SLUTTRAPPORT /ÅRSRAPPORT FOR 2012

Transkript

1 Helsenettverk Lister Samhandling innen helse- og omsorg SLUTTRAPPORT /ÅRSRAPPORT FOR 2012 Prosjekt Lister Ergoterapeut

2 Beskrivelse av prosjektet Liggetiden for utskrivningsklare pasienter ved rehabiliteringsenheten i SSHF har ofte blitt forlenget fordi kommunene i regionen ikke har den nødvendige kompetansen og/eller kapasiteten til å gi pasienten den faglig forsvarlige oppfølgingen pasienten har behov for. I september 2010 utarbeidet derfor Fagforum rehabilitering forslag til søknad om tilskudd til modellutviklingsarbeid rettet mot personer med nevrologiske skader og sykdommer. Formålet med søknaden var å utarbeid en modell for et interkommunalt samarbeid om en kompetanseressurs innen ergoterapi som skal sikre et bedre og mer helhetlig behandlingstilbud til målgruppen som er pasienter som har behov for relativt intens kognitiv rehabilitering over tid. Helsenettverk Lister valgte å sende søknaden som ble innvilget med kr Det ble utarbeidet stillingsbeskrivelse og stillingen ble utlyst med søknadsfrist Det var tre søkere til stillingen og Torunn Damman Nordby ble ansatt. Grunnet svangerskapspermisjon jobbet Nordby deltid fra august 2011 og overføring av resterende midler, fra 2011 til 2012, ble innvilget. Overførte midler til 2012 er benyttet til 80% stilling fra januar 2012 tom oktober Prosjektorganisering Prosjektet er organisert med en styringsgruppe og en prosjektgruppe. Fagforum Rehabilitering utgjør prosjektgruppen. Helsenettverk Lister er prosjektets styringsgruppe. Det er SSHF Flekkefjord som har faglig oppfølgingsansvar for stillingen mens den er administrativt plassert i Flekkefjord kommune. Oppstart på prosjektet var august Prosjektet var skissert å være treårig, men ble avsluttet i november 2012 da det ikke var utlyst midler fra Helsedirektoratet til videreføring av prosjektet. Prosjektets formål: Lister ergoterapeut skal bidra til tidlig støttet utskrivelse fra sykehus et, et bedre behandlingsopplegg for målgruppen og økt kompetanse for de som står rundt (helsepersonell og pårørende). Gjennom prosjektet fokuseres det på Kompetanseheving og kvalitetsutvikling i den enkelte kommune Utvikling av nye arbeidsformer og tiltak rettet mot målgruppen Samordning og helhetlig tjenestetilbud for den enkelte bruker Følgende formål er lagt til grunn for prosjektet. 1. Gjennom de eksisterende strukturene i Helsenettverk Lister, utvikle en modell hvor man gjennom en interkommunal stillingsressurs etablerer en arbeidsform og konkrete tiltak som vil bidra til å styrke det kognitive rehabiliteringstilbudet til personer med nevrologiske skader og sykdommer. 2. Styrke den enkelte kommunes mulighet til å tilby helhetlige tjenester og dermed unngå at pasienten utsettes for unødvendig lange sykehusinnleggelser. 3. Utarbeide rutiner for kompetansedeling mellom spesialisthelsetjenesten og interkommunale ergoterapeut/kommunehelsetjenesten og mellom den interkommunale ergoterapeuten og øvrig helse- og omsorgspersonell i kommunene. Beskrivelse av tilbudet Lister ergoterapeut har mottatt 7 henvisninger i løpet av prosjektperioden. Disse har vært henvist fra SSHF Flekkefjord, SSHF Klinikk for Rehabilitering (Kr. Sand) og Lyngdal kommune. Ved henvisning fra sykehus har aktuell kommune, som oftest ved ergoterapeut eller rehab.team, vært konferert med i forkant av henvisning for å avklare behov for supplerende kompetanse og ressurser fra Lister ergoterapeut. Alle henviste var nydiagnostiserte med akutte tilstander i form av hjerneslag av ulik art eller traumatisk hodeskade, kun med ett unntak. Unntaket var en direkte henvisning fra Lyngdal kommune ifht bruker med traumatisk hodeskade fra flere år tilbake i tid. I alle sakene ved henvisning fra SSHF Flekekfjord har undertegnede deltatt på møter og hospitert i forkant av utskrivelse, gjerne sammen med repr. fra kommune. Dette har vært nødvendig og verdifullt for å sikre kompetanseoverføring fra sykehuset til Lister ergoterapeut og repr. fra kommune, og også for en mer sømløs overgang til hjemmesituasjon for bruker. I en av de første samtalene med bruker gjennomførte Lister ergoterapeut en kartlegging med et standarisert kartleggingsverktøy kalt Canadian Occupational Performance Measure (heretter COPM). Med denne kartleggingen får man frem på hvilke områder i hverdagen bruker har utfordringer, hvilke aktiviteter bruker opplever som svært viktig å mestre i sin hverdag, i hvilke grad bruker opplever å klare å utføre de aktuelle aktivitetene og hvor fornøyd vedkommende er med utførelsen. Denne kartleggingen har vært

3 gjennomført på alle brukere henvist fra sykehus, men bruker henvist direkte fra kommune hadde såpass stor kognitiv svikt at COPM ikke var et funksjonelt redskap å bruke. De første ukene Lister ergoterapeut var involvert i hver enkelt sak ble bruker stort sett fulgt opp 3 dager i uka (evt. 2 dersom ikke behov for 3). Senere ble dette redusert til 2 dager i uka og etter noen mnd. kun en gang i uka. Dette i tråd med bedret funksjon hos bruker og / eller mulighet for kommune til å videreføre oppfølgingene på et akseptabelt (jeg jeg bruke dette ordet???) nivå. En sak ble avsluttet av lister ergoterapeut etter kun kort tid (ca tre uker) da bruker hadde svært god fremgang og kommunen opplevde å ha nok ressurser og kompetanse til å følge bruker videre. Da denne saken ble avsluttet etter kun få møter mellom bruker og Lister ergoterapeut og det ble derfor ikke tatt en rescore på COPM. Første score ble dokumentert i elektronisk journal og selve kartleggingsskjemaet ble lagt i brukers papirjournal hos ergoterapeut for å gi mulighet til videre oppfølging med rescore dersom bruker eller kommune hadde ønsker om dette. I sak henvist direkte fra kommunen ble oppfølgingen litt annerledes. Det ble i starten direkte intervensjon med bruker for å vurdere muligheten for bedret kognitiv funksjon. Det endte opp med å sette inn kompenserende tiltak for å opprettholde kognitiv funksjon. Brukers kognitive funksjon ble vurdert til å være såpass redusert at det ofte var mest nyttig for begge parter å foreta en del av videre oppfølging gjennom pårørende og helsepersonell, fortrinnsvis primærkontakt. I sin generellhet har tiltak rettet mot bruker vært Oppfølging og trening i primære ADL-aktiviteter* som morgenstell og måltid Oppfølging og trening i instrumentelle ADL-aktiviteter som handling, hente posten, lage middag, lufte hunden, snekring Sansestimulering Skrivebordsoppgaver, dagsplaner, ukesplaner m.m. knyttet direkte opp mot spesifikke kognitive vansker Søknad på kognitive hjelpemidler og oppfølging av dette (evt. videreformidling om behov for oppfølging fra kommune) Samtaler med bruker og pårørende Veiledning av bruker, pårørende og helsepersonell Undervisning for helsepersonell Samarbeidsmøte med kommune, pårørende, arbeidsgiver, NAV, sykehus og / eller lege I COPM setter hver enkelt bruker en score (fra 1 til 10, hvor 10 er best) på hvordan bruker mener at han eller hun utfører 1 til 5 spesifikke aktiviteter som bruker har beskrevet (og scoret) som svært betydningsfulle i hverdagen. Deretter scorer vedkommende, på samme måte, hvor fornøyd han eller hun er med å utføre de på denne måten. Ved å score før og etter intervensjon vil man se om bruker selv opplever å utføre aktivitetene bedre og / eller om han / hun opplever å være mer tilfreds med aktivitetsutførelse / egen hverdag. Dersom man, etter å ha regnet dette ut i et eget oppsett, kan vise til en forskjell på mer enn to (positiv verdi) i utførelse og tilfredshet, viser dette at bruker selv opplever en endring som vil har varig endring. Man kan da si at intervensjon har hatt varig effekt ved endring i score på mer enn +2. Resultater fra Lister ergoterapeut viste følgende: Anonymisert person Endring i utførelse Endring i tilfredshet Hurlum Hei +2 +4,4 Mari Høne +3 +3,4 Katte Klor +5,8 +5 Petter Smart +2,25 +3 Espen Askeladd +0,4 (+1) +1,4 (+2) Det kan nevnes at sistnevnte person hadde 1 mål / hverdagsaktivitet som han i løpet av rehabiliteringsfasen fant ut at han ikke lengre kunne utføre og scoret det derfor enda lavere på rescoren enn hva han gjorde ved første scoringen. Ser man bort fra dette målet blir endringen noe annerledes og er notert i parentes bak den opprinnelige scorings-endringen hans. Selv om det er lite tallmateriale å stadfest noe ut ifra, kan vi i alle fall se at de fleste brukerne scorer mer enn +2 på både endring av utførelse og endring i tilfredshet noe som tilsier at de selv opplever å ha hatt godt utbytte av intervensjon. Det kan her kommenteres at det i flere av sakene har vært flere faggrupper og / eller personer med i teamet rundt bruker som har bidratt til disse resultatene. *ADL-aktiviteter: forkortelse for Activ Daily Learning, altså hverdagsaktiviteter

4 I etterkant av oppfølging av hver enkelt bruker (gjelder 6 av 7 brukere) bad jeg helsepersonell (ergoterapeut, fysioterapeut, vernepleier (primærkontakt), rehabiliteringssykepleier, rehabiliteringshjelpepleier og hjemmesykepleien for øvrig) som jeg hadde samarbeidet med om å fylle ut et evalueringsskjema for å vurdere følgende påstander og spørsmål på en skala fra 1-6 der 1 er dårligst og 6 er best (på en bruker ble det fylt ut to skjema i stedet for å gå sammen om evalueringen): A. Avklaring / forhåndsinformasjonen det var på forhånd avklart hva Lister ergoterapeut kunne bidra med 2X X 3X B. Innhold og samhandling X 2X 4X Vi fikk det vi forventet Varighet på tiden Lister ergoterapeut var involvert i saken Hyppighet på tilbud fra Lister ergoterapeut* Gi en generell vurdering av samarbeidet med Lister Ergoterapeut X 5X 2X 3X 6X Gi en generell vurdering av brukers utbytte av samarbeid med Lister ergoterapeut X 3X 3X C. Nytteverdi og kompetanseheving Gi en generell vurdering av nytteverdien av samhandling med Lister ergoterapeut knyttet opp mot ditt arbeid 2X X 4X Gi en vurdering av i hvilke grad du opplever å ha lært noe som du også kan nyttiggjøre deg i andre saker 2X 2X 3X 3 personer hadde notert seg kommentarer som følger: - Jeg tror bruker har hatt utbytte av samarbeidet med Lister ergo ut ifra mine observasjoner. - Veldig positivt med mer ressurser og kompetanse, men ansvars og rollefordelingen mellom Lister-ergoterapeut og kommunal ergoterapeut var ikke nok avklart. - Det at vi begge jobbet med samme pasient samtidig gjorde at det ble en utfordring og tidkrevende å skulle samkjøre dette. Mye pga. at begge jobbet deltid i ulike avdelinger - Fikk sen og lite (ingen) informasjon før Lister ergoterapeut startet i sin stilling (info fra ledere /Lister henvendelse) - Stor nytteverdi fordi kommunal ergo har liten kapasitet. Kommunen burde kunne gi et like godt tilbud I følge evalueringene som har kommet inn, har alle brukerne, med et unntak, hatt utbytte av intervensjon av Lister ergoterapeut. Personen som man antar ikke har hatt like godt utbytte av tilbudet er bruker med eldre skade som ble henvist direkte fra kommune. Det ble i forkant av intervensjon i denne saken stilt spørsmåltegn ved potensiale for rehabilitering, noe som også undervegs viste seg å være svært begrenset. Tiltak som ble satt inn ut i forløpet var kun kompenserende og det er også usikkert om det man kom i gang med vil virke over tid. Her ble det til slutt mer fokus på veiledning av helsepersonell for å gi kunnskap og kompetanseheving i forhold til hvordan legge til rette for en god hverdag for vedkommende. *Dette punktet hadde beklageligvis falt ut på enkelte skjema og det var derfor kun tre spørreskjema hvor dette spørsmålet var besvart

5 Mandat/målsetninger I tabellen nedenfor gis en oversikt over delmål og tiltak som er planlagt og gjennomført for både 2011 og Under grad av måloppnåelse gis en vurdering av i hvilken grad disse har blitt oppnådd. Delmål/resultatmål Tiltak Grad av måloppnåelse Kriterier for arbeidet til Utarbeide henvisningskriterier og Fullført i samarbeid med Fagforum rehabilitering. interkommunal henvisningsskjema. ergoterapeut er fastsatt, godkjent og implementert Henvisningskriterier og Godkjent med mindre justeringer i møte som del av skjema godkjennes av Rehabiliterings/ Helsenettverk Lister habiliteringstilbudet seks kommunene i alle Modell for organisering av stillingen er fastsatt og godkjent av alle kommunene og av SSHF Ergoterapeut er ansatt og arbeider i tråd med kriteriene for stillingen Informasjon om Lister ergoterapeut med link til henvisningskriterier og skjema legges ut på Utarbeide folder med informasjon om Lister ergoterapeut Lister ergoterapeut inngår som et naturlig supplement til tilbudet kommunene gir til brukere pr. i dag. Lister ergoterapeut presenterer prosjektet i alle kommunene og i SSHF Klinikk for rehabilitering Sak i helsenettverk Lister. Praktiske forhold rundt stillingen avklares Følge opp brukere i målgruppen. Lister ergoterapeut utarbeider gruppebasert lavterskeltilbud til brukere i målgruppen Veiledning av helse og omsorgspersonell Utført Ferdigstilt kan lastes ned fra verk/lister%20ergoterapeut/folder%20lister%20e rgoterapeut.pdf Tjenesten ble benyttet av tre kommuner: Lyngdal, Flekkefjord og Hægebostad. En henvisning kom direkte fra Lyngdal kommune, en fra SSHF Klinikk for rehabilitering i Kristiansand og resterende kom fra SSHF Flekkefjord, medisinsk avdeling. Gjennomført i løpet av høsten, fullført Lister ergoterapeut ble valgt organisert under vertskommune-modellen hvor Flekkefjord kommune er vertskommune. Stillingen er plassert under hjemmebaserte omsorgstjenester og er samlokalisert med Lister mestringsteam, rehabiliteringssykepleier, forebyggende helsetjenester og geriatrisk daghospital som er et samarbeidstiltak mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i form av dagtilbud og polikliniske konsultasjoner. Helsenettverket avgjorde at Lister ergoterapeut skal skrive kjørebok og levere reiseregning til respektive kommune etter avsluttet intervensjon hos en bruker. Lister ergoterapeut har fått nødvendig tilgang til elektronisk journal i de aktuelle kommunene. To av kommunene har ordnet med hjemmekontorløsning med journaltilgang som fungerer bra. Lister ergoterapeut har fulgt opp 7 brukere i ansettelsesperioden med en oppfølgingsvarighet fra 3 uker til 10,5 mnd. Gjennomsnittlig oppfølgingstid har vært 6,5 mnd. Hyppighet på oppfølging av brukere har vært fra 3 dager i uka til 1 dag hver 14.dag avhengig av pågang og hvor i rehabiliteringsfasen mottaker har vært. Mottakerne har fått fra 5 til 75 timer oppfølging (inkl. møtevirksomhet) fordelt på 4 45 ganger. I tillegg kommer dokumentasjon og reising til og fra. Se beskrivelse av prosjektet Aktiv hverdag nedenfor Lister ergoterapeut sikrer veiledning og kompetanseoverføring gjennom samarbeid knyttet

6 Modellen interkommunal ergoterapeut resulterer i Hospitering, overføre tiltak fra bedre tilbud til spesialisthelsetjenesten til brukergruppen, tidligere kommunehelsetjenesten. utskrivelse fra sykehus og redusert hjelpebehov over tid. Gjennom samarbeid med Lister LMS utvikles lavterskel tilbud for personer med nevrologiske skader og sykdommer i form av lærings- og mestringstilbud Bidra til at helsepersonell og pårørende som står nær en bruker i målgruppen får økt kompetanse og trygghet i oppfølgingen av bruker. Individuelt opplegg og oppfølging av hver enkelt bruker. Utarbeide brosjyre sammen med lister LMS med informasjon om mulighet for oppstart av grupper. Kartlegge behovet for grupper Starte opp grupper etter behov Veiledning av helse og omsorgspersonell Veiledning av pårørende Bidra til at lærings- og mestringsgrupper eller Kartlegge behov aktivitetsgrupper igangsettes etter behov i den enkelte kommune eller interkommunalt. direkte til den enkelte bruker. (Det har i forhold til hver enkelt bruker vært gjennomført veiledning av enkeltpersoner som helsepersonell og eller pårørende.) I to saker, i henholdsvis Lyngdal og Hægebostad, har det også vært behov for veiledning og undervisning av hele personalgruppa (hj.spl) rundt bruker og dette har da blitt gjennomført. Lister ergoterapeut har hospitert på rehabiliteringsenheten SSHF Flekkefjord 6 dager i løpet av høsten 2011, og 3 dager våren Noe av dette var rettet mot spesifikk oppfølging av enkelte pasienter. Har fulgt opp brukere i samarbeid med og som et supplement til eksisterende tilbud i kommunen. Brukerne beskriver selv økt mestringsopplevelse i aktuelle aktiviteter ved avslutning av intervensjon enn ved oppstart. Dette dokumenters gjennom kartleggingsskjema COPM (Canadian occupational performanse measure). Flere at brukerne viser ved rescore på COPM at de har resultater som indikerer langtidsvirkning av både bedret funksjon og økt tilfredshet i hverdagen. Brosjyre ferdig utarbeidet november Grov behovskartlegging gjennomført april Fire av seks kommuner gav tilbakemelding på forespørsel og alle fire meldte behov for et gruppetilbud til målgruppen, men da medregnet nevrologi i sin helhet, ikke kun kognitiv svikt. Kommunene meldte følgende: Flekkefjord: 5-6 aktuelle brukere (MS, slag m.m) Lyngdal: 5-7 aktuelle brukere (MS, parkinson, trafikkskade, slag m.m) Farsund: minst 3 aktuelle brukere (slag og trafikkulykke) Hægebostad: 1 bruker (slag) Dette planlegges iverksatt våren 2013, jfr. beskrivelse av prosjektet Aktiv hverdag. Fokus i 2011/2012 har vært individuell oppfølging av brukere med relativt stort rehabiliteringsbehov. Lister ergoterapeut sikrer veiledning og kompetanseoverføring gjennom samarbeid knyttet direkte til den enkelte bruker. Som en del av dette har det vært gjennomført veiledning og undervisning av personalgrupper rundt brukere. Lister ergoterapeut gir veiledning av pårørende som en del av tilbudet som gis hver enkelt bruker. I de saker hvor bruker har pårørende som bor sammen med en eller på andre måter skal følge opp bruker forholdvis tett har det blitt satt av egen tid til pårørende for å gi konkret veiledning og sikre at de opplever trygghet i og opplever å mestre det de skal følge opp. Det ble foretatt en grov behovskartlegging i kommunen i april Det fremkom da at de fleste kommunene hadde behov for et mer differensiert gruppe- /dagtilbud til målgruppen og for personer med nevrologiske sykdom og skade i sin helhet.

7 Etter behov, søke å etablere møtepunkt for kunnskaps- og erfaringsutveksling for helsepersonell som arbeider med mennesker med kognitiv svikt i Lister. Igangsette grupper Det vil bli etablert grupper våren 2013 Kartlegge interesse og behov for et interkommunalt treffpunkt for ergoterapeuter som arbeider med kognitiv svikt Forberede aktuelt tema, kalle inn, lede og referere fra første møtet. Deretter delegere oppgaven videre. Sikre at alle ergoterapeutene i Lister får informasjon om det nyoppstartede treffpunktet Klargjøre hva treffpunkt for ergoterapeuter i Lister skal arbeide med. Flere terapeuter ble forespurt om behov og interesse, både i kommuner og på sykehus. Både behov og interesse var til stede hos de fleste og Lister ergoterapeut besluttet da å kalle inn til et møte med et tema som fremkom som svært aktuelt for flere. Første møtet i «treffpunkt for ergoterapeuter i Lister» ble avholdt med tema «ergoterapeuters vurdering av egnethet for kjøring av elektrisk rullestol». Ergoterapeut i Lyngdal kommune fikk ansvar for påfølgende møte som ble avholdt 8.okt med tema «boligtilpasninger». Ergoterapeut i Kvinesdal har fått ansvar for nest møte som vil blir avholdt i april Treffpunkt prioriteres videreført av kommune og helseforetak. Det har i løpet av året tilkommet nye ergoterapeutstillinger til Lister. Informasjon om møter som har vært har blitt gitt personlig eller via e-post til de som har tilkommet etter oppstart. Alle ergoterapeutene, både kommunale, ansatte på SSHF, innen både somatikk og psykiatri, og ansatt på SHS er inkludert i gruppen. Det ble tidlig avklart at ergoterapeutene i Lister, som stort sett alle jobber mer eller mindre alene innen sitt fagfelt på aktuelt arbeidsområde, på generell basis har et behov for å treffes for diskusjon og erfaringsutveksling. Dette gjelder altså ikke bare tema som dreier seg om kognitiv svikt. Det ble derfor på første møtet avklart at gruppen skal ta for seg ulike tema som kommer opp som aktuelle. De som opplever temaet treffende i sin arbeidshverdag møter opp på aktuelt møte. Møtene er satt til å være en gang i halvåret, men med mulighet for intensivering ved behov for dette. Prosjektleders vurdering av måloppnåelse Med utgangspunkt i målsetningene Lister ergoterapeut skal bidra til tidlig støttet utskrivelse fra sykehuset, et bedre behandlingsopplegg for målgruppen og økt kompetanse for de som står rundt, og også fremdriftsplanen som er skissert gjennomført fra aug 2011 til okt 2012 med mål for samme periode, mener vi å ha nådd så lagt vi kan på kun et drøyt år. Det er vanskelig å etablere et godt tilbud og få dette implementert i alle kommunene på kun et år og vi kan da heller ikke si å ha klart dette. Det er kun tre kommuner som har benyttet seg av tilbudet. De resterende kommunene har forklart dette med at de ikke har fått nye, aktuelle kandidater i perioden og mener da å kunne benytte seg av Lister ergoterapeut kun til nyskadde / nydiagnostiserte personer. Prosjektet var ment å favne både nyskadde /-diagnostiserte, men også personer med endret kognitiv svikt eller personer som står i fare for å få endret kognitiv funksjon. Dette har kanskje ikke vært tydelig nok beskrevet slik at alle kommuner har oppfattet dette selv om kommunene har fått samme informasjonen. Det har kun blitt henvist en person med kognitiv skade som skriver seg tilbake i tid, og denne henvisningen kom fra Lyngdal kommune. Ut over dette har Sirdal kommune meldt behov for oppfølging av personer med demens-diagnose i tidlig fase, men da prosjektet fokuserte på intensiv rehabilitering og opptrening falt denne målgruppen utenfor i denne omgang. Man kan ikke i løpet av prosjektperioden si at stillingen Lister ergoterapeut i seg selv har bidratt til å redusere liggetiden for målgruppen. Lister ergoterapeut hadde kun mulighet til å følge opp brukere i et begrenset tidsvindu, eksempelvis 2 timer tre dager i uken. Selv om bruker ble fulgt opp også av andre, er man i forhold til denne brukergruppen, i tidlig fase, svært avhengig av kontinuerlig oppfølging av personell som har kompetanse på skaden

8 for å sikre at bruker ikke utsetter seg selv for fare pga. manglende innsikt. Antall brukere har totalt sett vært forholdvis lavt, men da dette er en svært ressurskrevende gruppe har det i lange perioder vært travelt nok. Brukergruppen har særlig tidlig i et forløp etter skade, men også et par år frem i tid, svært godt utbytte av intensiv rehabilitering. Utfordringene som den enkelte møter som følge av kognitiv svikt kan, dersom det ikke settes inn riktige tiltak på rett tid, utvikle seg til å bli store hjelpebehov. Dette kan forklares ut fra et eksempel: En bruker som ble henvist til lister ergoterapeut hadde nedsatt sensibilitet, redusert oppmerksomhet venstre side (som særlig gjorde seg gjeldende ved delt oppmerksomhet), redusert simultankapasitet, vansker med tidsforståelse m.m. i tillegg til fysisk utfall bl.a i form av redusert balanse og redusert funksjon venstre side. Da bruker kom hjem fra sykehuset og vi begynte intervensjon hadde han hj.spl morgen og kveld hver dag. Hj.spl fikk i denne saken undervisning i sansestimulering og nesten ukentlig veiledning i hvordan de skulle trene med bruker i morgen-stell. Lister ergoterapeut trente også selv med bruker i morgen-stell 1-2 ganger i uken (i tillegg til annen trening). Han hadde også lokal fysio-/ergoterapeut-oppfølging utenfor hjemmet. Lister ergoterapeut var involvert i saken i omtrent 6 mnd. Ved avslutning hadde han hj.spl (kun til kvalitetssikring og noe bistand i dusj) x 2 morgener pr uke og dette skulle trappes ned i følge utarbeidet nedtrappingsplan og avsluttes helt på nyåret. Hj.spl fikk altså her konkret veiledning fra Lister ergoterapeut på hva de skulle gjøre for å trene med vedkommende og gav Lister ergoterapeut helt tydelige signaler på at de ikke hadde visst hvordan de skulle trent med bruker i stell dersom de ikke hadde hatt denne jevnlige oppfølgingen over tid. Dette er et område det er viktig å ha kompetanse på for å kunne nyttiggjøre seg ressursene brukerne har slik at de ikke blir hjelpetrengende! Dette er i tråd med samhandlingsreformen og også hverdagsrehabiliteringen som kommer mer og mer på banen. Intervensjon av Lister ergoterapeut har bidratt til å gjøre brukerne mer selvhjulpne, noe som for de fleste også betyr økt livskvalitet! Det fremkom av evalueringen blant helsepersonell at en ergoterapeut syntes det var vanskelig å finne rollefordelingen mellom henne og Lister ergoterapeut, noe som Lister ergoterapeut kan si seg enig i i enkelte saker. Det kunne for Lister ergoterapeut også i enkelte saker være vanskelig å finne sin rolle når sykehuset, i tillegg til kommunen, fulgte bruker opp med FART-team (ambulerende rehabiliteringsteam). I saker med mange involverte burde det altså vært tydeligere rollefordeling mellom de involverte, ikke bare ergoterapeutene. Det var eksempelvis i enkelte saker ikke alltid så lett å se hvem som hadde den koordinerende rollen, og Lister ergoterapeut inntok derfor denne rollen til en viss grad i noen saker, særlig tidlig i forløpet etter hjemreise. Det oppleves også at det i enkelte saker har vært et visst gap mellom fysio-/ergoterapeuters forhold til rehabilitering av personer i målgruppen og hj.spl. sin tilnærming. Det er i noen kommuner tydelig behov for en mer felles forståelse av kognitiv svikt og rehabilitering generelt og hvordan man skal samarbeide best mulig i forhold til målgruppen. Dokumentasjonsplikten har blitt godt ivaretatt i de tre aktuelle kommuner. Lyngdal og Flek kefjord hadde hjemmekontorløsning som fungerte som gode løsninger ettersom Lister ergoterapeut reiste rundt i Lister og ikke alltid hadde mulighet til å dokumentere direkte i etterkant av en avtale. Hægebostad, som ikke hadde denne muligheten for hjemmekontorløsning, stilte egen data til disposisjon og mulighet for å logge på flere steder i kommunen. Dette medførte enkelte ganger at tiden sammen med bruker måtte kortes noe ned for å rekke å dokumentere også før Lister ergoterapeut skulle videre til andre oppgaver. På den annen side var det en fordel samarbeidsmessig at Lister ergoterapeut ofte valgte å sitte på hjemmesykepleien sitt rapporteringskontor ved dokumentering. Dette gav rom for også muntlige overføringer og veiledning etter hver trening med bruker i tillegg til skriftlig rapportering. Behov fremover Med utgangspunkt i prosjektets erfaringer ser Lister ergoterapeut at stillingen kunne vært kun for nyskadde og ser at det er det hovedtyngden av behovet for intensiv rehabilitering ligger. Det er ogs å i denne perioden, etter nyoppstått skade, det er mest å hente i forhold til konkret økt funksjon. Videre kan man arbeide med lengre tidsperspektiv for økt livskvalitet og mestring i hverdagen som strekker seg ut over økt funksjon. Behovet for ressurser og kompetanse rettet mot målgruppen er utvilsomt til stede. I denne brukergruppen kreves det ressurser og kompetanse, ikke kun rettet mot bruker selv, men det krever samarbeid med de som står nær bruker, som pårørende og / eller hj.spl. Ergoterapeuten får her ofte en svært viktig rolle i kunnskapsoverføring til de rundt, noe som er svært viktig for at igangsatte tiltak retter mot bruker skal ha best mulig effekt. Ideelt sett burde hver enkelt kommune prioritere dette innen egen ergoterapitjeneste med økte ressurser slik at den enkelte ergoterapeut har mulighet til å gi tett oppfølging til brukere i målgruppen den første tiden etter hjemreise. Får terapeutene tid til å jobbe med det blir de også mer trygg på disse oppgavene. Dette igjen kan bidra til bedre ut nyttelse av ergoterapeuters kompetanse på området. Alternativt kunne man se for seg en spisskompetanse på området i en stilling tilsvarende Lister ergoterapeut, enten ansatt av kommunene eller innleid etter behov (selvstendig næringsdrivende). Det ville da være viktig å avklare rollefordelingen bedre mellom kommunal ergoterapeut og denne tilleggs-ergoterapeuten. Den koordinerende rollen

9 bør generelt bli mer tydelig med klare retningslinjer for hvordan overganger fra sykehus og hjem bør være. Eksempelvis bør det være fastsatt rutiner for når alle involverte parter skal ha gjennomført sin kartlegging (mye kommer fortere på plass ved hospitering på sykehuset) og for hvor lang tid etter hjemreise første samarbeidsmøte skal være. Det kunne også vært hensiktsmessig å initiere intervall mellom samarbeidsmøtene da Lister ergoterapeut ser at dette har vært viktige arenaer for fremdrift og samarbeid mellom faggruppene og med bruker / pårørende.. Det var et mål for prosjektet Lister ergoterapeut å komme i gang med grupper som en del av prosjektet for neste år. Dette arbeidet ble påbegynt med kartlegginger, men er nå videreført i prosjektet Aktiv hverdag. Se for gruppetilbud til personer med nevrologisk skade og sykdom videreført av Lister ergoterapeut. Regnskap LISTER ERGOTERAPEUT 2012 Konto(T) Beløp DRIFTSUTGIFTER Lønnsutgifter Annet forb.mater./tjenest Annonser Utgifter og godtgjøring for reiser, diett, bil Opplæring / kurs Telefon Merverdiavgift SUM UTGIFTER DRIFTSINNTEKTER MVA- komp drift Tatt fra fond ergoterapeut (Nevroplan) (1 621) ( ) SUM INNTEKTER ( ) Resultat 0 På fond ergoterapeut står det igjen Flekkefjord Roar Hansson