Tidlig rehabilitering av traumatiske hodeskader på intensiv

Transkript

1 Tidlig rehabilitering av traumatiske hodeskader på intensiv Kunnskap og erfaringer ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål Intensivsykepleier/klinisk veileder Intensiv 3 etg.

2 7 intensivplasser Intensiv 3 etg. Primært nevrokirurgiske intensivpasienter 2 er tilegnet tidlig rehabilitering av pasienter med alvorlig traumatisk hodeskade En avdeling i vekst

3 Historikk Prosjekt okt des Theresesaken / TV 2 / helseminister Gabrielsen Inspirert av sentra i Tyskland / Danmark Tverrfaglig tilnærming (A-B-C konseptet) Samarbeidende rehabiliteringssykehus Sunnås og Spesial Sykehuset for Rehabilitering (SSR) Konvertert til ordinær drift senger

4 Inklusjonskriterier, opprinnelige Over 16 år Alvorlig traumatisk hodeskade (GCS < 8 uten medikamentell påvirkning) Tracheostomi Helse Øst / Helse Sør Ved overflytting Tidlig Rehab fra Intensiv: Sirkulatorisk / respiratorisk stabil Stabil ICP Under oppvåking / planlagt vekket Viste seg tidlig å ikke være absolutte. Endret i 2008

5 Alvorlig hjerneskade-rehabilitering i Helse Sør-Øst OUS, Ullevål Intensiv 2. etg. Intensiv 3. etg. Tidlig Rehabilitering Lokalsykehus Intensivavdeling Rehabiliteringssykehus Sunnaas og SSR Lokalsykehus Sengepost:ortoped., nevrol., slagbeh. Hjem Sykehjem

6 Tidlig Rehabilitering Respiratoravvenning Stabilisering av organfunksjon Forebygge komplikasjoner Individuelt tilpasset og strukturert stimulering og opptrening Tilrettelegge for spontan bedring

7 Tverrfaglig team Sykepleiere / Intensivsykepleiere Ergoterapeut Fysioterapeut Fysikal medisiner Intensivlege Nevrokirurg Nevropsykolog Logoped

8 ABC-konseptene Affolter-konseptet er en metode til å arbeide med organisering av sanseinput. Behandlingen foregår som guiding av dagligdagse aktiviteter Bobath-konseptet er en metode til å stimulere til normal bevegelse, funksjon og kontroll Behandlingen foregår i forbindelse med aktiviteter som leiring, forflytninger og dagligdagse aktiviteter. Det blir lagt stor vekt på tidlig mobilisering opp i sittende og stående stilling Coombes-konseptet er en metode til gjenopptrening av ansikts og munnfunksjoner. Behandling foregår som stimulering av ansikt og munn, stimulering av normal svelgfunksjon, spise og drikke trening

9 Affolter Fokus på: persepsjon (oppfatte og bearbeide) og kognisjon (erkjenne og handle) Læring og gjenlæring skjer best i kjente og problemløsende aktiviteter fra hverdagen Grunnlaget for daglige aktiviteter og læring er taktilkinestetisk informasjon Interaksjon mellom miljø og omgivelser Stikkord er guiding i hverdagsaktiviteter

10 Bobath Fokus på: Hvordan beveger mennesker seg i forhold til en aktivitet/mål og omgivelser Normalisering av tonus Gjenoppretting av kroppsymmetri Facilitering av normale bevegelser Stimulering av sensibilitet Stikkord: Stimulere til normal bevegelse Gjøre bevegelse mulig, lettere og nødvendig

11 Rehabiliteringstiltak 1. Leiring i nøytral (LIN) 2. Guiding 3. Mobilisering 4. Ansikts- og munnstimulering 5. Skjerming Større dekning av fysio- og ergoterapeut

12 1. Leiring i nøytral (LIN)

13 LIN IKKE at kroppen tilpasser seg underlaget MEN underlaget tilpasses individuelt til Kroppen. God kontakt med underlaget. Trygge, stabile omgivelser.

14 Mål med LIN Komfort/velvære, søvn og hvile Forebygge komplikasjoner Regulere tonus stabilitet gir mobilitet Øke tonus proksimalt Redusere tonus distalt Støtte for å lette normal bevegelse Gjøre funksjon lettere Lette svelgfunksjonen ADL funksjoner inkludert personlig hygiene Forebygge/minske skulder og hofte smerter Stabilisere parametre (BT, puls, RR, svette)

15 LIN i 90 sideleie

16 Forebygge spissfot

17 LIN på benk

18 Leiring på benk/nisjer

19 2. Guiding Taktil stimulering bevissthet om egen kropp og omgivelser. Krysse midtlinje ofte Mest mulig kontakt med underlaget Stabilitet Hyppig stimulering mot underlaget Minimal verbal stimuli Pleiende Grunnleggende Elementær Høyere nivå/høyere krav til persepsjon

20 Pleiende Passiv i handling aktiv i persepsjon Int.Spl. utfører handlingen. Arbeider strukturert og tydelig Vasker armen min!!! Kjenner amen min mot bordet Kjenner en våt klut mot min arm

21 Elementær Konsentrerer seg, jobber med, tar over tannpussingen Denne aktiviteten kjenner jeg

22 3. Mobilisering Snuing i seng Bruk av benk Hode og trunkuskontroll Forflytninger og stillingsskift Sitte på sengekant/benk Stående/gående

23 4. Ansikts- og munnstimulering Dysfagi Stort problem, ca. 50% har dysfagi i tidlig fase etter ekstubasjon, ca. 40% aspirerer Silent aspiration, ingen hoste ved aspirasjon Pneumoni utsatt rehabilitering Vurdere svelgfunksjon, terapeuter er ressurs Logoped i vanskelige tilfeller Vanntest PEG

24 Coombes Ansiktsstimulering Sikre taktil input til ansikt og munn Forebygge utvikling av overfølsomhet Øke våkenhetsgraden Fremme blodsirkulasjonen Normalisere sensibilitet Normalisere tonus Fremme persepsjonen Forberedelse til munnstimulering

25

26 Munnstimulering

27 Mål med munnstimulering Opprettholde/øke toleranse for stimulering Normalisere tonus og sensibilitet i munn og svelg som forberedelse til munnstell eller spising/drikking Redusere patologisk refleksaktivitet Øke blodsirkulasjonen i gummene Få kjennskap til bitesår Stimulere spyttsekresjonen Utløse svelgprosessen Stimulere til økt våkenhet og kontakt

28 5. Skjerming

29 PTA-post traumatisk amnesi PTA: tiden som forløper etter traumet til pasienten er kontinuerlig orientert i tid, sted, egne data og har dag til dag hukommelse (Lieabach m.fl. 2007) En forbigående forvirringstilstand etter traume Intellektuell og atferdsmessig forstyrrelse Forvirring og desorientering Hukommelsestap Motorisk uro, personlighetsmessig endret Rastløshet, agitasjon, tretthet, konfabulering Nedsatt mentalt tempo (Holsen & Hauger, 2007)

30 Skjerming Tilrettelegging - Forankring Begrense stimuli og inntrykk Tilrettelegging av rommet og aktivitetene Orientere til tid og sted (og situasjon) Errorless learning -gi pasienten riktig informasjon, ikke gjettekonkurranse flere ganger per vakt

31 Skjerming Generell ro rundt pasienten: lavt støy og lydnivå Snakk minst mulig, korte instruksjoner Hold pasienten på rommet, møblering av rommet Begrens antall besøkende, korte besøk Tilpass bruken av musikk, ikke bruk av TV og mobiltelefon

32 Tilrettelegging av rom Tradisjonelt rom Tilrettelagt rom Seng mot vegg, skape trygghet, skjerme for inntrykk Bobath benk, lage nisje Arbeids bord

33 Number of patients TBI Periode: Age: TBI total Male Female 50 0 TBI Total Not ERU ERU

34 247 patients ERU number of patients 123 (247) Male: 98 Female: 25 Mean age male: 36,7 Stay ICU:11,52 days Stay ERU: 12,59 days Traditional Chain of treatment number of patients 124 (247) Male: 101 Female: 23 Mean age male: 46,6 Stay ICU 12 days

35 Variables Group A N=35 Group B N=39 Age (years) Mean (SD) 29.4 (11.6) 32.9 (12.5) Gender (males) 77.1 % 74.4 % GCS Mean (SD) 5.3 (1.9) 4.9 (3.0) AIS head* Mean (SD) 4.7 (0.5) 4.6 (0.6) Multiple injuries 48.6 % 46.2 %

36 Group A N=35 Group B N=39 Length of stay in acute hospital (days) Mean (SD) 30.7 (14.7) 44.0 (32.7) Length of stay in rehabilitation hospital (days) Mean (SD) 56.9 (26.2) 74.2 (47.0)

37 Hva gjør oss bedre? Logistikk/pasientsløyfe? Terapeutdekning? Terapikonsept? Tverrfaglig tilnærming? Økt bevissthet/kompetanse rundt pasientgruppen? Forebygging av komplikasjoner? Hele pakka?

38 Spørsmål? Neivel!? TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN

39 Referanser Liebach, A., Nordenbo A.M. (2007) Subacute intensive rehabilitation after severe traumatic injury. Follow-up 6 months after discharge. Ugeskr Laeger. Jan 15;169(3):223-7 Holsen & Hauger (2007) Wæhrens, E., Winkel A. og Gyring, J. (2006) Neurologi og neurorehabilitering. Munksgaard. Kjærsgaard, A. (2005) Ansikt, munn og svelg. FADL's forlag. Videnscenter for Hjerneskade