psykoser Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, 2.samling 4.juni 2013 Nina Elin Andresen psykologspesialist KoRus Bergen, Stiftelsen Bergensklinikkene

Transkript

1 psykoser Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, 2.samling 4.juni 2013 Nina Elin Andresen psykologspesialist KoRus Bergen, Stiftelsen Bergensklinikkene KoRus Bergen arbeider på oppdrag fra Helsedirektoratet

2 Innledning Begrepsavklaring & definisjon Kjennetegn Forekomst Virkninger av rusbruk

3 Begrepsavklaring * ROP-pasienter (rus og psykiske lidelser): Komorbiditet : samtidig forekomst av både rusproblemer og psykisk lidelse av ulik alvorlighetsgrad. Dobbeltdiagnoser (DD) : samtidig forekomst av alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmiddel avhengighet. Double trouble patients 3

4 Ulike Grupper Av Psykiske Lidelser * Nevroser Psykoser Stemningslidelser Spiseforstyrrelser Posttraumatiske Lidelser Dissosiative Lidelser Personlighetsforstyrrelser 4

5 Komorbiditet psykisk lidelse og rusproblemer * Hyppigst : Depresjoner Angstlidelser Schizofreni Bipolare affektive lidelser Personlighetsforstyrrelser Pasienter med depressive lidelser og ruslidelser er høyrisikopasienter for selvmord, særlig i aktive rusfaser. 5

6 Psykomimetika & langtidsvirkninger & toksiske reasjoner på rusmiddelbruk Rusvirkninger kan simulere symptomer på ulike psykiske lidelser. 6

7 Psykiske reaksjoner ved rusmiddelbruk Depresjon Langtidsvirkninger av cannabis, amfetamin og opiater LSD-rus er uforutsigbar og kan gi sterk depresjon Senvirkninger av ecstasy Kokain abstinens

8 Rusvirkninger kan simulere symptomer på ulike psykiske lidelser. Rusmidler er psykomimetika Mani: Schizofreni: Amfetamin- og ecstasyrus gir bl.a. følelse av: - Økt energi og velvære - Pratsomhet og motorisk uro - Grandiositet og megalomane forestillinger - Følelse av mental og fysisk overlegenhet Langtidsvirkninger av cannabis gir: - Likegyldighet - Sløvhet - Nedsatt konsentrasjonsevne - Manglende motivasjon NB! Forekomsten av cannabismisbruk er signifikant høyere hos schizofrene enn hos andre. Cannabis kan utløse schizofreni. 8

9 Rusutløste psykoser Toksiske psykoser Psykotiske lidelser som oppstår etter inntak av rusmidler, og som varer en tid etter at abstinens fasen er over. Tilstanden skal være i klar bedring etter en måned og helt borte 6 måneder etter avsluttet rusinntak. I motsatt fall kan det dreie seg om en funksjonell psykose (f.eks debut av schizofreni) 9

10 Cannabispsykose Dysfori og raske humørsvingninger Hypomani og mani Konsentrasjonsvansker og forvirring Paranoide vrangforestillinger Synshallusinose Aggresjon og voldelig adferd 10

11 Amfetaminpsykose Særlig sprøytenarkomane. Betydelig risiko for alvorlige psykiatriske komplikasjoner. Kan utløse og fremskynde schizofreni Paranoide vrangforestillinger Hallusinose Forvrengte sanseinntrykk Taktile hallusinasjoner 11

12 Psykoselidel ser Psykose er et vidt begrep som omfatter flere ulike lidelser med det felles at personen opplever realitetsbrist og forstyrret tenkning, samt ulik grad av funksjonsfall. Ordet psykose kommer fra gresk og består av to deler: psyke, som betyr sinn, og kaos, som betyr ekstrem uorden til sammen psykose. 12

13 Psykose begrepet Samlebetegnelse for en rekke psykiske symptomer. Mange assosierer begrepet med å være hallusinert. Hovedsymptomet ved psykose er manglende evne til realitetsvurdering 13

14 Jegets stabile konstruksjon av verden: Hurtige vekslinger mellom inntrykkene fra omverdenen (persepsjoner) og tolkninger (indre representasjoner) av omverdenen. Jeget sammenligner og lager en gestalt Denne dialektikk opphører helt under søvn og delvis i psykosen 14

15 Psykose Mangelfull evne til å skape en adekvat gestalt av omverdenen Den indre, private verden får fortrinn Regressivt meningsskaping Mening viktigere en rasjonalitet 15

16 Tre slags virkelighetsforandringer Dissosiativ pseudopsykose: Syns-, hørsel- og andre hallusinasjonslignende opplevelser. Symbolsk uttrykte konflikter med omverdenen som arena. Konfusjon, delir, toksisk psykose: Organisk utløste persepsjonsforstyrrelser vanligvis med synshallusinasjoner, orienteringsbrist Psykose: Vrangforestillinger og hallusinasjoner. Selv/objekt grensen er delvis opphevet. Usikker symbolikk. 16

17 Tre typer førstegangspsykoser A. Engangspsykose ca 30 % Ofte utløst av stort traume Kommer fort ut av den psykotiske tilstanden B. Tilbakevendende psykoser ca 30 % Kan skyldes bipolar psykose Kommer igjen med noen års mellomrom Kan ha en PF BPF C. Tendens til permanent psykose med ulik grad av kognitive og emosjonelle vansker ca 40 % Schizofreni 17

18 HALLUSINASJONER Sansebedrag i alle sansene en har: o Ser syner o Hører stemmer o Lukter lukter o Smaker smaker o Kjenner berøringer Hallusinasjoner kan være: o påtrengende o Plagsomme o Bydende o Smertefulle o Skremmende 18

19 VRANGFORESTILLINGER Følelser eller opplevelser av omverdenen som ikke stemmer overens med virkeligheten Ikke åpne for argumentasjon Ikke mottagelige for logikk Ofte fastlåste 19

20 Psykotiske symptomer Positive og negative symptom Affektforstyrrelser (eks: apati, oppstemthet, inadekvate følelser.) Autisme (eks: isolering) Ambivalens Assosiasjonsforstyrrelser (eks: kaotiske tanker og tale) Angst Bevissthetsforstyrrelser (eks: vansker med å oppfatte og tolke situasjon og omgivelsene) Depersonalisasjon (eks: opplever seg selv annerledes, opplever misforhold mellom legemsdeler) Derealisasjon (eks: opplever verden som endret, annerledes, uvirkelig.) Vrangforestillinger (eks: følelser, opplevelser av omverdenen som ikke stemmer) 20 Hallusinasjoner (eks: hørsel, syn, lukt, smak, kropp) Kontaktevne (eks: endring i følelser, forstyrrelser i kontakten med andre) Oppmerksomhetssvikt/vansker (eks: avledes lett av ytre faktorer) Tankeblokk/sperring (eks: opplevelse av at tankene stopper opp, umotivert avbrudd av tale) Tankeforstyrrelser (eks: endret tankeinnhold, form, hastighet) Unormale følelsesreaksjoner (eks: labil, emosjonelle reaksjoner står ikke i forhold til opplevelsen)

21 21

22 TIDLIGE TEGN PÅ PSYKOSE Isolasjon Søvnvansker Konsentrasjonsproblemer Forsømmer personlig hygiene Redd for å gå ut Opptatt av spesielle temaer Rare følelses reaksjoner Tror en blir påvirket... etc. 22

23 Symptom og utvikling Prodromale fase: - tidlig: atferdsendring - senere: mer uttalte symptom / atferd - variert tidsløp fra person til person 4 a ene - ambivalens - assosiasjonsforstyrrelser - affektavflatning - autisme Følelse av forendret selv (sex, identitet, projeksjonstendenser) Vansker med å arbeide / studere Vansker med å skille indre / ytre verden Kompensatorisk isolering, sex, misbruk Følelsesutbrudd Økt indre hastighet; mindre søvn, rastløshet Panikkfølelse fordi selvets kontinuitet b rytes 23

24 Tidlig psykosefase (uker måneder) Ukritisk tenkning (regressivt) gir mening være verden istedenfor å være i verden Angstnivået senkes Hallusinasjoner bekrefter vrangforstillingene Andre kontrollerer tanker og handlinger Frykt for å ta inn noe fra andre (tillit, omsorg, medisiner etc) Omnipotens og dyp ensomhet 24

25 Sen psykosefase (uker måneder) Hallusinasjonene mindre påtrengende Øyer av normalitet vanligere Depressive tanker vanligere Tendens til å søke tilflukt i psykosen Samarbeidet med behandler blir lettere 25

26 Resolusjonsfasen Separasjon mellom indre og ytre verden fungerer igjen Psykotiske skygger kan forekomme Skam / lettelse PTSD? Fornektelse av psykosen 26

27 Sårbarhetsdimensjoner ved schizofreni Genetisk Pre/perinatale skader Traume / tilknytningsproblem 1 sårbarhetsfaktor lav risiko 2 faktorer høyere risiko 3 faktorer stor risiko 27

28 Tre grupper beskyttelsesfaktorer Arbeid Nettverk Mening & sammenheng 28

29 ULIKE TYPER PSYKOSE Schizofreni Reaktive o Paranoide Et syndrom Schizofrenier Manisk depressive Sykdomsforløpet individuelt Schizoaffektive Symptombilde individuelt Organiske Hallusinasjoner o Vrangforestillinger o Funksjonsnedsettelse o Rammer unge o Langvarig o o o 29

30 REAKTIVE PSYKOSER Store ytre påkjenninger Kan ramme alle Kortvarig Alle aldre Blir helt friske 30

31 PARANOID PSYKOSE Avgrenset symptombilde Vrangforestillinger Kan beholde funksjonsevnen Debuterer opp til 50-årsalderen Langvarig 31

32 SCHIZOFRENI Positive symptomer og Negative symptomer som : Tilbaketrekning fra kontakt Manglende tiltakslyst, passivitet Tegn på sykdommen - ikke latskap Ex.Snu døgnet Ex. Ligge i sengen 32

33 schizofreni 1911; Eugin Bleuler Schizofreni betyr spaltet sinn, men er noe helt annet 33

34 John Nash Nobelprisvinner i økonomi 1994 A beautiful mind 34

35 Selvopplevelse ved schizofreni Selvbevissthet og primær tilstedeværelse: Normal følelse av ekistens, innebærer en automatisk urefkelktet tilstedeværelse I seg selv, og samtidig I verden Tanker, persepsjoner, følelser, smerter osv. Blir oss direkte og umiddelbart bevisst som våre egne Kroppslige opplevleser/kroppsbevissthet: Normal følelse av psykofysisk enhet og sammenheng, et normalt samspill mellom kroppen som ikke-romlig subjekt, levd innenfra, og kroppen som et romlig fysisk objekt 35

36 Demarkasjon og transitivisme Normal følelse av grensen mellom en selv og verden som intakt og ugjennomtrengelig Transitivisme er en spesiell variant av demarkasjonssvikt, en fordreid opplelelse av avspaltning og forskyvning av en del av personligheten over på en annen person 36

37 Esksistensiell re-orientering Opplevelse av en fundamental følelse av forandring I ens generelle metafysiske syn på verden og seg selv og/eller hierarki av verdier, livsmål og interesser 37

38 Studie selvopplevelse En undersøkelse av forstyrret elvopplelvelse ved schizofreni utført av phd Elisabeth haug I 2009: Betydelig mer selvforstyrrelse ved schizofrenispektrumlidelsene enn ve bipolar lidelse og vrangforestillingslidelse 38

39 Forts.: Schizofrene oftere vansker med å vite hvem de er og om de eksisterer, mens pasienter med bipolar lidelse tenderer til ikke å vite hva de føler Lyd på egne tanker forekommer svært hyppig og nesten utelukkende på schizofrenispektrumlidelsene Ved schizoaffektiv lidelse: like mye eller mer selvforstyrrelser enn ved schizofreni 39

40 Stemningslidelser Bipolar lidelse (manisk/depressiv) Unipolar (depresjon) Depressive perioder Suicid / parasuicid 40

41 Nasjonale retninglinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (2009) Link; likasjoner/ 41

42 Generelt om depresjon Høy forekomst i befolkningen Anslag ca hver femte person opplever depresjon I løpet av sitt liv WHO: depresjon på 4.plass over de ti lidelser som medfører størst tap av livskvalitet og leveår Kvinner > menn, men økende forekomst for menn 42

43 Depresjon - kjennetegn: Redusert konsentrasjon, oppmerksomhet og hukommelse Redusert selvfølelse & selvtillit Skyldfølelse & mindreverdighetsfølelse Negative og pessimistiske tanker om fremtiden Tretthet, initiativløsthet og beslutningsvergring Søvnforstyrrelser Redusert eller økt appetitt Tanker og planer om selvmord Psykomotirisk retardasjon eller agitasjon 43

44 Personer som har forhøyet risiko for depresjon: Tidligere hatt behandlingstrengende depesjon Har rusproblemer Har somatiske lidleser som forårsaker funksjonstap Har opplevd traumer Har kroniske smerter Har opplevd tap Har andre psyksiske lidelser 44

45 Ved mistanke om depresjon bør følgende undersøkes: Fysiske, psykiske, sosiale og materielle vansker og behov Tidligere og nåværende somatiske og psykiske lidelser Psykiske lidelser i familien Selvmordsfare Bruk av rusmidler Barndoms- og oppvekstforhold Negative livshendelser Mellommenneskelige problemer 45

46 Bipolar lidelse Bedre kjent som manisk-depressiv Svingninger i stemningsleie i varierende og individuell grad. Hypomani, mani. Kjennetegnes ofte ved to grunnstemninger (2 poler): oppstemt eller nedstemt (Manisk/hypoman eller depressiv) 46

47 Manisk fase Lite behov for søvn Følelser uttrykkes sterkt Storhetsideer / -planer Kreativ Humoristisk Økt pengeforbruk Realitetsbrist/manglende virkelighetsoppfatning Sosialt upassende atferd Psykotiske symptomer Forhøyet stemningsleie Økt aktivitetstrang Ideflukt Irritabel Oppleves unormal Har mye overskudd Stort pågangsmot Mangler hemninger (eks:, ukritisk tale, handlinger, økte seksuelle drifter) 47

48 Depressiv fase Opplevelse av at livet ikke er verdt å leve Redusert evne til å oppleve følelser Angst / angstanfall Realitetsbrist Appellerende Irritabilitet Uforklarlig indre uro / rastløshet 48

49 Kartlegging av selvmordsfare innebærer : Å spørre direkte om personen har : Har selvmordstanker og/eller selvmordsplaner Har gjort selvmordsforsøk tidligere 49

50 Vurdering av suicidalfare Har personen tidligere selvmordsforsøk bak seg? Overlevde ved tilfeldigheter Overhengende sannsynlig å bli funnet/oppdaget Har personen (hatt) selvmordstanker? Mistenkes det planlegging av selvmord? Meddeler selvmordstanker spontant i samtale Bekrefter selvmordstanker ved direkte spørsmål Kommer personen med selvmordstrusler? Har negativ opplevelse av sin livssituasjon Har personen et negativt syn på fremtiden? Ser personen på seg selv som selvmordstruet? Forekommer det indirekte selvdestruktiv atferd? Oppleves det at personen er selvmordstruet? Har personen psykisk lidelse? Har personen rusproblemer? 50

51 Selvmord og rus Suicidrate klart høyest i land med høyt alkoholforbruk (Grønnland, Russland, Baltiske land) Eks: Sovjet: : Gorbatsjov, Perestrojka=> Strenge restriksjoner i forhold til salg og forbruk av alkohol - Betydelig fall i selvmordsrate disse år. (40% reduksjon blant menn år) - Etter 1990: Eksplosiv økning i alkoholbruk, selvmord og generell dødelighet i Russland Rossov (1993): En økning i gjennomsnittlig alkoholbruk m/ 1 l. per innbygger i året => Økning med 10% i selvmordsrate Antagelig forskjell på tørre og våte kulturer. Endringer gir større utslag i tørre kulturer Mulig forklaring: Et mer selektivt utvalg som misbruker-> økt risiko

52 Selvmord og Rus I hvilken grad tar rusmisbrukere livet sitt? Retterstøl (2002): Hver 3. som begår suicid har et rusproblem. Som regel med samtidig psykisk lidelse - Ulike studier viser at 5-6 % av alkoholmisbrukere som har vært i behandling tar sitt eget liv. - Alkoholmisbrukere ca 15 X større risiko for suicidforsøk. - Hver 5. alkoholavhengig har på et eller annet tidspunkt forsøkt å ta sitt eget liv - Også økt risiko blant dem med forhøyet forbruk, men som ikke har misbruksdiagnose.

53 Selvmord og Rus - Murphy (2000): Rusmisbrukere gjør % av alle selvmord - 95% av selvmord utføres av mennesker med psykiatrisk diagnose Ca 25 % av befolkningen får en psykiatrisk diagnose i løpet av livet => alkoholavhengige har 115 X større selvmordsrisiko enn mennesker uten psykiatrisk diagnose.

54 Suicid og rusmisbruk Riskofaktorer hos alkoholavhengige: Murphy (2000): stort sett de samme som hos andre. 7 faktorer skilte seg ut: 1. Aktiv drikkeperiode (den som øker andre faktorer mest) 2. Alvorlig depressiv lidelse 3. Manglende sosial støtte og nettverk 4. Arbeidsløshet 5. Alvorlig legemlig sykdom 6. Bor alene 7. Suicidal formidling Ved tilstedeværelse av 4 av disse 7 vil en ha identifisert ca 80% av høyeste risikogruppe

55 Stoffmisbruk og suicid Retterstøl (2002): Mange studier som viser at bortimot halvparten av alle dødsfall blant de med illegal rusavhengighet er selvmord Rossou (2001): Overdødelighet ved selvmord blant stoffavhengige ved selvmord er i størrelsesorden %. Mye høyere enn for alkoholavhengige. 1 av 15 stoffmisbrukere dør ved selvmord før fylte 50 år Suicidforsøk: Rossou (2001): Hver 3. stoffmisbruker har forsøkt suicid en el flere ganger. (Mørketall; overdose regnes som regel ikke som suicidforsøk)

56 Forts., Hvorfor er suicid så vanlig hos rusmisbrukere? Vanskelig livssituasjon. Rus kompliserer ytterligere - Faller tidlig utpå - Mangler skole, sos nettverk, familie, dårlige boforhold - Håpløshet i forhold til fremtid - Mangler skole, arbeid, kriminelt rulleblad, - Ofte vanskelig oppvekst, traumer - Tidlige relasjonsbrudd. Ofte mistet foreldre i død, skilsmisse, omsorgsvikt Rus reduserer kognitiv kapasitet; vanskeligere å finne alternative mestringstrategier Mange selvmord skjer i ruset tilstand der tallrike tilsynelatende uløselige problemer har hopet seg opp. Hangover og avtenning: økt angst og depresjon Folk i arbeid tar oftere livet sitt i helger

57 Hvorfor er suicid så vanlig hos rusmisbrukere? Personlighetsmessige variabler - Personlighetsforstyrrelser: Svake og lite fleksible mestringsstrategier Svekkes ytterligere i rus - Fluktadferd : rusmisbruk og suicidatferd; samme mekanismer? - Høy krenkelsesberedskap; tolker signaler fra andre negativt provoserer frem negative reaksjoner fra andre - Ond sirkel av avvisning og eksklusjon => Isolasjon - Impulsivitet + rus = nedsatt dømmekraft Komorbiditet: Depresjon, schizofreni, personlighetsforstyrrelser (borderline) sensitiv for avvisning

58 6 risikofaktorer for selvmord blant stoffmisbrukere: Burkstein et al.(1993): 1. Aktiv rusbruk 2. Alvorlig depresjon 3. Selvmordstanker siste uke 4. Depresjon og stoffmisbruk i familien 5. Kriminalitet 6. Håndvåpen hjemme (tilgang på metode)

59 Forebygging av suicid hos rusmisbrukere Oppdage og behandle misbruk tidlig Oppdage og utrede komorbiditet. Riktig diagnose og behandling av denne Heve kompetansenivå om suicidologi blant fagfolk Bedre samarbeid mellom ulike etater, instanser og behandlingsteder (rus psykisk helsevern, fastlege, sosial kontor Individuell plan

60 SCHIZOAFFEKTIV LIDELSE Både SCHIZOFRENISYMPTOMER og AFFEKTIVE SYMPTOMER 60

61 Video: gxui23c 6yoq039o Petter og faren Rusbrukere forteller : Hvordan gi god oppfølging til personer med rusproblemer diuudno UzgEtyM Xcaffiw 61

62 Behandlingstilnærming psykose og rus 62

63 RUS RUSER SEG BLIR DÅRLIG BLIR DÅRLIG RUSER SEG NEDSATT DØMMEKRAFT RUSER SEG ENSOM SØKER SOSIAL KONTAKT RUSER SEG 63

64 Å forholde seg Utfordringer o Emosjonelt o Intellektuelt o Moralsk o Terapeutisk 64

65 BEHANDLING OG OPPFØLGING * (ROP-retningslinjene) Målsetningen varierer fra pasient til pasient, fra skadereduksjon og økt livskvalitet til full symptomfrihet, rusfrihet, god funksjonsevne og integrering i samfunnet Målsetningen kan også endre seg I løpet av behandlingsforøpet. Rimelig god dokumentasjon på effekten av integrert behandlingsmodell for ROP pasienter Oppfølgingstiltak ses som viktige i behandlingsforløpet, feks opplæring & utdanning, aktivitetstiltak, hjelp til å klare økonomi, arbeid, bolig, fritid ogsystematsik arbeid med personens nettverk og ressurser.

66 Integrert behandling Samtidig behandling av både psykisk lidelse og ruslidelse Av samme team eller gruppe behandlere I samme behandlingsprogram Integrering av psykiatri og somatikk Integrering av tilbudet i primærhelse- og spesialisthelsetjenesten Koordinering og felles plattform Tett løpende samarbeid 66

67 Samarbeid mellom fagpersoner og instanser Samarbeid Samarbeid Samarbeid Samarbeid 67

68 Behandling Vurdering av dagens behandlingstilbud Psykisk helsevern Har ikke maktet å gi denne gruppen gode nok tilbud Ikke vårt bord. Diagnostikk, utredning og behandling av ruslidelser er mangelfull. Mange behandlingstilbud har klare inklusjons- og eksklusjonskriterier. Rusfeltet: For lite fokus og kompetanse på de alvorlige psykiske lidelsene en antipsykiatrisk tradisjon

69 Behandlingstilnærming basert på aktuell forskning Integrert behandling er bedre enn sekvensiell/parallell beh. Ambulante oppsøkende tverrfaglige team i tett samarbeid med primærhelsetjenesten. De samme fagpersonene står for behandlingen av begge lidelsene. (New Hampshire modellen). Behandlingen må tilpasses den enkelte pasient - matching Behandling med lav intensitet over lengre tid Unngå sterk konfrontasjon og skyldinduksjon. Ruslidelsen ses som en tilstand som personen ikke er mer ansvarlig for enn sin psykiske lidelse. personene gjør så godt de kan. Fokus på skadereduksjon. Små endringer hos personen kan gi store forandringer i livskvalitet 69

70 Behandlingstilnærming Ikke absolutt krav til rusfrihet. Konkrete hjelpetiltak må være tilgjengelig i personens nærmiljø Helhetlig rehabilitering, etablering av trygg boligsituasjon, stabilisering av økonomi, familiestøtte, og attføring. Muligheter for innleggelse i psykiatrisk døgnavd. Langvarig oppfølgingsansvar INDIVIDUELL PLAN 70

71 Frivillighet og tvang Mange som søker behandling for ruslidelsen føler et betydelig ytre press. - Fare for å miste kontakt med nære pårørende og venner - Fare for tap av arbeid - Risiko for fengsling - Tap av omsorgsrett Glidende overgang til ulike typer formell tvang 71

72 Intergret behandling av psykiske lidelser og ruslidelser Nyere forskning viser at integrerte behandlingsprogrammer som kombinerer psykisk helsevern med rusintervensjoner gir mer lovende resultater enn separat behandling av lidelsene Mueser et al, 1998 og Drake et al, 1998 og 2001 Graham et al,

73 Den kliniske «gullstandarden» Behandlingskomponenter som møter personenes behov 73

74 Kjernekomponentene i integrert behandling Integrerte helsetiltak Helhetlige tiltak Aktivt oppsøkende tiltak Fokus på å redusere de negative konsekvensene av rusbruket (skadereduksjon) Motivasjonsfremmende- og styrkende tiltak Tilgjengelighet av flere psykoterapeutiske tiltak Tiltak som er tilpasset personens rusbruk og behandlingsønske (stadietilpasset behandling) Hver av disse komponentene representerer ulike behandlingsdimensjoner og utgjør sammen en integrert og effektiv behandlingsmodell (Mueser et al, 2003) Farmakologiske tiltak. 74

75 Helhetlige tiltak Fokus både på symptomene og på andre viktige forhold som påvirker psykiske lidelser, for eksempel arbeid og sysselsetting, boligforhold, økonomi, fritid, familie og nettverk, m.m. Kartlegge og behandle hvordan de psykiske vanskene og rusbruken gjensidig påvirker hverandre og forsterker problemene. for eksempel om å forstå at en person ruser seg for å våge å fungere sosialt, for å dempe anspenthet eller for å få sove. Viktig at rusbehandling suppleres med behandling av f.eks. sosial angst, bekymringsangst eller insomni. Slike helhetlige dobbeltdiagnosetiltak bør fremgå av personens individuelle behandlingsplan.

76 Aktivt oppsøkende tiltak Behandlingen tar hensyn til at både alvorlige psykiske lidelser og ruslidelser er langvarige lidelser preget av tilbakefall og ustabil motivasjon Det anbefales sterkt at helsepersonellet er aktive med hensyn til å engasjere og re-engasjere personene i behandlingen og ikke sitter på kontoret og venter på at klientene skal dukke opp av seg selv.

77 Skadereduksjon Å gi målrettede tiltak som reduserer de negative konsekvensene av rusbruken. Dette kan være tiltak rettet mot sikker sex, bruk av rene sprøyter, inhalere stoffet i stedet for å injisere det, bruke hasj i stedet for opiater, drikke øl i stedet for brennevin, m.m.

78 Langvarig behandling Tids-uavgrenset behandling Da ingen studier har dokumentert gode langvarige effekter av korttidsbehandling og fordi både alvorlige psykiske lidelser og ruslidelser er langvarige og preget av et svingende sykdomsforløp, frarådes det å etablere tidsavgrensede behandlingstilbud.

79 Motivasjonsfremmende- og styrkende tiltak Benytte motivasjonsfremmende intervensjoner (MI) Og unngå konfronterende uttalelser for å : hjelpe personene til å selv innse at de har et rusproblem og å selv ønske hjelp til å redusere eller å slutte. å hjelpe rusavhengige til å forstå de negative konsekvensene av rusbruken på deres liv og dermed bidra til å økt motivasjon for å motta hjelp til å redusere eller slutte. 79

80 Tilgjengelighet av flere psykoterapeutiske tiltak personene bør få den formen for psykoterapi som de har behov for, helseinstitusjonen skal ikke avgrense seg til én bestemt behandlingsmodell. Dette innebærer tilbud om ulike former for gruppe-, individual- og familieterapi og psykoedukasjon med ulikt innhold og fokus.

81 Stadietilpasset behandling og tiltak Å tilpasse hjelpetiltakene til personens rusbruk og behov for hjelp. Det er opplagt at hjelpetiltakene for en rusmisbruker som ikke innser at han/hun har et rusproblem og selvfølgelig heller ikke ønsker hjelp for å slutte, bør være svært forskjellig fra en annen som har en slik innsikt og som ønsker å delta i aktive tiltak med mål om å slutte med rusmidler. Videre vil tiltak til en pasient som har vært rusfri i mer enn ett år være forskjellig fra tiltak til en som trenger avrusing.

82 Psykofarmakologiske tiltak Handler om å ikke medisinere rusutløste symptomer benytte medisiner som har et lavt misbrukspotensiale og er lite toksiske foreskrive små mengder og ha hyppig pasientkontakt benytte tilfeldige urin- og plasmamålinger når det kan bidra til å identifisere rusbruk foretrekke medisiner mot psykiske lidelser som også har potensiale til redusere rus-sug og vurdere å foreskrive medisiner med spesifikk rusmisbruksindikasjoner

83 Dilemma ved behandling Uteblivelse / drop-out Rusmønster og forsvarsmekanismer vanskeliggjør psykoterapeutisk bearbeiding Motstand uttrykkes gjennom inntak av rusmidler kommunikasjon gjennom inntak Bearbeiding kan lede til økt rusinntak eller tilbakefall Ruspåvirket eller abstinent i samtalen

84 Fokus på hjelperollen Dobbeltrollen; observatør til personens liv, samtidig deltakende i det Krav til hjelpers egen evne til å skape kontakt og struktur Hjelpers evne til kontakt med egne følelser av ubehag / behag i relasjonen 84

85 Kompetansekrav til hjelperen Holdnings- og personlighetskrav et mentaliserende ståsted: Nysgjerrighet Empati Ydmykhet Tålmodighet Selvkritisk sans Kunnskaps- og ferdighetskrav: Faglig oppdatert Selvstendighetspedagogikk Motiverende samtale Brukermedvirkning Tverrfaglighet 85

86 Perspektivet Perspektiv Er doktoren sjuk? Nei, jeg bytter bare perspektiv en stund 86

87 Samarbeid Samhandling Samspill Samarbeid = at alle gjør sin del av jobben Samhandling = at alle gjør sin del av jobben og gjør de andre bedre Samspill = at alle gjør sin del av jobben, gjør de andre bedre og tar ansvar for sluttresultatet 87

88 Kjennetegn på samhandlingskompetanse Å forstå at å lytte er viktigere enn å snakke Å være seg bevisst at det viktigste ikke er at jeg sier det, men at det blir sagt Å være i stand til å se egen kompetanse og egen begrensning Å vite hva de andre kan og hva som er deres rolle og funksjon Å evne å ta imot kontinuerlig tilbakemelding på hvordan jeg virker i samspill med andre Å være i stand til å stå i en vedvarende prosess Å evne å bruke personlige egenskaper og styrker som ikke nødvendigvis har mye med fag og profesjon å gjøre, men som har mye med meg som person å gjøre 88

89 den Taalmodigste Men all sand Hjælpen begynder med en Ydmygelse. Hjælperen maa først ydmyge seg under den Han vil hjælpe og derved forstaa, at det at hjælpe IKKE er at være den Hærskesygeste, men den Taalmodigste. At det at hjælpe er Villighed til, indtil videre at finde seg i at have uret naar du ikke forstaar det din Næste forstaar. Søren Kierkegaard. Synspunktet for min forfattervirksomhed

90 Viktigst er det lyse sinn 90

91 Bruke vår kunnskap med visdom Møte hvert menneske som enestående, aldri som en diagnose Diagnosen (e) skal øke vår empati og forståelse, ikke innsnevre & lukke til

92 92

93 Takk for meg 93