Overvektspoliklinikken - pasientopplysninger Dato:
|
|
- Halvor Austad
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Overvektspoliklinikken - pasientopplysninger Dato: Fyll ut samtlige punkter. Markere samtlige, for deg, korrekte alternativer. (Kan dersom mulig, vedlegges fastlegens henvisning til overvektspoliklinikken, Sykehuset Østfold) Fødselsdato og personnummer (11 siffer) Etternavn Fornavn alle mellomnavn Adresse, postnr./poststed Fasttelefon Mobiltelefon Ønsker du å få påminnelse via SMS om eventuelle framtidige timeavtaler i sykehuset? JA NEI Eventuelt midlertidig adresse Statsborgerskap Fra dato Til dato Etnisk opprinnelse Norsk Annen BBeBehov for tolk? Angi språk (ev. døvetolk): E-postadresse: Fastlege: By: Sivilstatus Ugift Gift Reg. partnerskap Samboer Separert Skilt Enke/enkemann Bor alene Bor med foreldre Bor med egne barn Bor med ektefelle/partner/venn (stryk det som ikke passer Barn: Nei Ja, antall:, oppgi fødselsår: Antall barn med mistenkt eller påvist overvekt: Utdanning: Ungdomsskole Videregående skole, antall år: Høyskole/universitet, antall år: Annen, antall år: Yrke: Arbeidsstatus Arbeid, % av heltid. Hvilket: Studier, % Arbeidsledig/arbeidssøkende, %, siden måned/år: Sykmeldt, %, siden måned/år: Årsak: Arbeidsavklaringspenger, %, siden måned/år: Årsak: Uføretrygd, % siden måned/år: Årsak: Er du for tiden helt eller delvis ute av arbeidslivet pga. overvekt? Nei Ja Hjemmeværende Annet, %, angi hva: Arvelige sykdommer Nei Ja, sett 1 kryss for hver person i din familie som har aktuell sykdom: Mor Far Søsken Besteforeldre Overvekt Diabetes type II Hjerte-/karsykdom Høyt blodtrykk Kreft Blodpropp EK web, Skjema Revidert Revisjonsansvarlig: Overvektspoliklinikken SK Pasientinformasjon (egenopplysninger)
2 Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 2 av 5 Stimulantia Sigarettrøyking Nei Ja Hvis ja, Tidligere røyker Fortsatt røyker Antall per dag: >20 Motivasjon: Ikke klar for å slutte å røyke Usikker om klar for å slutte røyke Klar for å slutte røyke Alkohol Nei Ja Hvis ja, Tidligere bruker Bruker fortsatt Antall enheter >20 I løpet av (gjennomsnitt) 1 dag 1 uke 1 måned 1 enhet tilsvarer 33 cl pils (4,5 %), 15 cl vin (12 %), 7,5 cl sterkvin (20 %) eller 4 cl sprit. Annen stimulantia Annen stimulantia Hva: Enhet: Mengde >20 I løpet av 1 dag 1 uke 1 måned Hva: Enhet: Mengde >20 I løpet av 1 dag 1 uke 1 måned Legemidler (inkludert smertestillende, beroligende, p-piller etc.) Navn Styrke Enhet Dosering (f.eks. 1x2) Vitamin-/mineraltilskudd Navn Styrke Enhet Dosering (f eks. 1x2) Annen behandling: Fysioterapi Massasje Kiropraktikk Naprapati Akupunktur Allergier Legemiddel: Matvarer: Annet:
3 Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 3 av 5 Naturlige funksjoner Stående: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Gang mindre enn 1 km: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Gang mer enn 1 km: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Gang i trapper: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Bruker ganghjelpemiddel: Nei Ja, bruker Stokk Krykker Rullator Rullestol Søvn: God Forstyrret, antall oppvåkninger/natt: Bruker CPAP Våkner uthvilt Våkner trett Dagtretthet Snorker Hvesing Nattlige pustestopp (notert av deg selv/en annen) Avføring: Normal Løs Forstoppelse Vekslende Blodtilblandet Vannlating: Kun dagtid Dag- samt nattlig, antall/natt: Urinlekkasje: Ingen Sjelden Hyppig, siden år: Hemmer din overvekt deg med å fungere seksuelt? Nei Ja Halsbrann/sure oppstøt: Ingen Sjelden Hyppig Daglig Tannhelsestatus: God Middels Dårl For kvinner Menstruasjon Nei Ja Debutalder: Regelmessig Uregelmessig Bruker prevensjon: Nei Ja, type: P-piller Minipiller P-stav P-ring P-plaster Hormonspiral Kobberspiral Pessar Sterilisert Annet, hva: Infertilitet (ufrivillig barnløshet): Nei Ja Ukjent Har du ønske om å få barn? Nei Ja Menopause: (overgangsalder) Debutalder: Økt behåring: Nei Ja, siden alder: Hvor: Ansikt Mellom bryst Mellom navle og kjønnsben På rygg Annet sted, hvor: Epworth søvnighetskala Hvor sannsynlig er det at du døser av eller sovner i følgende situasjoner, i motsetning til kun å føle deg trett? Spørsmålene gjelder din vanlige måte å reagere på i den senere tid. Selv om du ikke har gjort noe av dette i den siste tiden, så prøv likevel å finne ut hvordan situasjonene ville virke på deg. Bruk den følgende skala for å velge det mest passende tall for hver situasjon. 0 = ville aldri døse/sovne 1 = en liten sjanse for å døse/sovne 2 = moderat sjanse for å døse/sovne 3 = stor sjanse for å døse/sovne Det er viktig at du besvarer hvert spørsmål så riktig som mulig Situasjon Sjanse for å døse/sovne (0-3) Sitte og lese Se på TV Sitte, inaktiv på et offentlig sted (f.eks. på teater eller et møte) Som passasjer på en e1-times biltur uten pause Legge deg for å hvile om ettermiddagen hvis omstendighetene tillater det Sitte og snakke med noen Sitte stille etter lunsj (uten å ha inntatt alkohol) I en bil, som har stoppet for noen få minutter i trafikken M.W. Johns Oversatt til norsk av B. Bjorvatn, I.H. Nordhus og S. Pallesen etter tillatelse fra rettighetsinnehaveren.
4 Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 4 av 5 Kosthold Regelmessige måltider: Nei Ja Egenvurdering om næringsinntak (mat og drikke): Normal mengde for kjønn og alder Mindre mengde enn normal Større mengde enn normal Har du hatt perioder hvor du har: Overspist Nei Ja Trøstespist Nei Ja Kastet opp med vilje Nei Ja Utfylt 5 dagers kost/drikke-registrering (obligatorisk) Motivasjon: Ikke klar for endring av kosthold Usikker om klar for endring av kosthold Klar for endring av kosthold Hverdagsaktivitet Lav (mest sittende) Normal (sitter til og fra) Høy (går for det meste) Meget høy (utfører hardt fysisk arbeid) Motivasjon: Ikke klar for økt fysisk aktivitet Usikker om klar for økt fysisk aktivitet Klar for økt fysisk aktivitet Type Intensitet Varighet, minutter Ganger/uke Gå tur Lav Middels Høy Løping Lav Middels Høy Sykling Lav Middels Høy Helsestudio Lav Middels Høy Svømming Lav Middels Høy Dans Lav Middels Høy Støvsuging Lav Middels Høy Hagearbeid Lav Middels Høy Intensitet: Lav (kan snakke normalt) Middels(kan snakke korte setninger) Høy (kan snakke enkelte ord) Hobby/fritidsaktiviteter: Vekt: Overvekt siden alder: Maksvekt: kg Når (alder): Fyll ut vekt du husker med kryss ved aktuell alder i grafen nedenfor. Kg År
5 Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 5 av 5 Tidligere tiltak for vektnedgang (markere samtlige aktuelle): Diett i egen regi Nei Ja, type: Lavkarbo Lavfett Suppe Annet, hva: Kosttilskudd/måltidserstatning Nei Ja, type: Herbalife Nutrilett Cambridge-kur Noka-diett Annet, hva: Organisert kursvirksomhet Nei Ja, type: Grete Roede Libra Easy Life VG vektklubb Dr. Fedon Lindberg Annet Trening: Nei Ja, type: Organisert idrett Helsestudio Egen trening Rehabiliteringsopphold (for å oppnå vektnedgang): Nei Ja Kostveiledning av ernæringsfysiolog: Nei Ja Legemidler: Nei Ja, hvilke: Slankeoperasjon: Nei Ja, hvilken: År: Hvis du ønsker, kan du her gi nærmere beskrivelse av ulike tiltak og effekt: Egne målsettinger Vektmål: Funksjonsmål: Andre mål: Mine ønsker for videre behandling: (markere samtlige aktuelle alternativer): Adferdsrettet behandling (Gruppebehandling; f.eks. Startkurs med fysioterapi, Trinn 1, Trinn 2) Rehabiliteringsopphold Kirurgisk behandling Individuelle konsultasjoner hos: Klinisk ernæringsfysiolog Fysioterapeut Psykolog Annen behandling, hvilken: Eventuelle kompletterende opplysninger: Vedlegg: 5 dagers kostregistreringsskjemaer NB! Dersom du har fylt ut skjema før konsultasjon hos fastlege, ber vi deg ta med dette skjema samt vedleggene. Din lege sender da de ferdig utfylte skjemaer sammen med henvisning til oss. Hvis du allerede er blitt henvist til overvektspoliklinikken Sykehuset Østfold av din fastlege, ber vi deg sende skjema med vedlegg til: Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Moss, 1603 Fredrikstad
Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt Separert
Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Kjønn: Mann Kvinne Fødselsår: Sivilstand; (sett bare et kryss) Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt
DetaljerPALLiON. Spørreskjema for pasient. Inklusjon
Initialer Gruppe I Reg. gang 0 1 PALLiON Spørreskjema for pasient Inklusjon Dato for utfylling.. 2 0 Fødselsår Inkludert av (navn) Stilling Dato for signert informert samtykke.. 2 0 1 Høyeste fullførte
DetaljerSØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON
STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt
DetaljerFRISKLIV OPPSTART NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne. Mann
Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne Mann Henvist av: Tatt kontakt selv Behov for tolk? På hvilket språk? 1. Har du brukt frisklivssentralens tilbud tidligere? Antall oppfølgingsperioder: Hvis ja, når avsluttet
DetaljerAlkoholvaner. Diabetes Høyt blodtrykk Hjerte-/karsykdommer Annet (hva?)
Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne Mann Henvist av: Tatt kontakt selv Behov for tolk? På hvilket språk? 1. Har du brukt frisklivssentralens tilbud tidligere? Antall oppfølgingsperioder: Hvis ja, når avsluttet
DetaljerAktivitetsdagbok. for deg som vil komme i bedre form
Aktivitetsdagbok for deg som vil komme i bedre form Vil du komme i bedre form og være mer fysisk aktiv enn du er nå? Da kan denne dagboken være en hjelp til planlegging og gjennomføring. Her kan du skrive
DetaljerOvervektspoliklinikken hva vi kan tilby dine pasienter. Anna Lundgren Lege ved overvektspoliklinikken Sykehuset Østfold
Overvektspoliklinikken hva vi kan tilby dine pasienter Anna Lundgren Lege ved overvektspoliklinikken Sykehuset Østfold Hva er vårt mål? Sammen med pasient finne en sikker vei til vedvarende vekttap. Styrke
DetaljerBA I KLASSISK BALLETT
BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere
DetaljerInfluensasymptomene 1. Har du hatt influensalignende sykdom før denne siste episoden, men etter juni 2009? Nei Ja Vet ikke
Appendix I IV Institutt for samfunnsmedisinske fag Allmennmedisinsk forskningsenhet Unifob Helse Svarskjema Studie etter influensasykdom 2009/2010 Vennligst svar på alle spørsmålene. På enkelte av spørsmålene
DetaljerNAVN: FØDT: Spørreskjema søvn- leveres inn på undersøkelsesdag Side 1 av 10. Gift/Samboer. Enslig
NAVN: FØDT: Gift/Samboer Enslig Yrke: Hvilken stillingsprosent jobber du? Er du sykemeldt nå? Nei Ja, i hvilken grad? % Er du uføretrygdet? Nei Ja, i hvilken grad? % Er du pensjonist? Nei Ja Er du arbeidsledig?
DetaljerKonfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS
NK nr: Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS Terapiavgift: 300:-/sesjon inkl. moms. Betales direkte til terapeutkandidaten. KONFIDENSIELT
DetaljerVennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt
Velkommen til fødeavdelingen! Fire uker før termin skrives du inn på fødeavdelingen via dette skjemaet. Medisinsk fødselsregister (MFR) er et helseregister som inneholder opplysninger om alle fødsler i
DetaljerEnslig Samboer Gift Skilt Enke/ ektemann. Bor alene partner. Grunnskole. Grunnskole
BAKGRUNNSOPPLYSNINGER 15 år og eldre E-post: norspis@nlsh.no Pasientdata Navn Fødselsnr. (11 siffer) i Skjemaet inneholder spørsmål om bakgrunnsopplysninger. Vi ber deg om å svare på spørsmålene så godt
DetaljerEnslig Samboer Gift Skilt Enke/ ektemann. Bor alene partner. Grunnskole. Grunnskole
BAKGRUNNSOPPLYSNINGER 15 år og eldre E-post: norspis@nlsh.no Pasientdata Navn Fødselsnr. (11 siffer) i Skjemaet inneholder spørsmål om bakgrunnsopplysninger. Vi ber deg om å svare på spørsmålene så godt
DetaljerSpørreundersøkelsen 2006
Spørreundersøkelsen 6 Antall respondenter: 8,9 prosent (7 inviterte) Ukjent antall feil i e-postadresser Tidsrom:. oktober. november Totalt 9 spørsmål SK Rye Medlemsundersøkelse 6 Spm : Fødselsår Gjennomsnittsalder:
DetaljerRegistreringsskjema. 1. Konsultasjonsdato (innleggelsesdato ved innleggelser) (dd.mm.yy):
Registreringsskjema 1. Konsultasjonsdato (innleggelsesdato ved innleggelser) (dd.mm.yy): 2. Er dette første konsultasjon/innleggelse for det aktuelle? 3. Sykehus: RH Ullevål 4. Behandlende lege (som skrev
DetaljerDagbok over sykdomsutvikling
Å leve med lupus Informasjon til pasienter, familie og venner Dagbok over sykdomsutvikling Innledning Denne dagboken kan hjelpe deg å holde oversikt over sykdommen din og gi legen og/eller sykepleieren
DetaljerFRISKLIV FULLFØRT NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Mann. Kvinne
Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne Mann NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON 1. Hvor ofte driver du mosjon? Med «mosjon» mener vi at du f.eks. går tur, går på ski, svømmer, danser
DetaljerBILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:
DetaljerDagbok over sykdomsutvikling
Å leve med lupus Informasjon til pasienter, familie og venner Dagbok over sykdomsutvikling NOR_GSK_0052_15_Booklet2_Lupus_Dagbok.indd 1 04.06.2015 10:29:47 Innledning Denne dagboken kan hjelpe deg å holde
DetaljerVennligst fyll ut skjemaet så godt du kan og send inn til fødeavdelingen fire uker før termin. Fødselsnummer: Sivilstand: Mor og far i slekt
Velkommen til fødeavdelingen! Fire uker før termin skrives du inn på fødeavdelingen via dette skjemaet. Medisinsk fødselsregister (MFR) er et helseregister som inneholder opplysninger om alle fødsler i
DetaljerHELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus
HELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus NASJONALT KORSBÅNDSREGISTER DATO: Nasjonalt Register for Leddproteser Helse Bergen HF, Ortopedisk FØDSELSNR (11 siffer): klinikk Haukeland universitetssjukehus
DetaljerDenne undersøkelsen omhandler helseeffekter ved nattarbeid.
NATTARBEIDERUNDERSØKELSEN 2010 Informasjon til arbeidstakeren Denne undersøkelsen omhandler helseeffekter ved nattarbeid. Du skal når du fyller ut skjemaet være oppmerksom på at alle opplysninger du kommer
DetaljerGreen Doctors. Siri Aabel, lege og homeopat Dir.: +47 922 90 827 E-post: siri@greendoctors.no. Oslo 2014 G R E E N D OCTOR S
G R E E N D OCTOR S Green Doctors Siri Aabel, lege og homeopat Dir.: +47 922 90 827 E-post: siri@greendoctors.no Oslo 2014 Dette er en kort presentasjon av hvem jeg er og hva jeg kan hjelpe deg med. Videre
DetaljerG R E E N D OCTOR S. kronisk sykdom som angst, depresjon, allergi, astma, migrene, gikt,
G R E E N D OCTOR S G R E E N D OCTOR S Green Doctors Green Siri Aabel, Doctors lege og homeopat Siri Dir.: Aabel, +47 922 lege 90 og 827 homeopat Dir.: E-post: +47 siri@greendoctors.no 922 90 827 E-post:
DetaljerSpørreskjema for 10. klasse
Spørreskjema for 10. klasse Kjære elev! I dag skal du være med på et prosjekt som heter TENK TID. Dere er en av noen få 10.klassinger rundt i Norge som er invitert til å svare på dette spørreskjemaet.
Detaljerhttps://web.refleks.com/index.php?surveyid=33068&closereply=1&showall=1
Page 1 of 10 Minimosjonsprofilen Evaluering Aktive Sykehus mal kort 1. Hvilket sykehus jobber du på? Moss Fredrikstad Veum 0% 50% 100% * 2. Hvilken avdeling/enhet tilhører du? Sykehusledelsen Tillitsvalgte
DetaljerSØKNADSSKJEMA www.rvgs.no
SØKNADSSKJEMA www.rvgs.no VENNLIGST FYLL UT MED STORE BOKSTAVER SØKER/ELEV: FORNAVN: MELLOMNAVN: ETTERNAVN: ADDRESSE: POSTNUMMER / STED: PERSON NR (11 siffer): BOSTEDSKOMMUNE: FYLKE: TELEFON: NASJONALITET:
DetaljerFRISKLIV FULLFØRT FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) Alder: 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Over 80
FRISKLIV FULLFØRT Dato: Navn: Alder: 0-9 0-9 0-9 0-9 0-9 60-69 70-79 Over 80 FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) For å kunne følge din generelle helsetilstand, er det fint om du kan svare på seks spørsmål om
DetaljerPasientopplysningsskjema. Bilder: Opplysninger om kvinnen: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.
Pasientopplysningsskjema Bilder: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner Opplysninger om kvinnen: Navn: Personnummer: Adresse:_Postnummer:
DetaljerFremstilling av resultatene
Vedlegg 3 Fremstilling av resultatene Brukererfaringer med Voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn Resultater på alle spørsmålene fra spørreundersøkelse høsten 2009., frekvensfordeling
DetaljerFysisk aktivitet 2003
Fysisk aktivitet 2003 FYSISK AKTIVITET 2003 Fysisk aktivitet har stor betydning for folks helse og velvære. Vi vet imidlertid ikke nok om aktivitetsnivået i befolkningen, verken på verdensbasis eller i
DetaljerNUTRITIONDAY in EUROPE explanations and definitions:
NUTRITIONDAY in EUROPE explanations and definitions: ARK 1 1. Dato: Skriv inn NutritionDay datoen dag/mnd/år. 2. Sykehuskode: Skriv inn Sykehuskoden (1 til 999) som du har mottatt fra 3. Avdelingskode:
DetaljerHOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR
HOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR Skjemaet er på 4 sider og spørsmålene er delt inn i 4 seksjoner (A-D). TEMA A. OM DEG A1. Hvilken kommune bor du i? A2. Er du kvinne eller mann? Kvinne Mann A3. Hva er din alder?
DetaljerPASIENTINFORMASJON ATRIEFLIMMER
PASIENTINFORMASJON ATRIEFLIMMER og forebygging av hjerneslag INNHOLD 1 Introduksjon 3 2 Hva er atrieflimmer? 5 3 Symptomer på atrieflimmer 6 4 Hva forårsaker atrieflimmer 7 5 Vi skiller mellom forskjellige
DetaljerTRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE
TRONDHEIM KOMMUNALE PENSJONSKASSE 1 GENERELLE OPPLYSNINGER Etternavn, fornavn SØKNAD OM AVTALEFESTET PENSJON (AFP) Fødselsnr (11 siffer) Postadresse Postnr Poststed Bokommune Telefon privat Mobiltelefon
DetaljerSex i Norge norsk utgave
Sex i Norge norsk utgave Synes du det er vanskelig å forstå noe som står i denne brosjyren?, snakk med de som jobber på stedet der du er eller ring Sex og samfunn senter for ung seksualitet. Sex og samfunn
DetaljerHELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING
HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn
DetaljerUndersøkelse om familiepraksis og likestilling i innvandrede familier for Fafo
Undersøkelse om familiepraksis og likestilling i innvandrede familier for Fafo 1 1 Hva er din sivilstatus? Er du... Gift / registrert partner...............................................................................................
DetaljerGjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil
Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på
DetaljerÅrlig pasientskjema Porphyria variegata (PV)
Norsk porfyriregister Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) Tlf: 55 97 31 70 E-post: porfyri@helse-bergen.no www.napos.no Fylles ut av registeret: Dato utsendt: Dato mottatt: Postnummer:
DetaljerSkjemaet er tredelt: Del 1 skal gi informasjon om pasienten og mål for behandlingen. Det skal fylles ut etter første eller annen gangs konsultasjon
ID Skjemaet er tredelt: Del 1 skal gi informasjon om pasienten og mål for behandlingen. Det skal fylles ut etter første eller annen gangs konsultasjon og vil ta ca 5 min Del 2 skal kartlegge behandlingstiltak,
DetaljerDELTAGERHEFTE EIDSVOLL
DELTAGERHEFTE EIDSVOLL Vi vil ønske deg velkommen som deltager på frisklivssentralen. På frisklivssentralen er vi behjelpelig med bl. Annet endring av levevaner i form av fysisk aktivitet, kosthold og
DetaljerSØKNADSSKJEMA 2012-2013
SØKNADSSKJEMA 2012-2013 Vi vil presisere at all informasjon som vi mottar gjennom søknadene blir behandlet konfidensielt av ledelsen ved Dynamo. Vær vennlig å skrive tydelig. Trenger du mer plass kan du
DetaljerSøknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER
Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på
DetaljerOvervektskirurgi Sykehuset Østfold - kirurgisk avdeling Moss
Overvektskirurgi Sykehuset Østfold - kirurgisk avdeling Moss SØ-109159 Innhold 4 5 5 6 8 9 9 9 10 Hvem kan bli operert? Hva må du gjøre før du kan opereres for overvekt? Fakta om overvektsoperasjoner Laparoskopisk
DetaljerFørstegangsintervju. NOMO 1.0 Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. Brukerens navn: Fødselsår:
Førstegangsintervju NOMO 1.0 Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. Del A vdenna siden fylles ut av intervjueren før intervjuet starter ID-nummer: Brukerens navn:
DetaljerSpørreskjema for skiftarbeidere
Spørreskjema for skiftarbeidere Dette spørreskjemaet er en norsk oversettelse av skjemaet "Survey of shiftworkers" som er utarbeidet av et forskningsteam i Sheffield, England, som forsker i helseeffekter
Detaljer... Spark er mer enn bare kos...
Teller du spark kan du bidra til forskningen Husk at barnet skal sparke hver dag! Bli kjent med barnet ditt! Kjenn etter hver dag!... Spark er mer enn bare kos... www.telltrivselen.no BLI KJENT MED BARNET
DetaljerSøknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis.
Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis. Viktig! For at et eventuelt behandlingsopphold for barnet/ ungdommen skal kunne tilrettelegges best mulig, ber vi om at alle spørsmål
DetaljerT.E.C. A) I første kolonne (under Har du opplevd følgende? ), vis om du har opplevd noen av de 29 hendelsene ved å sirkle inn enten JA eller NEI
T.E.C. Folk kan erfare mange ulike traumatiske opplevelser i løpet av livet. Vi ønsker å få vite tre ting: 1) om du har opplevd noen av de følgende 29 hendelsene, 2) hvor gammel du var da de skjedde, og
DetaljerPersonnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:..
Registreringsskjema/HOFTE Initialer DEL 1; Protesepoliklinikk Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:.. Navn Kvinne Mann Høyde (cm). Vekt (kg). Operasjon Primæroperasjon Reoperasjon Antall tidligere
DetaljerORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA SANDEFJORD KOMMUNALE PENSJONSKASSE
ORIENTERING OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON OG UFØREPENSJON FRA Innledning Denne orienteringen gir en oversikt over de viktigste reglene knyttet til midlertidig uførepensjon og uførepensjon fra Sandefjord
DetaljerHenvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste
Halden og Aremark kommuner Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Skjema for elever i grunnskolen Hvilke tjenester ønskes fra Enhet PPT? Pedagogisk-psykologisk undersøkelse/veiledning Logopedisk
DetaljerVelkommen til kurs. Dette kurset er for deg som jevnlig sliter med søvnen og ønsker å gjøre noe med det.
Min søvnbok Velkommen til kurs Dette kurset er for deg som jevnlig sliter med søvnen og ønsker å gjøre noe med det. Målet er at du skal lære om søvn og gode søvnvaner, bli mer fornøyd med søvnen din, og
DetaljerSPØRRESKJEMA FOR PASIENT
APPENDIX I SPØRRESKJEMA FOR PASIENT August 2006 Navn: Personnummer: Utdanning Universitet/høyskole Videregående skole Ungdomsskole Arbeid eller trygd I arbeid Sykmeldt Uføretrygdet Attføring Arbeidsledig
DetaljerKartleggingsskjema. Etternavn: Fornavn: Mellomnavn: Oppholdsgrunnlag: (flyktning, overføringsflyktning, humanitært grunnlag, familiegjenforening)
Del 1 Generelle opplysninger Kartleggingsskjema 1.1 Personlig opplysninger Etternavn: Fornavn: Mellomnavn: Kjønn: Mann Kvinne Statsborgerskap: Etnisk tilhørighet: Adresse: Telefon: E-post: Fødselsnummer:
DetaljerERNÆRING OG HELSE UNDERVISNINGSOPPLEGG NATURFAG VG1
ERNÆRING OG HELSE UNDERVISNINGSOPPLEGG NATURFAG VG1 KOMPETANSEMÅL ERNÆRING OG HELSE/ FORSKERSPIREN drøfte spørsmål knyttet til slanking, spiseforstyrrelser og trening, og til hvordan livsstil påvirker
DetaljerHENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES - ENKELTSAK
1 Unntatt offentlighet jf. Off.loven 13 HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES - ENKELTSAK Disse punktene må gjennomføres før henvisning (kryss av) Skolen/barnehagen skal gjennomføre
DetaljerHelseundersøkelse. FORTROLIG I utfylt stand. Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested:
Helseundersøkelse Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested: Helseattesten gjeldet stilling/opptak ved: Egenerklæring 1. Sykdommer i familien (foreldre, søsken, egne
DetaljerHva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus?
Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus? Hensikten med denne undersøkelsen er at tjenestene skal bli bedre for barn og pårørende. Vi vil derfor gjerne høre om dine erfaringer som
DetaljerHva er fysisk aktivitet?
Hva er fysisk aktivitet? Fysisk aktivitet er definert som «enhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulaturen som resulterer i en økning i energiforbruket utover hvilenivå» «Alle mennesker, bør
DetaljerHENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR)
MARiT LAR-Midt HENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) Formålet med behandlingen er å bidra til at mennesker med opioidavhengighet får økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til
DetaljerTil deg som skal få hofteprotese Denne informasjonen gjelder forberedelse til innleggelsen, operasjonen og tiden etterpå.
Til deg som skal få hofteprotese Denne informasjonen gjelder forberedelse til innleggelsen, operasjonen og tiden etterpå. SØ-109113 Innhold 4 Årsak til hofteproteseoperasjon Hva er en hofteproteseoperasjon?
DetaljerOvervektspoliklinikken SØ. Anna Lundgren LIS Indremedisin SØ Mars 2013
Overvektspoliklinikken SØ Anna Lundgren LIS Indremedisin SØ Mars 2013 Overvekt og fedme hos voksne Retningslinjer Definisjoner Overvektspoliklinikken SØ Utredning Vurdering Behandling Oppfølging Samhandling
DetaljerVEDLEGG. Vedlegget viser nedbrytinger etter bakgrunnsvariabler og signifikanstesting. Innhold i vedlegg:
VEDLEGG Vedlegget viser nedbrytinger etter bakgrunnsvariabler og signifikanstesting Innhold i vedlegg: Side Konsentrere deg om skolefag 1 Motstå press fra jevnaldrende om å drikke øl, vin eller sprit 2
DetaljerFornyelse av oppholdstillatelse som flyktning eller på grunn av sterke menneskelige hensyn
Fornyelse av oppholdstillatelse som flyktning eller på grunn av sterke menneskelige hensyn Dato Søknadssted DUF-nummer Betalt gebyr i NOK Skjemaet skal brukes av deg som tidligere har søkt om beskyttelse
DetaljerHenvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste
Halden og Aremark kommuner Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Skjema for barn før opplæringspliktig alder Hvilke tjenester ønskes fra Enhet PPT? Pedagogisk-psykologisk undersøkelse/veiledning
DetaljerSØKNADSSKJEMA Fjellbibelskolen i Hemsedal 2019 TimeToGo 2.jan 26.apr 2019 Søknadsfrist: 1.nov 2018
SØKNADSSKJEMA Fjellbibelskolen i Hemsedal 2019 TimeToGo 2.jan 26.apr 2019 Søknadsfrist: 1.nov 2018 Foto NB! Send med 1stk. foto av nyere dato! JEG SØKER (kryss av alt som gjelder): Undervisning i Hemsedal
DetaljerFysisk aktivitet når vektreduksjon er målet. Jeanette Roede Fysioterapeut, kommunikasjonssjef og hjerterdame hos LHL
Fysisk aktivitet når vektreduksjon er målet Jeanette Roede Fysioterapeut, kommunikasjonssjef og hjerterdame hos LHL Anbefalinger når fysisk aktivitet er middelet og vektreduksjon er målet Mengde? Intensitet?
DetaljerStatens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f
Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,
Detaljer2014 oppdatert pr 31. mai Pasientttilfredshet VHSS _ Habilitering Barn og Unge
2014 oppdatert pr 31. mai Pasientttilfredshet VHSS _ Habilitering Barn og Unge Prosent Alt i alt... 9 8 7 6 5 4 3 Alt i alt, hvor fornøyd er du med tilbudet barnet fikk ved VHSS? Alt i alt, hvor fornøyd
DetaljerSØKNAD OM OPPREISNING
Felles oppreisningsordning for kommuner i Troms fylke med Tromsø som vertskommune, for personer som under barnevernets omsorg var plassert i institusjon eller fosterhjem, og der opplevde omsorgssvikt,
DetaljerPersonopplysningsblankett Opplysningene skal, ved mottak hos anmodende myndighet sikkerhetsgraderes etter sitt innhold.
Graderingsmerke Personopplysningsblankett Opplysningene skal, ved mottak hos anmodende myndighet sikkerhetsgraderes etter sitt innhold. DENNE SIDEN SKAL FYLLES UT AV ANMODENDE MYNDIGHET Må fylles ut Viktig
DetaljerSCREENING FOR BIPOLAR LIDELSE
SCREENING FOR BIPOLAR LIDELSE Utarbeidet av Nils Håvard Dahl og Marit Bjartveit, spesialister i psykiatri. Screening for bipolar lidelse Utarbeidet av Nils Håvard Dahl og Marit Bjartveit, spesialister
DetaljerSøknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis.
Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis. Viktig! For at et eventuelt behandlingsopphold for barnet/ ungdommen skal kunne tilrettelegges best mulig, ber vi om at alle spørsmål
Detaljer2 SOV GODT / KURSBOK. Velkommen til kurs
Min søvnbok 2 SOV GODT / KURSBOK Velkommen til kurs Dette kurset er for deg som jevnlig sliter med søvnen og ønsker å gjøre noe med det. Målet er at du skal lære om søvn og gode søvnvaner, bli mer fornøyd
DetaljerKosthold ved diabetes - bra mat for alle
Deler av foredraget e laget av KEF Anne Marie Aas Kosthold ved diabetes - bra mat for alle Nina Lorentsen Klinisk ernæringsfysiolog Helgelandssykehuset Mosjøen Hvorfor spise sunt når man har diabetes?
DetaljerUndersøkelse om pasienters erfaringer fra rehabiliteringsinstitusjoner
PasOpp Undersøkelse om pasienters erfaringer fra rehabiliteringsinstitusjoner Vi vil gjerne vite hvilke erfaringer du har hatt med rehabiliteringsinstitusjonen du har hatt opphold ved. Målet er å få kunnskap
DetaljerEgensøknad om behandling på Dagavdelingen
Psykiatrisk divisjon Avdeling for personlighetspsykiatri Dato Egensøknad om behandling på Dagavdelingen Søknaden sendes seksjonsoverlegen ved Personlighetspoliklinikken, Avdeling for personlighetspsykiatri,
DetaljerHENVISNING til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE (Henvisningsskjemaet skal brukes for barn og voksne innenfor grunnskolens område)
HENVISNING til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE (Henvisningsskjemaet skal brukes for barn og voksne innenfor grunnskolens område) Revidert januar 2014 Etternavn Fornavn Mellomnavn GJELDER Fødselsnummer
DetaljerHjemmeoppgave til faktaark nr 9: Hva husker dere fra HEIA på 6. trinn?
Hjemmeoppgave til faktaark nr 9: Hva husker dere fra HEIA på 6. trinn? Som en del av HEIA-prosjektet på 7. trinn får dere en hjemmeoppgave sammen med faktaarkene. Vi i prosjektgruppen oppfordrer 7. klassingen
DetaljerRegistreringsskjema for institusjoner som jobber med ARR i spesialisthelsetjenesten
Registreringsskjema for institusjoner som jobber med ARR i spesialisthelsetjenesten Vi vil gjerne vite mer om situasjonen til deg som skal i gang med et rehabiliteringstilbud. Målet er å gi oss økt kunnskap
DetaljerSØKNAD OM BARNEHAGEPLASS I NES KOMMUNE 2014/2015
SØKNAD OM BARNEHAGEPLASS I NES KOMMUNE 2014/2015 for søkere uten 11-sifret personnummer Konfidensielt Etternavn, fornavn Fødselsdato og personnummer Kjønn Nasjonalitet Morsmål Opplysninger Jente Gutt om
DetaljerInnskriving til konfirmasjon Konfirmantåret 2015-2016
Innskriving til konfirmasjon Konfirmantåret 2015-2016 Fyll ut skjemaet så fullstendig som mulig og send det til: Halden menighetskontor Os Allé 13 1777 Halden Merk gjerne konvolutten Konfirmantinnskriving.
DetaljerNår kreftene mangler. Å leve med tungpust 4
Når kreftene mangler Å leve med tungpust 4 Når kreftene mangler Vanlig brukte ord for å beskrive dette er slapphet, trøtthet, utmattelse, kraftløshet, energiløshet og fatigue. Hvorfor føler jeg meg mer
DetaljerBrukerveiledning. for. papirskjema. for. melding av. svangerskapsavbrudd
Brukerveiledning for papirskjema for melding av svangerskapsavbrudd Versjon 2.0 Godkjenning Navn Dato Skrevet av: Godkjent av: Aase Gunn Mjaatvedt og Ingvei Seliussen 06.03.06-1 - 05.02.2013 Brukerveiledning
Detaljerrører du på deg? Nei! Jeg er ikke fysisk aktiv, og har ingen planer om å bli det i løpet av de neste 6 månedene.
Nei! Jeg er ikke fysisk aktiv, og har ingen planer om å bli det i løpet av de neste 6 månedene. 1 rører du på deg? Ta en titt på fargesiden din Vel... Jeg er ikke fysisk aktiv, men jeg tenker på å bli
DetaljerHvordan registrere et nytt medlem
Gå til web siden til den som er sponsor. (eks. www.mxi.myvoffice.com/sponsors navn) Klikk på SIGN UP 1) Velg det landet du bor i 2) Diskuter med din sponsor, hvilket alternativ du skal velge. I eksempelet
DetaljerSøknad om læreplass i Asker kommune i.fag
Søknad om læreplass i Asker kommune i.fag Personnummer 11 siffer Egne personopplysninger ( alle felt må fylles ut) Navn på søker Adresse Postnummer Sted Mobiletelefon Privattelefon E- postadresse Navn
DetaljerIndividuell plan i kreftomsorg og palliasjon
Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon Ta med individuell plan når du skal til lege/sykehus. Gi beskjed til lege/sykepleier om at du har individuell plan og vis dem planen. Planen er ditt dokument.
DetaljerDet medisinske fakultet Universitetet i Oslo
Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo SØKNADS- OG AVTALESKJEMA FOR OPPTAK TIL PH.D.-PROGRAMMET VED DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO Denne avtalen viser til Forskrift for graden philosophiae
DetaljerSØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG
RAKKESTAD KOMMUNE SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG For søknad om omsorgsbolig (med/uten innskudd), skal skjema SØKNAD OM HELSE OG OMSORGSTJENESTER, benyttes. Kryss av for det tilbud det søkes om:
DetaljerEgen søknad om utredning og eventuelt behandling (versjon 30.06.10)
Egen søknad om utredning og eventuelt behandling (versjon 30.06.10) Søknaden sendes seksjonsoverlegen ved Personlighetspoliklinikken Avdeling for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
DetaljerTil deg som skal få kneprotese Denne informasjonen gjelder forberedelse til innleggelsen, operasjonen og tiden etterpå.
Til deg som skal få kneprotese Denne informasjonen gjelder forberedelse til innleggelsen, operasjonen og tiden etterpå. SØ-109116 Operasjonsdato: Innhold 4 Årsak til kneproteseoperasjon Hva er en kneproteseoperasjon?
DetaljerAndre smerter, spesifiser:
Appendix Bruk av reseptfri smertestillende medisin Smertetilstander: 4.0 Har du eller har du hatt noen av de nevnte plager i løpet av siste 4 uker? (sett ett eller flere kryss) Vondt i øret/øreverk Menstruasjonssmerter
DetaljerHelseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension
Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger
DetaljerInstruksjon 1. Dette spørreskjemaet handler om ditt barns helse, komfort og velbefinnende, og om å gi omsorg for hans/hennes behov.
SELVSTENDIG MINIMAL MODERAT TOTAL CPCHILD Caregiver Priorities & Child Health Index of Life with Disabilities (Omsorgsgivers prioriteringer & helseregister for barn med funksjonshemninger) Instruksjon
DetaljerEgen søknad om utredning og eventuelt behandling (versjon 17.06.13)
Oslo universitetssykehus HF Klinikk psykisk helse og avhengighet Seksjon personlighetspsykiatri Egen søknad om utredning og eventuelt behandling (versjon 17.06.13) Tlf. ekspedisjon: 22 11 83 75 Org.nr:
Detaljer0.0 Hvilken avgangsklasse på ungdomsskolen går du i? (angi bokstav) 2.0 Er du: Gutt Jente
Bruk av reseptfrie smertestillende medisin Om deg: 0.0 Hvilken avgangsklasse på ungdomsskolen går du i? (angi bokstav) 1.0 Hvilket år er du født? (angis med fire tall) 2.0 Er du: Gutt Jente Smertestillende
Detaljer