det gjennomføres årlig kranprosedyretest. Alle 4 på dette skiftet hadde gjennomført prosedyretesten. Etter granskningsgruppens vurdering har Prosafe dokumentert at system for dette er etablert og at det fungerer etter hensikten. Selv om det ikke foreligger formelle krav om gjennomføring av simulatortrening for dekksarbeidere, ser granskingsgruppen det som positivt at 2 av 4 av de involverte på dette skiftet har gjennomført slik trening. Vurdering Prosafe har ovenfor granskingsgruppen ikke kunnet dokumentere et system for gjennomføring av utstyrspesifikk opplæring. Et slikt system bør minimum inneholde: Oversikt over hvem som kan utføre opplæringen Oversikt over innhold i opplæring som blir gitt Oversikt over hvor langt i opplæringen hver enkelt person er kommet Dokumentasjon på verifikasjon av kunnskap Dokumentasjon for gjennomført opplæring Kranforum Det arrangeres et kranforum hver 14. dag. Hovedvekten av tema i forumet er rettet mot aktiviteter rundt offshorekranen og har hatt stor betydning for sikker lasthåndtering på Hydro plattformer. Vurdering Granskingsgruppen har ikke sett tilsvarende effekt for løfteoperasjoner med rørhåndteringskranen. Etter granskningsgruppens oppfatning er det problematisk at kranforum, slik dette er organisert i dag, anses som ledd i vedlikehold av kompetansen. Dette skyldes følgende: 1. Enkelte skift kan ikke delta på grunn av skiftordningen. 2. Det rapporteres ikke inn ønsket tema i forkant av møtene. 3. Borekontraktør er ikke med i planlegging av innhold i møtene. 4. Ikke alle stillingskategorier deltar på møte, og ingen fra boredekk deltar. Granskingsgruppen stiller spørsmål om deltakelsen og gjennomføring av kranforum er i henhold til den opprinnelig intensjonen, jfr rapport etter hendelse på Oseberg C: Kranforum er etablert på de fleste av våre plattformer. Dette er et møte hvor alle som er involvert i kran og løft drøfter beste praksis for gjennomføring av løfteoperasjoner. På den måten får en trene på sikker adferd i forbindelse med løfteoperasjoner.

16 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 16 av Påseansvar Granskingsgruppen vurderer det slik at Hydros påseansvar i denne saken, blant annet skal ivaretas både av kontraktsansvarlige og fagavdeling. Det er granskingsgruppens mening at påseansvaret i forbindelse med utførelse av arbeidet er tillagt den operative ledelsen. Basert på det som er avdekket, har granskingsgruppen valgt kun å vurdere påseansvaret for plattformledelsen. Plattformledelsen har ansvar for påse at borekontraktøren utfører aktivitetene på plattformen i henhold til styrende dokumentasjon. Granskningsgruppen forutsetter da at styrende dokumentasjon ivaretar alle myndighetskrav. Granskingsgruppen har gjennom sine undersøkelser fått inntrykk av at dette påseansvaret hovedsakelig ble utført ved hjelp av: Jobbobservasjon ute i felt Områdeinspeksjon/sikkerhetsinspeksjoner Muntlige verifikasjonsspørsmål Jobbobservasjonene ble utført daglig, men uten noen form for formell struktur eller hjelpemidler som for eksempel sjekklister. Områdeinspeksjonene var hovedsakelig relatert til orden og renhold. Muntlige verifikasjonsspørsmål ble stilt av boreleder som en naturlig del av operasjonsoppfølgingen. Slike verifikasjonsspørsmål blir også stilt på handovermøter og vedlikeholdsmøter. Granskningsgruppen ble informert om at det ble registrert få avvik. Vedlikeholdsleder drift var ikke involvert i påseaktiviteter rettet mot borekontraktors (PDS) vedlikehold. Vurdering Etter granskningsgruppens vurdering er det grunn til å stille spørsmål om mangel på systematisk bruk av verifikasjonsverktøy som sjekklister og verifikasjon av muntlig informasjon, bidro til at avvik ikke ble avdekket. Eksempler på slike avvik er arbeid innenfor egne sperringer, ikke tilstrekkelig planlegging og Ikke god nok bruk av handoversystem. Selv om bruk av muntlig verifikasjon er en generell etablert standard i industrien, har denne hendelsen vist at dette ikke er fungerer tilfredstillende. Granskningsgruppen har avdekket forhold som indikerer at Hydro bør verifisere de muntlige opplysningene som gis av borekontraktor. Grunnen til dette er at det er avdekket store avvik mellom hva Prosafe sentrale ledelse onshore gir uttrykk for i Prosafe HMS-melding 05/2005 og hva Prosafe ledelse offshore har gitt uttrykk for i intervjuer med granskingsgruppen. Granskingsgruppen kan ikke se at Hydro sin oppfølging av Prosafes kontraktuelle ansvar for vedlikehold av rørhåndteringskranen på OSB er utført på en tilfredsstillende måte ute på installasjonen. 5.4 Styrende dokumentasjon Basert på den informasjon som granskingsgruppen har mottatt, forstår vi det slik at rutineoperasjoner reguleres ved bruk av Prosafe Wellmanager system. Dette systemet inneholder arbeidsinstrukser for de forskjellige aktivitetene, f. eks kjøring av rørhåndteringskranen. Arbeidsinstruksene blir av boreledelsen (dekksbas, boresjef, boreleder) og mannskapene, oppfattet som levende dokumenter hvor endringer ikke krever formell godkjennelse. I samtaler med granskningsgruppen ble det gitt utrykk for at alle ansatte i prinsippet kunne lage eller modifisere arbeidsinstruks gitt i Wellmanager, men det normale var at Prosafe boreledelse var involvert i slike endinger. Hydro boreleder var normalt ikke involvert i en slik prosess. Krav som er gitt i Hydro styrende dokumentasjon skal være ivaretatt i Wellmanager. Boreledelsen vurderte det derfor ikke som kritisk at mannskapene hadde mangelfull kjennskap til Hydro styringssystem APOS. Granskingsgruppens inntrykk etter samtaler med involvert personell er at overordnede prinsipper i Prosafe (spesifisert i HMS-melding nr 05/2005) og Hydro prosedyreverk (APOS)

17 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 17 av 40 er lite kjent. Det var imidlertid gitt opplæring i enkelte sentrale prosedyrer som kranprosedyre og arbeidstillatelsessystem. I tillegg var beste praksis for trygt boredekk, beste praksis for sperringer og beste praksis for kommunikasjon gjennomgått. Vurdering Hydro styringssystem (APOS) er et system med formelle krav. Dette systemet har også formelle krav til avviksbehandling. Prosafe styringssystem Wellmanager ble oppfattet som et arbeidsinstrukssystem uten formelle krav til avviksbehandling. En slik praktisering er etter granskningsgruppens vurdering uheldig. Slik granskningsgruppen ser det kan dette være en viktig medvirkende faktor til de prosedyrebrudd som er identifisert fordi det kan redusere respekten for formelle krav. Prosafe kontrakt Prosafe styringssystem Krav & Prosedyrer Krav ref. Hydro styrd.dok. Avvik Avvik Well Man lokale arbeids beskrivelser Skisse som viser sammenheng mellom kontraktskrav og Prosafe styringssystem. Granskningsgruppen vil også påpeke at en slik praktisering av Wellmanager (WM) ikke er i samsvar med den forståelse Prosafe sentrale ledelse onshore har. Basert på hendelser på Brage har Prosafe sentrale ledelse onshore gjennom Prosafe HMS-melding nr 05/2005 konkretisert hvilken rolle Wellmanager skal ha i Prosafe styringssystem. Denne HMS-meldingen stiller konkrete formelle krav til at : Avvik skal behandles i forhold til spesifikke krav Endringer skal godkjennes av Operasjonsledelsen på land WM dokumenter som brukes som grunnlag for sikkerhetsmessig klarering skal o formelt kvitteres ut i signeringsliste o gjennomgås med alle involverte o dokumentere en slik gjennomgang Dersom WM dokumentet inneholder en sjekkliste skal denne signeres før arbeidet starter og arkiveres. 5.5 Sikkerhetsklarering Begrepet sikkerhetsklarering (ref. Aktivitetsforskriftens 28), var lite kjent av boreledelsen (boresjef, boreleder og plattformsjef). Det ble bekreftet at aktiviteter som ikke var rutineaktiviteter ble sikkerhetsklarert ved hjelp av sikker-jobb-analyser (SJA). Granskingsgruppen har imidlertid ikke kunnet verifisere om alle arbeidsrutiner, som fungerer som sikkerhetsklarering ble skrevet ut før aktivitetene startet, slik interne Prosafe rutiner krever. Det ble opplyst at mellomledere og utførende personell skulle gjøre dette, og at boresjef skulle kontaktes dersom de trengte hjelp. Basert på informasjon fra intervjuene, legger granskningsgruppen til grunn, at det ikke ble skrevet ut og gjennomgått arbeidsinstruks for de aktivitetene som skulle gjennomføres på rørdekket før de aktuelle aktivitetene startet.

18 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 18 av 40 Vurdering Granskningsgruppen kunne ikke verifisere at en slik sikkerhetsklarering ble utført på en tilfredstillende måte. Grunnen til dette er at utskrift og gjennomgang av arbeidsinstruksen ikke var dokumentert iht. Prosafe HMS-melding 05/ Barrierer For løfteoperasjoner er det etablert to barrierefunksjoner: 1. Barrierefunksjon som skal hindre at last faller ned 2. Barrierefunksjon som skal hindre at personer eller materiell skades dersom barrierefunksjon 1 svikter. Det er granskingsgruppens vurdering at følgende barriereelementer er etablert for denne arbeidsprosessen for å ivareta Aktivitetsforskriftens 28 om krav til sikkerhetsklarering. 6.1 Barriereelementer som ikke fungerte etter hensikten Nr Beskrivelse Type Referanse/Kommentar 1 Teknisk design T Årsak til at røret falt er ikke identifisert. 2 Disiplin for egne sperringer. M DR 23 Løfteoperasjoner B Samtidige operasjoner innenfor avsperret område O DR 23 Løfteoperasjoner B Radiokommunikasjon O DR 23 Løfteoperasjoner K og B SA 25 Sikkert arbeid på anlegg i drift B Klarering av området før operasjon starter O DR 23 Løfteoperasjoner K og B Ledelse M K Ivareta operasjonelt ansvar. K helhetlig planlegging. ODUN SB-10-P04-A05. Rev Krav til planlegging O K Ivareta operasjonelt ansvar. K helhetlig planlegging. 6.2 Barriereelementer som fungerte og sannsynligvis bidro til å redusere skadeomfang Nr Beskrivelse Type Referanse 8 Bruk av personlig verneutstyr O 9 Varselsignal ved bruk av rørhåndteringskran T Varselsignalet resulterte i at en av hjelpearbeiderne forlot området. 7 Avvik og observasjoner Klassifiserin g Uønsket forhold Referanse i styringssystem Hydro/Prosafe Kommentarer

19 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 19 av 40 Klassifiserin g 1 Avvik 2 Avvik Uønsket forhold Innholdet i handoveren for dekksbas er ikke systematisk og foreligger ikke skriftlig. Ledende Prosafe personell hadde ikke god nok opplæring/ kjennskap til Hydro styringssystem APOS. Referanse i styringssystem Hydro/Prosafe Prosafe Håndbok for boreoperasjoner PDS- 01-J2-01 pkt 4.3.1, Opplæringsmanual for offshore personell, nivå 2. PDS-01-J2-02. rev.4 Prosafe prosedyre Opplæringsmanual for offshore personell, nivå 2. PDS-01-J2-02. rev.4 pkt, 3.2.5, 3.2.6,3.2.7 Kommentarer Daglig handover skal skrives av dekksbas. Alle stillinger, med unntak av Hjelpearbeider skal ha kjennskap til Håndbok PDS-01- J2-01 som krav i opplæringen. Ledende personell dvs borer, boresjef etc skal kjenne til og finne frem i Operatørens styrende dokumentasjon. 3 Avvik 4 Avvik 5 Avvik 6 Avvik Prosafe prosedyre Initiell opplæring offshore PDS-38-J3-05.rev.1 mangler beskrivelse av rørhåndteringskranen. Flere stillinger mangler eller er ikke godt nok beskrevet i den planlagte initielle utstyropplæringen: Ass. borer Ass. Tårnmann Hjelpearbeider Vedlikeholdsleder Kranfører Mekaniker Elektriker Det er ingen krav til initiell opplæring for hjelpearbeider selv om disse avløser på boredekk og ivaretar oppgavene til dekksbas. Det kan ikke dokumenteres at krav til spesifikk utstyropplæring er gjennomført. DR 23 Løfteoperasjoner Forskrift om bruk av arbeidsutstyr, 9,10 og 11. Brukerforskriften Prosafe prosedyre Initiell opplæring offshore PDS-38-J3-05.rev.1 spesifiserer Prosafe prosedyre Opplæringsmanual for offshore personell, nivå 2. PDS-01-J2-02. rev.4. Pkt &4.1.2 Prosafe prosedyre Initiell opplæring offshore PDS-38-J3-05.rev.1 pkt.1.0 Norsok R-003 Vedlegg B Prosafe prosedyre Initiell opplæring offshore PDS-38- J3-05.rev.1 spesifiserer ikke noe utstyr hvor disse stillingene er inkludert Prosafe prosedyre Opplæringsmanual for offshore personell, nivå 2. PDS-01-J2-02. rev.4, pkt, 8.8. og 8.9.

20 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 20 av 40 Klassifiserin g 7 Avvik 8 Avvik 9 Avvik 10 Avvik 11 Avvik 12 Avvik Uønsket forhold Innholdet i den praktiske delen av familiariseringsopplæringer ikke dokumentert. Lederutøvelse for aktiviteter på rørdekk synes tilfeldig. Ikke god nok planlegging og ledelse forut for løfteoperasjonen. Ikke etablert radiokommunikasjon ved oppstart av løfteoperasjon. Ikke god nok disiplin for egne sperringer. Den type rør som ble løftet var ikke dekket i produsentens oversikt over bruksområde. Referanse i styringssystem Hydro/Prosafe Forskrift om bruk av arbeidsutstyr, 9,10 og 11. Brukerforskriften HYDRO prosedyre ODUN-SB10-P04-A05, Daglig HMS-arbeid på boreinnretninger, rev Pkt & DR 23 Løfteoperasjoner. K Ivareta operasjonelt ansvar. K helhetlig planlegging. Well Manager PDS- WM-OSB-848-rørdekk. DR 23 Løfteoperasjoner K og B SA 25 Sikkert arbeid på anlegg i drift B DR 23 Løfteoperasjoner K og B DR 23 Løfteoperasjoner K Kommentarer Den teoretiske delen er gjennomført gjennom interaktiv opplæring. Kan vanskelig se at kravet til dedikert leder er oppfylt Dekksbas er å betrakte som operasjonelt ansvarlig for samtlige aktiviteter på rørdekk. Operatør av løfteinnretning klarerte ikke løfteruten eller om personell oppholdt seg innenfor avsperret område. Løft av 5 ½ heavy weight var ikke klarert ut av produsent eller i brukermanual. Ref. datasheet i kranførerkabin. 13 Avvik Ikke dokumentert at årlig kompetansekartlegging var gjennomført. DR 23 Løfteoperasjoner K-10038, B , K Observasjon Plattformsjefens oppfølging av påseplikt har ikke fungert godt nok, blant annet i forhold til: Oppfølging av aksjoner etter periodisk kontroll Opplæring Jobbobservasjon VE04.01 Periodisk sakkyndig kontroll av løfteutstyr K DR 23 Løfteoperasjoner K B Egen sikkerhetslederfunksjon for oppfølging av boreaktiviteter er etablert. Denne rapporterer direkte til plattformsjef.

21 Gransking etter alvorlig ulykke OSB Side: 21 av 40 Klassifiserin g Observasjon Observasjon Uønsket forhold Boresjef kjente ikke til at det var etablert rutine for daglige jobbobservasjoner. Det er imidlertid dokumentert i daglig borerapport at det er gjennomført jobbobservasjoner av løfteoperasjoner. På noen steder var det mulig å gå inn på rørdekk uten å måtte passere en sperring. Referanse i styringssystem Hydro/Prosafe DR 23 Løfteoperasjoner K og B pkt.2 DR 23 Løfteoperasjoner B Lokale prosedyrer Kommentarer Prosedyren krever at boreleder og boresjef skal gjennomføre slike jobbobservasjoner som en del av den daglige runden. Revurdere avsperringsplanen/ beste praksis for rørdekk. Observasjon Observasjon Observasjon Manglende oppdatering av prosedyre PDS-WM- OSB-848-Rørdekk pkt.1.1 Ikke utarbeidet matrise for avløsning. Rørhåndteringskranen ble benyttet uten at RC-punkter var utbedret eller kompenserende tiltak gjennomført. DR 23 Løfteoperasjoner. Refereres til Hydro styrende dokumentasjon SDOCS som i 2004 ble erstattet med APOS. Matrise for avløsning er ikke utarbeidet. Dette vanskeliggjør en verifikasjon av opplæring. Det er ikke dokumentert at avløser har samme kompetanse som den han avløser. F.eks hjelpearbeiderdekksbas, hjelpearbeiderboredekksarbeider, ass. borer borer Det ble oppfattet at innleggelse i vedlikeholdsplaner var å betrakte som kompenserende tiltak. 8 Tiltak Granskingsgruppen legger til grunn at oppdragsgiver gjennom ansvarlig linjeledelse gjennomgår granskningsgruppens forslag til tiltak og foretar en selvstendig vurdering av disse og at det utarbeides en handlingsplan for gjennomføring av de besluttede tiltakene. Granskingsgruppen vil også anbefale at det blir gjennomført en verifikasjon som spesifikt skal vurdere effekten av de tiltakene som besluttes gjennomført. Kortsiktige Nr Beskrivelse 1 Det skal gjennomføres en sikkerhetsvurdering av rørhåndteringskranen.