Utposten. Klimakteriet. plager og behandling BLAD FOR ALLMENN- OG SAMFUNNSMEDISIN. Reisemedisin og reiseråd Rusmiddelforgiftninger Hudkreft ÅRGANG 46

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Utposten. Klimakteriet. plager og behandling BLAD FOR ALLMENN- OG SAMFUNNSMEDISIN. Reisemedisin og reiseråd Rusmiddelforgiftninger Hudkreft ÅRGANG 46"

Transkript

1 Utposten NAVN INN Stilling etc inn BLAD FOR ALLMENN- OG SAMFUNNSMEDISIN ÅRGANG 46 Klimakteriet plager og behandling Reisemedisin og reiseråd Rusmiddelforgiftninger Hudkreft A

2 07 PRINTMEDIA Utposten INNHOLD KONTOR: RMR/UTPOSTEN v/tove Rutle Sjøbergveien 32 NAVN INN Stilling etc inn 2066 Jessheim MOBIL: E-POST: ADRESSELISTE REDAKTØRENE AV UTPOSTEN: Tom Sundar Grefsenkollveien Oslo MOBIL: E-POST: Mona S. Søndenå Parkveien Kirkenes MOBIL: E-POST: Badboni El-Safadi Postboks 1046, Jeløy 1510 Moss MOBIL: E-POST: Anne Grethe Olsen Batteriet 2, leil Hammerfest MOBIL: E-POST: Kristine Asmervik Sverdrupsvei Trondheim MOBIL: E-POST: Dag-Helge Rønnevik Århaugbakken Kolnes MOBIL: E-POST: FORSIDE: Colourbox DESIGN/LAYOUT: Morten Hernæs, 07 Media 07.no REPRO OG TRYKK: 07 Media 07.no MILJØMERKET TRYKKERI 1 LEDER: Tusen takk for Løvetannprisen! Anne Grethe Olsen 2 UTPOSTENS DOBBELTTIME: Med ordet i sin makt Olav Gunnar Ballo intervjuet av Mona Søndenå og Anne Grethe Olsen 8 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: The Seven Dwarfs of Menopause klimakterielle plager og behandlingsmuligheter Kari Hilde Juvkam 14 En god akuttmedisinsk kjede krever utstrakt samarbeid mellom helseforetak og kommune Jan Magne Linnsund 18 Legevakt i lys av nye nasjonale krav Tone Morken, Kjetil Myhre, Steinar Hunskår og Guttorm Raknes 25 Rusmiddelforgiftninger på legevakt Odd Martin Vallersnes 29 Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid Guri Wist 34 Spesialistutdanning for leger ny ordning Heidi Stien 35 Soler du deg? Ragnhild Telnes 39 Mistanke om hudkreft databasert beslutningsstøtte for hudledsjoner Kajsa Møllersen og Thomas Roger Schopf 44 Reisemedisin og reiseråd Eli Sagvik og Kari Kirkvoll 50 Allergisesongen Jostein Asmervik 56 Ti år med NSDM 58 Badsårsfeber Frantz Leonard Nilsen 59 Løvetannprisen til Utposten 60 LESERINNLEGG: Distriktet inngangsportal til noe bedre Håvard Svanquist Søndenø / Tilsvar fra Tom Ole Øren 62 FASTE SPALTER RELIS 62 LYRIKKSTAFETTEN 64 Du finner Utposten på FOTO: COLOURBOX

3 LEDER Tusen takk for Løvetannprisen! Utpostens re dak sjon mot tok i ap ril Lø ve tann pri sen på Norsk Forening for allmennmedisin (NFA)s års mø te i Tromsø. Det var over ras ken de og til stor gle de for oss alle. Vi de ler den med alle dere som har skre vet til oss og for oss, som har latt dere in ter vjue og som har gitt oss støt te og gode ide er. For det er sam ar bei det i re dak sjo nen og sam ar bei det med dere, som har gjort det mu lig å ut vik le Ut pos ten til det fag bla det det er i dag. Vi de ler også lø ve tann pri sen med dem som grunn la bla det og med alle re dak tø re ne og re dak sjons med ar bei der ne som har vært med i de 45 åre ne som har gått si den Ut pos ten så da gens lys. Vi øns ker fort satt at bla det skal be geist re, en ga sje re og opp ly se ved hver enes te ut gi vel se, sam ti dig som vi er kjen ner at det er blitt mer ut ford ren de å kap re le ser nes opp merk som het i de di gi ta le me di ers tids al der. Men Ut pos ten er en ni sje pub li ka sjon med en stor ska re av lo ja le abon nen ter og bi drags yte re og de res in ter es se og be geist ring er vår mo ti va sjon til å lage nye ut ga ver. Jeg var på et se mi nar for ikke så len ge si den, hvor en av bol ke ne hand let om kul tur for stå el se. Fore drags hol de ren var fra Italia og kom med man ge gode ka rak te ris tik ker av nord menn. Han for tal te også om hvor mye han had de gle det seg til å fei re 17. mai, for di den sto re fest da gen had de han jo hørt så mye om. Men da da gen kom og han sto der fest- kledd, så end te han til sin sto re for tvi lel se opp med å ar ran ge re bar ne le ker på sko len for sine og and res barn. Kona hans kal te det dug nad. Han had de ald ri hørt om det før og var over be vist om at det er ty pisk norsk, og det er det kan skje. Vi ar ran ge rer dug nad, også med bu na den på. Hvem skul le vel el lers ar ran ge re le ker og bake ka ker for oss på fest da ge ne? Vi i re dak sjo nen har job bet på dug nad vi også, år et ter år, men ikke alle like mye sam ti dig. Vi har fulgt hver and re i tykt og tynt, gjen nom sor ger og gle der, og små og sto re be gi ven he ter. Noen er blitt mød re og and re er blitt bes te mød re, noen har mis tet og noen har fått, men Ut pos ten har gått i tryk ken jevnt og trutt. Når noen i re daksjo nen har vært satt ut av spill, så har det all tid vært and re der som har fått bla det i havn. Det har vært en opp le vel se å være en del av det te gode samspillet. Korrekturlesing kan være kje de lig søn dag kveld, og det å skaf fe stoff til hvert num mer kan iblant for to ne seg som en ner ve pir ren de hin der løy pe, men når bla det kom mer i pos ten, så er det all tid like gi ven de. Vi tren ger sta dig nye re dak tø rer, noen å gi sta fett pin nen vi de re til, og hå per Løvetannprisen er et be vis på at det fak tisk løn ner seg å stå på og at noen lar seg re krut te re. Ar bei det vårt er blitt sett og verd satt, og det er jo det vik tig ste av alt; at noen set ter pris på det man gjør. Men det er ikke bare Ut pos ten som dri ves i dug nads ånd. Alle våre kol le g er som er til lits valg te, som dri ver med fri vil lig og po li tisk ar beid bru ker av fri ti den sin for oss and re. Det lig ger ofte en plikt fø lel se i det og et øns ke om å bi dra, men også en gle de over å få noe til. I det te num me ret har vi in ter vju et Olav Gun nar Bal lo, som sies å være dok tor også som po li ti ker. Han satt tolv år på Stor tin get og har brukt utal li ge kvel der og hel ger og år av sitt liv til å kjem pe for det han tror på og til å prø ve å få gjen nom slag for sine me nin ger. Den som åp ner mun nen og sier det han me ner både fra ta ler sto len og i me dia, må tør re å bli mot sagt, og det kre ver mot og tro på seg selv. Han har skre vet utallige de batt inn legg og ar tik ler, også her i bla det. At han skri ver bø ker er kan skje in gen over ras kel se, men han skri ver om sine per son li ge opp le vel ser, og det er en kre ven de øv el se det også. Les in ter vju et og bli in spi rert! Kan skje du kan skri ve om noe du er opp tatt av, du også, om ikke an net noen lin jer i Ut pos ten? Og der som du har på gangs mot og dug nads- ånd nok til å bli med i re dak sjo nen, så er du hjer te lig vel kom men! ANNE GRE THE OLSEN 1

4 UTPOSTENS DOBBELTTIME Med ordet i sin Olav Gunnar Ballo INTERVJUET AV MONA SØNDENÅ OG ANNE GRETHE OLSEN Olav Gun nar Bal lo har delt li vet sitt med oss i man ge år. Som lege, po li ti ker, for fat ter og pap pa har han vært åpen og ær lig og har måt tet be ta le pri sen for det. Nå er han til ba ke i Finn mark, på trygg grunn, men med Stor ha vet som nær mes te nabo. Han bren ner for Lop pa kom mu ne og for sam funns me di si nen, og sier at han ald ri har triv des så godt i noen jobb som den han har nå. i Alta en fre dag kveld. Han opp ly ser tid lig at han har bi len stå en de uten for og at han skal kjø re hjem til Øks fjord i Lop pa kommu ne sam me kveld. Det er der han bor nå og der han fø ler at han hø rer til: i en li ten kyst kom mu ne i Finn mark, som har skjønt at det er vik tig å hol de på pri mær le ge ne sine, spe si elt de som bren ner for noe. Et blikk på in ter vju ob jek tets CV rø per et inn holds rikt liv. Noen høy de punk ter kan vi re ka pi tu le re: Olav Gun nar stu der te me di sin i Tysk land og ble cand.med. i Han hadde dis trikts tur nus tje nes te i Alta, der han også ar bei det som kom mu ne le ge II til 1997, da han ble valgt inn som re pre sen tant for SV på Stor tin get. Hans po li tis ke kar rie re om fat ter tre stor tings pe ri oder ( ), og i lø pet av dis se åre ne var han med lem av so sial ko mi te en, jus tis ko mi te en og hel seog om sorgs ko mi te en samt vi se pre si dent i Odels tin get fra 2005 til Et ter åre ne på Stor tin get var han di rek tør ved Retts me disinsk in sti tutt i Oslo, før han vend te til ba ke til Finn mark og job ben som fast le ge i Alta. Fra ap ril 2016 har han vært kom mu ne overle ge i Lop pa kom mu ne. Han har gjort seg be mer ket som for fat ter av bø ke ne Kaja, og Stor tings liv, og han har skre vet ka pit ler til bø ke ne De nye kors toge nes tid og Men nes ke verd (Festskrift til Inge Løn nings 70-års dag). Han har sig nert en rek ke inn legg, kro nik ker og reise skild rin ger i dags pres sen og pe tit ar tik ler i so si a le me di er. Og for ikke å glem me: Han har gle det Ut pos tens le se re med re flek ter te og ofte gri pen de es say er om opp le vel ser fra sitt liv som lege. Vi mø ter Olav Gun nar på Scan dic ho tell Ærlig stemme i politikken Olav Gun nar Bal lo har all tid vært in ter essert i po li tikk, men det var som 15-år ing i 1972 i for bin del se med EF-av stem mingen at han for al vor ble po li tisk en ga sjert. Den gan gen gikk han og bes te ven nen Inge Berg Nils sen fra hus til hus og ar gu men terte mot norsk EF-med lem skap. I gym nas ti da var jeg par ti po li tisk en gasjert og sær lig in ter es sert i stu dent po li tikk. Un der stu die ti den i Tysk land vil jeg ikke skry te på meg par ti po li tisk en ga sje ment, men jeg be holdt in ter es sen for po li tikk. De fles te av oss medisinstudenter opp lev de 2

5 UTPOSTENS DOBBELTTIME makt CSUs Franz Jo sef Strauss som ri me lig ekstrem, der vi fulg te ham på nært hold fra vårt stu die sted i Bay ern. Hel mut Schmidt og Wil ly Brandt var beg ge po li ti ke re jeg beund ret. Had de jeg kun net stem me i Tyskland, vil le jeg utvil somt stemt SPD. Mens jeg ar bei det som kom mu ne le ge og som le der av Bos se kop le ge sen ter i Alta, spur te en pa si ent meg om jeg vil le stå på lis ten til SV ved kom mu ne val get i Han had de vel lagt mer ke til hvor jeg sto po li tisk, si den jeg da var lo kal til lits valgt for Le ge for en in gen, med gan ske hyp pi ge me die ut spill. Jeg sa ja til det, for ut satt at jeg hav net høyt på lis ten. Jeg ble med lem av kom mu ne sty ret i Alta i 1991, og Finn mark SVs tred je kan di dat til Stor tin get i Jeg møt te én gang på Stor tin get som va ra repre sen tant i Det ga mer smak. I 1997 ble jeg stor tings re pre sen tant. UTPOSTEN: Folk som kjen ner deg sier at du bæ rer me nin ge ne uten på? Hva leg ger de i det? Jeg prø ver å være ty de lig på hva jeg mener. Det fø rer til po la ri se ring. Lun ken het i po li tik ken har jeg ald ri hatt san sen for. I 1993 skrev jeg le ser inn legg i Finnmarkmedia mot ret tig he ter ba sert på et ni si tet, med over skrif ter som «Nei til et nisk dis krimi ne ring». Da jeg kom på no mi na sjonsmø tet til Finn mark SV i 1993, sa jeg også der fra hva jeg men te. Rein drifts næ rin gen må gjø res bæ re kraf tig, sa jeg. Rein kjøtt må gjø res til gjen ge lig, og ulov lig om set ning må stan ses. Sam men med én av mine tid li ge re hustru er; Hei di Sø ren sen, in vi ter te jeg nære ven ner på mid dag i Alta og ser ver te reinkjøtt. Det te var mens vi beg ge satt på Stortin get på mid ten av 2000-tal let. Men reinkjøtt lot seg ikke opp dri ve i Alta. Hei di måt te ta med seg alt vi treng te av rein produk ter fra gour met for ret nin gen Fenaknoken i Stor tings ga ten i Oslo, til det om rå det i lan det der det er mest rein. Hei di og jeg hai ket et år fra Ka ras jok etter å ha gått på ski dit fra Alta. En kvin ne fra Kau to kei no stop pet og tok oss på ved Gievd ne gu oi ka. Hun kjen te oss igjen og for tal te at hun had de stemt på meg ved stortingsvalget. «Men lov meg at du ikke for tel ler det til noen», la hun til. Jeg tror vi fikk fem stem mer i Kau to kei no ved det stortingsvalget, mens nes ten 33 pro sent av vel ger ne stem te på SV i Alta, den stør ste opp slut nin gen SV fikk i noen kom mu ne i Norge ved det val get. UTPOSTEN: Men tre pe ri oder på Stor tin get var nok? To pe ri oder på Stor tin get var nok, hadde det ikke vært for med lem ska pet i Pre sident ska pet. Jeg vil le ikke sit te i Stortingets pre si dent skap, for di jeg trod de det var et sup pe råd, men SVs da væ ren de le der Kristin Hal vor sen vil le ha meg der. Det vis te seg å være et fan tas tisk sted å være og den mest læ re ri ke fi re års pe ri oden av mitt liv så langt. Her kun ne jeg føl ge krang le ne mellom Thor bjørn Jag land og Carl I. Hagen på nært hold og støt te Thor bjørn når Carl I. for tjen te å bli satt på plass, samt ut vik le et godt og nært venn skap med Inge Løn ning. Jaglands mø te le del se var helt strå len de, der han sik ret at alle syn kom til orde før det ble kon klu dert. Det SV had de fo re slått i man ge år, nemlig å end re pen sjons ord nin gen for stortings re pre sen tan te ne fra gull pen sjo ner til en ord ning på lin je med den øv ri ge be folknin gen, fikk vi også til i Pre si dent ska pet, i an sten dig he tens navn. Vi ved tok å nedset te en kom mi sjon på tors dag, på fre dag had de alle med lem me ne av kom mi sjo nen fått be skjed om at de måt te ut av sine si vi le yr ker for å gjø re en jobb for Stor tin get, og på man dag var de i gang. Tre må ne der sene re la de fram sin inn stil ling. Å se Stor tinget i ar beid når noe først er be slut tet, bur de alle få an led ning til å opp le ve. Det er som en gi gan tisk tun nel bo rer med 169 diamant bor; helt ustop pe lig. Hvis du kom mer and re ste der og forven ter at ting skal skje raskt og det ikke skjer, blir jeg nok fort utål mo dig og på grensen til å føle frust ra sjon. Da jeg var di rek tør ved Retts me di sinsk in sti tutt fikk jeg et helt 3

6 UTPOSTENS DOBBELTTIME korps med med ar bei de re mot meg for di de ikke øns ket end rin ger. Kon flik te ne ved insti tut tet var det imid ler tid ikke jeg som skap te. Veg ge ne var gjen nom truk ket av kon flik ter før jeg kom. En ten måt te jeg ha brukt all ener gi på å opp nå re sul ta ter der, el ler fin ne meg noe mer for nuf tig å bru ke tid og kref ter på. Jeg valg te det sis te. UTPOSTEN: Sav ner du Stor tin get? Alt har sin tid. I bo ken Stortingsliv beskri ver jeg det te. Ti den med Dag finn Høybråten som hel se mi nis ter var den mest given de for meg per son lig, men også for SV, vil jeg tro. Da bi dro SV, sam men med re gjerin gen Bon de vik, til å be stem me hel se po litik ken i Norge. Bon de viks før s te mind retalls re gje ring var av hen gig av støt te i Stor tin get for å få sa ke ne gjen nom, og i helse sa ker var SV ofte med i det te fler tal let. Slik fikk vi blant an net ved tatt røy ke lo ven. Dag finn Høybråten og jeg stol te på hverand re og fikk i gang gode pro ses ser. Det som frust rer te meg mest var da SV var i regje ring. For ank rin gen var da ofte il lu sorisk; som å stå på en tog sta sjon og hop pe på to get i fart, uten en gang å vil le dra dit det skul le. Media er for lite opp tatt av de de mokra tis ke pro ses se ne som fak tisk fø rer fram til en be slut ning. Man har truk ket fram «SV på ple nen». Men det var ikke bare SV, men også po li ti ke re fra man ge and re par tier som var der. Be slut nin ger skal tas i Stortin get og ikke i re gje rin gen. Det kal les parla men ta ris me. Å dra til Loppa er det lureste jeg har gjort i hele min karriere. FOTO: OLAV GUNNAR BALLO UTPOSTEN: Du er fort satt ak tiv po li ti ker? Jeg er med lem av Ar bei der par ti et, men in gen ak tiv po li ti ker len ger. Det er vik tig å ikke blan de rol ler når man mø ter kommu ne sty ret i Lop pa som an svar lig lege for hel se tje nes te ne i kom mu nen. Alle po li tike re må kun ne ha den sam me til li ten til meg, uav hen gig av par ti til hø rig het. Når det kom mer til Ar bei der par ti et har Hel ga Pedersen og jeg vært mot po ler når det gjelder Finn marks lo ven, men i and re sa ker har det vært en for nøy el se å sam ar bei de med hen ne. Hen nes dat ter og min yng ste dat ter Oda går i sam me klas se på Lak ke gata sko le i Oslo, så vi har god kon takt, sier Olav Gunnar. Han blir ofte om talt som en ær lig per son og inn røm mer at det da kan være van skelig å være lo jal mot et par ti pro gram. Han vi ser til be hand lin gen av bio tek no lo gi loven i 2004, og sier at Meh met-sa ken var en av de mest frust re ren de sa ke ne han opplev de i Stor tin get. Media had de sterkt fokus på sa ken om seks år gam le Meh met Yil diz, som var al vor lig syk av blod sykdom men tallasemi. En frisk bror el ler søster med sam me vevs ty pe kun ne gi Meh met stam cel ler fra nav le strengs blod el ler ny ben marg som kun ne gjø re ham frisk, men den nød ven di ge ge ne tis ke tes tin gen av befruk te de egg var ulov lig i Norge. Sa ken skap te stor de batt mel lom de po litis ke par ti ene. Ar bei der par ti et kom med et for slag om å end re lo ven, men var av hengig av SVs stem mer for å få fler tall i Stor tinget. Olav Gun nar var hel se po li tisk tals person for SV og gikk imot for slaget. Han men te me dia ga en en si dig frem stil ling og mis tenk te at opp sty ret kom fra fag folk som øns ket lo ven end ret for å frem me sine egne in ter es ser, blant an net gjen nom forsk ning. Hans mot stand før te til sterkt press fra me dia og i eget par ti. Olav Gun nar end te opp med å fin ne en løs ning, som førte til at SV støt tet for slaget til Frp og Ap, men sør get for å opp ret te et ut valg som kun ne vur de re unn tak i sli ke sa ker. Det ster ke pres set gjor de også at Bal lo snud de, noe han se ne re ang ret sterkt på. Han har også ut talt at å snu i Meh met-sa ken var det han ang ret mest på i lø pet av sin po li tis ke kar rie re, for di han føl te at han svik tet sin egen mo ral ved å gjø re det. Doktorliv i Finnmark Et ter 12 år på Stor tin get re tur ner te han til Finn mark og til en stil ling som fast le ge. Å gå ut i all menn prak sis et ter et så langt opp hold må sies å være be und rings ver dig, men hva ten ker han selv om over gan gen? Folk gir oss så mye fra sin egen vir ke lig- 4

7 UTPOSTENS DOBBELTTIME het. Det er fag lig til freds stil len de å job be i en li ten kom mu ne. Jeg triv des godt i Alta, men det var vel dig mye å gjø re, pa sien ter per dag. Jeg kun ne sit te ut over kvelde ne og job be, og når jeg dro hjem had de jeg mer ugjort enn da jeg kom sam me morgen. I Lop pa har vi tid til å for dy pe oss i faget, og å la pa si en te ne få snak ke ut, på peker han. Han leg ger til: Mens jeg job bet i Alta var jeg på et møte i Lop pa kom mu ne som råd gi ven de over le ge for NAV i Finn mark. Hel se- og om sorgs le der i Lop pa spur te om vi had de noen ide er til hvor dan man skul le re krut te re le ger til Lop pa kom mu ne. Da tenk te jeg at jeg kun ne ten ke meg en slik stil ling selv. Paul Olav Røs bø had de ar beidet i kom mu nen tid li ge re som kom mu neover le ge. Hvis jeg tok kom mu ne over le gestil lin gen kun ne han ten ke seg en del tids- stil ling, og når det i til legg er tur nus le ge her, så er vi godt be man net. Å dra til Lop pa er det lu res te jeg har gjort i hele min kar riere. Jeg har ald ri hatt en jobb hvor jeg har triv des så godt! UTPOSTEN: Det sies at du opp le ver en stør re fag lig ut vik ling nå enn på len ge og at du har «tatt av» in nen for sam funns me di sinen? And re får vur de re om jeg har tatt av. Sam men med vår sy ke plei er ved le ge - sta sjo nen, Anne Merilä, skal jeg på dia betes kurs i Alta i juni. Da vil vi leg ge fram re sul ta ter fra egen kom mu ne. Vi bru ker NOKLUS og vil vise hvor dan tet te re oppføl ging av dia be tes pa si en te ne gir bed ring av mål ba re parametre, som HbA1c og protei nu ri. Det er så vidt jeg vet bare tre kommu ner i Finn mark som bru ker NOKLUS. Jeg opp le ver at dia be tes kon trol le ne blir langt bed re for pa si en te ne når vi sy ste ma tise rer un der sø kel se ne ut fra et stan dard opp sett, slik NOKLUS leg ger opp til. Vi gjør års kon trol ler ri me lig grun dig, med utgangs punkt i na sjo na le ret nings lin jer. Etter hvert hå per vi å kun ne stan dar di se re and re un der sø kel ser, som blod trykks kontrol ler, ko le ste ro l og opp føl ging av ast maog kolspasienter, for å ha nevnt noen eksemp ler. UTPOSTEN: Råd man nen i Lop pa har sagt at det er for skjell på le ger som bren ner for jobben sin og le ger som bren ner for kom munen. Hva ten ker du om det? Råd man nen har vært fram tids ret tet og lagt for hol de ne til ret te for oss. Vi har nå to fast le ger i til sam men 1,6 legeårsverksstillinger. Vi har fått kom mu ne sty ret med på å ved ta at vi kan ut vi de til opp til 2,6 le ge årsverk pluss tur nus le ge. Der med kan vi få til av vik ling av fe ri er, av spa se rin ger og permi sjo ner med de fast an sat te le ge ne, uten bruk av vi kar. Over tid spa rer kom mu nen både pen ger og frust ra sjo ner på det, og befolk nin gen får hele ti den møte le ger de kjen ner, og som kjen ner dem. Hel ge vak tene i Lop pa er en for nøy el se. Jeg får gjort unna pa pir ar bei det og kla rer å hånd te re et be gren set an tall hen ven del ser på en fag lig til freds stil len de måte. Vi har etab lert et fag lig sam ar beid med den nær mes te na bokom mu nen, Kvæn an gen, med fel les bakvakt ord ning for tur nus le ger og le ger med vei led nings plikt. Ord nin gen star ter et ter pla nen 1. ja nu ar 2018, men al le re de nå har vi en god dia log med kol le g ene i Kvæn - an gen om lege re krut te ring, til bes te for be folk nin gen i beg ge kom mu ner. Jeg mis li ker sy tin gen fra po li ti ker ne i Alta over mang len de sy ke hus tje nes ter. De har latt kra ve ne es ka le re til det ab sur de, uten selv å bi dra til nøk tern het i de bat ten, slik man bur de for ven te der som de var seg be visst det an sva ret de har for ikke å ville de sin egen be folk ning. Ny lig send te AMK ut am bu lan se bå ten fra Lop pa, med vår egen tur nus le ge, for å hjel pe en dår lig pa si ent i Ko mag fjord i Alta kom mu ne. På utro lig vis klar te Altas po li ti ke re også å få det te til å hand le om at pa si en ten had de fått mere hjelp med et sy ke hus i Alta, mens rea li te ten var at de selv skul le sør get for at Altas vaktha ven de lege var til gjen ge lig for be folk ningen i Ko mag fjord. De har jo som kom mu nepo li ti ke re an svar for pri mær hel se tje nes ten, som svik tet i Alta den ne da gen, men ikke for spe sia list hel se tje nes ten som de vir ker langt mere opp tatt av. Sva ret for Alta po li tiker ne sy nes å være sy ke hus helt uav hen gig av hvil ke spørs mål som blir stilt. Le gen som had de vakt hos oss var bor te fra Loppas be folk ning i fem ti mer for å følge pa si en ten fra Alta kom mu ne til Hammer fest sy ke hus. I kon tak ten med AMK et ter på sa jeg at de måt te be gyn ne å se på kar tet i om rå det. En flokk med Alta-po li tike re er så bren nen de opp tatt av ting de ikke har an svar for, at de glem mer å ta vare på sin egen be folk ning. Skrivende lege Olav Gun nar Bal lo er glad i å for mid le. De sis te sju åre ne har han skre vet rei se ar tik ler for lo kal avi sen Al ta pos ten. Han har pub lisert no vel ler i Psy kisk hel se og for ti den holder han på med et bok pro sjekt, en ro man fra norsk psy kia tri tid fes tet til 1979 med tit te len Gal skap. Det er en bok med gjen nom gå en de svart hu mor, for å bru ke hans egne ord. Det slår deg mer og mer at det ikke er pa si en te ne som er gale, men sam fun net rundt dem. I bo ken går det fra vondt til verre. Pa si en te ne må lide for de an sat tes au tori tæ re feil vur de rin ger, en slags Gjø ke re det på norsk, for tel ler han. Han har også over satt alle Pink Floyds teks ter og gitt dem ut i bok for mat sammen med pre sen ta sjo ner av hvert al bum. Han fikk ma nus i re tur fra for laget uåpnet. Der et ter tryk ket han bo ken selv i ti eks em pla rer (Fort sett å skin ne du sprø diamant Pink Floyd på norsk, eget for lag). Han be holdt in gen eks em pla rer selv. Skul le jeg en dag bli en be rømt for fatter, kom mer bo ken om Pink Floyd til å ha høy est ver di. De få som har den bør ta godt vare på den! In ter es sen for teks ter har han hjem mefra, fra en far som var norsk læ rer. Det kom godt med i norsk un der vis nin gen. Olav Gun nar min nes en epi so de fra 9. klas se på ung doms sko len, da ele ve ne skul le skri ve en lang tekst på ny norsk. Fa ren min så gjen nom min be sva rel se, ris tet på ho det, og ret tet den. Han bruk te å si at jeg had de et paulinsk språk. Jeg måt te skri ve kor te re set nin ger og ta ut unød vendi ge ord. «Gjør det let te re og les teks te ne Ole Gunnar har skrevet en bok om Kaja, for at Oda skal huske henne. 5

8 UTPOSTENS DOBBELTTIME høyt for deg selv», var be skje den han gav meg. Det har jeg fulgt si den. Ny norsk læ reren var for bløf fet over min feil frie be sva relse. Hun skjøn te nok sam men hen gen da jeg le ver te ny norsk stil num mer to, for uten hjelp fra min far var den langt fra feil fri. UTPOSTEN: Du le ser mye? Jeg le ser mye, men kan skje ikke så mye skjønn lit te ra tur. Jeg er litt som min far. Det blir vel dig mye sak pro sa. Le ser hver enes te dag. For eks em pel om pre si dent Trump. Hva er det med ham, som er blitt så klin kokos? Hvor dan er det mu lig? UTPOSTEN: Og du li ker å fo to gra fe re? Din datter Oda sier at du har så man ge fo to ap para ter, som hun må ryd de i. Ja, hun sier: «Pap pa du er så ma te ria listisk». Sik kert for di jeg har en fin bil og man ge fo to ap pa ra ter. Jeg kjøp te et dyrt ka me ra, og det er det lu res te jeg har gjort. Det had de jeg enorm gle de av. Dat te ren min, Kaja, var fan tas tisk god til å ta bil der. Hun var vel dig nøye og tok få bil der, men hun had de det ret te blik ket. Hun var svært nøye med pro por sjo ne ne, og at hvert bil de hun tok skul le ha en hen sikt, en form for bud skap. Dat te ren Kaja Bor de vich Bal lo tok sitt eget liv i en al der av 20 år, et ter å ha vært ut satt for en så kalt per son lig hets test fra scien to lo gi sek ten. Olav Gun nar har skrevet en bok om hen ne, for at Kajas søs ter Oda skal hus ke hen ne og vite hvem hun var. Bo ken har en per son lig ut trykks form, og Olav Gun nar har vært åpen om det som skjed de. Finn Skår de rud var briljant med Kaja. Da Kaja møt te Skår de rud før s te gang, var hun skep tisk for di han var psy kia ter. Jeg var der da han kom inn i rom met. Han ble stå en de ved dø ren og pre sen te re seg. Hun sa at hun ikke lik te psy kia te re for di hun ikke var gal. Han sa at han had de job bet gan ske mye med gale folk før, men nå jobbet han med pa si en ter som had de spi se forstyr rel ser. Vi fikk et nært for hold til Finn Skår de rud. Han sa at hun ikke had de spi sefor styr rel se da hun døde, men hun had de en sår bar het. Hvis man på ut spe ku lert vis, slik scien to lo ge ne gjor de, ut nyt ter den ne sår bar he ten, kan det få fa ta le føl ger, sier Olav Gun nar. Han for tel ler at han, et ter at Kaja døde, gikk og grub let i ka ta kom be ne un der Stortin get der hvor alle bi le ne står. På den tiden satt han i pre si dent ska pet, og han var godt kjent med sjå fø re ne. Han hus ker at en av sjå fø re ne kom for bi og sa: «Selv om din dat ters liv er slutt, så må ditt liv gå vi de re». Og han hus ker godt pres tens ord i be gravel sen til Kaja: «Li vet er ikke rett fer dig el ler urett fer dig. Li vet bare er». Li vet blir som det blir, så får man prø ve å gjø re det bes te ut av det, sier Olav Gun nar et ter tenk somt før han set ter seg i bi len for å kjø re til ba ke til Øks fjord i Lop pa, der leilig he ten og hel ge vak ten ven ter. Med utilslørt iro ni leg ger han til at det bare er forhol det til job ben som vil vare evig for ham, men vi skjøn ner at det som har vart lengst nett opp er for hol de ne han har til sine nærmes te: sin far, barn doms ven nen Erik, døtre ne Tine, Fri da, Kaja og Oda, sin tid li ge re kone Hei di Sø ren sen, venn og po li ti ker kolle ga Hel ga Pedersen og lege kol le ga Pøl le med fle re. Vik ti ge per so ner i for skjel li ge fa ser av li vet, som gir ham styr ke til å bære me nin ge ne uten på seg li vet ut. FOTO: OLAV GUNNAR BALLO 6

9 The Seven Dwarfs klimakterielle plager og b ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. KARI HILDE JUVKAM Spesialist i allmennmedisin, veileder i allmennmedisin, Grimstad Legesenter Klimakteriet er perioden før og etter menopause. Menopausen er en naturlig hendelse i en kvinnes aldringspro sess og er over gan gen fra ovu la sjon til anovulasjon. Hva er egentlig hetetokter/ vasomotoriske plager? He te tok ter opp le ves som epi so disk var mefø lel se og svet ting, men kropps tem pe ra turen er nor mal. Me ka nis men for he te tok ter er ukjent, men hy po ta la mus som er sen tral i tem pe ra tur re gu le ring re age rer mu lig på re du sert nivå av øst ro gen. Van li ge me kanis mer for var me tap tas i bruk, ar te rio venø se anastomoser åpnes og svet te opp står. Ved me no pau se er det prosent av kvin ner som opp le ver he te tok ter, 30 prosent ut talt. Gjen nom snitt lig va rer he te tokte ne i syv år, og et ter 10 år har fort satt 10 prosent he te tok ter. Pe ri oden sig na li se rer slut ten på en kvin nes men strua sjons syk lus og hen nes evne til å bli gra vid. I de be frukt nings dyk ti ge år svinger øst ro gen og pro ge ste ron gjen nom hver men strua sjons syk lus for å for be re de kvinnens kropp på men strua sjon, be frukt ning og gra vi di tet. Når ova ri e nes pri mær fol likler er opp brukt opp står anovulasjon og me no pau se. Hva skjer i klimakteriet? Anovulasjon gir re du sert pro duk sjon av pro tei net inhibin i granulosacellene og den ne ga ti ve feed back på FSH i hy po fy sen svek kes og FSH-kon sen tra sjo nen sti ger. Øst ra di ol er uend ret el ler økt. Øst ro gen - på virk ning uten ovu la sjon og pro duk sjon av pro ge ste ron med fø rer endometrieproliferasjon og økt blød ning samt kor te re syklus. Om trent en fjerdedel av alle kvin ner opp le ver få el ler in gen symp to mer i for bindel se med kli mak te ri et, mens and re opp lever uli ke pla ger som kan være fra mil de til ut tal te. Symp to mer på inn trådt klimakterie er fra vær av de må ned li ge men strua sjone ne, ofte et ter en pe ri ode med blød ningsfor styr rel ser. Et ter hvert kom mer he te - tok ter og hu mør sving nin ger, dår lig søvn, ledd og mus kel pla ger. Et ter år opp står tørrhet i skje den på grunn av uro ge ni tal slimhin ne at ro fi. Hvor dan hjel pe en kvin ne med begynnende og etablerte klimakterielle plager? Dys funk sjo nel le blød nin ger og ster ke he tetok ter gir be ty de lig re du sert livs kva li tet. Gi god, opp da tert og ba lan sert in for ma sjon om over gangs al de rens nor ma li tet, men til by behand ling for be ty de li ge pla ger. Ta en god anam ne se med fo kus på type og grad av plager og få over sikt over even tu el le kon tra indi ka sjo ner for hor mon be hand ling. Lag et skred der sydd be hand lings opp legg. De hormo nel le mid le ne brukt for kli mak te ri el le pla ger gir ikke pre ven sjons be skyt tel se, med unn tak av gestagenholdig spi ral. Hvor nyttige er blodprøver? Blod prø ver av fer ti li tets hor mo ner er of test unød ven dig for di kli nik ken er ty de lig, men kan av og til være nyt tig. Sva re ne må tol kes med for sik tig het. Tid lig i kli mak te ri et vil hor mon ana ly ser gi helt nor ma le ver di er el- BEGREPER KLIMAKTERIET: Overgang fra reproduktiv til ikke-reproduktiv fase, perioden før og etter menopausen MENOPAUSE: Tidspunktet for siste menstruasjonen: Gjennomsnitt 52,9 to år tidligere for røykere. Retrospektivt bedømt etter 12 måneders amenore TIDLIG OVERGANGSALDER: KLIMAKTERIUM PRAECOX: < 40 år BLØDNINGSMØNSTRE: menorragi, menometrorragi, amenore HRT/HT = hormon (replacement) therapy = klimakteriepille GESTAGENER Gestagener er et progesteronliknende stoff som hemmer østrogenindustert proliferasjon av endometriet. Det utvikles et sekretorisk eller pseudosekretorisk endometrium etter forutgående adekvat østrogenstimulering. Effekten på endometriet kan også være atrofi. Ved seponering fremkalles blødning i et sekretorisk endometrium. Flere ulike gestagener brukes som legemidler, alene eller i kombinasjon med østrogen. KILDE: NORSK LEGEMIDDELHÅNDBOK 8

10 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Basert på undervisning ved gynekologikurs på Primær Medisinsk Uke of Menopause ehandlingsmuligheter Itchy Bitchy Sweaty Sleepy Bloated Forgetful Psycho ler va ri e ren de øye blikks bil der. Det er mu lig at to sett med FSH/LH ana ly ser tatt med to må ne ders mel lom rom, og som beg ge vi ser kli mak te ri el le ver di er, kan bru kes som bekref tel se på at kli mak te ri et er inn trådt. Hor mo nel le for and rin ger post me no pau salt FSH, LH (FSH > LH). Sykliske østradiolverdier (pulserende) Hor mo nel le for and rin ger sent i kli mak te ri et FSH, LH (FSH > LH), østradiol, androgener uendret eller redusert. Behandling av blødningsforstyrrelser/ dysfunksjonelle vaginalblødninger Medroxyprogesteron (Provera ) 10 mg dag lig i da ger fra 16. dag i syk lus gjen tatt syk lisk de sam me da ge ne i tre må ne der et ter hver and re. Bed rer blødnings ryt me. El ler Noretisteronacetat/NETA (Primolut N ) 5 mg to ganger dag lig i da ger fra 16. syk lus dag gjen tatt de sam me da ge ne i tre må ne der et ter hver and re. Bed rer blød nings ryt me. Dis se skal all tid be hand les med syk lis ke ge sta ge ner og ikke øst ro gen pre pa ra ter. Det er vik tig å fan ge opp og til by be hand ling for plag som me blød nin ger. I til legg kan gis: Tranexamsyre (Cyklocapron ) som er en fibrinolysehemmer, må gis i til strekke lig dose to til tre tab let ter tre til fire gan ger dag lig i to til fire døgn. Blød ningsbe gren sen de. Jern til skudd ved jern man gel. NSAID, for eks em pel na prox en 1000 mg pr. døgn for delt på to do ser, in ter mit teren de. Er blød nings be gren sen de og er eg net ved sam ti dig dysmenore, der år saken er av klart. Gestagenholdig spi ral er ef fek tiv behand ling for blød nings for styr rel ser og levonorgestrel 20 mikrogram/24 ti mer (Mi re na ) har in di ka sjo nen me no ra gi. Hvem skal henvises til spesialist? Det er in di sert med hen vis ning der det er tvil om år sa ken til blød nings for styr rel sen, ved svært ri ke li ge el ler smer te ful le blødnin ger. Hen vis også hvis det pal pe res be tyde lig for stør ret ute rus og især raskt voksen de el ler ved mis tan ke om tu mor i ad neks el ler bek ken. Der som kvin nen har re la ti ve kon tra in di ka sjo ner for hor mon behand ling, ved mang len de ef fekt av behand ling el ler det opp står kom pli ka sjo ner un der be hand lin gen bør spe sia list kon sulte res. Ved lang va ri ge anemiserende blødnin ger er det rik tig å vur de re kir ur gisk behand ling. Me ka nis ke år sa ker til pe ri - me no pau sa le blød nings for styr rel ser kan være cer vix- el ler endometriepolypper og 9

11 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER myo mer, spe si elt submukøse. Ak tuell kirur gisk be hand ling er transcervical endometriedestruksjon (TED) el ler reseksjon (TCER), po lyppeks tir pa sjon, myom ek to mi og i sis te in stans hys te rek to mi. Behandling av hetetokter og eventuelle tilleggsplager He te tok ter be hand les med øst ro gen pre para ter i se kvens kom bi na sjon med ge sta gen som endometriebeskyttelse hos kvin ner med ute rus i be hold, se fi gur 1. He te tok ter ett år et ter me no pau se hos kvin ner med ute rus i be hold kan be hand les med øst rogen i fast kom bi na sjon med ge sta gen, da vil kvin nen unn gå de må ned li ge blød ninge ne i lø pet av tre til fire må ne der, se fi gur 2. Til hysterektomerte kan gis rene øst rogen pre pa ra ter, se fi gur 3. Finn den type pre pa rat som pas ser best for den en kel te kvin ne. Ved å føl ge opp med kon trol ler kan man fin ne la vest mu lig ef fek tiv dose av klimakteriepillen og fin ne det op ti ma le tidspunkt for å av slut te be hand lin gen. Den Symptom Hetetokter/vasomotoriske plager og intakt uterus Hetetokter/vasomotoriske plager og intakt uterus et til to år etter menopause Hetetokter og vasomotoriske plager hos hystrektomerte Urogenital atrofi FIGUR 4. Behandingsalternativer. før s te kon trol len kan være tre må ne der et ter opp start, der et ter år lig med sam ta le og blod trykks må ling. Cy to lo gisk prø ve og mam mo gra fi tas et ter masseundersøkelsesprogrammene. Til streb kor tes te mu lig be hand lings tid og av slut ning in nen fem år. Det kan være hen sikts mes sig med gradvis ned trap ping. Trans der mal be hand ling kan ha for de ler frem for per oral. Behandlingsalternativ HRT peroralt sekvens, kombinasjonsplaster sekvens Østradiol peroralt/plaster i kombinasjon med syklisk gestagen peroralt eller gestagen livmorinnlegg HRT i fast kombinasjon Østradiol peroralt plaster i kombinasjon med gestagen livmorinnlegg Østradiol peroralt plaster i kombinasjon med gestagen Tibolon Østradiol peroralt østrogenplaster Vaginal applikasjon østriol eller østradiol Unntaksvis østriol peroralt Endometriebeskyttelse Hos kvin ner med in takt ute rus, vil rent øst ro gen øke ri si ko for en do me trie can cer åtte til ti gan ger. Der for må øst ro gen behand ling all tid føl ges av ge sta gen. Ge stagen og øst ro gen er til gjen ge lig som kombi na sjons pre pa ra ter, se fi gur 1 og 2. En in ne- lig gen de gestagenspiral dek ker be ho vet for endometriebeskyttelse og en kan da gi FIGUR 1. Gestagen og østrogen i sekvens til kvinner med uterus intakt. Progesteroner og østrogener sekvens Noretisteron og østrogen Novofem Trisekvens Sequidot plaster Gir mentruasjonsliknende blødning FIGUR 2. Gestagen og østrogen i fast kombinasjon til kvinner med intakt uterus (ett år etter menopause). Noretisteron og østradiol FIGUR 3. Rene østrogenpreparater i tillegg til gestagen (pr. oralt/gestagenspiral) eller til hysterektomerte. Estradot plaster (to plaster pr uke) Progynova tbl Medroxyprogesteron og østrogen Tibolon Activelle Indivina Livial Cliovelle Estalis plaster Eviana Skal ikke gi mentruasjonsblødning Estring vaginalinnlegg (skiftes hver 3. måned) En pasienthistorie plager knyttet til klimakteriet 46 år gam mel kvin ne, skilt, to barn, ny fast part ner. Hun kom til kon sul ta sjon på grunn av langvarige og kraftige menstruasjonsblødninger og følte det knapt var pause mellom blødningene. Hun var slapp og hadde lite overskudd. Gynekologisk undersøkelse avdekket antevertert, lett myomatøst forstørret uterus, ellers normale funn LABORATORIERESULTATER: Hemo glo bin 10 g/dl, fer ri tin 3 mcg/l. REFLEKSJONER OG BEHANDLING Hemoglo bin, eventuelt ferri tin bør tas ved kraftige menstruasjonsblødninger og i til legg TSH med tan ke på stoff skif tet. FSH /LH /østradiol måling er sjelden nyttige. Ha lav ters kel for å ta gravitest i uri nen, også i denne aldersgruppen. Av be hand ling fikk hun: Medoxyprogesteron 10 mg daglig i dager fra 16. dag i syk lus gjen tatt tre må ne der et ter hverandre. Tranexamsyre to tre tabletter tre til fire gan ger dag lig ved start av ster ke blød nin ger og i tre til fire døgn. Jerntilskudd. HUSK Blødningsfor styrrelser behandles med gestagen ikke østrogen. Anovulasjon gir pro gesteronmangel og manglende modning av endometriet, samtidig som østrogennivå er uendret eller høyt. Østrogen stimulerer proliferasjon av endometriet og gir økte blødninger. Hun kom tilbake fire måneder senere. Behandlin gen har hatt mo de rat og ikke helt til freds stillende effekt. REFLEKSJONER OG BEHANDLING Det er nær liggende å vurdere henvisning til gynekologisk poliklinikk for vurdering og be hand ling. Men en gestagenholdig spi ral kan være et godt al ter na tiv for å re du se re blød nings meng de. Hun fikk satt inn en gestagenholdig spiral. Initialt opplevde hun avtagende, uregelmessige blødning med akseptabel mengde i to år. Deretter kraftige og helt uregelmessige blød nin ger i to må ne der og i til legg let te 10

12 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER rent øst ro gen, per oralt el ler trans der malt, se fi gur 3 og 4. Dif fe ren si al dia gno ser ved he te tok ter og/el ler amenore er se kun dær amenore ved hypo -el ler hy per ty re ose, hy per pro lak ti ne mi, anoreksi og gra vi di tet. Kar si noid syn drom, feokromocytom og me di ka men ter kan gi flush ing. Ikke-hormonell behandling av hetetokter og eventuelt humørsvingninger Noen har kon tra in di ka sjo ner for hor mo ner el ler har øns ke om hor mon fri be hand ling. Klonidin tab lett 25 mikrogram, én til tre tab let ter to gan ger dag lig. Øker svette ters kel og re du se rer hyp pig het og inten si tet av he te tok ter. Gabapentin 300 mg er prøvd ut i mind re stu di er med god ef fekt på he te tok ter. Do sering én kap sel inntil tre ganger dag lig. «Start lavt og gå lang somt» av hen syn til bi virk nin ger. An ti de pres si ve mid ler SNRI (venlafaxin 75 mg dag lig) har i stu di er vist ef fekt bed re enn klonidin. SSRI (hvor av ecitalopam er best do ku men tert) kan også bru kes. «Start lavt og gå lang somt» av hen syn til bi virk nin ger. Grun net mu lig in ter ak sjon skal fluoksetin og paroksetin ikke gis til kvin ner som bru ker tamoksifen for can cer mam mae. Hor mo ner fra plan te- og soya eks trakter mang ler god do ku men ta sjon, men er sann syn lig bed re enn pla ce bo. Do kumen ta sjon på do ser, lang tids ef fek ter og in ter ak sjo ner mang ler. Aku punk tur, yoga og fy sisk tre ning mang ler god do ku men ta sjon på he te tokter. Noen små stu di er vi ser ef fekt. Cimicifuga racemosa, rot stokk av klase- ormdrue, re gist rert som Remifemin, er et øst ro gen fritt plan te ba sert le ge mid del som har util strek ke lig do ku men ta sjon, men vi ser ef fekt på he te tok ter i små studi er. Sel ges uten re sept fra apo tek. Hvem skal ikke har hor mo ner? Aktiv eller tid li ge re can cer mammae Tid li ge re trom bo em bo lisk syk dom Otosklerose hvis for ver ring un der svan- Al vor lig le ver funk sjons for styr rel se el ler Øst ro gen av hen gi ge tumores el ler uav- Kjen te koa gu la sjons de fek ter Ube hand let hy per ten sjon ger skap ak tiv le ver syk dom. klart va gi nal blød ning Hjer te/kar syk dom med høye fosfolipidantistoffer Porfyria cutanea tar da SLE (Sy ste misk Lu pus Erytematosus) Hvem skal vi vur de re nøye? En do me trio se/myo mer re pre sen te rer en rela tiv kon tra in di ka sjon. Ved tid li ge re endometriecancer skal det kon fe re res med gy neko log/on ko log. Tid li ge re cervixcancer er ikke kon tra in di ka sjon, hel ler ikke brystkreft i fa mi li en. Ved mo de rat le ver funksjons for styr rel se an be fa les trans der mal appli ka sjon. Røy king er ikke kon tra in di ka sjon, men trans der mal ap pli ka sjon fore trek kes, det sam me til kvin ner med BMI over 30. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX he te tok ter. Det har nå gått nes ten tre år. Hun in sis ter te på blod prø ver, som ble tatt. Follikelstimulerende hor mon (FSH) var 12,6 U/l. NORMALVERDIER: follikelfase: 2,8-11,3 IE, midtsyklisk topp: 5,8-21,0 IE/l, lutealfase: 1,2-9,0 IE/l, klimakteriet: 21,7-153 IE/l. Østradiol var 320. NORMALVERDIER: Preklimakteriell i follikkelfase: nmol/l, lutealfase: nmol/l) Det vil si normale sykliske verdier. Gynekologisk undersøkelse avdekket en lett myomatøst forstørret uterus (fortsatt). Spiraltrå de ne kun ne ikke sees. Hun ble hen vist til gynekolog. Ultralyd bekreftet at gestagenspiralen var kvit tert og re gel mes sig, smalt, ikke proliferert endometrium. REFLEKSJONER Etter en grundig samtale med pasienten og god informasjon valgte hun et østrogen/ gestagen sekvens plaster. Dette hadde god effekt på hetetokter, og blødningene ble regelmessige, men kraftige i en periode. Hun føl te seg slapp og trett og så kom hetetoktene virkelig! Hun kom til ba ke og var da kraf tig lei av menstruasjonsblødninger og hetetokter. Laboriatorieverdier : FSH 78 U/l og Øst ra di ol 70 nmol/l,klimakterielle verdier. Hemoglobin 12g/dl, Fer ri tin 4 mcg/l. HUSK Når det er både blød nin ger og he te tok ter, må en behandle med kombinasjon av østrogen og gestagen. Ved inneliggende gestagenholdig spiral kan rent østrogenplaster /tabletter (uten gestagentillegg) gis for he te tok ter. Hormonanalyser gir øyeblikksbilde og kan ikke være grunnlag for beslutninger. REFLEKSJONER OG BEHANDLING Kraftige og uforutsigbare menstruasjons blødninger er slitsomt i lengden. Mange holder ut urimelig lenge. Skånsom kirurgi kan være aktuelt. Hos denne pasienten ble jernmangelanemi korrigert. Syklisk østrogen/gestagen behandling ble byttet ut med lavdosert kontinuerlig østrogen/ gestagen. Det te gav små blød nin ger i et par måneder. Deretter ble hun blødningsfri. Etter to år kunne behandlingen seponeres uten be svær. Pa si en ten kom igjen fire år se ne re. Hun var da pla get med va gi nal svie, tørr het, kløe, dyspareuni. Ved gy nekologisk undersøkelse fant en begynnende slimhinneatrofi i vulva og vagina. REFLEKSJONER OG BEHANDLING Urogenitalt østrogenmangelsyndrom oppstår like etter menopause, men gir ofte symptomer først et ter noen år. Hun fikk nå be hand ling med lokal østradiol som hun kunne kontinuere etter ønske. HUSK Urogenital østrogenmangelsyndrom skal behandles med lav dosert lokal østrogen. 11

13 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Urogenitalt østrogenmangelsyndrom Opp står like et ter me no pau se, men gir ofte symp to mer først noen år et ter. År sa ken er bort fall av øst ro gen, gly ko gen, lactobaciller og øken de ph (>5). Vaginalslimhinnen in va de res av «frem me de» bak te ri er som E. coli og strep to kok ker. Symp to mer kan være urin veis in fek sjoner, urin in kon ti nens, ge ni tal pro laps, og va gi na le symp to mer som svie, tørr het, kløe, ut flod, blød ning og dyspareuni. Pla ge ne be hand les med lo kal østriol (Ov es te rin, vagitorier og krem), uten resept el ler lo kal øst ra di ol (Vagifem vaginaltablett), på re sept. Ved uro ge ni talt østrogenmangelsyndrom bru kes lav do sert øst ro gen lo kalt. En do me tri et sti mu le res lite, el ler ikke, og endometriebeskyttelse er der for ikke nød ven dig. Av ikke-hor mo nell symp tom lind ren de be hand ling kan polykarbofil-fuk tig hetsgel tre gan ger pr. uke prø ves. Hvil ken ri si ko er det å bru ke hormonbehandling for å lindre plager i overgangsalderen? Det er fort satt mye uav klart ved rø ren de lang tids bi virk nin ger av øst ro gen be handling kom bi nert med ge sta ge ner for klimak te ri el le pla ger. Women s Health Initia tive (WHI-stu di en) og HERS-stu di en i 1998 og føl gen de år gav ny kunn skap om hor mon be hand ling av kli mak te ri el le plager og end ret hold ning, ters kel og in di kasjo ner for be hand ling. Tid li ge re var det slik at hor mo ner skul le «hjel pe på alt». Forsk nings re sul ta te ne gav mu lig het til bed re å de fi ne re po si ti ve og ne ga ti ve ef fekter av hor mo ne ne og be hand lin gen ble tryg ge re. Ge vinst av hor mon be hand ling ble opp sum mert til å være symp tom lindring av he te tok ter, svet te by ger, bed ret natte søvn og bed ret uro ge ni tal at ro fi. Ri si ko for os teo po ro se frak tur ble re du sert, li ke så ri si ko for ko lo rek tal can cer. To talt har kvin ner som bru ker hor mon be hand ling sam me mor ta li tet som ikke-bru ke re. Hormon be hand ling gir en li ten økt ri si ko for trom bo em bo lisk syk dom især det før s te året av be hand lin gen, ri si ko for bryst kreft fra fem års be hand ling, men ikke økt døde lig het. Det er noe økt ri si ko for ischemisk hjer te syk dom især hvis be hand lingen igang set tes i høy al der (post meno- pausalt) og noe økt ri si ko for hjer ne slag. Det er dob let ri si ko for gal le blæ re syk dom som cholelitiasis og cholecystitt. Hor monte ra pi skal ikke bru kes som fore byg gen de be hand ling for kro nisk syk dom, hver ken hjer te syk dom, os teo po ro se el ler de mens. Kuns ten blir å fo ku se re på de kvin ne ne som er pla get, som øns ker og som kan ha hor mon be hand ling, og be hand le dem korrekt. Takk til spe sia list i all menn me di sin Eli sa beth Juv kam, spe sia list i all menn me di sin, dr.med. Har ald Rei so og over le ge i gy ne ko lo gi Vil de Ras dal Leh land for ver di ful le inn spill. REFERANSER 1. Norsk gy ne ko lo gisk for e ning. Vei le der i gy ne kolo gi. Kli mak te ri et. Sist re vi dert 2015.legeforeningen.no 2. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A, Lee J. Long-term hor mone ther a py for pe ri me nopau sal and post me no pau sal wo men. Coch ra ne Da ta ba se of Sys tem at ic Reviews 2017, Is sue 1. Art. No.: CD The Coch ra ne Li brary 3. Wri ting Group for the Wo men s Health Ini tia ti ve Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post me no pau sal wo men: prin ci pal results from the Women s Health Ini tiati ve ran dom ized con trolled tri al. JAMA. 2002; 288: PubMed 4. Nel son HD, Ve sco KK, Ha ney E, et al. Nonhormonal ther a pies for menopausal hot fla shes. Sys temat ic re view and meta-anal y sis. JAMA 2006; 295: pmid: PubMed 5. Liu B, Beral V, Balkwill A et al. Gallbladder dis ease and use of trans der mal ver sus oral hor mone replace ment ther a py in post me no pau sal wo men: pro spec tive cohort study. BMJ 2008; 337: a386. PubMed. OPPSUMMERING Klimakte riet er en normal tilstand, men de som opplever uttalte plager bør tilbys behandling. Indivi dualiser behandlin gen og gi god informasjon til kvinnene. Blødningsfor styrrelser behandles med sykliske gestagener som regulerer blødningsrytme eller en gestagenspiral. Tranexamsyre begrenser blødningsmengde. Jernsubstitusjon er aktuelt ved jernmangel. Hetetok ter og andre plager behandles med østrogentilskudd. Husk endometriebeskyttelse til de som har ute rus i be hold. Pe ri menopausale og postmenopausale plager behandles med forskjellige medikamentkombinasjoner. Urogeni tale plager behand les med lokale midler. Det finnes østrogenfrie alter nativer. Blodprøver har begrenset verdi. Velg lavest effektive dose hormoner og kortest mulig behandlingstid. 12

14 En god akuttmedisinsk k samarbeid mellom helse JAN MAGNE LINNSUND Seni orråd giver, Avde ling allmenn helse tjenes ter, Hel sedirek tora tet Den akuttmedisinske beredskap er en grunnmur i landets helsetje nes te og skal gi trygg het for akutt hel se hjelp til alle i hele lan det når du tren ger det. Kva li tet og nær het til akutt funk sjo ner er vik tig for å etablere trygghet og forutsigbarhet når hjelpen haster. I Norge håndteres det alt ve sent lig ste av akut te ska der og syk dom mer på en god måte, men det er likevel store geografiske forskjeller i befolkningens tilbud, og det er behov for en kvalitetsheving i hele den akuttmedisinske kjede. Akutt ut val get som ble opp nevnt av re gjerin gen Stoltenberg i ok to ber 2013 fikk i sitt man dat en opp ga ve om å be skri ve et hel hetlig sy stem som skal iva re ta be folk nin gens be hov for trygg het ved akutt syk dom og ska de. Akutt ut val gets NOU 2015:17 Først og fremst ble over le vert 4. de sem ber Akutt ut val get skri ver i sin rap port at Norge med sine lan ge av stan der, spred te bo set ting og kli ma tis ke ut ford rin ger, er et ut ford ren de land å dri ve akutt me di sins ke tje nes ter i. Det vi ses til at uli ke re gje rin ger gjen nom fle re år har ut trykt en mål set ting om at alle inn byg ge re skal ha til gang til like ver di ge hel se tje nes ter av god kva li tet, uav hen gig av kjønn, al der, funk sjons ni vå, bo sted og so si al til hø rig het. Men det er i liten grad ope ra sjo na li sert hva li ke ver dig tilgang til tje nes ter in ne bæ rer. Ut val get vis te til at de lin gen av an sva ret for akutt me disins ke tje nes ter mel lom to for valt nings - ni vå er ska per ut ford rin ger. Be slut ningspro ses se ne i kom mu ner og hel se fo re tak er ofte lite ko or di nert. Det er en sær skilt utford ring at hel se fo re tak og kom mu ner har en ten dens til sam ti dig å sen tra li se re sine akutt il bud. Leng re rei se tid el ler av stand til hel se til bud har en ten dens til å ge ne re re mind re et ter spør sel et ter tje nes ter og det te gjel der også ved akutt syk dom. Lang rei sevei til le ge vakt fø rer for eks em pel til fær re hen ven del ser og kon sul ta sjo ner. Ri si ko en for å dø et ter trau mer er stør re i tynt be folke de om rå der. Ut val get lan ser te man ge kon kre te til tak for å øke ka pa si tet, kom petan se og kva li tet i akutt kje den. Akutt il budet i kom mu ner og hel se fo re tak og sam arbei det mel lom dis se må styr kes. I til legg må en også in vol ve re fri vil lig og si vil sektor. I re gje rin gens for slag til stats bud sjett for 2017 er det et eget ka pit tel som om hand ler opp føl gin gen av Akutt ut val gets rap port, men det er fra re gje ring og de par te ment beslut tet at ut red nin gen ikke vil føl ges opp med en egen stor tings mel ding. I sin NOU frem met Akutt ut val get to talt 117 uli ke for slag for delt på ni ka pit ler. Kapit let med flest for slag, to talt 30, er ka pit let om øye blik ke lig hjelp i kom mu ne ne. Neden un der be skri ves de vik tig ste for slage ne for noen av om rå de ne. Ambulansetjenesten Man ge ste der skjer det en sam ti dig sen trali se ring av am bu lan se, le ge vakt og akuttfunk sjo ner i sy ke hus. Am bu lan se tje nesten blir i øken de grad sendt ut for å gjø re vur de rin ger av pa si en tens be hov for hel sehjelp. Ut val get fore slo en økt dif fe ren siering av am bu lan se tje nes ten. Noen am bu- lan ser bør få en for ster ket me di sinsk kompe tan se og and re am bu lan ser i sen tra le strøk kan be man nes ut fra at de i ho ved sak skal kun ne til by rene trans port opp drag. Noen av de vik tig ste for slage ne for am bulan se tje nes ten er at he vet kom pe tan se kan bi dra til nye for mer for sam ar beid med pri mær hel se tje nes ten, ba che lor ut danning an be fa les og sam ar beids pro sjek ter der am bu lan se per so nell in vol ve res i primær hel se tje nes ten bør set tes i gang og eva lu e res. Legevakt Akutt ut val get fore slår en bredt for ank ret akutt me di sinsk be red skap i kom mu ne ne, der le ge vakt må være det sen tra le ele mentet. Ut val get slo fast at kom mu ne ne har et stort an svar for den akutt me di sins ke bered ska pen uten for sy ke hus. Kom mu ne legen er me di sinsk fag lig råd gi ver i kom munen og har et sær skilt an svar for hel se- mes sig be red skap i til fel le kri ser og ka tastro fer. Fast le ger har an svar for å yte øyeblik ke lig hjelp til inn byg ger ne på sin lis te i åp nings ti den og har plikt til å del ta i le gevakt. Le ge vakt er en sær lig vik tig del av den all men ne hel se be red ska pen i kom mune ne. Akutt ut val get hev det li ke vel at le ge vakt er i ferd med å bli en svak tje nes te i den akutt me di sins ke kje den. Legevakttjenesten har ut ford rin ger med re krut te ring og be man ning. Sy ke be søk og ut ryk nin ger utfø res i mind re grad enn øns ke lig. Det finnes lite do ku men ta sjon på at ut vik lin gen mot stør re legevaktsdistrikt og in ter kommu nalt le ge vakt sam ar beid har økt kva li teten i tje nes ten. Én lege på vakt, ned leg gel se av le ge vakt sta sjo ner og lang rei se tid til lege vakt er blitt en rea li tet for man ge inn- 14

15 jede krever utstrakt foretak og kommune REISETID TIL LEGEVAKT byg ge re. Med lang rei se tid til le ge vakt går bru ken ned. Ned gan gen i bru ken av le gevakt gjel der tids kri tis ke, mu lig livs tru en de til stan der (røde re spon ser) i nes ten sam me grad som mind re tids kri tis ke til stan der (gule og grøn ne re spon ser). Den re vi der te akutt me di sin for skrif ten fra 2015 har satt krav til kom pe tan se og nye or ga ni sa to riske krav til til bu det. Små dis trikts kom muner med lan ge av stan der kan ha ut ford ringer med å føl ge opp for skrif tens nye kom pe tan se krav. HOD har gitt Hel se di rek to ra tet et oppdrag om å føl ge med på i hvil ken grad bestem mel se ne i akutt me di sin for skrif ten etter le ves. De par te men tet har bedt di rek- to ra tet om å ut ar bei de en tall mes sig oversikt over kom pe tan se- og per so nell ut viklin gen i le ge vakt tje nes ten fra og be skri ve hvil ke pro ses ser/til tak kom mune ne har iverk satt for å opp fyl le for skriftens krav til kom pe tan se. Det te opp dra get skal be sva res in nen 31. ja nu ar 2018 og i den ne for bin del se er både Na sjo nalt kompe tan se sen ter for le ge vakt me di sin (Nklm) og Na sjo nalt sen ter for dis trikts me di sin (NSDM) en ga sjert og skal ut ar bei de rappor ter ut fra spør re un der sø kel ser som er sendt til alle le ge vak ter og kom mu ner i mars og ap ril i år. Le ge vakt tje nes ten må di men sjo ne res og be man nes bed re et ter inn byg ger nes og pasi en te nes be hov for en til gjen ge lig tje neste. Akutt ut val get men te at fast lønn for legevaktleger må bru kes hyp pi ge re og på leng re sikt bli ho ved av løn nin gen. Det te vil også kun ne styr ke kom mu nens sty ringsmu lig he ter. Fast le ge ord nin gen og le ge vakt tje nes ten er beg ge kom mu na le an svars om rå der som må sees i sam men heng. Ut val get var av den kla re opp fat ning at man ikke vil kla re å ut vik le en god og sta bil le ge vakt tje nes te uten en god og sta bil fast le ge tje nes te. Le gevakt er en vik tig del av all menn me di si nen, og fast le ge ne er best skik ket til å iva re ta lege vakt ar bei det på grunn av sin bred dekom pe tan se, kon ti nui tet og inn sikt i lo kale for hold. Ned gan gen i fast le ge nes del- ta kel se i le ge vakt som har på gått over fle re år, er der for uhel dig. Ut val get men te at det må være et sen tralt mål i ut vik lin gen av fram ti dens le ge vakt å øke fast le gers del takel se i legevaktsarbeid. Kom mu ne ne må i stør re grad leg ge til ret te for at legevaktsarbeidet kan plan leg ges og inn gå i re gu lert ar beids tid og i en for ut sig bar vakt- og tjenes te plan. Bed re be man ning og bre de re fag lig støt te gjen nom bakvaktordninger er vik tig for fram ti dig re krut te ring. Sam ti dig må det la ges øko no mis ke og or ga ni sa to riske ord nin ger som iva re tar de min ste kommu ne nes be hov, slik at kva li te ten kan bli lik over hele lan det. De fleste har kort reisetid median reisetid for landet som helhet er 22 minutter. Noen har svært lang reisetid inntil 131 minutter reisetid til legevakt. 97 kommuner har gjennomsnittlig reisetid på mer enn 40 minutter. 5,4 pst. av befolkningen eller innbyggere bor i disse kommunene. KILDE: NKLM Forpliktende samarbeid mellom kommuner og helseforetak Det er i dag en stor ut ford ring man ge steder å få til et godt sam ar beid mel lom kommu ner og hel se fo re tak når det gjel der utvik ling og di men sjo ne ring av det akutt - me di sins ke til bu det. Ver ken kom mu ne eller fore tak må ha an led ning til å end re sitt til bud uten at det skjer i sam ar beid, i dia log og med til slut ning fra den and re part. For å få det te til men te Akuttutvalget at det må ut ar bei des fel les pla ner som om hand ler både me di sinsk nød mel de tje nes te, am bulan se tje nes te og kom mu ne nes ø-hjelptjeneste, le ge vakt og and re døgn ba ser te tilbud ret tet mot akutt syk dom. Et ter ut - val gets opp fat ning kan det te best gjø res gjen nom å vi de re ut vik le og re vi ta li se re den lov på lag te tje nes te av ta le 11 om omfor en te be red skaps pla ner og pla ner for den akutt me di sins ke kje den. Tje nes te av ta le 11 om fat ter sam ar beid om om for en te be red skaps pla ner og om pla ner for den akutt me di sins ke kje de, og det skal ned fel les en av ta le mel lom kommu ne og hel se fo re tak hvor ett av un derpunk te ne ly der: Par te ne plik ter å sam ar bei de om ut vik ling av de akutt me di sins ke tje nes te ne slik at tilbu det blir hel het lig, til gjen ge lig og av god kva li tet, uav hen gig av bo sted. I en un der sø kel se fra 2014 vir ket det som om den ne av ta len var en av dem som ble la vest pri ori tert av samt li ge inn gåt te tjenes te pla ner. Sam hand lings pla ne ne må in ne hol de ett punkt om fel les plan leg ging mel lom kommu ner og hel se fo re tak som skal være forplik ten de for de akutt me di sins ke tje nes ter uten for sy ke hus. Sam hand lings av ta le ne må set te krav om å etab le re fas te ut valg/møter mel lom hel se fo re tak og kom mu ner om ut vik lin gen og even tu el le end rin ger av det akutt me di sins ke til bu det. Alle kom mu ner og fore tak må gjen nom fø re jevn li ge ri si koog sår bar hets ana ly ser. Akutt ut val get gikk så langt at de også fore slo at krav om at en sam ord net pro sess med fel les akutt me di- 15

16 AKUTTMEDISINSK KJEDE sins ke pla ner må for skrifts fes tes i en fram tidig re vi dert akutt me di sin for skrift. Det pre hos pi ta le rom ut vi des ved at mer av pa si ent ut red ning og be hand ling skjer uten for sy ke hus. Et vik tig mål er å ut vik le et godt fun ge ren de sam vir ke av akutt medi sins ke tje nes ter uten for sy ke hus. Ut valget me nte at det best kan skje ved at kommu ner og hel se fo re tak inn går et nær me re sam ar beid og ut vik ler en fel les are na for fram ti dig plan leg ging av tje nes tens ressurs bruk, di men sjo ne ring og lo ka li se ring. Statens helsetilsyn/fyl kes man nen bør også kun ne gjen nom fø re til syn med samhand lin gen rundt tje nes te av ta le 11 mellom kom mu ner og hel se fo re tak om akuttme di sins ke tje nes ter. ILLUSTRASJON: TOR KVARV NFK Stra te gi for å red de liv samtrening er viktig Når mi nut ter er av gjø ren de for om pa si enten over le ver, er det vik tig å mo bi li se re de res sur ser som er rundt pa si en ten når sykdom inn tref fer. Vars ling, etab le ring av frie luft vei er, hjer te- og lun ge red ning, bruk av hjer te star ter og stan sing av ytre blød ninger er før s te hjelps til tak som alle i prin sippet kan mest re. Det er stor vil je i be folk ningen til å star te før s te hjelp ved syk dom og ska de, men un der sø kel ser vi ser også at førs te hjelps kunn ska pen i be folk nin gen er man gel full. Akutt ut val get fore slo at det ut ar bei des en na sjo nal før s te hjelps stra te gi med mot to et «Et pro gram for livs lang læ ring». Det er derfor gle de lig å re gist re re at star ten for en slik dug nad gikk av sta be len på Ut stein klos ter i feb ruar i år. Akutt ut val get men te at kunnskap om før s te hjelp er så vik tig at det må tas inn i for skrift om ram me pla ne ne for læ rerut dan nin ge ne. Bed re før s te hjelps opp læ ring kan skje i bar ne ha ger, i id ret ten, i fø rer kortopp læ rin gen, i før s te gangs tje nes ten, i arbeids li vet og hos spe si el le mål grup per slik som eld re og inn vand re re. Ut plas se ring og re gist re ring av hjer te star te re er også et viktig til tak og et na sjo nalt hjer te star ter re gister er nå un der ut ar bei del se. Frivillig sektor og frivillige i akuttmedisinsk beredskap I akutt me di sin for skrif ten fra 2015 gis helse fo re ta ke ne og kom mu ne ne mu lig het til å inn gå av ta ler med blant an net de fri vil lige red nings or ga ni sa sjo ne ne som en ressurs i akutt be red ska pen. Akutt ut val get men te at det må ut ar bei des en ty de lig frivil lig hets po li tikk med tan ke på hel se bered skap med ret nings lin jer for di men sjone ring og or ga ni se ring av hel se be red skap ved sto re ar ran ge men ter. Akutt me di sin for skrif ten åp ner for bruk av akutt hjel per i 5, men akutt hjel pe re må ikke kom me i ste det for et godt ut bygd le ge vakt- og am bu lan se til bud, men som et til legg i om rå der der re spons ti der kan være sår ba re. Akutt ut val get fore slo der for at det bør set tes ned et bredt sam men satt ut valg for å ut re de akutt hjel pe res funk sjo ner vide re. Akutt me di sin for skrif tens 4 stil ler krav Livslang læring Nasjonal strategi for opplæring av befolkningen i førstehjelp ILLUSTRASJON: KAROLINE STADHEIM HALVORSEN Barn i barnehage Skoleelever Innvandrere Foreldre Eldre Livsløpet Yrkesaktive 16

17 AKUTTMEDISINSK KJEDE Samtrening på tvers av nivåene er viktig. til at virk som he ter som yter akutt me disins ke tje nes ter skal sik re at per so nel let som ut fø rer tje nes te ne får nød ven dig opplæ ring og tre ning i å ut fø re egne ar beidsopp ga ver og tre ning i sam hand ling og sam ar beid mel lom alle led de ne i den akutt me di sins ke kje den. Den vik tig ste grunn til å inn fø re tre ning i sam tre ning er å bed re pa si ent sik ker heten. 47 prosent av le ge vak te ne had de in gen form for sam tre ning i 2015 og 32 prosent had de i lø pet av året én sam tre ning. Legeårsverk i spesialistog primærhelsetjenesten Noe av det vik tig ste ved å inn fø re samhand lings re for men, var at res sur ser i større grad skul le over fø res fra spe sia list til primær hel se tje nes ten. Fers ke tall fra SSB om hvor dan ut vik lin gen når det gjel der le ge- års verk er, vi ser ikke en ut vik ling i overensstemmelse med sam hand lings re formens in ten sjo ner. I spe sia list hel se tje nes ten var det i tidsrom met en øk ning på 2273 lege års verk, noe som in ne bæ rer en øk ning på 17,7 pro sent. I pri mær hel se tje nes ten var det i sam me tids rom en øk ning på 620 le ge års verk og det te ut gjor de en øk ning på 12,8 pro sent. To talt sett vi ser dis se sis te tal le ne fra SSB at ga pet mel lom an tall le geårs verk i spe sia list hel se tje nes ten og primær hel se tje nes ten øker. Det te gjel der først og fremst for pe ri oden et ter at sam handlings re for men ble inn ført, og det er der for grunn til å stil le spørs mål om det har vært en til strek ke lig styrking av le ge tje nes ten i tråd med må le ne i sam hand lings re for men. Det te får kon se kven ser, ikke minst for situa sjo nen i den akutt me di sins ke tje nes te uten for sy ke hus, der fast le ger og le ge vakt har en vik tig rol le. To forvaltningsnivåer fortsatt liv laga? An sva ret for sam fun nets akutt me di sins ke tje nes ter er or ga ni sert på to for valt nings - ni vå er kom mu ner og hel se fo re tak. Beg ge ni vå er har et sør ge-for-an svar. Re gio na le hel se fo re tak har an svar for å sør ge for nød ven di ge spe sia list hel se tje nes ter, mens kom mu ne ne har an svar for å sør ge for nødven di ge hel se- og om sorgs tje nes ter. Den ne an svars de lin gen for den akuttme di sins ke be red ska pen i to uli ke for valtnings ni vå er har noen ut ford rin ger, blant annet at beg ge for valt nings ni vå er føl ger opp egne mål set tin ger. In gen av ak tø re ne har i opp ga ve å or ga ni se re seg slik at uheldi ge kon se kven ser for den and re part blir mi ni mert. Tvert imot kan det opp stå et spill der kom mu ner or ga ni se rer seg slik at opp ga ver og kost na der vel tes over på hel se fo re ta ke ne. Og hel se fo re tak kan også re du se re el ler av vik le til bud og ba se re seg på at kom mu ne ne i stør re grad over tar opp ga ver. De to for valt nings ni vå ene har en tendens til å ska pe ut ford ren de gren se fla ter. Fi nan si e rin gen av akutt me di sins ke tje nester er et eks em pel på at ram me vil kår ikke er ut vik let for en sam let kje de, men er blitt re gu lert et ter hvert som tje nes te ne har vokst fram. Sty rin gen fra sta tens side er også forskjel lig for de to ni vå ene. Sta ten som eier har en di rek te sty rings lin je inn mot re giona le hel se fo re tak, men det sam me er ikke til fel let over for kom mu ne ne. Akutt ut val get fikk i lø pet av sitt ar beid man ge til ba ke mel din ger på at en bør se nær me re på den over ord ne de or ga ni se ringen av hele den akutt me di sins ke kje de. Og da må en også våge å stil le spørs mål om de for valt nings ni vå ene som gjel der i dag, er de bes te med tan ke på frem ti den ikke minst for den akutt me di sins ke kje de. 17

18 Legevakt i lys av nye nasjonale krav TONE MORKEN Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Uni Research Helse, Bergen KJETIL MYHRE Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Uni Research Helse, Bergen STEINAR HUNSKÅR Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Uni Research Helse, Bergen Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen GUTTORM RAKNES Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Uni Research Helse, Bergen RELIS Nord-Norge, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø Ny akuttmedisinforskrift stiller fra 2015 krav til kommunenes ivaretakelse av skader og akutte sykdommer utenfor sykehus. Vi beskriver her legevaktorganiseringen i Norge i 2016 med sammenlignbare data tilbake til 2009, og med fokus på akuttmedisinforskriften. Resultatene viser at det fortsatt er mange små legevaktordninger som er sårbare med hensyn til å tilfredsstille akuttmedisinforskriftens krav til legebemanning og kompetanse. Øyeblikkelig hjelp-døgntilbud er nye oppgaver for legevaktene. 250 FIGUR 1. Antall enkommune- og flerkommune-legevakter i perioden 2009 til Enkommune-legevakt Flerkommune legevakt Totalt antall legevakter

19 LEGEVAKT NYE KRAV Siden 1984 har kommunene i Norge hatt plikt til å organisere legevakttjenesten slik at alle som oppholder seg i kommunen skal få nødvendig helsehjelp (1). Den første systematiske kartleggingen av hvordan kommunene organiserte legevakt ble gjort i 2005 (2) etter at Helse- og omsorgsdepartementet opprettet Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm). De siste årene har det vært en tendens i retning av færre legevakter, mer interkommunalt samarbeid og mer formell organisering av legevakt. Nklm har laget flere anbefalinger for organisering av legevakt (3, 4). I 2015 kom den offentlige utredningen «Først og fremst. Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus» (NOU 2015:17) og ny akuttmedisinforskrift med spesifikke krav til den kommunale legevaktordningens oppgaver, kompetanse og utstyr (5). Forskriften stiller krav om at legevaktordningen skal yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, og at legevakten skal være organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart. Det stilles også spesifikke krav til at lege som har legevakt alene, uten kvalifisert bakvakt, skal være godkjent allmennlege eller spesialist i allmennmedisin. Fra 1. januar 2016 skulle alle kommuner ha tilbud om kommunale akutte døgnplasser for å kunne utrede, behandle eller yte omsorg ved behov for øyeblikkelig hjelp, og bidra til å redusere behovet for øyeblikkelig hjelp-innleggelse i spesialisthelsetjenesten (6). Dette innebærer at kommunene må ha diagnostisk utstyr og personell med nødvendig kompetanse. For en del kommuner vil det være naturlig å la legevakten ha ansvar for denne funksjonen. Det er grunn til å forvente endringer i organisering av legevakttjenesten for at de skal kunne tilfredsstille aktuelle krav, og at legevaktene også blir bedre utstyrt. Oppdatert status på organisering av legevaktene kan være nyttig for å følge utviklingen av legevakttjenesten. Nasjonalt legevaktregister Nasjonalt legevaktregister ble opprettet av Nklm i I februar 2016 ble registeret oppdatert med data fra alle legevaktene i Norge, med blant annet spørsmål om samarbeidskommuner, legevaktens beliggenhet, kommunale akutte døgnplasser i tilknytning til legevakten, bemanning og utstyr. Dataene ble bearbeidet i SPSS Statistics versjon 23 og presentert med beskrivende analyser. Legevaktene ble inndelt i fem grupper etter befolkningsgrunnlag. Undersøkelsen var godkjent av personvernombud for forskning (Norsk senter for forskningsdata, NSD). Den fullstendige rapporten fra undersøkelsen finnes på Nklms nettside ( Resultater Flest interkommunale legevakter I 2016 var det 182 legevaktordninger som til sammen dekket de 428 kommunene i Norge. Blant legevaktordningene var det 81 (44,5 prosent) enkommune-legevakter og 101 (55,5 prosent) flerkommune-legevakter (interkommunale). I 2009 var det 220 legevaktordninger, reduksjonen er på 17,3 prosent på 7 år (FIGUR 1). Antall enkommune-legevakter var redusert med 20,6 prosent i samme periode. Mange legevakter med lite befolkningsgrunnlag og stort areal Tabell 1 på neste side viser legevaktene i 2016 gruppert etter befolkningsgrunnlag og areal for de ulike gruppene av legevak- 21

20 LEGEVAKT NYE KRAV Kommunal akutt døgnplass tilknyttet legevakt. FOLKETALL LEGEVAKTER TOTALT FOLKETALL AREAL ENKOMMUNE-LEGEVAKTER LEGEVAKTER FOLKETALL LEGEVAKTER FOLKETALL N (%) GJENNOMSNITT N (%) GJENNOMSNITT Små (<10 000) 76 (35,8) (33,5) Middels ( ) 24 (11,3) (9,9) Store ( ) 2 (0,9) (1,1) FLERKOMMUNE-LEGEVAKTER* N % N % AV NORGES BEFOLKNING GJ.SNITT KM 2 SPREDNING 2 kommuner 60 (28,3) (18,7) kommuner 21 (9,9) (8,8) kommuner 12 (5,7) (7,1) kommuner 7 (3,3) (7,7) kommuner 4 (1,9) (4,9) kommuner 5 (2,4) (5,5) kommuner 1 (0,5) (2,7) Totalt 212 (100) 182 (100) TOTALT KM 2 % AV NORGES AREAL < , , ,1 10, , ,0 24, , , ,6 40, , ,2 18, , , ,9 101, , ,0 31, , , ,8 121, , ,6 23, , , , , ,3 2,9 Totalt , , ,0 10, , ,1 100,0 TABELL 1. Legevaktene i 2016 med folketall og areal. TABELL 2. Enkommune-legevakter og flerkommune-legevakter med folketall i 2009 og *Åtte flerkommune-legevakter i 2009 ble ekskludert i oversikten fordi deltakende kommuner inngikk i flere flerkommune-legevakter. ter. Legevaktenes befolkningsgrunnlag var i gjennomsnitt innbyggere (median , variasjon ). Femti (27,5 prosent) legevakter hadde mindre enn 5000 innbyggere. De 50 minste legevaktene dekket til sammen innbyggere, 2,4 prosent av Norges befolkning og 24,4 prosent av landets areal. Tretti (60,0 prosent) av legevaktene med mindre enn 5000 innbyggere var lokalisert i de tre nordligste fylkene. Tabell 2 viser fordelingen av enkommune-legevakter i 2009 og 2016 gruppert etter befolkningsgrunnlag og flerkommune-legevakter gruppert etter antall deltakende kommuner. Antall enkommune-legevakter med mindre enn 5000 innbyggere var redusert med 36,2 prosent i denne perioden, fra 69 legevakter i 2009 til 44 legevakter i De to største enkommune-legevaktene, Oslo og Bergen, dekket til sammen innbyggere og 18,0 prosent av befolkningen i Flerkommune-legevaktene besto av to til 13 kommuner i Totalt 69,1 prosent (n= ) av befolkningen var tilknyttet en flerkommune-legevakt i 2016, mens dette gjaldt 65,9 prosent (n= ) i Antall legevakter med to samarbeidskommuner var redusert med 43,3 prosent, fra 60 legevakter i 2009 til 34 legevakter i Antall legevakter med fem eller flere samarbeidskommuner økte i samme periode med 123,5 prosent, fra 17 til 38 legevakter. Små legevakter rykker oftere ut ved rød respons Totalt 120 legevakter (65,9 prosent) svarte at de alltid eller oftest rykker ut ved akutt skade eller sykdom (rød respons). Det var signifikante forskjeller mellom legevakter med ulikt befolkningsgrunnlag (p<0,001). Blant legevaktene med befolkningsgrunnlag under innbyggere svarte 45 (91,8 prosent) at de alltid eller oftest rykker ut, mot 22 (64,7 prosent) ved innbyggere, 35 (71,4 prosent) ved innbyggere, 15 (38,5 prosent) ved og 3 (33,3 prosent) ved over innbyggere. Fortsatt få legevakter med egen legevaktbil Tabell 3 viser hva som var tilgjengelig for legen ved utrykning og sykebesøk. Totalt 70 legevakter (38,5 prosent) svarte at de hadde egen legevaktbil. Blant disse hadde 36 legevakter (51,4 prosent) uniformert eller merket legevaktbil, mens 11 legevakter (15,7 prosent) hadde bil som også var utrykningsgodkjent. I 2009 hadde 42 (19 prosent) av legevaktene egen legevaktbil. I 2016 svarte 18 (9,9 prosent) av legevak- 22

21 LEGEVAKT NYE KRAV < TOTALT P-VERDI N (%) N % N (%) N (%) N (%) N (%) Legevaktbil 23 (46,0) 15 (42,9) 12 (24,5) 15 (38,5) 5 (55,6) 70 (38,5) 0,133 Sjåfør 3 (6,0) 0 (0) 4 (8,2) 7 (17,9) 4 (44,4) 18 (9,9) 0,001 Akuttkoffert 45 (90,0) 34 (97,1) 45 (91,8) 35 (89,7) 9 (100,0) 168 (92,3) 0,617 Defibrillator 35 (70,0) 26 (74,3) 31 (63,3) 17 (43,6) 5 (55,6) 114 (62,6) 0,051 Medikamenter 45 (90,0) 34 (97,1) 46 (93,9) 32 (82,1) 9 (100,0) 166 (91,2) 0,135 Utrykningsklær 28 (56,0) 28 (80,0) 40 (81,6) 29 (74,4) 6 (66,7) 131 (72,0) 0,041 Håndholdt radioterminal 40 (80,0) 29 (82,9) 42 (85,7) 34 (87,2) 9 (100,0) 154 (84,6) 0,595 Mulighet for deling av pasientdata med AMK 10 (20,0) 5 (14,3) 8 (16,3) 8 (20,5) 2 (22,2) 33 (18,1) 0,935 Totalt 50 (27,5) 35 (19,2) 49 (26,9) 39 (21,4) 9 (4,9) 182 (100) TABELL 3. Eget legevaktlokale og utstyr tilgjengelig for legen ved utrykning og sykebesøk fordelt på befolkningsgrunnlag i tene at sjåfør var tilgjengelig for utrykning og sykebesøk, og det var signifikant flere legevakter som hadde sjåfør blant legevakter med stort befolkningsgrunnlag (p<0,001). Det var også signifikante forskjeller mellom legevaktene på hvor mange som hadde utrykningsklær (p<0,041). Blant legevakter med befolkningsgrunnlag under 5000 innbyggere var andelen 46 prosent, mens for legevakter med 5000 innbyggere eller flere var andelen 78 prosent. Akuttkoffert var tilgjengelig ved 92,3 prosent av legevaktene, medikamenter ved 91,2 prosent og håndholdt radioterminal ved 84,6 prosent. Legen er alene på vakt i de fleste legevaktene Tabell 4 viser hvor mange legevakter som hadde mer enn en lege på vakt til ulike tider på døgnet unntatt dagtid. I 2016 varierte andelen legevakter med mer enn en lege til ulike tider fra 7,7 prosent på natt i ukedagene til 15,4 prosent på kveld i helg. I 2009 varierte andelen fra 5,1 prosent til 14,8 prosent. I 2016 fant vi at det blant legevakter med befolkningsgrunnlag over innbyggere var signifikant flere legevakter med mer enn en lege på vakt (p<0,001): 23 (47,9 prosent) legevakter svarte bekreftende for kveld i ukedager, 11 (22,9 prosent) legevakter for natt i ukedager, og 24 (50 prosent) legevakter for kveld på lørdag, søndag og helligdager og 13 (27,1 prosent) legevakter for natt på lørdag, søndag og helligdager. Kommunale akutte døgnplasser nye legevaktoppgaver I 2016, kort tid etter at forskriften om kommunale akutte døgnplasser trådte i kraft, hadde 82 legevakter (45,1 prosent) kommunale akutte døgnplasser samlokalisert med legevakten. Antall senger varierte fra 1 til 73 (median 2). De 82 legevaktene dekket en befolkning på 2,9 millioner innbyggere (54,7 prosent). Vi fant ingen sammenheng mellom samlokalisering av kommunale akutte døgnplasser med legevakten og legevaktenes befolkningsgrunnlag (p=0,192). Totalt 78 legevakter (42,9 prosent) svarte at faste arbeidsoppgaver, planlagt tilsyn og oppfølging av pasientene ved kommunale akutte døgnplasser inngikk i legevaktlegens oppgaver. Ved 47 (25,7 prosent) legevakter var de faste arbeidsoppgavene knyttet til døgnplasser samlokalisert med legevakten, mens det ved 35 (19,2 prosent) legevakter gjaldt døgnplasser lokalisert andre steder i legevaktdistriktet. TABELL 4. Legevakter med mer enn en lege på vakt på kveld og natt i 2009 og Uke Helg 2009 (N=220)* 2016 (N=182)** N (%) N (%) Kveld 25 (12,7) 26 (14,3) Natt 10 (5,1) 14 (7,7) Kveld 29 (14,8) 28 (15,4) Natt 14 (7,2) 17 (9,3) ** Prosentandel er beregnet av de som svarte på hvert spørsmål, fra 193 til 197 legevakter ** Prosentandel er beregnet av de som svarte, fra 177 til 180 legevakter Vurderinger fra Nklm Det er i Norge stor variasjon i legevaktenes befolkningsgrunnlag, men antallet med lite befolkningsgrunnlag er betydelig redusert. Likevel er det fortsatt mange legevakter som har så lite befolkningsgrunnlag at det utfordrer en forsvarlig organisering av legevakt. Øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene er basert på at fastleger deltar i legevakt. Tidligere studier viser at en stor andel av fastlegene i Norge opplever et uakseptabelt stort arbeidspress (7), og mange leger ønsker å bruke mindre tid på legevaktarbeid (8). Det kan derfor være krevende for små kommuner å rekruttere fastleger med plikt til å jobbe på legevakt og å organisere en vaktbelastning som er forsvarlig med tanke på pasientsikkerheten og som hindrer utbrenthet hos legene (9, 10). For de minste legevaktene er det også urealistisk å oppfylle Nklms anbefaling om maksimal vaktbelastning på 8-delt vakt og minst to leger i vakt (4). For en legevakt med et folketall på 5000, vil det kreve minst en lege i vaktrotasjon pr. 300 innbyggere. For å ivareta legens trygghet på jobb og unngå alenearbeid, vil det trolig være mer hensiktsmessig å organisere legevakten slik at det er en person utenom legen som er tilgjengelig ved behov under konsultasjoner, sykebesøk og utrykning. Lokale løsninger på slikt tilleggspersonell kan være flere, som sykepleier på sykehjem, brann- eller ambulansepersonell. Det synes for øvrig å være en tendens til at små interkommunale legevakter har slått seg sammen med større interkommunale legevakter. Dermed har de mellomstore og store legevaktene enda større befolkningsgrunnlag enn før, noe som kan bety mer sprik mellom små og store legevakter. Dette gir ekstra utfordringer når det skal gis råd om et ensartet system for alle legevakter uansett størrelse. De fleste legevaktene hadde tilgang til nødvendig utstyr for utrykning og sykebesøk, som akuttkoffert, håndholdt radioterminal og medikamenter. Antall legevakter med legevaktbil økte betydelig etter Likevel var det fortsatt under halvparten av legevaktene som hadde egen legevaktbil i 2016, til tross for at akuttmedisinforskriften spesifiserer at legevakten skal 23

22 LEGEVAKT NYE KRAV være utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart (5). Blant de minste legevaktene (under 5000 innbyggere) var det bare litt over halvparten som hadde utrykningsklær, og dette var en betydelig mindre andel enn blant legevaktene med større befolkningsgrunnlag. Blant de minste legevaktene som hadde legevaktbil, var det også mindre vanlig å ha sjåfør ved utrykning enn ved de store. Til tross for at de var dårligere utstyrt, var det de minste legevaktene som i størst grad rykket ut ved skade eller sykdom. Svært få legevakter i Norge hadde mer enn en lege på vakt, og dette var lite endret fra I de aller fleste legevaktene må altså alle legevaktlegene tilfredsstille akuttmedisinforskriftens krav om kompetanse for lege som har legevakt alene innen 1. mai 2018, altså være spesialist i allmennmedisin eller ha godkjenning som allmennlege med gjennomført tilleggsopplæring (5). Alternativt må det, ifølge akuttmedisinforskriften, etableres leger i bakvakt som tilfredsstiller kompetansekravene og som kan rykke ut. Konklusjon Det er store forskjeller mellom legevaktordningenes befolkningsgrunnlag og areal i Norge. Til tross for at det er blitt færre og større legevakter de siste årene, er det fortsatt mange små legevaktordninger som er særlig sårbare med hensyn til å tilfredsstille akuttmedisinforskriftens krav om legebemanning, kompetanse og utstyr. Kommunenes plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp-døgntilbud innebærer nye oppgaver for mange legevakter. REFERANSER 1. Helse- og omsorgstjenesteloven. no/dokument/nl/lov/ [ ] 2. Nieber T, Hansen EH, Bondevik GT et al. Organisering av legevakt. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: Hunskår S.... er hjelpa nærmast! Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt. Rapport nr Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Unifob helse, Hunskår S, Blinkenberg J, Bondevik G et al. Nasjonale krav til legevakt og fremtidens øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene. Oppdrag fra Akuttutvalget. Rapport nr Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse, Akuttmedisinforskriften. FOR https: //lovdata.no/dokument/sf/forskrift/ ?q=akuttmedisinforskriften [ ] 6. Forskrift om øyeblikkelig hjelp døgntilbud. FOR SF/forskrift/ ?q= prosentc3 prosentb8yeblikkelig prosent20hjelp prosent20d prosentc3 prosentb8gntilbud [ ] 7. Aasland OG, Rosta J. Fastlegenes arbeidstid Tidsskr Nor Legeforen. 2011; 131: Halvorsen PA, Edwards A, Aaraas IJ et al. What professional activities do general practitioners find most meaningful? Cross sectional survey of Norwegian general practitioners. BMC Fam Pract. 2013; 14: Hertzberg TK, Ro KI, Vaglum PJ et al. Work-home interface stress: an important predictor of emotional exhaustion 15 years into a medical career. Ind Health. 2016; 54: Wallace JE, Lemaire JB, Ghali WA. Physician wellness: a missing quality indicator. Lancet. 2009; 374:

23 Rusmiddelforgiftninger på legevakt ODD MARTIN VALLERSNES Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo Allmennlegevakten, Legevakten i Oslo En enkel og systematisk undersøkelse av pasienter med rusmiddelforgiftning på legevakt viser seg å være god nok til å fange opp farlige forgiftninger og andre akutte tilstander. I Oslo behandles de fleste pasienter med akutt rusmiddelforgiftning på legevakt (1 3), med enkle midler hva gjelder diagnostikk, overvåking og behandling (4). Vi ville finne ut om Legevakten i Oslos prosedyre for klinisk vurdering av pasienter med rusmiddelforgiftning er trygg nok, vurdert ut fra dødelighet og rekontakter ved Legevakten og sykehus over hele landet. I tillegg ville vi beskrive forgiftningene som behandles ved Legevakten og sammenligne med tidligere studier. Oppfølgingstiltak blir ofte ikke iverksatt etter en rusmiddelforgiftning, tross at pasientene har dårlig prognose på lang sikt (5 7). Vi ønsket å kartlegge hva slags oppfølging som ble igangsatt fra Legevakten etter rusmiddelforgiftninger, om pasientene møtte opp dit de var henvist, og hvor mange pasienter som kontaktet fastlegen. For å bøte på den tidligere erkjente manglende oppfølgingen laget Legevakten i 2010 et eget tiltak for pasienter yngre enn 23 år. Vi ville undersøke effekten av tiltaket ved å sammenligne antallet som ble henvist til oppfølging før og etter oppstart, samt se etter endring i repetisjonsraten av akutt rusmiddelforgiftning blant de unge pasientene. Metode Legevakten i Oslo ligger sentralt i byen og har om lag konsultasjoner årlig. Den er døgnåpen og omfatter allmennlegevakt, skadelegevakt, sosialtjeneste, overgrepsmottak, psykiatrisk legevakt og observasjonspost med liggetid inntil ett døgn. Andre legevakter i byen (den kommunale Legevakt Aker og en håndfull private) behandler ikke forgiftninger i nevneverdig omfang. Alle pasienter tolv år og eldre som ble behandlet for akutt forgiftning ved Legevakten i Oslo, ble fortløpende inkludert fra oktober 2011 til september 2012 (FIGUR 1). Vi registrerte enkle demografiske opplysninger, kliniske funn, behandling, sykehusinnleggelse, oppfølging og behandlende leges kliniske vurdering av forgift- ningsagens og intensjonen bak forgiftningen. Ved rusmiddelforgiftninger der pasienten var identifiserbar ved hjelp av norsk personnummer, ble opplysninger om rekontakter hentet fra Norsk pasientregister og fra Legevaktens elektroniske journalsystem. Opplysninger om dødsfall ble hentet fra Dødsårsakregisteret, om oppmøte i spesialisthelsetjenesten fra Norsk pasientregister, og om fastlegekonsultasjoner fra Helseøkonomiforvaltningens database for kontroll og utbetaling av helserefusjon. I undersøkelsen av tiltaket for de unge ble pasientene i vår studie sammenlignet med pasienter i samme alder i lignende studier fra 2003 og 2008, før tiltaket ble iverksatt. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX 25

24 RUSMIDDELFORGIFTNINGER FIGUR 1. Deltakere i de ulike delstudiene. Økende antall forgiftninger I løpet av ett år behandlet Legevakten i Oslo 3139 akutte forgiftninger (FIGUR 1), hvorav 2923 tilfeller fordelt på 2261 pasienter ble inkludert (8). Median alder var 32 år, og 1430 (63 prosent) av pasientene var menn. De fleste forgiftningene, 2328 (80 prosent), var rusrelaterte, mens 276 (9 prosent) var selvmordsforsøk, og 312 (11 prosent) var ulykker. Kun én av fem pasienter ble innlagt på sykehus, resten ble behandlet ferdig ved Legevakten. Alkohol var involvert i 1684 tilfeller (58 prosent), heroin i 542 (19 prosent), benzodiazepiner i 521 (18 prosent), amfetamin i 275 (9 prosent), brannrøyk i 192 (7 prosent), gamma-hydroksybutyrat (GHB) i 144 (5 prosent) og cannabis i 143 (5 prosent). I 904 (31 prosent) av tilfellene hadde pasienten tatt flere agens. Mens de fleste pasientene med alkoholforgiftning samlet sett var menn, var helgefylla blant ungdom og unge voksne like utbredt blant begge kjønn (8). Av 451 alkoholforgiftninger blant pasienter yngre enn 26 år var 221 (49 prosent) kvinner, og 297 (66 prosent) forekom i helgen. Sammenlignet med en lignende undersøkelse fra 2008, hadde antallet forgiftninger behandlet ved Legevakten økt med 24 prosent (2, 8). I samme tidsrom vokste byens befolkning med 8 prosent. De største økningene var i forgiftninger med GHB (148 prosent), kokain (66 prosent), amfetamin (40 prosent) og alkohol (36 prosent). Legevaktens enkle prosedyre Pasienter som bringes til Legevakten med mistanke om rusmiddelforgiftning, undersøkes systematisk etter en prosedyre som har vært i bruk siden 1980-tallet (4, 9). Formålet med undersøkelsen er å finne de pasientene som har en farlig forgiftning eller en annen behandlingskrevende tilstand. Det tas rede på hva som har hendt og hvilke rusmidler som er tatt ut fra de kildene som er tilgjengelige. Det gjøres en enkel klinisk undersøkelse med vekt på vitalparametre, grovnevrologi og ytre tegn til skade, i tillegg til pulsoksymetri og blod- sukkermåling. EKG og vanlige hurtigtester er tilgjengelig. Det finnes også tilgang på CT caput på stedet ved hodeskader. Det tas ikke blodgassanalyser eller toksikologiske prøver utover etanol i utåndingsluft. Prosedyren er ikke en behandlingsalgoritme, men snarere en sjekkliste nedfelt i et observasjonsskjema (FIGUR 2). Tanken er at ved å innhente de spesifiserte kliniske opplysningene skaffer legen seg det nødvendige grunnlaget for å vurdere om pasientens tilstand er farlig eller ikke og hva som trenger gjøres. Ved nedsatt respirasjon forårsaket av opioider eller benzodiazepiner gis motgift, henholdsvis nalokson eller flumazenil. Nedsatt respirasjon er definert som respirasjonsfrekvens < 10 pr. minutt og SpO 2 < 90 prosent. Pasienten bør observeres i to timer etter å ha fått nalokson (10). Skyldes den nedsatte respirasjonen forgiftning med benzodiazepiner eller langtidsvirkende opioider, vil pasienten trenge motgift gjentatte ganger og derfor legges inn i sykehus. Det samme gjelder pasienter med nedsatt respirasjon som følge av etanol eller GHB, der det ikke finnes motgift. Pasienter som er komatøse eller agiterte etter inntak av GHB siste to timer innlegges også i sykehus, da de regnes som for ustabile til å håndteres ved Legevakten. Likeledes innlegges pasienter med Glasgow Coma Scale skår < 7 (11). Ved hypertermi i forbindelse med forgiftning med sentralstimulerende rusmidler, må pasienten kjøles ned og legges inn. Det er viktig å få den hyperterme pasienten til å falle til ro, og diazepam er egnet til dette. I tillegg til arytmier og hypertensjon, kan sentralstimulerende rusmidler gi karspasmer som kan føre til hjerteinfarkt, hjerneslag og iskemi i buk og ekstremiteter, alt etter hvor karspasmen sitter. Pasienten må legges inn, og i tillegg til vanlig prehospital håndtering gis diazepam (12, 13). 26

25 RUSMIDDELFORGIFTNINGER Psykose kan også opptre i forbindelse med inntak av sentralstimulerende og hallusinogene rusmidler. Psykotiske pasienter bør undersøkes med tanke på de farlige sentralstimulerende effektene beskrevet ovenfor. Om slike finnes, bør pasienten primært innlegges i medisinsk avdeling. Øvrige pasienter med psykose og behov for ro og skjerming utover det som kan håndteres lokalt, innlegges i psykiatrisk avdeling. Om pasienten er hallusinert og/eller urolig, men ikke klart psykotisk og kan samarbeide, kan ro og skjerming lokalt og sedasjon i form av haloperidol, olanzapin eller diazepam være nyttig. Dersom det ikke finnes noen innleggelseskrevende tilstand, kan pasienten observeres lokalt i inntil fire timer. Etanol og heroin, som er de hyppigst forekommende forgiftningsagensene, skal for lengst være over sin makskonsentrasjon innenfor denne tidsrammen, og pasienten skal være våknet opp og kunne gjøre rede for seg. Dersom pasienten ikke har våknet til innen fire timer, eller ved funn av tilstander som krever behandling utover det legevakten kan håndtere, legges pasienten inn på sykehus. Trygt nok Vi fant at prosedyren var god nok til å fange opp pasienter med farlige forgiftninger eller andre akutte tilstander. Av de 1952 tilfellene der pasienten ble sendt hjem fra Legevakten, kom tretten (0,7 prosent) pasienter tilbake med behov for ytterligere behandling for den samme forgiftningen eller på grunn av en tilstand som ikke ble oppdaget ved den første konsultasjonen (9). Av disse tretten trengte syv pasienter sykehusinnleggelse, mens de øvrige ble behandlet ved Legevakten. Ingen pasienter døde av uoppdagede tilstander. To pasienter døde i løpet av den første uken etter å ha blitt sendt hjem fra legevakten, begge på grunn av en ny opioidoverdose. Ingen pasienter døde under behandling ved legevakten. Blant de 2343 tilfellene av akutt rusmiddelforgiftning som inngikk i denne delen av studien var alkohol hovedårsak til forgiftningen i 1291 (55 prosent) tilfeller, opioider i 539 (23 prosent), benzodiazepiner i 194 (8 prosent), sentralstimulerende midler i 132 (6 prosent) og GHB i 105 (4 prosent) (9). Pasienten ble innlagt på sykehus i 391 (17 prosent) tilfeller. Av de innlagte pasientene ble 155 (40 prosent) utskrevet med en annen hoveddiagnose enn forgiftning. Én innlagt pasient døde etter mer enn tre uker på sykehus. Mange møter til oppfølging få henvises I det samme materialet av 2343 pasienter behandlet for rusmiddelforgiftning ved Legevakten i Oslo ble kun 235 (10 prosent) henvist til spesialisthelsetjenesten: til rusakuttmottak i 116 (5 prosent) tilfeller, rus- FIGUR 2. Observasjonsskjemaet som brukes for undersøkelse av pasienter med rusmiddelforgiftning ved Legevakten i Oslo. Skjemaet finnes også i Legevakthåndboken (20). 27

26 RUSMIDDELFORGIFTNINGER poliklinikk i 44 (2 prosent) tilfeller og psykiatrisk poliklinikk i 75 (3 prosent) tilfeller (14). Nesten alle, 200/235 (85 prosent), møtte opp. At så mange møtte opp, kan tyde på at den akutte rusmiddelforgiftningen er en viktig anledning for pasienten til å ta tak i sine rusproblemer. En fjerdedel av pasientene var hos fastlegen den første måneden etter rusmiddelforgiftningen, men blant pasientene som fikk råd om å kontakte fastlegen, gjorde halvparten dette (14). Imidlertid fikk kun 91 (4 prosent) et slikt råd. Det er godt mulig at flere pasienter ville tatt kontakt med fastlegen om flere hadde blitt rådet til dette. Det kan også hende at flere pasienter hadde blitt innkalt til fastlegen dersom fastlegen hadde fått informasjon om rusmiddelforgiftningen fra legevakten. I 1096 (47 prosent) tilfeller ble pasienten sendt hjem uten videre oppfølging (14). Av disse hadde 11 (1 prosent) vært tilsett av psykiatrisk legevakt og 304 (28 prosent) av sosialtjenesten før hjemsendelse, og 362 (33 prosent) ønsket ikke oppfølging. I tillegg kommer 324/2343 (14 prosent) tilfeller der pasienten forlot legevakten uten å si fra eller mot legens råd. Pasientene som behandles for rusmiddelforgiftning er en sammensatt gruppe, og variasjonen i oppfølgingstiltak skyldes nok delvis at oppfølgingen tilpasses den enkelte pasientens behov. Imidlertid kom 169 (9 prosent) pasienter tilbake i løpet av en uke med en ny rusmiddelforgiftning (9), noe som taler for at oppfølgingen etter forgiftningen bør bli bedre. Tettere oppfølging av unge Markant flere unge ble henvist til oppfølging etter at Legevakten i Oslo startet sitt tiltak for unge pasienter med rusmiddelforgiftning i 2010 (15). Ungdom og unge voksne opp til 23 års alder har siden da fått en samtale med en sosionom når selve forgiftningen er ferdigbehandlet. I tillegg følges de opp med en telefonsamtale i løpet av et par uker. Etter iverksettelsen av tiltaket ble 43 prosent i aldersgruppen år henvist til videre oppfølging, til forskjell fra 27 prosent før (p < 0,001). Økningen var størst i henvisninger til psykiatrisk poliklinikk og ruspoliklinikk. I tillegg ble flere fulgte opp av barnevernet. Til sammenligning var det ingen endring i andel henviste pasienter i aldersgruppen år, som ikke var omfattet av tiltaket. Tidligere forskning har vist at det å være i behandling medfører mindre farlig rusing og reduserer risikoen for tidlig død (16 19). Imidlertid fant vi i vår undersøkelse ingen endring i hvor ofte pasientene kom tilbake med en ny rusmiddelforgiftning etter at tiltaket ble iverksatt (15). Vi forventer likevel at tiltaket og økningen i henvisninger vil ha gunstige effekter for pasientene på sikt. Implikasjoner Legevakten i Oslos prosedyre for undersøkelse av pasienter med rusmiddelforgiftning vurderes å være trygg nok til at den kan anbefales å bli tatt i bruk også andre steder. De kliniske undersøkelsene som er nedfelt i observasjonsskjemaet, gir legen det nødvendige grunnlaget for å finne ut om pasienten må innlegges, trenger videre observasjon lokalt eller kan sendes hjem. Prosedyren kan brukes ved legevakter med observasjonsmulighet. Å behandle disse pasi- entene utenfor sykehus er sannsynligvis mindre kostnadskrevende, sparer transport og bidrar til mindre press på sykehusenes akuttmottak. Det er også mulig at prose- dyren kan danne grunnlag for enklere behandlingssløyfer for pasienter med rusmiddelforgiftning i sykehusakuttmottak. Få pasienter ble henvist til spesialisthelsetjenesten etter rusmiddelforgiftning, men nesten alle de henviste møtte opp. Dette bør være en spore til å fortsette å henvise, og kanskje også henvise flere. Flere unge pasienter ble henvist til oppfølging etter igangsettelsen av et eget lokalt tiltak, noe vi antar vil være gunstig for dem på sikt. Tiltaket er nå integrert i legevaktens drift. Det ser ut til å være et potensial for å involvere fastlegen i oppfølgingen av pasientene i større grad enn nå, både ved å anbefale kontakt med fastlegen og ved å sørge for at fastlegen blir informert om forgiftningen. Foruroligende mange kommer tilbake med en ny rusmiddelforgiftning i løpet av kort tid, noe som tyder på at tettere oppfølging bør på plass. Artikkelen er basert på min PhD-avhandling Acute poisoning by substances of abuse in Oslo: epidemiology, outpatient treatment, and follow-up. Prosjektet var finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond, og var et samarbeid mellom Avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo, Allmennlegevakten i Helseetaten i Oslo kommune og Akuttmedisinsk avdeling ved Oslo universitetssykehus. Takk til mine veiledere Mette Brekke, Dag Jacobsen og Øivind Ekeberg, og til Mari Bjørnaas og Cathrine Lund, som var medforfattere på artikkelen om de unge. Takk til leger og sykepleiere ved Legevakten i Oslo, som inkluderte pasienter og registrerte data. Takk til Norsk pasientregister, Dødsårsakregisteret og Helsetjenesteforvaltningens database for kontroll og utbetaling av helserefusjon, som leverte data. REFERANSER 1. Heyerdahl F, Hovda KE, Bjornaas MA, et al. Prehospital treatment of acute poisonings in Oslo. BMC Emerg Med. 2008; 8: Lund C, Vallersnes OM, Jacobsen D, et al. Outpatient treatment of acute poisonings in Oslo: poisoning pattern, factors associated with hospitalization, and mortality. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012; 20: Lund C, Teige B, Drottning P, et al. A one-year observational study of all hospitalized and fatal acute poisonings in Oslo: epidemiology, intention and follow-up. BMC Public Health. 2012; 12: Nore AK, Ommundsen OE, Steine S. Hvordan skille mellom sykdom, skade og rus pa Legevakten? Tidsskr Nor Laegeforen. 2001; 121: Lund C, Bjornaas MA, Sandvik L, et al. Five-year mortality after acute poisoning treated in ambulances, an emergency outpatient clinic and hospitals in Oslo. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: Bjornaas MA, Jacobsen D, Haldorsen T, et al. Mortality and causes of death after hospital-treated self-poisoning in Oslo: a 20-year follow-up. Clin Toxicol. 2009; 47: Bjornaas MA, Bekken AS, Ojlert A, et al. A 20- year prospective study of mortality and causes of death among hospitalized opioid addicts in Oslo. BMC Psychiatry. 2008; 8: Vallersnes OM, Jacobsen D, Ekeberg O, et al. Patients presenting with acute poisoning to an outpatient emergency clinic: a one-year observational study in Oslo, Norway. BMC Emerg Med. 2015; 15: Vallersnes OM, Jacobsen D, Ekeberg O, et al. Outpatient treatment of acute poisoning by substances of abuse: a prospective observational cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24: Clarke SF, Dargan PI, Jones AL. Naloxone in opioid poisoning: walking the tightrope. Emerg Med J. 2005; 22: Forsberg S, Hojer J, Ludwigs U. Hospital mortality among poisoned patients presenting unconscious. Clin Toxicol. 2012; 50: Richards JR, Albertson TE, Derlet RW, et al. Treatment of toxicity from amphetamines, related derivatives, and analogues: a systematic clinical review. Drug Alcohol Depend. 2015; 150: Richards JR, Garber D, Laurin EG, et al. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: a systematic review. Clin Toxicol. 2016; 54: Vallersnes OM, Jacobsen D, Ekeberg O, et al. Follow-up after acute poisoning by substances of abuse: a prospective observational cohort study. Scand J Prim Health Care. 2016; 34: Vallersnes OM, Bjornaas MA, Lund C, et al. Follow-up of young patients after acute poisoning by substances of abuse: a comparative cohort study at an emergency outpatient clinic. BMC Res Notes. 2016; 9: Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev (2): CD Smedslund G, Berg RC, Hammerstrom KT, et al. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database Syst Rev (5): CD Degenhardt L, Bucello C, Mathers B, et al. Mortality among regular or dependent users of heroin and other opioids: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Addiction. 2011; 106: Rehm J, Roerecke M. Reduction of drinking in problem drinkers and all-cause mortality. Alcohol Alcohol. 2013; 48:

27 Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid GURI WIST Rådgiver folkehelse ved avd. tannhelse og folkehelse, Nord-Trøndelag fylkeskommune Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid tar utgangspunkt i de sentrale utfordringene i folkehelsearbeidet. Den er en metode for å operasjonalisere kravene i lovverket om kunnskapsbasert og systematisk folkehelsearbeid i kommunen. Modellen og metoden er forskningsbasert og bygger på utvikling og evaluering av tre folkehelsetiltak i tre trønderske kommuner i tidsrommet Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid er utviklet i tett samarbeid mellom aktørene i folkehelsearbeidet, og sikrer dynamisk og kontinuerlig læring og forbedring gjennom gjensidig kunnskapsutveksling. Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid beskriver sju steg for hvordan kommunen kan hente inn og omsette beste tilgjengelige kunnskap til målrettede tiltak gjennom felles forståelse, medvirkning og forankring. Beslutninger tas på hvert steg og legger Forside til veileder for «Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid». grunnlaget for neste steg. Hvert steg er nødvendige for det neste steget. Ingen av de syv stegene må derfor hoppes over. Aktørene i folkehelsearbeidet STEG 1 A Samfunnsoppdraget Samfunnsoppdraget for kommunene i folkehelsearbeidet innebærer å utvikle lokalsamfunn som fremmer helse, utjevner sosiale forskjeller i helse og deltakelse, gir gode sosiale og miljømessige forhold samt bærekraftige velferdstjenester. De viktigste arbeidsoppgavene for kommunen er for det første å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer for helse. Gjennom dette arbeidet skal kommunen identifisere utfordringer, muligheter og ressurser i folkehelsearbeidet. Oversikten danner grunnlag for kommunens planstrategi. For det andre må folkehelsearbeidet være forankret i plan- og styringssystemet i kommunen. Den tredje viktige arbeidsoppgaven er å legge til rette for medvirkningsarenaer og ulike metoder for å få fram alle syn i samfunnsplanleggingen. Og for det fjerde må kommunen ha strategier for tverrsektoriell samhandling, da utfordringene i folkehelsearbeidet krever bred tilnærming og må løses i fellesskap og på tvers av politikkområder. 29

28 TRØNDELAGSMODELLEN Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid STEG 2 A Klargjøre kunnskapsgrunnlaget Å klargjøre kunnskapsgrunnlaget innebærer at kommunen henter inn og analyserer beste tilgjengelige kunnskap samt skaper felles forståelse for utfordringsbildet i kommunen. Beste tilgjengelige kunnskap danner grunnlag for beslutninger og tiltak. Modellen beskriver hvilken kunnskap som skal legges til grunn for beslutninger og derav hvilke rutiner kommunen bør ha for å innhente denne kunnskapen fra både individ, gruppe og samfunn. Etter å ha klargjort kunnskapsgrunnlaget, må kommunen gjennom ulike metoder involvere aktørene i folkehelsearbeidet for å skape felles forståelse for utfordringsbildet og utvikle ideer og tiltak for om mulig å løse de. Trinn 3 i modellen tar for seg dette. STEG 3 A Involvere og utvikle Kommunen må gjennom ulike metoder involvere aktørene i folkehelsearbeidet. Det kan gjøres gjennom idédugnader, spørreundersøkelser, folkemøter, samtaler med videre. Selve modellen tar for seg planlegging og gjennomføring av én form for idédugnad nemlig søkekonferanse. Det viktigste ved valg av metode er å velge en metode som vektlegger å involvere innbyggerne gjennom å skape felles forståelse, utvikle idéer, prioritere og sørge for eierskap til prioriterte tiltak. STEG 4 A Planlegge tiltak Valgte idédugnad bør følges opp straks. Modellen beskriver fire sentrale punkter i oppfølgingen. De omhandler ikke minst hvem som har det overordnede ansvaret for oppfølging og hvem som har det operative ansvaret. Dernest betydningen av forankring hos ledelse, ansatte og øvrige aktører. Sikring av tverrfaglig og tverrsektoriell deltakelse er også et sentralt punkt samt dette med å være realistisk i planlegging av tiltak og se tiltaket i lys av kommunens strategier, planer og økonomi. Sentrale arbeidsoppgaver under dette trinnet er oppdatering av kunnskapsgrunnlaget, lage plan for tiltaket og sørge for god informasjon og kommunikasjon om tiltaket for eksempel en enkel kommunikasjonsplan. STEG 5 A Gjennomføre Modellen beskriver tre viktige arbeidsoppgaver i gjennomføringen av valgte tiltak. For det første er det sentralt å gjennomføre en statusoppdatering. De fleste ønsker å sette i gang så raskt som mulig, men det er viktig å sjekke om sentrale forutsetninger har endret seg. For selve gjennomføringen beskriver modellen seks viktige «stopp-punkter» som det er viktig å sjekke før og underveis i gjennomføringen. Den siste viktige arbeidsoppgaven på dette steget er det som omhandler beskrivelse og dokumentasjon. Beskrivelse og dokumentasjon bidrar til kunnskapsoverføring. En sikrer at kunnskapen finnes i systemet og ikke bare er knyttet til enkeltaktører eller enkeltpersoner. Modellen lister opp seks viktige sjekkpunkter i så måte. STEG 6 A Evaluere Det siste steget tar for seg evaluering. Et langsiktig kunnskapsdrevet folkehelsearbeid avhenger av at innsatsen evalueres. Evaluering handler om å vurdere hvorvidt bestemte målsettinger og tiltak har ført til 30

29 TRØNDELAGSMODELLEN tilsiktede/utilsiktede eller positive/negative effekter. Informasjon om brukererfaringer, hvordan tiltakene er gjennomført og hvem som har deltatt, kan også inkluderes i evaluering av folkehelsetiltak. Selv tiltak som ikke har ført til ønsket effekt, kan gi viktig lærdom for senere innsats. Evalueringen kan gjennomføres av kommunen selv, i samarbeid med andre eller som eksternt oppdrag. Det er spesielt viktig å planlegge evalueringen i planleggingen av selve tiltaket. Dette steget tar for seg sentrale spørsmål å reflektere over i planleggingen av evaluering. Steget beskriver også ulike former for evaluering, utfordringer i evalueringsarbeidet og viktigheten av rapportering av evalueringsarbeidet. Det er i arbeidet med modellen utviklet en illustrasjon av prosessen med evaluering (se figur under). STEG 7 A Videreføre fra handling til ny kunnskap Det siste steget tar for seg hvordan en kan sikre at den nye kunnskapen som er ervervet gjennom stegene blir en del av beslutningsgrunnlaget i kommunen og fører til ny policy og praksis. Hvordan sikre at den nye kunnskapen rapporteres og inngår i plan- og styringsarbeidet i kommunen? Arbeidet eller handlingene i de seks stegene skal ha gitt god kunnskap om hvordan innbyggere, politikere, forvaltning, frivillige, næringsliv og forskning kan samarbeide om å fremme initiativ som fører til ønskede resultater. Oppsummering Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid legger til rette for kontinuerlig forbedring og utvikling av praksis. Den sikrer at aktørene benytter de beste metodene og beste tilgjengelige kunnskap. Modellen gir også et godt grunnlag for omstilling og for å takle nye utfordringer. Arbeidsmetoden i modellen er ikke begrenset til spesifikke fag eller sektorer, men vil kunne benyttes i mange sammenhenger hvor målet er å utvikle og forbedre praksis. Trøndelagsfylkene som snart blir ett Trøndelag vil benytte seg av Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid nå når vi skal i gang med «Program for folkehelsearbeid i kommunene », en satsing for å fremme barn og unges psykiske helse og livskvalitet. Trøndelag søker om å bli såkalt programfylke. For kommunene som søker om å bli tatt opp i programmet, over en treårsperiode, vil det være et krav at de skal arbeide etter disse stegene hele veien. Fra klargjøring av kunnskapsgrunnlaget, involvering og utvikling, planlegging, gjennomføring til evaluering og selvsagt sørge for ny praksis. Du kan lese mer om Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid og prosjektet «Fra kunnskap til handling og fra handling til kunnskap» her: Nyheter/Documents/Trøndelagsmodellen_el.pdf Evalueringsprosessen i «Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid. 31

30 Spesialistutdanning for leger ny ordning HEIDI STIEN Helsedirektoratet Spesialistutdanningen for leger er under omlegging. Det skal legges mer vekt på hvilken kompetanse legene tilegner seg i løpet av utdanningen (læringsmål) enn på hvilken tjeneste de har utført. For spesialitetene i allmenn-, samfunns- og arbeidsmedisin jobbes det nå med å legge forholdene til rette for hvordan utdanningen kan gjennomføres i praksis. Arbeidet med omleggingen av spesialistutdanningen har pågått med mange involverte over flere år. Den første endringen som er blitt merkbar for alle leger i spesialisering (LIS), er at det fra 1. mars 2017 ikke lenger søkes på turnusstilling, men på stilling til første del av spesialistutdanningen. Overgangsordninger er etablert for dem som allerede er i turnus eller er i spesialisering. Første del av spesialistutdanningen i ny ordning er lik turnus ved at den består av ett år i spesialisthelsetjenesten og et halvt år i kommunehelsetjenesten. Det nye er at LIS gjennom hele spesialiseringsløpet blir vurdert opp mot forskriftsfestede læringsmål. Læringsmål for del 1 er vedtatt og inkludert i spesialistforskriften. Læringsmålene for videre spesialisering i de enkelte spesialitetene har vært på høring og vil bli bearbeidet med utgangspunkt i innspillene. Legeforeningens spesialitetskomiteer og andre berørte aktører er inkludert i prosessen. En viktig organisatorisk endring i ny spesialistutdanning er at arbeidsgiver har fått et tydeligere og større ansvar for spesialistutdanningen. For sykehusspesialitetene plasseres ansvar på regionale helseforetak (RHF), regionale utdanningssentre (RegUT), den enkelte utdanningsvirksomhet og den enkelte leder. Mens RHF skal legge til rette for helhetlige løp på tvers av regionens foretak, skal RegUt være ansvarlig for at det tilbys læringsaktiviteter. Utdanningsvirksomheten har ansvar for å lage helhetlige utdanningsplaner for de relevante spesialiteter og for den enkelte spesialist. Slike planer inneholder læringsmål med tilhørende læringsaktiviteter, veilederressurser og arenaer for læring. Leders oppgave er å godkjenne hvert enkelt læringsmål etter å ha innhentet vurdering fra veileder som følger LIS over tid, og fra dem som gir supervisjon i det daglige. Vi tror det skal bli et stort løft for spesialistutdanningen at læringsmålene er tydeliggjort og forskriftsfestet, at ansvaret for 34 gjennomføring plasseres i linjeledelsen og at kompetanse vurderes lokalt etter hva LIS kan og ikke hva man har gjort. Vi er imidlertid klar over at det vil ta tid før nye systemer og prosesser er gjennomført med full effekt i alle ledd av organisasjonen. For spesialitetene i allmenn-, samfunnsog arbeidsmedisin («ASA-spesialitetene») er arbeidsgivers ansvar bestemt for del 1, men det gjenstår å bestemme hvordan utdanningen skal organiseres i den videre spesialiseringen. I del 1 skal kommunen legge til rette for læringsaktiviteter og sørge for veiledning og vurdering. Kommunene må ha på plass systemer for å ivareta disse oppgavene innen høsten I den videre utdanningen i ASA-spesialitetene er det lagt til grunn at Legeforeningen gjennomfører læringsaktiviteter som i dag. Ansvaret for å lage utdanningsplaner for de tre spesialitetene og den enkelte LIS og å sørge for veiledning og vurdering, er ennå ikke på plass. Helsedirektoratet utreder for tiden ulike løsninger for ASA-spesialitetene sammen med kommunene og andre berørte. Eventuelle forskriftsendringer vil bli sendt på høring etter at utredningen er overlevert Helseog omsorgsdepartementet i juni En annen endring som berører allmennlegene, er at fra og med 1. mars 2017 pålegges alle kommuner å sørge for at leger i fastlegehjemler, stillinger ved kommunale legevakter og andre stillinger med oppgave om å yte helsehjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven, enten er, eller er under utdannelse til å bli, spesialist i allmennmedisin. Kravet gjelder for alle nyansatte etter 1. mars Ordningen med godkjenning som allmennlege/eu-lege utfases samtidig. LENKER TIL FORSKRIFTER Spesialistforskriften: SF/forskrift/ Forskrift om kompetansekrav : no/dokument/lti/forskrift/ ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX

31 Soler du deg? RAGNHILD TELNES Overlege, Hudavdelingen St. Olavs Hospital, Trondheim Solen titter fram over det ganske land, folk har for lengst kastet klærne og funnet fram solstolen. Det er ingen tvil om at sol og varme har mange positive helseeffekter, men dessverre er også UV-eksponering en risikofaktor for utvikling av ulike typer hudkreft. Derfor er det viktig med noen kjøreregler for bleke nordboere i møte med solen. ILLUSTRASJON: COLOURBOX Denne lille artikkelen vil fokusere spesielt på malignt melanom. Vi er fortsatt blant de landene i verden med høyest insidens av malignt melanom i tillegg ser vi tykkere tumores ved diagnose og høyere dødelighet enn i land det er naturlig å sammenligne seg med. Vi må jobbe sammen for å gjøre noe med denne dystre statistikken gjennom forebygging, helseinformasjon og tidlig diagnose. Hudsjekkdagen har blitt en gylden årlig mulighet for å fokusere på dette, i år gikk den av stabelen 23. mai. Varme og lys gjør oss gladere, vi får mer energi og D-vitaminnivået klarer seg fint uten tilskudd av tran i ekle kapsler og illeluktende flaske. Er det til og med sånn at diabetikere får bedre blodsukkerregulering og at blodtrykket vårt blir lavere i sommerhalvåret? Mange av oss føler oss mer attraktive når vi har litt farge på kroppen. Psoriasis og eksem kan forsvinne som «dugg for solen». Lettere forelsket blir vi kanskje også? UV-lys er imidlertid en risikofaktor for alle de tre vanlige typene hudkreft: Malignt melanom, basaliom og plateepitelcarcinom. I tillegg ser vi masse aktiniske keratoser der det foreligger celleforandringer i epidermis uten invasiv vekst. Disse kan utvikle seg til plateepitelcarcinomer i sjeldne tilfeller (1/1000?). Og er mistanken der har vi nå et pakkeforløp for føflekkreft som sørger for at vi unngår unødig delay i diagnostikk og behandling. Ved tidlig diagnose er prognosen meget god. UV-lys i medisinen UV-lys har mange effekter på godt og vondt, det har man visst helt siden det gamle Egypt der man behandlet vitiligo med å spise av ammi majusplanten og deretter eksponere seg for sollys. Noen ble kanskje bedre av sin hudsykdom, mens andre fikk bare kraftige fototoksiske reaksjoner. Som hudleger har vi et noe ambivalent forhold til UV-lys. Vi kan tenke på det som et medikament med immunmodulerende/ supprimerende og antiseptiske egenskaper. Brukt på riktig indikasjon er det en verdifull behandlingsmetode i vår hverdag. I andre enden er det den viktigste risikofaktor for utvikling av precancroser og cancroser i hud. Hva som er «det terapeu- 35

32 SOLVETT tiske vinduet» vet ingen, men erfaring og vurdering av hudtyper samt annen individuell risiko veileder oss. PUVA (fotokjemoterapi) brukes nå i liten utstrekning, da vi har tungtveiende dokumentasjon på at det gir betydelig økt risiko for spesielt plateepitelcarcinom, men også melanom dersom man overstiger et visst antall behandlinger. Når det gjelder behandling med UVA og UVB har vi heldigvis en god riskbenefitprofil, men også her er vi bevisst på antall eksponeringer, dosering og eventuelt individuell økt risiko (rødt hår og fregner/hudtype 1, familiær risiko, mange nevi, mye forbrenninger i barne/ungdomsår, tidligere strålebehandling osv.). Pasienter som får regelmessig lysbehandling bør følges opp med årlig helhudsundersøkelse. Melanom epidemiologi Det registreres ca nye melanomer i året, nokså jevnt fordelt mellom kjønnene. I tillegg kommer nesten like mange in situmelanomer, dvs. forstadier der det ikke er vekst under basalmembranen og man ikke har risiko for metastaser. Hos menn er melanomene hyppigst lokalisert på truncus, mens det hos kvinner gikk fra å være hyppigst på legger til at det nå er like hyppig på truncus. I aldersgruppen år er det den nest hyppigste kreftformen for begge kjønn samlet. Forekomsten øker særlig for aldersgruppene >50, mer for menn enn for kvinner. Dessverre ser vi også melanomer hos barn men det er heldigvis sjeldent. Insidensen av melanomer er dobbelt så høy i Sør-Norge som i Nord-Norge. Prognosen er sterkt avhengig av melanomets tykkelse på diagnosetidspunktet: Ved tykkelse <1 mm ser vi en 5-årsoverlevelse på prosent (som resten av befolkningen), mens det ved tykke tumores (>4 mm) sees en overlevelse på 50 prosent. Selv om vi har opplevd et paradigmeskifte innenfor tumorrettet behandling med immunterapi er det fortsatt ca. 200 som dør av metastatisk melanom i året. Og spesielt godt voksne menn kommer for sent til diagnose. Noen har kjent genmutasjon som gir sterkt økt risiko for melanom eller annen familiær forekomst uavhengig av kjente mutasjoner, men i de fleste tilfellene oppstår melanomet spontant hos personer uten kjent risiko. Det kan oppstå i en allerede eksisterende nevus eller «de novo». Noen er invasive helt fra starten, mens andre kan være i in situ (horisontal vekst) i flere år før de blir invasive. Man regner med at 5 10 prosent av pasientene får et nytt melanom. Forebygging bør vi ta solarium for å «herde» oss? I 1992 fastslo det internasjonale kreftforskningssenteret i Lyon (IARC) at stråling fra sola er kreftfremkallende i forhold til all hudkreft. I 2009 ble også solariebruk klassifisert som kreftfremkallende. I kommersielle solarier får vi ikke opplyst noe om antall J/cm 2 UVA/UVB som avgis til huden vår slik vi har i våre behandlingskabinetter. Det kan foreligge anbefalt solingstid i forhold til hudtype, men de ulike solsengene kan avgi helt ulike doser avhengig av alderen på rørene. Solarier kan ha minst like intens UV-stråling som sydensol, og inneholder ofte UVB i tillegg til UVA. Både UVB og UVA antas nå å ha en rolle i melanomutvikling, og spesielt solariebruk i ung alder (<35) ser ut til å gi økt risiko for melanomutvikling. 36

33 SOLVETT «Indoor tanning» forbys nå i enkelte land. Det ble innført 18-års aldersgrense for solariebruk her i Norge i 2012, men det er først fra 2017 at det er krav om håndheving med enten betjening eller annen form for alderskontroll. En brunfarge hos de av oss som er født bleke vil bare gi en beskyttelse på ca. solfaktor 4. Og selv om man ikke blir solbrent kan man få melanom. Kreftforeningens solvettregler er et godt utgangspunkt for forebygging. De betyr ikke at vi ikke kan være ute og kose oss når det er sommer, men vi må ta noen forholdsregler: Nyt sola med gode solvaner 1. Ta pauser fra sola ikke bli solbrent Nyt sola, men ikke for lenge av gangen. Din beste solbeskyttelse er å ta noen pauser fra sola mellom klokken 12 og 15. Risiko for hudkreft øker spesielt når du blir solbrent, men også når du får mye sol uten å bli brent. Mye UV-stråler gir dessuten rynker og pigmentflekker. 2. Beskytt deg med klær Beskytt deg med klær, noe på hodet og solbriller. Sol deg forsiktig, særlig hvis du er vinterblek. Har du lys hud og rødt eller lyst hår, er solbeskyttelse ekstra viktig. 3. Bruk solkrem med minst faktor 15 Skygge og klær beskytter best solkrem er nødvendig når huden ikke er beskyttet på annen måte. Smør deg før du går ut med solfaktor 15 eller høyere i solrike land minst Eksempel på to ulike typer melanomer. faktor 30. En håndfull krem til en hel kropp må til for å få faktorbeskyttelsen som står på solkremen. Har du badet, svettet eller tørket bort kremen, bør du smøre deg på nytt. 4. Unngå solarium Jo mer du bruker solarium og jo yngre du er når du begynner, desto mer øker risikoen for hudkreft. Noen tilleggskommentarer: Ikke slutt å smøre, rådene gjelder for hele sesongen. Du blir faktisk brun selv om du bruker solkrem, og studier har ikke vist at D-vitaminnivåene påvirkes av solkrembruk. Anbefalt mengde smøring er et shotglass pr. voksen kropp pr. smøring. Der vil jeg tro de fleste av oss har noe å hente! Slutt på en tube på deling for hele familien to uker i Syden. Skeptisk til innholdet i solkremer? Anbefaler følgende nettside: Husk at de aller minste ikke skal være direkte i solen og kun skal smøres med fysisk filter. UV-indeksen gir oss en pekepinn på dager vi bør være ekstra forsiktige. Veldig mange blir solbrente når de er i aktivitet, ikke nødvendigvis når de aktivt soler seg. Stikkord er skyer, regn, snø, snorkling osv. Diagnose og behandling Som allmennlege kommer man i kontakt med pasienter av mange ulike årsaker, og det å kaste et blikk på huden kan være livreddende. Særlig gjelder dette litt godt voksne menn, som har tykkere melanomer ved diagnose og dermed dårligere prognose. Så vi kan kanskje benytte anledningen til et ekstra blikk på ryggen når de kommer for å sjekke blodtrykk e.l.? Og koner som kommer med sine menn pga. suspekte pigmenterte lesjoner skal man lytte til, de har ofte rett. Vi er lært opp til å bruke ABCDE-regelen når vi vurderer føflekker det kan anvendes både makroskopisk og dermatoskopisk: A Asymmetri A Føflekken har uregelmessig form B Border (avgrensing) A Føflekken har uklare grenser den flyter over i normal hud C Colour (farge) A Føflekken har endret farge, eller har ujevn farge. Vær særlig obs dersom den er svart eller blåsvart D Diameter A Føflekker som er mer enn 5 millimeter i diameter E Endring A Føflekken har endret seg over tid; vokst, endret farge, blitt mer utflytende Melanomer Her er det ingen tvil, ABC er alle patologiske. D kan vi ikke si noe sikkert om ut fra bildene og E kjenner vi ikke. Heller ikke F og G som vi kan fortsette med (Familie og Genmutasjon). Melanomer kan ha mye mer diskret forandringer enn det vi ser på bildene. De fleste melanomer har verken kløe, smerter 37

34 SOLVETT Anbefalt mengde smøring er et shotglass pr. voksen kropp pr. smøring. En tube på deling for hele familien to uker i Syden er langt i fra nok. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX eller blødning. E, altså Evolution/Endring må man legge stor vekt på. Viktig (som alltid) er det å lytte til pasientene. Det finnes mange og til dels kompliserte algoritmer for å klassifisere pigmenterte lesjoner som benigne eller maligne, men i den praktiske, kliniske hverdagen er det funnet av en «ugly duckling» som hjelper oss mest, altså den flekken som skiller seg ut fra de andre. I «Pakkeforløp for føflekkreft» er følgende faretegn som kan gi mistanke om føflekkreft beskrevet: Nyoppstått pigmentert lesjon med avvikende morfologi, ellers endring, farge, vekst, avgrensning i allerede eksisterende pigmentert lesjon. Spesielle faretegn er kløe og blødning. Knuter eller andre avgrensede lesjoner i huden med og uten pigmentering som ikke lar seg klassifisere som benign ut fra det kliniske bildet. Er den stor og kan gi stygg arrdannelse hvis den fjernes, kan man gjerne henvise til hudlege for vurdering. Ellers gjelder prinsippet «When in doubt cut it out», og det skal gjøres med eksisjon ikke shaving eller biopsering av deler av lesjonen. Vi er mange som har fjernet seborroiske keratoser unødig, men å falle i motsatt grøft kan få fatale konsekvenser. Det er som med radiusfrakturer: Er det alltid fraktur når du tar et røntgenbilde så rekvirerer du for få. Og er det alltid et melanom når du fjerner en pigmentert lesjon fjerner du for få. Dersom diagnosen bekreftes henviser man så til kirurg for reeksisjon og ev. vaktpostlymfeknutediagnostikk (avhengig av tumortykkelse) og til en hudlege for helhudsundersøkelse/skissering av videre kontrollopplegg ut fra stadium. Dersom det foreligger et in situ-melanom vil det oftest bare være en enkelt kontroll med føflekkundersøkelse og informasjon om selvundersøkelse/solvettregler. Euromelanom Euromelanomkampanjen («Hudsjekkdagen») har gitt hudleger en anledning til å komme frem med vårt budskap i forhold til tidlig diagnose og forebygging. I år er det fjerde gang Norge deltar, både sykehuspoliklinikker og privatpraktiserende spesialister deltar på denne dagen, som i år falt på den 23. mai. Vi screener så mange pasienter som mulig i tillegg til at det drives opplysningsarbeid via media. Pasientene kan bestille time for sjekk og betaler vanlig egenandel. Helseopplysning er vanskelig, men vi må få frem budskapet om at den eneste måten å redusere risiko for melanom er å ha respekt for UV-strålingens skadelige effekter selv om det hos den enkelte pasient kan være annen årsakssammenheng. Vi må også få frem at melanomet kan oppstå mange år etter den skadelige påvirkningen, det er ikke nok å få en sjekk etter en solfylt sommer og så slå seg til ro med det. Vi trenger allmennlegene med på laget, i tillegg til at vi må jobbe for å bedre tilgjengeligheten til spesialist (les: øke antall dermatologer). Om generell screening eller screening av enkeltgrupper blir aktuelt i fremtiden er foreløpig uavklart og nytten av dette debatteres. Soler du deg? Vi har en PBL-oppgave her på NTNU som handler om bl.a. melanom og solvett. De gruppene jeg veileder spør alltid om jeg soler meg. Svaret mitt er at det gjør jeg, men at jeg også er redd for melanom og følger solvettreglene som et minimum. Ungene mine blir nedsmurt, og at jeg ikke nødvendigvis vil sette min egen atferd som en gullstandard for andre. God sommer, og hold øynene åpne det kan redde liv! 38

35 Mistanke om hudkreft databasert beslutningsstøtte for hudlesjoner KAJSA MØLLERSEN Post. doc statistikk, Institutt for samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet THOMAS ROGER SCHOPF Ph.D. hudlege, Nasjonalt senter for e-helseforskning, Universitetssykehuset Nord-Norge Hudkreft er en av de vanligste formene for kreft hos mennesker, med spesielt høye forekomster i områder der flertallet i befolkningen har lys hud, som Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand. Den vanligste typen hudkreft er basalcellekarsinom (basal cell carcinoma, BCC), som ikke anses for å være dødelig og derfor ofte blir utelatt fra både kreftregistre og hudkreftstudier. Dødelig hudkreft deles inn i to hovedtyper: malignt melanom (melanom) og ikke-melanom hudkreft (non-melanoma skin cancer, NMSC). Melanom var den femte vanligste kreftformen i Norge i 2015 i antall nye tilfeller (Kreftregisteret). Det er omtrent like mange registrerte tilfeller av NMSC som av melanom, men forekomsten av NMSC er usikker pga. mulig underrapportering. Melanom forårsaker omtrent 90 prosent av dødsfall relatert til hudkreft i Norge, og er den klart dødeligste formen for hudkreft. Forekomsten av melanom i Norge har økt sterkt de ti siste årene. Behandling av melanom med fjernspredning har fått flere gjennombrudd de siste årene, men den eneste effektive melanombehandlingen er fortsatt fjerning av svulsten før spredning. 5-års overlevelse for lokalisert tumor er prosent, men bare 20 prosent for tumor med fjernspredning. Tidlig deteksjon er derfor avgjørende, men utfordrende siden melanomer i tidlig fase er til forveksling lik vanlige føflekker. Også NMSC er en dødelig kreftform, og tidlig deteksjon kan ha stor betydning for effektiv behandling. Både godartet og ondartet hudlesjoner har stor variasjon i utseende, og det kan være svært vanskelig å skille en type fra en annen. Ved mistanke om kreft blir lesjonen fjernet, og endelig diagnose blir satt etter patologisk undersøkelse av tumorvevet. SAMMENDRAG Artikkelen omhandler utvikling og testing av Nevus Doctor, et beslutningsstøttesystem for hudkreftdeteksjon for allmennpraksis. Hudkreft er en av de vanligste kreftformene i Norge, og forekomsten øker stadig. Tidlig deteksjon kan være avgjørende for pasienten, spesielt for malignt melanom, der dødeligheten øker dramatisk ved metastase. Det kan være vanskelig å skille mellom godartet og ondartet hudlesjoner, og et beslutningsstøttesystem kan være til hjelp for allmennlegen. Systemet må fungere på flere plan; det må gi rett anbefaling, det må være enkelt å bruke, og både pasient og lege må akseptere bruken. Vi har gjennomført et pilotprosjekt ved Kirkenes Legesenter for å teste brukervennligheten til Nevus Doctor. Tilbakemeldingene derfra tilsier at vi ennå har en vei å gå, men at et slikt beslutningsstøttesystem har potensiale for allmennpraksis. Hudkreft er en av de vanligste formene for kreft hos mennesker, med spesielt høye forekomster i områder der flertallet i befolkningen har lys hud som Europa, Nord-Amerika og deler av Oceania. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX Avgjørelsen om fjerning av en hudlesjon blir tatt av hudlege eller allmennlege basert på lesjonens utseende/taktilitet, og opplysninger om pasienten. Pga. den høye dødeligheten for metastasert melanom er terskelen for fjerning av lesjoner lav. Hudleger vil typisk fjerne godarta lesjoner for hvert melanom, mens tallene for allmennleger er Patologisk undersøkelse av vev fra hudlesjoner er tidkrevende og forutsetter spesialistkompetanse. Dette er i dag en flaskehals for melanomdiagnostisering. For bedre hudkreftdeteksjon kan legen bruke et dermatoskop. Dette er en enkel innretning som består av et forstørrelsesglass omkranset av lysdioder. Ei glassplate bryter lyset slik at det ikke reflekteres i det øverste hudlaget, men trenger dypere ned i huden. På denne måten kan hudlesjonen 39

36 HUDKREFT A B FIGUR 1.(a) Et dermatoskop koblet til et kamera. (b) Bilde av hudlesjon tatt gjennom dermatoskop. undersøkes mer inngående. Strukturer og farger som kommer til syne gjennom dermatoskopet kan øke diagnosetreffsikkerheten, men det krever opplæring og erfaring. Det finnes enkle regler for å hjelpe uerfarne dermatoskopibrukere, f.eks. «the ABCD- rule of dermoscopy» som baserer seg på asymmetri, grense mellom lesjon og hud (border), farge (colour) og spesifikke strukturer (differential structures). Regelen er enkel å følge hvis fargene og strukturene er riktig beskrevet, men selv mellom hudleger med lang dermatoskopierfaring er det liten enighet om hvilke farger og strukturer som er tilstede i en bestemt hudlesjon. Dermatoskopet er ikke utbredt blant allmennleger, med unntak av i Australia, sannsynligvis pga. behovet for opplæring og erfaring. En allmennlege i Norge vil i gjennomsnitt se ett melanoma hvert andre til tredje år, og det blir vanskelig å opprettholde kompetanse. Utfordringa til helsevesenet i dag er å øke deteksjon av melanom før metastase, men samtidig holde andelen godarta lesjoner på et nivå som patologen kan handtere. Et mulig bidrag er å ta i bruk databaserte kliniske beslutningsstøttesystemer (computer-aided clinical decision support system, CDSS). I denne sammenhengen er beslutningen om lesjonen skal fjernes eller ikke. Bildebaserte beslutningsstøttesystemer for melanom har eksistert lenge, men veldig få systemer inkluderer NMSC. Fram til rundt år 2000 var kliniske bilder (bilder tatt uten dermatoskop) mest vanlig å bruke, men etter det har dermatoskopiske bilder dominert. Et dermatoskop kan enkelt kobles til et digitalkamera, og det dermatoskopiske bildet kan danne grunnlaget for beslutningsstøtten. Beslutningsstøttesystemer for hudkreftdeteksjon har tre hovedkomponenter: 1 Definere grensen mellom hud og lesjon. 2 Uttrekk av farge- og strukturkjennetegn. 3 Klassifisering. Nevus Doctor Nevus Doctor er et beslutningsstøttesystem for hudkreftdeteksjon utviklet ved Universitetet i Tromsø (UiT) og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Systemet baserer seg på dermatoskopiske bilder. Selve analysen av bildene foregår på en server i Tromsø, og legen som skal bruke Nevus Doctor trenger derfor bare et kamera med dermatoskop og internettilkobling for å laste opp bildet. Etter at bildet er lastet opp er første steg å tegne opp grensen mellom lesjon og hud. Dette gjøres automatisk. Deretter blir 17 ulike farge- og strukturkjennetegn regnet ut. Og tilslutt får bildet en score mellom 0 og 1 som anslår hvor systemet plasserer dette bildet på skalaen fra godarta lesjon (0) til ondarta lesjon (1). For å utvikle et beslutningsstøttesystem er man avhengig av et sett med bilder der diagnosen er kjent. Å samle inn melanombilder fra allmennpraksis er tidkrevende siden forekomsten tilsier at det kan ta år mellom hver gang en allmennlege ser et melanom. Vi har derfor samlet inn bilder fra spesialisthelsetjenesten, hovedsakelig fra et privat hudlegekontor i Tyskland, men også fra hudavdelinga på UNN. På bakgrunn av disse bildene har vi utviklet noen titalls algoritmer som beregner farge- og strukturkjennetegn. Mange kjennetegn lar seg lett sette ord på, for eksempel «asymmetri», men er likevel vanskelig å sette et tall på. Den komplekse prosessen i menneskehjernen som vurderer om en lesjon er asymmetrisk eller ikke lar seg ikke enkelt beskrive, og man må derfor ut- vikle flere algoritmer for hvert kjennetegn. Noen viser seg å ikke være til hjelp når man skal skille mellom godarta og ondarta lesjoner, og disse blir sortert ut underveis. En detaljert beskrivelse av systemet finnes. Evaluering av beslutningsstøttesystemer Om et beslutningsstøttesystem fungerer avhenger av flere ting: Systemet må gi riktig anbefaling, og anbefalinga må påvirke beslutninga som skal tas. Både kliniker og pasient må akseptere bruken av systemet. Selv om utvikling av systemer for melanomdeteksjon har pågått i flere tiår, og mange systemer er i handelen, er det usikkert om disse forbedrer praksis. For å måle diagnosetreffsikkerhet brukes to definisjoner: SENSITIVITET: antall hudkreft klassifisert som hudkreft / totalt antall hudkreft. SPESIFISITET: antall godarta lesjoner klassifisert som godarta / totalt antall godarta lesjoner. 40

37 HUDKREFT Det er mulig å oppnå høy sensitivitet, men da på bekostning av spesifisiteten, og vice versa. I hudkreftdeteksjon er høy sensitivitet viktig, siden det kan ha alvorlige konsekvenser for en pasient hvis et melanom blir feilklassifisert. 95 prosent sensitivitet tilsvarer at ett av 20 tilfeller av hudkreft blir feilklassifisert. Det er vanskelig å måle legers sensitivitet og spesifisitet for hudkreft. En grunn er at treffsikkerhet varierer mye avhengig av hvilke lesjoner som skal klassifiseres. Et datasett med typisk utseende lesjoner er ofte lettere å klassifisere enn data fra klinisk praksis. Den andre grunnen er at leger ikke tar beslutningen om å fjerne lesjonen basert på «er dette et hudkreft?», men snarere «kan dette muligens være hudkreft?». Ved å sammenligne sensitiviteten og spesifisiteten til et beslutningsstøttesystem og leger for det samme datasettet, kan man få et inntrykk av om systemet har bedre treffsikkerhet. Studier på dette viser at systemer kan ha like god treffsikkerhet som hudleger og kan derfor ha potensiale til å være beslutningsstøtte for allmenn- leger. Veldig få systemer er prøvd ut i praksis. For å teste Nevus Doctor bruker vi tre ulike tilnærminger. 1 Hvor god er Nevus Doctor til å gjenkjenne hudkreft? 2 Hvor brukervennlig er Nevus Doctor? 3 Vil bruk av Nevus Doctor endre beslutninger som tas i allmennpraksis? For å svare på det første spørsmålet har vi sammenlignet resultater fra Nevus Doctor med en hudlege som får se de samme bildene, men ikke møter pasientene. I denne studien er Nevus Doctor på samme nivå som hudlegen. FIGUR 2. Skjermdump fra Nevus Doctor. I tillegg har vi sammenlignet Nevus Doctor med et annet beslutningsstøttesystem. Vi har da testet de to systemene på 877 lesjoner. Alle lesjonene blei anslått å være mistenkelige av hudlege, og derfor fjernet og sendt til patologisk undersøkelse for diagnose. Resultatet av denne studien viser at Nevus Doctor er sammenlignbart med det andre systemet for melanom, og bedre for ikke-melanom hudkreft. For å forbedre brukervennligheten til Nevus Doctor gjennomførte vi et pilotprosjekt ved Kirkenes Legesenter. Dette er spesielt viktig siden Nevus Doctor ikke er et ferdig utviklet kommersielt produkt, og betjeningen kan oppleves noe tungvint. For eksempel må bilder overføres manuelt fra det digitale kameraet til PC-en. I frem- tiden ser man for seg at denne prosessen kan bli betydelig forenklet. Kirkenes Legesenter har 10 allmenn- leger, og dekker hele befolkningen i Sør- Varanger kommune, ca Prosjektperioden varte i til sammen to år, med flere avbrekk, og bare noen av legene deltok. Eksakte tall for den diagnostiske nøyaktigheten fra pilotforsøket er ikke publisert ennå, men Nevus Doctor identifiserte korrekt et basalcellekarsinom og en aktinisk keratose. Det har ikke vært påvist melanom blant studiedeltagerne. Det siste spørsmålet, om beslutningsstøttesystemet endrer beslutninga til legen, i dette tilfellet om lesjonen skal skjæres ut eller ikke, gjenstår ennå å besvare. Ved UNN foregår det nå en randomisert studie der Nevus Doctor skal prøves ut i allmennpraksis. I første omgang søkes det etter allmennleger i Troms og Finnmark som kan tenke seg å delta i studien. Senere vil også allmennleger i og rundt Moss få tilbud om deltagelse. Deltagende allmennleger i intervensjonsgruppen kan tilby undersøkelse med Nevus Doctor til voksne pasienter med hudforandringer der alle typer hudkreft inngår som differensialdiagnose. Studieperioden er tre måneder. Beslutningsstøtte for melanomdeteksjon i Nord-Norge Nord-Norge har to til tre ganger lavere forekomst av melanom enn Sør-Norge, likevel er det nettopp i Nord-Norge at beslutningsstøtte kan være mest aktuelt. Finnmark er større enn Østfold, Akershus, Oslo, Buskerud, Vestfold og Telemark til sammen og har to hudleger fordelt på innbyggere. Henvisning til spesialist medfører lang reisevei for de fleste pasienter, lange ventelister og ofte ikke noe privat alternativ. Allmennleger i områder med lav befolkningstetthet har derfor høyere terskel for å henvise, og behandler mer komplekse og alvorlige tilstander enn i områder der spesialisthelsetjenesten er mer tilgjengelig. Dette gjelder ikke bare hud, men også andre spesialiteter. Det er derfor mer behov for beslutningsstøtte i slike områder. Diskusjon og konklusjon Det finnes flere beslutningsstøttesystemer på markedet som tilbyr hjelp til å diagnostisere melanom. I tillegg har det dukket opp et stort antall apper beregnet til bruk i mobiltelefoner og nettbrett. Få studier har evaluert slike systemer med god vitenskapelig metodikk. Man kan derfor foreløpig ikke anbefale slike systemer, evt. med unntak av rene bildearkiveringssystemer der hensikten er å monitorere utviklingen av enkelte føflekker over tid. Nevus Doctor har potensiale til å være et beslutningsstøttesystem for melanomdeteksjon i allmennpraksis, men det gjenstår ennå en del arbeid. Brukervennligheten må forbedres basert på tilbakemeldingene fra Kirkenes Legesenter. I tillegg vil resultatet fra den randomiserte studien kunne gi et svar på om allmennleger endrer beslutning når de bruker Nevus Doctor. Ingen systemer for hudkreftdeteksjon gir i dag 100 prosent riktig klassifisering, og kan derfor bare være én av flere ting legen baserer sin beslutning på, men det kan likevel være et nyttig verktøy i allmennpraksis. Bindinger: Ingen 41

38 Reisemedisin og reiser ELI SAGVIK Smittevernoverlege, Vaksinasjon og smittevernkontoret, Trondheim kommune KARI KIRKVOLL Helsesøster. Vaksinasjon og smittevernkontoret, Trondheim kommune Den internasjonale luftfartsorganisasjonen IATA venter massiv vekst i flypassasjertrafikken i årene fremover. Fra et hvilket som helst sted er man stort sett i stand til å nå et hvert hjør ne av klo den innen halvannet døgn. Dette er raskere enn inkubasjonstiden for de fleste infeksjoner. Rei sing fø rer ikke bare til enorm mig ra sjon av men nes ker, men også av mik ro ber. De na sjo na le og in ter na sjo na le sy ste me ne for over vå king av mik ro ber og smitt som me syk dom mer er vik ti ge red ska per for tid lig å kun ne opp da ge nye til fel ler av en sykdom el ler ut brudd av syk dom. Det er vik tig at det så raskt som mu lig blir satt i verk tiltak for å hind re el ler for sin ke vi de re spredning. Iføl ge Rei se un der sø kel sen i 2015 ut ført av Sta tis tisk sen tral by rå reis te nord menn på til sam men 22,5 mil li o ner tu rer med minst én over nat ting. 80 pro sent av rei sene var fe rie rei ser. 8,7 mil li o ner av alle reise ne (39 pro sent) gikk til ut lan det. De mest po pu læ re rei se må le ne i ut lan det var Spania, Dan mark, Hel las, Sve ri ge, Kroa tia, Frank ri ke og Stor bri tan nia. Råd giving før uten lands rei ser har tra disjo nelt hand let om fa ren for å på dra seg smitt som me syk dom mer. Imid ler tid er ri siko en for ulyk ker og ska der sær lig un der på virk ning av al ko hol og rus van lig vis stør re enn ri si ko en for å på dra seg en al vorlig smitt som syk dom. Det te te ma et bør derfor også inn gå i rei se råd givin gen. I til legg bør den rei sen de få råd om sel ve flyrei sen. Det te er spe si elt ak tu elt for per so ner med kro nisk hjer te/kar syk dom el ler lun gesyk dom og der fly rei sen va rer over fire timer. Reisende bør alltid ha europeisk helsetrygdkort Kor tet be stil les fra HELFO ( norge.no/tu rist-i-ut lan det/eu ro pe isk-helse trygd kort) og do ku men te rer at man har rett til å få dek ket ut gif ter til nød ven dig me di sinsk be hand ling når man opp hol der seg mid ler ti dig i et an net EØS-land el ler Sveits. Hel se trygd kor tet dek ker ikke ut gifter til hjem rei se når man er blitt syk el ler ut satt for en ulyk ke. I til legg til Eu ro pe isk hel se trygd kort bør man all tid ha en rei sefor sik ring til pas set tu rens for mål og lengde. Le ge be søk og sy ke hus opp hold kan bli svært dyrt i ut lan det. En rei se for sik ring dek ker også ut gif ter til hjem rei se. Hvis en rei ser fle re i sam me fa mi lie, er det vik tig å sjek ke at rei se for sik rin gen dek ker hele fa mi li en. Medisiner på utenlandsreise Ved rei ser in nen for EØS-om rå det kan man ta med nød ven di ge me di si ner for inn til ett års bruk. Ved rei ser til land uten for EØS-om rå det kan man ta med me di si ner for høyst tre må ne ders bruk. For re septplik ti ge me di si ner som man har med til eget bruk kan me di sinlis te fra lege, kopi av re sept eller ori gi nal em bal la sjen fra det nors ke apo te ket tje ne som do ku men ta sjon på ei er ska pet. En viss meng de av nød ven di ge le ge mid ler bør man all tid ha med i hånd - ba ga sjen un der rei sen. Me di si ner som in ne hol der nar ko tis ke vir ke stof fer (for eks em pel ster ke smer testil len de le ge mid ler, vis se so ve mid ler og be ro li gen de mid ler) og me di si ner som er opp ført på do ping lis ten kan man bare ta med for inn til 30 da gers bruk. In nen Schengen-om rå det bør man ha med en «Schengen-at test». Den ne at tes ten kan ut ste des av alle norsk apo tek, og det er ikke nød vendig med un der skrift el ler stem pel fra lege. For leng re pe ri oder enn 30 da ger bør den rei sen de kon tak te det ak tu el le lands ambas sa de/kon su lat for å av kla re hvil ken doku men ta sjon som kre ves. Det sam me gjelder ved rei se til land uten for Schen gen- om rå det, men i til legg må man her ha med le ge er klæ ring fra lege i Norge. Mine vak si ner er en tje nes te som le ve res av Folkehelseinstituttet via helsenorge.no. Vak si ner som gis gjen nom bar ne vak si nasjons pro gram met har vært re gist rert si den 1995, så alle som er født i 1995 og se ne re vil fin ne barne vak si ne ne sine her. Fra ja nu ar 2011 ble mel de plik ten ut vi det til å gjel de alle vak si na sjo ner for alle al ders grup per i be folk nin gen. Så alle vak si ner som er satt i 2011 og se ne re skal være re gist rert i det nasjo na le vak si ne re gis te ret, SY SVAK, så lenge den vak si nert ikke har re ser vert seg mot slik re gist re ring og vak si na sjons ste det har sendt inn vak si ne opp lys nin ge ne. Si den hel se retts lig myn dig hets al der i Norge er 16 år, har ikke for eld re til gang til bar nas vak si na sjons sta tus et ter de res 16-års dag. Sam ti dig er det slik at de fles te ban ker ikke ut ste der Bank ID før fyl te 18 år, og all annen elek tro nisk ID har al ders gren se 18 år. Mine vak si ner er der for van ske lig til gjenge lig for den ne al ders grup pen. De som er mel lom 16 og 18 år, kan be stil le vak si nasjons kort di rek te fra Folkehelseinstituttet sine hjem me si der: si ne/ mine-vak si ner/skje ma/ 44

39 åd ARTIKKELSTIKKORD ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX Reiseråd ved utenlandsreiser I ikke-vest li ge land er det ge ne relt stør re risi ko for å bli smit tet av in fek sjons syk dommer. Gode for be re del ser gir tryg ge re rei se. Kart leg ging av rei sen er en for ut set ning for å kun ne gi god råd giv ning og vur de re hvilke vak si ner som er nød ven dig for den reisen de og om det er be hov for ma la ria pro fylak se. Sær lig ved rei ser uten for Vest-Eu ro pa, Nord-Ame ri ka, Au stra lia og New Zealand er det nød ven dig å vur de re eks tra be skyttel se mot smitt som me syk dom mer. Ved be skyt tel ses til tak i for bin del se med rei ser skil les det ofte mel lom kort tids- og lang tids opp hold. Bak grun nen er at den sam le de ri si ko en for smit te øker med lengden av opp hol det, og der ved øker be ho vet for be skyt tel se. Van lig vis va rer et «kort» opp hold opp til en må neds tid. Men det er vik tig å være klar over at det også er and re for hold som på vir ker ri si ko en for smit te, slik som års tid, bo lig for hold og om gi vel sene på ste det, hy gie nis ke og sa ni tæ re forhold og hvil ke ak ti vi te ter man skal dri ve med un der opp hol det. Smit te ri si ko va ri erer mel lom stor by og lands bygd, på luk susho tell el ler i en kle verts hus, på be søk hos ut sta sjo ner te nord menn el ler i tett kon takt med lo kal be folk nin gen. Råd giv nin gen må til pas ses den en kel te og den ty pen rei se det gjel der. Råd bør i til legg gis i skrift lig form med hen vis nin ger til ak tu el le nett ste der. Personlig hygiene Ved rei ser til land med and re infeksjonsepidemiologiske for hold enn i Norge er god hånd hy gie ne og an nen per son lig hy gie ne spe si elt vik tig for å fo re byg ge vann- og mat bår ne in fek sjo ner og syk dom mer som smit ter ved drå pe smit te, som for eks em pel in flu en sa. Det er også det bes te fore byg gende til ta ket for å unn gå å bli smit tet med resi sten te bak te ri er, som for eks em pel me ticil lin re sis ten te gule sta fy lo kok ker (MRSA). Det er vik tig å ren se og stel le også små sår og rif ter. I tro pis ke og sub tro pis ke om rå der er ri si ko en for å over fø re syk dom mer med fuk tig jord stør re. Unn gå ba ding og vas sing i fersk vann i tro pis ke om rå der, da van net kan in ne hol de syk doms frem kal lende para sit ter. Mat og drik ke Vann- og mat bår ne in fek sjo ner fo re byg ges ved god mat- og drik ke vanns hy gie ne og god hånd hy gie ne. I ikke-vest li ge land bør alt drik ke vann være kokt el ler ha til svaren de kva li tet (kjø pe vann fra for seg le de flas ker). Mat bør spi ses varm og nytillaget. Fjør fe, ham bur ge re, kjøtt deig og an nen farse mat skal være godt gjen nom stekt el ler gjen nom kokt og and re kjøtt pro duk ter bør være godt stekt på over fla ten. Frukt bør skrel les et ter ren gjø ring. Frukt og grønn saker som ikke kan skrel les, bør ikke spi ses uten å være var me be hand let. Unn gå upasteu ri sert melk og pro duk ter la get av upasteu ri sert melk, is krem som ikke er meieripakket, sa lat, rå el ler ufull sten dig kokt skall dyr og egg som ikke er var me be handlet ster ke re enn at plom men fort satt er flyten de el ler mat til be redt av rå egg (ma jones, des ser ter). Hånd vask med såpe og vann før mål ti der og mat la ging og et ter toa lett be søk og opp hold uten dørs bør være van lig ru ti ne. Bruk al ko hol ba sert hånd desin fek sjons mid del når hånd vask ikke er mu lig. For sik tig hets reg ler med hen syn til mat og drik ke i ut lan det fo re byg ger primært vann- og mat bår ne syk dom mer, men vil også be skyt te mot smit te med re si stente bak te ri er som van ko my cin re sis ten te ente ro kok ker (VRE) og mik ro ber med spe siel le re si stens mønst re, som ESBL. Seksuelt overførbare sykdommer Ri si ko en for å bli smit tet av en kjønns sykdom ved til fel dig, ube skyt tet sex er høy i sto re de ler av ver den. Det te gjel der både hetero- og ho mo fil sek su al prak sis. De mest van li ge syk dom me ne er kla my dia og gono ré. Ri si ko en for å bli smit tet med hiv ved ube skyt tet sam leie er størst i Af ri ka og enkel te asia tis ke land (for eks em pel Thailand), men hiv-fore koms ten er også høy i På reise er det viktig å være nøye med personlig hygiene og påpasselig med hva man spiser og drikker. Kondom må brukes ved seksuell kontakt med tilfeldige kontakter og prostituerte. ILLUSTRASJON: COLOURBOX 45

40 REISEMEDISIN OG REISERÅD Det er viktig at den reisende har riktig vaksinasjon i forhold til destinasjon. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX de ler av Øst-Eu ro pa. Blant pro sti tu er te er an de len hiv smit te de høy over størs te de len av ver den. Sek su el le tje nes ter i re tur for gaver, mid da ger og lig nen de kan være en form for pro sti tu sjon i land hvor det er stor fat tig dom. Råd giving før uten lands rei se bør in klu de re råd om bruk av kon dom ved all sek su ell ak ti vi tet med til fel di ge kon takter og pro sti tu er te. Vaksiner In di ka sjon for vak si ner og ma la ria pro fylak se av hen ger av rei se mål, rei se ru te, type og va rig het av rei sen og den epi de mio logis ke si tua sjo nen. I til legg må den rei sendes hel se til stand, al der og tid li ge re vak sina sjons sta tus vur de res. For de fles te vaksin- e ne tar det minst en til to uker før be skyt telsen inn trer, og noen vak si ner må gis toel ler fle re gan ger for å få full virk ning. Det skal gå en viss tid mel lom do ser av sam me vak si ne og det er be stem te in ter vall mellom for skjel li ge vak si ner som må over holdes. For å få op ti mal ef fekt av vak si na sjon bør man star te i god tid før av rei se. Alle vak si ner kan i prin sip pet gis sam ti dig, forut satt for skjel lig in jek sjons sted, men rik tig in jek sjons sted og -tek nikk er vik tig både for ef fekt av vak si nen og for å re du se re fa ren for bi virk nin ger. Le ven de bak te rie- el ler vi rus vak si ner kan i uhel di ge til fel ler gi al vor li ge in fek sjo ner hos pa si en ter med ned satt im mun for svar og er der for som hoved re gel kon tra in di sert. Det er for ti den ut brudd av mes lin ger i man ge eu ro pe is ke land og i and re de ler av ver den. Bare i ja nu ar i år ble det meldt om cir ka 500 meslingetilfeller i Eu ro pa, og spesi elt man ge til fel ler er rap por tert fra Italia og Ro ma nia med fle re døds fall. Det er derfor vik tig å hol de seg opp da tert over hvil ke land som har ut brudd og sørg for at de som har be hov for vak si ne før av rei se får det. Det te gjel der sær lig små barn, der det kan være ak tu elt å frem skyn de opp start av MMR-vak si na sjo nen. Ny lig vars let bra si li ans ke hel se myn dighe ter om et gul fe ber ut brudd i lan det. Mellom ja nu ar og ap ril har over 1000 til fel ler blitt rap por tert og fle re enn 200 er meldt døde. Det fra rå des ikke å rei se til Bra sil, men an be fa lin ge ne for gul fe ber vak si ne er end ret på grunn av at ut brud det har spredt seg til fle re om rå der i Bra sil. Vak si nen bør vur de res til rei sen de som skal opp hol de seg i hele lan det, med unn tak av sto re byer i nord øst re del av lan det (For ta le za, Na tal og Re ci fe). Gul fe ber fore kom mer i sto re deler av tro pisk Af ri ka og tro pisk Sør-Ame rika og over fø res ved mygg stikk. Ved rei ser til dis se om rå de ne er gul fe ber vak si na sjon in di sert for å opp nå be skyt tel se, også når vak si na sjons ser ti fi kat ikke kre ves. Sta dig fle re land kre ver at rei sen de fra gul fe berom rå der (mel lom lan ding er nok) er vak sinert og har gyl dig in ter na sjo nalt gul fe berser ti fi kat. Bare lege som er au to ri sert gul- febervaksinatør har an led ning til å ut ste de in ter na sjo nalt vak si na sjons ser ti fi kat. Anbefalt grunnvaksinasjon Ge ne relt bør alle være vak si nert mot dif te ri, stiv kram pe, kik hos te og po lio mye litt. Mange eld re må for eks em pel til bys grunn vak sine ring mot dif te ri, stiv kram pe og po lio fordi dis se vak si ne ne først ble inn ført i bar ne- vak si na sjons pro gram met på 1950-tallet. Voks ne som er grunn vak si nert bør ta én dose opp frisk nings vak si ne mot dis se sykdom me ne ca. hvert 10. år. Selv om den ak tuel le rei se ikke nød ven dig vis vil øke ri si ko en for dis se syk dom me ne er det hen sikts messig å opp da te re vak si na sjons sta tus. Når det gjel der vak si ne mot mes lin ger, kus ma og røde hun der MMR-vak si ne bør alle vak si ne re seg der som de ikke er vaksi nert tid li ge re el ler har hatt syk dom me ne. Det te gjel der uav hen gig av rei se, men er spe si elt vik tig før rei se til land der dis se sykdom me ne er van li ge re enn i Norge. I til legg er det vik tig å til by rei sen de som 46

41 REISEMEDISIN OG REISERÅD ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX til hø rer ri si ko grup pe ne in flu en sa vak si ne. Man kan få in flu en sa i tro pe ne på and re tids punkt enn vår in flu en sa se song. De som skal til bys in flu en sa vak si ne på me disinsk grunn lag bør også til bys pneu mokokk vak si ne. He pa titt A-vak si ne an be fa les for rei sen de til de fles te ikke-vest li ge rei semål, og kan gis fra ett års al der. Myggstikk- og malariaprofylakse Rei sen de til tro pis ke og sub tro pis ke strøk er ut satt for en rek ke myggoverførte syk dommer, blant an net ma la ria, den gue fe ber, ja pansk en ce fa litt, chikungunya-virussykdom, zi ka fe ber og gul fe ber. Det fin nes vak si ne mot gul fe ber og ja pansk en ce fa litt, men ikke mot de and re myggoverførte sykdom me ne. Fle re av syk dom me ne over fø res av mygg som stik ker også på dag tid. Det er der for vik tig å be skyt te seg mot mygg stikk hele døg net ved rei ser til dis se om rå de ne. Bruk klær som dek ker ar mer og ben, og bruk mygg mid ler på util dek ke de kropps deler. Bruk im preg nert mygg nett over og rundt sen gen ved over nat ting in nen- og uten dørs. Det er vik tig å be skyt te seg mot mygg stikk hele døg net ved rei ser til malariautsatte områder. Ma la ria myg gen til trek kes av lys i skumrin gen. Ly set bør der for ikke slås på før dø rer og vin du er er luk ket. Ho tell rom med kli maan legg er van lig vis mygg frie. Barn som ennå ikke be ve ger seg rundt selv, kan be skyt tes ved å sør ge for im preg ner te mygg nett over seng, vogn, le ke grind osv. Ba by kurv og vogn bør fo res med mygg tett stoff. I en kel te ma laria om rå der (sær lig i Af ri ka) kan det i til legg til mygg stikk be skyt tel se være ak tu elt med ma la ria fore byg gen de me di sin. Men ma la riame di si ne ne fo re byg ger ikke 100 pro sent, så det å fo re byg ge mygg stikk er der for svært vik tig. Hvis man re du se rer ri si ko en for å bli stuk ket av ma la ria mygg, mins ker også fa ren for and re insektbårne syk dom mer. Ma la ria ri si ko en va ri e rer fra sted til sted i hvert land, med års tid, og med høy de over ha vet. Det er be skre vet økt INR med blødning (he ma tu ri, sto re blå mer ker) ved kombi na sjon Ma re van (war fa rin) og fle re av de ma la ria fore byg gen de me di ka men te ne vi bru ker. End rin ger i livs stil, di ett og kli ma i for bin del se med rei ser kan også på vir ke effek ten av ora le an ti koa gu la sjons mid ler og gi ri si ko for trom be el ler blød ning. Det anbe fa les å star te på ma la ria pro fy lak se minst en uke før av rei se og måle INR før og en uke et ter opp start. Be nyt tes Lariam (meflokin) to til tre uker bør man star te opp to til tre uker før av rei se for å inn stil le Marevandoseringen. Spesielle risikoutsatte grupper Barn er spe si elt sår ba re ved dia ré sykdom mer. Dia ré kan gi stort væs ke tap, noe som i vers te fall kan være livs tru ende for sped barn og små barn. Dia ré sykdom mer smit ter via mat og vann, så det er svært vik tig å prak ti se re god mat-, vann- og hånd hy gie ne. Barn skal ikke ha stop pen de mid ler, væs ke ta pet skal erstat tes med suk ker-salt-løs ning («oral rehydration so lu ti on»). Barn un der fire år har et dår li ge re immun for svar enn stør re barn. Før man tar med seg små barn på rei ser til tro pis ke og sub tro pis ke strøk, bør man der for vur de re hva som er best for bar net. Dersom barn tas med på sli ke rei ser, bør de på for hånd vak si ne res med de før s te dose ne i bar ne vak si na sjons pro gram met vak si ne mot dif te ri, te ta nus, kik hos te, po lio mye litt, Haemophilus influenzae type B (Hib)-infeksjon, he pa titt B og pneu mo kokk syk dom. Bar net bør også ha fått vak si ne mot mes lin ger, kus ma og røde hun der (MMR-vaksine). I spe si el le si tua sjo ner hvor yng re barn skal ha et leng re opp hold i tro pis ke el ler sub tro pis ke om rå der, for eks em pel ved flyt ting, kan det være ak tu elt å framskyn de vak si na sjons pro gram met. Det te må gjen nom fø res i sam ar beid med barnets hel se sta sjon. Barn un der fem år er ge ne relt mer ut satt for å få al vor li ge re ma la ria enn hva voks ne er. Barn som skal på opp hold i ma la ria om rå der må der for sik res mygg stikk be skyt tel se og få even tu ell me di ka men tell pro fy lak se. Gra vi de ut set ter seg for en viss ri si ko ved å rei se uten lands, sær lig til tro pis ke strøk og ved rei ser un der pri mi ti ve forhold og til ma la ria om rå der. Det er le gens opp ga ve å gjø re den gra vi de opp merksom på den ne hel se ri si ko en. Ma la ria hos gra vi de med fø rer eks tra stor ri si ko for mor og fos ter og kan re sul te re i pre matur fød sel el ler abort. Gra vi de bør der for fra rå des å rei se til ma la ria om rå der hvis det ikke er helt nød ven dig. Der som den gra vi de li ke vel vel ger å rei se, er det svært vik tig å være nøye med mygg stikk pro fylak se og me di ka men tell pro fy lak se. Valg av me di ka men tell ma la ria pro fy lak se må vur de res opp mot ri si ko en for bi virk ninger og fos ter ska de. 47

42 REISEMEDISIN OG REISERÅD Spesielt risikoutsatte grupper på reise er barn, funksjonshemmede og gravide. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX Zi ka fe ber kan med fø re al vor li ge skader på fos te ret der som den gra vi de blir smit tet un der svan ger ska pet. Gra vi de fra rå des der for å rei se til om rå der med på gå en de ut brudd el ler øken de forekomst av zi ka fe ber. Gra vi de kvin ner som li ke vel vel ger å rei se til be rør te områ der bør være spe si elt nøye med myggbe skyt tel se. Fo re byg ging av mage- og tarm in fek sjoner er vik tig for gra vi de, da dia ré kan provo se re fram rier un der hele svan ger skapet. Ty foid fe ber er far li ge re for gra vi de enn and re og kan føre til spon tan abort. Ved alle rei ser uten for Nor den øker risi ko en for smit te med pa ra sit ten tok soplas mo se, og hvis en gra vid smit tes av tok so plas mo se for før s te gang un der svan ger ska pet, kan det te føre til fos terska de. Den gra vi de kan even tu elt tes tes for tid li ge re gjen nom gått in fek sjon ved å få tatt en an ti stoff prø ve før av rei se. Påvis ning av IgG-an ti stof fer be tyr at fos teret er be skyt tet. Som ho ved re gel bør vak si na sjon av gra vi de unn gås. Det te gjel der spe si elt leven de vak si ner, som for eks em pel gul feber vak si ne og MMR-vak si ne, selv om fos ter ska der for år sa ket av dis se vak si nene ikke er på vist. Hvis rei sen in ne bæ rer stor smit te ri si ko, vil vak si na sjon of test in ne bæ re mind re ri si ko for mor og fos ter enn syk dom men det vak si ne res mot. Smit te ri si ko en må der for i hvert en kelt til fel le vur de res opp mot ri si ko en ved vak si na sjon. Even tu ell vak si na sjon av gra vi de bør om mu lig ikke gjø res i svanger ska pets før s te tri mes ter. Lange fly rei ser og gra vi di tet gir beg ge økt ri si ko for blod propp, det er der for vik tig med fore byg gen de til tak un der fly rei sen. Iføl ge den in ter na sjo na le luftfarts or ga ni sa sjo nen IATA kan gra vi de rei se med fly inn til svan ger skaps uke 36, og kun fire ti mers fly rei ser uten mel lomlan ding i uke 36 og 37. Fra og med uke 38 er det ikke lov å fly. For rei ser med va righet inn til fire ti mer i pe ri oden 2 4 uker før ter min kre ves ofte le ge er klæ ring. Slike re strik sjo ner kan va ri e re noe fra flysel skap til fly sel skap. Per so ner med kro nisk syk dom el ler funksjonshemning bør råd fø re seg med le gen sin før rei sen. Det sam me gjel der hivpo si ti ve per so ner med ned satt im mun forsvar el ler and re med svek ket im mun forsvar, som let te re kan ut vik le syk dom un der uten lands rei se. Det er vik tig at denne grup pen er be skyt tet med an be fal te vak si ner, men man må være opp merk som på at en kel te ikke kan få le ven de vak si ner på grunn av ned satt im mun for svar. Eldre reisende Eld re uten lands rei sen de er en stor og voksen de grup pe. De mang ler ofte grunn vak sine ring. I til legg med fø rer al ders be tin ge de end rin ger av im mun sy ste met dår li ge re anti stoff re spons på vak si ner. De bør li ke vel tilbys rei se vak si ner et ter sam me ret nings linjer som be folk nin gen el lers. Per so ner over 65 år bør også til bys pneu mo kokk vak si ne hvis det ikke er gitt i lø pet av de sis te ti årene, og in flu en sa vak si ne hvis det er til gjenge lig. Man kan få in flu en sa i tro pe ne på andre tids punkt enn vår in flu en sa se song. Pilegrimsreiser Sau di ara bis ke hel se myn dig he ter kre ver vak si na sjon mot hjer ne hin ne be ten nel se for alle over to år. Me nin go kokk vak si ne må være satt mel lom tre år og 10 da ger før inn rei se og in ter na sjo nalt vak si na sjonskort må med brin ges og vi ses frem ved innrei se til Sau di-ara bia. Sau di ara bis ke hel semyn dig he ter an be fa ler at pi le gri mer er vak si nert mot se song in flu en sa. Bar be ring av ho det inn går som en del av se re mo niene un der pi le grims rei ser med ri si ko for at bar ber kni ve ne bru kes på fle re per so ner. Det te med fø rer ri si ko ikke bare for smit te med he pa titt B og C, men også hiv. Innvandrere Det er vik tig at inn vand re re fra mel lom- og lav inn tekts land blir be skyt tet med vak sina sjon før de be sø ker sitt tid li ge re hjemland. Per so ner som opp rin ne lig er fra ma laria om rå der vil et ter noen år i Norge ha mis tet sin im mu ni tet mot ma la ria og det bør even tu elt gis fore byg gen de me di si ner mot ma la ria. Er fa rings mes sig er det sær lig 48

43 REISEMEDISIN OG REISERÅD per so ner med inn vand rer bak grunn fra Afri ka og Pa ki stan som er ut satt. Be søk i regnpe rio den, rei se til om rå der med dår lig helse tje nes te til bud og in fra struk tur, lang va rig opp hold og tett kon takt med lo kal be folknin gen er vik ti ge fak to rer som gjør den ne grup pen mer smit te ut satt. Små barn som skal rei se til tro pis ke og sub tro pis ke om rå der kan be gyn ne vak sina sjon i bar ne vak si na sjons pro gram met tid li ge re enn van lig og få do se ne med korte re in ter vall for å rek ke to el ler tre do ser vak si ne mot dif te ri, te ta nus, kik hos te, polio mye litt, Haemophilus influenzae, hepa titt B og pneu mo kokk vak si ne før av reise. Det in ne bæ rer at bar net må få en eks tra vak si ne do se (firedoseprogram). Barn som skal til land med po lio bør få minst to do ser po lio vak si ne før av rei se. Ved rei se til land med ut brudd av po lio er det krav om po lio vak si ne satt in nen sis te 12 må ne der før rei se. Voks ne inn vand re re vil of test være im mune mot he pa titt A, ofte også mot he pa titt B. Det sam me gjel der ikke for bar na de res. Derfor bør alle barn født av inn vand re re fra land med mel lom el ler høy fore komst av he pa titt B vak si ne res med he pa titt B-vak si ne uavhen gig av uten lands rei se. Barn med for eld re som kom mer fra land med høy fore komst av tu ber ku lo se blir til budt BCG-vak si ne i det nors ke bar ne vak si na sjons pro gram met. Det an be fa les at barn over ett år av inn vand re re og som skal bli med på be søk til for eld res tidli ge re hjem land får he pa titt A-vak si ne. Det er vik tig også for kort va rig be søk, da bar na kan bli smit te kil der i nær mil jø et et ter hjemkoms ten. Tyfoidvaksine kan være ak tu elt for voks ne og barn over to år av hen gig av type rei se. In di ka sjo nen for ra bies vak si ne er mer li be ral for barn enn for voks ne, for di barn kan ten kes å få kon takt med smit te føren de dyr uten at for eld re ne får kjenn skap til det. Det er in gen ned re al ders gren se for bruk av ra bies vak si ne. Det er vik tig å spør re pa si en ten om han/hun har vært på en uten lands rei se. ILLUSTRASJON: COLOURBOX Fastleger og reisemedisin Ut vik lin gen i glo bal tu ris me og rei se liv stil ler stør re krav til kunn skap in nen rei seme di sin. Det er langt mer enn vur de rin ger av vak si ne be hov som må gjø res un der en rei se me di sinsk kon sul ta sjon. Det skal gis råd om hel se ri si ko er og fore byg gen de og te ra peu tis ke til tak. Det er også en øken de trend med ek so tis ke rei se mål og ak ti vi teter som for eks em pel fjell klat ring, jakt sa fari er, lang tu rer med seil båt, dyk ker fe ri er samt per so ner på ar beids opp drag in kludert bi stands ar beid og felt ar beid på av sides lig gen de ste der. Fast le ge ne må gi god in for ma sjon til pasi en ter som skal ut på rei se. Spe si elt vik tig er det å nå de grup pe ne som har størst sjanse for å bli syke el ler har kro nis ke syk dommer som kan for ver res un der en rei se. Fastle ger som dri ver med rei se me di sin må hol de seg opp da tert på fel tet og bør også ha au to ri sa sjon for å set te gul fe ber vak si ne. Vak si ner er re sept be lag te le ge mid ler og må for skri ves av lege. Så selv om le gen har de le gert opp ga ver til an net hel se per so nell som sy ke plei er el ler hel se søst re, så er det le gen som har an sva ret for in di ka sjons stillin gen og for vak si ne ne og be hand lin gen som gis. Hvis man er usik ker på hvil ke vak si ner og even tu elt ma la ria pro fy lak se som er nød ven dig, så bør man hen vi se den rei sende til et reisevaksinasjonskontor. De som dri ver med rei se vak si ne ring skal til enhver tid hol de seg opp da tert om den infeksjonsepidemiologiske si tua sjo nen i ver den for å kun ne gi best mu lig råd giv ning og iverk set te fore byg gen de til tak med blant an net vak si na sjon og ma la ria pro fy lak se. Ut brudd av uli ke syk dom mer og end re de epi de mio lo gis ke for hold kan end re seg raskt og ha stor be tyd ning for den rei sende. Råd giv nin gen må all tid til pas ses dis se for hold. Det er også vik tig å være ob ser vant på pa si en ter med in fek sjons symp to mer som kom mer på le ge kon to ret et ter opp hold i ut lan det. Det kan være lett å over se in feksjons syk dom mer som vi ikke ser til van lig, som for eks em pel ma la ria som kan gi symp to mer først fle re må ne der et ter hjemkomst. Så det er vik tig å spør re pa si en ten om han/hun har vært på en uten lands reise. REFERANSER Rei se un der sø kel sen port-og-reise liv/sta tis tik ker/rei se/kvar tal/ Helsenorge.no Eu ro pe isk helsetrygdekort helsenorge.no/tu rist-i-ut lan det/eu ro pe isk-hel setrygd kort. Helsenorge.no me di si ner på rei se norge.no/le ge mid ler/me di si ner-pa-rei se. Sta tens le ge mid del verk RELIS In ter ak sjons ri si ko mel lom war fa rin og antimalariamidler. =relisdbfolkehelseinstituttet Mine vak si ner si ne/mine-vak si ner/. Folkehelseinstituttet Rapport: Smitt som me sykdom mer hos uten lands rei sen de 2014 og ut viklings trekk i pe ri oden no/publ/2015/smitt som me-syk dom mer-hosutenlandsr-/. Folkehelseinstituttet Vak si na sjons vei le de ren pub/vak si na sjons vei le de ren/ Folkehelseinstituttet Smit te vern vei le de ren pub/smit te vern vei le de ren/. Folkehelseinstituttet opp da te ring om på gå en de. ut brudd av syk dom mer på ste det du skal rei se til Nyheter om rei se råd. Folkehelseinstituttet ar tik kel som om ta ler vak sine råd for uli ke land, og om ta ler også vak si nasjons råd til barn på rei se Ak tu el le rei se vak si ner. Folkehelseinstituttet råd om be skyt tel se mot stikk og in fek sjo ner som over fø res med in sek ter og skade dyr In sek ter og dyr rei se råd. Smit te vern vei le de ren 12. Uten lands rei ser og smit te -vern vei le der for hel se per so nell. Smit te vern vei le de ren 13. Inn vand re re og smit tevern (in klu dert adop tiv barn) vei le der for hel seper so nell. Vei le der om fo re byg ging av ma la ria Vei le der om fo re byg ging av ma la ria hos rei sen de (Malariaveilederen). Mat por ta len Nøk le by H, Sand bu S Små barn, gra vi de og utenlands rei ser. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 16, 2002; 122: Sand bu S Reisevaksinasjon Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2006; 126: Gun der sen A Hel se søs ter må in for me re om rei sesyk dom mer. Sy ke plei en Uten riks de par te men tets nett si der. Ver dens hel se or ga ni sa sjon (WHO) sine nett si der om ut brudd. Det eu ro pe is ke smit te vern in sti tut tet, Eu ro pean Center for Dis ease Pre ven tion and Con trol (ECDC). USAs smit te vern in sti tutt, Centers for Dis ease Control and Pre ven tion. 49

44 Allergisesongen JOSTEIN ASMERVIK Spesialist i indremedisin og lungemedisin. Drevet privatpraksis med lungesykdommer og allergiske lidelser i 20 år. P.t. overlege på allergipoliklinikken ved SUS (Stavanger universitetssykehus) Allergisesongen står for døren og er i enkelte deler av landet al le re de godt i gang. Det vil si se song be tin get al ler gi; tre- og gresspol len al ler gi. For dem som har en hel års al ler gi i til legg gir den sesongbetingede allergien ekstra plager. De grønne skyene er bjørkepollen. Sesongbetinget allergi Trepollen er først ute med or og has sel etter fulgt av salixgruppen. Det te er i vier fami li en og i al ler gi sam men heng ten ker vi på sel je, vier og pil. Bjør ke pol len kom mer sist. Den se song be tin ge de al ler gi en kan være in tens når den står på. For trepollen er den noe kor te re enn for gress pol len. Om en har al ler gi er for de fles te trepollen be gyn ner pla ge ne al le re de i mars til bjør ken er fer dig rundt slut ten av mai i alle fall her på Vestlan det. Det er selv sagt av hen gig av hvor i lan det en opp hol der seg. Her er pollenvarsling.no et godt hjel pe mid del. En rek ke pa si en ter for tel ler at de er al lergis ke for furu/granpollen. Al ler ge ne ne i dis se er så godt inn kaps let i pol le net at de ikke fri gjø res og ikke kan sti mu le re til anti stoff dan nel se. Imid ler tid er det ofte sto re men ger pol len fra bar trær ne og en kan se hvor dan det lig ger som gult støv på bakken (noe en kan se ved and re trepollen også). Når per so ner re age rer på det te med nese kløe, ny sing og ir ri ta sjon i øyne er det som of test sel ve støv eks po ne rin gen som trig ger det te og ikke en al ler gisk re ak sjon. På tør re fine da ger er det el lers også ge nerelt mye støv i luf ten som kan gi pla ger. Helårsallergi Av helårsallergener er det først og fremst al ler gi mot midd og dyre epi tel som do mine rer. Når det gjel der midd al ler gi er det van ske lig å vur de re om pa si en ten har symp to mer re la tert til midd el ler ikke. Ofte an gir pa si en ten at de re age rer på støvfyl te si tua sjo ner; ryd ding på gam le loft, ren gjø ring av støv fyl te rom m.m. Symp to me ne på midd al ler gi er først og fremst ne se tett het, ren nen de nese, ny sing, kløe i hal sen og i øyne. Det te er mest fremtre den de på mor ge nen når en står opp. Plage ne bru ker å gi seg utover formiddagen. Det ar bei des med å få til gjen ge lig en pro voka sjons test med midd slik at man let te re kan iden ti fi se re de som har midd al ler gi. Når det gjel der midd al ler gi så er det ho vedsa ke lig to ty per hus støv midd en for hol der seg til. Det kan nev nes at det fin nes fle re hund re for skjel li ge midd ty per. Det er let te re å på vi se al ler gi er mot hund, katt og hest på grunn av en kla re re sam men heng mel lom eks po ne ring og symp to mer. Jeg går ikke inn på fødemiddelallergier. Det te er ett stort og kom pli sert tema. Det sam me gjel der for yr kes re la ter te al ler gi er og me di ka ment al ler gi er. Noen begreper Det er en rek ke for vir ren de og til dels urikti ge be gre per om al ler gi som blir brukt både av hel se per so nell og pa si en ter. Al ler gi re ak sjo ner Type I re ak sjon er me di ert av IgE og er den van lig ste al ler gi re ak sjo nen. Type II re ak sjon er me di ert av IgG, mu ligens av IgM. F.eks. me di ka ment re ak sjoner. Type III re ak sjon skjer via dan nel se av im mun kom plek ser. Type IV re ak sjon er for sin ket hy per sensi ti vi tet, cel le me di ert gjen nom T-lym focyt ter. Al ler gi test Ett van lig ut sagn er: «Al ler gi tes ter vi ser at jeg er al ler gisk for» el ler; «hen vi ses til vi de re ut red ning pga. po si tiv al ler gi test.» Det fin nes in gen «al ler gi test». Prikk tes ter (ScinPrickTest), lap pe tes ter, RAST (på vis ning av al ler gen spe si fikt IgE in vitro) er alle tes ter som på vi ser dan nel se av an ti stof fer. Phadiotop (luftveisallergener) in ne hol der ti mo tei, bjørk, oli ven, bu rot, vegg urt, midd, muggsopp, hund, hest og katt. Fx5E (matvarealler- 50

45 Den sesongbetingede allergien kan være intens og starter allerede i mars måned. ILLUSTRSASJONSFOTO: COLOURBOX gener) in ne hol der eg ge hvi te, ku melk, torsk, hve te, pea nøt ter og soya. Dis se tes ter vi ser kun om en per son er blitt sen si ti vi sert og så le des er det sen si ti vitets tes ter. En an be fa ler ikke å ta prø ver på en kel te spe si fik ke al ler ge ner som før s te test, men be gyn ner med test pa ne ler som in ne hol der en rek ke al ler ge ner. Er for eks em pel Phadiotop po si tiv vil det bli gjort ana ly ser på enkeltallergenene som lig ger i test pa ne let. Så len ge en per son ikke har symp to mer, selv om an ti stof fer er på vist, så har han heller ikke al ler gi. Han er imid ler tid mer ut satt for å ut vik le al ler gi sam men lig net med en per son som ikke har dan net an ti stof fer. Al ler gi sprøy te En rek ke pa si en ter for tel ler at de før hver al ler gi se song bru ker å få en al ler gi sprøy te. And re får fle re gjen nom se son gen. Jeg har opp levd pa si en ter som for tel ler at de trenger på fyll hver 14. dag. Det er her snakk om kor ti kos te roi der i de pot form. Det te til sva rer som om pa si enten gikk på ora le ste ro i der over leng re tid. Jeg kom mer til ba ke til den ne be hand lingsfor men. Al ler gi vak si na sjon Det te er et ter min me ning ett mis vi sen de/ feil be grep. Mer kor rekt er hyposensibiliserende be hand ling, el ler det helt kor rek te be gre pet: spe si fikk im mun te ra pi. Symptomer Al ler gis ke symp to mer er man ge. Det er noe for skjell på re ak sjo ner på luftveisallergener og re ak sjo ner på fø de mid ler. De mest van li ge symp to mer på luftveisallergener er re ak sjo ner i slim hin ner i nese, øyne, munn hu le og luft vei er så som ren nen de nese, tett het, ny sing (ofte i by ger), klø en de og ren nen de øyne og kløe i svelg. Re ak sjoner fra hud, som ur ti ca ria i va ri e ren de grad både i form og tid, fore kom mer også. Li kele des ast ma tis ke re ak sjo ner i va ri e ren de grad fra let te til al vor li ge an fall. En del pa si en ter har ikke så ut tal te lo ka le symp to mer fra øyne, nese, luft vei er; men en mer ge ne rell re ak sjon med trett het, kon sentra sjons pro ble mer og fø lel se av fe ber. Ana fy lak tis ke re ak sjo ner får en som oftest i for bin del se med fø de mid ler, for eksem pel nøt ter, fisk, skall dyr og egg. Bi- og vep se stikk er en an nen grup pe som kan gi al vor li ge re ak sjo ner. Ana fy lak tis ke re aksjo ner ser en også i for bin del se med spe sifikk im mun te ra pi. Kom mer det en akutt kraf tig re ak sjon tett opp til eks po ne ring (i lø pet av to til fem mi nut ter), fra minst to or gan sy ste mer, bru ker vi be gre pet ana fy lak si. F.eks. ge ne relt akutt ur ti ca ria kom bi nert med pus te pro ble mer el ler blod trykks fall. Inn le den de symp to mer kan være ge nerel le som matt het og svim mel het, krib lende for nem mel se i krop pen, rød me el ler blek het, uro og angst. Det kan også star te med kløe i hånd fla ter, an sikt, ho de bunn, kval me og abdominalsmerter, palpitasjoner og periorbitalt ødem. Ved ana fy lak si er det svært vik tig å regist re re føl gen de: Ti den fra eks po ne ring til før s te symp tomer, tids fak to ren vi de re i for lø pet med tan ke på til ta gen de/av ta gen de symptomer, me di si ne ring, til tak: Ringt am bu lan se? Når an kom met? An net? Blod trykk og puls. Hud. Ge ne rell til stand. Den ne re gist re rin gen er av be tyd ning for se ne re vur de ring av re ak sjo nen og vi de re be hand ling. Diagnose Som det skul le frem gå av oven stå en de bygger al ler gi dia gno sen i det ve sent li ge på kli nikk og symp to mer. Sen si ti vi tets tes ter styr ker kli nik ken. Al ler gi har en kjent ar ve lig fak tor. Om in gen av for eld re ne er al ler gis ke, har barnet 5 10 pro sent sjan se for å ut vik le al lergi. Om en av for eld re har al ler gi, øker sjansen til pro sent. Om beg ge for eld re har al ler gi er, men for skjel li ge, øker sjan sen for al ler gi hos bar net til pro sent. Om beg ge for eld re har sam me al ler gi, øker sjan sen til 70 pro sent. To talt IgE er in di ka sjon på al ler gi, ikke be vis. På den and re si den ute luk ker en normal to tal IgE ikke spe si fik ke IgE an ti stof fer. Høye ver di er ser en ofte hos ato pi ke re, ved pa ra sitt syk dom mer, bron ko pul mo nal aspergillose, hos per so ner sen si bi li sert mot folkodin (tuxi hos te saft), Hy per-ige syndrom og sjeld ne til fel ler av ma lign syk dom. I de se ne re år er det blitt mu lig med kompo nent ana ly ser. En kan tes te pa si ent- se rum for an ti stof fer mot kom po nen ter i de for skjel li ge al ler ge ner. Det er først og fremst in nen fødemiddelallergien det te er mest gjel den de. Som eks em pel har pea nøtt åtte kom po nen ter. Noen er sta bi le og gir de 51

46 ALLERGISESONGEN al vor li ge ana fy lak tis ke re ak sjo ner, mens and re kom po nen ter er mer la bi le og gir ikke de mest al vor li ge re ak sjo ner (SE FI GUR 1). Det vil være av be tyd ning for pa si ent og behand ler å vite om pa si en ten er sen si ti vi sert mot de sta bi le el ler la bi le kom po nen ter. Hvor på pas se lig må pa si en ten være? Be hov for EpiPen el ler ikke? Så langt sy nes jeg slik ut red ning hø rer til der hvor det er spe si alkom pe tan se in nen al ler go lo gi. Kryssallergier Det er vel kjent at per so ner som har en bjør ke al ler gi, re age rer på en rek ke steinfruk ter/nøt ter. Ta bel len ne derst på si den vi ser noen eks emp ler på kryss al ler gi. Me ka nis men bak det te er at kom po nenter i bjørkeallergenet også fin nes hos en rek ke stein fruk ter og nøt ter. En kuriositet Det har over fle re år vært pa si en ter som har re agert på kjøtt. Re ak sjo ner har kom met flere ti mer et ter eks po ne ring. De se ne re år har en kom met nær me re den ne pro blem stilling. Det vi ser seg at en kel te har dan net anti stof fer mot en suk ker for bin del se i kjøtt, i ho ved sak stor fe kjøtt. En me ner nå det er en sam men heng med flått bitt (1, 2). FIGUR 1. Stor mengde stabile proteiner gir høy risiko for alvorlige anafylaktiske reaksjoner. Labile proteiner liten mengde TABELL. Eksempler på kryssallergier. Bjørk, hassel, or, salix (vier, selje, pil) Timotei og andre gressarter Burot Eple (rå) pære (rå) Belgfrukt (bønner, erter, linser) Selleri Steinfrukt (fersken, nektarin, kirsebær, morell, plomme, aprikos, mandel, mango) Hvete, bygg, rug, havre Purreløk, løk, hvtlø Gulrot (rå), potet (rå) Hasselnøtt, paranøtt, valnøtt Peanøtt, selleri Kiwi FIGUR 2. Illustrasjon av mekanismer bak kryssallergi. Allergenkilde Allergenekstrakt Urter, urtekrydder og urtemedisin (persille, basilikum, oregano, korianter m.fl.) Paprika Solsikkefrø Honning Spesifikke allergenkomponenter Stabile proteiner stor mengde Økende risiko for å få alvorlig allergiske reaksjoner Profilin PR-10 LTP Lagringsprotein (Lipid Transfer Protein) Kryssreaktive allergenkomponenter Behandling Før s te lin je be hand ling er sa ne ring av al lerge ner og unn gå eks po ne ring. Det te er ikke en kelt når det gjel der gress og trepollen, om en da ikke skal iso le re seg helt. Det finnes også pol len mas ker på mar ke det til bruk ved eks trem eks po ne ring. Når det gjel der midd, er det også pro ble matisk. Sa ne ring er van ske lig, men en kan re duse re midd eks po ne ring med hyp pig sen getøy skif te, ukent lig/hver 14. dag. Støv sug også mad ras ser. Luft sen ge tøy et ofte i åpent vindu/al tan. Det fin nes også midd trekk som kan leg ges over mad rass og rundt pu ter og dyne. Den tra di sjo nel le be hand ling er sy stemis ke an ti his ta mi ner, i til legg av lo ka le an ti his ta mi ner i øyne og nese. Lo ka le stero i der i ne sen er også ak tu elt. For ast ma tike re med al ler gi er det vik tig at ast ma behand lin gen er ade kvat, mu li gens bør den in ten si ve res spe si elt før al ler gi se son gen. En an be fa ler å kom me i gang med behand ling før tre- og gress pol len se son gen star ter (om en da ikke står på re gel mes sig be hand ling på grunn av hel års al ler gi). Det er min opp le vel se at en ikke ut nyt ter tra di sjo nell be hand ling til strek ke lig. Ofte går pa si en ten på bare en al ler gi tab lett dag lig (Cetirizin, Loratadin, Aerius, Kestine). Ved be ty de li ge pla ger kan det te med for del økes til mor gen og kveld. I svært plag som me pe rioder opp til to tab let ter mor gen og kveld etter spe sia list vur de ring. Øye dråper (an ti his ta mi ner) kan også økes el ler for sø kes byt tet. Spersallerg bør en være for sik tig med og ikke gi mer enn for en kort pe ri ode. Li ke så bør en være tilba ke hol den de med øye dråper som in nehol der ste ro i der. En an be fa ler ikke in jek sjo ner med de pot ste ro i der som. f.eks. Kenacort-T el ler lig nende. Det te er sy ste misk ste ro id be hand ling med alle de bi virk nin ger som føl ger med. Jeg har blant an net sett lo kal hud at ro fi et ter gjen tat te in jek sjo ner over år med de pot stero i der. En gir da også et ste ro id som pa si enten ikke nød ven dig vis tren ger dag lig. I de til fel ler en kom mer i en slik si tua sjon at symp to mer er to talt in va li di se ren de med sto re pla ger, kan en hel ler gi et oralt ste ro id (Pred ni so lon mg i fire til seks da ger). 52

47 ALLERGISESONGEN FIGUR 3. Forslag til utredning for allergi. Spesifikk immunterapi Kom mer en ikke til må let med tra di sjo nell behand ling, er det in di ka sjon for spe si fikk immun te ra pi. Det er symp to mer som be handles. Om en har en pos. RAST/ prikk test f.eks. for bjørk, men in gen ve sent li ge symp to mer, er det in gen in di ka sjon for be hand ling. Det er hel ler ikke in di ka sjon for spe sifikk im mun te ra pi om det ikke kan vi ses at pa si en ten er sen si ti vi sert. En del pa si en ter har pla ger som klart lig ner al ler gi er, men dis se er da ikke IgE me di er te. Spe si fikk im mun te ra pi bør til bys til: Pa si en ter som ikke opp når til freds stillen de symp tom lind ring ved op ti mal van lig far ma ko te ra pi. Pa si en ter med al ler gisk rhinokonjunktivitt som be gyn ner å få inn slag av bronkial hy per re ak ti vi tet/ast ma. En re du serer da ri si ko for ut vik ling av ast ma hos barn med al ler gisk rhinokonjunktivitt. Ved spe si fikk im mun te ra pi re du se res også ri si ko for sen si bi li se ring mot fle re al ler ge ner. gastrointestinale symptomer astma rhinitt eksem/ urticaria positiv allergi anamnese negativ Fastlege prikktest/rast prikktest/rast positiv negativ positiv negativ gjenta anamnese hvis anamnesen og prøveresultatene fortsatt ikke samsvarer 2. linjetjeneste gjenta prikktest/rast spesifikk organprovokasjon forsøk med eliminesjon vurdering allergi diagnose henvisning til spesialist evt. gjenta overstående allergi utelukket allergologisk utredning vurder immunterapi eller/og allergen unngåelse. ikke allergisk behandling 53

48 ALLERGISESONGEN Li ke så kan en til by spe si fikk im mun te rapi mot katt, hund og hest, når det er tale om se kun dær eks po ne ring som pa si en ten ikke kan unn gå. F.eks. per so ner som arbei der i sko le/bar ne ha ge, hvor barn har med seg al ler ge ner hjem me fra i klær. Når pa si en ten har hatt ana fy lak si ved eks po ne ring for bier/veps, til bys også spe si fikk im mun te ra pi. Spe si fikk im mun te ra pi går ut på at pa si enten blir eks po nert i små do ser re gel mes sig for ak tu el le al ler gen. Litt po pu lært kan en si at en tre ner im mun ap pa ra tet til ikke å re age re på ak tu el le al ler gen. Det har over man ge år bare vært til gjenge lig i sprøy te form her i Nor ge. (SCIT; Sub- Cutaneous ImmuneTherapy). Over sis te åtte til ti år har vi hatt til gang til smel te- tablett når det gjel der timoteiallergen (Grazax). Det har el lers i ut lan det vært til gjenge lig man ge al ler ge ner i drå pe form (SLIT; SubLingual ImmunTherapy). På vei inn i mar ke det er også en smeltetablett med middallergen (Acarizax). SCIT star ter med en inn le den de fase på åtte til ti uker, hvor al ler ge net gis en gang pr. uke. Et ter det te går en over i ved li ke holds fase med in jek sjo ner hver sjet te til åt ten de uke. Be hand ling går over tre år (leng re for bi og veps). Be hand ling med Grazax fore går også over tre år. Ef fek ten av spe si fikk im mun te ra pi va rie rer. En har in gen måte å måle ef fekt på. Prikk test og RAST-ver di er på vir kes ikke. Må let blir en sub jek tiv vur de ring fra pa sien ten. Ge ne relt kan en si at en har best effekt på gress og trepollenallergier. En stor del av pa si en te ne (50 pro sent) opp le ver at de kla rer seg uten, el ler bare med spo ra disk bruk av al ler gi me di si ner gjen nom se songen. And re må fort satt bru ke symp tomdem pen de me di ka sjon, men opp le ver at de har bed re kon troll på sine pla ger gjen nom se son gen. En mind re del opp le ver ikke vesent lig end ring. Ved dyreepitelallergier er ef fek ten noe mer usik ker. Spe si fikk im mun te ra pi har in gen ef fekter på kryss al ler gi er. Det fin nes så langt hel ler ikke spe si fikk im mun te ra pi med tan ke på fødemiddelallergier. REFERANSER 1. der/al ler gi-i-prak sis--- fag blad/al ler gi-i-prak sis /sam men heng-mellom-kjottallergi-og-flattbitt/ 2. dom mer-in sek ter/2016/ 04/slik-kan-flattbitt-gi-deg-kjottallergi ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX 54

49 Ti år med NSDM Nasjonalt senter for distriktsmedisin feirer tiårsjubileum i I den an led ning har vi bedt to av NSDMs front fi gu rer si litt om sen te rets formål og virksomhet. Hva bør Ut pos tens le se re vite om NSDM? SENTERLEDER HELEN BRANDSTORP: At vi er bredt ori en ter te og en ga sjer te for å bi dra til gode me di sins ke tje nes ter uten for stor by ene, for trinns vis i pri mær hel se tje nes ten. Noen lu rer kan skje på om vi i for stor grad er hel se po li tis ke ak tø rer. Til det vil jeg pre sise re at vi er et kunn skaps sen ter uten egenin ter es ser. Vi har in gen plass ved noe forhand lings bord, er ikke på valg, har in gen egne prak si ser el ler and re vi skal re pre - sen te re. Som fors ke re skal vi være tem me lig frie til å vel ge hva vi job ber med, hvor dan vi for tol ker og for mid ler kunn skap. Vi er opp tatt av trans pa rens med hen syn til valg av per spek tiv, ma te ria le, me to de og presen ta sjon av re sul ta ter. Slik kan and re vurde re hvor dan de vil vek te våre funn. Det er først når and re en ga sje rer seg, at det vi gjør får ver di. Fa ren for et sen ter med ram me fi nan sie ring, som vårt, er at vi ikke kla rer å være for ank ret og re le van te. Det me ner jeg vi er tem me lig be viss te på, og vår kla re mål setting om å byg ge bro er mel lom prak sis, forsk ning og for valt ning hjel per oss på man ge må ter med det. Vi er i dia log med man ge mil jø og blir spurt og kor ri gert av man ge men nes ker. Det er skjer pen de. FORSKNINGSLEDER BIRGIT ABELSEN: Det er i tillegg vik tig å få fram et vi er lyd hø re for innspill fra både prak sis felt og for valt ning med hen syn til hva de me ner det trengs mer kunn skap om. Vi er et lite sen ter med få an sat te, så det er selv sagt be gren set hva vi kan få gjort. Men vi er ef fek tivt or ga nisert og har ulik fag lig kom pe tan se. Det ser jeg som en ube tin get styr ke. De fles te av oss har lang og bred forsk nings- og ut rednings er fa ring og sto re nett verk. Vi job ber godt både som team og på egen hånd. Hva kan NSDM noe om? BIRGIT: Vi har pri ori tert tre om rå der hvor vi har am bi sjo ner om både å være fag lig opp da tert og å bi dra med ny kunn skap. Dis se er: 1 Ut dan ning, re krut te ring og stabi li se ring av hel se per so nell i dis trikt, 2 Hel se tje nes te ut vik ling i dis trikt med sær lig vekt på all menn le ge tje nes ten og akutt me di sin uten for sy ke hus. 3 Hel se refor mers virk nin ger for dis trik te ne og hvordan dis trik te ne kan bi dra til som mo dellska pe re for hel se re for mer. 56

50 ARTIKKELSTIKKORD Staben på NSDM. Bakerst fra v.: Ivar J Aaraas (engasjert, pensjonert professor), Martin Bruusgaard Harbitz (PhD-student), Birgit Abelsen (forskningsleder), Frank Remman (admin. rådgiver). Foran fra v.: Margrete Gaski (seniorforsker), Helen Brandstorp (leder). HELEN: Vi kan litt om mye; det er litt utypisk for fors ke re, men helt på lin je med fagfel tet in ter na sjo nalt. Det pre ges av ge ne ralis ter. Skal vi bi dra til gode hel se tje nes ter uten for stor by ene må vi ha over blikk og se ting i sam men heng, og vi må be nyt te hele verk tøy kas sen. Ak ku rat slik kol le g er i distrik te ne må hol de seg ori en tert om mangt og mye og støt te seg på and re med ulik faglig bak grunn. Sam ti dig brin ger det oss inn i sam ar beid med uli ke de ler av hel se tje nesten fra sen tral mak ta til hel se tje nes te ne i gris grend te strøk. Egent lig be gyn te det len ge før 2007 Star ten på det som nå he ter NSDM var al lere de før år tu sen skif tet. Ut gangs punk tet var et øns ke om at den ti den le ge stu den tene ved UiT var i kom mu ne hel se tje nes ten skul le vir ke re krut te ren de til fa get. Pro fesso re ne Ivar Aar aas og Tor alf Has vold tok ini tia tiv til et pro sjekt i 1999 med to så kalte res surs kom mu ner fra hvert av de tre nord li ge fyl ke ne. Sam ti dig ble et så kornpro gram for forsk ning og fag ut vik ling etab lert, alt med mid ler fra de par te men tet. Det te le ver i bes te vel gå en de den dag i dag. BIRGIT: Ved over gang til per ma nent drift fra nytt år 2007 ble Ivar Aar aas til satt som le der og Per Baad nes med an svar for øko nomi. Et ter hvert kom Svein Stei nert (nå fylkes le ge i Troms) inn og et fast fag råd i 20-prosentstillinger som be sto av le ger fra uli ke de ler av lan det: Eli sa beth Swen sen, Kar sten Keh let, Hel ge Lund, Ei vind Vest bø, Ro bert Tu nes tveit og Per Stens land. Sistnevn te og Pe der Hal vor sen var i en pe ri ode forsk nings le de re. I 2014 gjen nom gikk sen te ret en om orga ni se ring med ut gangs punkt i en spe si fise ring av sam funns opp dra get til den ne typen kom pe tan se sen ter. Det te re sul ter te i da gens stab med tre full tids an sat te fag perso ner/fors ke re, en ad mi nist ra tor og deltids an sat te pro sjekt med ar bei de re. For di fors ker res sur se ne i sta ben har økt kan vi job be tet te re med dem som får mid ler fra så korn pro gram met. Det er spen nen de å byg ge nett verk mel lom folk i uli ke prosjek ter. De blir bed re av det, de blir mer syn li ge og der med mer nyt ti ge. Veien fremover BIRGIT: Jeg tror vi fort satt har en vei å gå for å bli et na sjo nalt sen ter, det vil si at vi er nytti ge for hele lan det. Vi bru kes fort satt mest i Nord-Norge, selv om det blir sta dig mer kon takt med and re de ler av lan det. HELEN: Min drøm er at det om ti år er NDSM-fors ke re i alle lan dets fyl ker, plassert i kon tor fel les skap med and re ty per hel se fors ke re og knyt tet sam men i nettverk ved hjelp av gode kom mu ni ka sjonsru ti ner og -verk tøy. Det er en bred ding av da gens NSDM-mo dell der vi fors ke re har kon to rer i Bar du, Alta og Tromsø. For di fo ku sert le sing og skri ving er en stor del av hver da gen, går det helt fint. Fremtiden er mer fler fag lig forsk ning tett på tje nes te ne. 57

51 Badsårsfeber FRANTZ LEONARD NILSEN Kommuneoverlege Bærum kommune ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX En historie om «Badsårsfeber» og en påminnelse om at våre forestillinger om sammenheng mellom miljø og sykdom kan utfordres av endrede klimatiske forhold. De siste tiårene har sjøvannet i indre Oslofjord blitt vesentlig renere og klarere på grunn av etablering av effektive kloakkrenseanlegg langs fjorden. Bading i sjøen gir livsglede for mange og er utvilsomt positivt for folkehelsen i Bærum. Vi tar kontrollprøver av indikatorbakterier i sjøen fra vår til høst på flere destinasjoner og prøvene bekrefter at badevannet har tilfredsstillende hygienisk kvalitet. Kun etter kraftig regnskyll med kloakkoverløp på renseanleggene vil badevannet ved noen få av kommunens strender bli forurenset av kloakk og vi anbefaler at befolkningen venter med bading til etter et døgn med oppholdsvær. Mot slutten av august 2016 tok en innlagt 77 år gammel kvinnelig pasient på Bærum sykehus kontakt med meg og hennes historie utfordret våre forestillinger om badevannskvaliteten. Hun hadde vært på fjelltur tidlig i juli måned og pådratt seg et relativt overflatisk sår under kneet som ikke ville gro. Hun er ivrig sjøbader og badet i fjorden flere ganger i juli før såret var grodd og tok kontakt med sitt fastlegekontor da såret ble verre. Hun fikk antibiotikum, men såret bedret seg ikke. Et par dager senere ble hun akutt syk med feber, sterkt nedsatt allmenntilstand og hun ble innlagt på Bærum sykehus i slutten av juli. Hun fikk påvist en alvorlig blodforgiftning og legene fortalte henne i etterkant at hun hadde svevd mellom liv og død og at femuramputasjon ble utført av vitale grunner. Hun var overbevist om at hun var infisert av sjøvannet og stilte spørsmål ved kommunens badevannsovervåkning og manglende informasjon om eventuelle farer ved bading i sjøen. På en høflig og forsiktig måte formidlet jeg at bakteriell påvirkning fra sjøen var lite sannsynlig siden det hadde vært langvarig oppholdsvær i perioden hun hadde badet i sjøen, og at alle våre kontrollmålinger hadde vist utmerket vannkvalitet. Hun viste til en italiensk kirurg i operasjonsteamet på sykehuset som var den første som fortalte henne at hun antakelig var smittet fra sjøvannet og at hennes infeksjon ikke var noen sjeldenhet der han kom fra. Jeg synes dette var merkelig, men lovet henne å undersøke saken nærmere. Infeksjonsmedisiner på Bærum sykehus kunne fortelle meg at blodkultur hadde vist oppvekst av Vibrionacae parahaemolyticus, en vibrioart i samme familie som Vibrio cholerae. Dette er en bakterie som trives i vann, også i saltvann, men særlig i brakkvann. Det er spesielt vibrio vulnificus som er kjent for å kunne gi alvorlig sykdom hos personer med immunsvikt og det var derfor overraskende at det var vibrio parahaemolyticus som ble påvist i dette tilfelle. Det er ingen rapportering på vibrioinfeksjoner i Norge. Det er manglende kunnskap om utbredelse av vibrioinfeksjoner, men i Sverige ble det i 2010 rapportert 18 tilfeller av vibrioinfeksjoner. Av disse var 11 syke med nedsatt allmenntilstand og feber og tilstanden karakteriseres som «badsårsfeber». Det er kjent at vibriobakterier er til stede i sjøvann og brakkvann i varmere strøk og ECDC (European commitee for disease control) overvåker situasjonen i det baltiske hav og gir råd om forsiktighet til risikopersoner ved langvarig høy sjøtemperatur. Også i Sør-Sverige og Danmark advares personer med nedsatt immunforsvar eller større, åpne sår om sjøbading når sjøtemperaturen har vært over 20 grader celsius i flere dager. Ved undersøkelse av badetemperaturen ved nærliggende badeplasser i kommunen ble det bekreftet av sjøtemperaturen hadde ligget på godt over 20 grader celsius i over en uke før hun ble sykere etter sitt sjøbad. Kommuneoverlegen innrømmet overfor pasienten at hun mest sannsynlig hadde rett i sin antakelse om sammenheng mellom sjø og sykdom. Saken har vært grundig drøftet med Nasjonalt folkehelseinstitutt i etterkant og de har i Smittevernveilederen endret sine råd vedrørende bading: «Badende med hudsår bør dekke disse med heldekkende bandasje i utsatte områder ved høy vanntemperatur (over 20 grader Celsius i flere dager). Dette er spesielt viktig for personer med immunsviktsykdommer. Risikoen for utsatte personer kan reduseres ved kun å ta korte bad og tørke seg grundig med rent håndkle etter bading. Utsatte områder kan være kystområder i sørlige deler av Østersjøen og Skagerak, inkludert Oslofjorden». Diskusjon Dette dreier seg om et tragisk engangstilfelle der en aktiv og sprek kvinne får sitt liv snudd på hodet etter bading i indre Oslofjord. På grunn av manglende meldeplikt og liten oppmerksomhet rundt vibrioinfeksjoner og smitte fra sjøvann, er det vanskelig å vite noe om den eksakte utbredelse i Sør-Norge. Klimaendringene med høyere sjøvannstemperatur vil bidra til å øke sannsynligheten for tilstedeværelse av vibrio-arter og mulighet for humane, bakterielle infeksjoner, oftest i sår som inngangsport. Bør kommunen, eller nasjonale helsemyndigheter endre sine generelle råd om bading i sjøen og orientere om potensielle farer relatert til høyere badetemperaturer? Nasjonalt folkehelseinstitutt har som nevnt endret sine baderåd, men kun hvis du leser om vibrioinfeksjoner, og det er nok ikke vanlig at publikum besøker de nettsidene. Vi kommer i all hovedsak til å anbefale bading i sjøen som en viktig trivsels- og helsefremmende aktivitet, men vil på våre nettsider om badevannskvalitet tilføye at personer med nedsatt immunforsvar eller store, åpne sår bør unngå bading etter flere dager med høy sjøtemperatur. 58

52 Løvetannprisen til Utposten Utpostens redaksjon har fått Løvetannprisen for Prisen ble utdelt under allmennlegenes Våruke i Tromsø i april. Prisen deles ut årlig av Norsk forening for allmennmedisin (NFA) til den som «har gjort en innsats for faget på sentralt eller lokalt plan, i det stille eller i media, faglig eller organisatorisk, praktisk eller teoretisk». Tidligere prisvinnere har vært enkeltpersoner, men i år gikk prisen for første gang til en gruppe personer nemlig Utpostens redaksjon. Tom Sundar, Anne Grethe Olsen og Tove Rutle representerte redaksjonen ved prisutdelingen 27. april i Tromsø. Under overrekkelsen sa NFA-leder Petter Brelin at Løvetannprisen ikke bare er en æresbevisning og en heder til den sittende redaksjon, men en påskjønnelse av arbeidet som vekslende redaksjoner har nedlagt gjennom mange år. Utposten er tidsskriftet som gir rom for allmennmedisinsk refleksjon, diskusjon av praksis, kvalitetssikring av tjenester, diskusjon av nye organiseringsformer, utfordringer i faget, utfordringer i praksis. Artikler herfra danner bakgrunn for smågruppe- møter og jevnlige diskusjoner i lunsjen. Utposten er vårt blad. Det er her vi som ikke har en lang publiseringsliste, men som allikevel føler at vi har erfaringer, viten og evne til refleksjon kan videreformidle vår kunnskap, sa Brelin da han gjengav ordlyden i prisbegrunnelsen. I sin takketale på vegne av redaksjonen sa Tom Sundar at Utposten er et resultat av mange gode ideer så vel som en unik kollektiv dugnadsinnsats gjennom 45 år helt siden bladet ble grunnlagt i 1972 av Harald Siem, Per Wium og Tore Rud. Med skjemt og med alvor skrev Utposten om utfordringene i helsetjenestene utenfor sykehus; om distriktslegenes arbeidssituasjon; om faren for å bli både faglig og lønnsmessig marginalisert i forhold til sykehus- legene som den gangen satt med definisjonsmakten i norsk medisin. Utposten tok rollen som vaktbikkje for distriktslegene og allmennpraktikerne, men enda viktigere enn det: Over tid ble bladet en sentral kanal for primærleger som ville beskrive den kontekst de jobbet i de ville skrive sitt fag. Ikke uten grunn har noen omtalt Utposten som en primærmedisinsk skrivestue en karakteristikk som er gyldig den dag i dag, påpekte Tom Sundar. Vi takker NFA for den gjeve Løvetannprisen! RED.ANM.: Fra 1972 og frem til nå har til sammen 64 redaktører satt sitt preg på bladet og gjort det til en viktig stemme for norsk allmennog samfunnsmedisin. Underveis har profil og uttrykk naturlig nok vært gjenstand for endringer og forhåpentligvis forbedringer, men én tradisjon har vært holdt i hevd: idealet om redaksjonell takhøyde. Det vil si: «intet er for lite». Vi skal gi spalteplass til forskjellig stoff av ulike sjangre; stoff som er relevant og praksisnært og som holder kvalitet. Tove Rutle (f.v.), Tom Sundar og Anne Grethe Olsen mottok Løvetannprisen i Tromsø. 59

53 LESERINNLEGG Distriktet inngangsportalen til I helga mars reiste medisinstudenter fra hele landets helsefakulteter til Stjørdal for å ha landsmøte i Norsk medisinstudentforening (Nmf). Politikk ble utformet, og mange innspill ble brakt frem for å utvikle morgendagens leger. Uheldigvis var det ikke alt som skapte håp for fremtiden. I en hilsningstale til oss, «fremtidens leger», kom det en oppfordring fra leder av Allmennlegeforeningen, Tom Ole Øren. Et kjekt lite triks for nyutdanna leger: Før du satser på noe annet, jobb i Finnmark! Der er det få leger. Der får vi jobb. Det er små sykehus og få ansatte. Der får vi masse erfaring! Og med denne erfaringen kan vi, fremtidens leger, lett komme oss inn i en jobb i en by vi «heller» vil til. Det nikkes litt i salen. Jeg mener det er høyst problematisk at vi, fremtidens leger, blir oppfordret til noe slikt; å behandle distriktet som en øvingsstasjon før en skal klatre «høyere» på karrierestigen. Det å jobbe i distriktet er ikke det jeg reagerer på, tvert imot. Det jeg reagerer på er når et slikt trekk oppfattes som strategisk for egen karriere. Og dette helt uten å ta noe hensyn til hvilken struktur man er med på å opprettholde. Å anse steder som Finnmark som en inngangsportal til noe bedre er med på å svekke et allerede utsatt helsetilbud. Denne holdningen var ikke noe som plutselig dukket opp med Ørens uttalelse. Det er en holdning som synes å være etablert blant enkelte medisinstudenter. Vi vet at på større sykehus må vi slåss om pasientene og veilederes oppmerksomhet. Vi vet at vi får bedre oppfølging på lokalsykehus. Men vi, fremtidens leger, vet ikke hva denne holdningen fører til. Jeg er selv født og oppvokst i Finnmark og vet godt hva slike holdninger blant leger og legestudenter fører til. Diskontinuitet. Man jobber en liten stund, får seg erfaring og skaffer seg så jobb på et «kulere» sted. En drøss av vikarer ofte et nytt ansikt som roper opp navnet ditt på venterommet. Venner og bekjente som ikke er sikre på hvem fastlegen deres er. Ifølge en rapport utarbeidet av Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM), var hele 25 prosent av alle legeårsverk i noen kommuner i Finnmark og Nord- Trøndelag betjent av vikarer. I 2014 var det totalt 61 fastlegestillinger som sto ledige i distriktene. Disse stillingene ble besatt av over 136 vikarer. Når ingen leger vil bli over lengre tid, må vi ty til å rekruttere fra utlan- Tilsvar fra Tom Ole Øren Som leder av Allmennlegeforeningen fikk jeg gleden av å møte fremtidens leger under landsmøtet i Norsk medisinstudentforening i mars. Det var inspirerende å se det glødende engasjementet studentene har for den arbeidshverdagen som kommer til å møte dem om få år. De har utformet politikk for fremtiden, og de har en dyktig leder. De kommer med konkrete forslag til hvordan å rekruttere unge mennesker til legeyrket, og de har vedtatt tydelige folkehelsetiltak. Ingenting gleder meg mer, fordi det er studentene i dag som former morgendagens helsevesen. I mitt innlegg snakket jeg om hva vi jobber med i Allmennlegeforeningen, fastlegeordningens utfordringer og til slutt om rekruttering. Det er også gledelig å se at studentene brenner for et godt helsetilbud og gode arbeidsforhold i distriktene. I sitt leserinnlegg skriver Håvard Søndenå at jeg i min hilsningstale til studentene oppfordret til å søke jobb i Finnmark, fordi praksis der gir et uvurderlig grunnlag for en videre karriere. Søndenå mener jeg med dette oppfordrer til diskontinuitet i distriktene. Jeg vil derfor presisere overfor Søndenå at jeg, i liket med han selv, mener at vi må rekruttere folk til distriktene, og det er en meget viktig sak for Allmennlegeforeningen. Hjørnesteinen i helsevesenet er nettopp nærhet til et trygt behandlingstilbud for alle pasienter. Derfor brukte jeg min egen erfaring som et grunnlag for å oppfordre studentene til å skaffe seg verdifull praksis. Jeg trakk frem Finnmark som et eksempel fordi jeg selv har jobbet der i mange år. Det var en berikelse som har preget og formet meg. Jeg søkte meg til Kirkenes i sykehusturnus, var i Vardø i distrikt og senere var jeg LIS på sykehuset ved kirurgisk avdeling. Min kone, som også er lege, jobbet ved det samme sykehuset. Vi stiftet familie vår eldste datter er født der. Den tiden vi hadde der unner jeg alle som er i en prosess med å finne retningen for sitt eget liv. Derfor oppfordret jeg studentene til å gjøre liknende overveielser og valg. Søndenå har dessverre tolket min oppfordring i verste mening. Selvsagt skal ikke distriktssykehus og små legekontorer behandles som øvingsstasjoner. Poenget er at unge i dag må se verdien av et godt desentralisert helsetilbud. Det er ingen bedre måter å oppleve det på enn faktisk å jobbe i distriktene. For min del ble erfaringen fra Finnmark det som har formet min karriere mest. Det var der jeg først forsto at det var allmennlege jeg ville bli: å møte pasienter hver dag, å utgjøre en forskjell i folks liv, å være en trygghet for dem som bor i lokalmiljøet, å følge familier over tid. Rent faglig får unge leger i distriktet en kunnskap som kan peke ut retningen for videre karriere og legeliv. Det som gjør legeyrket så spennende er at det er mange veier å gå. Noen ønsker seg opp og frem i helsevesenet disse er vi helt avhengige av. Forskning, innovasjon, utvikling og kunnskap drives fremover av krefter som hele tiden vil noe mer. Søndenå kaller det å klatre på karrierestigen: Å skaffe seg mer kunnskap, kaste seg på nye utfordringer, kjempe om spennende forskerstillinger. «Karrierestigen» må ikke få et negativt fortegn, på samme måte som at «distriktslege» ikke må anses som mindreverdig. Helsevesenet har, heldigvis, plass til alle. Når jeg oppfordrer nyutdannede leger til å jobbe i distriktene er det fordi jeg mener alle har godt av det. Det er strategisk for dem som vil ut i verden. Det poenget Søndenå kanskje utelater i sitt innlegg, er at jobb i distriktene også er strategisk for å rekruttere fremtidens leger til å bli værende. Kanskje var jeg ikke tydelig nok på dette i mitt innlegg for studentene. Det må jeg i så fall beklage, for min intensjon var å inspirere dem til å se hvilke muligheter som ligger utenfor Ring 3 i Oslo. Selv om Søndenå peker på viktige utfordringer med rekruttering til Finnmark, ser vi heldigvis eksempler på både leger og sykepleiere 60

54 LESERINNLEGG noe bedre? det og da ofte fra land som selv lider av legemangel. Over 73 av de rekrutterte vikarene var bosatt i utlandet, og flyttet til Norge for å jobbe. Og i korte vikariater er det lite rom for å stifte kjennskap med språk, kultur og det norske helsevesen. En holdningsendring må til. Helsetilbudet i distriktet er allerede offer for kutt, nedleggelser og andre sparingstiltak. En ustabil legedekning gjør ikke situasjonen bedre. Jeg er overbevist om at hvis folk hadde søkt seg til Finnmark uten inngangsportal-mentaliteten, ville flere vært åpne for faktisk å bosette seg. Vi trenger folk til distriktene, og vi trenger at distriktene anses som like fullverdige som alle andre steder. HÅVARD SVANQVIST SØNDENÅ Medisinstudent i Tromsø som bosetter seg der hvor de fikk spennende jobbmuligheter tidlig i karrieren. I Sogn og Fjordane har de satt i gang flere tiltak for å få medisinstudenter fra fylket til å flytte hjem igjen etter endt utdanning. Så peker Søndenå på at en holdningsendring må til. Der er vi helt enige. Derfor er jeg som leder for Allmennlegeforeningen veldig glad for at medisinstudenter går tydelig ut og flagger distriktenes sak. Studentenes engasjement blir uten tvil et signal til politikere de som skal utvikle gode insentiver for unge til å slå seg ned over hele vårt langstrakte land. Lenge har jeg vært bekymret for urbaniseringen i helsevesenet. Allmennlegeforeningen skal jobbe for å snu dette, blant annet ved å gå i nært samarbeid med kommunene for å lage gode, strukturerte utdanningsstillinger utenfor de største sykehusene. Jeg vil takke Søndenå for hans engasjement. Jeg viser også til min tidligere blogg i Dagens Medisin hvor jeg skriver om rekruttering. Vi i Allmennlegeforeningen ønsker et tett og godt samarbeid med Norsk medisinstudentforening. Sammen skal vi jobbe for å styrke fremtidens helsetjeneste ikke bare i Finnmark, men over hele Norge. Vi skal ha kontinuitet der hvor folk bor. TOM OLE ØREN Leder, Allmennlegeforeningen 61

55 RELIS Nord-Norge Tlf Midt-Norge Tlf Sør-Øst Tlf Vest Tlf d-norge t-norge Tre spørsmål om antibio RELIS har de siste par årene hatt gleden av å reise land og strand rundt med Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP). Så langt har mer enn 1300 allmennleger fått besøk av den pågående kampanjen om riktigere bruk av antibiotika. Vi får mange gode og relevante spørsmål fra legene, og RELIS har som mål å raskt avklare problemstillinger som ikke kan besvares umiddelbart. Her gjengir vi svar på tre antibiotikarelaterte spørsmål som har dukket opp i forbindelse med KUPP. Sju eller ti dager penicillin ved lungebetennelse? SPØRSMÅL De nasjonale faglige retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten angir sju til ti dagers behandlingstid ved pneumoni, men når skal man velge hva? SVAR Standard behandling ved bakteriell lungebetennelse er penicillin i sju til ti dager. Dette er angitt i flere kilder, som i Norsk elektronisk legehåndbok (NEL), i Legevakthåndboken og i Legemiddelhåndboken. Ingen av disse gir noen begrunnelse eller kriterier for behandlingsvarighet. UpToDate (1) viser til retningslinjer om at pneumoni ervervet utenfor sykehus skal behandles i minst fem dager, og at pasienter som har god klinisk respons i løpet av de første to til tre dagene skal behandles i fem til sju dager totalt. Dette er kortere enn de norske retningslinjenes anbefaling om sju til ti dager. Anbefalingen i UpToDate er basert på en metaanalyse av 15 randomiserte studier som inkluderte 2800 pasienter med mild til moderat pneumoni (2). Pasienter som fikk behandling med penicillin i mindre enn sju dager hadde tilsvarende klinisk utfall som de som fikk lenger behandling. UpToDate anbefaler at pasienten bør være afebril de siste 48 til 72 timene og ikke måtte ha oksygenbehandling (med mindre det skyldes annen tilstand fra før). Det bør heller ikke være tegn på klinisk ustabilitet definert som puls > 100 slag/minutt, respirasjonsfrekvens > 24 innåndinger per minutt eller systolisk blodtrykk < 90 mmhg. Lengre varighet er nødvendig dersom behandlingen ikke er aktiv mot identifisert mikrobe (non-respons), dersom det er samtidig ekstrapulmonal infeksjon (for eksempel meningitt eller endokarditt, eller dersom pneumonien skyldes Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Legionella eller sjeldnere agens som sopp eller Burkholderia. Varigheten av antibiotikabehandling ved pneumoni må med andre ord individualiseres etter klinisk respons og komorbiditet. For MRSA-pneumonier varierer anbefalingene ifølge UpTo Date fra sju til 21 dager avhengig av omfanget av infeksjonen. For denne pasientgruppen er sju til ti dagers behandling tilstrekkelig ved behandlingsrespons innen 72 timer. Det er dokumentert at åtte dagers terapi ved MRSA-pneumoni er like effektivt som 15-dagers kur (3). Varighet av antibiotikabehandling ved pneumoni må tilpasses den enkelte pasient. For pasienter med klassisk lungebetennelse, er sju dager tilstrekkelig for førstevalget fenoksymetylpenicillin dersom pasienten har respondert innen to til tre dager. Pasienten bør være afebril de siste to til tre døgnene og klinisk stabil før antibiotika seponeres. Pasienter behandles ofte for lenge med antibiotika. Kortere kurer bidrar til mindre totaleksponering for antibiotika i befolkningen og dermed mindre resistens og behov for bredspektrede antibiotika. Bedre alternativer enn erytromycin eller doksycyklin ved pneumoni og penicillinallergi? SPØRSMÅL Ved pneumoni og penicillinallergi anbefaler retningslinjene erytromycin eller doksysyklin. En fastlege opplever kefaleksin (Keflex) og trimetoprimsulfa (Bactrim) som mer potente alternativer. Hvorfor ikke bruke mer effektive alternativer til penicillin når pasienten er virkelig syk? Legen kjenner til dette med kryssensitivitet, men lurer på hvor reelt dette egentlig er. SVAR Om lag en av ti pasienter oppgir å ha penicillinallergi, men bare 10 prosent av disse har ekte allergi. I de fleste tilfeller har det dreid seg om milde, uspesifikke og forbigående symptomer. Ved spørsmål om allergi, bør legen forhøre seg om det kan være snakk om straksallergisk reaksjon. I slike tilfeller skal penicillin unngås. Dersom det ikke er holdepunkter for straksallergisk reaksjon er det ikke grunn til å legge vekt på udokumenterte opplysninger om allergi (4). Med andre ord vil det oftest være forsvarlig å bruke penicillin når det er opplysninger om tidligere reaksjon på penicillin. RELIS har ved søk i Medline ikke funnet dokumentasjon som entydig kan forsvare at erytromycin eller doksysyklin er beste alternativer ved penicillinallergi. Kryssreaksjon mellom penicillin og kefalosporin Kefaleksin er et førstegenerasjonskefalospo- 62

56 RELIS Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig legemiddelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere. Sør-Øst Tlf Vest Tlf tikabruk rin. For disse er det rapportert opptil 10 prosent kryssreakstivitet med penicillin, mot to til tre prosent ved tredjegenerasjonskefalosporiner. For de første kefalosporinene kan det ha vært en del overrapportering av kryssreaktivitet på grunn av at de tidlige preparatene inneholdt små mengder forurensning av benzylpenicillin (5). En metaanalyse basert på studier fra 1966 til 2005 viste en signifikant økt hypersensitivitet mot førstegenerasjonskefalosporiner (OR 4,8) hos penicillinallergikere sammenlignet med pasienter uten penicilliallergi. Tilsvarende forskjell ble ikke observert for andre- og tredjegenerasjonskefalosporiner (6). En gjennomgang av studier etter 1990 med minst 30 individer med dokumentert IgEmediert hypersensitivitet mot penicilliner har vist en variasjon i positiv hudreaksjon på kefalosporinger som varierer fra 0 prosent til 14,7 prosent (2). Den største andelen ble sett for reaksjon mot kefaleksin (7). Kefaleksin eller trimetoprim sulfametoksazol ved penicillinallergi? Når det gjelder hva pneumoni skal behandles med ved penicillinallergi, åpner de norske retningslinjene for primærmedisin ikke opp for andre alternativer enn doksysyklin og erytromycin. Det er ikke klart fra den oppgitte dokumentasjonen for dette hvorfor ikke andre alternativer er aktuelle. For trimetoprim-sulfametoksazol er ikke vanlig pneumoni godkjent indikasjon for bruk, men akutt purulent bronkitt, akutt eksaserbasjon av kronisk bronkitt og pneumocystis carinii pneumoni. Eventuell forskrivning blir derfor off-label, noe som medfører ekstra ansvar for forskriver. For kefaleksin nevnes luftveisinfeksjoner forårsaket av følsomme mikroorganismer som indikasjon i preparatomtalen (SPC) (8). Trimetoprim sulfametoksazol er forbundet med relativt høy forekomst av hypersensitivitetsreaksjoner, både hematologiske og hudreaksjoner (8). Dette er i seg selv en grunn til å være tilbakeholden hos pasienter med tendens til legemiddelallergi. Hvorfor brukes tetrasykliner mot akne? SPØRSMÅL Om tetrasykliner er så ille med tanke på resistens, hvorfor benyttes de i langtidsbehandling av akne? SVAR Hovedårsaken til at bredspektrede antibiotika brukes ved akne, er at det er effektiv behandling. Akne er mest fremtredende blant ungdom, hvor de kosmetiske effektene av akne er særlig problematiske. Det er sammenheng mellom alvorlighetsgraden av akne og dårlig selvbilde, angst og depresjon, som igjen kan føre til fravær fra skole og arbeidsplass. Vellykket behandling gir markant forbedret psykisk helse (9), og dette er forhold som har rettferdiggjort en relativt liberal bruk av antibiotika ved akne til tross for fare for resistensutvikling. Et søk i Respetregisteret viser at personer i alderen år stod for 29 prosent av totalforbruket av tetrasykliner i Norge i 2016, en stor del av dette er antakelig aknebehandling (10). Langvarig bruk av bredspektrete antibiotika frarådes generelt på grunn av fare for resistensutvikling. Likevel er bruk av tetrasykliner etablert som behandlingsalternativ ved akne i noen tilfeller, også antibiotikaveilederen for allmennpraksis går god for dette. Den presiserer likevel at antibiotika i motsetning til isotretinoin ikke har langtidseffekt og at det medfører resistensproblematikk. Ved mild akne og komedonakne er antibiotika ikke indisert, heller ikke ved alvorlig akne, hvor isotretionin er førstevalg. Indikasjon for antibiotika begrenser seg dermed til moderat ansiktsakne og moderat papulopustuløs akne på rygg og bryst uten tegn til arr (11). Oppsummering I de fleste tilfeller det er snakk om penicillinallergi, vil det i realiteten ikke dreie seg om straksallergisk penicillinreaksjon, og det vil oftest være forsvarlig å bruke penicillin i stedet for å gripe til med bredspektrede alternativer. Kryssensitivitet for kefaleksin ved penicillinallergi er relativt sjelden, men forekommer likevel såpass ofte at det er grunn til å bruke andre alternativer dersom det faktisk har forekommet straksallergisk penicillinreaksjon. De potensielle konsekvensene er så alvorlige det ikke kan forsvare bruken. Trimetoprim sulfametoksazol har ikke pneumoni som godkjent indikasjon, og er assosiert med ulike hypersensitivitetsreaksjoner som kan gi grunn til forsiktighet hos pasienter med annen legemiddelhypersensitivitet Maksimal behandlingstid med antibiotikum er tre måneder. Parallell behandling med lokalt benzoylperoxyd eventuelt i kombinasjon med adapalen reduserer resistensproblematikk og skal påføres tynt på hele det affiserte området hele behandlingsperioden. Ved markert bedring etter seks til åtte uker kan man forsøke å halvere antibiotikadosen. Etter tre måneder skal antibiotikum seponeres ved god bedring og man fortsetter med lokalterapi som vedlikeholdsbehandling i ytterligere tre til seks måneder. Ved utilstrekkelig effekt henvises pasienten dermatolog (3). RELIS har nylig utredet bruk av lavdosert doksycyklin (12). Det har kommet et nytt 40 mg doskysyklinpreparat (Oracea) til bruk ved rocacea, men dette har også blitt brukt som et behandlingsalternativ ved akne. Dette er såkalt subantimikrobiell dosering som gir plasmakonsentrasjoner lavere enn MIC for aktuelle mikrober. Enkelte hevder dette ikke vil medføre utvikling av resistens, og i flere små studie ble det ikke påvist endring i normalflora, resistens mot doksysyklin eller kryssresistens. Kunnskapsgrunnlaget er imidlertid svært begrenset, og det er god grunn til å være tilbakeholden med bruk av tetrasyklin ved akne. REFERANSER 1. File TM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. Version In: UpToDate. no/ (Sist oppdatert: 27. oktober 2016). 2. Li JZ, Winston LG et al. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120 (9): Combes A, Luyt CE et al. Impact of methicillin resistance on outcome of Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170 (7): National Institute for Health and Care Excellence. Drug allergy. Diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people. org.uk/guidance/cg183/evidence/drugallergy fullguideline (september 2014). 5. Romano A, Gaeta F et al. Cross reactivity among Betalactams. Curr Allergy Asthma Rep 2016; 16(3): Pichichero ME, Casey JR. Safe use of selected cephalosporins in penicillin allergic patients: a metaanalysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136: Audicana M, Bernaola G et al. Allergic reactions to betalactams: studies in a group of patients allergic to penicillin and evaluation of cross reactivity with cephalosporin. Allergy. 1994; 49: Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bactrim/Keflex. (Lest ). 9. Hansen SR, Mikkelsen CS et al. Systemisk behandling av akne. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: Reseptregisteret. (Søk ). 11. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Akne vulgaris. php?action=showtopic&topic=xfznr8yg&highlig ht=true (Sist oppdatert: ). 4. RELIS database 2017; spm.nr , RELIS Vest. 12. RELIS database 2017; spm.nr , RELIS Vest. GUTTORM RAKNES Lege og spesialist i klinisk farmakologi, RELIS Nord-Norge TERJE NILSEN Rådgiver, master i farmasi 63

57 LYRIKKSTAFETTEN I den lyriske stafetten vil vi at kolleger skal dele stemninger, tanker og assosiasjoner rundt et dikt som har betydd noe for dem, enten i arbeidet eller i livet ellers. Den som skriver får i oppdrag å utfordre en etterfølger. Slik kan mange kolleger få anledning til å ytre seg i lyrikkspalten. Velkommen og lykke til! Tove Rutle lagleder Moren til Levi Henriksen; forfatter, journalist og musiker døde i vår. Han skrev dette vakre diktet til henne. Diktet rører ved mye mer enn morshjertet. Dette er en hyllest til kvinnen, skrevet på en vakker og enkel måte. Dette beveger meg dypt fordi det beskriver en særs vakker person som har gått gjennom livet på en måte som har satt spor, og som vi alle kan lære noe av. Tusen takk. Hilsen TOVE RUTLE Hendene dine Hendene dine, mamma, to små uavhengige land som rommet en hel verden du lot oss få bo i. Jeg så dem sjelden eller aldri knyttet, men heller ikke toet for ryggen din var den rakeste jeg har sett. Ingen mann kunne målbinde deg, bortsett fra Jesus kanskje, men de mer perifere sheriffene hans ble snakket til rette. Alle de som fortsatt mente at kvinner skulle dekke hodet sitt i forsamlinger, helst tie, bære håret langt og i hvert fall ikke gå i bukser. Jeg har sagt det hundre ganger, og skal si det en siste: å ta et oppgjør med dette var et av de modigste feministiske opprør jeg har sett, selv om jeg ikke vet om du kunne stave feminist. ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX Hendene dine, mamma, som børstet grusen av knærne våre da vi skulle lære oss å gå og sykle og etter hvert også leve. Støttehjulene, bærebjelkene, musikerfingrene som aldri sluttet å bli foldet for alle medlemmene i stammen din. Og kjenner jeg deg rett, da du kom fram nå, var det første du gjorde å legge inn et godt ord for oss som ble igjen I år vil liljekonvallen blomstre langs potetlandet uten å bli plukket, ikke flere tungspilte bedehusgitarer som skal stemmes, ingen skjorter å stryke eller flere bibelvers å streke under. Ikke flere dører å banke på for å trøste de syke, gamle og ensomme, utslåtte, nedslåtte og utstøtte. Hendene dine, mamma, det siste som var deg på slutten etter at alt det andre hadde forvitret. De blå blodårene som banet seg vei under huden, lik et elvedelta som skynder seg mot havet for å bli mer vann, for å møtes et sted der hav møter himmel og alt har sin begynnelse, ingenting sin slutt levi henriksen 64

Innhold. Ka pit tel 1 Inn led ning Barn og sam funn Bo kas opp byg ning... 13

Innhold. Ka pit tel 1 Inn led ning Barn og sam funn Bo kas opp byg ning... 13 Innhold Ka pit tel 1 Inn led ning... 11 Barn og sam funn... 11 Bo kas opp byg ning... 13 Ka pit tel 2 So sia li se rings pro ses sen... 15 For hol det mel lom sam funn, kul tur og so sia li se ring...

Detaljer

1 Forutsetninger og rammebetingelser for fleksible organisasjonsformer

1 Forutsetninger og rammebetingelser for fleksible organisasjonsformer Innhold Del 1 Forutsetninger og betingelser............................. 15 1 Forutsetninger og rammebetingelser for fleksible organisasjonsformer Rune Assmann og Tore Hil le stad............................

Detaljer

8 ØKONOMISTYRING FOR LØM-FAGENE

8 ØKONOMISTYRING FOR LØM-FAGENE Innhold Ka pit tel 1 Etablering, drift og avvikling av virksomhet...................... 13 1.1 Ut meis ling av for ret nings ide en i en for ret nings plan................13 1.2 Valg mel lom en kelt per

Detaljer

Inn led ning...13 Bo kens inn hold og opp byg ning...16. For plik tel ses ba sert ver sus kon troll ori en tert HR... 23 Hva er så ef fek tiv HR?...

Inn led ning...13 Bo kens inn hold og opp byg ning...16. For plik tel ses ba sert ver sus kon troll ori en tert HR... 23 Hva er så ef fek tiv HR?... Innhold Ka pit tel 1 Inn led ning...13 Bo kens inn hold og opp byg ning...16 Del 1 HR som kil de til lønn som het... 21 Ka pit tel 2 For plik tel ses ba sert ver sus kon troll ori en tert HR... 23 Hva

Detaljer

Innledning...16 Kapitlene Ano ny mi tet... 18

Innledning...16 Kapitlene Ano ny mi tet... 18 Innhold Innledning...16 Kapitlene... 17 Ano ny mi tet... 18 Del I Innledning til mentoring KapIttel 1 Introduksjon til mentoring...20 Bak grunn...20 Be gre pe ne...22 Sponsorship og ut vik len de mentoring...23

Detaljer

Innhold. For br u ker k jøps lo vens omr åde. Prin sip pet om yt el se mot yt el se sam ti dig hets prin sip pet. Selgers plikter.

Innhold. For br u ker k jøps lo vens omr åde. Prin sip pet om yt el se mot yt el se sam ti dig hets prin sip pet. Selgers plikter. Innhold Kapittel 1 For br u ker k jøps lo vens omr åde 1.1 Innledning...15 1.2 For bru ker kjøps lo vens vir ke om rå de. Hva lo ven gjel der for el ler re gu le rer...17 1.2.0 Litt om begrepet «kjøp»

Detaljer

1 Vår onn med nye mu lig he ter. Ver di ska ping på vest lands byg de ne ba sert på res sur ser og opp le vel ser

1 Vår onn med nye mu lig he ter. Ver di ska ping på vest lands byg de ne ba sert på res sur ser og opp le vel ser Innhold 1 Vår onn med nye mu lig he ter. Ver di ska ping på vest lands byg de ne ba sert på res sur ser og opp le vel ser Gre te Rus ten, Leif E. Hem og Nina M. Iver sen 13 Po ten sia let i uli ke mål

Detaljer

Del I InDustrIutvIklIng: en fortelling om fornyelsen av luftfart... 15

Del I InDustrIutvIklIng: en fortelling om fornyelsen av luftfart... 15 InnholD bak grunn... 11 h E n s i k t... 12 inn hold... 12 mo ti va sjon og takk... 13 Del I InDustrIutvIklIng: en fortelling om fornyelsen av luftfart... 15 o p p h E v E l s E n av t y n g d E k r a

Detaljer

Trom sø/stav an ger/oslo, ja nu ar 2012 Nils As bjørn Eng stad Ast rid Lær dal Frø seth Bård Tøn der

Trom sø/stav an ger/oslo, ja nu ar 2012 Nils As bjørn Eng stad Ast rid Lær dal Frø seth Bård Tøn der Forord Det er i år 100 år si den Den nor ske Dom mer for en ing ble stif tet. Stif tel sen fant sted 4. mai 1912 på et møte der det del tok 24 domme re. De nær me re om sten dig he ter om kring stif tel

Detaljer

med en ball, men beg ge var for langt unna til at Frank kun ne tref fe dem. Frank så seg om. Ka me ra ten Phil Co hen sto rett i nær he ten.

med en ball, men beg ge var for langt unna til at Frank kun ne tref fe dem. Frank så seg om. Ka me ra ten Phil Co hen sto rett i nær he ten. 1 Kanonball-kluss Nå har jeg deg! Frank Har dy brå snud de. En ball kom flygen de mot ham. Han duk ket i sis te li ten. Du bommet! svarte han. Så bøy de han seg og tok opp en an nen ball fra bak ken. De

Detaljer

Innhold. Kapittel 1 Bio lo gisk ald ring... 17. Kapittel 2 Psy ko lo gisk ald ring... 25

Innhold. Kapittel 1 Bio lo gisk ald ring... 17. Kapittel 2 Psy ko lo gisk ald ring... 25 Innhold Kapittel 1 Bio lo gisk ald ring... 17 Av Olav Slet vold og Ha rald A. Ny gaard Le ve al der... 17 Ge ne relt om teo ri er for ald ring... 17 Ald rings teo ri er... 18 Livs l pet som per spek tiv

Detaljer

De mo kra tisk med bor ger skap hva hand ler boka om?

De mo kra tisk med bor ger skap hva hand ler boka om? [start kap] De mo kra tisk med bor ger skap hva hand ler boka om? Kjell Lars Ber ge og Ja nic ke Hel dal Stray De mo kra tisk med bor ger skap i sko len? De mo kra ti er van ske lig, selv for et gjen nom

Detaljer

PRISSTRATEGIER HOS NORSKE BEDRIFTER

PRISSTRATEGIER HOS NORSKE BEDRIFTER 32 PRISSTRATEGIER HOS NORSKE BEDRIFTER RAGN HILD SIL KO SET før s te ama nu en sis dr.oecon, In sti tutt for mar keds fø ring, Han dels høy sko len BI PRIS OG BESLUTNINGER I BEDRIFTER Pris har til dels

Detaljer

Man dals ord fø re rens for ord

Man dals ord fø re rens for ord Man dals ord fø re rens for ord Man dal blir ofte om talt som den lil le byen med de sto re kunst ner ne. Noen av de kunst ner ne vi ten ker på, er nett opp de fem kunst ner ne som blir om talt i den ne

Detaljer

STY RE LE DE REN: FRA ORD FØ RER TIL LE DER OG MO TI VA TOR

STY RE LE DE REN: FRA ORD FØ RER TIL LE DER OG MO TI VA TOR 28 STY RE LE DE REN: FRA ORD FØ RER TIL LE DER OG MO TI VA TOR MOR TEN HUSE er professor ved Institutt for innovasjon og økonomisk organisering ved Handelshøyskolen BI. Huse har også undervist ved Svenske

Detaljer

En kamp på liv og død

En kamp på liv og død 1 En kamp på liv og død Frank og Joe Har dy sto an sikt til an sikt på en øde klip pe. Ne den for slo bøl ge ne hardt inn mot land. Beg ge gut te ne holdt et syl skarpt sverd i hen de ne. De stir ret på

Detaljer

In tro duk sjon. Ing rid Helg øy og Ja cob Aars

In tro duk sjon. Ing rid Helg øy og Ja cob Aars In tro duk sjon Ing rid Helg øy og Ja cob Aars I den ne bo ken ret ter vi opp merk som he ten mot hvor dan ut for ming av po litisk-ad mi nist ra ti ve in sti tu sjo ner får kon se kven ser for myn dig

Detaljer

1 Hva leg ger du/dere i be gre pet den nors ke mo del len?... 34 2 Hva ser dere på som de stør ste bi dra ge ne/re sul ta te ne

1 Hva leg ger du/dere i be gre pet den nors ke mo del len?... 34 2 Hva ser dere på som de stør ste bi dra ge ne/re sul ta te ne Innhold KA PIT TEL 1 Inter nasjonali sering og den norske modellen... 13 Brita Bungum, Ulla Forseth og Elin Kvande In ter na sjo na li se ring som bok sing og dan sing... 17 Sam ar beids for søke ne eks

Detaljer

Bru ker med virk ning i ut dan nin gen. Hvis bru kerne fikk be stem me, vil le

Bru ker med virk ning i ut dan nin gen. Hvis bru kerne fikk be stem me, vil le Re por ta sje Ill.: YAY MICRO/Arne Olav L. Hageberg Hvis bru kerne fikk be stem me BAKGRUNN Bru ker med virk ning i ut dan nin gen Bru ker med virk ning er en lov fes tet ret tig het, og ikke noe tje nes

Detaljer

BESKYTTELSE MOT «UØNSKET MARKEDSFØRING» ETTER NY MARKEDSFØRINGSLOV

BESKYTTELSE MOT «UØNSKET MARKEDSFØRING» ETTER NY MARKEDSFØRINGSLOV 24 FAGARTIKLER MAGMA 0409 BESKYTTELSE MOT «UØNSKET MARKEDSFØRING» ETTER NY MARKEDSFØRINGSLOV MO NI CA VI KEN er cand.jur. fra Uni ver si te tet i Oslo. Hun er før s te lek tor og Associate Dean ved Han

Detaljer

SuK sess Kri te ri er for. Læ rings KuL tur

SuK sess Kri te ri er for. Læ rings KuL tur faglige perspektiver MAGMA 0310 fagartikler 63 SuK sess Kri te ri er for etab Le ring av en sterk Læ rings KuL tur Cathrine Filstad er førsteamanuensis ved Handelshøyskolen BI. Hun har forsket, publisert

Detaljer

LIVSSTIL. Kamillepuls. Villa Fredbo: Line Evensen har en oase av et ba de væ rel se i sitt hjem Villa Fredbo på Nesodden.

LIVSSTIL. Kamillepuls. Villa Fredbo: Line Evensen har en oase av et ba de væ rel se i sitt hjem Villa Fredbo på Nesodden. LIVSSTIL HVEM: Line Evensen BOR: I en sveit ser vil la fra 1875 på Nesodden utenfor Oslo. FAMILIE: De tre bar na Agaton Sofus (7), Oliam Cornelius (10) og Emil (26), kjæ res ten Bosse og hans to barn,

Detaljer

Ut ford rin ger sett fra nord Eli sa beth An gell, Svein ung Ei ke land og Per Sel le

Ut ford rin ger sett fra nord Eli sa beth An gell, Svein ung Ei ke land og Per Sel le Innhold Ut ford rin ger sett fra nord... 15 Eli sa beth An gell, Svein ung Ei ke land og Per Sel le D en nye nord om r å de p o li t ik ken... 18 Stat lig sat sing før og nå... 20 De sentrale arenaene...

Detaljer

www.handball.no Spil le reg ler

www.handball.no Spil le reg ler www.handball.no Spil le reg ler Ut ga ve: 1. juli 2010 Copyright NHF 2010 Innholdsfortegnelse FOR ORD 3 Re gel 1 Spil le ba nen 4 Re gel 2 Spil le ti den, slutt sig na let og ti me out 9 Re gel 3 Bal len

Detaljer

Ny ISA 600. Re vi sjon. Spe sielle hen syn ved re vi sjon av kon sern regn ska per:

Ny ISA 600. Re vi sjon. Spe sielle hen syn ved re vi sjon av kon sern regn ska per: Spe sielle hen syn ved re vi sjon av kon sern regn ska per: Ny ISA 600 ISA 600 Spe sielle hen syn ved re vi sjon av kon sern regn ska per er en av stan dar de ne der det har skjedd størst end rin ger i

Detaljer

Tema for be ret nin ger med for be hold

Tema for be ret nin ger med for be hold Rev isjon sberetninger noen er fa rin ger Den ne ar tik ke len tar for seg er fa rin ger med bruk av re vi sjons be ret nin ger fra års opp gjø ret 2010 i egen prak sis og gjen nom les ning av re vi sjons

Detaljer

FOR ORD TIL SIV FØRDES BOK

FOR ORD TIL SIV FØRDES BOK AV PROFESSOR DR. MED. PER FUGELLI I Ot ta wa-char te ret om hel se frem men de ar beid he ter det: «Health is created and lived by peop le with in the set tings of their everyday life; where they learn,

Detaljer

Tap på ford ring mel lom nær stå en de sel ska per: Avskjær ing av fra drags rett ved tap

Tap på ford ring mel lom nær stå en de sel ska per: Avskjær ing av fra drags rett ved tap Tap på ford ring mel lom nær stå en de sel ska per: Avskjær ing av fra drags rett ved tap Artikkelen er forfattet av: Fast ad vo kat Chris ti ne Buer Ad vo kat fir ma et Schjødt Nye av skjæ rings reg ler

Detaljer

Le del se i teo ri og prak sis er et stort og sam men satt fag felt der norske og nordiske forskere har gjort seg stadig mer bemerket både nasjonalt og internasjonalt. Samtidig er lederlønn, lederutvikling,

Detaljer

PO SI TIVT LE DER SKAP

PO SI TIVT LE DER SKAP 22 PO SI TIVT LE DER SKAP Jak ten på de po si ti ve kref te ne JON-ARILD JO HAN NES SEN har doktorgrad i systemteori fra Universitetet i Stockholm. Han har vært professor på Handelshøyskolen BI, og rektor

Detaljer

Oppfattet servicekvalitet. Oppfattet service. Forventet service. Organisasjonsimage. Teknisk kvalitet (Hva?) Funksjonell kvalitet (Hvordan?

Oppfattet servicekvalitet. Oppfattet service. Forventet service. Organisasjonsimage. Teknisk kvalitet (Hva?) Funksjonell kvalitet (Hvordan? lingen i kjøper selger-relasjonen oppleves. Denne delen av kvaliteten er knyttet til prosessen og samhandlingen, og illustrerer hvordan verdiene blir fremstilt i samhandlingen og møtet mellom kundene og

Detaljer

Svar oss på dette! Før stor tings val get 2009

Svar oss på dette! Før stor tings val get 2009 Re por ta sje Før stor tings val get 2009 Svar oss på dette! For ri ge må ned ble par ti le der ne ut ford ret på hva de men te om psy kisk hel se i sko le ne, rus og pa pir lø se mi gran ter. I den ne

Detaljer

Høy sko le lek tor II, ad vo kat Gun nar Kas per sen Fri stil ling av ar beids ta ke re mo te ord el ler ju ri disk be grep?...

Høy sko le lek tor II, ad vo kat Gun nar Kas per sen Fri stil ling av ar beids ta ke re mo te ord el ler ju ri disk be grep?... Innhold Sti pen diat Kari Bir ke land Re vi sors rol le et ter regn skaps lo ven 3-3b fore taks sty ring i års be ret nin gen... 16 1 Inn led ning... 16 2 Kort om kra ve ne til re de gjø rel se om fore

Detaljer

Kapittel 1 Fra retts stat til vel ferds stat: over sikt over bo kens te ma tikk Henriette Sinding Aasen og Nanna Kildal

Kapittel 1 Fra retts stat til vel ferds stat: over sikt over bo kens te ma tikk Henriette Sinding Aasen og Nanna Kildal Innhold Kapittel 1 Fra retts stat til vel ferds stat: over sikt over bo kens te ma tikk... 13 og Nanna Kildal Kapittel 2 Sentrale begreper, utviklingslinjer og teoretiske perspektiver... 17 Utviklingslinje

Detaljer

Mot kref te nes sis te kram pe trek nin ger?

Mot kref te nes sis te kram pe trek nin ger? De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning, til hel se po li

Detaljer

regn skap og skatt Sel skaps rett Del I:

regn skap og skatt Sel skaps rett Del I: Del I: Samv irkeforetak selskapsrett, regn skap og skatt Den ne del I av ar tik ke len tar for seg ak tuelle pro blem stil lin ger, mo men ter, ut ford rin ger og kon se kven ser som kan være ele men ter

Detaljer

Bestilling og ordremottak Lager og produksjon Regnskap og økonomi. Ordre. Produksjon. Uttak varer. (Fnr - S ) K -s

Bestilling og ordremottak Lager og produksjon Regnskap og økonomi. Ordre. Produksjon. Uttak varer. (Fnr - S ) K -s Ri si ko sty ring og inter n kontroll Artikkelen er forfattet av: tats au to ri sert re vi sor Tore a muel sen Part ner BDO Bestilling og ordremottak Lager og produksjon Regnskap og økonomi Bestilling

Detaljer

Innhold. 1 Biologi på barnetrinnet. Hvordan få til et godt møte?... 13. 2 Å lære i og av na tu ren... 29. 3 Cel len og livs pro ses se ne...

Innhold. 1 Biologi på barnetrinnet. Hvordan få til et godt møte?... 13. 2 Å lære i og av na tu ren... 29. 3 Cel len og livs pro ses se ne... Innhold 1 Biologi på barnetrinnet. Hvordan få til et godt møte?... 13 Læring med forståelse... 13 Nærkontakt med liv... 14 Varierte arbeidsmåter i biologi... 15 Forskerspiren og utforskende arbeidsmåter...

Detaljer

Når den blin de skal lede den døve tol ke bruk i psy kisk helse vern

Når den blin de skal lede den døve tol ke bruk i psy kisk helse vern Fra prak sis Når den blin de skal lede den døve tol ke bruk i psy kisk helse vern Bruk av tolk er en pro blem stil ling som de fles te psy ko lo ger i kli nisk prak sis har blitt el ler kom mer til å bli

Detaljer

skri ve for ord. Han ga en ut før lig skrift lig be grun nel se for dette. Den ne be grun nel sen gjen gir vi her et ter av ta le med Tran øy.

skri ve for ord. Han ga en ut før lig skrift lig be grun nel se for dette. Den ne be grun nel sen gjen gir vi her et ter av ta le med Tran øy. FOR LA GETS FOR ORD Den dan ske bo ken Jæ ger ble møtt med krav om for bud da den ut kom for et par må ne der si den. Det dan ske for sva ret men te de ler av bo ken var ska de lig for dan ske sol da ter

Detaljer

For skjel le ne fra GRS

For skjel le ne fra GRS IFRS SME del I: For skjel le ne fra GRS Artikkelen er forfattet av: Stats au to ri sert re vi sor Hege Kors mo Sæ ther Den nor ske Re vi sor for en ing Re gi strert re vi sor Rune Ty stad Den nor ske Re

Detaljer

Lavterskelpsykolog i sik te

Lavterskelpsykolog i sik te Ak tuelt Stats bud sjet tet 2009 Lavterskelpsykolog i sik te 1439-1440 En de lig kan vei en til psy ko log hjelp bli kor tere. Stats bud sjet tet bæ rer bud om økt sat sing på psy kis ke helse tje nes

Detaljer

Ind re sel skap og til ord ning av inn tekt

Ind re sel skap og til ord ning av inn tekt Ut valg te pro blem stil lin ger: Ind re sel skap og til ord ning av inn tekt Artikkelen er forfattet av: S e n i o r r å d g i v e r Ole An ders Grin da len Skatt øst S e n i o r r å d g i v e r Rag nar

Detaljer

LIZA MARK LUND. Fasadefall OVERSATT AV DOR THE EMILIE ERICH SEN, MNO

LIZA MARK LUND. Fasadefall OVERSATT AV DOR THE EMILIE ERICH SEN, MNO LIZA MARK LUND Fasadefall OVERSATT AV DOR THE EMILIE ERICH SEN, MNO PROLOG Et menneske kan bare opp fat te en viss meng de smerte. Og så be svi mer man. Be visst he ten slår seg av, akkurat som sikringen

Detaljer

Bokens oppbygning...12. Hvordan og hvorfor ble førskolelærerutdanningen som den ble?...23

Bokens oppbygning...12. Hvordan og hvorfor ble førskolelærerutdanningen som den ble?...23 Innhold Introduksjon...11 Bokens oppbygning...12 Kapittel 1 Profesjonsutdanning en reise...15 En reise...15 Profesjonsutdanning...16 Begynnelse og slutt på reisen?...17 Før sko le læ rer ut dan ne ren...18

Detaljer

Inn led ning. In ge bjørg Hage 4 INGEBJØRG HAGE

Inn led ning. In ge bjørg Hage 4 INGEBJØRG HAGE Inn led ning In ge bjørg Hage Be no ni vedblev å indrede hu set og naus tet, nu pa nel te og mal te han sit hjem som and re stormænd og folk som så hans stue fra sjø en de sa: Der lig ger ho ved byg ningen

Detaljer

Digital infrastruktur for museer

Digital infrastruktur for museer Digital infrastruktur for museer En evaluering av Kulturrådets satsing Audun Gleinsvik, Elise Wedde og Bjørn Nagell Digital infrastruktur for museer En evaluering av Kulturrådets satsing AU DUN GLEINS

Detaljer

BE TYD NIN GEN AV SØM LØS HET FOR LO JA LI TET TIL NETT KA NA LEN

BE TYD NIN GEN AV SØM LØS HET FOR LO JA LI TET TIL NETT KA NA LEN MAGMA 0409 FAGARTIKLER 45 BE TYD NIN GEN AV SØM LØS HET FOR LO JA LI TET TIL NETT KA NA LEN PEDER INGE FURSETH er dr.polit. og førsteamanuensis ved Institutt for innovasjon og økonomisk organisering, Handelshøyskolen

Detaljer

Del II en prak tisk vink let gjen nom gang av god regnskapsføringsskikk: Regnskapsførerens

Del II en prak tisk vink let gjen nom gang av god regnskapsføringsskikk: Regnskapsførerens Del II en prak tisk vink let gjen nom gang av god regnskapsføringsskikk: Regnskapsførerens hverdag I den ne del II av ar tik ke len ser vi på re gel ver ket som re gu le rer hvor dan regn skaps fø rer

Detaljer

Hvem tje ner vi, og hvem tje ner vi på?

Hvem tje ner vi, og hvem tje ner vi på? De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning, til hel se po li

Detaljer

forskningspolitikk Vekst og spenninger i helseforskning Akademisk dannelse Fagbladet for forskning, høyere utdanning og innovasjon 3/2009

forskningspolitikk Vekst og spenninger i helseforskning Akademisk dannelse Fagbladet for forskning, høyere utdanning og innovasjon 3/2009 4: De forsk nings- og innova sjonspolitiske for tel lin ge ne 6: Bør bli mye større 8: Polsk høye re ut dan ning på re form kurs 10: Bed re kli ma for in sti tutt forsk ning 11: NIFU STEP 40 år 12: Forsk

Detaljer

Frem med frykt i psy kisk helse vern?

Frem med frykt i psy kisk helse vern? De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning, til hel se po li

Detaljer

Kog ni ti ve, af fek ti ve og selv re gule ren de me ka nis mer i ope ra ti ve ri si ko si tua sjo ner

Kog ni ti ve, af fek ti ve og selv re gule ren de me ka nis mer i ope ra ti ve ri si ko si tua sjo ner Ka pit tel 6 Av Før s te AMA nu en sis i Ge ne rell Psy Ko lo gi The re se Kobbel tvedt og Før s te AMA nu en sis i Kog ni tiv Psy Ko lo gi Wi BeC Ke Brun, Uni ver si te tet i Ber gen Kog ni ti ve, af

Detaljer

Sammendrag. tider er fokus første og fremst rettet mot kostnadsreduksjoner og efektivisering av forretningsprosesser.

Sammendrag. tider er fokus første og fremst rettet mot kostnadsreduksjoner og efektivisering av forretningsprosesser. 5 fagartikler MAGMA 21 OUTSOURCING I TURBULENTE TIDER HANS SOLLI-SÆTHER, postdoktor, Handelshøyskolen BI. Hans Solli-Sæther er cand. scient. fra Universitetet i Oslo og dr. oecon. fra Handelshøyskolen

Detaljer

Innledning Veiledningsbegrepet og veiledningstradisjonene... 11

Innledning Veiledningsbegrepet og veiledningstradisjonene... 11 INNHOLD Innledning Veiledningsbegrepet og veiledningstradisjonene... 11 Hva er veiledning?... 12 Veiledning er kontekstfølsom... 13 Teorikunnskap og personlig kunnskap...14 Hand lings- og refleksjonsmodellen

Detaljer

Ing vild Alm ås er førsteamanuensis i samfunnsøkonomi ved Institutt for samfunnsøkonomi, Norges Handelshøyskole (NHH). Hun er ph.d. fra NHH (2008).

Ing vild Alm ås er førsteamanuensis i samfunnsøkonomi ved Institutt for samfunnsøkonomi, Norges Handelshøyskole (NHH). Hun er ph.d. fra NHH (2008). MAGMA 512 fagartikler 45 Et valg i blinde? F Norske ungdommers kjennskap til ulikheter i arbeidsmarkedet før de gjør sine utdanningsvalg Ing vild Alm ås er førsteamanuensis i samfunnsøkonomi ved Institutt

Detaljer

Skatt. Del I: Artikkelen er forfattet av:

Skatt. Del I: Artikkelen er forfattet av: Del I: Skattefri omorganisering mv. over landegrensene Nye reg ler gir krav på skat te fri tak ved gren se over skri den de om or ga ni se rin ger mv. og ved ut flyt ting av sel ska per. Ar tik ke len

Detaljer

Talsmann. QUICK: Dagbladet betalte PROFIL: Tonje Sagstuen. Geir Strand hjalp Sigrids familie.

Talsmann. QUICK: Dagbladet betalte PROFIL: Tonje Sagstuen. Geir Strand hjalp Sigrids familie. UTGITT AV NORSK JOURNALISTLAG 14 2012 21. SEPTEMBER 96. ÅRGANG B-blad Talsmann Geir Strand hjalp Sigrids familie. FOTO: martin huseby jensen Side 6-10 QUICK: Dagbladet betalte PROFIL: Tonje Sagstuen Geir

Detaljer

Innhold. Del I Selbukollektivets historie sett fra leders perspektiv Fakta Men nes ket bak ru sen ser vi hen ne og ham?...

Innhold. Del I Selbukollektivets historie sett fra leders perspektiv Fakta Men nes ket bak ru sen ser vi hen ne og ham?... Innhold Fakta...15 Men nes ket bak ru sen ser vi hen ne og ham?...17 Inger Granby Unge rusmiddelavhengige bærere av en sammensatt problematikk...17 Rus re for men av 2004 et skritt fram el ler to til ba

Detaljer

Vir vel vin den fra Vika. Di vi sjons di rek tør Arne Hol te

Vir vel vin den fra Vika. Di vi sjons di rek tør Arne Hol te In ter vju FOTO: Marie Lind Di vi sjons di rek tør Arne Hol te Vir vel vin den fra Vika 329 333 Han er en ekte Oslo-gutt, men som psy ko lo gi pro fes sor og helseaktør har han satt spor over hele lan

Detaljer

CARL JO HAN SEN SKINN RO MAN

CARL JO HAN SEN SKINN RO MAN CARL JO HAN SEN SKINN RO MAN Tom Nord ten ner en si ga rett og blir sit ten de og se for nøyd på røyk rin ge ne som sti ger opp mot ta ket. Han er åpen bart, selv på nært hold, en fjern stjer ne, uvil

Detaljer

Ak tiv døds hjelp en sis te ut vei 782 784

Ak tiv døds hjelp en sis te ut vei 782 784 De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning til hel se po li

Detaljer

Da ver den ras te sam men

Da ver den ras te sam men 1940 1945 Be ret nin ger om krigsbarndom Da ver den ras te sam men 21 25 På min ni års dag ble far tatt av na zis te ne som gis sel for min bror. Med ham for svant den tryg ge vok sen ver de nen. Mor lev

Detaljer

Bjerkreim kyrkje 175 år. Takksemd. Tekster av Trygve Bjerkrheim Musikk av Tim Rishton

Bjerkreim kyrkje 175 år. Takksemd. Tekster av Trygve Bjerkrheim Musikk av Tim Rishton Bjerkreim kyrkje 175 år Takksemd Tekster av Trygve Bjerkrheim Musikk av Tim Rishton Takk for det liv du gav oss, Gud 5 5 Takk for det liv du gav oss, Gud, Hi-mlen som hvel - ver seg 5 5 9 9 o - ver! Takk

Detaljer

Den kulturelle skolesekken

Den kulturelle skolesekken Den kulturelle skolesekken JAN-KÅRE BREI VIK OG CATHARINA CHRISTOPHERSEN (RED.) Den kulturelle skolesekken Copyright 2013 by Norsk kulturråd/arts Council Norway All rights reserved Utgitt av Kulturrådet

Detaljer

Pa si ent sik ker het el ler pro fe sjons be skyt tel se? 88808

Pa si ent sik ker het el ler pro fe sjons be skyt tel se? 88808 De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning til hel se po li

Detaljer

Den kulturelle skolesekken. Jan-Kåre Breivik og Catharina Christophersen (red.)

Den kulturelle skolesekken. Jan-Kåre Breivik og Catharina Christophersen (red.) Den kulturelle skolesekken Jan-Kåre Breivik og Catharina Christophersen (red.) Den kulturelle skolesekken JAN-KÅRE BREI VIK OG CATHARINA CHRISTOPHERSEN (RED.) Den kulturelle skolesekken Copyright 2013

Detaljer

Når kjøtt vekt blir død vekt

Når kjøtt vekt blir død vekt De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning, til hel se po li

Detaljer

F r i l u f t s l. å r i v e t s. Den ret te. vei en ut

F r i l u f t s l. å r i v e t s. Den ret te. vei en ut 2 0 1 5 F r i l u f t s l å r i v e t s Den ret te vei en ut 56 Villmarksliv April 2015 Etter 20 år på kjø ret byt tet Jan Schøyen (47) ut amfetamin, piller og al ko hol med na tu ren. Nå tar han andre

Detaljer

Skal klas se tenk ning inn i det psy kis ke be hand lings ap pa ra tet?

Skal klas se tenk ning inn i det psy kis ke be hand lings ap pa ra tet? De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning, til hel se po li

Detaljer

Prosjektet som en temporær organisasjon

Prosjektet som en temporær organisasjon 18 Prosjektet som en temporær organisasjon Er ling S. An der sen er pro fes sor i pro sjekt le del se ved Han dels høy sko len BI i Oslo. Han har so si al øko no misk em bets eksa men fra Uni ver si te

Detaljer

FagartiklEr teknologi EllEr personlig service: hvordan påvirkes kundenes lojalitet? sammendrag innledning

FagartiklEr teknologi EllEr personlig service: hvordan påvirkes kundenes lojalitet? sammendrag innledning MAGMA 1009 fagartikler 33 Teknologi eller personlig service: Hvordan påvirkes kundenes lojalitet? Line Lervik Olsen er førsteamanuensis ved Handelshøyskolen BI, institutt for markedsføring. Hun har ansvar

Detaljer

Ledelse, styring og verdier

Ledelse, styring og verdier MAGMA 0111 fagartikler 25 Ledelse, styring og verdier Gro La de Gård har sin doktorgrad fra NHH i Bergen. Hun arbeider som førsteamanuensis ved Universitetet for Miljø- og Biovitenskap i Ås, og ved Høgskolen

Detaljer

Kog ni tiv te ra pi ved kro nisk ut mat tel ses syn drom/me

Kog ni tiv te ra pi ved kro nisk ut mat tel ses syn drom/me Vi ten skap og psy ko lo gi Fag ar tik kel Tor kil Ber ge Dis trikts psy kiat risk sen ter Vin de ren, Dia kon hjem met sy ke hus Lars Deh li Pri vat prak sis, Oslo Kog ni tiv te ra pi ved kro nisk ut

Detaljer

Lat te ren får brå stopp

Lat te ren får brå stopp In ter vju Psy ko log Nor ge rundt Hvem er den ne ka ren? 44 47 Svein Øver land gir av seg selv, på sce nen og i te ra pi rom met. Han le ver dag lig i spen net mel lom å for mid le psy ko lo gi til ung

Detaljer

FORDRER DET NOE SPESIELT Å LEDE EN SAMFUNNSANSVARLIG BEDRIFT?

FORDRER DET NOE SPESIELT Å LEDE EN SAMFUNNSANSVARLIG BEDRIFT? 22 FAGARTIKLER MAGMA 0209 FORDRER DET NOE SPESIELT Å LEDE EN SAMFUNNSANSVARLIG BEDRIFT? Au ten tisk le del se og sam funns an svar CA RO LI NE DALE DIT LEV-SI MON SEN er utdannet Siviløkonom og har en

Detaljer

Rela sjo nelle di lem ma er i akutt am bu lant ar beid

Rela sjo nelle di lem ma er i akutt am bu lant ar beid Fra prak sis Rela sjo nelle di lem ma er i akutt am bu lant ar beid Am bu lant be hand ling lyk kes for di vi kla rer å ska pe et sam ar beid med ster ke til lits bånd. Men da gens orga ni se ring kre

Detaljer

Ikke-norske nasjonaliteter i petroleumsvirksomheten?

Ikke-norske nasjonaliteter i petroleumsvirksomheten? MAGMA 313 fagartikler 5 Ikke-norske nasjonaliteter i petroleumsvirksomheten? Laila Potoku Ansatt i Dovre, har utdanningspermisjon for å ta en mastergrad innenfor Organisasjon og ledelse. Har års arbeidserfaring

Detaljer

re vi sjon av regnskapsestimater.

re vi sjon av regnskapsestimater. Utfordr inger k ny ttet til re vi sjon av regnskapsestimater Re vi sjon av es ti ma ter i regn ska pet be rø rer grunn leg gen de pro blem stil lin ger knyt tet til regn skaps rap por te rin gen og hvor

Detaljer

hva ønsker de ansatte? F

hva ønsker de ansatte? F 32 Ledelse av samfunnsansvar (CSR) hva ønsker de ansatte? F Ca ro li ne D. Dit lev-si mon Sen er ut dan net si vil øko nom og hun har en mas ter grad in nen Ener gy and Environmental Stu dies fra USA og

Detaljer

Europsy grunn til gle de?

Europsy grunn til gle de? De batt og kom men tar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psy ko lo gi. Tids skrif tet øns ker de batt om alt fra me to der, ideo lo gi, fag etikk, og ut dan ning, til hel se po li

Detaljer

Vil øke kjennskapen. Nordlyskatedralen var en dris tig drøm og vi sjon. Nå er den blitt til virkelighet.

Vil øke kjennskapen. Nordlyskatedralen var en dris tig drøm og vi sjon. Nå er den blitt til virkelighet. Annonsebilag til Kommunal Rapport Nyheter fra Kommunalbanken Nr. 1-2013 Nordlyskatedralen var en dris tig drøm og vi sjon. Nå er den blitt til virkelighet. Side 4 God dialog mellom administrasjon og politikere

Detaljer

Re ha bi li te ring av bygg verk ved li ke holds be gre pet

Re ha bi li te ring av bygg verk ved li ke holds be gre pet Re ha bi li te ring av bygg verk ved li ke holds be gre pet Den skattemessige håndteringen av rehabiliteringer byr på utfordringer både for skattyter, rådgiver, revisor og skatteetaten. Det er derfor på

Detaljer

Juss og re to rikk inn led ning

Juss og re to rikk inn led ning At ret ten er re to risk, er gam melt nytt. I vår tid er det te li ke vel gått i glemme bo ken. Med gjen nom brud det av det mo der ne var det for nuf ten og viten ska pen som gjaldt, og det har pre get

Detaljer

av armlengdeprovisjon

av armlengdeprovisjon godt gjø rel se ikke er en drifts kost nad, men over skudds dis po ne ring? Får det te da igjen inn virk ning på spørs må let om man kan være del ta ker uten ei er an del? Ut fra lo vens ord lyd leg ger

Detaljer

Ung sinn en kunn skaps ba se over virk som me til tak for barn og un ges psy kis ke hel se

Ung sinn en kunn skaps ba se over virk som me til tak for barn og un ges psy kis ke hel se Fag es say Ung sinn en kunn skaps ba se over virk som me for barn og un ges psy kis ke hel se M Ungsinn er en kunnskapsdatabase som skal bidra til en kvalitetshevning av forebyggende og helsefremmende

Detaljer

Møte med et «løvetannbarn»

Møte med et «løvetannbarn» 1940 1945 Beretninger om krigsbarndom H. Hjor BAR NE HJEM: Le ben s- bornbarn i le ke rom met på Kinderheim Godt haab i Bæ rum. Foto: Nor ges Hjem me front mu se um Møte med et «løvetannbarn» 29 33 Vi

Detaljer

Mor og psy ko log i møte med offent lige helse tje nes ter

Mor og psy ko log i møte med offent lige helse tje nes ter Fag es say Mor og psy ko log i møte med offent lige helse tje nes ter 466 471 Som psy ko log spør jeg meg jevn lig hvor dan klien ten opp le ver å møte hel se ve se net ved meg som psy ko log. Som mor

Detaljer

spe sia list opp ga ver i kli nisk psy ko lo gi. I

spe sia list opp ga ver i kli nisk psy ko lo gi. I Fag ar tik kel Jan Skjer ve Av de ling for kli nisk psy ko lo gi, Uni ver si te tet i Ber gen Sis sel Reich elt Psy ko lo gisk in sti tutt, Uni ver si te tet i Oslo Spe sia list opp ga ver i kli nisk psy

Detaljer

INTERN STYRING OG KONTROLL I ET BREDERE FORRETNINGSFOKUS ELLER BEGRENSET TIL FINANSIELL RAPPORTERING?

INTERN STYRING OG KONTROLL I ET BREDERE FORRETNINGSFOKUS ELLER BEGRENSET TIL FINANSIELL RAPPORTERING? 54 INTERN STYRING OG KONTROLL I ET BREDERE FORRETNINGSFOKUS ELLER BEGRENSET TIL FINANSIELL RAPPORTERING? T. FLEMMING RUUD, PhD og statsautorisert revisor, professor ved Handelshöyskolen BI, Universität

Detaljer

Inn led ning...13 Ut ford rin ger for forsk nin gen på entreprenørskapsopplæring bokas bidrag...15 Bokas innhold...17 Re fe ran ser...

Inn led ning...13 Ut ford rin ger for forsk nin gen på entreprenørskapsopplæring bokas bidrag...15 Bokas innhold...17 Re fe ran ser... Innhold Kapittel 1 Forsk ning på entreprenørskapsopplæring...13 Ve gard Johansen og Liv Anne Stø ren Inn led ning...13 Ut ford rin ger for forsk nin gen på entreprenørskapsopplæring bokas bidrag...15 Bokas

Detaljer

Klimakterielle plager

Klimakterielle plager Klimakterielle plager Kari Hilde Juvkam Spesialist i allmennmedisin PMU 25 oktober 2016 KHJ 2016 Klimakterieriet KHJ 2016 Kilder 1.Up ToDate. www. uptodate.com 2.Gudim HB, Juvkam KH. Gynekologi kort og

Detaljer

Ut fø rel sen av re vi sjons opp drag og ube visst mo ral: År saker til etisk svikt

Ut fø rel sen av re vi sjons opp drag og ube visst mo ral: År saker til etisk svikt Ut fø rel sen av re vi sjons opp drag og ube visst mo ral: År saker til etisk svikt Ar tik ke len be hand ler psy ko lo gis ke år saker til etisk svikt un der ut øv el sen av re vi sors kon troll funk

Detaljer

Innledning...15 Bakgrunnen for boken...15 Begreper og øvrige tilnærminger...20 Kort resymé av bokens innhold...23

Innledning...15 Bakgrunnen for boken...15 Begreper og øvrige tilnærminger...20 Kort resymé av bokens innhold...23 Innhold Innledning...15 Bakgrunnen for boken...15 Begreper og øvrige tilnærminger...20 Kort resymé av bokens innhold...23 Kapittel 1 Pedagogiske ledere og det faglige arbeidet i barnehagen...25 Pedagogiske

Detaljer

næringslivstopper: Kontinuitet eller brudd?

næringslivstopper: Kontinuitet eller brudd? MAGMA 0310 fagartikler 37 Utdanning av norske næringslivstopper: Kontinuitet eller brudd? Rolv Petter Amdam er professor i økonomisk historie, og er tilknyttet Institutt for strategi og logistikk ved Handelshøyskolen

Detaljer

Hvordan nasjonal opprinnelse

Hvordan nasjonal opprinnelse 50 Bør leverandører bruke sin norske opprinnelse i markedsføringen? Erik B. Nes har PhD fra University of Wisconsin Madison. Han er 1.amanuensis i markedsføring og associate dean ved Handelshøyskolen BI.

Detaljer

Fat tig dom mens lukt og smak. Kjell Un der lid i sam ta le med Hal dis Hjort

Fat tig dom mens lukt og smak. Kjell Un der lid i sam ta le med Hal dis Hjort In ter vju Kjell UN DER LID Født 1950. Nyt ting nes i Flo ra kom mu ne Pro fes sor i psy ko lo gi ved Høg sko len i Ber gen Kjell Un der lid i sam ta le med Hal dis Hjort Fat tig dom mens lukt og smak

Detaljer

HEROISK HR PRAGMATISKE PRAKTIKERE

HEROISK HR PRAGMATISKE PRAKTIKERE 44 HEROISK HR PRAGMATISKE PRAKTIKERE Hvor dan HR kan bi dra til bed re re sul ta ter SVEIN S. AN DER SEN er professor i organisasjonsstudier ved handelshøyskolen BI, og professor II på Senter for Trening

Detaljer

Sty re eva lue rin ger hva er det, og hvor dan bru kes de?

Sty re eva lue rin ger hva er det, og hvor dan bru kes de? MAGMA 0309 fagartikler 41 Sty re eva lue rin ger hva er det, og hvor dan bru kes de? Janicke Lilletvedt Rasmussen er førstelektor og doktorgradsstipendiat ved Handelshøyskolen BI, institutt for regnskap

Detaljer

Forfatterens forord til den norske utgaven

Forfatterens forord til den norske utgaven Forfatterens forord til den norske utgaven 6 Klart lederskap J eg er svært glad for at denne boken nå utgis på norsk. Norge er et land med sterke tradisjoner for samarbeid innen ledelse og organisasjon.

Detaljer